диагностика

Аутопсихическая деперсонализация

Аутопсихическая деперсонализация характеризуется отчуждением психических актов и их содержания, в которых представлены события внутренней жизни. Ее проявления наиболее разнообразны.

Весьма часто пациенты сообщают о переживании отчуждения отдельных мыслей, чувств, побуждений. Порой дело доходит до внутреннего опустошения в виде потери чувства Я. Вот как представляют расстройство больные:

«Мысли не мои, они приходят откуда-то со стороны… Чувствую, что чужая мысль приходит мне откуда-то сверху, кто-то дает мне подсказку. Удивляюсь, кто бы это мог быть… Мысли как чужие, странные, какие-то дикие. Я сознаю, что это я так думаю, не кто-то ведь другой за меня, и все же я не понимаю, как это мне в голову приходит такое… Мысли посторонние, они как не мои, я сама думаю совсем не так, по-другому». В двух последних случаях переживания весьма напоминают навязчивые, для этого им недостает только непроизвольного повторения. «Я не знаю, откуда появляются такие мысли, а голос в голове говорит, чьи они… Мысли не мои, нехорошие, они появляются откуда-то сбоку, обычно когда я молюсь. В это же время в голове слышится грубый мужской голос. Он ругает меня, говорит «заткнись, закрой пасть», материт меня… Иногда я боюсь, но не так, как в жизни. Этот страх как бы не мой, он какой-то поверхностный, будто боится кто-то другой, а я об этом только знаю… Сознание как не мое, это чужое сознание, оно словно вселяется в меня и смотрит моими глазами…

От стен так и пахнуло ужасом… Я ощущаю страх, чувство вины, но это не мои эмоции, они передаются мне от других людей. Это не я, а люди провинились, это они боятся, что я узнаю, в чем их вина. Потому они и сторонятся меня. Был случай, что меня хотели отравить — от воды из крана пахло кислотой. Я подлил эту воду жене в ванну, когда она стирала. Жена испугалась, и ее страх я ощутил у себя (в последнем случае речь может идти о транзитивизме)…

Я плачу, но как-то странно. Будто рядом стоит другой человек и плачет он, а не я… Иногда я плачу не так, как всегда. Слезы катятся сами по себе, и столько слез у меня не бывает. Я как бы наблюдаю за этим со стороны… Представляю человека,  с которым была ссора, и мысленно с ним разговариваю. Потом чувствую, что мысли лезут сами по себе, они нагнетаются, не дают покоя, я уже не контролирую себя. Стала агрессивной, ругаюсь, наговорю такого, что потом стыдно. Ругаюсь и не могу остановиться, не хочу говорить, а говорю. Или плачу, слезы катятся беспрерывно и беспричинно, остановиться я тоже не могу… Внутри все не мое, будто это не я, а кто-то другой вместо меня… Вспоминаю свое прошлое так, словно все происходило с другим человеком…

Все происходит как не со мной, а с каким-то незнакомым мне человеком… Я должна постоянно повторять себе, что я это делаю, я иду, я думаю, что все это происходит со мною, а не с кем-то другим. Иначе я впадаю в какое-то беспамятство… В зеркале вижу себя, но внутри чувствую, что это не я , а кто-то другой глядит на меня оттуда… Вижу в зеркале безумное, сумасшедшее лицо, оно лишь немного похоже на мое (пациентка с психотическими переживаниями больной себя не считает, но подобные нарушения у мужа, например, она расценила бы как проявления болезни — я, говорит, повела бы его к психиатру)… Ем мороженое, а удовольствие, как мне кажется, ощущают прохожие… Мой голос и мой смех кажутся мне чужими, неестественными. А вот слезы — мои… Меня показывали по телевизору в виде черта».

Переживание отчуждения может сопровождать не только нормальные, но и явно болезненные переживания. Так, больная депрессией сообщает о том, что она не ощущает себя прежней — «как не я это, и состояние это не мое, оно мне как навязано. Не хочется порой жить, мысли о смерти и вообще одни негативные мысли. Как будто кто включает их, и они идут непрерывным потоком, голова совершенно не отдыхает. Преследует мысль сойти  с ума, как будто кто подсказывает мне ее, вкладывает откуда-то свыше».

Хорошо известно, что осознавание истинных галлюцинаций обычно сопровождается чувством собственной активности. Нередко тем же чувством сопровождается «бредовая работа», т. е. разработка бредовой системы. Если это чувство оказывается в поле деперсонализации, то галлюцинирующие пациенты говорят о том, что им «делают» соответствующие обманы, что они «вынуждены» их «смотреть» или «слушать». При этом они не сомневаются, что воспринимают что-то реальное. Такие обманы вовсе не являются псевдогаллюцинациями. То же можно сказать о бреде: пациентов «заставляют» так думать, им «вкладывают» ложные мысли, «подсказывают» их. Что касается самого бреда, то пациенты с непоколебимым убеждением принимают его за отражение реальных событий.

Нередко собственные переживания воспринимаются пациентами с ощущением новизны, непривычности, так, будто они возникают впервые: «Все делаю как первый раз, будто всему только учусь… Я часто думаю, кто я такая, откуда я, как меня зовут, училась я или нет, кажется, и замужем я не была… Всему будто учусь заново — ходить, говорить, писать. Будто ничего я прежде делать не умела и не делала… Плачу, и мне кажется, что я делаю это впервые, будто и не плакала никогда до этого… Пишу и удивляюсь: как это так, ведь раньше я не умела писать и не писала никогда… Мне кажется, что я думаю об этом и говорю это впервые в жизни, хотя знаю, что это совсем не так… Я одеваюсь как ребенок, который сам одевается впервые в жизни». Данное расстройство обозначается термином «никогда не пережитое» (jamais eprouve).

Нередко пациенты говорят об утрате способности предвидеть свои реакции на какие-то события. Им кажется, что они уже не знают, как поведут себя даже в известных и привычных обстоятельствах. Их удивляет, пугает, приводит в растерянность чувство абсолютной непредсказуемости своих реакций даже в самых стандартных ситуациях. Иногда возникает в связи с этим «страх самого себя», так как, по словам пациентов, «никогда не знаешь, чего от себя ждать». Нередко пациенты сообщают о том, что испытывают чрезвычайно тягостные и в то же время незнакомые им прежде соматические ощущения, описать которые или сравнить с чем-то они не могут: «Какое-то неудобство в теле. Мне так плохо, а объяснить этого не могу. Какой-то трепет, вулкан внутри, по ночам я сжимаюсь в клубок…» Данное расстройство мы назвали бы феноменом утраты предвидения собственных переживаний.

Весьма тягостным проявлением аутопсихической деперсонализации является отчуждение актов собственной интенции. Пациенты описывают это переживание как насильственное и часто непреодолимое принуждение к каким-то действиям или к какой-либо деятельности. Принуждение это вначале часто бывает внутренним, затем оно становится внешним. Отчасти в приведенных ранее иллюстрациях об этом упоминалось. Дополним сказанное следующими наблюдениями: «Меня заставляют думать, будто кто вкладывает мне мысли в голову…

Внутри чувствую сгусток энергии, оттуда она выходит наружу через кожу. В пальцах рук, плечах, ногах как иголки выскакивают изнутри, какие-то колики, импульсы. И от этого страх, что сойду с ума… Какая-то сила внутри владеет моим телом, мне оно не подчиняется… Вроде что-то подталкивает меня изнутри действовать тем или иным образом. Иногда это правильные действия, я и сам поступил бы так же, но чаще получается что-то дурное, ненормальное. Я выбрасываю, например, ценные вещи в окно, как-то собрал драгоценности матери, завернул их в газету и отнес на помойку… Меня заставляют смотреть один и тот же сон. Потом его останавливают, будто телевизор выключают. И всегда на одном и том же месте, не дают досмотреть…

Не я сам что-то делаю, а вроде внутренний голос приказывает мне это… Чувствую внутренний гипноз, я поступаю не по своей воле, а под его влиянием, он сильнее меня. Мне остается только ждать, что будет… Есть какая-то сила внутри меня, она заставляет меня делать все наоборот… Я ощущаю в себе какое-то внутреннее колдовство, оно вошло в меня и оттуда владеет мною… Как будто что-то со стороны вынуждает меня смотреть, слушать, говорить. Сейчас говорю я, а вот в начале беседы с вами говорил не я, а кто-то за меня… Я ощущаю себя какой-то марионеткой, нахожусь в чьей-то власти, я совершенно не ощущаю себя, меня, моей воли будто нет совсем… Мысли вбивают мне в голову, они появляются откуда-то извне…

Мысли летят сами по себе, будто с цепи сорвались, их как будто заталкивают мне в голову… Меня заставляют кричать, рыдать, хохотать как сумасшедшую, я с этим ничего не могу поделать… Меня превратили в биоробота и управляют мною… Моя воля совершенно парализована, меня могут заставить сделать все, что угодно. Я боюсь видеть своих детей, вдруг такое прикажут сделать с ними… Мною управляют… владеют… распоряжаются… Из меня сделали подопытного кролика и как только надо мною не издеваются… Я все делаю как под гипнозом… Возбуждают во мне злость, напускают бешеное состояние, нагоняют испуг… Я чувствую, что на меня действует магнитное поле. От этого болит голова, сжимает сердце, закладывает нос…

От себя я писал себе. Пишу, например: «Если хочешь курить, кури, а потом я пожелаю тебе спокойной ночи». И отвечаю себе, опять же пишу: «На ночь курить не буду, я уже почистил зубы. Если не хочешь больше писать, не пиши». Сам себе писал и сам себе отвечал. Моей рукой кто-то водил, я сам даже не знал, что напишу… Меня заставляют кружить вокруг города, каждый день я прохожу километров по 30…

Руки поднимаются вверх, сжимаются кулаки. Что-то заставляет их так делать… Челюсти сжимают так, что я слышу хруст, заставляют стоять и не шевелиться или лежать неподвижно, ждать, когда умру… Живу все время под внушением врача, который лечил меня. Он заставляет меня читать или не допускает до чтения, принуждает бесцельно часами блуждать по городу, создает слышимые голоса, отбирает мысли, узнает мои мысли и все про меня знает, он говорит моим языком, вызывает воспоминания, делает так, что я перестаю видеть людей и обстановку или вижу предметы и лица людей то плоскими, то удлиненными или исковерканными до неузнаваемости».

Об ощущении воздействия нередко сообщается так, будто пациенты галлюцинируют, хотя на самом деле галлюцинаций у них может не быть. Могут появляться, однако, и галлюцинации; ощущение воздействия тем самым персонифицируется, т. е. приписывается каким-то людям. Внутреннее воздействие чаще сопровождается появлением таких словесных обманов, когда пациенты слышат свой собственный голос, реже это бывает при ощущении воздействия извне. Так, больная чувствует «внутреннее внушение», его влияние сводится в основном к тому, что оно запрещает ей что-то делать. Вскоре к этому внушению присоединился «внутренний голос». «Это был мой голос, вначале он слышался в голове. Голос приказывал, стращал, обзывал меня, говорил мне: «ты сойдешь с ума, тебя посадят в дурочку, там и сгниешь». Потом он переместился в грудь, стал не моим, незнакомым». В беседе больная потирала лоб и добавила, что когда она прикасается ко лбу, то ощущает внутри груди «щекотку», и что «там слева и справа свербит с перекатами». Отчуждение актов собственной активности нередко осложняется появлением бреда воздействия, бреда овладения и бреда открытости.

Одним из проявлений аутопсихической деперсонализации является отчуждение пережитого. То, что пациент пережил на самом деле (болезненные ощущения, чувства, действия, поступки, впечатления о реальных событиях), воспринимается им как нечто услышанное от кого-то, прочитанное, увиденное в фильме, во сне или как случившееся с каким-то другим человеком. Этот симптом определяется термином криптомнезия (от греч. kryptos — тайный + mnesis — воспоминание). Пациент, например, вспоминает о своей операции по поводу аппендицита так, будто бы она ему приснилась, а не была на самом деле. Он удивляется, когда видит у себя послеоперационный шрам. Для своего успокоения принимает предположение, что находился будто бы «в глубоком наркозе» и потому так странно ему вспоминается операция. А.В.Снежневский данный вариант криптомнезии называет отчужденным воспоминанием.

Может быть и так: то, что пациент реально сделал, вспоминается им неполно, лишь как намерение, желание это сделать: «Помню, что собирался сменить запаску у машины. Смотрю и не пойму, как же так, неужели кто поставил ее без меня и ничего мне не сказал… По 10 раз запираю машину, квартиру: помню, что это делала, но не могу определить, вчера делала или сегодня, было это на самом деле или мне только приснилось, хотела сделать или сделала…

Помню, что хотела сделать, а делала или нет, сомневаюсь, лучше, думаю, проверить. Могу проверить раз, два и даже много раз, но отойду или отвлекусь на другое, и опять сомнения, не могу точно вспомнить, сделала или только собиралась. И себя ощущаю в это время как-то неясно, неотчетливо». В подобных, порой весьма напоминающих навязчивости случаях наблюдается как бы амнезия на собственные действия, но неправдоподобно отчетливо вспоминается намерение их совершить. Скорее всего, дело обстоит здесь так: само воспоминание действий представляется пациенту как воспоминание намерения.

Е.Блейлер обратил внимание на то, что пациенты бывают при этом вынуждены постоянно возвращаться к мысли о выпадении памяти. Он обозначил это расстройство термином отрицательная галлюцинация памяти, отмечая «галлюцинаторную назойливость» того, что «должно было случиться, но не произошло». Не следует, разумеется, иметь здесь в виду те нередкие и сюда совершенно не относящиеся случаи, когда индивид механически совершает какие-то автоматизированные действия, думая в это время совсем о другом; как правило, он не может позднее вспомнить, что и как он делал, но тут он просто забывает и понимает, что не сделал чего-то в спешке или по рассеянности.

Здоровые индивиды обычно редко вспоминают свои намерения, если последние осуществились. Они запоминают в основном свои действия или их результат. Однако у пациентов бывает и так, что забываются как действия, их результат, так и намерения, даже если они не были реализованы. В этом случае у пациентов обнаруживается пробел памяти на какой-то фрагмент деятельности: «Вела трамвай и не помню, как проехала три остановки. Спросить пассажиров неудобно, мало ли что подумают. Хорошо, нашлась знакомая. Она сказала, что все было как обычно, и остановки были, и пассажира одного поджидала, пока доковыляет». Это уже утраченное воспоминание: важная информация как бы оттесняется при этом на периферию сознания и, как и множество других мимолетных впечатлений, не фиксируется в памяти или доступ к таким следам памяти прерывается. Ранее упоминались выпадения памяти, связанные, предположительно, с утратой осознавания когнитивной активности. По-видимому, они, а также выпадения памяти при деперсонализации, внешне одинаковые, на самом деле отличаются одного от другого.

Нередко переживание отчуждения распространяется на другие, более сложные психические процессы, как бы отдельные функции Я. Попытаемся это проиллюстрировать  на примере рефлексии. Самоисследование, к которому более склонны интроверты, в той или иной степени свойственно всем индивидам. Оно представляет собой не только акты самонаблюдения. Индивид констатирует при этом, что он чувствует, делает, о чем думает. Нередко он как-то оценивает происходящее в нем или с ним, комментирует, причем делает это иногда вслух.

Вот несколько подслушанных разговоров наедине с собой: «Эх, чтоб тебя, ну куда ты опять поперся… Ай да я, ну молоток, недурственно сделано… Ну кто просил тебя высовываться, идиот, теперь сам и отдувайся. Да ладно, — отвечает так же вслух человек сам себе, — прорвемся». Тут, как видно, есть и наблюдение за собой, и регистрация, и комментарий, и даже некоторое подобие диалога с самим собой. Отчуждению между тем подвергается решительно все, как нормальные, так и болезненные переживания, любая мысль, эмоция, действие, какая угодно диссоциированная часть своего Я или несколько таких частей либо все они без изъятия, так что пациент, как упоминалось, может полностью утратить ощущение собственного Я.

Отчужденные и ставшие автономными субличности, не имея доступа к опыту пациента, чаще всего «деградируют», их мысли, эмоции и действия как бы плохо социализированы. Именно с отчуждением разных субличностей, возникающих при расщеплении Я, а также их персонификацией могут быть связаны такие психопатологические феномены, как переживание внутреннего и внешнего двойника, появление регистрирующих, комментирующих, императивных, антагонистических обманов слуха, множественных галлюцинаций, развитие антагонистического бреда и многих других явлений болезни, в изобилии представленных в психотических переживаниях пациентов. Здесь можно упомянуть также о переживании открытости или, напротив, закрытости (когда голоса, например, плохо или вовсе не слышат пациента или того, что слышит он, или когда один голос требует, чтобы пациент сообщал, что говорит в это время другой, которого первый голос будто бы не слышит), а также о разнообразных эхо-феноменах. Вернемся, однако, к теме.

Отчуждение актов самонаблюдения. Проявляется невольной, насильственной прикованностью внимания к происходящему в собственном Я — патологической рефлексией (рефлексия — отражение). С незапамятных времен, пишет К.Ясперс, неотъемлемыми качествами человека считались свобода, рефлексия и дух. Далее он говорит: «Рефлексируя, я не только познаю себя, но и влияю на самого себя…

Это вмешательство может порождать некоторые новые психопатологические феномены. Во-первых, содержащийся в рефлексии элемент преднамеренности может стать источником неискренности; сталкиваясь с лицами, страдающими истерией, можно по ошибке принять их переживания за истинные. Во-вторых, тот же элемент может привести к нарушению упорядоченности в сфере инстинктивной деятельности (в частности, на уровне соматических функций). Наконец, в-третьих, он может привести к возникновению навязчивых явлений — этих единственных в своем роде душевных переживаний, возможных только на основе рефлексии и воли». О собственно болезненной рефлексии К.Ясперс высказывается следующим образом.

Он отмечает, что «при некоторых обстоятельствах самонаблюдение может выступать в качестве мучительного симптома болезни. Какая-то сила, — продолжает он, — принуждает больных все время анализировать свои переживания. Такое самонаблюдение расстраивает и прерывает все остальные функции, а его результат может быть крайне незначительным. Рефлексия над собственной психической жизнью становится чем-то навязчивым  и мучительным. Подобного рода случаи порождают совершенно необоснованное мнение, будто самонаблюдение может нанести вред», — заключает автор, не поясняя, какой именно вред имеется здесь в виду. О патологической рефлексии за редкими исключениями почти не сообщается в большинстве доступных изданий по психопатологии. Между тем расстройство это, полагаем, встречается весьма часто и вполне заслуживает внимательного к себе отношения.

Попытаемся определиться с основными признаками патологической рефлексии.

Во-первых, в отличие от нормального самоисследования, и это совершенно очевидно, болезненная поглощенность внимания собой является бесцельной и, как правило, мало- или вовсе непродуктивной. В лучшем случае она сводится к поверхностной констатации происходящего в собственном Я и сугубо эмоциональному отношению к этому, чаще всего в виде тревоги и страха. Такая рефлексия — это даже не переживание как таковое,    а именно событие, лишенное смысла и ясной мотивации. Если выразить это в терминах волевой активности, то можно констатировать безраздельное господство пассивной воли над активной.

Во-вторых, болезненная рефлексия обычно сопровождается параличом внешнего внимания. Пациенты теряют всякий интерес ко всему, что находится вне его болезненных переживаний. Они часто бывают не в силах, даже если пытаются, удержать свое внимание на внешних событиях, многого они вообще не замечают.

Наконец, в-третьих, болезненной рефлексии свойственна непроизвольность, отчетливо выраженный принудительный, насильственный характер. Тут нельзя говорить о пытливости, любознательности, увлеченности — эти категории при описании данного расстройства совершенно неприемлемы.

Объектом болезненного самоизучения может быть тело пациента, протекающие в нем физиологические процессы, возникающие патологические ощущения. В таких случаях нередко говорят о соматизации психики. Ближайшими результатами поглощенности внимания пациентов своими соматическими функциями часто являются чрезвычайное обилие неприятных телесных ощущений, дезавтоматизация моторных навыков, проблемы засыпания, сексуальные нарушения. Возможно, это весьма способствует развитию ипохондрической и конверсионной симптоматики. Часто можно видеть также, что сосредоточенность внимания на выполнении некоторых навыков может повлечь их нарушение. Так, больная говорит, что она боится ходить, постоянно следит за тем, качается ли при этом. Она, действительно, качается при ходьбе и тем сильнее, чем больше боится. Но достаточно в это время отвлечь ее внимание на что-то другое, и ее походка заметно улучшается.

Объектом самоизучения могут быть психические процессы, точнее, интрапсихические психопатологические явления, например обсессии, фобии, некоторые нарушения самовосприятия, бредовые идеи и др. В результате сознание пациентов может быть целиком заполнено мыслями об этой болезненной продукции и как бы ее вторичной переработкой. В ходе такой переработки, например, бредовая мысль как некая непосредственная данность получает то сложное и разноплановое словесное оформление, какое выявляется   в беседе с пациентом. Исследователь слышит при этом много разных слов пациента и должен определить, что именно скрывает в себе словесная упаковка.

Назовем этот важный факт алиенизацией психики (от лат. alienus — иной, чужой, чуждый; от этого слова производилось когда-то название душевнобольных). Не будем утверждать, что именно вследствие патологического усиления самопознания возникают навязчивости. Отметим пока такой очевидный факт, а именно: алиенизация сознания крайне негативно отражается на умственной продуктивности и вообще всякой полезной деятельности индивида, так как его сознательная активность в полезном направлении полностью пресекается. Кроме того, если содержание болезненных переживаний так или иначе сказывается на поведении пациентов, а это бывает практически всегда, то определенно следует признать факт измененного сознания. Оно, правда, в психопатологии малоизвестно, так как формально, т. е. согласно критериям К.Ясперса, остается все-таки ясным.

Наконец, объектами, всецело поглощающими внимание пациентов, могут быть обманы восприятия и представления — галлюцинации и псевдогаллюцинации. Этот аспект психического расстройства некоторые авторы называют загруженностью сознания — состоянием, вплотную приближающимся к спутанности сознания. Итогом такой загруженности является утрата способности адекватно воспринимать и интерпретировать реальные внешние и внутренние впечатления, связывать их в какие-то осмысленные структуры.

Некоторым образом подтверждает сказанное следующий пример: «Слышу в голове свой голос, он говорит что-то неразборчивое. Я как бы пытаюсь понять, о чем он говорит, но ничего не получается. Я вся сосредоточена на нем, ни на что другое не обращаю внимание. Когда ко мне обращаются окружающие, я не сразу понимаю, что они сказали, до меня не сразу доходит, о чем они спрашивают. Я в это время вообще не замечаю, что происходит вокруг меня, я будто исчезаю из мира. Это получается как-то само собой, будто что-то во мне переключается».

Патологическая рефлексия проявляется по-разному. Встречаются пациенты, большей частью подростки, у которых она приобретает как бы сверхценный характер. Они поистине одержимы самоисследованием и при этом скрупулезно записывают свои наблюдения. Иногда записи ведутся годами. Порой эти записи могут представлять значительный интерес для психопатолога, но пациенты вовсе не преследуют научной и вообще какой-либо понятной цели. Самонаблюдение превращается для них в основное занятие, все прочее интересует их меньше, так что в жертву рефлексии нередко приносятся куда более важные вещи.

В других случаях рефлексия становится компульсивной, принудительной. Пациенты осознают ее бесплодность, хотят и пытаются ее прервать, но эти усилия оказываются тщетными: «Я целиком поглощен собой, я только и думаю, что о себе самом. Мне не удается отвлечься на что-то другое. Я вынужден постоянно отмечать про себя, как и что я делаю, что происходит со мной. Мне почему-то нужно мысленно говорить себе, как я стою, сижу, иду, как я ем, дышу, думаю или что-то делаю, как я выгляжу или веду себя, чего хочу или куда собираюсь пойти. Словом, отмечать каждый свой шаг, каждое желание, любое переживание. Ничего другого не приходит мне на ум, как я ни стараюсь. Я понимаю, что это мне ничего не дает, только мешает, не дает сосредоточиться на том, что нужно. Пытаюсь чем-то заняться, чтобы освободиться от самоконтроля, но ничего из этого не выходит, а если получается, то ненадолго».

Очень часто чрезмерная фиксация на себе, отчуждаясь, принимает форму сенситивных идей отношения или даже сенситивного бреда отношения, описанного Э.Кречмером в 1918 г. Заметим, однако, что первым идеи отношения описал Ф.М.Достоевский (1868). Вот фрагмент этого текста: «Сомнения нет, что семейные мучения ее были неосновательны, причину имели ничтожную и до смешного были преувеличены; но если у кого бородавка на носу или на лбу, то ведь так и кажется, что всем только одно было и есть на свете, чтобы смотреть на вашу бородавку, над нею смеяться и осуждать вас за нее, хотя бы вы при этом открыли Америку».

Болезненная рефлексия, как и любое другое проявление психического, может быть отчуждена до такой степени, что рано или поздно приобретает психотическую форму. Нередко отчуждение касается предполагаемого наблюдения за собой кого-то со стороны, даже если он на самом деле отсутствует или его не существует вовсе, но его с успехом заменяет мысленное представление. Симптомы такого рода хорошо известны и встречаются часто. Один из наиболее ранних симптомов — это чувство, будто за пациентом кто-то наблюдает. Этим кто-то, сообщают некоторые пациенты, является их «собственная душа», это она как бы со стороны взирает на саму себя, «мне кажется, будто я вижу свое лицо». Другие пациенты рассказывают о присутствии наблюдающего за ними бесплотного духа, чьей-то чужой души, какой-то одушевленной силы, незримого существа. Больная сообщает, что после смерти мужа она три года не могла поверить в то, что его нет, «не могла понять, что потеряла». Она все время ощущала, что он где-то рядом и скоро придет.

Однажды во время сна она почувствовала удушье, открыла будто бы глаза и увидела часть его торса и его голову у себя на груди. Я, говорит она, только потом осознала, что ощущала присутствие его в своей памяти. Другая пациентка часто ощущала чье-то постороннее присутствие, чей-то взгляд. Подходя с работы к своему дому, она чувствовала, что там находится кто-то посторонний и он знает о ее приближении. «Я открываю дверь и громко разговариваю, будто бы я иду не одна. А сама готовлюсь что-нибудь сделать для своей защиты, если вдруг кого увижу». Суеверные больные говорят, например, о присутствии души умершего родственника и при этом могут думать, что в чем-то перед ним провинились: «После смерти деда я постоянно чувствую, что его душа где-то рядом, она видит меня, все про меня знает и вроде укоряет меня». Некоторые пациенты ощущают неподалеку от себя присутствие смерти и будто бы чувствуют веяние холода. За больными могут наблюдать дьявол, нечистая сила, Бог или что-то еще в том же роде. В дальнейшем это ощущение как бы персонифицируется. Появляется симптом чужого взгляда, когда кажется, что какой-то незнакомый и враждебно настроенный человек пристально наблюдает за пациентом.

Нередко встречается симптом постороннего физического присутствия. Кажется, что где-то рядом находится живое существо, чаще всего это какой-то человек. Существо это не только «присутствует», оно также «смотрит» на пациента, «видит» его, «знает», что он делает, порой «подает ему какие-то знаки».

Иногда пациенты ясно чувствуют, как кто-то идет за ними сзади: «Кто-то есть рядом, и он видит, что я делаю… Три года назад умер мой отец. Я этому не верила, не давала выносить его тело из дома, не давала класть в могилу, засыпать землей. И теперь, как только наступает вечер, я переношусь в другой мир. Мне кажется, что отец жив, вот-вот появится. Я чувствую, что он совсем рядом, смотрит на меня, все обо мне знает. И я как-то странно слышу при этом звуки, почему-то не впереди, а сзади себя… Вечером, когда иду домой и прохожу по двору, я чувствую, как за мной кто-то идет. Становится так жутко, что я бегу не оглядываясь, стараюсь поскорее открыть дверь, а затем захлопнуть, на всякий случай я какое-то время придерживаю ее или чем-то подпираю…

Такое чувство, что кто-то притаился на шкафу и ведет оттуда наблюдение за мной… Кажется, что кто-то смотрит на меня, вроде из окна дома напротив, меня разглядывают, кажется, в бинокль или подзорную трубу… Чувствую, что на диване сидят несколько мужчин, они глядят на меня и что-то про меня говорят. Я не слышу этого, а как бы чувствую… Кто-то следит за мной сзади. Иду и спиной ощущаю, что непонятно кто идет за мной след в след, чтобы я его не слышала. И такой ужас, что волосы дыбом встают. Когда тот почувствует, что я знаю, что он есть, он проходит мимо меня, как волна или тень. Проходит  и смеется. Я будто слышу этот смех внутри себя и мысленно говорю ему, чтобы он ко мне больше не вязался». Хорошо понимая, что рядом никого нет и быть не может, пациенты не могут все же удержаться от того, чтобы лишний раз не удостовериться в этом, они оглядываются, осматриваются, порой по несколько раз проверяют в квартире все потаенные места.

Одновременно с упомянутыми нарушениями могут возникать эпизодические обманы восприятия: слышатся оклики, вздохи, шаги по квартире или где-то позади себя, стуки падающих предметов, скрип половиц, дотрагивания до тела и т. п., обманы в боковом поле зрения, гипнагогические галлюцинации; бывает, что видится, например, один устремленный на пациента глаз.

В это же время или позже появляются идеи отношения в виде чрезмерного и большей частью враждебного внимания окружающих, нередко как бы заочного, когда никого из них на самом деле нет и пациенты об этом хорошо знают. Пациенты часто приписывают при этом свои мысли о себе мнимым наблюдателям: «Люди смотрят на меня как на сумасшедшую… Кажется, что меня могут побить или столкнуть с дороги… На рынке смотрят на меня как на нечеловеческое существо… Порой возникает чувство, будто весь мир настроен против меня…

После того как я догадалась, что свекровь чуть не отравила меня, я с ребенком уехала далеко, за 7000 км. Но и там я постоянно чувствовала, что она находится где-то поблизости и наблюдает за мной». Самонаблюдение в сознании пациентов превращается в наблюдение за собой со стороны окружающих. Тот же факт, что идеи отношения обычно пронизаны враждебностью, может указывать на появление у пациентов агрессивных тенденций, в особенности аутоагрессии. Отчетливых суицидных проявлений, как правило, при этом не выявляется, пациенты замечают у себя лишь нарастающую и как бы ответную агрессивность. В целом следует, по-видимому, предполагать наличие у параноидных пациентов не только высокого риска агрессивных, но в первую очередь аутоагрессивных действий, особенно если учесть, что болезненная рефлексия обычно выражает негативное отношение пациентов к самим себе.

В развитии болезненной рефлексии, а она обычно сопровождается внутренним страхом, т. е. ощущением какой-то внутренней угрозы, определенно существует некая логика. В соответствии с ней последующие события могут выглядеть следующим образом. Развивающийся бред непременно должен быть бредом преследования, причем неотступного преследования, так как и рефлексия обычно бывает постоянной. В случае появления вербального галлюциноза обязательно возникнут констатирующие, комментирующие и контрастирующие обманы слуха, диалоги голосов наподобие тех, которые пациенты ведут сами с собой, будут также галлюцинации агрессивного, аутоагрессивного или даже садистического содержания. Возможно, это делает понятным, отчего крайне редко встречаются галлюцинации, «заботящиеся» о пациентах. Причина здесь опять-таки в том, что у пациентов преобладает враждебное отношение к самим себе.

Из сравнительно редких случаев благожелательных слуховых обманов приведем здесь только один, когда после незавершенной суицидной попытки больная услышала вдруг незнакомый голос,  вскричавший:

«Что ты наделала! Тебя надо спасать от самой себя! Делай же что-нибудь, вызывай хотя бы «скорую». Сама больная, как она сказала, об этом не подумала.

Дальнейшее развитие получит переживание открытости, поскольку этот феномен может быть связан только с патологической рефлексией, — пациент будет уверен, что его мысли известны кому-то из посторонних людей или голосам, но, разумеется, лишь в той мере, в какой они известны ему самому. Наконец, в состояниях растерянности, если они осложняются присоединением деперсонализации, возникает паралич рефлексии — расстройство, когда пациент чувствует себя в центре всего происходящего вокруг. Ему кажется, что им воспринимаемое адресовано исключительно ему, имеет к нему самое прямое отношение: неслучайно, например, пролетают птицы и самолеты, едут и останавливаются машины, идут, разговаривают или жестикулируют прохожие, неспроста меняется даже погода — все это происходит, по его мнению, только потому, что он оказался в точке всеобщего внимания и интереса, стал причиной всех происходящих вокруг него событий. Внимание к самому себе при этом как бы блокируется полностью.

Приведем несколько сообщений пациентов И.С.Сумбаева о галлюцинациях упомянутого типа, с тем чтобы показать их очевидную связь с болезненной рефлексией: «Слышится голос, он читает книгу, как и я. Он то отстает, то опережает меня на две строки. Иногда вставляет в текст прочитанного что-то свое. Когда я считаю цифры по порядку, то голос прерывает счет и делает свои замечания. Иногда появляется несколько голосов. Они говорят все одновременно либо, если это голоса знакомых, по очереди…

Когда я что-то читаю, то один голос спрашивает, а другой, повторяя слово в слово текст за мной, отвечает ему о содержании прочитанного. Иногда первый голос делает мне замечания, даже ругается. Говорит, например: «Сволочь паршивая, быстро читаешь, нервничаешь». Если я о чем-то думаю, то голос или заранее произносит мои мысли, или их тотчас повторяет. Иногда голос воспроизводит мелодии и слова песен, которые я мысленно напеваю. Голос во все вмешивается, он знает все обо мне. Иногда он вкладывает мне в голову мысли…

Голос заранее подсказывает мне мысли примерно на 2–3 слова вперед, изредка подсказывает целую фразу, причем точно. Иногда он повторяет мои мысли. Голос говорит так же быстро, как идут мои мысли. Непонятно, откуда он знает мои мысли, это, наверное, слежка… Слышу мужские голоса. Они молчат, когда я говорю, но иногда вмешиваются в разговор и приказывают мне замолчать. Когда я читаю, один из голосов читает вместе со мной, даже если я читаю молча и прикусываю язык. Если я читаю вслух, голос умолкает. Обычно он запрещает читать мне вслух. Иногда голос говорит мне о том, что будет, и это тотчас случается». Стоит обратить внимание на то, что голоса у пациентов в большинстве случаев являются незнакомыми; вероятно, и это обстоятельство указывает на деперсонализацию.

Не меньший интерес представляет переживание отчужденности агрессивных тенденций. Агрессивные импульсы на первых порах отчуждения осознаются пациентами как не принадлежащие их личности: «Злюсь, но как бы не я, а кто-то другой». Далее, по мере возрастания отчуждения агрессивность переживается как насильственное явление: «Меня изнутри вроде подталкивает что ругаться, подначивает на драку, будто мне это подсказывает кто, хотя я ничего при этом не слышу». Позже отчуждение агрессивности переживается как некое внешнее принуждение: «Я нахожусь как под гипнозом, на днях ни за что избил незнакомого человека. Бил и не мог остановиться. Удары наносил как бы и не я, а мое тело, я только смотрел за этим со стороны и ничего с собой сделать не мог». Наконец, ощущение внешнего воздействия воспринимается пациентами как императивная галлюцинация: «Голос заставляет меня сделать что-то ужасное, например, порезать отца, выколоть ему глаза, отрезать уши. Я едва сдерживаюсь, чтобы не сделать такого. Вместо этого я ломаю мебель, чтобы как-то разрядиться».

Аналогичная трансформация происходит с аутоагрессивными импульсами. Враждебность к себе при ее отчуждении поначалу воспринимается как утратившая принадлежность своему Я. Например, пациент чувствует, что его подталкивает к самоубийству некая внутренняя сила. Затем враждебность к себе осознается как внешняя, исходящая обычно со стороны окружающих людей. Развивается то, что расценивается как параноид, бред преследования в разных его вариантах. Наконец, при нарастании отчуждения, могут присоединяться и даже доминировать вербальные иллюзии и голоса враждебного, суицидного и даже садистического содержания, вследствие чего пациенты совершают попытки суицида или членовредительства. Идентификация «голосов» с какими-то конкретными индивидами происходит, по-видимому, таким же образом, как это наблюдается при бреде ложного узнавания Капгра и Фреголи.

Отметим также следующее: отчуждение аутоагрессивных тенденций проявляется вполне естественным и понятным в контексте деперсонализации образом. Другими словами переживание болезненного чувства враждебности со стороны окружающих вовсе не требует для своего объяснения громоздких и явно искусственных построений наподобие психоаналитической проекции. Важно, повторимся, то, что параноидность является, по-видимому, проявлением скрытых суицидных тенденций. Косвенно это предположение подтверждается высоким уровнем суицидных тенденций у параноидных пациентов.

Иногда можно видеть, как агрессия и аутоагрессия «переливаются» друг в друга. Это может быть признаком того, что на самом деле существует только одна агрессия, и в зависимости от того, где ощущается угроза, разрушительные импульсы направляются преимущественно то в одну, то в другую сторону. Наиболее очевидно это при колебаниях настроения: при депрессии агрессия направляется в первую очередь на себя, во время возбуждения, мании — вовне. Бывает и так, что пациенты являются одинаково агрессивными и аутоагрессивными.

Во избежание чрезмерного оптимизма выскажем следующее соображение. Само понятие «деперсонализация», как, впрочем, и «нарушение самовосприятия», является всего лишь гипотезой, абстракцией. За этим не стоит какое-то реальное знание, например знание о нейрофизиологических и иных материальных процессах, протекающих в головном мозге, организме пациента. Направленное лечение расстройств самовосприятия большей частью сопряжено именно с трудностями этого незнания, терапия деперсонализации современными средствами пока что не внушает особого оптимизма. Парадоксально, но значительно лучше поддаются медикаментозному лечению психотические производные деперсонализации, такие как бред и галлюцинации.

Но тем не менее применение упомянутых абстракций вполне оправданно, поскольку оно определенно способствует адекватному описанию того или иного расстройства, осмысленной феноменологической систематике симптомов дисаутогнозии и, что также немаловажно, позволяет более или менее успешно прогнозировать возможные события болезни в будущем.

Приведем наблюдение, в котором отчетливо прослеживаются связи между рефлексией и содержанием психотических переживаний, с одной стороны, и между агрессией и аутоагрессией — с другой. Пациент рассказывает, что он с детства предпочитает уединение  и избегает обширных контактов с людьми. В последние 2–3 года тенденция к самоизоляции усилилась. Он чувствовал, что с ним происходит что-то непонятное, много думал об этом, читал литературу по психологии и психоанализу, но так ни к чему не пришел. Вскоре стал замечать, что окружающие наблюдают за ним, откровенно разглядывают его, стоит ему появиться на улице. Люди, уверен он, считают его в чем-то виновным, «намекают» на это. Кроме того, они осуждают его, порой открыто демонстрируют свою враждебность по отношению к нему. Был подавлен, часто думал о смерти, иногда представлял себе, как бы он мог покончить с собой. Время от времени он отчетливо слышал осуждающие его голоса, несколько раз до него доносились монологи незнакомых голосов с угрозами «разделаться с ним раз и навсегда». Это убедило его, что появляться на людях стало небезопасно.

Он купил из-под полы боевой пистолет, патроны и в целях самообороны стал носить с собой. В это же время стал «общаться с образом». «Образ» — это похожее на человека существо в черном одеянии и с горящими глазами, лица его не видно. «Образ», по словам пациента, воплощает дьявольское начало. Он говорит грубым, громким и незнакомым голосом, «подталкивая» пациента достойно ответить на враждебность окружающих. Говорит, например, так: «Ну что ты терпишь такое, проучи этих негодяев, иначе они от тебя не отстанут, только обнаглеют. У тебя же пистолет есть, тебе ничего не стоит нажать на курок».

Несколько раз возникали ситуации, когда пациент был близок к тому, чтобы так и сделать. Однажды он сильно испугался, заметив, что «рука сама тянется к пистолету». Оружие с собой больше не брал. Чаще всего «образ» пациент видит недалеко от себя. Одновременно видит также себя сидящим на стуле напротив «образа». При этом ясно слышит, как разговаривает с ним. Себя ощущает при этом на позиции наблюдателя, иногда где-то в стороне или сидящим на стуле перед «образом». Спустя год «образ» исчез. Перед этим он сказал, что скоро вернется, но тогда «все будет по-другому».

В последнее время пациент чувствует, что «образ» вот-вот вновь появится, говорит, что «этим образом буду я сам». Добавляет, что общение с образом сильно повлияло на его характер. «Я стал злым, ругаюсь, могу угрожать кому-то, раньше я таким не был». Мысли о самоубийстве появляются у него и теперь, но реже, более всего он обеспокоен агрессивным отношением к себе со стороны окружающих. По совету кого-то из знакомых был на приеме у психолога, рассказал о себе, направлен к психотерапевту.

Данное наблюдение показывает, что самонаблюдение и негативное отношение к себе, оказавшись в зоне деперсонализации, воспринимаются пациентом как враждебное отношение окружающих. Наблюдаются идеи отношения и даже обманы слуха соответствующего содержания. Собственная агрессия поначалу отчуждается, воспринимается как принадлежащая «образу». Постепенно, однако, назревает идентификация себя с агрессивным образом, в личности пациента накапливаются соответствующие изменения. Похоже и на то, что по мере нарастания агрессивности аутоагрессивные тенденции несколько редуцируются.

Позитивное отношение к себе нередко переживается при деперсонализации как уважительное, одобрительное и поощряющее отношение со стороны окружающих, что пациентам бывает обычно приятно. Например, прохожие подают тайные знаки своей признательности, гордости, восхищения пациентами. В первую очередь окружающие, якобы, замечают такие качества пациентов, какие последних особенно радуют. Бывает и так, что вслух окружающие отзываются о пациентах весьма нелицеприятно, однако больные расценивают это как «игру», считая, что люди по каким-то причинам вынуждены скрывать свои истинные чувства.

Если появляются голоса, то их содержание также является лестным для пациентов, поскольку голоса говорят приятные им вещи, хвалят, подбадривают, поддерживают, предсказывают прекрасную будущность, даже если голоса прямо к пациентам не обращаются. Например, пациенты слышат такие слова, почему-то уверенно относя их к себе: «Верно говорит, как пишет… Да, башковитый, далеко пойдет, варит котелок… Ух ты, как мужики-то глядят, так и едят глазами». Любопытно, что голоса часто бывают безымянными, незнакомыми. Вероятно, данное обстоятельство также связано с деперсонализацией, то есть с предельным отчуждением собственных переживаний. Отчуждение двойственного к себе отношения переживается так, будто люди разделились на две половины: одна симпатизирует пациентам, другая настроена против. То же может звучать в обманах слуха: один голос хвалит, превозносит пациента, другой говорит обратное, унижает, обесценивает.

Собственное Я при деперсонализации иногда воспринимается пациентами как нечто узнаваемое в других людях, персонажах фильмов, героях книг. Пациенты при этом воспринимают собственное отчужденное Я где-то в стороне от себя: «Как-то раз я шла по улице и вдруг остановила взгляд на незнакомой женщине, а она посмотрела на меня. Я почувствовала, что она — это я, я полностью оказалась в ней… Меня показывают по телевизору… Читала «Войну и мир» и поняла, что Наташа Ростова описана на канве моей жизни… Я космонавт, про меня была вчера передача. Я это сразу понял, так как его звали как и меня в детстве».

Пациенты могут узнавать себя в разных людях одновременно или даже думают, что их Я как бы вселилось во множество людей. На этом основании они считают, что у них есть двойники и этих двойников может быть очень много: «Люди — мои копии, двойники… Люди как две капли воды похожи на меня, в них я узнаю себя… Меня повторяют, копируют… Все люди — мои двойники. Они думают, делают все в точности, как и я». В подобных случаях нередко говорят о транзитивизме — нарушении, при котором пациент уверен, что другие люди испытывают те же ощущения, что и он сам.

Симптом двойников в указанном виде самым очевидным образом связан с деперсонализацией (внешне сходный с этим симптом двойников может возникать также по другой причине). Некоторые пациенты  с транзитивизмом начинают думать, что обрели способность внушать окружающим свои побуждения к действиям. Именно поэтому, по их мнению, люди ведут себя точно так же, как они сами.

Нечто подобное наблюдается и при апперсонализации, но там это выглядит несколько иначе (см. следующий раздел). Независимо от природы такого убеждения оно воспринимается пациентами в целом позитивно, нередко льстит их самолюбию. Когда эта способность в ремиссии исчезает, некоторые пациенты испытывают даже горькое чувство разочарования, они как бы не могут после этого без сопротивления принять свое прежнее, подлинное Я. Внешне весьма сходным с упомянутым является другое нарушение: «На днях я потерял свое Я. До этого все люди думали и вели себя, как и я, я мог внушать им это. Едва у меня появлялась какая-то мысль, как люди тотчас произносили ее вслух. Они моментально выполняли любое мое желание. И вдруг все это исчезло». В последнем случае речь идет о феномене всемогущества мыслей, а не о деперсонализации.

Нередко отчуждение касается болезненных идей, которые пациентами не вполне еще осознаны и приняты. Так, больная замечает, что окружающие знаками показывают ей, что она обладает выдающимися качествами и в этом не уступает самому Ленину. Это удивляет ее, но вместе с тем радует, она чувствует, что хотела бы в это поверить, иногда верит или думает, что так оно и будет. Некоторые пациенты высказывают уверенность, что окружающие считают их невероятно красивыми людьми, колдунами, святыми, богами, сами же они так не думают. Бывает так, что голоса награждают пациентов громкими титулами, высокими званиями, одаряют богатством, сверхъестественными способностями. Пациенты могут с этим соглашаться. Могут считать, что пока ничего такого у них нет, но непременно будет, они в этом нисколько не сомневаются. И.С.Сумбаев, как известно, называл такой проспективный бред бредовыми предвосхищениями. Встречаются и такие пациенты, которые расценивают дарованные им мнимые блага как «полную чушь, бред сивой кобылы». Иными словами, в последнем случае речь может идти об отчуждении какого-то фрагмента бессознательного Я либо Я-идеального.

Отчуждение Я-должного, как реального, так и мнимого, воспринимается пациентами как принуждение со стороны окружающих вести себя тем или иным образом, а не как собственное волевое усилие: «На людях я делаюсь совсем другим, меня как бы заставляют поступать не по своей воле… Все думают, что я псих, вот мне и не остается ничего другого, как им быть… Меня принимают за женщину легкого поведения. Поэтому я должна кокетничать, строить глазки, соблазнять, возбуждать ревность. Мне противно это, гадко, ведь сама я совсем не такая… Меня считают дураком, вот я и играю эту роль, она мне даже нравится». Деперсонализация антагонистической части своего Я, «тени», по выражению К.Юнга, переживается как существование некоего внутреннего двойника, во всем противоположного сознательному, положительному Я. Такой двойник нередко обладает огромной, подавляющей силой влияния. Почему происходит такое, не слишком ясно. Если силы сознательного Я и его антагонистического двойника примерно равны, то проявляется это двойственностью эмоций, действий, мыслей, оценок, желаний, т. е. амбивалентностью различных проявлений психического.

Сказанное, вероятно, далеко не исчерпывает психотических последствий деперсонализации. Из приведенных иллюстраций хорошо видно, что одним из таких последствий являются и симптомы психического автоматизма, включая бред воздействия, бред овладения, бред открытости. Симптоматика деперсонализации нередко бывает представлена   у пациентов с парафренией и даже при онейроидном помрачении сознания. Существование психотических форм деперсонализации ставится, как отмечалось ранее, под сомнение. Тем не менее нельзя не признать, что симптоматика деперсонализации образует плавный континуум с постепенными переходами непсихотических проявлений в бред, галлюцинации и другие нарушения. Гораздо сложнее, на наш взгляд, обстоит дело с нерезко выраженными симптомами деперсонализации, которые нередко сливаются с личностными или характерологическими качествами и делаются порой неотличимыми от последних.

информация с сайта

Психоаналитическое интервью (дополнение) Нарциссическая уязвимость.

Пример дополнительного опросника  по узкому направлению нарциссической уязвимости(патологии самости), который я применяю дополнительно к структурному и аналитическому интервью.


1 Как вы думаете вас оценивают окружающие? Позитивные и негативные стороны?
2 Как часто вы испытываете стыд и вину? Как часто вы испытываете злость если вас упрекают или поправляют?
3 Как часто вы признаете, что не правы?
4 Какую реакцию у вас вызывают люди которые не принимаю вашу точку зрения?
5 Чувствуете ли вы пустоту внутри себя, бессмысленность жизни, скуку? Вас раздражают компании людей которые к вам безразличны?
6 Насколько для вас важно соответствовать критериям той группы к которой вы хотели бы или хотите причислить? Имидж, мода, наличие атрибутов?
7 Насколько качество вашей жизни и уровень достатка определяет ваше самоуважение?
8 Как вы оцениваете людей которые не добились в жизни богатства, успеха, признания? Тех, для кого это не важно?
9 Как часто вы сравниваете себя с другими? Как правило в чью пользу?
10 Доверяете ли вы окружающим? считаете ли окружающий мир безопасным?
11 Что для вас личное достоинство? Ваше отношение к этическим нормам, морали, нравственности?
12 Чувствуете ли вы иногда слабость физическую/психическую? если да, то как оцениваете себя в эти моменты?
13 Достойны ли вы уважения и любви окружающих? Важно ли вам это?
14 Если бы человек ниже вас по социальному статусу, уровню жизни высоко оценил вас и ваши достижения — чтобы вы почувствовали? Было бы это ценно для вас? неприятно?
15 Как часто вы испытываете неконтролируемую злость/ярость?
16 Упрекали ли вас когда либо в завышенных ожиданиях к окружающим?
17 Насколько вы критичны к себе? Есть ли завышенные ожидания от себя не соответствующие реальным возможностям?
18 Любите ли соперничество на работе, в спортзале, хобби? Если проигрываете что обычно ощущаете?
19 Испытываете ли и как часто беспредметный страх?
20 опишите, что для вас значат понятия: уродство, бессилие, импотенция, сексуальность, престижность?
21 Как часто испытываете зависть?
22 Были ли гомосексуальные фантазии и опыт?
23 Завидовали ли вы женщинам/мужчине(противоположному полу) как объекту сексуального желания?
24 Был ли сексуальный опыт или фантазии совмещенные с агрессивным доминированием, садизмом?
25 Были ли фантазии связанные с родственниками?
26 Что для вас значит самосовершенствование, личностный рост?
27 получаете ли удовольствие от жизни в целом?
28 были и как часто депрессивные периоды? Связаны ли они с разочарованием в себе, оценке других?
29 Проявляется ли у вас в какой либо сфере перфекционизм?
30 Есть ли у вас дети или если нет, то предположим будут — есть ли у вас четкие ожидания от них, планы?
31 Любила ли вас мама? Вы ее?
32 Какое чувство у вас вызывают калеки? нищие?
33 Если вы выполняете какое ли действие — для вас важен процесс или результат? Важно ли чтобы ваш результат приняли окружающие?
34 позволяете ли вы себе допускать ошибки? окружающим? как вы к этому относитесь? Как часто вы наказываете себя и других за ошибки? Злят ли вас ошибки других и свои?

Вывод: соберите все информацию, найдите противоречия и укажите клиенту на них вступив в конфронтацию, проанализируете реакцию. Агрессия будет указывать на нарциссическую уязвимость (грандиозного Я) и возможно признаки черт патологически лживой личности, что в свою очередь коморбидно с патологией самости. Так же стоит оценить в процессе конфронтации уровень агрессии в грандиозном Я.


Вячеслав Гриздак

отто кернберг «развитие личности и травма» журнал Persönlichkeitsstörungen

(журнал Persцnlichkeitsstцrungen, 1999, стр. 5-15)

Обращаясь к теме «Травма и развитие (или расстройство) личности» я хотел бы сказать, что мои собственные воззрения не всегда согласуются с официальной классификацией, принятой прежде всего в американской психиатрии. А ещё я хотел бы указать на то, что разработанную Райнером Краузе (ФРГ) проблему действенности воспоминаний и синдром ложных воспоминаний считаю очень важными, как и теоретический фундамент, созданный Краузе и полученный в результате исследований аффектов, а также их значения для понимания переноса и контрпереноса.

Травма, агрессия и развитие личности

  • Вначале я хотел бы обратиться к некоторым обобщающим концепциям. Во-первых, необходимо научиться различать синдром посттравматической перегрузки и травму (в качестве этиологического фактора, провоцирующего появление расстройств личности). Во-вторых, необычайно важно не забывать дифференцировать травму и хроническую агрессию. Травма является одноразовым, интенсивным и потрясающим всю душу переживанием, которое не может абсорбироваться (поглощаться) и «метаболизироваться» (до конца прорабатываться) психикой; травму следует отличать от хронической обременённости в результате постоянных воздействий агрессии. Для меня необычайно важно сохранение этих различий, иначе утеривается специфичность понятия травмы. Хроническая агрессия является очень важным этиологическим элементом для появления расстройств личности. Вспомним хотя бы о врождённой способности или диспозиции к проявлениям ярости (одному из основных аффектов) и о производных от неё агрессивных аффектов типа ненависти и зависти, а также о последствиях болезненных переживаний и тяжёлых заболеваний на первом году жизни, далее о воздействии постоянно агрессивного поведения матерей или обоих родителей, истязающих своих маленьких детей, их физического и сексуального развращения. Всё это примеры интенсивных болезненных переживаний, провоцирующих агрессию, а этим проявлений господства примитивной агрессивности в качестве этиологического фактора для развития тяжёлых расстройств личности. Итак, одной из проблем для меня является то, что часто не достаточно ясно дифференцируются концепции агрессии и травмы, а этим самое специфичное в патологии травмы не замечается. И действительно, многие рассматривают травму в качестве важного этиологического фактора очень многих расстройств и симптомов болезней. Мы знаем, что уже младенец постоянно подвергается воздействию агрессии, которое позднее приводит у взрослых к овладению агрессией и формированию психических структур, и лишь только доминирование агрессии становится одним из главных источников появления тяжёлых расстройств личности (Kernberg. Aggression in Personality Disorders and Perversion. NY, 1992).Доминирование тяжёлых, хронических агрессивных аффектов и агрессивных примитивных отношений с объектами мешает добиваться интеграции заидеализированных и преследующих отношений с интернализованными (интериоризованными) объектами. Любовь и агрессия здесь не может быть интегрирована, и следствием будет то, что сфера Самости остаётся расщеплённой на свои заидеализированные и обесцененные, на добрые и злые аспекты, да и репрезентанты (внутренние представители реальных объектов) объектов также остаются расщеплёнными на заидеализированные и обесцененные репрезентанты объектов. В структуре личности, характеризующейся расщеплением репрезентантов Самости и объектов, клинически в качестве основополагающего синдрома мы находим диффузию идентичности, характеризующей все тяжёлые расстройства личности. Итак, не забывайте о необходимости различать хроническую агрессии с одной стороны и травму (однократное и по времени ограниченное переживание) с другой стороны. Смешение понятий «травма» и «хроническая агрессия», фигурирующих в качестве этиологических элементов, можно очень часто встретить в литературе о травме, например в тенденции многих авторов, пишущих о диагностике травмы, исходя от травмы приходить к концепции интегральной или хронической травмы; а далее уже предлагать суммировать10 важнейших патологических явлений, в которых травма является важным этиологическим фактором, под названием хроническое посттравматическое расстройство. В концепции Judith Hermann и Bessel van der Kolk (1989), например, все названные явления очень хорошо синтезированы, а именно выражены в короткой фразе: “Bad fears” – то есть, злые страхи – причём каждой букве из этой фразы соответственно соотносится одна из десяти «мук» (van der Kolk, …, 1996):
  •   пограничное (Bordeline) расстройство личности
  •      аффективное расстройство
  •     тяжёлая депрессия
  •    диссоциативный синдром, включающий в себя множественную личность
  •    flash-backs
  •    тяжёлые расстройства, связанные с едой
  •     антисоциальные расстройства личности
  •     хроническая готовность принимать на себя роль жертвы (Readiness to make sacrifices)
  •       соматизация
  •      хроническая суицидальность

Концепции травмы

При обсуждении того, может ли травма претендовать на роль объясняющей концепции, необходимо не забывать учитывать, что в Соединённых Штатах существует два направления: в то время как представители одного академического направления рассматривают концепцию интегральной или хронической травмы в качестве эффективной модели, представители другого академического направления начисто отвергают взгляды первого. По мнению защитников концепции травмы, она хорошо подходит для признания и отдачи дани уважения людям, пережившим тяжёлые травмы, а также для отпора тем тенденциям, в которых пытаются во всём обвинить самих жертв и любой ценой отрицать насилие, существующее в семье и обществе, то есть сторониики концепции травмы противостоят попыткам огульного отрицания существующих травматических причин. С этой обобщающей концепцией травмы, хорошо описанной в посвящённой ей литературе, связаны с одной стороны как уважение, признание жертв и людей, переживших тяжёлые травмы, так и попытка противостоять усилиям переносить всю тяжесть вины на жертв, а с другой стороны хорошо обоснованная критика учёных, отрицающих существующие причины травм.

Такая установка, которую я напрямую взял из книги Judith Hermann (Trauma and recovery, NY, 1992), одной из ведущих экспертов, пишущих на темы травмы, другими авторами рассматривается как слишком заидеологизованная, так как она недооценивает различные специфические психопатологические проявления болезней, десять «мук», которые я уже называл, а также различные возможности лечения пациентов, страдающих от последствий постоянной агрессии. Такие противники смешения идеологических установок и лечебных концепций представляют позицию, которая позволяет найти адекватные методы лечения подобного рода пациентов (Kernberg. Aggression, trauma, hatred in the treatment of Borderline patients. “Psych. Cl. North. Am.”, 1994, 701-14). Я примыкаю к такой позиции, так как полагаю, что с клинической и терапевтической точек зрения было бы неплохо, отделить посттравматический невроз от психопатологических последствий длительной подверженности агрессии.

О посттравматическом стресс-синдроме

Я хотел бы немного поговорить о хорошо известном посттравматическом стресс-синдроме (PSTD) (Davidson JRT, Foa EB, eds. Posttraumatic Stress Disorder: DSM and Beyond. Washington, 1993). Его острая картина выступает в форме, схожей с последствиями тяжёлых травм, полученных в результате пребывания в концентрационном лагере, на войне, после пережитого несчастного случая, насилия, террора, в том числе политического, пыток, пребывания в роли заложника и других форм тяжёлых физических и сексуальных истязаний, особенно в раннем детстве и в возрасте 10-15 лет. Клиническая картина этого синдрома, длящегося 2-3 года, представляет собой острые состояния страха, ограничения функций Я, взрывы ярости, постоянно снящиеся кошмары и Flash-backs. Обычно в результате пережитых тяжёлых травм обнаруживаются ещё и разнообразные ограничения в межличностных отношениях, в работе, в общественной и сексуальной жизни. Таким образом, тяжёлые травмы могут приводить к длительно сохраняющимся психопатологическим последствиям, которые, тем не менее, существенно отличаются от типичных расстройств личности. При лечении людей, страдающих от этого синдрома, на переднем плане стоит комбинированного применения анксиолитических медикаментов и поддерживающей психотерапии вместе с эмпатической установкой терапевта по отношению к пациенту, а также поддержка пациента при необходимом повторном столкновении с ситуацией, которую он со страхом избегал из-за пережитой травмы. Интересно, что в результате воспоминаний в ходе лечения, например, воспоминаний о вытесненном переживании физического или сексуального насилия, может появляться острый посттравматический стресс-синдром, показывающий типичные характеристики и лечение которого также следует вышеназванным общим принципам.

Хроническая агрессия в качестве этиологического фактора в развитии расстройств личности

Теперь я хотел бы подойти к расстройствам личности, в которых переживания тяжёлой постоянной агрессии являются важным этиологическим фактором. Речь здесь идет, прежде всего, о пограничных расстройствах личности в узком смысле, а также об антисоциальном расстройстве личности и некоторых других формах тяжёлых личностных расстройств. Тремя решающими этиологическими факторами являются (Kroll J. PTSD/Borderlines in Therapy: Finding the Balance. NY, 1993):

        физическое истязание

        сексуальное изнасилование

        присутствие при совершении физического или сексуального насилия.

Даже если данные о частоте жестоких физических наказаний в Соединённых Штатах не внушают к себе доверия, мы можем исходить из того, что примерно 30% детей постоянно подвергаются жестоким физическим наказаниям. Намного точнее наши клинические знания о сексуальном изнасиловании. Но имеющиеся статистические данные и тут не отличаются точностью, частота приводимых цифр, касающихся изнасилования, лежит между 10 и 80%. Высокие цифры явно говорят о сильно заидеологизированной платформе их авторов, в то время как представители более критической и скептической позиции останавливаются на частоте, равной 20-30%. По-видимому, где-то тут и лежит истина. Лично меня потрясли данные Michael Stone (Psychotherapy of borderline patients in light of long-term follow-up. “Bull Menninger Clin”, 1987, 231-47; The Fate of Borderline Patients. NY, 1990), которые он получил уже давно, обследовав 500 пограничных пациентов в рамках проекта Колумбийского института – и всё это до того, как мы стали догадываться о том, что изнасилование является столь важным этиологическим фактором. Michael Stone удалось доказать, что 20-30% пациентов из этих 500 пограничных случаев пережили тяжёлое изнасилование (сравните с частотой в 10% среди обычного населения). За последнее время появилось много других исследований по этой проблеме. Думаю, что лучшие статистические данные собраны рабочей группой под руководством Joel Paris (Borderline Personality Disorder. Washington, 1993; …, Psychological risk factors for borderline personality disorder in female patients. “Compr. Psychiatry”, 1994, 301-05); подход этой группы отличается совершенной нейтральностью и очень ясно показывает, что у пациентов с пограничными расстройствами личности изнасилование встречается гораздо чаще, чем при всех других личностных расстройствах. А с другой стороны было доказано, что у 80% персон, переживших сексуальное насилие, мы не находим никаких признаков посттравматических расстройств, что говорит о том, что не у всех персон, подвергнувшихся физическому или сексуальному насилию, формируется посттравматическое расстройство.

Теперь я хотел бы более подробно поговорить о психопатологии воздействия постоянной агрессии у пациентов с расстройствами личности. К важнейшим элементам тут относится преобладание агрессивных интернализованных отношений с объектами, которые препятствуют происходящему в норме слиянию заидеализированных и преследующих интернализованных отношений с объектами и потому вызывающих диффузию идентичности, фундаментальный синдром тяжёлого расстройства личности, характеризующегося тем, что у пациента отсутствует способность создавать целостный образ себя и наиболее значимых людей в своей жизни. А отсюда уже неспособность понимать себя в своих глубинах, открывать и осуществлять всё то, чего хочешь добиться в жизни. Потому таким персонам столь тяжело даётся умение вчувствоваться в другого человека, находить партнёра по жизни и умело обходиться с проблемами, встречающимися в межличностных и парных отношениях, в сексуальных контактах, на работе и в профессиональной карьере.

Влияние ярости как одного из основных аффектов на формирование репрезентантов Самости и объектов

Каким же образом это выглядит на практике? Здесь я прибегаю за помощью к теории аффектов, рассматривающей их в качестве психофизиологически и генетически предопределённых, врождённых разрядов аффектов, причём одной из их главных коммуникативных функций является посредничество между младенцем и матерью. Аффекты являются субъективным ощущением, а также психомоторной и вегетативной разрядкой, прежде всего это проявления эмоционального состояния. С самого своего рождения младенец проявляет способность к аффективной коммуникации с матерью, проявляющейся в психомоторных реакциях тела, и главным образом в специфических выражениях лица. Полезность этого заключается в том, что по выражению лица матери можно будет многое прочитать, заранее не обучаясь. Эти основные аффекты накладываются на репрезентантов Самости и объектов, которые интернализуются в качестве базовых диадных репрезентантов Самости и объектов, обусловливая рамки ранних отношений матери и ребёнка (Kernberg. Aggression in Personality Disorders and Perversion. NY, 1992).

Болезненные ощущения вызывают ярость, которая является основным аффектом агрессии. Я исхожу из того, что практически с самого начала жизни существует способность к проявлению ярости. Ярость ребёнка при этом прежде всего имеет сигнальную функцию, говорящую о том, что что-то не согласуется, мир так сказать не находится в порядке и мать должна что-то делать, чтобы удалить вредный элемент или даже полностью его уничтожить. Таким образом, ярость является сигналом необходимости устранения вредного раздражителя, а позднее ярость может стать сигналом, активирующим на разрушение вредного объекта, и наконец из ярости может сформироваться хроническая диспозиция к созданию особого интернализованного отношения с объектом, в котором свирепствующий репрезентант Самости стремится любой ценой убрать со своего пути репрезентант объекта, вызывающего ярость. При такой связи постоянно свирепствующего репрезентанта Самости с провоцирующим ярость репрезентантом объекта в ход запускаются и другие процессы: посредством проекции ярости на репрезентанта объекта и на сам внешний объект последние начинают сами рассматриваться в качестве свирепых, агрессивных, садистических, а в результате этого появляется желание их разрушить. Когда разрушение объекта становится главным мотивом постоянной ярости ребёнка, тогда мы говорим о ненависти. Таким образом, мы рассматриваем ненависть в качестве структурированного, постоянного, интернализованного отношения с объектом, в котором речь с одной стороны идёт о попытке разрушить объект, с другой ─ о желании чем-то пожертвовать для него, заставить объект страдать, чтобы в конечном итоге начать его контролировать. Таким образом, с ненавистью связаны желание разрушать, причинять страдания и осуществлять контроль над объектом. Если в разрушении мы встречаемся с чистыми ненавистью и агрессией, то когда чувства ненависти смешиваются с наслаждением от причинения объекту боли, тогда лучше говорить о садизме или о садистической установке по отношению к объекту. Садизм формируется из ненависти и в конце концов объединяется с желанием контролировать объект. Таким образом, желание разрушать, мстительность, садистическое стремление причинять страдания и контролировать являются выражением переполненных ненавистью интернализованных отношений с объектами.

Мы, конечно, должны исходить из того, что все мы в принципе обладаем этими качествами, так как практически невозможно представить, что кто-то сможет построить свою жизнь таким образом, что никогда и нигде не будет ощущать по отношению к пробуждающему ненависть объекту хотя бы небольшую степень ненависти, которая конечно же обычно удерживается в определённых границах, или даже сублимируется. Так мы можем ненавидеть своего босса, ненавидеть то, что противно нашей совести, а ещё мы ненавидим преступников, которые почти всегда вызывают у нас реакции, свидетельствующие о нашей большой ненависти. Но в случае тяжёлых личностных расстройств ненависть становится одним из наиболее сильных бессознательных мотивов личности, причём она отщеплена от желания любить и от заидеализированных представлений об объектах. Трагедия заключается в том, что пациенты, которые в раннем детстве испытали на себе воздействие хронической агрессии, склонны постоянно реагировать ненавистью.

Особая функция ненависти и зависти в психопатологии тяжёлых расстройств личности

Сейчас я хотел бы рассмотреть одну особенную сложность, появляющуюся при попытке достичь до истоков ненависти, а именно: я имею в виду ненависть, которая формируется по отношению к объекту, который с одной стороны переживается вызывающим боль, злым, разрушительным и вызывающим страдания, а с другой стороны имеет в себе потенциально хорошие стороны, и даже вызывает любовь. Я говорю о чувстве зависти, связанном с представлением о том, что хороший объект обладает, или отнял, или незаконно задерживает или утаивает у себя что-то такое, что и любой другой захотел бы иметь. Это чувство зависти, являющееся особой формой ненависти, в определённом смысле даже опаснее ненависти, так как мы завидуем тому, чего сами желаем и что побуждает нас кусать руку, которая нас кормит. Эта неспособность допускать зависимость из-за зависти к тому, в чём нуждаешься, приводит к тяжёлым межличностным конфликтам и находит себе выражение в нарцистичной патологии, которая может доходить до тяжелейших форм нарцизма, а именно до злокачественного нарцизма, и до формирования антисоциальной личности.

Такие личностные нарушения, столь сильно находящиеся под контролем ненависти, характеризуются среди пограничных личностей очень низким уровнем развития, и простирается этот уровень от нарцистичного расстройства личности до злокачественного нарцизма и антисоциальной личности. О злокачественном нарцизме при нарцистичных расстройствах личности мы говорим тогда, когда грандиозная Самость насквозь пропитана ненавистью, когда проявляются антисоциальные и параноидные черты, главенствуют агрессия и садизм. Наиболее тяжёлая форма обнаруживается у антисоциальных личностей, которые характеризуются тяжёлой патологией сферы Сверх-Я, с преобладанием ненависти в любых межличностных отношениях, невозможностью почувствовать и выразить любовь, господством ненависти и зависти по отношению к другим людям (Kernberg. Aggression in Personality Disorders and Perversion. NY, 1992). Клинически расстройства личности, в которых доминирующую функцию имеет ненависть, мы обнаруживаем в определённых типичных структурах и типичных синдромах, которые чуть позже я опишу подробнее. Как я уже упоминал, ненависть и зависть всегда прочно укоренены в интернализованных отношениях с объектами, состоящих из репрезентанта Самости и какого-либо репрезентанта объекта вместе с аффектом, прочно связанным с этим отношением.

О бессознательной диадной структуре ролей «преступник-жертва»

Если мы будем с клинической точки зрения рассматривать переполненную ненавистью жертву, то заметим, что ей всегда противостоит переполненный ненавистью преступник. Существует коррелирующее, переполненное ненавистью взаимоотношение между преступником и жертвой, причём переполненный ненавистью преступник стремится разрушить бессильный объект, причинить ему страдание и учинить над ним контроль. Существование такой бессознательной диадной структуры представляет одну из главных проблем в лечении этих пациентов, так как она тотчас проявляется в переносе/контрпереносе. Приведу три примера:

Эту проблематику как в практическом, так и в клиническом аспектах я хотел бы подробнее рассмотреть на первом примере. Речь идёт о мужчине, который оказался единственно выжившим из всей большой семьи во время заключения в концентрационном лагере, освобождён пациент был в 12 лет; на его глазах была убита вся семья. Позднее, уже будучи взрослым человеком, он проявил огромные организаторские способности, посредством которых ему удалось занять одно из ведущих мест в партии, добиться власти и удачно жениться; у него было несколько детей. Он обратился ко мне из-за того, что его дочери были подвержены суицидальным попыткам, сыновья же перестали справляться с работой, жена проявляла по отношению к моему пациенту постоянную агрессию, да он и сам страдал от частых фантазий о самоубийстве вследствие такого несчастливого положения, в котором оказалась семья. Исследование этого пациента и его семьи выявило ужасающую картину: пациент оказался абсолютным диктатором в семье, он изнасиловал свою малолетнюю дочь, чинил всяческие препятствия своим сыновьям, чтобы те не стали от него независимыми, с женой обращался как с рабыней, да и по отношению ко мне как терапевту он постоянно выдвигал требование о том, что из-за оплаты им огромных гонораров я должен стать его агентом.

Не будет большим преувеличением, если, говоря о моём впечатлении, я скажу, что этот мужчина вёл себя по отношению к своей семье точно также, как это делал в концентрационном лагере комендант, дошедший до убийства всей родительской семьи пациента. На этом примере хорошо видно, как жертва превращается в преступника, хотя не только в преступника, ведь остаётся ещё и прежняя роль жертвы. Этот пациент страдал от тяжёлой депрессии, и даже осуществил несколько опасных суицидальных попыток. Так что, как видите, жертва и преступник могут быть вполне представлены в одной и той же персоне, приводя к активации специфической диадной ситуации, то есть говоря другими словами, интернализованные отношения с объектами всегда проявляются в парных отношениях. Теперь можно сделать обобщающий вывод о том, что постоянная агрессия, когда она действительно имеет психопатологические последствия, будет позже проявляться в двоякой идентификации: и с жертвой, и с палачом.

В качестве второго примера я сообщу о лечении медсестры, прервавшей уже лечение у двух терапевтов из-за того, что с ними возникали сексуальные отношения. Ещё в очень раннем детстве пациентка поняла, что родители с нею и братьями занимаются групповым сексом: сексуальные контакты были между всеми, а проходило это в огромной ванной, и так всё детство и подростковый период. Пациентка выросла, чуть ли не в психотической семье. Отец всегда вначале кормил собаку, чтобы полностью убедиться в том, что жена его на этот раз не собирается отравить. Эта пациентка – довольно толковая медсестра ─ страдала от ожирения, алкоголизма, патологической зависимости от различных наркотиков, кроме того, у неё были беспорядочные половые связи, как с мужчинами, так и с женщинами, психически у неё обнаружилось тяжёлое пограничное расстройство. На 10-ом или 12-ом сеансе я обнаружил, что пациентка всегда приходила на сеансы без трусиков и так садилась, расставляя бёдра, что я свободно мог видеть гениталии. Она страшно возмутилась, когда я отважился отказаться вступить с ней в сексуальные отношения.

В этом примере мы видим, как из ребёнка травмированного в раннем детстве, а в подростковом возрасте, подвергавшемся развращению, сформировалась совращающая личность с тяжёлыми психическими нарушениями, причём эта личность взяла на себя обе роли: и жертвы, и палача.

В качестве третьего примера я выбрал пациентку из нашего исследовательского проекта. Она физически тяжело истязалась мачехой. Каждый раз, когда пациентка не полностью слушалась мачеху, та жёстко брала её за плечи, грубо трясла несколько раз и бросала на стену, так что у девочки в возрасте 5-11 лет постоянно были чёрные пятна и синяки. Она даже не могла посещать занятия физкультурой, так как иначе были бы видны следы физических издевательств. Эта пациентка, на счету которой за последние годы было более 30 суицидальных попыток с тяжёлыми коматозными состояниями, которая лишь случайно осталась в жизни, искусно провоцировала меня на сеансах. Она подолгу издевалась и насмехалась надо мной, пыталась сломать предметы на моём столе, а в конце сеанса отказывалась покинуть мой кабинет. Мне приходилось с помощью госпитального полицейского вытаскивать её из помещения, в которой проходила моя практика. Пациентка звонила мне днём и ночью, придумывая для этого самые незначительные предлоги, а однажды так вообще незаметно проникла на семейный праздник, чтобы поиздеваться надо мной. Здесь хорошо заметна интенсивность агрессии, посредством которой пациентка, идентифицируясь со своей садистической мачехой, использовала меня в качестве жертвы, хотя в другие моменты она чувствовала и саму себя так, словно я обращался с ней как с жертвой. Когда я после того, как пациентка целый час высмеивала меня, говорил: «Итак, сеанс закончен», то она возражала: «Подождите, я должна ещё сказать нечто очень важное, это действительно очень важно». А когда я всё-таки настаивал на своём: «Время закончилось. Вы должны сейчас уйти», то она, всхлипывая и вытирая слезы, уходила из кабинета, так что моя секретарша с ужасом поглядывала на меня, словно я был садистом.

Искушение психотерапевта рассматривать жертв тяжёлых травм исключительно в качестве жертв

Я мог бы описать множество случаев, в которых эта проблематика постоянно повторяется. Конечно, в большинстве случаев лечения эта проблема вообще не появляется, так как многие психотерапевты не могут избежать искушения видеть в подобного рода жертвах, испытавших в жизни тяжёлые травмы, исключительно только жертв. И, естественно, для пациента «создаётся» такая ситуацию, в которой терапевт видит его только в роли жертвы. Эти пациенты отщепляют агрессивное поведение в другую область – на реакции в отношении других персон. Для лучшего пояснения я опять буду использовать пример из нашего исследовательского проекта. Речь идёт о пациентке, которую лечила одна из наших самых опытных психотерапевтов:

У этой пациентки, которая страдала от тяжёлого пограничного расстройства, было одно интересное состояние, которое – как это выяснилось под конец – следовало бы назвать ложным воспоминанием (false memory syndrome). До нас она была в одной из клиник, которая занималась исследованием следов памяти, сохранившихся у пациентов, о пережитых ими сексуальных травм. Так как у нашей пациентки были налицо явные следы соматизации, пациентка жаловалась на боли в области живота, на тошноту и побуждения к рвоте, то в той клинике ей стали внушать, что скорее всего она занималась со своим отцом фелляцией, в чём она со временем стала убеждена. Во время лечения у нашего психотерапевта-женщины пациентка начала посылать всем родственникам письма, в которых рассказывала о том, что отец изнасиловал её в детстве, причём пациентка просила ничего не сообщать своему отцу. Но, конечно, все немедленно обратились к отцу, который в ярости стал обвинять весь наш госпиталь в том, что мы внушаем дочери столь превратную идею. Отец пациентки незамедлительно стал угрожать нам судом. Так что как видите, нам пришлось одновременно заниматься как проблемами, связанными с возможным возбуждением дела, так и вопросом пациентки, адресованным терапевту: «Так Вы верите мне или нет?» Психотерапевт пояснила пациентке, что не её задача верить или не верить воспоминаниям, рассказанным пациенткой. Намного больше её занимает возможность помочь пациентке в познании того, насколько прошлое определяет теперешние реакции пациентки. Психотерапевт пыталась путём разрешения проблем пациентки в ситуации Здесь и Сейчас объективно помочь оценить своё собственное прошлое и найти свою собственную адекватную установку по отношению к воспоминаниям и своей семье. Пациентка тотчас отреагировала на такое вторжение: «Ага, значит, Вы находитесь на его стороне» и начала жестоко нападать на нашу женщину-психотерапевта. Безуспешные, назавершённые прежние попытки лечения этой пациентки проводились женщинами. Конечно же, пациентка всегда поддерживалась в её роли жертвы, все другие персоны из её рассказов рассматривались в качестве палачей, в результате чего наблюдалась некоторая стабилизация состояния пациентки, хотя это никогда не приводило к действительному улучшению. Так как эту пациентку ещё не лечил ни один мужчина, то и мы в рамках нашего проекта направили её к женщине-терапевту. Наша терапевт дала пациентке интерпретацию, что не может избавиться от впечатления того, что пациентка мгновенно превращается в палача, если только не принимать на себя роль её союзника.

Речь здесь идёт о типичном для пограничных пациентов расщеплении в соответствии со следующим паттерном: или ты стоишь на моей стороне, или же ты мой враг. Наша терапевт вначале получила от пациентки роль союзницы отца, роль надсмотрщика над рабами. Прошло много месяцев, прежде чем пациентка смогла понять на сеансах, что в своих внутренних представлениях она одновременно была жертвой этого садистического (реального или воображаемого) палача и постоянно заново сталкивалась с ним в отношениях с терапевтом и отцом, но ещё и бессознательно идентифицировалась с палачом. Никаких доказательств, которые бы говорили об истинности воспоминаний об изнасиловании, так и не нашлось. Да и все другие объективные исследования всегда приводили к одному и тому же результату: речь шла о внушённой пациентке гипотезе изнасилования. Но психопатологически это интернализованное отношение с объектом в виде жертва-палач имело огромное значение.

Помехи и неудачи на пути построения терапевтических отношений в зависимости от типичных синдромов

1.      Надменность, излишнее любопытство и псевдотупость

Важнейшей предпосылкой успешного лечения является знание типичных синдромов, в которых проявляется эта диадная установка. Возможно, наиболее тяжёлым синдромом, который мы знаем, является синдром надменности, описанный Бион (Bion W.R. On arrogance. 1957). Речь идёт о пациентах с тяжёлыми расстройствами личности, проявляющими по отношению к терапевту чрезмерную агрессивную заносчивость и излишне живо интересующихся его частной жизнью. И в тоже время они не видят своих проблем, складывается даже впечатление о псевдоглупости самих по себе очень умных пациентов. За время лечения им ни разу не удаётся понять даже самое простое из того, что говорит им психотерапевт. Эти три симптома: надменность, любопытство и псевдотупость в принципе нацелены на то, чтобы воспрепятствовать любой форме общения ради того, чтобы не увидеть существования у самого себя ненависти, то есть ненависть здесь отреагирывается без возможности её воспринять в качестве своего аффекта. В лечении это ставит перед психотерапевтами трудную психологическую задачу.

2.      Абсолютная расщеплённость

Вторым часто наблюдающимся симптомом является абсолютное расщепление между заидеализироованным защитником и садистическим палачом, преследующим по параноидному типу. Возможно, наиболее тяжёлую форму мы встречаем среди пациентов, чувствующих преследование со стороны терапевта, и потому по какой-либо причине начинающих распускать слухи о нём, возбуждать против него дела в суде, чтобы после всего этого отыскать для себя нового психотерапевта, которого будут идеализировать и ожидать от него помощи в борьбе с прежним психотерапевтом. Если исход этого судилища благополучно заканчивается для пациентов, и они достаточно расправились с прежним психотерапевтом, то тогда такие пациенты начинают новый процесс уже против второго терапевта, отыскивая ещё раз нового психотерапевта, который будет идеализироваться в качестве компенсации за «несовершенство» второго. Мы знаем несколько подобных случаев, каждый из которых свидетельствует о нестабильности заидеализированных и преследующих образов объектов, а одновременно и о существовании у пациента хронического расщепления.

3.      Трансформация жертвы в палача

Третьим синдромом, который тоже появляется очень часто, является трансформация жертвы в палача.

Наиболее тяжёлым из известных нам случаев является пациентка с антисоциальной структурой личности, которая после того, как была изнасилована отцом, стала страдать от последствий пережитого инцеста, проявляющихся в форме тяжёлой депрессии и попыток самоубийства. Но своих психотерапевтов она пыталась соблазнять. С угрозой на возможность суицида она вызывала их на дом, чтобы принимать их в неглиже, давая понять, что только он, молодой психиатр, ещё находящийся на обучении и сам страдающий от тяжёлых нарцистичных проблем, именно он и может её спасти. Пациентка вела дневник, в котором с малейшими деталями описывала половые акты с лечившими её мужчинами-психотерапевтами, и до того как покончить с жизнью, она передала его своей подруге-лесбиянке. Та возбудила судебный процесс против психотерапевтов и против нашего госпиталя.

Здесь мы видим, что даже на краю смерти пациентка может продолжать одновременно пребывать в ролях жертвы и палача. Трагический случай, хотя он и вряд ли может претендовать на особую исключительность или необычность. Здесь мы видим несколько менее выраженную остроту проблем, чем в случае пациентки, пришедшей без трусов и впавшей в ярость, когда я в качестве терапевта отказался вступить с ней в сексуальные отношения.

4.      Диссоциации

В качестве другой частой ситуации, вызывающей проблемы, следует назвать диссоциации, тяжёлые примитивные расщепления, которые к сожалению иногда недооцениваются или даже одобряются психотерапевтами. Диссоциативные тенденции можно нередко встретить у пограничных пациентов. Они могут являться следствием сексуального развращения, хотя возможно появление диссоциаций и в качестве самостоятельных феноменов.

Одна моя пациентка неожиданно стала диссоциировать прямо на сеансе. Пациентка смотрела на потолок с небольшим страхом и восхищением. Она не говорила со мной. И только через 5-15 минут я стал обнаруживать проявления её обычной разумной Самости. При попытке обратить внимание пациентки на появившееся у неё диссоциативное состояние, она стала утверждать, что ничего подобного не заметила, возможно, я попутал её с другой и стала по-дружески смеяться надо мной. Было совершенно ясно, что между прежним диссоциативным состоянием и нормальным самочувствием пациентки существовало абсолютное расщепление. На любую мою попытку обратить внимание на диссоциативное состояние пациентка тотчас отвечала мощной яростью и недоверием. А это значит, что пациентка с огромным недоверием реагировала на любую мою попытку сблизить её с пережитым ею диссоциативным состоянием.

Для этих пациентов будет типичным то, что они пытаются не замечать подобные диссоциативные состояния, используя для этого расщепление. Любая попытка устранить расщепление и истолковать причины сохранения расщепления приводят в переносе к параноидной установке пациента, и тогда психотерапевт тотчас становится палачом, а пациент – жертвой, то есть, попытка навести мосты над расщеплением приводит к реактивации примитивных диадных отношений, которые я уже описывал.

Стратегии лечения и особое значение анализа переноса и контрпереноса в работе с пациентами, пережившими тяжёлые травмы, и с пациентами, страдающими от тяжёлых расстройств личности

Я перехожу к проблемам лечения и здесь я опять же адресуюсь к взглядам Р. Краузе и к фундаментальному значению анализа переноса и контрпереноса в работе с любыми случаями. Сводя всё к нескольким фразам, можно сказать, что лечение состоит в том, чтобы активировать в переносе патологический интроект (внутренний объект), патологическое отношение, чтобы дать пациенту возможность полностью пережить их в переносе и помочь преодолеть их при помощи интерпретаций. Это уже практически означает, что одну из форм лечения, хорошо согласующуюся с психоаналитической психотерапией тяжёлых расстройств личности, а именно с лечением, которое главным образом концентрируется на доминирующем переносе, который проявляется на сеансах психотерапии. Такой доминирующий перенос мы открываем, одновременно исследуя три канала нашего психотерапевтического восприятия:

1.      Что именно говорит нам наш пациент, то есть, каковыми являются его субъективные ощущения?

2.      Как проявляет себя пациент?

3.      Что мы ощущаем в нашем контрпереносе?

При этом наш контрперенос может проявляться двояко:

идентификация с тем, что ощущает пациент, то есть конкордантная идентификация с переживаниями пациента, помогающая нам эмпатически вчувствоваться в него

комплиментарная идентификация в контрпереносе, то есть идентификация с тем, чего пациент не может в себе терпеть.

В работе с такого рода пациентами чаще всего проявляется комплиментарный контрперенос. Я припоминаю одну из своих пациенток, которая отказывалась покидать мой рабочий кабинет, подолгу названивала мне, так что я чувствовал себя словно парализованная жертва, в то время как пациентка идентифицировалась с садистическим объектом. Когда же она подобно плачущей мадонне всё же вынуждена была оставлять мой кабинет, то кардинально меняла роли, а именно: становилась жертвой, в то время как я был садистом-палачом. Таким образом, анализ переноса и контрпереноса позволяет нам довольно тонко обнаружить как преследующие интернализованные отношения в структуре личности пациентки, так и интерпретировать идентификацию пациентки то с жертвой, то с палачом (Clarkin JF, … Psychotherapy for Borderline Personality. NY, 1999).

Роли жертвы-палача и их интеграция в психотерапии

Когда пациент способен выдержать на сеансах психотерапии открытие того, что он одновременно играет роли жертвы и палача, тогда подобного рода патологическая идентификация теряет свою силу и приводит к возможности обновлённой интеграции, к элементу, позволяющему объединить любовь с ненавистью, тех противоположностей, интеграция которых ранее не была доступна пациенту. А в результате этого пациент освобождается от своих проблем. А если же на сеансах психотерапии пациенту будут помогать только в том, что он ограничивает своё понимание лишь ролью жертвы, проецируя каким-нибудь образом вовне палача в себе, тогда хотя отношения пациента и будут казаться благополучными, так как пациент чувствует себя хорошо защищённым, проблемы его всё-таки в принципе не будут разрешены. Собственная, переполненная мстительными чувствами, агрессия пациента, которая не была им признана, эта агрессия, доходящая до ненависти, будет тогда постоянно проявляться в параноидных установках, овладевающих жизнью пациента; причём это столь же сильно относится как к изнасилованию, так и к другим формах тяжёлых травм. Возьмем, например, случай экстремального инцеста:

Одна из моих пациенток с мазохистической структурой личности оказалась любовницей предводителя банды, обращавшегося с ней так, как описано в новелле «О». В качестве подарка, так сказать, он предлагал её своим друзьям, так что доходило до группового секса, в который вовлекалась вся банда. Пациентка мазохистически подчинялась этому, хотя одновременно сексуально она была сильно зажата. У этой пациентки с мазохистической структурой личности инцестуозные переживания на моих сеансах проявлялись двояко: в качестве жертвы и в качестве соблазнительницы, и всё это в интенсивно переживаемых сексуальных фантазиях, где в роли партнёра фигурировал я, что опять же объяснялось реакцией на изнасилование отцом.

Насколько мы знаем, прямой инцест является наиболее тяжёлой его формой – я говорю здесь об инцесте, который происходит между представителями разных поколений, и особенно между отцом и дочерью младше 10 лет. Это относится и к нашей пациентке, отец которой был антисоциальной личностью. И как это часто бывает, девочка была сильно задета поведением отца во многих отношениях, оно переживалось и как брутальное нападение, и как нарушение рамок её психической идентичности, и как сокрушающее всё вмешательство (и разрушение) в существовавшие прежде нежные отношения с отцом и с матерью, как разрушительное воздействие на развитие её совести и как сексуально возбуждающий триумф над матерью. Конечно, последнее переживание оставалось полностью бессознательным, сохранялось только чувство сильной вины, проявившееся в формировании мазохистической личности. Пациентка жертвовала всей своей жизнью из-за этой эдипальной вины. С того самого момента, когда пациентка перестала видеть себя жертвой, она научилась справляться со своим сексуальным возбуждением в ранее бессознательной, а отныне осознаваемой победе над эдипальной матерью и терпимо относиться к своей вине. Таким образом, пациентке удалось приобрести способность идентифицироваться с палачом в себе, а именно с сексуальным возбуждением садистического, инцестуозного отца. Пациентке оказалось по силам связать ненависть к отцу с пониманием сексуального поведения себя и отца. Впервые в жизни пациентка пережила оргазм в половом акте со своим садистическим другом.

То, что я описал здесь, отнюдь не является идеальным разрешением проблем пациентки. Ещё долго придётся добиваться того, чтобы пациентка отошла от порочного круга, в который она была втянута. Я лишь стремился показать, что только двоякое разрешение проблем позволяет жертвам справиться не только с ненавистью, агрессией и амбивалентностью, но и обогатить свою собственную сексуальную жизнь, суметь возвратить негативно доминирующий прежде садомазохистический элемент из патологии характера в нормальную сексуальную удовлетворённость и эротическое наслаждение. А этим освободить от ограничений свою сексуальность, чтобы позволить ей развиваться дальше. Такие принципы лечения требуют от терапевта установления в самом начале твёрдых рамок, в которых будут развиваться отношения, так что пациенту будет по силам выдержать агрессию без разрушения отношений с терапевтом, без нанесения вреда или убытка психотерапевту или его кабинету.

Агрессия в контрпереносе

Очень важно уметь в контрпереносе сохранять интерес к пациенту и заботиться о нём несмотря на все провокации со стороны пациента. А это, значит, допускать в себе агрессивный контрперенос, так как неизбежно будут иметься моменты, в которых самое лучшее чего бы мы хотели так это выброситься из окна. Толерантность к агрессии палача, проецируемую на нас пациентом, безусловно, имеет решающее значение для успеха психотерапии. А для этого нам приходиться становиться палачами, идентифицироваться с ним, облегчая этим и самому пациенту идентификацию с подобной ролью. Думаю, что в этом лежит главная трудность психотерапии, так как естественно, подобный подход явно противоречит нашим привычным психотерапевтическим убеждениям. Но не думаю, что будет искажением истины то, что когда мы не способны осознанно идентифицироваться в нашем контрпереносе с тем, что навязывает нам пациент, то тогда нам не удастся освободить его от интроекцированного им образа палача. Таким образом, нам приходится идентифицироваться с комендантом концентрационного лагеря, с палачом, находящимся на службе у диктаторского режима, с отцом, вступающим с дочерью в сексуальные, инцестуозные отношения, с матерью-садисткой. То есть, мы должны научиться испытывать наслаждение от разрушительных действий, удовольствие от метания бомбы, наслаждение от проявления садистической агрессии, так как готовность к подобного рода действиям у всех у нас существует в сфере бессознательного. В качестве психотерапевтов таких пациентов мы никак не можем обойтись без того, чтобы и в самих себе приходить в контакт с этими чувствами и аффектами. Точно также мы должны всегда быть наготове идентифицироваться с сексуальными переживаниями пациентов, чтобы таким способом помочь пациентам справиться со своими проблемами. А это уже означает умение справляться с сексуальными и эротическими чувствами по отношению к пациентам, конечно, не отреагирывая их, а встраивая их в наши интерпретации, точно также как мы не должны отреагировывать нашу агрессию, но встраивать её в наши интрепретации. Это ещё означает, что мы должны занимать по отношению к пациентам объективную, пронизанную заботой, но не соблазняющую установку.

Техническая нейтральность

А это уже говорит о необходимости сохранять техническую нейтральность, хотя это и не означает раздражённое безразличие. Важно не забывать о том – здесь я цитирую письмо Фройда к Пфистеру (1916), в котором он пишет, что мы должны уметь защищать себя от желания сострадать (от жалости к пациенту). Как Вы хорошо знаете, сострадание (жалость) является ничем иным как сублимированной агрессией. Когда мы сострадаем пациенту на каком-либо лечебном сеансе, хотя я и не хотел бы здесь чрезмерно это обобщать, то здесь мы находим лишь унижение пациента, а не уважение к его ценной, нормальной личности. И является это ничем иным, как совращением со стороны пациента согласиться на существование у него расщепления между заидеализированным и преследующим объектом. То есть, на самом деле мы должны быть более прямыми, чтобы задаваться вопросами о том, почему и каким образом это произошло. Мы должны позволить себе не фиксировать пациента в создаваемом им для себя мифе. Потому-то мы и должны пытаться устранить у него перенос, а на вопрос пациента «Вы, что же мне не верите? Вы считаете, что всё шло по-другому? Разве то, о чём я рассказал, не возмутительно?», ответить: «Да зачем Вам нужно моё мнение, разве у Вас нет собственного?» Это будет означать, что я в данном случае продолжаю оставаться верным принципам своей работы, а не иду вслед за желаниями пациента. Ну, и, конечно же, это только начало переноса, в котором с нами общаются как с садистическим объектом. Для психотерапевта может оказаться трудным выдерживать превращение в садистический объект. И, тем не менее, я считаю, что для удавшегося разрешения контрпереноса и переноса предварительным условием будет толерантность психотерапевта.

Заключение

Для лечения пациентов, пострадавших от тяжёлой постоянной агрессии, в переносе необходимо активировать и систематически интерпретировать фундаментальную диадную сеть интернализованных отношений с объектами, а также интегрировать любовь и ненависть. Необходимо медленными шагами помочь пациенту освободиться от психопатических и параноидных установок и привести его к депрессивной скорби. Необходимо помочь пациенту освободиться от своего прошлого, а садомазохистический элемент, являющийся составной частью нормальной любви, возвратить в область сексуальности, вместо того, чтобы продолжать встраивать этот элемент в патологию характера и использовать для саморазрушения, причём нам ни в коем случае нельзя терять нашу объективную установку психотерапевта. Это вовсе не означает, что мы должны быть безразличными, аполитичными, невозмутимыми к причинам травм, постоянно вызываемых социальным устройством общества, о которых я уже говорил на конкретных примерах, а это террор, политические преследования, концентрационный лагерь, изнасилование, физические издевательства. Но в то же время это означает, что мы не используем наши идеологические и политические взгляды на то, чтобы войти с пациентом в альянс, препятствующий нам полностью анализировать перенос, анализ, необходимый для того, чтобы устранить перенос. Как граждане общества мы можем выражать наши идеологические взгляды, но как психотерапевты мы должны оставаться совершенно нейтральными, нейтральными не в смысле безразличия, но ради сопротивления желаниям пациента идентифицироваться с внутренними патологическими силами, против которых ему необходимо сражаться.

Пример диагностического психоаналитического интервью (МакВильямс)

(красным добавлены комментарии автора поста)

Демографические данные

Имя, возраст, пол, этническая и расовая принадлежность, религиозная ориентация, состояние отношений, родители, уровень образования, работа, предшествующий опыт психотерапии, кто направил на терапию в этот раз, другие (кроме клиента) источники информации.

Имя — уточните хотел раньше или сейчас клиент поменять ИФО, если да с чем связано.

Возраст — уточните, как он относится к своему возрасту, чувствует на свой возраст, волнуют ли проблемы старение и смерти.

Этническая и расовая принадлежность — уточните его отношение к представителям  имеющих иную расовую и этническую принадлежность, чувствует ли он гордость за принадлежность к той или иной расе, этнической группе.

Религиозное ориентация — уточните у клиента можно ли свободно обсуждать в рамках аналитической позиции религиозные взгляды, если атеист чем это обусловлено, если верующий насколько он догматично относит себя к определенной религиозной группе, его основные взгляды(идеализированные образы отца и матери, эдипальные проблемы, характер Эдипа)

Состояние отношений — характер и продолжительность отношений, как клиент их характеризует(может ли он увидеть проблемы в своих отношениях)

Уровень образования — уточните сам ли он выбрал свое образование, стремился ли быть лучшим, характер отношений в группе, характер конфликтов и их частота.

Текущие проблемы и их состояние

Главные трудности и понимание пациентом их причин, история этих проблем, предпринимавшееся лечение, почему именно сейчас пришел на терапию.

Характер запроса клиента, а именно его соответствие профессиональному мнению терапевта будет отражать наблюдающую способность Эго, что в свою очередь является важным диагностическим показателем. В данном месте весьма уместна конфронтация с целью анализа характерных защит клиента.

Личная история

Где родился, вырос, количество детей в семье и место пациента среди них, главные переезды. Родители и сиблинги: получить объективные данные (живы ли, причины и время смерти, если умерли; возраст, здоровье, профессия) и субъективные данные (личность, природа отношений с клиентом). Психологические проблемы в семье (диагностированная психопатология и другие условия, например, алкоголизм).

В данном месте мы можем получить именно тот материал, который позволит в дальнейшем выявить несоответствия с иными частями диагностики клиента и это в итоге может продемонстрировать насколько клиент способен тестировать реальность

Младенчество и детство

Хотели ли родители пациента рождения ребенка, условия в семье после рождения, что-то необычное в критические периоды развития, некоторые ранние проблемы (еда, туалет, речь, двигательная активность, никтурия, ночные кошмары, засыпание, грыз или нет ногти и т. д.), ранние воспоминания, семейные истории или шутки в адрес клиента.

Латентный период

Проблемы сепарации, социальные проблемы, проблемы в учебе, в поведении, жестокость к животным, болезни, переезды или семейные стрессы в это время, сексуальный или физический абъюз.

Здесь всегда стоит помнить что информация об насилии над клиентом может быть обеспечена восприятием клиента и не иметь отношения к реальным действиям, однако, конфронтация в данном месте может вызвать регресиию и травмирующее для психики действия как инвалидирующее детское окружение.

Адолесцентный период

Возраст полового созревания, физические проблемы, связанные с созреванием, семейная подготовка к сексуальности, первый сексуальный опыт, мастурбационная фантазия, школьный опыт, успеваемость и социализация, самодеструктивные паттерны (нарушения питания, использование лекарств, сомнения о сексуальности, рискованные эксцессы, суицидальные импульсы, антисоциальные паттерны); болезни, потери, переезды или семейные стрессы в это время.

Взрослая жизнь

История работы; отношений; адекватность текущих интимных отношений; отношение к детям; хобби, таланты, гордость или удовлетворение.

Текущие представления (ментальный статус)

Общее представление, состояние аффектов, настроение, качество речи, присутствие тестирования реальности, уровень интеллекта, адекватность памяти, оценка надежности информации. Исследование возможностей дальнейшего развития областей предполагаемых проблем, например, при депрессии – возможность суицида.

Сновидения: Запоминаются ли они? Какие-то – повторяющиеся, некоторые – недавние.

Используемые вещества – описанные и другие – а также алкоголь.

адекватность текущих интимных отношений — попросите подробно составить эмоциональный портрет значимого лица. Если клиент опишет поверхностно, немногословно — это может быть одним из признаков слабости Эго.

В заключение

Спросите пациента, нет ли другой важной информации, которой он обладает и о которой его не спросили.

Спросите, было ли ему удобно и не хочет ли он что-либо сказать.

Выводы

Главные текущие темы, области фиксаций и конфликтов, основные защиты, бессознательные фантазии, желания и страхи; центральные идентификации, контридентификации; неоплаканные потери; связанность собственного “Я” и самооценка.

Отто Кернберг. Структурное интервью при изучении нарушений личности.

Главная цель настоящей главы — показать практическую ценность структурного интервью, преимущественно при дифференциальной диагностике пограничных состояний. Детальное клиническое описание разнообразных картин, которые мы наблюдаем во время структурного интервью, поможет понять также и ограниченность данного подхода. Можно кратко сформулировать следующий общий принцип: чем яснее проявляются симптомы психоза или синдрома органического поражения головного мозга, тем в большей мере структурное интервью напоминает традиционный психиатрический осмотр. Но когда мы встречаемся с пациентами, страдающими неврозами или пограничными нарушениями, тогда преимущества структурного интервью сразу становятся очевидными. Структурное интервью не только помогает провести четкие разграничения при дифференциальной диагностике, но также дает информацию относительно прогноза и показаний к психотерапии. Оно дает представление о мотивациях пациента, о его способности к интроспекции и к сотрудничеству в процессе психотерапии, а также позволяет оценить потенциальную возможность отыгрывания вовне и психотической декомпенсации.

Возникает важный вопрос: следует ли до структурного интервью проводить стандартный сбор данных об истории пациента, заменяя, таким образом, традиционный психиатрический осмотр структурным диагностическим интервью? Или же и стандартный сбор данных, и традиционное психиатрическое обследование должны уступить место структурному интервью, которое может закончиться выборочным сбором данных из истории пациента, в зависимости от тем, затронутых в процессе самого структурного интервью?

Преимущества классического начала со сбором данных об истории пациента заключаются в том, что такой подход проще для психиатров, привыкших собирать медицинскую историю и проводить осмотр. Кроме того, он позволяет психиатру быстро диагностировать явные признаки психоза или синдрома органического поражения головного мозга (а в этих случаях структурное интервью менее важно). К тому же такой более традиционный подход снижает первоначальную тревогу пациента, поскольку укладывается в рамки обычных ожиданий, связанных с отношениями доктора и больного. Стандартное начало со сбором данных об истории пациента помогает также избежать преждевременной активизации примитивных защит (что может породить крайне негативное отношение к терапевту или противостояние ему, особенно при взаимодействии с параноидным пациентом).

Недостатки традиционного начала, предшествующего структурному интервью, заключаются в том, что оно помогает пациенту спрятать свои основные механизмы защиты. Особенно это проявляется в случаях, когда мы имеем дело с пограничными или невротическими структурами: пациент может защитно “адаптироваться” к ситуации интервью, он снижает свою тревогу и одновременно скрывает от нас свои конфликты и ранние взаимоотношения переноса.

Взвешивая все “за” и “против”, я могу сказать следующее: чем меньше у терапевта времени для полного обследования пациента и чем меньше его опыт в проведении структурного интервью, тем больше показаний к тому, чтобы начинать со стандартного опроса, а уже потом перейти к структурному интервью. И напротив, чем больше в нашем распоряжении времени, чем опытнее терапевт и чем более дифференциальная диагностика сосредоточена на том, как отличить невротические структуры от пограничных или же пограничные от психотических, — тем больше показаний к тому, чтобы начать со структурного интервью, понимая, что необходимую информацию об истории пациента мы естественным образом узнаем на поздних стадиях интервью.

Интервью начинается с того, что пациенту предлагают кратко рассказать о причинах, заставивших его обратиться к терапевту, о том, чего он ожидает от терапии, о его главных симптомах, проблемах или трудностях. Ход беседы с пациентом после того, как он ответит на первоначальные вопросы, может быть разным; это зависит от разных подходов к структурному интервью (Stone, 1980; Selzer, 1981). Я предпочитаю производить систематический поиск, основанный на первоначальной информации, обозревая цикл “ключевых” симптомов, связанных между собой; эти психопатологические симптомы изображены вне окружности на схеме 1.

Рис. 1. Процесс интервью: движение по ключевым симптомам

Когда первоначальное обзорное исследование закончено, терапевт концентрируется на важнейших симптомах, которые выявились в процессе интервью, исследуя их по мере того, как они проявляются здесь-и-теперь, используя прояснение, конфронтацию, осторожную интерпретацию, пристально следя за реакциями пациента на действия терапевта. Способность пациента переживать эмпатию по отношению к стараниям терапевта, способность участвовать в прояснении идентичности своего Эго, объектных отношений, тестирования реальности и конфигурации защита-импульс показывает, насколько он склонен к интроспекции. Структурный диагноз во многом зависит от того, как пациент отвечает на прояснения, конфронтации и интерпретации терапевта.

Если, например, при первоначальном исследовании терапевт обнаружил признаки диффузной идентичности и недостаточную способность к тестированию реальности, то он первым делом стремится к тому, чтобы эти проявления усилились здесь-и-теперь в процессе интервью. Затем он применяет конфронтацию, обращая внимание пациента на противоречивость его слов и другие признаки непоследовательности, которые заставляют предположить защитную природу его поведения. Кроме того, терапевт осторожно интерпретирует возможное значение этих противоречий, что заставляет пациента углубиться в исследование своего поведения и своих мотиваций. У пациента спрашивают, что он думает об этих противоречиях, что он по отношению к ним чувствует, какая еще информация нужна, чтобы прояснить смысл такого поведения.

Реакции пациента на все это чрезвычайно важны, именно на их основе можно отличить друг от друга невротические, пограничные и психотические структуры. У пограничных пациентов, поскольку у них сохранена способность к тестированию реальности, часто происходят неожиданные изменения и улучшение функционирования в ответ на прояснения, конфронтации и интерпретации терапевта. Они способны чувствовать эмпатию к “замешательству” терапевта, они могут прояснять свое восприятие и изменять его, они могут конструктивно использовать полученные новые данные позже в течение интервью. Кроме того, пограничные пациенты в какой-то мере способны к интроспекции и к инсайту относительно причин своего противоречивого поведения. Как уже упоминалось выше, пациенты с психотической структурой не способны чувствовать эмпатию по отношению к обычным социальным критериям реальности, поэтому, когда терапевт пытается применить прояснение, в ответ у такого пациента ярче проявляются признаки нарушения тестирования реальности. Пациенты с невротическими нарушениями, в отличие от пограничных пациентов, обладают целостной Я-концепцией, что вызывает у терапевта углубление эмпатии по отношению к различным сторонам их конфликтов и реальной жизни, к целостным образам значимых других людей. Благодаря этой целостности описываемые таким пациентом межличностные отношения и история его жизни приобретают конкретность и четкость. Хотя реалистичное поведение пограничных пациентов в процессе интервью и улучшается, в то же время открывается пустота, хаотичность и запутанность их жизненной ситуации и объектных отношений.

Когда мы имеем дело с пациентами, которые с трудом облекают в слова свои мысли или ощущения, следует черпать диагностическую информацию из дополнительных источников. На основании этих данных мы строим предположения о ключевых симптомах. Затем в ситуации здесь-и-теперь пытаемся сконцентрироваться на этих симптомах, применяя конфронтацию, прояснение и интерпретацию. Такое, более детальное, исследование мы проводим по отношению к нескольким ключевым симптомам до тех пор, пока не получаем ясного структурного диагноза.

Таким образом, структурное диагностическое интервью сочетает в себе психоаналитическое наблюдение, направленное на взаимодействие пациента и терапевта, с психоаналитической техникой интерпретации конфликтов и защитных действий, проявляющихся в этом взаимодействии. Цель же данного подхода заключается в том, чтобы выявить как классические ключевые симптомы, в которых проявляется психопатология, так и лежащую за ними структуру личности.

Важной чертой данного подхода является его циклическая природа. Образ ключевых симптомов, размещенных вдоль окружности, дает терапевту, переходящему от одного симптома к другому, возможность вернуться к отправному пункту и начать новый цикл исследования. Это резко отличается от другой модели исследования, построенной по типу “дерева решений”, где все ходы жестко фиксированы. Круговое движение по ключевым симптомам позволяет терапевту возвращаться столько раз, сколько это необходимо, к одной и той же теме, но в новом контексте, на более поздних стадиях интервью, заново проверяя свои первоначальные впечатления. Как мы увидим дальше, необязательно систематически исследовать ключевые симптомы один за другим. Данные, полученные при первоначальном исследовании, предполагают разные варианты дальнейшего циклического хода интервью.

Начальная фаза структурного интервью

Хорошо начать интервью с нескольких последовательных вопросов (заданных прямо или косвенно), которые ясно показывают пациенту, чего вы от него ожидаете, а также предполагают возможные способы ответа. Кроме того, способность пациента понять серию вопросов и запомнить их позволяет судить о некоторых ключевых симптомах. Вот пример типичного начала: “Мне интересно узнать, что привело вас сюда, в чем заключаются ваши сложности и проблемы, чего вы ожидаете от терапии, как вы сами смотрите на все это”. Если интервью происходит во время консультации в госпитале, в контексте научного исследования или же когда терапевт располагает дополнительной информацией из других источников, он может добавить к вводным вопросам что-нибудь вроде: “Я уже имел возможность кое-что узнать о ваших трудностях, но мне очень хочется услышать непосредственно от вас, как вы сами смотрите на все это”; или: “Я хочу сказать вам, что, хотя у меня будет возможность узнать о ваших проблемах от персонала [или от того, кто направил вас на консультацию и т.д.], в настоящий момент я ничего о вас не знаю”.

Такое введение позволяет пациенту начать разговор о своих симптомах и о том, что заставило его обратиться за помощью, и в то же время оставляет открытую возможность включить в свой рассказ и другие проблемы. Оно позволяет терапевту косвенно оценить, насколько сам пациент осознает свои нарушения и насколько он хочет от них избавиться, а также насколько реальны или нереальны его ожидания по отношению к терапии и как он реагировал на рекомендации, предлагавшиеся ему ранее.

В ответ на такие вопросы пациент, не страдающий психозом или психопатологией органического происхождения, может начать свободный разговор о своих невротических симптомах и психологических проблемах социальной жизни, которые указывают на патологические черты характера; таким образом, мы видим косвенный признак нормальной способности к тестированию реальности. Способность запоминать вопросы и отвечать на них ясно и цельно также говорит о

развитой сфере ощущений, хорошей памяти и нормальном, если не высоком, уровне интеллекта. Таким образом, все это представляет первый цикл исследования всего периметра ключевых симптомов.

Пациенты же с нарушениями в сфере ощущений (сниженное внимание, нарушенные ориентация, сознание, понимание, способность к суждениям) могут столкнуться с трудностями при попытке ответить на эти вопросы, то же самое относится к людям с расстройствами памяти или интеллекта (в частности, с ограниченными возможностями абстрактного мышления), то есть к пациентам с острым или хроническим синдромом органического поражения головного мозга.

Пациенты могут также отвечать на предложенные вопросы чрезмерно конкретно, неопределенно, путанно или уклончиво. Тогда терапевт может тактично попытаться прояснить несоответствие между вопросом и ответом. Стоит разобраться, чувствует ли сам пациент, что он полно ответил на поставленный вопрос, или же вопрос для него неясен, а, может быть, вызывает слишком тяжелые переживания. Если пациент не осознает того, что ему трудно следовать за вопросами терапевта, стоит повторить вопросы, несколько видоизменив слова, и посмотреть, стали ли они понятнее. Если пациента все еще испытывает трудности в понимании предложенных вопросов, надо исследовать природу этих трудностей. Таким образом, “войдя” в диагностический цикл через выявление симптомов, терапевт может быстро перейти к прояснению, конфронтации и интерпретации трудности, что позволит ему понять, происходит ли замешательство пациента из интенсивной тревоги, психотического неверного понимания всей ситуации, негативизма, нарушения ощущений или же из серьезных расстройств памяти и интеллекта.

Ответ пациента может почти или совсем не иметь отношения к заданному вопросу. Пациент, страдающий тяжелой шизофренией, пациент с гипоманиакальным синдромом или с серьезной патологией характера может воспользоваться первоначальным контактом с терапевтом для того, чтобы выразить свою параноидную уклончивость или навязчивый перфекционизм, пытаясь прояснять каждое предложение, сказанное терапевтом. Мазохистичный пациент может начать плакать, как если бы ему предложили невыносимо тяжелое задание. Все подобные реакции следует тактично исследовать, снова проясняя свой вопрос и в то же время пытаясь понять, какие трудности этот вопрос вызывает у пациента. Таким образом можно выявить ранние проявления потери тестирования реальности, психотические симптомы и острые или хронические органические симптомы — и одновременно обнаружить преждевременное развитие переноса, свойственное пациентам с серьезными расстройствами характера.

Если пациент адекватно отвечает на первоначальные вопросы, но затем путается в деталях, пытаясь глубже прояснить проблему, терапевт опять-таки должен искать различные симптомокомплексы. Может быть, если мы думаем о невротических симптомах, пациент запутался в подробностях из-за своих обсессивных тенденций? Может быть, он говорит неопределенно и осторожно из-за параноидных тенденций? Если его нарушения лежат в сфере тестирования реальности и психотических нарушений, может быть, его уклончивость связана с параноидным бредом или другой формой психотической интерпретации взаимодействия с терапевтом на интервью? А может быть, он теряется в подробностях из-за нарушения когнитивных функций: в сфере ощущений или из-за хронической недостаточности памяти и интеллекта? И тут снова тактичное прояснение, исследование возникающей трудности в ответе вместе с пациентом (конфронтация), гибкое исследование причин данной трудности в общении (интерпретация) могут помочь нам сфокусировать внимание на тех или иных ключевых симптомах, что сразу дает возможность подойти к описательным и структурным характеристикам пациента.

Если пациент способен понять начальные вопросы терапевта и ответить на них полно и ясно, давая цельную картину своих главных симптомов, которые заставили его к нам обратиться, а также описание других проблем и трудностей, то терапевт может задать дополнительные вопросы, вытекающие из полученной информации. Он, например, может попросить подробнее описать какие-то аспекты симптомов, может спросить, когда эти симптомы появились и как они развивались, какие еще явления связаны с ними. Так терапевт собирает полную информацию о невротических симптомах и одновременно косвенным образом убеждается в том, что у пациента нет нарушений в сфере ощущений, нет серьезного снижения памяти и нормально работает интеллект. Тем не менее, если сам пациент, описывая свои симптомы, отмечает недостаток внимания, памяти и когнитивных функций в целом, то терапевт должен сфокусироваться на симптомах острого или хронического синдрома органического поражения головного мозга, но уже понимая, что способность к тестированию реальности сохранена (так что пациент, даже если он и страдает органическими нарушениями, не является слабоумным).

Если ответы пациента не ведут в “органическом” направлении, но показывают прекрасный уровень функционирования сферы ощущений, памяти и интеллекта, можно предположить, что важнейшая информация о невротических симптомах уже получена. Тогда интервью, двигаясь по периметру, может перейти к исследованию патологических черт характера (см. схему 1).

Главным предметом структурного интервью является исследование патологических черт характера, фундаментально важное не только для того, чтобы оценить тип характера или обнаружить патологию личности, но и для оценки степени тяжести этих нарушений (и по этим же признакам оценить, не имеем ли мы дело с пограничной личностной организацией, где ключевым симптомом является

диффузная идентичность). Первый вопрос, когда интервью сфокусировалось на чертах характера,

может звучать так: “Вы рассказали мне о ваших проблемах, а теперь я хотел бы узнать побольше о том, какой вы человек. Если можете, опишите, как вы себя представляете; что, по вашему, мне важно узнать, чтобы действительно понять, что вы за человек?” Для пациента такой вопрос — непростая задача, он призывает к более глубокому исследованию, что при оптимальных условиях способно погрузить пациента в состояние саморефлексии. Он может начать описывать свои чувства по отношению к самому себе, важные стороны своей жизни (учеба или работа, семья, социальная жизнь, секс, культурные и политические интересы, отдых) и, в частности, основные взаимоотношения со значимыми другими.

Если пациент может спонтанно говорить таким образом о себе — это признак хорошей способности к тестированию реальности. Психотики, которые умело создают видимость нормального контакта с реальностью, до этого момента интервью могут и не проявлять никаких признаков серьезных нарушений. Но они совершенно не способны ответить на открытый вопрос, поскольку для этого требуется эмпатия по отношению к обычным аспектам социальной реальности (например, к интересу терапевта по отношению к их личности). Способность пациента глубинно исследовать свою личность показывает нормальную способность к тестированию реальности. В этом случае терапевт может исключить психотические нарушения (как ранее он исключил синдром органического поражения головного мозга) из типов предполагаемого диагноза.

Иногда пациенту чрезвычайно трудно говорить о себе в такой неструктурированной форме по причинам, связанным с его культурным уровнем или с его личностью. Тогда терапевт может попросить, чтобы пациент описал свои взаимоотношения с наиболее значимыми людьми, рассказал о своей жизни, учебе или работе, о семье, сексуальной жизни, социальных взаимоотношениях, о том, как он проводит свободное время. Пациентам с серьезными расстройствами характера, особенно с выраженными репрессивными или параноидными чертами, бывает трудно ответить даже на такие прямые и конкретные вопросы. Неспособность ответить на такие прямые вопросы может оказаться первым признаком, заставляющим подозревать серьезное расстройство характера. Тогда терапевт исследует признаки диффузной идентичности (для дифференциальной диагностики пограничной организации личности) или даже снова оценивает способность к тестированию реальности.

В таком случае терапевт указывает пациенту, что тому, кажется, трудно говорить о себе как о личности, а затем может спросить, что думает об этой проблеме сам пациент, в какой мере эта трудность зависит от обстоятельств интервью, от общего страха перед ситуацией, когда тебя расспрашивают, от конкретных страхов перед терапевтом или диагностической ситуацией (так исследуется возможность наличия параноидных черт), или же эта трудность отражает общую проблему пациента в понимании самого себя, кто он есть и каковы его взаимоотношения с окружающим миром и с другими (оценка шизоидных черт). У пациента с пограничной личностной организацией в качестве реакции на такой вопрос могут активизироваться примитивные механизмы защиты, такие как проективная идентификация, расщепление, примитивная диссоциация противоречащих друг другу аспектов Я, отрицание, величие, фрагментация аффектов, всемогущество или обесценивание. Интервью в данный момент фокусируется на определенном сегменте периметра ключевых симптомов, а именно, на том сегменте, который начинается с патологических черт характера, включает в себя диффузную идентичность и заканчивается тестированием реальности.

В первой главе я уже описывал, как клинически оценить способность к тестированию реальности. Если на ранних стадиях интервью мы видим неадекватность эмоций, поведения или мышления пациента, что заставляет предположить наличие психоза или синдрома органического поражения головного мозга, тогда надо с большей прямотой выяснить, нет ли у пациента галлюцинаций или бреда (этот аспект интервью описан подробно ниже). Если же мы не видим выраженных признаков психоза, и у терапевта нет оснований предполагать, что у пациента были галлюцинации или бред в прошлом, (или, если они были, что они присутствуют и в настоящий момент), тогда терапевт может сконцентрировать свое внимание на всем, что кажется наиболее неадекватным, странным, причудливым в эмоциях, мышлении и поведении пациента.

Как уже было упомянуто, когда пациенту, особенно пациенту с пограничной личностной организацией или с психозом, который пока еще не был выявлен в процессе интервью, предлагают свободно рассказать о себе, это может активизировать примитивные защиты, которые будут проявляться в межличностном взаимодействии пациента и терапевта. В таком случае сначала терапевт может почувствовать стресс или напряженность, он может ощутить, как уменьшается внутренняя свобода в его взаимодействии с пациентом. И потом он может понять, что на адекватные и реальные взаимоотношения в ситуации интервью наложилось особое регрессивное объектное отношение.

В этот момент терапевт может обратить внимание пациента на те эмоции, мысли или поведение, которые кажутся терапевту наиболее странными, и спросить, может ли пациент объяснить, почему у терапевта возникает чувство, что в его рассказе были странные ил озадачивающие аспекты. Ответ пациента проливает свет на его способность к тестированию реальности. Эта способность проявляется в том, может ли пациент чувствовать эмпатию к переживаниям терапевта, когда последний видит проявления странностей, и — более тонким образом — в том, может ли пациент чувствовать эмпатию по отношению к тому, как терапевт воспринимает самого пациента вообще.

Так, например, терапевт может сказать: “Когда я предложил вам рассказать о себе, вы сначала как будто удивились, а затем начали говорить о том, как относится к вам муж. Позднее, когда я спросил, есть ли у вас проблемы во взаимоотношениях с мужем в данных обстоятельствах и почему вы привели этот пример, вы заговорили о других сторонах поведения мужа. Похоже, что, когда я вам предлагал рассказать о себе, вы автоматически отвечали о том, как относится к вам муж. Это непонятно. Вы понимаете, что меня привело в затруднение?” Пациентка может понять удивление терапевта и ответить, например, что она настолько озабочена взаимоотношениями с мужем, что как бы не в праве думать о том, что чувствует по отношению к себе самой (такой ответ показывает нормальную способность к тестированию реальности). Или же она может испуганно и подозрительно ответить, что только пытается объяснить, как плохо муж с ней обращается, и спросить, не хочет ли терапевт своими вопросами сказать, что она сама во всем виновата (это заставит подумать о недостатке тестирования реальности и, кроме того, о параноидных чертах характера).

В случае с такой пациенткой терапевт может спросить, почему вопрос о том, как ее характер влияет на трудности с мужем, звучит как обвинение в том, что она сама во всем виновата. Таким образом, он последовательно применяет прояснение, конфронтацию и интерпретацию к конкретной арене нарушения взаимодействия, получая новую информацию о личности пациентки и одновременно проверяя ее способность к тестированию реальности.

Сначала важно понять, не является ли структура личности пациента психотической, о чем мы судим по отсутствию тестирования реальности (а это по определению означает, что мы имеем дело не с пограничным пациентом). После этого можно исследовать пациента на наличие синдрома диффузной идентичности. Именно по ощущению своей идентичности можно отличить пограничное расстройство характера (диффузная идентичность) от расстройства характера без пограничной патологии (когда сохранена целостность идентичности).

Если в процессе исследования характеристик личности или патологических свойств характера не возникает сомнений в том, что способность к тестированию реальности нормальна (или, если и возникают, быстро разрешаются положительным ответом), тогда интервью входит в среднюю фазу, в которой главным предметом исследования становится оценка идентичности (и, следовательно, проводится дифференциальная диагностика пограничной организации личности). Но если при исследовании личности пациента мы выявили признаки нарушения в сфере тестирования реальности, тогда интервью должно сфокусироваться на природе психоза у пациента.

Итак, мы видим, что интервью, начинающееся стандартным образом во всех случаях, далее предполагает различные варианты: какие вопросы задает терапевт, как взаимодействует с пациентом, каков характер всего интервью в целом, — все это зависит от психопатологии пациента. Так и должно быть при структурном интервью, в котором терапевт систематически связывает информацию, полученную от пациента, со взаимодействием пациента и терапевта.

Средняя фаза структурного интервью

Невротическая организация личности

Пациенты с симптоматическими неврозами и с расстройствами характера непограничного типа способны в начальной фазе структурного интервью осмысленно рассказать о том, что заставило их обратиться за помощью, в чем их главные трудности, чего они ожидают от терапии и что думают по этому поводу. Такие пациенты не проявляют причудливых, странных или абсурдных форм поведения, эмоций или мыслей. Сохраненная способность тестировать реальность позволяет отбросить предположения о психозе, а нормальные сфера ощущений, память и уровень интеллекта позволяют исключить синдром органического поражения мозга. Такие пациенты, когда терапевт просит их рассказать о чем-то подробнее, способны осмысленно развернуть картину своих симптомов или сложностей. Они ясно понимают не только содержание вопросов терапевта, но и более тонкий косвенный смысл этих вопросов.

Стороннему наблюдателю может показаться, что он видит нечто похожее на самое обычное стандартное психиатрическое интервью. Итак, главным фокусом внимания терапевта по периметру круга ключевых симптомов становится область патологических черт характера. Вопросы направлены на сложности пациента в сфере межличностных отношений, в сфере адаптации к окружению, а также на том, как он воспринимает свои психологические нужды.

Все затронутые ранее темы, касающиеся сложностей такого рода, должны быть исследованы, а затем следует более общий вопрос: “Теперь я хотел бы узнать побольше о вас как о человеке, о том, каким вы видите себя, как, по-вашему, вас воспринимают окружающие, обо всем, что помогло бы мне за это короткое время получить о вас достаточно глубокое представление”. С помощью такого вопроса можно искать дополнительные сведения о характерологических проблемах, он помогает поставить более специфический диагноз, касающийся основных патологических черт характера, доминирующей патологической констелляции. В то же время такой вопрос позволяет выявить синдром диффузной идентичности.

Если на данном этапе интервью пациент сообщает сведения, которые в сознании терапевта не складываются в цельную картину, в частности, данные, противоречащие внутреннему образу пациента, который терапевт построил, надо тактично исследовать эти потенциальные или явные противоречия. Цель терапевта — оценить, в какой мере пациенту свойственны противоречащие друг другу Я-репрезентации (признак диффузной идентичности) или же насколько у него цельный, хорошо интегрированный образ Я. Довольно часто у человека существуют периферические области переживания своего Я, которые противоречат хорошо интегрированной центральной арене субъективных переживаний Я. Эти периферические переживания сам пациент воспринимает как нечто чуждое Эго или как Эго-дистонные переживания, не вписывающиеся в цельную картину. Такие изолированные арены могут быть важным источником интрапсихических конфликтов или межличностных сложностей, но они не являются признаком диффузной идентичности. Другими словами, мы не предполагаем полной гармонии у пациентов-невротиков, но у них должна существовать центральная субъективная цельная Я-концепция, на основе которой терапевт создает мысленный образ пациента.

Следующий вопрос касается значимых других в жизни пациента. Когда терапевт предположительно нашел ответ на вопрос об интегрированности Я-концепции у пациента, он может начать исследование целостности концепций значимых других. Пациенты с пограничной личностной организацией и сопутствующим синдромом диффузной идентичности обычно не могут глубоко интегрировать репрезентации значимых других. Таким пациентам сложнее обрисовать жизнь людей, которые для них важны, чем жизнь случайных знакомых. Терапевт может воспользоваться таким вопросом: “Расскажите, пожалуйста, о людях, которые много значат в вашей жизни. Попробуйте рассказать что-нибудь о них так, чтобы я, за то короткое время, которое есть в нашем распоряжении, мог себе их ясно представить”. Так можно исследовать интегрированность объект-репрезентаций или ее недостаток и, следовательно, степень нарушения межличностной жизни пациента. Как цельность идентичности или ее диффузность (поперечный структурный критерий), так и природа объектных отношений пациента (продольный, исторически-структурный критерий) выявляются в процессе такого исследования.

И снова, как только в рассказе пациента появляются противоречия, терапевт сначала их проясняет, затем тактично сообщает пациенту об этих явных или потенциальных противоречиях и оценивает, насколько пациент способен размышлять над наблюдениями, которыми с ним делится терапевт. Так терапевт изучает способность пациента к интроспекции. Наконец, если при исследовании этих противоречий ясно обозначаются темы конфликта — относительно Я-концепции или образов значимых других, — то за прояснением и конфронтацией может следовать осторожная, касающаяся исключительно здесь-и-теперь, интерпретация возможной динамики или стоящего за проявлениями конфликта.

По мере развития этой части интервью с типичным невротиком терапевт должен внимательно наблюдать за тем, какое действие это исследование оказывает на актуальное взаимодействие между ним и пациентом. Исследование запутанных тем, внутренних противоречий и потенциальных конфликтов могут усилить тревогу пациента и мобилизовать его основные защитные действия. В типичном случае у пациента, страдающего неврозом, эти защиты достаточно незаметны, так что на практике довольно сложно увидеть работу вытеснения, замещения, рационализации или интеллектуализации при первоначальных контактах с пациентом. Лишь формирование реакции и сдерживание, ставшее чертой характера и выполняющее непосредственные защитные функции, а также патологические черты характера вообще (которые, разумеется, всегда несут защитные функции) могут быть выявлены на ранних этапах взаимодействия с пациентами-невротиками. О работе защит высокого уровня можно судить лишь косвенно по содержанию общения, но напрямую во время первых интервью их редко удается обнаружить.

Как уже упоминалось, исследование синдрома диффузной идентичности у пациентов с пограничной личностной организацией (выявление диссоциации в Я-концепции и в концепциях значимых других) обычно вызывает активизацию примитивных защитных механизмов, что скорее проявляется во взаимодействии с терапевтом, чем в содержании вербального общения. Чем в большей мере актуальное взаимодействие пациента с терапевтом меняется, сдвигается или нарушается вследствие работы защитных процессов, тем больше оснований предполагать, что примитивные защитные механизмы у пациента являются основными. Это подтверждает значимый структурный критерий диагноза пограничной организации личности.

В том случае, если мы не видим проявлений диффузной идентичности или работы примитивных защитных механизмов у пациента, стоит перейти к исследованию главных арен конфликта, природы подавления эмоций или развития симптоматики. В этом исследовании стоит дойти до сознательной и предсознательной границы его понимания, другими словами, до границы его барьеров вытеснения. В этих случаях терапевт, ставящий диагноз, может сформулировать динамические гипотезы о действии интрапсихических конфликтов. Эти гипотезы нередко подкрепляются естественными связями между теперешними переживаниями пациента и его воспоминаниями о прошлом, но такие связи часто остаются в большой мере предположительными. Чем здоровей пациент, тем проще для терапевта уже на первых интервью создать гипотезы, устанавливающие связь между сознательным прошлым инастоящим, но, парадоксальным образом, тем труднее пациенту связать прошлое и настоящее, поскольку эти связи вытесняются.

Когда мы сталкиваемся с невротической личностной организацией, то пристальное исследование симптомов, исследование всей личности в целом и взаимодействия с терапевтом во время интервью, обогащающее или восполняющее другую информацию, на практике сочетается с систематическим исследованием истории болезни. Обычно в этих случаях информация, полученная в процессе структурного интервью, намного полнее, богаче и более ценна для терапии, чем информация, добытая при помощи стандартного подхода. Важные сведения о прошлом пациента естественно вытекают из исследования его личности в настоящем. Во всех случаях, когда мы имеем дело с невротической структурой личности, после того, как мы собрали достаточное количество сведений об актуальных нарушениях у пациента, стоит кратко исследовать его прошлое. Когда мы собираем сведения таким образом, часто можно установить предположительные связи между данными о личности пациента и его прошлым. Цель построения таких связей не в том, чтобы проверить динамические гипотезы, а в том, чтобы выяснить пределы, в каких пациент способен к спонтанному пониманию и интеграции своего прошлого со своим настоящим.

Пограничная личностная организация

Я уже упоминал о тенденции пациентов с пограничной личностной организацией смешивать информацию о своем прошлом со своими актуальными трудностями. Еще сильнее это проявляется у пациентов с функциональными психозами. Пристальное исследование жизни пограничного пациента в настоящий момент, с особенным вниманием к признакам синдрома диффузной идентичности — и, в этом контексте, к природе его объектных отношений — обычно дает нам ценные сведения, позволяющие уяснить тип и степень тяжести патологии характера. Эту информацию надо дополнить подробным исследованием невротических симптомов, которые выражены на данный момент. В таких случаях лучше собрать сведения о прошлом лишь в общих чертах, не пытаясь применять прояснение и конфронтацию или интерпретировать картину прошлого, описанную пациентом; информацию о прошлом надо принимать такой, какую ее дает пациент.

Пациентам с пограничной личностной организацией свойственна диффузная идентичность, но у нарциссической личности все осложняется еще одним феноменом. Обычно у нарциссической личности Я-концепция целостная, но патологическая и несущая в себе черты величия. Тем не менее, мы видим у нарциссической личности явные признаки недостаточной интеграции концепций значимых других, что свидетельствует о диффузной идентичности и о преобладания примитивных защит, в частности, всемогущества и обесценивания.

Структурные характеристики нарциссической личности не так скоро проявляются в процессе структурного интервью, как это бывает у не нарциссических пограничных пациентов. В типичном случае терапевт видит пациента, который способен к нормальному тестированию реальности и не проявляет каких-либо признаков нецельности Я-концепции. Но неожиданно в средней фазе интервью терапевт обнаруживает, что описания других людей, о которых говорит пациент, очень поверхностны, что пациент не способен глубоко обрисовать значимых других, и этому сопутствует неприметное, но все пропитывающее чувство собственного величия, часто параллельно с тонким — или не столь уж тонким — презрением к терапевту. Иногда, когда мы имеем дело с хорошо адаптированной нарциссической личностью, диагноз проясняется именно в тот момент, когда пациент начинает описывать свои взаимоотношения со значимыми другими, во взаимодействии же пациента с терапевтом нарциссизм незаметен.

В отличие от нарциссической личности, другие пациенты с пограничной патологией, когда терапевт начинает исследовать мотивы, заставившие их прийти на консультацию, и их представления о терапии, сразу выдают явно бессмысленный хаотичный винегрет из данных о себе, набор нереалистичных ожиданий, а также странные и неадекватные мысли, действия или чувства по отношению к терапевту, так что возникает необходимость немедленно исследовать у них способность к тестированию реальности. Так, например, пациентка в ответ на вопрос, что заставило ее прийти на консультацию, может начать плакать, а когда терапевт начинает исследовать причины ее плача (в частности, пытаясь понять, нет ли тут острой или тяжелой депрессии), она сразу отвечает, что плачет потому, что никто не слушает, что она говорит, и что все, в том числе и терапевт, на стороне ее матери, с которой у нее серьезные конфликты. И напротив, плач как проявление эмоциональной лабильности у пациентки с невротической структурой личности (например, у истерической личности) может легко исчезнуть при попытке его исследовать. Такая пациентка признает, что настроение у нее легко меняется и что плакать сейчас неуместно, и она может спонтанно реагировать эмпатией на реальность социального взаимодействия в процессе интервью.

Когда взаимодействие на ранних фазах структурного интервью приобретает эмоциональный накал (ощущаемый в поведении, в чувствах, в мыслях, которые сильно влияют на это взаимодействие), необходимо — после завершения исследования реакции пациента на первоначальные вопросы — исследовать эти феномены здесь-и-теперь. И тут возникает тонкий вопрос, требующий ответа: не свидетельствует ли серьезность межличностных нарушений пациента, проявляемых в момент взаимодействия с терапевтом, о недостаточном тестировании реальности? В таком случае лучше сразу

попытаться исследовать эти проблемы. Прояснение и конфронтация, направленные на нарушения взаимодействия с терапевтом здесь-и-теперь, помогут оценить способность пациента к тестированию реальности и удостовериться, что терапевт не имеет дело с психотической структурой. Затем можно вернуться к исследованию расстройств характера в связи с другими аспектами жизни пациента, а также сфокусировать внимание на примитивных защитах, которые проявляются по ходу интервью.

Но когда у нас нет оснований сомневаться в способности пациента тестировать реальность, тогда мы можем вслед за первоначальными вопросами углубиться в жизненную ситуацию пациента на настоящий момент и в его взаимоотношения с людьми. При этом мы ищем признаки диффузной идентичности в рассказах пациента о себе и о своей социальной жизни. Лишь позднее терапевт вернется к проявлениям примитивных механизмов защиты и патологических объектных отношений здесь-и-теперь. Ключевой вопрос будет звучать так: “То, что вы рассказали о своей жизни, перекликается с тем, что я видел сейчас, во время нашей встречи, и это заставляет меня вспомнить об упомянутых вами трудностях. Нельзя ли предположить, что (такое-то поведение на интервью) отражает в ваших отношениях со мной те проблемы, которые возникают у вас с другими людьми?”

Иными словами, если взглянуть на это с точки зрения стратегии исследования ключевых симптомов, можно сказать так: когда у пациента с очевидными проявлениями патологии характера мы находим такие нарушения в эмоциях, в мышлении или в поведении, которые заставляют нас поставить под сомнение его способность к тестированию реальности, тогда надо перейти к исследованию этой способности, и лишь после этого вернуться к дальнейшему углублению исследования патологических черт характера, проявляющихся вне диагностической ситуации. Если же мы убеждены, что способность к тестированию реальности сохранена, тогда стоит углубляться в черты характера и собирать сведения о сложностях в жизни пациента вне актуальной ситуации. Цель такого подхода — начать сбор сведений относительно диффузной идентичности и примитивных механизмов защиты со сравнительно “нейтральных” областей, и лишь позже связать эту информацию с исследованием проявлений характера, которые можно было наблюдать в ходе интервью.

Таким образом, можно окончательно выяснить вопрос о диффузной идентичности и, в какой-то мере, диагностировать наличие примитивных механизмов защиты. Правда, иногда встречаются пациенты с хорошей, на первый взгляд, способностью к тестированию реальности, и лишь позже мы видим проявления бестактности, социальной неадекватности, общей незрелости и категоричности суждений, что заставляет нас еще раз проверить их способность к тестированию реальности. Терапевт в таком случае должен проверить, в какой степени пациент способен чувствовать эмпатию по отношению к социальным критериям реальности, задавая вопросы по ходу рассказа пациента о своих взаимоотношениях с людьми, исследуя социально неприемлемую природу некоторых форм поведения, о которых бесстрастно рассказывал пациент.

У типичного пограничного пациента невротические симптомы смешаны с диффузными, генерализованными хаотичными проблемами, отражающими серьезные личностные нарушения. Когда у пациента нарушена интеграция идентичности, тогда часто бывает трудно воссоздать ясную картину его жизни. По тем же причинам история прошлого такого пациента недостоверна, сильно искажена психопатологией. Другими словами, можно сказать, что чем тяжелее расстройство характера, тем менее достоверна и, следовательно, менее ценна история его жизни. Поэтому в данном случае, в отличие от случая невротической структуры личности, трудно или совсем невозможно связать основные теперешние конфликты с психодинамическими сведениями из прошлого пациента, так что попытка достичь этого дает весьма сомнительные результаты. И, парадоксальным образом, диссоциированные друг от друга интрапсихические конфликты проявляются очень быстро в содержании общения таких пациентов. Таким образом, главные конфликты пограничных пациентов непосредственно попадают в сферу нашего внимания уже на первых интервью, они доступнее исследованию, чем конфликты невротиков, но динамические связи с прошлым остаются неясными. По той же причине исследование личности пациентов с невротической личностной организацией естественно приводит к их прошлому. И наоборот, первоначальные сведения об истории жизни пациентов с пограничной личностной организацией часто оказываются всего-навсего актуальным конфликтом со значимыми другими, перенесенным в прошлое.

У пациентов с пограничной личностной организацией, особенно, у пациентов с нарциссической структурой личности (даже и в тех случаях, когда на внешнем уровне они функционируют не как пограничные пациенты) очень важно исследовать сферу антисоциального поведения. Антисоциальные тенденции и качество объектных отношений являются двумя главными критериями потенциальной эффективности интенсивной психотерапии с пограничными пациентами, так что эту область всегда надо тщательно исследовать до начала терапии. Важно, особенно у пациента с нарциссической личностью, тактично выяснить, не было ли у него проблем с законом, насколько ему свойственны воровство, кражи в магазинах, привычная ложь, необычная жестокость. На практике это исследование должно вписываться в цельную картину сведений, полученных из других сфер жизни пациента. Когда такие вопросы задаются прямо и естественно в контексте других данных, ответы бывают на удивление прямыми и честными. (Естественно, что пациент, который прямо говорит, что ему свойственно лгать или придумывать истории, как бы предупреждает, что вскоре, возможно, у него возникнет искушение проделать это с терапевтом.)

Психотическая организация личности

По наличию или отсутствию синдрома диффузной идентичности мы можем отличить на структурном интервью пограничную патологию характера от непограничной. А наличие или отсутствие тестирования реальности позволяет пограничную организацию личности отличить от психотической структуры.

Тут я говорю о пациентах с “функциональными” психозами, а не с психозами, которые развиваются как вторичный феномен при остром или хроническом синдроме органического поражения головного мозга. К этой группе относится весь спектр шизофрении, основные аффективные психозы и параноидные психозы, которые не вписываются в две предыдущие группы синдромов. У всех этих пациентов нарушена способность к тестированию реальности. В типичном случае психоза нарушение тестирования реальности проявляется у пациента уже при ответе на первоначальные вопросы терапевта, кроме того, неспособность дать понятные ответы заставляет терапевта начать исследование на предмет наличия разного рода функциональных психозов и острого или хронического синдрома органического поражения головного мозга.

В тех исключительных случаях, когда пациент совсем не способен ответить на первые вопросы, терапевт сначала должен попытаться убедиться в том, что пациент их услышал и понял. Если пациент был способен войти в кабинет и воспринимает окружающую обстановку, то его полный мутизм свидетельствует скорее в пользу функциональных психозов, а не церебрального синдрома. Тем не менее, терапевту стоит пройтись по полному кругу ключевых симптомов. Надо исследовать ощущения, затем память и интеллект прежде, чем подойти к тестированию реальности и важным психотическим симптомам в сфере поведения, чувств и мышления (его содержания и организации), а также оценивать наличие галлюцинаций.

Исследование сферы ощущений можно начать с проверки внимания пациента: “Я задал вам вопросы, и вы не ответили. Вы хорошо расслышали и поняли, что я сказал?” Если пациент продолжает молчать, то надо убедиться в том, что он слышит и понимает, что он может соглашаться или не соглашаться с терапевтом, выражая это кивками или еще какими-то сигналами. При таких сложных обстоятельствах важно выяснить, понимает ли он слова и пытается ли общаться, даже если не может говорить.

Когда, несмотря на все попытки, мы не получаем ответа, это обычно признак кататонического синдрома или вообще шизофрении или же тяжелой психомоторной заторможенности при самых сложных случаях депрессии. Иногда прямое исследование признаков кататонии, в частности, негативизма может вызвать у пациента поведение прямо противоположное предложенной терапевтом инструкции, может появиться также восковая гибкость и стереотипные позы или формы поведения, что указывает на шизофрению. В других случаях только полное исследование истории болезни, опирающееся на данные из других источников, может дать более ясную информацию. Пациенты с органическими нарушениями, у которых сознание работает в достаточной мере, чтобы воспринимать окружающее, обычно способны ответить на простые вопросы, проверяющие сферу ощущений, то есть, ориентацию пациента, сознание, понимание и суждение по отношению к актуальной ситуации. (Поскольку эта область широко представлена во всех руководствах по стандартному психиатрическому обследованию, я не буду их иллюстрировать и приводить конкретные примеры вопросов терапевта.)

Если при исследовании мы не выявляем каких-либо недостатков в сфере ощущений пациента, надо выяснить, почему он не отвечает на первые вопросы или почему отвечает запутанно: может быть, по причине плохой памяти или низкого интеллекта он не понял, о чем его спрашивали, или забыл вопрос, пока готовился на него ответить. И, не входя в детальный анализ недостаточности когнитивных функций у пациентов с синдромом органического поражения мозга, я хочу подчеркнуть один принципиальный момент: когда пациент в значительной степени не способен ответить на первые вопросы, надо сначала проверить ключевые симптомы, отражающие расстройства в сфере ощущений, памяти и интеллекта, и лишь потом можно вернуться к ключевым симптомам функциональных психозов.

Очевидно, что в случае, когда мы видим у пациента серьезные нарушения вербального или невербального поведения, но не находим у него нарушений в сфере ощущений, памяти или интеллекта, необходимо снова вернуться к первым вопросам о том, что привело пациента к нам, в чем заключаются его сложности, чего он ожидает от терапии и как сам ко всему этому относится. Если после второй попытки мы снова получаем неадекватный, путанный или сбивающий с толку ответ, или же когда такой ответ сопровождается неадекватными чувствами или поведением, терапевт должен обратить свое внимание на эти патологические мысли, эмоции или формы поведения, тактично поделиться своими наблюдениями с пациентом и досконально исследовать, в какой степени пациент может чувствовать эмпатию по отношению к реакции терапевта на все странное или необычное, исходящее от пациента.

Если поведение, мышление или эмоции пациента во время интервью явно свидетельствуют о недостаточном тестировании реальности, стоит подумать о наличии у пациента функционального психоза, и тогда терапевт может выбрать другой подход к таким видимым нарушениям, пытаясь выяснить вместе с пациентом их субъективный смысл. Иными словами, когда нам очевидно, что

способность к тестированию реальности у пациента снижена, есть смысл временно отложить конфронтацию и погрузиться в исследование субъективных переживаний пациента, соответствующих его поведенческим проявлениям. Исследование субъективных переживаний пациента может привести к пониманию связей между его эмоциями, мышлением и поведением, и это открывает дорогу для дифференциальной диагностики. Видим ли мы проявления шизофрении (с дезорганизацией этих связей) или аффективных заболеваний (в этом случае внутренняя организация связывает неадекватные эмоции, поведение и мышление, так что между этими функциями устанавливается гармония в контексте серьезно нарушенной патологической организации)? Исследование галлюцинаций может подтвердить предположение о нарушении тестирования реальности, ранее основанное на наблюдениях за взаимодействием с пациентом. Наличие галлюцинаций по определению говорит о нарушении тестирования реальности. Подобным образом, если мы находим признаки бреда, это также подтверждает диагноз нарушения тестирования реальности и обычно помогает лучше понять природу психоза.

Общая тактика проведения структурного интервью с пациентом, страдающим психозом, такова: когда прояснение и тактичная конфронтация подтверждают нарушение тестирования реальности, мы перестаем высказывать свои сомнения по поводу процесса мышления, искажений реальности или внутренних переживаний пациента. Напротив, в такой ситуации надо стараться найти в себе эмпатию по отношению к внутренней реальности пациента, чтобы углубить свое понимание психотического процесса. По той же причине на средней и заключительной фазах структурного интервью терапевт может незаметно приспособить свои техники к серьезным нарушениям общения, которые есть у пациента, так, чтобы заключительная фаза не пугала пациента или же снижала бы его тревогу.

Иногда мы встречаем пациентов с психозами, которые при первом контакте разговаривают достаточно адекватно и свободно. Лишь когда терапевт, полагая, что имеет дело с серьезной патологией характера, исследует тестирование реальности, он обнаруживает ее отсутствие. В таком случае ход интервью близок к исследованию типичного пограничного пациента. Фактически, пациенты с бредом и галлюцинациями иногда вначале подают свои бредовые идеи и галлюцинации как, соответственно, сверхценные (или даже навязчивые) идеи или иллюзии (псевдогаллюцинации). В таких случаях важно исследовать, в какой степени пациент пытается изобразить “разумную” или “нормальную” оценку своих мыслей и своего восприятия по той причине, что боится показаться другим “ненормальным”.

Вот пример вопроса, который показывает, как терапевт может подойти к данной проблеме: “Вы сказали, что иногда чувствуете себя Иисусом Христом, хотя, разумеется, знаете, что на самом деле вы — не Иисус Христос. Но, может быть, внутренне вы все же верите, что вы Иисус Христос, но боитесь, что, если об этом узнаю я или другие, они подумают, что это сумасшествие?” Иными словами, когда мы предполагаем, что у пациента могут быть бред или галлюцинации, в оценку тестирование реальности должна входить конфронтация, направленная не только на внешнюю реальность, но и на психотическую реальность, и делать это надо так, чтобы не испугать пациента.

Когда исследование неадекватных форм поведения, эмоций или мышления не помогает оценить способность к тестированию реальности и когда нет четких признаков галлюцинаций или бреда, можно применить более сложную технику ведения интервью: интерпретацию действия примитивных защитных механизмов здесь-и-теперь. Как уже говорилось (см. главу 1), интерпретация действия примитивных защитных механизмов здесь-и-теперь усиливает способность к тестированию реальности у пациентов с пограничной организацией личности, но уменьшает — у пациентов с психозом.

Вот пример типичной интерпретации проективной идентификации: “Я заметил, что вы говорили со мной подозрительно и испуганно, как если бы я представлял для вас опасность. Я также заметил, что вы хмурились, когда я задавал некоторые вопросы (как, например, …). Может быть, страх, что я плохо о вас подумаю или нападу на вас, связан с тем, что вы боитесь этого в самом себе; например, своего критичного отношения ко мне или направленной на меня злости?”

Интерпретация действия примитивных механизмов защиты сложна. Терапевт создает гипотезу о природе примитивных, фантастических и диссоциированных объектных отношений, которые активизировались. Он также должен иметь предположение о том, какова защитная функция действия примитивных защит. Затем он делится этими гипотезами с пациентом.

Иногда возникает резкое улучшение или ухудшение взаимодействия сразу после такой предположительной интерпретации. Иногда же реакция пациента не столь ясна. Пациенты с параноидным психозом, осознающие реальность в достаточной мере для того, чтобы скрывать свои настоящие мысли или страхи, после такого пробного вмешательства терапевта могут просто стать более уклончивыми. Самым сложным испытанием для терапевта, ведущего структурное интервью (впрочем, то же относится и к любому другому диагностическому подходу), является параноидный пациент, у которого нельзя четко провести дифференциальную диагностику, чтобы понять, имеет он дело с параноидной личностью или же с параноидным психозом. Тут, чтобы прийти к ясному заключению, могут потребоваться повторные диагностические интервью.

В тех случаях, когда мы имеем дело с активным психозом, в частности, с шизофренией или с маниакально-депрессивным психозом, структурное интервью фокусируется главным образом на природе симптомов, которые на данный момент есть у пациента, с тем, чтобы определить тип психоза и его форму. В таких случаях, а также, когда мы принимаем пациентов с синдромом органического поражения мозга, у которых утеряна способность тестировать реальность, систематическое исследование истории болезни, как и истории жизни, должно опираться на дополнительные источники информации, и это уже выходит за рамки структурного интервью.

Острый и хронический синдромы органического поражения головного мозга

Как было упомянуто раньше, если пациент не способен адекватно ответить на первоначальные вопросы, это может быть признаком нарушения сферы ощущений (что типично для острого церебрального синдрома) или значительного снижения памяти и интеллекта (что типично для хронического). Когда пациент явно находится в сознании, но при том не отвечает на первые вопросы терапевта или же его ответ свидетельствует о серьезных нарушениях, когда он реагирует очень слабо или неадекватно или показывает признаки общего замешательства и запутанности, — в таких случаях надо от исследования жалоб пациента перейти к оценке сферы ощущений, памяти и интеллекта.

Оценка сферы ощущений, куда относятся спонтанное и произвольное внимание, ориентация, состояние сознания, понимание и суждение, помогает выяснить, имеем ли мы дело с запутанностью, характерной для острого синдрома органического поражения головного мозга, или же это признак острого функционального психоза, в частности острой шизофрении (шизофреноподобного — schizophreniform — заболевания в DSM-III)*. При тактичном исследовании того, в какой степени сам пациент осознает, что ему трудно уловить суть вопросов терапевта или вообще понять ситуацию интервью, постепенно могут выявиться признаки дезориентации, снижения способности осознавать, общее снижение способности воспринимать понятия, — все типичные черты острого синдрома органического поражения мозга. И, напротив, в высшей степени идиосинкразические ответы пациента, в которых спутанность и замешательство соседствуют с хотя и странными, но организованными формулировками, характерны скорее для шизофрении. Серия прямых вопросов, в которых присутствуют прояснение и конфронтация, направленных на трудности общения пациента, а также исследование его способности к интроспекции помогают при дифференциальной диагностике, когда терапевт стремится понять, какова природа состояния спутанности: органическое церебральное нарушение или же шизофрения.

У пациентов, чьи сложности при ответе на вопросы терапевта отражают скорее недостаточность памяти и интеллектуального понимания, прямой разговор об этих проблемах может облегчить переход к систематическому обследованию памяти и интеллекта (в частности, способности к абстрактному мышлению). Например, терапевт говорит: “Мне показалось по вашему ответу, что вам трудно сосредоточиться и у вас проблемы с памятью. Разрешите задать вам несколько вопросов, чтобы оценить вашу память”. После таких слов можно начать стандартное обследование памяти и интеллекта.

Действительно обнаружив нарушения в сферах памяти и интеллекта, можно деликатно выяснить у пациента, в какой мере он сам осознает эти проблемы или озабочен ими, насколько его расстраивают плохая память и путаность мыслей. Если пациент не замечает, что у него явные трудности, или же страстно отрицает их наличие, то терапевт может применить тактичную конфронтацию по поводу несоответствия того, что он видел, тому, что говорит пациент. Если эта конфронтация усиливает отрицание, можно предположить, что мы видим у пациента недостаточность тестирования реальности по отношению к своим органическим проблемам, и тогда можно думать о диагнозе “деменция” (то есть хронический синдром органического поражения головного мозга с вторичным нарушением тестирования реальности).

В менее тяжелых случаях хронического церебрального синдрома пациент может в той или иной степени осознавать свои проблемы и говорить о них. Тем не менее, иногда можно заметить, что пациент не чувствует адекватной тревоги или депрессии по этому поводу, а это также является признаком изменения личности с потерей тестирования реальности, что свойственно деменции. В таких случаях — прежде, чем мы перейдем к исследованию несоответствия между потерей памяти и интеллектуальных способностей, с одной стороны, и эмоциональным состоянием пациента, с другой, — важно узнать, сталкивался ли он с подобными трудностями в учебе, работе, отношениях с людьми и в своей социальной жизни вообще. Так исследование признаков синдрома органического поражения мозга расширяется посредством кругового движения по ключевым невротическим симптомам и патологическим чертам характера в социальной жизни пациента.

Таким образом, структурное интервью помогает проводить дифференциальную диагностику спутанных состояний сознания (органической или же шизофренической природы) и оценивать степень тяжести изменений личности и потери тестирования реальности при хроническом синдроме органического поражения мозга, — то есть степень деменции.

Обобщая, можно сказать: когда терапевт видит, что пациент встречается с серьезными трудностями при ответе на первоначальные вопросы, или когда пациент показывает чрезмерно сильную тревогу,

депрессию или замешательство, — в этих случаях терапевту надо поделиться своими наблюдениями с пациентом. Далее, терапевт должен спросить, соответствуют ли эти состояния чувствам пациента по отношению к себе самому, и не относится ли часть настороженности и страха к ситуации интервью. Фактически, такой подход к проявлениям страха и опасений можно применять к пациентам с любой психопатологией. Пациенты с психозами и с органическими нарушениями, пациенты с параноидным складом личности и с чрезмерно сильной социальной скованностью (застенчивость, робость и т.д.) могут казаться чрезмерно тревожными во время интервью, особенно в начальной фазе. С другой же стороны, первые вопросы создают структуру, что может успокаивать или ободрять пациентов, у которых нет органических нарушений или психозов, изменяя их нереалистичные фантазии об интервью. Поэтому в случаях, когда сильная тревога сохраняется после первых вопросов терапевта, можно предполагать наличие серьезной психопатологии какого-либо рода.

Заключительная фаза структурного интервью

Закончив исследование невротических симптомов и патологических черт характера, оценив основные механизмы защиты, синдром диффузной идентичности, тестирование реальности и ключевые симптомы психозов или органических церебральных нарушений, терапевт должен сказать пациенту, что задача выполнена. Затем он должен предложить пациенту добавить то, что ему кажется важным или то, о чем он считает нужным сообщить терапевту. Можно задать такой хороший вопрос (из личной беседы с Робертом Мичелсом, 1981): “Что, по вашему мнению, я должен бы был у вас спросить, но не спросил?” В ответ мы можем получить новые ценные сведения или углубиться в уже исследованные сферы. Это также дает возможность пациенту выразить свои тревоги, пробужденные во время интервью, и тогда их можно исследовать глубже и также уменьшить, поставив в рамки реальности.

На конечную фазу интервью важно оставить достаточное количество времени: не только, чтобы дать возможность пациенту задавать вопросы, но чтобы и терапевт мог ответить на них и уделить внимание неожиданной тревоге или другим возникшим сложностям. Терапевт может решить, что необходимы добавочные интервью для постановки точного диагноза, или что обе стороны должны подумать прежде, чем начинать обсуждение терапии; иногда же к этим вопросам можно перейти сразу. В любом случае пациент должен участвовать в процессе принятия решения. Терапевт может сообщить пациенту, что достаточно понял его состояние, чтобы предложить терапию, или же сказать, что надо продолжать процесс установления диагноза. В любом случае терапевт может выразить желание получить дополнительную нужную информацию из других источников.

Окончание структурного интервью чрезвычайно важно: в этот момент можно оценить мотивацию пациента по отношению к диагностическому процессу и к терапии, можно принять меры на случай опасных, требующих срочного вмешательства, состояний (таких, например, как острый риск самоубийства у пациента с тяжелой депрессией), а также можно оценить, в какой степени пациент способен принять описание своих проблем терапевтом и может ли он относиться к нему позитивно. В любой консультации для терапевта должна существовать возможность назначить дополнительные интервью, если это необходимо. Большинство пациентов способны оценить честность терапевта, который признает, что, хотя многое узнал, этого пока недостаточно для принятия решения о необходимой (если она вообще нужна) терапии.

Дополнительные соображения по поводу установок терапевта, проводящего диагностическое интервью

Для структурного интервью нужно время, в том числе — для переживаний и размышлений в процессе самого интервью. Поэтому я рекомендую отводить на него по крайней мере полтора часа. В нашем проекте по исследованию диагностики пограничных пациентов (Kernberg et al., 1981) после долгого экспериментирования мы остановились на двух 45-минутных сеансах, разделенных 10—15-минутным перерывом. В моей частной практике я нередко отвожу два последних часа рабочего дня для интервью с новым пациентом.

Терапевт должен чувствовать себя комфортно, находиться “в хорошем состоянии”, то есть не ощущать себя расстроенным какими-либо посторонними мыслями, а быть эмоционально открытым и готовым отозваться, — но при этом “держаться в тени”, направляя все внимание на пациента. Несмотря на свою сдержанность и ненавязчивость (или благодаря ей), терапевт сначала может показаться пациенту “идеалом”. В пациентах, у которых сохранена способность к базовому доверию, он может пробудить тенденции к идеализации или к зависимости, несмотря на все тревоги и трудности, которые привели их к терапевту. У пациентов с серьезными нарушениями в сфере объектных отношений, неспособных к базовому доверию, с параноидными установками или сильной бессознательной завистью сами спокойствие, открытость и “неозабоченность” терапевта могут вызвать подозрение, обиду, страх или презрение.

В любом случае быстро устанавливаются двойные взаимоотношения между терапевтом и пациентом: реалистичные, социально приемлемые, и, одновременно (более-менее скрытые), отражающие расположенность к переносу пациента и соответствующую потенциальную расположенность к контрпереносу терапевта. Последний тип взаимоотношений активизирует конфликтные “фантастические” (как в смысле фантазии, так и в смысле “нереалистичные”) объектные отношения.

Раннее проявление сознательных или бессознательных эротических и агрессивных эмоций или тенденции к зависимости со стороны пациента порождают у терапевта в ответ не только когнитивное осознание, но также и соответствующие или дополняющие его эмоциональные реакции (Racker, 1968).

Перед терапевтом стоят одновременно три задачи. Он должен (a) исследовать субъективный внутренний мир пациента, (б) наблюдать поведение пациента в его взаимодействии с терапевтом в процессе интервью и (в) быть внимательным к своим собственным эмоциональным реакциям на пациента, поскольку они помогают выявить природу скрытых объектных отношений. Именно эти скрытые объектные отношения являются основой, на которой терапевт строит свои предположительные интерпретации в контексте здесь-и-теперь по поводу работы механизмов защиты у пациента, когда последние проявляются, доминируют и требуют исследования.

Можно взглянуть на все это и с другой точки зрения: терапевт строит в своем уме модель Я-образа пациента, модель его Я-репрезентации. В то же время он стремится понять, действительно ли общение с пациентом позволяет создать такую модель. Терапевт, кроме того, стремится представить себе значимых других пациента, храня в голове тот же вопрос: можно ли получить цельную картину этих людей? Так, разумеется, терапевт оценивает степень интеграции идентичности или же наличие синдрома диффузной идентичности.

Можно сказать и так: терапевт оценивает все наиболее неадекватное в эмоциях, мышлении или поведении пациента и готовится обсудить с ним свои наблюдения открыто, но тактично, наблюдая при этом, насколько пациент способен чувствовать эмпатию к переживаниям терапевта. Так он оценивает, с одной стороны, способность к интроспекции и инсайту и, на другом уровне, способность к тестированию реальности.

Выполнить все эти задачи нелегко; для этого требуются знания и практические умения в сфере стандартного психиатрического обследования, опыт интерпретации переноса в психотерапии, а также клинический опыт общения с широким спектром психиатрических пациентов. Тем не менее, это техника, которой можно учить талантливых стажеров в области психиатрии на третьем году их обучения, а далее она углубляется по мере приобретения практического опыта. Структурное интервью можно назвать “вторым поколением” предшествующего ему “динамического интервью”, которое отражало влияние психоанализа на диагностическое интервью в психиатрии**.

Примечания

* Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-III, Руководство по диагностике и классификации психических расстройств Американской психиатрической ассоциации 1980 года. См. критический разбор классификации пограничных состояний, предложенной DSM-III, в главе 5 настоящей книги. — Прим. переводчика.

** Об исследовательской стороне диагностического интервью можно прочесть у Carr et al. (1979) и Kernberg et al. (1981).

Кернберг Отто — Тяжелые личностные расстройства