Диалекти́ческая поведе́нческая терапи́я

Статья Линехан. (ДБТ) «Теплое участие и физический контакт в терапии»

Проблема терапии пограничных пациентов заключается в том, что терапевт всегда может зайти слишком далеко – проявить слишком теплое участие и чрезмерную душевность по отношению к пациенту. Пытаясь избежать этого, некоторые терапевты впадают в другую крайность, устанавливая излишне большую дистанцию – как физическую, так и эмоциональную. Больше всего это касается физического контакта. Многие терапевты (особенно в наш век судебных тяжб) устанавливают правило: никогда, ни при каких обстоятельствах не касаться пациента. Однако физический контакт, при соответствующей потребности или просьбе индивида, может иметь благотворное влияние на него в любых отношениях, в том числе отношениях терапевта и пациента. Пациенты с ПРЛ часто просят о физическом контакте – например, чтобы терапевт обнял их. Если такой контакт уместен, нет причин отказывать пациенту в просьбе или отталкивать его из-за каких-то надуманных правил. Объятие на прощанье может особенно благотворно действовать на некоторых пациентов с ПРЛ, успокаивая их. Важность физического контакта в таких случаях, особенно по отношению к определенным пациентам, нельзя недооценивать. Даже когда психотерапевтический сеанс завершен должным образом, прощание дается многим пациентам очень трудно.

Мне кажется, проблема с физическим контактом заключается в том, что правила относительно прикосновений, объятий и т. д. довольно неопределенные, а наказание за их нарушение очень строгое. Было бы проще, если бы правила были четко оговорены. Итак, каковы правила ДПТ относительно физического контакта?

1. Физический контакт не должен быть бездумным . Терапевт должен иметь ясное представление о роли физического контакта в контексте психотерапевтических отношений с каждым отдельным пациентом. Отношение физического контакта к общему терапевтическому плану должно быть осознанным и четким, т. е. физический контакт должен быть обдуманным, а не стихийным.

2. Физический контакт должен быть кратким . Похлопывание пациентки по плечу, когда она идет к своему креслу в кабинете терапевта, краткое пожатие руки во время особо трудного для нее раскрытия и крепкое сжатие запястья или локтя пациентки во время утраты самоконтроля вполне уместны и могут иметь терапевтическое значение при определенных обстоятельствах.

3. Физический контакт должен выражать существующие терапевтические отношения . Физический контакт – это стратегия коммуникации; его нельзя использовать в качестве процедуры изменения. Поэтому физический контакт должен соответствовать уровню терапевтической близости специалиста и пациента. При близких отношениях физический контакт (например, объятие на прощанье) должен отражать текущее состояние отношений. Его нельзя использовать для перевода отношений в другое состояние. Например, если отношения напряжены, не следует использовать физический контакт для их нормализации. Физический контакт – например, объятие – отражает нечто уже достигнутое (для обеих сторон), это не средство нормализации. Массаж воротниковой зоны для расслабления собеседника в ДПТ неприемлем. Физический контакт – это также не процедура валидации, сопровождающая процедуру изменения. Удержание пациента во время психотерапевтического сеанса, даже во время особенно болезненного раскрытия, не относится к стратегиям ДПТ. Единственное исключение – те редкие ситуации, в которых физический контакт способствует или необходим для сдерживания либо контроля очень возбужденного пациента.

Иногда пациент просит, чтобы терапевт обнял его на прощание или для утешения, а терапевт не чувствует достаточной близости в отношениях, чтобы комфортно воспринимать физический контакт. Это особенно касается новых пациентов и терапевтических отношений, характеризующихся враждебным отношением или отдаленностью пациента (пациенты-«мотыльки», о которых я рассказывала в главе 5). В таком случае взаимодействие должно быть направлено прежде всего на помощь пациенту, чтобы он научился определять, когда и какие просьбы и действия с его стороны уместны, и вел себя соответствующим образом.

Если пациент настаивает на прощальном объятии, а физический контакт воспринимается терапевтом некомфортно, специалист должен проанализировать завершение психотерапевтических сеансов. Возможно, терапевт не дает пациенту достаточно времени для того, чтобы он смог успокоиться к концу встречи. (Эта тема будет обсуждаться в главе 14.) Если пациент вынужден покидать кабинет терапевта, когда он все еще эмоционально открыт и уязвим, объятие терапевта на прощание может быть особенно важным. Многие споры клиницистов и теоретиков относительно уместности физического контакта во время терапии возникают именно по этому поводу. Не следует игнорировать проблемы пациента, однако можно избежать объятий, должным образом завершая сеанс.

4. Физический контакт должен соответствовать желаниям и удобству пациента . Прежде чем обнять пациента или пожать ему руку, терапевт должен спросить у него разрешения. Не следует касаться пациента, который не хочет физического контакта. Терапевт должен следить за уровнем психологического комфорта пациента и действовать соответствующим образом. Не следует предполагать, что пациенту нравится или безразличен физический контакт просто потому, что он не протестует. При этом следует обращать особое внимание на средства невербальной коммуникации.

5. Физический контакт не должен нарушать личных границ терапевта . Например, терапевт, который не относится к типу «обнимающихся», должен довести это до сведения пациента, не подразумевая при этом, что в желании физического контакта есть что-то принципиально патологическое или проблемное. Как я уже упоминала в главе 10, обучение соблюдению границ – важный социальный навык. Терапевт может чувствовать, что физический контакт с пациентом небезопасен (даже если нет никаких внешних признаков опасности), особенно если коллеги или друзья терапевта были привлечены к ответственности или утратили репутацию из-за сексуальной связи со своими пациентками. Такие опасения более характерны в отношениях мужчин и женщин, но могут возникать и при отношениях людей одного пола, особенно если одна из сторон имеет нетрадиционную сексуальную ориентацию. Терапевт может ограничить физический контакт (например, объятие на прощание) общественными местами – например, приемной. Очень полезным может быть обсуждение этических проблем физического контакта с пациентами.

6. Физический контакт с сексуальным подтекстом абсолютно неприемлем . Также неприемлемо ни при каких обстоятельствах выражать желание сексуальной близости касаниями, словами, тоном голоса или каким-либо другим образом, даже в вежливой форме. Пациенты с ПРЛ и их терапевты особенно склонны вступать в неприемлемые сексуальные отношения; риск, сопровождающий физический контакт, выше, чем при работе со многими другими категориями пациентов. Поэтому терапевту нужно вести себя очень осторожно. Он должен быть особенно внимателен к тому, как пациент может истолковать физический контакт с ним. Лучше всего прямо поговорить с пациентом о том, как он воспринимает объятие или похлопывание по плечу со стороны терапевта. Терапевт не должен просто предполагать, исходя из половой принадлежности и сексуальной ориентации пациента, что он не усматривает в физическом контакте сексуального подтекста.

Если терапевт не может лишить физический контакт сексуальной окраски, следует вообще отказаться от физического контакта. Если терапевт испытывает сексуальное влечение к пациенту (стойкое, не мимолетное), я бы посоветовала не только избегать физического контакта, но и немедленно обратиться за помощью к консультативной группе по обсуждению клинических случаев. Главное при этом – не доверять себе и не полагаться на свои силы.

7. Если неприемлемый физический контакт или прелюдия к половому контакту инициированы пациентом, терапевт должен его прекратить . Такое поведение препятствует терапии и требует соответствующего отношения со стороны терапевта. Терапевт, кроме того, должен быть готов к анализу своего поведения на предмет обнаружения неумышленного поощрения или подкрепления подобного поведения пациента.

8. Физический контакт не должен быть секретом от других людей . Это не означает, что любой физический контакт с пациентами должен происходить на глазах окружающих. Это также не означает, что терапевт должен обсуждать физический контакт с пациентами со своими коллегами. Это просто означает, что не нужно, например, скрывать, что терапевт на прощание обнял пациента. Данная тема должна периодически затрагиваться в беседах с супервизором или на встречах консультативной группы по обсуждению клинических случаев. Терапевт, который записывает свои сеансы на видео, не должен прятаться от камеры, обнимая на прощание пациента. Соблюдение этого правила помогает терапевту быть честным и защитить себя. Терапевтам, которые открыто обсуждают эту тему, будет легче избежать ошибок.

Статья.(ДБТ) М. Линехан «Препятствующее терапии поведение»

Сюда относятся три категории поведения. Первая категория включает любое поведение, мешающее пациенту получать предложенную терапию. Вторая категория, наблюдаемая в контексте групповой терапии и стационарного лечения, подразумевает такое поведение индивида, которое мешает другим пациентам получать пользу от проводимой терапии. Третья категория включает поведение пациента, приводящее к «выгоранию» терапевта. Сюда относится поведение, которое ослабляет готовность специалиста продолжать терапию или нарушает его личные границы.

Поведение, препятствующее получению пациентом терапии.  Терапия, применяемая специалистом, но не получаемая пациентом, не будет успешной. Это примерно то же самое, что необходимость принимать назначенные препараты при медикаментозной терапии психотропными средствами. Для получения ДПТ пациент должен присутствовать на психотерапевтических сеансах, сотрудничать со специалистом и следовать терапевтическим рекомендациям.

1. Поведение неприсутствия . Поведение, препятствующее присутствию пациента во время терапии, снижает ее эффективность. Само собой разумеется, что при пропуске сеансов или преждевременном прекращении терапии пациент не получит от нее никакой пользы. Менее очевиден тот факт, что пациент может присутствовать на психотерапевтическом сеансе физически, но психологически отсутствовать. Будет ли такая терапия эффективной? В нашей клинике наблюдались следующие виды поведения, препятствующего присутствию пациента: преждевременное прекращение терапии; угрозы преждевременного прекращения терапии; пропуск психотерапевтических сеансов; отмена сеансов по причинам, которые не могут считаться терапевтическими; постоянное пребывание в кризисном состоянии; частая госпитализация, препятствующая посещению терапии; суицидальное поведение в условиях стационара, вследствие чего лечащий персонал не отпускает пациента на индивидуальные или групповые психотерапевтические сеансы; суицидальные действия или угрозы в присутствии лиц, обладающих полномочиями для направления пациента на принудительное психиатрическое лечение (при котором пациент обычно не имеет права покидать учреждение, в которое направлен, для посещения психотерапевтических сеансов); прием изменяющих состояние сознания веществ перед приходом на психотерапевтический сеанс (если только это не предписано специалистом); преждевременный уход с психотерапевтического сеанса; потеря сознания, приступы паники или судорожные припадки во время психотерапевтического сеанса; недостаточное количество и неудовлетворительное качество сна перед психотерапевтическими сеансами, порождающие усталость и снижающие внимание пациента. Если такое поведение имеет место в промежутках между сеансами или во время сеанса, оно регистрируется и обсуждается, затем применяются соответствующие стратегии решения проблем.

2. Поведение несотрудничества . Поведенческие терапевты всегда подчеркивали значение отношений содействия и сотрудничества для эффективности терапии, особенно если лечение подразумевает активное участие пациента. Поскольку непосредственная модификация окружения взрослых индивидов чрезвычайно сложна или вообще невозможна, большинство поведенческих терапевтических программ для взрослых состоят из разных вариаций тренинга самоуправления и тренинга навыков. Терапевт должен обучать взрослых пациентов модификации собственного окружения таким образом, чтобы усиливать функциональное поведение и функциональные результаты. Очевидно, что в подобной программе активное сотрудничество пациента существенно необходимо.

В тех видах терапии, где акцент делается на подкрепляющих функциях терапевта и внимание сосредоточено прежде всего на поведении пациентов во время психотерапевтических сеансов, сотрудничество пациентов как таковое может быть самостоятельной терапевтической задачей, а не условием для достижения иной терапевтической задачи. Это относится, в частности, к «функциональной аналитической психотерапии», радикальной разновидности поведенческой терапии, основанной на принципах Берреса Ф. Скиннера (разработали Роберт Коленберг и Мавис Тсай, Kohlenberg & Tsai, 1991 ). В ДПТ поведение сотрудничества рассматривается и как необходимое условие, и как задача терапии.

Поведение несотрудничества квалифицируется как разновидность препятствующего терапии поведения. В качестве примеров поведения несотрудничества можно упомянуть следующие: неспособность или отказ работать в ходе психотерапевтического сеанса, ложь, отказ говорить на психотерапевтическом сеансе, эмоциональная отчужденность во время психотерапевтического сеанса, постоянные препирательства пациента по поводу всего, что говорит терапевт, отвлечение и отклонение от приоритетных терапевтических целей во время сеанса, нежелание отвечать на все или большинство вопросов специалиста («Не знаю», «Не помню»).

3. Поведение невыполнения . Активное участие пациента в терапевтическом процессе непосредственно связано с положительным результатом лечения (Greenberg, 1983 ). Поведенческая терапия в целом и ДПТ в частности требуют самого непосредственного вовлечения пациента в терапевтический процесс. Во время психотерапевтических сеансов пациенту может потребоваться воображение (например, при обучении релаксации или систематической десенсибилизации[1]) либо практика новых видов поведения (например, ролевая игра при тренинге социальных навыков); кроме того, в промежутках между сеансами пациент должен выполнять различные домашние задания. От пациентов требуется открытость для ситуаций, которых они боятся, а также реакции, которые для пациентов трудноосуществимы. Условия такого поведения – смелость, навыки самоуправления и предварительное подкрепление поведения выполнения и попыток активного решения проблем. Неудивительно, что индивиды с ПРЛ очень часто не обладают этими характеристиками. Примеры поведения невыполнения включают: незаполнение или непредъявление пациентом дневниковых карточек; неправильное или неполное заполнение дневниковых карточек; несоблюдение соглашений с терапевтом; отказ выполнять поведенческие домашние задания или частичное их выполнение; отказ следовать терапевтическим рекомендациям специалиста (в частности, экспозиционным стратегиям); а также несогласие с терапевтическими задачами, существенными для успешности ДПТ (например, отказ работать над ослаблением суицидального поведения).

Поведение, мешающее другим пациентам получать пользу от проводимой терапии.  В условиях групповой и стационарной терапии взаимодействие пациентов может быть важнейшим фактором ее успеха или неудачи. Судя по моему личному опыту, те виды поведения, которые вероятнее всего могут помешать другим пациентам получать пользу от терапии, чаще всего принимают форму открыто враждебных, критических и осуждающих замечаний в их адрес. Хотя отдельным пациентам может быть полезно научиться переносить такое отношение окружающих, эта задача кажется недостижимой для некоторых пациентов с ПРЛ, когда они постоянно ожидают нападок и критики. Пациенты с ПРЛ чрезвычайно чувствительны к любой отрицательной обратной связи, даже если это неявный негативизм. Они часто воспринимают вполне адекватную критику как агрессию. Неспособность пациента адекватно принять отрицательную обратную связь от других пациентов также может квалифицироваться как препятствующее терапии поведение, однако несвоевременное выражение отрицательных эмоций по отношению к окружающим или настойчивые попытки разрешить проблему отношений мешают прежде всего другим пациентам.

Поскольку одна из межличностных целей ДПТ заключается в том, чтобы помочь пациентам чувствовать себя комфортнее в ситуации конфликта, в ДПТ избегание конфликта иногда (или даже всегда) нежелательно. Хотя почти всякое создающее конфликт поведение может препятствовать успешности терапии для других пациентов, однако по личному опыту могу сказать, что только открыто враждебные нападки на других пациентов представляют серьезную угрозу для продолжения ими терапии.

Поведение пациента, приводящее к «выгоранию» терапевта.  Индивиды с ПРЛ нуждаются в помощи окружения, однако зачастую они либо не могут попросить о помощи и получить ее, либо изматывают тех, кто в состоянии ее предоставить. Научение тому, как адекватно обращаться за помощью и получать ее, а также не вредить тем, кто предоставляет помощь, составляет необходимое для нормальной жизни умение. Акцент на усилении поведения, связанного с просьбой о помощи и ее получением индивидами с ПРЛ, а также интеграция этого поведения в повседневную жизнь улучшают качество жизни индивида как в контексте терапии, так и вне его. Конечно, ослабление поведения, приводящего к «выгоранию» терапевта, также необходимо для сохранения терапевтических отношений. Исследования в этой области показывают, что «выгорание» терапевта, если оно все-таки случается, способно привести к лавине терапевтических ошибок (Cherniss, 1980; Carrol & White, 1981 ). Эти ошибки могут быть непоправимыми. Поэтому целесообразнее предотвратить «выгорание», чем исправлять его последствия. То же самое относится к стратегии соблюдения границ (одной из причинно-следственных стратегий, обсуждаемых в главе 10).

На основании сказанного выше индивидуальный терапевт с самого начала разъясняет, что важная задача ДПТ – научить пациента действовать таким образом, чтобы клиницист не только мог предоставить ему необходимую помощь, но и хотел этого. Как правило, терапевт сразу же обращает внимание пациента на то, что безусловного положительного отношения или безусловной любви в принципе не существует. Даже самый преданный человек может в конце концов отказаться помогать родственнику или другу, то же относится и к терапевту. Определенное поведение пациента может привести к разрыву терапевтических отношений со стороны клинициста. Терапевтическая ориентация диалектико-поведенческого терапевта требует весьма недвусмысленного разъяснения этой закономерности, как уже упоминалось в главе 4. Задача подобного разъяснения состоит в том, чтобы с самого начала устранить ложные представления пациента об отсутствии взаимосвязи между его межличностным поведением по отношению к терапевту и получаемой от специалиста помощью. Мой опыт показывает, что большинство пациентов с ПРЛ относятся к этим разъяснениям с пониманием. Многие из них уже были отстранены от терапии хотя бы раз, поэтому они рады узнать, как предотвратить повторение этого в будущем.

Мой опыт показывает, что терапевту зачастую трудно квалифицировать поведение пациентов, приводящее к его «выгоранию», как препятствующий терапии фактор. Большинство специалистов без всяких проблем выявляют поведение неприсутствия, поведение несодействия и поведение невыполнения. Однако поведение пациентов, которое выходит за границы личных возможностей терапевта или снижает его мотивацию к дальнейшей работе с пациентом, часто не идентифицируется как препятствующее терапии. В этих случаях многие терапевты склоняются к одной из следующих точек зрения: либо соответствующее поведение пациента следует рассматривать как часть его «психопатологии», либо реакции терапевта отражают его собственную несостоятельность. Если поведение пациента рассматривается как составляющая «пограничной патологии», оно зачастую не получает должного внимания. Многие терапевты считают, что если пациента можно «излечить» от его «пограничности», это поведение автоматически будет устранено. Если же реакции терапевта считаются показателем его собственных проблем, поведение пациента часто игнорируется, потому что все внимание (обычно на консультативных встречах персонала или супервизии) сосредоточено на проблемах терапевта.

1. Поведение пациента, нарушающее личные границы терапевта . Возможности каждого терапевта относительно того, что он готов сделать для пациента и какое поведение пациента готов терпеть, ограничены. Таким образом, поведение пациента, которое нарушает эти личные границы специалиста, квалифицируется как препятствующее терапии. Содержание такого поведения варьируется в зависимости от времени, характеристик терапевта и характеристик пациента. В контексте индивидуальной психотерапии с определенным пациентом пределы переносимости могут меняться в зависимости от изменений в терапевтических отношениях и факторов жизненной ситуации самого терапевта. Каким видам поведения уделяется внимание на определенной стадии терапии, определяется как пределом возможностей терапевта, так и способностями пациента.

2. Наиболее значимая разновидность поведения любого пациента с ПРЛ, нарушающего личные границы терапевта, – отказ от вовлечения или неприятие терапевтических стратегий, которые терапевт считает существенно необходимыми для терапевтического прогресса и эффективной работы. Поэтому, если пациент отказывается следовать терапевтической стратегии, которую специалист считает необходимой для действенной терапии, а другие приемлемые стратегии недоступны, отказ пациента квалифицируется как поведение, нарушающее личные границы специалиста, и может стать объектом терапевтического процесса вплоть до его прекращения. Пациенту, терапевту или им обоим необходимо измениться. Другие виды поведения, относящиеся к данной категории, включают следующие действия: слишком частые звонки терапевту; личное посещение терапевта в нерабочее время или установление отношений с членами семьи терапевта; предъявляемые терапевту требования решить те проблемы пациента, которые он решить не может; требование такой продолжительности или частоты психотерапевтических сеансов, которые специалист не в состоянии обеспечить; фамильярный или интимный стиль общения с терапевтом, включая сексуально провоцирующее поведение или попытки совращения; вторжение в личное пространство[2] терапевта; угроза нанесения вреда лично терапевту либо членам его семьи. Почти все виды поведения пациента могут в то или иное время нарушать границы терапевта. Хотя иногда клиницисту следует пересматривать и расширять свои личные границы, ДПТ не устанавливает каких-либо априорных границ для каждого терапевта. Таким образом, особенности поведения пациента, нарушающего личные границы терапевта, определяются каждым специалистом индивидуально в контексте конкретных отношений. Пациентам, которым согласно терапевтической программе приходится работать с несколькими терапевтами, нужно учиться принимать во внимание индивидуальные границы каждого из них.

Поведение, нарушающее личные границы терапевта, зачастую интерпретируется как неспособность пациента устанавливать для себя собственные границы. Таким образом, неспособность пациента учитывать границы терапевта рассматривается как отсутствие личных границ самого пациента. Термин «границы» иногда употребляется так, словно он соответствует вполне определенным параметрам, не зависящим от воздействия поведения пациента на терапевта. Терапевт зачастую пытается установить эти границы таким образом, словно для этого имеется одно-единственное, «правильное» место. Однако я считаю, что установление границ – исключительно социальная функция; не существует универсальных, однозначно правильных границ. Задача пациента с ПРЛ, которую он зачастую не может или не хочет выполнять, – соблюдение и уважение межличностных границ других людей. Такая неспособность может определяться различными факторами, не только отсутствием чувства собственных границ. Акцент на собственных границах пациента (а не нарушении личных границ терапевта) с точки зрения ДПТ имеет отрицательные последствия. Во-первых, внимание терапевта отвлекается от проблемного поведения пациента. Изменение такого конструкта, как граница, по меньшей мере требует от терапевта способности определить виды поведения, составляющие операциональное определение данного конструкта, – что бывает весьма редко. Во-вторых, поскольку отсутствие границ считается причиной проблемного поведения, нет побудительного мотива для проведения поведенческого анализа с целью выявления других причинных факторов. Таким образом, важные переменные, обусловливающие проблемное поведение, могут игнорироваться, что еще больше осложняет терапевтические изменения.

2. Поведение, нарушающее правила внутреннего распорядка . Хотя обычно мы не говорим об «индивидуальных границах» лечебных учреждений и отделений, тем не менее полезно задуматься над этим вопросом в контексте ДПТ. Примеры границ, установленных в учреждениях здравоохранения, включают: правила поведения в стационарных отделениях (например, запрещена громкая музыка), отдельные положения контрактов с пациентами дневных стационаров (например, запрещается приносить с собой оружие), правила психиатрических клиник, занимающихся амбулаторным лечением пациентов (например, ожидание терапевта в приемной). Эти границы можно считать «индивидуальными», поскольку каждое учреждение разрабатывает свои правила, которые должны устраивать разные категории людей (например, администрацию, законодательные органы и т. д.). Если говорить о моей программе, то пациентам нельзя нарушать правила внутреннего распорядка крупной клиники, которая предоставляет нам помещение. Единственное требование ДПТ состоит в том, что правила внутреннего распорядка, принятые в учреждениях здравоохранения, должны быть как можно ближе к тем границам, которые присутствуют в реальной жизни. Поэтому границы, которые требуют почтительного поведения или следования установленным правилам, либо особого рода межличностных отношений, и которые будут нормально восприниматься в контексте работы, школы или семьи, могут быть также и ятрогенными. В ДПТ поведение пациента, нарушающее границы учреждения, приравнивается к поведению, нарушающему личные границы терапевта. В обоих случаях терапевт должен разъяснить пациенту, что установленные границы отражают личность специалиста или особенности учреждения.

Как и в случае нарушения личных границ терапевта, важнейшей разновидностью границ, установленных учреждениями здравоохранения, будет требование проведения эффективной терапии. Это ограничение вплотную приближается к универсальным, поскольку распространяется на целый класс пациентов (например, пациентов с ПРЛ) и не учитывает их индивидуальных потребностей. Например, в первый год стандартной ДПТ все пациенты обязаны одновременно проходить индивидуальную психотерапию и структурированный тренинг навыков в той или иной форме. Во многих стационарных психиатрических отделениях все пациенты должны пройти определенное количество сеансов групповой психотерапии. При проведении научных исследований может проводиться обязательная периодическая диагностика пациентов. Основное правило здесь заключается в том, что устанавливать эти границы следует с чрезвычайной осторожностью, оставляя только те, которые, по единодушному убеждению терапевтического коллектива, абсолютно необходимы для функционирования данной терапевтической программы.

3. Поведение, снижающее мотивацию терапевта . Необходимое условие продолжения терапии – мотивация как терапевта, так и пациента. Мотивация в свою очередь зависит от истории подкрепления поведения в определенных ситуациях или контекстах. В идеале прогресс пациента служит основным фактором подкрепления для терапевта; если прогресс замедляется, на первое место могут выходить другие виды поведения пациента. Нежелание многих терапевтов работать с пограничными индивидами непосредственно связано с относительным отсутствием подкрепляющего поведения со стороны пациентов данной категории и присутствием многих других видов поведения, которые воспринимаются терапевтом как отрицательное подкрепление. Сюда входит и физическое или психологическое отсутствие пациента на терапии, и отказ сотрудничать с терапевтом, и невыполнение терапевтических рекомендаций, и поведение пациента, нарушающее границы клинициста. Другие виды поведения, с которыми мне довелось столкнуться: враждебное отношение пациента; нетерпимость и критика профессиональных качеств клинициста, особенно в ироническом или саркастическом тоне; критика личных качеств терапевта; критика ценностей, условий работы или семьи терапевта; отсутствие благодарности или признательности терапевту; неспособность или нежелание признавать успехи терапии, если они имеют место; сравнение терапевта с другими специалистами в пользу последних. Особенно сильный стресс для терапевта создают угрозы судебного преследования, жалобы на специалиста в организации, выдающие лицензии на профессиональную психиатрическую практику, или другие формы публичного порицания терапевта. Одна пациентка нашей клиники приносила терапевту множество писем, стихов, очерков, рисунков, сувениров. Однажды терапевт взяла один из ее литературных опусов домой, чтобы прочитать его на досуге, и спрятала его так, что не могла потом найти. Позже пациентка попросила вернуть ей этот рассказ, и когда терапевт объяснила ей ситуацию, та подала на нее в суд, потребовав возместить ущерб, который оценила в несколько сот долларов. Рассказ в конце концов нашелся. Само собой разумеется, это происшествие пагубно подействовало на мотивацию терапевта.

4. Поведение, снижающее мотивацию медперсонала среднего звена или членов терапевтического коллектива . При групповой или семейной терапии, а также при терапии, проводимой медперсоналом среднего звена, обычно ожидается, что члены семьи или пациенты будут помогать друг другу. В определенном смысле каждый пациент или член семьи в этой ситуации может считаться терапевтом. Поведение пациента, снижающее мотивацию других индивидов – членов терапевтического коллектива или членов его семьи – к оказанию помощи и заинтересованности в его собственном благополучии, считается препятствующим терапии.


[1] Систематическая десенсибилизация – разработанная Дж. Вольпе техника поведенческой терапии, в основе которой лежало открытие того, что если пациенту предъявлялись раздражители, вызывающие у него тревогу, то при последующих экспозициях уровень тревожности уменьшался, пока не исчезал окончательно. – Примеч. ред .

[2] Размеры личного пространства в западном обществе колеблются от 45 см до 1,2 м – расстояние вытянутой руки. – Примеч. ред .

Статья. Майкл Х. Стоун Клиническое руководство по психотерапии пациентов с пограничными расстройствами личности

Майкл Х. Стоун

Майкл X. Стоун (М. Stone) — американский психоаналитик, доктор медицины, профессор клинической психологии Колумбийского терапевтического и хирургического колледжа в Нью-Йорке, лечащий психиатр при психиатрическом госпитале судебной медицины Мид-Гудзон, в 1999 году посетил Санкт-Петербург в качестве приглашенного профессора Вос-точно-Европейского Института Психоанализа. Текст лекции, прочитанной в Восточно-Европейском Институте Психоанализа в 1999 году.

Перевод с английского С. Панкова

Понятие «пограничное состояние» существует в психиатрической терминологии уже более ста лет. В одной из своих работ я попытался проследить все этапы эволюции, которую пережил этот термин за столь долгий период своего существования.
Потребовалось много лет для того, чтобы это некогда довольно приблизительное понятие, первоначально употреблявшееся для описания состояния, балансирующего «между неврозом и психозом», приобрело свое современное значение в качестве определения расстройства, для которого характерны выраженные тенденции к эмоциональной лабильности, импульсивности, раздражительности и самодеструктивности (Stone, 1980, 1986). На протяжении шестидесяти лет, начиная с двадцатых годов нашего века и заканчивая 1980 годом, когда было опубликовано третье издание Диагностического и статистического справочника (DSM-III), термин «пограничное состояние» имел широкое хождение скорее в психоаналитических кругах, чем в среде приверженцев традиционной психиатрии. Основой для нового определения послужили пространные выдержки из работы Адольфа Стерна (A. Stern, 1938), указывающие на возможность успешного преодоления эмоционального коллапса, обусловленного стрессом. Затем последовали более точные, хотя, вместе с тем — и довольно обширные критерии Кернберга (Kernberg, 1967), и позднее — сжато сформулированные и практичные критерии, предложенные Гундерсоном и Сингером (Gunderson & Singer, 1975).

Когда понятие пограничного расстройства личности было впервые включено в новый раздел («Axis-II») третьего издания Диагностического и статистического справочника, статья из восьми параграфов представляла собой сплав формулировок Кернберга и Гундерсона. Текущее определение в четвертом издании Диагностического и статистического справочника (DSM-IV) аналогично первому, за исключением одного дополнительного параграфа, составленного по материалам исследований Гундерсона и касающегося «кратких психотических эпизодов».

В связи с тем, что Диагностический и статистический справочник широко используется в клинической практике, в настоящее время диагностические критерии стали более жесткими (по сравнению с критериями Кернберга). По современным «стандартам», убедительным основанием для постановки диагноза пограничного расстройства личности считается более серьезная степень патологии. Это объясняется в первую очередь тем, что пограничное расстройство личности, по существу, характерно отнюдь не для всех пациентов, чье состояние соответствует критериям Кернберга, в числе которых, наряду с размыванием идентичности и снижением способности адекватно оценивать реальность, Кернберг называет импульсивность, повышенную чувствительность к стрессам и неспособность преодолевать последствия серьезных стрессов благодаря оздоровительным процедурам. Данное состояние сам Кернберг именует «пограничной организацией личности».

В настоящее время определение пограничного расстройства личности, сформулированное в Диагностическом и статистическом справочнике, считается стандартным в рамках общей психиатрии, хотя многие психоаналитики по-прежнему используют более широкие критерии, предложенные Кернбергом. Для большинства пациентов с пограничным расстройством личности характерны повышенная агрессивность, склонность к демонстративным суицидальным действиям, а также импульсивность в общении с окружающими, в особенности, с близкими людьми. Тем не менее, даже при отсутствии этих признаков, состояние пациента может соответствовать диагностическим критериям пограничной организации личности, хотя для большинства пациентов характерен полный набор упомянутых признаков. Данное отличие имеет особое значение для клинической практики.
Терапевтические методы, рекомендуемые в психоаналитической литературе и пропагандируемые такими клиницистами, как Хэлен Дейч (Helene Deutsch, 1942), Мелитта Шмидеберг (Melitta Schmideberg, 1947), Роберт Найт (Robert Knight, 1953), Джон Фрош (John Frosch, 1960), Отто Кернберг (Otto Kernberg, 1967; 1975), Роберт Валлерстейн (Robert Wallerstein, 1986) и другими (Clarkin, Yeomans & Kernberg, 1999), в целом предназначены для пациентов, проявляющих более умеренную самодеструктивность и раздражительность, чем лица с пограничным расстройством личности. Состояние пациентов, описанных в психоаналитической литературе, посвященной этому вопросу, в той или иной мере вписывается в клиническую картину, которую Кернберг в своей статье, опубликованной в 1967 году, именует пограничной организацией личности, и только незначительная часть подобных пациентов проявляет склонность наносить себе увечья (вскрытие вен, прижигание кожи сигаретами и т. п.) или совершать демонстративные суицидные действия. К тому же, в психоаналитических работах фигурируют, как правило, пациенты, получившие хорошее образование и занимающие стабильное общественное и материальное положение, хотя отнюдь не все пациенты, страдающие пограничным расстройством личности, соответствуют данным критериям. Вопросы, связанные с этими существенными различиями, мы затронем ниже, когда речь пойдет о разнообразных современных терапевтических методах, каждый из которых лучше зарекомендовал себя в работе с определенной группой пациентов, страдающих пограничным расстройством личности.

Разнообразные проявления пограничных расстройств личности

Прежде, чем рассмотреть особые терапевтические методы, которые применяются в настоящее время повсеместно, обратимся к проблемам, связанным с разнородностью среди пациентов с пограничными расстройствами личности. Даже ограничившись случаями пограничного расстройства личности, — не говоря уже о пограничной организации личности, — нельзя не отметить разнообразие этиологических и социальных факторов, а также клинических подтипов, во многом определяющих стратегию терапии. Таким образом, клинический подход должен учитывать индивидуальные особенности каждого пациента, находящегося в пограничном состоянии.

Что касается этиологических факторов, то пограничным расстройством личности страдают, как правило, те пациенты, импульсивность и повышенная раздражительность которых явились реакцией на травму, перенесенную в детстве, в частности, на инцест. Женщины становятся жертвами инцеста чаще, чем мужчины, и в связи с этим число женщин, страдающих пограничным расстройством личности, превышает количество мужчин с аналогичным расстройством в два раза, а в некоторых случаях — в 5-6 раз (Stone, 1989; Zanarini, 1990; Paris, 1993). Еще одним фактором, обуславливающим половую диспропорцию среди пациентов с пограничным расстройством личности, является большая предрасположенность женщин к депрессиям. Под влиянием депрессивных состояний в сочетании с повышенной раздражительностью тоже может возникать клиническая картина пограничного расстройства личности. Например, согласно результатам длительного катамнестического исследования, проведенного в Нью-Йоркском государственном психиатрическом институте, у многих пациенток, страдавших пограничным расстройством личности и не являвшихся жертвами инцеста, наблюдались выраженные депрессии, а в их семьях постоянно передавались по наследству различные заболевания маниакально-депрессивного характера (Stone, 1990). В других группах пациентов с пограничным расстройством личности основными факторами, влиявшими на формирование патологии, являлись предрасположенность к расстройству внимания в сочетании с гиперактивностью, склонность «эпизодически» терять контроль над собой, которая чаще наблюдалась у юношей (Andrulonis et al., 1981), или аффективные расстройства, включая маниакальную депрессию (Akiskal, 1981; Stone, 1990).

Задачу выбора оптимального вида терапии осложняют различные сопутствующие заболевания и «примеси» других расстройств, которые характерны почти для всех пациентов, чье состояние, в соответствии с критериями, предложенными в четвертом издании Диагностического и статистического справочника, позволяет ставить диагноз пограничного расстройства личности. Наиболее распространенным среди сопутствующих заболеваний или осложнений, является выраженное аффективное расстройство, которое может принимать форму тяжелой или маниакальной депрессии. Второе место в ряду сопутствующих заболеваний занимает расстройство пищевого поведения, более распространенное среди женщин. Речь идет, прежде всего, о нервной анорексии и нервной булимии. В некоторых случаях приступы анорексии и булимии чередуются. У женщин, страдающих пограничным расстройством личности, весьма часто наблюдается обострение симптомов (депрессия и повышенная раздражительность) в предменструальный период (Stone, 1982). В числе патологических состояний, возникающих на фоне пограничного расстройства личности, можно назвать также паническое расстройство, навязчивые состояния и диссоциативное расстройство, хотя симптомы данных заболеваний встречаются реже. Кроме того, отмечалось, что многие пациенты с пограничным расстройством личности проявляют склонность к злоупотреблению либо алкоголем, либо марихуаной, однако зачастую не ограничиваются определенным стимулятором и употребляют целый ряд наркотиков (кокаин, ЛСД, «ангельскую пыль», ПСП, героин и т. д.). В каждом из вышеназванных случаев необходимо применять особые методы лечения. Подобный подход был бы идеальным в терапии пациентов с латентным пограничным расстройством личности.

Многие из этих симптоматических расстройств связаны с нездоровой «тягой» к еде, наркотикам и т. д. Оптимальным видом терапии подобных расстройств являются специальные 12-ступенчатые лечебные программы: программа организации Анонимных алкоголиков (в случае алкоголизма) и Анонимных наркоманов (в случае героиновой и кокаиновой зависимости), а также анонимная программа для лиц, склонных к перееданию (в случае булимии) и т. д. В настоящее время созданы специальные лечебные программы, предназначенные даже для лиц, проявляющих нездоровое пристрастие к азартным играм и сексу (например, программа «Анонимных сексаголиков»). В иных случаях клиницист, как правило, имеет возможность обратиться к медикаментозной терапии. При лечении пациентов, страдающих пограничным расстройством личности в сочетании с аффективным расстройством, зачастую с успехом применяются антидепрессанты и транквилизаторы, по отдельности или в комбинации. Применение серотониновых блокаторов целесообразно при лечении пациентов, страдающих пограничным расстройством личности в сочетании с посттравматическим стрессовым расстройством, а также пациентов, страдающих навязчивыми состояниями или депрессиями (Markowitz et al., 1991). Пациенты с пограничным расстройством личности нередко проявляют «импульсивную агрессию», что является показателем для применения серотониновых блокаторов (Coccaro & Kavoussi, 1997). Для смягчения симптоматической реакции в предменструальный период можно использовать разнообразные препараты (в том числе, антидепрессанты, анксиолитики и бромокриптин), которые следует выбирать опытным путем с учетом индивидуальной восприимчивости каждой пациентки.

Необходимо отметить, что случаи «чистого» пограничного расстройства личности (и тем более пограничной организации личности) встречаются крайне редко. Судя по данным, представленным Олдхемом и его коллегами (Oldham et al., 1992), пограничное расстройство личности могут сопровождать более трех других расстройств личности, перечисленных в Диагностическом и статистическом справочнике. Пограничное расстройство личности носит «драматический» характер, поэтому представляется вполне закономерным то обстоятельство, что сопутствующие ему расстройства личности по большей части включены в так называемый Драматический раздел Диагностического и статистического справочника (Dramatic Cluster, Cluster B), где наряду с «пограничным состоянием» фигурируют нарциссические, гистрионические и антисоциальные расстройства личности (Zanarini, Frankenberg, et al., 1998). Вместе с тем пациенты с пограничным расстройством личности могут проявлять и другие склонности, в частности, склонность к зависимости, избеганию, навязчивым и параноидальным состояниям. Кернберг указывал на это характерологическое разнообразие еще в 1967. В опубликованной им статье он перечислил некоторые распространенные подтипы в рамках пограничной организации личности, в частности, «инфантильный» (или гистрионический, по терминологии Диагностического и статистического справочника), гипоманиакальный, параноидальный и депрессивно-мазохистский. При лечении пациентов, относящихся к депрессивно-мазохистскому подтипу, прогноз бывает, как правило, более благоприятным, чем при лечении пациентов, проявляющих гипоманиакальные или гистрионические тенденции, вне зависимости от того, используются ли при постановке диагноза критерии, предложенные в Диагностическом и статистическом справочнике, или критерии Кернберга. Рой Гринкер и его коллеги (Roy Grinker et al., 1968) также отметили наличие широкого спектра типов пограничного расстройства в своей схеме, упомянув, среди прочих, подтип «как бы» и анаклитически-депрессивный тип, наиболее близкий в функциональном смысле к невротическим расстройствам. В случае пограничного расстройства анаклитически-депрессивного типа прогноз представлялся наиболее благоприятным. В ходе моего длительного катамнестического исследования 299 пациентов с пограничным расстройством личности, из которых 206 пациентов соответствовали критериям, указанным в третьем издании Диагностического и статистического справочника, наименьшего успеха в сравнении с другими типами расстройства, за исключением антисоциального, при котором результаты терапии вполне закономерно оказались самыми незначительными, удалось добиться в лечении индивидов, проявлявших повышенную раздражительность и возбудимость. В целом, пациенты с пограничным расстройством личности, для которых характерны озлобленность и враждебность, вне зависимости от типа расстройства, хуже поддаются лечению, хотя бы потому, что иногда негативное влияние оказывает на них сам факт вынужденного расставания с теми, от кого они зависят, будь то родственники, близкие друзья или терапевты.

Кроме того, клиницистам следует учитывать, что на результаты терапии и в какой-то мере на выбор терапевтических методов влияют и некоторые другие факторы, связанные с пациентом, но не имеющие отношения к особенностям его личности. Например, согласно результатам исследования, проведенного Мак-Глэшеном (McGlashan, 1986, «Chestnut Lodge»), и моего собственного длительного катамнестического исследования «P.I.- 500», положительными показателями для терапевтического прогноза являются высокий интеллектуальный уровень, внешняя привлекательность, артистический талант и способность к самодисциплине. В том случае, когда пациенты, страдавшие пограничным расстройством личности в сочетании с алкоголизмом, вступали в общество Анонимных алкоголиков и находили в себе силы следовать до конца предложенным рекомендациям, результаты терапии были успешными. Очевидно, что в данном случае следует вести речь не только о высокой степени мотивации к преодолению расстройства, при которой наличие недуга не отрицается, а признается, но также о способности к самодисциплине. Самодисциплину и мотивацию можно рассматривать как положительные личные факторы наряду с одаренностью и приятной внешностью. Вместе с тем, все эти особенности следует воспринимать лишь как вспомогательные терапевтические средства, вне зависимости от вида терапии.

Терапевтические подходы к лечению пограничного расстройства личности

В настоящее время разработаны разнообразные подходы в рамках разговорной психотерапии, которые широко применяются в лечении пациентов, страдающих пограничным расстройством личности. Терапевты не располагают универсальным методом лечения. Однако некоторые базовые методы проявляют себя с лучшей стороны исключительно или преимущественно при лечении определенных пациентов. Поэтому в процессе терапии иных пациентов терапевт может полагаться на один терапевтический подход (тем более, что в ходе обучения терапевты овладевают одним конкретным методом лечения), время от времени в случае необходимости дополнительно привлекая другие терапевтические методы. Комбинирование различных терапевтических методов имеет особое значение при лечении стационарных больных с пограничным расстройством личности, когда клиническая картина носит комплексный характер: множественные симптоматические расстройства, частые попытки самоубийства, явная импульсивность, наркотическая зависимость. В подобных случаях необходимо не только проводить комплексное лечение, но и правильно намечать последовательность применения различных методов.
Основные терапевтические подходы можно подразделить на три широкие категории:
1. Поддерживающая психотерапия.
2. Психотерапия психоаналитической ориентации.
3. Когнитивная/поведенческая психотерапия.
Каждая из вышеназванных категорий поддается дальнейшему подразделению. Например, психотерапия психоаналитической ориентации включает в себя ряд терапевтических подходов, в частности, исследовательскую терапию Гундерсона, терапию Кернберга, сосредоточенную на переносе, терапию Когута (Kohut, 1971), опирающуюся на принципы психологии самости, и терапевтические методы, разработанные ранее Эдит Зецель (Edith Zetzel, 1971), Мелиттой Шмидеберг (Melitta Schmiedeberg, 1947) и другими. В связи с тем, что одной из существенных особенностей психопатологии пограничного характера является импульсивность, которая упоминается во всех определениях «пограничного состояния» (Stone 1980, p. 273) и «лекарством» от которой служит установка на ограничение, значимость этого аспекта терапии отмечается в рамках любого подхода. В своей книге под названием «Поддерживающая психотерапия: динамический подход» Рокланд (Rockland, 1992) упоминает установку на ограничение в числе других существенных вмешательств, призванных поддержать пациента. Кернберг (Kernberg, 1993) подчеркивает важность установки на ограничение в контексте психотерапии, сосредоточенной на переносе, между тем как Гундерсон (Gunderson, 1984) поступает аналогичным образом, когда ведет речь о психотерапии психоаналитической ориентации. В монографии, посвященной проблемам диалектико-поведенческой терапии, Линехан (1993) также указывает на значимость регулирования и необходимых ограничений. Несмотря на то, что с точки зрения тактики подобная установка является, по существу, принадлежностью поведенческой терапии, значение этого метода в лечении пациентов с пограничными расстройствами личности столь велико, что едва ли можно считать его элементом лишь одного из вышеперечисленных терапевтических подходов.

Поддерживающая психотерапия

В контексте психотерапии пациентов с пограничными расстройствами личности Рокланд (Rockland, 1989), наряду с установкой на ограничение, упоминает ряд методов поддержки. В целом поддерживающая психотерапия ориентирована на конкретную цель в большей степени, нежели психоаналитическая терапия. Между тем, терапевтический альянс играет ключевую роль во всех видах психотерапии, и в рамках поддерживающей психотерапии терапевт уже на начальном этапе лечения с целью создания подобной обстановки прямо указывает на то, что пациент и терапевт будут прилагать совместные усилия для решения проблем пациента, акцентируя внимание последнего на том, что терапевт находится «здесь» ради пациента и поэтому крайне заинтересован в том, чтобы помочь ему и сотрудничать с ним. Благодаря этому пациент начинает чувствовать себя менее одиноким и беспомощным.

В число методов поддержки, хорошо зарекомендовавших себя в терапии пациентов с пограничными расстройствами личности, входят договор о порядке проведения терапии, который заключается между терапевтом и пациентом перед началом лечения, поощрение, умение обнадежить и ободрить, предоставление советов и рекомендаций, создание своего рода «контейнера» (по выражению Винникота [Winnicott, 1965]) для мощных эмоциональных всплесков пациента, опосредованное вмешательство (например, привлечение родственников пациента в неотложных случаях), пересмотр высказываний пациента с более реалистичной точки зрения (аналогичный объяснению в рамках психоаналитической терапии), готовность хвалить пациента за реальные достижения, укрепление его защиты, предоставление интеллектуальных интерпретаций (помогающих пролить свет на причины некоторых конфликтов и при этом обойтись без «глубинного» анализа, инерция которого может оказаться непреодолимой), а также применение «приблизительных интерпретаций» (Glover, 1931) в том случае, если подобные толкования, несмотря на свою неточность, помогают снять чувство тревоги. Другим значимым элементом поддерживающей терапии является обучение, которое не всегда сводится к советам и рекомендациям. Довольно часто пациенты с пограничным расстройством личности не соблюдают правила поведения (опаздывают на сеансы, неадекватно реагируют на различные ситуации, забывают вносить плату за лечение и т. д.). Кроме того, пациенты с пограничным расстройством личности могут игнорировать риск заражения венерическими заболеваниями и не отдавать себе отчет в том, какое поведение является опасным. В подобных случаях обучение приобретает особое значение.

Как правило, в рамках поддерживающей психотерапии пациентов с пограничным расстройством личности проводится один терапевтический сеанс в неделю, продолжительность которого варьируется от получаса до часа, хотя иногда на начальном этапе лечения проводится два сеанса в неделю. Учитывая то обстоятельство, что многие пациенты, страдающие пограничным расстройством личности, перенесли травму в детские годы, а также уязвимость подобных индивидов и полную сумятицу в их текущей жизни, следует признать, что «быстрое излечение» едва ли возможно. В идеальных условиях терапия, занимающая несколько лет (от пяти до десяти), приводит к полной стабилизации состояния пациента, вне зависимости от терапевтического подхода.

Когнитивная и поведенческая психотерапия

В контексте лечения пациентов с пограничным расстройством личности в рамках когнитивной и поведенческой терапии применяется ряд основополагающих стратегий, не имеющих аналогов в поддерживающей психотерапии или психотерапии психоаналитической ориентации. Общая «философия» и особая методика когнитивной и поведенческой терапии подробно изложены Аароном Беком и Артуром Фриманом в книге, посвященной проблемам лечения расстройств личности (A. Beck & A. Freeman, 1990). Специалисты, практикующие поведенческую терапию и психотерапию психоаналитической ориентации, в равной степени подчеркивают необходимость «идентификации и преодоления ключевых проблем» (p. 4), однако по-разному подходят к выполнению данной задачи. С точки зрения психоанализа, ключевые проблемы и конфликты являются бессознательными (и, следовательно, труднодоступными). Специалисты, практикующие когнитивную терапию, исходят из того, что подобные проблемы по большей части носят сознательный характер. Следовательно, задача когнитивной терапии заключается в том, чтобы повысить уровень сознательного понимания скрытых проблем. Как отмечают Бек и Фриман, работа специалиста, практикующего когнитивную терапию, «осуществляется одновременно на уровне симптоматической структуры (явных проблем) и на уровне „подспудной схемы“ (подразумеваемой структуры)» (p.4). Считается, что поведение индивида, в том числе неадекватное поведение пациентов, страдающих расстройствами личности, строится в соответствии с данными схемами.
Для пациентов, страдающих пограничным расстройством личности, характерны определенные схемы недостаточной адаптации, формирующиеся под влиянием детских переживаний. Бек и Фридман отмечают девять подобных схем с присущими для каждой из них особенностями: 1) отчужденностью и потерянностью (конкретным выражением которых являются субъективные ощущения, связанные с одиночеством и отсутствием поддержки со стороны окружающих); 2) неспособностью любить (вследствие которой индивид уверяется в том, что ни один человек из тех, кто хорошо его знает, не захочет сблизиться с ним); 3) чрезмерной зависимостью; 4) подчиненностью; 5) отсутствием доверия (в сочетании с опасениями по поводу того, что окружающие всегда готовы воспользоваться своим преимуществом и обидеть данного индивида); 6) отсутствием самодисциплины (что выражается в импульсивности и неспособности себя контролировать); 7) страхом, связанным с риском потери контроля над эмоциями; 8) чувством вины (которое выражается в том, что индивид осуждает себя как «дурного» человека); 9) эмоциональной депривацией (убежденностью индивида в том, что никто не может его понять).

У пациентов, страдающих пограничным расстройством личности, чаще, чем у других, отмечается состояние, которое Бек (Beck, 1976) именует дихотомическим мышлением. Последнее представляет собой частный случай когнитивного отклонения, вследствие которого события повседневной жизни воспринимаются индивидом либо как безусловно хорошие, либо как безусловно плохие. В связи с отсутствием способности улавливать полутона черного и белого цветов пациенты с пограничным расстройством личности, как правило, проявляют повышенную чувствительность к самым незначительным замечаниям родственников и возлюбленных, резко меняя свое представление об «обидчике», который разом превращается для них в отвратительную и враждебно настроенную личность. Между тем, приятные эпизоды, связанные с длительными отношениями между пациентом и его партнером, забываются в виду сиюминутного разочарования. Разумеется, эта тенденция заявляет о себе и в ходе психотерапии. В момент позитивных переживаний пациенты придерживаются не менее крайней позиции. При этом идеализация партнера представляется столь же нереалистичной, что и ненависть, возникающая в связи с негативными переживаниями. Крайности в реакциях выливаются в столь же преувеличенные эмоции и крайности в поведении (импульсивность, деструктивное поведение: беспорядочные половые связи, пьянство, агрессивность), что и является характерным симптомом «пограничного состояния». Задача когнитивной и поведенческой терапии заключается в том, чтобы помочь пациенту различить полутона черного и белого цветов и научиться спокойнее реагировать на неприятные события повседневной, профессиональной и интимной жизни.

В последние годы одним из наиболее видных представителей этого терапевтического направления стала Марша Линехан. Она предложила детально проработанную методологию терапии пациентов с пограничным расстройством личности, которые (подобно большинству таких пациентов) наносят себе увечья и совершают суицидные действия. Предложенная методика рассчитана на то, что пациенты смогут постепенно избавиться от деструктивных тенденций и сделать выбор в пользу более приемлемых способов взаимодействия с окружающими. Принципы подобного терапевтического вмешательства изложены в книге Линехан «Диалектическая поведенческая терапия» («DBT», 1993). Кроме того, в настоящее время выпущено практическое руководство по диалектической поведенческой терапии. На практике диалектическая поведенческая терапия представляет собой лечебную программу, которая осуществляется, как правило, с частотой один индивидуальный сеанс в неделю и один групповой сеанс в неделю. При этом пациент получает возможность звонить по телефону терапевту в том случае, если он близок к совершению того или иного самодеструктивного действия. Телефонные контакты допускаются при условии, что подобный поступок еще не совершен, поскольку цель этих контактов заключается в том, чтобы помочь пациенту найти более приемлемое решение определенной проблемы. (В скобках отметим, что женщины чаще вскрывают себе вены, чем мужчины.) В самом начале терапии, в ходе предварительного сеанса, пациенту сообщаются условия взаимного соглашения, по которому он не имеет права звонить терапевту в том случае, если поступок уже совершен. Такая схема взаимоотношений выполняет роль своего рода механизма обусловливания: самообладание поощряется разрешением на телефонный контакт с терапевтом, а импульсивность влечет за собой запрет на подобный контакт. Судя по сообщениям Линехан и ее коллег, практикуемые ими методы доказали свою эффективность. Среди пациентов, проходивших курс диалектической поведенческой терапии, отмечалось более заметное сокращение частоты самодеструктивных поступков и попыток самоубийства, чем у контрольной группы пациентов с пограничным расстройством личности, которые проходили курс «традиционной терапии» (как правило, поддерживающей терапии).
Следует отметить, что упомянутая в отчете Линехан «традиционная терапия» включала в себя значительно меньше индивидуальных сеансов в течении недели. Поэтому возникает вопрос, объясняется ли превосходство диалектической поведенческой терапии эффективностью новой методики или частотой индивидуальных сеансов с терапевтом, который смог бы добиться не менее впечатляющих результатов, практикуя с такой же частотой поддерживающую терапию или психотерапию психоаналитической ориентации? Кроме того, мы не располагаем данными об устойчивости терапевтического эффекта, достигнутого Линехан и ее коллегами, поскольку до сих пор не поступало никакой информации о длительных катамнестических исследованиях (в течении 10 лет и более), сосредоточенных на подобной методике.

Если рассматривать установку на ограничение как метод «поддержки», то следует признать, что диалектическая поведенческая терапия (впрочем, как и любая форма эффективной терапии пациентов с пограничным расстройством личности) позаимствовала тактику у поддерживающей терапии. Как правило, в рамках когнитивной и поведенческой терапии (включая диалектическую поведенческую терапию) почти не принимаются во внимания переживания, связанные с переносом и контрпереносом. Тем не менее, Линехан использует интерпретации контрпереноса и добивается при этом большой отдачи.

Иллюстрацией может служить случай из практики, описанный Линехан. Речь идет о пациентке, которая постоянно высказывала желание покончить с собой в связи с тяжелыми профессиональными стрессами, попутно намекая на то, что д-р Линехан не может даже вообразить весь ужас положения, поскольку добилась успеха в своей профессиональной деятельности и уже «недосягаема» для подобных стрессовых переживаний. Выслушав эту пациентку, д-р Линехан возразила: «Поверьте, я могу вас понять. Мне самой постоянно приходится сталкиваться со стрессами. Вы и представить себе не можете, насколько тяжело общаться с людьми, которые без устали грозятся покончить с собой» (p. 395). Эта фраза Линехан относится к категории парадоксальных реакций, которые входят в арсенал диалектической поведенческой терапии наряду с иными стратегиями, описанными в той же работе (p. 296). Специалист, практикующий диалектическую поведенческую терапию, может использовать метофоры, играть роль «адвоката дьявола», выступать в защиту компромиссов (в общении с пациентами, страдающими типичным пограничным расстройством личности и склонными к крайностям), делать обобщения (аналогичные интерпретациям в рамках психотерапии психоаналитической ориентации) и т. д.

С теоретической точки зрения, задачи, которые ставит перед собой диалектическая поведенческая терапия, продиктованы клиническими наблюдениями, позволяющими сделать вывод о том, что в целом проблемы, характерные для пациентов, страдающих пограничным расстройством личности, относятся к двум основным категориям: проблемное поведение и ограниченность. Проблемное поведение зачастую связано с повышенной раздражительностью, осложняющей близкие отношения, а также принимает форму самодеструктивных действий, будь то демонстративные и подлинные попытки самоубийства или нанесение себе увечий, например, порезов и ожогов. Ограниченность выражается в виде недостаточной эмоциональной регуляции, искаженных представлений о половой жизни и межличностных отношениях, неловкости в общении с друзьями и сослуживцами. Индивидуальные сеансы, являющиеся составной частью курса диалектической поведенческой терапии, ориентированы прежде всего на изменение проблемного поведения, между тем как обучение навыкам общения рассчитано на устранение ограниченности. Индивидуальная терапия сосредоточена на тщательном анализе поведения, обусловленного недостаточной адаптацией. Терапевт предлагает пациенту постфактум проанализировать те или иные сложные ситуации и выбрать более эффективный способ решения связанных с ними проблем или дает пациенту уместные советы, признавая, что найти выход из сложившейся ситуации было непросто, но вместе с тем указывая на необходимость изменений и выработки более конструктивного подхода. В ходе терапевтического процесса в связи с обсуждением вопросов, связанных с «более конструктивным подходом» и обучением более эффективным способам решения различных проблем, пациент постепенно (отчасти благодаря групповой терапии) начинает усваивать новые навыки общения, о чем можно судить по изменению его поведения.

Психотерапия психоаналитической ориентации

Развитие психоаналитического подхода к лечению пациентов с пограничным расстройством личности имеет долгую историю, что нашло отражение в соответствующей научной литературе. В одной из своих работ (Stone, 1980) я перечислил разнообразные названия, которые давались этому подходу, начиная с 20-х годов нашего века. В настоящее время широко используются термины «исследовательская психотерапия» (Gunderson, 1984), «экспрессивная психотерапия» (Kernberg, 1975) и «психотерапия, сосредоточенная на переносе» (Clarkin, Yeomans, & Kernberg, 1999).

Следует отметить, что между перечисленными подходами гораздо больше общего, чем различий. Это касается всех терапевтических приемов, не соответствующих классической модели психоанализа: в течение сеанса пациент находится в сидячем положении, а не лежит на кушетке; терапевт гораздо активнее участвует в диалоге с пациентом и нередко позволяет себе прерывать репликами долгие паузы пациента на первом сеансе; объяснение и интерпретации сосредоточены скорее на том, что происходит «здесь и сейчас», чем на детских переживаниях; терапевт с большей готовностью вмешивается в происходящее в случае появления признаков опасности и тревожных симптомов; в целом терапевт придерживается более активной позиции, чем принято в работе с пациентами, для которых характерно относительно устойчивое состояние (соответствующее, по определению Кернберга, невротическому, а не пограничному уровню организации личности [Kernberg, 1975]).

В числе других подходов к терапии пациентов с пограничным расстройством личности можно назвать интерперсональный метод, разработанный Гарри Салливаном3 (Harry Stack Sullivan, 1953) и его последователями, среди которых следует особо отметить Гарольда Сирлза (Harold Searls, 1986), а также метод психологии самости Гейнца Когута (Heinz Kohut, 1971). При определении «пограничного состояния» вышеназванные авторы используют менее строгие критерии, чем Кернберг и авторы соответствующего раздела Диагностического и статистического справочника, хотя в целом их критерии ближе к пространному определению Кернберга. По существу, Когут констатировал «пограничное состояние» не по результатам первоначального интервью (как принято при постановке диагноза), а скорее в виду отсутствия адекватной реакции со стороны пациента после нескольких месяцев терапии в традиционной психоаналитической обстановке с использованием кушетки. Сирлз обращает особое внимание на контрперенос, рассматривая последний как показатель подавленных эмоций, переадресованных терапевту (посредством защитного механизма проективной идентификации).

Например, молодая женщина, страдающая пограничным расстройством личности и снедаемая ревностью к своей старшей сестре, более привлекательной и уравновешенной особе, отказывается признать свою ревность и без умолку говорит о несравненных достоинствах своего прежнего приятеля, не позволяя терапевту сказать ни слова. В результате терапевт начинает испытывать ревность к этому образчику мужских достоинств, по сравнению с которым терапевт выглядит в глазах пациентки гораздо скромнее. Заметив, наконец, свою ревность, терапевт понимает, что речь идет о «посторонней эмоции», которую намеренно вызвала у него пациентка. Это наблюдение, в свою очередь, позволяет ему затронуть в разговоре тему ревности (например, следующим образом: «Как вы полагаете, существует ли какая-то связь между ревностью, которую я ощущаю, когда вы превозносите своего приятеля, и вашей личной жизнью?»). И только после этого пациентка впервые начинает говорить о том, что испытывает к своей более удачливой сестре ревность, которую долго скрывала и отказывалась признать.

Психотерапия, сосредоточенная на переносе

В процессе совершенствования экспрессивной терапии, созданной Отто Кернбергом и его коллегами (Kernberg, 1975, 1984; Kernberg, Selzer, et al., 1989), были разработаны практические методики данного терапевтического подхода, именуемого в настоящее время психотерапией, сосредоточенной на переносе (Clarkin, Yeomans, & Kernberg, 1999).
С теоретической точки зрения, основой для психотерапии, сосредоточенной на переносе, послужила теория объектных отношений, принципы которой были изложены Кернбергом во многих статьях, публиковавшихся, начиная с середины 60-х годов (Kernberg, 1967, 1975, 1980). Согласно теории Кернберга, пациенты, находящиеся в пограничном состоянии (которое рассматривается сквозь призму более пространной категории пограничной организации личности или ее подтипа — пограничного расстройства личности), в отличии от лиц, страдающих психозами, способны отличать себя от другого человека, однако не могут совместить в своем восприятии положительные и отрицательные аспекты собственной личности или личности важного участника отношений. В связи с тем, что индивид использует примитивный защитный механизм «расщепления», способность реалистичного и целостного восприятия собственной личности и личности другого человека снижается.
Клиницисты наблюдают этот защитный механизм в действии, когда пациент с пограничным расстройством личности оценивает окружающих, в том числе терапевта, как исключительно положительных («идеализированных») или исключительно дурных людей, не различая нюансы межличностных отношений. Кроме того, зачастую пациенты с пограничным расстройством личности резко меняют свое мнение о том или ином человеке, могут облить грязью того, кого минуту назад боготворили, и наоборот. Пациент может полностью отрицать нежелательные и неприемлемые чувства (не осознавая их), отрекаться от подобных чувств (то есть осознавать, но не признавать их) или проецировать эти чувства на другого человека, например на терапевта, подобно вышеупомянутой ревнивой пациентке.

По мнению Кернберга, у пациентов с пограничным расстройством личности, как правило, наблюдаются отклонения, связанные с импульсивностью, аффектами и идентичностью, по отдельности или в различных комбинациях. Несмотря на то, что импульсивность может заявлять о себе по-разному, ее характерной особенностью является стремительный переход от мысли к действию (который приводит к тому, что именуется во французской психиатрии «passer a l’act»). В подобных случаях действие бывает, как правило, необдуманным и неуместным. Аффективное расстройство выражается, как правило, в виде эмоциональной лабильности и склонности к резким сменам настроения и мнения об окружающих людях («идеализация» сменяется презрением, а преувеличенная нежность — неоправданной ненавистью).

Нарушение эмоциональной регуляции зачастую играет ключевую роль в процессе размывания идентичности: эмоциональная жизнь пациентов, страдающих пограничным расстройством личности, складывается из множества сменяющих друг друга коротких и контрастных эпизодов, каждый из которых продиктован последним, позитивным или негативным, переживанием в общении с близким человеком. При этом причиной появления ненависти к любимому человеку может послужить и вполне тривиальное событие. Например, женщина, страдающая пограничным расстройством личности, может резко изменить свое мнение о муже, если он не обратил внимание на то, что она иначе уложила волосы. Пациент, который смутно догадывается о своей склонности к быстрым сменам настроения, сталкивается с трудностями в определении своего «подлинного» отношения к тому или иному человеку и задается вопросами: «Люблю я его или ненавижу?». «Хороший я человек или мерзавец?» Основная задача, стоящая перед психотерапией, сосредоточенной на переносе, заключается в том, чтобы ликвидировать подобное «расщепление» и способствовать формированию у пациента более целостного представления о собственной личности и окружающих, что, в свою очередь, приводит к желательным изменениям в его поведении.

Понимание особенностей функционирования защитных механизмов, свойственных пациентам, страдающим пограничным расстройством личности, позволяет выбрать верное направление для терапии. Для того, чтобы пациент смог составить более полное представление о себе и окружающих, необходимо ликвидировать «расщепление». Благодаря этому отношения между пациентом и близкими ему людьми — родственниками, сексуальными партнерами, супругом, друзьями, коллегами по работе — становятся более гармоничными. Склонность к крайностям и резким сменам настроения вскоре заявляет о себе в ситуации переноса. Постоянные колебания между идеализацией и презрением, любовью и ненавистью, самоуничижением и высокомерием становятся характерной особенностью отношения к терапевту. Пациенты с пограничным расстройством личности рассчитывают скорее на «актуализацию переноса», чем на его понимание. Иными словами, они стараются превратить терапевтические отношения в дружескую или любовную связь, либо в настоящую вражду, от которой можно спастись лишь бегством. Для того, чтобы устранить подобные тенденции, следует помочь пациенту отказаться от действий и научиться выражать словами те эмоции, которые подталкивают его к неприемлемым действиям.

Как уже упоминалось, к числу наиболее распространенных неприемлемых действий, характерных для пациентов с пограничным расстройством личности, относятся попытки самоубийства и нанесение себе различных увечий. Кроме того, подобные пациенты зачастую проявляют склонность к рискованному сексуальному поведению (например, случайным половым связям с незнакомцами), алкоголизму, употреблению наркотиков, анорексии или булимии. Нередко пациенты с пограничным расстройством личности создают напряженную обстановку в общении с терапевтом, отказываясь покидать кабинет после окончания сеанса, угрожают терапевту, кидаются в него различными предметами, пропускают сеансы без предупреждения, не оплачивают счета, предпринимают откровенные попытки соблазнения терапевта или отказываются доводить до конца курс терапии.

При идеальных условиях психотерапия, сосредоточенная на переносе, проводится с частотой 2-3 сеанса в неделю. Перед началом лечения терапевт и пациент заключают взаимное соглашение, в котором оговаривается порядок проведения терапии: частота сеансов, условия телефонных контактов и т. д. Терапевт сообщает пациенту о первостепенных задачах, которые будут решаться в ходе лечения. Внимание уделяется прежде всего тем проблемам, которые доставляют пациенту наибольшее беспокойство и представляются потенциально опасными. В течении каждого сеанса степень воздействия подобных аффектов на пациента оценивается благодаря использованию трех каналов коммуникации: вербального общения, невербального общения (жесты, мимика пациента и т. д.) и контрпереноса.

При выборе первоочередных задач терапевт может опираться на практические рекомендации Линехан и Кернберга, которые представляют собой своего рода алгоритм данной методики. По существу, предложенные алгоритмы составляют основу любой эффективной терапии и поэтому не могут считаться специфической особенностью психотерапии, сосредоточенной на переносе, или диалектической поведенческой терапии. По мнению Линехан, следует в первую очередь принимать во внимание угрозы или поступки, связанные с суицидными тенденциями, поскольку игнорирование этих проблем может иметь печальные последствия. Во-вторых, терапевт должен помнить о том, что подобные пациенты могут в любую минуту прервать курс терапии, поскольку отличаются импульсивностью и отсутствием терпения. В-третьих, следует обращать внимание на симптоматические состояния, угрожающие здоровью пациента: наркотическую зависимость, анорексию, тяжелые депрессии. В-четвертых, необходимо по мере возможности устранять или смягчать симптомы, не представляющие собой непосредственную угрозу жизни пациента: дистимию, повышенную раздражительность в предменструальный период, булимию, социальную фобию. В-пятых, следует обращать внимание на характерные особенности личности пациента, связанные с недостатком адаптивных способностей и препятствующие оптимальному функционированию. В-шестых, необходимо проанализировать амбиции пациента, его надежды и стремления (определяя степень их реалистичности).

В рамках психотерапии, сосредоточенной на переносе, первоочередной задачей также считается решение проблем, связанных с суицидными (или агрессивными) тенденциями. Второе место в ряду первоочередных задач отводится устранению очевидной угрозы преждевременного прекращения терапии. Затем в порядке убывания важности следуют проблемы, связанные с обманом или утаиванием (при которых любые вмешательства терапевта терпят фиаско), а также с нарушением договора между пациентом и терапевтом (например, несоблюдением режима приема прописанных лекарств). Следующий пункт — симптоматическое поведение на сеансах, например, отказ покинуть помещение после того, как время сеанса истекло, опоздания, попытки соблазнить терапевта и т. д. Кроме того, определенное значение придается вопросам, связанным с отыгрыванием в период между сеансами и стремлением свести к минимуму содержание сеансов при помощи разговоров на случайные и поверхностные темы. Последние вопросы связаны скорее с психоаналитическими аспектами психотерапии, сосредоточенной на переносе. Вместе с тем, как уже отмечалось выше, в связи с алгоритмом диалектической поведенческой терапии, специалисты, практикующие психотерапию, сосредоточенную на переносе, обращают внимание также на серьезные и менее серьезные симптомы, наблюдаемые у пациентов с пограничным расстройством личности.

По мнению ведущих теоретиков психотерапии, базирующейся на переносе (Clarkin, Yeomans, & Kernberg, p. 9-10), данному виду терапии свойственны черты, характерные для большинства форм психодинамической психотерапии, а именно строгие рамки терапии, более активное участие терапевта, чем при анализе пациентов, страдающих неврозами, сдерживание неприязненных чувств и агрессивных эмоций пациента, стремление искоренить склонность к самодеструктивному поведению посредством конфронтации, использование интерпретаций, позволяющих установить связь между чувствами и поступками, сосредоточенность на том, что происходит «здесь и сейчас», установка на ограничение и пристальное внимание к переживаниям, связанным с контрпереносом (Waldinger, 1987).

В отличии от методов Когута, психотерапия, сосредоточенная на переносе, не подразумевает рекомендаций или иных вмешательств, связанных с поддержкой. Кроме того, в рамках психотерапии, базирующейся на переносе, уделяется больше внимания негативному переносу. Наряду с методами объяснения и интерпретации ключевую роль в психотерапии, сосредоточенной на переносе, играют методы конфронтации (с явными противоречиями в заявлениях пациента, с непоследовательными утверждениями, касающимися определенных участников отношений, с угрозой самодеструктивного поведения или поведения, опасного для терапии). Поэтому данный вид терапии отличается от других форм терапии пациентов с пограничным расстройством личности.

Разумеется, конфронтация на практике не имеет ничего общего с применением пыток во время перекрестного допроса с пристрастием. Речь идет о том, что терапевт предлагает пациенту пересмотреть собственные противоречивые утверждения, о парадоксальном характере которых пациент мог не догадываться. К примеру, терапевт может сказать: «Как я заметил, поначалу вы утверждали, что со смертью отца лишились самого дорогого человека на земле, но в следующее мгновение вы заявили, что отец изводил вас сексуальными домогательствами, когда вы были еще подростком. Мне кажется странным, что, вспоминая отца, вы назвали его только „дорогим“ человеком».

Как отмечают Кларкин и его коллеги (Clarkin et al., p. 2), к числу важных стратегий психотерапии, сосредоточенной на переносе, относятся: анализ основополагающих принципов объектных отношений пациента, заявляющих о себе в ситуации переноса; анализ «перемены ролей» в ходе терапии; совмещение строго разделенных позитивных и негативных представлений о себе и окружающих. Пациенты с пограничным расстройством личности склонны периодически менять роли в процессе терапии. На одном сеансе пациент всем своим видом и поведением старается подчеркнуть уважительное отношение к терапевту, а на следующем сеансе — стремится унизить терапевта оскорбительными замечаниями, словно пациент превратился в «сварливого родителя», а терапевт исполняет роль того «воспитанника», каким был сам пациент в детстве. Для того, чтобы помочь пациенту освободиться от склонности к стремительной перемене ролей, понять природу и причины этого явления, терапевт поощряет развитие интегративных процессов, от которых зависит успех терапии. Таким образом терапевт подготавливает почву для более конструктивных и гармоничных отношений, которые являются важным этапом в процессе исцеления пациентов с пограничным расстройством личности, принимая во внимание свойственное им чувство одиночества.

Групповая психотерапия

В рамках программы лечения пациентов с пограничным расстройством личности широко практикуются различные виды групповой психотерапии. Нередко высказывается мнение о том, что групповая психотерапия является немаловажным дополнительным элементом индивидуальной психотерапии (основанной, как правило, на одном из вышеописанных подходов) и хорошо зарекомендовала себя, в частности, на начальном этапе фармакотерапии, когда преобладают симптомы, соответствующие «второй оси» («Axis-II»).

Линехан. Типы инвалидирующих семей.

 

Мои коллеги и я выявили три вида инвалидирующих семей у пациентов нашей клиники: «хаотическая», «перфекционистская[1]» и «типичная» семья.

 

Хаотические семьи

В хаотической семье могут быть проблемы с алкоголизмом и наркоманией, финансовые затруднения, или же родители много времени проводят вне дома. В любом случае детям уделяют мало времени или внимания. Например, родители одной из моих пациенток почти каждый вечер проводили в местной пивной. Каждый день, когда дети возвращались из школы, дома никого не было. Им приходилось самим заботиться о еде и находить себе занятие на вечер. Часто дети шли к бабушке, которая их кормила. Когда родители были дома, они не обращали внимания на детей. Отец часто был пьян, родители не прислушивались к просьбам детей. Потребности детей в этой семье игнорировались, что привело к инвалидации их чувств. Т. Миллон (Millon, 1987a ) предположил, что распространение ПРЛ может объясняться увеличением количества хаотических семей.

 

Перфекционистские семьи

В перфекционистской семье родители по той или иной причине не допускают проявлений отрицательных эмоций со стороны своих детей. Такое отношение может объясняться рядом причин, включая требования, предъявляемые к родителям (например, большое количество детей или стрессогенная работа), неспособность переносить негативный аффект, эгоцентризм или наивный страх, что они могут испортить ребенка с «трудным характером». Мой опыт показывает, что если членов такой семьи прямо спрашивают об их отношении к своим родственникам с ПРЛ, они выражают горячее сочувствие. Однако ненамеренно эти члены семьи часто занимают последовательную позицию, отличительной чертой которой является отказ в сопереживании, – например, удивляются, почему индивид с ПРЛ не может «просто сдерживать свои чувства». Один из таких членов семьи заявил, что серьезнейшие проблемы его дочери разрешились бы сами собой, если бы она больше молилась.

 

Типичные семьи

Когда я впервые выделила этот тип инвалидирующего окружения, я назвала его «синдромом американского образа жизни», поскольку он характерен для американской культуры. Однако когда я читала лекцию в Германии, тамошние коллеги сообщили мне, что я с таким же успехом могла бы назвать эту модель «синдромом немецкого образа жизни». Скорее всего, это культурный продукт западного мира в целом. Некоторые ученые, изучающие эмоции, говорили о тенденции западного общества подчеркивать важность когнитивного контроля эмоций и считать критериями успеха достижения и мастерство. Индивидуализированное «Я» в западной культуре определяется четкими границами между отдельной личностью и другими людьми. В культурах, где доминирует такая точка зрения, считается, что поведение взрослого человека должно контролироваться внутренними силами, а не внешними. «Самоконтроль» в этом смысле относится к способности человека контролировать свое поведение с помощью внутренних сигналов и ресурсов. Иное позиционирование себя (например, определять себя через связи с другими людьми или зависеть от окружения) квалифицируется как незрелое и патологическое или, по меньшей мере, неблагоприятное для хорошего здоровья и нормального социального функционирования (Perloff, 1987 ). (Хотя данная концепция индивидуализированного «Я» распространена в западной культуре, она не может считаться универсальной ни в кросс-культурном плане, ни даже в рамках самой западной культуры.)

Рассуждая об инвалидирующей семье, следует помнить об одном ключевом моменте. В определенных пределах такой стиль внутрисемейных отношений не будет пагубным для любого индивида в любом контексте. Стратегии эмоционального контроля, используемые такой семьей, иногда даже полезны для человека, который обладает подходящим темпераментом и может научиться контролировать свои установки и эмоции. Например, исследования, проведенные С. Миллером и его коллегами (Efran, Chorney, Ascher, & Lukens, 1981; Lamping, Molinaro, & Stevenson, 1985; Miller, 1979; Miller & Managan, 1983; Phipps & Zinn, 1986 ), показывают, что индивиды, склонные свыкаться с сигналами об опасности, при столкновении с угрозой неподконтрольных и нежелательных событий демонстрируют более низкое и менее продолжительное психологическое, субъективное и поведенческое возбуждение, чем индивиды, которые сохраняют тенденцию следить за такими ориентирами. К. Кнуссен и К. Каннингем (Knussen & Cunningham, 1988 ) провели обзор исследований, которые свидетельствуют о том, что уверенность в собственном поведенческом контроле над отрицательным исходом того или иного события (т. е. обвинение себя, а не других, – ключевая характеристика индивида в инвалидирующем окружении) связана с более благоприятным исходом в будущих ситуациях. Таким образом, когнитивный контроль эмоций в определенных условиях может быть вполне эффективен. Именно благодаря такому подходу в США появились первые железные дороги, была создана атомная бомба, в городах выросли небоскребы, многие из нас успешно закончили учебу.

Единственная проблема здесь в том, что этот подход «действует только тогда, когда действует». Ведь одно дело убеждать в возможности самоконтроля человека, который на это способен, и совсем другое – обращаться с этим к человеку, который такими способностями не обладает. Например, у одной мамаши, с которой я работала, было двое детей – 14-летняя девочка с «трудным характером» и пятилетняя дочь с «легким характером». У старшей дочери были проблемы с гневом, особенно когда ее дразнила младшая дочь. Я пыталась научить мать валидировать чувства своей старшей дочери. После того как пятилетняя девочка разрушила сложную картинку-мозаику, составленную старшей сестрой, девушка накричала на младшую сестру и выбежала из комнаты. Мать с удовлетворением сообщила мне, что она «валидировала» чувства старшей дочери. Женщина сказала ей следующее: «Мэри, я понимаю, почему ты разозлилась. Но в будущем ты не должна допускать таких выпадов!» Матери было трудно понять, что она проигнорировала трудности, испытываемые старшей дочерью в связи с контролем над эмоциями. Когда дело касается эмоционально реактивных и уязвимых людей, инвалидирующее окружение значительно преуменьшает их проблемы. Индивидам с ПРЛ лишь в редких случаях удается то, с чем успешно справляются другие люди, – контроль и выражение эмоций.

[1] От англ. perfect  – совершенный, безупречный. – Примеч. ред.

 

Диагностические критерии пограничных расстройств личности DSM, MKБ, DIB-R

Диагностические критерии ПРЛ

 

DSM-IV

  1. Неистовые попытки избежать реальной или воображаемой угрозы быть покинутым (не включает суицидальное поведение или членовредительство, отмеченные в п. 5).
  2. Паттерн нестабильных и интенсивных межличностных отношений, которые характеризуются переходом от одной крайности к другой, от идеализации к пренебрежению и наоборот.
  3. Нарушения идентичности: устойчивые либо выраженные нарушения, искажения или нестабильность образа себя или чувства «Я» (например, восприятие себя как несуществующего или как воплощение зла).

4. Импульсивность по меньшей мере в двух областях, которые являются потенциально самодеструктивными, например транжирство, беспорядочные половые связи, алкоголизм и/или наркомания, воровство, превышение скорости

вождения автомобиля, кутежи (не включает суицидальное поведение или членовредительство, которые относятся к п. 5).

  1. Повторные суицидальные угрозы, жесты, поведение или членовредительство.
  2. Аффективная нестабильность: выраженная реактивность настроения (например, интенсивная эпизодическая дисфория, раздражительность или тревога, которые обычно длятся несколько часов и только изредка несколько дней).
  3. Хроническое чувство опустошенности.
  4. Неадекватный сильный гнев или отсутствие контроля над своим гневом (например, частые проявления вспыльчивости, постоянная озлобленность, повторяющаяся физическая агрессия).
  5. Преходящие, тяжелые, связанные со стрессом диссоциативные симптомы или паранойяльная идеация.

Дисфория (греч. dysphoria  – раздражение, досада) – расстройство настроения. Преобладает мрачное, угрюмое, злобно-раздражительное настроение. Эмоциональное состояние больного часто характеризуется предметной неопределенностью. Часты аффективные вспышки, легкость проявления агрессии. – Примеч. ред.

В DSM-5 перечислены те же диагностические критерии. Коды пограничного расстройства личности в DSM-5 для статистических целей — 301.83 (F60.3).

DIB-R

Аффективная сфера

  1. Хроническая/общая депрессия.
  2. Хроническое чувство беспомощности/безнадежности/никчемности/вины.
  3. Хронический гнев и/или частые внешние проявления гнева.
  4. Хроническая тревога.
  5. Хроническое чувство одиночества/скуки/пустоты.

 

Когнитивная сфера

  1. Необычное мышление/восприятие.
  2. Небредовые паранойяльные переживания.
  3. Квазипсихотические переживания.

 

Сфера импульсивных паттернов действий

  1. Злоупотребление алкоголем/наркотиками и/или алкогольная/наркотическая зави симость.
  2. Сексуальные девиации.
  3. Членовредительство.
  4. Суицидальные попытки манипулятивного характера.
  5. Другие паттерны импульсивного поведения.

 

Сфера межличностных отношений

  1. Непереносимость одиночества.
  2. Страх оставления/поглощения/уничтожения.
  3. Протест против зависимости и/или серьезный конфликт, вызванный помощью или заботой.
  4. Бурные отношения.
  5. Зависимость/мазохизм.
  6. Пренебрежение/манипулятивность/садизм.
  7. Требовательность и/или выпячивание собственных прав.
  8. Терапевтическая регрессия.
  9. Проблемы контртрансфера и/или «особые» терапевтические отношения.

 

Международная классификация болезней (10-й пересмотр) — /F60/ Специфические расстройства личности. Диагностические критерии.

  • G1. Указание на то, что характерные и постоянные типы внутренних переживаний и поведения индивидуума в целом существенно отклоняются от культурально ожидаемого и принимаемого диапазона (или «нормы»). Такое отклонение должно проявляться более чем в одной из следующих сфер:
    • 1) когнитивная сфера (то есть характер восприятия и интерпретации предметов, людей и событий; формирование отношений и образов «Я» и «другие»);
    • 2) эмоциональность (диапазон, интенсивность и адекватность эмоциональных реакций);
    • 3) контролирование влечений и удовлетворение потребностей;
    • 4) отношения с другими и манера решения интерперсональных ситуаций.
  • G2. Отклонение должно быть полным в том смысле, что отсутствие гибкости, недостаточная адаптивность или другие дисфункциональные особенности обнаруживаются в широком диапазоне личностных и социальных ситуаций (то есть не ограничиваясь одним «пусковым механизмом» или ситуацией).
  • G3. В связи с поведением, отмеченном в пункте G2, отмечается личностный дистресс или неблагоприятное воздействие на социальное окружение.
  • G4. Должны быть данные о том, что отклонение является стабильным и длительным, начинаясь в старшем детском или подростковом возрасте.
  • G5. Отклонение не может быть объяснено как проявление или последствие других психических расстройств зрелого возраста, хотя эпизодические или хронические состояния из секций от F0 до F7 настоящей классификации могут существовать одновременно с ним или возникать на его фоне.
  • G6. В качестве возможной причины отклонения должны быть исключены органическое заболевание мозга, травма или дисфункция мозга (если выявляется такая органическая обусловленность, следует использовать рубрику F07).

 

 

 

Видео. Mindfulness Замалиева «Барьер от стресса»

Несколько полезных советов для освоения умения четкого проведения границ между осознанной и неосознанной реакции

 

Видео. Снежана Замалиева — Mindfulness — Программа MBSR и MBCT

Программа MBSR – снижение стресса на основе майндфулнесс. Программа MBCT – когнитивная терапия на основе майндфулнесс

 

Снежана Замалиева Что такое майндфулнесс?

 

Майндфулнесс помогает справляться с жизненными вызовами, эффективно управлять стрессом и в целом существенно улучшать качество жизни. Сегодня майндфулнесс используют специалисты различных сфер: психотерапевты, медики, учителя, тренеры.

Видео. Тревожные расстройства – бич современной цивилизации. Дмитрий Ковпак

Открытая лекция Дмитрия Ковпака в Санкт-Петербургском государственном институте психологии и социальной работы, 29 ноября 2016 года. Дмитрий Викторович Ковпак — Председатель Ассоциации Когнитивно-Поведенческой Психотерапии (АКПП), доцент кафедры психологии и педагогики СЗГМУ им. И. И. Мечникова, научный руководитель секции психологической коррекции и психотерапии Российского Психологического Общества (Санкт-Петербургского отделения), сопреседатель секции когнитивно-поведенческой психотерапии Российской Психотерапевтической Ассоциации, Вице-президент Российской Психотерапевтической Ассоциации.

 

Книга. Mindfulness/Осознанность «Выход из депрессии» Марк Уильямс, Джон Тисдейл, Зиндел Сигал, Джон Кабат-Зинн

 

  • Марк Уильямс (Mark Williams), профессор клинической психологии Оксфордского университета; один из разработчиков когнитивной терапии, основанной на осознанности (памятовании).
  • Джон Тисдейл (John Teasdale), ведущий научный сотрудник Оксфордского университета, а также центра когнитивных наук в Кембридже; пионер когнитивной терапии в Соединенном Королевстве; один из основателей MBCT – когнитивной терапии через осознанность.
  • Зиндел Сегал (Zindel Segal), когнитивный психолог, специалист по депрессии и один из основателей MBCT; профессор психологии в университете Торонто, почетный профессор психологии расстройств настроения кафедры психологии Университета Торонто Скарборо.
  • Джон Кабат-Зинн (Jon Kabat-Zinn), доктор в области молекулярной биологии, профессор медицины; основатель и директор Клиники работы со стрессом Медицинского центра Университета Массачусетса; преподаватель медитации

 

все попытки выйти из депрессии и подавленного настроения с помощью доводов разума и борьбы с ощущением несчастья ведут лишь к еще более глубокому погружению в эти состояния. Более того, движение по спирали несчастья будет сопровождаться чувством стыда, вины и отчаяния. Основываясь на восточных практиках работы с сознанием и постулатах когнитивной терапии, авторы предлагают действенную методику выхода из депрессии. Внимательное отношение к самым тяжелым эмоциональным переживаниям и жизненному опыту, доброжелательность и искренний интерес к себе, помогают раз и навсегда разорвать цепь хронической неудовлетворенности собой и своей жизнью.

 

СКАЧАТЬ КНИГУ

 

АУДИО ЗАПИСЬ К КНИГЕ

 

 

 

Аудио медитации. Mindfulness «Выход из депрессии» Марк Уильямс, Джон Тисдейл, Зиндел Сигал, Джон Кабат-Зинн

  • Введение

скачать


  • Мысленное сканирование тела

скачать


  • Осознанная йога

скачать


  • Дыхание

скачать


  • Дыхание и тело

скачать


  • Звуки и мысли

скачать


  • Передышка.-3-минутная-дыхательная-медитация

скачать


 

 

СКАЧАТЬ КНИГУ К УАДИОЗАПИСИ

 

 

 

 

 

Зимний ретрит MINDFULNESS 2018

ЗИМНИЙ РЕТРИТ MINDFULNESS 2-4 ФЕВРАЛЯ.
Дорогие друзья, у вас есть возможность стать участниками трёхдневного зимнего ретрита, в течение которого вы обучитесь применять практики осознанности для уменьшения стресса, реализации жизненных задач, достижения наивысшей продуктивности и потрясающего самочувствия.

О ПРОГРАММЕ

Трёхдневный курс раскроет научную, теоретическую, практическую и философскую грани концепции Mindfulness.

Вас ждут: 3 дня в живописном месте на лоне природы, программа с множеством неформальных практик на улице и новых формальных медитаций, сертификат по итогам прохождения программы.

В стоимость входят:
— тренинги Mindfulness;

— трёхдневное проживание на базе «Галактика» (м. Раков, 30 км от Минска) с возможностью посещения тренажерного зала, сауны, лыжной трассы;
— питание (завтрак, обед, ужин).

НА РЕТРИТЕ вы освоите:
базовые навыки работы с классическими практиками осознанности (формальная практика);

навыки использования практик в повседневной жизни (неформальная практика);

теоретические знания из современной психологии, психотерапии и нейрофизиологии, свободные от религиозного и эзотерического компонентов;

простые, но действенные инструменты для саморазвития и профессиональной деятельности.

А ТАКЖЕ…
• откроете для себя способности наблюдения за своими эмоциями, вниманием, мышлением;
• научитесь пребывать в настоящем моменте, полностью проживая его, вместо бесполезной суеты, беспокойства, нахождения в прошлом или бесконечного реагирования на окружающие раздражители;
• перестанете быть заложником своих эмоций и внешних обстоятельств, начнёте управлять своей жизнью и достигать желаемого;
• научитесь относиться к себе с позиции любви, дружбы и сострадания вместо постоянной критики и борьбы с самим собой.

Внимание! Идёт набор участников. Все подробности вы можете узнать у организатора +375 29 324 12 34 (Анастасия Ременная).

Группа в Facebook

Книга. Джон Кабад-Зинн.»Куда бы ты ни шел – ты уже там. Медитация полноты осознания в повседневной жизни»

Книга от создателя Mindfulness Джона Кабат-Зинна. Это одна из лучших книг по практике медитации, опубликованных на Западе за последние десять лет. Ее цель — обеспечить людям быстрый и легкий доступ к самой сути медитации полноты осознания.

 

 

скачать книгу

Пограничное расстройство личности (пограничный уровень функционирования личности) borderline state

(эмоциона́льно неусто́йчивое расстро́йство ли́чности, пограни́чный тип) — расстройство личности, характеризующееся импульсивностью, низким самоконтролем, эмоциональной неустойчивостью, высокой тревожностью и сильным уровнем десоциализации. Включено в DSM-5 и в МКБ-10 (в последнем считается подвидом эмоционально неустойчивого расстройства личности). Формальное понятие ПРЛ представляет собой относительно новое явление в психопатологии.

Поведенческие паттерны при ПРЛ

  1. Эмоциональная уязвимость . Паттерн значительных трудностей при регулировании отрицательных эмоций, включая высокую чувствительность к негативным эмоциональным раздражителям и медленное возвращение к обычному эмоциональному состоянию, а также осознание и ощущение собственной эмоциональной уязвимости. Может включать тенденцию к обвинению социального окружения за нереалистические ожидания и требования.
  2. Самоинвалидация . Тенденция игнорировать или не признавать собственные эмоциональные реакции, мысли, представления и поведение. Предъявляются к себе нереалистично высокие стандарты и ожидания. Может включать сильный стыд, ненависть к себе и направленный на себя гнев.
  3. Продолжающийся кризис . Модель частых стрессогенных, негативных средовых событий, срывов и препятствий, часть из которых возникают в результате дисфункционального стиля жизни индивида, неадекватного социального окружения или случайных обстоятельств.
  4. Подавленные переживания . Тенденция к подавлению и чрезмерному контролю негативных эмоциональных реакций – особенно тех, которые ассоциируются с горем и потерями, включая печаль, гнев, чувство вины, стыд, тревогу и панику.
  5. Активная пассивность . Тенденция к пассивному стилю решения межличностных проблем, включая неспособность к активному преодолению трудностей жизни, зачастую в комбинации с энергичными попытками привлечь к решению собственных проблем членов своего окружения; выученная беспомощность, безнадежность.
  6. Воспринимаемая компетентность . Тенденция индивида казаться более компетентным, чем он есть на самом деле; обычно объясняется неспособностью к генерализации характеристик настроения, ситуации и времени; также неспособность демонстрировать адекватные невербальные сигналы эмоционального дистресса.
  1. Множественные неврозы.

  2. Парасуицидальное поведение.

  3. Суицидальное поведение.

  4. Эмоциональная дисрегуляция: депрессия

 

 

 Диагностические критерии ПРЛ

 

DSM-IV

  1. Неистовые попытки избежать реальной или воображаемой угрозы быть покинутым (не включает суицидальное поведение или членовредительство, отмеченные в п. 5).
  2. Паттерн нестабильных и интенсивных межличностных отношений, которые характеризуются переходом от одной крайности к другой, от идеализации к пренебрежению и наоборот.
  3. Нарушения идентичности: устойчивые либо выраженные нарушения, искажения или нестабильность образа себя или чувства «Я» (например, восприятие себя как несуществующего или как воплощение зла).

4. Импульсивность по меньшей мере в двух областях, которые являются потенциально самодеструктивными, например транжирство, беспорядочные половые связи, алкоголизм и/или наркомания, воровство, превышение скорости

вождения автомобиля, кутежи (не включает суицидальное поведение или членовредительство, которые относятся к п.5).

  1. Повторные суицидальные угрозы, жесты, поведение или членовредительство.
  2. Аффективная нестабильность: выраженная реактивность настроения (например, интенсивная эпизодическая дисфория, раздражительность или тревога, которые обычно длятся несколько часов и только изредка несколько дней).
  3. Хроническое чувство опустошенности.
  4. Неадекватный сильный гнев или отсутствие контроля над своим гневом (например, частые проявления вспыльчивости, постоянная озлобленность, повторяющаяся физическая агрессия).
  5. Преходящие, тяжелые, связанные со стрессом диссоциативные симптомы или паранойяльная идеация.

Дисфория (греч. dysphoria  – раздражение, досада) – расстройство настроения. Пре обладает мрачное, угрюмое, злобно-раздражительное настроение. Эмоциональное состояние больного часто характеризуется предметной неопределенностью. Часты аффективные вспышки, легкость проявления агрессии. – Примеч. ред.

 

Характеристики пограничной (borderline)структуры личности(МакВильямс Психоаналитическая диагностика)
Яркой чертой характера людей с пограничной организацией личности является использование ими примитивных защит. Поскольку они полагаются на такие архаичные и глобальные операции, как отрицание, проективная идентификация и расщепление, то,когда они регрессируют, их бывает трудно отличить от психотиков. Важным различием между пограничным и психотическим типом людей в сфере защит является следующее: когда терапевт дает пограничному пациенту интерпретацию примитивной формы ощущений, тот обнаруживает некоторую временную способность реагировать. Если терапевт делает аналогичную интерпретацию с психотически организованным человеком,тот станет еще более беспокойным.
Для иллюстрации давайте рассмотрим защиту примитивного обесценивания, поскольку обесценивание знакомо любому терапевту, и эту подсознательную стратегию легко понять без обсуждения, которое будет представлено в следующей главе. Интерпретация такой защиты может выглядеть следующим образом: “Вы, определенно, любите лелеять все мои недостатки. Возможно, это защищает вас от необходимости допустить, что вы нуждаетесь в моей помощи. Возможно, если бы вы никогда не принижали меня, то чувствовали бы себя “приниженно” или стыдились. Поэтому вы пытаетесь избежать этого чувства”. Пограничный пациент может высмеять подобную интерпретацию, недоброжелательно допустить ее или принять молчаливо, но, в любом случае, он подаст некоторые знаки, свидетельствующие об уменьшении беспокойства. Психотик же реагирует увеличением беспокойства, поскольку для человека, испытывающего экзистенциальный страх, обесценивание силы терапевта, возможно, является единственным психологическим способом, посредством которого он достигает чувства защищенности от уничтожения.Кроме того, пограничные пациенты и похожи, и отличаются от психотиков в сфере интеграции идентичности. Их ощущение собственного “Я”, вероятнее всего, полно противоречий и разрывов. Когда их просят описать собственную личность, они, подобно психотикам, испытывают затруднения. Аналогичным образом, когда их просят описать важные фигуры в их жизни, пограничные пациенты отвечают чем угодно, но не трехмерным, оживляющим описанием узнаваемых человеческих существ. Типичный ответ: “Моя мать? Мне кажется, она просто обычная мать”. Они часто дают глобальные и минималистские описания, например: “Алкоголик. И все.” В отличие от психотических пациентов они никогда не отвечают конкретно или до эксцентричности поверхностно, но всегда стремятся отвести интерес терапевта от сложной природы их личности.
Кроме того, пограничные клиенты, имея дело со своим и ограничениями в области интеграции идентичности, склонны к враждебной защите. Одна из моих пациентокпришла в полную ярость от вопросника, который был предложен ей в ходе стандартной приемной процедуры в клинике. Он содержал раздел незаконченных предложений, где клиента просили заполнить пустые места: “Я человек такого типа, который ………..”. “Как кто-то может знать, что делать с этим дерьмом?”—злилась она. Спустя несколько лет и бесчисленное количество сессий она размышляла: “Сейчас я смогла бы заполнить эту форму. Интересно, почему это настолько вывело меня из себя?”Отношение пограничных пациентов к своей собственной идентичности отличается от отношения психотиков, несмотря на их подобие в отсутствии интеграции идентичности,в двух аспектах. Во-первых, ощущение непоследовательности и прерывности, от которого страдают пограничные люди, не сопровождается экзистенциальным ужасом в та-кой степени, как у шизофреников. Пограничные пациенты могут иметь проблемы с идентичностью, но они знают, что таковая существует. Во-вторых, для пациентов с психотическими тенденциями менее вероятно (сравнительно с пограничными пациентами)проявление враждебности к вопросам о собственной идентичности и идентичности других людей. Они слишком обеспокоены потерей чувства общности, согласующегося или нет, чтобы обижаться на то, что терапевт фокусируется на данной проблеме.Несмотря на только что упомянутые различия между пограничными и психотическими людьми, следует сказать, что обе эти группы, в отличие от невротиков, в большой мере полагаются на примитивные защиты и страдают от базового нарушения в ощуще-нии собственного “
Я”. Область опыта, в которой эти две группы различаются радикально,—это тестирование реальности. Пограничные клиенты, когда с ними правильно беседуют, демонстрируют понимание реальности, сколь бы сумасшедшими или кричащими ни казались их симптомы. Стало стандартной психиатрической практикой оцениватьстепень “понимания болезни” пациентом—для того, чтобы провести различие между психотиками и непсихотиками.Этот вопрос несколько иначе уже обсуждался в предыдущих разделах, где люди не
вротического уровня были противопоставлены людям, находящимся на психотическом краю спектра. Кернберг (Kernberg, 1975) предложил заменить этот критерий “адеква
тностью ощущения реальности”, поскольку пограничный клиент может неустанно отрицать психопатологию и, тем не менее, демонстрировать уровень понимания всего того,
 что является реальным или общепринятым. Это обстоятельство и отличает его от психотика.Для установления дифференциального диагноза между пограничным и психотическим уровнями организации Кернберг советует при исследовании оценки человеком признанной реальности следующее: можно выбирать некоторые необычные черты, делая комментарии на этот счет и спрашивая пациента, осознает ли он, что другие люди тоже могут найти эту черту странной (например: “Я заметил, что вы имеете татуировку
на щеке, которая гласит: “Смерть!” Понимаете ли вы, что мне или комуто другому это может показаться странным?”). Пограничный человек признает, что это действительно необычно и посторонние могут не понять значения татуировки. Психотик, скорее всего, испугается и смешается, поскольку ощущение того, что его не понимают, глубоко его беспокоит. Различия в реакциях, которые Кернберг и его соавторы (Kernberg, Selzer,Koenigsberg, Carr, & Appelbaum, 1989) описали на основе клинического опыта и эмпирического исследования, имеют смысл в контексте психоаналитических предположений о симбиотической природе психоза, а также проблем сепарации-индивидуализации людей с пограничной патологией.Как было замечено выше, способность пограничной личности наблюдать свою патологию—по крайней мере, аспекты, впечатляющие внешнего наблюдателя,—
сильно ограничена. Люди с пограничной организацией характера приходят на терапию со специфическими жалобами: панические атаки, депрессия или болезни, которые, по убеж-
дению пациента, связаны со “стрессом”. Или же они являются на прием по настоянию знакомых или членов семьи, но не с намерением изменить свою личность в направлении, которое кажется благоприятным для окружающих. Поскольку эти люди никогда не имели иного типа характера, у них отсутствует эмоциональное представление о том, что
значит иметь интегрированную идентичность, обладать зрелыми защитами, способностью откладывать удовольствие, терпимостью к противоречивости и неопределенности
и так далее. Они хотят просто перестать получать травмы или избавиться от некоторой критики.При нерегрессивных состояниях, поскольку ощущение реальности пациентов в полном порядке, и они часто могут представить себя таким образом, что вызывают эмпатию терапевта, они не выглядят особенно “больными”. Иногда только после проведения терапии в течение некоторого времени терапевт начинает понимать, что данный пациент имеет внутреннюю пограничную структуру. Обычно первым знаком является следующее: интервенции, которые, как считает терапевт, были бы полезными, встречаются как атаки. Иными словами, терапевт пытается найти доступ к наблюдающему Эго, апациент его не имеет. Он знает только, что некоторые аспекты его собственного “Я”подвергаются критике. Терапевт продолжает попытки создать подобие рабочего альянса, возможного с пациентаминевротического уровня, и снова терпит неудачу.В конце концов, независимо от диагностической проницательности клинициста, терапевт понимает, что первой задачей терапии будет простоеусмирение штормов, кото-рые продолжают бушевать в этом человеке. Он попытается вести себя таким образом,чтобы пациент воспринимал его как человека, отличного от влияний, создавших и под-держивающих личность—такую проблематичную и отвергающую помощь. Только по-сле того, как терапия приведет к некоторым существенным структурным изменениям,—что, по моему опыту, потребует приблизительно два года,—пациент изменится достаточно, чтобы понимать: терапевт пытался работать с ним на уровне характера. Тем временем, многие симптомы эмоционального стресса могут исчезать, но работа, как правило, будет беспорядочной и фрустрирующей для обеих сторон.Мастерсон (Masterson, 1976) живо описал (другие исследователи о публиковали аналогичные наблюдения с иной точкой зрения), что пограничные клиенты кажутся по-павшими в дилемму-
ловушку: когда они чувствуют близость с другой личностью, они паникуют из страха поглощения и тотального контроля; чувствуя себя отделенными, ощущают травмирующую брошенность. Этот центральный конфликт их эмоционального опыта приводит во взаимоотношениях к хождению взад-вперед, включая сюда и тера-певтические взаимоотношения, когда ни близость, ни отдаленность не удовлетворяют.Жизнь с таким базовым конфликтом, который не поддается немедленной интерпретации, изматывает пограничных пациентов, их семьи, друзей и терапевтов. Эти люди небезызвестны работникам психиатрических служб, в чьих дверях они часто появляются с
 разговорами о самоубийстве, демонстрируя “просьбу о помощи—отвергающее помощь поведение”.Мастерсон рассматривает пограничных пациентов как фиксированных на подфазе
воссоединения в процессе сепарации-индивидуации (Mahler, 1972b), когда ребенок уже обрел некоторую степень автономии, но все еще нуждается в заверении, что родитель существует и всемогущ. Эта драма развивается в ребенке около 2-х лет, когда он реша-ет типичную альтернативу, отвергая помощь матери (“Я могу сделать это сам!”) и анну-
лируя это заявление в слезах у нее на коленях. Мастерсон полагает: в своей жизни пограничные пациенты имели, к своему несчастью, таких матерей, которые либо препя
тствовали их отделению, либо отказывались прийти на выручку, когда те нуждались в регрессе после достижения некоторой самостоятельности. Являютсяли эти представления об этиологии правильными или нет, но его наблюдения о попадании пограничной личности в ловушку сепарации и индивидуации помогают понять изменчивые, требовательные и часто приводящие в замешательство качества пограничных пациентов. Вглаве 4 я буду обсуждать следствия, вытекающие из этого затрудненного процесса сепарации-индивидуации.
Переносы пограничных клиентов сильны, неамбивалентны и не поддаются интерпретациям обычного типа. Терапевт может восприниматься либо как полностью плохой,либо как полностью хороший. Если благожелательный, но клинически наивный терапевт пытается интерпретировать переносы так, как их следовало бы интерпретировать с невротическойличностью (“Возможно, то, что вы чувствуете ко мне, является тем, чтовы чувствовали по отношению к отцу”), он обнаружит, что никакого облегчения или
просто согласится с тем, что терапевт действительно ведет себя подобно раннему объекту. Также не является необычным и то обстоятельство, что пограничная личность,пребывая в одном психическом состоянии, воспримет терапевта как подобного в своем могуществе и достоинствах Богу, а в другом (может быть, днем позже)—как слабого и достойного презрения.Контрпереносы с пограничными клиентами часто бывают сильными и выводящими из равновесия. Даже когда они не отрицательны (например, если терапевт чувствует
глубокую симпатию к отчаявшемуся ребенку в пограничной личности и имеет фантазии относительно спасения и освобождения пациента), они могут вывести из душевного
равновесия и потребуют немало сил. Многие аналитики, работающие в условиях стационара (G. Adler, 1973; Kernberg, 1981), заметили, что работники психиатрических у
чреждений либо имеют тенденцию выказывать чрезмерное сочувствие к пограничным пациентам (рассматривая их как несчастных, слабых созданий, требующих любви для
роста), либо относятся к ним чрезмерно карательно (считая их требовательными,склонными к манипуляциям, которые необходимо ограничивать). Служащие стационарных заведений во время обсуждения планов лечения пограничных клиентов часто оказываются поделенными на два лагеря (Gunderson, 1984). Частные практики, провоящие лечение не в стационаре, могут внутренне колебаться между двумя позициями,отражая каждую сторону конфликта клиента в различные моменты времени. Для терапевта не является необычным, если он чувствует себя подобно вымотанной матери двухлетнего ребенка, который не хочет принимать помощь, но впадает в раздражение,если не получает ее.»