Кернберг

Статья. Отто Кернберг «ОСНОВНЫЕ ТЕХНИКИ ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЙ ПСИХОТЕРАПИИ»

Основной техникой поддерживающей терапии является исследование примитивных механизмов защиты пациента здесь-и-теперь – для того чтобы помочь пациенту контролировать их действие неаналитическими средствами и создать условия для лучшей адаптации к реальности с помощью осознания разрушительного действия этих защит. При этом активный и сознательно сдерживаемый (в отличие от бессознательного или вытесненного) негативный перенос выявляется, редуцируется с помощью постоянного исследования реальности терапевтической ситуации и используется для прояснения связанных с ним межличностных проблем в жизни пациента.

Представим себе, например, пациента с параноидным нарушением личности, который использует проективную идентификацию, обладает повышенной чувствительностью к критике, считает, что на него нападают окружающие (в то время, как он сам бессознательно провоцирует эти нападения), и ощущает себя объектом садистического контроля, в то время, как он сам контролирует других с помощью своей подозрительности и контролирующего поведения. Работая с таким пациентом, можно понемногу тактично обращать его внимание на то, как во взаимодействии с другими людьми у него повторяется один и тот же паттерн, можно постоянно указывать на это, не пугая пациента. Анализу таких межличностных проблем естественным образом способствует тот факт, что терапевт видел подобное поведение пациента по отношению к себе. Но часто систематический анализ взаимоотношений пациента с другими людьми является первым шагом к тому, чтобы позже исследовать, как это же поведение проявляется в ситуации терапии. В других случаях бывает обратный порядок: систематический анализ переноса здесь-и-теперь предшествует исследованию этой же темы, проявляющейся в межличностном поведении вне терапии. Такой порядок особенно полезен в случаях, когда на первом месте стоят проявления негативного переноса. Если негативный перенос не разрешен, он ставит под угрозу продолжение терапии и создает большую проблему для установления рабочего альянса.

Или представим себе другого пациента, у которого расщепление проявляется в том, что он примитивным образом идеализирует одних людей и совершенно обесценивает других. Внимательное исследование взаимоотношений пациента может показать, как недавние идолы внезапно обесцениваются или как его суждения о других вдруг переключаются с яркой идеализации на полное обесценивание. Терапевт может показать пациенту, как эта предсказуемая последовательность событий ослабляет объективность его суждений о людях и вредит его взаимоотношениям и как критическое отношение к своим радикальным суждениям о других может помочь ему вернуться к реальности.

Другим примером может служить прояснение при работе с отрицанием, выражающемся в пренебрежении своими обязанностями на работе при магической вере в то, что акт отрицания лишает события их негативных последствий.

Есть огромная разница между ситуацией, когда терапевт дает пациенту советы о том, как жить, и ситуацией, когда терапевт помогает ему понять, насколько некоторые “автоматические” виды поведения пациенту невыгодны. Терапевт не должен давать совета, если пациент может справиться с ситуацией самостоятельно, но избегает этого из-за действия защит. Задача терапевта – показать пациенту его примитивные механизмы защиты и их действие на оценку реальности и на принятие решений. В отличие от попыток преодолеть патологические черты характера посредством советов, предписывающих более “нормальное” поведение, терапевт пытается показать пациенту сознательные и предсознательные аспекты его внутренних трудностей и учит его использовать то знание, которое потенциально у пациента уже есть, но от которого он активно убегает.

Поддерживающая терапия может быть очень “всепозволяющей”, поскольку с помощью активной конфронтации она усиливает внутреннюю свободу принятия решений пациента; с другой стороны, за кажущейся терпимостью “всепозволяющего” терапевта может стоять бессознательный контракт с саморазрушительными тенденциями пациента.

В поддерживающей психотерапии терапевт покидает позицию технической нейтральности, присущую психоанализу и являющуюся постоянной точкой отсчета для экспрессивной психотерапии, и активно поддерживает требования внешней реальности, а с другой стороны – сохраняет внимание к эмоциональным нуждам пациента; другими словами, терапевт помогает как адаптации, так и выражению импульсов. Временами возникают конфликты между адаптацией и выражением импульсов, и тогда терапевт должен признать этот конфликт и быть готовым исследовать его вместе с пациентом. Я хочу проиллюстрировать такую ситуацию примером, в котором терапевт явно находится на стороне Ид пациента.

Мистер R.  Мужчина тридцати с лишним лет не смел заниматься мастурбацией, поскольку считал, что это запрещено его религией, хотя никогда не ходил в церковь и вопросами религии нисколько не интересовался. Вместо того чтобы прямо работать с его сексуальной скованностью, я постоянно указывал на противоречие между его послушанием одному частному религиозному запрету и его общим пренебрежением к религии. В ответ пациент подозревал меня и в том, что я стремлюсь подорвать его веру, и в том, что я хочу, чтобы чувство вины сделало его более религиозным и в других аспектах его жизни.

Наконец, он пытался убедить меня в том, что мастурбировать опасно, неосознанно идентифицируясь со своим садистическим Супер-Эго и параллельно проецируя на меня свои сексуальные импульсы. Постепенно я смог ему показать, насколько предосудительно он относится к сексуальности, независимо от религиозных убеждений. Я сказал ему, что хотя, как он понимает, я не член его религиозной группы, его бы расстроило, если бы мое поведение не соответствовало стандартам этой группы. Мистер R. был способен это осознать, а позже он обнаружил, с каким огромным осуждением относился к проявлениям сексуальности в других людях, встречавшихся в течение жизни. Это, в свою очередь, позволило мне поделиться с ним своими наблюдениями о том, что он относится к себе столь же критически, как и к сексуальности, и что религиозные вопросы были для него просто рационализацией, оправдывавшей глубоко укорененную и всеобъемлющую эмоциональную установку. Тогда сам мистер R. смог почувствовать, как его отрицательное отношение к сексуальности связано с переживаниями прошлого и с суровыми запрещающими родителями.

По поводу данного случая я хочу заметить следующее: когда побочным продуктом поддерживающего подхода является инсайт, это прекрасно, но не стоит поддаваться искушению сразу выйти за рамки поддерживающего подхода. Другими словами, поддерживающая терапия не мешает пациентам углубляться в понимание самих себя, но имеет дело исключительно с сознательным и предсознательным материалом. Поскольку мы обычно работаем с примитивными механизмами защиты, такими как отрицание, проективная идентификация и расщепление, а не с вытеснением или другими механизмами высшего порядка, примитивный материал фантазий появляется в сознании, а соответствующие защитные операции – в поведении, что способствует терапевтической работе с такими защитами и с таким содержанием в поддерживающей терапии.

Возвращаясь к случаю мистера R., хочу подчеркнуть, что я был на стороне удовлетворения импульса, на стороне Ид. Но вместо того чтобы прямо подойти к рационализациям, скрывавшим сексуальность, подавленную жестким Cyпep-Эго, я исследовал его конфликт здесь-и-теперь в переносе, когда в активизировавшемся объектном отношении пациент идентифицировался со своим садистическим Супер-Эго, спроецировав на меня свою Я-репрезентацию, связанную с импульсами. В следующем примере я, напротив, стою на стороне внешней реальности.

Мистер S.  Мужчина под пятьдесят, он все время колебался между необычайно подчиненным поведением и бунтом по отношению к людям, облеченным авторитетом. Заняв на работе давно желаемую должность, он вскоре начал делать критические замечания в адрес своего начальника. Я понимал, что он потеряет работу, которой так долго и терпеливо добивался, и как только заметил проявления этого конфликта с властью в терапии, обратился к нему с вопросом. Я спросил: если начальник действительно столь обидчив и мстителен, как уверяет пациент, то не грозит ли пациенту увольнение при малейшем выражении с его стороны злости или обиды? Мистер S. немедленно обвинил меня в том, что я хочу научить его покорности и что я на стороне его жены (которая предостерегала пациента, что он может потерять работу) и на стороне начальников, которые всегда его обвиняют. Он также высказал мысль, что я хочу, чтобы он получал хорошую зарплату, поскольку тогда он будет оплачивать терапию, но за это ему придется терпеть унижения и приносить жертвы на работе.

Активизация переноса, связанного с таким поведением, развивалась бурно и сопровождалась массивным использованием проекций. Я начал с полного прояснения ситуации терапии; а именно, что я действительно предполагаю получать с него оговоренную плату, иначе я не смогу с ним заниматься. Я добавил, что, если он потеряет эту работу, он способен найти другую и продолжать терапию. Меня же не столько беспокоит, останется он на теперешней работе или нет, сколько то, удовлетворят ли его последующие варианты. Я напомнил ему, как в прошлом он с горечью жаловался, что не раз терял работу, которая потом казалась ему очень привлекательной.

На протяжении нескольких сеансов этот ориентированный на реальность подход к интенсивному негативному переносу усилил у пациента способность к тестированию реальности в терапевтической ситуации и снизил интенсивность самого переноса, в результате чего мистер S. согласился контролировать свое поведение на работе, чтобы не лишиться места, и продолжать исследование своих чувств по отношению к начальнику вместе со мной. И лишь тогда я указал ему на то, как в момент усиления гнева и подозрительности в наших взаимоотношениях он почти точно воспроизвел ситуацию своей работы, что отражает его склонность неверно судить о людях, стоящих в позиции власти. Я также сказал ему, что он приобрел одну новую и замечательную способность: он может со стороны понаблюдать за своим поведением и изменить его на основе нового понимания ситуации.

Этот пример является иллюстрацией исследования, прояснения и – при помощи повторных конфронтации с реальностью – ослабления негативного переноса; он также показывает активизацию и прояснение проективной идентификации с помощью исследования в контексте здесь-и-теперь активизированных примитивных объектных отношений в переносе; это пример поддерживающего подхода к параноидной патологии характера.

Другой общий принцип поддерживающей терапии таков: надо воздерживаться от использования советов, “поддерживающих” высказываний и от “манипуляции” средой, когда эти действия эксплуатируют непроанализированный примитивный перенос. Прояснение, конфронтация, вмешательство в социальную среду и прямые высказывания, выражающие мнение терапевта о тех вещах, в которых пациенту объективно нужен совет, – все это должно действовать по рациональным каналам и косвенно передавать пациенту, что терапевт доверяет его рассудительности, его способности понимать и конструктивно использовать свое понимание.

Я не согласен с традиционным представлением о манипуляции  как об одной из поддерживающих техник, хотя ею успешно пользуются многие психоаналитики, интересующиеся поддерживающей терапией. Я считаю, что это унижает как пациента, так и поддерживающую психотерапию. Конечно, мы не можем избежать суггестивного воздействия рациональных вмешательств или, на более глубоком уровне, сильной, но незаметной примеси переноса во всем, что мы говорим и делаем во время поддерживающей психотерапии. Тем не менее, когда терапевт снабжает пациента нужной информацией, в надлежащих рамках дает тщательно взвешенные советы и прямо выражает поддержку на основе рациональных соображений, можно добиться эффекта поддержки и вместе с тем укрепить границы реальности в ситуации терапии. Только в контексте этих границ реальности мы можем выявить примитивные защиты, искажения, вызванные переносом, и отыгрывание вовне, происходящее в реальной жизни пациента.

Это также означает, что когда мы хотим назначить какое-либо лекарство в контексте поддерживающей терапии, нам надо объяснить, почему мы это делаем и чего от него ожидать. Лекарства надо использовать в эффективных дозировках, а не как плацебо. Если какое-то лекарство действует как плацебо, нам надо это понять; не обязательно этот факт интерпретировать, но и эксплуатировать его мы тоже не должны. Подобным образом, когда мы используем в поддерживающей терапии прямые техники изменения поведения – такие как сексуальную терапию, гипноз или активную поддержку в преодолении фобий, – нам нужно оставаться в рамках рационального подхода. Причины, по которым мы добавляем такие техники, должны соответствовать целям всей терапии и вписываться в ее структуру. Когда такие техники добавляются как нечто назначенное по капризу терапевта, это уменьшает чувство ответственности пациента, которое терапевт так старательно взращивал; пациент в таком случае может относиться к этим техникам магически, или же такая ситуация затемнит перенос, поскольку пациент в новой технике будет проявлять отщепленные трансферентные реакции. Другими словами, важно, чтобы терапевт придерживался внутренней логики и был последовательным в своих концептуальных схемах, техниках и выражаемом словами понимании целей и сфер ответственности пациента и терапевта в ситуации терапии.

Еще один общий принцип таков: действия пациента в ходе терапии следует оценивать и с точки зрения отыгрывания переноса вовне, и с точки зрения адаптивного удовлетворения основных потребностей в социальной реальности пациента. Конечно, поскольку в поддерживающей терапии мы не занимаемся систематическим анализом переноса, полное исследование отыгрывания переноса вовне для нас менее доступно. Но зато само отыгрывание вовне в данном случае не столь нежелательно, как в экспрессивной терапии, и нам надо находить адаптивные элементы обучения, потенциально присутствующие в отыгрывании вовне, и поддерживать их.

Статья Отто Кернберг ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Сравнивая сферы применения классического психоанализа, экспрессивной психоаналитической психотерапии и поддерживающей психоаналитической психотерапии, я высказывал мысль (1980), что “представления о поддерживающей психотерапии пора пересмотреть и сформулировать заново в свете нашего нового знания о тяжелой психопатологии”. Ниже я и попытаюсь это сделать.

Некоторые типы поддерживающей психотерапии – в сравнительно “чистом” виде либо в комбинации с экспрессивными психотерапевтическими техниками – долгое время были основной модальностью лечения в повседневной практике психотерапевтов. И вызывает удивление, что в психоаналитической литературе за последние сорок лет встречается так мало подробных описаний принципов и техник поддерживающей психотерапии.

До 1950 г. психоаналитически ориентированная литература, посвященная технике поддерживающей психотерапии, большей частью занималась проблемой приложения психоаналитических принципов и техник к психотерапии вообще. В те годы главное внимание уделялось тому, как обогатить психоаналитически ориентированную психотерапию; причем экспрессивные и поддерживающие техники различались не особенно четко. Тем не менее в этих попытках приложить психоаналитическую теорию и технику к “повседневной психотерапии” родились многие техники, позже ставшие частью того, что мы сегодня называем поддерживающей психотерапией.

Наиболее полными ранними работами по этому вопросу можно назвать труды Шилдера (Schilder, 1938), Левина (Levine, 1942) и Александера с соавторами (Alexander et al., 1946). Шилдер описывает советы терапевта, убеждение, использование силы воли пациента, исследование прошлого, изменение окружения, анализ социальной адаптации, применение гипноза для катарсиса, для преодоления амнезии, для воспроизведения травматической сцены и для внушения. В целом он сторонник внушения. Все эти техники соответствуют тому, что позже стали называть поддерживающей психотерапией.

Он не проводит четкого разграничения между тем, что мы сегодня называем теорией терапии, и практическими техниками, но отличает техники, которыми может пользоваться “общепрактикующий доктор”, от техник, которые может применять лишь специалист. Последние включают в себя гипноз, психоанализ и модификации психоаналитического метода, такие как кратковременная психотерапия.

Название книги Левина “Психотерапия в медицинской практике” (1942) дает представление о том, к какой аудитории он обращался. Во многом он обсуждает те же вопросы, что и Шилдер, основное внимание уделяя тому, что мы сегодня называем поддерживающими техниками. И в самом деле, удивительно, сколь многие из техник, описанных этими двумя авторами, все еще широко распространены.

Хотя Александер с соавторами (1946) излагает принципы психоаналитической терапии, под рубрикой “принцип гибкости” он описывает манипуляцию взаимоотношениями переноса – важную поддерживающую технику. Рекомендованное ими создание “корректирующего эмоционального переживания” также до сих входит в разные поддерживающие техники.

В начале пятидесятых такие сторонники Эго-психологии, как Гилл (Gill, 1951, 1954), Найт (Knight, 1952, 1953a), Эйсслер (Eissler, 1953) и Бирбинг (Birbing, 1954) критиковали Александера (и Фромм-Райхманн, 1959) за то, что те размывают границы между психоанализом и психотерапией. Эти теоретики предлагали четче определить разницу между психоанализом и психотерапией, а внутри психотерапии – между поддерживающей и экспрессивной модальностями. Гилл (1951, 1954) отличал исследующую, основанную на инсайте, раскрывающую или, проще говоря, экспрессивную психоаналитическую психотерапию от супрессивной или поддерживающей психотерапии, и оба эти вида терапии отделял от психоанализа. Именно Гилл (1954) дал наиболее четкое теоретическое определение: целью поддерживающих техник является усиление защит пациента, дабы таким образом улучшить его функционирование, в то время как цель экспрессивных техник – ослабить защиты пациента, реорганизовать его Эго и с помощью структурного интрапсихического изменения достичь реорганизации личности. Как Гилл (1951), так и Бирбинг (1954), утверждали, что поддерживающие и экспрессивные виды техник обычно сочетаются в любой психотерапии. Бирбинг писал, что преобладание одного вида техник над другими в какой мере определяет, является ли терапия поддерживающей или экспрессивной.

Проект Меннингера узаконил разделение модальностей психотерапии на поддерживающие и экспрессивные как рабочее определение (Wallerstein and Robbins, 1956). Терапия каждого пациента помещалась в континууме, где на одном конце были самые экспрессивные (психоанализ), а на другом – наименее экспрессивные и наиболее поддерживающие (поддерживающая психотерапия) виды терапии. Это делалось на основании изучения того, насколько терапевт пользовался основными техниками и принципами, предложенными Бирбингом (1954), а именно: внушением, отреагированием, манипуляцией (поддерживающие техники), прояснением и интерпретацией (экспрессивные) (Luborsky et al., 1958).

Результаты исследования Проекта Меннингера были неожиданными: у пациентов со слабым Эго исходы поддерживающей терапии были сравнительно неблагоприятными (Kernberg et al., 1972). (Следуя традиционным представлениям, у таких пациентов нужно было усиливать защитные механизмы, разрешение сопротивления с помощью интерпретации считалось рискованным, и их лечили в основном с помощью поддерживающих техник.) И, наоборот, многие пациенты из той же категории, получавшие экспрессивную терапию, показали лучшие результаты. Как и предполагалось, эти же пациенты плохо поддавались стандартному психоанализу.

В шестидесятые годы появились новые клинические данные, позволившие конкретизировать и точнее определить поддерживающие компоненты психотерапии. Нови (Novey, 1959) начал развивать идею о том, что компонент поддержки присутствует в любом психотерапевтическом подходе. Хотя он не считал, что поддерживающая психотерапия сама по себе представляет полноценную психотерапевтическую систему, он описал конкретные технические процедуры, которым присущ аспект поддержки, – такие как прямая вербальная поддержка и косвенная поддержка, присутствующая в откровенных высказываниях и в других формах вербального поведения, а также в невербальном поведении психотерапевта.

Холлон (Holion, 1962) описал поддерживающую терапию амбулаторных пациентов с депрессией, а Маклеод и Миделман (MacLeod and Middelman, 1962) привели описание поддерживающей терапии для амбулаторных пациентов с хроническими расстройствами, у которых тяжелая степень слабости Эго. Некоторые авторы, придерживающиеся психоаналитической ориентации, расширили идеи Гилла и Бирбинга о том, что избирательное подкрепление некоторых стратегий защиты может поддерживать функционирование Эго и в то же время не препятствует исследованию и интерпретации. Тарахов (Tarachow, 1963), например, предложил применение поддерживающих средств в контексте психоаналитической психотерапии. Его главными принципами было дать пациенту в реальности инфантильный объект, обеспечить замещение и стабильность. Самым важным ему представлялась не вербальная поддержка, а то, что терапевт косвенным образом позволяет себе быть реальным с пациентом.

Гедо (Gedo, 1964), соглашаясь с Гинкером (Ginker et al., 1961), рекомендовал поддерживающую терапию пациентам, “которые в силу низкой интегративной способности Эго не способны вынести тревогу, вызываемую интерпретацией бессознательного материала; пациентам, объектные отношения которых состоят главным образом из переноса, причем они не воспринимают его иррациональный характер, тем пациентам, чьи Я-репрезентации являются представлениями о себе ребенка, лишенного автономии”.

Быть может, самый полный текст, описывающий весь спектр техник с позиций психоанализа – от экспрессивной до поддерживающей, через все фазы и превратности психотерапии, – это книга Дьювалда (Dewald, 1971). Полный критический обзор литературы по психоаналитической психотерапии можно найти в эссе в книге Воллерштейна (Wallerstein, 1969) и в его же более поздней статье (1969).

Миллер (Miller, 1969) и Лэнгс (Langs, 1973) обратили внимание на поддерживающий аспект интерпретации в психотерапии, они продолжали традицию пятидесятых и шестидесятых, когда психоаналитическая психотерапия представлялась комбинацией поддерживающих и интерпретативных техник, а в эффекте психотерапевтических интервенций также часто находили и экспрессивные поддерживающие черты, и аспект поддержки. Два английских автора, которые внесли свой вклад в вопрос о поддерживающей терапии, придерживаются противоположного мнения: они считают поддерживающую терапию отдельной модальностью и приводят полное описание ее техник (Stafford-Clark, 1970; Bloch, 1979).

Шлезингер (Schlesinger, 1969) дает интересный анализ поддерживающей терапии в том виде, в каком ее применяют на практике, показывая, что часто ее использование ограничивает терапевта в его исследованиях и интервенциях, поскольку он боится быть слишком “экспрессивным” с пациентом, которому показана именно поддерживающая модальность психотерапии. Он подчеркивает аспект поддержки, присущий техникам исследования и интерпретации, и в заключении рекомендует не использовать термины поддерживающая  и экспрессивная  для обозначения разных типов психотерапии. Он предпочитает использовать их для обозначения разных целей, эффектов и техник внутри каждой конкретной психотерапии. Хотя я не могу согласиться с его пониманием термина поддерживающая психотерапия  в широком смысле слова, включающем цели и эффекты, а не просто техники, я ценю его наблюдения, касающиеся негативного эффекта показаний к поддерживающей или экспрессивной психотерапии в практике психоаналитической психотерапии 1950—60-х годов.

Определения, которые я дал психоанализу и экспрессивной психотерапии (гл. 6), основаны на техниках,  применяющихся в терапии. Эффект  же применявшихся в экспрессивной психотерапии техник различен в зависимости от тяжести психопатологии пациентов. Как я отмечал в другой работе (1980), эти техники оказывают различное действие при лечении пограничных состояний, обычных неврозов и непограничной патологии характера.

Я бы определил поддерживающую психотерапию с точки зрения техники, сказав, что в ней не используется интерпретация, частично используется прояснение и отреагирование и большей частью используются суггестивные техники и то, что я называю вмешательством в окружение (что аналогично старому понятию манипуляция).  Хотя терапевт при работе с проблемами характера в их связи с жизненными проблемами должен замечать перенос и следить за его развитием, а также должен принимать во внимание трансферентное сопротивление техникам терапии, сам перенос не подлежит интерпретации, и применение суггестии и вмешательства в окружающую среду лишает терапевта позиции технической нейтральности.

В заключение можно сказать, что психоанализ, экспрессивную психотерапию и поддерживающую психотерапию определяют три параметра: (1) основные технические средства (прояснение и интерпретация либо суггестия и вмешательство в окружение), (2) та степень, в которой происходит интерпретация переноса, и (3) та степень, в которой терапевт находится в позиции нейтральности.

Показания и противопоказания к применению поддерживающей психотерапии подробно рассматриваются в главе 10. Тут я лишь скажу, что поддерживающая психотерапия должна быть самым последним средством, то есть средством, к которому прибегают тогда, когда все остальные не действуют. И мне хочется подчеркнуть еще один пункт. По причинам, описанным в главе 10, легче перейти от экспрессивной терапии к поддерживающей, чем в обратном направлении.

Статья. Кернберг«Теоретические предпосылки экспрессивной психотерапии»

Поскольку в основных работах, посвященных вопросам психотерапии пограничных состояний, существует тенденция понимать пограничную личность в широком смысле слова, описанных там пациентов можно отнести к разным диагностическим категориям, если пользоваться DSM-III или более узкими определениями.

Например, Ринсли (Rinsley, 1980) и Мастерсон (Masterson, 1976, 1978, 1980) преимущественно описывают пациентов, которые, с моей точки зрения (см. гл. 5), соответствуют инфантильному расстройству личности. Их пациенты, возможно, соответствуют концепции пограничной личности Гандерсона (Gunderson, 1977, 1982) и тому, что в DSM-III называется сценическим расстройством личности и пограничным расстройством личности. Розенфельд (Rosenfeld, 1979a) описывает в основном пациентов с преобладанием нарциссизма и параноидных проявлений, что можно сопоставить с критериями DSM-III для нарциссического и параноидного расстройств личности. Фэйрбейрн (Fairbairn, 1954) и Рэй (Rey, 1979) основное внимание уделяют шизоидным чертам пограничных состояний, характерным для шизоидного и шизотипического расстройств личности в DSM-III. Короче говоря, литература, посвященная вопросам интенсивной терапии пограничных состояний, охватывает широкий спектр различных типов патологии характера или расстройств личности. На мой взгляд, все эти типы несут в себе структурные характеристики пограничной личностной организации; по мнению вышеприведенных авторов, все они обладают общими генетическими (в психоаналитическом смысле слова) характеристиками и особенностями развития.

Малер (Mahler, 1971, 1972; Mahler and Kaplan, 1977) задала клинические и теоретические точки отсчета для этих генетических характеристик и особенностей развития. Все клинические описания в работах психотерапевтов, упомянутых выше, и в других работах, посвященных интенсивной терапии пограничных пациентов, приводят характеристики, общие для пациентов с пограничной патологией (Winnicott, 1958, 1965; Bion, 1967; Khan, 1974; Volkan, 1976; Green, 1977; Little, 1981). За исключением Биона, все они отличают подход к терапии пограничных пациентов от подхода к терапии невротиков, пациентов с непограничной патологией характера и психотиков. В других своих работах я пытался дать синтез клинических характеристик пограничных пациентов, и в результате возникли вспомогательные концепции – психоструктурная теория объектных отношений, связывающая описательные и структурные характеристики пограничных пациентов с особенностями переноса и процесса психотерапии (1975, 1976, 1980). Психоаналитики и психотерапевты, упомянутые выше, пришли примерно к тем же выводам, что и я: теория объектных отношений дает ценные концептуальные рамки и помогает объяснить как клинические особенности этих пациентов, так и процесс психотерапии с ними. В прошлом, под влиянием работ Найта (Knight, 1953a), который первым исследовал данную область, считалось, что для пограничных пациентов оптимальным лечением является поддерживающая терапия. Тем не менее многие клиницисты, работавшие с пограничными пациентами, постепенно переключились в работе с большинством из них на психоаналитическую (или экспрессивную) психотерапию. Для некоторых пациентов немодифицированный психоанализ рассматривается как возможный.

Сотрудники Проекта исследования психотерапии Меннингера (Kernberg et al., 1972) предприняли попытку сравнить эффект психоанализа, экспрессивной психотерапии и поддерживающей психотерапии – всего спектра психотерапий, вышедших из психоанализа, – при лечении пациентов с “сильным Эго” (в основном с невротической патологией характера и неврозами) и пациентов “со слабым Эго” (с пограничной патологией характера). В результате исследователи пришли к выводу, что лучшей формой терапии для пациентов со слабым Эго является экспрессивный подход, когда сам момент встречи с терапевтом структурирован незначительно, и при этом есть возможность предложить пациенту оставаться в госпитале (структурирование среды) столько, сколько это ему нужно. Такой подход резко отличается от чисто поддерживающей терапии, при которой структурирован сам момент психотерапии, но нет той поддержки, которую обеспечивает госпитализация.

Другие основанные на психоанализе психотерапевтические подходы к пограничным состояниям представляют значительные изменения техники. Мастерсон (Masterson, 1972, 1976, 1978), например, создал особую форму психотерапии, направленную на разрешение “депрессии покинутости” и коррекцию и заживление дефектов Эго, сопровождающих нарциссическую оральную фиксацию таких пациентов. Он поддерживает их переход от стадии сепарации-индивидуации к автономии. Он считает, что начало психотерапии с пограничными пациентами должно быть поддерживающим, а потом уже оно постепенно расширяется в сторону интенсивной реконструктивной психоаналитически ориентированной психотерапии. Мастерсон подчеркивает важность анализа примитивного переноса и предлагает развернутое описание двух взаимно расщепленных видов объектных отношений (первый вид – награждающий, или либидозный; второй – лишающий, или агрессивный). Так он соединяет теорию объектных отношений с моделью развития, основанной на работах Маргарет Малер.

Ринсли (Rinsley, 1977) и Фюрер (Furer, 1977) принадлежат к растущей группе психоаналитически ориентированных терапевтов, которые сочетают психоструктурную теорию объектных отношений с моделью развития Маргарет Малер (Mahler, 1971, 1972; Mahler and Furer, 1968; Mahler and Kaplan, 1977). Другие авторы (Giovacchini, 1975; Bergeret, 1970; Green, 1977; Searles, 1977; Volkan, 1976) также используют модели, основанные на теории объектных отношений. Сирлс большое внимание уделяет особенностям переноса и контрпереноса при терапии пограничных пациентов и психотиков. Современные обзоры некоторых подобных подходов можно найти у Хартоколиса (Hartocollis, 1977) и Мастерсона (Masterson, 1978).

Американские авторы свои подходы основывают по большей части на модели Эго-психологии, включающей в себя современные представления о стадиях развития и психоструктурные теории объектных отношений, британская же школа психоанализа (зародившаяся на основе некоторых теорий объектных отношений) продолжает оказывать влияние на технику работы с пограничными пациентами. Труды Лита (Little, 1957, 1960, 1966) в основном посвящены технике. Хотя она считает, что большинство описанных ею пациентов относятся к категории пограничных, но ее представления о том, что все данные пациенты плохо дифференцируют себя от объекта, а также техники ее работы, направленные на развитие у пациента чувства своей уникальности и отделенности, говорят о том, что она работает с патологией раннего развития, появившейся в фазе сепарации-индивидуации, в субфазе ранней дифференциации. Ее взгляды сходны со взглядами Винникотта, хотя она работает с пациентами, находящимися в состоянии более глубокой регрессии.

Винникотт (1960b) подчеркивал, что терапевт должен создать возможности для развития “подлинного Я” пациента и для этой цели ему не следует “сталкиваться” с пациентом в некоторые моменты терапевтической регрессии. Оптимальная функция терапевта при этих условиях, говорил он, – быть объектом, который “осуществляет холдинг”, кем-то вроде матери для того, кому не хватило нормальной материнской заботы. В такие моменты, полагает Винникотт, происходит молчаливая регрессия вплоть до самой примитивной зависимости от аналитика, воспринимаемого как “держащая на руках мама”. Винникотт полагал, что интуитивное эмпатическое понимающее присутствие аналитика важнее, чем нарушающая мир и воспринимаемая как вмешательство вербальная интерпретация.

Эта концепция связана с теорией Биона (1967) о том, что мечты матери (которые Бион называл “грезами”) позволяют ей инкорпорировать спроецированные, рассеянные и фрагментированные примитивные переживания ребенка в момент фрустрации и интегрировать их с помощью интуитивного понимания трудностей ребенка в данный момент. Интуиция матери, как говорит Бион, становится “контейнером” (container), который организует спроецированное “содержание” (content). Подобным образом разбросанные, искаженные, патологические элементы переживаний регрессировавшего пациента проецируются на аналитика, так что пациент использует терапевта как “контейнер” для организации всех тех переживаний, которые сам по себе не может вынести.

Как Винникотт, так и Бион подчеркивают, что терапевт, работающий с пограничными пациентами, должен интегрировать когнитивный и эмоциональный аспекты своего понимания терапевтической ситуации; Бион фокусируется на когнитивном аспекте (быть “контейнером”), а Винникотт – на эмоциональном (“холдинг”). В литературе часто возникает путаница из-за того, что авторы, описывающие психотерапию пограничной личности, не отличают экспрессивную психотерапию от психоанализа. По моему впечатлению, многие авторы – например, Джовачини (Giovacchini, 1978), Литл (Little, 1981), Сирлс (Searles, 1979) и Винникотт (Winnicott, 1958, 1965) – на самом деле достаточно видоизменяют свою технику, так что их работу нельзя назвать психоанализом. Чтобы яснее определить особенности психотерапевтического подхода к пограничным пациентам, следует четко отделять экспрессивную психотерапию от психоанализа.

Этот обзор будет неполным, если я не упомяну клинические подходы, которые отклоняются от экспрессивной психотерапии, рекомендованной большинством авторов. Многие пограничные пациенты – возможно, большинство – получают терапию, в которой поддерживающие и экспрессивные техники смешиваются, или терапию с редкой частотой сеансов (раз в неделю или реже), что означает переход от экспрессивной модальности к поддерживающей. Опыт клиницистов, работающих с пациентами в кризисе или во время короткой госпитализации, где есть четкая и сильная структура окружающей среды, показывает, что поддерживающий подход эффективен, по крайней мере при краткосрочных формах психотерапии. Существует еще одно, обычное в клинической практике явление, – многие пограничные пациенты получают амбулаторную терапию на основе длительных поддерживающих психотерапевтических отношений.

Литература, посвященная вопросу поддерживающей психотерапии пограничных состояний, крайне скудна. Поддерживающий подход “в чистом виде”, который ранее рекомендовали Найт (Knight, 1953b) и Зетцель (Zetzel, 1971) и до сих пор поддерживает Гринкер (Grinker, 1975), теперь, как я упоминал, сменился новой установкой: использовать поддерживающие техники лишь в начальных стадиях психоаналитической терапии (Masterson, 1978). Адлер и Бюи (Adler and Buie, 1979), Моделл (Modell, 1976) и Волкан (Volkan, 1979) подчеркивают поддерживающий эффект функции холдинга, но предлагают применять экспрессивную по своей сути технику с самого начала терапии пограничного пациента.

На основании данных проекта Меннингера я предложил отказаться от традиционных представлений Найта (1953b) и Зетцеля о том, что чем слабее Эго пациента, тем больше он нуждается в поддерживающей терапии (Kernberg, 1975). Я также ставлю под вопрос старую традицию смешивать экспрессивную и поддерживающую техники, особенно при терапии пограничной личностной организации. Постоянные клинические наблюдения показывают, что использование поддерживающей техники устраняет нейтральность терапевта и по этой самой причине снижает возможность интерпретации переноса. Пограничный пациент вызывает мощный эмоциональный отклик, что заставляет терапевта отказаться от позиции технической нейтральности, и интерпретация этих центральных моментов переноса становится невозможной. В то же время терапевт, пытающийся сохранить основную аналитическую позицию и одновременно смешивающий экспрессивные и поддерживающие техники, существенно ограничивает себя в использовании поддержки, таким образом ослабляя как экспрессивный, так и поддерживающий аспекты своей психотерапии.

Используя идеи Гилла (Gill, 1954), можно определить технику психоанализа по трем характеристикам: аналитик (1) постоянно сохраняет позицию технической нейтральности; (2) постоянно использует интерпретацию как техническое средство; и (3) поддерживает развитие полноценного невроза переноса и затем стремится к его разрешению в психоаналитическом смысле слова, опираясь исключительно на интерпретацию. Фактически весь спектр разновидностей психоаналитической психотерапии – от психоанализа до поддерживающей терапии – можно классифицировать на основании этих трех основных характеристик. Ниже описывается экспрессивная психотерапия для пациентов с пограничной личностной организацией.

Статья. Кернберг ЛИЧНОСТНЫЕ РАССТРОЙСТВА В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ

В своем социологическом исследовании феномена пожилого возраста Симона де Бовуар (1972) страстно обвиняет общество в том, что оно обрекает большинство пожилых людей жить в нищете, без комфорта и в одиночестве, а затем рассуждает о возможностях, которые открывает людям старость. Эти возможности, как она считает, в настоящее время даны лишь немногим избранным. Она пишет:

 

“Только одно может помочь нам не превратиться в старости в абсурдную пародию на самих себя в прошлом – это продолжать стремиться ко всему, что дает смысл нашему бытию: желание посвятить себя людям, группам или каким-то делам, общественной, политической, интеллектуальной или творческой работе. Вопреки мнению моралистов, в старости мы должны сильно желать, желать достаточно страстно, чтобы не замыкаться в самих себе. Жизнь ценна до тех пор, пока человек видит ценность жизни других, утверждая ее любовью, дружбой, негодованием или состраданием. Когда это так, остается смысл в наших поступках или в словах, которые мы произносим. Людям часто советуют “готовиться” к старости. Если это означает копить деньги, подбирать жилье, где можно обосноваться после ухода на пенсию, культивировать свои хобби, то фактически мы не будем готовы, когда наступит время. Гораздо лучше не слишком думать о старости, но жить полной, осмысленной жизнью, так чтобы можно было продолжать идти тем же путем и тогда, когда все иллюзии исчезнут и когда жажда жизни умрет”.

 

С точки зрения клинического психиатра такое состояние возможно при некоторых изначальных условиях: во-первых, при отсутствии физических болезней или при достаточном контроле над ними, чтобы человек не страдал от невыносимой боли; во-вторых, если возможно контролировать свои способности воспринимать, двигаться и общаться (что иногда нарушается при органических изменениях головного мозга); в-третьих, если сохранилась заинтересованность во взаимоотношениях с другими людьми и в том, что происходит во внешнем мире во всех его аспектах. Последнее условие предполагает, что личностные расстройства, если они есть, достаточно мягки. Это означает, что, кроме социально-экономических и медицинских факторов, мешающих полноценной жизни пожилых людей, надо принимать во внимание еще и фактор расстройств личности.

Джиантурко и Бюсс (Gianturco and Busse, 1978), изучавшие на протяжении длительного времени психиатрические проблемы добровольцев из числа нормальных пожилых людей, указывают на высокую частоту в этой возрастной группе такой психоневротической реакции, как ипохондрия. Бромли (Bromley, 1978), рассматривая методологические проблемы при изучении личностных изменений у взрослых и пожилых людей, указывают на сложные проблемы, возникающие при попытке отделить нормальное адаптивное поведение от расстройств личности. Он подчеркивает, что, для того чтобы прийти к правильному диагнозу у гериатрических пациентов, важно оценить их характерные склонности, их психосоциальную ситуацию на данный момент и их взаимодействие с другими людьми. Бергманн (Bergmann, 1978) изучил распространенность неврозов и личностных расстройств у людей пожилого возраста и дал критический обзор литературы на эту тему. По его впечатлению, хотя факты и свидетельствуют о существовании серьезных невротических реакций на стресс у людей пожилого возраста и о том, что такие пациенты страдают серьезными нарушениями личности, у нас, тем не менее, пока нет достаточно четких диагностических критериев для оценки и диагностики этих состояний.

Я согласен с Бергманном, что у нас крайне мало информации о диагностике личностных расстройств у пожилых людей и, за исключением немногих работ, очень мало сведений об индивидуальной терапии таких пациентов. Поскольку клинический опыт работы с гериатрическими пациентами говорит о том, что в преклонном возрасте личностные расстройства довольно распространены, нельзя не прийти к выводу, что существуют какие-то профессиональные и культурные предубеждения или предрассудки, препятствующие эмпирическим исследованиям этой важнейшей темы. В нашем мышлении, кажется, все еще господствует старинное представление, отраженное в психоаналитической литературе, о том, что не стоит заниматься психоанализом с людьми, которым около пятидесяти лет или больше. Нежелание психоаналитиков заниматься психоаналитически ориентированной терапией с пожилыми людьми приводит к тому, что в этой сфере психиатрии с пациентами работают общепрактикующие врачи, работники социальной реабилитации или доктора, назначающие психофармакологические средства.

Психоаналитические исследования пациентов в возрасте от 40 до 60 лет показали, что прогноз психоаналитического лечения для некоторых личностных расстройств – таких, как нарциссическая или истерическая личность – с годами улучшается, для других же нарушений – например, для инфантильной или истероидной личности – наоборот, ухудшается. Эти наблюдения являются скорее клиническими впечатлениями, чем эмпирическими данными исследования, и они неприложимы к пациентам за 60. Тем не менее, они говорят о том, что проблема психотерапии личностных расстройств у пожилых пациентов заслуживает исследования.

Кроме культурных предрассудков и специфических предубеждений психоанализа существует еще один феномен: молодые психиатры неохотно берутся за пациентов, внешний вид которых оживляет универсальные родительские конфликты и угрожает границам между поколениями, связанным с глубокими детскими табу. Клиническое исследование личностных расстройств требует от нас не только знания списка поведенческих симптомов, но также и глубокого жизненного опыта. Только основательный опыт, обогащенный техническими познаниями в сфере патологии характера, дает возможность реалистично исследовать ригидность поведения, непоследовательность в межличностном взаимодействии и эмоциональную скованность, мешающие добиваться выполнения жизненно важных задач. Лишь сочетание знаний и опыта позволяет терапевту применять конфронтацию, указывая на проблемы пациента и не давая сбить себя с толку рационализациям, которыми тот защищает свою ригидность. Молодой психиатр может ощущать, что ему не хватает опыта для работы с людьми, которые лет на 20–30 его старше. Как я часто писал (1980, гл. 7), в среднем возрасте мы расширяем временные рамки нашей Эго-идентичности. Только в этот период жизни мы можем идентифицироваться с нашими родителями – такими, какими воспринимали их, когда мы были маленькими, а они – людьми нашего теперешнего возраста. Этой идентификации способствует наше взаимодействие с собственными детьми, в котором мы повторяем то, что происходило между нами и нашими родителями. Новая способность идентифицироваться с нашими родителями такими, какими они были в прошлом, улучшает способность идентифицироваться с ними теперь, когда они становятся старыми. И расширение способности идентифицироваться в сторону будущего улучшает способность идентифицироваться с пациентами, которые старше нас.

На основе моего клинического опыта я предполагаю, что этот нормальный процесс развития способности идентифицироваться со старшими людьми может происходить намного быстрее, если есть опыт общения с пожилыми пациентами во время психиатрической стажировки. Мы знаем, что нормальные границы между мужским и женским полом (которые при обычных обстоятельствах никогда не нарушаются и тем не менее создают особое напряжение между мужчинами и женщинами – фрустрирующие и возбуждающие) иногда драматически пересекаются в психоанализе, когда аналитик идентифицируется с пациентом другого пола. Подобным образом, как я полагаю, работа с пожилыми пациентами может ускорить у клинического психиатра наступление эмоциональной зрелости, которая необходима при оценке нормального или ненормального функционирования личности у различных возрастных групп. Следовательно, когда психиатр обретает внутреннюю свободу исследовать личность пациентов пожилого возраста, не подчиняясь культурным предрассудкам и ограничениям (таким, например, как общеизвестное нежелание исследовать сексуальную жизнь пожилых пациентов), его диагностические возможности при общении с пожилыми пациентами, страдающими личностными расстройствами, значительно возрастают.

Тут будет уместно привести несколько клинических иллюстраций.

 

Мисс G.  Одинокая женщина шестидесяти трех лет, страдающая сравнительно мягкой, но хронической депрессией, диабетом, умеренным ожирением, а также боящаяся участвовать в больших собраниях людей, проявляла признаки истерической личности с мазохистическими чертами. За четыре года психотерапии чувство горечи и тоски по потерянным возможностям построить нормальные отношения с мужчиной и вступить в брак стало центральной темой терапии, постепенно мы подошли к анализу мазохистического взаимодействия мисс G. с мужчинами и постоянного бессознательного ее подчинения своей матери (которая умерла за три года до начала терапии, в то время, когда симптомы депрессии у мисс G. были наиболее интенсивными). Также в фокусе терапии было растущее ощущение пациентки, что из-за своей физической непривлекательности она вызывает отвращение и насмешки у мужчин, которые ее интересуют. Я также должен добавить, что она была одной из моих первых пациенток в психотерапии, два года я занимался с ней под наблюдением супервизора, а к началу терапии мне было 26 лет. В то время я проходил обучение психоанализу и сам ходил к аналитику, что было значительной помощью в трудные периоды терапии с этой пациенткой.

Мисс G. ограничивала свою социальную жизнь, потому что чувствовала свою неполноценность по сравнению с другими женщинами. Она колебалась между состоянием, когда казалась себе настолько непривлекательной, что боялась ходить на службу в церковь или показываться на людях, и периодами, когда была способна относиться к себе несколько лучше. Но в такие “светлые” периоды она особенно остро переживала свой возраст и отсутствие красоты, ее расстраивала мысль, что ее никогда не будут воспринимать серьезно как женщину и как потенциального сексуального партнера.

Меня поразило ее ощущение своей униженности, связанной не только с тем, что пришлось рассказать мне о том, как она мастурбирует и о чем при этом фантазирует, но и просто с тем фактом, что ей приходят в голову сексуальные желания и что она мастурбирует. Она порвала сексуальные взаимоотношения с мужчиной, которые возникли в середине терапии, потому что боялась, что она для него отвратительна. Запреты ее матери по отношению к сексуальности стали одной из основных тем терапии. В своем переносе она иногда осмеливалась обвинять меня в лицемерии. Как я могу ставить под сомнение ее презрение к себе, когда меня, очевидно, не может привлечь такая женщина, как она? Сначала я переживал чувство вины, потому что в самом деле не мог представить себе сексуальных взаимоотношений с ней, а позже, исследуя свои собственные фантазии и мотивы, я открыл тайные сексуальные фантазии о пожилых женщинах, очень неприятные из-за их явно эдиповой окраски. Когда я смог внутренне принять эти фантазии, мне удалось без чувства вины исследовать, что в пациентке делало ее столь непривлекательной для меня и, предположительно, для других мужчин: ее презрительное отношение к себе, тонко передававшееся в поведении, даже в физическом пренебрежении к себе, короче, ее мазохистические тенденции.

Последние два года психотерапии я стал больше нападать на ее культурные клише (некоторые из них я сам первоначально разделял), на представления о поведении, “подобающем” шестидесятилетней женщине, и уже не так боялся исследовать ее соперничество с молодыми женщинами и зависть к ним, а также подобные чувства по отношению к мужчинам, которые, как она считала, не стареют, но, в отличие от женщин, вечно остаются привлекательными. Постепенно мы открыли в ней глубокие истоки зависти к мужчинам, и можно было понять, как эти чувства влияли на ее отход от социальной и политической жизни, а также на неудачу в профессиональной карьере задолго до начала терапии. Она прошла подготовку, которая открывала перед ней карьеру администратора религиозной организации, оказывающей помощь, и с большей свободой начала дружить и общаться с мужчинами. Наконец, она установила сексуальные взаимоотношения с человеком, который много лет был ее другом и в настоящий момент овдовел; долгие годы он интересовался мисс G., но она обесценивала его отношение из-за своей мазохистической установки.

В своей работе о любви в среднем возрасте (1976, гл. 8) я писал о том, что у женщин с истерической личностью прогноз психотерапии лучше в сорок лет, чем в двадцать с небольшим, а у женщин с инфантильной личностью в этот период прогноз хуже, чем в подростковом возрасте или спустя несколько лет по выходе из него. В этой связи Кэхена (Kahana, 1979) указывает на подобный благоприятный прогноз у пациентов с обсессивно-компульсивной и мазохистической личностью. Возможно, что и для старых людей с истерической личностью прогноз лучше. Березин и Ферн (Berezin and Fern, 1967) описывают удовлетворительный исход психотерапии 70-летней женщины с истерическим расстройством характера. Наоборот, мой опыт работы с пациентами из пограничной группы, страдающими тяжелыми личностными расстройствами, гораздо менее успешен.

В другой работе (1977) я, высказываясь по поводу одного случая, описанного Березиным (Berezin, 1977), обсуждал вопросы прогноза и психотерапии патологического нарциссизма в пожилом возрасте. Я также писал об ухудшении состояния нарциссической личности после сорока лет (1980, гл. 8). У людей с нарциссической патологией личности с годами разрушаются интернализованные объектные отношения, причем происходит бессознательное обесценивание как собственного прошлого (чтобы не завидовать себе), так и прошлого других людей (чтобы не завидовать другим). Следовательно, этим людям недоступно нормальное удовлетворение, связанное с воспоминаниями о прошлом или о людях, которых они любят. Поэтому патологический нарциссизм ведет к усилению социальной изоляции и к внутреннему ощущению пустоты. Во многих случаях этот порочный круг обесценивания и пустоты непреодолим.

 

Мистер Н.  Выдающийся историк с серьезным нарциссическим расстройством личности потерял весь свой интерес к современным политическим делам после вынужденного ухода на пенсию в 65 лет. Постепенно развивающаяся депрессия была вторична, на первом месте стояло драматическое обесценивание его главных жизненных интересов и зависть к другим членам семьи, которые, в отличие от него, сохранили свои интересы и свою работу. Он начал обижаться на меня из-за того, что я моложе его. Основная битва сосредоточилась вокруг переноса, и в течение нескольких месяцев я думал, что, если пациент сможет преодолеть свои зависть и обиду по отношению ко мне и принять мою помощь в оплакивании потерянной работы и оставшихся нереализованными профессиональных возможностей, тогда он сможет лучше понять, как мстительное обесценивание прошлых интересов обедняет его теперешнюю жизнь. Но он не смог проработать свою зависть в переносе, что привело к преждевременному прекращению терапии. В других случаях пациенты, в какой-то мере нуждающиеся в зависимости и способные оплакивать потерянные возможности, могут получить помощь.

Для некоторых пациентов среднего возраста с нарциссической личностью вопреки или благодаря усилению депрессии – вторичной по отношению к нарциссической структуре их личности – прогноз психоаналитической терапии лучше, чем в двадцать или в тридцать с лишним лет. Улучшается ли прогноз терапии нарциссической личности в старости – чрезвычайно важный для исследования вопрос. Мелани Кляйн в одной из своих поздних работ (Klein, 1963, гл. 4) первая указала, как важен для прогноза баланс зависти и благодарности при терапии одиночества у старых людей. Диагноз и адекватная терапия нарциссической патологии характера могут быть значимым фактором для адаптации к старости.

 

Мой опыт терапии инфантильных личностей в старости был ограниченным, но любопытным. Миссис J ., шестидесятивосьмилетняя женщина с ипохондрическими жалобами, зависимостью от нескольких малых транквилизаторов и усиливающейся социальной изоляцией, была направлена к психотерапевту ее доктором, которого обеспокоило неконтролируемое употребление пациенткой седативных средств. В то время оказалось возможным снизить количество таблеток и добиться того, чтобы она принимала малые транквилизаторы только при особых и четко оговоренных условиях, – и тогда потеря социальных контактов и интересов, а также пустота ее личной жизни стали казаться почти непреодолимыми. Они с мужем развелись 23 года назад, и ее взрослые дети поддерживали с ней лишь минимальные контакты.

Он жила одна в маленькой квартире и воспринимала контакты с людьми как вмешательство в ее частную жизнь. Она любила посещать общественные и церковные собрания, но, по непонятным для нее причинам, ни с кем не могла подружиться, и некоторые люди ясно давали ей понять, что предпочитали бы держаться от нее подальше. Ее импульсивный, детский и агрессивный стиль общения отталкивал других людей. И тем не менее она отчаянно старалась установить отношения либо с неподходящими людьми, либо с теми, кто давал понять, что они недоступны. Ей нравились свидания с мужчинами, и некоторые явно нормальные мужчины время от времени приглашали ее в свое общество. Но ее требовательность и неспособность проявлять интерес к чужой жизни отталкивали этих мужчин после короткого периода знакомства. Ее вполне удовлетворяла мастурбация, и она полагала, что в ее возрасте сексуальные взаимоотношения с мужчинами, с которыми ей бы не хотелось устанавливать постоянные отношения, были бы чем-то неприличным и недостойным.

Совет жить активной жизнью и участвовать в группах, в которых не требуют слишком большой близости, оказался оптимальным решением для миссис J. Поддерживающая терапия воздействовала на нее благоприятно. Данный случай заставляет исследователей задуматься еще над одним важным вопросом: требуют ли различные формы и разные степени тяжести расстройств личности в старости поддерживающей или экспрессивной терапии.

Данная пациентка, закончившая колледж и происходящая из очень культурной семьи, на удивление мало интересовалась интеллектуальной и культурной жизнью своего окружения и большею частью довольствовалась сплетнями. С точки зрения моих реакций контрпереноса я достаточно долго размышлял о том, происходит ли мое ощущение беспомощности и безнадежности при работе с ней из тревоги перед ее реальными проблемами или же из пессимизма, связанного с ее возрастом. Лишь постепенно я начал сознавать, что наблюдаю последние стадии тяжелого разрушения личности, которое происходило уже долгие годы. Случай миссис J. хорошо показывает, что самые ужасные психосоциальные проблемы старости возникают не только из социальных обстоятельств, но и из расстройств личности, которые существовали задолго до того и лишь обнажаются, когда рушится внешняя поддержка.

На основании обзора литературы о функционировании параноидных, шизоидных и неадекватных типов личности в пожилом возрасте Бергманн (Bergmann, 1978) делает вывод, что, парадоксальным образом, эти пациенты могут лучше приспособиться к жизни, чем можно этого ожидать при их психопатологии. Неадекватный человек, пишет он,

 

“…создает для семьи, для друзей и иногда даже для посторонних сферу приложения помощи. Он выражает благодарность, зависимость, и отсутствие достижений в жизни ставит его в такую позицию, которую большинство людей с нормальными гордостью и самоуважением не согласились бы принять. С другой стороны, состояние борьбы оставляет параноидную личность неповрежденной, неудача всегда происходит не по его вине, болезни можно бы было вылечить, если бы доктора нормально лечили, и т. д. Они всегда в сражении с миром; их жизнь наполнена этой суетой борьбы с опасными и враждебными внешними силами, так что у них не остается времени для отчаяния, депрессии, страхов и тревог”.

 

Согласно моему опыту, некоторые параноидные личности к старости действительно пребывают в состоянии борьбы с окружающим миром, но важным фактором является то, в какой степени такие пациенты физически зависимы от других, поскольку зависимость интенсифицирует параноидные тревоги. Кроме того, в состоянии психотической регрессии одинокие старые люди с параноидной личностной организацией могут оказаться в состоянии предельной изолированности от общества и физической заброшенности, прежде чем им начнут помогать.

 

Мистер К.  Шестидесятипятилетний мужчина с параноидным расстройством личности был хроническим алкоголиком и испытывал патологическую ревность к своей жене. Он был преждевременно отправлен на пенсию из-за проблем на работе, связанных с алкоголизмом и конфликтными взаимоотношениями с начальством. На его терапии настояла жена, озабоченная тяжелыми супружескими конфликтами и его постоянным пьянством. Хотя сначала К. согласился встретиться со мной только потому, что на этом настаивала его жена, угрожая в противном случае разводом, он со временем понял, что я не агент жены и что наши отношения основываются на взаимном договоре. Я занимался с ним поддерживающей терапией, как она описана ниже (см. главу 9), тактично, но настойчиво применяя конфронтацию и указывая на его самоуверенное и агрессивное поведение по отношению ко мне, и когда он стал осознавать свою неадекватность, – на связь этого поведения с конфликтами на работе.

Увеличение осознания своих проблем привело к усилению его депрессии, к тому, что он начал обвинять себя в потере работы, и к временному усилению пьянства. Я поговорил с ним о порочных циклах вины и саморазрушительного поведения и начал обсуждать вопрос, не может ли он найти лучшей перспективы в жизни, чем алкоголизм. Зная параноидное убеждение К., что бывшие его коллеги начали бы презирать его, если бы узнали, что он ходит к психотерапевту, я использовал его гордость, чтобы помочь ему контролировать свое пьянство, “чтобы убедить их, что вы можете стоять в жизни на своих ногах”. Я воспользовался его страстными и параноидными представлениями о политике и о событиях в стране, чтобы помочь ему активнее участвовать в местных политических делах. Я также помог ему избегать слишком интенсивных личных взаимоотношений и принять свою ограниченность в интимности, сосредоточив его на стремлении стать желанным членом политической группы.

Я никогда не мог изменить его искаженное восприятие реальности в одной сфере – в его ревности к жене. На самом деле попытка мистера К. убедить меня в том, что я слишком молод и еще не понимаю, что такое женщина на самом деле, давало ему чувство превосходства надо мной. В то же время он согласился контролировать свое поведение по отношению к ней и снисходительнее относиться к ее “ошибкам”. Исходом терапии было заметное уменьшение супружеского конфликта, воздержание от пьянства в течение по меньшей мере трех лет (после чего я потерял контакт с ним) и растущее ощущение удовлетворенности своей новой жизнью.

Надеюсь, эти примеры выразили мое убеждение в том, что прогноз различных личностных расстройств может быть неоднородным в разных возрастных группах, что он значительно лучше для тех пациентов с расстройствами личности, которые функционируют на невротическом уровне, в отличие от тех, кто функционирует на пограничном уровне организации личности, и что равновесие адаптации-неприспособленности, связанное с патологическими особенностями личности, может меняться с возникновением новых задач и изменениями психосоциального окружения в пожилом возрасте.

 

 

Статья. Кернберг « ГЕНЕТИЧЕСКИЕ И ДИНАМИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ КОНФЛИКТОВ ПРИ ПОЛ»

Характерные для пограничной личностной организации конфликты инстинктов проявляются лишь в процессе длительного терапевтического контакта, и их сложно определить во время диагностического интервью, тем не менее ради полноты картины тут приводится их описание.

Пограничная личностная организация представляет собой патологическое смешение генитальных и прегенитальных инстинктивных стремлений с преобладанием прегенитальной агрессии (Kernberg, 1975). Это объясняет причудливое или неадекватное сочетание импульсов сексуальности, зависимости и агрессии, которые мы видим при пограничной (и также при психотической) организации личности. То, что представляется хаотическим постоянством примитивных влечений и страхов, пансексуализмом пограничного пациента, является комбинацией разнообразных патологических решений этих конфликтов.

Надо также подчеркнуть, что существует огромное несоответствие между историей жизни пациента и его внутренними фиксированными переживаниями. При психоаналитическом исследовании таких пациентов мы открываем не то, что происходило в их внешнем мире, но то, как пациент переживал значимые объектные отношения в прошлом. Кроме того, мы и не должны принимать за чистую правду историю жизни пациента, о которой он рассказывает на первых встречах: чем тяжелее расстройство характера, тем меньше стоит доверять этой информации. При тяжелых нарциссических нарушениях, как и при пограничной личностной организации вообще, рассказ о ранних годах жизни часто бывает пустым, хаотичным или недостоверным. Только после нескольких лет терапии удается реконструировать внутреннюю генетическую последовательность событий (интрапсихические причины) и найти связь между ней и тем, как сам пациент сейчас переживает свое прошлое.

Характеристики конфликта инстинктов, перечисленные ниже, взяты из литературы, как их описывают многие источники (Kernberg, 1975), а также из моего собственного опыта работы с пограничными пациентами в рамках интенсивной психоаналитической психотерапии и психоанализа.

Прежде всего мы видим чрезмерную агрессивизацию эдипова конфликта, так что образ эдипова соперника в типичном случае наделен пугающими, несущими огромную опасность, разрушительными чертами; страх кастрации и зависть к пенису чрезмерно сильны и непреодолимы; а запреты Супер-Эго на сексуализированные взаимоотношения окрашены в дикие и примитивные тона, что проявляется в мощных мазохистических тенденциях или в параноидной проекции предшественников Супер-Эго.

Во-вторых, у таких пациентов существует чрезмерная идеализация гетеросексуального объекта любви в позитивных эдиповых взаимоотношениях, а также гомосексуального объекта любви в негативных эдиповых взаимоотношениях – такая идеализация явно служит защитой от примитивного гнева. Таким образом, мы видим, с одной стороны, нереалистичную идеализацию объекта любви и стремление к нему, а, с другой, эта идеализация может мгновенно превратиться в свою противоположность, стать из позитивной негативной (или наоборот) при моментальном и полном обращении объектного отношения. Вследствие этого данная идеализация преувеличена и неустойчива, а в случае нарциссической патологии характера ситуация еще более усложняется склонностью таких пациентов легко обесценивать идеализированные объекты и полностью уходить в себя.

В-третьих, при внимательном генетическом анализе можно выявить, что за нереалистичными образами кошмарного эдипового соперника и идеализированного объекта желаний стоит смешение образов матери и отца, нереальные образы, отражающие смешение отдельных аспектов взаимоотношений с обоими родителями. В то время как половые различия при объектных отношениях установлены, отношения с этими объектами в фантазии нереалистичны и примитивны. Они отражают смешение идеализированных или пугающих взаимоотношений, основанных на доэдиповой и эдиповой стадиях развития, и им свойственны быстрые переключения как либидинальных, так и агрессивных отношений с одного родительского объекта на другой. Отношения с каждым родительским объектом заключают в себе более сложную историю развития, чем мы видим обычно у невротиков, исключая самых тяжелых невротиков, у которых развитие переноса теснее связано с реальными событиями прошлого.

В-четвертых, генитальные влечения пациентов, у которых ведущими являются доэдиповы конфликты, выполняют важные прегенитальные функции. Так, пенис может нести в себе черты питающей, не дающей питания или атакующей матери (это, главным образом, функции материнской груди), вагина берет на себя функции голодного, питающего или агрессивного рта; подобные явления распространяются на анальные и уринальные функции. Хотя многим невротикам и пациентам с менее серьезными расстройствами характера также свойственны эти черты, их сочетание с чрезмерной агрессивизацией всех прегенитальных либидинальных функций типично для пациентов с пограничной личностной организацией.

Пятой типичной чертой пограничных пациентов является то, что можно назвать преждевременной эдипизацией доэдиповых конфликтов и отношений; этот защитный ход развития инстинктов можно увидеть в клинике по тому, как быстро перенос приобретает эдипову окраску. Такой феномен переноса часто оказывается ложным, в том смысле, что он в конце концов отводит назад, к тяжелым и хаотичным доэдиповым нарушениям. В то же время он указывает на защитную организацию эдиповых конфликтов, которые в конечном итоге, порою через несколько лет после начала терапии, становятся основными в переносе. Растущее понимание того, как маленькие дети обоих полов осознают генитальную тему и чем отличаются отношения матери с младенцем в зависимости от того, мальчик это или девочка (Money and Ehrhardt, 1972; Galeson and Roiphe, 1977; Kleeman, 1977; Stoller, 1977), могут пролить свет на поведение раннего детства, которое связано с этим интрапсихическим процессом избегания доэдиповых конфликтов путем эдипизации объектных отношений.

У обоих полов перенесение фрустрированной потребности в зависимости с матери на отца окрашивает позитивные эдиповы отношения у девочки и негативные эдиповы отношения у мальчика. Перемещение орально-агрессивных конфликтов с матери на отца усиливает страх кастрации и эдипову ревность в мальчиках и зависть к пенису и сопутствующие изменения характера у девочек. У девочек мощная прегенитальная агрессия по отношению к матери усиливает мазохистические тенденции в их взаимоотношениях с мужчинами, создает сильные запреты Супер-Эго относительно генитальной темы вообще и образует негативные эдиповы отношения с матерью как защитную идеализацию и формирование реакции, защищающие от агрессии. Проекция примитивных конфликтов, касающихся агрессии, на сексуальные отношения между родителями делает “первичную сцену” (primal scene) разрушительной и пугающей, что может привести к реакции ненависти в ответ на любую любовь, предложенную другим человеком. И вообще, защитное перемещение импульсов и конфликтов с одного родителя на другого способствует развитию запутанных, фантастических сочетаний двуполых родительских образов, сгущающихся под влиянием того или иного спроецированного импульса.

Все эти характерные, для пациентов с пограничной личностной организацией особенности конфликта инстинктов могут проявляться в их первоначальной симптоматике и сексуальном поведении, в фантазиях и межличностных отношениях. Но, как уже было упомянуто, не всегда они открываются аналитику во всей своей глубине при первых контактах на диагностических интервью.

Статья. Отто Кернберг «НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СЛАБОСТИ ЭГО»

Неспецифические проявления слабости Эго включают в себя неспособность переносить тревогу, отсутствие контроля над импульсом, а также отсутствие зрелых способов сублимирования.

Таблица 1.  Особенности личностной организации

Эти признаки надо отличать от “специфических” аспектов слабости Эго – от тех, которые являются следствием преобладания примитивных защитных механизмов. Способность переносить тревогу характеризуется той степенью, в которой пациент может терпеть эмоциональное напряжение, превосходящее привычный для него уровень, и при этом не страдать от усиления симптоматики или не проявлять общего регрессивного поведения. Контроль над импульсом характеризуется той степенью, в которой пациент может переживать инстинктивное желание или сильные эмоции и при этом не действовать импульсивно, наперекор своим решениям и интересам. Эффективность сублимации определяется тем, насколько пациент может “инвестировать” себя в свои ценности, выходящие за рамки непосредственной выгоды или самосохранения, в частности тем, насколько он способен развивать творческие способности в сферах, не связанных с его воспитанием, образованием или полученными навыками.

Эти характеристики, отражающие структуры личности, прямо проявляются в поведении, о котором можно узнать, исследуя историю пациента. Неспецифические проявления слабости Эго помогают отличить пограничную личностную организацию и психозы от невротической структуры. Но в случае, когда предстоит отделить пограничную структуру от невротической, эти признаки не дают столь же ценных и ясных критериев, как интеграция идентичности и уровни организации защит. К примеру, многие нарциссические личности показывают гораздо меньше неспецифических симптомов слабости Эго, чем можно ожидать.

ПОЛНОЕ ИЛИ ЧАСТИЧНОЕ ОТСУТСТВИЕ ИНТЕГРАЦИИ СУПЕР-ЭГО

Относительно хорошо интегрированное, но очень жесткое Супер-Эго свойственно невротическому типу организации личности. Для пограничной же и психотической организаций личности характерны нарушения интеграции Супер-Эго, а также наличие неинтегрированных предшественников Супер-Эго, в частности примитивных садистичных и идеализированных объект-репрезентаций. Об интеграции Супер-Эго можно судить по тому, в какой степени пациент идентифицируется с этическими ценностями, и по тому, является ли для него нормальное чувство вины значимым регулятором. Регуляция самоуважения с помощью чрезвычайно сильного переживания вины или депрессивные колебания настроения говорят о патологической интеграции Супер-Эго (что типично для невротической организации), в отличие от более спокойного, конкретно-ориентированного, самокритичного функционирования нормального человека в сфере этических ценностей. Признаками интегрированности Супер-Эго являются: то, в какой мере человек может регулировать свои действия на основе этических принципов; насколько он воздерживается от эксплуатации, манипуляции и жестокости по отношению к другому человеку; насколько он остается честным и морально цельным при отсутствии внешнего к тому принуждения. Для диагностики этот критерий представляет меньшую ценность, чем вышеописанные. Даже у пациентов с преобладающими примитивными защитными механизмами Супер-Эго может быть интегрированным, хотя и иметь садистическую природу – встречаются пациенты с пограничной личностной организацией, обладающие достаточно высокой степенью интегрированности Супер-Эго, несмотря на серьезную патологию в сферах интеграции идентичности, объектных отношений и организации защит. К тому же информацию относительно интегрированности Супер-Эго легче получить, изучая историю пациента или наблюдая пациента длительное время, чем в ходе диагностического интервью. Тем не менее степень интегрированности Супер-Эго имеет огромную ценность для прогноза, вот почему она является важнейшим структурным критерием в вопросе о показаниях или противопоказаниях для длительной интенсивной психотерапии. Фактически качество объектных отношений и качество функционирования Супер-Эго являются двумя наиболее важными критериями прогноза в структурном анализе.

ГЕНЕТИЧЕСКИЕ И ДИНАМИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ КОНФЛИКТОВ

Характерные для пограничной личностной организации конфликты инстинктов проявляются лишь в процессе длительного терапевтического контакта, и их сложно определить во время диагностического интервью, тем не менее ради полноты картины тут приводится их описание.

Пограничная личностная организация представляет собой патологическое смешение генитальных и прегенитальных инстинктивных стремлений с преобладанием прегенитальной агрессии (Kernberg, 1975). Это объясняет причудливое или неадекватное сочетание импульсов сексуальности, зависимости и агрессии, которые мы видим при пограничной (и также при психотической) организации личности. То, что представляется хаотическим постоянством примитивных влечений и страхов, пансексуализмом пограничного пациента, является комбинацией разнообразных патологических решений этих конфликтов.

Надо также подчеркнуть, что существует огромное несоответствие между историей жизни пациента и его внутренними фиксированными переживаниями. При психоаналитическом исследовании таких пациентов мы открываем не то, что происходило в их внешнем мире, но то, как пациент переживал значимые объектные отношения в прошлом. Кроме того, мы и не должны принимать за чистую правду историю жизни пациента, о которой он рассказывает на первых встречах: чем тяжелее расстройство характера, тем меньше стоит доверять этой информации. При тяжелых нарциссических нарушениях, как и при пограничной личностной организации вообще, рассказ о ранних годах жизни часто бывает пустым, хаотичным или недостоверным. Только после нескольких лет терапии удается реконструировать внутреннюю генетическую последовательность событий (интрапсихические причины) и найти связь между ней и тем, как сам пациент сейчас переживает свое прошлое.

Характеристики конфликта инстинктов, перечисленные ниже, взяты из литературы, как их описывают многие источники (Kernberg, 1975), а также из моего собственного опыта работы с пограничными пациентами в рамках интенсивной психоаналитической психотерапии и психоанализа.

Прежде всего мы видим чрезмерную агрессивизацию эдипова конфликта, так что образ эдипова соперника в типичном случае наделен пугающими, несущими огромную опасность, разрушительными чертами; страх кастрации и зависть к пенису чрезмерно сильны и непреодолимы; а запреты Супер-Эго на сексуализированные взаимоотношения окрашены в дикие и примитивные тона, что проявляется в мощных мазохистических тенденциях или в параноидной проекции предшественников Супер-Эго.

Во-вторых, у таких пациентов существует чрезмерная идеализация гетеросексуального объекта любви в позитивных эдиповых взаимоотношениях, а также гомосексуального объекта любви в негативных эдиповых взаимоотношениях – такая идеализация явно служит защитой от примитивного гнева. Таким образом, мы видим, с одной стороны, нереалистичную идеализацию объекта любви и стремление к нему, а, с другой, эта идеализация может мгновенно превратиться в свою противоположность, стать из позитивной негативной (или наоборот) при моментальном и полном обращении объектного отношения. Вследствие этого данная идеализация преувеличена и неустойчива, а в случае нарциссической патологии характера ситуация еще более усложняется склонностью таких пациентов легко обесценивать идеализированные объекты и полностью уходить в себя.

В-третьих, при внимательном генетическом анализе можно выявить, что за нереалистичными образами кошмарного эдипового соперника и идеализированного объекта желаний стоит смешение образов матери и отца, нереальные образы, отражающие смешение отдельных аспектов взаимоотношений с обоими родителями. В то время как половые различия при объектных отношениях установлены, отношения с этими объектами в фантазии нереалистичны и примитивны. Они отражают смешение идеализированных или пугающих взаимоотношений, основанных на доэдиповой и эдиповой стадиях развития, и им свойственны быстрые переключения как либидинальных, так и агрессивных отношений с одного родительского объекта на другой. Отношения с каждым родительским объектом заключают в себе более сложную историю развития, чем мы видим обычно у невротиков, исключая самых тяжелых невротиков, у которых развитие переноса теснее связано с реальными событиями прошлого.

В-четвертых, генитальные влечения пациентов, у которых ведущими являются доэдиповы конфликты, выполняют важные прегенитальные функции. Так, пенис может нести в себе черты питающей, не дающей питания или атакующей матери (это, главным образом, функции материнской груди), вагина берет на себя функции голодного, питающего или агрессивного рта; подобные явления распространяются на анальные и уринальные функции. Хотя многим невротикам и пациентам с менее серьезными расстройствами характера также свойственны эти черты, их сочетание с чрезмерной агрессивизацией всех прегенитальных либидинальных функций типично для пациентов с пограничной личностной организацией.

Пятой типичной чертой пограничных пациентов является то, что можно назвать преждевременной эдипизацией доэдиповых конфликтов и отношений; этот защитный ход развития инстинктов можно увидеть в клинике по тому, как быстро перенос приобретает эдипову окраску. Такой феномен переноса часто оказывается ложным, в том смысле, что он в конце концов отводит назад, к тяжелым и хаотичным доэдиповым нарушениям. В то же время он указывает на защитную организацию эдиповых конфликтов, которые в конечном итоге, порою через несколько лет после начала терапии, становятся основными в переносе. Растущее понимание того, как маленькие дети обоих полов осознают генитальную тему и чем отличаются отношения матери с младенцем в зависимости от того, мальчик это или девочка (Money and Ehrhardt, 1972; Galeson and Roiphe, 1977; Kleeman, 1977; Stoller, 1977), могут пролить свет на поведение раннего детства, которое связано с этим интрапсихическим процессом избегания доэдиповых конфликтов путем эдипизации объектных отношений.

У обоих полов перенесение фрустрированной потребности в зависимости с матери на отца окрашивает позитивные эдиповы отношения у девочки и негативные эдиповы отношения у мальчика. Перемещение орально-агрессивных конфликтов с матери на отца усиливает страх кастрации и эдипову ревность в мальчиках и зависть к пенису и сопутствующие изменения характера у девочек. У девочек мощная прегенитальная агрессия по отношению к матери усиливает мазохистические тенденции в их взаимоотношениях с мужчинами, создает сильные запреты Супер-Эго относительно генитальной темы вообще и образует негативные эдиповы отношения с матерью как защитную идеализацию и формирование реакции, защищающие от агрессии. Проекция примитивных конфликтов, касающихся агрессии, на сексуальные отношения между родителями делает “первичную сцену” (primal scene) разрушительной и пугающей, что может привести к реакции ненависти в ответ на любую любовь, предложенную другим человеком. И вообще, защитное перемещение импульсов и конфликтов с одного родителя на другого способствует развитию запутанных, фантастических сочетаний двуполых родительских образов, сгущающихся под влиянием того или иного спроецированного импульса.

Все эти характерные, для пациентов с пограничной личностной организацией особенности конфликта инстинктов могут проявляться в их первоначальной симптоматике и сексуальном поведении, в фантазиях и межличностных отношениях. Но, как уже было упомянуто, не всегда они открываются аналитику во всей своей глубине при первых контактах на диагностических интервью.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Многие темы требуют дальнейшего клинического и экспериментального исследования. Это относится к структурному диагнозу пограничной личностной организации в моменты временной регрессии, например при коротких психотических эпизодах, возникающих у пограничных пациентов в периоды эмоционального стресса, под действием алкоголя или наркотиков. Клинический опыт позволяет предположить, что структурное диагностическое интервью, описанное выше, и при таком состоянии поможет обнаружить пограничную личностную организацию, оно также временно усилит способность к тестированию реальности, которая резко снижена у пациента при психотическом эпизоде. Но необходимы дальнейшие исследования, чтобы подтвердить эту гипотезу. Характерные проявления таких коротких психотических эпизодов и тот факт, что они возникают в типичной для пограничной личностной организации структуре, являются положительными диагностическими критериями в этот период.

Другой проблемой являются психотические реакции, которые возникают под воздействием психотомиметических средств, что нередко в острый период заставляет нас проводить дифференциальный диагноз между острым психотическим эпизодом на фоне пограничной личностной организации и острой шизофренической реакцией (Schisophreniform Disorder in American Psychiatric Association, 1980 [DSM-III]). Опять-таки, предварительные данные указывают на то, что нарушение тестирования реальности при психозе, вызванном воздействием психотомиметиков, на фоне пограничной личностной организации должно временно сгладиться в результате структурного диагностического интервью, а в случае шизофренической реакции интерпретация примитивных защит вызовет временное усиление регрессии. Но это только предварительное впечатление.

Еще одна важная тема – структурные характеристики находящихся в состоянии ремиссии пациентов с хронической шизофренией. Мы с коллегами наблюдали различные типы личностной организации у этих пациентов. Некоторые хронические пациенты с шизофренией как будто бы “переменили свой статус” и в латентный период мы обнаруживаем у них невротическую личностную организацию, у других можно увидеть пограничную личностную организацию, и есть группа пациентов, которые при структурном обследовании в период клинической ремиссии представляют типичную картину психотической регрессии, тем самым показывая устойчивость психотической по своей сущности структуры. Таким образом, структура личности хронических шизофреников во время ремиссии неоднородна, и по структурным критериям можно отделить хроническую психотическую организацию личности от структуры более высокого уровня организации. Если это верно, то такое разграничение может навести на важные для прогноза и терапии выводы, поскольку мы узнаем больше о необходимых условиях и характерных чертах изменения уровня личностной организации, которое наблюдаем у пациентов с хронической шизофренией в состоянии ремиссии.

Предложенные нами структурные критерии, особенно оценка способности к тестированию реальности, являются очень важными диагностическими средствами, которые можно использовать вместе с изучением симптомов всевозможных психотических состояний. Структурный диагностический подход может значительно увеличить четкость, точность и достоверность при установлении дифференциального диагноза, кроме того, в каждом случае он добавляет важную информацию относительно прогноза и терапевтических показаний. Хотя, возможно, некоторые случаи не поддадутся дифференциальной диагностике, по крайней мере, если мы хотим разобраться в диагнозе за достаточно короткий период времени.

Применение структурного подхода в дифференциальной диагностике пограничной личностной организации подчеркивает важность исследования пациента как целостной личности, с особым вниманием к его внутренней жизни и объектным отношениям с точки зрения его концепций Я и значимых других. Такой динамический подход, основанный на теории объектных отношений и, на первый взгляд, противоречащий другим диагностическим подходам, базирующимся на описании симптомов и поведения, парадоксальным образом существенно обогащает последние. С точки зрения методологии исследования представляется, что было бы гораздо легче и “объективнее” разбить человеческое поведение на маленькие рубрики поведенческих проявлений, чем изучать человека в его целостности. Тем не менее, несмотря на методологические трудности, такое целостное изучение в конечном итоге закладывает более прочные основы для исследования личностной организации и изменения личности.

Диагноз пограничной организации личности имеет прямое отношение как к прогнозу, так и к терапии. Когда структурный диагноз устанавливает, что мы имеем дело с пограничной личностной организацией, а не просто симптоматическим неврозом или нарушениями характера, это ограничивает возможности психоаналитического лечения. Это говорит о том, что интенсивная продолжительная экспрессивная, а не поддерживающая психоаналитическая терапия скорее показана данному пациенту. Такой вывод заставляет терапевта задуматься о том, как организовать структуру внешней жизни пациента на время интенсивной психотерапии. Подобные данные свидетельствуют, что во время острого кризиса показана кризис-интервенция. Тогда возникает вопрос, какая форма терапии более адекватна в данном случае – экспрессивная или поддерживающая. В тех случаях, когда экспрессивная терапия противопоказана и выбран поддерживающий подход, не исключено, что пациент будет нуждаться в поддержке долгие годы, может быть, всю жизнь.

По моему мнению, сегодня такой диагноз для многих пациентов означает лучший прогноз, чем это было двадцать-тридцать лет назад. В случае хронической шизофрении, когда в период ремиссии мы находим пограничную личностную организацию (в отличие от психотической структуры), это означает, что с пациентом можно работать в формате психоаналитической психотерапии и, следовательно, можно существенно улучшить структуру личности и, таким образом, защитить пациента от возможности повторения психотического срыва.

Статья. Кернберг «ЮНОШЕСКИЕ ГРУППЫ И ПАРЫ»

Юношеская сексуальность развивается под влиянием сексуального возбуждения и эротического желания, вызванных гормональными изменениями пубертатного периода; ощущение изменений в собственном теле ведет к усилению реагирования на эротические стимулы. Происходят частичная регрессия функций Эго и возобновление бессознательных конфликтов в сфере сексуальности, проявляющихся в резкой противоречивости поведенческих паттернов, – особенно в перепадах между чувствами вины, подавлением сексуальных реакций (аскетические настроения, свойственные юношескому возрасту), с одной стороны, и полиморфными перверзивными инфантильными сексуальными устремлениями – с другой. Для защиты от этих конфликтов активизируются процессы расщепления. Ослабление работы вытеснения связано с частичной регрессией и реорганизацией Супер-Эго и необходимостью интеграции вновь пробудившихся сексуальных желаний с запретами инфантильного Супер-Эго. В оптимальных обстоятельствах дело обстоит так: принятие генитальных и догенитальных полиморфных перверзивных инфантильных импульсов дает возможность для их интеграции как части новых переживаний собственного Я, с одновременным подтверждением инфантильных запретов на сексуальные желания по отношению к эдиповым объектам.
Основное структурное условие развития способности к зрелой сексуальной любви – формирование интегрированной Эго-идентичности в контексте подросткового кризиса идентичности. Основываясь на своей работе с пациентами с пограничной личностной организацией или (не обязательно пограничной) нарциссической личностной структурой, я пришел к выводу, что Эго-идентичность устанавливается постепенно на протяжении младенчества и детства, в процессе преодоления примитивной организации Эго, в которой доминируют механизмы расщепления и связанные с ними операции. Эго-идентичность обусловливается интегрированной концепцией Я и целостными объектными отношениями, в то же время способствуя их формированию; главные механизмы этого процесса – вытеснение и связанные с ним защитные операции. Эриксон (1956), описывая достижение близких отношений на первой стадии зрелости, подчеркивал зависимость этой стадии от сформированности чувства идентичности в подростковом возрасте. Описанные мною стадии развития способности к переживанию и сохранению любви, по сути, представляют собой приложение этой концепции к нормальным и патологическим любовным отношениям. Для подросткового возраста характерен кризис идентичности, но отнюдь не диффузия идентичности – два эти понятия должны быть четко дифференцированы. По мысли Эриксона (1956, 1959), кризис идентичности включает в себя утрату соответствия между внутренним чувством идентичности на данном этапе развития и “отражением” в психосоциальной среде. Если то и другое в большей мере расходятся, чем согласуются, то Я-концепция, так же как и внешняя адаптация, оказывается под угрозой и требует пересмотра как чувства собственной идентичности, так и отношений со средой.
Диффузия же идентичности, напротив, является синдромом, типичным для пограничной патологии (Якобсон, 1964; Кернберг, 1970), характеризующимся диссоциированными друг от друга состояниями Эго и отсутствием интеграции не только Я, но также Супер-Эго и мира интернализованных объектных отношений. Существует связь между кризисом идентичности и Эго-идентичностью: чем стабильней индивидуальная базовая Эго-идентичность, тем лучше человек оснащен для преодоления кризиса идентичности; чем жестче требования окружающей среды к установленной Эго-идентичности, тем выше опасность срыва для тех, чья структура идентичности имеет дефекты. Клинический дифференциальный диагноз между кризисом идентичности и диффузией идентичности требует тщательного исследования поведения подростка и его прошлых и текущих субъективных переживаний. Мятежный вызов авторитарности может сосуществовать с поведением, диаметрально противоположным декларируемым позициям протеста. Интенсивные любовные отношения, верность могут присутствовать одновременно с бестактным, пренебрежительным, даже безжалостным и эксплуатирующим поведением. Однако при рассмотрении отношения подростка к его явно противоречивым Эго-состояниям и действиям мы обнаруживаем, что невротичные и нормальные подростки отличаются от своих более дезорганизованных сверстников, страдающих диффузией идентичности, базисным ощущением эмоциональной целостности. Для проведения этой дифференциации особенно полезны следующие характеристики (Кернберг, 1978): способность испытывать чувство вины по поводу своего агрессивного поведения, признаваемого таковым по прошествии эмоциональной вспышки; озабоченность и искреннее желание исправить его последствия; способность к установлению длительных неэксплуатирующих отношений с друзьями, учителями или другими взрослыми, а также более или менее реалистическая оценка глубинных черт этих людей; последовательно расширяющаяся и углубляющаяся система ценностей – будь то ценности конформистские или находящиеся в оппозиции к тем, что доминируют в культурном окружении подростка.
Практическая ценность этого дифференциального диагноза состоит в том, что благодаря ему мы можем достичь определенной обоснованной уверенности в стабильности установившейся Эго-идентичности подростка и, соответственно, в том, что смятение и конфликты, характеризующие его влюбленности и любовные отношения в целом, не являются отражением пограничной или нарциссической личностной структуры. Типичные клинические проявления сексуальных конфликтов в подростковом возрасте – диссоциация нежности от сексуальной возбудимости, дихотомия асексуальных идеализируемых объектов и сексуально обесцененных объектов противоположного пола, сосуществование чрезмерного чувства вины и импульсивных проявлений сексуальных побуждений – репрезентируют конфликты от нормального до тяжело невротического уровня и тем самым составляют диагностическую проблему. Но диффузия идентичности, напротив, с определенностью указывает на серьезную психопатологию, при которой сексуальные конфликты являются лишь начальной точкой для долговременных нарушений нормальной любовной жизни. Профессионалу в сфере психического здоровья, имеющему дело с подростками из бесправных социальных групп, таких как молодежь гетто мегаполисов Северной Америки, мое описание конфликтных любовных отношений, основанное на данных, полученных из исследований американских подростков, принадлежащих к среднему классу, может показаться не слишком адекватным. От подростков из семей с хаотической семейной организацией, постоянных очевидцев или жертв насилия, включая сексуальное, едва ли можно ожидать развития способности к формированию целостного мира интернализованных объектных отношений, не говоря уже об интегрированном Супер-Эго. В этом случае установление любовных отношений весьма проблематично, и внешняя, полная сексуальная “свобода” может соединяться с резким ограничением способности к той преданности другому, которая связана с близостью. Отсюда возникает соблазн приписать проявления психопатологии и неспособность к установлению любовных отношений воспитанию и социальной среде. В этой связи только что описанные характеристики нормальной структуры идентичности могут быть полезны для разграничения тяжелой психопатологии и адаптации к своей, находящейся в неблагоприятном положении и, возможно, антисоциальной подгруппе. Крайне патологическая социальная структура при дезорганизованности семейных отношений способствует развитию психопатологии, но поверхностная адаптация к патологическому социальному окружению отнюдь не исключает базисной полноценности развития подростка, хотя и маскирует ее.
Реактивация эдиповых конфликтов и борьба, связанная с вытеснением эдиповых сексуальных стремлений, – главные бессознательные мотивации в сепарации подростка от родительских объектов и развитии социальной жизни внутри группы сверстников. Протест по отношению к принимавшимся прежде поведенческим нормам и ценностям родительского дома сопутствует поиску новых ценностей, идеалов и поведенческих норм, за которыми подросток обращается к учителям, являющимся предметом восхищения, и к постоянно расширяющемуся вокруг него миру. Строгое соблюдение групповых правил в раннем подростковом возрасте свидетельствует о сохранении господства морали латентного периода, которая укрепляет диссоциацию между возбуждающей, хотя и обесцененной сексуальностью, и постепенно развертывающимся “тайным” индивидуальным ресурсом способности к нежности и романтической любви. В мальчишеских раннеподростковых группах сознательно декларируется возбуждающая, однако анально окрашенная концепция генитальности, диссоцированная от нежности, в то время как тягу к нежным и романтическим отношениям с противоположным полом члены этих групп держат при себе – этот факт находится в контрасте с типичной ситуацией в группах девочек раннеподросткового возраста. Идеализированное и романтизированное представление девочек об обожаемом мужском объекте составляет часть “тайных”, интимных выражений генитального желания. В позднем подростковом возрасте критической задачей является развитие способности в сексуальной близости. Для ее решения должна быть утверждена интимность пары, в противовес конвенциональным сексуальным нормам и ценностям не только соответствующей взрослой социальной группы, но и собственной группы сверстников.
Отношения между этими двумя группами теперь становятся важны. В периоды относительной социальной стабильности и в относительно гомогенной социальной среде культуры подросткового и взрослого миров могут находиться в гармонии, допуская сравнительно легкий переход из одного в другой для новых пар. При таких условиях следование подростковым ценностям, постепенное освобождение от них и принятие ценностей взрослого мира без чрезмерно жесткого усвоения конвенциональности являются более или менее простыми задачами. Но при существовании резких расхождений между этими двумя мирами – например, если подростковые группы принадлежат к депривированным субкультурам или обществу, переживающему острые, разделяющие социальные и политические конфликты, – позднеподростковые группы склонны жестко следовать определенным идеологическим установкам в окружающем взрослом мире. Например, социальное давление на колледжи в направлении за или против “политической корректности” или позиции по отношению к наркотикам, феминизму, меньшинствам или гомосексуализму могут способствовать регрессивным групповым процессам в позднеподростковом возрасте и затруднять для пары установление собственной ниши. К тому же подростки с тяжелой патологией характера и диффузией идентичности склонны испытывать особенно сильную потребность строго придерживаться ценностей своей подростковой группы. В этой связи полезно рассмотреть вопрос о том, насколько подростковая влюбленная пара способна сохранять независимость от давления окружающих групп. В период контркультуры хиппи 60-х идеологией подростковых групп была неограниченная сексуальная свобода. Тогда многие юноши и девушки скрывали сексуальную скованность и связанную с ней психопатологию за фасадом внешней “сексуальной свободы”. За “раскрепощенным” сексуальным поведением подростков-хиппи часто таилась мазохистическая, нарциссическая или истерическая патология.
И в некоторых сообществах 90-х годов групповые давления в подростковых группах консолидируются вокруг конвенционального страха перед опасной мужской сексуальностью. Это может сдерживать формирование сексуальных пар, связанных зрелыми любовными отношениями, и способствовать регрессивным садомазохистическим сексуальным взаимодействиям. Такая динамика часто наблюдается у подростков с тяжелой патологией характера, находящихся на стационарном лечении. При лечении таких подростков персонал несет социальную и юридическую ответственность за то, чтобы сексуальное поведение среди несовершеннолетних не принималось и не допускалось, хотя в принципе опытные терапевты ожидают, что подростки в обход всех правил и регламентации все равно будут искать сексуальной близости. Чем более сохранен подросток, тем лучше он понимает эти ограничения, тем лучше приспосабливается к ним, одновременно против них бунтуя – приватно и осмотрительно, – стремясь установить и развить парные отношения. При терапии подростков с нарциссическими или пограничными расстройствами я часто обнаруживал у них озадаченность тем фактом, что я почему-то не проявляю недовольства сексуальным поведением, которое, по их ожиданиям, считается запретным.
И одновременно они находят меня ужасно “моралистичным” там, где меньше всего этого ожидают, – а именно, в своем отношении к их противоречивости, хаотичности, расщепленности их объектных отношений. Анализ патологической структуры характера невротичного подростка должен стимулировать интеграцию диссоциированных или расщепленных Эго-состояний и преодоление реактивных формирований, служащих защите от инстинктивных побуждений и препятствующих полноценной любовной жизни. Однако даже при оптимальных обстоятельствах, когда разрешение патологических тенденций характера состоялось и этот процесс послужил обогащению чувства Эго-идентичности подростка, полная Эго-идентичность может быть достигнута только со временем. Определенные аспекты интернализованных объектных отношений могут быть полностью интегрированы в установившуюся Эго-идентичность только тогда, когда произошла идентификация со зрелыми ролевыми аспектами родительских объектов – этот процесс занимает годы. В конце концов любовь приведет к интеграции отождествления с отцовскими и материнскими функциями эдиповых объектов, что может быть проверено только временем. Полная идентификация с генеративными ролями родительской пары связана с желанием иметь ребенка от любимого человека: способность к этому зарождается в поздне-подростковом возрасте и созревает во взрослом состоянии.
Как сознательное стремление, это еще один аспект зрелой сексуальной любви. Его блокировка во взрослой паре порой сигнализирует о значительных мазохистических и еще чаще – о нарциссических конфликтах. Несомненно, это стремление необходимо отличать от небрежного, безответственного согласия на нежелательную, по сути, беременность. Другими словами, любовные отношения у подростков могут быть прочными и глубокими, но их стабильность зависит от качеств личности подростка, развитие которых требует времени; исход подростковых отношений непредсказуем. Вовлеченность в отношения, начавшиеся в подростковом возрасте, должна сохранять неопределенность, характер приключения или авантюры. В какой-то мере это справедливо и для зрелой взрослой пары. Психотерапевту, работающему с подростками, полезно помнить о специфичном для этого возраста нормальном поиске романтического пути к сексуальной близости в полных и интенсивных отношениях. Если этот путь не проделан успешно в отрочестве, успех будущих вовлеченностей в отношения окажется под вопросом; поэтому данную сферу человеческого опыта можно считать критической. Терапевтам, занимающимся терапией подростков, следует противостоять усилиям игнорировать эту сферу как несущественную.

Статья. Отто Кернберг «Вызов взрослой пары группе»

Зрелая сексуальная любовь — переживание и сохранение исключительных, неповторимых любовных отношений с другим человеком, объединяющих нежность и эротизм, характеризующихся глубиной и разделением ценностей, — не может не находиться в явной или скрытой оппозиции к окружающей социальной группе. Она мятежна по своей природе. Она освобождает взрослую пару от соблюдения условностей, принятых в социальной группе, создает ощущение сексуальной интимности, в высшей степени приватной и потаенной, и устанавливает условия, когда взаимные амбивалентности интегрируются в любовные отношения, одновременно обогащая их и ставя под угрозу. Эта неконвенциональность, заложенная в сексуальной любви, — отнюдь не то же самое, что протест подростковых компаний или эксгибиционистское поведение, отражающее различные виды патологии. В данном случае речь идет о внутренней позиции, скрепляющей пару, которая зачастую сама по себе мало заметна для внешнего наблюдателя и может дополнительно маскироваться поверхностным приспособлением к социальной среде.

Но любящая пара, находящаяся в оппозиции к группе, все же нуждается в ней для выживания. По-настоящему изолированная пара подвержена опасности сильных выбросов агрессии, которые могут разрушить ее или нанести серьезный ущерб обоим партнерам. Еще чаще бывает так, что тяжелая психопатология у одного или обоих партнеров вызывает активизацию вытесненных или диссоциированных конфликтных интернализованных объектных отношений, которые начинают воспроизводиться парой путем проективного переживания худшей части неосознаваемого прошлого; результатом является разрушение единения партнеров и возвращение их обоих в группу в последнем отчаянном устремлении к индивидуальной свободе. В менее серьезных обстоятельствах бессознательные попытки одного или обоих партнеров влиться в группу или раствориться в ней, особенно посредством нарушения сексуальной верности, могут все же сохранить существование пары, хотя и ценой внешнего вторжения и уменьшения близости.

Стабильные “треугольные” отношения, в дополнение к воссозданию различных аспектов неразрешенных эдиповых конфликтов, репрезентируют также вторжение группы в пространство пары. Разрушение сексуальной интимности — например, в “открытом браке” — свидетельствует о серьезном неблагополучии пары. Групповой секс представляет собой крайнюю степень растворения пары в группе при сохранении во многих аспектах стабильности пары. Обычно от группового секса всего один шаг до полного разрушения пары.

Подводя итог, можно сказать, что своим протестом против группы пара утверждает свою идентичность, свою свободу от социальных условностей и знаменует начало своего путешествия по жизни уже как пары. Возвращение в групповой “раствор” — возможность последнего свободного прибежища для бывших участников “потерпевшей крушение” пары.

Романтическая любовь — это начало сексуальной любви, при котором имеет место нормальная идеализация сексуального партнера, переживание выхода за границы Я в контексте сексуальной страсти и освобождение от оков окружающей социальной группы. Бунт против группы начинается в позднеподростковый период, но не заканчивается вместе с ним. Романтические отношения — постоянная характеристика пары. Более того, на мой взгляд, общепринятое разведение “романтической любви” и “супружеской привязанности” отражает постоянный конфликт между парой и группой, подозрительность социальной группы по поводу отношений, включающих любовь и секс, — отношений, ускользающих от ее контроля. Это разведение связано также с отрицанием агрессии в отношениях пары, нередко трансформирующим глубокие любовные отношения в нечто дикое и свирепое.

Отношения между парой и группой я вижу как закономерные, сложные и фатальные. Поскольку креативность пары зависит от успешного установления ее автономии внутри группового контекста, пара не может уйти от группы. Поскольку пара отыгрывает и поддерживает групповую надежду на сексуальное единение и любовь, группа нуждается в паре — несмотря на то, что процессы большой группы активизируют потенциал деструктивности. Однако пара не может не быть объектом враждебности и зависти группы, черпаемых из внутренних источников зависти к родительскому счастливому и тайному союзу и глубокого бессознательного чувства вины по поводу запретных эдиповых стремлений.

Стабильная пара, состоящая из мужчины и женщины, которые осмеливаются преодолевать эдиповы запреты на единение секса и нежности, сепарируется от коллективных мифов, пропитывающих сексуальность социальной группы, внутри которой произошло ее зарождение как пары. Групповые процессы, включающие сексуальность и любовь, достигают максимальной интенсивности в подростковом возрасте, но в не столь явной форме они сохраняются и в отношениях взрослых пар. Неформальная группа не перестает испытывать возбуждение в связи с частной жизнью пар, из которых она состоит. С другой стороны, члены пары испытывают соблазн выражать гнев через агрессивное поведение по отношению друг к другу в условиях относительной интимности круга близких друзей. Будучи неспособна контейнировать такое поведение внутри собственных отношений, пара, таким образом, имеет тенденцию использовать группу в качестве канала для разрядки агрессии, а также как сцену для ее демонстрации. Нас не должен удивлять тот факт, что пары, привычно ссорящиеся на публике, имеют глубокие и длительные близкие отношения. Опасность, как это прекрасно описано в пьесе Олби (1962) “Кто боится Вирджинии Вульф?”, состоит в том, что чересчур сильное выражение агрессии может разрушить остатки общей интимности партнеров, особенно связывающие их сексуальные узы, и приведет к распаду отношений. Друзья из непосредственного социального окружения, пытающиеся уладить размолвку, получают от ссор пары замещающее удовлетворение, а также подтверждение стабильности отношений в своей собственной паре.

В социальной группе, состоящей из пар, имеется потребность поиска оптимального равновесия между парами и группой в отношении сексуального возбуждения и эротизма. Неформальность обычной взрослой социально-групповой структуры оберегает пару от процессов больших групп, характерных для формальных социальных или рабочих организаций. Пара, сохраняющая свою внутреннюю слитность и в то же время оказывающая мощное влияние на окружающую ее социальную группу, особенно внутри организационной структуры, становится притягательной мишенью для эдиповой идеализации, тревоги и зависти. Ненависть группы к сильной паре может явиться защитой для пары, вынуждая партнеров объединиться против группы и маскируя проекции их собственной непризнаваемой взаимной агрессии. Однако позднее, после сепарации пары от группы, между партнерами может возникнуть значительная агрессия.

Как мы уже видели, пара изолирующаяся от окружающей социальной группы, по объективным или невротическим причинам, подвергается опасности внутренних эффектов взаимной агрессии. В этом случае супружество может ощущаться как тюрьма, а разрыв и присоединение к группе — как побег на свободу. Сексуальный промискуитет с предшествующими многочисленными расхождениями и разводами может служить примером такого бегства к свободе и групповой анархии. Аналогичным образом, группа может стать тюрьмой для тех ее членов, которые не могут или не осмеливаются вступать в стабильные парные отношения.

Хроническое вторжение группы в отношения пары принимает несколько форм, заслуживающих дальнейшего исследования.

Иногда, когда один партнер поддерживает отношения с третьей стороной, эта связь предваряет разрыв пары (т.е. пара или брак распадается, уступая место новой паре); но порой возникает впечатление, что наличие третьей стороны стабилизирует брак. В последнем случае возможны различные исходы. Нередко внебрачная связь одного из партнеров создает ему условия для стабилизирующей экспрессии неразрешенных эдиповых конфликтов. Женщина, фригидная со своим мужем и имеющая любовника, который сексуально удовлетворяет ее, может испытывать на сознательном уровне подъем и чувство удовлетворенности, поддерживающие брак, хотя бессознательно она в восторге от своего мужа как от ненавистной трансферентной репрезентации эдипова отца. Благодаря наличию двух отношений она испытывает бессознательный триумф над отцом, который держал под своим контролем и ее, и мать, в то время как теперь она держит под своим контролем двоих мужчин. Желание внебрачной связи может происходить также от бессознательного чувства вины по поводу переживания супружеских отношений как эдипова триумфа при отсутствии в то же время решимости установить полную идентификацию с эдиповой матерью; таким образом, конфликт между желанием и чувством вины отреагируется путем игры в “русскую рулетку” с собственным браком.

Парадоксальным образом, чем глубже и полнее становятся параллельные брачные и внебрачные отношения, тем больше они тяготеют к саморазрушению, поскольку расщепление репрезентации объекта, достигнутое через ситуацию треугольника, в конце концов начинает утрачиваться. Иллюстрацией этому может служить фильм “Капитанский рай” (The Captain’s Paradise, Кимминс, 1953). Параллельные отношения имеют тенденцию со временем становиться все более сходными между собой, накладывая все более тяжкое психологическое бремя. Поддерживаются ли такие отношения тайно или принимаются открыто, конечно, зависит от других факторов — например, от степени участия садомазохистических конфликтов в супружеских взаимодействиях. “Открытость” по поводу внебрачных связей чаще является садомазохистическим взаимодействием, а не чем-либо иным, и отражает нужду выразить агрессию или защититься от чувства вины.

Иногда реальные отношения пары замутнены связью, установленной в результате социального, политического или экономического давления. Например, между партнерами могут быть полные смысла и подчас тайные отношения, параллельно с которыми у обоих существуют другие, чисто формальные, такие как брак по расчету. В иных случаях и те, и другие отношения в ситуации треугольника являются, по сути, формальными и ритуализированными; так бывает в субкультурах, где наличие любовника — статусный показатель, ожидаемый от человека, принадлежащего к определенному социальному слою.

Мне хотелось бы подчеркнуть, что “треугольные” ситуации, особенно включающие в себя долговременные, стабильные брачные отношения, могут влиять на исходную пару сложно и разнообразно. Стабильные “треугольные” отношения обычно отражают различного рода компромиссные образования, связанные с неразрешенными эдиповыми конфликтами. Они могут защитить пару от прямого выражения некоторых видов агрессии, но в большинстве случаев способность к подлинной глубине и близости уменьшается — такова цена этой защиты.

Классическое исследование Бартелля “Групповой секс” (“Group Sex”,1971) содержит богатый материал относительно некоторых доминирующих социальных характеристик промискуитетной сексуальности в ситуации открытой группы. Автор исследовал сознательно декларируемую идеологию, согласно которой групповой секс оберегает и оживляет супружеские отношения, создавая совместные сексуальные стимулы и переживания, и пришел к выводу о том, что это в действительности иллюзия. Обычно групповая сцена безлика, в ней концентрируется внимание только на подготовке и осуществлении сексуальной активности. Хотя супружеские пары могу заявлять, что волнующее, тайное участие в этой группе избавляет их от хронической скуки, в действительности социальные отношения как внутри самой этой группы, так и внутри традиционной, через относительно короткое время еще более деградируют. Похоже, чтобы рассеять иллюзии по поводу нового сексуального возбуждения и стимуляции, хватает менее двух лет участия в групповом сексе. Секс снова становится скучным, и даже еще больше, чем прежде.

То, насколько пара испытывает вторжение группы или растворяется в группе, отражается в том, насколько ее союз является чисто формальными или подлинно эмоциональными отношениями. Чем более открыто, неразборчиво и промискуитетно сексуальное поведение, тем более вероятно, что психопатология пары включает доэдиповы черты с доминированием агрессии и полиморфных перверзивных инфантильных сексуальных потребностей. Налицо прогрессирующее ухудшение интернализованных объектных отношений и сексуального удовольствия в паре.

При оценке взаимоотношений пары меня интересует, насколько отношения допускают чувство внутренней свободы и эмоциональную стимуляцию, насколько богатым, обновляющимся и возбуждающим является сексуальный опыт пары, насколько они способны к сексуальным экспериментам, не чувствуя при этом, что их сковывает партнер или социальная среда. И, главное, насколько пара автономна в том смысле, что может вновь и вновь возрождаться на протяжении жизни, независимо от изменений в их детях, окру­жении или социальной структуре.

Если выбор существования “на поверхности собственного Я” обеспечивает достаточную степень стабильности и удовлетворенности, то у терапевта нет оснований атаковать этот выбор по идеологическим или перфекционистским мотивам. Если же пара жалуется на сексуальное безразличие, то полезно помнить, что скука — самое непосредственное проявление отсутствия соприкосновения с глубинными эмоциональными и сексуальными потребностями. Но не каждый способен или готов открыть этот ящик Пандоры.

Отношения партнеров с их детьми дают важную информацию об отношениях пары с группой. Желание иметь детей выражает внутреннее обязательство и идентификацию с генеративностью, плодоносной щедростью родительских образов; желание совместно принять ответственность за развитие и рост детей выражает стремление пары к определенности ее союза. Эти желания также указывают на то, что пара “доросла” до зрелого отказа от давления подростковых групп и готова к взаимодействию с социальной и культурной средой, внутри которой будут воспитываться и достигать собственной автономности их дети. При успешном удержании своей приватности и независимости как пары в процессе функционирования в качестве родительских объектов партнеры консолидируют границы своего поколения по мере того, как бессознательно инициируют вступление следующего поколения в мир эдиповых переживаний. И жизненный цикл повторяется: дети, придя в школу, включаются в первые групповые структуры, а в латентный период бессознательно вносят свой вклад в создание групповой морали, которая наложит свой отпечаток на мораль более поздних групповых формирований, включая конвенциональную мораль группы, к которой принадлежит взрослая пара.

В исторической перспективе можно наблюдать повторяющиеся колебания между периодами “пуританства”, когда любовные отношения деэротизируются, а эротизм уходит в подполье, и периодами “раскрепощения”, во время которых сексуальность приходит в упадок, доходя до эмоциональной деградации группового секса. На мой взгляд, такие колебания отражают продолжительное равновесие между потребностями общества разрушать, оберегать и контролировать пару и стремлениями пары вырваться из оков конвенциональной сексуальной морали в поиске свободы, которая в своей экстремальной форме ведет к саморазрушению. Так называемая сексуальная революция 60—70-х годов, думается мне, представляет собой лишь очередное движение маятника и не несет никаких реальных изменений в глубинных динамиках отношений пары с социальной группой. Очевидно, приспособление пары к конвенциональной морали — по причине недостаточного развития автономного Супер-Эго или вследствие тяги к погружению в процессы больших групп — потенциально всегда присутствует, и внешнее поведение пар может варьировать в зависимости от давления на нее со стороны социальной группы. Однако независимая и зрелая сексуальная пара сохраняет границы приватности, будучи способна к тайной, страстной вовлеченности друг в друга внутри любого социального окружения, кроме самых экстремальных случаев.

Конвенциональные социальные нормы, защищающие общественную мораль, чрезвычайно важны для защиты сексуальной жизни пары. Однако давления в пользу конвенциального поведения вступают в конфликт с индивидуальными системами ценностей, которые каждая пара должна устанавливать для себя. Паре также угрожает давление, связанное с организацией групп по половому принципу, а также выражение примитивной подозрительности и ненависти между мужчинами и женщинами в таких группах, характерное для латентного и подросткового периодов. В этой связи следует отметить, что под влиянием средств массовой коммуникации и информации, тяготеющих к разнообразию, вполне вероятно, доминирующая конвенциональная идеология, особенно в вопросах сексуальности, распространяется и, соответственно, отмирает быстрее по мере стремительного возникновения новых идеологических течений. Эти колебания конвенциональных обычаев происходят в рамках широкого спектра наиболее устойчивых элементов конвенциональных позиций по отношению к сексуальности, исследованных нами.

На протяжении 1970—80-х годов доминирующая конвенциональная идеология в США поощряла относительно открытую дискуссию и выражение определенных аспектов сексуальности, с одновременными тенденциями к механизации сексуального поведения (“как сделать секс лучше” и т.д.), подавлению инфантильных полиморфных сексуальных компонентов в культурно санкционированных массовых развлекательных программах и открытому принятию насилия, в том числе сексуального, в тех же средствах массовой информации. Наша культура как бы иллюстрировала пограничную патологию с дефектом Супер-Эго, регрессивным соединением эротизма и агрессии и отщеплением эротических компонентов сексуальности от матрицы объектных отношений.

Однако начало 90-х вновь вызвало к жизни пуританскую установку — фокус на сексуальном насилии, инцесте, сексуальных проблемах на рабочем месте и растущее взаимное недоверие между мужскими и женскими группами. Эти тенденции выросли на почве новых данных, указывающих на значимость ранних физических и сексуальных травм в генезисе широкого спектра психопатологии, с одной стороны, и борьбы за освобождение женщин от конвенционального патриархального гнета — с другой. Интересно, однако, то, как быстро это научно просвещенное и политически прогрессивное развитие пришло к подтверждению конвенциональной морали, вызывающей в памяти годы подавления перед “сексуальной революцией” конца 60-х годов и ограничений, налагавшихся на сексуальность при тоталитарных коммунистических режимах. Эти ограничения в фашистских и коммунистических странах больше походят на садистическое подавление сексуальности примитивным невротическим Супер-Эго, чем на пограничную патологию с дефектом Супер-Эго.

В течение последних нескольких лет мы имели возможность наблюдать одновременное действие или быструю смену относительных экстремумов сексуального пуританства и сексуальной раскрепощенности, с явственной уплощенностью в обеих крайностях конвенционально приемлемой сексуальности, в противоположность богатому потенциалу приватного межличностного пространства индивидуальной пары. Разумеется, нельзя отрицать огромной разницы между подавлением индивидуальной свободы при тоталитарном режиме, жестоко навязывающем конвенциональную мораль, и допускаемым в демократическом обществе значительным отхождением практики приватной свободы индивидуумов и пар от конвенциональной нормы.

В заключение скажу, что, на мой взгляд, существует постоянный конфликт между конвенциональной нормой и приватной моралью, которую каждая пара выстраивает для себя как элемент своей целостной сексуальной жизни; эта мораль подразумевает неконвенциальную степень свободы, которую пара должна отвоевать для себя. Хрупкий баланс между сексуальной свободой, эмоциональной глубиной и системой ценностей, отражающий функцинирование зрелого Супер-Эго, — сложное завоевание человека, обеспечивающее базис для глубоких, страстных, противоречивых и вместе с тем удовлетворяющих и обладающих потенциалом прочности отношений. Интеграция агрессии и полиморфной перверзивной инфантильной сексуальности в стабильные любовные отношения — задача как для индивидуума, так и для пары. Эту интеграцию невозможно осуществить путем социального манипулирования, но, к счастью, и подавить можно лишь посредством общественных норм в самых экстремальных обстоятельствах.

Статья. Отто Кернберг «Эротика и порно в кино»

“Утренний клуб” (“The Breakfast Club”, Хьюз, 1985) — типичный пример того, что я называю конвенциональным кино. Фильм отображает подростковые конфликты и бунтарство в школе — разговоры о сексе и сексуальное поведение; он оставляет впечатление “открытости”. Однако открыто сексуальные сцены протекают без эмоциональных отношений участников или же явно содержат агрессию. Когда главный герой, бунтарь, впоследствии — блудный сын или кающийся грешник, влюбляется в главную героиню, какие-либо намеки на сексуальную близость исчезают.

В фильме “Роковая близость” (“Fatal Attraction”, Лин, 1987), имевшем чрезвычайный коммерческий успех, точно такое же структурное построение. Муж чудесной, понимающей женщины имеет любовницу, которая вначале выглядит очень привлекательной, но потом оказывается тяжело больной — самодеструктивной, требовательной и, в конце концов, потенциальной убийцей. После того, как она стала угрожать жизни своего возлюбленного — неверного, но теперь раскаявшегося мужа — и терроризировать его семью, ее убивает (при самообороне) жена бывшего любовника. Если абстрагироваться от конвенциональной морали фильма, то можно сказать, что в нем изображаются эротические отношения любовников, но избегаются указания на сексуальную близость между супругами.

Еще один пример — “Секс, ложь и видео” (“Sex, Lies And Videotape”, Содерберг, 1989); здесь демонстрируется сексуальная близость только между теми, кто не любит друг друга; единственные же отношения, показанные как истинно любящие, изображены без интимных сцен. Жена неверного мужа — юриста (у которого роман с ее сестрой, представленной в негативном свете) — чистая, невинная, фрустрированная, разочарованная и сексуально скованная. Она вносит вклад в эмоциональное спасение молодого друга мужа, представителя контркультуры (сексуальная “перверсия” которого состоит в импотенции и записи на видео сексуальных признаний и сексуального поведения женщин). Фильм заканчивается любовными отношениями жены юриста с этим другом, но сексуальная близость между ними не показана.

ЭРОТИКА В КИНО

“Ночь у Мод” (“My Night At Maud’s”) — классический фильм режиссера Эрика Ромера (1969), в противоположность конвенциональному кино, представляющий собой образец художественного изображения эротизма. Молодой обсессивный герой фильма одновременно робок и влюблен — в девушку, которую видел лишь издали в церкви. Друг познакомил его с умной, эмоциональной, независимой Мод, только что пережившей несчастную любовь, которую одновременно забавляют и привлекают моральная непреклонность и робость нашего героя. Предложив ему провести с ней ночь, она тем самым совершает атаку на его моральные бастионы. Он борется с самим собой и отвергает ее, оскорбляя тем самым ее гордость. Когда же, наконец, он готов обнять ее, она отвергает его со словами, что любит мужчин, способных принимать решения. Тонкость взаимодействия этих двух персонажей и их эротических отношений, а также возможность идентифицироваться с каждым из них оказывают глубокое воздействие на чувства зрителей.

В фильме Бернардо Бертолуччи “Последнее танго в Париже” с Марлоном Брандо и Марией Шнайдер (1974), также имевшем оглушительный коммерческий успех, прослеживается развитие сексуальных отношений между главными героями. Они случайно встречаются в шикарной, но запущенной квартире, которую оба желают арендовать. Героиня колеблется по поводу предстоящего брака со своим женихом, молодым кинорежиссером. Герой, чья гражданская жена только что покончила с собой, пребывает в глубокой печали, к которой примешана ярость из-за ее измены ему с другим мужчиной. Герои Шнайдер и Брандо договариваются ничего не говорить друг другу о себе, даже не называть имен. Вступая в отношения с женщиной много моложе себя, он пытается одновременно отрицать и превозмочь недавнее прошлое. Их углубляющиеся сексуальные отношения, в которых смешаны любовь и агрессия, отражают его печаль. Идеализация, чувство утраты и агрессия выступают как части его усилий приблизиться к ней. Героиню Шнайдер этот странный американец трогает и волнует, хотя ее пугает его садизм. Фильм посвящен их безуспешной попытке сохранить и развить эти отношения и ее трагическому завершению. Сочетание сексуальной любви, переплетенных объектных отношений и глубоких ценностных конфликтов отображает сложную природу человеческого влечения и придает фильму мощный эротизм.

И наконец, последний фильм “Повар, вор, его жена и ее любовник” Питера Гринуэя (1990) дает яркую картину эротических отношений как попытки спастись от мира, управляемого тираном-садистом. Запретные, опасные сексуальные отношения постепенно вырастают из первой случайной встречи. То, что любовники — люди среднего возраста, усиливает обаяние их попытки найти новую, осмысленную жизнь в своей любви.

Картина интегрирует символические оральные, анальные и генитальные смыслы в контексте тоталитарной суперструктуры, превращающей все человеческие отношения в пространство экскрементов и насилия. Основное действие происходит в изысканном обеденном зале дорогого ресторана. Здесь тиран и его приспешники преступают все правила обычных человеческих отношений. За пределами обеденного зала существует “оральный” мир, представленный поваром и его помощниками, где культура и цивилизация поддерживаются посредством ритуализованного приготовления пищи и музыки на заднем плане — ангельского голоса поваренка. За пределами огромной кухни существует “анальный” мир — улица с ее отравляющим дымом, дикими собаками и людьми — жертвами дурного обращения.

Любовники, пытающиеся обмануть бдительность тирана и встречающиеся в укромном уголке кухни, в конце концов вынуждены бежать оттуда совершенно обнаженными в фургоне для отбросов, забитом протухшим мясом. Пройдя это тяжелое испытание, они попадают в убежище — библиотеку, где герой работает сторожем; отношения любовников скрепляются, по крайней мере на время, очистительной ванной, освобождающей их от анального мира, державшего их в заточении.

Жестокое обращение тирана с женщинами, его глубокая ненависть к знаниям и интеллекту, нетерпимость к приватной и свободной любви этой пары — все сведено воедино в драматическое прославление любви. Ее эротизм глубоко трогает зрителя уже в силу самой хрупкости любви и противодействия, которое она оказывает могущественным силам.

ПОРНОГРАФИЧЕСКОЕ КИНО

В типичном порнографическом фильме — так же, как в типичной порнографической литературе — функции Супер-Эго явно отсутствуют. Сексуальность выражается подчеркнуто непринужденно, стыд исключен. Стоит только принять прорыв конвенциональных и особенно индивидуальных ценностей — и свобода от моральных оценок объединяется с волнующей и раскрепощающей свободой от личной ответственности, которую Фрейд описывал как характерную для массы. Зритель идентифицируется с сексуальной активностью, а не с человеческими отношениями. Отсутствие какой-либо неоднозначности, бессмысленность сюжета, не оставляющие места для дальнейших фантазий о внутренней жизни главных героев, также способствуют механизации секса.

Дегуманизация сексуальных отношений, типичная для порнографического фильма, пробуждает в зрителе — особенно если он не один, а в группе — полиморфные перверзивные инфантильные сексуальные чувства, диссоциированные от нежности. Это, в частности, и агрессивные аспекты догенитальной сексуальности, и фетишистская деградация пары в сексуальной близости до набора возбуждающих частей тела, и неявная агрессивная деструкция первичной сцены, разлагающая ее на изолированные сексуальные элементы. Коротко говоря, происходит перверзивное расчленение эротизма, имеющее тенденцию разрушать связь между эротизмом и эстетикой, так же как и идеализацию страстной любви. Поскольку порнографический фильм диаметрально противоположен конвенциональной морали — по сути, выражает глубокую агрессию к ней, как и к эмоциональной близости, — он имеет тенденцию шокировать. Но даже если кто-то пытается использовать порнографию просто для достижения сексуального возбуждения на примитивных уровнях эмоциональных переживаний, все равно она быстро надоедает и перестает действовать. Дело в том, что диссоциация между сексуальным поведением и сложными эмоциональными отношениями пары лишает сексуальность ее доэдиповых и эдиповых смыслов — другими словами, механизирует секс.

Существует параллель между порнографическими фильмами и разрушением страстной любви, когда агрессивные импульсы становятся доминирующими в сексуальном акте, когда бессознательная агрессия уничтожает глубину объектных отношений пары, а отсутствие интегрированного Супер-Эго у партнеров и пары облегчает распад приватности и интимности до состояния механизированного группового секса. Не является случайным совпадением и то, что порнографическое кино, намеренно использующее диссоциацию секса и нежности, в конце концов — после первоначального сексуально возбуждающего воздействия демонстративного показа полиморфной перверзивной сексуальности — начинает восприниматься как механистичное и скучное. Подобным же образом при занятиях групповым сексом люди со временем испытывают ослабление способности к сексуальному возбуждению вследствие ухудшения объектных отношений.

Порнографическое кино имеет легко доступную, “неконвенциональную”, или принадлежащую “андеграунду”, но гармонично откликающуюся массовую аудиторию, которая приемлет и наслаждается анализацией (analization) сексуальности, вообще характерной для процессов в больших группах (Кернберг, 1980b). Явное противоречие между этой реакцией и унылой скукой от порнографического кино находит выражение в чрезвычайной нестабильности его массовой аудитории.

Свойства порнографического кино таковы, что оно избавляет зрителя от шока вторжения в первичную сцену и от опасности встречи с целостностью нежности и чувственности, неприемлемой для латентного Супер-Эго. В этом смысле порнографическое кино — двойник конвенционального, и парадоксальным образом во всех прочих аспектах оно также подчиняется неосознаваемой власти Супер-Эго латентного возраста. По сути, если не считать изображения сексуальных взаимодействий, порнографическое кино тяготеет к предельной конвенциональности и зачастую в связи с сексуальными коммуникациями впадает в некое ребяческое веселье. Это позволяет зрителю избежать сколько-нибудь глубоких эмоциональных реакций и осознания агрессивных элементов в сексуальном содержании фильма. Удивительно последовательное отсутствие эстетического контекста, выражаемое в вульгарности декора, музыкального аккомпанемента, жестов и в общей атмосфере, говорит об отсутствии также и зрелых функций Супер-Эго. В типичном случае агрессивный, вуайеристический показ сексуального поведения, концентрация на механических актах проникновения, охватывающих и охватываемых гениталиях и других задействованных частях тела способствуют расщеплению человеческого тела на изолированные части, повторяющаяся демонстрация которых свидетельствует о фетишистском подходе к сексуальным органам.

Столлер (1991b), описывая психологию актеров, режиссеров и менеджеров порнографической продукции, приводит драматические примеры их травмирующего, агрессивного опыта в собственной жизни, особенно унижений и сексуальных травм. Столлер выдвигает предположение, что порнография представляет собой бессознательную попытку своих создателей трансформировать подобный опыт при помощи диссоциированного выражения генитальной сексуальности под влиянием полиморфной перверзивной инфантильной сексуальности. Хотя порнографическое кино выглядит совсем непохожим на конвенциональное кино, и для того, и для другого характерна полная диссоциация сексуальных и чувственных аспектов эротики от нежности и идеализации.

СТРУКТУРА КОНВЕНЦИОНАЛЬНОГО ФИЛЬМА

Изображение эротики в конвенциональном кино по структуре ничем не отличается от ее изображения в порнофильмах. Конвенциональное эротическое кино стимулирует непритязательную и приносящую немедленное удовлетворение регрессию на уровень наслаждения, характерный для массовой культуры, а также согласие с конвенциональной моралью и успокоительную стабильность групповой идентичности, основанной на ценностях латентного Супер-Эго. Хотя обычно такие фильмы имеют сюжет и в них происходит некоторое развитие событий, содержащийся в них взгляд на сексуальную жизнь главных героев выражает все ту же мораль латентного Супер-Эго. Могут показываться яркие сексуальные сцены между индивидуумами, чьи отношения преимущественно агрессивны или чувственны, в то время как коитус связанных нежными отношениями партнеров, особенно если они женаты, не показывается: эдиповы запреты сохраняются. Такие фильмы упрощают эмоциональные отношения, избегают эмоциональных глубин поразительно сходным с порнографическими фильмами образом, при всей приемлемости поведения и реакций индивидуумов, но в то же время воплощают идеалы латентного периода, привносящие человечность, пусть и сентиментального рода, отсутствующую в порнографической продукции. Конвенциональное кино полностью исключает полиморфную перверзивную инфантильную сексуальность, составляющую ядро порнографического фильма.

Любопытно, что конвенциональное кино чаще изображает агрессию, чем эротику. Поскольку киноцензура (или самоцензура авторов) естественным образом поощряет конвенциональное кино и проявляет нетерпимость к эротическому искусству, механизмы этого селективного процесса, возможно, хотя бы отчасти являются бессознательными, обусловленными интуитивной идентификацией цензоров с латентной психологией предполагаемой зрительской аудитории и обходятся без особого анализа базовых принципов цензуры. Один из цензоров объяснил мне, что если по поводу определенного фильма возникают сомнения, просмотр может повторяться несколько раз, и повторный просмотр сцен агрессии уменьшает восприимчивость зрителя, в то время как эротические сцены такого эффекта не производят. Поэтому фильмы эротического содержания всегда получают более ограничительную (с точки зрения допустимой аудитории) оценку, чем фильмы с агрессивным содержанием. Но следует отдать должное цензорам и снять с них излишнюю ответственность: кино как эротическое искусство, в отличие от конвенционального эротического кино, редко имеет большой коммерческий успех. Цензоры, надо заметить, хотя и неохотно, но отдают дань уважения некоторым произведениям эротического искусства; коммерческий провал подобных фильмов довершает дискриминацию такого рода кино цензурой. Конвенциональное избегание эротического искусства во многом объясняется интуитивным чутьем творцов массовой культуры, восприимчивым к массовой психологии.

СТРУКТУРА ЭРОТИЧЕСКОГО ФИЛЬМА

С моей точки зрения, эротическое искусство имеет несколько специфических измерений: эстетическое измерение, показ красоты человеческого тела как главная тема, выражение идеализации тела как центрального объекта в страстной любви. Художественное описание того, что можно назвать географией человеческого тела, проекция идеалов красоты на тело, идентификация Я с природой через тело и выход за пределы Я, а также бренность человеческой красоты — таковы основные элементы эротического искусства.

Для эротического искусства характерна неоднозначность. Оно намечает множественные потенциальные смыслы взаимоотношений любовников и указывает на реципрокность всех отношений, а неявным образом — на полиморфность инфантильной сексуальности и на амбивалентность человеческих отношений. Эта многозначность раскрывает мир примитивной бессознательной фантазии, возбуждаемой в любых эротических отношениях, и способствует эротическому напряжению.

Эротическое искусство воплощает подрыв ограничивающего конвенционального подхода к сексуальности и раскрывает эротический опыт, что символизирует имплицитную систему этических ценностей и ответственности. Эротика в искусстве отображается как серьезный и зрелый аспект человеческих ценностей, как символ взрослого Эго-идеала, устраняющего инфантильные запреты и ограничения на сексуальность.

Эротическое искусство содержит также романтическое измерение, связанное со скрытой идеализацией любовников, восстающих против ограничений конвенциональности и против деградации сексуальности, обусловливаемой анализацией, обесцениванием и дегуманизацией эротики, характерными для феноменов больших групп (и присутствующими в психологии порнографии). Романтический аспект эротики вместе с идеальным слиянием в любви подразумевает и утверждение любовниками своей автономии как пары. Эротические отношения становятся экспрессией страстной любви.

Наконец, эротическое искусство подчеркивает индивидуальный характер эротического объекта; для него характерны некая недоговоренность, таинственность и приватность и в то же время намек на бесстыдство. Однако при всей открытости, или “обнаженности”, эротического объекта удачные работы такого рода делают его “непроницаемым” в силу некой дразнящей и фрустрирующей дистанцированности. Эротическое искусство замкнуто в себе в том смысле, что оно пробуждает у зрителя неисполнимые желания. Оно не может быть полностью воспринято в силу того, что заключает в себе нечто неуловимое, не допускающее полного отождествления зрителя. Аналогичным образом, эта недоступность произведения искусства защищает и первичную сцену (открытое изображение сексуальной близости): соединение нежности с эротикой, острого физического и чувственного начала с неощутимым идеалом, или романтикой, встает непреодолимой преградой между творением искусства и его зрителем.

Эти качества эротического искусства могут находить выражение в скульптуре, изобразительном искусстве, литературе, музыке, танце и театральном искусстве, но, возможно, нигде не выражаются столь отчетливо, как в кино. То, что кино — органичное выразительное средство для конвенционального искусства, отражающего массовую культуру, не нуждается в доказательстве, и конвенциональность в изображении эротики не является здесь исключением. Благодаря силе и непосредственности зрительных образов кино обладает особым потенциалом в выражении эротизма, неотделимым, впрочем, от его способности и к выражению противоположности эротизма, а именно расщепленной, конвенционально табуированной темы генитальной и полиморфной перверзивной догенитальной сексуальности в деперсонализованном, “анализованном” виде порнографии. Именно эта особая сила кино в выражении эротики побуждает нас к сравнению конвенционального, эротического и порнографического кино.

Позволяя изолировать, увеличивать и диссоциировать изображение гениталий и других частей тела и их переплетений, кино является средством как идеализации, так и фетишизации человеческого тела. Зрительные и слуховые стимулы кинофильма дают возможность зрителю осуществить в фантазии вторжение в частную жизнь эдиповой пары, садистическую и вуайеристическую интервенцию в первичную сцену, вместе с оборотной ее стороной — получением удовлетворения путем проекции эксгибиционистских и мазохистических импульсов и связанных с ними гомосексуальных и гетеросексуальных желаний.

Кино позволяет зрителю преодолевать временные и пространственные рамки, которые в обычной ситуации ограничивают изображение сексуального поведения, как и непосредственное наблюдение группового секса и участие в нем вместе с другими парами; кино позволяет произвольно ускорять, замедлять и искажать зрительные впечатления. Это свойство кино мощно резонирует с природой бессознательных фантазий. Изображение эротики в кино способно пробивать конвенциональные барьеры стыдливости и, соединяя в себе одновременно все компоненты эдиповой и доэдиповой сексуальности, дает стимул к сексуальному возбуждению.

Поскольку кино — наиболее эффективное средство трансляции массовой культуры, особенно в масштабах аудитории (например, зрительного зала), оно активизирует восприимчивость к массовой психологии; с другой стороны, эротика в кино посягает на границы конвенционально приемлемого. Она шокирует конвенциональную публику, исключая тех, кто смотрит сексуальные фильмы в одиночестве или собирается группами, для того чтобы получить удовольствие от просмотра порнографических фильмов, — нетерпимость к эротике характерна для массовой психологии. Эротика в кино угрожает подрывом границ конвенциональной морали.

Исследуем эту реакцию шока. Наблюдение за парой в сексуальном взаимодействии активизирует у публики древние запреты на вторжение в отношения эдиповой пары, вместе с подавленным или вытесненным возбуждением, связанным с этим вторжением. Картины, которые публика видит на экране, бросают вызов как инфантильному Супер-Эго, так и конвенциональному Супер-Эго латентного периода. Вызываемое ими сексуальное возбуждение, особенно у тех, кто считает для себя приемлемым возбуждаться под влиянием зрительных стимулов (реакцией зрителя с мощными сексуальными запретами, очевидно, будут ненависть и отвращение), может переживаться как атака на глубинные ценности.

Реакция шока дополнительно усиливается вследствие того, что художественный фильм по своему построению способствует идентификации зрителя с главными героями (бессознательно воспринимаемыми как родительская пара). Первоначальное нарушение табу в результате вызывает вину, стыд и смущение. Бессознательная идентификация с эксгибиционистским поведением актеров, с садистическими и мазохистическими аспектами соответственно вуайеристических и эксгибиционистских импульсов бросает шокирующий вызов зрительскому Супер-Эго.

Эротическое кино как вид искусства требует эмоциональной зрелости, способности принимать сексуальность и наслаждаться ею, сочетать эротизм и нежность, интегрировать эротические чувства в контекст сложных эмоциональных отношений, идентифицироваться с другими людьми и их объектными отношениями и, параллельно развитию качеств, обусловливающих способность к страстной любви, — культивировать восприимчивость к этическим ценностям и эстетике. Эта эмоциональная зрелость имеет тенденцию временно разрушаться под воздействием массовой психологии.

Как ни странно, наша способность к идентификации с любовной парой в фильме создает новое измерение приватности, обеспечивающее защиту пары и зрителя, — это нечто противоположное разрушению интимности и приватности, свойственному порнографическим фильмам. В художественном кино вуайеристические и эксгибиционистские элементы сексуального возбуждения, возникающего при лицезрении сексуальной близости, а также садистические и мазохистические элементы этого “вторжения” контейнируются идентификацией с главными героями и их ценностями. Публика участвует в первичной сцене, бессознательно принимая на себя ответственность за приватность пары. Агрессивные элементы полиморфной перверзивной инфантильной сексуальности интегрируются в рамках эдиповой сексуальности, агрессия — в рамках эротизма. Эта ситуация противоположна деградации эротизма при доминировании агрессии, что характерно для сексуальности в некоторых патологических состояниях и для порнографии.

Эротическое искусство достигает синтеза чувственности, глубоких объектных отношений и зрелых ценностных ориентаций — синтеза, отраженного в способности индивидов и пары к страстной любви и взаимным обязательствам.

Отношения между конвенциональным, порнографическим и эротическим кино обусловлены динамическими процессами, действующими в группе, конвенциональной культуре и в паре, связанной взаимной страстью. В глубинном смысле пара всегда асоциальна, окутана тайной, ощущением приватности и мятежности — она как бы бросает вызов конвенционально приемлемым любви и сексуальности. Если конвенциональная мораль в ходе истории — по крайней мере, истории западной цивилизации — испытывает колебания между пуританством и вольностью нравов, то эта скрытая оппозиция между парой и группой, между личной моралью и культурной конвенцией остается неизменной. Как пуританство, так и вольность нравов отражают конвенциональную амбивалентность по отношению к сексуальной паре. В наше время эти исторические колебания находят выражение в одновременном существовании конвенциональной массовой культуры и китча, на одном полюсе, и порнографии — на другом. Можно сказать, что лишь зрелая пара и лишь эротическое искусство могут поддерживать и сохранять страстную любовь. Конвенциональность и порнография в своей нетерпимости к страстной любви являются бессознательными союзниками.

Статья. Кернберг «ДИНАМИКА НАРЦИССИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ»

Чаще всего нарциссическая личность сама отыгрывает свое патологическое грандиозное Я, одновременно проецируя обесцененную часть Я на партнера, чье безграничное восхищение подтверждает это грандиозное Я. Реже нарциссическая личность проецирует патологическое грандиозное Я на партнера, отыгрывая отношения между этим грандиозным Я и его спроецированным отражением. Партнер в таких случаях – всего лишь средство для воплощения отношений между аспектами Я. В типичных случаях идеализированный партнер и его “придаток”, или сателлит этого идеального объекта, в реальных отыгрываниях или в фантазии составляют пару или же формируют бессознательное “отражение”, в котором каждый партнер воспроизводит другого. Они могут также, дополняя друг друга, совместно воссоздавать фантазийное и утраченное грандиозное идеальное целое. При рассмотрении существенных динамик, лежащих в основе таких защитных маневров, мы обнаруживаем, что особую важность в бессознательных конфликтах имеет зависть доэдипова происхождения – специфическая форма гнева и обиды по отношению к необходимому объекту, переживаемому как фрустрирующий и отказывающий, не дающий.
Так желаемое становится одновременно источником страдания. Как реакция на это страдание развивается сознательное или бессознательное стремление к тому, чтобы разрушить, испортить, захватить силой то необходимое, в чем отказывают, – именно то, что вызывает наибольшее восхищение и является наиболее желанным. Трагедия нарциссической личности состоит в том, что агрессивное присвоение и алчный захват того, что является предметом отрицания и зависти, не ведет к удовлетворению, поскольку бессознательная ненависть к желаемому портит его, когда оно присваивается; в результате субъект неизменно испытывает опустошение и фрустрацию.
Таким же образом, поскольку ценность того, что может дать другой, является источником зависти, зависимость от объекта любви неприемлема и должна отрицаться; нарциссическая личность больше нуждается в восхищении, чем в любви со стороны другого. Восхищение другого поддерживает и подтверждает самоуважение, самоидеализацию патологического грандиозного Я. Восхищение других служит заменой защитных и регулирующих самооценку функций, нарушенных вследствие ослабленности и искаженности Супер-Эго, в особенности – Эго-идеала. Нарциссические личности нуждаются в восхищении и бессознательно вымогают имеющиеся у другого ресурсы восхищения – это их мстительная защита от зависти. Проецируя те же потребности на партнера, они опасаются, что их будут эксплуатировать и “ограбят”, лишив того, что они имеют. Поэтому зависимость партнера непереносима для них. Обычную обоюдность в человеческих отношениях они переживают как эксплуатацию и захват. Вследствие конфликтов, связанных с бессознательной завистью, они не в состоянии испытывать благодарность за получаемое от другого, способности которого безвозмездно отдавать они могут завидовать.
Недостаток чувства благодарности препятствует развитию умения ценить полученную любовь. В тяжелых случаях обесценивание других претерпевает регрессивную “анализацию” (Шассге-Смиржель, 1984b, 1989) – регрессирует к бессознательному стремлению символически трансформировать всю любовь и все ценности в экскременты, что может приводить к бессознательному отрицанию различий между полами и поколениями (всякие различия отрицаются и обесцениваются), направленному на избегание зависти к другому полу или к другим поколениям. Бессознательная зависть к эдиповой паре может лежать в основе зависти к брачному партнеру; потребность разрушить пару порождается в большей мере примитивной агрессией по отношению к эдиповой паре, чем эдиповой виной. То, что бессознательная ненависть и зависть к хорошим отношениям в родительской паре может превращаться в деструктивные устремления, направленные против собственного функционирования индивидуума как части пары, – одна из наиболее драматических характеристик нарциссической патологии. Обычно эти бессознательные конфликты могут быть прослежены в прошлое вплоть до ранней патологии материнско-детских отношений. Оральная агрессия, вызванная, спровоцированная или подкрепленная холодной и отвергающей либо отвергающей и гиперстимулирующей матерью, резко выраженным и постоянным ранним пренебрежением, эксплуатацией со стороны нарциссической матери, игнорирующей эмоциональные потребности и внутреннюю жизнь своего младенца, – эта оральная агрессия, вдобавок вторично подкрепленная конфликтами с отцом или отсутствием его компенсирующей доступности, – нередко является источником интенсивной зависти и ненависти по отношению к матери, в конечном счете оказывающих влияние на бессознательное отношение к обоим родителям, и порождает патологически мощную зависть к любовным отношениям в эдиповой паре. У мужчин, у которых ранние отношения с матерью продолжают окрашивать их отношения с женщинами на всем протяжении жизни, патологическая ненависть и зависть к женщинам может стать мощной бессознательной силой, интенсифицирующей их эдиповы конфликты.
Они нередко воспринимают мать как сексуально провоцирующую, соблазняющую и отказывающую – ранние оральные фрустрации трансформировались у них в своего рода (проецируемую) сексуальную агрессию. Этот образ матери как соблазнительницы, в свою очередь, усиливает агрессивные компоненты сексуального возбуждения и способствует диссоциации эротического возбуждения и нежности. Эти мужчины переживают сексуальное стремление к женщине как повторение раннего соблазнения со стороны матери и потому бессознательно ненавидят объект своего желания. Ненависть может разрушать способность к сексуальному возбуждению и приводить к подавлению сексуальности. В менее тяжелых случаях защитная идеализация сексуальной привлекательности женщины ведет к усиленному поиску сексуальной стимуляции, возбуждения и удовлетворения, за которыми неизменно следует бессознательное отравление сексуального переживания, обесценивание идеализированной женщины и скука. Мощная защитная идеализация женщин и их быстрое обесценивание как сексуальных объектов может выливаться в сексуальный промискуитет. Из этих динамических факторов берет начало широкий спектр сексуальных патологий. У некоторых нарциссических мужчин наблюдаются жесткие сексуальные запреты, страх отвержения и осмеяния женщинами, связанный с проецированием на женщин собственной бессознательной ненависти к ним. Этот страх перед женщинами может также порождать сильное отвращение к женским гениталиям, в котором доэдипова зависть соединяется с эдиповым восприятием кастрации. Возможно также полное расщепление: одни женщины идеализируются и какие-либо сексуальные чувства к ним отрицаются, другие воспринимаются как чисто генитальные объекты, с которыми благодаря отсутствию нежности и романтической идеализации возможна полная сексуальная свобода и наслаждение. Это приводит к обрекающему на внутренний провал обесцениванию сексуальной близости и бесконечному поиску новых сексуальных партнеров.
Некоторые нарциссические мужчины способны испытывать нежность в отношениях с женщинами, от которых зависят, поскольку они бессознательно обесценивают их как сексуальных партнеров. Примечательно, что импотенция у нарциссических мужчин с жесткими запретами, со страхом перед женщинами, может являться непосредственным выражением этого страха. Когда в процессе терапии страх ослабевает, они впадают в сексуальный промискуитет. Таким образом они отыгрывают вовне и поиск отношений, в которых их любят, и потребность отделить этот поиск от своей бессознательной агрессии по отношению к женщинам. В противоположность этому, нарциссические мужчины, для которых сексуальный промискуитет был характерен с ранней юности, часто дают картину постепенного ухудшения своей сексуальной жизни, по мере того как в краткие периоды страстной влюбленности вновь и вновь происходит крушение защитной идеализации женщины. Их новые сексуальные встречи все больше выглядят повторениями предыдущих; эрозия защитной идеализации и накопившееся разочарование в сексуальной стороне жизни могут вызывать вторичное ухудшение сексуальной жизни и импотенцию, что приводит их в терапию после сорока – пятидесяти лет. И женщины, и мужчины с нарциссической личностной организацией часто имеют бессознательную фантазию одновременной принадлежности к обоим полам, отрицая тем самым внутреннюю необходимость завидовать другому полу (Розенфельд, 1964, 1971, 1975; Грюнбергер, 1971).
Эти фантазии ведут к разнообразным путям поиска сексуальных партнеров. Некоторые нарциссические мужчины ищут женщин, бессознательно репрезентирующих зеркально отраженный образ их Я – “гетеросексуальных близнецов”, – бессознательно дополняя себя гениталиями и соответствующими психологическими аспектами другого пола, чтобы не испытывать необходимости принять реальность другой, автономной личности. В некоторых случаях, однако, бессознательная зависть к гениталиям другого пола вызывает обесценивание порождающих ее сексуальных характеристик, провоцирующих зависть, и приводит к асексуальным близнецовым отношениям. Это может быть деструктивным, поскольку несет с собой жесткие сексуальные запреты. Иногда бессознательное желание обладать чертами обоих полов является источником отношений с партнером, бессознательно обесцененным во всех аспектах, за исключением его или ее сексуальной комплементарности для пациента. Физически привлекательные нарциссические пациенты обоего пола с сильной потребностью в восхищении со стороны других могут выбирать уродливых партнеров, оттеняющих их собственную привлекательность. Другие избирают “близнеца” таким образом, что появление на людях красивой пары неизменно позволяет удовлетворять нарциссические нужды. Мужчина, который выбирает женщину, вызывающую зависть других мужчин, может обеспечить удовлетворение как нарциссических, так и гомосексуальных устремлений. Бессознательная ненависть к женщинам (и страх перед ними в силу проекции этой ненависти) – существенный источник нарциссически детерминированной гомосексуальности у мужчин.
Выбор другого мужчины в качестве гомосексуального близнеца, защитная идеализация пениса другого как копии собственного пениса и бессознательное уверение себя в том, что он/они больше не зависят от женских гениталий, могут служить эффективной защитой от зависти к другому полу и даже “позволять” отношения с идеализированными женщинами – если они при этом десексуализированы. Основным фактором конфликтов у нарциссических пациентов при гетеросексуальных или гомосексуальных отношениях, который дает знать о себе лишь постепенно, но затем начинать доминировать в отношениях и в конце концов разрушает их, является защита фантазии о близнеце. Партнер должен воплощать идеал пациента, но не быть лучше его самого, потому что это вызвало бы зависть; но он не должен быть и “ниже” пациента, поскольку это провоцировало бы обесценивание и разрушение отношений. Поэтому партнер посредством защитного механизма всемогущего контроля “вынуждается” стать точно таким, каким он нужен пациенту. Таким образом ограничиваются свобода и автономия другого, не говоря уже о том, что исключается возможность для пациента оценить уникальность и “инаковость” партнера. Неудивительно, что пациенты, ограничивающие свободу своих партнеров, чрезвычайно опасаются ограничений и сковывания со стороны других – работы проективной идентификации. В относительно мягких случаях любовных отношений при мужском нарциссизме с самой юности постоянный характерный паттерн определяется дихотомией “мадонна-проститутка”. Поскольку этот паттерн соответствует принятой в культуре и поощряемой в патриархальном обществе двойной морали, мужская нарциссическая патология культурно подкрепляется – так же, как женская мазохистическая патология в любовных отношениях. Обычно с годами в сексуальных отношениях нарциссических мужчин начинает преобладать скука. Однако некоторые продолжают использовать сексуальные встречи для отыгрывания сильной амбивалентности по отношению к женщинам, обусловленной одновременно стремлением к сексуальному удовлетворению, садистической мстительностью и даже преследующим мазохистическим повторением фрустрации, причиненной матерью.
Таким образом, у подобных людей наблюдается слияние нарциссической и мазохистической патологий. Синдром Дон Жуана отражает широкий спектр мужской нарциссической патологии. На одном конце этого спектра Дон Жуан может быть мужчиной с отчаянной потребностью соблазнять женщин, внутренне понуждаемым к вступлению в сексуальные отношения, приводящие к фрустрации или унижению сиюминутно выбранной им женщины; обольщение в этом случае является почти осознанно, манипулятивно агрессивным, а оставление женщины несет приятное облегчение. Или же интенсивный навязчивый поиск новых приключений порождается идеализацией женщин и стремлением наконец найти ту, которая не разочарует. Дон Жуан более здорового края спектра характеризуется смесью нарциссических и инфантильных черт; это мужчина-ребенок женственного склада, соблазняющий женщин именно благодаря отсутствию угрожающей маскулинности. Он бессознательно отрицает зависть, страх и соперничество по отношению к могущественному отцу путем утверждения, что его “маленький пенис” полностью удовлетворителен для матери (Шассге-Смиржель, 1984b), и его сексуальные похождения воплощают для него фантазию о том, что он, маленький мальчик, – любимец матери и все, что ей нужно. Согласно описанию Брауншвейга и Фейна (1971), такой Дон Жуан неизменно находит комплементарную женщину, чья бессознательная ненависть к деспотичному отцу побуждает ее идеализировать не пугающего, ребячливого мужчину. Защитная идеализация женщин у мужчин с нарциссической личностной структурой, выражаемая в мощных, пусть и мимолетных увлечениях, зачастую бывает чрезвычайно притягательной для женщин, особенно для потенциально сильно мазохистичных или испытывающих сомнения в своей женской привлекательности.
Кроме того, нарциссических женщин могут привлекать мужчины, чье чувство превосходства и личной грандиозности удовлетворяет их собственную потребность в нарциссическом дополнении так называемым гетеросексуальным близнецом. Наконец, генитальность без отцовского покровительства, предлагаемая нарциссическими мужчинами, бессознательно не способными отождествиться с заботливыми, защищающими и деторождающими аспектами отцовской идентичности, может быть успокоительной для нарциссических женщин, для которых родительские функции тоже репрезентируют значительную бессознательную угрозу. Мимолетность идеализации и быстрое обесценивание мужчин могут лежать в основе сексуального промискуитета у нарциссических женщин. Традиционное патриархальное общество поощряет сексуальный промискуитет у мужчин, но отвергает его у женщин. Патриархальные нравы могут направить ненависть нарциссических женщин к мужчинам в русло эксплуататорского использования брака и детей. Парадоксальным образом феминизм может способствовать сексуальному промискуитету женщин с нарциссической патологией, которые идентифицируются с мужской сексуальностью, воспринимаемой как агрессивная. Если, по причине чрезмерной интенсивности агрессии, ее смещение с матери на отца не разрешает амбивалентность маленькой девочки по отношению к матери, страх и ненависть к матери могут приводить девочку к поиску ее идеального замещения, что обычно означает разочарование и обиду.
К тому же поиск более удовлетворительных отношений с мужчинами может обратиться в бессознательное отождествление с ними – вторичное отрицание этой угрожающей зависимости – и породить нарциссическую гомосексуальную идентификацию с мужчинами. При этом женщина ищет гомосексуальных отношений, на которые она смогла бы проецировать свои собственные потребности в зависимости. Иногда нарциссически мотивированная гомосексуальность у женщин может служить удовлетворению бессознательной фантазии о принадлежности к обоим полам одновременно – отрицанием зависимости от ненавидимого и являющегося объектом зависти отца, и обращением (то есть не она зависит, а от нее зависят) опасной зависимости от матери. Бессознательная идентификация с нарциссической, холодной и отвергающей матерью может выражаться в контролируемом эксгибиционизме и соблазняющем поведении по отношению к мужчинам, в стремлении доминировать над ними и использовать их – таким образом женщина удовлетворяет свои сексуальные потребности и одновременно оказывается защищенной от зависти. Нарциссические женщины нередко принимают стабильные отношения с мужчиной, которого они считают “самым лучшим”, находя в бессознательно “близнецовых” гетеросексуальных отношениях компромиссное решение проблемы бессознательной зависти к мужчинам. Это может привести к тому, что выглядит как мазохистические отношения: такие женщины стремятся обесценить мужчину, едва лишь он ответит им взаимностью; они остаются фиксированными на недоступных мужчинах, недоступность которых ограждает их идеализацию от сомнений, а их самих от обесценивания. Некоторые тяжело нарциссические женщины могут поддерживать длительные саморазрушительные альянсы с крайне нарциссическими мужчинами, чьи власть, слава или необычные таланты создают им облик идеальной мужской фигуры. Другие нарциссческие женщины, социально более успешные, порой фактически полностью отождествляются с такими идеализированными мужчинами, бессознательно ощущая себя их истинными музами, и в концов концов перестают жить собственной жизнью.
Некоторые нарциссические женщины сочетают интенсивный поиск идеального мужчины со столь же интенсивным обесцениванием партнера, что заставляет их “переходить” от одного известного мужчины к другому; некоторые же, однако, находят, что власть “серого кардинала” тоже позволяет удовлетворить нарциссические потребности и компенсирует бессознательную зависть к мужчинам. В то время как сексуальный промискуитет у мужчин в основном имеет нарциссическую природу, у женщин он может быть как нарциссического, так и мазохистического происхождения. Женщины с нарциссическим типом личностной организации могут выражать свою патологию в отношениях с детьми. Некоторые женщины обнаруживают нежелание иметь ребенка из-за боязни его зависимости от них, которую бессознательно воспринимали бы как алчно эксплуататорскую и ограничивающую. Другие любят своих детей лишь до тех пор, пока те полностью зависимы от них, – иными словами, пока они составляют нарциссическое продолжение материнского тела или личности. Или мать может фиксироваться на необычайной привлекательности ребенка, вызывающей восхищение у других людей, при этом практически не интересуясь его внутренней жизнью. Такая мать способствует перенесению нарциссической патологии из поколения в поколение.
Мужчины могут также обнаруживать нежелание иметь детей, неспособность что-то для них делать, глубокое безразличие к ребенку, если он не удовлетворяет их собственные потребности. Традиционное патриархальное общество, резко разграничивая роли матери и отца, затушевывает патологию отношений нарциссических мужчин с их детьми. Мужчины предоставляют женам заботиться о детях, и их собственная безучастность по отношению к собственным детям оказывается скрыта. Другой значимый нарциссический симптом – неумение ревновать – зачастую свидетельствует о неспособности брать на себя внутренние обязательства в отношениях, вследствие чего говорить о неверности просто неуместно. Отсутствие ревности может быть также обусловлено бессознательной фантазией о таком превосходстве над всеми соперниками, что неверность партнера становится совершенно немыслимой. Однако ревность парадоксальным образом может проявляться постфактум: сильная степень ревности в этом случае свидетельствует о нарциссической травме, переживаемой пациентом после того, как партнер оставляет его ради кого-то другого.
Нарциссическая ревность бывает особенно поразительна тогда, когда отношение к партнеру прежде было презрительным или пренебрежительным. Нарциссического типа ревность, активизируя агрессию, может ухудшать и без того шаткие отношения. В то же время она свидетельствует о способности к “вложению” в другого и к переходу в эдипов психологический мир. Как указывала Кляйн (1957), если для доэдиповой, в особенности оральной, агрессии характерна зависть, то при эдиповой агрессии доминирует ревность. Ревность, вызванная реальной или воображаемой изменой, может пробудить желание мести, которое часто приводит к обратной триангуляции: бессознательному или осознанному желанию быть объектом конкуренции между двумя людьми противоположного пола.
Неспособность глубоко оценить другого человека, характерная для нарциссических индивидуумов, парализует их при выборе партнера. Этот недостаток порождает потенциально опасную комбинацию, когда “идеальные” качества партнера могут обесцениваться в силу бессознательной зависти, а его реальная личность переживается как вторжение, ограничение, нечто навязываемое, интерпретируемое при этом как эксплуатация и, в свою очередь, также порождающее зависть. Партнер, ставший избранником “нарцисса” за то, что восхищается его качествами, может быть быстро обесценен, поскольку его восхищение воспринимается как само собой разумеющееся. С другой стороны, партнер, способный любить, нередко вызывает у нарциссической личности мощную бессознательную зависть именно вследствие этой способности, – о которой “нарциссу” известно, что она у него отсутствует. В той мере, в какой у нарциссической личности развито Супер-Эго и она испытывает чувство вины за свою неспособность ответить любовью на любовь, – в такой же мере у нее может усиливаться ощущение своей неполноценности, побуждающее к вторичным усилиям по защите от этого чувства вины. Эти усилия состоят в поиске таких дефектов у партнера, которые могли бы служить оправданием отсутствия взаимности. Таким образом, существуют две возможности. В первом случае неадекватность Супер-Эго обусловливает безразличие, незаинтересованность, бесчувственность в отношениях, дистанцирующие партнеров; во втором – определенная сохранность функционирования Супер-Эго ведет к проекции чувства вины на партнера, привносящей в отношения оттенок паранояльности.

Статья. Отто Кернберг «ФУНКЦИИ СУПЕР-ЭГО»

Описывая вклады либидо и агрессии в сексуальные и эмоциональные взаимоотношения пары, я указывал на критическую роль Супер-Эго. Давайте рассмотрим роль этой инстанции более подробно. Мы видели, каким образом пара становится контейнером сознательных и бессознательных сексуальных фантазий и желаний обоих партнеров и их интернализованных объектных отношений. Мы также проследили, как пара приобретает собственную идентичность в дополнение к идентичностям каждого из партнеров. Я полагаю, что пара представляет собой целостность, активизирующую сознательные и бессознательные функции Супер-Эго обоих партнеров, в результате чего пара со временем формирует собственную систему Супер-Эго, служащую дополнением своих компонентов.
Влияние этой новой системы Супер-Эго на отношения пары зависит от зрелости Супер-Эго каждого партнера. В случае господства примитивной патологии Супер-Эго активизируются элементы садистических предшественников Супер-Эго, что может привести к распаду пары. Зрелость Супер-Эго, выражающаяся в заботе о партнере – и о себе, – защищает объектные отношения пары, благоприятствует развитию любви и преданности, но, поскольку Супер-Эго неизменно включает пережитки эдиповых конфликтов, оно порой несет угрозу способности к сексуальной любви, блокируя или запрещая проявления нежности и сексуальных чувств к одному и тому же объекту. Таким образом, Супер-Эго может укреплять способность к длительной сексуальной любви, но оно же может и разрушать ее. Шафер (1960) прояснил благотворные и враждебные аспекты Супер-Эго по отношению к индивиду; здесь я буду рассматривать эти его стороны по отношению к паре.
Формирование Эго-идеала как подструктуры Супер-Эго является основной предпосылкой развития способности к влюбленности. Идеализация любимого объекта означает проекцию аспектов собственного Эго-идеала – идеала, представляющего собой сублиматорную реализацию эдиповых желаний. Эта проекция характеризуется привязанностью к проецируемому идеалу с сопутствующим переживанием того, что любимый человек – живое воплощение идеала, предмета глубоких и страстных устремлений во внешней реальности. В этом смысле реальные отношения с любимым человеком на идеальном уровне представляют собой переживание преодоления собственных психических границ, экстатический опыт, который составляет диалектический контраст с обычным повседневным миром и порождает новый жизненный смысл. Романтическая любовь, таким образом, выражает собой глубокую эмоциональную нужду – одну из основных причин соединения людей в пары – и отнюдь не является лишь производной романтизма как культурного идеала. Как указывала Шассге-Смиржель (1985), проекция Эго-идеала на любимого человека не снижает самооценку, в противоположность первоначальному суждению Фрейда (1914), а повышает ее, поскольку благодаря ей реализуются устремления Эго-идеала. Кроме того, ответная любовь повышает самооценку как часть удовлетворения взаимностью. В этих обстоятельствах любовь к себе и к объекту сливаются воедино – а это решающий элемент сексуальной любви. Неразделенная любовь может иметь различные последствия, зависящие, в частности, от психической уравновешенности индивида. Достаточно гибкий человек может пережить процесс оплакивания без существенных травм; в то время как индивид, невротически фиксированный на изначально недоступном и фрустрирующем объекте, может утратить самоуважение.
В принципе, чем выше у индивида предрасположенность к испытанию эдипова поражения и доэдиповой фрустрации (например, фрустрации оральной зависимости), тем более сильными переживаниями собственной неполноценности будет сопровождаться неразделенная любовь. Я полагаю, что зрелость функций Супер-Эго у обоих партнеров проявляется в способности испытывать ответственность за другого и за пару в целом, в заботе об отношениях и в защите их от последствий неизбежной активизации агрессии в результате столь же неизбежной амбивалентности в близких отношениях. Одновременно активизируется еще одна функция Супер-Эго, не столь явная, но необычайно важная. Я имею в виду здоровые аспекты Эго-идеалов обоих партнеров, которые вместе создают общую систему ценностей. С годами эта система, которой прежде придерживались бессознательно, становится ясно очерченной, разрабатывается и модифицируется, устанавливая для пары правила “поведения на границе” в ее отношениях с остальным миром. То есть пара формирует собственное Супер-Эго. Именно в контексте этой совместной системы ценностей возможно творчество пары в процессе разрешения конфликтов. Благодаря неожиданному жесту любви, раскаяния, прощения или юмора агрессия может не выйти за определенные рамки. Терпимость к недостаткам и ограничениям – как чужим, так и своим собственным – незаметно становится интегральной частью отношений.
Важность этой общей для двоих структуры Супер-Эго состоит в заложенной в ней функции “апелляционного суда”, своего рода последней инстанции, к которой может воззвать один из партнеров, когда другой серьезно преступил границы совместно установленной системы ценностей. Нарушение – реальное или желаемое – общей границы служит для пары признаком чрезвычайной угрозы отношениям внутри нее; таким образом, речь идет о важной сигнальной системе, предохраняющей пару от возможного распада. Если Супер-Эго одного или обоих партнеров нельзя назвать зрелым и устойчивым, проекция вытесненных аспектов инфантильного Супер-Эго может сделать другого партнера особенно подверженным критике с его или ее стороны. Скопление проекций из примитивного Супер-Эго увеличивает вероятность объективной критики. Зрелость Супер-Эго критикуемого партнера позволит ему опротестовать и отразить такую атаку и, таким образом, удержать равновесие пары. Но при тяжелой патологии Супер-Эго у кого-то из партнеров вместо обычной проекции может использоваться проективная идентификация – защита, протестовать против которой труднее. В результате, если отношения окажутся под властью интроектов садистического Супер-Эго, равновесие в паре может быть разрушено.
При нормальном развитии преэдиповы предшественники Супер-Эго, характеризуемые примитивной идеализацией и фантазиями преследования, постепенно сглаживаются и нейтрализуются, что, в свою очередь, способствует интернализации идеализируемых и запрещающих аспектов продвинутого эдипова Супер-Эго. Далее интеграция преэдиповых и эдиповых уровней структуры Супер-Эго создает благоприятные условия для консолидации пост-эдипова Супер-Эго с его абстрагированностью, индивидуированностью и деперсонифицированностью (Якобсон, 1964). Одним из сложных аффектов, развивающихся в результате этих процессов, является чувство благодарности. Благодарность – это также одно из средств развития и поддержания любви. Способность к переживанию благодарности, вклад в которую вносят и Эго, и Супер-Эго, является основополагающим фактором реципрокности в человеческих отношениях; она берет истоки в удовольствии, которое испытывает младенец, вновь обнаруживая во внешней реальности образ удовлетворяющего заботящегося объекта (Кляйн, 1957). Появлению толерантности к амбивалентности, свидетельствующему о переходе от фазы сепарации-индивидуации к фазе постоянства объекта, сопутствует возрастание способности испытывать благодарность. Достижение постоянства объекта также усиливает тенденцию переживать вину за агрессию. Как указывала Кляйн (1957), чувство вины усиливает благодарность (хотя не порождает ее). Чувство вины также усиливает идеализацию. Самая ранняя идеализация – это идеализация матери на симбиотической фазе развития, вырастающая в идеализацию на стадии сепарации-индивидуации.
Интеграция Супер-Эго, благоприятствующая развитию способности к бессознательному чувству вины, стимулирует развитие идеализации как реактивного формирования в ответ на чувство вины и как непосредственное выражение вины. Эта стимулированная Супер-Эго идеализация служит мощным подкреплением благодарности как компонента любви. Способность партнеров к идеализации друг друга наиболее полно выражается в их способности испытывать благодарность за полученную любовь и соответствующем усилении желания отдавать взамен свою любовь. Переживание оргазма другого как выражения полученной им любви, а также как его способности давать любовь в ответ, вселяет уверенность, что любовь и взаимность преобладают над завистью и обидой. Однако способность испытывать благодарность, порожденная идеализацией, парадоксальным образом вступает в противоречие с определенными продвинутыми характеристиками идеала Я, соответствующими эдиповой стадии развития, когда идеализированное отношение к эдиповым родителям основывается на отречении от полиморфного перверзивного инфантильного эротизма и генитальных эротических аспектов отношения. Как подчеркнул Дикс (1967), первоначальная взаимная идеализация у только что возникшей пары и ее сознательные ожидания стабильных отношений рано или поздно вступают в конфликт с возрождением вытесненных и диссоциированных прошлых конфликтных интернализованных объектных отношений. В большинстве случаев вновь возникающая подростковая задача интеграции эротизма и нежности способствует постепенному разрушению этих ранних идеализации под действием эдиповых конфликтов и соответствующих запретов со стороны Супер-Эго. Эти конфликты, зачастую испытывающие на прочность стабильность пары, обладают свойством не только заставлять обоих партнеров делать определенные болезненные открытия, но и порождать процессы собственного исцеления, как демонстрирует приводимый ниже случай. До брака у пациентки были удовлетворяющие ее сексуальные отношения с будущим мужем. Когда они вступили в брак, их сексуальные отношения тут же стали ухудшаться. Она жаловалась, что муж не уделяет ей достаточно внимания, что он, не проявляя необходимой ей нежности, ведет себя так, словно его интересует лишь сексуальная сторона их отношений. Она не могла выносить неравномерности, обычной для любых продолжительных интимных отношений. Она чувствовала, что любит его, и не понимала, что ее склонность обвинять его, а себя представлять беспомощной жертвой отравляет их отношения; а также то, что ее по-детски навязчивое и провоцирующее вину поведение воспроизводит аспекты отношений ее матери и отца и ее собственных отношений с отцом, когда она была подростком. Встретив мужчину, который был ее любовником в ранней юности и которого она с тех пор успела идеализировать, она завязала с ним роман, оказавшийся сексуально удовлетворяющим, Она с изумлением ощутила, что полностью удовлетворена как женщина, а также то, что ее уверенность и самоуважение возросли. В то же время ее любовь к мужу словно обновилась, и это вызвало у пациентки чувство вины из-за внебрачной связи и заставило по достоинству оценить позитивные стороны своей супружеской жизни. Со временем она обнаружила, что в эмоциональном плане отношения с мужем гораздо более удовлетворительны для нее, чем отношения с любовником, хотя с любовником она испытывала полное сексуальное удовлетворение, которого, как она полагала, муж ей дать не в состоянии.
Этот конфликт привел пациентку к психоаналитику, и постепенно она отдала себе отчет в своей не осознаваемой прежде неспособности к отношениям с одним и тем же человеком, полностью удовлетворяющим ее и эмоционально, и сексуально. Хроническая экстернализация инфантильного Супер-Эго и поиск неизменно одинаковых любовных отношений с родительским объектом, в котором эта структура Супер-Эго персонифицирована, может накладывать серьезные ограничения на любовную жизнь индивидуума и пары в целом, даже несмотря на отсутствие явных конфликтов. Однако обычно внешняя стабильность и гармония достигаются ценой ограничений в социальной жизни, поскольку потенциально угрожающие равновесию – или конфронтирующе коррективные – отношения должны исключаться, особенно если они связаны с осознанием возможности более удовлетворительных отношений. Идентификация одного из партнеров с агрессором (выраженная в идентификации с Супер-Эго другого) может привести к садомазохистскому альянсу пары против внешнего мира и удовлетворить потребности партнеров в общей системе ценностей путем совместной проекции восстания против инфантильного Супер-Эго на внешнее окружение. Отношения в паре, в которой совместная позиция – это позиция униженной и оскорбленной жертвы третьей стороны, могут, таким образом, быть вполне стабильными, хотя и невротическими, со многими здоровыми чертами взаимной заботы и ответственности. В предельно противоположном случае общие ценности могут давать паре силу и устойчивость, позволяющую выживать во враждебном окружении, например в условиях тоталитарного общества, где приходится мириться с санкционированной обществом нечестностью в повседневных социальных отношениях. Эта нечестность, однако, может быть исключена внутри пары благодаря ее единому молчаливому противостоянию гнетущему влиянию и коррупции внешней среды.
Как я уже утверждал, сама природа сексуальной интимности пары подразумевает совместный протест против конвенциональности и является источником неизменного удовлетворения в отношениях. Борьба с требованиями инфантильного Супер-Эго помогает сформировать отношения в паре, не позволяя бездумно принять конвенциональные сексуальные стереотипы и идеологии, типично репрезентируемые культурными клише сексуально всеядного и эмоционально безразличного мужчины и сексуально пассивной и зависимой женщины. Члены пары также должны осознать тенденцию человека проецировать пережитки собственного инфантильного Супер-Эго на сексуального партнера. Имплицитная поддержка со стороны последнего в случае таких фантазийных страхов может быть целительна: “Нет, я совсем не считаю тебя застенчивым маленьким мальчиком, которого нельзя принимать всерьез в сексуальном смысле”… “Нет, я не буду считать тебя падшей женщиной после секса”… “Нет, твое агрессивное поведение не навлечет на тебя вечного наказания или моей обиды, не обесценит тебя в моих глазах навсегда и не сделает меня постоянно тобой недовольной”. Еще одна, причем родственная задача, – противостоять угрозе того, что примитивные функции Супер-Эго одного из партнеров ввергнут в царство ужаса их обоих. Здесь мы входим в сферу психопатологии развития садистического Супер-Эго у одного или обоих партнеров, ведущего к садомазохистическим отношениям. Паре также необходимо интегрировать сознательные ожидания от совместной жизни с ожиданиями, требованиями и запретами, исходящими из культурной среды. Конфликты, обусловленные религиозными, этническими или экономическими различиями в воспитании, разницей политических или идеологических взглядов, могут играть важную роль, способствуя или препятствуя отношениям пары с социумом. Пара может предпочесть социальную изоляцию, чтобы избежать столкновений между культурными установками настоящего времени и интернализованными ценностями, исходящими из прошлого. Однако, как правило, с появлением детей изоляция пары ставится под угрозу, так что задача интеграции собственных ценностей с ценностями социума становится насущной и неизбежной.
Позитивной стороной проекции функций Супер-Эго на партнера является возможность использовать партнера в качестве советчика и защитника, источника утешения после нападок извне и уверения в собственной ценности. Имеет значение то, каким образом один партнер идеализирует другого: мужчина, женившийся на женщине, чье восхищение укрепляло его самооценку, не может позднее опираться на ее восхищение, потому что он обесценил ее. Таким образом, у человека, неспособного к идеализации партнера, первоначальное использование поддержки другого может вызвать “отдачу” – чувство одиночества. Хотя в основе многих длительных “треугольников” лежит такая распространенная вещь, как диссоциация нежности и эротической любви, нередко они связаны также с поиском отношений, компенсирующих значимые фрустрации. Порой существенной функцией внебрачной связи является защита супружеских отношений от аспектов, внушающих бессознательный страх, – по сути, их укрепление путем снижения уровня близости. Патология Супер-Эго у одного или обоих партнеров может привести к тому, что удовлетворяющие любовные отношения, особенно в супружестве, будут вызывать бессознательное чувство вины. В других случаях обусловленная Супер-Эго хроническая триангуляция может отражать неспособность одного или обоих партнеров выносить нормальную амбивалентность любовных отношений, любые выражения агрессии. Например, один из них или оба могут иметь идеализированное и одновременно эмоционально наивное представление о своих отношениях с партнером как о совершенно гармоничных, соединяющих нежность и сексуальность, и одновременно иметь еще одни долговременные отношения, включающие и секс, и нежность. Глубинная агрессия находит выражение лишь в бессознательном наслаждении агрессивным подтекстом измены партнерам в обоих отношениях. Эта динамика, особенно благодаря участвующим в ней механизмам расщепления, может защищать отношения пары от проявлений садистического Супер-Эго, которые могут наблюдаться при разрушении каких-либо параллельно существующих отношений. Иногда оправданная, но чаще непомерная боязнь того, что партнер, которому индивидуум по-настоящему предан, никогда не сможет простить или забыть прошлую неверность, – таким образом воплотив жестокое, непрощающее Супер-Эго, – в конце концов порой находит основание в поведении любимого человека, принимающего на себя такую роль непрощающего и навеки обиженного.
Хотя нарциссическая травма, связанная с переживанием покинутости и обманутости, – несомненно важный аспект такого непрощающего поведения, на мой взгляд, нельзя сбрасывать со счетов также соответствующую проекцию на партнера и/или идентификацию “жертвы предательства” с неумолимым Супер-Эго. Способность прощать других обычно характеризует зрелое Супер-Эго: она связана с умением признавать агрессию и амбивалентность в себе и с родственным ему умением принимать неизбежную амбивалентность интимных отношений. Подлинное прощение есть выражение зрелого морального чувства, принятие боли, сопровождающей утрату иллюзий относительно себя и других, вера в возможность возрождения доверия, а также возрождения и поддержания любви, несмотря на ее собственные агрессивные компоненты. Прощение же, основанное на наивности или нарциссической грандиозности, гораздо меньше способствует реконструкции жизни пары, которая должна основываться на новой организации их взаимной заботы друг о друге и их совместной жизни. Фантазии о смерти партнера или о своей собственной являются настолько обычными, что могут очень многое рассказать о состоянии пары. Перед лицом серьезной болезни или даже угрозы жизни порой бывает легче смириться с перспективой собственной смерти, чем смерти партнера: на бессознательном уровне базовая фантазия о самосохранении говорит о выживании матери.
Кэти Кольвиц символически изобразила смерть в скульптурном образе молодого Кольвица, уснувшего в руках Господа, – выражение базисного источника тревоги и безопасности. Безвозвратная потеря матери, прототип оставленности и одиночества, представляет главную угрозу, и защитой от нее является выживание другого; такая заинтересованность усиливает любовь к другому и бессознательное желание бессмертия другого. К этому присоединяется пугающая перспектива собственной смерти как конечный триумф исключенного другого – угроза замены себя самого эдиповым соперником: фраза “Пока смерть не разлучит нас” переживается как фундаментальная угроза, жестокая шутка судьбы; символически это кастрация. Базисная уверенность в любви партнера и собственной любви к нему значительно уменьшает этот страх перед исключенной третьей стороной и помогает совладать с тревогой по поводу собственной смерти. Важным аспектом действия противоречий Супер-Эго в отношениях партнеров является такая черта, как нечестность. Она может служить защитой от реальной или фантазийной агрессии со стороны другого, а также может скрывать за собой или держать под контролем собственную агрессию по отношению к другому. Сама по себе нечестность является формой агрессии. Она бывает ответом на страх нападения со стороны другого, который, в свою очередь, может быть реалистичным или являться проекцией Супер-Эго. Заявление мужа: “Я не могу поделиться этим с моей женой. Она никогда не сможет принять это” – может быть правдой и характеризовать ее инфантильное Супер-Эго, а может быть результатом его проекции на нее собственного инфантильного Супер-Эго. Наконец, не исключено, что оба являются заложниками совместного садистического Супер-Эго: иногда партнеры действительно становятся игрушкой самодеструктивного тайного сговора, порожденного их подчинением совместному садистическому Супер-Эго. Нечестность может также служить для защиты другого от нарциссической травмы, ревности или разочарования. Однако “абсолютная честность” – это иногда просто рационализированная агрессия.
Амбивалентность, обычно находящаяся под контролем при социальных взаимодействиях, может выходить из-под него в интимных отношениях – изменение тона голоса или выражения лица порой быстро развивается в серьезный конфликт, даже когда первоначальный повод был относительно безобидным. Зачастую партнеры не вполне осознают, насколько хорошо они знают и могут “читать” друг друга. Несомненно, аффективная коммуникация увеличивает опасность выражения взаимных проекций принадлежащих Супер-Эго негативных аспектов нормальной амбивалентности, неконтролируемых или недоступных ему. Само проникновение в психическую жизнь другого, которому благоприятствует повышенная способность партнеров считывать невыраженные чувства друг друга, ускоряет трансформацию паранояльных страхов в защитную нечестность. Нечестность в лучшем случае может восприниматься другим партнером как некая форма искусственности, что ведет к увеличению дистанции. В худшем случае она переживается как скрытая атака и вызывает дальнейшее усиление паранояльных реакций партнера. Обман, даже во имя сохранения отношений, может ухудшить их. Даже в удачных отношениях наблюдаются циклы, включающие нечестное, паранояльное (или обоюдно подозрительное) и депрессивное, или порожденное виной поведение – все эти формы поведения служат выражением и одновременно защитой от прямой аффективной коммуникации. Нечестность может быть защитой от глубинных паранояльных страхов, а паранояльное поведение, в свою очередь, – защитой от еще более глубоких депрессивных тенденций. Самообвинения могут защищать от паранояльных устремлений, будучи реактивным формированием на обвинение другого.

Статья. Х.Стерн «Роль агрессии в депрессивных расстройствах.»

Мы многим обязаны Фрейду за его пионерский вклад в понимание депрессии; он развивал свои идеи, исследуя процесс скорби и его связь с меланхолией (1917) — этот термин мы можем использовать как синоним депрессии. По Фрейду скорбь является реакцией на «реальную утрату любимого человека» (с. 239), и он отмечает, что мы редко склонны считать проблему людей, страдающих от такой утраты, патологической. Далее он сравнивает скорбь и меланхолию и пишет: «Отличительными ментальными чертами меланхолии являются глубокое болезненное уныние, отсутствие интереса к внешнему миру, утрата способности любить, торможение всякой активности и снижение уважения к себе до той степени, что это приводит к упрекам в свой адрес и очернению себя и кульминирует в нереалистическом ожидании наказания» (с. 239). Затем Фрейд утверждает: «Это позволяет предположить, что меланхолия как-то связана с бессознательной утратой объекта любви, в отличие от скорби, при которой утрата не является бессознательной». Далее в этой статье Фрейд рассматривает нарциссические элементы в обращении либидо на себя. Это приводит нас к рассмотрению роли агрессии в проблеме депрессии и в особенности феномена нарциссической травмы. Бибринг значительно позже (1953) писал, что депрессия проистекает из внутрисистемного конфликта, возникающего из внутреннего напряжения Эго. Он считает, что это напряжение внутри Эго является конфликтом, проистекающим из фиксации на ранней инфантильной стадии Эго и приводящим к возможности развития нарциссического невроза. Бибринг считает причиной нарциссическую фрустрацию ребенка и последующее обращение агрессии на себя.

Спотниц (1976), комментируя случай крайне сильной агрессии, обращенной на себя, говорит: «Ребенок, склонный разряжать фрустрацию-агрессию, например, на собственное тело, впоследствии с высокой вероятностью будет страдать от депрессии и психосоматических заболеваний. Прямой путь к депрессии прокладывает фрустрация-агрессия, характерным образом вливающаяся в Супер- эго, которое затем атакует Эго. Если ребенок вовсе не разряжает эту импульсивность, а дает ей накапливаться в эмоционально обедненном Эго, разрушительные эффекты мобилизованной фрустрации-агрессии могут фрагментировать его Эго и подталкивать его к депрессии или даже к шизофрении. Такой паттерн отклика на неблагоприятные воздействия среды я называю нарциссической защитой» (с. 101).

Концепция нарциссической защиты по Спотницу требует определенного обсуждения. На ранних стадиях жизни вследствие страха того, что внешнее выражение гнева или ненависти к родителю приведет к утрате отношений с этим значимым для ребенка объектом, Эго разрабатывает комплексную серию защит. Некоторые из этих страхов могут включать в себя страх всемогущего разрушения объекта, что приводит к страхам возмездия, саморазрушения, покинутости или опустошающего отвержения. Также может присутствовать магическая фантазия, что ненависть к любимому объекту разрушит «хорошесть» этого объекта и ребенок утратит возможность отношений любви, на которые он надеется.

Якобсон (1971), описывая депрессию, подразделяет это расстройство на три типа: нормальная, невротическая и психотическая депрессия. В своих работах (с. 286) она пишет преимущественно о двух последних формах депрессии, которые и будут рассматриваться далее в этой статье. Говоря о пограничных состояниях и психотической депрессии, она утверждает: «Глубокие депрессивные состояния требуют модификации обычной техники, в чем невротические пациенты не нуждаются. Говоря конкретнее: депрессивные пациенты пытаются восстановить свою утраченную способность любить и функционировать при помощи чрезмерной магической любви со стороны их объекта. Не получая такой помощи извне, они могут отстраняться от объекта своей любви или даже от объектного мира и продолжать эту борьбу внутри себя».

Фенихель (1945) также подробно писал о различных формах депрессии. «Следует еще раз подчеркнуть, что не всегда можно провести четкое разграничение между невротической депрессией с ее амбивалентной борьбой по поводу нарциссической подпитки между пациентом и его объектами и психотической депрессией, при которой конфликт интернализован. Конфликты между Супер-эго и Эго возникают у всех, у кого есть нарциссические потребности. Поскольку депрессия всегда начинается с увеличения нарцисси¬ческих потребностей, то есть с ощущения «меня никто не любит», следует ожидать, что пациент будет чувствовать, что его все ненавидят. — Здесь характерной позицией становится не «Все ненавидят меня», а «Я сам себя ненавижу»» (с. 392).

При нормальной и невротической депрессии мы видим, что конфликт индивида связан с самостью и внешним объектом, тогда как при глубокой или психотической депрессии конфликт, как полагает Бибринг, является интрапсихическим и разворачивается между Супер-эго и Эго, то есть самостью. Цель данной статьи состоит в исследовании проблемы более тяжелых форм депрессии, часто считающихся формами психоза. Когда мы изучаем источник и смысл направленной на себя агрессии, становится ясно, что важным компонентом депрессии является нарциссическая защита.

Это исследование относится к теории, а также терапевтическим мерам, необходимым для улучшения состояния пациента и его выздоровления.

Для начала обсуждения депрессии, при которой агрессия обращается на себя, необходимо исследовать некоторые концепции, разработанные вышеупомянутыми авторами.

1)         Фрейд: « Отличительными ментальными чертами меланхолии являются глубокое болезненное уныние, отсутствие интереса к внешнему миру, утрата способности любить, торможение всякой активности и снижение уважения к себе до той степени, что это приводит к упрекам в свой адрес и очернению себя и кульминирует в нереалистическом ожидании наказания». Похоже, что это болезненное уныние, отсутствие интереса к внешнему миру, утрата способности любить, торможение всякой активности, снижение уважения к себе, сопровождающееся самоуничижением и ожиданием наказания, позволяют нам предположить, что одна из частей психики ощущает преследование не извне, а скорее со стороны внутренних элементов, т. е. другой части психики. Одна часть психики выражает агрессию, а другая реагирует на это нападение.

2)         Фрейд: далее Фрейд рассматривает нарциссический элемент в обращении либидо на себя. Хотя в теории влечений Фрейда термин «либидо» используется в позитивном смысле, мы знаем, что позже Фрейд говорит, что частью нарциссического процесса является обращенная на себя агрессия. Психоаналитическая теория агрессии началась со статьи Фрейда 1909 года о «маленьком Гансе». В этой статье он называет агрессию одним из инстинктов самосохранения. В более поздних работах Фрейда приводится уже иное мнение: «весь психоанализ должен быть переформулирован в терминах понимания агрессивного влечения как отдельного от либидинального влечения».

3)         Бибринг выдвигает идею о том, что депрессия проистекает из внутреннего конфликта в рамках Эго. Это соответствует происхождению конфликта до развития Супер-эго, на ранней инфантильной стадии, когда развивается нарциссический невроз. Не отвлекаясь на обсуждение вопроса, как и когда развивается Супер-эго, будем называть этот уровень доэдипальным уровнем развития.

4)         Фенихель: в данной статье, как и в работах Фенихеля, не будет проводиться четкого разграничения между невротической и психотической депрессией. Оба эти состояния будут рассматриваться как доэдипальные расстройства, связанные с ненавистью, то есть агрессией, обращенной на себя.

5)         Спотниц: считает Супер-эго изначальным реципиентом фрустрации-агрессии извне, которая затем перенаправляется на Эго. Он полагает, что это перенаправление является защитным, а именно — нарциссической защитой, от страха разрушить объект. Таким образом, мы наблюдаем в направленной на себя агрессии пациентов действие нарциссической защиты. Исследуя истоки депрессивного расстройства, Спотниц замечает: «Недостаточное внимание уделяется такому аспекту детского развития, который кажется мне наиболее важным: а именно вопросу, что учится делать ребенок с агрессивными импульсами, которые мобилизуются в его психическом аппарате, когда он подвергается чрезмерной фрустрации, чрезмерному удовлетворению или тому и другому одновременно» (с. 71).

6)         Якобсон: по наблюдениям, «для пограничных и психотических депрессивных пациентов может требоваться модификация обычной техники, в которой не нуждаются пациенты невротические»; это проясняет цель данной статьи, а именно — дать описание теории и техники, лежащих в основе аналитического подхода, который разработал Хайман Спотниц для лечения этих сложных расстройств.

Теория, представленная в данной статье, рассматривает депрессию в основном как нарциссическую защиту, предотвращающую разрушение внешнего объекта путем перенаправления интернализованной агрессии на собственное Эго, а не на объект внешнего мира. Истоки этого процесса лежат в раннем детстве, в доэдипальном периоде; или, как указывал Фенихель, это может быть регрессия к ранним точкам фиксации. Задачи данной статьи заключаются в описании теоретических и клинических подходов Хаймана Спотница к лечению депрессивных пациентов.

Спотниц изучал работы Фрейда и знал о его пессимизме относительно сколько-нибудь благоприятных результатов лечения нарциссического пациента психоаналитическим методом. По сути дела, лечение шизофрении и других тяжелых расстройств — это работа с человеком, которому сложно сотрудничать, поддерживать коммуникацию и следовать правилам лечения и у которого постоянство объекта установлено лишь в малой степени либо вовсе отсутствует.

После начала терапии у таких пациентов устанавливается трансфер, обращенный на самих себя, который Фрейд считал одним из аспектов расстройства, обозначенного им как «нарциссический невроз». На ранних этапах работы он считал, что проблема нарциссического невроза заключается в том, что происходит отток либидо от объектов внешнего мира и его чрезмерное инвестирование в собственное Эго, то есть в любовь к себе. Этот нарциссический, обращенный на себя трансфер отличается от объектного трансфера, поскольку нет внешнего объекта, на который совершалась бы проекция. Нарциссический трансфер обычно сложно узнать. Даже когда этот трансфер распознается, обычно кажется, что нет способа разрешить его. У таких пациентов мы наблюдаем странное поведение, отстраненность, ощущение своей грандиозности или все это вместе. В начале развития психоанализа эта ситуация воспринималась как тупиковая. Аналитики, использовавшие традиционный подход при лечении шизофрении, обнаруживали, что их пациенты так и остаются в состоянии нарциссической самововлеченности или же их состояние ухудшается. У них не развивалось необходимое объектное либидо, чтобы установить объектный трансфер на аналитика.

Выход из этого теоретического тупика был найден, когда Спотниц (1985) верно заметил, что основной проблемой этих пациентов является не либидо (любовь), обращенное на себя, а обращенная на себя агрессия. Он выдвинул предположение, что эти пациенты страдают не от избытка любви к себе, а от чрезмерной ненависти к себе. «Для избавления от опасности гиперстимуляции депрессивный пациент прибегает к патологическому нарциссизму и эмоциональной отключенности. Он жертвует своим Эго, чтобы предотвратить опасность разрушения объекта». (1963, с. 7). Разработанный Спот- ницем клинический подход к лечению «нарциссического невроза» стал основой школы современного психоанализа. На ранних этапах работы с шизофрениками и депрессивными пациентами Спотниц обнаружил, что при определенных обстоятельствах они, вопреки распространенному классическому мнению, способны развивать сильный трансфер, но это не такой трансфер, как у невротических пациентов. Это был неуловимый нарциссический трансфер. Такие пациенты заняты лишь собой, и аналитик воспринимается ими как часть их самости, а не отдельный человек со своими мыслями и чувствами. Этот трансфер воспроизводит процессы первых лет жизни, и поэтому в нем содержатся ключи к пониманию ранних деструктивных переживаний пациента.

Спотниц научился не использовать классические техники свободной ассоциации, интерпретации и конфронтации. Вместо этого он культивировал нарциссический трансфер. Вместо интерпретации защит Эго Спотниц разработал специальные техники, такие как присоединение, отзеркаливание и отражение, чтобы усилить хрупкие фрагментированные структуры Эго, типичные для доэдипальных пациентов.

Он понял, что пока пациент не станет достаточно сильным, чтобы функционировать без своей предшествующей структуры защит, аналитику нужно усиливать эти защиты или присоединяться к ним. Этот процесс подкрепления или присоединения к защитам пациента требовал совокупности специфической теории и техник.

Существуют определенные общие принципы работы с нарциссическим неврозом: во-первых, мы изучаем негативный нарциссический трансфер и гнев, деструктивно направленный на себя; во-вторых, гнев, деструктивно направленный на других людей, и, в-третьих, что очень важно, проблему негативного нарциссического контртрансфера терапевта в отношении его пациента. Без понимания терапевтом необходимости управления своими чувствами и без знания определенных базисных техник позитивный результат терапии депрессии маловероятен.

Полезно еще раз обобщить позицию Фрейда в отношении терапии доэдипального пациента. Изначально Фрейд полагал, что из-за неспособности психотического пациента к объектному трансферу психоаналитические подходы к нему неприменимы. Он считал, что возможности лечения препятствует «каменная стена нарциссизма» (XIV, с. 67). Однако представление о том, что Фрейд всю жизнь был убежден в невозможности психоаналитической терапии психоза, неверно, что показывают некоторые его поздние наблюдения. Вот несколько цитат из работ Фрейда:

«Тогда сновидение — это психоз, со всем абсурдом, бредом и иллюзиями, присущими психозу. Как краткосрочный психоз, несомненно, безвредный и даже выполняющий полезные функции, оно начинается без согласия субъекта и прерывается актом его воли. Тем не менее, это психоз, и мы понимаем, что даже столь глубокое изменение психической жизни, как это, может смениться нормальным функционированием. Разве будет слишком смелым после этого надеяться, что мы сможем оказать влияние на эту ужасную болезнь и вылечить тех, кто ей подвержен?» ( S. Е. XXIII, с. 172).

Далее он пишет:

«Таким образом, мы должны отказаться от идеи применять наш план лечения к психотикам — отказаться навсегда или только на время, пока мы не выработаем другой план, более для них подходящий» (S.E. XXIII, с. 173).

В статье «Конструкции в анализе» (S. Е. XXIII, с. 267) Фрейд дает блестящее объяснение бреда, которое завершается словами, где уже явно содержится идея присоединения:

«Возможно, следует предпринять попытку исследования случаев рассматриваемого заболевания (психоза) на основе предложенной здесь гипотезы, а также осуществить их лечение, руководствуясь теми же принципами. При этом мы избежим пустой траты усилий на попытки убедить пациента в ошибочности его заблуждений и их противоречии реальности; напротив, признание зерна истины даст общую почву, на которой сможет развиваться терапевтическая работа».

Как и Фрейд задолго до него, Спотниц осознал, что при работе с нарциссическими расстройствами аналитик не может полагаться на позитивный объектный трансфер и сотрудничающее рациональное Эго. Эти основные элементы применимы для успешного лечения лишь невротического пациента. В общем, было ясно, что психотические пациенты непригодны для психоаналитической терапии с использованием классических техник. Однако для Спотница это не означало, что шизофренические пациенты недоступны для психоаналитического лечения. У таких пациентов все-таки есть функционирующее, хотя и в ограниченном диапазоне, Эго и присутствуют определенные защиты. Поэтому он предположил, что с ними можно работать, используя другие подходы. Эта ситуация требовала особого внимания и тщательного изучения. Постепенно Спотниц разработал особые техники, более пригодные для этих пациентов и более соответствующие их примитивным доэдипальным защитам. В то же время он не отказался от основы психоаналитического подхода — работы с сопротивлением и трансфером. Однако его техники отличались от интерпретирующего подхода, применяющегося для разрешения трансфера невротических пациентов. Его усилия привели к созданию того, что сейчас включено в современный аналитический подход при работе с тяжелыми нарциссическими расстройствами. Этот подход подразумевает важные теоретические модификации, а также некоторые новые клинические следствия.

Вернемся к проблеме агрессии, тесно связанной с терапией депрессивных доэдипальных пациентов. Ни одна из проблем не привлекает внимание современных аналитиков в такой степени, как проблема обращенной на себя агрессии. Деструктивность этой агрессии может доходить до уровня, представляющего угрозу существованию. Спотниц утверждал, что доэдипальный пациент вырабатывает то, что он назвал нарциссической защитой, раннюю детскую стратегию, применяемую ребенком для того, чтобы избежать разрушения значимого объекта. Этот процесс, подобно бумерангу, защищает ценный объект от убийственной ярости, перенаправляя эту ярость на себя. Помимо того что эта защита является частью структур депрессивной личности, она также задействуется в замаскированном виде в атаках на себя, которые мы наблюдаем при невротической депрессии, различных соматических заболеваниях, расстройствах питания, суицидальных попытках и других саморазрушительных процессах. Далее, такие защиты от внешнего выражения гнева могут проявляться при многих других тяжелых психических заболеваниях, которые блокируют нормальные процессы созревания и позитивные отношения между людьми.

Концепция нарциссической защиты нуждается в дальнейшем обсуждении. На ранних стадиях жизни вследствие страха того, что внешнее выражение гнева или ненависти к родителю приведет к утрате отношений с этим значимым для ребенка объектом, Эго разрабатывает комплексную серию других защит. Некоторые из этих страхов могут включать в себя страх всемогущего разрушения объекта, что приводит к страхам возмездия, саморазрушения, покинутости или опустошающего отвержения. Также может присутствовать магическая фантазия, что ненависть к любимому объекту разрушит «хорошесть» этого объекта и ребенок утратит возможность отношений любви, на которые он надеется.

Эти страхи пациентов, фиксированных на доэдипальном/нарциссическом уровне развития, с самого начала лечения обусловливают необходимость особой терапевтической среды. Эта среда, где пациент может безопасно «говорить все». Это первый шаг в процессе, позволяющем пациенту чувствовать себя в безопасности, выражая все своп мысли и чувства в словах и не опасаясь какого-либо своего действия или действия аналитика. В конечном итоге это приводит к созданию значимых эмоциональных отношений, дающих возможность развития пациента и его излечения. Применяются техники, позволяющие пациенту и терапевту установить стабильные и безопасные отношения, свободные от угрозы «коллапса» или отвержения. Это дает возможность выразить направленную на себя в течение всей предшествующей жизни агрессию в словах и экстернализовать ее в безопасности тщательно организованной ситуации лечения. Так открывается возможность постепенного перехода от привычного нарциссического трансфера к более зрелому трансферу, а затем к истинным отношениям с внешними объектами. Эти техники должны учитывать чувствительность защит Эго.

Вследствие хрупкости защит шизофренического пациента терапевт должен с помощью определенных техник сохранять и даже усиливать их. Установки и взгляды пациента не подвергаются сомнениям; к ним присоединяются и отзеркаливают их. Если, например, начинающий пациент говорит: «Я не могу сюда приходить, здесь дурно пахнет», то аналитик может ответить: «Я и сам думаю, не позвонить ли в компанию, занимающуюся очисткой воздуха в помещениях». Этот отклик ориентирован на объектный мир, и в случае успешного применения он может разрешить защиту пациента, выражающуюся в желании оставить лечение.

Аналитик может осторожно комментировать или задавать вопросы в нейтральной манере, отражая взгляды пациента или согласуясь с ними. Выслушав жалобы на докучливую родственницу, аналитик может спросить: «Что с ней не так, почему она так глупо себя ведет?» Как уже упоминалось, хотя Фрейд считал нарциссический трансфер препятствием аналитической терапии, современные аналитики поощряют развитие этого трансфера, позволяя пациенту чувствовать, что терапевт подобен ему, т. е. являет собой зеркальный образ Эго. Постепенно пациент сможет в своих отношениях с терапевтом позволять себе чувствовать и любовь, и ненависть. Пациент будет чувствовать себя все более комфортно и расти в терапии, как ребенок в отношениях с родителем. По мере того как в терапевтических отношениях происходит процесс созревания, появляется все большая возможность использования интерпретирующих комментариев, обычных для нормальных аналитических отношений. Однако это может произойти лишь после разрешения нарциссического трансфера.

Вследствие того, что истоки состояния пациента находятся в раннем доэдипальном периоде, в периоде довербального развития, слова обеих сторон отчасти лишены когнитивного значения. Это сводит к нулю значимость попыток вовлечения пациента в зрелую осмысленную вербальную коммуникацию. Вместо этого основой взаимодействия становится эмоциональная коммуникация. Чувства, индуцированные в аналитике, и чувства, возникающие у пациента, — это значимые факторы, приводящие к изменению и прогрессу. Общеупотребительные слова, часто имеющие символическое и переносное значение, для доэдипального пациента бывают наполнены могуществом и конкретным значением. Например, пациент может утверждать: «Если бы Вы обо мне заботились, то поговорили бы с моим врачом и стоматологом, чтобы они лучше меня лечили». Это предполагает, что аналитик должен заботиться о пациенте. Аналитик, присоединяясь, может ответить: «А если бы Вы обо мне заботились, Вы бы вовремя платили за терапию». Нужно помнить, что слова не просто описывают деструкцию; они сами по себе могут разрушить. У доэдипального пациента когнитивные значения слова часто отсутствуют или не проявляются в социальном взаимодействии. Это ограничение нужно восполнить, научив пациента говорить все в терапевтической атмосфере, не только безопасной, но и целительной. Поскольку изначально свободные ассоциации, интерпретация и инсайт могут быть непродуктивными, первая цель заключается в том, чтобы помочь пациенту говорить, разрешая сопротивления, блокирующие вербальную коммуникацию. Терапия с точки зрения современного анализа — это метод исследования вопроса, почему что-то не происходит, а не интерпретации этой проблемы. Вместо того чтобы что-то объяснять пациенту, аналитик фокусируется на том, чтобы научить пациента облекать свои мысли и чувства в слова. Последовательно осуществляя это, аналитик пытается направлять мышление пациента в объектный мир. Это достигается путем избегания вопросов, наблюдений и комментариев, касающихся внутренней сферы Эго пациента, и сдвигом его внимания к объектной сфере. Таким образом, фокус терапии смещается от внутренних процессов пациента к его/ее внешнему миру. Еще одна современная аналитическая техника подразумевает «контактное функционирование». При этом аналитик избегает прямого подхода к пациенту и вместо этого ждет, позволяя пациенту самому идти на контакт. Это также может способствовать эмоциональному движению к объектному миру. Аналитик последовательно расширяет сферу психических содержаний пациента, включая язык, что способствует интеграции и усилению Эго пациента. Это увеличение эмоционального взаимодействия с терапевтом приводит к значительному прогрессу взросления.

Этот прогресс взросления значим не только для пациента, но и для аналитика. Пациент выражает в словах и направляет на аналитика во время сессии ранее вытеснявшуюся агрессию и ненависть в отношении фигур детства, которые прежде были интроецированы в Эго. Высвобождаются и направляются на аналитика, часто весьма бурно, те чувства, которые ранее бумерангом возвращались к Эго пациента и были заперты в бурлящем контейнере. Ответные чувства аналитика могут варьироваться в диапазоне от сильной ненависти к пациенту до депрессивной безнадежности и утраты веры в свою способность добиться успеха в лечении любых пациентов вообще, не говоря уж об этом конкретном пациенте. Как привязанный к мачте Улисс, аналитик должен пережить этот шторм, не сбившись с курса. В отличие от пациента у аналитика должно быть рациональное наблюдающее Эго, позволяющее ему определять вербальные нападки пациента как долгожданную проекцию того, что ранее было ядовитым интроектом.

С начала лечения аналитик пытается модифицировать поведение пациента в направлении сотрудничества, которое повысит вероятность благоприятного исхода. Анализируя сопротивления к соблюдению определенных правил, аналитик пытается подвести поведение пациента к предположению, что он будет приходить вовремя, платить вовремя и в первую очередь говорить на каждой сессии о том, что он думает, чувствует и вспоминает (Маршалл). Все отклонения от этих «правил» считаются сопротивлением терапии. Все другие виды поведения, такие как прикосновение, еда и питье, считаются отыгрыванием и, следовательно, не поощряются и/или анализируются. Спотниц считал, что любое ожидание аналитика порождает сопротивление, особенно у пациента с негативной внушаемостью. По сути, Спотниц пытается вначале мобилизовать, а затем анализировать или разрешать сопротивления пациента в интересах терапии.

 

 

Случай 1

Для иллюстрации некоторых аспектов экстернализации агрессии, использования объект-ориентированных утверждений и избегания эго-ориентированных утверждений и вопросов я могу описать пациентку, которая была суицидальной и проходила у меня терапию в течение 4 лет по 5 сессий в неделю. Кэрол было чуть больше 30 лет, ее три раза госпитализировали, многие доктора диагностировали шизофрению и суицидальный риск, она занималась сексом со многими мужчинами и 6 раз делала аборт. До меня Кэрол лечили многие терапевты, которые расставались с ней, поскольку считали ее неизлечимой (и, я подозреваю, невозможной в общении). В течение последнего года она сменила, как минимум, 10 стоматологов. Она считала, что они либо хотят причинить ей боль, либо вовсе некомпе тентны.

С самого начала терапии Кэрол угрожала покончить с собой. На протяжении первых трех лет было множество видов отыгрывания, несвоевременных и нежелательных визитов в мой офис, частых телефонных звонков и других выражений насилия по отношению ко мне.

Как большинство моих психотических пациентов, Кэрол лежала на кушетке (Стерн, 1978).

У нее было множество проявлений самодеструктивного поведения, в том числе направленного на собственное тело, например аборты. Она последовательно причиняла себе вред, а затем обвиняла меня в том, что я был тому причиной. Она постоянно угрожала мне судебным преследованием по различным поводам. Лишь немногое из того, что я говорил, не вызывало с ее стороны злобной критики и убийственного презрения.

Следует отметить, что Кэрол пришла ко мне в состоянии чрезвычайной подавленности после того, как с ней расстался прошлый терапевт. У меня сложилось четкое впечатление, что этот прошлый терапевт если и получал такую прямую агрессию, какая была направлена на меня, то лишь малую ее часть. На сессиях я в основном внимательно слушал ее и ждал возможности задать объект-ориентированный вопрос пли дать комментарий для разрешения конкретного сопротивления, на которое было обращено мое внимание. Чтобы не позволить ей разрушить меня, я неоднократно отзеркаливал ее агрессию. Интервенция, разрешившая проблему ее суицидальных угроз и попыток, была такой: когда она сказала мне, что собирается покончить с собой, я спросил, когда она намерена это сделать. Она ответила, что это произойдет в ближайшие дни. Я спросил, написала ли она завещание относительно своих денег и другого имущества, и она ответила отрицательно. Тогда я спросил, не хочет ли она завещать мне свои деньги, машину и мебель. Она разозлилась и стала обвинять меня в том, что я не забочусь о ней, мне нужны только ее деньги и собственность. Я спросил, что плохого в том, что я хочу повысить качество своей жизни. Она закричала, что доктора не должны выигрывать от смерти пациентов, и рассердилась еще сильней. Наконец она крикнула, что скорее убьет меня, чем себя, и вышла из кабинета. Следующая интервенция, после которой суицидальные угрозы прекратились, была сделана после того, как она вновь стала угрожать покончить с собой. Я спросил, как она намерена это сделать. Она ответила, что собирается купить пистолет и выстрелить себе в голову, потому что не хочет чувствовать боль. Тогда я сказал, что поскольку я взялся помогать ей, почему бы ей не попросить меня о помощи и в этом случае — ведь она может промахнуться.

Она вновь разозлилась на меня и закричала, что она всегда знала, что я желаю ей смерти, но она никогда не доставит мне такого удовольствия.

 

Случай 2

Это пример глубокой, хотя и очень кратковременной демобилизующей депрессии после утраты объекта любви. Стивена, молодого адвоката, мне представила его жена Рита. Она пришла ко мне и объяснила, что хотела бы прийти на встречу вместе с мужем: она собирается развестись с ним и хочет, чтобы он мог обратиться к терапевту, если будет очень расстроен крушением брака. Мне показалось, что Стивен очень умный и привлекательный молодой человек, и мне сложно было понять, почему Рита хочет его оставить. На последующих четырех совместных сессиях у меня сложилось определенное представление об их отношениях и проблемах. Как я узнал, у Риты был любовник и она планировала уйти к нему. Из-за врожденного дефекта она не могла иметь детей. Стивен же любил детей, и его обожали дети всех его друзей. Одновременно с этим он был человеком «строгих правил», включая представления о нерушимости брака. Через несколько дней после того, как Рита уехала из дома, Стивен позвонил мне и сказал, что он не спал три дня и ничего не ел; он сидит за столом на работе, не в силах что-либо делать, и все время плачет. Я предложил ему прийти ко мне. Он согласился и скоро пришел; он выглядел бледным и нездоровым. Он сел на кушетку и начал всхлипывать, повторяя, что жизнь закончена. Он сказал, что потерял единственного значимого для него человека, и снова и снова причитал, как он ее любил. Это продолжалось непрерывно полтора часа, и наконец я воскликнул: «Я рад, что она Вас оставила. Избавиться от нее — это лучшее, что могло с Вами случиться. Она эгоистка, неспособная на заботу, а хуже всего то, что Вы можете быть замечательным отцом, а с ней Вы не имели бы детей. Я рад, что она убралась из вашей жизни». Его реакцией на мои слова был шок. Он встал со сжатыми кулаками, лицо его налилось кровью, и он гневно сказал: «Как Вы можете говорить такие вещи о моей любимой женщине. Вы жестокий бездушный человек, и я ухожу отсюда». Он взял пальто и вышел из моего офиса. На следующий день он позвонил мне и сказал, что после его ухода произошло нечто странное, чего он не понимает. Он вернулся в свой офис, почувствовал голод, пообедал и смог приступить к работе. В эту ночь он хорошо спал, и на следующее утро нормально себя чувствовал. Он спросил, может ли он прийти и обсудить то, что произошло. Я объяснил ему, что какая-то его часть бессознательно чувствовала гнев и разочарование в жене, и он был очень расстроен невозможностью иметь с ней детей, а то, что я сказал, вызвало на поверхность эти чувства. Он согласился, что это весьма вероятно. Он продолжил терапию со мной, многого добился в своей профессиональной деятельности, встретил подходящую женщину, они поженились и завели детей. Кто-то может увидеть в этом случай обычной рациональной терапии, но это не совсем так.

Случай 3

Этот пациент, тридцатилетний Тимоти, был направлен ко мне коллегой-психиатром, доктором С., который лечил его около 10 лет. Доктор С. объяснил, что когда он впервые начал работать с Тимоти, тот был параноидным шизофреником, очень депрессивным и временами суицидальным. Его состояние поддерживалось с незначительными улучшениями различными медикаментами, но на протяжении последних трех лет никакого прогресса не было. Я лечил Тимоти одновременно с доктором С. и встречался с ним раз в неделю на протяжении трех месяцев. Хотя Тимоти казался мне очень умным, он мог выполнять только самую низкооплачиваемую работу. На тот момент он работал кладовщиком. Мне стало ясно, что большую роль в депрессивном расстройстве Тимоти играет агрессия. Инцидент, который это проиллюстрировал, произошел два месяца назад. Тимоти позвонил мне и спросил, может ли он прийти на сессию на полчаса раньше, чем было назначено. Я согласился и попросил его позвонить мне по мобильному телефону, когда он будет рядом с моим офисом. Пациент пришел в назначенное время и был очень расстроен. Он остановился рядом с моим офисом, у соседнего дома, и думал о том, что начальник на работе отпускает в его адрес уничижительные реплики и называет его неудачником. Он так разозлился, что швырнул свой мобильный телефон на землю. Выслушав эту историю, я извинился за то, что он из-за меня разбил свой телефон. Он удивился и спросил, в чем была моя вина. Я объяснил, что поскольку я попросил его позвонить, когда он будет рядом с моим офисом, он почувствовал, что я его контролирую, и швырнул телефон в знак протеста против этого контроля. Хотя сначала это объяснение привело его в замешательство, затем он начал ассоциировать и вспоминать другие ситуации, когда его возмущал контроль. Его оппозиция была, как правило, пассивно-агрессивной, но процесс стал для него более ясен. Понятно, что большая часть агрессивного поведения Тимоти была бессознательно направлена на него самого. Например, он просит помощи в попытке наладить отношения со знакомой женщиной, но вскоре выясняется, что он саботирует процесс, делая все в точности наоборот. Его негативная внушаемость постоянно подкрепляла его чувство, что он неудачник, и усиливала презрение к себе.

С целью мобилизовать агрессию Спотниц рекомендует использовать технику (1985) «команды» пациенту. В отличие от большинства специалистов в данной области, Спотниц приветствовал появление у пациента агрессии, если она выражалась вербально (с. 77). На начальных стадиях лечения, согласно совету Спотница (1985), «хорошо проведенная аналитическая сессия обычно характеризуется небольшой депривацией (чтобы способствовать высвобождению агрессивных импульсов и чувств пациента), за которой позже на сессии следует небольшое вознаграждение» (с. 274). Используя такие техники, как контактное функционирование, объект-ориентированные вопросы и отзеркаливание, Спотниц регулирует количество мобилизованной, вербально выражаемой и разряжаемой агрессии. Спотниц (1985) предупреждает: «Интервенции не должны быть настолько позитивными, чтобы не дать пациенту выражать негативные чувства или искать ошибки терапевта» (с. 274-275). Когда нарциссические пациенты атакуют себя, Спотниц (1977) предлагает аналитику «почувствовать, какой была мать, и повторить ее паттерн отношений с пациентом. Когда вы говорите с пациентом, как говорила мать, но на самом деле не имеете в виду того, что вы сказали, эта терапевтическая драматизация воспринимается пациентом как выражение любви и заботы» (с. 156).

Когда пациент атакует себя, Спотниц предлагает терапевту привлечь внимание к объекту (терапевту) и вызвать атаку пациента на терапевта. Например, если пациент постоянно повторяет, что он безнадежен и беспомощен, Спотниц (1985) отвечает: «С Вами все в порядке. Вы говорите мне о том, что Вы чувствуете. Проблема в том, что это я безнадежен и не могу Вас вылечить» (с. 277-278). Если пациент атакует современного аналитика, аналитик не защищается и не интерпретирует. Аналитик поощряет интерес пациента к своим предполагаемым дефектам. Хотя эти «дефекты» часто являются проекцией собственных устраняемых импульсов пациента, современный аналитик всегда помнит о возможной реальности таких обвинений, чтобы различить следствия объективного и/или субъективного контртрансфера. Аналитик заинтересован в том, чтобы определить свой вклад и вклад пациента в терапевтический эффект. Это служит дальнейшим измерением направления и величины агрессии (с. 79-80).

Возможно, будет полезно обозначить некоторые из базисных теорий лечения доэдипальных пациентов, разработанные Хайманом Спотницем. Прошу отметить, что мы произвольно используем термин «классический анализ» или «классический аналитик» для обозначения себя, когда мы работаем с невротическим/эдипальным пациентом.

1)         В классическом анализе мы пытаемся установить позитивные отношения с пациентом, «рабочий альянс», который доэдипальный пациент сформировать не способен. Таким образом, в современном анализе мы не ожидаем, что нарушенный пациент будет способен сотрудничать и формировать позитивные отношения или оставаться в терапии без применения специальных техник. Мы стараемся фокусироваться на терапевтической ситуации, причем на первое место выходит изучение и разрешение особых доэдипальных сопротивлений, которые препятствуют продвижению лечения.

2)         В работе с доэдипальным пациентом мы стараемся создать атмосферу, которая позволит проявляться агрессивным чувствам пациентов. Без специального тренинга сложно выносить агрессивные чувства пациента. Поэтому у нас есть потребность в специальном тренинге, включающем в себя анализ аналитика, с целью успешной работы с этими трудными пациентами.

3)      В лечении эдипального пациента мы способствуем развитию объектного трансфера, который приводит к трансферному неврозу. С доэдипальным пациентом мы стремимся в первую очередь работать над развитием нарциссического трансфера. Здесь объектом является самость пациента, но она проецируется на аналитика. Фрейд изначально полагал, что вследствие того, что психотический пациент не способен на объектный трансфер, он не поддается психоаналитическому лечению. Он считал, что эта «каменная стена нарциссизма» сделает аналитическое лечение невозможным. Напротив, современный аналитик пытается в первую очередь способствовать развитию нарциссического трансфера. Затем он работает над его разрешением и, наконец, сдвигается к объектным трансферным отношениям с пациентом.

4)         В классическом анализе вербальные, часто тяготеющие к интеллектуализации выражения пациента важны для развития терапии. Однако в работе с более нарушенным пациентом мы не можем на это полагаться, и поэтому необходимо работать с более примитивными формами вербальной коммуникации.

5)         В классической технике пациент также несет ответственность за успех терапии. В современном анализе именно аналитик, как мать младенца, полностью отвечает за успех или неудачу.

6)         В классическом варианте мы пытаемся с самого начала разрешать сопротивления. С доэдипальными пациентами мы в первую очередь озабочены усилением Эго и его защит. Поэтому, прежде чем пытаться разрешать сопротивления в ситуации лечения, мы удостоверяемся, что защиты не разрушены. Мы можем присоединяться к пациенту для усиления его сопротивлений. (Пациент: «Терпеть не могу Нью-Йорк. Мне нужно переехать на запад, в Чикаго». Аналитик: «Почему в Чикаго? Может быть, лучше поехать еще дальше на запад? Почему не в Лос-Анджелес? Может, лучше всего в Гонолулу?»)

7)         В книге «Проблема тревожности» Фрейд формулирует пять основных сопротивлений, которые, как он обнаружил, действуют у эдипального пациента. Для лечения доэдипального пациента Спотниц разработал альтернативную группу из пяти сопротивлений, которые применимы к этим более нарушенным людям. Эти особые сопротивления являются решающими для терапевтического плана работы с доэдипальными пациентами. Как описано в книге Спотница «Современный психоанализ шизофренического пациента: теория техники», это следующие сопротивления:

а)         сопротивление, разрушающее терапию;

б)         сопротивление статус-кво;

в)         сопротивление прогрессу;

г)         сопротивление сотрудничеству;

д)         сопротивление окончанию лечения.

8) В ранних работах Фрейд не одобряет развитие у аналитика контртрансферных чувств, считая их противоречащими принципу нейтральности и объективности аналитика. В современном анализе мы полагаем, что контртрансферные чувства являются важным, если не решающим элементом в терапевтической ситуации. Мы изучаем контртрансферные чувства как проявления и ключи ко многим аспектам динамики процесса лечения. Доктор Спотниц обозначил ряд аспектов контртрансфера, которые особо важны для лечения доэдипальных пациентов. Он подробно писал о субъективном и объективном контртрансфере. В сфере эмоциональной коммуникации чувства, индуцируемые в аналитике, могут проливать новый свет на внутреннюю динамику пациента. Ракер также подробно писал об этом феномене.

Техника

Сейчас мы обратимся к некоторым вопросам, связанным с техникой:

1)         Основной задачей пациента в классическом подходе является свободная ассоциация. Пациента поощряют говорить все, что приходит ему в голову. В современном анализе мы избегаем этого подхода, поскольку он может привести к фрагментации Эго и дальнейшей регрессии. Вместо этого пациент поощряется говорить все, что он хочет. Это способ избежать тенденции к регрессии Эго.

2)  Основной интервенцией, практикуемой классическим аналитиком, является интерпретация. Напротив, основной техникой в лечении доэдипального пациента является, как и с маленьким ребенком, использование эмоциональной вербальной коммуникации. Интерпретации в случае доэдипального пациента следует, как правило, избегать. Вместо этого вызываются сильные состояния и чувства, они изучаются и используются для того, чтобы способствовать прогрессу в лечении.

3)         Классический аналитик разрешает сопротивления с помощью интерпретации. Современный аналитик разрешает их путем использования альтернативных форм вербальной коммуникации, таких как присоединение, отзеркаливание и отражение.

4)         С невротическим пациентом обычно аналитик определяет частоту сессий. В случае доэдипального пациента он сам с помощью аналитика планирует частоту сессий. Для многих нарушенных пациентов слишком большая частота сессий может привести к регрессии и далее к психозу.

5)         В классическом анализе использование кушетки обычно ограничивается теми пациентами, у которых выше частота сессий и которые рассматриваются как пациенты с излечимым нарциссическим расстройством. Современный аналитик способен использовать кушетку со всеми пациентами, независимо от частоты сессий, и в особенности с доэдипальным пациентом.

6)         Классический аналитик обычно адресует свои вопросы и отклики пациенту, формулируя эго-ориентированные интервенции. Современный аналитик, лечащий доэдипального пациента, будет пытаться избегать интервенций, адресованных Эго пациента, и вместо этого будет, насколько возможно, использовать объект-ориентированные интервенции, т. е. те, что направлены не на Эго пациента: «В каком году это произошло?» или «И что она сказала?».

7)     Основная цель при лечении доэдипального пациента заключается в том, чтобы помочь ему/ей говорить «все». Мы стараемся не выражать несогласия с точкой зрения пациента. По словам Спотница (1977), «часто оказывается, что точка зрения пациента лучше, чем точка зрения аналитика. У пациентов информация из первых рук» (с. 61, 166). Спотниц основывает свою систему на двух утверждениях Фрейда: «Можно лишь ответить пациенту, что говорить все — действительно означает говорить все» (Фрейд, 1916 а, с. 288). А также: «Эта работа по преодолению сопротивлений является основной функцией аналитического лечения» (Фрейд, 1916 Ь, с. 451). Учитывая, что в процессе наших сессий мы очень часто апеллируем к памяти, уместно привести здесь мнение Спотница: «Современный психоанализ — метод, помогающий пациенту достичь существенных целей в жизни путем рассказа всего, что он знает и не знает о своей памяти. Работа аналитика заключается в том, чтобы помогать пациенту говорить все, используя вербальную коммуникацию для разрешения его сопротивлений к тому, чтобы говорить все, что он знает и не знает о своей памяти».

8)         Классический аналитик ограничивает свою технику главным образом интерпретацией, а современный аналитик может использовать широкий спектр техник и интервенций, чтобы способствовать прогрессу лечения доэдипального пациента. Мы заинтересованы в том, что будет действовать в случае данного конкретного пациента. Ни один пациент не похож на другого, и для каждого пациента необходимо творчески созда¬вать уникальные интервенции.

9)         Работая с глубоко регрессировавшим пациентом, современный аналитик будет ограничивать свои интервенции четырьмя или пятью объект-ориентированными вопросами за сессию, чтобы ограничить возможность регрессии и способствовать развитию нарциссического трансфера.

В заключение можно сказать, что данная статья фокусируется на основных аспектах теории и техники лечения психотической депрессии, разработанной Хайманом Спотницем. В ней предпринята попытка объяснить решающую роль нарциссического трансфера в разрешении доэдипального расстройства. Объясняется важная роль агрессии в аналитическом лечении этих пациентов. В тех ситуациях, когда аналитик не может полагаться на сотрудничающее и компетентное наблюдающее Эго пациента, которое способно конструктивно использовать интерпретации, эффективными будут методы, разработанные современным анализом. Хотя в данной статье подчеркиваются определенные конкретные теории и техники, следует указать на то, что современные аналитики не ограничиваются приверженностью исключительно этим теориям и техникам.

Иногда теории и подходы современного анализа воспринимаются как манипулятивные, уделяющие недостаточное внимание инсайту. Однако современный анализ в этом отношении не одинок. Бибринг (1954) пишет о «сдвиге от инсайта через интерпретацию к манипуляции переживанием». Этот сдвиг стал типичным для различных методов динамической психотерапии. Александер и Френч (1946) уже давно высказывали утверждения, которые могут иллюстрировать этот сдвиг: «Инсайт часто является результатом, а не причиной эмоциональной адаптации». И далее: «Роль инсайта преувеличена».

При лечении депрессивного доэдипального пациента мы не стремимся к инсайту. Мы стремимся к эмоциональному росту и развитию через эмоциональные отношения с аналитиком, направленные на помощь пациенту и рост его Эго через ощущение безопасности в возможности «говорить все». Как уже объяснялось, это, наряду с другими факторами, дает возможность безопасного и здорового высвобождения в ситуации лечения ранее заторможенной самодеструктивной агрессии, которая была заложена в ранних отношениях родитель—ребенок. Когда этот рост достигает уровня объектных отношений с аналитиком, появляется возможность терапевтического процесса, включающего интерпретацию и инсайт.

Статья. Отто Кернберг «ОБЯЗАТЕЛЬСТВА И СТРАСТЬ «

Страсть в сфере сексуальной любви – это, на мой взгляд, эмоциональное состояние, выражающее нарушение границ, в смысле соединения интрапсихических структур, которые отделены границами, установленными динамически или путем конфликтов. Хочу пояснить, что я использую термин граница для обозначения границ Я, кроме случаев, когда есть четкие ссылки на более широкое использование термина как места активного динамичного взаимодействия иерархически соотносимых (особенно социальных) систем. Наиболее серьезными границами, нарушающимися в сексуальной страсти, являются границы Я. Центральной динамической характеристикой сексуальной страсти и ее кульминацией является переживание оргазма при коитусе. При переживании оргазма нарастающее сексуальное возбуждение достигает вершины в автоматическом, биологически детерминированном отклике, сопровождающемся примитивным экстатическим аффектом, требующим для своего полного воплощения временно отказаться от границ Я – расширить границы Я до ощущения субъективно диффузных биологических основ существования. Я уже развивал концепцию взаимоотношений между биологическими инстинктами, аффектами и влечениями. Здесь я подчеркнул бы ключевые функции аффектов как субъективных переживаний границы (в общем системном контексте) между биологической и внутрипсихической сферами, а также их исключительную важность в организации внутренних объектных отношений и психических структур в целом. Но если сексуальное возбуждение является основным аффектом, ядром страстной любви, это вовсе не означает, что способность к страстной любви является частью оргастического переживания. Стремление к слиянию с матерью и субъективные переживания слияния с ней, характерные для симбиотической стадии развития, переходят в стремление к телесному контакту, смешению поверхностей тел. Но экстатический опыт оргазма только постепенно становится центральной организующей функцией; генитальная фаза инфантильной сексуальности возвращается и, можно сказать, фокусирует диффузное возбуждение, связанное с переживанием и фантазиями слияния догенитальной стадии симбиотической связи. Клинические данные показывают, что аффективное качество оргазма широко варьируется. В частности, у пациентов с тяжелой нарциссической патологией и значительными нарушениями интернализованных объектных отношений оно часто бывает резко снижено – вплоть до того, что оргазм вызывает чувство фрустрации в той же степени, что и чувство облегчения. При страстной любви оргастические ощущения достигают максимума, и здесь мы можем исследовать значимость таких переживаний для индивидуума и для пары. При страстной любви оргазм интегрирует одновременный выход за границы Я в ощущение биологического функционирования вне контроля Я, с нарушением границ в сложной идентификации с любимым объектом при сохранении чувства отдельной идентичности. Разделенное переживание оргазма в дополнение к временной идентификации с сексуальным партнером включает выход за пределы переживания Я к переживанию опыта фантазийного союза эдиповых родителей, а также преодоление повторения эдиповых отношений и отказ от них в новых объектных отношениях, которые подтверждают отдельную идентичность человека и автономию. В сексуальной страсти нарушаются временные границы Я, и прошлый мир объектных отношений переходит в новый, лично созданный. Оргазм как часть сексуальной страсти может также символически выражать опыт умирания, сохранения осознавания себя во время того, как тебя устремляет в пассивное приятие нейровегетативной последовательности, включая возбуждение, экстаз и разрядку. А также выход за пределы Я к страстному единению с другим человеком и ценностями, ради которых оба партнера бросают вызов смерти и преходящей природе индивидуального существования. Но приятие опыта слияния с другим является также бессознательным повторением насильственного проникновения в опасную внутренность тела другого (тела матери) – то есть в мистическую область примитивно спроецированной агрессии. Таким образом, слияние представляет собой рискованное мероприятие, которое предполагает превалирование доверия над недоверием и страхом, всецелое вверение себя другому в поиске экстатического слияния, что всегда пугает неизвестностью (слияние и в агрессии). Аналогично этому, в сфере активации интернализованных объектных отношений из доэдиповой и эдиповой стадий развития растворение границ, защищающих от примитивных диффузных аффектов, и в то же время пребывание отдельным – то есть осознающим себя, – и оставление позади эдиповых объектов снова подразумевает приятие опасности – не только потерю собственной идентичности, но и высвобождение агрессии к внутренним и внешним объектам и их месть. Поэтому сексуальная страсть подразумевает бесстрашное предоставление всего себя желаемому соединению с идеальным другим перед лицом неизбежной опасности. А это означает приятие риска полного отказа от себя во взаимоотношениях с другим, в противоположность опасностям, исходящим из многих источников и пугающим при соединении с другим человеком. В терминах отдавания и получения любви сексуальная страсть содержит основную надежду на подтверждение своих ценных качеств, в противоположность чувству вины и страху агрессии по отношению к любимому объекту. При сексуальной страсти преодоление временных границ Я также происходит под знаком принятия обязательств на будущее по отношению к объекту любви как к идеалу, придающему жизни личный смысл. Воспринимая любимого человека как вмещающего в себя не только желанные эдипов и доэдипов объекты и идеальные отношения с другим, но и идеи, ради которых стоит жить, индивидуум, испытывающий сексуальную страсть, надеется на обретение и укрепление смысла в социальном и культурном мирах. Сексуальная страсть является центральным вопросом в изучении психологии и психопатологии отношений любви, вопросом, который заключает в себе в различных аспектах проблему стабильности или нестабильности отношений любви. Часто возникает вопрос о том, является ли сексуальная страсть характерной для романтической влюбленности или для ранней стадии любовных отношений, постепенно заменяющейся менее сильными нежными взаимоотношениями, или это основная составляющая, которая удерживает пары вместе, проявление (а также гарантия) активных, креативных функций сексуальной любви. Возможно ли, чтобы сексуальная страсть, потенциальное условие стабильности пары, являлась также потенциальным источником угрозы ей, так что креативные отношения любви были больше подвержены угрозе по сравнению с отношениями достаточно спокойными, гармонично-нестрастными, сопровождающимися чувством безопасности? О различиях между нежной привязанностью в стабильных любовных отношениях и супружестве и страстностью кратких любовных романов бурно спорили поэты и философы во все времена. Наблюдая за пациентами, находящимися в длительных любовных отношениях, и прослеживая изменения в этих отношениях в течение долгих лет, я пришел к выводу, что такая дихотомия является упрощенной конвенциональной условностью. Страстная любовь может сопровождать некоторые пары на протяжении многих лет совместной жизни. Я уверен, что сексуальная страсть не может быть приравнена к состоянию экстаза в юношеском возрасте. Тонкое, но глубокое, автономное и самокритичное осознание любви к другому человеку, вкупе с ясным осознанием конечной тайны отдельности одного человека от любого другого, принятие факта неудовлетворимости желаний как части цены, которую платишь в общих обязательствах по отношению к любимому человеку, также характеризует сексуальную страсть. Сексуальная страсть не ограничивается сексуальным актом и оргазмом, но преимущественно выражается в них. Напротив, рамки сексуальной любви расширяются, начиная с интуитивного понимания коитуса и оргазма как ее завершения, окончательного освобождения, поглощения и утверждения цели до широкого пространства сексуальной жажды другого, усиления эротического желания и принятия физических, эмоциональных и общечеловеческих ценностей, выражаемых этим другим. Существуют вполне нормальные чередования интенсивности общения пары и временного ухода друг от друга, но об этом чуть позже. При удовлетворяющих сексуальных отношениях сексуальная страсть – это структура, характеризующая взаимоотношения пары одновременно в сексуальной сфере и в сфере объектных отношений, а также в этической и культурной сферах. Я уже говорил, что очень важной стороной субъективного переживания страсти на всех уровнях является выход за границы собственного Я и слияние с другим. Переживания соединения и слияния необходимо отличать от феномена регрессивного соединения, который затушевывает дифференциацию Я – не-Я: сексуальную страсть характеризует синхронное переживание соединения и в то же время поддержание своей отдельной идентичности. Таким образом, нарушение границы Я является основой субъективного трансцендентного переживания. Психотические идентификации (Якобсон, 1964) с растворением границ Я и объекта, служат помехой способности к страсти. Но поскольку переживание состояния выхода за границы Я скрывает в себе опасность потерять себя или столкнуться с пугающей агрессией, в психотическом слиянии страсть связывается со страхом агрессии. В случае, если существует сильная агрессия с расщеплением между идеализированными и преследующими объектными отношениями, в примитивной идеализации у пациентов с пограничной личностной организацией, такая страстная любовь может внезапно обратиться в такую же страстную ненависть. Отсутствие интеграции “абсолютно хороших” и “абсолютно плохих” интернализованных объектных отношений усиливает внезапные и драматичные изменения в отношениях пары. Переживание отвергнутого любовника, который убивает предавший его любимый объект, своего соперника, а затем и себя, указывает на взаимоотношения между страстной любовью, механизмами расщепления, примитивной идеализацией и ненавистью. Существует завораживающее противоречие в комбинации этих важнейших черт сексуальной любви: четкие границы Я и постоянное осознание несоединимости индивидуумов, с одной стороны, и чувство выхода за границы Я, слияния в единое целое с любимым человеком – с другой. Отделенность ведет к чувству одиночества, стремлению к любимому и страху хрупкости всяческих отношений; выход за границы Я в единении с другим вызывает ощущение единства с миром, постоянства и творения нового. Можно сказать, что одиночество есть необходимое условие для выхода за границы Я. Оставаться в пределах границ Я, в то же время преодолевая их с помощью идентифицикации с объектом любви, – это волнующее, трогательное и связанное с горечью и болью состояние любви. Мексиканский поэт Октавио Паз (1974) описал эту сторону любви с необыкновенной выразительностью, заметив, что любовь – это точка пересечения между желанием и реальностью. Любовь, говорит он, открывает реальность желанию и создает переход от эротического объекта к любимому человеку. Это открытие почти всегда болезненно, поскольку любимый(ая) представляет собой одновременно и тело, в которое можно проникнуть, и сознание, в которое проникнуть невозможно. Любовь – это открытие свободы другого человека. Противоречие самой природы любви в том, что желание стремится к осуществлению с помощью разрушения желанного объекта, и любовь обнаруживает, что этот объект невозможно разрушить и невозможно заменить. Приведем клиническую иллюстрацию развития способности к переживанию зрелой сексуальной страсти и романтической жажды отношений у прежде отягощенного запретами обсессивного мужчины, проходящего психоаналитическое лечение. Я пренебрег динамическими и структурными аспектами этого изменения, для того чтобы сконцентрироваться на субъективном переживании интеграции эротизма, объектных отношений и системы ценностей. Перед отъездом в командировку в Европу сорокалетний профессор колледжа был помолвлен с любимой женщиной. По возвращении он описал свои впечатления от выставленных в Лувре месопотамских миниатюрных скульптур, созданных в III тысячелетии до н. э. В какой-то момент у него возникло необыкновенное ощущение, что тело одной из женских скульптур, чьи соски и пупок были обозначены маленькими драгоценными камнями, удивительно похоже на тело его любимой. Он думал о ней, стремился к ней, пока шел по полупустым залам, и при взгляде на скульптуру его захлестнула волна эротической стимуляции вместе с сильнейшим чувством близости к ней. Профессора очень тронула предельная простота и красота скульптуры, и он почувствовал, что сопереживает неизвестному автору, умершему более четырех тысяч лет тому назад. Он испытал чувство смирения и в то же время непосредственного соприкосновения с прошлым, как если бы ему было дозволено прикоснуться к пониманию внутренней тайны любви, воплощенной в этом произведении искусства. Чувство эротического желания слилось с ощущением единства, жажды и одновременно близости с женщиной, которую он любит, и через это единство и любовь ему было позволено проникнуть в запредельный мир красоты. В то же время у него было острое чувство собственной индивидуальности, смешанное со смирением и благодарностью за такую возможность прочувствовать это произведение искусства. Сексуальная страсть оживляет и заключает в себе всю гамму эмоциональных состояний, которая открывает индивидууму “хорошесть” – его собственную, его родителей и целого мира объектов – и дает надежду на исполнение любви, невзирая на фрустрацию, враждебность и амбивалентность. Сексуальная страсть предполагает способность к продолжающейся эмпатии – но не к слиянию – примитивному состоянию симбиотического соединения (Фрейд, 1930, “oceanic feeling” – “чувство безбрежности”), волнующее воссоединение в близости с матерью на стадии Я-объект дифференциации и удовлетворение эдиповых стремлений в контексте преодоления чувств страха, неполноценности и вины по отношению к сексуальному функционированию. Сексуальная страсть – это ядро переживания чувства единства с любимым человеком как части юношеского романтизма и, позже, зрелых обязательств по отношению к любимому партнеру перед лицом естественных ограничений человеческой жизни: неизбежности болезней, разрушения и смерти. Это важнейший источник эмпатии по отношению к любимому существу. Следовательно, преодоление и новое утверждение границ на основе чувства позитивности, несмотря на многочисленные опасности, связывает биологический, эмоциональный мир и мир ценностей в одну единую систему. Преодоление границы себя в сексуальной страсти и интеграция любви и агрессии, гомосексуальности и гетеросексуальности во внутренних отношениях с любимым человеком выразительно проиллюстрированы в книге Томаса Манна “Волшебная гора” (1924). Освободившись от своего рационального и зрелого “наставника” Сеттембрини, Ганс Касторп объясняется в любви Клаудии Шоша. Он делает это на французском языке, который звучит очень интимно в соседстве с немецким языком всего произведения. Возбужденный и одухотворенный теплым, хотя и немного ироничным ответом мадам Шоша, он рассказывает ей о том, что всегда любил ее, и намекает на свои прошлые гомосексуальные отношения с другом юности, который похож на нее и у которого он однажды попросил карандаш, так же как несколько раньше он попросил его у мадам Шоша. Он говорит ей, что любовь – ничто, если нет сумасшествия, чего-то безрассудного, запретного и рискованного; что тело, любовь и смерть – одно целое. Он говорит о чуде органической жизни и физической красоты, которое складывается из жизни и гниения. Но преодоление собственных границ подразумевает необходимость определенных условий: как упоминалось ранее, необходимо осознание и способность эмпатии к существованию психологической жизни за пределами собственных границ. Следовательно, эротический оттенок состояний маниакального возбуждения и грандиозности у психотических пациентов не может называться сексуальной страстью, и бессознательная деструкция объект-репрезентаций и внешних объектов, превалирующая в нарциссических личностях, разрушает их способность выхода за пределы интимного единения с другим человеком, что в конце концов разрушает их способность к сексуальной страсти. Сексуальное возбуждение и оргазм также теряют свои функции преодоления границ и становятся биологическими явлениями, когда механическое повторяющееся сексуальное возбуждение и оргазм встраиваются в структуру опыта, отделенную от углубляющихся интернализованных объектных отношений. Именно в этой точке сексуальное возбуждение дифференцируется от эротического желания и сексуальной страсти; чаще мастурбация выражает объектные отношения – как правило, различные аспекты эдиповых отношений, начиная с самого раннего детства. Но мастурбация как компульсивная повторяющаяся деятельность, возникающая как защита от запрещенных сексуальных импульсов и других бессознательных конфликтов в контексте регрессивной диссоциации от конфликтных объектных отношений, в конце концов утрачивает функцию преодоления границ. Я предполагаю, что это не бесконечное, компульсивно повторяемое удовлетворение инстинктивных желаний, вызывающее разрядку возбуждения и доставляющее удовольствие, а потеря критической функции преодоления границ Я-объекта, служащей гарантией нормальной нагруженности объектных отношений. Другими словами, именно мир интернализованных и внешних объектных отношений поддерживает сексуальность и предоставляет потенциал для возможности продолжительного получения удовольствия. Интеграция любви и ненависти в Я – и объект-репрезентациях, трансформация частичных объектных отношений в целостные (или константность объекта) – основные условия для способности к установлению стабильных объектных отношений. Это необходимо для преодоления границ стабильной идентичности Я и перехода в идентификацию с любимым объектом. Но установление глубоких объектных отношений высвобождает также примитивную агрессию в отношениях в контексте реципрокной активизации у обоих партнеров подавленных или отщепленных с младенчества и детства патогенных объектных отношений. Чем более патологичны и деструктивны подавленные или расщепленные объектные отношения, тем более примитивны соответствующие защитные механизмы. Так, в частности, проективная идентификация может вызвать у партнера переживание или реакции, воспроизводящие пугающие объект-репрезентации; идеализированные и обесцененные, оплаканные и преследующие. Объект-репрезентации накладываются на восприятие и взаимодействие с любимым объектом и могут угрожать отношениям, но также и усиливать их. По мере того, как партнеры начинают лучше понимать последствия нарушений в своем восприятии и поведении по отношению друг к другу, они начинают мучительно осознавать обоюдную агрессию, но при этом не обязательно могут исправить сложившиеся межличностные модели поведения. Таким образом, неосознанные связи во взаимоотношениях пары также могут нести в себе скрытую угрозу. Именно в этот момент интеграция и зрелость Супер-Эго, проявляющиеся в преобразовании примитивных запретов и чувства вины за агрессию в заботу об объекте – и о себе – защищают объектные отношения и способность к преодолению границ. Зрелое Супер-Эго благоприятствует любви и обязательствам по отношению к любимому объекту. Одна из общих особенностей предлагаемого определения сексуальной страсти в состоит том, что она скорее является постоянной чертой отношений любви, а не начальным или временным проявлением “романтической” идеализации подросткового и юного возраста. Она имеет функцию интенсификации, укрепления и обновления отношений любви на протяжении всей жизни; она обеспечивает постоянство сексуального возбуждения, связывая его со всем человеческим опытом пары. И это приводит нас к эротическим аспектам стабильных сексуальных отношений. Я полагаю, что клинические данные ясно показывают, насколько тесно сексуальное возбуждение и удовольствие связаны с качеством всех аспектов взаимоотношений пары. Хотя статистические исследования широких слоев населения демонстрируют снижение частоты сексуальных отношений и оргазма в течение десятилетий, клинические данные взаимоотношений пар показывают значительное влияние характера их отношений на частоту и качество сексуальной жизни. Сексуальный опыт остается центральным аспектом отношений любви и супружеской жизни. При оптимальных условиях интенсивность сексуального удовольствия имеет тенденцию к обновлению, связанную не с сексуальной гимнастикой, а с интуитивной способностью пары угадывать изменяющиеся нужды друг друга, и переживаемую в сложной сети гетеросексуальных и гомосексуальных, любовных и агрессивных аспектов отношений, проявляющихся в бессознательных и сознательных фантазиях и их влиянии на сексуальные отношения пары.

Статья. Отто Кернберг «КЛИНИЧЕСКИЕ И ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЭРОТИЧЕСКОГО ЖЕЛАНИЯ»

Каковы клинические характеристики эротического желания, проявляющиеся в процессе психоаналитического исследования? Прежде всего это поиск удовольствия, всегда направленный на другого человека – объект, в который проникаешь, вторгаешься, которым овладеваешь или который проникает, вторгается в тебя или овладевает тобой. Это стремление к близости и слиянию, подразумевающее, с одной стороны, насильственное преодоление барьера и, с другой – соединение в одно целое с выбранным объектом. Сознательные или бессознательные сексуальные фантазии выражаются во вторжении, проникновении или овладении и включают в себя соединение выпуклых частей тела с естественными впадинами – пениса, сосков, языка, пальцев вторгающейся стороны, проникающих или вторгающихся во влагалище, рот, анус “принимающей” стороны. Получение эротического удовольствия от ритмических движений этих частей тела снижается или исчезает, если сексуальный акт не служит более широким бессознательным функциям слияния с объектом. Роли “принимающего” (“container”) и “отдающего” (“contained”) не следует смешивать с маскулинностью и фемининностью, активностью и пассивностью. Эротическое желание включает фантазии активного поглощения и пассивного состояния, когда в тебя проникают, и в то же время активного проникновения и пассивного состояния, когда тебя поглощают. Я высказывал предположение о том, что психологическая бисексуальность в смысле идентификации и с Я, и с объектом в специфическом сексуальном взаимодействии является универсальной и для мужчин, и для женщин. Можно возразить, что бисексуальность – прежде всего функция идентификации с обоими участниками сексуальных отношений или с тремя (“исключенная третья сторона”) в триадном сексуальном опыте (Либерман, 1956). Второй характерной особенностью сексуального желания является идентификация с сексуальным возбуждением партнера и оргазмом, чтобы получить удовольствие от двух дополняющих друг друга переживаний слияния. Основным здесь является удовольствие от желания другого, любовь, выражающаяся в ответном чувстве другого на твое сексуальное желание, и сопутствующее ему переживание слияния в упоении. При этом также возникает чувство принадлежности к обоим полам, на время устраняющее непреодолимые барьеры между полами, а также ощущение некой завершенности и блаженства от обоих аспектов сексуального опыта – проникновения и внедрения, а также чувства, когда в тебя проникают и заключают в себя. В этой связи символическое смещение всех “проникающих” анатомических частей и всех “принимающих” или “проницаемых” углублений служит признаком сгущения эротизма всех “зон” и ожидаемой регрессии сексуального возбуждения в “зональную спутанность” (“zonal confusion”) (Мельтцер, 1973) с последующим слиянием в сексуальной активности и сексуальном контакте фантазий и ощущений всей поверхности тела обоих участников. В такой идентификации с другим заключается удовлетворение желания слияния, гомосексуального желания и эдипова чувства соперничества. То есть при этом все другие отношения исчезают в уникальной и слитой в одно целое сексуальной паре. К тому же бессознательная идентификация с обоими полами устраняет необходимость завидовать другому полу, и, оставаясь самим собой, индивид в то же время превращается в другого; при этом возникает ощущение перетекания в иное состояние, в котором достигается межличностное взаимопроникновение. Третьей характерной чертой эротического желания является чувство выхода за пределы дозволенного, преодоления запрета, присутствующего во всех сексуальных контактах, запрета, происходящего из эдиповой структуры сексуальной жизни. Это чувство принимает многочисленные формы, и самым простым и универсальным из них является нарушение традиционных социальных ограничений, налагаемых обществом на открытую демонстрацию интимных частей тела и чувство сексуального возбуждения. Стендал (1822) первым обратил внимание на то, что сам акт раздевания отвергает социальные взгляды на чувство стыда и дозволяет любовникам прямо смотреть друг на друга, не испытывая стыда. Облачение в одежду после сексуального акта есть возвращение в прежнее обыденное состояние стыдливости. Конвенциональная мораль (Кернберг, 1987) имеет тенденцию к подавлению или регулированию таких аспектов сексуального общения, которые наиболее непосредственно связаны с инфантильными полиморфными сексуальными целями, и именно эти цели, являющиеся прототипами сексуальных перверсий, наиболее прямо выражают сексуальное возбуждение, эротическую близость и выход за рамки социальных условностей. Выход за рамки дозволенного включает нарушение эдиповых запретов, вызов эдипову сопернику (комплексу) и триумф над ним. Но это нарушение также распространяется на сам сексуальный объект и проявляется в соблазнительном поддразнивании и одновременно удерживании на расстоянии. Эротическое желание включает в себя ощущение того, что объект предлагает себя и в то же время отказывает, и сексуальное проникновение или поглощение объекта является насильственным нарушением чужих границ. В этом смысле нарушение запретов также включает агрессию, направленную на объект; агрессию, возбуждающую в своем удовлетворении, сплавленную со способностью ощущать удовольствие от боли и с проецированием этой способности на объект. Агрессия приносит удовольствие, поскольку она является элементом любовных отношений. Итак, агрессия поглощается любовью и гарантирует безопасность перед лицом неизбежной амбивалентности. Экстатические и агрессивные черты попытки преодоления границ Я представляют собой сложный элемент эротического желания. Батайл (1957) предполагал, правда, в другом контексте, что наиболее яркие переживания попыток преодолеть границы происходят под “знаком” любви и под “знаком” агрессии. Он писал о том, что самые сильные переживания человек испытывает в минуты крушения границ между Я и другим. Это происходит в моменты глубочайшей регрессии в экстатической любви и под воздействием чрезвычайно сильной боли. Интимность, возникающая между мучителем и тем, кого он мучает, и продолжительный эффект этого психического опыта для обоих участников возникает из самого примитивного, обычно диссоциированного или вытесняемого ощущения слияния “абсолютно плохих” отношений между Я и объектом, представляющих собой другую сторону отщепленного “абсолютно хорошего” объекта на симбиотической стадии развития. Эротическое желание преобразует генитальное возбуждение и оргазм в чувство слияния с другим, что обеспечивает неизъяснимое чувство осуществления желаний, преодоления ограничений Я. Это слияние также способствует возникновению во время оргазма чувства единения с биологическими аспектами своего опыта. Вместе с тем, у объекта, которому другой причиняет боль и который идентифицирует себя с агрессором, одновременно ощущая себя жертвой, возникает чувство единения в боли, усиливающее ощущение слияния в любви. Причинение боли другому и идентификация с его эротическим удовольствием от боли есть эротический садизм – противоположная сторона эротического мазохизма. Эротическое желание в этом смысле включает элемент подчинения, рабской покорности другому, так же как и чувство властелина судьбы другого. Степень, до которой это агрессивное слияние будет удерживаться любовью, регулируется Супер-Эго, стоящим на страже любви, содержащей агрессию. И в наслаждении, и в боли совершается поиск интенсивных эмоциональных переживаний, стирающих на время границы Я и наполняющих жизнь особым смыслом, – переживаний выхода за пределы, что связывает чувства сексуального и религиозного экстаза, опыт свободы от запретов и ограничений будничного существования. Идеализация тела другого объекта и объектов, символически его представляющих, является существенным аспектом эротического желания. Люсье (1982) и Шассге-Смиржель (1985) указывали на центральную функцию идеализации применительно к фетишизму и перверсиям в целом. Такая идеализация является защитой, представляющей собой отрицание анальной регрессии в перверсии и кастрационной тревоги. Я согласен с ними в том, что касается важности функции идеализации как механизма в патологии. Считаю также, что идеализация морфологического строения сексуального партнера, поверхности его или ее тела является чрезвычайно важным моментом в нормальной интеграции в одно целое нежности и эротической борьбы и в гетеросексуальных, и в гомосексуальных любовных отношениях. Эротическая идеализация напоминает процесс нормальной идеализации в романтической любви, описанной Шассге-Смиржель (1985), а именно проекцию идеального Я на объект любви с одновременным повышением самооценки. В зрелой сексуальной любви копирование идеального Я в виде идеализированного объекта любви создает ощущение гармонии с миром, актуализации системы ценностей и эстетических идеалов: этика и красота актуализируются в любовных отношениях. Мельцер и Вильяме (1988) предположили наличие раннего “этического конфликта”, связанного с младенческим отношением к телу матери. Любовь младенца к матери, считают они, выражается через идеализацию поверхности ее тела и через интроекцию любви матери, проявляющейся в идеализации ею тела ребенка, через идентификацию с ней в этой самоидеализации Я. Такая идеализация переходит в самое раннее чувство эстетической ценности и красоты. С другой стороны, Мельцер и Вильяме видят отщепленную агрессию к матери как направленную главным образом вовнутрь ее тела; путем проекции ребенок ощущает, что то, что находится внутри материнского тела, представляет для него опасность. Соответственно, желание и фантазии о насильственном вторжении в тело матери являются выражением агрессии, зависти к ее внешней красоте, а также к ее способности давать жизнь другому существу и любить. Идеализация поверхности тела матери служит защитой от опасной агрессии, таящейся под этой поверхностью. Вклад Шассге-Смиржель (1986) в рассмотрение архаических аспектов эдипова комплекса (фантазии о разрушении внутренности тела матери, пениса отца и детей отца и превращении внутренностей матери в бездонную пропасть) – заключается в важном прояснении природы примитивной агрессии и страхов как направленных на внутренние части тела матери. Вышеуказанные авторы полагают, что идеализация мужчинами женского тела происходит из идеализации и возбуждения, которые вызывает поверхность материнского тела; по аналогии с этим, истоки бессознательных страхов, связанных с вагиной и внутренностями матери, также берут начало в ранних взаимоотношениях ребенка с матерью. Аналогично этому, у мужчин идеализация отдельных частей тела гомосексуального партнера может восходить к идеализации тела матери. Идеализация мужских частей тела первоначально в гораздо меньшей степени выражена у женщин, но эта способность развивается в контексте приносящих удовлетворение сексуальных отношений с мужчиной, который бессознательно представляет эдипова отца, вновь подтверждая красоту и ценность тела женщины, освобождая таким образом ее генитальную сексуальность от прежних инфантильных запретов. У обоих полов слияние нежных и эротических элементов объектных отношений придает большую глубину и сложность идеализации поверхности тела. Тело партнера становится “географией” личностных смыслов; так что фантазийные ранние полиморфные перверсные отношения к родительским объектам сгущаются в восхищение отдельными частями тела партнера и желание агрессивного вторжения в них. Эротическое желание основано на удовольствии бессознательного проигрывания полиморфных перверсных фантазий и действий, включая символическую активацию самых ранних объектных отношений младенца с матерью и маленького ребенка с обоими родителями. Все это находит свое выражение в перверсных компонентах сексуальных отношений и игр – фелляции, куннилинге и анальном проникновении, а также в эксгибиционизме, вуайеризме и садистических сексуальных играх. Здесь связь между ранними отношениями детей обоих полов с матерью и чувством удовольствия от взаимопроникновения поверхностей тела, выпуклостей и полостей – наиболее очевидна. Физические ухаживания матери активизируют в ребенке эротическое знание о поверхности его собственного тела и, путем проекции, – эротическую осведомленность о поверхности тела матери. Любовь, получаемая в форме эротической стимуляции поверхности тела, стимулирует возникновение эротического желания как двигателя для проявлений любви и благодарности. Женщина испытывает эротическое возбуждение от интимных частей тела любимого мужчины, и, что примечательно, когда любовь проходит, ее интерес и идеализация тела партнера также прекращаются. Соответственно, нарциссические мужчины, у которых наблюдается быстрый спад интереса к ранее идеализированным частям женского тела, способны поддерживать этот интерес, если – в результате психоаналитического лечения – у них будет скорректировано бессознательное нарушение интернализованных объектных отношений (обычно связанных с сильной завистью к женщинам). Я полагаю, что у обоих полов, несмотря на разницу историй их сексуального развития, идеализация поверхности тела, являющейся ключевым аспектом возникновения эротического желания, является функцией примитивных интернализованных объектных отношений. И личный опыт любовных отношений человека символически вписывается в различные аспекты анатомии партнера. Недостаточная активация или угасание эротизма поверхности тела при интенсивной агрессии и – параллельно – недостаток приятной стимуляции поверхности тела влияют на развитие процессов ранней идеализации как части эротической стимуляции и определяют первичные сексуальные запреты. Такие запреты можно проиллюстрировать на примере пациентки, у которой сильная трансферентная любовь была связана с желанием быть убитой мной. Вторичное вытеснение сексуального возбуждения, связанного с поздним (более зрелым) функционированием Супер-Эго и поздними эдиповыми запретами, гораздо менее сильно, и прогноз лечения в этом случае гораздо лучше. Желание дразнить, чтобы тебя поддразнивали, является еще одним ключевым моментом эротического желания. Это желание не может быть полностью отделено от возбуждения, связанного со стремлением перешагнуть барьер, отделяющий дозволенное от запретного, которое переживается как греховное и аморальное. Сексуальный объект – аи found (бессознательно) всегда запретный эдипов объект, а сексуальный акт – символическое повторение и преодоление первичной сцены (коитуса родителей). Но здесь я особо хочу подчеркнуть, что “убегание” самого объекта – это “дразнение”, соединяющее в себе обещание и избегание, обольщение и фрустрацию. Обнаженное тело может служить сексуальным стимулом, но частично прикрытое тело возбуждает намного больше. Это объясняет то, почему заключительная часть стриптиз-шоу – полная нагота – быстро завершается уходом со сцены. Сексуальное “дразнение” обычно, хотя и необязательно, связано с эксгибиционизмом и демонстрирует тесную связь между эксгибиционизмом и садизмом: желание возбуждать и фрустрировать значимого другого. Вуайеризм – наиболее простой ответ на эксгибиционистское “дразнение”; он проявляется в садистском проникновении в объект, который не дает себя. Как и другие перверсии, эксгибиционизм – типичное сексуальное отклонение у мужчин; однако эксгибиционистское поведение гораздо чаще вплетается в стиль поведения женщин. В психоаналитическую интерпретацию женского эксгибиционизма как защиты путем формирования реакции на зависть к пенису должны быть внесены поправки; чтобы включить недавно понятый шаг, который предпринимает маленькая девочка, смещая свой выбор объекта с матери на отца. Эксгибиционизм может быть способом сексуального утверждения на расстоянии. Любовь отца, его восприятие маленькой дочери и принятие ее вагинальной генитальности подверждает ее феминининную идентичность и самоприятие (Росс, 1990). Проявление женской сексуальности – и эксгибиционистское, и отвергающее, то есть дразнящее, – является мощным стимулом, вызывающим эротическое желание у мужчин. “Дразнение” мужчины провоцирует у него агрессию, мотив для агрессивного вторжения в женское тело; это источник аспекта вуайеризма в сексуальных отношениях, заключающий в себе желание доминировать, разоблачать, бороться, преодолевать барьеры истинного и ложного стыда в любимой женщине. Преодоление стыда – не то же самое, что унижение; желание унизить обычно включает третью сторону, свидетеля унижения, и подразумевает большую степень агрессии, способной стать причиной разрыва отношений с данным сексуальным объектом. Вуайеристическое побуждение подсматривать за парой во время сексуального акта – символическое выражение желания насильственно прервать первичную сцену – является концентрацией желания проникнуть за завесу глубоко личного и тайного эдиповой пары и отомстить дразнящей матери. Вуайеризм – очень важный компонент сексуального возбуждения в том смысле, что любая сексуальная интимность включает элемент личного и тайного и, как таковая, является идентификацией с эдиповой парой и потенциальным триумфом над ней. Многие пары способны получать удовольствие от секса только в уединенном месте, вдали от собственного дома и от детей, что демонстрирует запрет этого аспекта сексуальной близости. Это подводит нас к еще одной стороне эротического желания – к колебанию между стремлением к тайне, интимности и неповторимости в отношениях, с одной стороны, и желанием отказаться от сексуальной близости и внезапно оборвать контакт – с другой (из личной беседы с Андрэ Грином). Существует сложившееся мнение о том, что именно женщина хочет сохранить близость и “единственность” отношений, а мужчина желает поскорее вырваться после сексуального удовлетворения. Клинические данные свидетельствуют о противоположном: у многих мужчин стремление к близости разбивается о барьер ощущения, что эмоционально жена целиком принадлежит ребенку, а многие женщины жалуются на неспособность мужа поддерживать в них сексуальный интерес. Хотя непрерывность в сексуальных отношениях у мужчин и женщин нарушается в разной форме, все же сам факт их существования и периодические охлаждения даже в стабильных и благополучных союзах являются важным дополнением к аспектам уединенности, интимности и стремлению к слиянию эротического желания и поведения. При отсутствии таких разрывов сексуальные отношения становятся частью обыденности, а это может привести к накоплению агрессии в переживании слияния, что является угрозой отношениям в целом. Японский фильм “Империя чувств” режиссера Нагиса Осима (1976) служит хорошей иллюстрацией постепенного нарастания необузданной агрессии во взаимоотношениях двух любовников, чьи сексуальные страсти поглотили все и разорвали их контакт с внешним миром. Эротическое желание и зрелая сексуальная любовь вбирают в себя и представляют собой все аспекты обычной амбивалентности в интимных объектных отношениях. Интенсивность чувств любящих, нежность, полиморфные перверсии, особенно садомазохистские – все эти аспекты сексуальных отношений являются отражением данной амбивалентности и составляют основной стержень любовных отношений. Но в наиболее специфическом виде эта амбивалентность проявляется в том, что я называю простым и перевернутым треугольником сексуальных отношений (см. главу 6), – в бессознательных и сознательных фантазиях, сопровождающих эротическое желание и коитус. Желание быть уникальным, предпочитаемым, одержавшим победу, единственным и исключительным объектом любви сексуального партнера (что актуализирует победу над эдиповым соперником в каждом сексуальном акте) является составляющей частью другого желания – быть одновременно с двумя партнерами противоположного пола – как месть фрустрирующему, дразнящему, отказывающему эдипову родителю. В этой эдиповой динамике примитивные предвестники глубокой амбивалентности по отношению к матери и элиминации отца привносят угрозу слияния в агрессии с разрушением объекта любви, пугающую обратную сторону идиллического мира экстатического слияния с идеализированной примитивной матерью (А. Грин 1993). Выше я ссылался на генетические корни этих компонентов эротического желания. Брауншвейг и Фейн (1971, 1975) высказывают восхитительную мысль о характерных чертах эротического желания в терминах развития отношения младенца и ребенка к матери. Мне хотелось бы коротко изложить суть их идей. Ранние отношения ребенка любого пола с матерью определяют его последующую способность к сексуальному возбуждению и эротическому желанию. Помощь матери и ее выражение удовольствия от физической стимуляции тела младенца мужского пола, наряду с эмоциональным выражением ее любви к нему, благоприятствует возникновению эротического желания у ребенка. Ребенок идентифицируется с матерью в этой стимуляции, а также когда он чувствует себя покинутым, если мать оставляет его и возвращается к отцу как сексуальному партнеру. Дети осознают, что отношение матери меняется в зависимости от того, присутствует отец или отсутствует (из личной беседы с Полиной Кернберг). Брауншвейг и Фейн приписывают критическую роль психологическому “уходу” матери от младенца. Именно в этот момент младенец одновременно идентифицирует себя с фрустрирующей и все еще стимулирующей матерью, с ее эротической стимуляцией и сексуальной парой, то есть отцом как объектом матери. Такая идентификация младенца с обоими родителями создает основу психической бисексуальности и закрепляет ситуацию “треугольника” в бессознательных фантазиях ребенка. Осознание младенцем-мальчиком этой фрустрации и скрытой цензуры в отношении его эротического желания к матери смещает эротическую стимуляцию на мастурбационные фантазии и действия, включая желание заменить отца, а в примитивной символической фантазии – стать пенисом отца и объектом желания матери. У маленькой девочки тонкое бессознательное неприятие матерью сексуального возбуждения, которое она свободно испытывала бы по отношению к мальчику, подавляет непосредственное знание о ее первоначальной вагинальной генитальности. И поэтому она постепенно начинает все меньше осознавать свои собственные генитальные импульсы, в то же время прерывность в отношениях с матерью не столь непосредственно фрустрирует ее. Идентификация с эротизмом матери принимает более тонкие формы, поскольку мать терпимее относится к идентификации девочки с ней в других областях и даже поощряет это. У девочки есть не выраженное словами понимание “нелегальной” природы ее генитальности, и углубляющаяся идентификация с матерью также усиливает ее страстное стремление к отцу и идентификацию с обоими членами эдиповой пары. Смена объекта маленькой девочки с матери на отца определяет ее способность к развитию глубоких объектных отношений с любимым и вызывающим восхищение, но все еще отдаленным отцом. Она тайно надеется наконец быть принятой им и стать снова свободной в выражении своей генитальной сексуальности. Такое развитие благоприятствует способности девочки эмоционально вверять себя объектным отношениям. Таким образом, способность женщины к подобному “вручению” в ее сексуальной жизни с самого начала больше, чем у мужчин. Объяснением этому служит развитие в раннем детстве доверия, поворот от матери к отцу, его любовь к дочери и подтверждение ее женственности с расстояния, ее способность при необходимости переключать свои потребности на объект, физически менее доступный, чем мать, а также – в той же смене объекта – ее уход от доэдиповых конфликтов и амбивалентность по отношению к матери. Мужчины, у которых непрерывность отношений (от матери к более поздним женским объектам) означает потенциальное сохранение как доэдипова, так и эдипова конфликта с матерью, будут иметь больше сложностей с амбивалетностью по отношению к женщинам. У них медленнее, чем у женщин, развивается способность интегрировать свои генитальные потребности и потребности в нежности. В противоположность этому, женщины имеют тенденцию к позднему развитию способности к полным генитальным отношениям в контексте их ранней способности к глубоким любовным отношениям с мужчиной. Кратко можно сказать, что мужчины и женщины в противоположном порядке развивают свои способности к полному сексуальному удовольствию и глубоким объектным отношениям. Теория Брауншвейга и Фейна, на мой взгляд, дает новый психоаналитический подход к наблюдениям над ранней генитальной мастурбацией у обоих полов (Галенсон и Руаф, 1977) и к совпадающим клиническим наблюдениям в психоанализе женщин относительно эротических аспектов реакции матерей на младенцев. Приложение их теории для понимания эротического желания очевидно: отношения между эротическим желанием и стремлением к слиянию как выражение симбиотического стремления к матери (Бергманн 1971); поиск дразнящего объекта и качество мстительности в агрессивных элементах сексуального возбуждения; полиморфная перверсность эротического желания как выражение его происхождения из ранних стадий развития; разное развитие отношения мужчин и женщин к генитальным и нежным аспектам эротизма; связь между сексуализацией боли, желанием слиться в боли и агрессивными аспектами эротического желания; психическая бисексуальность; бессознательные конфликты с “исключенной третьей стороной”; и прерывность в сексуальных отношениях.

Статья. Кернберг «ЯДЕРНАЯ ПОЛОВАЯ ИДЕНТИЧНОСТЬ»

Мани и Эрхардт (1972) в своих исследованиях приводят доказательства того, что, воспитывая мальчика или девочку, родители по-разному обращаются с детьми в зависимости от их пола, даже если считают, что ведут себя с ними одинаково. Хотя существует различие между младенцами мужского и женского пола, базирующееся на гормональной истории, это различие не приводит автоматически к различию в постнатальном поведении по женскому/ мужскому типу. Феминизирующая гормональная патология у мужчин и маскулинизирующая гормональная патология у женщин, за исключением случаев очень сильных гормональных нарушений, может больше сказаться на полоролевой идентичности, чем на ядерной половой идентичности. Превышение уровня андрогенов у девочек в пренатальном периоде может привести, например, к мальчишескому поведению, повышенному выбросу энергии в играх, агрессии. Неадекватная пренатальная андрогенная стимуляция у мальчика может привести к некоторой пассивности и неагрессивности, не оказывая влияния на ядерную половую идентичность. Дети-гермафродиты развивают устойчивую женскую или мужскую идентичность в зависимости от того, воспитывали их как девочек или как мальчиков, и вне зависимости от того, какой у них генетический код, гормональный уровень и даже – до некоторой степени – внешний вид гениталий (Мани и Эрхардт, 1972 г.; Мэйер, 1980 г.). Столлер (1975b), Персон и Овэзи (1983, 1984) провели ряд исследований по выявлению взаимосвязи между ранней патологией в детско-родительских отношениях и закреплением ядерной половой идентичности. Транссексуализм, т. е. идентификация индивида с полом, противоположным биологическому, не зависит от генетических, гормональных или физиологических генитальных отклонений. Хотя при изучении некоторых биологических вариаций, особенно женского транссексуализма, возникает вопрос о возможном влиянии гормонального уровня, все-таки больше оснований видеть причины этого явления в серьезных нарушениях ранних психосоциальных взаимодействий. В этой связи очень интересны впервые описанные Столлером (1975b) психоаналитические исследования взрослых транссексуалов и детей с аномальной половой идентификацией, дающие информацию об основных паттернах родительско-детских взаимоотношений. Обнаружилось, что у мужчин-транссексуалов (мужчин по биологическим признакам, имеющих женскую ядерную идентичность) матери, как правило, имели ярко выраженные бисексуальные черты, а отцы либо отсутствовали, либо были пассивными и отстраненными. Мать видела в сыне как бы свое продолжение, неотъемлемую часть себя. Подобный блаженный симбиоз приводил к постепенному стиранию у ребенка мужских качеств, повышенной идентификации с матерью, а также отказу от мужской роли, неприемлемой для матери и неудачно сыгранной отцом. У женщин-транссексуалов мать обычно отвергающая, а отец либо отсутствует, либо недоступен для дочери, которая не чувствует, что ее поддерживают как девочку. Это стимулирует ее стать замещающей мужской фигурой для матери в ее одиночестве. Мускулинное поведение дочери одобряется матерью, ее депрессия уходит и возникает чувство полноценной семьи. То, что в раннем детстве родительское поведение (особенно поведение матери) оказывает огромное влияние на ядерную половую идентичность ребенка и все его сексуальное поведение, характерно не только для людей. В классической работе Харлоу и Харлоу (1965) описывается исследование поведения приматов и приводятся доказательства того, что необходимым условием нормального развития сексуального поведения обезьян является наличие тесного физического контакта детеныша с матерью и связанное с этим чувство безопасности. При недостатке материнской заботы в раннем возрасте и малочисленных контактах со сверстниками во время критической фазы развития во взрослом состоянии отмечаются различные нарушения сексуального поведения. Такие особи в дальнейшем также страдают от социальной дезадаптации. Хотя Фрейд (1905, 1933) полагал, что представители обоих полов обладают психологической бисексуальностью, он постулировал, что ранняя генитальная идентичность как у мальчиков, так и у девочек, носит маскулинный характер. Он считал, что девочки, первоначально сосредоточенные на клиторе как источнике удовольствия (по аналогии с пенисом), затем изменяют свою первичную генитальную идентичность (и скрытую гомосексуальную ориентацию) в позитивной эдиповой фазе. Эти перемены связаны, по мнению Фрейда, с реакцией разочарования по поводу отсутствия пениса, кастрационной тревогой и символическим стремлением восполнить отсутствие пениса с помощью ребенка от отца. Столлер (1975b, 1985), однако, придерживается иной точки зрения. Он считает, что, принимая во внимание сильную привязанность младенца к матери и симбиотические отношения с ней, ранняя идентификация младенцев обоих полов носит фемининный характер. В процессе сепарации-индивидуации мальчики постепенно переходят от женской к мужской идентичности. Персон и Овэзи (1983, 1984), однако, на основе своего исследования пациентов с гомосексуальной ориентацией, трансвеститов и транссексуалов постулируют врожденность половой идентичности – и мужской, и женской. Я полагаю, что точка зрения Персона и Овэзи соответствует данным Мани и Эрхардта (1972), а также Мэйера (1980), о формировании ядерной половой идентичности гермафродитов, а также их наблюдениям взаимодействия матери с младенцами мужского и женского пола с самого рождения и психоаналитическим наблюдением нормальных детей в сравнении с детьми, имеющими сексуальные отклонения, особенно исследованиям, в которых рассматриваются сознательная и бессознательная сексуальная ориентация родителей (Галенсон, 1980; Столлер, 1985). Брауншвейг и Фейн (1971, 1975), соглашаясь с гипотезой Фрейда о врожденной бисексуальности обоих полов, приводят доводы в пользу того, что психологическая бисексуальность основывается на бессознательной идентификации младенцев с обоими родителями. Впоследствии бисексуальность корректируется в диаде “мать-ребенок”, в результате чего происходит определение ядерной половой идентичности и ее фиксация. Как утверждают Мани и Эрхардт (1972), неважно, что “папа готовит ужин, а мама управляет трактором”, – социально обусловленные половые роли родителей никак не скажутся на становлении ядерной сексуальной идентичности ребенка, если их собственные ядерные половые идентичности строго дифференцированы. Задание и принятие ядерной половой идентичности определяет принятие либо мужской, либо женской половой роли. Поскольку бессознательная идентификация с обоими родителями (бессознательная бисексуальность, признанная в психоанализе) также подразумевает бессознательную идентификацию с ролями, приписываемыми тому или иному полу, существует четкая тенденция к бисексуальным паттернам поведения и отношений, а также к бисексуальной ориентации как всеобщему человеческому свойству. Возможно, что кроме строгих социальных и культурных требований четкой половой идентичности (“Ты или мальчик, или девочка”) последняя подкрепляется и определяется интрапсихической необходимостью в интегрированной и консолидированной идентичности личности в целом. То есть ядерная половая идентичность ложится в основу формирования идентичности Эго. Фактически, как предположил Лихтенштейн (1961), сексуальная идентичность является ядром эго-идентичности. Клинические исследования показывают, что недостаточная интеграция идентичности (синдром диффузии идентичности) обычно сосуществует с проблемами половой идентичности и, как подчеркивали Овэзи и Персон (1973, 1976), у транссексуалов обычно обнаруживаются серьезные нарушения и других аспектов идентичности.