Связанные темы:

«ИНДИКАТОРЫ СУИЦИДАЛЬНОГО РИСКА»

КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ СУИЦИДАЛЬНЫХ КЛИЕНТОВ

Консультирование уцелевших после самоубийства

Необходимо помнить, что те, кто решил оказать посильную поддержку (в том числе телефонные консультанты или другие помощники), во время работы могут испытывать эмоциональные реакции, осложняющие ситуацию, такие как (Моховиков, 2001а):

а) паника («Я не в силах чем-либо помочь»), которую следует преодолеть, поскольку клиент ищет, с кем бы поговорить и кому бы доверить свои проблемы; присутствуя и оказывая помощь, консультант, возможно, устанавливает од-ну-единственную связь обратившегося с остальным миром;

б) страх («Что, если я даже помогу чем-то, а он все равно сделает это?»), свидетельствующий о нежелании вести разговор или испытывать неприятные эмоции; каждый человек, в том числе и клиент, ответствен за сделанный им выбор, но консультант имеет реальную возможность помочь;

в) фрустрация («Еще один длинный разговор, которого я не желал бы») из-за необходимости выполнять непосильную

работу; опыт, однако, показывает, что помощь может быть оказана достаточно быстро; снизив интенсивность базисной суицидальной эмоции беспомощности – безнадежности, можно решить задачу первой помощи клиенту;

г) гнев («Неужели можно быть- настолько слабовольным, чтобы решиться на такой поступок?»), который легко овладевает человеком, отражая беспомощность консультанта; осознание этой эмоции, несомненно, увеличивает степень свободы и позволяет эффективнее работать с клиентом;

д) обида («Его намерения не выглядят серьезными, наверное, он использует меня»), которая часто проявляется в отношении тех, чьи суицидальные угрозы не принимают всерьез, например молодежи; кроме того, человеку свойственно преуменьшать важность и силу чувств других, поскольку в противном случае это потребует адекватного собственного ответа. Следует принять в качестве исходной посылки, что чаще всего суицидальные угрозы являются криком о помощи, а не манипуляцией;

е) внутренний конфликт («Если человек чего-то хочет, вряд ли кто-то вправе остановить его»), который возникает из-за того, что выбор приходится делать консультанту; однако по сути перед выбором стоит клиент; у консультанта выбора (оказывать или не оказывать помощь) нет;

ж) безвыходность («Эта ситуация безнадежна: как я могу заставить ее (его) захотеть жить?»), возникающая из-за обилия предъявленных клиентом проблем или сложных ситуаций, в которых консультанту нельзя потеряться – необходимо, выбрав главную, постараться изменить отношение клиента к ней;

з) отречение («В такой ситуации я вел бы себя так же»), свидетельствующее о наличии у консультанта скрытых суицидальных тенденций; оно не отражает реальные факты, с которыми обратился клиент, а вытекает из скрытых намерений консультанта, нуждающихся в осознании в ходе суперви-зии.

С учетом возникновения таких осложняющих реакций принципы консультирования суицидального абонента должны быть следующими:

1. Не впадать в панику.

2. Быть вежливым и открытым, принять клиента как личность.

3. Стимулировать беседу, не упуская никакую значимую информацию.

4. Тактично искать ситуации, в которых клиент любим или нужен.

5. Вести беседу так, как если бы консультант обладал неограниченным запасом времени.

6. Возрождать надежду и искать альтернативы суицида, возможности выхода.

7. Не проявлять даже тени отрицательных эмоций.

8. Позволить клиенту проявлять к себе жалость.

9. Суицидальное поведение следует рассматривать как просьбу о деятельной помощи.

10. Блокировать суицидальные действия, используя интервенцию

11. Быть уверенным, что предприняты все необходимые действия.

12. Обсудить беседу и свое состояние с супервизором.

Кризисными службами также разработаны некоторые стратегии, направленные на преодоление беспокойства или негативных чувств, связанных со звонками суицидентов. В них входит:

– групповая поддержка (например, команды единомышленников и пр.). Это – ответственность группы: оказать своим членам поддержку в трудное время.

– совместная работа над конкретными случаями. Необходимо подчеркивать, что было сделано правильно, и рассмотреть альтернативные стратегии, которые в следующий раз могут оказаться более успешными. Такой обзор должен проходить в атмосфере поддержки и обучения (полезно прослушивать записи телефонных звонков с угрозой суицида).

– знание всех сотрудников о стрессе, переживаемом консультантом, принявшим суицидальный звонок. Снизить этот стресс позволяет непродолжительный перерыв, например пока консультант оформляет звонок, а возможно, и освобождение от работы на короткое время.

Руководитель известной в США клиники W.Menninger(1991) предлагает советы специалистам, работающим с потенциальными самоубийцами, и тем, кто страдает из-за самоубийства пациента.

Мировоззренческие установки:

• специалист не может нести ответственность за то, что говорит и делает пациент вне стен терапевтического кабинета;

• самоубийство иногда происходит вопреки заботливому отношению;

• нельзя предотвратить самоубийство, если пациент действительно принял такое решение

Тактика при консультировании пациентов с суицидальными намерениями:

• необходима бдительность и готовность к неудаче;

• в рискованных случаях обязательно консультируйтесь с коллегами;

• необходимо обсудить с коллегами самоубийство пациента как возможный вариант его выхода из кризиса. Следует помнить, что роль консультанта состоит в том, чтобы предостеречь пациента от самоубийства и помочь ему найти другие способы разрешения проблем.

Как реагировать на самоубийство пациента:

• исходите из того, что самоубийство всем причиняет боль;

• вы обретаете важный опыт;

• не удивляйтесь своему подавленному настроению, чувствам вины и злобы.

Преодоление последствий самоубийства вашего пациента.

• скорбь – естественная реакция, и все переживают тут нечто похожее;

• говорите об этом и переживайте, но без излишнего самообвинения,

• позвольте себе выговориться с коллегами, друзьями, в семье;

• помните о годовщине горестного происшествия, чтобы вас не застиг врасплох звонок семьи погибшего.

Информация взята с сайта

Терапевтические отношения это больше, чем просто условия для психологического вмешательства – это важное условие эффективной работы. Поскольку взаимодействие клиент-терапевт происходит в контексте терапевтических процессов и вмешательств, можно даже сказать, что всё в рамках сессии находится во взаимодействии, не говоря о том, что все терапевтические эффекты обусловлены общими факторами (Kazantzis, Cronin, Norton, Lai,&Hofmann, 2015). Тем не менее, в профессиональной литературе по КПТ нет чёткого определения терапевтических отношений и их важности для успешной когнитивно-поведенчекой терапии.

«Терапевтические взаимоотношения» лучше всего определить как отношения между терапевтом и клиентом, которые развивают с целью выявления автоматических мыслей, убеждений и эмоций в попытке облегчить изменения. Эти отношения характеризуются безопасной, открытой непредвзятой атмосферой, вселяющей доверие и уверенность. Это определение отличается от «терапевтического альянса» тем, что альянс – это коалиция, которая строится на терапевтических отношения и включает в себя слаженность стратегий и рефлексии, которая помогает происходить изменениям. Альянс развивается из терапевтических отношений, представляет из себя знания и опыт терапевта вместе с предоставлением соответствующего лечения. Он включает в себя желание и стремление клиента к изменениям и желание терапевта способствовать этим изменениям.

В первые годы, когда направление когнитивно-поведенческой терапии формировалось, в психологии и психиатрии преобладали психоаналитические воззрения. Психоаналитики включали отношения между клиентом и терапевтом в механизм изменений. Аарон Бек, который первоначально был психоаналитиком, позже продолжил свои исследования, которые показали, что клиенты могут научиться вносить изменения в содержание и процесс своего мышления, и, также, что этот метод психотерапии может облегчить эмоциональное расстройство и улучшить работу клиента. Бек также был под впечатлением от работы Карла Роджерса и его терапевтической триады: эмпатия, искренность, позитивное отношение. Те из нас, кто был знаком с работами Бека из первых рук, смогли отметить влияние работ Роджерса. Бек добр и чуток к своим клиентам, часто использует юмор для того, чтобы создать приятную атмосферу, которая поможет в изменениях. Он также твёрдо верит в способность клиента изменять самого себя.

В этой части мы раскрыли главные параметры терапевтических взаимоотношений в КПТ и обратили внимание и некоторые важные моменты для их эффективного формирования.

                        Общие элементы

Любая эффективная оценка или вмешательство в терапию базируется на нескольких фактах. Во-первых, клиент должен чувствовать себя уважаемым, ценным и ощущать комфорт, так как он может чувствовать себя уязвимее и делится своими успехами вне зависимости от своего эмоционального состояния. Мы можем столкнуться с клиентской агрессией, особенно во время первой сессии, что может мотивировать нас стать ещё более внимательными слушателями, поскольку мы признаем боль и страхи клиента. Этот трудный вид встреч, требующий спокойствия, устойчивости и искренней эмоциональной реакции, которую не всегда легко создать.

Несколько общих элементов терапевтических отношений в КПТ (рисунок 1), включающие умение терапевта слушать и консультировать, выраженная эмпатия и соответствующие выражения позитивного подкрепления ( прим.: поощрение и позитивные утверждения). Другие общие элементы включают сбор обратной связи от клиентов, достижение согласованности и подлинности, а также результата этих усилии, включающих в себя: доверие клиента, взаимоуважение и общий позитивный настрой отношений.

Мы часто предоставляем нашим клиентам опыт, отличный от того, с которым они сталкивались ранее, и этот новый опыт дает им возможность разработать более широкий спектр реакций для оценки других людей, отношений и мира. Чем больше у нас информации о клиенте и его/её связанной с этим истории, в рамках когнитивной работы, тем более мы можем эффективно адаптировать эти элементы, чтобы начать работу над убеждениями. Мы часто помогаем нашим клиентам открыть разные картины мира, открывая дверь его новым возможностям.

Отличный пример такого процесса – история, переданная нам одним из наших старших коллег, который рассказал о своём опыте несколько лет назад. Однажды, когда он сидел в своём офисе, он получил звонок от пациента, которого лечил тридцать лет назад. Он рассказывал, что получил повышение до руководителя в своей компании и сейчас собирает вещи для переезда. Он, видимо, наткнулся на визитку нашего коллеги и решил рискнуть и позвонить ему. «Не знаю, помните ли Вы меня, но Вы помогали мне много лет назад, когда я ещё учился в колледже». Не удивительно, что терапевт не помнил его, но он старался быть вежливым и приветливым со звонившим. Человек был очень настойчив в напоминании о том, как в то время, пока он учился в колледже, проходил лечение у нашего коллеги, поскольку он хотел покончить с собой. «Я был близок к тому, чтобы покончить с собой в те дни, и Вы действительно помогли мне изменить мою жизнь».  Звонивший начал рассказывать о том, как хорошо он устроил свою жизнь и как он женился, вырастил несколько детей и добился значительных успехов в мире бизнеса. Когда наш коллега эгоистично спросил: «Хорошо, могли бы Вы сказать мне немного о том, что из того, чем я помог Вам, совершило настолько монументальные изменения?» – мужчина думал где-то минуту, прежде чем продолжил. «О, я не знаю, в действительности это были просто Вы».  Многие клиенты ценят нашу искренность, честность и взаимосвязь. Тем не менее, эта оценка больше, чем просто “хороший человек” как терапевт: наша реляционная манера может радикально изменить центральные убеждения наших клиентов о других людях и мире.

Второй общий элемент терапевтических отношений это работа в альянсе. Эта концепция имеет долгую историю в психотерапевтической литературе, но определение Бордин (Bordin, 1979) было общепринятым и эмпирически доказанным. Бордин предположил, что альянс включает в себя реляционную связь и особенности взаимного уважения и симпатии, а также открытое заявление о согласии относительно работы в сессии и общего режима. Любой сеанс терапии, который не решает причины, по которой клиент пришел на терапию, или что их беспокоит больше всего, просто не является хорошим сеансом. Отношения напряженные, если есть несоответствия в приоритетах, если идеи терапевта доминируют над клиентскими, или если клиент делает упор на повестку дня, которую терапевт не разделяет. Аналогичным образом, проблемы могут возникать в случае несогласованности заявленных целей сессии и фактической работы сессии.

Раннее терапевтическое взаимодействие, описанное в случае Йохана, представленном в главе 1, иллюстрирует нам возможные проблемы раннего терапевтического альянса. В этом случае терапевт спокойно прошел через соответствующие процессы осознанного согласия и попытался получить наиболее конкретные признаки трудностей, которые заставили Йохана прийти к терапевту, даже в то время, когда он пытался лучше понять человека, с которым встретился впервые. Ответ Йохана « Не очень» на вопрос терапевта: «Хотели ли бы начать рассказ с того, что назовёте мне причины, которые привели Вас ко мне сегодня?» ясно показали, что его повестка дня в этой сессии отлична от повестки дня терапевта. Этот ответ также характеризует большую часть тревоги, которую Йохан испытывает в мире, трудность в понимании себя в контексте отношений с другими и стойкий паттерн в объяснении мотивов других людей. Вдумчивый ответ терапевта Йохану отличался от тех, которые он обычно слышал от других и, как оказалось, также противоречил ответам его предыдущих терапевтов, которые просто «махнули рукой». Йохан также неподобающе себя вёл в течение всей сессии, когда он насмешливо сравнил услуги проституток и плату психологу: это в конечном итоге отразило ожидания Йохана: «фальшь, неискренность, беспринципность мотивов других людей».

Эффективные терапевты должны научиться, как избегать принятия невежливого или грубого поведения своих клиентов в качестве личного оскорбления и, вместо этого, должны работать с этими клиентами, чтобы найти продуктивное применение для того, что является общей целью. Во время первой сессии с Йоханом, терапевт сделал мудрое предположение провести сеанс обмена ценностями, который изменил тон взаимодействия на взаимный обмен и помог включиться Йохану, реализовать его собственные ценности « честность, целостность и уважение к другим», которые разделяются профессорами психологии, даже если профессионалы выражают эти ценности по-разному. Эта дискуссия продвинула сессионную работу, чтобы начать процесс достижения взаимного понимания Йохана и его проблем. Оказалось, что Йохан не только полагал, что он должен действовать осторожно с другими, но когда они плохо обращались с ним (как это ни парадоксально, часто поощрялось его собственным поведением по отношению к другим), он принял это действие как указание на то, что они должны быть «поставлены на место.» Терапевт ясно сформулировал: « Хорошо, если Вам показалось, что я, в конечном счёте, буду судить и отвергать вас, неудивительно, что вы отвергли это с некоторой враждебностью – это один из способов «прощупать почву».

Другие общие элементы терапевтических отношений включают в себя возможность терапевта работать с клиентом, чтобы сформировать структуру сессии, следовать этой структуре с соответствующим темпом, и собирать обратную связь прежде, во время и после техник и сессий.

КПТ-специфические элементы

Три главнейших элемента КПТ – это сотрудничество, эмпиризм и Сократический диалог. Эти элементы последовательно выделены в этом тексте, особенно в случаях, проиллюстрированных в следующих главах.

Касаясь первого элемента – сотрудничество, КПТ приглашает клиента принимать активное участие в процессе терапии, пока терапевт принимает первоначальную позицию сотрудника или руководителя – кто-то, кто может способствовать прогрессу клиента в направлении его или её желаемых целей. Этот акцент на клиенте, как агенте перемен, разительно отличается от иных методов лечения, где клиент может взять на себя более пассивную роль. КПТ ставит приоритетом активное соучастие, которое также отличается от форм, которые вовлекают терапевта в пассивную роль, выступающую в качестве того, что может быть описано как «отражающий инструмент изменения», или в терапии, где терапевт может сказать или посоветовать клиенту, что делать (Kazantzis, Freeman, Fruzetti, Persons, & Smucker, 2013). Например, мы обычно не говорим  о лечении «приверженности лечению». Скорее, мы могли подумать о «соблюдении» плана лечения, который разрабатывается совместно, но мы также рассмотрим «взаимодействие», поскольку последний термин отражает общее терапевтическое партнёрство. К слову, термин «сотрудничество» в КПТ  буквально означает «общая работа» (Beck,1995; Dattilio & Hanna, 2012; Tee & Kazantzis, 2011), и это содействует активному участию клиента в терапевтическом обмене как специальному свойству терапевтических отношений в КПТ. Хотя эти отношения идеально отражают баланс в сотрудничестве, бывают времена, когда терапевту нужно взять лидерство или иные времена, когда клиенту предлагается возглавить работу в любой из сессии или между сессиями. Мы уделяем партнерству/сотрудничеству особое внимание в следующих главах текста, но сейчас, это важно – включить его как первый элемент терапевтических отношений в КПТ.  Мы приглашаем вас принять участие во втором упражнении саморефлексии на свой собственный стиль терапии в конце главы.

Второй элемент КПТ отношений – эмпиризм, описывает как помочь клиенту использовать некоторые научные методы, чтобы оценить его или её опыт. В отличие от того, как они приходят на терапию, чувствуя себя разрываемыми различными знаниями и эмоциями, мы помогаем клиенту рассматривать эти переживания как косвенные знаки событий в их окружении, и мы особенно ориентируем их в том, как оценивать и справляться с этими событиями. Важно помнить, что эмоции клиентов являются ценными индикаторами их первоначального состояния и прогресса в терапии. Также как изменения в их мыслительных процессах, как главный аспект КПТ, также важны их изменения в эмоциональных переживаниях. Действительно, фокус на эмоциях помогает КПТ-терапевту создавать вмешательство для каждого клиента и держать их вовлеченными в их терапевтическую работу, терпеть трудные времена и рассматривать проблемы как возможности для роста и развития. Использование клиентского индивидуального опыта, как измерения эффективности воздействия, помогает им стать любопытными, заинтересованными в исследовании и готовыми для того, чтобы задавать сложные вопросы, которые могут бросить вызов основе их существования.

Сократический диалог, третий элемент КПТ, включает в себя ряд навыков консультирования, который включают: вопросы, обобщение, включённое слушание и предоставление клиенту возможности идентифицировать и разрешить противоречивые взгляды. Если клиенты могут осведомляться об их собственных психологических процессах в такой же манере, в какой терапевт делает во время сеансов лечения, они могут открыть способность задавать вопросы и возможность со стороны и в перспективе посмотреть на свои субъективные переживания. Если терапевт полагается на Сократический диалог, как средство содействия открытия новых идей, то после этого клиент может приобрести чувство овладения терапией. В главе 5 более подробно рассматривается использование Сократического диалога в управляемых открытиях.

КОГНИЦИИ И ЭМОЦИИ ТЕРАПЕВТА

Раннее вмешательство, описанное в случае Йохана, показывает, как КПТ-терапевт может передавать свои личные ценности как профессиональные и, в некоторой степени, те ценности, которые, как правило, равноценны человеческому существованию. Это общение служит частью процесса сотрудничества в работе. Терапевт, обладающий личными ценностями быть внимательным, добрым и заботливым может создать возможность вспомнить детали о жизни своих клиентов, и затем может включать эти детали в терапевтическую сессию при необходимости. Эта уникальная оценка каждого клиента может быть важной для клиентов с долговременными проблемами, так как эти клиенты могут в противном случае чувствовать себя беззащитными уязвимыми из-за одностороннего обмена информацией. Конечно, степень внимания терапевта к личной жизни клиента ограничена теми границами, которые важно соблюдать по этическим причинам (см. главу 12 об этических вопросах и вопросах безопасности). Некоторые терапевты могут принять решение участвовать в соответствующем самораскрытии, чтобы способствовать другому реляционному опыту для клиента. Во многом развитие и поддержание фокуса на проблемах клиента требует больших сил и стойкости.

Для того чтобы поддерживать фокус на клиенте в терапии, мы защищаем концептуализацию системы верований терапевта и внимание к активации верований терапевта в тренировке и супервизии. Очевидно, что эмоции и физиология терапевта внутри сессии часто являются дополнительными полезными показателями. Элементы рисунка 1.2 связывают положительные и отрицательные основные убеждения конкретного терапевта о себе и других со схемой и ценностями.

Мы рекомендуем нашим читателям принять два полезных предположения, поскольку они стремятся поддерживать непредвзятое принятие клиента. Во-первых, мы предполагаем, что психотерапия включает в себя отношения, ограничивающиеся в первую очередь обсуждениями о клиенте, мире клиента, борьбе и его способности справляться с жизнью. Хотя существуют различные взгляды на то, насколько самораскрытие информации терапевтом важно и полезно в терапии, раскрытие личной информации терапевта не всегда может быть полезным. На самом деле, в некоторых случаях это может быть даже контртерапевтическим, в зависимости от времени и способа, в котором предоставляется.

Во-вторых, стиль терапевта заслуживает внимания, когда он рассматривает свои собственные познания и эмоции. Что может быть нормально для одного терапевта, может быть совершенно некомфортно для другого. У каждого терапевта есть сильные и слабые стороны и потенциал для развития способностей, таких как эмпатическое слушание. Многие терапевты, обучающиеся моделям психотерапии, могут обнаружить себя в попытке принять роль ведущей фигуры или сторонника терапии. Пока эта стратегия может быть использована в начале, мы призываем практиков, развивать понимание себя и собственный, более удобный стиль, так как этот способ, вероятно, лучше всего помогает сосредоточиться на потребностях клиента.

В главе 1 вам было предложено начать определять свои собственные ценности. Теперь мы предлагаем вам соединить эти значения в свой тип терапии. Для некоторых терапевтом значение «делать вещи наилучшим образом» может значить применять более структурированный подход, когда другие предпочтут более гибкий подход. Для других терапевтов, неконтролируемых и не контролирующих других, или показывающих теплое великодушное и ободряющее поведение, может иметь решающее значение в терапевтических отношениях. Опять же, одни и те же ценности могут привести терапевтов к различным межличностным стилям со своими клиентами. Эти последние значения могут быть выражены в общем спокойном стиле, в то время как другие могут предпочесть быть более активными.

Терапевты, которые решили быть более внимательными, добрыми, терпимыми, прощающими, решительными, дисциплинированными, аналитическими, эффективными, терпеливыми или с чувством юмора, вероятно, продемонстрируют столько разных смыслов, как те, кто их определил. Очевидно, для этих терминов не существует универсальных определений. Мы приглашаем вас рассмотреть, что делает вашу терапевтическую практику уникальной вместе с вашими специфическими клиентами. Этот процесс признает, что каждый практикует КПТ по-разному, а также то, что мы все идентифицируем сегодня, может отличаться через год или через двадцать лет.

АДАПТАЦИЯ НА ОСНОВЕ АТРИБУЦИЙ КЛИЕНТА

Поскольку каждый клиент уникален, каждые терапевтические отношения уникальны. Наша задача состоит в том, чтобы обеспечить адаптацию наших мероприятий по КПТ к особенностям наших клиентом, к каждой из их сильных сторон и способностей. С современными знаниями и методами исследования мы ограничены наблюдательными оценками поведения во время сеансов. Улыбка или зевота клиента в ответ на нашу собственную улыбку или зевоту может привести к гипотезе об активации зеркальных нейронов, но в конечном итоге мы должны зависеть от нашего отображения сессионного поведения клиента, чтобы сформулировать представление о его или ее повседневном межличностном стиле. Многие техники КПТ включают клиентов в процесс выявления мыслей и эмоций, на которые влияет понимание собственного эмоционального опыта и способность обнаруживать эмоции у других людей. КПТ терапевты должны присутствовать и точно считывать во время сеанса проявление эмоций, или их избегание и понять относительные трудности, которые наши клиенты описывают в других областях своей жизни. (Klumpp, Fitzgerald, Angstadt, Post, & Phan, 2014; Mayer, Salovey, & Caruso, 2008; Samoilov & Goldfried, 2000; Siegle, Carter, & Thase, 2006). Таким образом, в буквальном смысле, мы помогаем нашим клиентам развивать свой эмоциональный интеллект. (Hezel & McNally, 2014; Muris, Mayer, Vermeulen, & Hiemstra, 2007; Spek, Nyklí˘ cek, Cuipers, & Pop, 2008). КПТ также включает в себя детальную проработку настоящего момента, которая требует определенного объёма исполнительного функционирования, чтобы аспекты опыта отслеживались во время взаимодействия, сознательно препятствуя бесполезных стратегиям из прошлого. (Johnco, Wuthrich, & Rapee, 2014; Mohlman, 2013; Snyder, 2013).

КПТ приглашает клиентов принять участие и разобраться в своих мыслительных процессах, таких как те, которые включают избирательное внимание, предубеждения памяти или другие потенциальные дисфункциональные способы создания своего опыта. Аналогичным образом, выявление и оценка убеждений о мыслях или процессах мышления (т.е. мета-когниций) требует определенных аспектов интеллектуального функционирования, как восприимчивый и выразительный язык, и абстрактное мышление. (Sasso & Strunk, 2013; Waters, Mogg, & Bradley, 2012). Клиенты с низким уровнем интеллекта, не грамотные (проблемы с грамотностью), фетальным алкогольным синдромом, дефицитом внимания и гиперактивностью, психозом или пережившие черепно-мозговую травму, или злоупотребляющие алкоголем и наркотиками, в начальной стадии деменции, требуют особой включённости и навыков терапевта во время когнитивно-поведенческой терапии. (см. фигуру 1.3).

КОГНИТИВНАЯ КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ И АДАПТАЦИЯ ОТНОШЕНИЙ

Хотя умелая практика КПТ зависит от обучения и эффективного использования базовых навыков консультирования, эти элементы требуют умелой и щепетильной адаптации для каждого клиента в каждой сессии. То, что может восприниматься как сопереживание и поддержка одним клиентом, может быть истолковано как покровительство и унижение другими. Поведение каждого терапевта рассматривается пациентом через призму своих ценностей, убеждений и предположений. Следовательно, КПТ терапевты должны придерживаться тонкой и постоянной меняющейся линии, чтобы убедиться в своем умении адаптировать всё в форму, комфортную для своих клиентов. В следующей главе мы обсудим, как концептуализация когнитивного случая служит основой для адаптации наших общих навыков терапевтических отношения для каждого клиента в каждой сессии.

“Твое собственное я [и твои собственные клиенты] истинны”

Источник: Nikolaos Kazantzis, Frank M. Dattilio, and Keith S. Dobson: PSYCHOTHERAPY FOR PSYCHOLOGISTS: Defining the therapeutic relationship in CBT. Guilford press: UK.: 8-19p. – 2017

Перевод: Мария Каменецкая

Связанные темы:

«ИНДИКАТОРЫ СУИЦИДАЛЬНОГО РИСКА»

КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ СУИЦИДАЛЬНЫХ КЛИЕНТОВ

В западной суицидологии понятие «уцелевшие после самоубийства» (англ. survivors) распространяется не только на пытавшихся покончить с собой, но чаще всего и на их родственников и близких, переживающих горе. Если последние обращаются за консультированием, то цель работы состоит в принятии и интеграции (Моховиков, 2001а). В процессе беседы с уцелевшими после самоубийства приходится сталкиваться со следующими темами и чувствами:

1. Вопрос «Почему?». Поиски ответов на этот вопрос вызывают тревогу и психическую боль. Потребность знать «правду» обычно приводит к двум заблуждениям: «Это случилось, потому что я сделал (или не сделал) что-то» или «Это произошло, так как кто-то сделал (или не сделал) что-то». У них появляется чувство вины, и в большинстве случаев требуется осознание различий между «виной» и «причиной смерти».

2. Сожаления. Часто клиент говорит: «Если бы я был добрее…» или «Если бы я сделал дтя него …», и это может отражать действительность. Но дальше обязательно добавляет: «…то он, конечно, был бы жив». Это заключение, основанное на эмоциях, является ложным. Это может быть генерализацией, бесспорным доказательством своего краха как отца, брата или человека. Это приводит к аутоагрессивным мыслям и углубляет чувство стыда, становящегося хронической семейной проблемой.

3. Гнев. Переживание гнева, как и вины, является естественным, поскольку человек чувствует утрату. В случае самоубийства гнев связан не только с оставленностью, но и с отвержением со стороны того, кто покончил с собой, отказавшись от помощи. Этому немало способствуют посмертные письма с обвинениями, в которых нельзя оправдаться. Переживания сожаления, вины, гнева кажутся слишком разными, чтобы встречаться одновременно, и действительно, во многих классификациях стадий «реакции на острую потерю» разводятся во времени. Но подобное разделение относительно, ибо на разных этапах совладающего реагирования выходят на первый план разные граниединого, целостного, внутренне конфликтного переживания. Оно-то, в конечном итоге, и озвучивает фактический сценарий. «В моей смерти прошу никого не винить» может оказаться более тяжким обвинением, чем откровенный навет или посмертное сведение счетов с оставшимися. И консультанту принципиально важно иметь в виду, что индивидуальные карты переживаний клиента хоть и несут на себе отпечаток общих закономерностей, никогда не клишируют их.

4. Стигма. Лишь небольшое число уцелевших обходятся без стигмы и не страдают от клейма, оставленного суицидальной попыткой. Обычно клеймо возникает в силу инте-риоризации негативного отношения окружающих к случившемуся. Стигматизация приводит к тому, что уцелевшие, чувствуя себя «изгоями», отличающимися от других, еще больше изолируются от окружения.

5. Суицидальные намерения. Описанные эмоциональные переживания могут привести к мысли, что самоубийство является возможной альтернативой. Как показывают исследования, эти намерения возникают у уцелевших в 6 раз чаще, чем у переживающих горе вследствие других утрат.

6. Семья. Самоубийство всегда затрагивает семью как целое. В этой ситуации необходимы изменения и пересмотр отношений, но горе и отвержение этому мешают. Семья обладает мощными ресурсами психологической поддержки и интеграции и способна вынести из случившегося важный интеграционный урок, но может и разрушить себя.

7. Религиозные аспекты. Для некоторых клиентов эти аспекты являются особо болезненными. Они говорят о потере веры, гневе на Бога, ставят под сомнение свои духовные ценности, реорганизация которых является, тем не менее, важной частью их возвращения к реальности.

Что следует делать консультанту в работе с уцелевшими после суицида:

1) быть принимающим и заботливым;

2) давать возможность неоднократно возвращаться к обсуждению печальных событий;

3) подчеркивать, что переживания являются естественными;

4) информировать о системах поддержки личности, например о группах самопомощи.

Не следует:

1) Не следует принимать просьбы, которые вы не можете выполнить;

2) рационализировать события;

3) давать неисполнимые обещания;

4) делать замечания типа: «У вас есть еще дети», «Это была Божья воля», «Не стоит говорить об этом», «Это и без того давит на вас».

Связанные темы:

«ИНДИКАТОРЫ СУИЦИДАЛЬНОГО РИСКА»

КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ СУИЦИДАЛЬНЫХ КЛИЕНТОВ

Люди с суицидальными намерениями не избегают помощи, а наоборот, часто стремятся к ней. в частности к консультированию. Из тех, кто совершает суициды, почти 70% консультируются врачами общего профиля за месяц, а 40% – в течение последней недели до совершения фатального поступка; 30% так или иначе выражают свои намерения, ставя в известность окружающих.

Суицидальное поведение является динамическим процессом, состоящим из следующих этапов (Моховиков, 2001а):

I. Этап суицидальных тенденций. Они являются прямыми или косвенными признаками, свидетельствующими о снижении ценности собственной жизни, утрате ее смысла или нежелании жить. Суицидальные тенденции проявляются в мыслях, намерениях, чувствах или угрозах. На этом этапе осуществляетсяпревенция суицида, то есть его предотвращение на основании распознания психологических или социальных предвестников. Главный смысл превентивных мер состоит в том, чтобы убедить общество, что суицидальные мысли психологически понятны и сами по себе не являются болезнью, ибо представляют естественную часть человеческого существования; что суицидальное поведение преходяще и доступно разрешению, а потому предотвратимо, если у окружающих будет желание выслушать другого человека и помочь ему.

II. Этапсуицидальных действий. Он начинается, когда тенденции переходят в конкретные поступки. Подсуицидальной попыткой понимается сознательное стремление лишить себя жизни, которое по не зависящим от человека обстоятельствам (своевременное оказание помощи, успешная реанимация и т.п.) не было доведено до конца. Самоповреждения, впрямую не направленные на самоуничтожение, имеющие характер демонстративных действий (шантаж, членовредительство или самоповреждение, направленные на оказание психологического или морального давления на окружение для получения определенных выгод), носят названиепарасуицида. Парасуициды обычно не предусматривают смертельного исхода, но есть случаи, когда человек гибнет, потому что «переиграл». Суицидальные тенденции могут также привести кзавершенному суициду, результатом которого является смерть.

На этом этапе осуществляется процедура интервенции. Она представляет собой процесс вмешательства в текущийсуицид для предотвращения акта саморазрушения и заключается в контакте с отчаявшимся человеком и оказании ему эмоциональной поддержки и сочувствия в переживаемом кризисе. Главная задача интервенции состоит в том, чтобы удержать человека в живых, а не в том, чтобы переделать структуру личности человека или излечить его нервно-психические расстройства. Это самое важное условие, без которого остальные усилия психотерапии и методы оказания помощи оказываются недейственными.

III. Этап постсуицидального кризиса. Он продолжается от момента совершения суицидальной попытки до полного исчезновения суицидальных тенденций, иногда характеризующихся цикличностью проявления. Этот этап охватывает состояние психического кризиса суицидента, признаки которого (соматические, психические или психопатологические) и их выраженность могут быть различными. На этом этапе осуществляютсяпоственция ивторичная превенция суицидального поведения.

Поственция – это усилия по предотвращению повторения акта аутоагрессии, а также предупреждение развития посттравматических стрессовых расстройств у уцелевших и их окружения. Задачи поственции состоят в облегчении процесса приспособления к реальности у переживающих трудности, уменьшении степени заразительности суицидального поведения, а также в оценке и идентификации факторов риска повторного суицида.

Они решаются путем использования таких стратегий, как: (а) психологическое консультирование; (б) кризисная интервенция; (в) поиск систем поддержки личности в обществе; (г) образовательная стратегия для повышения осознания роли и значимости саморазрушающего поведения; (д) поддержание контактов со СМИ для соблюдения этических принципов при информировании об актах аутоагрессии в обществе. Вторичная превенция заключается в предупреждении повторных суицидальных попыток.

Для осуществления превенции самоубийств ВОЗ предлагает использовать три концептуальные модели (Моховиков, 2001а):

Медицинская модель превенции рассматривает попытку суицида прежде всего как крик о помощи, к которому приводят эмоциональные расстройства и психологический кризис. Консультирование, медикаментозное и психотерапевтическое лечение, снижающие уровень аутоагрессии, являются основными задачами этой модели.

Социологическая модель ориентирована на идентификацию факторов и групп риска с целью адекватного контроля за суицидальными тенденциями.

Экологическая модель предусматривает исследование связи суицида с факторами внешнего окружения в конкретном социокультурном контексте. Реализация этой модели состоит, прежде всего, в контроле и ограничении доступа к различным средствам и инструментам аутоагрессии.

Представление о суициде в нашей культуре окружено огромным количеством мифов. Осознание их может удержать консультанта от многих ошибок.

Мифы и факты о суициде (Моховиков, 2001а):

1. Миф: говоря о желании покончить с жизнью, человек просто пытается привлечь к себе внимание.

Люди, которые говорят о самоубийстве или совершают суицидальную попытку, испытывают сильную душевную боль. Они стараются поставить других людей в известность об этом. Никогда не игнорируйте угрозу совершения самоубийства и не избегайте возможности обсудить возникшие трудности.

1. Миф: человек совершает самоубийство без предупреждения.

Исследования показали, что человек дает много предупреждающих знаков и «ключей» к разгадке его плана. Приблизительно 8 из 10 задумавших самоубийство намекают окружающим на это.

1. Миф. склонность к самоубийству наследуется. Склонность к самоубийству не передается генетически.

2. Миф: самоубийства происходят только на верхних уровнях общества – среди политиков, писателей, артистов и т.п.

Известно, что суицид совершают люди всех социальных групп. Количество самоубийств на всех уровнях общества примерно одинаково.

1. Миф: все суицидальные личности страдают психическими расстройствами.

Не все люди, совершающие суицид, психически больны

Человек, задумавший самоубийство, чувствует безнадежность и беспомощность, не видит выхода из возникших трудностей, из болезненного эмоционального состояния. Это совсем не значит, что он страдает каким-то психическим расстройством.

1. Миф: разговор о самоубийстве может усилить желание человека уйти из жизни.

Разговор о самоубийстве не может быть причиной его совершения. Если не поговорить на эту тему, то невозможно будет определить, является ли опасность суицида реальной.» Часто откровенная, душевная беседа является первым шагом в предупреждении самоубийства.

1. Миф: если человек совершил суицидальную попытку, значит он всегда будет суицидальной личностью, и в дальнейшем это обязательно повторится.

Суицидальный кризис обычно носит временный характер, не длится всю жизнь. Если человек получает помощь (психологическую и другую), то он, вероятнее всего, сможет решить возникшие проблемы и избавиться от мыслей о самоубийстве.

1. Миф: люди, задумавшие самоубийство, просто не хотят жить.

Подавляющее большинство людей с суицидальными намерениями колеблются в выборе между жизнью и смертью. Они скорее стремятся избавиться от непереносимой душевной боли, нежели действительно хотят умереть.

1. Миф: мужчины пытаются покончить жизнь самоубийц ством чаще, чем женщины.

Женщины совершают суицидальные попытки приблизительно в 3 раза чаще, чем мужчины. Однако мужчины убивают себя приблизительно в 3 раза чаще, чем женщины, поскольку выбирают более действенные способы, оставляющие мало возможностей для их спасения.

1. Миф: все действия во время суицидальной попытки являются импульсивными, непродуманными и свидетельствуют об отсутствии плана.

Не всегда так происходит. Большинство пытающихся уйти из жизни предварительно обдумывают свои действия.

1. Миф: человек может покончить с собой под воздействием обстоятельств даже в хорошем расположении духа.

В хорошем настроении с жизнью не расстаются, зато депрессивное состояние, как правило, рождает мысли о самоубийстве.

1. Миф: не существует значимой связи между суицидом и наркоманией, токсикоманией, алкоголизмом.

Зависимость от алкоголя, наркотиков, токсических веществ является фактором риска суицида. Люди, находящиеся в депрессивном состоянии, часто используют алкоголь и другие вещества, чтобы справиться с ситуацией. Это может привести к импульсивному поведению, так как все эти вещества искажают восприятие действительности и значительно снижают способность критически мыслить.

1. Миф: суицид – редкое явление.

В Северной Америке суицид входит в число десяти основных причин смерти (для детей и юношества это одна из двух основных причин смерти). Мысли о самоубийстве приходят почти половине населения Соединенных Штатов. Суицидальные попытки совершают 1 из 250 человек. Фактически число суицидальных попыток может быть и гораздо больше, так как некоторые самоубийства маскируются под несчастные случаи.

1. Миф: Если человек уже решил умереть, его невозможно остановить.

Большинство людей, имеющих суицидальные намерения, колеблются между желанием жить и желанием умереть. Обращение за помощью к специалистам говорит об этой амбивалентности и надежде найти другой выход.

При обращении суицидального клиента вначале задача консультанта сводится к тому, чтобы «оттянуть время» и дождаться окончания опасного периода. Если суицидент в полной мере вовлечен в терапевтический процесс, у него возникает желание узнать, куда ведет его консультант, и он может решить «повременить» с исполнением своих суицидальных намерений. Поэтому необходимо постоянно пробуждать и поддерживать у суицидента интерес к терапии. При этом крайне важно соблюдать принцип непрерывности терапии и обеспечивать преемственность содержания сессий. Чтобы перекинуть мостик от одной сессии к другой, терапевт может, например, вызвать у суицидента какой-то вопрос и отреагировать на него приблизительно так: «Вы затронули очень интересную тему. У меня есть некоторые соображения на этот счет, но я расскажу вам о них на следующей сессии. Может, и вы вкратце запишете, что вы думаете по этому поводу?»

Наиболее эффективный подход заключается в том, чтобы побудить суицидента к объективному анализу своих суицидальных желаний и подвести его к осознанию того, что эти желания могут оказаться безосновательными; таким образом терапевт может создать у суицидента мотивацию к продолжению исследования.

При первой встрече терапевт преследует несколько целей:

• установить эмпатический контакт с суицидентом;

• вызвать надежду на улучшение, что, несомненно, является крайне важным в кризисной интервенции;

• получить от него такую информацию, которая позволила бы сделать вывод о степени суицидального риска в настоящее время и в ближайшем будущем.

Эмпатический контакт предполагает, в первую очередь, безоценочное слушание, поддержку суицидента в его пусть пока еще небольшом желании выговориться; поэтому терапевт не форсирует события и задает далеко не все необходимые вопросы, то есть полученная от суицидента информация на данный момент является весьма неполной.

Необходимо понять, в какой степени суицидент будет сотрудничать с консультантом, другими словами – «бороться за свою жизнь» в процессе кризисной интервенции. Если консультант-психолог понял, что имеет дело с депрессивным суицидентом, ему следует предложить консультацию психиатра для решения вопроса о лечении. Это не значит, что консультант отказывает суициденту в кризисной помощи. Консультант делает все возможное и зависящее от него, чтобы помочь суициденту выжить, значит, он отвечает за то, чтобы суицидент был проинформирован обо всех формах необходимой ему помощи. Необходимость в медицинской помощи возрастает при ажитированной депрессии, а также на выходе из депрессивного состояния, когда повышается активность суицидента, а его эмоциональное состояние остается подавленным.

Поиски альтернатив должны проводиться совместно с суицидентом. Задачей номер один является выработка конкретного плана действий. Особенно важно обсудить, чем человек будет занят в ближайшие часы и дни, с кем и где проведет это время.

В дальнейшем направление и методы терапевтического вмешательства будут зависеть от того, какие мотивы лежат в основе суицидального поведения клиента.

Наиболее общими направлениями в работе с суицидальными клиентами являются следующие (Бек, 2003).

Исследование мотивов суицида. Перед терапевтом (консультантом) стоит задача понять, какими мотивами руководствуется клиент, совершивший суицидальную попытку или вынашивающий подобные планы.

Депрессивные суициденты чаще всего обосновывают свои суицидальные желания двумя категориями мотивов. Одни решаются на самоубийство, желая положить конец своим страданиям и видя в самоубийстве единственно возможный способ избавиться от тягостного напряжения. Эти суициденты обычно говорят о «невыносимости» и «бессмысленности» жизни, о том, что они устали от «постоянной борьбы».

Другие суициденты признаются, что пошли на этот шаг в надежде добиться желаемого от окружающих. Кто-то пытается таким образом вернуть любовь или расположение эмоционально значимого человека, другие хотят показать близким, что нуждаются в помощи, третьи просто желают попасть в больницу, чтобы вырваться из «невыносимой» обстановки Довольно часто наблюдается одновременное присутствие обоих мотивов, а именно: мотива бегства от жизни и манипуля-тивных стремлений. У суицидентов с преимущественно ма-нипулятивной мотивацией суицидальные попытки обычно носят менее серьезный характер.

На вопрос о том, чем вызвано желание покончить с собой, суицидальные клиенты обычно дают следующие ответы.

1. Жизнь не имеет смысла. Мне нечего ждать от жизни.

2. Я не могу больше жить. Я никогда не буду счастлив.

3. Это единственная возможность положить конец страданиям.

4. Я стал обузой для семьи. Им будет лучше без меня.

Все эти утверждения так или иначе связаны с чувством безысходности. Человек не видит выхода из невыносимой для него ситуации и считает, что только самоубийство освободит его от груза «неразрешимых» проблем.

Оценка риска самоубийства. Так называемая «оценка риска самоубийства» предлагает психологу/психотерапевту упорядоченный метод оценки суицидальной опасности, объединяющий и уравновешивающий достоверный клинический материал из анамнеза суицидента, данные относительно его заболевания и оценку психического состояния в настоящее время.

Оценивая степень суицидального риска в настоящий момент и в перспективе, необходимо анализировать информацию о человеке с учетом перечисленных выше факторов и индикаторов. Основой для оценки суицидального риска является интервью с клиентом и последующий анализ позиций данного интервью.

Суицидальное поведение у детей и подростков, имея сходство с действиями взрослых, отличается возрастным своеобразием. Детям характерна повышенная впечатлительность и внушаемость, способность ярко чувствовать и переживать, склонность к колебаниям настроения, слабость критики, эгоцентрическая устремленность, импульсивность в принятии решения. Нередки случаи, когда самоубийство детей и подростков вызывается гневом, протестом, злобой или желанием наказать себя и других. При переходе к подростковому возрасту возникает повышенная склонность к самоанализу, пессимистической оценке окружающего и своей личности. Эмоциональная нестабильность, часто ведущая к суициду, в настоящее время считается вариантом возрастного кризиса почти у четверти здоровых подростков (Моховиков, 2001а).

Суицидальное поведение у подростков бывает демонстративным, аффективным и истинным. По другой классификации выделяют следующие типы суицидального поведения подростков: преднамеренное, неодолимое, амбивалентное, импульсивное и демонстративное (Кондрашенко, 1999).

Подросток с любыми признаками суицидальной активности должен находиться под постоянным наблюдением взрослых, разумеется, это наблюдение должно быть неназойливым и тактичным.

Основные мотивы суицидального поведения у детей и подростков (Моховиков, 2001а):

1. Переживание обиды, одиночества, отчужденности и непонимания.

2. Действительная или мнимая утрата любви родителей, неразделенное чувство и ревность.

3. Переживания, связанные со смертью, разводом или уходом родителей из семьи.

4. Чувства вины, стыда, оскорбленного самолюбия, самообвинения.

5. Боязнь позора, насмешек или унижения. _t6. Страх наказания, нежелание извиниться.

6. Любовные неудачи, сексуальные эксцессы, беременность.

7. Чувство мести, злобы, протеста; угроза или вымогательство.

8. Желание привлечь к себе внимание, вызвать сочувствие, избежать неприятных последствий, уйти от трудной ситуации.

9. Сочувствие или подражание товарищам, героям книг или фильмов («эффект Вертера»).

К особенностям суицидального поведения в молодом возрасте относятся (Амбрумова, Жезлова, 1978):

1. Недостаточно адекватная оценка последствий аутоаг-рессивных действий. Понятие «смерть» в этом возрасте обычно воспринимается весьма абстрактно, как что-то временное, похожее на сон, не всегда связанное с собственной личностью. В отличие от взрослых, у детей и подростков отсутствуют четкие границы между истинной суицидальной попыткой и демонстративно-шантажирующим аутоагрессивным поступком. Это заставляет в практических целях все виды аутоагрессии у детей и подростков рассматривать как разновидности суицидального поведения.

2. Несерьезность, мимолетность и незначительность (с точки зрения взрослых) мотивов, которыми дети объясняют попытки самоубийства. Этим обусловлены трудности своевременного распознавания суицидальных тенденций и существенная частота неожиданных для окружающих случаев.

3. Наличие взаимосвязи попыток самоубийств детей и подростков с отклоняющимся поведением: побегами из дома, прогулами школы, ранним курением, мелкими правонарушениями, конфликтами с родителями, алкоголизацией, наркотизацией, сексуальными эксцессами и т.д.

4 В детском и подростковом возрасте возникновению суицидального поведения способствуют депрессивные состояния, которые проявляются иначе, чем у взрослых. Их сравнительная характеристика приведена в таблице 7.3.

1. 1. 1. 2. Признаки депрессии у детей и подростков (Моховиков, 2001а)

Суицидальное поведение у пожилых. Самоубийства пожилых людей и стариков также имеют возрастные особенности. Пожилой возраст, как уже указывалось, является последним кризисом жизненного цикла, во время которого человек сталкивается со множеством потерь и с необходимостью постоянно приспосабливаться к ним при слабости адаптивных механизмов личности. Поэтому пожилые люди очень часто реагируют на утраты депрессивными состояниями.

Основными факторами риска самоубийств в пожилом возрасте являются: (а) возраст и пол; (б) социальная изоляция; (в) семейное положение, переживание горя в настоящем, поддержка значимых людей; (г) предшествующие попытки суицида; (д) состояние физического и психического здоровья; (е) наличие окружения с аналогичными факторами риска, например в домах для престарелых.

Депрессии у пожилых характеризуются: фатальностью, беспомощностью и безнадежностью. Сниженная самооценка способствует возникновению отвращения к себе, окружающим и жизни в целом. Беспомощность выражается в неспособности контролировать значимые события или как-либо шшять на них. С возрастом она усугубляется утратой работы, здоровья или семьи. Употребление алкоголя существенно усугубляет депрессию. Ее классические признаки – преобладание меланхолического настроения с колебаниями в течение дня – у пожилых встречаются реже. Депрессия часто скрывается за нарушениями сна, утратой жизненной энергии или отсутствием аппетита.

В этом состоянии суицид является отчаянной попыткой, реакцией на психическую боль, безнадежность и невыносимые условия существования. Это доказывает анализ посмертных записок пожилых, в которых как преобладающий мотив самоубийства подчеркиваются безнадежность и «психическое истощение». Те, кто кончают с собой в этом возрасте, устали от жизни и оставшиеся силы тратят на то, чтобы, пусть и в смерти, остаться хозяевами собственной жизни. По этой причине парасуициды у пожилых встречаются редко, а методы самоубийств отличаются «запасом надежности» и повышенной жестокостью.

Обобщая все сказанное выше, терапевтическими мишенями в работе с суицидальным клиентом являются:

• проблемная ситуация;

• негативный когнитивный стиль (выученная беспомощность, негативная триада);

• установки, разрешающие суицидальные попытки;

• саморазрушающее поведение (злоупотребление алкоголем, психоактивными веществами, самоизоляция, пассивность).

В зависимости от преобладания того или иного компонента психологического смысла суицида важное значение в психотерапии имеют (Конончук, 1989):

• изменение системы ценностей суицидента;

• усиление роли антисуицидальных факторов с акцентом на ценности жизни как таковой;

• самоактуализации Я;

• выработка адекватных способов снятия напряжения в психотравмирующей ситуации;

• уменьшение эмоциональной зависимости и ригидности;

• формирование системы компенсаторных механизмов, направленных, в частности, на появление внутренней возможности отступления в субъективно непреодолимой ситуации.

Во всех случаях необходимо усиливать рациональные стороны личности и подробно анализировать совместно с суи-цидентом глубинные механизмы его поступка. Немаловажная роль принадлежит также формированию адекватного отношения к смерти, изменению инфантильного подхода к данной проблеме.

Терапевтические модели и методы подбираются индивидуально. Доказана эффективность при работе с проблемами суицидальных клиентов таких направлений психотерапии, как когнитивно-поведенческая, гештальт-терапия, психодрама, нейро-лингвистическое программирование, семейная терапия и ряд других, подробное описание которых приведено в главе 3 настоящего справочника.

Терапевт должен понимать, что в ходе терапии возможны кратковременные обострения суицидальных желаний. Ему следует предупредить об этом клиента, особо оговорив, что внезапную вспышку суицидальных импульсов не нужно истолковывать как признак неуспешности терапии. Уже на ранних стадиях лечения необходимо представить клиенту различные стратегии, с помощью которых он мог бы противостоять внезапному возникновению или усилению суицидальных импульсов (Бек, 2003).

Особенно велика опасность обострения суицидальных желаний у клиентов, совершивших попытку самоубийства до начала терапии, в этом случае даже мелкие житейские неурядицы могут привести к обострению аутоагрессивных намерений. Некоторые клиенты впадают в уныние, когда отмечают за собой возобновление суицидальных мыслей, и делают вывод о неэффективности терапии. Терапевт должен объяснить, что в этом событии заключено больше позитивного, чем негативного, ибо клиент приобретает возможность «проработать» свои суицидальные желания в терапевтической ситуации

Психотерапевт должен быть доступен для клиента с высоким риском суицидального поведения в любое время. Если этот человек обратился в службу телефонной экстренной психологической помощи, ему предлагается звонить любому дежурному консультанту, так как все сотрудники должны быть проинформированы о сложившейся ситуации Частнопрактикующий консультант или психотерапевт обязан сообщить такому клиенту номер телефона, по которому он всегда сможет с ним связаться.

(автор не уточнен)

Связанные темы:

«ИНДИКАТОРЫ СУИЦИДАЛЬНОГО РИСКА»

КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ СУИЦИДАЛЬНЫХ КЛИЕНТОВ

К индикаторам суицидального риска относятся особенности сложившейся ситуации, настроения, когнитивной деятельности и высказываний человека, которые свидетельствуют о повышенной степени суицидального риска.

Ситуационные индикаторы

Любая ситуация, воспринимаемая человеком как кризис, может считаться ситуационным индикатором суицидального риска: смерть любимого человека, особенно супруги или супруга; развод; потеря работы; уход на пенсию; сексуальное насилие; денежные долги; потеря высокого поста; профессиональная несостоятельность; раскаяние за совершенное убийство или предательство; угроза тюремного заключения или смертной казни; угроза физической расправы; получение тяжелой инвалидности; неизлечимая болезнь и связанное с ней ожидание смерти; нервное расстройство; шантаж; сексуальная неудача; измена или уход (мужа, жены; жениха, невесты); ревность; систематические избиения; публичное унижение; коллективная травля; политическая смерть; одиночество, тоска, усталость; религиозные мотивы; подражание кумиру и т.д

1. 1. 2. Поведенческие индикаторы суицидального риска

• злоупотребление психоактивными веществами, алкоголем;

• зскейп-реакции (уход из дома и т. п.);

• самоизоляция от других людей и жизни;

• резкое снижение повседневной активности;

• изменение привычек, например, несоблюдение правил личной гигиены, ухода за внешностью;

• выбор тем разговора и чтения, связанных со смертью и самоубийствами;

• частое прослушивание траурной или печальной музыки;

• «приведение дел в порядок» (оформление завещания, урегулирование конфликтов, письма к родственникам и друзьям, раздаривание личных вещей);

• любые внезапные изменения в поведении и настроении, особенно – отдаляющие от близких;

• склонность к неоправданно рискованным поступкам;

• посещение врача без очевидной необходимости;

• нарушения дисциплины или снижение качества работы и связанные с этим неприятности в учебе, на работе или службе;

• расставание с дорогими вещами или деньгами;

• приобретение средств для совершения суицида.

1. 1. 3. Коммуникативные индикаторы

• прямые или косвенные сообщения о суицидальных намерениях («Хочу умереть» – прямое сообщение, «Скоро все это закончится» – косвенное);

• шутки, иронические высказывания о желании умереть, о бессмысленности жизни также относятся к косвенным сообщениям;

• уверения в беспомощности и зависимости от других;

• прощание;

• сообщение о конкретном плане суицида,

• самообвинения,

• двойственная оценка значимых событий;

• медленная, маловыразительная речь

1. 1. 4. Когнитивные индикаторы

– разрешающие установки относительно суицидального поведения;

– негативные оценки своей личности, окружающего мира и будущего;

– представление о собственной личности как о ничтожной, не имеющей права жить;

– представление о мире как месте потерь и разочарований;

– представление о будущем как бесперспективном, безнадежном;

– «туннельное видение» – неспособность увидеть иные приемлемые пути решения проблемы, кроме суицида;

– наличие суицидальных мыслей, намерений, планов.

Степень суицидального риска прямо связана с тем, имеются ли у человека только неопределенные редкие мысли о самоубийстве («хорошо бы заснуть и не проснуться») или они постоянны, и уже оформилось намерение совершить самоубийство («я сделаю это, другого выхода нет») и появился конкретный план, который включает в себя решение о методе самоубийства, средствах, времени и месте. Чем обстоятельнее разработан суицидальный план, тем выше вероятность его реализации.

1. 1. 5. Эмоциональные индикаторы

• амбивалентность по отношению к жизни;

• безразличие к своей судьбе, подавленность, безнадежность, беспомощность, отчаяние;

• переживание горя;

• признаки депрессии: (а) приступы паники, (б) выраженная тревога, (в) сниженная способность к концентрации внимания и воли, (г) бессонница, (д) умеренное употребление алкоголя и (е) утрата способности испытывать удовольствие;

• несвойственная агрессия или ненависть к себе: гнев, враждебность;

• вина или ощущение неудачи, поражения;

• чрезмерные опасения или страхи;

• чувство своей малозначимости, никчемности, ненужности;

• рассеянность или растерянность.

Шкала оценки угрозы суицида (Ромек и др., 2004)

В работе (Молтсбергер, 2003) предлагается оценивать степень суицидального риска на основе пяти компонентов” 1) предшествующая попытка суицида; 2) суицидальная угроза; 3) оценки предшествовавших реакций суицидента на стресс, особенно на утраты, 4) оценки уязвимости суицидента к трем угрожающим жизни аффектам – одиночеству, презрению к себе и ярости; 5) оценки наличия и характера внешних ресурсов поддержки; 6) оценки возникновения и эмоциональной значимости фантазий о смерги и 7) оценки способности суицидента к проверке своих суждений реачьностью Как видно, отчасти эти компоненты дополняют пункты критерии выше шкалы

Предшествующая попытка суицида. Как показывают исследования, совершенная ранее попытка самоубийства является мощным предиктором последующего ее завершения и доказательством намерений человека

Большинство из попыток скорее являются «криком о помощи» или стремлением отложить решение невыносимой ситуации, чем проявлением прямого желания умереть. Тем не менее, почти у трети парасуицидентов отмечаются признаки депрессии, обусловленной критической ситуацией; у половины из них отмечаются расстройства невротического уровня. Некоторые превращают попытки в характерный стиль поведения, импульсивно возникающий в ответ на любую, даже незначительную, психотравматическую ситуацию. Разрешение кризиса у большинства приводит к снижению эмоциональных нарушений, враждебности и изоляции, повышению самооценки и улучшению отношений с окружением. Семьи парасуицидентов характеризуются так называемым «атомическим синдромом»: деструктивностью и хроническими конфликтами. Таким образом, эти люди отличаются множественностью проблем. В случае оказания помощи они часто сопротивляются или протестуют, далеко не всегда оставляют мысли о самоубийстве. Среди коррекционных подходов тут предпочтительнее когнитивно-бихевиоральный.

Суицидальная угроза. Давний миф о том, что «говорящие о самоубийстве никогда не совершают его», как доказала практика, является не только ложным, но и опасным. Напротив, многие кончающие с собой люди говорят об этом, раскрывая свои будущие намерения. Вначале угроза является бессознательным или полуосознанным призывом о помощи и вмешательстве. Если не находится никого, действительно стремящегося помочь, то позднее человек может наметить время и выбрать способ самоубийства.

Иногда индикаторы суицида могут быть невербальными. Приготовление к самоубийству зависит от особенностей личности и внешних обстоятельств. Оно состоит в том, что называется «приведением дел в порядок». Для одного человека это означает оформление завещания или пересмотр ценных бумаг. Для другого – длинные запоздалые письма или улаживание конфликтов с родными и близкими. Подросток принимается сентиментально раздаривать ценные личные вещи или расстается с предметами увлечений. Завершающие приготовления могут делаться достаточно быстро, после чего мгновенно следует суицид.

Оценка реакций на стресс в прошлом. Особенности реакций суицидента на предшествовавшие стрессовые ситуации можно выяснить, изучая его личную историю. Особое внимание обращается на такие сложные моменты, как начало обучения в школе, подростковый возраст, разочарования в любви, работе или учебе, семейные конфликты, смерть родственников, друзей, детей или домашних животных, развод и другие душевные раны и утраты в анамнезе. Предполагается, что суицидент склонен преодолевать будущие трудности теми же путями, что и в прошлом (Шнейдман, 2001). При оценке этих особенностей поведения особый интерес вызывают прошлые попытки суицида, их причина, цели и степень тяжести. Кроме того, терапевту нужно узнать, кто или что является поддержкой для суицидента в трудные для него времена. Далее следует выяснить, был ли суицидент в прошлом подвержен депрессии и имеется ли у него склонность к утрате надежды при столкновении с трудностями, иными словами, склонен ли он к проявлению отчаяния. Самоубийство и серьезные попытки суицида в гораздо большей степени коррелируют с отчаянием, чем с депрессией.

Жизненные ситуации, толкающие некоторых людей к самоубийству, как правило, не содержат в себе ничего необычного. Суициденты склонны преувеличивать размах и глубину проблем, в результате чего даже самые заурядные, ничтожные трудности воспринимаются ими как неразрешимые проблемы. Кроме того, эти люди крайне не уверены в собственных силах и считают себя неспособными справиться с трудностями. И наконец, они склонны проецировать результирующую картину собственного поражения в будущее. Иначе говоря, они демонстрируют все признаки когнитивной триады, а именно: преувеличенно негативное восприятие мира, собственной персоны и своего будущего.

Другая отличительная особенность суицидента заключается в гом, что смерть для него является приемлемым и даже желанным способом избавления от трудностей («Если бы я умер, я бы не мучился сейчас этими проблемами»).

Оценка уязвимости к угрожающим жизни аффектам. По мнению Шнейдмана (Шнейдман, 2001), третьей чертой самоубийства, его главным стимулом, является невыносимая психическая (душевная) боль. Взрослые суициденты с недостаточностью саморегуляции рискуют утратить контроль над своими эмоциями в отсутствии внешнего вмешательства.

Первым видом потенциально летальной боли является полное одиночество, субъективный эквивалент тотального эмоционального отвержения. Оно отличается от одиночества, воспринимаемого человеком как временное, смягченное воспоминаниями о любви и близости, при котором остается надежда на близость в будущем. В экстремальном одиночестве надежда отсутствует. Суицидент, охваченный им, чувствует, что любви не было никогда и никогда не будет, и он умирает. Появляется страх полного разрушения, тревога, переходящая в панику и ужас. Человек готов на все, чтобы избавиться от этого чувства.

Второй вид психической боли – Презрение к себе. У суи-цидента, близкого к самоубийству, оно отличается от обычного гнева на себя не только количественно, но и качественно. Его субъективное переживание не просто вызывает дискомфорт; это чувство жжет, как огонь.

Неспособность к переживанию собственной значимости отличается от ненависти к себе, хотя между этими чувствами есть сходство. Человек чувствует себя никчемным, ненужным и недостойным любви. Тем, кто несмотря ни на что, чувствует свою значимость, вынести жгучие муки совести гораздо легче. Человеку, переживающему никчемность, несомненно, сложнее устоять под натиском внутреннего нападения, поскольку он считает себя недостойным спасения.

Смертоносная ярость является третьим видом оьасной психической боли. Суициденты справляются с обычным гневом, но при его перерастании в смертельную кенаи 1сть возникает опасность, что они направят ее против себя. Часто это случается, поскольку совесть отказывается терпеть подобное чувство и выносит человеку, испытывающему его, смертельный приговор, иногда – ради защиты жизни других людей. Такой человек чувствует ослабление своего контроля, он совершает суицид в страхе, что не удержится от убийства.

Оценка внутренних и внешних ресурсов поддержки (средств решения проблем). Ресурсы суицидента – это те «сильные стороны» человека, которые служат основой его жизнестойкости и увеличивают вероятность преодолеть кризис с позитивным балансом.

К внутренним ресурсам относятся: инстинкт самосохранения, интеллект, социальный опыт, коммуникативный потенциал, позитивный опыт решения проблем.

Существует также три класса внешних ресурсов, помогающих суициденту в поддержке внутреннего баланса: значимые другие, работа и специфические аспекты Я. Чаше всего суициденты полагаются на других людей, чтобы чувствовать свою реальность, отдельность, испытывать относительное спокойствие и достаточную ценность. Утрата или угроза потери поддерживающего другого может вызвать взрыв одиночества, смертоносной ярости и презрения к себе.

Иногда в обеспечении внутреннего равновесия суициден-ты не зависят от других людей. В этом случае источником их стабильности является работа.

Третьим классом ресурсов поддержки являются ценные для человека аспекты его Я. Чаще всего ими являются какой-то аспект тела или функция организма – суицидент не воспринимает их как прочно связанными с другой, обесцененной частью своего Я.

Важно не только выяснить, какой конкретный ресурс поддержки отказал или угрожает подвести суицидента, но и расспросить о наличии значимого человека, который желает его смерти. После самоубийства суицидента весьма часто обнаруживают, что кто-то из родственников игнорировал суицидальные угрозы или как-то иначе своим бездействием способствовал наступлению его смерти.

В формулировке риска самоубийства можно выделить следующие основные моменты: определение, кто или что необходимо суициденту для продолжения жизни и является ли этот ресурс доступным, временно недоступным, безнадежно утраченным или имеется угроза его существованию. От отчаяния суицидента спасает доступность внешних ресурсов. Однако не менее важным является вопрос, способен ли он оценить эти ресурсы, схватиться за них и использовать, чтобы остаться в живых.

Оценка фантазий о смерти. Следующим компонентом для определения риска самоубийства является оценка эмоциональной значимости фантазий о смерти. Предполагается, что когда суицидент говорит, что хочет «положить всему конец», он в действительности больше стремится к состоянию, похожему на глубокий сон. Сон вовсе не является смертью, но на протяжении тысячелетий люди имели склонность к отождествлению этих состояний. На бессознательном уровне бегство в смерть часто равнозначно эмиграции в другую страну, где все будет лучше.

Следует выявить, изучить и оценить значение фантазий о путешествии и присоединении к кому-нибудь в загробной жизни. В случае их бредового характера или силы, свойственной бреду, существует опасность совершения самоубийства.

При сильном стрессе суицидент может настолько переоценивать иллюзии, что они обретают силу бреда.

Оценка способности суицидента к проверке своих суждений реальностью. Оценка способности к адекватной проверке своих суждений реальностью завершает оценку суицидальной опасности.

Суициденты в глубокой депрессии иногда не способны оценить степень любви и заботы окружающих, а также своей ценности. В этих случаях следует не только выяснить доступность внешних ресурсов, но и способность понимания, что .они существуют и ими можно воспользоваться.

У суицидентов, страдающих паранойей, также может наблюдаться серьезное нарушение проверки реальностью. Они убеждены, что любящие их люди на самом деле являются опасными предателями, желающими причинить им зло. В подобных случаях невозможно оценить реальную доступность помощи окружающих.

(автор не уточнен)

Открытая лекция Дмитрия Ковпака в Санкт-Петербургском государственном институте психологии и социальной работы, 29 ноября 2016 года. Дмитрий Викторович Ковпак – Председатель Ассоциации Когнитивно-Поведенческой Психотерапии (АКПП), доцент кафедры психологии и педагогики СЗГМУ им. И. И. Мечникова, научный руководитель секции психологической коррекции и психотерапии Российского Психологического Общества (Санкт-Петербургского отделения), сопреседатель секции когнитивно-поведенческой психотерапии Российской Психотерапевтической Ассоциации, Вице-президент Российской Психотерапевтической Ассоциации.