КПТ

Статья. (КПТ) Гаранян Н.Г., Холмогорова А.Б., Юдеева Т.Ю. Перфекционизм, депрессия и тревога.

Со времен Крепелина и Фрейда вопрос о соотношении депрессии и личности составляет фундаментальную проблему психиатрии и психоанализа (см. обзор Hierschfeld, 1998). В 80-90-е годы данная проблема  интенсивно изучается в контексте прикладных задач психотерапии: оценки ее эффективности, показаний и противопоказаний для разных ее видов, причин резистентности к лечению и его преждевременного прерывания и т.д. (Elkin et al., 1989). Среди прочего установлено, что одной из черт, не только тесно связанных с риском депрессии, но и оказывающих существенное влияние на процесс лечения, оказался перфекционизм. Цель данной публикации – представить: 1) зарубежные исследования, где прослеживается взаимосвязь перфекционизма с депрессией, суицидальным риском и эффективностью проводимого лечения; 2)  результаты собственной работы, в результате которой удалось выявить структуру перфекционизма в группах больных с депрессивными и тревожными расстройствами. 

 

Проблема личностных факторов депрессии

Можно выделить два основных подхода, описывающих соотношение депрессии и личности (Frances, 1992). Категориальный подход устанавливает соотношения между депрессией и принадлежностью к определенному личностному типу – обсессивному, шизоидному, гистрионному, зависимому, избегающему и т.д. Показано, что депрессия может быть спутником практически любого личностного расстройства, при этом наличие такого коморбидного диагноза способствует хронификации расстройства, а кроме того бывает причиной преждевременного ухода из краткосрочной психотерапии (Phillip, Gunderson, 1990;  Sanderson, Beck, Keswani, 1994). В рамках дименсионального подхода исследуется вклад разных личностных факторов (черт) в степень уязвимости личности по отношению к депрессивным состояниям. Этот подход позволяет с точностью измерять различные личностные черты (невротизм, экстраверсию, зависимость, обсессивность, склонность к самокритицизму и т.д.) и сопоставлять их с рядом интересующих исследователя параметров – в частности, эффектом лечения, предпочитаемым типом лечения и т.д. (Enns, Cox, 1997). Например, исследования, проведенные группой американских исследователей, показали, что депрессия, сочетающаяся с такой личностной чертой, как “зависимость”, требует более продолжительного психотерапевтического лечения (Blatt, 1990).

Перфекционизм, как уже указывалось выше, оказался одной из черт, наиболее тесно связанных с риском. Данный термин образован от латинского perfectio (совершенство) и в самом общем виде обозначает  стремление предъявлять к себе весьма высокие требования и следовать самым высоким стандартам. В 90-е годы число публикаций по теме “Перфекционизм и нарушения адаптации” резко возросло (Enn, Cox, 1999). Например, система поиска в Интернете Google Search при введении ключевых слов “перфекционизм” и “депрессия” находит более 5000 публикаций. Основная масса этих публикаций, за исключением десятой доли, – популярные статьи, предупреждающие читателя о пагубных последствиях излишнего стремления к самосовершенствованию.

Зарубежные исследования

перфекционизма и депрессии

Психиатры и психоаналитики о целях

и стандартах депрессивных больных

Нереалистично завышенный характер целей, идеалов и стандартов депрессивных людей отмечался многими психиатрами и психотерапевтами. Японский психиатр М.Шимода описал конфигурацию личностных черт больных монополярной депрессией с помощью понятия “статотимия” (Shimoda, 1950). Оно подразумевало сочетание таких качеств, как склонность к педантизму, неспособность спокойно отдыхать в выходные дни, повышенная требовательность к себе в отношении количества и качества работы, чувство постоянной неудовлетворенности из-за чрезмерности поставленных задач. Характеристики “типус меланхоликус” в немецкоязычной литературе (Tellenbach, 1986) полностью совпадают с наблюдениями М.Шимода.

В классическом анализе K.Абрахам, описывая орально-фрустрированный характер, указывал на склонность таких людей к депрессивным настроениями и пессимизму в силу невероятно высоких притязаний (Полмайер, 1998). В социальном психоанализе проблема чрезмерно высоких личностных стандартов изначально обсуждалась в контексте учений о невротической личности. А.Адлер рассматривал стремление к “фиктивной цели личностного превосходства… и идеалу какого-либо совершенства и безгрешности” как невротический способ компенсировать неполноценность (Адлер, 1995, с.28). К.Хорни описывала многочисленные негативные последствия тщетных устремлений человека воплотить “идеализированный образ «Я»” в реальности – хроническое плохое настроение, стагнацию личностного развития и самоотчуждение (Хорни,1997).

Идея о том, что депрессия связана с нереализуемыми чрезмерными желаниями, получила развитие в Эго-психологии. Так, E.Бибринг подверг сомнению ранний аналитический тезис о том, что сердцевину депрессивных переживаний определяют конфликт любви и ненависти и  интроецированный гнев. Он писал: “Депрессия является результатом напряжения, возникающего из-за сильно заряженных нарцисстических притязаний и мучительного осознавания Эго своей (кажущейся или реальной) беспомощности и неспособности жить в соответствии с ними” (Bibring, 1953, с.25). Дж.Якобсон также акцентировала чрезмерный, малореалистичный характер целей и Эго-идеалов депрессивных пациентов в сочетании с суровым, карающим и не прощающим неудачи Супер-Эго (Jacobson, 1971).

В 80-е годы С.Блатт, разрабатывая типологию депрессивных характеров, описал так называемую “интроективную депрессию”, для которой характерна постоянная критика в собственный адрес, сосредоточенность на проблемах достижения и перманентное чувство вины (Blatt, 1982). Эта депрессия отлична от “анаклитической”, при которой переживания центрированы на теме межличностной зависимости и привязанности. Многие исследователи подчеркивают сходство “самокритицизма” в понимании S.Blatt с перфекционизмом. Подшкала самокритицизма разработанного этим автором инструмента – Опросник депрессивных переживаний (DEQDepression Experience Questionnaire) – часто используется с целью измерения перфекционизма.

Весомое подтверждение идеи о взаимосвязи перфекционизма и депрессии было получено в практике когнитивной психотерапии (Beck, 1979). Тщательный анализ автоматических мыслей депрессивных пациентов и стоящих за ними убеждений показал, что требования, предъявляемые к себе этими людьми, крайне высоки и ригидны. A.Бек составил список типичных перфекционистских “долженствований” депрессивных – “Я всегда должен быть в хорошей форме”, “Если я не на пике удачи, значит, я полный неудачник”, “Ошибка означает провал” и т.д. – и обратил внимание на их императивный характер, абсолютизм и жесткость используемых речевых конструкций с частым употреблением “должен”, “всегда-никогда”. На основе коллекции убеждений депрессивных пациентов, составленной в ходе когнитивной психотерапии, была создана первая шкала, тестирующая дисфункциональные установки (в том числе и перфекционизм) – DAS (Dysfunctional Attitude Scale) (Weissman, Beck, 1978).

В дальнейшем A.Бек описал два типа личностной конфигурации, предрасполагающей к депрессии (1987). “Социотропный тип” фиксирован на проблемах привязанности, зависимости и близости. “Автономный тип” сосредоточен на проблемах независимого функционирования, достижений, удач и неудач. Для “автономного” типа характерен выраженный перфекционизм в сфере достижений и статуса. Нетрудно отметить сходство аналитической типологии депрессий С.Блатта и “социотропной/автономной” дихотомии по  A.Беку.

 

Эмпирические исследования перфекционизма

 в клинической психологии

В 60-70-х годах были сделаны первые попытки уточнить понятие “перфекционизм” с учетом феноменов, установленных при исследовании мотивации достижения (Missildine, 1963; Hollender, 1965;  Hamachek, 1977). Так, в классической работе Д.Хамачека сравниваются “здоровый” и “невротичский” перфекционизм. По мысли автора, последний отличается от нормального желания выполнять задание как можно лучше по целому ряду параметров, представленных нами в таблице 1.

Таблица 1

Характеристики “нормального” и “невротического”

 перфекционизма  по D.Hamachek (1977)               

 

“Здоровые”

перфекционисты

Невротичные

перфекционисты

Способны испытывать глубокое удовлетворение, повышать самооценку на основе достижений Перманентно недовольны сделанным, результат никогда не кажется достаточным
При выполнении способны учитывать как собственные ресурсы, так и ограничения Руководствуются только крайне высокими ожиданиями от себя
Руководствуются надеждой на успех, могут испытывать легкую степень взволнованности и азарт Действуют под влиянием страха неудачи, испытывают сильную тревогу, стыд, вину
Легко вовлекаются в активность Демонстрируют поведение избегания
Концентрируют внимание на собственных ресурсах и на мысли о том, как сделать правильно Концентрируют внимание на собственных недостатках и мысли о том, как бы избежать ошибки

 

На основе психотерапевтических наблюдений Д.Хамачек описал два вида семейного окружения, в котором “вызревает” невротический перфекционизм – атмосфера постоянного неодобрения при отсутствии похвалы и так называемое “условное одобрение”. В первом случае ребенок стремится “стать совершенным не только для того, чтобы избежать неодобрения других, но для того, чтобы, наконец, принять самого себя через сверхчеловеческие усилия и грандиозные достижения” (Hamachek, op.cit., p.30). Во втором случае “человек приходит к пониманию – только хорошее выполнение деятельности делает его ценным” (там же, р.30).

Автор сформулировал некоторые рекомендации для людей, страдающих невротическим перфекционизмом: а) понять исторический контекст, в котором произошло “научение” перфекционистскому поведению; б) сконцентрировать свои силы на достижениях в одной или двух значимых областях и дать себе разрешение “не быть совершенным” в остальном; в) контролировать разумность, досягаемость целей;  г) найти для себя некую “позитивную аддикцию” – сферу занятий, представляющих физическую, нравственную или духовную ценность, в которой можно не заботиться о собственном прогрессе.

В целом, все ранние описания перфекционизма содержали указание на его связь с негативным аффектом (депрессией, тревогой, виной, разочарованием, стыдом), нарушенной адаптацией, затруднениями в общении (застенчивость) и в деятельности (невозможность начать – procrastination) (Missildine, 1963; Hollender, 1965; Hamachek, 1977; Beck et al., 1979).

В 80-90-е годы исследования перфекционизма развивались в следующих направлениях:

  1. Феноменологическое уточнение понятия (концептуализации конструкта) – развитие представлений о структуре, параметрах и видах перфекционизма.

  2. Операционализация понятия – создание валидных и надежных инструментов, измеряющих перфекционизм.

  3. Изучение взаимосвязи перфекционизма с психопатологическими расстройствами (депрессией, алкоголизмом, нарушениями пищевого поведения, личностными расстройствами) в неклинической и клинических выборках.

Первоначально конструкт “перфекционизм” подразумевал тенденцию устанавливать чрезмерно высокие стандарты для себя и невозможность испытывать удовлетворенность. Исследователи 80-х годов внесли феноменологические уточнения, добавив к выделенным параметрам дополнительные: мышление в терминах “все или ничего”, которое допускает только два варианта выполнения деятельности – полное соответствие высоким стандартам или полный крах (Burns, 1983), склонность к избирательной концентрации на настоящих и прошлых ошибках (Barrow, Moore, 1983). Отмечалась также склонность перфекционистов к генерализации стандартов во всех областях жизнедеятельности (Pacht, 1983).

В 80-х годах начались эмпирические исследования перфекционизма и депрессии с помощью разработанных к тому времени инструментов – Шкалы дисфункциональных установок (Weissman, Beck) и Шкалы перфекционизма (Burns).

Хамильтон и Абрамсон обследовали депрессивных пациентов для проверки гипотезы о том, что дисфункциональные убеждения и установки сохраняются и после выздоровления, создавая когнитивную уязвимость для последующих депрессивных эпизодов (HamiltonAbramson, 1983). Однако они обнаружили, что показатели шкалы DAS в группе депрессивных больных резко снижаются по мере выздоровления. Не удалось также выявить каких-либо различий между депрессивными больными в состоянии ремиссии и нормой. На основании этих данных исследователи пришли к категоричному выводу о том, что дисфункциональные личностные установки (в том числе и перфекционизм) не являются фактором, предрасполагающим  к депрессии, и не характерны для депрессивных больных.

Эти результаты послужили толчком для последующих уточнений в концепции “когнитивной уязвимости”. A.Бек предположил, что у склонных к депрессии людей в период ремиссии многие дисфункциональные убеждения существуют в латентном виде. Они актуализируются, когда человек подвергается действию специфичных стрессоров. Для “автономных”, сфокусированных на достижениях индивидов такими стрессорами могут быть неудачи или неприятности на работе, критика с чьей-либо стороны, финансовые проблемы. Гипотеза проверялась с помощью сложнейших экспериментов.

Например, Д.Миранада в лабораторных условиях индуцировала печальное настроение в двух группах испытуемых – ранее переносивших депрессию и тех, кто не имел опыта таких состояний. Затем ее испытуемые заполняли шкалу DAS. У испытуемых, ранее перенесших депрессию, отмечался подъем по всем показателям шкалы, в том числе – по подшкале перфекционизма. Этого не отмечалось у ранее здоровых испытуемых. Установлены аналогичные связи между показателями DAS и естественными флуктуациями настроения (Miranda, Person, 1988).

А.Батлер, Д.Хокансон и Х.Флин просили испытуемых в течение месяца ежедневно регистрировать в дневниках флуктуации самооценки в ответ на релевантные положительные и отрицательные события. Для каждого испытуемого вычислялась “реактивность” самооценки. Предполагалось, что лица с высокой реактивностью самооценки придерживаются латентных перфекционистских убеждений типа “Если я и мои достижения не блестящи, значит, я ни к чему не годен”. Оказалось, что ранее перенесшие депрессивный эпизод испытуемые демонстрировали значимо более высокую реактивность самооценки по сравнению с никогда не болевшими (Butler, Hokanson, Flynn, 1994). Лонгитюдное наблюдение также дало информацию, подтверждающую теорию A.Бека. Через несколько месяцев некоторые испытуемые с высокой реактивностью самооценки пережили серьезное стрессогенное жизненное событие, после которого у них отмечалась депрессивная симптоматика. В группе испытуемых с невысокой реактивностью самооценки и ранее не болевших не отмечалось депрессивных симптомов даже в ответ на мощный стресс. Эксперименты такого рода подтверждают идею “когнитивной уязвимости” к депрессии.

Другое подтверждение содержится в исследованиях превентивных возможностей разных видов лечения депрессий. Показано, что больные с хорошей терапевтической реакцией на медикаментозное лечение при последующей его отмене в два раза чаще переносят рецидивы депрессии, чем больные, прошедшие курс когнитивной терапии, нацеленной на модификацию когнитивных (в том числе и перфекционистских) схем (Beck, Butler, 1997).

В работах 90-х годов представление о структуре перфекционизма  было значительно расширено. Анализируя содержание “перфекционистских переживаний” и учитывая семейный генез данной черты, группа английских исследователей выработала представление о перфекционизме как о многомерном понятии, включающем в себя следующие параметры: 1) озабоченность возможными ошибками; 2) высокие личные стандарты; 3) высокие родительские ожидания; 4) родительский критицизм; 5) сомнения в собственных действиях (Frost et al., 1990). Этими учеными был создан соответствующий инструмент – Многомерная Шкала Перфекционизма (Multidimensional Perfectionism Scale). Три исследования в студенческой выборке установили корреляции между параметрами опросника Фроста и депрессией (Frost et al., 1993; Minarik, Ahrens, 1996). Наиболее сильные связи установлены с параметрами “сомнения по поводу собственных действий” и “озабоченность ошибками”.

Фундаментальный вклад в разработку представлений о структуре перфекционизма внесли канадские исследователи П.Хьюит и Г.Флит. В 1990 году они подвергли критике все предыдущие исследования по причине недостаточного, с их точки зрения, учета социальных аспектов перфекционизма –  “Перфекционизм редко изучался с социальной точки зрения” (Hewitt, Flett, 1990, p.430). Они предложили собственную многомерную модель перфекционизма, включающую следующие параметры:

  1. “Я”-адресованный  перфекционизм – “широкий личностный стиль, в котором сосуществуют аффективные, поведенческие и мотивационные компоненты” (Hewitt, Flett, op.cit., p.423). Включает высокие стандарты, постоянное самооценивание и цензурирование собственного поведения, а также  мотив стремления к совершенству, варьирующий по интенсивности у разных людей.

  2. Перфекционизм, адресованный к другим людям, – “убеждения и  ожидания относительно способностей других людей” (там же, с.424). Этот вид перфекционизма предполагает нереалистичные стандарты для значимых людей из близкого окружения, ожидание людского совершенства и постоянное оценивание других. Как полагают авторы, он порождает частые обвинения в адрес других людей, дефицит доверия и чувство враждебности по отношению к людям.

  3. Перфекционизм, адресованный к миру в целом, – “убежденность в том, что в мире все должно быть точно, аккуратно, правильно, причем все человеческие и общемировые проблемы должны получать правильное и своевременное решение” (там же, с.424).

  4. Социально предписываемый перфекционизм – “отражает потребность соответствовать стандартам и ожиданиям значимых других” (Hewitt, Flett, 1991, p.457). Важность данного параметра подтверждается исследованиями психосоциальных предикторов депрессии в рамках концепции “эмоциональной экспрессивности” (EEexpressed emotions). Эти работы показали, что риск рецидива заболевания очень высок, если  больной субъективно воспринимает своего супруга как очень критичного (Hooley, Teasdale, 1989). Предполагалось, что социально предписываемый  перфекционизм может иметь множество негативных последствий в виде гнева, страха негативной оценки, повышенной значимости чужого внимания и одобрения.

Для проверки оригинальной гипотезы о структуре перфекционизма и взаимосвязей этой черты с депрессией канадские исследователи первоначально использовали модификацию Шкалы Перфекционизма Burns (1983). В выборке студентов симптомы депрессии  измерялись с помощью шкал Бека и Зунга. Как показывают результаты, “Я”-отнесенный перфекционизм и “адресованный к другим” перфекционизм значимо коррелировали со всеми измерениями депрессии. Исключение составил перфекционизм, “адресованный миру в целом”, который коррелировал с показателями депрессии слабо или негативно. Авторы сделали вывод о том, что “перфекционизм действительно является многомерным понятием, и некоторые его параметры вносят вклад в переживание депрессии” (с.438).

В дальнейшем канадские исследователи разработали оригинальный инструмент – Многомерную шкалу перфекционизма (Multidimensinal Perfectionism Scale). C целью проверки валидности данного инструмента   в студенческой выборке оценивались корреляции показателей шкалы с теоретически близкими конструктами. Установлены корреляции “Я”-адресованного перфекционизма – с самокритицизмом по S.Blatt; “адресованного другим” перфекционизма – с авторитарностью и склонностью обвинять других людей; “социально предписываемого” перфекционизма – со страхом негативной оценки, озабоченностью социальным одобрением и экстернальным локусом контроля. При этом все параметры  перфекционизма значимо коррелировали с нарциссизмом. Наконец, была показана взаимосвязь всех параметров перфекционизма и всех видов психического неблагополучия, измеряемыми cимптоматической шкалой SCL-90-r. Интересно, что особенно тесные корреляции с психическим неблагополучием показал “социально предписываемый” перфекционизм, отражающий субъективное ощущение критичности и чрезмерной требовательности со стороны  близких людей.

При апробации шкалы в выборке пациентов психиатрической клиники были получены следующие результаты: “адресованный другим” перфекционизм положительно коррелирует с гистрионными, нарцисстическими и антисоциальными личностными конфигурациями. Социально предписываемый перфекционизм был характерен для шизиодных, избегающих, пассивно-агрессивных и пограничных личностных паттернов. Авторы предполагают, что восприятие других как предъявляющих чрезмерно высокие требования может быть одним из механизмов интенсивной ярости и вербальной агрессии, характерной для людей с пограничной личностной организацией. Интересно, что “Я”-отнесенный перфекционизм был положительно связан с алкоголизмом. На этом основании авторы высказывают предположение о том, что “алкоголизм у мужчин может быть результатом высоких стандартов и недовольства собой в результате неудачи в достижении совершенства” (Hewitt, Flett, 1991, p.468).

М.Эннс и Б.Кокс предприняли попытку проверить модели перфекционизма З.Фроста и П.Хьюитта непосредственно в выборке больных так называемой “большой депрессией”. Они сопоставляли разные параметры перфекционизма (ранее выделенные обеими исследовательскими группами) с тяжестью депрессивной симптоматики, измеряемой шкалой самоотчета Бека и экспертной шкалой Хамильтона. Результаты этого исследования дублировали ранее описанные соотношения. Наиболее сильные корреляции со шкалой депрессии Бека установлены для “социально предписываемого перфекционизма”, “озабоченности ошибками” и “сомнений в собственных действиях”. Менее сильная взаимосвязь установлена между параметрами перфекционизма и шкалой депрессии Хамильтона, так как данная шкала отражает, в основном, сомато-вегетативные проявления депрессии.

Результаты исследований, устанавливающих взаимосвязь перфекционизма и депрессии, отражены в обобщающей таблице 2.

Таблица 2

Параметры перфекционизма и их связь с депрессией

(по результатам исследований 80-90-х годов)

Группа исследователей

Параметры перфекционизма

Метод

Выборка

Результаты

Burns, 1983;

Hewitt, Dyck, 1986;

Hewitt et al., 1989

Высокие стандарты; мышление в терминах “все-ничего” (полный успех или публичный позор)

 

Шкала перфекционизма Burns Студенты колледжа Депрессивные испытуемые обладали более дисфункциональными перфекционистскими установками
  Высокие стандарты; концентрация на неудачах     Исследования не проводили
 

 

 

 

Hewitt, Flett, 1990

 

3 параметра перфекционизма:

– адресованный “Я”;

– отнесенный к другим;

– отнесенный к миру

+

мотив стремления к совершенству

 

Шкала перфекционизма Burns;

Тест иррациональных убеждений Jones

 

 

Студенты колледжа

 

Первые два вида перфекционизма и мотив стремления к совершенству положительно коррелировали с депрессией. Взаимосвязь перфекционизма, адресованного к миру,  с депрессией не обнаружена

 

Frost et al., 1990; Frost et al., 1993;

Minarik & Ahrens, 1996

 

 

5 параметров перфекционизма:

озабоченность ошибками; высокие личные стандарты; высокие родительские ожидания; высокий родительский критицизм; сомнения в собственных действиях.

 

Многомер-

ный опросник перфекцио-низма Frost (Multidimensional Perfectionism Scale)

 

Студенты колледжа

 

Наиболее сильные корреляции с депрессией установлены для параметров “озабоченность ошибками” и “сомнения в собственных действиях”

 

Hewitt, Flett, 1991

 

3 вида перфекционизма:

– адресованный к “Я”;

– адресованный  другим;

– социально предписываемый

+ мотив стремления к совершенству

 

 

Многомерн. опросник перфекционизма Hewitt&Flett (Multidimensional Perfectionism Scale)

Студенты колледжа

Пациенты клиники

 

Установлены корреляции всех видов перфекционизма с подшкалой депрессии SCL-90. Наиболее сильные корреляции выявлены для социально предписываемого перфекционизма.

Установлены корреляции между адресованным  к другим перфекционизмом  и нарциссизмом; социально предписываемым перфекционизмом и  шизотипальным, пограничным, шизоидным, избегающим, пассивно агрессивным паттернами  и гневом.

Выявлена корреляция “Я”-отнесенного перфекционизма и алкоголизма

 

Еnns, Cox, 1999

 

Все параметры перфекционизма по Frost.

Все виды перфекционизма по Hewitt, Flett

 

Шкала Frost, I шкала Hewitt & Flett

 

Больные депрессией

 

Социально предписываемый перфекционизм, озабоченность ошибками и сомнения в собственных действиях значимо коррелировали с показателями депрессии по шкале Beck. Не установлено корреляции между показателями перфекционизма и шкалой депресии Hamilton

 

Перфекционизм и суицидальный риск

Стремление воплотить совершенство в повседневной жизни, по-человечески понятное и продуктивное – на первый взгляд, на деле оказывается не столь адаптивным и далеко не безопасным. В литературе довольно часто встречаются указания на связь между перфекционизмом и суицидальными поступками как у подростков, так и у взрослых. Так, М.Холлендер полагал, что самоубийство – один из потенциальных способов разрешать душевные конфликты для людей с высоким перфекционизмом (Hollender,1965). Еще один автор считал, что многие интеллектуально одаренные молодые люди склонны к суицидальному поведению в силу перфекционистского стиля мышления (Delisle, 1974). Другой исследователь пришел к выводу о том, что суицидальный процесс может быть спровоцирован высокими стандартами личности или высокими ожиданиями, идущими от микросоциального окружения (Baumeister, 1990). Дискуссии в американских журналах по поводу самоубийства Винсента Фостера – видной политической фигуры в окружении президента Клинтона, а также самоубийств в зрелом возрасте еще нескольких политиков из числа “золотых” мальчиков, сделавших, казалось бы, блистательную и без единого промаха карьеру, также отражают убийственное действие перфекционизма (Blatt et al., 1995).

Эмпирические исследования подтверждают эти выводы и наблюдения. Так, Т.Эллис и К.Рэтлиф сравнивали убеждения пациентов, предпринявших суицидальную попытку и не совершавших ее (Ellis, Ratliff, 1986). Суициденты отличались значимо более высокими ожиданиями от себя. Вудс и Мюллер показали, что предпринявшие суицидальную попытку люди испытывают очень интенсивную потребность быть совершенными и получать одобрение от других (Woods, Muller, 1988). Группой исследователей было также установлено, что “Я”-адресованный  перфекционизм и чувствительность к критике существенно повышают суицидальный риск (Ranieri et al., 1987). Наконец, анализ историй жизни женщин, совершивших самоубийство, показал, что их родители предъявляли к ним крайне высокие требования (Stephens, 1987).

Хьюит, Флит и Донован исследовали связь разных видов перфекционизма и готовности к суициду (Hewitt, Flett, Donovan, 1992). Их испытуемые – больные с разными психическими расстройствами (депрессией, нарушениями адаптации, шизофренией, алкоголизмом, личностными расстройствами) – заполняли Многомерный Опросник Перфекционизма, Шкалу суицидального риска и Шкалу депрессии Бека. Все параметры перфекционизма значимо коррелировали с показателем “безнадежность” шкалы Бека. Поразительно, но высокая готовность к самоубийству коррелировала лишь с одним параметром – “социально предписываемым перфекционизмом”. Эти данные еще раз иллюстрируют разрушительные последствия чрезмерно высоких ожиданий от больного со стороны близких людей. Авторы делают ряд ценных для практической работы  выводов: 1) при оценке суицидального риска следует обязательно выяснить, как пациент воспринимает требования,   предъявляемые к нему социальным окружением; 2) особое прогностическое значение имеют ожидания семьи от пациента.

Перфекционизм и эффективность лечения депрессий

Эмоциональный дискомфорт, межличностные трения и суицидальный риск – это далеко не полный перечень деструктивных последствий перфекционизма. Как оказывается, перфекционистские установки серьезно препятствуют получению помощи. В программе Национального Института психического здоровья США (NIMH) “Depression Collaborative Research Program” сравнивалась эффективность трех форм лечения депрессий – интерперсональной психотерапии, когнитивно-бихевиоральной психотерапии, традиционного клинического ведения с медикаментозным лечением имипрамином. Личностные особенности 239 пациентов сопоставлялись с достигнутыми в разных лечебных подходах результатами. Перфекционизм измерялся с помощью Шкалы дисфункциональных установок DAS. В исследование включались пациенты, удовлетворяющие критериям текущего эпизода большого депрессивного расстройства с длительностью не менее двух недель и показателями по шкале Хамильтона от 14 баллов и выше. Результаты исследования не выявили преимуществ какого-либо из применявшихся лечебных подходов перед остальными. При этом существенно, что “перфекционизм оказался значимым предиктором отрицательного результата для всех форм лечения, оцениваемого как по клиническим показателям, так и по самоотчетам” (Blatt et al., 1995, p.130). Таким образом, авторы этой программы оценили перфекционизм как “основной деструктивный фактор в краткосрочном лечении депрессий – медикаментозном и психотерапевтическом”. По данным программы NIMH,  другие личностные качества пациентов (например, зависимость от одобрения) не оказывали столь негативного влияния на эффект лечения.

Предметы для дальнейшего изучения

Результаты зарубежных работ свидетельствуют: личностная черта “перфекционизм” существенно повышает риск по ряду психопатологических расстройств (в первую очередь, депрессии) и создает значительные препятствия в получении  больными помощи. Вместе с тем, многие вопросы остаются недостаточно изученными:

  1. Канадские исследователи акцентировали важность социальных аспектов перфекционизма. В их феноменологическом описании “адресованного к другим людям перфекционизма” фигурируют требования относительно безупречности поведения других людей, высокие стандарты их достижений и непереносимость ошибок в деятельности близких. На наш взгляд, в это описание не вошли некоторые важные аспекты интерперсонального перфекционизма – чрезмерные требования к качеству самих отношений (например, количеству проявляемого внимания и заботы, степени взаимопонимания и т.д.), а также перманентное  ревнивое отслеживание успехов других людей и сравнение себя с ними  по принципу “Чужие достижения – свидетельство моей несостоятельности”. Таким образом, структура перфекционизма, как можно полагать, нуждается в дальнейшем уточнении.

  2. Подавляющее большинство исследований перфекционизма в контексте психопатологии выполнены в неклинических (главным образом, студенческих) популяциях. Авторы единодушно сходятся в том, что необходимы исследования перфекционизма в клинических выборках.

  3. Феноменология перфекционизма включает разнообразные проявления страха – страх неудачи, страх ошибки, страх публичного “разоблачения” и позора, страх несоответствия высоким ожиданиям других людей и т.д. Вместе с тем, в доступной нам литературе мы не обнаружили исследований перфекционизма при тревожных расстройствах. Логично предположить, что перфекционизм – важный личностный фактор риска не только по депрессивным состояниям, но и тревожным расстройствам.

Эти соображения задают перспективу дальнейших исследований.

Исследование перфекционизма  в группах  больных

депрессивными и тревожными расстройствами

С 1991 года мы ведем систематическую психотерапевтическую работу с больными депрессивными и тревожными расстройствами в формате когнитивной терапии. Анализ истории жизни пациентов, их высказываний, автоматических мыслей и убеждений, а также наблюдение за их эмоциональными и поведенческими реакциями на индивидуальных и групповых сеансах позволил сформулировать предположение о структуре перфекционизма (Гаранян, Холмогорова, 1996; Холмогорова, Гаранян, 1998; Garanian, Kholmogorowa, Judeeva, 1997). На наш взгляд, перфекционизм представляет собой сложное психологическое образование, включающее следующие параметры:

1. Завышенная, по сравнению с индивидуальными возможностями, трудность целей (завышенный уровень притязаний) – чрезмерные требования к себе в плане количества работы и качества ее выполнения, безупречности поведения, владения собой в той или иной ситуации, наличия разнообразных умений и душевных качеств. Завышенная трудность целей обнаруживается во многих убеждениях депрессивных и тревожных пациентов: “Я всегда должна хорошо выглядеть и быть на пике формы”, “За что бы я ни взялся, я должен добиваться блестящих результатов”, “Ошибки и неудачи – признак некомпетентности”, “Волнение в публичных ситуациях – признак несостоятельности” и т.д.

Яркой иллюстрацией может служить жизненный принцип пациента А. (тяжелый депрессивный эпизод, социальная фобия): “Выполнять любое дело, за которое взялся, на 150%, если временные рамки ограничены – постараться не браться за это дело вовсе”. Однако, как замечает пациент, просто следовать самым высоким стандартам качества недостаточно. Необходимо “заставить себя полюбить дело, за которое взялся, иначе выработается к нему отвращение”. Столь же высокие требования этот пациент предъявляет к своей эмоциональной самоорганизации и поведению – “Стараться не нервничать ни при каких обстоятельствах и вести себя интеллигентно и культурно в любых условиях”. Неудивительно, что пациент в настоящее время полностью дезадаптирован, не может учиться (на экзаменах парализует мысль о возможной ошибке в ответе), любой  выход из дома дается с большим трудом.

Пациентка М. (дистимия, затяжной депрессивный эпизод), приступая к учебе в новом учебном заведении, формулирует следующие ожидания: “должна все посещать”, “интересоваться всеми предметами”, “эмоционально откликаться на все лекции и практические занятия”. Вскоре после начала занятий возникло желание бросить учебу – “Видимо, я ни к чему не способна, я ведь пропускаю, да и не ко всему могу почувствовать интерес”.

Пациентка Н. (рекуррентная депрессия, повторная суицидальная попытка) обратилась к психотерапевту, когда полностью перестала справляться с домашними делами. Закончив престижное учебное заведение, к 40 годам не работала ни одного дня – всегда мешало мучительное недовольство сделанным. Последние три года полностью отошла от всех занятий, вела крайне пассивный образ жизни (“сидела в норе”), домашние дела выполняли “бабушки”.  В ходе активирующей бихевиоральной терапии периодически испытывала разочарование или приходила в состояние гнева на терапевта – “Занимаемся пустяками, из пальца высасываем. Мне жизнь по-крупному нужно менять, революцию совершать!”.

2. Поляризованная, “черно-белая” оценка результата собственной деятельности.

Наши клиенты с депрессивными и тревожными расстройствами часто придерживаются полярных, недифференцированных суждений о результатах собственной деятельности: “Если не справился блестяще, значит, не справился вообще”, “Если в ходе выполнения работы я испытывал трудности, значит, это был неуспех”. Сочетание завышенных притязаний и поляризованного мышления может быть причиной серьезных жизненных драм. Так, пациент А. признает для себя только два варианта жизненного устройства – “Либо я – пан, либо пропал”. В ходе психотерапии обнаруживается высокая “условная выгодность” заболевания. Пациент обратился за помощью, в глубине души надеясь, что его признают тяжелобольным и предложат инвалидность. Ведь “панами” не становятся сразу, промежуточные позиции исключаются, остается “записаться в дворники или инвалиды”. Тогда и отсутствие высоких достижений оправдано. Пациентка Т. (рекуррентная депрессия) очень любит рисовать. Рисование успокаивает ее, позволяет “выплеснуть свои переживания”. За карандаш она не бралась много лет – “Если уж рисовать, то как Серов, иначе не имеет смысла”.

3. Преимущественная сосредоточенность на неудачах и ошибках при игнорировании реальных удач и достижений.

Значение неудачи подчас сильно преувеличивается, успех – обесценивается или приписывается внешним, не зависящим от пациента обстоятельствам. Негативное селектирование такого рода может затрагивать как текущую деятельность, так и распространяться на всю жизнь. Ярким примером может служить пациентка Л. С первого сеанса индивидуальной терапии в ее переживаниях звучала тема “незаконченного высшего образования”. 40-летняя пациентка в течение многих лет мучительно переживала, что в 22 года была отчислена из одного из самых престижных московских вузов. К 8 сеансу терапевт по случайной обмолвке пациентки понял, что институт она все же закончила, другой, но не менее престижный. Видя явное недоумение доктора, она с досадой восклицает: “Ну, это же ПТУ, это не считается!”. Опыт единичного неуспеха трансформируется по механизму сверхобобщения в ощущение тотального жизненного краха.

  1. Перманентное сравнение себя с другими людьми при ориентации на полюс “самых успешных и совершенных”.

А.Адлер писал: “В близких к неврозу случаях всегда будет обращать на себя внимание стремление сравнивать себя с окружающими и даже с умершими героями прошлого” (Адлер, 1995, с.29). Многие из наших пациентов проживают жизнь в “режиме сравнения” себя с другими людьми, испытывая при этом мучительное ощущение собственной “второсортности и несостоятельности” (по принципу “Чужие достижения – свидетельство моей несостоятельности”). Подчас эти постоянные сравнения не освещены сознанием, оставляя в нем лишь аффективный след в виде “беспричинно возникшей грусти”, “по непонятной причине испорченного настроения”. В некоторых случаях такие сравнения пронизывают всю психическую деятельность человека. Например, дневник регистрации автоматических мыслей пациента А., для которого каждый выход из дома сопряжен с “подрывом психики”, показывает, что практически каждый шаг сопровождается невыгодными для него сравнениями: “Эти смеются, а я – не могу”, “Эти явно чем-то озабочены, у них есть цель в жизни, а я не у дел”, “Этот молодой, а такой шикарный, а я одет как бомж” и т.д. Для сравнения, как правило, выбираются “наиболее достойные, многого достигшие, самые талантливые, а на других – зачем же смотреть?”. Последствия таких сравнений очевидны – перманентное чувство зависти, недовольства собой,  ложные жизненные выборы, конкурентные установки в общении, обесценивающие других высказывания, избегание контактов в силу их мучительности, в итоге – одиночество.

  1. Ощущение собственного несоответствия положительным представлениям других людей о себе, постоянное предвкушение публичного разоблачения.

Американский психотерапевт Паулина Клэнс дала меткое название этому параметру перфекционизма – “феномен обманщика” (Impostor Phenomenon) (Clance, 1989). Данная характеристика присуща многим талантливым и много работающим перфекционистам. Например, пациентку А. очень ценят на работе. Начальство поощряет ее материально, коллеги часто выражают уважение и признательность. В силу чрезмерных требований к себе и “слепоты” в том, что касается собственных достижений и удач, эта женщина считает себя “полной дурой”. Комплименты и похвалы оборачиваются для нее мучением – “Я же их обманываю. Скоро все увидят, какая я на самом деле, и выведут “на чистую воду”. Опозорюсь”. Ситуации успеха могут парадоксально оборачиваться для таких людей переживаниями тревоги и отчаяния – “Опять обманула. Теперь придется постоянно подтверждать этот результат, иначе разочарую  людей”.

6. Оценка многих нейтральных ситуаций с позиций уровня своих достижений.

Некоторые из наших пациентов испытывают муки недовольства собой подчас в совершенно неожиданных, казалось бы, нейтральных для их самооценки ситуациях. Так, для пациента Р. стали поистине непереносимыми просмотры хороших фильмов и посещения театров: “Всякий раз осознаю – какое я ничтожество, и как мало достигнуто мною!”. Книги, фильмы, другие творения людей наносят ему “нарцисстические травмы”, т.к. напоминают о собственном несовершенстве.

7. Чрезмерные требования к другим и завышенные от них ожидания.

Примером могут служить ожидания в межличностных контактах пациентки Ю. Она обратилась к психотерапевту по причине хронически сниженного настроения, что отчасти объясняется частыми разрывами в отношениях с людьми, переживаниями собственной ненужности и одиночества. Систематический анализ проблемных ситуаций в общении, эмоциональных реакций и автоматических мыслей Ю. выявил следующие межличностные установки: “Друг должен приходить ко мне всякий раз, когда мне плохо, без моего зова”, “Настоящий друг должен проводить со мной абсолютно все свободное время дня и ночи”, “Если мой друг разговаривает с кем-либо, и вообще общается с каким-либо третьим лицом, значит, я ему не нужна” (плачет), “Мой друг не должен болеть или проявлять какие-либо еще слабости, т.к. он мне опора”. Выделены наиболее важные ожидания Ю. Осознав и сформулировав эти убеждения, пациентка испытывает смущение и восклицает: “Неудивительно, что я одна!”.

В соответствии со второй гипотезой, мы ожидали, что больные как депрессивными, так и тревожными расстройствами будут характеризоваться более высокими показателями перфекционизма сравнительно со здоровыми испытуемыми.

Метод

Для проверки данных предположений о структуре перфекционизма нами был сконструирован специальный опросник. Его основу составили высказывания пациентов, зарегистрированные в ходе психотерапевтической работы. Мы заимствовали также некоторые пункты опросника “Обманщик” (Plance). Заимствованные формулировки касались переживаний субъекта по поводу собственного несоответствия положительным представлениям о нем других людей. Первоначальный вариант опросника включал 31 пункт, тестирующий – 7 выделенных нами параметров перфекционизма. Примеры пунктов опросника:

– “Когда меня хвалят, мне кажется, что я произвожу лучшее впечатление, чем я есть на самом деле” (тестирует страх несоответствия положительным представлениям о его/ее личности других людей).

– “Я чаще вспоминаю случаи, в которых я проявил себя не лучшим образом, чем эпизоды, в которых я был на высоте” (тестирует негативное селектирование).

– “Я стараюсь быть выше любого недружелюбия в свой адрес и ругаю себя, если оно все же меня задевает” (тестирует чрезмерные требования к себе в плане контроля за чувствами”).

– “Творения других людей (книги, фильмы, другие полученные ими результаты) часто служат мне напоминанием о том, как я мало достиг” (тестирует восприятие нейтральных жизненных ситуаций с точки зрения собственных достижений).

– “Я часто сравниваю мои способности со способностями окружающих и думаю, что они умнее и удачливее меня” (тестирует склонность к сравнению с другими людьми).

– “Я недоволен собой, если я не достиг максимально хорошего результата, возможного в данном виде деятельности” (тестирует высокие притязания и стандарты деятельности).

 

Испытуемые

С целью изучения взаимосвязи между разными параметрами перфекционизма, с одной стороны, и депрессией и тревогой – с другой, обследовались 3 группы испытуемых. Клиническую диагностику больных в соответствии с критериями МКБ-Х осуществляла кандидат медицинских наук Т.В.Довженко. Первую группу составили 62 больных депрессиями (48 женщин, 14 мужчин). Больные распределялись по диагнозам МКБ-Х следующим образом: депрессивный эпизод (25 человек), рекуррентное депрессивное расстройство (25 человек), хронические расстройства настроения (циклотимия, дистимия – 12 человек). Во вторую группу вошел 61 пациент (42 женщины, 19 мужчин) с тревожными расстройствами: агорафобия с паническим расстройством (22 человека), социальная фобия (14 человек), генерализованное тревожное расстройство (4 человека), обсессивно-компульсивные расстройства (2 человека), смешанное тревожно-депрессивное расстройство (19 человек). Большинство пациентов были в возрасте 20-35 лет. Контрольную группу составили здоровые испытуемые, соответствующие по демографическим характеристикам основным исследуемым группам. Группы больных значимо отличались от здоровых по показателям “депрессии” и “тревоги” симптоматической шкалы SCL-90 Derogatis.

Результаты

По результатам заполнения опросника больными и здоровыми испытуемыми был проведен факторный анализ методом главных компонентов*. Он выделил семь факторов, вполне соответствующих теоретическим ожиданиям.

Фактор 1, объясняющий 26% общей дисперсии, включает семь вопросов с факторными нагрузками от 0.575 до 0.793. Вопросы данного фактора отражают интерперсональный аспект перфекционизма –  “страх несоответствия положительным представлениям других при постоянном сравнении себя с другими”.

Фактор 2 объясняет 11% общей дисперсии, образован четырьмя вопросами с факторными нагрузками от 0.750 до 0.457. Вопросы этого фактора тестируют завышенные притязания и требования к себе.

Фактор 3 (5,1% общей дисперсии) включает также четыре вопроса с нагрузками от 0.766 до 0.419. Тестирует высокие стандарты деятельности при ориентации на полюс самых успешных людей.

Фактор 4 (5% общей дисперсии) содержит два вопроса с нагрузками 0.748 и 0.617. Этот фактор отражает негативный паттерн мышления – селектирование информации с негативным смыслом (о собственных неудачах, промахах и ошибках).

В фактор 5 (5% общей дисперсии) вошли четыре вопроса (нагрузки  от 0.771 до 0.425), также тестирующих поляризованное мышление – “Все или ничего” (в оценках результатов собственной деятельности и поведения друзей). В этот фактор вошли два вопроса, изначально предназначенных для оценки требований к другим людям.

Фактор 6 образован тремя вопросами с нагрузками от 0.754 до 560, тестирующими зависимость от внешней оценки.

Наконец, фактор 7, куда вошли два вопроса с нагрузками 0.826 и 0.514, тестирует “контроль над чувствами” – установку на “совершенное владение собой”.

Результаты последующего кластерного анализа подтвердили результаты факторного анализа.

Таким образом, сконструированный опросник включает два фактора, тестирующих интерперсональный перфекционизм (страх несоответствия положительным представлениям людей при постоянном сравнении себя с окружающими и зависимость от внешней оценки), два фактора, тестирующих паттерны негативного мышления (негативное селектирование и поляризованное мышление в сфере достижений и отношений), два фактора, тестирующих наличие трудных целей и высоких стандартов деятельности и один фактор, тестирующий потребность в “совершенном владении своими чувствами”.

По выделенным факторам сопоставлялись результаты больных депрессиями, больных тревожными расстройствами и здоровых испытуемых. Подсчитывался также общий показатель перфекционизма (таблицы 3 и 4).

5-1

Как свидетельствуют данные таблиц, больные депрессией и здоровые испытуемые существенно различаются,как по отдельным параметрам перфекционизма, так и по общему показателю:

– Больные депрессией характеризуются более выраженным интерперсональным перфекционизмом: страхом не соответствовать тем  положительным представлениям, которые создались о них у других людей, частыми сравнениями себя с другими (фактор 1), зависимостью от внешней оценки (фактор 6).

– Депрессивные пациенты отличаются от здоровых более высокими стандартами деятельности и ориентацией на полюс самых успешных людей (фактор 3).

– Депрессивные пациенты существенно опережают здоровых по показателям “негативных паттернов мышления” – склонности к селектированию информации о неуспехах и поляризованным суждениям о результатах собственной деятельности и поведении других людей (факторы 4 и 5).

Больные тревожными расстройствами  также существенно отличались от здоровых испытуемых и характеризовались высокими показателями перфекционизма:

– Тревожные пациенты, как и депрессивные, характеризовались высокими значениями интерперсонального перфекционизма (факторы 1 и 6).

– Они опережали здоровых по параметрам “селектирование информации с негативным смыслом” и “поляризованное мышление”.

– Пациенты с тревожными расстройствами, в сравнении со здоровыми испытуемыми,  демонстрировали более высокие показатели по фактору 7 – “контроль за чувствами”.

Статистически достоверных различий между показателями депрессивных и тревожных пациентов не выявлено.

Обсуждение результатов

В целом, результаты нашего исследования подтверждают исходные гипотезы исследования о многомерности феномена перфекционизма и связи ряда его параметров с депрессией и тревогой. Такими параметрами оказались “страх несоответствия положительным представлениям о них со стороны других при постоянном сравнении себя с другими”, “высокие стандарты деятельности при ориентации на полюс самых успешных людей”, “зависимость от внешней оценки”, “селектирование информации с негативным смыслом”, “поляризованное мышление – “все или ничего”. Больные тревожными расстройствами отличались от здоровых испытуемых еще и по параметру “контроль над чувствами”.

Некоторые из результатов нуждаются в дополнительном комментарии. Так, в нашей работе не выявлено различий между здоровыми и больными эмоциональными расстройствами по такому параметру перфекционизма, как “высокие притязания” (фактор 2 нашего опросника). Возникает вопрос: что отражает этот результат – свойства изучаемых контингентов или погрешности инструмента? Возможно, тестирование притязаний с помощью методов самоотчета сталкивается с достаточно характерным для нашей культуры фактором социальной желательности таких черт, как “скромность”, “непритязательность”, что существенно искажает ответы испытуемых. Исследование уровня притязаний депрессивных и тревожных пациентов в экспериментальных условиях, возможно, внесет в  этот вопрос большую ясность. Мы также отметили, что вопросы, вошедшие во второй фактор, имеют достаточно высокие нагрузки и по третьему фактору (“высокие стандарты деятельности”). Возможно, при объединении данных факторов различия между сравниваемыми группами испытуемых станут более отчетливыми.

Далее, в нашем исследовании перфекционизма практически не установлено различий между больными депрессивными и тревожными расстройствами. Подобные результаты могут свидетельствовать о том, что личностные факторы этих расстройств универсальны. В таком случае наши данные, скорее, подтверждают так называемую “унитаристскую модель” соотношения депрессии и тревоги (Stavrakaki, Vargo, 1986).

Вопреки нашим ожиданиям, пункты опросника, тестирующие требования испытуемых в адрес других людей, не выделились в отдельный фактор, образовав вместе с другими пунктами фактор “поляризованное  мышление”. Возможно, эта потенциальная шкала опросника нуждается в дополнении.

В заключение отметим основные направления наших дальнейших исследований. В теоретическом плане нам представляется необходимым провести сравнительный анализ ряда понятий – “перфекционизм” и “нарциссизм”, “перфекционизм” и “мотив стремления к успеху”. В эмпирическом плане мы продолжаем работать над проверкой психометрических свойств нашего опросника. Ведется работа по оценке внутренней согласованности его пунктов, тест-ретест надежности, конвергентной валидности. В настоящее время мы также ведем сбор данных, которые позволят соотнести уровень перфекционизма и “комплаенс” в разных формах лечения депрессий (психофармакотерапии и краткосрочной когнитивно-бихевиоральной терапии).

В заключение статьи приведем некоторые приемы, используемые нами в психотерапевтической работе с перфекционизмом.

Основные этапы и приемы в работе с

перфекционизмом в когнитивной психотерапии

Когнитивная психотерапия располагает громадным арсеналом средств, позволяющих осознать собственный перфекционизм и существенно модифицировать обусловленное им поведение. В ряде случаев данные задачи возникают уже на первых сеансах, ибо перфекционистские установки буквально парализуют речь пациента на сеансе (“Могу сказать неверно, ошибусь, произведу глупое впечатление”) или тормозят самостоятельную работу над дневником (“Не так сформулирую, получится коряво”). При этом могут быть использованы следующие основные приемы:

1. Выявление и формулировка перфекционистских убеждений.

Наши клиенты обращаются за помощью, как правило, в связи с разного рода эмоциональными нарушениями, трудностями межличностных контактов, снижением продуктивности в деятельности. Выше уже упоминалось, что перфекционизм, обусловливающий многие из этих затруднений, как правило, не осознается. Задача психотерапевта – помочь клиенту увидеть за разными проблемными ситуациями, негативными эмоциональными реакциями и автоматическими мыслями дисфункциональные перфекционистские правила и установки. Например, невозможность приступить к какому-либо делу и сопутствующее этому непреодолимому затруднению состояние тревоги может объясняться  убеждениями  “Я должен все делать хорошо сразу”, “Если я не сделаю блестяще, значит, я несостоятелен”, “Ошибки и промахи – признак некомпетентности”. Состояния “скованности и напряжения” в контактах могут обнаруживать установки типа: “Я должен всегда производить прекрасное впечатление”, “Моя речь всегда должна быть правильной и интересной”. С целью выявления и маркировки этих убеждений используются ключевые процедуры когнитивной терапии: систематический анализ проблемных ситуаций и возникающих в них эмоциональных реакций, автоматических мыслей и паттернов поведения; техники выявления убеждений (например, “пущенная вниз стрела”), составление “диаграммы когнитивной концептуализации”, маркировка содержащихся в убеждениях алогизмов (поляризованного мышления, негативного селектирования и т.д.). Материалом для такого рода работы служат как  дневниковые хроники клиента, так и “горячие” события терапевтических сеансов.

2. Обсуждение негативных последствий перфекционизма.

Во многих случаях перфекционизм является Эго-синтонной чертой. В обыденном сознании повышенная требовательность к себе и другим зачастую определяется положительно и приравнивается к таким житейским добродетелям, как совестливость, старательность, честность, принципиальность, высокая нравственность. Некоторые просвещенные пациенты так и говорят о себе с гордостью: “Я-перфекционист!”. Важное терапевтическое умение в таких случаях – уважая ценности и взгляды пациента, помочь ему увидеть на собственном жизненном материале разрушительные последствия перфекционизма.

Последствия перфекционизма для эмоционального состояния, как правило, сводятся к частым (подчас хроническим) переживаниям недовольства собой, тоски (из-за невозможности воплотить в жизнь несбыточно трудные цели), тревоги (связанной с ожиданием ошибки, неудачи, “публичного разоблачения” и т.д.), стыда и вины.

Последствия перфекционизма для продуктивности деятельности также могут быть разнообразными: а) поведение избегания; б) состояния “паралича” – блокада активности вследствие запрета на любой результат, отличный от превосходного; в) снижение продуктивности и хроническое переутомление в силу генерализации высоких стандартов во всех сферах деятельности (например, в хозяйственных делах, в родительских обязанностях, на работе, в учебе и т.д.) и невозможности выделить приоритетные задачи.

Последствия перфекционизма для межличностных контактов:

а) конфликты и разрывы из-за чрезмерных требований и ожиданий от других людей; б) конкурентные отношения с людьми ввиду частых сравнений с ними и зависти; в) дефицит близких и доверительных отношений.

Последствия перфекционизма для процесса лечения: а) “слепота”, распространяющаяся на  маленькие сдвиги и улучшения, обесценивание  их ввиду мало реального ожидания “быстрого и чудесного” исцеления; б) недоверие к специалистам и, нередко, разочарование в них из-за чрезмерно высоких требований к  профессионализму, личностным качествам терапевта, его отзывчивости и пр.; в) преждевременные отказы от лечения  (как медикаментозного, так и психотерапевтического).

Для обсуждения последствий перфекционизма используются основные процедуры когнитивной терапии – сократический диалог и “направленное открытие” (guided discovery).

3. Обсуждение источников перфекционизма.

Перфекционизм – это не индивидуальная абсурдная склонность, а болезнь культуры нашего времени. Культ успеха, процветания, высоких достижений традиционно рассматривается как особенность, присущая  западному мировоззрению. Однако, как нам кажется, многие российские институты вполне могли бы быть названы “современной школой нарциссизма”. Так, московские школы с их усложненными программами и атмосферой конкуренции среди детей успешно помогают огромному числу учащихся приобрести “комплекс неполноценности” и усвоить “фиктивную цель личного превосходства”. Российские средства массовой информации также упорно призывают трудящихся к “идеалу и совершенству” – в карьере, внешнем облике и социотехнических навыках. Популярные журналы пестрят заголовками типа “Идеальная грудь”, “Идеальный живот”, “Как стать идеальной партнершей”, “Грудь и ягодицы доводим до кондиции!”, “12 шагов к успеху” и т.д. Наконец, многие семьи, изнемогая от вполне понятной тревоги за будущее детей в жестоком и конкурентном мире и не желая проигрывать в “общем забеге”, предъявляют к ним чрезмерные требования. Воспитание детей в таких семьях напоминает выращивание “выставочных экземпляров”, назначение которых – производить фурор своими успехами, отметками,   достижениями, гарантируя родителям спокойствие и удовлетворение.

В работе с перфекционистскими установками клиента важно помочь  осмыслить дисфункциональные культуральные и семейные нормы,  сделать свой индивидуальный выбор и утверждать в своей жизни другие ценности. Важные средства в этой работе:

а) “психообразование” (psychoeducation) – информирование пациента о высокой распространенности депрессий и важных культуральных факторах этих заболеваний – чрезмерной ценности успеха и достижений;

б) анализ индивидуальной истории жизни и родительских ожиданий,  выявление семейных источников перфекционизма (о типичном семейном контексте, способствующем зарождению индивидуального перфекционизма, см. статью Холмогоровой и  Воликовой в этом номере);

г) произведения художественной литературы, иллюстрирующие разрушительность стремления “всегда быть первым” (например, Л.Толстого, Дж.Голсуорси, А.Кронина, М.Фриша).

4.Нормализация” несовершенства.

Многие люди, обладая высоким интеллектом, чувством юмора и изрядным жизненным опытом на рациональном уровне признают расхожие истины о том, что “жизнь невозможно прожить без ошибок и неудач”, что “к другим людям нужно быть терпимым и снисходительным” и т.д. Однако интенсивность их эмоциональных реакций (недовольство собой и проклятия в собственный адрес в случае промаха, ярость при ошибках близких) обнаруживают, что бессознательные установки у них едва ли не полярного свойства. Задача психотерапевта в таких случаях – “нормализовать” ошибки, промахи и прочие проявления “несовершенства” как общечеловеческий удел. Важное в этом ключе высказывание находим у К.Юнга: “Темное, несовершенное, глупое, виновное в человеке утаиваются для самозащиты. Утаивание своей неполноценности является таким же первородным грехом, что и жизнь, реализующаяся исключительно через эту неполноценность. То, что каждый, кто никогда и нигде не перестает гордиться своим самообладанием и не признает свою богатую на ошибки человеческую сущность, ощутимо наказывается, – это похоже на своего рода проявление человеческой совести. Без этого живительного чувства быть человеком среди других людей его отделяет непреодолимая стена” (Юнг,1996, с.17).

Таким образом, пациент конфронтируется с новой задачей – принять идею человеческой неполноценности (т.е. собственного несовершенства и несовершенства других людей) без интенсивного страдания и ярости. Отметим, что одни пациенты достаточно легко отказываются от высоких стандартов, испытывая значительное эмоциональное и физическое облегчение. Для других, с выраженными нарцисстическими чертами и  очень большой ценностью социального успеха, данная задача крайне тяжела и вызывает значительное сопротивление.

 

5. Формулировка  новых,  альтернативных убеждений вместе с клиентом.

Работа по осознанию перфекционистких убеждений, осмыслению их последствий и поиску источников завершается формулировкой новых, альтеранативных убеждений: “Я имею право на ошибку”, “Ошибки и трудности – спутники нормальной жизни”, “Я имею право на неудачу” и пр.

6. Систематические действия в соответствии с новыми убеждениями.

Дальнейшая работа требует значительных усилий пациента – конкретных шагов в реальной жизни, направленных на изживание перфекционизма. Реализоваться этим усилиям помогают следующие приемы:

а) парадоксальное предписание “делай плохо” – хорошо помогает в случае “паралича” активности. Сознательное разрешение сделать какое-либо дело (например, написать текст) не на “высоком уровне”, как правило, оказывает растормаживающий эффект. В результате человеку удается получить некий “промежуточный продукт”, который затем можно улучшать и совершенствовать;

б) переключение “с результата на процесс” – также важный прием при блокаде активности у депрессивных больных. Полностью соответствует закону “Оптимума мотивации” Йеркса-Додсона, согласно которому чрезмерная озабоченность результатом снижает продуктивность деятельности. Пациенту предлагается эксперимент: временно сменить ориентацию – поставить своей задачей не получение “совершенного продукта”, а повышение активности, при этом хвалить себя не за качество работы, а за сами проявленные усилия и количество деятельно  проведенного времени. Результатом такого эксперимента, как правило, бывает повышение активности и продуктивности, что, в свою очередь, в дальнейшем позволяет улучшать конечный результат;

в) культивирование удовольствия от деятельности – как противоядие ангедонии и тревоге, которые связаны с запретом на ошибки, а также со сверхценной озабоченностью результатом;

г) принцип “малых шагов” – развивает умение разводить конечную цель и конкретные шаги по ее реализации. Общеизвестно, что грандиозность планов снижает активность и порождает поведение избегания. Бихевиоральные приемы “ранжированных по сложности заданий”, составления планов, расписаний и т.д. позволяют выделить в “громаде дел” малые шаги и, таким образом, продвигаться к поставленной цели по принципу “Сегодня я буду думать о том, что я буду делать сегодня”;

д) реатрибуция неуспеха временным и локальным факторам – позволяет противостоять депрессивным сверхобобщениям на тему “тотального краха”, “полной несостоятельности”, “совершенной никчемности” и прочим “лестным” глобальным  суждениям в адрес “Я”;

е) осмысление жизненных приоритетов и установление иерархии задач – противостоит склонности к генерализации перфекционистских установок во всех жизненных областях. Позволяет определить одну или две области, где важно сохранить высокий уровень выполнения, и снизить требования к себе в других областях.

 

 

ЛИТЕРАТУРА

 

Адлер А. Практика и теория индивидуальной психологии. М., “Прогресс”, 1995.

Гаранян Н.Г., Холмогорова А.Б. Интеграция когнитивного и психодинамического подходов на примере психотерапии соматоформных расстройств. Московский психотерапевтический журнал, 1996,  N  4,  с.112-141.

Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г. Многофакторная модель депрессивных, тревожных и соматоформных расстройств как основа их интегративной психотерапии. Социальная и клиническая психиатрия, 1988, N 1, с.94-102.

Хорни К. Неврозы и личностный рост. М., “Прогресс”, 1997.

Юнг К. Проблемы души нашего времени. М., “Универс”, 1996.

Barrow J. (1983). Moore C. Group interventions with perfectionistic thinking. Personell and Guidance Journal, vol. 61, p.612-615.

Baumeister R. (1990). Suicide as escape from self. Psychological Review, vol. 97, p.90-113.

Beck A. (1987). Cognitive models of depression. J. Cognit Psychotherapy, vol. 1, p.1-37.

Beck A., Rush A. (1979). Shaw B., Emery G. Cognitive therapy of depression. New York, Wiley.

Beck J., Butler А.(1997). Cognitive vulnerability to depression. WPA bulletin on Depression, vol. 4, N 14, p.3-5.

Bibring E.(1977). The Mechanism of depression. In: Affective disorders (psychoanalitic contribution to their study) (Greenacre Ph., ed.). New York, International University Press.

Blatt S. (1992). The differential effect of psychotherapy and psychoanalysis on anaclitic and introjective patients: The Menniger Psychotherapy Research Project Revisited. J Am Psychoanalytic Assoc., vol. 40, p.691-724.

Blatt S., Quinlan D., Chevron E. (1982). Dependency and self-criticism: psychological dimensions of depression. J Consult Clin Psychology, vol. 50, p.113-124.

Blatt S., Quinlan D. (1995). Pilkonis P. Impact of perfectionism and need for approval on the brief treatment of depression: The National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program Revisited. J. Consult and Clin Psychol., vol. 63, N 1, p.125-132.

Burns D.( 1983). The spouse who is a perfectionist. Medical aspects of human sexuality, vol. 17, p.219-230.

Butler A., Hokanson J., Flynn H.( 1994). A comparison of self-esteem lability and low trair self-esteem as vulnerability factors for depression. J Pers Soc Psychology, vol. 66, p.166-177.

Clance P.(1986). When success makes you feel like a fake. New York, Bantam Book.

Delisle J.R.(1990). The gifted adolescent at risk: strategies and resources for suicide prevention in gifted youth. Journal of Education and the Gifted, vol. 13, p.212-228.

Elkin I., Shea M., Watkins J., Imber S., Sotsky S., Collins J., Glass G., Pilkonis P., Leber W. (1989). NIMH Treatmnet of Depression Collaborative Research Program: General effectiveness of treatments. Archives of General Psychiatry, vol. 46, p.971-983.

Ellis T., Ratliff K. (1986). Cognitive characteristics of suicidal and nonsuicidal psychiatric inpatients / Cognitive therapy and research, vol. 10, p.625-634.

Enns M., Cox B. (1999). Perfectionism and depression symptom severity in major depressive disorder. Behav Res Therapy, vol. 37, p.783-794.

Enns M., Cox B. (1997). Personality dimesions and depression: Review and Commentary. Canadian J Psychiatry, vol. 42, N 3, p.1-15.

Frances A. (1982). Categorical and dimensional systems of personality diagnosis: a comparison. Compr Psychiatry, vol. 23, p.516-527.

Frost R., Heinberg R., Holt C., Mattia J., Neubauer A. (1993). A comparison of two measures of perfectionism. Pers Individ Differences, vol. 14, p.119-126.

Garanian N., Kholmogorowa A., Judeeva T. The structure on perfectionism.

Hamachek D. (1978). Psychodynamics of normal and neurotic perfectionism. Psychology, vol. 15, p.27-33.

Hewitt P., Flett G. (1990). Perfectionism and depression: a multidimensional study. J Soc Behavior Pers, vol. 5, N 5, p.423-438.

Hewitt P., Flett G.(1991). Perfectionism in the Self and Social context: conceptualization, assessement and association with psychopathology. J Pers Soc Psychology, vol. 60, N 3., p.456-470.

Hewitt P., Flett G. (1992). Perfectionism and suicide potential. Br J Clin Psychology, vol. 31, p.181-190.      

Hierschfeld M. (1998). Does personality influence the course of depression? WPA bulletin on Depression, vol. 4, N 15, p.6-9.

Hollender M. (1965).Perfectionism. Compr Psychiatry, vol. 6, p. 94-103.

Jacobson J. Depression. 1971, New York, International University Press.

Kovacs M., Beck A. (1978). Maladaptive cognitive structures in depression. Am J Psychiatry, vol. 135, p.525-535.

Minarik M., Ahrens A. (1996).Relations of eating behavior and symptoms of depression and anxiety to the dimensions of perfectionism among undergraduate women. Cognitive Therapy and Research, vol. 20, p.155-169.

Miranda J., Person J. (1988). Dysfunctional attitudes are state-dependent. J Abmorm Psychol., vol. 97, p.76-79.

Missildine W. (1963). Perfectionism – If  you must strive to “do better”. In: Your inner child of the past (Missidline W., ed.). New York, Pocket Books, p.75-90.

Pacht R. (1984). Reflections on perfection. American Psychologist, vol. 39, p.386-390.

Phillips K., Gunderson J. (1990). Review of depressive personality. Am J Psychiatry, vol. 147, N 7, p.830-837.

Ranieri K., Chambelain K., Clarke D. (1988). Psychological predictors of suicidal behaviour in hospitalized suicide attempters. British J of Clinical Psychology, vol. 27, p.247-257.

San derson W., Beck A., Keswani L. (1992). Prevalence of personality disorders in patients with major depresiion and dysthymia. Psychiatry Research, vol. 42, p.92-99.

Shimoda M. (1950). Uber das manisch-depressive Irresein. Med. Ztschr., Yonago, Bd. 2, s.1-2.

Stavrakaki S., Vargo B. (1986). The relationship of anxiety and depression: A Review of literature. Br J Psychiatry, vol. 149, p.7-16.

Stephens B. (1985). Suicidal women and their relationships with husbands, boyfriends, and lovers. Suicide and Life–Threatening Behavior, vol. 15, p.77-90.

Tellenbach R. Malencholie. Problem geschichte Endogenitat typologie, patogenese, klinic vierte, er wierterte auflage. Berlin.

Woods P., Muller G. (1988). The contemplation of suicide: Its relationship to irrational beliefs in a client sample and the implication for long range suicide prevention. Journal of Retional-Emotive and Cognitive-Behavior Therapy, vol. 6, p.236-258.



* Гаранян Н.Г. – доцент; Юдеева Т.Ю. – старший преподаватель кафедры клинической психологии и психотерапии МГППИ.

* Статистическая обработка результатов опросника осуществлялась с помощью кандидата математических наук М.Г.Сороковой.

Книга. (КПТ)Комер Дж. Рональд — «Патопсихология поведения»

Написанная лауреатом самых престижных премий Америки в области педагогики и — одновременно — известнейшим экспериментатором и терапевтом, «Патопсихология поведения» дает самую полную и точную на сегодняшний день картину состояния клинической психологии и психологии отклоняющегося поведения.

Книга представляет собой объективный взгляд на весь спектр поведенческих расстройств с позиций основных психологических, биологических и социокультуральных подходов. Полнота и лаконичность изложения, выверенное сочетание теории и практических рекомендаций, подробное описание симптомов, причин и лечения умственных расстройств, научность и доступность, педагогически и дидактически выверенная подача и, одновременно, увлекательный рассказ!

 

скачать книгу.

Статья. Джудит Бек «ГЛУБИННЫЕ УБЕЖДЕНИЯ В КПТ»

глубинные убеждения — это ключевые представления человека о себе. Некоторые авторы называют эти убеждения схемами. А. Бек (Beck, 1964) различает схемы и глубинные убеждения, полагая, что схемы  — это когнитивные структуры сознания, включающие в себя глубинные убеждения. Он утверждает, что негативные глубинные убеждения делятся на две категории: связанные с беспомощностью и связанные с неприятием. Некоторым пациентам свойственны глубинные убеждения только одной категории, у других присутствуют глубинные убеждения обеих категорий.

Глубинные убеждения формируются в детстве, когда ребенок взаимодействует со значимыми людьми и приобретает жизненный опыт. Большую часть времени люди могут поддерживать позитивные глубинные убеждения (например, «Я контролирую ситуацию», «Я справлюсь», «Я способный», «Я привлекательный», «Меня ценят»). Негативные глубинные убеждения, как правило, актуализируются только во время переживания психологического дистресса (однако некоторые пациенты, страдающие расстройствами личности, могут находиться под непрерывным влиянием негативных глубинных убеждений). Зачастую глубинные убеждения, которые пациент принимает за «правду себе, в отличие от автоматических мыслей не осознаются и не озвучиваются им полностью до тех пор, пока терапевт не снимет много «шелухи», выясняя значение для пациента его мыслей, как показано выше на примере использования техники падающей стрелы.

Важно отметить, что у пациента могут присутствовать негативные глубинные убеждения не только в отношении себя, но и в отношении других людей и мира в целом: «Никому нельзя доверять», «Все хотят меня обидеть», «Этот мир — поганое местечко». С подобными укоренившимися, обобщенными идеями необходимо работать как же тщательно, как и с глубинными убеждение пациента в отношении себя.

Как описано выше, Салли чаще всего воспринимала себя способной и ощущала принятие со стороны близких людей. Но когда у нее началась депрессия,

активизировались «дремлющие» ранее убеждения «Я ни на что не способна», никчемна». Поскольку терапевт стремится не только улучшить состояние Салли и избавить ее от симптомов депрессии, но и предупредить возникновение рецидива в будущем, он проводит работу с этими глубинными убеждениями.

Негативные глубинные убеждения — это обобщенные, укоренившиеся и непреложные для пациента суждения, наличие которых он сам, впрочем, зачастую не осознает. Пациент с готовностью воспринимает информацию, которая утверждает активизировавшееся убеждение, но отрицает (или искажает) сведения, которые ему противоречат. Например, до начала депрессии само-восприятие Салли было реалистичным и позитивным; она вполне осознавала свои сильные и слабые стороны. Но из-за депрессии пациентка почти поверила то, что она никчемна, и игнорировала все доказательства обратного (такие как хорошая успеваемость по некоторым предметам), или преуменьшала их значимость: «Я сдала экзамен по английской литературе не потому, что способная; просто этот предмет мне легко дается». Зато она охотно воспринимала доводы в поддержку своего негативного убеждения и часто обобщала их: плохо написала контрольную по экономике, а это лишний раз доказывает, что я ни на что не способна».

В этой книге мы постоянно подчеркиваем, что с первой сессии терапевт начинает формулировать модель концептуализации пациента (включающую его глубинные убеждения). Он выполняет это мысленно или в письменной форме, но не на виду у пациента). На определенном этапе терапии терапевт излагает модель концептуализации пациенту, представляя ее как свою «гипотезу», которую необходимо подтвердить, опровергнуть или откорректировать.

Чтобы решить, когда и какими аспектами модели концептуализации деяться с пациентом, терапевт принимает во внимание следующее:

• устойчив ли терапевтический альянс;

• доверяет ли пациент когнитивной модели;

• активизировались ли во время данной терапевтической сессии глубинные убеждения пациента;

• научился ли пациент распознавать и различать компоненты своего внутреннего мира и т.д.

Итак, хотя терапевт концептуализирует глубинные убеждения пациента с самого начала терапии, он тщательно продумывает, когда и каким образом представить их пациенту, а также определяет, когда и как начинать процесс изменения этих структур. Обычно, прежде чем перейти к работе с глубинными убеждениями, терапевт обучает пациента выявлять и оценивать автоматические

мысли и промежуточные убеждения, а также формулировать на них адаптивные ответы.

Иногда у терапевта возникает искушение оценить глубинное убеждение в самом начале терапии, особенно если пациент выражает его как свою автоматическую мысль. В этом случае работа с глубинным убеждением окажется непродуктивной. Но иногда приходится определять податливость глубинного убеждения изменениям  еще до того, как проведено достаточно работы с автоматическими мыслями и промежуточными убеждениями.

Выявить и изменить глубинные убеждения некоторых пациентов довольно просто, например, глубинные убеждения пациентов, имеющих диагнозы Оси 1, чьи позитивные глубинные убеждения-«противовесы» (которые уравновешивают негативные глубинные убеждения) были активны большую часть их жизни. С другими пациентами эта задача может оказаться крайне трудоемкой. В целом:

• глубинные убеждения легче актуализируются («всплывают на поверх-ность»), когда пациенты испытывают значительный эмоциональный дистресс;

• намного труднее изменить негативные глубинные убеждения пациентов, страдающих расстройствами личности (Beck и др., 1990; Young, 1990). У таких пациентов наблюдается дефицит позитивных убеждений, а множество негативных глубинных убеждений, которые взаимосвязаны и поддерживают друг друга, подобны прочной сети.

Для выявления и изменения глубинных убеждений пациента терапевт на протяжении курса терапии осуществляет следующий процесс (каждый этап подробно описан далее в этой главе).

1.    Во время работы над автоматическими мыслями пациента мысленно определяет, из какой категории глубинных убеждений («беспомощность» или «неприятие») они могли возникнуть.

2.    Определяет (и мысленно формулирует) глубинное убеждение пациента, применяя те же техники, что и для выявления промежуточных убеждений (см. главу 10).

3.    Представляет свою гипотезу о глубинном убеждении (убеждениях) пациенту, просит его подтвердить или опровергнуть эти предположения; уточняет свою гипотезу по мере того, как пациент предоставляет дополнительные сведения о текущих ситуациях, детских воспоминаниях и своих типичных реакциях на них.

4.    Разъясняет пациенту природу глубинных убеждений в целом и выявленного глубинного убеждения в частности; помогает пациенту определить степень влияния данного глубинного убеждения на его жизнь.

5.    Вместе с пациентом оценивает и изменяет глубинное убеждение:

• исследует уходящие в детство корни глубинного убеждения;

• определяет, чем оно поддерживалось и какова его взаимосвязь с текущими трудностями пациента;

• отслеживает действие глубинного убеждения в настоящем;

• помогает пациенту сформулировать новую, более адаптивную идею; 

• применяет рациональные методы, чтобы ослабить старое глубинное убеждение и усилить новую идею; 

• закрепляет воздействие, используя эмпирические или эмотивные техники, когда пациент больше не доверяет своему негативному глубинному убеждению «умом», но эмоционально по-прежнему остается под его влиянием.

КАТЕГОРИИ ГЛУБИННЫХ УБЕЖДЕНИЙ

Как было отмечено выше, все глубинные убеждения можно разделить на две категории: беспомощности  и неприятия  (некоторые глубинные убеждения относятся одновременно к обеим). Всякий раз, когда пациент сообщает новые сведения (о своих трудностях, автоматических мыслях, эмоциях, действиях, фактах биографии), терапевт определяет категорию активизировавшихся глубинных убеждений. Например, когда Салли жалуется, что в последнее время ей очень сложно учиться (она не в состоянии сосредоточиться и боится потерпеть неудачу), терапевт предполагает наличие глубинного убеждения, относящегося к категории беспомощности. Если пациент постоянно жалуется на окружающих, которые, по его словам, не заботятся о нем и не понимают его, у него, вероятно, присутствует глубинное убеждение из категории неприятия.

В верхней части рис. 11.1 представлены типичные глубинные убеждения категории беспомощности. Они включают как убеждения в личной беспомощности (бессилие, уязвимость, ограниченность в средствах, невозможность контролировать ситуацию, слабость, нужда), так и несоответствие окружающим в сфере достижений (провал, неудача, худший, неспособный, ни на что не годный, неудачник).

Глубинные убеждения категории беспомощности

Я беспомощен 

Я ни на что не способен

Я бессилен

Я неуспешен

Я не контролирую ситуацию

Я никчемный 

Я слаб 

Я неудачник

Я уязвим  

Меня не уважают; меня презирают

Я нуждаюсь е помощи и поддержке 

Со мной что-то не так (в не такой, как другие)

Я в ловушке

Я недостаточно хорош (в плане достижений)

Глубинные убеждения категории неприятия

Меня не любит 

Я ничего не стою

Я непривлекателен 

  Со мной что-то не так (другие люди

не любят меня)

Я нежеланный 

Я недостаточно хорош (чтобы быть

любимым другими людьми)

Меня не хотят 

Мне суждено принимать отказы

Обо мне не заботятся 

Мне суждено быть покинутым

Я плохой

Мне суждено страдать от одиночества

Рис. 11.1. Категории глубинных убеждений. Copyright, 1995 by Judith S. Beck, Ph. D.

В нижней части рис. 11.1 перечислены типичные глубинные убеждения категории неприятия: недостойный, нежеланный, не оцененный по достоинству (скорее, не в смысле достижений, а в качестве имеющего какие-либо недостатки, которые препятствуют получению любви и заботы со стороны окружающих).

Иногда принадлежность конкретного глубинного убеждения к той или иной категории установить довольно просто, особенно когда пациент употребляет соответствующие слова и выражения, например «От меня ничего не зависит» или «Я никому не нужен». В других случаях вначале неясно, к какой категории относится активизировавшееся глубинное убеждение. Например, пациент, страдающий депрессией, утверждает: «Я недостаточно хорош».

В этом случае терапевту следует убедиться в значении  для пациента дат идеи. Необходимо определить, верит ли пациент в то, что он недостаточно хорош, чтобы добиться уважения и признания (категория беспомощности), и. он недостаточно хорош для того, чтобы его любили (категория неприятия).

Итак, на основании того, что пациент рассказывает о своих реакция; личные жизненные ситуации (озвучивает автоматические мысли, по просьбе терапевта разъясняет их значение для себя, сообщает о сопутствующих эмоциях и поведении), терапевт мысленно формулирует гипотезу о глубинных убеждениях пациента и пытается определить, относятся они к категории беспомощности или неприятия.

ВЫЯВЛЕНИЕ ГЛУБИННЫХ УБЕЖДЕНИЙ

Для выявления глубинных убеждений терапевт применяет те же техники, что и для выявления промежуточных убеждений (см. главу 10). Помимо применения техники падающей стрелы,  терапевт ищет общие темы в автоматических мыслях пациента,  обращает внимание на глубинные убеждения, представленные в качестве автоматических мыслей,  и непосредственно выявляет глубинные убеждения.

Зачастую терапевт выявляет глубинные убеждения в самом начале терапии, чтобы построить модель концептуализации терапевтического случая и спланировать ход терапии. Он старается разобраться в том, что представляют собой глубинные убеждения пациента, и даже помочь ему оценить какое-либо из них в начале терапии. Столь ранний анализ неэффективен в плане работы над глубинными убеждениями, но помогает терапевту определить, насколько они сильны, каким образом влияют на жизнь пациента и податливы ли они изменениям.

Т: О чем вы думали, когда не могли закончить домашнюю работу по статистике?

П: У меня ничего не получается.

Т: И если это правда, что у вас ничего не получается, что это означает? (техника падающей стрелы)

П: Я безнадежна. Я абсолютно никчемна, (глубинное убеждение)

Т: Насколько вы убеждены в этом?

П: Полностью. На все 100%.

Т: И насколько вы никчемны, немного или очень сильно?

П: Абсолютно никчемна. Ведь я ни на что не способна.

Т: Во всем и всегда?

П: Почти.

Т: А существуют ли доказательства обратного: того, что вы не  никчемны?

П: Нет… Нет, я не думаю.

Т: Вы, кажется, говорили, что по некоторым предметам у вас хорошая успеваемость?

П: Да, но не настолько хорошая, как мне хотелось бы…

Т: Не противоречит ли тот факт, что у вас неплохая успеваемость по некоторым предметам, вашей идее о том, что вы ни на что не способны?

П: Нет. Если бы я действительно была способна, я бы училась намного лучше.

Т: А как насчет других сфер вашей жизни — уборки в комнате, покупок,  заботы о себе?..

П: Все это мне дается с большим трудом.

Т: Значит, идея о вашей никчемности распространяется и на другие аспекты вашей жизни?

П: Почти на все.

Т: Да, теперь я вижу, как сильно вы уверены в этом. Мы обязательно вернемся к этому позднее.

Здесь терапевт применяет технику падающей стрелы, чтобы выявить идею пациентки, которую он концептуализирует как глубинное убеждение. Затем он определяет, насколько сильна данная идея, велико ли ее влияние на жизнь пациентки и податлива ли она изменениям. Дальнейшую работу над данным глубинным убеждением терапевт откладывает на будущее. Обратите внимание, что он называет глубинное убеждение «идеей» (намекая на то, что это не обязательно правда) и отмечает его как тему будущего разговора.

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПАЦИЕНТУ ГЛУБИННЫХ УБЕЖДЕНИЙ

Рассудив, что уже собрано достаточно данных, позволяющих сформулировав достоверную гипотезу о глубинном убеждении, и убедившись в том, что пациент способен воспринимать соответствующую информацию, терапевт в порядке эксперимента представляет ему часть своей концептуализации.

Т: Салли, мы уже успели обсудить множество разных проблем — связанных с вашей учебой, с планами на лето, с волонтерской работой. И похоже, что у всех этих трудностей общий корень — ваше представление о том, что вы ни что не способны, никчемны. Это так?

П: Наверное, да.

Терапевт также может рассмотреть вместе с пациентом ряд сходных автоматических мыслей, которые возникают в различных ситуациях, и затем попросить пациента найти общую идею («Салли, что общего во всех этих автоматических мыслях?»).

С некоторыми пациентами для исследования уходящих в детство корней проблемы уже в самом начале терапии можно применить диаграмму когнитивной концептуализации (см. главу 10, рис. 10.1).

Т: Когда еще в своей жизни вы чувствовали себя ни на что не способной? Возможно, в детстве?

П: Да, очень часто. Я помню, что у меня никогда не получалось то, что легко давалось моему брату.

Т: Приведите, пожалуйста, несколько примеров.

Дополнительные факты из жизни пациента помогают терапевту лучше представить свою гипотезу о том, как возникло данное глубинное убеждение. Терапевт подробно объясняет, почему данное глубинное убеждение может не соответствовать истине или быть не полностью достоверным, даже несмотря на твердую уверенность в нем пациента в данный момент.

РАЗЪЯСНЕНИЕ ПАЦИЕНТУ ПРИРОДЫ И ВЛИЯНИЯ  ГЛУБИННЫХ УБЕЖДЕНИЙ

Пациенту необходимо предоставить следующую информацию.

• Глубинное убеждение — это всего лишь идея (которую можно исследовать и оценивать), а не непреложная истина,

• Несмотря на то, что пациент может твердо верить в свое убеждение и даже якобы «чувствовать», что оно соответствует действительности, эта идея может быть полностью или в значительной степени искаженной.

• Корни глубинных убеждений уходят в детство; в момент своего возникновения убеждение могло отражать правду, а могло и не отражать.

• Глубинные убеждения сохраняются и существуют благодаря схемам мышления пациента, когда он охотно принимает данные, подтверждающие глубинное убеждение, и в то же время не принимает в расчет доводы, противоречащие глубинному убеждению (или преуменьшает их значимость).

• Когнитивная терапия предлагает множество стратегий, позволяющих изменять негативные глубинные убеждения и формировать иной, более реалистичный взгляд на себя, окружающих и на мир в целом.

В следующем примере терапевт разъясняет Салли природу ее глубинного убеждения (ранее пациентка подтвердила представленную ей концептуализацию).

Т: Салли, по-моему это [автоматическая мысль о невозможности написать курсовую работу по экономике] нам уже знакомо. Снова на сцену выходит представление о собственной неспособности?

П: Да. Я действительно чувствую, что ни на что не способна.

Т: Тогда одно из двух: либо вы действительно  ни на что не способны и мы должны вместе поработать над тем, чтобы ваша компетентность повысилась либо вы убеждены  в собственной неспособности и иногда настолько в это верите, что действительно поступаете так, будто ни на что не способны. Например, никак не соберетесь сходить в библиотеку, чтобы подобрать материал для курсовой работы. Что вы скажете на это?

П: Не знаю.

Т: Почему бы не записать эти две возможности? А потом мы попробуем определить, что в большей степени соответствует истине — что вы действительно  ни на что не способны или что только верите  в это.

Терапевт постепенно разъясняет Салли природу глубинных убеждений, удостоверяясь в понимании ею этой информации.

Т: Представление «Я ни на что не способна» мы называем глубинным убеждением. Я хочу немного рассказать вам о глубинных убеждениях, чтобы вы поняли, почему их непросто оценивать. Прежде всего, глубинное убеждение-это идея, которая может до поры до времени «дремать» (обычно до тех пор, пока не начнется депрессия). С другой стороны, под воздействием неблагоприятных обстоятельств глубинное убеждение может активизироваться до такой степени, что ваши эмоции и поведение будут определяться исключительно им. Причем оно остается активным, даже если присутствуют доказательства обратного. Это понятно?

П: Да.

Т: Когда во время депрессии глубинное убеждение активизируется, вы легко воспринимаете доводы, подтверждающие его, но отвергаете любые противоположные. Представьте, что перед вашими глазами расположен экран. Все, что соответствует вашему представлению о собственной неспособности, проходит через экран и попадает в ваше сознание. Но информацию, которая противоречит глубинному убеждению, экран не пропускает. Поэтому вы либо вовсе замечаете ее, либо изменяете се, чтобы она прошла сквозь экран. Вы согласны с тем, что фильтруете информацию таким образом?

П: Не уверена…

Т: Давай подумаем. В последнее время какие вы получали доказательства того, что можете быть  способной?

П: Гм… Я на «отлично» сдала экзамен по статистике.

Т: А прошло ли это доказательство сквозь ваш экран? Вы сказали себе: «Я сдала экзамен на «отлично», значит я умная и способная» или что-нибудь подобное?

П: Нет. Я подумала так: «Это был легкий экзамен. Часть тем я проходила в прошлом году, еще в школе».

Т: Вот так и сработал  ваш экран. Вы обесценили информацию, которая противоречила глубинному убеждению «Я ни на что не способна».

П: Гм…

Т: Можете привести еще примеры? Вспомните случай, когда посторонний человек мог бы оценить ваши поступки как подтверждение вашей компетентности.

П: (Задумывается.)  Ну, я помогла подруге помириться с ее отцом. Но это не считается, это любой мог бы сделать.

Т: Хороший пример. И опять, похоже, вы исказили информацию, которая не соответствовала представлению «Я ни на что не способна». И потом, насколько справедливо высказывание, что это мог бы сделать любой? Может быть, это еще один пример того, как вы умаляете собственную значимость?

П: Подруга очень меня благодарила и говорила, что я ей действительно помогла.

Т: Итак, подведем итог. «Я ни на что не способна» — это ваше давнее глубинное убеждение. Вы особенно доверяете ему, когда у вас депрессия. Можете повторить, как оно действует?

П: Вы объяснили, что когда я в депрессии, у меня появляется невидимый экран. Этот экран пропускает все, что подтверждает мое убеждение, и задерживает информацию, которая его опровергает.

Т: Правильно. В качестве домашнего задания на следующую неделю я предлагаю вам ежедневно отмечать, как работает ваш экран. Во-первых, записывайте ту информацию, которая подтверждает глубинное убеждение «Я ни на что не способна». Во-вторых (и это самое сложное), попытайтесь выявить и записать факты, которые другой человек мог бы оценить как противоречащие вашему глубинному убеждению. Согласны выполнить это задание?

В следующий раз терапевт объясняет Салли, почему она так твердо верит в свое глубинное убеждение и почему, несмотря на это, оно может не отражать истины.

Т: Вы хорошо справились с домашним заданием. Теперь вы воочию убедились, что склонны воспринимать исключительно негативную информацию, которая поддерживает ваше убеждение «Я ни на что не способна». Как мы и предполагали, выявить позитивные данные, противоречащие вашему глубинному убеждению, оказалось гораздо труднее.

П: Да, мне не очень удалась эта часть задания…

Т: И сейчас вы чувствуете себя ни на что не способной?

П: (Улыбается.)  Да, наверное.

Т: А не действует ли сейчас ваш экран? По-моему, вы обращаете больше внимания на ту часть домашнего задания, которую вам не удалось выполнить хорошо, и забываете о той части, которую сделали.

П: Наверное…

Т: Как вы думаете, к чему приводит наличие этого экрана?

П: Из-за него я не замечаю хорошего.

Т: Правильно. И что происходит с вашим представлением «Я ни на что не способна»?

П: Думаю, оно укрепляется.

Т: Именно так. Эта идея усиливается до такой степени, что вы начинаете «чувствовать», будто она соответствует истине, хотя на самом деле это не так.

П: Гм…

Т: Теперь вы понимаете, как представление о том, что вы ни на что не способны, может  быть ложным, несмотря на то, что вы ощущаете, будто оно верно?

П: Мне кажется, умом я это понимаю, но по-прежнему чувствую себя  ни на что не способной.

Т: Так часто бывает. На следующих сессиях мы не раз об этом поговорим. Мы поможем рациональной части вашего сознания убедить вашу «эмоциональную часть». Согласны?

П: Да.

Работу над глубинным убеждением в процессе терапии можно дополнит библиотерапией. На данном этапе терапии мы особенно рекомендуем две книги —  Prisoners of Belief (MacKay & Fanning)  и Reinventing Your Life (Young & Klosko, 1994).

ИЗМЕНЕНИЕ ГЛУБИННЫХ УБЕЖДЕНИЙ И ФОРМУЛИРОВАНИЕ НОВЫХ ИДЕЙ

Выявив у пациента негативное глубинное убеждение, терапевт мысленно формулирует новую, более реалистичную и функциональную идею и подводит к ней пациента. Чтобы ослабить старое убеждение, терапевт может применить некоторые из техник, перечисленных в левой части рис. 11.2. В этой работе следует помнить, что обычно пациенту легче принять сбалансированное, относительно позитивное убеждение, чем нереалистично позитивное. Вот несколько примеров.

Старое глубинное убеждение 

Новая идея 

Меня никто не любит.

Я довольно привлекательный человек.

Я плохой человек.

Я достойный человек, имеющий как достоинства, так и недостатки.

Я бессилен.

Есть то, что зависит только от меня.

Я полное ничтожество.

Я вполне нормальный, и у меня есть как сильные, так и слабые

Представленные выше техники 

Дополнительные техники 

Техника сократического диалога

Рабочий бланк для работы с глубинными убеждениями

Рассмотрение преимуществ и недостатков

Применение крайних контрастов

Рационально-эмотивмая ролевая игра

Создание метафор

Действия «как если бы…». Поведенческие эксперименты

Исследование глубинного убеждения в контрастежизненного опыта пациента

Когнитивный континуум

Реструктурирование ранних воспоминаний

Самораскрытие

Копинг-карточки (см. главу 12)

Рис. 11.2.  Техники, направленные на изменение глубинных убеждений

Пациенты, имеющие диагноз по Оси 1, с большой степенью вероятности могли верить в «новое» убеждение значительную часть своей жизни, и это довольно легко определить. Пациенты, имеющие диагноз по Оси 2, напротив,

могли никогда не иметь позитивного глубинного убеждения. Таким пациентам терапевт помогает сформулировать  альтернативную позитивную идею Вот пример.

Т: Салли, мы обсудили ваше глубинное убеждение «Я ни на что не способна». Давайте подумаем, как сформулировать более рациональную идею.

П: Я способная?

Т: Неплохо. Но, возможно, вам будет легче принять такую мысль: «В целом я способная, но я всего лишь человек, и у меня есть свои слабости»? Что вам нравится больше?

П: Ваш вариант.

БЛАНК ДЛЯ РАБОТЫ С ГЛУБИННЫМИ УБЕЖДЕНИЯМИ

Выявив давнее глубинное убеждение и сформулировав новое, терапевт может представить пациенту бланк для работы с глубинными убеждениями (РГУ). Как мы уже подчеркивали, желательно представлять бланк РГУ после того, как пациент убедится, что некоторые из его идей (автоматических мыслей) — неточны или некоторым образом искажены. Кроме того, работе над глубинными убеждениями обычно предшествует установление прочного терапевтического альянса, а также оценка и изменение автоматических мыслей. Терапевт должен убедиться, что пациент научился изменять свое дисфункциональное мышление.

Бланк РГУ состоит из двух частей: верхняя позволяет пациенту оценить свое доверие к старому глубинному убеждению и степень своей уверенности в новой, более адаптивной идее. Эту часть бланка терапевт вместе с пациентов заполняют в начале каждой сессии, после того как бланк РГУ будет представлен пациенту. Нижнюю часть бланка пациент заполняет не только на сессии, но и в качестве домашнего задания (каждый раз, когда замечает действие убеждений). Работая с нижней частью бланка, пациент переформулирует воды, которые якобы подтверждают старое убеждение.

Т: Салли, это бланк для работы с глубинными убеждениями (РГУ). С мощью вы сможете лучше организовать свою работу. Вот здесь, сверху, давайте запишем ваше глубинное убеждение «Я ни на что не способна», вы уверены в этом сейчас?

П: Наверное, на 60%.

Т: Хорошо, отметим это. Теперь посмотрите на следующие две строчки. Когда на прошлой неделе вы больше всего и меньше всего были уверены в том, что вы ни на что не способны?

П: Больше всего? Когда я начала готовиться к экзамену по статистике. Думаю, на 90%. А меньше всего… Сейчас, на 60%. (Записывает .)

Т: В прошлый раз мы сформулировали более адаптивную, не говоря уже о том, что более точную идею. Вы ее помните?

П: Да. «В целом я способная, но я всего лишь человек, и у меня есть свои слабости».

Бланк для работы с глубинными убеждениями (РГУ)

Старое глубинное убеждение: Я ни на что не способна

Насколько вы уверены сейчас в истинности глубинного убеждении? (0-100)  60%

Какова была ваша самая сильная уверенность в его истинности на прошлой неделе (0-100)?_90% 

Какова была ваша самая слабая уверенность в его истинности на прошлой неделе (0-100)? 60% 

Новое убеждение: Чаще всего я вполне способная (но я всего лишь человек).

Насколько вы уверены сейчас в истинности нового убеждений? (0-100)  50%_

Доказательства, противоречащие старому убеждению и поддерживающие новое убеждение

Написала хорошее сочинение по литературе.

Задала интересный вопрос на лекции по статистике.

Быстро поняла, как работать с этим рабочим бланком.

Получала «хорошо» по тесту по химии.

Собрала материал для курсовой работы по экономике.

Поняла большую часть материала главы 6 в учебнике по экономике.

Объяснила материал прошлой главы тому парню, в холле.

Смело обратилась за помощью к банковскому служащему.

Доказательства, поддерживающие

старое глубинное убеждение и альтернативные объяснения

Не разобралась в новом материале по экономике на занятии, НО эта информация для меня совершенно новая, и, вероятно, я разберусь в ней позже. В худшем случае — я действительно ничего не пойму. Но, по сути, это вина преподавателя, который плохо объяснил.

Я так и не обратилась к помощнику учителя за помощью, НО это не означает, что я несостоятельна. Я не решилась потому, что полагала, будто должна разобраться самостоятельно, и думала, что он решит, будто я просто не подготовилась.

Получила «хорошо» по сочинению, НО ведь это, в общем-то, хорошая оценка. Если бы я действительно была неспособной, я не училась бы в колледже.

Рис. 11.3. Бланк для работы с глубинными убеждениями Салли.

Copyright, 1995 by Judith S. Beck, Ph. D.

Т: Хорошо. Запишите эту мысль в поле «Новое убеждение». Насколько вы верите в него сейчас?

Глубинные убеждения                                                                                                                                                              

П: Может быть… на 50%.

Т: Салли, мы и впредь в начале каждой сессии можем вместе оценивать степень вашей уверенности в этих убеждениях. Или определяйте и отмечайте это самостоятельно, перед сессией. И еще, во время сессий я предлагаю вам держать этот листок перед собой, чтобы видеть, не связана ли тема, которую мы обсуждаем, с вашим глубинным представлением о себе: «Я ни на что не способна».

П: Ладно.

Т: Теперь давайте обратимся к нижней части бланка. Сейчас мы заполни ее вместе, а потом вы научитесь делать это самостоятельно. Если это покажете вам полезным, вы сможете добавлять записи ежедневно.

П: Хорошо.

Т: И еще. Чтобы научиться заполнять этот бланк, требуется время и практика, как и тогда, когда вы осваивали работу с дисфункциональными мыслям (бланк РДМ).

П: Понятно.

Т: Сначала мы заполним правую часть бланка: перечислим доказательства того, что вы — ни на что не способны.

П: Хорошо.

Т: Чем вы сегодня занимались? Каковы самые свежие доводы в подтверждение вашей неспособности?

П: На лекции по экономике преподаватель объяснял новую тему, а я ровным счетом ничего не поняла.

Т: Запишите это в правой части… Так… И сразу же напишите заглавными буквами «НО»… А теперь давайте подумаем, нет ли другого объяснения тому, что вы не поняли новую тему, помимо  вашей неспособности?

П: Ну… Это была совсем новая тема… Я никогда о подобном не слышала. И этого нет в учебнике…

Т: Хорошо. Как вы думаете, сможете ли вы разобраться в этой теме, если преподаватель объяснит ее еще раз, если вы прочтете дополнительную литературу или попросите помощи у своих друзей?

П: Возможно.

Т: Хорошо. Теперь после «НО» запишите альтернативное объяснение тому, что произошло. Как вы можете его сформулировать?

П: Думаю, я могла бы сказать так: «Но эта тема была для меня совершенно незнакомой, и возможно, я разберусь в ней позже».

216                                                                                                                                                                                                                             

Т: Отлично, так и запишите… А теперь давайте посмотрим, удастся ли нам усилить это альтернативное объяснение. Согласны ли вы с тем, что человек, который не разобрался в новой теме, в самом худшем случае неуспешен (неспособен) в одном  аспекте, но не полностью  неуспешен как личность?

П: Конечно.

Т: Допускаете ли вы, что многие  способные люди не всегда схватывают суть темы, которая преподносится им впервые?

П: Да.

Т: И котом, могло ли произошедшее свидетельствовать о неспособности преподавателя  доступно объяснить тему?

П: Да…

Т: Чем бы вы дополнили свое альтернативное объяснение? …Хорошо, а теперь переходим к левой части бланка. Есть ли у вас свежие, сегодняшние  доказательства вашей способности в широком смысле? Предупреждаю, их непросто увидеть, когда действует ваш экран.

П: Ну… Я написала сочинение…

Т: Хорошо, запишите это… Что-нибудь еще?

П: (Молчит.)

Т: Не правда ли, вы очень быстро разобрались в том, как работать с этим бланком?

П: Угу… (Записывает).

Т: Согласны ли вы продолжить эту работу в качестве домашнего задания? Обратите внимание, что в утверждениях правой части бланка легче сформулировать начало, чем продолжение (альтернативное объяснение).

П: Да.

Т: Поэтому сделайте то, что у вас получится. Возможно, над созданием альтернативных объяснений и над поиском позитивных доказательств нам придется поработать вместе. Но я дам вам подсказку. Если у вас возникнут сложности с заполнением бланка, представьте, что это задание выполняет кто-нибудь другой, например ваша соседка по комнате, и подумайте, какими могут быть ее действия. Договорились?

П: (Кивает.)

Т: Что еще может помешать вам выполнить это домашнее задание?

П: Ничего, я постараюсь его сделать.

Т: Хорошо.

Глубинные убеждения                                                                                                                                                                        

Если бы у Салли на сессии возникли сложности с поиском позитивных доводов, терапевт отложил бы это домашнее задание и применил бы разные техники, чтобы научить пациентку выявлять доказательства для левой части бланка. Например, он мог бы применить технику контраста.

Т: Помните, вы рассказывали, как проявили твердость и настойчивость когда вас хотели оттеснить в очереди в студенческой поликлинике?

П: Я не знаю… Это такая ерунда, не стоит даже говорить.

Т: Минуточку. Если бы вы не стали  отстаивать свои права, разве не свидетельствовало бы это о вашей неспособности?

П: Возможно…

Т: Подумайте об этом! Все,  за что вы осуждали бы себя, если бы не сделали этого или приняли за доказательство неспособности, наверняка свидетельствует об обратном и подходит для левой колонки.

Обучать пациента выявлению позитивных доказательств для заполнения левой части бланка по работе с глубинными убеждениями можно и другими способами.

1.   (Как показано в примере выше.) Предложить пациенту представить, будто позитивные доказательства в подобной ситуации ищет другой человек: «Салли, можете ли вы представить человека, который, по вашему мнению, очень способный во многих отношениях? Кто это может быть? Если бы ваши сегодняшние поступки совершила Донна, какие из них можно было бы назвать признаком ее успешности (способности в широком смысле)?»

2.    Предложить пациенту подумать о доказательствах, которые мог бы привести кто-нибудь другой,  как свидетельство его состоятельности: «Салли, есть ли человек, который знает нас очень хорошо и мнению которого вы доверяете? Что из ваших сегодняшних поступков [этот человек) мог бы назвать доказательством вашей успешности (способности широком смысле)?» или «Салли, что я мог бы назвать свидетельство] вашей состоятельности, исходя из ваших сегодняшних поступков

3.   Обсудить с пациентом, не обесценивает ли он какие-либо позитивные доказательства собственной успешности путем сравнения своих действий и достижений с воображаемой негативной  моделью: » Салли, вы не согласны с тем, что написанный вами краткий отчет свидетельствует) о вашей успешности (способности и широком смысле). Но смог на самом деле  ни на что не способный человек написать этот отчет?»

218                                                                                                                                                                                        

4. В начале каждой сессии, перед определением повестки дня, предлагать пациенту заполнить графы в верхней части рабочего бланка для работы с глубинными убеждениями (РГУ), причем глубинное убеждение, согласованное с пациентом, остается одним и тем же. Терапевт может спросить: «Что происходило, когда вы были меньше всего  уверены в собственной неспособности? Какая это была ситуация? Можем ли мы включить что-нибудь об этом в повестку дня?» Обсуждение таких (более позитивных) ситуаций позволяет получить или укрепить доказательства, подходящие для левой части рабочего бланка.

По ходу сессии терапевт использует подходящие возможности, чтобы обсудить с пациентом целесообразность применения бланка РГУ в работе над обсуждаемой темой.

Т: Салли, подытожьте, пожалуйста, о чем мы только что говорили.

П: Я была очень огорчена, потому что меня не приняли на временную работу, о которой я мечтала. В такой ситуации кто угодно был бы разочарован, но я впала в депрессию, потому что для меня это означало, что я ни на что не способна.

Т: Хорошо. Вы понимаете, каким образом это связано с бланком РГУ?

П: Да. Это то же самое убеждение.

Т: Что вы можете записать в бланке?

П: Думаю, это подойдет к правой  части… Я не получила работу ассистен-та в исследовательской лаборатории… но это не означает, что я абсолютно ни на что не способна. Заявление о приеме подали много человек, некоторые из них — с гораздо большим опытом, чем я.

Применение крайних контрастов для изменения глубинных убеждений

Иногда пациенту полезно сравнить себя с кем-нибудь другим — реальным или воображаемым человеком, — у которого качество, имеющее отношение к глубинному убеждению пациента, выражено в крайней степени. Эта техника подобна технике когнитивного континуума, описанной в главе 10.

Т: Скажите, Салли, знаете ли вы кого-нибудь из вашего колледжа, кто действительно  ни на что не способен или, как минимум, ведет себя  так, будто он ни на что не способен?

П: Гм… В моем общежитии есть один парень. Мне кажется, он никогда не ходит на занятия и ничего не делает. Он думает только о развлечениях. Наверное, это худший студент во всем колледже.

Т: По сравнению с ним насколько неспособны вы?

П: (Пауза.)  Не очень-то.

Т: А если бы вы на самом деле были ни на что не способны, везде и во всем каким было бы ваше поведение?

П: …Думаю, я бросила бы колледж, бродила бы целыми днями по городу, ничем бы не занималась… ни с кем не общалась…

Т: Это похоже на ваше реальное поведение?

П: Не очень.

Т: Итак, насколько вы точны, вешая на себя ярлык «ни на что не способна»?

П: Теперь я вижу, что это не так.

Создание метафор

С помощью психотерапевтических метафор терапевт может представить информацию, адресованную пациенту, в символической форме. Метафоры помогают пациенту по-новому осмыслить привычные ситуации и тем самым дистанцироваться от болезненных глубинных убеждений. Так, одна пациентка была убеждена в том, что она «плохая», поскольку к ней очень плохо относилась ее мать. Терапевт предложил этой пациентке подумать над сказкой о Золушке, где злая мачеха издевается над бедной девушкой, которая ни в чем не виновата и отнюдь не «плохая» [1].

Исследование глубинного убеждения в контексте жизненного опыта пациента

Зачастую полезно разобраться, как возникло то или иное убеждение и за счет чего оно существовало на протяжении долгого времени (Young, 1990). Терапевт помогает пациенту найти доказательства (начиная с самых ранних, детских), которые якобы подтверждают глубинное убеждение, и сформулировать альтернативные объяснения, а также продумать доводы, которые ему противоречат. Эта работа проводится с помощью бланка РГУ (или других техник только после того, как пациент осознал действие своего глубинного убежден в настоящем  и приступил к работе над ним.

Глубинное убеждение-«мишень» не обязательно должно быть активным. Однако части пациентов не удается получить доступ к некоторым своим важным воспоминаниям, если они не вовлечены в глубинное убеждение эмоционально.

Вначале терапевт, как и всегда, дает пациенту логическое обоснование.

Т: Салли, я предлагаю разобраться в том, откуда у вас возникло представление, что вы ни на что не способны.

П: Согласна.

Т: Достаньте, пожалуйста, бланк РГУ, он пригодится нам в этой работе. Вспомните какой-нибудь эпизод из вашего детства, когда что-нибудь или кто-нибудь заставил вас поверить в то, что вы — в тот момент — неспособная. Скажем, еще в дошкольном возрасте?

П: Я ходила в детский сад… Помню, что я сделала что-то не так, какое-то задание… и воспитательница кричала на меня… Я плакала, очень сильно плакала…

Т: Может быть, вы долго не могли закончить то задание?

П: Наверное.

Т: И тогда, в тот момент, вы чувствовали себя ни на что не способной?

П: Угу…

Т: Хорошо, запишите это в правой части бланка. Альтернативное объяснение мы сформулируем позже… Что еще?

П: Однажды мы всей семьей пошли в парк, чтобы покататься на велосипедах. У всех детей получилось, а у меня — нет.

Пациент продолжает выполнять этот первый этап исследования его истории (вспоминания и записывая в бланк РГУ эпизоды из прошлого, которые могут иметь отношение к глубинному убеждению), либо терапевт предлагает ему закончить эту работу в качестве домашнего задания. Рекомендуется соблюдать последовательность: сначала обратиться к дошкольному возрасту, потом к начальной школе, средней, старшей школе, колледжу и т.д. Второй этап исследования глубинного убеждения предполагает поиск и внесение в бланк доказательств, подтверждающих новое, позитивное убеждение для каждого периода времени.  Оживив в памяти более приятные, позитивные эпизоды, пациент будет готов к осуществлению третьего этапа: поиску альтернативных объяснений для каждой части негативного доказательства. Наконец, четвертый этап заключается в том, что пациент подводит итог каждого рассмотренного периода жизни, например, следующим образом.

Учеба в старшей школе —  я во многом достигла успеха, начиная от спортивных достижений и хорошей успеваемости и заканчивая множеством домашних обязанностей. Да, я не получала все «А» (соответствует оценке «отлично». — Примеч. ред.),  и не все мне удавалось так, как хотелось бы, и иногда я ощущала  себя ни на что не способной, но в целом я была вполне успешной.

Реструктурирование ранних воспоминаний

Для изменения глубинных убеждений большинству пациентов, имеющих диагнозы по Оси 1, достаточно применения «рациональных» или «интеллектуальных» техник, которые были представлены выше. Но в ряде случаев необходимы особые, «эмоциональные» или экспериментальные техники, активизирующие их чувства. Одна из таких техник — ролевая игра,  то есть моделирование определенных событий или взаимоотношений с целью помочь пациенту переосмыслить травмирующий опыт. В следующем примере терапевт побуждает пациентку пересмотреть значение раннего события, которое имеет отношение к текущей травмирующей ситуации.

Т: Салли, вы, кажется, очень огорчены?

П: Да. (Плачет.)  …Я получила результаты контрольной работы. У меня «С» (соответствует оценке «удовлетворительно». — Примеч. ред.).  У меня ничего не получается…

Т: Вы чувствуете себя ни на что не способной?

П: Да, совсем никчемной.

Т: (Усиливает ее ощущения, чтобы вызвать воспоминания.)  Где в вашем теле вы ощущаете это огорчение и никчемность?

П: За глазами. И еще — как тяжесть на плечах.

Т: Когда вы впервые чувствовали себя так, еще будучи ребенком?

П: (Пауза.)  Когда мне было шесть лет. Я впервые принесла домой школьный табель и очень боялась, потому что не все оценки были хорошими. Мо отец был вполне доволен, а мама ужасно разозлилась.

Т: И что она сказала?

П: Она закричала: «Салли, ну что мне с тобой делать?! Что это за табель ?!»

Т: Что вы ей ответили?

П: Не думаю, что вообще что-то ответила… Но это разозлило ее еще больше. Она все повторяла: «Да что из тебя выйдет с такими оценками?! Посмотри на

своего брата. Его все хвалят. Почему же ты такая бестолковая? Мне стыдно за тебя».

Т: Вам, наверное, было очень плохо.

П: Да уж.

Т: Как вы думаете, реакция вашей мамы была адекватной?

П: Нет… Думаю, нет…

Т: А вы сами когда-нибудь сможете сказать нечто подобное своему ребенку?

П: Нет, никогда.

Т: А что бы вы сказали, если бы у вас была шестилетняя дочь, которая принесла домой такой табель?

П: Гм… Я бы сказала то, что тогда сказал мне папа: «Все нормально. Не огорчайся. Я тоже учился далеко не блестяще, но, как видишь, в жизни кое-чего достиг».

Т: Неплохо. Но как вы думаете, почему ваша мама ругала вас?

П: Понятия не имею.

Т: Из того, что вы рассказывали мне раньше, я могу предположить, что ей казалось, будто из-за плохой учебы ее детей окружающие начнут ее презирать.

П: Наверное, это правда. Она всегда хвасталась успехами моего брата перед своими друзьями. И всегда старалась быть не хуже других.

Т: Давайте разыграем ролевую игру. Я буду представлять вас в возрасте шести лет. Вы сыграете свою маму. Постарайтесь посмотреть на ситуацию ее глазами, насколько это возможно для вас. Я начинаю… Мама, вот мой табель.

П: Салли, ну что мне с тобой делать?! Что это за табель?!

Т: Мама, но мне только шесть лет. Мои оценки, конечно, не такие хорошие, как у Роберта, но, по-моему, ничего страшного.

П: Если так пойдет и дальше, из тебя ничего не выйдет!

Т: Это глупо, мама. Мне всего лишь шесть лет.

П: Но в следующем году тебе будет семь, потом восемь…

Т: Мама, ничего ужасного не произошло. Зачем ты делаешь из мухи слона? Ты заставляешь меня чувствовать, что я абсолютно ни на что не способна. Ты этого добиваешься?

П: Нет, конечно. Я не хочу, чтобы ты так думала. Это неправда. Я просто хочу, чтобы ты лучше училась.

Т: Все, игра закончена… Что вы скажете?

П: Я на самом деле не была бестолковой. Все было нормально. Мама кричала на меня, потому что боялась, что ее  начнут осуждать. (Хотя в глазах Салли еще стоят слезы, она улыбается.)

Т: Насколько вы верите сейчас тому, что только что произнесли?

П: Очень сильно. На 80%.

Т: А давайте еще раз разыграем эту ролевую игру, но поменяемся ролями. Посмотрим, как шестилетняя Салли сумеет поговорить со своей мамой на этот раз.

После обмена ролями и повторного проведения ролевой игры терапевт просит Салли подытожить, чему она научилась и как можно применить эти новые знания к текущей ситуации, которая так огорчила ее («С» по контрольной работе).

Существует другая техника, в которой для реструктурирования ранних воспоминаний используется сила воображения (Edwards, 1989; Layden и др., 1993). Эта техника гештальт — терапии была адаптирована к когнитивной терапии специально для изменения глубинных убеждений и чаще применяется для лечения пациентов, страдающих расстройствами личности, а не тех, кто имеет диагноз по Оси 1. Как и в предыдущих примерах, терапевт побуждает пациента вновь пережить раннее травмирующее событие, которое, как предполагает терапевт, способствовало возникновению, закреплению или существованию глубинного убеждения. Вот краткое описание данного процесса (ниже каждый этап рассматривается подробно).

1.    Терапевт выявляет конкретную ситуацию, которая вызывает у пациента негативные переживания, что, вероятно, обусловлено наличием важного глубинного убеждения.

2.    Терапевт усиливает эмоциональные реакции пациента, обращая его внимание на сопутствующие автоматические мысли, чувства и физические ощущения.

3.    Терапевт помогает пациенту восстановить в памяти и вновь пережить опыт раннего события, связанный с возникновением глубинного убеждения.

4.    Терапевт обращается к «более молодой» или «детской» части пациента, чтобы определить эмоции, автоматические мысли и убеждения.

5.    Применяя техники воображения, сократический диалог и/или ролевую игру, терапевт помогает пациенту переосмыслить ранний опыт.

В данном примере Салли сообщает о травмирующем событии минувшего дня, когда ей показалось, будто сокурсники се осуждают.

Т: Можете ли вы представить эту ситуацию так, будто она происходит опять? Вы все сидите вокруг стола…

(Начиная описывать травмирующий эпизод, терапевт использует слона Салли.)

П: …Пэгги говорит: «Салли, твоя часть работы никуда не годится. Она очень неполная, и тебе придется расширить ее». И мне становится так плохо, так грустно… [Я думаю:] «Я подвела всю группу. Я такая бестолковая. Я неудачница. У меня ничего не получается. Меня вы гонят из колледжа…»

Т: Сейчас вам тоже грустно?

П: (Кивает.)

Т: Где вы ощущаете эту грусть в своем теле?

П: За глазами.

Т: А где еще? Где живет ваша грусть?

П: В груди… и в желудке. Там — тяжесть.

Т: Сосредоточьтесь, пожалуйста, на этом физическом ощущении тяжести. Бы действительно чувствуете тяжесть в желудке, в груди, за глазами?

П: (Кивает.)

Т: Хорошо, просто следите за этими ощущениями за глазами, в груди, в желудке… (Ждет 10 секунд.)  Салли, а вы помните, когда вы чувствовали подобную тяжесть раньше, будучи ребенком? Когда вы ощутили эту тяжесть впервые?

Далее мы приводим пример, из которого видно, как терапевт побуждает Салли вновь пережить травмирующий опыт и беседует с «детской» частью пациентки, чтобы выяснить, что она вынесла из давней травмирующей ситуации. Обратите внимание, что терапевт постоянно усиливает эмоциональную «включенность» пациентки в эксперимент, побуждая ее вести свой рассказ в настоящем времени.

П: …Моя мама. Мама кричит на меня.

Т: Сколько вам лет, Салли?

П: Около шести.

Т: Где вы находитесь? Опишите это место как можно подробнее.

П: Я дома. Делаю домашнее задание. Мне надо заполнить какие-то бланки с заданиями… Кажется, надо подчеркнуть долгие и краткие гласные. У меня не получается. Я не знаю, что мне делать. Я пропустила несколько занятий.

И теперь ничего не понимаю.

Т: Что происходит дальше?

П: На кухню, где я сижу, заходит мама:» Иди спать, Салли». — «Я не могу, — отвечаю я. — Мне надо закончить домашнее задание».

Т: И?

П: Она говорит: «Да сколько же можно? Я тебе полчала назад говорила, что пора в кровать!»

Т: Что вы отвечаете?

П: «Но я должна закончить это задание!»

Т: И?

П: Она говорит: «Что с тобой происходит? Почему ты столько сидишь над таким простым заданием? Это же так просто! Ты что, полная дура? Вес, мне это надоело! Сейчас же март в кровать!»

Т: И что потом?

П: Я бегу в свою комнату.

Т: И потом…

П: Я не знаю… Наверное, ложусь спать. (Выглядит крайне подавленной.)

Т: А где во всем этом наихудший момент?

П: Когда она кричит на меня.

Т: Вернитесь в него. Где вы сейчас находитесь?

П: Я сижу за кухонным столом.

Т: И пытаетесь сделать домашнее задание? И не знаете, что вам делать?

П: Да.

Т: И в комнату входит ваша мама? Как она выглядит? Где она?

П: Она высокая. Склонилась надо мной. Очень сердитая.

Т: Какие признаки того, что она сердитая?

П: (Глаза начинают наполняться слезами.)  У нее перекошенное от злости лицо. Она вся напряжена…

Т: И она говорит… П: «Иди спать, Салли». Т: Продолжайте.

П: «Мама, я не могу. Мне надо закончить домашнее задание».   «Что с тобой происходит? Почему ты столько сидишь над таким простым заданием.

Это же так легко! Ты что, полная дура? Все, мне это надоело! Сейчас же марш в кровать!» (Всхлипывает.)

Т: (Очень мягко.)  Шестилетняя Салли, как ты себя чувствуешь?

П: Мне грустно. (Плачет.)

Т: Действительно грустно?

П: (Кивает.)

Т: (Мягко.)  Шестилетняя Салли, о чем ты сейчас думаешь?

П: Я дура.  У меля ничего не получается.

Т: Насколько ты веришь в это?

П: Абсолютно уверена в этом.

Т: Какие еще у тебя есть мысли?

П: Я никогда не разберусь в этом задании.

Обратите внимание, что усиление эмоциональной реакции пациентки на воссоздаваемую ситуацию — признак, свидетельствующий о том, что эта тема для нее значима. Далее терапевт помогает Салли переосмыслить травмирующий опыт.

Т: Шестилетняя Салли, давай попробуем посмотреть на эту ситуацию по-другому. Как ты думаешь, что может помочь? Может быть, ты хочешь пойти к маме и объяснить ей, почему тебе сложно? Или, может быть, ты хочешь, чтобы кто-нибудь объяснил тебе,  что происходит? Может быть, попросим сделать это 18-летнюю Салли? Или другого человека? Как мы можем помочь тебе взглянуть на все это иначе, шестилетняя Салли?

П: Я не хочу разговаривать с мамой. Она только и знает, что кричать на меня.

Т: Хочешь, чтобы с тобой поговорила 18-летняя Салли?

П: Да.

Т: Хорошо. Тогда представь, пожалуйста, что твоя мама выходит из кухни, а входит 18-летняя Салли. Где ты хочешь, чтобы она находилась?

П: Рядом со мной. Т; Совсем рядом?

П: (Кивает.)

Т: Хорошо. А теперь пусть они поговорят — шестилетняя Салли и 18-летняя Салли. Пусть старшая Салли спросит, что произошло.

П: «Что произошло?» — «Я чувствую себя дурой. Я ни на что не способна».

Т: Что отвечает старшая Салли?

П: «Ты вовсе не дура. Это домашнее задание действительно сложное тебя. Ты не виновата».

Т: Что отвечает шестилетняя Салли?

П: «Но я должна была его выполнить».

Т: Продолжайте, теперь говорит старшая Салли.

П: «Нет, это неправда. Ты не должна была его выполнить. Ты же пропустила несколько уроков. И это совершенно новая для тебя тема. На самом деле здесь вина вашей учительницы — в том, что она дала тебе слишком сложное задание».

Т: Верит ли этим словам шестилетняя Салли?

П: Немного.

Т: О чем хочет спросить шестилетняя Салли?

П: «Почему мне так сложно учиться? Почему у меня ничего не получается как надо?»

Т: Что отвечает старшая Салли?

П: «Тебе многое удается. У тебя хорошие оценки по математике, ты учишься играть в бейсбол и умеешь полностью сама одеваться…»

Т: Что думает шестилетняя Салли?

П: «Я и в бейсбол плохо играю. У Роберта получается намного лучше…».

Т: Что на это говорит старшая Салли?

П: «Послушай, он действительно  играет в бейсбол лучше тебя, но он старше.  Когда ему было шесть лет, он играл так же, как и ты сейчас. А ты, когда подрастешь, тоже будешь играть лучше».

Т: Как сейчас чувствует себя шестилетняя Салли?

Когда пациент сообщает о том, что его «юная» часть чувствует себя гораздо лучше, терапевт завершает это упражнение («Что еще шестилетняя Салли хочет спросить у 18-летней Салли?»). В том же случае, когда пациент утверждает, что он по-прежнему очень огорчен, терапевт применяет другую тактику. Например.

Т: А теперь я немного поговорю с шестилетней Салли. Шестилетняя Салли, тебе по-прежнему очень грустно. Почему ты все еще  думаешь, что у тебя ничего не получается?

П: (Задумывается.)  Мама. Она так говорит. Она права.

Т: Не хочешь ли попробовать поговорить с ней?

П: (Неохотно.)  Не уверена…

Т: Как насчет ролевой игры? Шестилетняя Салли, ты сыграешь свою маму. Я сыграю тебя. Ты начинаешь. Представь, что ты заходишь на кухню и видишь меня, сидящую за столом. Я делаю домашнее задание.

П: Хорошо… Иди спать, Салли. Немедленно!

Т: Но, мама, я не могу, мне надо закончить домашнее задание.

П: Что с тобой происходит? Почему ты столько сидишь над таким простым заданием? Это же так легко! Ты что, полная дура?

Т: Нет, мама. Это вина учительницы. Это задание очень сложное для меня.

П: Если это очень сложно, то ты сама и виновата!

Т: Нет, мама. Это неправда. Неужели ты на самом деле думаешь, что я дура? Неужели ты хочешь, чтобы я росла с мыслью, что со мной что-то не так? И что у меня никогда ничего не получается?

П: (Пауза.)  Нет… нет. Я не думаю, что ты дура. Я не хочу, чтобы ты росла с такой мыслью.

Т: Тогда почему ты называешь меня дурой, если это неправда?

П: Я не должна была так говорить. Это неправда.

Т: Но почему ты указала это?

П: (Пауза.)  Я не знаю. Я просто не сдержалась. Я хотела, чтобы ты поскорее легла спать, а я наконец немного отдохнула.

Т: Ты имеешь в виду, что на самом деле не считаешь меня дурой? П: Нет… нет. Ты не дура.

Т: Но есть столько всего, что у меня не получается… Я плохо читаю. Я не умею ездить на двухколесном велосипеде. А Роберт умеет…

П: Но он старше. Когда-нибудь и ты научишься.

Т: Но ты так часто кричишь на меня, когда у меня что-то не получается. Ты кричала на меня сегодня из-за этого домашнего задания. Ты всегда кричишь па меня, если я плохо убрала в комнате или плохо вымыла посуду. Или получила плохие оценки…

П: Потому что я ожидаю от тебя лучшего. Наверное, очень многого… Но я должна так делать, чтобы ты старалась. Иначе, если я не буду побуждать тебя к успехам, как ты научишься всему этому?

Т: Мама, но из-за твоего поведения я начинаю верить, что ни на что не способна. Ты хочешь, чтобы я росла с таким убеждением?

П: Нет, конечно.

Т: Какое убеждение ты хотела бы  дать мне?

П: Что ты умная и способная, что у тебя получится все, к чему ты стремишься.

Т: А ты веришь в это, мама? В то, что я умная и у меня все получится?

П: Конечно, верю. Прости меня.

Т: Хорошо, прервем ролевую игру. Как вы себя чувствуете?

П: Лучше.

Т: Давайте снова вернемся в ролевую игру. Теперь вы сыграете шестилетнюю Салли, которая сидит за кухонным столом и пытается выполнить домашнее задание. Обратите особое внимание на то, как она себя чувствует и о чем думает. Начинаем. Я — мама, я вхожу на кухню и говорю: «Иди спать, Салли. Немедленно!»

Салли и терапевт продолжают ролевую игру, чтобы в воображаемом разговоре с мамой Салли действовала с учетом новых идей и выводов. В конце терапевт просит девушку записать старое убеждение, которое активизировалось в этом воспоминании, а также новую идею, и оценить, насколько она доверяет каждому из них. Затем они обсуждают текущую травмирующую ситуацию с Пэгги, о которой Салли рассказала в начале сессии, с тем чтобы Салли сделала более адаптивный и реалистичный вывод. В конце сессии Салли всего на 20% верит в собственную никчемность (убеждение «Я ни на что не способна») и на 70% — в новую идею о том, что она вполне способная и успешная. Салли также приняла альтернативное объяснение произошедшего: она не оправдала ожиданий Пэгги, однако это не свидетельствует о ее несостоятельности. Даже если ее работа оказалась не самой удачной, это не означает, что Салли совершенно несостоятельна как личность. Главной причиной ее неуспеха было невнимание к ней товарищей по группе, а также отсутствие у Салли опыта совместной работы.

Подводя итог всему сказанному в этой главе, следует сказать следующее. Глубинные убеждения требуют последовательной, систематической проработки, оценки и изменения. Наряду с особыми техниками, предназначенными исключительно для выявления и изменения глубинных убеждений, полезным! могут оказаться и техники, подходящие для изменения автоматических мыслей и промежуточных убеждений.


[1]     Для получения более подробной информации о психотерапевтических метафорах см., пример, книгу: Миллс Дж., Кроули Р. Терапевтические метафоры для детей и «внутреннего ребенка». — М.: Независимая фирма «Класс», 2005 г. — Примеч. ред.

Статья. (КПТ) А. Бек «Превалирующая роль когнитивных факторов в депрессии.»

Нам представляется крайне важным вопрос о роли когнитивных факторов в депрессивном синдроме. Шрайбер (Schreiber, 1978) предлагает рассматривать негативные искажения наравне с аффективными, мотивационными, поведенческими и вегетативными симптомами просто как одно из проявлений депрессии. На самом деле многие современные авторы видят в депрессии исключительно аффективное расстройство, полностью игнорируя ее когнитивные аспекты.

Мы полагаем, что для того чтобы осмыслить чрезвычайно разнообразные проявления депрессии, необходимо проследить логические взаимосвязи между ними. Поясним эту мысль следующим примером.

Предположим, человек обращается к врачу с жалобами на общую слабость, боли в груди, затрудненное дыхание, кашель и кровяную мокроту. Чтобы как-то связать эти явления, мы вынуждены сосредоточить внимание на грудных болях пациента, рассматривая их как первое звено в цепной реакции симптомов. По-видимому, между этими симптомами существует следующая взаимосвязь: боли в груди —> затрудненное дыхание + кашель —> кровяная мокрота и общая слабость. Рабочая гипотеза сводится к тому, что пациент страдает легочным заболеванием, вызвавшим респираторные симптомы и болевые ощущения в груди. Положим, у врача нет иных данных, кроме жалоб и результатов осмотра пациента. Если бы он сумел доказать (путем перкуссии и прослушивания грудной клетки больного) наличие некой аномалии, например уплотнения, в соответствующей части легкого, это в какой-то мере подтвердило бы нашу предварительную гипотезу. А если бы ему удалось ослабить или устранить уплотнение в легком (например, с помощью дыхательных упражнений, постельного режима или искусственно вызвав спадение легкого), наше понимание патогенеза заболевания получило бы дополнительное подтверждение.

Однако даже это не позволило бы нам уверенно говорить о непосредственной причине симптомов (возможно, это легочная инфекция или опухоль) и тем более определить первопричину заболевания (бактерии, токсины или канцерогенный агент). Мы только можем заявить, что данные, полученные со слов пациента и в результате его осмотра, позволяют предположить, что наличествующие симптомы вызваны поражением легкого. Аналогичным образом мы подходим к пониманию депрессии, выстраивая гипотетическую последовательность симптомов.

Рассматривая депрессивную симптоматику в «поперечном разрезе», мы пришли к убеждению, что причину этих симптомов следует искать в исключительно своеобразных способах восприятия индивидом самого себя, происходящих с ним событий и своего будущего и в его идиосинкразических способах обработки информации. Эта психопатология нередко ускользает от внимания клиницистов (и остается незамеченной пациентами) ввиду наличия других, более колоритных, проявлений депрессии. Так же как при «безмолвной» опухоли легкого самыми заметными симптомами являются физическая боль, кашель и слабость, депрессия нередко заявляет о себе только душевной болью, тревогой и апатией. Диагност, который не пытается найти за этими симптомами другую психопатологию, упускает из виду первичное звено в цепочке событий, каковым являются расстройства мышления.

Считаем нужным подчеркнуть, что наше объяснение базируется на анализе феномена депрессии. Обсервационные методы, используемые на данном уровне анализа, не позволяют установить «первопричину» депрессии. В когнитивной модели не рассматривается вопрос о первичной этиологии монополярной депрессии; мы не знаем, вызвана ли она наследственной предрасположенностью, ошибками научения, органическими поражениями мозга, биохимическими нарушениями или комбинацией этих факторов. Мы можем постулировать только, что негативное конструирование реальности служит исходным звеном в цепочке разнообразных проявлений (или «феномена») депрессии. Такая формулировка позволила выдвинуть целый ряд гипотез, которые можно проверить эмпирическим путем. В недавно опубликованных обзорах литературы мы процитировали результаты более чем 35 коррекционных и экспериментальных исследований, подтверждающие эти гипотезы (Beck, Rush, 1978; Холлон и Бек, в печати).

Еще один сложный вопрос, на который мы пока не находим однозначного ответа, это вопрос о предрасположенности к депрессии. В рамках когнитивной модели данный вопрос сводится к тому, насколько особенности когнитивной организации индивида влияют на степень его предрасположенности к депрессии и на течение заболевания. Наше понимание роли предрасполагающих к депрессии дезадаптивных когнитивных образований основано отчасти на данных многолетних клинических наблюдений, а отчасти являет собой результат логических умозаключений. Нам представляется маловероятным, чтобы аберрантные когнитивные механизмы создавались de novo всякий раз, когда индивид переживает депрессию. Более правдоподобным кажется предположить, что в психологической системе человека, страдающего депрессиями, имеется некая сравнительно устойчивая аномалия, или набор дисфункциональных «когнитивных образований» (схем), которые активируются в период депрессии (вызванной психологическим стрессом, биохимическими нарушениями или иными факторами). Чтобы проверить эту гипотезу, мы должны провести структурный лонгитюдный анализ.

Статья. (КПТ)Джудит Бек «ВЫЯВЛЕНИЕ КОГНИТИВНЫХ ИСКАЖЕНИИ»

Для когнитивных процессов пациентов, страдающих психиатрическими расстройствами, характерны систематические негативные искажения (Beck, 1976). Когда пациент высказывает свою дисфункциональную автоматическую мысль, терапевт отмечает (мысленно, вслух или в письменной форме) тип  допущенной им ошибки. Самые распространенные типы искажения мышления представлены на рис. 8.2 (см. также Burns, 1980).

Тех пациентов, которые охотно выполняют интеллектуальное задание — придумывают названия разным тинам искажений своего мышления, можно смело ознакомить со сведениями, представленными на рис. 8.2.

Т: Мы поговорили о том, почему у людей, пребывающих в расстроенных чувствах, часто бывают мысли, которые не отражают правды или частично ошибочны. Теперь я хочу представить вам перечень самых распространенных ошибок, которые люди допускают в своем мышлении. Научившись определять, какую ошибку вы допускаете в данный момент, вы лучше ответите на искаженную мысль. Просмотрите этот список… Хотите с ним поработать?

П: Я попробую.

Т: Видите, здесь указаны двенадцать самых распространенных искажений мышления. Первая ошибка — дихотомическое,  или полярное, мышление,  из-за которого люди видят окружающий мир в черно-белых красках, не замечая все: других цветов и оттенков… Если я не ошибаюсь, вы говорили, что на прошлой неделе вас посетила мысль: «Либо я получу «А», либо я ни на что не способна»? («А» соответствует оценке «отлично». — Примеч. ред.).  Правда, это прекрасный образец черно-белого мышления?

П: Да.

Т: Можете ли вы привести другие примеры? (Терапевт и пациент некоторое время обсуждают это когнитивное искажение. Затем терапевт переход к разбору другого искажения, типичного для мышления этого пациента.)  В качестве домашнего задания предлагаю вам следующее. Выявив автоматическую мысль, попробуйте определить искажение, которое вы допускаете. Впредь, обсуждая автоматические мысли, мы будем всегда держать этот список перед собой, чтобы быстро выявлять ошибки мышления.

Хотя некоторые автоматические мысли истинны, многие из них ошибочны или имеют лишь зерно правды. Вот типичные ошибки мышления,

1. Дихотомическое мышление (также называемое черно-белым мышлением, полярным или мышлением в стиле «все или ничего»): представление о том, что существуют только две категории для оценки событий, людей, поступков (черное-белое, плохое-хорошее). Отказ от оценки в континууме.

Пример: «Если я не добьюсь успеха во всем, то я неудачник».

2. «Катастрофизация» (также называемая негативными предсказаниями): предсказание событий будущего исключительно негативно, без учета других, более вероятных исходов.

Пример: «Я так расстроюсь, что не смогу вообще ничего делать».

3. Обесценивание позитивного : успехам, позитивному опыту и поступкам не придается значения.

Пример : «Действительно, мне удалось выполнить эту работу, но это вовсе не означает, что в способный, мне просто повезло».

4. Эмоциональное обоснование , убеждение, что нечто должно быть правдой только потому, что вы «чувствуете» (по сути, верите) в это настолько сильно, что игнорируете или обесцениваете доказательства обратного.

Пример : «Я знаю, что мне многое удается на работе, но я по-прежнему чувствую себя неудачником».

5. Навешивание ярлыков : наделение безусловными, глобальными характеристиками себя или окружающих, без учета того, что доказательства могут с большей вероятностью привести к менее негативным выводам.

Пример : «Я неудачник», «Он зануда».

6. Магнификация/минимизация : оценивание себя, окружающих или ситуации с преувеличением негативного и/или преуменьшением позитивного.

Пример : «Средняя оценка говорит о том, что я неспособный. Оценка «отлично» не говорит о том, что я умный».

7. Мысленный фильтр (избирательное абстрагирование): безосновательный учет только неудач, поражений, лишений вместо полной картины всех событий.

Пример : «Один плохой результат по тесту [наряду с несколькими хорошими] свидетельствует о том, что я лентяй, который не мог как следует подготовиться»,

8. «Чтение мыслей»: уверенность человека в том, что он знает мысли окружающих, и отказ принимать во внимание другие, более вероятные возможности.

Пример : «Он думает, что я ничего не смыслю в этой работе».

9. Сверхгенерализация : формулирование обобщающих негативных выводов, выходящих далеко за пределы текущей ситуации.

Пример : «[Поскольку я чувствовал себя не в своей тарелке на встрече], я не умею знакомиться с людьми».

10. Персонализация : представление о себе как о причине негативного поведения других людей без учета более вероятных объяснений их поведения. Уверенность человека в том, что его ошибки и просчеты находятся в центре внимания окружающих.

Пример : «Мастер по ремонту нагрубил мне, потому что я сделал что-то не так».

11. Долженствование (мышление в стиле «я должен»): наличие четкой непреложной идеи о том, как должны вести себя другие люди или каким должно быть собственное поведение. Если ожидания не оправдываются, человек воспринимает это как неудачу. Пример: «Ужасно, что я ошибся. Я должен во всем добиваться успеха».

12. Туннельное мышление : акцент на негативных аспектах ситуации.

Пример: «Учитель моего сына ничего не может сделать правильно. Он постоянно критикует, не чувствует детей, и вообще он не состоялся как педагог».

Рис. 8.2.  Распространенные ошибки мышления.

Адаптировано с разрешения А. Бека, д-ра медицины

Некоторых пациентов, особенно ранимых, не следует знакомить с полным списком искажений, представленным на рис. 8.2. В этом случае терапевт называет и описывает лишь те ошибки мышления, которые типичны для данного пациента. Ниже представлен пример такого диалога.

Т: Мы только что выявили много автоматических мыслей в отношении работы, состояния здоровья и ваших детей, которые возникали на прошедшей неделе. Не кажется ли вам, что у всех этих мыслей есть нечто общее — в каждом случае вы ожидаете худшего варианта развития событий?

П: Да.

Т: Когда люди предсказывают худшее, мы называем это катастрофизацией (или негативными предсказаниями) — верой в то, что неизбежен негативный исход ситуации. Вы признаете, что вам свойственен такой тип мышления?

П: Наверное, да…

Т: На следующей неделе постарайтесь «поймать» себя на предсказании худшего. Когда вы запишете выявленную автоматическую мысль, определите, не связана ли она с «катастрофизацией».

Наконец, существует и третья возможность — предоставить пациенту весь список искажений мышления, но отметить в нем только одну, две или, три ошибки, свойственные именно ему. Пациенту, который научился выявлять свойственный ему тип искажений мышления, лучше удается объективно оценивать достоверность своих автоматических мыслей.

В следующем разделе мы поговорим об оценке выгоды автоматически мыслей.

Статья. Джудит Бек (КПТ) «ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА КОГНИТИВНОЙ МОДЕЛИ»

Главная цель когнитивного терапевта — научить пациента быть терапевтом самому себе.

Уже на первой сессии терапевт выясняет (и в случае необходимости корректирует) представления пациента о данном направлении терапии. Используя собственный пример пациента, терапевт обучает его когнитивной модели и дает ему предварительные сведения о процессе терапии.

Т: Давайте поговорим о том, что вам известно о когнитивной терапии и как вы себе представляете процесс лечения.

П: Я знаю об этом лишь то, что сказал мне консультант.

Т: Что именно?

П: Надо говорить вам правду… Больше ничего не помню.

Т: Сейчас мы поговорим об этом подробнее. Во-первых, я хочу рассказать вам, как ваши мысли влияют на ваше самочувствие. Можете ли вы вспом-нить какой-нибудь эпизод из своей жизни, когда менялось ваше настроение? Когда вами внезапно овладевали тоска и подавленность?

П: Думаю, да.

Т: Расскажите, пожалуйста, об этом случае подробнее.

П: Я обедала со своими знакомыми и вдруг почувствовала, что нервничаю, ни обсуждали одну лекцию, которую я совершенно не поняла.

Т: Помните ли вы, о чем подумали еще перед тем, как начали нервничать, в тот момент, когда ваши знакомые заговорили о лекции?

П: Я подумала, что я ничего не понимаю, но пи за что в этом не признаюсь.

Т: (Используя слова пациентки.)  Значит, ваши мысли были такими: «Я никогда ничего не понимаю» и «Ни за что в этом не признаюсь»?

П: Да.

Т: И поэтому вы разнервничались?

П: Да.

Знаете, это прекрасный пример влияния мыслей на эмоции. Давайте изобразим его графически. (Помогает пациентке нарисовать схему, представленную на рис. 3.2, и обсуждает ее с девушкой.)  Вам все понятно? Восприятие

ситуации вызвало у вас определенные мысли, которые, в свою очередь, определили ваш эмоциональный «ответ».

П: Я понимаю.

Т: Давайте приведем еще какие-нибудь примеры, из недавних событий. Например, как вы чувствовали себя, когда ожидали начала сессии в холле?

П: Мне было грустно.

Т: А о чем вы думали?

П: Точно не помню.

Т: (Старается оживить воспоминания пациентки.)  Представьте, что вы сидите в холле в ожидании начала терапии. Можете представить эту картину? Опишите обстановку, как будто это происходит прямо сейчас.

П: Я сижу в кресле около двери, напротив столика администратора. Входит женщина, она смеется. Она разговаривает с администратором. Она выглядит довольной, шутит… С ней все нормально.

Т: Как вы себя чувствуете?

П: Плохо. Мне грустно.

Рис. 3.2.  Заметки Салли во время первой сессии: когнитивная модель

Т: О чем вы думаете?

П: Она счастлива. У нее нет депрессии. А я никогда не стану такой, как она.

Т: (Закрепляет когнитивную модель.)  Итак, мы получили пример того, как мысль «Я никогда не стану такой, как она» влияет на ваши эмоции: вам стало грустно. Это понятно?

П: Да.

Т: Теперь объясните мне своими словами связь между мыслями и чувствами. (Терапевт хочет убедиться, что пациентка способна вербализироватъ свое понимание когнитивной модели.)

П: Похоже, мои мысли влияют на то, как я себя чувствую.

Т: Да, это действительно так. И я предлагаю вам проследить за своими мыслями, когда у вас меняется настроение. Хорошо? (Побуждает пациентку закрепить навык, освоенный на первой сессии, о течение следующей недели)

П: Угу.

Т: Запишите, пожалуйста, это обязательство на самокопировальной бумаге (чтобы каждый из нас получил экземпляр): «Когда я замечу, что мое настроение меняется, я спрошу себя, о чем я думаю, и запишу эти мысли». Как вы полагаете, почему я прошу вас записывать эти мысли?

П: Наверное, потому, что из-за них я чувствую себя плохо.

Т: Или они, как минимум, способствуют  вашему плохому самочувствию. А еще — чтобы вы получили наглядное представление о когнитивной терапии. Позже мы будем много раз выявлять мысли, вызывающие ваши негативные эмоции, анализировать их и оценивать, насколько они точны.  Подозреваю, что чаще всего эти мысли будут не полностью  точными. Запишите это, пожалуйста, своими словами.

П: (Пишет.)

Т: Мы будем анализировать (оценивать) ваши мысли, и постепенно вы научитесь управлять своим мышлением.

П: Наверное, это очень сложно.

Т: Вначале так думают многие пациенты, но вскоре им удается освоить это. Мы будем идти шаг за шагом. Кстати, хорошо, что вы распознали мысль: «Наверное, это очень сложно». Если у вас есть или появятся другие похожие мысли, запишите их, чтобы мы рассмотрели их на следующей сессии. Договорились?

П: Да.

Г: Как вы думаете, вам не будет сложно записывать мысли, как мы договорились? (Проверяет, не ожидает ли пациентка каких-либо трудностей.) 

П: Нет. Я думаю, что справлюсь.

Хорошо. Но даже если не справитесь, ничего страшного. Через неделю мы встретимся и продолжим работу. Договорились?

П: Конечно.   

В этом разделе терапевт на собственном примере пациентки  объясняет когнитивную модель, иллюстрирует ее и изображает графически. Он старается сократить свои объяснения до нескольких предложений и время от времени просит Салли своими словами пересказать полученную информацию, чтобы убедиться в понимании пациенткой его слов. (Когда когнитивные способности пациента ограничены, можно использовать более наглядные обучающие пособия, например изображения лиц, выражающих различные эмоции.) Терапевт также побуждает пациентку записывать ключевые тезисы сессии.

Эта пациентка, Салли, быстро восприняла когнитивную модель. Если бы ей не удавалось распознавать свои мысли и/или эмоции, терапевту пришлось бы выбирать из двух возможностей:

• применить для достижения установленных целей другие техники (см. главу 6);

• продолжить обучение пациента выявлению мыслей и эмоций (учитывая возможные последствия, например обострение дисфории или нарушение терапевтического альянса).

Принимая решение отказаться от дальнейших попыток объяснения когнитивной модели, терапевт старается не допустить самообвинения пациента. Он делает необходимую оговорку: «Выявить эти мысли не так уж просто. Обычно они мимолетны. Но ничего, мы вернемся к этому вопросу попозже».

В следующем примере терапевт исследует автоматические мысли, существующие в форме образов. Пациентам обычно намного труднее распознавать эти визуальные  автоматические мысли. Они зачастую затрудняются привести пример таких мыслей. Тем не менее, учиться этому следует с самого начала терапии.

Т: Я хочу обратить ваше внимание на один момент. Когда я спрашиваю, о чем вы думаете, я  имею в виду не только ваши мысли, но и образы,  которые у вас возникают. Например, вы представляли меня еще до того, как вошли в эту комнату?

П: Гм… Я смутно представляла кого-то гораздо старше вас и, возможно, более строгого и более серьезного.

Т: Хорошо. Эта мысленная картина и есть образ.  Поэтому, когда вы спрашиваете себя: «О чем я сейчас думаю?», отмечайте как слова, так и образы. Запишите это.

Сообщая, что автоматические мысли могут существовать в различных формах и даже различных сенсорных модальностях, терапевт повышает вероятность того, что пациент научится выявлять свои автоматические мысли независимо  от их формы.

Статья.(КПТ) Джудит Бек «ВЫЯВЛЕНИЕ ЭМОЦИЙ»

Эмоции находятся в центре внимания когнитивного терапевта, ведь, по сути, главная цель когнитивной терапии — избавление пациента от симптомов расстройства, снижение уровня испытываемого им дистресса путем изменения его дисфункционального мышления и в результате — улучшение его эмоционального состояния.

Интенсивные негативные эмоции крайне болезненны и могут быть дисфункциональными, если лишают пациента способности ясно мыслить, разрешать жизненные проблемы, эффективно действовать и достигать удовлетворения. Эмоции пациентов, страдающих психиатрическими расстройствами, зачастую слишком интенсивны, чрезмерны или вовсе не соответствуют ситуации. Так, Салли, столкнувшись с необходимостью отменить встречу с подругой, испытывает чудовищное чувство вины и тоску. Обратиться за консультацией к преподавателю ей мешает необъяснимая тревога.

Хотя терапевт может достаточно легко распознать чрезмерность эмоций или их несоответствие ситуации, он воздерживается от прямого объявления их таковыми, особенно в начале терапии. Вместо этого терапевт признает  эмоции пациента и выражает эмпатию.  Он не пытается оценивать эти эмоции и даже не обсуждает их. Стремясь улучшить самочувствие пациента, терапевт обращается к оценке дисфункциональных мыслей и убеждений, которые лежат в основе  душевных страданий пациента.

Однако терапевт не анализирует все  болезненные для пациента ситуации. Цель когнитивной терапии — снизить эмоциональный дистресс, который вызван неправильной интерпретацией той или иной ситуации. «Нормальные» отрицательные эмоции — такая же неотъемлемая часть жизни, как и положительные, и несут определенные функции (как и физическая боль, привлекая наше внимание к потенциальным проблемам, на которые следует обратить внимание).

Помимо этого, терапевт старается вызвать у пациента больше положительных  эмоций. Для этого он интересуется его увлечениями, просит вспомнить

хорошие события, произошедшие за минувшую неделю, обсуждает с ним приятные воспоминания и др. В качестве домашнего задания терапевт предлагает пациенту почаще заниматься тем, что приносит ему удовольствие, посвящать больше времени делам, которые могут доставить ему чувство гордости за достигнутое (см. главу 12).

В этой главе мы разъясняем, как отличить автоматические мысли от эмоций, как распознать эмоции, как давать им названия и как оценивать степень их интенсивности.

ОТЛИЧИЕ АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ ОТ ЭМОЦИЙ

Многим пациентам трудно уловить разницу между мыслями и чувствами: тем, о чем они думают, и тем, что они испытывают на уровне эмоций.

Терапевт последовательно подводит пациента к переосмыслению его опыта через призму когнитивной модели. Так, он переводит сведения, предоставляемые пациентом, в категории когнитивной модели: ситуация, автоматическая мысль и реакция (эмоция, повеление и физиологический ответ организма). Случаям, когда пациент упорно путает мысли и эмоции, необходимо уделять пристальное внимание. Учитывая ход сессии, ее цель и характер сложившегося сотрудничества, терапевт выбирает одну из трех возможностей: не обратить внимания на ошибку пациента, обратиться к ней немного позже или остановиться на ней немедленно (рассмотрев ее поверхностно или подробно).

Когда пациент ошибочно принимает свою мысль за эмоцию, но это не имеет большого значения, к ошибке лучше обратиться позже, во время обсуждения другой темы в ходе сессии, если вообще обратиться. В следующем примере терапевт игнорирует ошибку.

Терапевт: Когда мы определяли повестку дня, вы сказали, что хотите поговорить о телефонном разговоре с братом.

Пациент: Да. Я позвонила ему пару дней назад и почувствовала, что он совсем не хочет меня слушать. Он говорил как-то отстранение. Я почувствовала, что ему было все равно, позвонила я или нет.

Т: Если бы это оказалось правдой — что ему все равно, позвонили вы или нет, что это означало бы для вас?

В этом примере терапевт хочет раскрыть глубинное убеждение пациентки и поэтому пропускает мимо ушей допущенную ею вербальную путаницу между чувствами и мыслями. Основное внимание терапевта приковано к работе с ключевым дисфункциональным предположением Салли.

В другом случае подобная ошибка может оказаться значимой. Однако, рассудив, что попытка немедленно прояснить эту неточность нарушит ход терапевтического процесса или будет препятствовать достижению целей сессии (или данной части сессии), терапевт заканчивает  обсуждение текущей темы и лишь потом заводит речь о различии между мыслями и эмоциями.

Т: Давайте вернемся к тому, о чем мы беседовали несколько минут назад Вы рассказывали, что вчера вечером вам надо было пойти в библиотеку, но вы почувствовали, что на это не способны?

П: Да.

Т: Знаете, я думаю, что в действительности у вас были мысли,  например, такие: «Я не хочу никуда идти» или «Я плохо себя чувствую, чтобы куда-то идти». Вы согласны со мной?

П: Да, я подумала: «Я плохо себя чувствую и не могу никуда идти».

Т: Какую эмоцию  вызвала эта мысль, «Я плохо себя чувствую и не могу никуда идти»?

П: Тревогу.

Во многих случаях терапевт незаметно  корректирует ошибку пациента, который перепутал мысли с эмоциями.

П: Я лежала в кровати, смотрела в потолок и чувствовала, что так и не встану и опоздаю на занятия.

Т: Значит, вы лежали в кровати, и у вас возникло несколько мыслей: «Я так и не встану» и «Я опоздаю на занятия»?

П: Да.

Т: А какие эмоции вызывали эти мысли?

Наконец, иногда терапевт сразу же проводит четкое различие между мыслями и чувствами, рассудив, что это целесообразно, что ход сессии не нарушится и не будет упущено ничего важного.

Т: Вы вспоминали на этой неделе о том, что вам нужно выполнить домашнее задание?

П: Да, несколько раз вспоминала.

Т: Расскажите, пожалуйста, об одном конкретном случае.

П: Вчера вечером, после ужина, я убирала в комнате и вспомнила, что на следующий день назначена сессия.

Т: О чем вы подумали в тот момент?

П: О, я почувствовала, что в этом нет никакого толку. И что мне наверняка ничего не поможет…

Т: Но это мысли. Чуть позже мы вернемся к ним, чтобы оценить их, а вначале я хочу провести четкое различие между мыслями и чувствами. Вы согласны?

П: Конечно.

Т: Чувства — это то, что вы ощущаете эмоционально.  Например, грусть, злость, тревога и т.д. Мысли — это возникающие у вас идеи.  Они могут принимать форму слов, представлений или образов. Вам понятно это?

П: Думаю, да.

Т: Хорошо, давайте вернемся к разговору о вчерашнем вечере, когда вы думали о домашнем задании. Как вы себя чувствовали?

П: Мне было грустно.

Т: А какие мысли у вас были?

П: «В этом нет никакого толку» и «Мне наверняка ничего не поможет…».

Т: Значит, у вас были мысли «В этом нет никакого толку» и «Мне наверняка ничего не поможет…», из-за которых вы испытывали грусть. Правильно?

П: Да.

Во всех предыдущих примерах этого раздела пациент называет мысли чувствами. Возможна и обратная ошибка, когда эмоцию принимают за мысль.

Т: Салли, о чем вы подумали, войдя в пустую комнату?

П: Мне было грустно, одиноко, очень плохо…

Т: Значит, вы испытывали грусть и чувство одиночества. Какая мысль или образ вызвали такое состояние?

ВАЖНОСТЬ РАЗЛИЧЕНИЯ ЭМОЦИЙ

Терапевт последовательно концептуализирует или переформулирует проблемы пациента, пытаясь понять его переживания и точку зрения. Он старается определить, каким образом глубинные убеждения пациента приводят к возникновению в определенной ситуации конкретных автоматических мыслей и оказывают влияние на его эмоции и поведение. Терапевта интересует взаимосвязь мыслей, эмоций и поведения пациента. Когда пациент сообщает об эмоции, которая не соответствует  содержанию его автоматических мыслей, терапевт проясняет ситуацию, как показано в следующем примере.

Т: Что вы испытывали, когда мама не перезвонила вам сразу же, как обещала?

П: Мне стало грустно.

Т: О чем вы подумали?

П: О том, что с ней что-то случилось. Наверное, что-то не так, что-то плохо.

Т: И вам стало грустно?

П: Да, очень.

Т: Сомневаюсь. Ведь эти мысли больше похожи на тревожные мысли. О  чем еще  вы думали?

П: Не знаю…

Т: Представьте себе эту картину. Вы сказали, что сидите возле телефона,  ожидая звонка…

(Терапевт помогает пациентке воспроизвести ситуацию в образной форме)

П: Я думаю: «Что если с ней что-то случилось? Наверное, что-то не так, что-то плохо».

Т: И что происходит потом?

П: Я смотрю на телефон и плачу.

Т: О чем вы сейчас думаете?

П: Если с мамой что-нибудь случится, не останется ни одного человека, который заботился бы обо мне.

Т: «Не останется ни одного человека, который заботился бы обо мне». Как вы себя чувствуете из-за этой мысли?

П: Мне грустно. Очень грустно.

В начале этого разговора терапевт замечает противоречие. Увидев несоответствие между содержанием автоматической мысли и связанной с ней, по мнению Салли, эмоцией, он немедленно обращает на это внимание пациентки. Затем он побуждает девушку мысленно воспроизвести ситуацию, чтобы припомнить ключевую дисфункциональную мысль — «мишень» дальнейшей терапевтической работы. Если бы вместо этого терапевт направил внимание на тревожные мысли, он мог бы упустить более значимый источник беспокойства пациентки. Хотя работа с менее выраженной проблемой тоже может оказаться полезной, терапевт должен всегда стремиться к выявлению ключевых автоматических мыслей и работе с ними.

ТРУДНОСТИ В ОБОЗНАЧЕНИИ ЭМОЦИЙ

Большинству пациентов удается легко и правильно называть свои эмоции. У некоторых, однако, это вызывает определенные трудности. Порой кажется, что словарь таких пациентов относительно беден и содержит мало названий эмоций. Есть пациенты, которые знают и понимают значение разных эмоциональных состояний, но затрудняются определять свои собственные  эмоции. В последних двух случаях полезно научить пациента устанавливать связь между его эмоциональными реакциями в конкретных ситуациях и их названиями. Работа с «Картой эмоций», пример которой приведен на рис. 7.1, помогает пациенту научиться эффективнее определять названия своих эмоций.

Т: Салли, я хочу поговорить о разных эмоциях, чтобы мы разобрались, как вы себя чувствуете в разных ситуациях. Вы согласны?

П: Конечно.

Т: Вспомните, пожалуйста, случай, когда вы разозлились.

П: Гм… Когда мой старший брат приехал домой на каникулы… Он был таким высокомерным и не захотел даже минуты побыть со мной…

Т: Представьте себе эту картину.

П: Было Рождество. Я не видела его со Дня благодарения. Я думала, что мы пойдем куда-нибудь вместе, но сразу же по приезде он объявил, что идет на встречу с друзьями.

Т: И о чем вы подумали?

П: Что он себе воображает?! Он возомнил себя непонятно кем только потому, что уже учится в колледже!

Т: И вы почувствовали…

П: Что я вне себя от ярости !

Благодаря терапевту пациентка вспоминает конкретное  событие, когда она вывала определенные эмоции. Из первого описания терапевт делает вывод, что Салли, скорее всего, правильно определила свою эмоцию. Желая полностью удостовериться в этом, он просит девушку выявить ее автоматические сопутствующие той ситуации. Содержание автоматических мыслей полностью соответствует ранее заявленной эмоции.

Затем терапевт просит пациентку вспомнить еще два случая, когда та злилась. На этот раз диалог происходит очень быстро, и терапевт не просит девушку выявить автоматические мысли, поскольку из ее описания видно, что эмоции названы точно. Далее терапевт переходит к определению домашнего задания.

Т: Давайте начертим таблицу на три колонки. Первую назовем «Злость». Кратко, одним предложением, опишите каждую из ситуаций, которые мы только что обсудили (рис. 7.1).

Злость

1. Брат говорит, что он уходит на встречу с друзьями. 

2. Соседка по комнате не

вернула книгу.

3. Соседка по комнате включает очень громкую музыку.

Грусть

1. Мама не позвонила

мне.

2. Вечеринка – никто не обращал на меня внимания.

3. «Удовлетворительно»

на экзамене.

Тревога

1. Поднимать руку на

уроках.

2. Писать курсовую работу по экономике.

3.Пригласить друга пообедать вместе.

Рис. 7.1.  Карта эмоций

П: (Выполняет это задание.)

Т: Теперь обозначим оставшиеся две колонки «Грусть» и «Тревога». В качестве домашнего задания попробуйте вспомнить ситуации, в которых вы испытывали эти эмоции, и запишите их в соответствующие колонки. Это не очень сложное для вас задание?

П: Наверное, я справлюсь.

Т: (Проверяет, помнит ли пациентка логическое обоснование необходимости выполнения домашнего задания.)  Вы помните, зачем надо учиться различать эмоции?

П: Ну… Иногда я не уверена, что именно чувствую или что беспокоит меня, а это может помочь.

Т: Правильно. На следующей неделе просматривайте «Карту эмоций», когда отмечаете, что вы расстроены, и попытайтесь определить, какую именно эмоцию вы испытываете. Хорошо?

П: Да.

Т: Запишите это домашнее задание. Вы должны будете заполнить «Карту эмоций» и обращаться к ней в случае плохого настроения.

Заметьте, что с большинством пациентов нет необходимости применять эту технику дифференцирования эмоций. С другими целесообразно лишь кратко обсудить вопросы, которых мы касаемся в этом разделе. А некоторым будет полезно ознакомиться с полным перечнем негативных эмоций (рис. 7.2) и подробно обсудить его с терапевтом.

Грусть, подавленность, одиночество, уныние

Тревога, беспокойство, испуг, страх, напряженность

Злость, ярость, раздражение, досада

Стыд, смущение, униженность

Разочарование

Ревность, зависть

Чувство вины

Уязвленность

Подозрительность (мнительность)

Рис. 7.2.  Негативные эмоции

ТРУДНОСТИ С ОЦЕНКОЙ ИНТЕНСИВНОСТИ ЭМОЦИЙ

Пациента необходимо научить не просто распознавать свои эмоции, но и оценивать степень  их интенсивности. У некоторых пациентов существуют дисфункциональные убеждения в отношении эмоций, например убеждение в том, что незначительный дистресс со временем непременно усугубляется и становится непереносимым. Научившись оценивать интенсивность эмоций, пациенты смогут проверить это и другие подобные убеждения.

Оценка интенсивности эмоций позволяет определить, эффективной ли оказалась работа с мыслями или убеждениями. Терапевт и пациент совместно решают, требует ли данная когниция (мысль или убеждение) дальнейшего вмешательства, оценивая снижение  интенсивности связанных с ней негативных эмоций. Терапевт, пренебрегающий оценкой изменений интенсивности дистресса, может ошибочно решить, что вмешательство оказалось успешным, и преждевременно перейти к рассмотрению следующего вопроса. Также возможно и противоположное: терапевт будет инициировать дальнейшее обсуждение автоматической мысли или убеждения, не осознавая, что в этом нет необходимости.

Наконец, оценка интенсивности эмоций в конкретной ситуации помогает пациенту и терапевту определить, требует ли эта ситуация дальнейшего рассмотрения. Ситуация с меньшей эмоциональной нагрузкой может быть менее ценной в качестве предмета обсуждения, чем та, которая причиняет пациенту значительные душевные страдания и в процессе рассмотрения которой можно обнаружить важные убеждения пациента.

Т: Что вы почувствовали, когда подруга сказала: «Извини, сейчас у меня нет времени»?

П: Мне стало грустно.

Если 100% — это самая сильная грусть, которую вы когда-либо испытывали или можете себе представить, а 0 — это полное отсутствие  грусти,

насколько грустной вы были, когда подруга сказала: «Извини, сейчас у меня нет времени»?

П: Около 75%.

Пациентам, которым сложно определять интенсивность своих эмоций с помощью цифр, терапевт может предложить использовать такую шкалу.

0% Совсем не грустно

25% Немного грустно

50% Довольно грустно

75% Очень грустно

100% Самая сильная грусть, которую испытывал(а) или могу себе представить

Т: Вы скорее вспомните свои эмоции, если представите себя в той ситуации. (Пытается оживить воспоминания пациентки.)  Теперь взгляните на эту шкалу. Насколько грустной вы были после встречи с подругой? Немного грустной? Довольно грустной? Очень грустной?

П: Где-то между «очень грустно» и «самая сильная грусть»…

Т: Где-то между 75 и 100% грусти? Какой может быть эта цифра?

П: Думаю, 80% грусти.

Если у пациента по-прежнему  не получается оценить интенсивность своих эмоций, терапевт предлагает ему построить идиосинкразическую Шкалу интенсивности эмоций, чтобы применять ее в качестве образца в дальнейшей работе (рис. 7.3). Терапевт выбирает доминирующую эмоцию пациента и предлагает (или выявляет) ее основную причину.

Т: Давайте попробуем составить список ситуаций, в которых у вас возникает определенная эмоция. Но вначале скажите: понимаете ли вы, почему я уделяю этому вопросу столь пристальное внимание? Зачем надо оценивать интенсивность своих эмоций?

П: В прошлый раз вы говорили, что так можно определить, обсуждать ли дальше какую-то тему. И еще чтобы узнать, помог ли новый, правильный ответ на мысль.

Т: Хорошо. Теперь давайте припомним ситуации, в которых вам было тревожно. Когда вы испытывали самую сильную тревогу? Или просто представьте себе такую ситуацию.

Степень интенсивности эмоции / тревожность    Ситуации

0%         Смотреть телевизор (в прошлую субботу)

10%       Бояться опоздать на сессию

20%       Боль в боку — аппендицит?

30%       Думать, когда же позвонит мама

40%       Раздумывать над тем, сколько дел на меня навалилось

50%       Поднимать руку на уроке, когда уверена в ответе

60%       Думать о том, что надо подойти к помощнику

преподавателя

70%       Разговаривать с друзьями о том, что мы будем

делать после окончания колледжа

80%       Поднимать руку на уроке, когда не уверена в ответе

90%       Ночь перед экзаменом по экономике

100%     Автомобильная авария, в которую попал мой отец

Рис. 7.3.  Шкала интенсивности эмоций Салли

П: Гм… наверное, когда мой папа попал в автокатастрофу и я боялась, что он умрет.

Т: (Записывает или просит записать пациентку «Автомобильная авария, в которую попал мой отец» в нижней строчке таблицы.)  А теперь вспомните ситуацию, когда вы ничуть не тревожились.

П: В прошлую субботу, когда я смотрела телевизор.

Т: Давайте запишем это в верхней строчке. (Записывает сам или предлагает сделать это пациентке.)  А как насчет ситуации, когда вы испытывали умеренную тревогу?

П: …Вчера, когда я думала о том, сколько дел на меня навалилось.

Т: (Записывает это в средней строчке таблицы.)  Когда еще вы тревожились в последнее время?

П: Недавно я вдруг почувствовала острую боль в боку и испугалась, не аппендицит ли это.

Т: Когда вы тревожились больше — ощущая непонятную боль в боку или раздумывая над тем, сколько дел на вас навалилось?

П: В последнем случае. Я не очень сильно переживала насчет боли в боку. Она очень быстро прошла.

Т: (Записывает или предлагает записать пациентке в верхней части таблицы: «Боль в боку — аппендицит?»)  Еще одна ситуация?

П: Накануне экзамена по экономике.

Т: Где мы поместим эту запись?

П: Возле аварии, в которую попал папа.

Терапевт и пациент продолжают работу до тех пор, пока не наберут десять ситуаций, в которых пациент испытывал одно и то же чувство тревоги, но различной интенсивности. Выраженность эмоций в различных ситуациях иногда приходится переоценивать, а порой пациент вовсе исключает ситуацию из списка, рассудив, что она вызывает эмоциональные переживания той же интенсивности, что и другой случай. Если на сессии недостаточно времени, чтобы вспомнить и записать десять ситуаций, терапевт предлагает пациенту закончить это задание дома.

Расположив ситуации в порядке от не вызывающей тревогу до наиболее тревожной, терапевт проставляет проценты, кратные десяти. Он просит пациента подтвердить, что цифры соответствуют степени выраженности данной эмоции в каждой из ситуаций, или пересмотреть их. Затем терапевт объясняет пациенту, как использовать составленную шкалу.

Т: Теперь давайте попробуем применить эту шкалу. Возникали ли на прошлой неделе ситуации, в которых вы тревожились?

П: Да. Вчера вечером, когда я вспомнила, что не закончила домашнее задание по терапии.

Т: Используя составленную нами шкалу в качестве образца, скажите, насколько вы были встревожены?

П: Немного сильнее, чем когда боялась опоздать к началу сессии.

Т: На сколько процентов тревоги?

П: Думаю, на 15%.

Т: Хорошо. Обращайтесь к этой шкале всякий раз, когда определяете степень своей тревоги. Это понятно?

П: Да, вполне.

ПРИМЕНЕНИЕ ШКАЛЫ ИНТЕНСИВНОСТИ ЭМОЦИЙ ДЛЯ ПЛАНИРОВАНИЯ ТЕРАПИИ

Если пациент не уверен в том, какую ситуацию предложить для обсуждения на терапевтической сессии, терапевт предлагает ему оценить степень дистресса в нескольких ситуациях  и определить, на что обратить первоочередное внимание. В следующем примере терапевт быстро выясняет, что ситуация, которую предложила Салли, не столь болезненна для пациентки, чтобы уделять ей время.

Т: Как вы чувствовали себя, когда ваша соседка по комнате ушла гулять своим другом, а не с вами?

П: Мне стало грустно.

Т: Насколько грустно, по шкале от 0 до 100?

П: Не сильно, около 20 или 25%.

Т: Похоже, вы не очень  плохо чувствовали себя в той ситуации. Что еще, связанное с вашей соседкой по комнате, огорчало вас на прошлой неделе?

Подводя итог, нужно отметить следующее. Терапевт стремится получить полное представление о ситуации, которая беспокоит пациента и сопровождается негативными эмоциями. Он также помогает пациенту четко отделить мысли от эмоций. Подчеркивая значение эмоций пациента на протяжении всего терапевтического процесса, терапевт учит пациента анализировать дисфункциональные мысли, которыми обусловлено его настроение и самочувствие.

Статья. (КПТ)Джудит Бек «ВЫЯВЛЕНИЕ АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ»

Согласно когнитивной модели, автоматические мысли, которые определяют последующие эмоции, поведение и физиологический ответ организма, чаще обусловлены восприятием  человеком ситуации, чем собственно ситуацией. Конечно, некоторые события могут быть безусловно травмирующими: оскорбления, отказы, всевозможные неудачи. Но людям, имею психологические нарушения, свойственно неверно трактовать нейтральные или даже благоприятные для них ситуации. В таких случаях автоматические мысли бывают искаженными и предвзятыми. Выявление ошибок мышления, их критичная оценка и коррекция способствуют улучшению состояния пациентов.

В этой главе представлены особенности автоматических мыслей, а также техники, позволяющие их выявлять. Вы узнаете о том, как следует разъяснять пациентам природу автоматических мыслей, разницу между автоматическими мыслями и интерпретациями и обучать пациентов выявлять их собственные автоматические мысли. Следующая глава посвящена негативным эмоциям: их выявлению и оценке интенсивности, а также отличиям от автоматических мыслей.

ОСОБЕННОСТИ АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ

Автоматические мысли — это поток мышления, который существует параллельно с более явным потоком мыслей (Beck, 1964). Эти мысли не свойственны исключительно людям, испытывающим психологический дистресс; они характерны для каждого из нас. Чаще всего мы не отдаем себе отчета в автоматических мыслях, хотя этому легко научиться. Научившись осознавать автоматические мысли, человек может также научиться проверять и него нет психологических расстройств).

Например, некий читатель этой книги, знакомясь с содержат главы, может думать: «Я этого не понимаю» и немного тревожиться. Однако он может спонтанно (то есть неосознанно) откликнуться на эту мысль более

адаптивным способом: «Мне многое понятно; наверное, следует перечитать эту главу еще раз».

Это самый распространенный способ проверки негативных автоматических мыслей реальностью и ответа на них. Но прибегнуть к нему в состоянии дистресса нелегко. Поэтому в арсенале когнитивной терапии есть приемы, предполагающие осознанную и структурированную оценку автоматических мыслей, в том числе и при наличии сопутствующих негативных эмоций.

Приведем пример с Салли. Когда она читала учебник по экономике, у нее возникли такие же мысли, как и в предыдущем примере: «Я этого не понимаю». Затем ее мышление стало даже более категоричным: «Я никогда  этого не пойму». Девушка приняла эти мысли за правду и, естественно, огорчилась. В процессе терапии терапевт обучил Салли применению когнитивных навыков и предложил ей использовать свои негативные эмоции как сигнал к поиску, выявлению и оценке своих автоматических мыслей. Теперь Салли может дать более адаптивный ответ на подобные мысли: «Так, минуточку. Совсем не обязательно, что я никогда этого не пойму. Да, я пока не разобралась в этой теме полностью. Но если я перечитаю главу или вернусь к ней позже, когда немного отдохну, многое для меня прояснится. Но в любом случае, понимание этой темы — не самая главная жизненная задача для меня. К тому же, я могу попросить кого-нибудь из сокурсников помочь мне разобраться».

Хотя автоматические мысли возникают внезапно, их можно предсказывать, зная глубинные убеждения пациента. Когнитивный терапевт стремится выявить характерные для пациента дисфункциональные мысли, которые искажают восприятие им реальности, вызывают негативные эмоции и/или препятствуют достижению поставленных целей. Дисфункциональные автоматические мысли почти всегда негативны, кроме тех случаев, когда пациент страдает манией или гипоманией, нарциссическим расстройством либо употребляет психоактивные вещества.

Обычно автоматические мысли мимолетны и обрывочны. Чаще всего пациент осознает лишь эмоцию,  которая возникла как «ответ» на мысль. Во время терапевтической сессии пациент может заявить о своих эмоциональных переживаниях: тревоге, тоске, раздражении или смущении, не отдавая себе отчета в автоматических мыслях до тех пор, пока терапевт не поможет ему прояснить этот вопрос.

Эмоции, которые испытывает пациент, напрямую связаны с содержанием его автоматических мыслей. Например, Салли думает: «Я просто дура. Я не понимаю, что он (терапевт) имеет в виду», — и ее охватывает отчаяние. В другой раз девушка думает так: «Он посмотрел на часы. Для него я просто одна из многих» — и начинает злиться. А когда у нее на уме мысли «Что если терапия мне не поможет? Куда мне обращаться?», ее поглощает тревога.

Хотя автоматические мысли зачастую принимают сокращенную, «стенографическую» форму, пациент может легко озвучить их, когда терапевт интересуется у него значением  этих мыслей. Например, «О, нет!» может означать: «Он (терапевт) дает мне очень большое домашнее задание». «Черт возьми!» может быть выражением такой идеи: «Я забыла свой ежедневник и не смогу определиться с датой следующей сессии; я, конечно, полная дура».

Автоматические мысли могут существовать в вербальной, визуальной форме (образы и представления) или обеих сразу. Помимо вербальной автоматической мысли «О, нет!», Салли представляет себя, сидящую за письменным столом поздно ночью и выполняющую домашнее задание (см. главу 13, посвященную визуальным автоматическим мыслям).

Автоматические мысли можно оценить согласно критериям достоверности  и выгоды.  Чаще всего автоматические мысли некоторым образом искажены и существуют вопреки объективным доказательствам. Есть и точные автоматические мысли, но вывод,  который делает пациент, может быть неверным. Например, «Я не выполнил свое обещание» — вполне справедливая мысль, но ошибочен вывод, следующий из нее: «Поэтому я бестолочь».

Третий тип автоматических мыслей — достоверные, но, бесспорно, деструктивные идеи. Например, Салли готовилась к экзамену, и у нее возникла мысль: «Тут еще гора работы. Я не закончу раньше трех часов ночи». Эта мысль справедлива, но она приводит к тому, что тревожность Салли возрастает, а концентрация и мотивация — снижаются. Рациональным ответом на эту мысль может быть следующий: «Мне действительно придется еще долго заниматься, но я справлюсь. Со мной случалось такое. Если я буду пытаться угадать, сколько времени требуется, чтобы закончить подготовку, я буду плохо себя чувствовать и закончу еще позже. Лучше я постараюсь сконцентрироваться на выполнении одной части работы и похвалю себя, когда ее закончу». Оценка достоверности и/или выгоды автоматических мыслей и адаптивный ответ на них обычно способствуют значительному улучшению эмоционального состояния пациента.

Итак, автоматические мысли существуют наряду с более явным и очевидным потоком мышления, возникают спонтанно и не основаны на рефлексии (размышлении, обдумывании). Люди часто в большей степени осознают эмоции, связанные с определенными автоматическими мыслями, чем собственно мысли. Однако этому легко научиться. Значимые мысли вызывают специфические эмоции в зависимости от содержания. Они часто короткие и мимолетные и могут принимать вербальную и/или образную форму. Люди обычно принимают свои автоматические мысли за истину, без размышлений или трезвой их оценки. Выявление и оценка автоматических мыслей, а также рациональный (адаптивный) ответ на них способствуют улучшению самочувствия пациента.

ОБЪЯСНЕНИЕ ПАЦИЕНТУ ПРИРОДЫ АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ

Разговор об автоматических мыслях желательно построить на примерах, приведенных самим пациентом. Один фрагмент такого диалога показан в главе 3, теперь представим еще один.

Терапевт: Давайте поговорим о связи между мыслями и чувствами. Можете ли вы вспомнить недавний случай, когда вы были расстроены?

Пациент: Да. Сегодня утром, когда я шла на занятия.

Т: Что вы испытывали: грусть, тревогу или злость?

П: Грусть. Т: А о чем вы думали?

П: Я смотрела на других студентов, которые разговаривали, смеялись, лежали на газоне.

Т: О чем вы думали, когда смотрели на них?

П: Я никогда не стану такой, как они.

Т: Итак, вы только что обнаружили автоматическую мысль.  Такие мысли бывают у каждого; они приходят в голову внезапно. Мы не «вызываем» их сознательно, поэтому они и называются автоматическими. Автоматические мысли чаще всего мимолетны, и мы осознаем лишь следующую за ними эмоцию — в вашем случае это грусть. Большинство автоматических мыслей искажены. Но мы реагируем на них как на истину в последней инстанции.

П: Гм…

Т: Предлагаю вам научиться распознавать автоматические мысли и оценивать их, чтобы определять, насколько они отражают действительность. Например, давайте оценим мысль «Я никогда не стану такой, как они». Как вы думаете, что произойдет с вашими эмоциями, когда вы поймете, что эта мысль искажена и не отражает реальной ситуации, более того, когда вы избавитесь от депрессии и осознаете, что вы уже  такая же, как остальные студенты?

П: Мне станет лучше.

Здесь для того, чтобы проиллюстрировать когнитивную модель, терапевт предлагает альтернативный сценарий. Немного позже он применяет сократический диалог, чтобы проанализировать вместе с пациенткой ее мысли и научить ее рационально реагировать на них. Далее представлено, как терапевт предлагает Салли записать автоматические мысли, обращая ее внимание на когнитивную модель (см. рис. 6.1).

Т: Запишите это, пожалуйста. Когда у вас возникает мысль «Я никогда не стану такой, как они — другие студенты», вам становится грустно. Вы убедились, как ваше мышление влияет на ваше состояние?

П: Гм… да.

Т: Мы называем это когнитивной моделью.  И цель нашей терапии — научить нас распознавать автоматические мысли, возникающие при плохом настроении. Это первый шаг. Затем вы научитесь оценивать свои мысли и изменять мышление в том случае, если оно не совсем правильное. Это понятно?

Мысли                        —>    Чувства

То, что я думаю, влияет на то, как я себя чувствую.

Иногда мышление может быть неправильным или только частично правильным.

Мысли                            Чувства

Я никогда не буду такой, как те студенты  —>    Грусть

Этапы терапии

Выявить автоматические мысли.

Оценить их и ответить на них. Найти решение проблемы, если мысли точны.

Рис. 6.1.  Заметки Салли на первой терапевтической сессии

П: Думаю, да.

Т: Давайте запишем это. Шаг 1: выявлять автоматические мысли. Шаг 2: оценивать их и отвечать на них. Можете ли пересказать своими словами, как вы поняли связь между мыслями и чувствами?

П: Иногда у меня появляются мысли, которые не совсем верны, и из-за этих мыслей я плохо себя чувствую… Но как быть, если мысли правильны?

Т: Хороший вопрос. В этом случае необходимо решить проблему или понять, что именно в этих мыслях ухудшает ваше настроение, если они верны. Однако я думаю, что в вашем мышлении мы обнаружим множество ошибок, потому что у вас сейчас депрессия и вы настроены негативно. Для депрессии характерно искаженное мышление. В любом случае мы вместе решим, правильны ваши интерпретации или нет. А сейчас не могли бы вы вспомнить другой недавний случай, когда вы были расстроены? Мы попробуем выявить другие автоматические мысли.

В конце сессии терапевт проверяет, хорошо ли пациентка поняла когнитивную модель.

Т: Повторим еще раз. Скажите, пожалуйста, как чувства связаны с мыслями.

П: Иногда у меня возникают автоматические мысли, и я им верю. И тогда у меня портится настроение…

Т: Правильно. В качестве домашнего задания попробуйте выявить несколько таких мыслей, хорошо?

П: Хорошо.

Т: Как вы думаете, почему я предлагаю такое задание?

П: Потому что иногда мои мысли ошибочны, и если я смогу понять, о чем думаю, я смогу изменить их, и мне станет лучше.

Т: Правильно. Запишите это задание, пожалуйста. «Когда я замечаю, что мое настроение меняется или портится, я спрашиваю себя…» (Пациентка записывает.)  Какой это самый важный вопрос?

П: О чем я думаю?

Т: Отлично! Запишите это.

ВЫЯВЛЕНИЕ АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ

Обучение распознаванию автоматических мыслей подобно обучению любому другому навыку. Некоторые пациенты (и терапевты) осваивают этот навык довольно легко. Другим требуется больше практики. В следующих двух разделах мы опишем процесс выявления автоматических мыслей (см. краткое изложение на рис. 6.2).

Первый метод позволяет выявлять автоматические мысли пациента, возникающие во время сессии. Цель второго метода — распознавание автоматических мыслей, возникающих между сессиями по поводу проблемных ситуаций, путем анализа воспоминаний пациента, его представлений (образов), проведения ролевых игр или построения гипотез.

ВЫЯВЛЕНИЕ АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ, ВОЗНИКАЮЩИХ ВО ВРЕМЯ СЕССИИ

Легче всего выявить автоматическую мысль пациента тогда, когда у него меняется (ухудшается) настроение.

Т: Салли, я заметил, что-то изменилось в вашем взгляде. О чем вы только что подумали?

Необходимо чутко улавливать как вербальные, так и невербальные сигналы пациента, чтобы иметь возможность выявить «горячие когниции» — важные автоматические мысли и образы, которые возникают непосредственно в процессе терапевтической сессии и вызывают изменение настроения. Эти

«горячие когниции» могут касаться самого пациента («Я ничтожество»), терапевта («Он меня не понимает») или предмета дискуссии («Я обратился сюда, чтобы лечиться, а не выполнять домашние задания»). Порой они позволяют уточнить концептуализацию пациента.

«Горячие когниции» могут подрывать мотивацию пациента или его чувство собственного достоинства. Они могут препятствовать сосредоточению пациента во время сессии и установлению терапевтических отношений. Безотлагательное выявление подобных автоматических мыслей дает пациенту возможность проверить эти мысли и сразу же ответить на них, что способствует дальнейшей успешной работе.

Техники идентификации автоматических мыслей

Базовый (основной) вопрос:

О чем вы думаете?

Чтобы идентифицировать автоматические мысли, выполните следующее

1 . Задайте основной вопрос, когда во время сессии замечаете изменение настроения пациента (или усиление у него негативных эмоций).

2. Попросите пациента описать проблемную ситуацию или эпизод, но время которого у него меняется настроение, и задайте ему основной вопрос.

3. Если необходимо, предложите пациенту подробно описать конкретную ситуацию с помощью образов (как если бы это происходило в данный момент) и затем задайте ему основной вопрос.

4. Если необходимо или желательно, проведите с пациентом ролевую игру и задайте основной вопрос.

Другие вопросы, которые помогут выявить автоматические мысли

1. Как вы полагаете, о чем выдумали?

2. Возможно, вы думали о ____ или _____? (Терапевт предлагает несколько вероятных вариантов.)

3. Может быть, вы представляли что-нибудь, что могло произойти, или вспоминали о чем-то, что произошло ранее?

4. Что эта ситуация означает для вас? (Или говорит о вас?)

5. Думали ли вы о __________? (Терапевт выдвигает идею, которая противоположна ожидаемому ответу пациента.)

Рис. 6.2.  Обзор техник, направленных на выявление автоматических мыслей.

Copyright 1993, by Judith S. Beck, Ph. D

Чтобы заметить изменение эмоционального состояния пациента, терапевт внимательно отслеживает невербальные сигналы, такие как изменение выражения лица, напряжение мышц, изменение положения тела или жесты. Вербальные сигналы включают изменение интонации, громкости или темпа речи. В такие моменты уместно спросить пациента, о чем он думает, бывает необходима помощь терапевта.

Т: Салли, о чем вы сейчас думаете?

П: Сама не пойму…

Т: Как вы себя сейчас чувствуете?

П: Не знаю. Наверное, мне грустно.

Т: Где вы ощущаете грусть?

П: В груди. И за глазами.

Т: Итак, когда я спросил «Как у вас дела с учебой?», вам стало грустно. Есть предположения, о чем вы тогда думали?

П: Об уроках экономики. Об экзамене.

Т: О чем именно вы думали? Или что-нибудь представляли?

П: Да. Я представляла слово «неудовлетворительно», выведенное красными чернилами на титульном листе моей работы.

С незначительной помощью терапевта Салли смогла распознать свои образные автоматические представления. Если бы обращение к эмоциям оказалось неэффективным, терапевт мог бы изменить предмет разговора, чтобы Салли не показалось, что се допрашивают, и чтобы не дать ей возможности почувствовать себя неудачницей из-за того, что она не способна распознать свои автоматические мысли.

Т: Ничего страшного. Давайте посмотрим, что у нас дальше в повестке дня.

С другой стороны, выявление «горячих когниций» весьма желательно. Предпочтительнее подвести пациента к тому, чтобы он идентифицировал свои определенные мысли, чем гадать о них, если пациент испытывает затруднение, и для этого можно задать наводящие вопросы. Терапевт может попросить Салли попробовать догадаться о своих мыслях или представить ей правде подобные, на его взгляд, возможности. Он может спросить, какие она видит образы, или поинтересоваться, что для нее означает вся проблемная ситуация. Терапевт также может предложить пациенту определенную мысль, которая противоположна  ожидаемой.

Т: О чем вы думали, когда я спросил: «Как у вас дела с учебой?» и вам стало грустно?

П: Я не знаю. Действительно, я не знаю. Мне просто стало очень плохо.

Т: Попробуйте догадаться, о чем вы могли подумать. (Или: могли ли вы подумать о школе, о поисках работы или о терапии? Или: возникли ли у вас какие-нибудь мысленные картины? Или: что для вас означал мой вопрос об учебе? Или: думали ли вы о том, как хорошо идут ваши дела?)

ВЫЯВЛЕНИЕ АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ В ОПРЕДЕЛЕННОЙ СИТУАЦИИ

Чтобы помочь пациенту идентифицировать автоматические мысли, которые возникают у него в промежутках между сессиями, подойдут те же самые вопросы. Как и в предыдущем случае, терапевт вначале задает главный вопрос («О чем вы думали») и предлагает пациенту описать проблемную ситуацию.

Т: Итак, вы были в классе, когда вдруг почувствовали, что нервничаете. О чем вы думали?

П: Я не знаю.

Т: А что происходило?

П: Преподаватель объяснял требования к работе, и мой сосед шепотом спросил меня, когда нужно ее сдать.

Т: Значит, ваш сосед задал вам вопрос в то время, когда преподаватель объяснял требования? И вы почувствовали, что нервничаете?

П: Да. Ой, вспомнила! Я подумала: «Что он сказал? Что я пропустила? Теперь я не буду знать, что делать».

Если для того, чтобы выявить автоматические мысли, недостаточно вербального описания ситуации, терапевт просит пациента представить ее так, как будто все происходит прямо сейчас.  Терапевт побуждает пациента к подробному рассказу и предлагает говорить в настоящем времени.

Т: Салли, можете ли вы представить, что сейчас  сидите в классе, преподаватель объясняет требования к работе, ваш сосед шепотом задает вам вопрос, а вы нервничаете… Опишите эту ситуацию как можно подробнее. Как выглядит аудитория? Где именно вы сидите? Где сидит или стоит преподаватель? именно он говорит? Что вы делаете?

П: Я сижу в кабинете экономики. Преподаватель стоит на кафедре, перед студентами… (Задумчиво.)  Я сидела в правом ряду и слушала очень внимательно…

Т: Значит, «Я сижу в правом ряду и слушаю очень внимательно…» (Побуждает пациентку описывать ситуацию так, как будто она происходит в настоящий момент времени.)

П: Преподаватель рассказывает о темах, из которых мы можем выбирать, о макроэкономике и… В этот момент мой сосед наклоняется ко мне и шепчет: «Когда нужно сдать курсовую?»

Т: О чем вы сейчас думаете?

П: Что сказал преподаватель? Что я упустила? Теперь я не буду знать, что делать.

Итак, с помощью терапевта пациент заново «проживает» проблемную ситуацию, как будто она происходит в настоящий момент. Замечая, что пациент употребляет в рассказе прошедшее время, терапевт мягко корректирует рассказ, так, чтобы он звучал в настоящем времени. Кроме того, если пациент испытывает трудности с идентификацией автоматических мыслей в ситуации межличностного взаимодействия, терапевт может помочь ему воссоздать ситуацию с помощью ролевой игры. Пациент описывает, кто и что именно говорил, а затем представляет самого себя, в то время как терапевт играет роль другого участника взаимодействия.

Т: Значит, вы были подавлены, когда разговаривали со своей однокурсницей о домашнем задании?

П: Да.

Т: О чем вы думали во время этого разговора?

П: (После паузы.)  …Я не знаю. Но мне было очень плохо.

Т: Можете вспомнить, что вы говорили ей и что она отвечала?

П: (Вспоминает и описывает диалог.)

Т: Давайте попробуем сыграть в ролевую игру? Я буду вашей подругой, а вы представите саму себя.

П: Хорошо.

Т: Когда мы будем проигрывать эту ситуацию, обратите внимание на свои мысли.

П: (Кивает.)

Т: Хорошо. Начинаем. Что вы сказали вначале?

П: Карен, я хочу спросить тебя кое о чем.

Т: Ладно, но давай немного позже? Я опаздываю на лекцию.

П: Это не долго. Я пропустила занятие… Что профессор Смит говорил о наших работах?

Т: Говорю тебе, я очень спешу. Позвони мне сегодня после семи, хорошо? Пока… Все. Ролевая игра закончена. Удалось ли вам понять, о чем вы думали?

П: Да. Я думала о том, что у нее нет времени для меня, что она не хочет мне помочь и я не знаю, что мне делать.

Т: У вас были мысли «У нее нет времени для меня», «Она не хочет мне помочь», «Я не знаю, что мне делать».

П: Да.

Т: И из-за этих мыслей вы расстроились?

П: Да.

ВЫЯВЛЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ

После того как пациент обнаружил свои первичные автоматические мысли терапевт продолжает задавать вопросы.

Т: Значит, когда вы получили результаты контрольной работы, вы подумали: «Я могла бы написать ее лучше. Мне надо было лучше подготовиться» О чем еще вы думали?

П: Я написала работу хуже всех.

Т: И что?

П: Я подумала: «Мне не место здесь. Я полное ничтожество».

Терапевт должен учитывать, что у пациента могут быть другие автоматические мысли, которые касаются не собственно ситуации, а его реакции  на нее. Пациент может негативно воспринимать свои собственные эмоции, поведение или физиологические реакции.

Т: Значит, у вас была мысль: «Я могу оказаться в неловком положении», и вы почувствовали тревогу. Что произошло потом?

П: Мое сердце забилось очень быстро, и я подумала: «Что со мной происходит?»

Т: И вы почувствовали…

П: Еще более сильную тревогу.

Т: И потом?

П: Я подумала: «Моя жизнь никогда не наладится».

Т: И вы почувствовали…

П: Тоску и безнадежность.

Обратите внимание, что вначале пациентка выявила автоматические мысли по поводу конкретной ситуации (выполнения какого-то задания). Затем у неё появились мысли о её тревоге и физиологической реакции (ускоренном сердцебиении). Во многих случаях эти вторичные эмоциональные реакции могут быть довольно травмирующими и в значительной мере ухудшить состояние пациента. Чтобы работа оказалась максимально эффективной, важно определить, в какой точке пациент испытывал самый глубокий  дистресс (до, во время или после конкретного случая), а также каковы были его автоматические мысли в тот момент. Болезненные автоматические мысли могли появиться у пациента в предчувствии ситуации («Что если она начнет на меня кричать?»), во время ситуации («Она думает, что я дурак») и/или позднее, в ходе размышлений над тем, что произошло («Я ничего не могу сделать толком; не следует даже пытаться»).

ВЫЯВЛЕНИЕ ПРОБЛЕМНОЙ СИТУАЦИИ

Не всегда просто распознать автоматические мысли, связанные с определенной эмоцией. Но иногда пациент испытывает трудности в выявлении собственно ситуации или темы, которая причиняет ему наибольшее беспокойство (или же части ситуации, которая огорчает сильнее всего). Когда происходит подобное, перед терапевтом встает новая задача — помочь пациенту выявить собственно проблемную ситуацию. Методика заключается в том, что терапевт предлагает пациенту мысленно исключить из перечня проблем одну и определяет, улучшилось ли его состояние. Когда ясна конкретная ситуация, гораздо проще выявить связанные с ней автоматические мысли.

Т: (Подводит итог.)  Значит, в последние дни вы были очень расстроены, но не знаете, почему, и не можете выявить свои автоматические мысли — вы просто расстроены и подавлены большую часть суток. Это так?

П: Да. Я не знаю, что со мной происходит.

Т: О чем вы думали все это время?

П: Ну, об учебе… и о том, что я не могу поладить с соседкой по комнате. И о том, что я снова пыталась дозвониться маме, но у меня не получилось… и… я не знаю… Обо всем.

Т: Итак, существуют проблемы с учебой, с соседкой по комнате и с попытками дозвониться маме. Что-нибудь еще?

П: Да. Я плохо себя чувствую. И я боюсь, что могу заболеть и не закончить курсовую работу.

Т: Какая из этих проблем причиняет вам больше всего беспокойства — учеба, отношения с соседкой по комнате, попытки дозвониться маме или плохое самочувствие?

П: О, я не знаю. Это все так ужасно.

Т: Запишите, пожалуйста, все эти проблемы. Теперь давайте представим, что мы можем полностью исключить проблему плохого самочувствия. Предположим, что вы сейчас в отличной физической форме. Насколько сильно вы теперь тревожитесь?

П: Почти так же.

Т: Хорошо. А теперь представьте, что вам удалось дозвониться маме, скажем, как раз после нашей сессии. Вы поговорили с ней, у нее все хорошо. Как вы себя чувствуете теперь?

П: Немного лучше. Совсем немного.

Т: Хорошо. Теперь давайте предположим, что проблема с учебой… Кстати, что это за проблема?

П: К следующей неделе я должна закончить курсовую работу.

Т: Давайте предположим, что вы вовремя сдали работу и уверены, что написали ее хорошо. Как вы себя чувствуете теперь?

П: Это было бы большим облегчением — если бы я сдала эту работу и была уверена, что хорошо написала ее.

Т: Похоже, проблема с написанием курсовой работы причиняет вам наибольшее беспокойство.

П: Наверное, да.

Т: А теперь, просто, чтобы быть уверенными… Если вам все еще будет необходимо закончить курсовую работу, но разрешится проблема с соседкой но комнате, как вы будете себя чувствовать?

П: Не очень хорошо. Думаю, что больше всего меня волнует моя курсовая работа.

Т: Сейчас мы рассмотрим эту проблему подробнее, но прежде я хочу, чтобы вы кратко повторили, как нам удалось вычислить самую травмирующую проблему, чтобы в будущем вы могли выполнять это самостоятельно.

П: Сначала мы составили перечень проблем, которые волнуют меня, и по очереди исключали их.

Т: И вы смогли понять, решение какой из них принесет вам наибольшее облегчение.

П: Да.

(Затем терапевт и пациентка рассматривают проблему, связанную с написанием курсовой работы; они выявляют автоматические мысли, формируют адаптивные ответы на них и решают эту проблему.)

Эта же методика позволяет определить, какая часть  значительной проблемы наиболее болезненна для пациента.

Т: Значит, вас очень беспокоят проблемы в отношениях с соседкой по комнате. А что именно?

П: О, я не знаю. Все.

Т: Можно подробнее?

П: Она берет мою еду, но никогда не возвращает. Вряд ли она это делает специально, но это раздражает меня. А еще у нее есть друг, и всякий раз, рассказывая о нем, она не забывает напомнить мне, что я до сих пор не встречаюсь ни с кем из парней. А еще она неаккуратна, повсюду разбрасывает свои вещи и мусор… Она невнимательна. Она все время забывает оставить мне записки, и вообще она все забывает.

Т: Что-нибудь еще?

П: Это основное.

Т: Теперь мы выполним уже знакомое вам задание. Сейчас я повторю все сказанное вами, а попробуете определить, что волнует вас больше всего. Если не сможете, мы будем исключать эти проблемы по очереди, чтобы выяснить, какая из них больше всего влияет на ваше самочувствие. Хорошо?

РАЗЛИЧИЯ МЕЖДУ АВТОМАТИЧЕСКИМИ МЫСЛЯМИ И ИНТЕРПРЕТАЦИЯМИ

Когда терапевт выясняет, каковы автоматические мысли пациента, следует узнать конкретные слова или образы, которые их составляют. Многие пациенты поначалу предлагают терапевту интерпретации,  которые могут отражать, а могут и не отражать фактические мысли. Рассмотрим следующий пример.

Т: Когда вы увидели ту женщину в кафетерии, о чем вы подумали?

П: Думаю, я просто постаралась отвлечься от своих чувств.

Т: Но все-таки, о чем вы подумали?

П: Не пойму, что вы имеете в виду?

Здесь пациентка сообщает о своей интерпретации собственных чувств и мыслей. В этом случае терапевт проясняет ситуацию, обращая внимание на ее эмоции и даже намеренно усиливая их.

Т: Что вы почувствовали, когда увидели ту женщину?

П: Думаю, я просто попыталась отвлечься.

Т: Гм… А от чего вы хотели отвлечься?

П: Не знаю…

Т: Вы обрадовались, когда увидели ее? Испытывали радостное возбуждение? (Называет эмоции, противоположные тем, которые могла испытывать Салли, чтобы подтолкнуть ее к ответу.)

П: Нет, ничего подобного.

Т: Вспомните, пожалуйста, как вы зашли в кафетерий и увидели ту женщину. Можете ли вы представить себе эту картину?

П: Попробую.

Т: Что вы чувствуете?

П: Мне грустно.

Т: О чем вы думаете, глядя на нее?

П: Мне очень грустно, и я ощущаю какую-то пустоту в животе. (Вместо автоматических мыслей сообщает об эмоции и о физиологической реакции .)

Т: О чем вы сейчас думаете?

П: Она такая красивая. Мне не сравниться с ней.

Т: (Записывает эти мысли.)  Хорошо. Что-нибудь еще?

П: Нет. Я просто прошла к столику и заговорила с приятелем.

РАЗЛИЧИЯ МЕЖДУ БОЛЕЕ И МЕНЕЕ ЗНАЧИМЫМИ АВТОМАТИЧЕСКИМИ МЫСЛЯМИ

До того как пациент научится распознавать конкретные  автоматические мысли, которые причиняют ему беспокойство, он может сообщать о многих мыслях. Некоторые из них просто описывают ситуацию и не имеют отношения к обсуждаемой проблеме. Упоминание о значимых  автоматических мыслях всегда вызывает заметное беспокойство пациента. Как и в предыдущем разделе, терапевт пытается определить, на какой мысли или мыслях следует остановиться в первую очередь.

Т: Значит, когда вы положили трубку, вам стало очень грустно? О чем вы подумали?

П: У моей подруги все так хорошо складывается… У нее есть работа, много друзей. Ей позволяют пользоваться машиной родителей. Иногда я хочу, чтобы у меня все было, как у нее. Она счастлива. А я ничтожество.

Т: Вы так и подумали: «Я ничтожество», когда положили трубку?

П: (Кивает.)

Т: У вас были другие мысли в тот момент?

П: Нет. Только мысль, что я — ничтожество. И мне никогда не стать такой, как она.

УТОЧНЕНИЕ ЗАПОМНИВШИХСЯ АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ

Чтобы эффективно оценивать автоматические мысли, пациенту необходимо научиться определять не только их содержание, но и конкретные слова, которые приходят ему на ум. Вот несколько примеров высказываний пациента и соответствующих им фактических мыслей.

Высказывания

Фактические автоматические мысли

Мне кажется, я пыталась угадать,  как он ко мне относится.

Я ему нравлюсь?

Не потрачу ли я время попусту, если пойду на консультацию к преподавателю?

Наверное, я зря потеряю время, если пойду на консультацию.

Я все никак не соберусь приняться за чтение.

Я не могу заставить себя прочесть это.

Терапевт мягко подводит пациента к тому, чтобы тот вспомнил фактические слова, которые приходят ему на ум.

Т: О чем вы подумали перед тем, как покраснели у всех на виду?

П: Мне кажется, я боялась показаться ему странной.

Т: Вспомните, пожалуйста, точные слова, которые пришли вам на ум в тот момент.

П: (Озадаченно.)  Не пойму, что вы имеете в виду.

Т: Вы думали: «Мне кажется, я боюсь показаться ему странной» или «Он подумал, что я странная»?

П: Конечно, второе. Если еще точнее, то я подумала так: «Наверное, он думает, что я очень странная».

ИЗМЕНЕНИЕ ФОРМЫ «ТЕЛЕГРАФИЧЕСКИХ»тИЛИ ВОПРОСИТЕЛЬНЫХ МЫСЛЕЙ

Пациенты часто сообщают о мыслях, которые обрывочны и неполны. Поскольку эти «телеграфические» мысли трудно оценить, терапевт побуждает пациента раскрыть их в более полной форме.

Т: О чем вы подумали, когда преподаватель рассказал о требованиях к курсовой работе?

П: Ох, нет. Я подумала просто: «Ох, нет».

Т: Проговорите, пожалуйста, полностью. «Ох, нет» означает…

П: Я не успею сдать курсовую вовремя. Это непосильная для меня работа.

Если пациенту трудно «расшифровать» обрывочную мысль, терапевт может предложить в качестве варианта противоположную ожидаемой мысль: «Означало ли «Ох, нет» — «Все в порядке»?»

Когда автоматические мысли принимают форму вопроса, оценить их также непросто. В этом случае терапевт, прежде чем приступить к анализу, побуждает пациента выразить мысли в утвердительной форме.

Т: Значит, вы тревожились? А о чем вы думали?

П: Я думала: «Сдам ли я экзамен?»

Т: Хорошо. Но прежде чем оценивать эту мысль, давайте попробуем выразить ее в утвердительной форме. Этим мы облегчим себе работу. Вы предполагали, что сдадите или не сдадите экзамен?

П: Что не сдам…

Т: Так может быть, вашей мыслью была: «Я могу не сдать экзамен»?

Вот еще один пример.

Т: Значит, у вас возникла мысль: «Что со мной будет [если я буду нервничать все больше и больше]?» Чего именно вы боитесь? 

П: Я не знаю… Наверное, потерять над собой контроль.

Т: Можно ли выразить эту мысль так: «Я могу потерять над собой контроль»?

В последнем примере терапевт подводит пациента к выявлению страхов. В следующем примере у пациента сначала не получалось выявить обусловленную автоматической мыслью эмоцию — страх. Терапевт задал несколько наводящих вопросов.

Т: Итак, вы подумали: «И что дальше?» Как вам казалось в тот момент, что могло произойти дальше?

П: Не знаю.

Т: Опасались ли вы определенных событий, которые, как вы предполагали, могут произойти?

П: Не уверена…

Т: Что самое плохое могло произойти в той ситуации?

П: Гм… что меня исключат из колледжа.

Т: Вы этого боялись?

Приведем другие примеры перевода вопросительных автоматических мыслей в утвердительную форму.

Вопрос

Утверждение

Получится ли у меня?

Я не справлюсь.

Смогу ли я пережить наше расставание?

Я не вынесу расставания.

Что будет, если я завалю этот проект?

Мне грозит увольнение.

Что если она разозлится на меня?

Я не вынесу ее злости на меня.

Как мне пережить все это?

Я этого не переживу.

Что если мне не удастся измениться?

Если я не смогу измениться, это будет катастрофой.

Почему это случилось со мной?

Это не должно было случиться со мной. Это несправедливо.

ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ РАСПОЗНАВАНИЮтАВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ

Как описано в главе 4, терапевт начинает обучение пациента навыкам распознавания автоматических мыслей уже на первой сессии. Вот пример того, как терапевт, пользуясь удобным случаем, представляет пациенту когнитивную модель.

Т: Салли, когда на следующей неделе вы заметите, что ваше настроение изменилось или ухудшилось, остановитесь и спросите себя: «О чем я сейчас думаю?»

П: Хорошо.

Т: И постарайтесь записать выявленные мысли.

П: (Кивает.)

Если основного вопроса («О чем я думаю?») оказалось недостаточно для того, чтобы пациент выявил автоматические мысли, на последующих сессиях терапевт обучает пациента другим техникам.

Т: Когда вам не удается определить, о чем вы думали, попробуйте выполнить то же, что мы сделали сегодня на сессии. Представьте ситуацию настолько живо, насколько это возможно. Как будто все происходит снова. И обратите внимание на чувства, которые вы испытываете. Затем спросите себя: «О чем я думаю?» Попробуете? Или нам стоит еще потренироваться?

П: Я попробую.

Если для выявления автоматических мыслей недостаточно и техники использующей воображение, терапевт просит пациента предположить,  какие мысли тот может испытывать. Однако имейте в виду, что пациент может сообщить о дальнейших своих интерпретациях событий вместо фактических автоматических мыслей.

Т: Если вам не удастся определить, о чем вы думали [в определенной ситуации], можете использовать эти вопросы-подсказки (см. рис. 6.2).

П: Хорошо.

Т: Первый вопрос: «Если бы я должен был догадаться, о чем я думал, что я мог бы предположить?» Или: Я думал о __________  или о ______? Или: «Я представлял или вспоминал что-то?» Или: «Что эта ситуация означает для меня?» А еще вы можете попробовать определить мысль, противоположную той, которая могла у вас возникнуть.

П: Хорошо.

Подводя итог, следует сказать, что люди, имеющие психологические расстройства, допускают в своем мышлении предсказуемые ошибки. Когнитивный терапевт учит пациентов распознавать дисфункциональные мысли, а затем оценивать и изменять их. Процесс начинается с выявления конкретных автоматических мыслей в четко обозначенной ситуации. Распознавание автоматических мыслей — это навык, которому некоторые пациенты обучаются легко и естественно, в то время как другим он дается с трудом. Терапевт должен быть внимательным, чтобы убедиться, что пациент сообщает о действительных автоматических мыслях. Если пациенту не удается распознать свои автоматические мысли, следует применить другие техники. В следующей главе мы рассмотрим, помимо остального, в чем состоит различие между автоматическими мыслями и эмоциями.

Статья.(КПТ) Прашко «Когнитивный анализ»

Это детальная оценка мыслей пациента, его представлений, ожиданий, жиз­ненных позиций и самооценки. Малоадаптивный внутренний диалог может быть предшествующим эпизодом изменения в настроении или поведении, важной ча­стью проблемы или результатом проблемного поведения. Когнитивный анализ является частью упомянутого бихевиорального анализа. Мы проводим его, начи­ная с первого обследования. Тем не менее анализ когнитивных событий (мыслей и представлений, например, «Что, если я сейчас сойду с ума? Это сердечный при­ступ!»), процессов (например, чрезмерное обобщение — «Если я сейчас так пу­таюсь, я точно сошла с ума», или катастрофизация — «Это чувство я не смогу вы-144Когнитивно-бихевиоральная терапия психических расстройствдержать») и схем (например, «Я должен быть совершенным во всем! Когда другие узнают, какой я есть на самом деле, они отвергнут меня! Здоровый человек не ис­пытывает никаких неприятных физических ощущений!») происходит с продол­жением терапии.Причина, по которой когнитивный анализ выделяют в отдельный подраздел, за­ключается в следующем: мысли, особенно те, которые пациент говорит сам себе по­добно, как и его представления, играют очень важную роль. Оценка пациента, ожи­дание, позиция и самооценка являются частыми темами внутреннего диалога.Кроме того, пациенты могут быть уверены, что проблема может возникнуть совершенно непредсказуемо. Они не отдают себе отчет, какие мысли возникают у них в голове непосредственно перед и во время проблемного поведения. О когни­тивных событиях пациент может сообщить самостоятельно в своих жалобах, они могут появиться в описании событий, которые он испытал. Изначально для не­которых пациентов затруднительно осознать свои важные автоматические мыс­ли. Это бывает следствием того, что они попросту не обращают внимания на эти мысли или они им кажутся смешными или унижающими их достоинство. Пример (в соотв. с Kirk, 1989).Пациент: Иногда я начинаю волноваться «на пустом месте». Я просто сижуза своим письменным столом и вдруг начинаю чувствовать себя ужасно плохо.Терапевт: Можете ли вы вспомнить, когда это случилось?Пациент: Это случилось на прошлой неделе.Терапевт: Это очень необычно, что какой-либо симптом появляется совер­шенно без причины. Попробуйте представить себе эту сцену как можно бо­лее ярко. Может быть, нам удастся выяснить, что стало причиной такогосостояния.Пациент: Я сидел в офисе, печатал текст и вдруг начал себя чувствоватьужасно плохо.Терапевт: Вы часто чувствуете себя плохо, когда находитесь в своем офисе?Пациент: Нет, как я уже сказал: как правило, в офисе я чувствую себя хорошо.Терапевт: Вы можете вспомнить, что именно делали в тот момент?Пациент: Я писал годовой отчет.Терапевт: Итак, вы сидите в кресле, пишете годовой отчет. Был ли кто-тоеще в офисе?Пациент: Нету уже никого не было, остался только я с большой кипой бумагукоторые я должен был еще разобрать.Терапевт: А вы можете вспомнить, что именно в тот момент происходи­ло в голове?Пациент: Я думал о том, что не смогу это доделать, что весь вечер буду чув­ствовать ужасную усталость.Некоторые пациенты осознают тот факт, что в возникновении их симптомов важную роль играют их мысли, и самокритично признают, что сами себе навязы­вают негативные эмоции (Kirk, 1989). Иногда они испытывают чувство безнадеж­ности и потерю самоконтроля из-за трудностей, которые они ощущают. Они ду­мают, что вся ответственность за выход из этой ситуации лежит на них. Терапевт может использовать это для того, чтобы указать на влияние этих симптомов.Структура КБТ145Терапевт: Вы говорите, что когда думаете: «Я снова буду чувствовать себяплохо», вы действительно начинаете себя плохо чувствовать.Пациент: Да, наверно это странно, что я сам это чувство призываю. Кто-то мог бы подумать, что мне нравится, когда я чувствую себя так плохо.Терапевт: Я уверен, что вам не нравится такое состояние. Но это очень хо­рошо, что вы смогли самостоятельно понять, как ваши мысли влияют наваше состояние.Терапевт на первом сеансе замечает, что пациент автоматически мыслит. Он помогает пациенту осознать свое отношение к изменениям в настроении, пове­дении и вегетативным реакциям. Для этого может быть использовано, например, изменение настроения во время сеанса. Терапевт может задавать пациенту во­просы: «Можете ли вы мне сказать, что подумали в тот момент, когда вдруг по­чувствовали сильную грусть? Когда вы себе это говорите, как это влияет на ваше состояние? Сейчас вы остановились на полуслове. Вы можете сказать мне, какие мысли пришли вам в голову?»Когда пациент описывает ситуацию, вследствие которой у него возникает страх, терапевт может задать следующие вопросы: «Как вы думаете, что самое худшее в этой ситуации может случиться? Как вы себе представляете, что бы Вы сказали, если это произойдет?»Если пациент говорит о своем прошлом опыте: «Что вы подумали о себе, когда это случилось? Как вы думаете, что о Вас могли сказать другие люди, которые там были? Как вы в то время оценивали свою ситуацию?»Очень важную роль в нашем поведении играет самооценка. Почти каждую ра­боту, которой занимаемся, мы внутренне комментируем. Типичным примером положительной самооценки являются короткие предложения внутреннего диа­лога: «Я это хорошо сделал… Я это смогу сделать… Меня это радует… Мне это нра­вится … Не имеет значения, что он говорит; я этим доволен».Плохое настроение у депрессивных людей поддерживают мысли типа: «Опять у меня это не получается… Я не смогу это сделать… Что они обо мне подумают…? Лишь бы я им понравился… У меня нет шансов!»Оценка когнитивных ошибок (процессов, которые приводят к негативным мыслям более сложная. Мы можем судить о когнитивных ошибках только после неоднократных разговоров. Наиболее глубоко хранятся когнитивные схемы. До них мы доходим во второй половине терапии.Существует несколько вариантов когнитивных схем. Например, «Я должен быть совершенным, уверенным в себе и т.д.». Когнитивная схема не всегда долж­на быть связана лишь с самим индивидуумом. В ней может быть выражено и не­адекватное требование к окружению, иногда это касается семьи. «Мы должны быть безупречными». Когнитивная схема выражает полное представление, кото­рое определяет жизненный план. Если это представление абсолютное, а, следова­тельно, малоадаптивное, пациент приходит в тупик, начинается депрессия. Неко­торые з планы могут быть выведены непосредственно из наблюдений пациента, его поведения и способов его реагирования. Страх того, что он опозорится, мо­жет быть связан со схемой «Я должен всегда быть безупречным». Для поиска ког-146Когнитивно-бихевиоральная терапия психических расстройствнитивных схем целесообразно обращать внимание на последствия поведения па­циента, которых он пытается избежать.В частности, основное внимание должно быть направлено на устранение чув­ства безнадежности, суицидальных наклонностей и негативных ожиданий от те­рапии, потому что управление этими симптомами должно стать приоритетным над другими

Книга. Когнитивная наука. Основы психологии познания. В 2-х томах. Том I

Впервые на русском языке книге по когнитивной науке изложены результаты междисциплинарных исследований познавательных процессов у человека. Подробно рассмотрены восприятие и действие, внимание и сознание, речевое общение и мышление, память и представление знаний, взаимодействие интеллекта и аффекта, а также философские и прикладные проблемы, стоящие перед когнитивной наукой.

Для психологов, лингвистов, информатиков, физиологов, философов и всех специалистов, работа которых связана с учетом познавательных возможностей человека, а также студентов и аспирантов соответствующих специальностей, углубленно изучающих эту область.

скачать книгу

Книга. Харитонов С.В. Руководство по когнитивно-поведенческой психотерапии

В руководстве подробно раскрыты основные методы когнитивно-поведенческой психотерапии и их применение в коррекции неадаптивных стратегий поведения и мышления человека.
Одним из несомненных достоинств книги является доступность ее языка, лаконичность написания и выдержанная логика подачи материала. Структурирование материала книги помогает структурировать сам процесс психотерапии, чтобы избежать лишних затрат по времени консультативного приема. На материале живых клинических примеров показано, как привлечь клиента — с помощью построения доверительных взаимоотношений между ним и терапевтом — к сознательному выстраиванию новых, более адаптивных способов поведения. Все это делает данное руководство незаменимым помощником для специалистов-практиков.
Книга адресована клиническим психологам и психологам-консультантам, психотерапевтам и врачам-психиатрам, а также студентам и аспирантам означенных специальностей.

 

психоанализ

 

 

СКАЧАТЬ КНИГУ

Статья. Когнитивно-бихевиоральное структурированное интервью при депрессии. (Lecrubier и др., 1997)

Диагностирование и определение тяжести депрессии, бихевиоральный и функциональный анализ происходят при первой встрече с пациентом. Поставить диагноз обычно нетрудно; для определения диагноза и сопутствующих заболеваний поможет структурированный разговор

Настроение
Как вы себя чувствовали на прошлой неделе? Как вы себя чувствовали утром после пробуждения? Когда в течение дня вы себя чувствовали лучше всего?
Когда в течение дня вы себя чувствовали хуже всего? Менялось ли ваше настроение изо дня в день? Вы себя чувствовали подавленным, было ли что-нибудь, что смогло хотя бы ненадолго поднять вам настроение? Если да, то когда вы чувствовали себя хорошо, что вам, наоборот, смогло испортить настроение? Считаете ли вы, что Ваше настроение не зависит от того, что происходит вокруг? Не могли бы вы описать свое настроение, когда вы чувствуете себя очень плохо. Как это происходит?

Деятельность и удовольствие
Как вы провели минувшие выходные? (Пусть пациент подробно опишет, чем он занимался в эти дни.) Это обычный способ проводить выходные? Если нет, то чем отличается? Чем бы вы предпочли заниматься больше (меньше)? Почему?
Для работающих людей:
Какова ваша профессия? Нравится ли она вам? Изменилось ли что-нибудь на работе в последнее время? почему? вы в состоянии справляться с таким же объемом работы, как и раньше? Чем вы занимаетесь после работы?
Для безработных:
Чем вы занимаетесь в течение дня? Чем вы занимались, например, вчера? Это был обычный день? Чем он отличался от других дней? Что вы обычно делаете вечером? Перестали ли вы в последнее время заниматься тем, чем занимались раньше, или ограничили эту деятельность? Какое удовольствие Вам доставляет то, чем вы занимаетесь? Чем Вам больше всего нравится заниматься? Как часто вы это делаете? Чувствуете ли вы себя в последнее время чрезмерно уставшим? Если да, то можете мне об этом рассказать более конкретно? Изменился ли ваш интерес к сексу?

Социальная деятельность
Как часто вы выходите в общество, встречаетесь с друзьями? Где вы с ними встречаетесь, чем вместе занимаетесь? Сколько времени вы проводите с семьей? Вас это устраивает? Какие люди для вас наиболее важные, с которыми вы делитесь своими проблемами и чувствами? С кем вы предпочитаете находиться рядом? Как часто вы с ним (ней) видитесь? вы себя комфортно чувствуете в компаниях? Изменилось ли это в последнее время? Как часто вы находитесь один? Как вы себя чувствуете, когда вы в одиночестве?

 

Самооценка и другие когнитивные аспекты
Что могут сказать о вас другие люди? Как они вас могли бы описать? Как вы можете описать самого себя? Каковы ваши хорошие качества? Есть ли что-то, что вы хотите в себе изменить? Что именно? Вы когда-нибудь чувствовали, что вы в тягость другим людям? В чем именно? Вы когда-нибудь чувствуете себя виноватым? Чего именно касается это чувство? Каковы ваши планы на будущее?

Суицидальные тенденции
Вы когда-нибудь чувствовали себя так плохо, хотели умереть? Вы когда-нибудь думали о самоубийстве? Если да, то когда это было в последний раз? Было ли это и на прошлой неделе? Вы думали о том, каким способом покончить с собой? Что вам помешало это сделать? Вы когда-нибудь уже пытались покончить жизнь самоубийством? Если да, то когда это было? Что заставило вас это сделать?

Сон
Как вы спите в последнее время? У вас есть проблема уснуть? Как быстро вы засыпаете? Вы просыпаетесь в течение ночи?
В какое время вы просыпаетесь по утрам? Сколько часов вы ночью обычно спите? Как утром вы себя обычно чувствуете? Как долго после пробуждения вы остаетесь в постели, прежде чем встанете? Случалось когда-нибудь, чтобы вы не смогли встать? Как часто это происходит? Почему? Когда вы встаете, сразу одеваетесь или некоторое время остаетесь в пижаме? Вы ложитесь когда-нибудь в течение дня в постель? Как часто? Почему? Как долго вы лежите в постели?

Аппетит/вес
Какой у вас в последнее время аппетит? Он как-нибудь изменился? Вы прибавили или потеряли в весе за последние несколько недель?

Прошлое
Как долго вы чувствуете себя так же, как сейчас? Это продолжается длительное время или был период, когда вы чувствовали себя лучше или хуже?
Когда вы впервые осознали, что стали более подавленным? Исчезают ли иногда эти депрессивные чувства? На какой период — часы, дни, недели? Как вы себя чувствуете, когда ваша депрессия полностью исчезает? Как начинается Ваша депрессия — резко или постепенно возрастает? Возникает у вас депрессия с пустого места или ее вызывает конкретное событие? Какое именно? Как вы можете объяснить Вашу депрессию? Случилось ли в последнее время что-нибудь важное, о чем вы мне хотели бы рассказать? Был ли когда-нибудь такой период, когда вы чувствовали себя очень хорошо и были очень активны? Можете мне об этом рассказать более подробно?

Антецеденты (предшествующие факторы)
Существуют ли какие-либо события или ситуации, которые вызывают у вас чувство депрессии? Если да, то можете ли вы мне об этом рассказать более подробно? Когда в течение последней недели вы себя чувствовали хуже всего? Что тогда случилось? Когда в течение последней недели вы чувствовали себя лучше всего? Что тогда происходило?

Последствия депрессии
Как изменилась бы ваша жизнь, если бы у вас не было депрессии? Другие люди знают о вашей депрессии? Кто именно? Делитесь ли вы своими чувствами и мыслями с другими людьми? Как часто? Что вы им говорите? Как другие люди реагируют на вашу депрессию? О чем вы обычно говорите?

Жизненные события
Теперь мы подведем итог того, что вы пережили в течение этого года. Случились ли за это время в вашей жизни какие-нибудь важные события и изменения? Если, то можете мне об этом рассказать более конкретно? Что являлось причиной? Как вы реагировали / что вы делали / как вы с этим справились? Желательно обсудить проблемы на работе, в семье, болезни и смерть в семье или среди друзей.

Прошлое и настоящее лечение
Принимаете ли вы в настоящее время какие-либо лекарства? Какие именно? Сколько? Как долго? Принимали ли вы какие-либо лекарства от депрессии? Какие? Какой они имели эффект? Вы лечили депрессию другими способами? Как? Когда? Как долго? С каким результатом?