пограничное расстройство

Диагностические критерии пограничных расстройств личности DSM, MKБ, DIB-R

Диагностические критерии ПРЛ

 

DSM-IV

  1. Неистовые попытки избежать реальной или воображаемой угрозы быть покинутым (не включает суицидальное поведение или членовредительство, отмеченные в п. 5).
  2. Паттерн нестабильных и интенсивных межличностных отношений, которые характеризуются переходом от одной крайности к другой, от идеализации к пренебрежению и наоборот.
  3. Нарушения идентичности: устойчивые либо выраженные нарушения, искажения или нестабильность образа себя или чувства «Я» (например, восприятие себя как несуществующего или как воплощение зла).

4. Импульсивность по меньшей мере в двух областях, которые являются потенциально самодеструктивными, например транжирство, беспорядочные половые связи, алкоголизм и/или наркомания, воровство, превышение скорости

вождения автомобиля, кутежи (не включает суицидальное поведение или членовредительство, которые относятся к п. 5).

  1. Повторные суицидальные угрозы, жесты, поведение или членовредительство.
  2. Аффективная нестабильность: выраженная реактивность настроения (например, интенсивная эпизодическая дисфория, раздражительность или тревога, которые обычно длятся несколько часов и только изредка несколько дней).
  3. Хроническое чувство опустошенности.
  4. Неадекватный сильный гнев или отсутствие контроля над своим гневом (например, частые проявления вспыльчивости, постоянная озлобленность, повторяющаяся физическая агрессия).
  5. Преходящие, тяжелые, связанные со стрессом диссоциативные симптомы или паранойяльная идеация.

Дисфория (греч. dysphoria  – раздражение, досада) – расстройство настроения. Преобладает мрачное, угрюмое, злобно-раздражительное настроение. Эмоциональное состояние больного часто характеризуется предметной неопределенностью. Часты аффективные вспышки, легкость проявления агрессии. – Примеч. ред.

В DSM-5 перечислены те же диагностические критерии. Коды пограничного расстройства личности в DSM-5 для статистических целей — 301.83 (F60.3).

DIB-R

Аффективная сфера

  1. Хроническая/общая депрессия.
  2. Хроническое чувство беспомощности/безнадежности/никчемности/вины.
  3. Хронический гнев и/или частые внешние проявления гнева.
  4. Хроническая тревога.
  5. Хроническое чувство одиночества/скуки/пустоты.

 

Когнитивная сфера

  1. Необычное мышление/восприятие.
  2. Небредовые паранойяльные переживания.
  3. Квазипсихотические переживания.

 

Сфера импульсивных паттернов действий

  1. Злоупотребление алкоголем/наркотиками и/или алкогольная/наркотическая зави симость.
  2. Сексуальные девиации.
  3. Членовредительство.
  4. Суицидальные попытки манипулятивного характера.
  5. Другие паттерны импульсивного поведения.

 

Сфера межличностных отношений

  1. Непереносимость одиночества.
  2. Страх оставления/поглощения/уничтожения.
  3. Протест против зависимости и/или серьезный конфликт, вызванный помощью или заботой.
  4. Бурные отношения.
  5. Зависимость/мазохизм.
  6. Пренебрежение/манипулятивность/садизм.
  7. Требовательность и/или выпячивание собственных прав.
  8. Терапевтическая регрессия.
  9. Проблемы контртрансфера и/или «особые» терапевтические отношения.

 

Международная классификация болезней (10-й пересмотр) — /F60/ Специфические расстройства личности. Диагностические критерии.

  • G1. Указание на то, что характерные и постоянные типы внутренних переживаний и поведения индивидуума в целом существенно отклоняются от культурально ожидаемого и принимаемого диапазона (или «нормы»). Такое отклонение должно проявляться более чем в одной из следующих сфер:
    • 1) когнитивная сфера (то есть характер восприятия и интерпретации предметов, людей и событий; формирование отношений и образов «Я» и «другие»);
    • 2) эмоциональность (диапазон, интенсивность и адекватность эмоциональных реакций);
    • 3) контролирование влечений и удовлетворение потребностей;
    • 4) отношения с другими и манера решения интерперсональных ситуаций.
  • G2. Отклонение должно быть полным в том смысле, что отсутствие гибкости, недостаточная адаптивность или другие дисфункциональные особенности обнаруживаются в широком диапазоне личностных и социальных ситуаций (то есть не ограничиваясь одним «пусковым механизмом» или ситуацией).
  • G3. В связи с поведением, отмеченном в пункте G2, отмечается личностный дистресс или неблагоприятное воздействие на социальное окружение.
  • G4. Должны быть данные о том, что отклонение является стабильным и длительным, начинаясь в старшем детском или подростковом возрасте.
  • G5. Отклонение не может быть объяснено как проявление или последствие других психических расстройств зрелого возраста, хотя эпизодические или хронические состояния из секций от F0 до F7 настоящей классификации могут существовать одновременно с ним или возникать на его фоне.
  • G6. В качестве возможной причины отклонения должны быть исключены органическое заболевание мозга, травма или дисфункция мозга (если выявляется такая органическая обусловленность, следует использовать рубрику F07).

 

 

 

Кернберг. НЕДОСТАТОЧНАЯ ИНТЕГРАЦИЯ ИДЕНТИЧНОСТИ: СИНДРОМ “ДИФФУЗНОЙ ИДЕНТИЧНОСТИ”

Клинически “диффузная идентичность” представлена плохой интеграцией между концепциями Я (self) и значимых других. Постоянное чувство пустоты, противоречия в восприятии самого себя, непоследовательность поведения, которую невозможно интегрировать эмоционально осмысленным образом, и бледное, плоское, скудное восприятие других – все это проявления диффузной идентичности. Ее диагностическим признаком является то, что пациент не способен донести свои значимые взаимодействия с другими до терапевта, и поэтому последний не может эмоционально сопереживать концепциям его самого и значимых других.

С теоретической точки зрения недостаточность интеграции Я и концепций значимых других объясняют следующие гипотезы (Kernberg, 1975).

В психической организации пограничной личности существует достаточная дифференциация Я-репрезентаций от объект-репрезентаций, чтобы установить границу Эго (то есть четкий барьер между Я и другим). Психотическая структурная организация, напротив, предполагает регрессивный отказ от границы между Я – и объект-репрезентациями или нечеткость этой границы.

В отличие от невротических структур, где все Я-образы (и “хорошие”, и “плохие”) интегрированы в цельное Я и все “хорошие” и “плохие” образы других могут быть интегрированы в цельные образы, в психической организации пограничной личности такая интеграция не осуществляется, так что все Я – и объект-репрезентации остаются нецельными, взаимно противоречащими когнитивно-аффективными репрезентациями.

Неспособность интегрировать “хорошие” и “плохие” аспекты реальности Я и других связана с мощной ранней агрессией, активизированной у таких пациентов. Диссоциация между “хороши ми” и “плохими” Я – и объект-репрезентациями защищает любовь и “хорошее” от разрушения берущей верх ненавистью и “плохим”.

“Диффузная идентичность” раскрывается во время структурного интервью, когда терапевт узнает о крайне противоречивом поведении пациента в прошлом или когда переходы от одного эмоционального состояния к другому сопровождаются такими противоречиями в поведении и самовосприятии пациента, что терапевту очень трудно представить себе пациента одним целостным человеком. При тяжелой невротической патологии характера противоречивое межличностное поведение отражает патологический, но цельный взгляд пациента на себя и значимых других, а при пограничной организации личности сам этот внутренний взгляд на себя и других лишен целостности.

Так, например, пациентка с преобладанием истерической, то есть невротической, структуры личности сообщила во время интервью, что у нее сексуальные проблемы, но не смогла рассказать об этих проблемах. Когда терапевт указал ей на непоследовательность такого поведения, она ответила, что терапевт-мужчина будет получать удовольствие от того, что униженная женщина рассказывает ему о своих сексуальных проблемах, что в мужчинах может возникнуть сексуальное возбуждение, когда они смотрят на женщину как на низшее существо в сфере сексуальности. Концепция мужчины и сексуальности, унижающей женское достоинство, и разговор об этом является частью интегрированной, хотя и патологической, концепции себя и других.

Другая пациентка с инфантильной структурой характера и с пограничной личностной организацией выражала свое отвращение к мужчинам, которые используют женщину как сексуальный объект, рассказывала, как она защищалась от домогательств своего предыдущего начальника и как ей приходится избегать социальных контактов с людьми из-за грубости похотливых мужчин. Но в то же время она рассказала, что какое-то время работала “крошкой” в мужском клубе, и была крайне изумлена, когда терапевт заговорил о противоречиях между ее взглядами и выбором работы.

Диффузия идентичности проявляется и в том случае, если пациент описывает значимых людей, а терапевт не может собрать эти образы в цельную и ясную картину. Описания значимых других бывают настолько противоречивы, что больше походят на карикатуры, чем на живых людей. Одна женщина, которая жила в “тройном союзе” с мужчиной и другой женщиной, не могла описать ни их характеры, ни сексуальные взаимоотношения между этими людьми, и особенно свои отношения с каждым из них. Другая пограничная пациентка с мазохистической структурой личности описывала свою мать то как теплую, заботливую, чуткую к нуждам дочери женщину, то как холодную, равнодушную, бесчувственную, эгоистичную и замкнутую в себе. Попытки прояснить эти противоречия сначала усилили тревогу пациентки, а потом она почувствовала, что терапевт нападает на нее, критикует за такой противоречивый образ собственной матери и за “плохие” чувства к ней. Интерпретация, согласно которой пациентка проецирует свое чувство вины на терапевта, снизила ее тревогу, но причинила пациентке боль, когда она осознала, насколько хаотично ее восприятие собственной матери. Разумеется, пациент может описывать какого-то по-настоящему хаотичного человека, так что надо уметь отличать хаотическое описание другого от реалистического изображения человека, который хронически ведет себя противоречиво. Но на практике это легче, чем может показаться.

Структурное интервью часто дает нам возможность исследовать то, как пациент воспринимает терапевта и насколько пациенту трудно чувствовать эмпатию к стремлению терапевта собрать в единый образ восприятие пациентом терапевта. Короче говоря, структурное интервью представляет собой ситуацию исследования, в которой можно изучать и тестировать степень интеграции Я и восприятия объектов.

Четкая идентичность Эго является признаком невротической структуры личности с сохраненной способностью к тестированию реальности. Ненормальная, патологически-интегрированная идентичность встречается в некоторых случаях создания хронической бредовой системы как у пациентов с маниакально-депрессивным психозом, так и у шизофреников. Со структурной точки зрения, оба эти качества – интеграция и конгруэнтность с реальностью – позволяют различать психические организации личности невротика и психотика.

С этим неразрывно связана еще одна структурная тема: качество объектных отношений, то есть стабильность и глубина взаимоотношений со значимыми другими, что проявляется в душевном тепле, преданности, заботе и уважении. Другими качественными аспектами являются эмпатия, понимание и способность сохранять взаимоотношения в периоды конфликтов или фрустраций. Качество объектных отношений во многом определяется целостностью идентичности, включающей в себя не только степень интеграции, но и относительное постоянство Я-образа и образов других людей во времени. Обычно мы воспринимаем себя как нечто постоянное во времени, в разных обстоятельствах и с различными людьми и ощущаем конфликт, когда наш Я-образ становится противоречивым. То же самое можно сказать о нашем отношении к другим. Но при пограничной личностной организации это постоянство образа во времени утеряно, у таких пациентов страдает реальное восприятие другого человека. Продолжительные взаимоотношения пограничного пациента с другими обычно сопровождаются растущими искажениями восприятия. Такому человеку трудно чувствовать эмпатию, его взаимоотношения с другими хаотичны или бледны, а близкие отношения испорчены характерным для этих пациентов сгущением генитальных и прегенитальных конфликтов.

Качество объектных отношений данного пациента может проявляться в его взаимоотношениях с терапевтом на интервью. Несмотря на непродолжительность, эти диагностические взаимоотношения часто позволяют отличить невротика, который постепенно устанавливает нормальные личные отношения с терапевтом, от пограничного пациента, который всегда устанавливает отношения хаотичные, пустые, искаженные, если они вообще не блокируются. В том случае, когда мы встречаемся с психотической организацией личности, когда тестирование реальности утеряно, можно ожидать еще более серьезное нарушение взаимоотношений терапевта и пациента. Именно комбинация таких нарушений во взаимодействии с людьми, при которых сохраняется тестирование реальности, особенно характерна для пограничной личностной организации. Частое переключение внимания с актуального взаимодействия пациента и терапевта, проводящего интервью, на сложности пациента во взаимоотношениях со значимыми другими дает добавочный материал для оценки качества его объектных отношений.

Кернберг.

Дмитрий Ковпак «Источник агрессии: почему подростки взялись за ножи и топоры»

Источник https://www.rbc.ru/spb_sz/22/01/2018/5a65f1f49a79471fa5f5cdb1?from=regional_newsfeed
За последние дни в российских школах произошло несколько случаев жестокого нападения школьников на учителей и одноклассников. Правоохранители и чиновники уже забили тревогу, по привычке предложив ужесточить контроль за интернетом и «реанимировать» инспекцию по делам несовершеннолетних.

Однако опрошенные РБК Петербург эксперты утверждают, что, несмотря на шокирующие новости в СМИ, подростковая преступность в последние годы серьезно снизилась — и говорить об ухудшении криминогенной обстановки в молодежной среде сегодня не приходится. Чего нельзя сказать об общем уровне агрессии, в борьбе с которой, по их словам, вряд ли поможет ужесточение законодательства и контроль за интернетом.

Яков Гилинский, криминолог, доктор юридических наук, профессор:

«Подростковая преступность сокращается уже много лет. Два-три громких случая, как бы они ни были страшны, на статистику в десятки тысяч преступлений не влияют. В России с 2001 года уровень убийств сократился в три раза, уровень разбойных нападений и грабежей — в пять-шесть раз, уровень краж — в два раза. Снижение уровня преступности — результат того, что подростки (основной субъект уличной преступности) перешли в интернет.

Сегодня власть хочет отрезать подростков от интернета — это катастрофа! Интернету надо сказать спасибо. Это благо, что, не имея возможности самоутвердиться в реальной жизни, у подростков есть эта возможность в интернете. У нас нет возможности проводить исследования — соответствующий отдел в Социологическом институте РАН был ликвидирован — но Университет Вилланова и Рутгерский университет (США) провели исследование и выяснили, что как только на рынок выходят новые игры, «стрелялки», уровень уличной преступности сокращается на 30%.

С другой стороны, в нашем обществе до сих пор достаточно высок уровень агрессии, и среди подростков в том числе. Молодые люди интуитивно понимают, что у них безвыходное положение, нет надежды на будущее, нет возможности легально продвинуться по социальной лестнице. Отличники самоутверждаются высокими оценками, другие дети, если их родители имеют возможность, самореализуются в высоко оплачиваемых кружках. А что делать остальным? Остальные самоутверждаются посредством топора и кулака. Даже в Советском союзе при всем его негативе у молодежи были перспективы — по комсомольской, пионерской, партийной линии, пусть и не для всех. Были, в конце концов, бесплатные кружки, где можно было заниматься творческой или технической самодеятельностью.

Предотвратить агрессию невозможно. Допустим, от топоров можно избавиться, установив во всех школах металлоискатели. Ну, тогда появятся стилеты, стулья, доски. А твердить подросткам, что нужно быть хорошими и послушными, всех любить и уважать — абсолютный бред. При всех этих мерах основа остается — у подростков нет реальных возможностей самоутверждения в чем-то творческом, позитивном. Нет социальных лифтов. Значит, будут ножи и топоры».

Дмитрий Ковпак, доцент кафедры общей, медицинской психологии и педагогики Северо-Западного государственного медицинского университета и
мени И.И.Мечникова, кандидат медицинских наук:
Фото: Личная страница «ВКонтакте»

«Наиболее подвержены агрессии люди в пограничном состоянии психики — когда внутренний экзистенциальный и межличностный кризис накладывается на внешний кризис в обществе. Обычно это подростки пубертатного периода с неустойчивой системой ценностей и приоритетов. На невротическую почву, когда молодому человеку «трудно найти себя», накладываются внешние социально-экономические или семейные проблемы — потеря родителем работы, алкоголизм членов семьи, непринятие сверстниками, пессимистичный взгляд на будущее. Когда у подростка утрачивается идея условного светлого будущего, в ситуации безысходности расшатываются нормативы поведения. Все это приводит к тому, что он старается решить проблему агрессией, направленной внутрь или вовне.

Роль интернета и телевидения вторична, но тем не менее она может быть индуцирующей. Узнавая о громких случаях агрессии, подростки могут приходить в состояние психоэмоционального возбуждения и воспринимать сказанное как руководство к действию — возникает волна подражательного поведения. Кстати, школьники в Перми состояли в соцсети в группе, посвященной истории массового убийства в американской школе «Колумбайн».

Сейчас мы столкнулись с комплексной проблемой выявления необходимости и предоставления психологической помощи подростку. В школах часто формализуется работа с детьми, когда им пытаются вбить в голову азбучные истины. Но должна вестись индивидуальная работа, которая учитывала бы систему ценностей ребенка. Дети не видят себя в коллективе, они не чувствуют себя понятыми и не видят будущего — а это прямая дорога к саморазрушающему или суицидальному поведению.

К тому же, в школах катастрофически не хватает квалифицированных специалистов именно для «душевного общения», выявления, коррекции, профилактики и превенции саморазрушающего поведения. К сожалению, мы наблюдаем динамику роста агрессии более двадцати лет, и формы ее проявления будут все более драматические, если не начать профессиональную превентивную работу».

Подробнее на РБК:
https://www.rbc.ru/spb_sz/22/01/2018/5a65f1f49a79471fa5f5cdb1?from=regional_newsfeed

Ирина Млодик О мазохизме, жертвенности и подавленной агрессии

В 2014 г. вышла книга Ирины Млодик, описывающая – и с художественной, и с научной точки зрения – такой психологический феномен, как мазохизм. В книгу под названием «Девочка на шаре. Когда страдание становится образом жизни» вошли роман и статья, отражающая взгляд психотерапевта и описание природы формирования мазохистической структуры психики (или отдельно мазохистических черт характера, присущих в том числе людям других психических структур). Книга может быть полезна и читателям, далеким от психологии, но вместе с тем интересующимся поведением людей и формами взаимоотношений между ними. Я же приведу несколько абзацев и цитат из весьма полезной на мой взгляд Ириной статьи «Мазохизм как способ выжить, или обогревая вселенную. Взгляд психотерапевта»:

С точки зрения психологии мазохист – это человек, чьи желания и потребности с детства попираются, в результате чего он перестает ощущать свою человеческую ценность. Привыкший страдать ради других, но с гордостью выносящий порой невозможные для личностной природы лишения, такой человек имеет весьма сложные модели отношений к самому себе и миру, что всегда оканчивается для него различного рода последствиями, такими как психосоматические проблемы, сложности в построении здоровых социальных связей, вплоть до ранней смерти.

Мазохистические особенности характера проявляются в:

1. Привычке терпеть и страдать. «Когда-то ребенок пришел в этот мир с желанием быть замеченным, признанным, принятым, с надеждой и намерением проявлять в этом мире свою волю и свои желания. Если такой ребенок появляется в семейной системе, где родители (или один из них) не готовы к тому, чтобы растить живое существо, обладающее своими предпочтениями, мотивами, чувствами, желаниями, то они могут например сделать все, чтобы ребенок перестал проявлять признаки «жизни». Не убить, конечно, но вытравить в нем желания, проявления, волеизъявления. Ребенок в таком случае становится минимально живым, максимально управляемым, функциональным, ничего не требует, не хочет, делает что говорят, не возражает, не имеет собственного мнения и ощущения самоценности».

Именно для того, чтобы получить любовь и признание, мазохист бессознательно выбирает терпеть и страдать, ведь именно это ему транслировали родители: «Ты со своими проявлениями жизни (голодом, желаниями, капризами, чувствами) нам неудобен. Вот когда ты научишься вместо того, чтобы хотеть что-то для себя, жить для других (прежде всего для нас), тогда и приходи, будем тебя любить». Поскольку без любви или хотя бы надежды на любовь ни одному ребенку не вырасти, то ничего не остается, как приспособиться сначала к родителю, а потом и ко всему остальному миру самоотверженным служением другим и отречением от себя, самолишением.

И поскольку лишения и страдания становятся важной ценностью, мазохист уверен, что и все вокруг должны жить в соответствие с этой ценностью. И только те, кто также терпит или страдает, будут ими признаны. Ко всем же остальным, «имеющим наглость» заботиться о своих потребностях и интересах, мазохист будет относиться неприязненно или агрессивно, не проявляя впрочем этих чувств явно».

2. Поскольку в детстве его агрессия была подавлена и теперь имеет особенные формы, а именно манипулятивные и пассивно-агрессивные формы агрессии… Типичный мазохист часто выглядит милейшим или тишайшим человеком. Он не злится напрямую, не просит, не требует, открыто не возмущается и не предъявляет претензий. А потому вы чаще всего и знать не будете, что не так: от чего он страдает, чем обижен, чего ему недостает. Он будет терпеть. Вы же должны были «догадаться», а раз не догадались, то это нехорошо с вашей стороны… Накопившийся дискомфорт отстаивается у мазохиста внутри, не находит выхода и все равно превращается в агрессию. Но в детстве ответная агрессия была либо строжайше запрещена, («Как, ты еще кричишь на мать?!»), либо опасна – садистически настроенный отец мог видеть в агрессии акт непослушания и нападал на ребенка до полного истребления любой реакции, кроме покорности. К тому же прямая агрессия мешает выполнению замысла – стать «выше» своих мучителей. Ужас и мучения, которые доставляли ему «внешние» садисты, мешают ему легализовать садиста в себе – слишком страшно. Поэтому «мучитель» прячется и мимикрирует.

В результате агрессия из прямых форм переходит в непрямые, манипулятивные, по сути своей садистические. И в их разнообразии мазохисту нет равных.

Пассивное обвинение.

Поскольку он всего себя посвящает служению другим людям (например, своим детям), то ждет и обратного служения. По сути, он ждет того, что чужая жизнь пойдет в уплату за его жизнь, когда-то на других людей «потраченную».И, не обнаруживая признаков такого служения или считая их недостаточными, он обижается, страдает , явно или неявно обвиняя в своих страданиях окружающих. Поле бесконечной и часто трудно формулируемой вины – вот в чем вынуждены жить его близкие. Делать всех вокруг виноватыми за то, что они просто живут и чего-то хотят или, наоборот, активно не хотят, – это пассивно-агрессивный ответ, часто даже не на то, что происходит в семье или окружении мазохиста сейчас, а на его несчастное прошлое.

Пассивное ожидание.

Поскольку мазохист выдрессирован на то, чтобы понимать, предугадывать и исполнять желания других, он подсознательно ждет от других людей того же… как доказательства любви и хорошего отношения к нему. «Я что, еще просить должен?» – часто возмущается мазохист, уверенный в том, что прямая просьба – неслыханная наглость, за которую накажут или отвергнут. Но если другие люди имеют наглость чего-то хотеть и открыто об этом заявляют, то это рождает в мазохисте целую бурю чувств: зависть, злость, желание нив коем случае не дать, осудить, наказать. Сделать по отношению к ним все то же, что когда-то делали с ним самим.

Пассивное наказание.

Если вы недостаточно отказываетесь от своей жизни ради вашего близкого-мазохиста, если вы имеете наглость хотеть чего-то, чего он не хочет, то вас накажут… но так, что вы не сразу поймете, что происходит, но неприятных ощущений, боли и страданий при этом у вас будет вдоволь. Способы пассивного наказания разнообразны: с вами перестанут разговаривать, станут холодны, рядом с вами неделями будут жить с видом незаслуженного страдания, вас покинут, лишат чего-то важного для вас (тепла, контакта, внимания, участия), вам всем видом будут демонстрировать, что в ухудшении их настроения или здоровья виноваты именно вы.

Пассивное лишение.

Мазохист никогда напрямую не скажет: «Мне нужна помощь». И не спросит: «Могу ли я чем-то помочь?». Он сделает все сам, хотя часто его участие и не требовалось или даже отчаянно мешало. Он сделает все, даже то, о чем никто не просил, и обязательно скажет: «Разве вы не видите, как мне тяжело?» Или бросит «в воздух» фразы: «Еле дотащила эти тяжелые сумки!», «Конечно, разве кто-нибудь догадается помочь!», «Никому нет дела, будто мне одной это надо!»…Иными словами, он не даст вам шансов проявить заботу и любовь о нем, а потом сам же будет обижаться за недополученное. Он лишит вас возможности видеть его довольным, благополучным, здоровым, счастливым. Рядом с ним вы не сможете ощутить себя заботливым, участливым, «хорошим».

Пассивное саморазрушение.

Если у мазохиста нет возможностей обвинять или наказывать, вся та злость, которая неизбежно возникает у любого человека в течение жизни от того, что он не жил так, как хотел, что не позволял себе того, что для него по-настоящему важно, вся эта злость заворачивается внутрь, приводя человека к саморазрушению. Способов самодеструктивного поведения множество, мазохисты «выбирают» тот, который соответствует их модели, – они будут страдать. Для этого можно «обзавестись» тяжелым, даже неизлечимым заболеванием, можно регулярно попадать в передряги и аварии, убивать себя алкоголем и другими зависимостями. Ранняя форма аутоагрессии – полное саморазрушение и самонаказание – ранняя смерть.

Необъявленный выход из отношений.

Сочетание небесконечного – даже у мазохиста – терпения и его неспособности вносить в контакт собственные желания, говорить о том, что не нравится, конфронтировать, отстаивать свое, обсуждать, приходить к соглашению приводят к тому, что, уставая от подавления собственного недовольства и многочисленных обид, мазохист в какой-то момент внезапно выходит из отношений – без объяснений и предоставления другой стороне возможности понять, что же случилось, что было не так, что можно скорректировать в своем поведении или отношении. Часто за этим лежит злость на несбывшееся ожидание того, что другой будет возвращать «добро» посвящением себя, на которое в свое время пошел мазохист.

3. Провокация чужой агрессии.

Мазохистка (а чаще всего это именно женщина), будучи воспитана садистическим родителем, даже вырастая, бессознательно (или осознанно) стремится к тому, чтобы воссоздать подобную модель в любых близких отношениях. Поэтому она либо выбирает мужчин, склонных к проявлениям садизма, либо возбуждает в мужчине, с которым живет, садистическую часть. Ее жертвенная позиция провоцирует агрессию у рядом живущих, потому что:

  • Она не проявляет свою агрессию прямо, скорее вбрасывает ее в поле семьи в виде недовольства, молчаливых обид, висящего напряжения, игнорирования, тихого страдания с укором;
  • Она не принимает помощь и заботу, отвергая теплые чувства и проявления заботы окружающих;
  • Она всегда якобы лучше знает, что хорошо другим;
  • Ей важно воспроизводить свою детскую модель страдания и лишения, и потому предложения как-то «решить вопрос», облегчить жизнь, изменить хоть что-то наталкиваются на её «да, но…» – у нее всегда найдутся аргументы в пользу того, что продолжить страдать совершенно необходимо, ибо другого пути нет.
  • Она не умеет говорить «нет», «стоп» и потому разрешает живущим рядом с ней бесконечно ходить по ее территории, нарушать ее границы, попирать ее человеческое достоинство, использовать ее желание служить…

4. Отказ от себя и упоенное служение другим. Незаменимость, нужность, служение с полной отдачей – вот хоть какая-то гарантия того, что неявно, подпольно любовь и забота все же просочатся к нему вместе с ощущением безоговорочной «хорошести», если не «святости».

Трагедия мазохиста – потерянные желание и воля. Нерожденная собственная жизнь. Единственное разрешенное удовольствие – мера вынесенного страдания.

Основные иллюзии мазохиста – что он не агрессивен и никому зла не желает, хотя его манипулятивная злость калечит сильнее, чем явно предъявленная. Он полагает, что раз он служит другим, а не себе, то он хороший и нужный и его никогда не покинут… Что если сейчас он живет в нужде и лишениях, то потом он каким-то волшебным образом станет богатым. Что однажды кто-то все же придет и воздаст по заслугам и свершится великая справедливость, как в русских сказках: злых и жадных героев настигнет возмездие, а щедрые и неимущие будут вознаграждены.

Иллюзии в мазохисте умирают последними. Они гораздо более живучи, чем сами мазохисты, ведь в мифах и сказках иллюзии о воздаянии за страдания живут века…

отто кернберг «развитие личности и травма» журнал Persönlichkeitsstörungen

(журнал Persцnlichkeitsstцrungen, 1999, стр. 5-15)

Обращаясь к теме «Травма и развитие (или расстройство) личности» я хотел бы сказать, что мои собственные воззрения не всегда согласуются с официальной классификацией, принятой прежде всего в американской психиатрии. А ещё я хотел бы указать на то, что разработанную Райнером Краузе (ФРГ) проблему действенности воспоминаний и синдром ложных воспоминаний считаю очень важными, как и теоретический фундамент, созданный Краузе и полученный в результате исследований аффектов, а также их значения для понимания переноса и контрпереноса.

Травма, агрессия и развитие личности

  • Вначале я хотел бы обратиться к некоторым обобщающим концепциям. Во-первых, необходимо научиться различать синдром посттравматической перегрузки и травму (в качестве этиологического фактора, провоцирующего появление расстройств личности). Во-вторых, необычайно важно не забывать дифференцировать травму и хроническую агрессию. Травма является одноразовым, интенсивным и потрясающим всю душу переживанием, которое не может абсорбироваться (поглощаться) и «метаболизироваться» (до конца прорабатываться) психикой; травму следует отличать от хронической обременённости в результате постоянных воздействий агрессии. Для меня необычайно важно сохранение этих различий, иначе утеривается специфичность понятия травмы. Хроническая агрессия является очень важным этиологическим элементом для появления расстройств личности. Вспомним хотя бы о врождённой способности или диспозиции к проявлениям ярости (одному из основных аффектов) и о производных от неё агрессивных аффектов типа ненависти и зависти, а также о последствиях болезненных переживаний и тяжёлых заболеваний на первом году жизни, далее о воздействии постоянно агрессивного поведения матерей или обоих родителей, истязающих своих маленьких детей, их физического и сексуального развращения. Всё это примеры интенсивных болезненных переживаний, провоцирующих агрессию, а этим проявлений господства примитивной агрессивности в качестве этиологического фактора для развития тяжёлых расстройств личности. Итак, одной из проблем для меня является то, что часто не достаточно ясно дифференцируются концепции агрессии и травмы, а этим самое специфичное в патологии травмы не замечается. И действительно, многие рассматривают травму в качестве важного этиологического фактора очень многих расстройств и симптомов болезней. Мы знаем, что уже младенец постоянно подвергается воздействию агрессии, которое позднее приводит у взрослых к овладению агрессией и формированию психических структур, и лишь только доминирование агрессии становится одним из главных источников появления тяжёлых расстройств личности (Kernberg. Aggression in Personality Disorders and Perversion. NY, 1992).Доминирование тяжёлых, хронических агрессивных аффектов и агрессивных примитивных отношений с объектами мешает добиваться интеграции заидеализированных и преследующих отношений с интернализованными (интериоризованными) объектами. Любовь и агрессия здесь не может быть интегрирована, и следствием будет то, что сфера Самости остаётся расщеплённой на свои заидеализированные и обесцененные, на добрые и злые аспекты, да и репрезентанты (внутренние представители реальных объектов) объектов также остаются расщеплёнными на заидеализированные и обесцененные репрезентанты объектов. В структуре личности, характеризующейся расщеплением репрезентантов Самости и объектов, клинически в качестве основополагающего синдрома мы находим диффузию идентичности, характеризующей все тяжёлые расстройства личности. Итак, не забывайте о необходимости различать хроническую агрессии с одной стороны и травму (однократное и по времени ограниченное переживание) с другой стороны. Смешение понятий «травма» и «хроническая агрессия», фигурирующих в качестве этиологических элементов, можно очень часто встретить в литературе о травме, например в тенденции многих авторов, пишущих о диагностике травмы, исходя от травмы приходить к концепции интегральной или хронической травмы; а далее уже предлагать суммировать10 важнейших патологических явлений, в которых травма является важным этиологическим фактором, под названием хроническое посттравматическое расстройство. В концепции Judith Hermann и Bessel van der Kolk (1989), например, все названные явления очень хорошо синтезированы, а именно выражены в короткой фразе: “Bad fears” – то есть, злые страхи – причём каждой букве из этой фразы соответственно соотносится одна из десяти «мук» (van der Kolk, …, 1996):
  •   пограничное (Bordeline) расстройство личности
  •      аффективное расстройство
  •     тяжёлая депрессия
  •    диссоциативный синдром, включающий в себя множественную личность
  •    flash-backs
  •    тяжёлые расстройства, связанные с едой
  •     антисоциальные расстройства личности
  •     хроническая готовность принимать на себя роль жертвы (Readiness to make sacrifices)
  •       соматизация
  •      хроническая суицидальность

Концепции травмы

При обсуждении того, может ли травма претендовать на роль объясняющей концепции, необходимо не забывать учитывать, что в Соединённых Штатах существует два направления: в то время как представители одного академического направления рассматривают концепцию интегральной или хронической травмы в качестве эффективной модели, представители другого академического направления начисто отвергают взгляды первого. По мнению защитников концепции травмы, она хорошо подходит для признания и отдачи дани уважения людям, пережившим тяжёлые травмы, а также для отпора тем тенденциям, в которых пытаются во всём обвинить самих жертв и любой ценой отрицать насилие, существующее в семье и обществе, то есть сторониики концепции травмы противостоят попыткам огульного отрицания существующих травматических причин. С этой обобщающей концепцией травмы, хорошо описанной в посвящённой ей литературе, связаны с одной стороны как уважение, признание жертв и людей, переживших тяжёлые травмы, так и попытка противостоять усилиям переносить всю тяжесть вины на жертв, а с другой стороны хорошо обоснованная критика учёных, отрицающих существующие причины травм.

Такая установка, которую я напрямую взял из книги Judith Hermann (Trauma and recovery, NY, 1992), одной из ведущих экспертов, пишущих на темы травмы, другими авторами рассматривается как слишком заидеологизованная, так как она недооценивает различные специфические психопатологические проявления болезней, десять «мук», которые я уже называл, а также различные возможности лечения пациентов, страдающих от последствий постоянной агрессии. Такие противники смешения идеологических установок и лечебных концепций представляют позицию, которая позволяет найти адекватные методы лечения подобного рода пациентов (Kernberg. Aggression, trauma, hatred in the treatment of Borderline patients. “Psych. Cl. North. Am.”, 1994, 701-14). Я примыкаю к такой позиции, так как полагаю, что с клинической и терапевтической точек зрения было бы неплохо, отделить посттравматический невроз от психопатологических последствий длительной подверженности агрессии.

О посттравматическом стресс-синдроме

Я хотел бы немного поговорить о хорошо известном посттравматическом стресс-синдроме (PSTD) (Davidson JRT, Foa EB, eds. Posttraumatic Stress Disorder: DSM and Beyond. Washington, 1993). Его острая картина выступает в форме, схожей с последствиями тяжёлых травм, полученных в результате пребывания в концентрационном лагере, на войне, после пережитого несчастного случая, насилия, террора, в том числе политического, пыток, пребывания в роли заложника и других форм тяжёлых физических и сексуальных истязаний, особенно в раннем детстве и в возрасте 10-15 лет. Клиническая картина этого синдрома, длящегося 2-3 года, представляет собой острые состояния страха, ограничения функций Я, взрывы ярости, постоянно снящиеся кошмары и Flash-backs. Обычно в результате пережитых тяжёлых травм обнаруживаются ещё и разнообразные ограничения в межличностных отношениях, в работе, в общественной и сексуальной жизни. Таким образом, тяжёлые травмы могут приводить к длительно сохраняющимся психопатологическим последствиям, которые, тем не менее, существенно отличаются от типичных расстройств личности. При лечении людей, страдающих от этого синдрома, на переднем плане стоит комбинированного применения анксиолитических медикаментов и поддерживающей психотерапии вместе с эмпатической установкой терапевта по отношению к пациенту, а также поддержка пациента при необходимом повторном столкновении с ситуацией, которую он со страхом избегал из-за пережитой травмы. Интересно, что в результате воспоминаний в ходе лечения, например, воспоминаний о вытесненном переживании физического или сексуального насилия, может появляться острый посттравматический стресс-синдром, показывающий типичные характеристики и лечение которого также следует вышеназванным общим принципам.

Хроническая агрессия в качестве этиологического фактора в развитии расстройств личности

Теперь я хотел бы подойти к расстройствам личности, в которых переживания тяжёлой постоянной агрессии являются важным этиологическим фактором. Речь здесь идет, прежде всего, о пограничных расстройствах личности в узком смысле, а также об антисоциальном расстройстве личности и некоторых других формах тяжёлых личностных расстройств. Тремя решающими этиологическими факторами являются (Kroll J. PTSD/Borderlines in Therapy: Finding the Balance. NY, 1993):

        физическое истязание

        сексуальное изнасилование

        присутствие при совершении физического или сексуального насилия.

Даже если данные о частоте жестоких физических наказаний в Соединённых Штатах не внушают к себе доверия, мы можем исходить из того, что примерно 30% детей постоянно подвергаются жестоким физическим наказаниям. Намного точнее наши клинические знания о сексуальном изнасиловании. Но имеющиеся статистические данные и тут не отличаются точностью, частота приводимых цифр, касающихся изнасилования, лежит между 10 и 80%. Высокие цифры явно говорят о сильно заидеологизированной платформе их авторов, в то время как представители более критической и скептической позиции останавливаются на частоте, равной 20-30%. По-видимому, где-то тут и лежит истина. Лично меня потрясли данные Michael Stone (Psychotherapy of borderline patients in light of long-term follow-up. “Bull Menninger Clin”, 1987, 231-47; The Fate of Borderline Patients. NY, 1990), которые он получил уже давно, обследовав 500 пограничных пациентов в рамках проекта Колумбийского института – и всё это до того, как мы стали догадываться о том, что изнасилование является столь важным этиологическим фактором. Michael Stone удалось доказать, что 20-30% пациентов из этих 500 пограничных случаев пережили тяжёлое изнасилование (сравните с частотой в 10% среди обычного населения). За последнее время появилось много других исследований по этой проблеме. Думаю, что лучшие статистические данные собраны рабочей группой под руководством Joel Paris (Borderline Personality Disorder. Washington, 1993; …, Psychological risk factors for borderline personality disorder in female patients. “Compr. Psychiatry”, 1994, 301-05); подход этой группы отличается совершенной нейтральностью и очень ясно показывает, что у пациентов с пограничными расстройствами личности изнасилование встречается гораздо чаще, чем при всех других личностных расстройствах. А с другой стороны было доказано, что у 80% персон, переживших сексуальное насилие, мы не находим никаких признаков посттравматических расстройств, что говорит о том, что не у всех персон, подвергнувшихся физическому или сексуальному насилию, формируется посттравматическое расстройство.

Теперь я хотел бы более подробно поговорить о психопатологии воздействия постоянной агрессии у пациентов с расстройствами личности. К важнейшим элементам тут относится преобладание агрессивных интернализованных отношений с объектами, которые препятствуют происходящему в норме слиянию заидеализированных и преследующих интернализованных отношений с объектами и потому вызывающих диффузию идентичности, фундаментальный синдром тяжёлого расстройства личности, характеризующегося тем, что у пациента отсутствует способность создавать целостный образ себя и наиболее значимых людей в своей жизни. А отсюда уже неспособность понимать себя в своих глубинах, открывать и осуществлять всё то, чего хочешь добиться в жизни. Потому таким персонам столь тяжело даётся умение вчувствоваться в другого человека, находить партнёра по жизни и умело обходиться с проблемами, встречающимися в межличностных и парных отношениях, в сексуальных контактах, на работе и в профессиональной карьере.

Влияние ярости как одного из основных аффектов на формирование репрезентантов Самости и объектов

Каким же образом это выглядит на практике? Здесь я прибегаю за помощью к теории аффектов, рассматривающей их в качестве психофизиологически и генетически предопределённых, врождённых разрядов аффектов, причём одной из их главных коммуникативных функций является посредничество между младенцем и матерью. Аффекты являются субъективным ощущением, а также психомоторной и вегетативной разрядкой, прежде всего это проявления эмоционального состояния. С самого своего рождения младенец проявляет способность к аффективной коммуникации с матерью, проявляющейся в психомоторных реакциях тела, и главным образом в специфических выражениях лица. Полезность этого заключается в том, что по выражению лица матери можно будет многое прочитать, заранее не обучаясь. Эти основные аффекты накладываются на репрезентантов Самости и объектов, которые интернализуются в качестве базовых диадных репрезентантов Самости и объектов, обусловливая рамки ранних отношений матери и ребёнка (Kernberg. Aggression in Personality Disorders and Perversion. NY, 1992).

Болезненные ощущения вызывают ярость, которая является основным аффектом агрессии. Я исхожу из того, что практически с самого начала жизни существует способность к проявлению ярости. Ярость ребёнка при этом прежде всего имеет сигнальную функцию, говорящую о том, что что-то не согласуется, мир так сказать не находится в порядке и мать должна что-то делать, чтобы удалить вредный элемент или даже полностью его уничтожить. Таким образом, ярость является сигналом необходимости устранения вредного раздражителя, а позднее ярость может стать сигналом, активирующим на разрушение вредного объекта, и наконец из ярости может сформироваться хроническая диспозиция к созданию особого интернализованного отношения с объектом, в котором свирепствующий репрезентант Самости стремится любой ценой убрать со своего пути репрезентант объекта, вызывающего ярость. При такой связи постоянно свирепствующего репрезентанта Самости с провоцирующим ярость репрезентантом объекта в ход запускаются и другие процессы: посредством проекции ярости на репрезентанта объекта и на сам внешний объект последние начинают сами рассматриваться в качестве свирепых, агрессивных, садистических, а в результате этого появляется желание их разрушить. Когда разрушение объекта становится главным мотивом постоянной ярости ребёнка, тогда мы говорим о ненависти. Таким образом, мы рассматриваем ненависть в качестве структурированного, постоянного, интернализованного отношения с объектом, в котором речь с одной стороны идёт о попытке разрушить объект, с другой ─ о желании чем-то пожертвовать для него, заставить объект страдать, чтобы в конечном итоге начать его контролировать. Таким образом, с ненавистью связаны желание разрушать, причинять страдания и осуществлять контроль над объектом. Если в разрушении мы встречаемся с чистыми ненавистью и агрессией, то когда чувства ненависти смешиваются с наслаждением от причинения объекту боли, тогда лучше говорить о садизме или о садистической установке по отношению к объекту. Садизм формируется из ненависти и в конце концов объединяется с желанием контролировать объект. Таким образом, желание разрушать, мстительность, садистическое стремление причинять страдания и контролировать являются выражением переполненных ненавистью интернализованных отношений с объектами.

Мы, конечно, должны исходить из того, что все мы в принципе обладаем этими качествами, так как практически невозможно представить, что кто-то сможет построить свою жизнь таким образом, что никогда и нигде не будет ощущать по отношению к пробуждающему ненависть объекту хотя бы небольшую степень ненависти, которая конечно же обычно удерживается в определённых границах, или даже сублимируется. Так мы можем ненавидеть своего босса, ненавидеть то, что противно нашей совести, а ещё мы ненавидим преступников, которые почти всегда вызывают у нас реакции, свидетельствующие о нашей большой ненависти. Но в случае тяжёлых личностных расстройств ненависть становится одним из наиболее сильных бессознательных мотивов личности, причём она отщеплена от желания любить и от заидеализированных представлений об объектах. Трагедия заключается в том, что пациенты, которые в раннем детстве испытали на себе воздействие хронической агрессии, склонны постоянно реагировать ненавистью.

Особая функция ненависти и зависти в психопатологии тяжёлых расстройств личности

Сейчас я хотел бы рассмотреть одну особенную сложность, появляющуюся при попытке достичь до истоков ненависти, а именно: я имею в виду ненависть, которая формируется по отношению к объекту, который с одной стороны переживается вызывающим боль, злым, разрушительным и вызывающим страдания, а с другой стороны имеет в себе потенциально хорошие стороны, и даже вызывает любовь. Я говорю о чувстве зависти, связанном с представлением о том, что хороший объект обладает, или отнял, или незаконно задерживает или утаивает у себя что-то такое, что и любой другой захотел бы иметь. Это чувство зависти, являющееся особой формой ненависти, в определённом смысле даже опаснее ненависти, так как мы завидуем тому, чего сами желаем и что побуждает нас кусать руку, которая нас кормит. Эта неспособность допускать зависимость из-за зависти к тому, в чём нуждаешься, приводит к тяжёлым межличностным конфликтам и находит себе выражение в нарцистичной патологии, которая может доходить до тяжелейших форм нарцизма, а именно до злокачественного нарцизма, и до формирования антисоциальной личности.

Такие личностные нарушения, столь сильно находящиеся под контролем ненависти, характеризуются среди пограничных личностей очень низким уровнем развития, и простирается этот уровень от нарцистичного расстройства личности до злокачественного нарцизма и антисоциальной личности. О злокачественном нарцизме при нарцистичных расстройствах личности мы говорим тогда, когда грандиозная Самость насквозь пропитана ненавистью, когда проявляются антисоциальные и параноидные черты, главенствуют агрессия и садизм. Наиболее тяжёлая форма обнаруживается у антисоциальных личностей, которые характеризуются тяжёлой патологией сферы Сверх-Я, с преобладанием ненависти в любых межличностных отношениях, невозможностью почувствовать и выразить любовь, господством ненависти и зависти по отношению к другим людям (Kernberg. Aggression in Personality Disorders and Perversion. NY, 1992). Клинически расстройства личности, в которых доминирующую функцию имеет ненависть, мы обнаруживаем в определённых типичных структурах и типичных синдромах, которые чуть позже я опишу подробнее. Как я уже упоминал, ненависть и зависть всегда прочно укоренены в интернализованных отношениях с объектами, состоящих из репрезентанта Самости и какого-либо репрезентанта объекта вместе с аффектом, прочно связанным с этим отношением.

О бессознательной диадной структуре ролей «преступник-жертва»

Если мы будем с клинической точки зрения рассматривать переполненную ненавистью жертву, то заметим, что ей всегда противостоит переполненный ненавистью преступник. Существует коррелирующее, переполненное ненавистью взаимоотношение между преступником и жертвой, причём переполненный ненавистью преступник стремится разрушить бессильный объект, причинить ему страдание и учинить над ним контроль. Существование такой бессознательной диадной структуры представляет одну из главных проблем в лечении этих пациентов, так как она тотчас проявляется в переносе/контрпереносе. Приведу три примера:

Эту проблематику как в практическом, так и в клиническом аспектах я хотел бы подробнее рассмотреть на первом примере. Речь идёт о мужчине, который оказался единственно выжившим из всей большой семьи во время заключения в концентрационном лагере, освобождён пациент был в 12 лет; на его глазах была убита вся семья. Позднее, уже будучи взрослым человеком, он проявил огромные организаторские способности, посредством которых ему удалось занять одно из ведущих мест в партии, добиться власти и удачно жениться; у него было несколько детей. Он обратился ко мне из-за того, что его дочери были подвержены суицидальным попыткам, сыновья же перестали справляться с работой, жена проявляла по отношению к моему пациенту постоянную агрессию, да он и сам страдал от частых фантазий о самоубийстве вследствие такого несчастливого положения, в котором оказалась семья. Исследование этого пациента и его семьи выявило ужасающую картину: пациент оказался абсолютным диктатором в семье, он изнасиловал свою малолетнюю дочь, чинил всяческие препятствия своим сыновьям, чтобы те не стали от него независимыми, с женой обращался как с рабыней, да и по отношению ко мне как терапевту он постоянно выдвигал требование о том, что из-за оплаты им огромных гонораров я должен стать его агентом.

Не будет большим преувеличением, если, говоря о моём впечатлении, я скажу, что этот мужчина вёл себя по отношению к своей семье точно также, как это делал в концентрационном лагере комендант, дошедший до убийства всей родительской семьи пациента. На этом примере хорошо видно, как жертва превращается в преступника, хотя не только в преступника, ведь остаётся ещё и прежняя роль жертвы. Этот пациент страдал от тяжёлой депрессии, и даже осуществил несколько опасных суицидальных попыток. Так что, как видите, жертва и преступник могут быть вполне представлены в одной и той же персоне, приводя к активации специфической диадной ситуации, то есть говоря другими словами, интернализованные отношения с объектами всегда проявляются в парных отношениях. Теперь можно сделать обобщающий вывод о том, что постоянная агрессия, когда она действительно имеет психопатологические последствия, будет позже проявляться в двоякой идентификации: и с жертвой, и с палачом.

В качестве второго примера я сообщу о лечении медсестры, прервавшей уже лечение у двух терапевтов из-за того, что с ними возникали сексуальные отношения. Ещё в очень раннем детстве пациентка поняла, что родители с нею и братьями занимаются групповым сексом: сексуальные контакты были между всеми, а проходило это в огромной ванной, и так всё детство и подростковый период. Пациентка выросла, чуть ли не в психотической семье. Отец всегда вначале кормил собаку, чтобы полностью убедиться в том, что жена его на этот раз не собирается отравить. Эта пациентка – довольно толковая медсестра ─ страдала от ожирения, алкоголизма, патологической зависимости от различных наркотиков, кроме того, у неё были беспорядочные половые связи, как с мужчинами, так и с женщинами, психически у неё обнаружилось тяжёлое пограничное расстройство. На 10-ом или 12-ом сеансе я обнаружил, что пациентка всегда приходила на сеансы без трусиков и так садилась, расставляя бёдра, что я свободно мог видеть гениталии. Она страшно возмутилась, когда я отважился отказаться вступить с ней в сексуальные отношения.

В этом примере мы видим, как из ребёнка травмированного в раннем детстве, а в подростковом возрасте, подвергавшемся развращению, сформировалась совращающая личность с тяжёлыми психическими нарушениями, причём эта личность взяла на себя обе роли: и жертвы, и палача.

В качестве третьего примера я выбрал пациентку из нашего исследовательского проекта. Она физически тяжело истязалась мачехой. Каждый раз, когда пациентка не полностью слушалась мачеху, та жёстко брала её за плечи, грубо трясла несколько раз и бросала на стену, так что у девочки в возрасте 5-11 лет постоянно были чёрные пятна и синяки. Она даже не могла посещать занятия физкультурой, так как иначе были бы видны следы физических издевательств. Эта пациентка, на счету которой за последние годы было более 30 суицидальных попыток с тяжёлыми коматозными состояниями, которая лишь случайно осталась в жизни, искусно провоцировала меня на сеансах. Она подолгу издевалась и насмехалась надо мной, пыталась сломать предметы на моём столе, а в конце сеанса отказывалась покинуть мой кабинет. Мне приходилось с помощью госпитального полицейского вытаскивать её из помещения, в которой проходила моя практика. Пациентка звонила мне днём и ночью, придумывая для этого самые незначительные предлоги, а однажды так вообще незаметно проникла на семейный праздник, чтобы поиздеваться надо мной. Здесь хорошо заметна интенсивность агрессии, посредством которой пациентка, идентифицируясь со своей садистической мачехой, использовала меня в качестве жертвы, хотя в другие моменты она чувствовала и саму себя так, словно я обращался с ней как с жертвой. Когда я после того, как пациентка целый час высмеивала меня, говорил: «Итак, сеанс закончен», то она возражала: «Подождите, я должна ещё сказать нечто очень важное, это действительно очень важно». А когда я всё-таки настаивал на своём: «Время закончилось. Вы должны сейчас уйти», то она, всхлипывая и вытирая слезы, уходила из кабинета, так что моя секретарша с ужасом поглядывала на меня, словно я был садистом.

Искушение психотерапевта рассматривать жертв тяжёлых травм исключительно в качестве жертв

Я мог бы описать множество случаев, в которых эта проблематика постоянно повторяется. Конечно, в большинстве случаев лечения эта проблема вообще не появляется, так как многие психотерапевты не могут избежать искушения видеть в подобного рода жертвах, испытавших в жизни тяжёлые травмы, исключительно только жертв. И, естественно, для пациента «создаётся» такая ситуацию, в которой терапевт видит его только в роли жертвы. Эти пациенты отщепляют агрессивное поведение в другую область – на реакции в отношении других персон. Для лучшего пояснения я опять буду использовать пример из нашего исследовательского проекта. Речь идёт о пациентке, которую лечила одна из наших самых опытных психотерапевтов:

У этой пациентки, которая страдала от тяжёлого пограничного расстройства, было одно интересное состояние, которое – как это выяснилось под конец – следовало бы назвать ложным воспоминанием (false memory syndrome). До нас она была в одной из клиник, которая занималась исследованием следов памяти, сохранившихся у пациентов, о пережитых ими сексуальных травм. Так как у нашей пациентки были налицо явные следы соматизации, пациентка жаловалась на боли в области живота, на тошноту и побуждения к рвоте, то в той клинике ей стали внушать, что скорее всего она занималась со своим отцом фелляцией, в чём она со временем стала убеждена. Во время лечения у нашего психотерапевта-женщины пациентка начала посылать всем родственникам письма, в которых рассказывала о том, что отец изнасиловал её в детстве, причём пациентка просила ничего не сообщать своему отцу. Но, конечно, все немедленно обратились к отцу, который в ярости стал обвинять весь наш госпиталь в том, что мы внушаем дочери столь превратную идею. Отец пациентки незамедлительно стал угрожать нам судом. Так что как видите, нам пришлось одновременно заниматься как проблемами, связанными с возможным возбуждением дела, так и вопросом пациентки, адресованным терапевту: «Так Вы верите мне или нет?» Психотерапевт пояснила пациентке, что не её задача верить или не верить воспоминаниям, рассказанным пациенткой. Намного больше её занимает возможность помочь пациентке в познании того, насколько прошлое определяет теперешние реакции пациентки. Психотерапевт пыталась путём разрешения проблем пациентки в ситуации Здесь и Сейчас объективно помочь оценить своё собственное прошлое и найти свою собственную адекватную установку по отношению к воспоминаниям и своей семье. Пациентка тотчас отреагировала на такое вторжение: «Ага, значит, Вы находитесь на его стороне» и начала жестоко нападать на нашу женщину-психотерапевта. Безуспешные, назавершённые прежние попытки лечения этой пациентки проводились женщинами. Конечно же, пациентка всегда поддерживалась в её роли жертвы, все другие персоны из её рассказов рассматривались в качестве палачей, в результате чего наблюдалась некоторая стабилизация состояния пациентки, хотя это никогда не приводило к действительному улучшению. Так как эту пациентку ещё не лечил ни один мужчина, то и мы в рамках нашего проекта направили её к женщине-терапевту. Наша терапевт дала пациентке интерпретацию, что не может избавиться от впечатления того, что пациентка мгновенно превращается в палача, если только не принимать на себя роль её союзника.

Речь здесь идёт о типичном для пограничных пациентов расщеплении в соответствии со следующим паттерном: или ты стоишь на моей стороне, или же ты мой враг. Наша терапевт вначале получила от пациентки роль союзницы отца, роль надсмотрщика над рабами. Прошло много месяцев, прежде чем пациентка смогла понять на сеансах, что в своих внутренних представлениях она одновременно была жертвой этого садистического (реального или воображаемого) палача и постоянно заново сталкивалась с ним в отношениях с терапевтом и отцом, но ещё и бессознательно идентифицировалась с палачом. Никаких доказательств, которые бы говорили об истинности воспоминаний об изнасиловании, так и не нашлось. Да и все другие объективные исследования всегда приводили к одному и тому же результату: речь шла о внушённой пациентке гипотезе изнасилования. Но психопатологически это интернализованное отношение с объектом в виде жертва-палач имело огромное значение.

Помехи и неудачи на пути построения терапевтических отношений в зависимости от типичных синдромов

1.      Надменность, излишнее любопытство и псевдотупость

Важнейшей предпосылкой успешного лечения является знание типичных синдромов, в которых проявляется эта диадная установка. Возможно, наиболее тяжёлым синдромом, который мы знаем, является синдром надменности, описанный Бион (Bion W.R. On arrogance. 1957). Речь идёт о пациентах с тяжёлыми расстройствами личности, проявляющими по отношению к терапевту чрезмерную агрессивную заносчивость и излишне живо интересующихся его частной жизнью. И в тоже время они не видят своих проблем, складывается даже впечатление о псевдоглупости самих по себе очень умных пациентов. За время лечения им ни разу не удаётся понять даже самое простое из того, что говорит им психотерапевт. Эти три симптома: надменность, любопытство и псевдотупость в принципе нацелены на то, чтобы воспрепятствовать любой форме общения ради того, чтобы не увидеть существования у самого себя ненависти, то есть ненависть здесь отреагирывается без возможности её воспринять в качестве своего аффекта. В лечении это ставит перед психотерапевтами трудную психологическую задачу.

2.      Абсолютная расщеплённость

Вторым часто наблюдающимся симптомом является абсолютное расщепление между заидеализироованным защитником и садистическим палачом, преследующим по параноидному типу. Возможно, наиболее тяжёлую форму мы встречаем среди пациентов, чувствующих преследование со стороны терапевта, и потому по какой-либо причине начинающих распускать слухи о нём, возбуждать против него дела в суде, чтобы после всего этого отыскать для себя нового психотерапевта, которого будут идеализировать и ожидать от него помощи в борьбе с прежним психотерапевтом. Если исход этого судилища благополучно заканчивается для пациентов, и они достаточно расправились с прежним психотерапевтом, то тогда такие пациенты начинают новый процесс уже против второго терапевта, отыскивая ещё раз нового психотерапевта, который будет идеализироваться в качестве компенсации за «несовершенство» второго. Мы знаем несколько подобных случаев, каждый из которых свидетельствует о нестабильности заидеализированных и преследующих образов объектов, а одновременно и о существовании у пациента хронического расщепления.

3.      Трансформация жертвы в палача

Третьим синдромом, который тоже появляется очень часто, является трансформация жертвы в палача.

Наиболее тяжёлым из известных нам случаев является пациентка с антисоциальной структурой личности, которая после того, как была изнасилована отцом, стала страдать от последствий пережитого инцеста, проявляющихся в форме тяжёлой депрессии и попыток самоубийства. Но своих психотерапевтов она пыталась соблазнять. С угрозой на возможность суицида она вызывала их на дом, чтобы принимать их в неглиже, давая понять, что только он, молодой психиатр, ещё находящийся на обучении и сам страдающий от тяжёлых нарцистичных проблем, именно он и может её спасти. Пациентка вела дневник, в котором с малейшими деталями описывала половые акты с лечившими её мужчинами-психотерапевтами, и до того как покончить с жизнью, она передала его своей подруге-лесбиянке. Та возбудила судебный процесс против психотерапевтов и против нашего госпиталя.

Здесь мы видим, что даже на краю смерти пациентка может продолжать одновременно пребывать в ролях жертвы и палача. Трагический случай, хотя он и вряд ли может претендовать на особую исключительность или необычность. Здесь мы видим несколько менее выраженную остроту проблем, чем в случае пациентки, пришедшей без трусов и впавшей в ярость, когда я в качестве терапевта отказался вступить с ней в сексуальные отношения.

4.      Диссоциации

В качестве другой частой ситуации, вызывающей проблемы, следует назвать диссоциации, тяжёлые примитивные расщепления, которые к сожалению иногда недооцениваются или даже одобряются психотерапевтами. Диссоциативные тенденции можно нередко встретить у пограничных пациентов. Они могут являться следствием сексуального развращения, хотя возможно появление диссоциаций и в качестве самостоятельных феноменов.

Одна моя пациентка неожиданно стала диссоциировать прямо на сеансе. Пациентка смотрела на потолок с небольшим страхом и восхищением. Она не говорила со мной. И только через 5-15 минут я стал обнаруживать проявления её обычной разумной Самости. При попытке обратить внимание пациентки на появившееся у неё диссоциативное состояние, она стала утверждать, что ничего подобного не заметила, возможно, я попутал её с другой и стала по-дружески смеяться надо мной. Было совершенно ясно, что между прежним диссоциативным состоянием и нормальным самочувствием пациентки существовало абсолютное расщепление. На любую мою попытку обратить внимание на диссоциативное состояние пациентка тотчас отвечала мощной яростью и недоверием. А это значит, что пациентка с огромным недоверием реагировала на любую мою попытку сблизить её с пережитым ею диссоциативным состоянием.

Для этих пациентов будет типичным то, что они пытаются не замечать подобные диссоциативные состояния, используя для этого расщепление. Любая попытка устранить расщепление и истолковать причины сохранения расщепления приводят в переносе к параноидной установке пациента, и тогда психотерапевт тотчас становится палачом, а пациент – жертвой, то есть, попытка навести мосты над расщеплением приводит к реактивации примитивных диадных отношений, которые я уже описывал.

Стратегии лечения и особое значение анализа переноса и контрпереноса в работе с пациентами, пережившими тяжёлые травмы, и с пациентами, страдающими от тяжёлых расстройств личности

Я перехожу к проблемам лечения и здесь я опять же адресуюсь к взглядам Р. Краузе и к фундаментальному значению анализа переноса и контрпереноса в работе с любыми случаями. Сводя всё к нескольким фразам, можно сказать, что лечение состоит в том, чтобы активировать в переносе патологический интроект (внутренний объект), патологическое отношение, чтобы дать пациенту возможность полностью пережить их в переносе и помочь преодолеть их при помощи интерпретаций. Это уже практически означает, что одну из форм лечения, хорошо согласующуюся с психоаналитической психотерапией тяжёлых расстройств личности, а именно с лечением, которое главным образом концентрируется на доминирующем переносе, который проявляется на сеансах психотерапии. Такой доминирующий перенос мы открываем, одновременно исследуя три канала нашего психотерапевтического восприятия:

1.      Что именно говорит нам наш пациент, то есть, каковыми являются его субъективные ощущения?

2.      Как проявляет себя пациент?

3.      Что мы ощущаем в нашем контрпереносе?

При этом наш контрперенос может проявляться двояко:

идентификация с тем, что ощущает пациент, то есть конкордантная идентификация с переживаниями пациента, помогающая нам эмпатически вчувствоваться в него

комплиментарная идентификация в контрпереносе, то есть идентификация с тем, чего пациент не может в себе терпеть.

В работе с такого рода пациентами чаще всего проявляется комплиментарный контрперенос. Я припоминаю одну из своих пациенток, которая отказывалась покидать мой рабочий кабинет, подолгу названивала мне, так что я чувствовал себя словно парализованная жертва, в то время как пациентка идентифицировалась с садистическим объектом. Когда же она подобно плачущей мадонне всё же вынуждена была оставлять мой кабинет, то кардинально меняла роли, а именно: становилась жертвой, в то время как я был садистом-палачом. Таким образом, анализ переноса и контрпереноса позволяет нам довольно тонко обнаружить как преследующие интернализованные отношения в структуре личности пациентки, так и интерпретировать идентификацию пациентки то с жертвой, то с палачом (Clarkin JF, … Psychotherapy for Borderline Personality. NY, 1999).

Роли жертвы-палача и их интеграция в психотерапии

Когда пациент способен выдержать на сеансах психотерапии открытие того, что он одновременно играет роли жертвы и палача, тогда подобного рода патологическая идентификация теряет свою силу и приводит к возможности обновлённой интеграции, к элементу, позволяющему объединить любовь с ненавистью, тех противоположностей, интеграция которых ранее не была доступна пациенту. А в результате этого пациент освобождается от своих проблем. А если же на сеансах психотерапии пациенту будут помогать только в том, что он ограничивает своё понимание лишь ролью жертвы, проецируя каким-нибудь образом вовне палача в себе, тогда хотя отношения пациента и будут казаться благополучными, так как пациент чувствует себя хорошо защищённым, проблемы его всё-таки в принципе не будут разрешены. Собственная, переполненная мстительными чувствами, агрессия пациента, которая не была им признана, эта агрессия, доходящая до ненависти, будет тогда постоянно проявляться в параноидных установках, овладевающих жизнью пациента; причём это столь же сильно относится как к изнасилованию, так и к другим формах тяжёлых травм. Возьмем, например, случай экстремального инцеста:

Одна из моих пациенток с мазохистической структурой личности оказалась любовницей предводителя банды, обращавшегося с ней так, как описано в новелле «О». В качестве подарка, так сказать, он предлагал её своим друзьям, так что доходило до группового секса, в который вовлекалась вся банда. Пациентка мазохистически подчинялась этому, хотя одновременно сексуально она была сильно зажата. У этой пациентки с мазохистической структурой личности инцестуозные переживания на моих сеансах проявлялись двояко: в качестве жертвы и в качестве соблазнительницы, и всё это в интенсивно переживаемых сексуальных фантазиях, где в роли партнёра фигурировал я, что опять же объяснялось реакцией на изнасилование отцом.

Насколько мы знаем, прямой инцест является наиболее тяжёлой его формой – я говорю здесь об инцесте, который происходит между представителями разных поколений, и особенно между отцом и дочерью младше 10 лет. Это относится и к нашей пациентке, отец которой был антисоциальной личностью. И как это часто бывает, девочка была сильно задета поведением отца во многих отношениях, оно переживалось и как брутальное нападение, и как нарушение рамок её психической идентичности, и как сокрушающее всё вмешательство (и разрушение) в существовавшие прежде нежные отношения с отцом и с матерью, как разрушительное воздействие на развитие её совести и как сексуально возбуждающий триумф над матерью. Конечно, последнее переживание оставалось полностью бессознательным, сохранялось только чувство сильной вины, проявившееся в формировании мазохистической личности. Пациентка жертвовала всей своей жизнью из-за этой эдипальной вины. С того самого момента, когда пациентка перестала видеть себя жертвой, она научилась справляться со своим сексуальным возбуждением в ранее бессознательной, а отныне осознаваемой победе над эдипальной матерью и терпимо относиться к своей вине. Таким образом, пациентке удалось приобрести способность идентифицироваться с палачом в себе, а именно с сексуальным возбуждением садистического, инцестуозного отца. Пациентке оказалось по силам связать ненависть к отцу с пониманием сексуального поведения себя и отца. Впервые в жизни пациентка пережила оргазм в половом акте со своим садистическим другом.

То, что я описал здесь, отнюдь не является идеальным разрешением проблем пациентки. Ещё долго придётся добиваться того, чтобы пациентка отошла от порочного круга, в который она была втянута. Я лишь стремился показать, что только двоякое разрешение проблем позволяет жертвам справиться не только с ненавистью, агрессией и амбивалентностью, но и обогатить свою собственную сексуальную жизнь, суметь возвратить негативно доминирующий прежде садомазохистический элемент из патологии характера в нормальную сексуальную удовлетворённость и эротическое наслаждение. А этим освободить от ограничений свою сексуальность, чтобы позволить ей развиваться дальше. Такие принципы лечения требуют от терапевта установления в самом начале твёрдых рамок, в которых будут развиваться отношения, так что пациенту будет по силам выдержать агрессию без разрушения отношений с терапевтом, без нанесения вреда или убытка психотерапевту или его кабинету.

Агрессия в контрпереносе

Очень важно уметь в контрпереносе сохранять интерес к пациенту и заботиться о нём несмотря на все провокации со стороны пациента. А это, значит, допускать в себе агрессивный контрперенос, так как неизбежно будут иметься моменты, в которых самое лучшее чего бы мы хотели так это выброситься из окна. Толерантность к агрессии палача, проецируемую на нас пациентом, безусловно, имеет решающее значение для успеха психотерапии. А для этого нам приходиться становиться палачами, идентифицироваться с ним, облегчая этим и самому пациенту идентификацию с подобной ролью. Думаю, что в этом лежит главная трудность психотерапии, так как естественно, подобный подход явно противоречит нашим привычным психотерапевтическим убеждениям. Но не думаю, что будет искажением истины то, что когда мы не способны осознанно идентифицироваться в нашем контрпереносе с тем, что навязывает нам пациент, то тогда нам не удастся освободить его от интроекцированного им образа палача. Таким образом, нам приходится идентифицироваться с комендантом концентрационного лагеря, с палачом, находящимся на службе у диктаторского режима, с отцом, вступающим с дочерью в сексуальные, инцестуозные отношения, с матерью-садисткой. То есть, мы должны научиться испытывать наслаждение от разрушительных действий, удовольствие от метания бомбы, наслаждение от проявления садистической агрессии, так как готовность к подобного рода действиям у всех у нас существует в сфере бессознательного. В качестве психотерапевтов таких пациентов мы никак не можем обойтись без того, чтобы и в самих себе приходить в контакт с этими чувствами и аффектами. Точно также мы должны всегда быть наготове идентифицироваться с сексуальными переживаниями пациентов, чтобы таким способом помочь пациентам справиться со своими проблемами. А это уже означает умение справляться с сексуальными и эротическими чувствами по отношению к пациентам, конечно, не отреагирывая их, а встраивая их в наши интерпретации, точно также как мы не должны отреагировывать нашу агрессию, но встраивать её в наши интрепретации. Это ещё означает, что мы должны занимать по отношению к пациентам объективную, пронизанную заботой, но не соблазняющую установку.

Техническая нейтральность

А это уже говорит о необходимости сохранять техническую нейтральность, хотя это и не означает раздражённое безразличие. Важно не забывать о том – здесь я цитирую письмо Фройда к Пфистеру (1916), в котором он пишет, что мы должны уметь защищать себя от желания сострадать (от жалости к пациенту). Как Вы хорошо знаете, сострадание (жалость) является ничем иным как сублимированной агрессией. Когда мы сострадаем пациенту на каком-либо лечебном сеансе, хотя я и не хотел бы здесь чрезмерно это обобщать, то здесь мы находим лишь унижение пациента, а не уважение к его ценной, нормальной личности. И является это ничем иным, как совращением со стороны пациента согласиться на существование у него расщепления между заидеализированным и преследующим объектом. То есть, на самом деле мы должны быть более прямыми, чтобы задаваться вопросами о том, почему и каким образом это произошло. Мы должны позволить себе не фиксировать пациента в создаваемом им для себя мифе. Потому-то мы и должны пытаться устранить у него перенос, а на вопрос пациента «Вы, что же мне не верите? Вы считаете, что всё шло по-другому? Разве то, о чём я рассказал, не возмутительно?», ответить: «Да зачем Вам нужно моё мнение, разве у Вас нет собственного?» Это будет означать, что я в данном случае продолжаю оставаться верным принципам своей работы, а не иду вслед за желаниями пациента. Ну, и, конечно же, это только начало переноса, в котором с нами общаются как с садистическим объектом. Для психотерапевта может оказаться трудным выдерживать превращение в садистический объект. И, тем не менее, я считаю, что для удавшегося разрешения контрпереноса и переноса предварительным условием будет толерантность психотерапевта.

Заключение

Для лечения пациентов, пострадавших от тяжёлой постоянной агрессии, в переносе необходимо активировать и систематически интерпретировать фундаментальную диадную сеть интернализованных отношений с объектами, а также интегрировать любовь и ненависть. Необходимо медленными шагами помочь пациенту освободиться от психопатических и параноидных установок и привести его к депрессивной скорби. Необходимо помочь пациенту освободиться от своего прошлого, а садомазохистический элемент, являющийся составной частью нормальной любви, возвратить в область сексуальности, вместо того, чтобы продолжать встраивать этот элемент в патологию характера и использовать для саморазрушения, причём нам ни в коем случае нельзя терять нашу объективную установку психотерапевта. Это вовсе не означает, что мы должны быть безразличными, аполитичными, невозмутимыми к причинам травм, постоянно вызываемых социальным устройством общества, о которых я уже говорил на конкретных примерах, а это террор, политические преследования, концентрационный лагерь, изнасилование, физические издевательства. Но в то же время это означает, что мы не используем наши идеологические и политические взгляды на то, чтобы войти с пациентом в альянс, препятствующий нам полностью анализировать перенос, анализ, необходимый для того, чтобы устранить перенос. Как граждане общества мы можем выражать наши идеологические взгляды, но как психотерапевты мы должны оставаться совершенно нейтральными, нейтральными не в смысле безразличия, но ради сопротивления желаниям пациента идентифицироваться с внутренними патологическими силами, против которых ему необходимо сражаться.

Идентичность и аффекты – цели и направления работы с погранично организованными клиентами

Идентичность и аффекты – цели и направления работы с погранично организованными клиентами

Антон Ежов
к.м.н. врач-психиатр, психотерапевт

Патология пограничной личности ярко видна на контрасте с четкой концепцией функционирования здоровой личности. В процессе психосоциальной оценки и лечения терапевт постоянно обращает внимание на то, что делает клиент в сравнении с аналогичными функциями личности без патологии.

Цели терапии заключаются в успешном продвижении клиента от анормального функционирования личности к здоровому (John F. Clarkin, Frank E. Yeomans, Otto F. Kernberg, 2006).

Это достигается прежде всего за счёт интеграции диффузной идентичности, нормализации опыта отношений со значимыми другими, стабильного клиент-терапевтического взаимодействия, а так же формирования опыта модуляции и интеграции как позитивных так и негативных аффектов и зрелых способов обращения с ними.

Отношения Я – Другой
Из тысяч, интегрированных в память, аффективно окрашенных взаимодействий формируются устойчивые психические репрезентации Я и Другого, которые и формируют идентичность.
Связь идентичности и сферы аффектов в настоящее время подтверждается теориям и исследованиями раннего развития, в частности которые проводили R. Emde., E. Jacobson, C. Izard, M. Mahler, D. Stern и др. Согласно их взглядам, психические структуры состоят из базовых блоков представляющих собой интернализированный опыт ранних диадных отношений Я – Другой. Связь в этой диаде осуществляется посредством аффектов, которые субъективно окрашивают каждый эпизод взаимодействия и определяют ведущие драйвы этих моментов отношений. Из тысяч таких, интегрированных в память, аффективно окрашенных взаимодействий формируются устойчивые психические репрезентации Я и Другого, которые и формируют идентичность. В этом плане доминирующий полюс аффектов (позитивный или негативный) в этих взаимодействиях, успех или неудача в решении задач развития, в плане эмпатии и резонанса со стороны заботящихся лиц, усложнения и осознавания аффективного мира, интеграции противоречивых аффектов и формирования навыков их регуляции являются одними из определяющих факторов в формировании личности в континууме «здоровая-невротическая-пограничная-психотическая».
Эта статья в тезисной форме содержит рекомендации по работе с пограничными пациентами направленной на две цели: идентичность и аффекты, так эти сферы являются клинически значимыми в плане прогноза и стратегий терапии.
Для погранично организованных пациентов характерным признаком является диффузная идентичность, проявляющаяся расщепленным на «плохую» и «хорошую» часть восприятием себя и других. Эти аспекты идентичности Я и Другой чаще всего примитивно организованы, разделены в сознании и представляют собой идеализированные или обесценивающие концепты («все мужики сволочи, женщины проститутки, а я честная, добрая и хочу чистой любви»), которые лишены глубины, индивидуальности и той внутренне неконфликтующей противоречивости, которая и определяет интегрированную идентичность Я и Другой.
Пример интегрированной идентичности
Клиентка (описывает мужа):
Он честный и щедрый человек, но эгоцентрик.
Терапевт:
Как по вашему могут существовать вместе эгоцентризм и щедрость?
Клиентка:
Я имею в виду, что когда у него проблемы он полностью фокусируется на их решении и как будто забывает обо всех, кто рядом. А поскольку у него напряженная работа, мне его не хватает, его заботы. Да…, похоже, этот эгоцентризм есть и во мне. Я думаю о себе, но не о нем. Как ему быть в этом всем?

~

Цель первая
Интеграция диффузной идентичности
Интеграция диффузной идентичности, в перенос-сфокусированном подходе разработанном Отто Кернбергом и его коллегами из Института Расстройств Личности, последовательно достигается следующими этапами работы (при условии частоты регулярных встреч два раза в неделю или чаще):
Шаг первый
Определить доминирующий тип объектного отношения,
которое активизируется в каждый конкретный момент сессии.

Например: испуганный заключенный и суровый охранник или строгий учитель и плохо знающий урок ученик. Терапевт так же должен быть готов к инверсии ролей, например к тому, что далее этот напуганный пациент будет идентифицироваться с тюремным надзирателем, нападая на терапевта и делая его беззащитным и напуганным.

Тоже самое мы делаем с идеализированными сценариями в клиент-терапевтических отношениях. На начальном этапе это редкие проявления, но пациент будет делать все, чтобы привести процесс терапии к гармонии. Это похоже на «медовый месяц» в терапии, где терапевт олицетворяет идеализированный, абсолютно безопасный и принимающий и всепонимающий объект, а клиент становится беспомощным и зависимым. Здесь разворачивается сценарий, где в терапии находится нуждающийся пациент и идеализированный Другой, а потом роли также могут меняться. Это первые недели работы.

Шаг второй
Указать на эту инверсию и идентификацию то с одной, то с другой ролью.
Это позволит пациенту постепенно понять, что на бессознательном уровне он идентифицируется как Я так и с объектом. Мы делаем это как с преследующими так и с идеализированными объектными отношениями. Важно отметить, что это не является поспешным процессом, терапевт идентифицирует сначала это в своём разуме, наблюдает это, замечает как меняются эти роли в клиент-терапевтических отношениях и переносе-контрпереносе. Этот этап длится месяцы.
Шаг третий
Терапевт называет роли и совмещает как идеализирующие,
так и преследующие объектные отношения.
На этом этапе терапевт указывает, что пациент идеализацией защищал свою хорошую часть и, признанием негатива, он боялся уничтожить весь позитив, поддерживая расщепление, но теперь в этом нет нужды, так как он может быть в контакте с обеими аспектами своей идентичности и способен это осознавать и выражать. Этот этап в среднем длится от полутора до трех лет.

~

В итоге последовательность и смена этих шагов происходит
все быстрее и в конце терапии переход от первого ко второму
и третьему шагу можно сделать в рамках сессии.Все это приводит к интеграции идентичности пациента и
стабильному, полному и глубокому восприятию себя и окружающих.
Цель вторая

Поддержка формирования «аффективной зрелости» у пациентов с пограничной организацией личности

  • 1 Для погранично организованных клиентов типичны следующие проблемы в
    сфере аффектов:
  • 2 Аффективные «бури» — когда интенсивность эмоций зашкаливает и делает невозможной их когнитивную регуляцию.
  • 3 Аффективная неустойчивость – в короткие промежутки времени интенсивные чувства к терапевту или окружению могут меняться несколько раз, вызывая у окружения ощущение хаотичности и негативные ответные реакции, которые усиливают дезадаптацию клиента в сфере личных отношений и социальной жизни.
  • 4 Массивная аффективная регрессия – аффекты смещаются в соматическую плоскость, что клинически часто выражается в психосоматических нарушениях.
  • 5 Доминирование деструктивных аффектов в их примитивной форме: зависть, ярость, ненависть.

Неспособность к зрелым формам самоуспокоения. Чаще всего для нормализации эмоционального состояния используются «магические спасители», которым делегируется эта функция (психотерапевт, «единственный мужчина всей моей жизни, который может меня успокоить») или их химические и поведенческие эквиваленты: психоактивные вещества, медикаменты, алкоголь, самодеструктивные акты (ожоги, порезы), манипуляции с телом (мастурбация, вызывание рвоты, расчёсывание кожи, изнурительные физические нагрузки и т.д.) и другие формы.

~

Основной целью работы в этом плане является поддержка толерантности к аффектам. Благодаря аффективной толерантности достигается инсайт, облегчение и знакомство с аффектами. В процессе успешной терапии, чтобы удерживать аффект в переносимых пределах интенсивности и продолжительности, развиваются многочисленные способы действий, защит и паттернов, различные зрелые стратегии, приемы, которые снижают интенсивность дистресса и позже позволяют вернуться к полной сознательной оценке и анализу собственных переживаний, в отличие от регрессивных форм по типу «у меня планка упала, что было дальше не помню». Так же дают возможность полного контакта и зрелого обращения с ними, в противовес к избегающим стратегиям или делегированию функции их модуляции внешним объектам: психоактивным веществам, пище или магическим спасителям (медикам, психотерапевтам, партнерам).

В понятие «аффективной зрелости» входят следующие характеристики:
  1. Осознание и различение разнообразных и меняющихся аффективных состояний;
  2. Интеграция противоречивых аффективных переживаний;
  3. Развитие толерантности к аффектам, использование их в качестве информативных сигналов, повышение способности регулировать их интенсивность;
  4. Эволюция аффектов от их преимущественно соматических форм к артикулируемым переживаниям и интеграция аффективных состояний в когнитивно обработанную организацию опыта переживаний себя (Столороу, Брандшафт, Атвуд, 1999).
Общие задачи и тактики, которые могут быть использованы в работе с аффектами погранично организованных клиентов:
  • 1 Осознание клиентом трудностей понимания и выражения чувств как проблемы, с которой важно работать.
  • 2 Фокус терапевта на том, как клиент переживает эмоции и как он обращается с ними.
  • 3 Внимательно следить за балансом между вербальным (когнитивным) и соматическим аспектами аффекта. Поиск телесных манифестаций напряжения и потребностей и установление связи этих феноменов с текущей динамикой в сессии «здесь и сейчас» или описываемыми ситуациями и сложностями вне терапии.
Внимательно следить за балансом между вербальным (когнитивным) и соматическим аспектами аффекта. Поиск телесных манифестаций напряжения и потребностей и установление связи этих феноменов с текущей динамикой в сессии «здесь и сейчас» или описываемыми ситуациями и сложностями вне терапии.
~
Таким образом, подбирая вместе с пациентом названия, слова и объяснения аффектов, интерпретация контекстов их возникновения позволяет увеличивать дифференциацию, вербализацию и их десоматизацию.

В качестве дополнения мы бы хотели так же предложить вашему вниманию таблицу, где представлены техники и интервенции, направленные на достижение терапевтических результатов в двух описанных выше психических сферах: идентичности и аффектах.

С уважением, Антон Ежов

Удачи вам в практике, коллеги! До встречи на проектах psy4psy.ru (материал использован с разрешения проекта psy4psy.ru )

Мужественность и женстенность — о факторах формирования идентичности (Кернберг)

БИОЛОГИЧЕСКИЕ КОРНИ СЕКСУАЛЬНОГО ОПЫТА И ПОВЕДЕНИЯ

Прослеживая развитие сексуального поведения человека и двигаясь вверх по биологической лестнице животного мира (особенно сравнивая низших млекопитающих с отрядом приматов и человеком), мы видим, что роль социально-психологических отношений между младенцем и его воспитателем в формировании сексуального поведения все возрастает, а влияние генетических и гормональных факторов, напротив, уменьшается. Основными источниками для моего обзора послужили новаторские работы в этой области Мани и Эрхардта (1972 г.), последующие исследования Колодны (1979 г.) и др., Банкрофта (1989 г.), и МакКонаги (1993 г.).

На ранних этапах своего развития эмбрион млекопитающего имеет черты как мужского, так и женского начала. Недифференцированные гонады видоизменяются либо в семенники, либо в яичники в зависимости от генетического кода, представленного набором 46 хромосом типа XY для мужских особей или набором 46 хромосом типа XX – для женских. Примитивные гонады в человеческом зародыше могут быть выявлены начиная с 6-й недели развития, когда под влиянием генетического кода у мужских особей вырабатываются тестикулярные гормоны: ингибирующий гормон Мюллерова протока (MIH), оказывающий дефеминизирующий эффект на структуру гонад, и тестостерон, способствующий развитию внутренних и внешних мужских половых органов, особенно двустороннего Вольфова протока. При наличии женского генетического кода на 12-й неделе созревания плода начинается развитие яичников.

Дифференциация всегда происходит в женском направлении, вне зависимости от генетической программы, но только в том случае, когда отсутствует адекватный уровень тестостерона. Другими словами, даже если генетическому коду присуща мужская структура, недостаточное количество тестостерона приведет к развитию женских половых характеристик. Сработает принцип преобладания феминизации над маскулинизацией. В процессе нормального развития женской особи примитивная проводящая система Мюллера преобразуется в матку, фаллопиевы трубы и влагалище. При развитии по мужскому типу проводящая система Мюллера регрессирует, а система Вольфова протока получает развитие, эволюционируя в vasa deferentia (семявыносящий сосуд), семенные пузырьки и семявыбрасывающие протоки.

При том, что существуют предтечи и для мужских, и для женских внутренних половых органов, предшественники внешних гениталий универсальны, то есть одни и те же “пред-органы” могут развиться либо в мужские, либо в женские внешние половые органы. Если во время критического периода дифференциации отсутствует адекватный уровень андрогенов (тестостерон и дегидротестостерон), то, начиная с 8-й недели развития плода, будут развиваться клитор, вульва и влагалище. При необходимом же количестве андрогенной стимуляции будет формироваться пенис с яичками и мошонкой, включая семенные канальца в брюшной полости. При нормальном развитии плода яички перемещаются в мошонку во время 8-го или 9-го месяца беременности.

Под влиянием циркуляции эмбриональных гормонов, вслед за дифференциацией внутренних и внешних половых органов, происходит диморфное развитие определенных отделов мозга. Мозг имеет амбитипичное строение, а в его развитии женские характеристики также превалируют, если не достигается адекватный уровень циркулирующих андрогенов. Специфические функции гипоталамуса и гипофиза в дальнейшем будут дифференцированы в циклические процессы у женщин и нециклические у мужчин. Формирование мозга по мужскому/женскому типу происходит только в третьем триместре после завершения формирования внешних половых органов и, вероятно, продолжается во время первого постнатального триместра. В случае млекопитающих неприматов, пренатальная гормональная дифференциация мозга определяет последующее брачное поведение. Однако если мы говорим о приматах, то здесь важнейшую роль в определении сексуального поведения играют опыт ранней социализации и обучение. Контроль брачного поведения в основном определяется ранними социальными интеракциями.

Развитие вторичных половых признаков, появляющихся в пубертатный период, – распределение жировых отложений, развитие волосяного покрова по женскому/мужскому типу, изменение голоса, развитие грудных желез и быстрый рост гениталий – запускается центральной нервной системой и контролируется значительно увеличенным количеством циркулирующих андрогенов или эстрогенов; наличие адекватного количества эстрогенов определяет такие специфические женские функции, как менструальный цикл, беременность и выделение молока.

Гормональный дисбаланс способен повлечь за собой изменение вторичных половых признаков, что, в свою очередь, может привести к гинекомастии (увеличению молочных желез у мужчин) при недостаточном количестве андрогенов; гирсутизму (избыточному оволосению у женщин), клиторальной гипертрофии, понижению голоса – при избытке андрогенов. Но влияние уровня гормонов противоположного пола на сексуальное влечение и поведение индивида гораздо менее очевидно.

До сих пор не совсем ясно, как центральная нервная система влияет на начало пубертата. Считается, что одним из механизмов является снижение чувствительности гипоталамуса к негативной обратной связи (Банкрофт, 1989 г.). У мужчин недостаточное количество циркулирующих андрогенов значительно снижает интенсивность сексуального желания, но при нормальном или слегка превышающем нормальный уровне андрогенных гормонов сексуальное желание и поведение совершенно независимы от таких колебаний. Препубертатная кастрация у мужчин, не получивших восполнения тестостерона, ведет к сексуальной апатии. У юношей с признаками первичной андрогенной недостаточности введение тестостерона в юношеском возрасте восстанавливает нормальное сексуальное желание и поведение. Однако в более позднем возрасте, когда половая апатия приобретает устойчивый характер, восстанавливающая терапия тестостероном менее успешна: похоже, в этом процессе существует временной рубеж, после которого отклонения уже не ликвидируются. Аналогично этому, несмотря на то, что исследования показывают возрастание сексуального желания у женщин непосредственно перед и после менструального цикла, выявленная зависимость сексуальных влечений от колебаний количества гормонов все же незначительна в сравнении с влиянием социально-психологических факторов. МакКонаги (1993), в частности, отмечает, что на женщин социально-психологические факторы оказывают большее влияние, нежели на мужчин.

Однако у приматов и низших млекопитающих сексуальная заинтересованность и поведение строго определяются гормональным уровнем. Так, брачное поведение при спаривании у грызунов целиком определяется гормональным статусом; и ранние постнатальные гормональные инъекции могут иметь значительные последствия. Постпубертатная кастрация ведет к снижению эрекции и сексуального влечения, которое может прогрессировать в течение недель и даже лет; инъекции же тестостерона способны практически незамедлительно восстановить половые функции. Андрогенные инъекции женщинам в постклимактерическом периоде усиливают сексуальное желание, не оказывая при этом влияния на их сексуальную ориентацию.

Подводя итоги, можно сказать, что андрогенные гормоны влияют на интенсивность полового желания у мужчин и женщин; однако преобладающая роль принадлежит все же психосоциальным факторам. Хотя у низших млекопитающих, таких как грызуны, сексуальное поведение по большей части регулируется гормональным уровнем; уже у приматов прослеживается рост влияния психосоциальной среды на половое поведение. Например, самцы макаки резус остро реагируют на запах влагалищного гормона, секретируемого во время овуляции. Самки макаки резус, проявляя наибольшую половую активность во время овуляции, также не теряют сексуального интереса и в другие периоды, проявляя при этом заметные сексуальные предпочтения. Здесь мы снова наблюдаем влияние уровня андрогенов на интенсивность возникновения сексуального репрезентативного поведения у самок. Введение тестостерона самцам крыс в преоптическую зону вызывает у них материнский инстинкт, но при этом продолжаются их копуляции с самками. Повышение уровня тестостерона, видимо, приводит в действие материнские инстинкты, которые в латентном состоянии присутствуют в головном мозге мужских особей, и доводит соответствующую информацию до центральной нервной системы, отвечающей за сексуальное поведение. Это открытие дает возможность предположить, что сексуальное поведение, характерное для одного пола, может в скрытом состоянии присутствовать у другого.

Сила сексуального возбуждения, сосредоточение на сексуальных стимулах, физиологические реакции на сексуальное возбуждение: увеличение притока крови, набухание и выделение смазки в половых органах – на все эти процессы оказывает влияние уровень гормонов.

ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ

Выше мы рассмотрели аспекты, которые в той или иной степени принято относить к биологическим. Теперь перейдем к менее изученным и более противоречивым областям, в которых биологические аспекты тесно переплетаются и взаимодействуют с психологическими факторами. Одной из таких областей является ядерная половая (гендерная) идентичность и полоролевая идентичность. У людей ядерная половая идентичность (Столлер 1975b), то есть ощущение принадлежности к женскому или мужскому полу, определяется не биологической природой, а тем, как воспитывается ребенок до двух-четырех лет – как девочка или как мальчик. Мани (1980, 1986, 1988; Мани и Эрхардт, 1972) и Столлер (1985) в своих работах приводят в пользу этого убедительные данные. Точно так же полоролевая идентичность, то есть принятая в том или ином обществе норма поведения, типичная для женщин и мужчин, тесно связана с психосоциальными факторами. Более того, психоаналитические исследования доказывают, что выбор сексуального объекта – мишени сексуального желания – также в наибольшей степени зависит от социально-психологического опыта, приобретенного в раннем детстве. Ниже приводится мой обзор данных относительно наиболее явных корней этих составляющих сексуального опыта человека.

Ядерная половая идентичность: к какому полу он или она причисляют себя.

Полоролевая идентичность: специфические психологические установки и способы межличностного поведения – основные модели социальных интеракций и специфические сексуальные проявления – характеристики, присущие мужчинам или женщинам и таким образом разделяющие их.

Доминирующий выбор объекта: выбор сексуального объекта – гетеросексуального или гомосексуального – может характеризоваться широким спектром сексуальных взаимодействий с данным объектом влечения или ограничиваться определенной частью человеческого тела, а не человеческим существом и неодушевленным предметом.

Степень сексуального желания: находит выражение в сексуальных фантазиях, откликаемости на внешние сексуальные стимулы, желании сексуального поведения и физиологического возбуждения половых органов.

ЯДЕРНАЯ ПОЛОВАЯ ИДЕНТИЧНОСТЬ

Мани и Эрхардт (1972) в своих исследованиях приводят доказательства того, что, воспитывая мальчика или девочку, родители по-разному обращаются с детьми в зависимости от их пола, даже если считают, что ведут себя с ними одинаково. Хотя существует различие между младенцами мужского и женского пола, базирующееся на гормональной истории, это различие не приводит автоматически к различию в постнатальном поведении по женскому/ мужскому типу. Феминизирующая гормональная патология у мужчин и маскулинизирующая гормональная патология у женщин, за исключением случаев очень сильных гормональных нарушений, может больше сказаться на полоролевой идентичности, чем на ядерной половой идентичности.

Превышение уровня андрогенов у девочек в пренатальном периоде может привести, например, к мальчишескому поведению, повышенному выбросу энергии в играх, агрессии. Неадекватная пренатальная андрогенная стимуляция у мальчика может привести к некоторой пассивности и неагрессивности, не оказывая влияния на ядерную половую идентичность. Дети-гермафродиты развивают устойчивую женскую или мужскую идентичность в зависимости от того, воспитывали их как девочек или как мальчиков, и вне зависимости от того, какой у них генетический код, гормональный уровень и даже – до некоторой степени – внешний вид гениталий (Мани и Эрхардт, 1972 г.; Мэйер, 1980 г.).

Столлер (1975b), Персон и Овэзи (1983, 1984) провели ряд исследований по выявлению взаимосвязи между ранней патологией в детско-родительских отношениях и закреплением ядерной половой идентичности. Транссексуализм, т. е. идентификация индивида с полом, противоположным биологическому, не зависит от генетических, гормональных или физиологических генитальных отклонений. Хотя при изучении некоторых биологических вариаций, особенно женского транссексуализма, возникает вопрос о возможном влиянии гормонального уровня, все-таки больше оснований видеть причины этого явления в серьезных нарушениях ранних психосоциальных взаимодействий.

В этой связи очень интересны впервые описанные Столлером (1975b) психоаналитические исследования взрослых транссексуалов и детей с аномальной половой идентификацией, дающие информацию об основных паттернах родительско-детских взаимоотношений. Обнаружилось, что у мужчин-транссексуалов (мужчин по биологическим признакам, имеющих женскую ядерную идентичность) матери, как правило, имели ярко выраженные бисексуальные черты, а отцы либо отсутствовали, либо были пассивными и отстраненными. Мать видела в сыне как бы свое продолжение, неотъемлемую часть себя. Подобный блаженный симбиоз приводил к постепенному стиранию у ребенка мужских качеств, повышенной идентификации с матерью, а также отказу от мужской роли, неприемлемой для матери и неудачно сыгранной отцом. У женщин-транссексуалов мать обычно отвергающая, а отец либо отсутствует, либо недоступен для дочери, которая не чувствует, что ее поддерживают как девочку. Это стимулирует ее стать замещающей мужской фигурой для матери в ее одиночестве. Мускулинное поведение дочери одобряется матерью, ее депрессия уходит и возникает чувство полноценной семьи.

То, что в раннем детстве родительское поведение (особенно поведение матери) оказывает огромное влияние на ядерную половую идентичность ребенка и все его сексуальное поведение, характерно не только для людей. В классической работе Харлоу и Харлоу (1965) описывается исследование поведения приматов и приводятся доказательства того, что необходимым условием нормального развития сексуального поведения обезьян является наличие тесного физического контакта детеныша с матерью и связанное с этим чувство безопасности. При недостатке материнской заботы в раннем возрасте и малочисленных контактах со сверстниками во время критической фазы развития во взрослом состоянии отмечаются различные нарушения сексуального поведения. Такие особи в дальнейшем также страдают от социальной дезадаптации.

Хотя Фрейд (1905, 1933) полагал, что представители обоих полов обладают психологической бисексуальностью, он постулировал, что ранняя генитальная идентичность как у мальчиков, так и у девочек, носит маскулинный характер. Он считал, что девочки, первоначально сосредоточенные на клиторе как источнике удовольствия (по аналогии с пенисом), затем изменяют свою первичную генитальную идентичность (и скрытую гомосексуальную ориентацию) в позитивной эдиповой фазе. Эти перемены связаны, по мнению Фрейда, с реакцией разочарования по поводу отсутствия пениса, кастрационной тревогой и символическим стремлением восполнить отсутствие пениса с помощью ребенка от отца. Столлер (1975b, 1985), однако, придерживается иной точки зрения. Он считает, что, принимая во внимание сильную привязанность младенца к матери и симбиотические отношения с ней, ранняя идентификация младенцев обоих полов носит фемининный характер. В процессе сепарации-индивидуации мальчики постепенно переходят от женской к мужской идентичности. Персон и Овэзи (1983, 1984), однако, на основе своего исследования пациентов с гомосексуальной ориентацией, трансвеститов и транссексуалов постулируют врожденность половой идентичности – и мужской, и женской. Я полагаю, что точка зрения Персона и Овэзи соответствует данным Мани и Эрхардта (1972), а также Мэйера (1980), о формировании ядерной половой идентичности гермафродитов, а также их наблюдениям взаимодействия матери с младенцами мужского и женского пола с самого рождения и психоаналитическим наблюдением нормальных детей в сравнении с детьми, имеющими сексуальные отклонения, особенно исследованиям, в которых рассматриваются сознательная и бессознательная сексуальная ориентация родителей (Галенсон, 1980; Столлер, 1985).

Брауншвейг и Фейн (1971, 1975), соглашаясь с гипотезой Фрейда о врожденной бисексуальности обоих полов, приводят доводы в пользу того, что психологическая бисексуальность основывается на бессознательной идентификации младенцев с обоими родителями. Впоследствии бисексуальность корректируется в диаде “мать-ребенок”, в результате чего происходит определение ядерной половой идентичности и ее фиксация. Как утверждают Мани и Эрхардт (1972), неважно, что “папа готовит ужин, а мама управляет трактором”, – социально обусловленные половые роли родителей никак не скажутся на становлении ядерной сексуальной идентичности ребенка, если их собственные ядерные половые идентичности строго дифференцированы.

Задание и принятие ядерной половой идентичности определяет принятие либо мужской, либо женской половой роли. Поскольку бессознательная идентификация с обоими родителями (бессознательная бисексуальность, признанная в психоанализе) также подразумевает бессознательную идентификацию с ролями, приписываемыми тому или иному полу, существует четкая тенденция к бисексуальным паттернам поведения и отношений, а также к бисексуальной ориентации как всеобщему человеческому свойству. Возможно, что кроме строгих социальных и культурных требований четкой половой идентичности (“Ты или мальчик, или девочка”) последняя подкрепляется и определяется интрапсихической необходимостью в интегрированной и консолидированной идентичности личности в целом. То есть ядерная половая идентичность ложится в основу формирования идентичности Эго. Фактически, как предположил Лихтенштейн (1961), сексуальная идентичность является ядром эго-идентичности. Клинические исследования показывают, что недостаточная интеграция идентичности (синдром диффузии идентичности) обычно сосуществует с проблемами половой идентичности и, как подчеркивали Овэзи и Персон (1973, 1976), у транссексуалов обычно обнаруживаются серьезные нарушения и других аспектов идентичности.

ПОЛОРОЛЕВАЯ ИДЕНТИЧНОСТЬ

В классической работе Маккоби и Жаклин (1974) делается вывод о том, что существует целый ряд необоснованных представлений о полоролевых различиях: некоторые из них достаточно прочно укоренились, другие вызывают сомнения и вопросы. Одним из таких необоснованных представлений является то, что девочки более “социальны” и “управляемы” по сравнению с мальчиками, им легче дается механическое заучивание и решение повторяющихся задач; при этом они имеют более низкую самооценку и меньшую мотивацию к достижению успеха. Считается также, что мальчики лучше выполняют задания творческого характера, требующие отказа от ранее усвоенных стандартных подходов; что они более “аналитичны”. Считается, что на девочек большее влияние оказывают наследственные факторы, на мальчиков же – окружающая среда; у девочек определяющим является звуковое восприятие, у мальчиков – зрительное.

Среди укоренившихся половых различий можно назвать следующие: девочки превосходят мальчиков в вербальных способностях, мальчики – в зрительно-пространственной ориентации и математике. Кроме того, мальчики более агрессивны. Все еще нет единой точки зрения относительно различий в тактильной чувствительности, чувстве страха, застенчивости, тревожности, конкурентности, доминантности, а также в уровне активности, уступчивости, научения и “материнского” поведения.

Какие же из вышеперечисленных психологических различий генетически детерминированы, какие имеют социальную природу, а какие развиваются спонтанно через подражание? Маккоби и Жаклин утверждают (и имеется достаточно данных, подкрепляющих это утверждение), что очевидна связь между биологическими факторами и степенью агрессивности и способности к зрительно-пространственной ориентации. По имеющимся данным, мужчины и самцы человекообразных обезьян более агрессивны; по-видимому, вне зависимости от национально-культурной принадлежности уровень агрессии в значительной степени зависит от количества половых гормонов. Возможно, предрасположенность к агрессии находит свое выражение в таких чертах, как доминирование, активность, соперничество, но имеющиеся данные не свидетельствуют об этом с полной определенностью. Маккоби и Жаклин приходят к выводу, что генетически обусловленные характеристики могут принимать форму большей готовности к проявлению какого-либо конкретного вида поведения. Это относится к усвоенным формам поведения, но не ограничивается ими.

Фридман и Дауни (1993) пересмотрели данные о влиянии пренатальной гормональной патологии у девочек на постнатальное сексуальное поведение. Они изучили имеющиеся сведения о девочках с врожденной гипертрофией (гиперплазией) надпочечников и провели сравнительный анализ с девочками, мамы которых во время беременности принимали половые стероидные гормоны. Этих детей растили как девочек, и хотя их ядерная половая идентичность была женской, ставился вопрос о том, в какой степени избыточность мужских гормонов в пренатальном периоде влияет на их ядерную половую идентичность и полоролевую идентичность в детстве и отрочестве.

Несмотря на то, что была выявлена слабая связь избыточного количества андрогенов в пренатальном периоде с преобладанием гомосексуальности, более существенным явилось открытие, что вне зависимости от воспитания у девочек с врожденной гипертрофией надпочечников наблюдалась большая склонность к мальчишеской манере поведения. Они проявляли меньше интереса к куклам и украшениям, предпочитая им машины, пистолеты и т. д. по сравнению с контрольной группой. В качестве партнеров для игр они отдавали предпочтение мальчикам, проявляя при этом большую энергию и склонность к дракам. Данные этих исследований дают возможность предположить, что гормональный уровень в пренатальном периоде оказывает значительное влияние на полоролевое поведение ребенка в детском возрасте. Фридман (в личной беседе) соглашается с Маккоби и Жаклин (1974) в том, что большинство особенностей, отличающих мальчиков от девочек, по всей вероятности, культурно обусловлены.

Ричард Грин (1976) изучал воспитание мальчиков с фемининными чертами. Выяснилось, что основными факторами, влияющими на развитие фемининности у мальчиков, являются безразличие родителей к проявлению фемининного поведения или его поощрение; одевание мальчика в женскую одежду; чрезмерная материнская опека; отсутствие отца или неприятие им ребенка; физическая привлекательность ребенка; недостаток общения с мальчиками своего возраста. Критической общей чертой во всех этих случаях, похоже, является то, что в них отсутствует неодобрение фемининного поведения. Дальнейшие обследования этих детей обнаружили среди них высокий процент (до 75 %) бисексуальности и гомосексуальности (Грин, 1987).

Наличие бихевиоральных качеств другого пола – мальчишеского поведения у девочек и фемининного – у мальчиков часто связано с гомосексуальным выбором объекта. Фактически, можно считать, что полоролевая идентичность так же тесно связана с ядерной половой идентичностью, как и с выбором объекта: предпочтение собственного пола может повлиять на выбор роли, социально идентифицируемой с противоположным полом. И наоборот, вживание в роль противоположного пола может повлечь за собой предрасположенность к гомосексуализму. Здесь мы подходим к следующему слагаемому сексуальности – выбору объекта.

 

Отто Кернберг. Структурное интервью при изучении нарушений личности.

Главная цель настоящей главы — показать практическую ценность структурного интервью, преимущественно при дифференциальной диагностике пограничных состояний. Детальное клиническое описание разнообразных картин, которые мы наблюдаем во время структурного интервью, поможет понять также и ограниченность данного подхода. Можно кратко сформулировать следующий общий принцип: чем яснее проявляются симптомы психоза или синдрома органического поражения головного мозга, тем в большей мере структурное интервью напоминает традиционный психиатрический осмотр. Но когда мы встречаемся с пациентами, страдающими неврозами или пограничными нарушениями, тогда преимущества структурного интервью сразу становятся очевидными. Структурное интервью не только помогает провести четкие разграничения при дифференциальной диагностике, но также дает информацию относительно прогноза и показаний к психотерапии. Оно дает представление о мотивациях пациента, о его способности к интроспекции и к сотрудничеству в процессе психотерапии, а также позволяет оценить потенциальную возможность отыгрывания вовне и психотической декомпенсации.

Возникает важный вопрос: следует ли до структурного интервью проводить стандартный сбор данных об истории пациента, заменяя, таким образом, традиционный психиатрический осмотр структурным диагностическим интервью? Или же и стандартный сбор данных, и традиционное психиатрическое обследование должны уступить место структурному интервью, которое может закончиться выборочным сбором данных из истории пациента, в зависимости от тем, затронутых в процессе самого структурного интервью?

Преимущества классического начала со сбором данных об истории пациента заключаются в том, что такой подход проще для психиатров, привыкших собирать медицинскую историю и проводить осмотр. Кроме того, он позволяет психиатру быстро диагностировать явные признаки психоза или синдрома органического поражения головного мозга (а в этих случаях структурное интервью менее важно). К тому же такой более традиционный подход снижает первоначальную тревогу пациента, поскольку укладывается в рамки обычных ожиданий, связанных с отношениями доктора и больного. Стандартное начало со сбором данных об истории пациента помогает также избежать преждевременной активизации примитивных защит (что может породить крайне негативное отношение к терапевту или противостояние ему, особенно при взаимодействии с параноидным пациентом).

Недостатки традиционного начала, предшествующего структурному интервью, заключаются в том, что оно помогает пациенту спрятать свои основные механизмы защиты. Особенно это проявляется в случаях, когда мы имеем дело с пограничными или невротическими структурами: пациент может защитно “адаптироваться” к ситуации интервью, он снижает свою тревогу и одновременно скрывает от нас свои конфликты и ранние взаимоотношения переноса.

Взвешивая все “за” и “против”, я могу сказать следующее: чем меньше у терапевта времени для полного обследования пациента и чем меньше его опыт в проведении структурного интервью, тем больше показаний к тому, чтобы начинать со стандартного опроса, а уже потом перейти к структурному интервью. И напротив, чем больше в нашем распоряжении времени, чем опытнее терапевт и чем более дифференциальная диагностика сосредоточена на том, как отличить невротические структуры от пограничных или же пограничные от психотических, — тем больше показаний к тому, чтобы начать со структурного интервью, понимая, что необходимую информацию об истории пациента мы естественным образом узнаем на поздних стадиях интервью.

Интервью начинается с того, что пациенту предлагают кратко рассказать о причинах, заставивших его обратиться к терапевту, о том, чего он ожидает от терапии, о его главных симптомах, проблемах или трудностях. Ход беседы с пациентом после того, как он ответит на первоначальные вопросы, может быть разным; это зависит от разных подходов к структурному интервью (Stone, 1980; Selzer, 1981). Я предпочитаю производить систематический поиск, основанный на первоначальной информации, обозревая цикл “ключевых” симптомов, связанных между собой; эти психопатологические симптомы изображены вне окружности на схеме 1.

Рис. 1. Процесс интервью: движение по ключевым симптомам

Когда первоначальное обзорное исследование закончено, терапевт концентрируется на важнейших симптомах, которые выявились в процессе интервью, исследуя их по мере того, как они проявляются здесь-и-теперь, используя прояснение, конфронтацию, осторожную интерпретацию, пристально следя за реакциями пациента на действия терапевта. Способность пациента переживать эмпатию по отношению к стараниям терапевта, способность участвовать в прояснении идентичности своего Эго, объектных отношений, тестирования реальности и конфигурации защита-импульс показывает, насколько он склонен к интроспекции. Структурный диагноз во многом зависит от того, как пациент отвечает на прояснения, конфронтации и интерпретации терапевта.

Если, например, при первоначальном исследовании терапевт обнаружил признаки диффузной идентичности и недостаточную способность к тестированию реальности, то он первым делом стремится к тому, чтобы эти проявления усилились здесь-и-теперь в процессе интервью. Затем он применяет конфронтацию, обращая внимание пациента на противоречивость его слов и другие признаки непоследовательности, которые заставляют предположить защитную природу его поведения. Кроме того, терапевт осторожно интерпретирует возможное значение этих противоречий, что заставляет пациента углубиться в исследование своего поведения и своих мотиваций. У пациента спрашивают, что он думает об этих противоречиях, что он по отношению к ним чувствует, какая еще информация нужна, чтобы прояснить смысл такого поведения.

Реакции пациента на все это чрезвычайно важны, именно на их основе можно отличить друг от друга невротические, пограничные и психотические структуры. У пограничных пациентов, поскольку у них сохранена способность к тестированию реальности, часто происходят неожиданные изменения и улучшение функционирования в ответ на прояснения, конфронтации и интерпретации терапевта. Они способны чувствовать эмпатию к “замешательству” терапевта, они могут прояснять свое восприятие и изменять его, они могут конструктивно использовать полученные новые данные позже в течение интервью. Кроме того, пограничные пациенты в какой-то мере способны к интроспекции и к инсайту относительно причин своего противоречивого поведения. Как уже упоминалось выше, пациенты с психотической структурой не способны чувствовать эмпатию по отношению к обычным социальным критериям реальности, поэтому, когда терапевт пытается применить прояснение, в ответ у такого пациента ярче проявляются признаки нарушения тестирования реальности. Пациенты с невротическими нарушениями, в отличие от пограничных пациентов, обладают целостной Я-концепцией, что вызывает у терапевта углубление эмпатии по отношению к различным сторонам их конфликтов и реальной жизни, к целостным образам значимых других людей. Благодаря этой целостности описываемые таким пациентом межличностные отношения и история его жизни приобретают конкретность и четкость. Хотя реалистичное поведение пограничных пациентов в процессе интервью и улучшается, в то же время открывается пустота, хаотичность и запутанность их жизненной ситуации и объектных отношений.

Когда мы имеем дело с пациентами, которые с трудом облекают в слова свои мысли или ощущения, следует черпать диагностическую информацию из дополнительных источников. На основании этих данных мы строим предположения о ключевых симптомах. Затем в ситуации здесь-и-теперь пытаемся сконцентрироваться на этих симптомах, применяя конфронтацию, прояснение и интерпретацию. Такое, более детальное, исследование мы проводим по отношению к нескольким ключевым симптомам до тех пор, пока не получаем ясного структурного диагноза.

Таким образом, структурное диагностическое интервью сочетает в себе психоаналитическое наблюдение, направленное на взаимодействие пациента и терапевта, с психоаналитической техникой интерпретации конфликтов и защитных действий, проявляющихся в этом взаимодействии. Цель же данного подхода заключается в том, чтобы выявить как классические ключевые симптомы, в которых проявляется психопатология, так и лежащую за ними структуру личности.

Важной чертой данного подхода является его циклическая природа. Образ ключевых симптомов, размещенных вдоль окружности, дает терапевту, переходящему от одного симптома к другому, возможность вернуться к отправному пункту и начать новый цикл исследования. Это резко отличается от другой модели исследования, построенной по типу “дерева решений”, где все ходы жестко фиксированы. Круговое движение по ключевым симптомам позволяет терапевту возвращаться столько раз, сколько это необходимо, к одной и той же теме, но в новом контексте, на более поздних стадиях интервью, заново проверяя свои первоначальные впечатления. Как мы увидим дальше, необязательно систематически исследовать ключевые симптомы один за другим. Данные, полученные при первоначальном исследовании, предполагают разные варианты дальнейшего циклического хода интервью.

Начальная фаза структурного интервью

Хорошо начать интервью с нескольких последовательных вопросов (заданных прямо или косвенно), которые ясно показывают пациенту, чего вы от него ожидаете, а также предполагают возможные способы ответа. Кроме того, способность пациента понять серию вопросов и запомнить их позволяет судить о некоторых ключевых симптомах. Вот пример типичного начала: “Мне интересно узнать, что привело вас сюда, в чем заключаются ваши сложности и проблемы, чего вы ожидаете от терапии, как вы сами смотрите на все это”. Если интервью происходит во время консультации в госпитале, в контексте научного исследования или же когда терапевт располагает дополнительной информацией из других источников, он может добавить к вводным вопросам что-нибудь вроде: “Я уже имел возможность кое-что узнать о ваших трудностях, но мне очень хочется услышать непосредственно от вас, как вы сами смотрите на все это”; или: “Я хочу сказать вам, что, хотя у меня будет возможность узнать о ваших проблемах от персонала [или от того, кто направил вас на консультацию и т.д.], в настоящий момент я ничего о вас не знаю”.

Такое введение позволяет пациенту начать разговор о своих симптомах и о том, что заставило его обратиться за помощью, и в то же время оставляет открытую возможность включить в свой рассказ и другие проблемы. Оно позволяет терапевту косвенно оценить, насколько сам пациент осознает свои нарушения и насколько он хочет от них избавиться, а также насколько реальны или нереальны его ожидания по отношению к терапии и как он реагировал на рекомендации, предлагавшиеся ему ранее.

В ответ на такие вопросы пациент, не страдающий психозом или психопатологией органического происхождения, может начать свободный разговор о своих невротических симптомах и психологических проблемах социальной жизни, которые указывают на патологические черты характера; таким образом, мы видим косвенный признак нормальной способности к тестированию реальности. Способность запоминать вопросы и отвечать на них ясно и цельно также говорит о

развитой сфере ощущений, хорошей памяти и нормальном, если не высоком, уровне интеллекта. Таким образом, все это представляет первый цикл исследования всего периметра ключевых симптомов.

Пациенты же с нарушениями в сфере ощущений (сниженное внимание, нарушенные ориентация, сознание, понимание, способность к суждениям) могут столкнуться с трудностями при попытке ответить на эти вопросы, то же самое относится к людям с расстройствами памяти или интеллекта (в частности, с ограниченными возможностями абстрактного мышления), то есть к пациентам с острым или хроническим синдромом органического поражения головного мозга.

Пациенты могут также отвечать на предложенные вопросы чрезмерно конкретно, неопределенно, путанно или уклончиво. Тогда терапевт может тактично попытаться прояснить несоответствие между вопросом и ответом. Стоит разобраться, чувствует ли сам пациент, что он полно ответил на поставленный вопрос, или же вопрос для него неясен, а, может быть, вызывает слишком тяжелые переживания. Если пациент не осознает того, что ему трудно следовать за вопросами терапевта, стоит повторить вопросы, несколько видоизменив слова, и посмотреть, стали ли они понятнее. Если пациента все еще испытывает трудности в понимании предложенных вопросов, надо исследовать природу этих трудностей. Таким образом, “войдя” в диагностический цикл через выявление симптомов, терапевт может быстро перейти к прояснению, конфронтации и интерпретации трудности, что позволит ему понять, происходит ли замешательство пациента из интенсивной тревоги, психотического неверного понимания всей ситуации, негативизма, нарушения ощущений или же из серьезных расстройств памяти и интеллекта.

Ответ пациента может почти или совсем не иметь отношения к заданному вопросу. Пациент, страдающий тяжелой шизофренией, пациент с гипоманиакальным синдромом или с серьезной патологией характера может воспользоваться первоначальным контактом с терапевтом для того, чтобы выразить свою параноидную уклончивость или навязчивый перфекционизм, пытаясь прояснять каждое предложение, сказанное терапевтом. Мазохистичный пациент может начать плакать, как если бы ему предложили невыносимо тяжелое задание. Все подобные реакции следует тактично исследовать, снова проясняя свой вопрос и в то же время пытаясь понять, какие трудности этот вопрос вызывает у пациента. Таким образом можно выявить ранние проявления потери тестирования реальности, психотические симптомы и острые или хронические органические симптомы — и одновременно обнаружить преждевременное развитие переноса, свойственное пациентам с серьезными расстройствами характера.

Если пациент адекватно отвечает на первоначальные вопросы, но затем путается в деталях, пытаясь глубже прояснить проблему, терапевт опять-таки должен искать различные симптомокомплексы. Может быть, если мы думаем о невротических симптомах, пациент запутался в подробностях из-за своих обсессивных тенденций? Может быть, он говорит неопределенно и осторожно из-за параноидных тенденций? Если его нарушения лежат в сфере тестирования реальности и психотических нарушений, может быть, его уклончивость связана с параноидным бредом или другой формой психотической интерпретации взаимодействия с терапевтом на интервью? А может быть, он теряется в подробностях из-за нарушения когнитивных функций: в сфере ощущений или из-за хронической недостаточности памяти и интеллекта? И тут снова тактичное прояснение, исследование возникающей трудности в ответе вместе с пациентом (конфронтация), гибкое исследование причин данной трудности в общении (интерпретация) могут помочь нам сфокусировать внимание на тех или иных ключевых симптомах, что сразу дает возможность подойти к описательным и структурным характеристикам пациента.

Если пациент способен понять начальные вопросы терапевта и ответить на них полно и ясно, давая цельную картину своих главных симптомов, которые заставили его к нам обратиться, а также описание других проблем и трудностей, то терапевт может задать дополнительные вопросы, вытекающие из полученной информации. Он, например, может попросить подробнее описать какие-то аспекты симптомов, может спросить, когда эти симптомы появились и как они развивались, какие еще явления связаны с ними. Так терапевт собирает полную информацию о невротических симптомах и одновременно косвенным образом убеждается в том, что у пациента нет нарушений в сфере ощущений, нет серьезного снижения памяти и нормально работает интеллект. Тем не менее, если сам пациент, описывая свои симптомы, отмечает недостаток внимания, памяти и когнитивных функций в целом, то терапевт должен сфокусироваться на симптомах острого или хронического синдрома органического поражения головного мозга, но уже понимая, что способность к тестированию реальности сохранена (так что пациент, даже если он и страдает органическими нарушениями, не является слабоумным).

Если ответы пациента не ведут в “органическом” направлении, но показывают прекрасный уровень функционирования сферы ощущений, памяти и интеллекта, можно предположить, что важнейшая информация о невротических симптомах уже получена. Тогда интервью, двигаясь по периметру, может перейти к исследованию патологических черт характера (см. схему 1).

Главным предметом структурного интервью является исследование патологических черт характера, фундаментально важное не только для того, чтобы оценить тип характера или обнаружить патологию личности, но и для оценки степени тяжести этих нарушений (и по этим же признакам оценить, не имеем ли мы дело с пограничной личностной организацией, где ключевым симптомом является

диффузная идентичность). Первый вопрос, когда интервью сфокусировалось на чертах характера,

может звучать так: “Вы рассказали мне о ваших проблемах, а теперь я хотел бы узнать побольше о том, какой вы человек. Если можете, опишите, как вы себя представляете; что, по вашему, мне важно узнать, чтобы действительно понять, что вы за человек?” Для пациента такой вопрос — непростая задача, он призывает к более глубокому исследованию, что при оптимальных условиях способно погрузить пациента в состояние саморефлексии. Он может начать описывать свои чувства по отношению к самому себе, важные стороны своей жизни (учеба или работа, семья, социальная жизнь, секс, культурные и политические интересы, отдых) и, в частности, основные взаимоотношения со значимыми другими.

Если пациент может спонтанно говорить таким образом о себе — это признак хорошей способности к тестированию реальности. Психотики, которые умело создают видимость нормального контакта с реальностью, до этого момента интервью могут и не проявлять никаких признаков серьезных нарушений. Но они совершенно не способны ответить на открытый вопрос, поскольку для этого требуется эмпатия по отношению к обычным аспектам социальной реальности (например, к интересу терапевта по отношению к их личности). Способность пациента глубинно исследовать свою личность показывает нормальную способность к тестированию реальности. В этом случае терапевт может исключить психотические нарушения (как ранее он исключил синдром органического поражения головного мозга) из типов предполагаемого диагноза.

Иногда пациенту чрезвычайно трудно говорить о себе в такой неструктурированной форме по причинам, связанным с его культурным уровнем или с его личностью. Тогда терапевт может попросить, чтобы пациент описал свои взаимоотношения с наиболее значимыми людьми, рассказал о своей жизни, учебе или работе, о семье, сексуальной жизни, социальных взаимоотношениях, о том, как он проводит свободное время. Пациентам с серьезными расстройствами характера, особенно с выраженными репрессивными или параноидными чертами, бывает трудно ответить даже на такие прямые и конкретные вопросы. Неспособность ответить на такие прямые вопросы может оказаться первым признаком, заставляющим подозревать серьезное расстройство характера. Тогда терапевт исследует признаки диффузной идентичности (для дифференциальной диагностики пограничной организации личности) или даже снова оценивает способность к тестированию реальности.

В таком случае терапевт указывает пациенту, что тому, кажется, трудно говорить о себе как о личности, а затем может спросить, что думает об этой проблеме сам пациент, в какой мере эта трудность зависит от обстоятельств интервью, от общего страха перед ситуацией, когда тебя расспрашивают, от конкретных страхов перед терапевтом или диагностической ситуацией (так исследуется возможность наличия параноидных черт), или же эта трудность отражает общую проблему пациента в понимании самого себя, кто он есть и каковы его взаимоотношения с окружающим миром и с другими (оценка шизоидных черт). У пациента с пограничной личностной организацией в качестве реакции на такой вопрос могут активизироваться примитивные механизмы защиты, такие как проективная идентификация, расщепление, примитивная диссоциация противоречащих друг другу аспектов Я, отрицание, величие, фрагментация аффектов, всемогущество или обесценивание. Интервью в данный момент фокусируется на определенном сегменте периметра ключевых симптомов, а именно, на том сегменте, который начинается с патологических черт характера, включает в себя диффузную идентичность и заканчивается тестированием реальности.

В первой главе я уже описывал, как клинически оценить способность к тестированию реальности. Если на ранних стадиях интервью мы видим неадекватность эмоций, поведения или мышления пациента, что заставляет предположить наличие психоза или синдрома органического поражения головного мозга, тогда надо с большей прямотой выяснить, нет ли у пациента галлюцинаций или бреда (этот аспект интервью описан подробно ниже). Если же мы не видим выраженных признаков психоза, и у терапевта нет оснований предполагать, что у пациента были галлюцинации или бред в прошлом, (или, если они были, что они присутствуют и в настоящий момент), тогда терапевт может сконцентрировать свое внимание на всем, что кажется наиболее неадекватным, странным, причудливым в эмоциях, мышлении и поведении пациента.

Как уже было упомянуто, когда пациенту, особенно пациенту с пограничной личностной организацией или с психозом, который пока еще не был выявлен в процессе интервью, предлагают свободно рассказать о себе, это может активизировать примитивные защиты, которые будут проявляться в межличностном взаимодействии пациента и терапевта. В таком случае сначала терапевт может почувствовать стресс или напряженность, он может ощутить, как уменьшается внутренняя свобода в его взаимодействии с пациентом. И потом он может понять, что на адекватные и реальные взаимоотношения в ситуации интервью наложилось особое регрессивное объектное отношение.

В этот момент терапевт может обратить внимание пациента на те эмоции, мысли или поведение, которые кажутся терапевту наиболее странными, и спросить, может ли пациент объяснить, почему у терапевта возникает чувство, что в его рассказе были странные ил озадачивающие аспекты. Ответ пациента проливает свет на его способность к тестированию реальности. Эта способность проявляется в том, может ли пациент чувствовать эмпатию к переживаниям терапевта, когда последний видит проявления странностей, и — более тонким образом — в том, может ли пациент чувствовать эмпатию по отношению к тому, как терапевт воспринимает самого пациента вообще.

Так, например, терапевт может сказать: “Когда я предложил вам рассказать о себе, вы сначала как будто удивились, а затем начали говорить о том, как относится к вам муж. Позднее, когда я спросил, есть ли у вас проблемы во взаимоотношениях с мужем в данных обстоятельствах и почему вы привели этот пример, вы заговорили о других сторонах поведения мужа. Похоже, что, когда я вам предлагал рассказать о себе, вы автоматически отвечали о том, как относится к вам муж. Это непонятно. Вы понимаете, что меня привело в затруднение?” Пациентка может понять удивление терапевта и ответить, например, что она настолько озабочена взаимоотношениями с мужем, что как бы не в праве думать о том, что чувствует по отношению к себе самой (такой ответ показывает нормальную способность к тестированию реальности). Или же она может испуганно и подозрительно ответить, что только пытается объяснить, как плохо муж с ней обращается, и спросить, не хочет ли терапевт своими вопросами сказать, что она сама во всем виновата (это заставит подумать о недостатке тестирования реальности и, кроме того, о параноидных чертах характера).

В случае с такой пациенткой терапевт может спросить, почему вопрос о том, как ее характер влияет на трудности с мужем, звучит как обвинение в том, что она сама во всем виновата. Таким образом, он последовательно применяет прояснение, конфронтацию и интерпретацию к конкретной арене нарушения взаимодействия, получая новую информацию о личности пациентки и одновременно проверяя ее способность к тестированию реальности.

Сначала важно понять, не является ли структура личности пациента психотической, о чем мы судим по отсутствию тестирования реальности (а это по определению означает, что мы имеем дело не с пограничным пациентом). После этого можно исследовать пациента на наличие синдрома диффузной идентичности. Именно по ощущению своей идентичности можно отличить пограничное расстройство характера (диффузная идентичность) от расстройства характера без пограничной патологии (когда сохранена целостность идентичности).

Если в процессе исследования характеристик личности или патологических свойств характера не возникает сомнений в том, что способность к тестированию реальности нормальна (или, если и возникают, быстро разрешаются положительным ответом), тогда интервью входит в среднюю фазу, в которой главным предметом исследования становится оценка идентичности (и, следовательно, проводится дифференциальная диагностика пограничной организации личности). Но если при исследовании личности пациента мы выявили признаки нарушения в сфере тестирования реальности, тогда интервью должно сфокусироваться на природе психоза у пациента.

Итак, мы видим, что интервью, начинающееся стандартным образом во всех случаях, далее предполагает различные варианты: какие вопросы задает терапевт, как взаимодействует с пациентом, каков характер всего интервью в целом, — все это зависит от психопатологии пациента. Так и должно быть при структурном интервью, в котором терапевт систематически связывает информацию, полученную от пациента, со взаимодействием пациента и терапевта.

Средняя фаза структурного интервью

Невротическая организация личности

Пациенты с симптоматическими неврозами и с расстройствами характера непограничного типа способны в начальной фазе структурного интервью осмысленно рассказать о том, что заставило их обратиться за помощью, в чем их главные трудности, чего они ожидают от терапии и что думают по этому поводу. Такие пациенты не проявляют причудливых, странных или абсурдных форм поведения, эмоций или мыслей. Сохраненная способность тестировать реальность позволяет отбросить предположения о психозе, а нормальные сфера ощущений, память и уровень интеллекта позволяют исключить синдром органического поражения мозга. Такие пациенты, когда терапевт просит их рассказать о чем-то подробнее, способны осмысленно развернуть картину своих симптомов или сложностей. Они ясно понимают не только содержание вопросов терапевта, но и более тонкий косвенный смысл этих вопросов.

Стороннему наблюдателю может показаться, что он видит нечто похожее на самое обычное стандартное психиатрическое интервью. Итак, главным фокусом внимания терапевта по периметру круга ключевых симптомов становится область патологических черт характера. Вопросы направлены на сложности пациента в сфере межличностных отношений, в сфере адаптации к окружению, а также на том, как он воспринимает свои психологические нужды.

Все затронутые ранее темы, касающиеся сложностей такого рода, должны быть исследованы, а затем следует более общий вопрос: “Теперь я хотел бы узнать побольше о вас как о человеке, о том, каким вы видите себя, как, по-вашему, вас воспринимают окружающие, обо всем, что помогло бы мне за это короткое время получить о вас достаточно глубокое представление”. С помощью такого вопроса можно искать дополнительные сведения о характерологических проблемах, он помогает поставить более специфический диагноз, касающийся основных патологических черт характера, доминирующей патологической констелляции. В то же время такой вопрос позволяет выявить синдром диффузной идентичности.

Если на данном этапе интервью пациент сообщает сведения, которые в сознании терапевта не складываются в цельную картину, в частности, данные, противоречащие внутреннему образу пациента, который терапевт построил, надо тактично исследовать эти потенциальные или явные противоречия. Цель терапевта — оценить, в какой мере пациенту свойственны противоречащие друг другу Я-репрезентации (признак диффузной идентичности) или же насколько у него цельный, хорошо интегрированный образ Я. Довольно часто у человека существуют периферические области переживания своего Я, которые противоречат хорошо интегрированной центральной арене субъективных переживаний Я. Эти периферические переживания сам пациент воспринимает как нечто чуждое Эго или как Эго-дистонные переживания, не вписывающиеся в цельную картину. Такие изолированные арены могут быть важным источником интрапсихических конфликтов или межличностных сложностей, но они не являются признаком диффузной идентичности. Другими словами, мы не предполагаем полной гармонии у пациентов-невротиков, но у них должна существовать центральная субъективная цельная Я-концепция, на основе которой терапевт создает мысленный образ пациента.

Следующий вопрос касается значимых других в жизни пациента. Когда терапевт предположительно нашел ответ на вопрос об интегрированности Я-концепции у пациента, он может начать исследование целостности концепций значимых других. Пациенты с пограничной личностной организацией и сопутствующим синдромом диффузной идентичности обычно не могут глубоко интегрировать репрезентации значимых других. Таким пациентам сложнее обрисовать жизнь людей, которые для них важны, чем жизнь случайных знакомых. Терапевт может воспользоваться таким вопросом: “Расскажите, пожалуйста, о людях, которые много значат в вашей жизни. Попробуйте рассказать что-нибудь о них так, чтобы я, за то короткое время, которое есть в нашем распоряжении, мог себе их ясно представить”. Так можно исследовать интегрированность объект-репрезентаций или ее недостаток и, следовательно, степень нарушения межличностной жизни пациента. Как цельность идентичности или ее диффузность (поперечный структурный критерий), так и природа объектных отношений пациента (продольный, исторически-структурный критерий) выявляются в процессе такого исследования.

И снова, как только в рассказе пациента появляются противоречия, терапевт сначала их проясняет, затем тактично сообщает пациенту об этих явных или потенциальных противоречиях и оценивает, насколько пациент способен размышлять над наблюдениями, которыми с ним делится терапевт. Так терапевт изучает способность пациента к интроспекции. Наконец, если при исследовании этих противоречий ясно обозначаются темы конфликта — относительно Я-концепции или образов значимых других, — то за прояснением и конфронтацией может следовать осторожная, касающаяся исключительно здесь-и-теперь, интерпретация возможной динамики или стоящего за проявлениями конфликта.

По мере развития этой части интервью с типичным невротиком терапевт должен внимательно наблюдать за тем, какое действие это исследование оказывает на актуальное взаимодействие между ним и пациентом. Исследование запутанных тем, внутренних противоречий и потенциальных конфликтов могут усилить тревогу пациента и мобилизовать его основные защитные действия. В типичном случае у пациента, страдающего неврозом, эти защиты достаточно незаметны, так что на практике довольно сложно увидеть работу вытеснения, замещения, рационализации или интеллектуализации при первоначальных контактах с пациентом. Лишь формирование реакции и сдерживание, ставшее чертой характера и выполняющее непосредственные защитные функции, а также патологические черты характера вообще (которые, разумеется, всегда несут защитные функции) могут быть выявлены на ранних этапах взаимодействия с пациентами-невротиками. О работе защит высокого уровня можно судить лишь косвенно по содержанию общения, но напрямую во время первых интервью их редко удается обнаружить.

Как уже упоминалось, исследование синдрома диффузной идентичности у пациентов с пограничной личностной организацией (выявление диссоциации в Я-концепции и в концепциях значимых других) обычно вызывает активизацию примитивных защитных механизмов, что скорее проявляется во взаимодействии с терапевтом, чем в содержании вербального общения. Чем в большей мере актуальное взаимодействие пациента с терапевтом меняется, сдвигается или нарушается вследствие работы защитных процессов, тем больше оснований предполагать, что примитивные защитные механизмы у пациента являются основными. Это подтверждает значимый структурный критерий диагноза пограничной организации личности.

В том случае, если мы не видим проявлений диффузной идентичности или работы примитивных защитных механизмов у пациента, стоит перейти к исследованию главных арен конфликта, природы подавления эмоций или развития симптоматики. В этом исследовании стоит дойти до сознательной и предсознательной границы его понимания, другими словами, до границы его барьеров вытеснения. В этих случаях терапевт, ставящий диагноз, может сформулировать динамические гипотезы о действии интрапсихических конфликтов. Эти гипотезы нередко подкрепляются естественными связями между теперешними переживаниями пациента и его воспоминаниями о прошлом, но такие связи часто остаются в большой мере предположительными. Чем здоровей пациент, тем проще для терапевта уже на первых интервью создать гипотезы, устанавливающие связь между сознательным прошлым инастоящим, но, парадоксальным образом, тем труднее пациенту связать прошлое и настоящее, поскольку эти связи вытесняются.

Когда мы сталкиваемся с невротической личностной организацией, то пристальное исследование симптомов, исследование всей личности в целом и взаимодействия с терапевтом во время интервью, обогащающее или восполняющее другую информацию, на практике сочетается с систематическим исследованием истории болезни. Обычно в этих случаях информация, полученная в процессе структурного интервью, намного полнее, богаче и более ценна для терапии, чем информация, добытая при помощи стандартного подхода. Важные сведения о прошлом пациента естественно вытекают из исследования его личности в настоящем. Во всех случаях, когда мы имеем дело с невротической структурой личности, после того, как мы собрали достаточное количество сведений об актуальных нарушениях у пациента, стоит кратко исследовать его прошлое. Когда мы собираем сведения таким образом, часто можно установить предположительные связи между данными о личности пациента и его прошлым. Цель построения таких связей не в том, чтобы проверить динамические гипотезы, а в том, чтобы выяснить пределы, в каких пациент способен к спонтанному пониманию и интеграции своего прошлого со своим настоящим.

Пограничная личностная организация

Я уже упоминал о тенденции пациентов с пограничной личностной организацией смешивать информацию о своем прошлом со своими актуальными трудностями. Еще сильнее это проявляется у пациентов с функциональными психозами. Пристальное исследование жизни пограничного пациента в настоящий момент, с особенным вниманием к признакам синдрома диффузной идентичности — и, в этом контексте, к природе его объектных отношений — обычно дает нам ценные сведения, позволяющие уяснить тип и степень тяжести патологии характера. Эту информацию надо дополнить подробным исследованием невротических симптомов, которые выражены на данный момент. В таких случаях лучше собрать сведения о прошлом лишь в общих чертах, не пытаясь применять прояснение и конфронтацию или интерпретировать картину прошлого, описанную пациентом; информацию о прошлом надо принимать такой, какую ее дает пациент.

Пациентам с пограничной личностной организацией свойственна диффузная идентичность, но у нарциссической личности все осложняется еще одним феноменом. Обычно у нарциссической личности Я-концепция целостная, но патологическая и несущая в себе черты величия. Тем не менее, мы видим у нарциссической личности явные признаки недостаточной интеграции концепций значимых других, что свидетельствует о диффузной идентичности и о преобладания примитивных защит, в частности, всемогущества и обесценивания.

Структурные характеристики нарциссической личности не так скоро проявляются в процессе структурного интервью, как это бывает у не нарциссических пограничных пациентов. В типичном случае терапевт видит пациента, который способен к нормальному тестированию реальности и не проявляет каких-либо признаков нецельности Я-концепции. Но неожиданно в средней фазе интервью терапевт обнаруживает, что описания других людей, о которых говорит пациент, очень поверхностны, что пациент не способен глубоко обрисовать значимых других, и этому сопутствует неприметное, но все пропитывающее чувство собственного величия, часто параллельно с тонким — или не столь уж тонким — презрением к терапевту. Иногда, когда мы имеем дело с хорошо адаптированной нарциссической личностью, диагноз проясняется именно в тот момент, когда пациент начинает описывать свои взаимоотношения со значимыми другими, во взаимодействии же пациента с терапевтом нарциссизм незаметен.

В отличие от нарциссической личности, другие пациенты с пограничной патологией, когда терапевт начинает исследовать мотивы, заставившие их прийти на консультацию, и их представления о терапии, сразу выдают явно бессмысленный хаотичный винегрет из данных о себе, набор нереалистичных ожиданий, а также странные и неадекватные мысли, действия или чувства по отношению к терапевту, так что возникает необходимость немедленно исследовать у них способность к тестированию реальности. Так, например, пациентка в ответ на вопрос, что заставило ее прийти на консультацию, может начать плакать, а когда терапевт начинает исследовать причины ее плача (в частности, пытаясь понять, нет ли тут острой или тяжелой депрессии), она сразу отвечает, что плачет потому, что никто не слушает, что она говорит, и что все, в том числе и терапевт, на стороне ее матери, с которой у нее серьезные конфликты. И напротив, плач как проявление эмоциональной лабильности у пациентки с невротической структурой личности (например, у истерической личности) может легко исчезнуть при попытке его исследовать. Такая пациентка признает, что настроение у нее легко меняется и что плакать сейчас неуместно, и она может спонтанно реагировать эмпатией на реальность социального взаимодействия в процессе интервью.

Когда взаимодействие на ранних фазах структурного интервью приобретает эмоциональный накал (ощущаемый в поведении, в чувствах, в мыслях, которые сильно влияют на это взаимодействие), необходимо — после завершения исследования реакции пациента на первоначальные вопросы — исследовать эти феномены здесь-и-теперь. И тут возникает тонкий вопрос, требующий ответа: не свидетельствует ли серьезность межличностных нарушений пациента, проявляемых в момент взаимодействия с терапевтом, о недостаточном тестировании реальности? В таком случае лучше сразу

попытаться исследовать эти проблемы. Прояснение и конфронтация, направленные на нарушения взаимодействия с терапевтом здесь-и-теперь, помогут оценить способность пациента к тестированию реальности и удостовериться, что терапевт не имеет дело с психотической структурой. Затем можно вернуться к исследованию расстройств характера в связи с другими аспектами жизни пациента, а также сфокусировать внимание на примитивных защитах, которые проявляются по ходу интервью.

Но когда у нас нет оснований сомневаться в способности пациента тестировать реальность, тогда мы можем вслед за первоначальными вопросами углубиться в жизненную ситуацию пациента на настоящий момент и в его взаимоотношения с людьми. При этом мы ищем признаки диффузной идентичности в рассказах пациента о себе и о своей социальной жизни. Лишь позднее терапевт вернется к проявлениям примитивных механизмов защиты и патологических объектных отношений здесь-и-теперь. Ключевой вопрос будет звучать так: “То, что вы рассказали о своей жизни, перекликается с тем, что я видел сейчас, во время нашей встречи, и это заставляет меня вспомнить об упомянутых вами трудностях. Нельзя ли предположить, что (такое-то поведение на интервью) отражает в ваших отношениях со мной те проблемы, которые возникают у вас с другими людьми?”

Иными словами, если взглянуть на это с точки зрения стратегии исследования ключевых симптомов, можно сказать так: когда у пациента с очевидными проявлениями патологии характера мы находим такие нарушения в эмоциях, в мышлении или в поведении, которые заставляют нас поставить под сомнение его способность к тестированию реальности, тогда надо перейти к исследованию этой способности, и лишь после этого вернуться к дальнейшему углублению исследования патологических черт характера, проявляющихся вне диагностической ситуации. Если же мы убеждены, что способность к тестированию реальности сохранена, тогда стоит углубляться в черты характера и собирать сведения о сложностях в жизни пациента вне актуальной ситуации. Цель такого подхода — начать сбор сведений относительно диффузной идентичности и примитивных механизмов защиты со сравнительно “нейтральных” областей, и лишь позже связать эту информацию с исследованием проявлений характера, которые можно было наблюдать в ходе интервью.

Таким образом, можно окончательно выяснить вопрос о диффузной идентичности и, в какой-то мере, диагностировать наличие примитивных механизмов защиты. Правда, иногда встречаются пациенты с хорошей, на первый взгляд, способностью к тестированию реальности, и лишь позже мы видим проявления бестактности, социальной неадекватности, общей незрелости и категоричности суждений, что заставляет нас еще раз проверить их способность к тестированию реальности. Терапевт в таком случае должен проверить, в какой степени пациент способен чувствовать эмпатию по отношению к социальным критериям реальности, задавая вопросы по ходу рассказа пациента о своих взаимоотношениях с людьми, исследуя социально неприемлемую природу некоторых форм поведения, о которых бесстрастно рассказывал пациент.

У типичного пограничного пациента невротические симптомы смешаны с диффузными, генерализованными хаотичными проблемами, отражающими серьезные личностные нарушения. Когда у пациента нарушена интеграция идентичности, тогда часто бывает трудно воссоздать ясную картину его жизни. По тем же причинам история прошлого такого пациента недостоверна, сильно искажена психопатологией. Другими словами, можно сказать, что чем тяжелее расстройство характера, тем менее достоверна и, следовательно, менее ценна история его жизни. Поэтому в данном случае, в отличие от случая невротической структуры личности, трудно или совсем невозможно связать основные теперешние конфликты с психодинамическими сведениями из прошлого пациента, так что попытка достичь этого дает весьма сомнительные результаты. И, парадоксальным образом, диссоциированные друг от друга интрапсихические конфликты проявляются очень быстро в содержании общения таких пациентов. Таким образом, главные конфликты пограничных пациентов непосредственно попадают в сферу нашего внимания уже на первых интервью, они доступнее исследованию, чем конфликты невротиков, но динамические связи с прошлым остаются неясными. По той же причине исследование личности пациентов с невротической личностной организацией естественно приводит к их прошлому. И наоборот, первоначальные сведения об истории жизни пациентов с пограничной личностной организацией часто оказываются всего-навсего актуальным конфликтом со значимыми другими, перенесенным в прошлое.

У пациентов с пограничной личностной организацией, особенно, у пациентов с нарциссической структурой личности (даже и в тех случаях, когда на внешнем уровне они функционируют не как пограничные пациенты) очень важно исследовать сферу антисоциального поведения. Антисоциальные тенденции и качество объектных отношений являются двумя главными критериями потенциальной эффективности интенсивной психотерапии с пограничными пациентами, так что эту область всегда надо тщательно исследовать до начала терапии. Важно, особенно у пациента с нарциссической личностью, тактично выяснить, не было ли у него проблем с законом, насколько ему свойственны воровство, кражи в магазинах, привычная ложь, необычная жестокость. На практике это исследование должно вписываться в цельную картину сведений, полученных из других сфер жизни пациента. Когда такие вопросы задаются прямо и естественно в контексте других данных, ответы бывают на удивление прямыми и честными. (Естественно, что пациент, который прямо говорит, что ему свойственно лгать или придумывать истории, как бы предупреждает, что вскоре, возможно, у него возникнет искушение проделать это с терапевтом.)

Психотическая организация личности

По наличию или отсутствию синдрома диффузной идентичности мы можем отличить на структурном интервью пограничную патологию характера от непограничной. А наличие или отсутствие тестирования реальности позволяет пограничную организацию личности отличить от психотической структуры.

Тут я говорю о пациентах с “функциональными” психозами, а не с психозами, которые развиваются как вторичный феномен при остром или хроническом синдроме органического поражения головного мозга. К этой группе относится весь спектр шизофрении, основные аффективные психозы и параноидные психозы, которые не вписываются в две предыдущие группы синдромов. У всех этих пациентов нарушена способность к тестированию реальности. В типичном случае психоза нарушение тестирования реальности проявляется у пациента уже при ответе на первоначальные вопросы терапевта, кроме того, неспособность дать понятные ответы заставляет терапевта начать исследование на предмет наличия разного рода функциональных психозов и острого или хронического синдрома органического поражения головного мозга.

В тех исключительных случаях, когда пациент совсем не способен ответить на первые вопросы, терапевт сначала должен попытаться убедиться в том, что пациент их услышал и понял. Если пациент был способен войти в кабинет и воспринимает окружающую обстановку, то его полный мутизм свидетельствует скорее в пользу функциональных психозов, а не церебрального синдрома. Тем не менее, терапевту стоит пройтись по полному кругу ключевых симптомов. Надо исследовать ощущения, затем память и интеллект прежде, чем подойти к тестированию реальности и важным психотическим симптомам в сфере поведения, чувств и мышления (его содержания и организации), а также оценивать наличие галлюцинаций.

Исследование сферы ощущений можно начать с проверки внимания пациента: “Я задал вам вопросы, и вы не ответили. Вы хорошо расслышали и поняли, что я сказал?” Если пациент продолжает молчать, то надо убедиться в том, что он слышит и понимает, что он может соглашаться или не соглашаться с терапевтом, выражая это кивками или еще какими-то сигналами. При таких сложных обстоятельствах важно выяснить, понимает ли он слова и пытается ли общаться, даже если не может говорить.

Когда, несмотря на все попытки, мы не получаем ответа, это обычно признак кататонического синдрома или вообще шизофрении или же тяжелой психомоторной заторможенности при самых сложных случаях депрессии. Иногда прямое исследование признаков кататонии, в частности, негативизма может вызвать у пациента поведение прямо противоположное предложенной терапевтом инструкции, может появиться также восковая гибкость и стереотипные позы или формы поведения, что указывает на шизофрению. В других случаях только полное исследование истории болезни, опирающееся на данные из других источников, может дать более ясную информацию. Пациенты с органическими нарушениями, у которых сознание работает в достаточной мере, чтобы воспринимать окружающее, обычно способны ответить на простые вопросы, проверяющие сферу ощущений, то есть, ориентацию пациента, сознание, понимание и суждение по отношению к актуальной ситуации. (Поскольку эта область широко представлена во всех руководствах по стандартному психиатрическому обследованию, я не буду их иллюстрировать и приводить конкретные примеры вопросов терапевта.)

Если при исследовании мы не выявляем каких-либо недостатков в сфере ощущений пациента, надо выяснить, почему он не отвечает на первые вопросы или почему отвечает запутанно: может быть, по причине плохой памяти или низкого интеллекта он не понял, о чем его спрашивали, или забыл вопрос, пока готовился на него ответить. И, не входя в детальный анализ недостаточности когнитивных функций у пациентов с синдромом органического поражения мозга, я хочу подчеркнуть один принципиальный момент: когда пациент в значительной степени не способен ответить на первые вопросы, надо сначала проверить ключевые симптомы, отражающие расстройства в сфере ощущений, памяти и интеллекта, и лишь потом можно вернуться к ключевым симптомам функциональных психозов.

Очевидно, что в случае, когда мы видим у пациента серьезные нарушения вербального или невербального поведения, но не находим у него нарушений в сфере ощущений, памяти или интеллекта, необходимо снова вернуться к первым вопросам о том, что привело пациента к нам, в чем заключаются его сложности, чего он ожидает от терапии и как сам ко всему этому относится. Если после второй попытки мы снова получаем неадекватный, путанный или сбивающий с толку ответ, или же когда такой ответ сопровождается неадекватными чувствами или поведением, терапевт должен обратить свое внимание на эти патологические мысли, эмоции или формы поведения, тактично поделиться своими наблюдениями с пациентом и досконально исследовать, в какой степени пациент может чувствовать эмпатию по отношению к реакции терапевта на все странное или необычное, исходящее от пациента.

Если поведение, мышление или эмоции пациента во время интервью явно свидетельствуют о недостаточном тестировании реальности, стоит подумать о наличии у пациента функционального психоза, и тогда терапевт может выбрать другой подход к таким видимым нарушениям, пытаясь выяснить вместе с пациентом их субъективный смысл. Иными словами, когда нам очевидно, что

способность к тестированию реальности у пациента снижена, есть смысл временно отложить конфронтацию и погрузиться в исследование субъективных переживаний пациента, соответствующих его поведенческим проявлениям. Исследование субъективных переживаний пациента может привести к пониманию связей между его эмоциями, мышлением и поведением, и это открывает дорогу для дифференциальной диагностики. Видим ли мы проявления шизофрении (с дезорганизацией этих связей) или аффективных заболеваний (в этом случае внутренняя организация связывает неадекватные эмоции, поведение и мышление, так что между этими функциями устанавливается гармония в контексте серьезно нарушенной патологической организации)? Исследование галлюцинаций может подтвердить предположение о нарушении тестирования реальности, ранее основанное на наблюдениях за взаимодействием с пациентом. Наличие галлюцинаций по определению говорит о нарушении тестирования реальности. Подобным образом, если мы находим признаки бреда, это также подтверждает диагноз нарушения тестирования реальности и обычно помогает лучше понять природу психоза.

Общая тактика проведения структурного интервью с пациентом, страдающим психозом, такова: когда прояснение и тактичная конфронтация подтверждают нарушение тестирования реальности, мы перестаем высказывать свои сомнения по поводу процесса мышления, искажений реальности или внутренних переживаний пациента. Напротив, в такой ситуации надо стараться найти в себе эмпатию по отношению к внутренней реальности пациента, чтобы углубить свое понимание психотического процесса. По той же причине на средней и заключительной фазах структурного интервью терапевт может незаметно приспособить свои техники к серьезным нарушениям общения, которые есть у пациента, так, чтобы заключительная фаза не пугала пациента или же снижала бы его тревогу.

Иногда мы встречаем пациентов с психозами, которые при первом контакте разговаривают достаточно адекватно и свободно. Лишь когда терапевт, полагая, что имеет дело с серьезной патологией характера, исследует тестирование реальности, он обнаруживает ее отсутствие. В таком случае ход интервью близок к исследованию типичного пограничного пациента. Фактически, пациенты с бредом и галлюцинациями иногда вначале подают свои бредовые идеи и галлюцинации как, соответственно, сверхценные (или даже навязчивые) идеи или иллюзии (псевдогаллюцинации). В таких случаях важно исследовать, в какой степени пациент пытается изобразить “разумную” или “нормальную” оценку своих мыслей и своего восприятия по той причине, что боится показаться другим “ненормальным”.

Вот пример вопроса, который показывает, как терапевт может подойти к данной проблеме: “Вы сказали, что иногда чувствуете себя Иисусом Христом, хотя, разумеется, знаете, что на самом деле вы — не Иисус Христос. Но, может быть, внутренне вы все же верите, что вы Иисус Христос, но боитесь, что, если об этом узнаю я или другие, они подумают, что это сумасшествие?” Иными словами, когда мы предполагаем, что у пациента могут быть бред или галлюцинации, в оценку тестирование реальности должна входить конфронтация, направленная не только на внешнюю реальность, но и на психотическую реальность, и делать это надо так, чтобы не испугать пациента.

Когда исследование неадекватных форм поведения, эмоций или мышления не помогает оценить способность к тестированию реальности и когда нет четких признаков галлюцинаций или бреда, можно применить более сложную технику ведения интервью: интерпретацию действия примитивных защитных механизмов здесь-и-теперь. Как уже говорилось (см. главу 1), интерпретация действия примитивных защитных механизмов здесь-и-теперь усиливает способность к тестированию реальности у пациентов с пограничной организацией личности, но уменьшает — у пациентов с психозом.

Вот пример типичной интерпретации проективной идентификации: “Я заметил, что вы говорили со мной подозрительно и испуганно, как если бы я представлял для вас опасность. Я также заметил, что вы хмурились, когда я задавал некоторые вопросы (как, например, …). Может быть, страх, что я плохо о вас подумаю или нападу на вас, связан с тем, что вы боитесь этого в самом себе; например, своего критичного отношения ко мне или направленной на меня злости?”

Интерпретация действия примитивных механизмов защиты сложна. Терапевт создает гипотезу о природе примитивных, фантастических и диссоциированных объектных отношений, которые активизировались. Он также должен иметь предположение о том, какова защитная функция действия примитивных защит. Затем он делится этими гипотезами с пациентом.

Иногда возникает резкое улучшение или ухудшение взаимодействия сразу после такой предположительной интерпретации. Иногда же реакция пациента не столь ясна. Пациенты с параноидным психозом, осознающие реальность в достаточной мере для того, чтобы скрывать свои настоящие мысли или страхи, после такого пробного вмешательства терапевта могут просто стать более уклончивыми. Самым сложным испытанием для терапевта, ведущего структурное интервью (впрочем, то же относится и к любому другому диагностическому подходу), является параноидный пациент, у которого нельзя четко провести дифференциальную диагностику, чтобы понять, имеет он дело с параноидной личностью или же с параноидным психозом. Тут, чтобы прийти к ясному заключению, могут потребоваться повторные диагностические интервью.

В тех случаях, когда мы имеем дело с активным психозом, в частности, с шизофренией или с маниакально-депрессивным психозом, структурное интервью фокусируется главным образом на природе симптомов, которые на данный момент есть у пациента, с тем, чтобы определить тип психоза и его форму. В таких случаях, а также, когда мы принимаем пациентов с синдромом органического поражения мозга, у которых утеряна способность тестировать реальность, систематическое исследование истории болезни, как и истории жизни, должно опираться на дополнительные источники информации, и это уже выходит за рамки структурного интервью.

Острый и хронический синдромы органического поражения головного мозга

Как было упомянуто раньше, если пациент не способен адекватно ответить на первоначальные вопросы, это может быть признаком нарушения сферы ощущений (что типично для острого церебрального синдрома) или значительного снижения памяти и интеллекта (что типично для хронического). Когда пациент явно находится в сознании, но при том не отвечает на первые вопросы терапевта или же его ответ свидетельствует о серьезных нарушениях, когда он реагирует очень слабо или неадекватно или показывает признаки общего замешательства и запутанности, — в таких случаях надо от исследования жалоб пациента перейти к оценке сферы ощущений, памяти и интеллекта.

Оценка сферы ощущений, куда относятся спонтанное и произвольное внимание, ориентация, состояние сознания, понимание и суждение, помогает выяснить, имеем ли мы дело с запутанностью, характерной для острого синдрома органического поражения головного мозга, или же это признак острого функционального психоза, в частности острой шизофрении (шизофреноподобного — schizophreniform — заболевания в DSM-III)*. При тактичном исследовании того, в какой степени сам пациент осознает, что ему трудно уловить суть вопросов терапевта или вообще понять ситуацию интервью, постепенно могут выявиться признаки дезориентации, снижения способности осознавать, общее снижение способности воспринимать понятия, — все типичные черты острого синдрома органического поражения мозга. И, напротив, в высшей степени идиосинкразические ответы пациента, в которых спутанность и замешательство соседствуют с хотя и странными, но организованными формулировками, характерны скорее для шизофрении. Серия прямых вопросов, в которых присутствуют прояснение и конфронтация, направленных на трудности общения пациента, а также исследование его способности к интроспекции помогают при дифференциальной диагностике, когда терапевт стремится понять, какова природа состояния спутанности: органическое церебральное нарушение или же шизофрения.

У пациентов, чьи сложности при ответе на вопросы терапевта отражают скорее недостаточность памяти и интеллектуального понимания, прямой разговор об этих проблемах может облегчить переход к систематическому обследованию памяти и интеллекта (в частности, способности к абстрактному мышлению). Например, терапевт говорит: “Мне показалось по вашему ответу, что вам трудно сосредоточиться и у вас проблемы с памятью. Разрешите задать вам несколько вопросов, чтобы оценить вашу память”. После таких слов можно начать стандартное обследование памяти и интеллекта.

Действительно обнаружив нарушения в сферах памяти и интеллекта, можно деликатно выяснить у пациента, в какой мере он сам осознает эти проблемы или озабочен ими, насколько его расстраивают плохая память и путаность мыслей. Если пациент не замечает, что у него явные трудности, или же страстно отрицает их наличие, то терапевт может применить тактичную конфронтацию по поводу несоответствия того, что он видел, тому, что говорит пациент. Если эта конфронтация усиливает отрицание, можно предположить, что мы видим у пациента недостаточность тестирования реальности по отношению к своим органическим проблемам, и тогда можно думать о диагнозе “деменция” (то есть хронический синдром органического поражения головного мозга с вторичным нарушением тестирования реальности).

В менее тяжелых случаях хронического церебрального синдрома пациент может в той или иной степени осознавать свои проблемы и говорить о них. Тем не менее, иногда можно заметить, что пациент не чувствует адекватной тревоги или депрессии по этому поводу, а это также является признаком изменения личности с потерей тестирования реальности, что свойственно деменции. В таких случаях — прежде, чем мы перейдем к исследованию несоответствия между потерей памяти и интеллектуальных способностей, с одной стороны, и эмоциональным состоянием пациента, с другой, — важно узнать, сталкивался ли он с подобными трудностями в учебе, работе, отношениях с людьми и в своей социальной жизни вообще. Так исследование признаков синдрома органического поражения мозга расширяется посредством кругового движения по ключевым невротическим симптомам и патологическим чертам характера в социальной жизни пациента.

Таким образом, структурное интервью помогает проводить дифференциальную диагностику спутанных состояний сознания (органической или же шизофренической природы) и оценивать степень тяжести изменений личности и потери тестирования реальности при хроническом синдроме органического поражения мозга, — то есть степень деменции.

Обобщая, можно сказать: когда терапевт видит, что пациент встречается с серьезными трудностями при ответе на первоначальные вопросы, или когда пациент показывает чрезмерно сильную тревогу,

депрессию или замешательство, — в этих случаях терапевту надо поделиться своими наблюдениями с пациентом. Далее, терапевт должен спросить, соответствуют ли эти состояния чувствам пациента по отношению к себе самому, и не относится ли часть настороженности и страха к ситуации интервью. Фактически, такой подход к проявлениям страха и опасений можно применять к пациентам с любой психопатологией. Пациенты с психозами и с органическими нарушениями, пациенты с параноидным складом личности и с чрезмерно сильной социальной скованностью (застенчивость, робость и т.д.) могут казаться чрезмерно тревожными во время интервью, особенно в начальной фазе. С другой же стороны, первые вопросы создают структуру, что может успокаивать или ободрять пациентов, у которых нет органических нарушений или психозов, изменяя их нереалистичные фантазии об интервью. Поэтому в случаях, когда сильная тревога сохраняется после первых вопросов терапевта, можно предполагать наличие серьезной психопатологии какого-либо рода.

Заключительная фаза структурного интервью

Закончив исследование невротических симптомов и патологических черт характера, оценив основные механизмы защиты, синдром диффузной идентичности, тестирование реальности и ключевые симптомы психозов или органических церебральных нарушений, терапевт должен сказать пациенту, что задача выполнена. Затем он должен предложить пациенту добавить то, что ему кажется важным или то, о чем он считает нужным сообщить терапевту. Можно задать такой хороший вопрос (из личной беседы с Робертом Мичелсом, 1981): “Что, по вашему мнению, я должен бы был у вас спросить, но не спросил?” В ответ мы можем получить новые ценные сведения или углубиться в уже исследованные сферы. Это также дает возможность пациенту выразить свои тревоги, пробужденные во время интервью, и тогда их можно исследовать глубже и также уменьшить, поставив в рамки реальности.

На конечную фазу интервью важно оставить достаточное количество времени: не только, чтобы дать возможность пациенту задавать вопросы, но чтобы и терапевт мог ответить на них и уделить внимание неожиданной тревоге или другим возникшим сложностям. Терапевт может решить, что необходимы добавочные интервью для постановки точного диагноза, или что обе стороны должны подумать прежде, чем начинать обсуждение терапии; иногда же к этим вопросам можно перейти сразу. В любом случае пациент должен участвовать в процессе принятия решения. Терапевт может сообщить пациенту, что достаточно понял его состояние, чтобы предложить терапию, или же сказать, что надо продолжать процесс установления диагноза. В любом случае терапевт может выразить желание получить дополнительную нужную информацию из других источников.

Окончание структурного интервью чрезвычайно важно: в этот момент можно оценить мотивацию пациента по отношению к диагностическому процессу и к терапии, можно принять меры на случай опасных, требующих срочного вмешательства, состояний (таких, например, как острый риск самоубийства у пациента с тяжелой депрессией), а также можно оценить, в какой степени пациент способен принять описание своих проблем терапевтом и может ли он относиться к нему позитивно. В любой консультации для терапевта должна существовать возможность назначить дополнительные интервью, если это необходимо. Большинство пациентов способны оценить честность терапевта, который признает, что, хотя многое узнал, этого пока недостаточно для принятия решения о необходимой (если она вообще нужна) терапии.

Дополнительные соображения по поводу установок терапевта, проводящего диагностическое интервью

Для структурного интервью нужно время, в том числе — для переживаний и размышлений в процессе самого интервью. Поэтому я рекомендую отводить на него по крайней мере полтора часа. В нашем проекте по исследованию диагностики пограничных пациентов (Kernberg et al., 1981) после долгого экспериментирования мы остановились на двух 45-минутных сеансах, разделенных 10—15-минутным перерывом. В моей частной практике я нередко отвожу два последних часа рабочего дня для интервью с новым пациентом.

Терапевт должен чувствовать себя комфортно, находиться “в хорошем состоянии”, то есть не ощущать себя расстроенным какими-либо посторонними мыслями, а быть эмоционально открытым и готовым отозваться, — но при этом “держаться в тени”, направляя все внимание на пациента. Несмотря на свою сдержанность и ненавязчивость (или благодаря ей), терапевт сначала может показаться пациенту “идеалом”. В пациентах, у которых сохранена способность к базовому доверию, он может пробудить тенденции к идеализации или к зависимости, несмотря на все тревоги и трудности, которые привели их к терапевту. У пациентов с серьезными нарушениями в сфере объектных отношений, неспособных к базовому доверию, с параноидными установками или сильной бессознательной завистью сами спокойствие, открытость и “неозабоченность” терапевта могут вызвать подозрение, обиду, страх или презрение.

В любом случае быстро устанавливаются двойные взаимоотношения между терапевтом и пациентом: реалистичные, социально приемлемые, и, одновременно (более-менее скрытые), отражающие расположенность к переносу пациента и соответствующую потенциальную расположенность к контрпереносу терапевта. Последний тип взаимоотношений активизирует конфликтные “фантастические” (как в смысле фантазии, так и в смысле “нереалистичные”) объектные отношения.

Раннее проявление сознательных или бессознательных эротических и агрессивных эмоций или тенденции к зависимости со стороны пациента порождают у терапевта в ответ не только когнитивное осознание, но также и соответствующие или дополняющие его эмоциональные реакции (Racker, 1968).

Перед терапевтом стоят одновременно три задачи. Он должен (a) исследовать субъективный внутренний мир пациента, (б) наблюдать поведение пациента в его взаимодействии с терапевтом в процессе интервью и (в) быть внимательным к своим собственным эмоциональным реакциям на пациента, поскольку они помогают выявить природу скрытых объектных отношений. Именно эти скрытые объектные отношения являются основой, на которой терапевт строит свои предположительные интерпретации в контексте здесь-и-теперь по поводу работы механизмов защиты у пациента, когда последние проявляются, доминируют и требуют исследования.

Можно взглянуть на все это и с другой точки зрения: терапевт строит в своем уме модель Я-образа пациента, модель его Я-репрезентации. В то же время он стремится понять, действительно ли общение с пациентом позволяет создать такую модель. Терапевт, кроме того, стремится представить себе значимых других пациента, храня в голове тот же вопрос: можно ли получить цельную картину этих людей? Так, разумеется, терапевт оценивает степень интеграции идентичности или же наличие синдрома диффузной идентичности.

Можно сказать и так: терапевт оценивает все наиболее неадекватное в эмоциях, мышлении или поведении пациента и готовится обсудить с ним свои наблюдения открыто, но тактично, наблюдая при этом, насколько пациент способен чувствовать эмпатию к переживаниям терапевта. Так он оценивает, с одной стороны, способность к интроспекции и инсайту и, на другом уровне, способность к тестированию реальности.

Выполнить все эти задачи нелегко; для этого требуются знания и практические умения в сфере стандартного психиатрического обследования, опыт интерпретации переноса в психотерапии, а также клинический опыт общения с широким спектром психиатрических пациентов. Тем не менее, это техника, которой можно учить талантливых стажеров в области психиатрии на третьем году их обучения, а далее она углубляется по мере приобретения практического опыта. Структурное интервью можно назвать “вторым поколением” предшествующего ему “динамического интервью”, которое отражало влияние психоанализа на диагностическое интервью в психиатрии**.

Примечания

* Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-III, Руководство по диагностике и классификации психических расстройств Американской психиатрической ассоциации 1980 года. См. критический разбор классификации пограничных состояний, предложенной DSM-III, в главе 5 настоящей книги. — Прим. переводчика.

** Об исследовательской стороне диагностического интервью можно прочесть у Carr et al. (1979) и Kernberg et al. (1981).

Кернберг Отто — Тяжелые личностные расстройства

 

 

Пограничное расстройство личности (пограничный уровень функционирования личности) borderline state

(эмоциона́льно неусто́йчивое расстро́йство ли́чности, пограни́чный тип) — расстройство личности, характеризующееся импульсивностью, низким самоконтролем, эмоциональной неустойчивостью, высокой тревожностью и сильным уровнем десоциализации. Включено в DSM-5 и в МКБ-10 (в последнем считается подвидом эмоционально неустойчивого расстройства личности). Формальное понятие ПРЛ представляет собой относительно новое явление в психопатологии.

Поведенческие паттерны при ПРЛ

  1. Эмоциональная уязвимость . Паттерн значительных трудностей при регулировании отрицательных эмоций, включая высокую чувствительность к негативным эмоциональным раздражителям и медленное возвращение к обычному эмоциональному состоянию, а также осознание и ощущение собственной эмоциональной уязвимости. Может включать тенденцию к обвинению социального окружения за нереалистические ожидания и требования.
  2. Самоинвалидация . Тенденция игнорировать или не признавать собственные эмоциональные реакции, мысли, представления и поведение. Предъявляются к себе нереалистично высокие стандарты и ожидания. Может включать сильный стыд, ненависть к себе и направленный на себя гнев.
  3. Продолжающийся кризис . Модель частых стрессогенных, негативных средовых событий, срывов и препятствий, часть из которых возникают в результате дисфункционального стиля жизни индивида, неадекватного социального окружения или случайных обстоятельств.
  4. Подавленные переживания . Тенденция к подавлению и чрезмерному контролю негативных эмоциональных реакций – особенно тех, которые ассоциируются с горем и потерями, включая печаль, гнев, чувство вины, стыд, тревогу и панику.
  5. Активная пассивность . Тенденция к пассивному стилю решения межличностных проблем, включая неспособность к активному преодолению трудностей жизни, зачастую в комбинации с энергичными попытками привлечь к решению собственных проблем членов своего окружения; выученная беспомощность, безнадежность.
  6. Воспринимаемая компетентность . Тенденция индивида казаться более компетентным, чем он есть на самом деле; обычно объясняется неспособностью к генерализации характеристик настроения, ситуации и времени; также неспособность демонстрировать адекватные невербальные сигналы эмоционального дистресса.

7. Множественные неврозы.

8. Парасуицидальное поведение.

9. Суицидальное поведение.

10. Эмоциональная дисрегуляция: депрессия

 

 

 Диагностические критерии ПРЛ

 

DSM-IV

  1. Неистовые попытки избежать реальной или воображаемой угрозы быть покинутым (не включает суицидальное поведение или членовредительство, отмеченные в п. 5).
  2. Паттерн нестабильных и интенсивных межличностных отношений, которые характеризуются переходом от одной крайности к другой, от идеализации к пренебрежению и наоборот.
  3. Нарушения идентичности: устойчивые либо выраженные нарушения, искажения или нестабильность образа себя или чувства «Я» (например, восприятие себя как несуществующего или как воплощение зла).

4. Импульсивность по меньшей мере в двух областях, которые являются потенциально самодеструктивными, например транжирство, беспорядочные половые связи, алкоголизм и/или наркомания, воровство, превышение скорости

вождения автомобиля, кутежи (не включает суицидальное поведение или членовредительство, которые относятся к п.5).

  1. Повторные суицидальные угрозы, жесты, поведение или членовредительство.
  2. Аффективная нестабильность: выраженная реактивность настроения (например, интенсивная эпизодическая дисфория, раздражительность или тревога, которые обычно длятся несколько часов и только изредка несколько дней).
  3. Хроническое чувство опустошенности.
  4. Неадекватный сильный гнев или отсутствие контроля над своим гневом (например, частые проявления вспыльчивости, постоянная озлобленность, повторяющаяся физическая агрессия).
  5. Преходящие, тяжелые, связанные со стрессом диссоциативные симптомы или паранойяльная идеация.

Дисфория (греч. dysphoria  – раздражение, досада) – расстройство настроения. Пре обладает мрачное, угрюмое, злобно-раздражительное настроение. Эмоциональное состояние больного часто характеризуется предметной неопределенностью. Часты аффективные вспышки, легкость проявления агрессии. – Примеч. ред.

 

Характеристики пограничной (borderline)структуры личности(МакВильямс Психоаналитическая диагностика)
Яркой чертой характера людей с пограничной организацией личности является использование ими примитивных защит. Поскольку они полагаются на такие архаичные и глобальные операции, как отрицание, проективная идентификация и расщепление, то,когда они регрессируют, их бывает трудно отличить от психотиков. Важным различием между пограничным и психотическим типом людей в сфере защит является следующее: когда терапевт дает пограничному пациенту интерпретацию примитивной формы ощущений, тот обнаруживает некоторую временную способность реагировать. Если терапевт делает аналогичную интерпретацию с психотически организованным человеком,тот станет еще более беспокойным.
Для иллюстрации давайте рассмотрим защиту примитивного обесценивания, поскольку обесценивание знакомо любому терапевту, и эту подсознательную стратегию легко понять без обсуждения, которое будет представлено в следующей главе. Интерпретация такой защиты может выглядеть следующим образом: “Вы, определенно, любите лелеять все мои недостатки. Возможно, это защищает вас от необходимости допустить, что вы нуждаетесь в моей помощи. Возможно, если бы вы никогда не принижали меня, то чувствовали бы себя “приниженно” или стыдились. Поэтому вы пытаетесь избежать этого чувства”. Пограничный пациент может высмеять подобную интерпретацию, недоброжелательно допустить ее или принять молчаливо, но, в любом случае, он подаст некоторые знаки, свидетельствующие об уменьшении беспокойства. Психотик же реагирует увеличением беспокойства, поскольку для человека, испытывающего экзистенциальный страх, обесценивание силы терапевта, возможно, является единственным психологическим способом, посредством которого он достигает чувства защищенности от уничтожения.Кроме того, пограничные пациенты и похожи, и отличаются от психотиков в сфере интеграции идентичности. Их ощущение собственного “Я”, вероятнее всего, полно противоречий и разрывов. Когда их просят описать собственную личность, они, подобно психотикам, испытывают затруднения. Аналогичным образом, когда их просят описать важные фигуры в их жизни, пограничные пациенты отвечают чем угодно, но не трехмерным, оживляющим описанием узнаваемых человеческих существ. Типичный ответ: “Моя мать? Мне кажется, она просто обычная мать”. Они часто дают глобальные и минималистские описания, например: “Алкоголик. И все.” В отличие от психотических пациентов они никогда не отвечают конкретно или до эксцентричности поверхностно, но всегда стремятся отвести интерес терапевта от сложной природы их личности.
Кроме того, пограничные клиенты, имея дело со своим и ограничениями в области интеграции идентичности, склонны к враждебной защите. Одна из моих пациентокпришла в полную ярость от вопросника, который был предложен ей в ходе стандартной приемной процедуры в клинике. Он содержал раздел незаконченных предложений, где клиента просили заполнить пустые места: “Я человек такого типа, который ………..”. “Как кто-то может знать, что делать с этим дерьмом?”—злилась она. Спустя несколько лет и бесчисленное количество сессий она размышляла: “Сейчас я смогла бы заполнить эту форму. Интересно, почему это настолько вывело меня из себя?”Отношение пограничных пациентов к своей собственной идентичности отличается от отношения психотиков, несмотря на их подобие в отсутствии интеграции идентичности,в двух аспектах. Во-первых, ощущение непоследовательности и прерывности, от которого страдают пограничные люди, не сопровождается экзистенциальным ужасом в та-кой степени, как у шизофреников. Пограничные пациенты могут иметь проблемы с идентичностью, но они знают, что таковая существует. Во-вторых, для пациентов с психотическими тенденциями менее вероятно (сравнительно с пограничными пациентами)проявление враждебности к вопросам о собственной идентичности и идентичности других людей. Они слишком обеспокоены потерей чувства общности, согласующегося или нет, чтобы обижаться на то, что терапевт фокусируется на данной проблеме.Несмотря на только что упомянутые различия между пограничными и психотическими людьми, следует сказать, что обе эти группы, в отличие от невротиков, в большой мере полагаются на примитивные защиты и страдают от базового нарушения в ощуще-нии собственного “
Я”. Область опыта, в которой эти две группы различаются радикально,—это тестирование реальности. Пограничные клиенты, когда с ними правильно беседуют, демонстрируют понимание реальности, сколь бы сумасшедшими или кричащими ни казались их симптомы. Стало стандартной психиатрической практикой оцениватьстепень “понимания болезни” пациентом—для того, чтобы провести различие между психотиками и непсихотиками.Этот вопрос несколько иначе уже обсуждался в предыдущих разделах, где люди не
вротического уровня были противопоставлены людям, находящимся на психотическом краю спектра. Кернберг (Kernberg, 1975) предложил заменить этот критерий “адеква
тностью ощущения реальности”, поскольку пограничный клиент может неустанно отрицать психопатологию и, тем не менее, демонстрировать уровень понимания всего того,
 что является реальным или общепринятым. Это обстоятельство и отличает его от психотика.Для установления дифференциального диагноза между пограничным и психотическим уровнями организации Кернберг советует при исследовании оценки человеком признанной реальности следующее: можно выбирать некоторые необычные черты, делая комментарии на этот счет и спрашивая пациента, осознает ли он, что другие люди тоже могут найти эту черту странной (например: “Я заметил, что вы имеете татуировку
на щеке, которая гласит: “Смерть!” Понимаете ли вы, что мне или комуто другому это может показаться странным?”). Пограничный человек признает, что это действительно необычно и посторонние могут не понять значения татуировки. Психотик, скорее всего, испугается и смешается, поскольку ощущение того, что его не понимают, глубоко его беспокоит. Различия в реакциях, которые Кернберг и его соавторы (Kernberg, Selzer,Koenigsberg, Carr, & Appelbaum, 1989) описали на основе клинического опыта и эмпирического исследования, имеют смысл в контексте психоаналитических предположений о симбиотической природе психоза, а также проблем сепарации-индивидуализации людей с пограничной патологией.Как было замечено выше, способность пограничной личности наблюдать свою патологию—по крайней мере, аспекты, впечатляющие внешнего наблюдателя,—
сильно ограничена. Люди с пограничной организацией характера приходят на терапию со специфическими жалобами: панические атаки, депрессия или болезни, которые, по убеж-
дению пациента, связаны со “стрессом”. Или же они являются на прием по настоянию знакомых или членов семьи, но не с намерением изменить свою личность в направлении, которое кажется благоприятным для окружающих. Поскольку эти люди никогда не имели иного типа характера, у них отсутствует эмоциональное представление о том, что
значит иметь интегрированную идентичность, обладать зрелыми защитами, способностью откладывать удовольствие, терпимостью к противоречивости и неопределенности
и так далее. Они хотят просто перестать получать травмы или избавиться от некоторой критики.При нерегрессивных состояниях, поскольку ощущение реальности пациентов в полном порядке, и они часто могут представить себя таким образом, что вызывают эмпатию терапевта, они не выглядят особенно “больными”. Иногда только после проведения терапии в течение некоторого времени терапевт начинает понимать, что данный пациент имеет внутреннюю пограничную структуру. Обычно первым знаком является следующее: интервенции, которые, как считает терапевт, были бы полезными, встречаются как атаки. Иными словами, терапевт пытается найти доступ к наблюдающему Эго, апациент его не имеет. Он знает только, что некоторые аспекты его собственного “Я”подвергаются критике. Терапевт продолжает попытки создать подобие рабочего альянса, возможного с пациентаминевротического уровня, и снова терпит неудачу.В конце концов, независимо от диагностической проницательности клинициста, терапевт понимает, что первой задачей терапии будет простоеусмирение штормов, кото-рые продолжают бушевать в этом человеке. Он попытается вести себя таким образом,чтобы пациент воспринимал его как человека, отличного от влияний, создавших и под-держивающих личность—такую проблематичную и отвергающую помощь. Только по-сле того, как терапия приведет к некоторым существенным структурным изменениям,—что, по моему опыту, потребует приблизительно два года,—пациент изменится достаточно, чтобы понимать: терапевт пытался работать с ним на уровне характера. Тем временем, многие симптомы эмоционального стресса могут исчезать, но работа, как правило, будет беспорядочной и фрустрирующей для обеих сторон.Мастерсон (Masterson, 1976) живо описал (другие исследователи о публиковали аналогичные наблюдения с иной точкой зрения), что пограничные клиенты кажутся по-павшими в дилемму-
ловушку: когда они чувствуют близость с другой личностью, они паникуют из страха поглощения и тотального контроля; чувствуя себя отделенными, ощущают травмирующую брошенность. Этот центральный конфликт их эмоционального опыта приводит во взаимоотношениях к хождению взад-вперед, включая сюда и тера-певтические взаимоотношения, когда ни близость, ни отдаленность не удовлетворяют.Жизнь с таким базовым конфликтом, который не поддается немедленной интерпретации, изматывает пограничных пациентов, их семьи, друзей и терапевтов. Эти люди небезызвестны работникам психиатрических служб, в чьих дверях они часто появляются с
 разговорами о самоубийстве, демонстрируя “просьбу о помощи—отвергающее помощь поведение”.Мастерсон рассматривает пограничных пациентов как фиксированных на подфазе
воссоединения в процессе сепарации-индивидуации (Mahler, 1972b), когда ребенок уже обрел некоторую степень автономии, но все еще нуждается в заверении, что родитель существует и всемогущ. Эта драма развивается в ребенке около 2-х лет, когда он реша-ет типичную альтернативу, отвергая помощь матери (“Я могу сделать это сам!”) и анну-
лируя это заявление в слезах у нее на коленях. Мастерсон полагает: в своей жизни пограничные пациенты имели, к своему несчастью, таких матерей, которые либо препя
тствовали их отделению, либо отказывались прийти на выручку, когда те нуждались в регрессе после достижения некоторой самостоятельности. Являютсяли эти представления об этиологии правильными или нет, но его наблюдения о попадании пограничной личности в ловушку сепарации и индивидуации помогают понять изменчивые, требовательные и часто приводящие в замешательство качества пограничных пациентов. Вглаве 4 я буду обсуждать следствия, вытекающие из этого затрудненного процесса сепарации-индивидуации.
Переносы пограничных клиентов сильны, неамбивалентны и не поддаются интерпретациям обычного типа. Терапевт может восприниматься либо как полностью плохой,либо как полностью хороший. Если благожелательный, но клинически наивный терапевт пытается интерпретировать переносы так, как их следовало бы интерпретировать с невротическойличностью (“Возможно, то, что вы чувствуете ко мне, является тем, чтовы чувствовали по отношению к отцу”), он обнаружит, что никакого облегчения или
просто согласится с тем, что терапевт действительно ведет себя подобно раннему объекту. Также не является необычным и то обстоятельство, что пограничная личность,пребывая в одном психическом состоянии, воспримет терапевта как подобного в своем могуществе и достоинствах Богу, а в другом (может быть, днем позже)—как слабого и достойного презрения.Контрпереносы с пограничными клиентами часто бывают сильными и выводящими из равновесия. Даже когда они не отрицательны (например, если терапевт чувствует
глубокую симпатию к отчаявшемуся ребенку в пограничной личности и имеет фантазии относительно спасения и освобождения пациента), они могут вывести из душевного
равновесия и потребуют немало сил. Многие аналитики, работающие в условиях стационара (G. Adler, 1973; Kernberg, 1981), заметили, что работники психиатрических у
чреждений либо имеют тенденцию выказывать чрезмерное сочувствие к пограничным пациентам (рассматривая их как несчастных, слабых созданий, требующих любви для
роста), либо относятся к ним чрезмерно карательно (считая их требовательными,склонными к манипуляциям, которые необходимо ограничивать). Служащие стационарных заведений во время обсуждения планов лечения пограничных клиентов часто оказываются поделенными на два лагеря (Gunderson, 1984). Частные практики, провоящие лечение не в стационаре, могут внутренне колебаться между двумя позициями,отражая каждую сторону конфликта клиента в различные моменты времени. Для терапевта не является необычным, если он чувствует себя подобно вымотанной матери двухлетнего ребенка, который не хочет принимать помощь, но впадает в раздражение,если не получает ее.»

 

 

 

 

 

 

 

Ирония и трагедия современного счастья.

Ирония и трагедия современного счастья.

Расщепление.
Одиночество и пустота — привычные спутники современной души, как дюреровская смерть вечный спутник всадника и зодчий его Рока. Но является Дюрер предсказателем нашего бытия? В чем истоки этого состояния? Каждое наше действие, каждый жест, каждое слово — это сознательный и бессознательный акт внутренних объектных отношений между Я и впитанным образом значимого лица из прошлого и каждый этот жест и Слово обернуто эмоций и активировано влечением. Но мы расщепляем эти отношение, эти важные и уникальные моменты нашей жизни от того, что определяет их и заставляет ценить и главное — переживать — от эмоций. Мы облекаем их на автоматизм, бессмысленность и обесцвеченность. Все сливает в поток однотипных серый отношений, которые не запоминаются, вся жизнь становится пресной, лишаясь красок истинных спонтанных жестов и эмоций. Мы подавляем свою жизнь. Что же заставляет нас это делать? Что заставляет расщеплять действие и аффект?
Идеализация.
Это примитиваная защита ребенка в начале жизни, в процессе которой ребенок идеализирует образ родителя чтоб сохранить чувство безопасности и контакта с ним. Однако наше общество поощряет идеализацию 1 Необходимость соответствовать определенному уровню во всех сферах 2 необходимость ориентироваться на лучших, а порой недостижимо идеализированных представителей массмедиа 3 защищаясь идеализацией от границ внешнего мира и уходя в мир предложенных фантазий. Идеализация рождает фрустрацию: ожидания от жизни, от творчества, от работы….идеализированный образ недостижим, пугающий своим совершенством и потому легче забыться, отрицать свою фрустрацию, боль, ущербность, как и иные чувства, сводя свою жизнь к бесконечной череде ложных(от ложногоЯ), серых и однотонных событий, живя в постоянном напряжении, превращая бытие в громадный сизифов валун , который надо поднимать в гору в знак наказания за сам факт рождения. Всадник склонил голову перед своим спутником, признавая свой Рок, но я уверен, что в отличии от него, мы всегда в силах изменить свою судьбы, осознав ее, став тем предсказателем, который в силах преодолеть волю богов и снять проклятие, отбросив в сторону валун, осознать радость каждого жеста, спонтанность и уникальность себя и своей жизни, создав из своей жизни внутренний не идеализированный и не плохой, от которого бежал, а хороший образ Матери-жизни.

В.Гриздак (психоаналитическая психотерапия)

Майндфулнесс Mindfulness — Mindfulness-based cognitive therapy

Mindfulness

Майндфулнесс — курс светской медитации для развития навыка осознанности и способности использовать его в повседневной жизни.

Майндфулнесс — научно проверенная методика, разработанная учеными (медиками и психологами) для улучшения психологического благополучия и гармонизации всех сторон жизни. МВСТ (Mindfulness-based cognitive therapy) — когнитивная терапия основанная на осознанности — современное направление в психологии. В его основе — освобождение от автоматического реагирования на мысли, эмоции, ощущения и события жизни за счет развития навыка осознанности.

«Майндфулнесс» переводится как «осознанность» или «полнота восприятия», «внимательность». Майндфулнесс — это направление внимания на текущий момент и бесстрастная, не реагирующая, принимающая все таким как есть осведомленность о нем.

Осознанность дает возможность заметить, как автоматические реакции нервной системы запускают поведение, провоцирующее чрезмерные переживания и трудные ситуации. Появляется внутренний ресурс для взаимодействия с болезненными состояниями и свобода выбора поведения. Повышается креативность, интуиция, чувство радости и полноты жизни.


История и применимость Майндфулнесс

Программа Майндфулнесс разработана доктором медицины Джоном Каббат Зинном в 1979 году. Имея личный опыт медитации випассана, ученый искал способ, как включить медитацию, без ее религиозной составляющей, в медицинскую практику. Его целью была «программа лечения, которая поддавалась бы научному контролю и была приемлема для всех с философской точки зрения».

Так родилась программа MBSR (Mindfulness-Based Stress Reduction), — «Программа Снижения Стресса на основе Практик Осознанности» и «Клиника Снижения Стресса» при Медицинской Школе Массачусетского университета.
Первыми участниками программы были пациенты с различными хроническими заболеваниями, в последствии, круг применения расширился, и к программе стали прибегать люди, попавшие в тяжелые жизненные ситуации, лица, работающие в стрессовых условиях (военные, полиция), заключенные и сами медицинские работники.

В настоящее время программа MBSR официально признана в качестве эффективного вспомогательного средства при лечении огромного количества расстройств. Более 250 больниц и клиник во всем мире предлагают программы MBSR. Сегодня метод преподают на медицинских факультетах Стэнфорда и Гарварда.

Зиндел Сигал, Марк Уильямс и Джон Тисдейл адаптировали программу MBSR, уже доказавшую свою эффективность, для помощи лицам с психологическими расстройствами. МВСТ -когнитивная терапия основанная на осознанности (Mindfulness-based cognitive therapy) применяется для лечения депрессии, бессонницы, пищевых нарушений.

В рамках когнитивной психотерапии на базе практик осознанности появляются новые программы:
«СВСТ» — Когнитивная программа тренировки сострадания», программа, направленная на развитие сострадания на основе когнитивных методов;
«МАТ — Программа развития внимания», программа тренировки однонаправленного сосредоточения.

В начале 21 века практики осознанности стали частью корпоративной культуры и активно применяются корпорациями (Intel, Target, Garvard и др.) для формирования лояльности сотрудников, адаптивности к переменам и креативного мышления.

В. Берч и Д. Пенман приводят в пример массу научных исследований, которые подтверждают высокую эффективность обучения практикам осознанности. Вот лишь несколько примеров:

Осознанность может существенно ослабить боль и эмоциональную реакцию на нее. Недавние исследования показали, что средний уровень «неприятности» боли можно уменьшить на 57%, тогда как опытные в медитации люди сообщают о снижении этих показателей на 93%;

Медитация стимулирует иммунную систему. Практикующие медитацию люди гораздо реже попадают в больницу с заболеваниями сердца, многочисленными инфекционными заболеваниями и раком.

Осознанная медитация по меньшей мере так же эффективна, как лекарства или психологическая помощь при лечении клинической депрессии.

Осознанная медитация — это сильное средство против тревоги, стресса, раздражительности. Люди, которые регулярно медитируют, чувствуют себя счастливее, в большей степени удовлетворены жизнью и меньше подвержены психологическому истощению [Ссылки на исследования приведены из книги В. Берч, Д. Пенман «Осознанная медитация». — М.: Манн, Иванов и Фербер. — 2014. — с.10].

Подход осознанного присутствия на сегодняшний день имеет чёткие научные обоснования и официально рекомендуется Институтом здоровья Великобритании для лечения депрессии и восстановления после физических травм.

Детский сад/школа/институт как инвалидирующее окружение.

Друзья, напишу несколько однобоко — свое мнение на вопрос с одной позиции, поскольку иных ракурсов на проблему множество и они не вместятся в рамках маленького поста. Задача поста не найти виноватых, но очертить проблему.

Детский сад/школа/институт как инвалидирующее окружение.

Впервую очередь определение этого понятия.
«Инвалидирующее окружение – это такое окружение, в котором выражение индивидом своих эмоциональных переживаний сталкивается с переменчивыми, неадекватными и обостренными реакциями. Другими словами, чувства индивида не признаются или игнорируются его окружением; за ними часто следует наказание. »

Детский сад.
Ребенок на определенном этапе своего взросления сталкивается с тем, что его отрывают от значимого лица и направляют в общественное заведение — детский сад, наиболее значимыми из всех причин подобной ситуации — необходимость родителей иметь свободное время для реализации иных социальных нужд. При этом в рамках социальной группы ребенок сталкивается с необходимостью регулировать свой социальный статус в конкурирующей среде, соответсвовать требованиям воспитателей и значимых в этом социуме лиц, учится правильно реагировать в рамках группы на угрозы. Степень успешности адаптации в данный конкурентных условиях будет зависить от множество как врожденных факторов, так и факторов раннего взаимодейтвия с родителями и формирования защит и специфики объектных отношений. Конфронтация с окружением заставляет ребенка адаптироваться теми привычными методами, которые соответсвуют его уровню развития психики. Инвалидирующий фактор состоит в том, что если уровень стресса превышает возможности адаптации ребенок оказывается под угрозой развития психических заболеваний. Поэтому изначально необходимо уделить максимальное внимание профилактики этой проблемы как со стороны родителей, так и со стороны учреждений.

Школа.
«Неудача или любое отклонение от норм социального успеха приписывается недостатку мотивации или дисциплины, недостаточным усилиям и т. п. Позитивные убеждения и планы действий, выражение положительных эмоций могут подобным образом не признаваться окружением или приписываться недостаточной проницательности, наивности, идеалистичности и инфантильности индивида. В любом случае личные переживания и эмоции индивида не считаются адекватными реакциями на события.»

Школа на данный момент формулирует задачу не привить любовь к знаниям, а все таки директивно внедрить средний уровень знаний в ребенка. Помимо давления со стороны образовательной системы с ее требованиями, ребенок сталкивается с отношениями с учителями, которые могут как помогать ему, так, и в силу своих проблем, быть причиной инвалидизации, так же главным инвалидизирующим фактором становится возрастающая конкуренция среди сверстников в группе, борьба за социальный статус обретает более жесткие формы, большенство же преподавателей считают, что это не относится к их компетенции. Один из важный инвалидизирующих факторов — обязанности родителей по домашней подготовке к школе. Значимое лицо, которое может контейнировать и успокоить ребенка после стресса в школе, обязывают директивно требовать выполнения стрессующих действий.
Подведя итог:
«недостаточное соответствие имеет место, если возникают несообразности и дисгармония между возможностями и требованиями окружения, с одной стороны, и возможностями и характеристиками ребенка – с другой. В этих случаях возникают неадаптивные функции и искаженное развитие»

Оценочное суждение о способностях ребенка и в целом о нем, на основании строгих усредненных критериев, целью которых создание максимально продуктивного и удобного социального элемента, противопоставляет индивидуальное творческое Я и социальное Я, что вызывает внутреннее напряжение и фрустрацию ожиданий ребенка, заставляя его смериться с необходимостью подчинения и развитию Ложного Я(Винникот). Такая ситуация может привести к доминировованию примитивных защит как изоляция — уход в себя, фантазии, дихотомическому мышлению из за расщепления, доминированию садистических импульсов и эмоциональной нестабильности.

Факторы провоцирующие инвалидизацию:
1 несоотвествия требованием социальной группы
2 отсутствие поддержки значимых лиц
3 врожденная гиперчувствительность к инвалидизирующим факторам, низкая стрессоустойчивость
4 приобретенная вследствии развития гиперчувствительность и низкая стрессоустойчивость

Факторы помогающие преодолеть или избежать:
1 требование группы не травмируют психику ребенка из за соотвествия ожиданиям ребенка или способности ребенка адаптироваться к ним не подавляя свои.
2 значимые люди способны поддержать и снизить стресс от взаимодействия с инвалидирующей средой

Вывод о некоторых возможный последствиях инвалидирующего окружения со слов Лайнен:
«Я полагаю, что инвалидирующее окружение с высокой вероятностью приведет к развитию у последнего ПРЛ.»

Цитаты взяты из книги Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности. Лайнен (DBT)

 

Гриздак В.С.