ПРЛ

Статья.(dreamwork) Жан-Клод Малеваль. Почему так много пограничных расстройств?

В семидесятых одновременно с популяризацией диагноза “пограничное расстройство” начался также и рост числа таких пациентов, которым были свойственны четыре основные черты этого синдрома, статистически выделенные в 1968 году Гринкером:

  • агрессивность и склонность к гневу;
  • проблемы с аффективными отношениями: анаклитическими, зависимыми, дополняющими, но не взаимными;
  • проблемы с идентичностью;
  • чувство депрессии, но не меланхолического характера, а скорее связанное с затворничеством.

Те расхождения, которые существуют среди клиницистов в отношении этого феномена, не связаны с оценкой распространенности этого синдрома, а касаются вопроса о происхождении этого расстройства и его интерпретации. Наиболее распространенное объяснение этого феномена связывает его с прогрессом в знании о психическом функционировании, благодаря которому и удалось выделить это прежде игнорируемое заболевание. Но мы не можем придерживаться столь обманчивой и оптимистичной точки зрения, сглаживающей неровности в прогрессе научного знания. Достаточно ознакомиться с работами основных теоретиков этого концепта, чтобы столкнуться с сомнениями в отношении верности упомянутого утверждения, так как все они серьезно расходятся в отношении самой природы этого расстройства, например, Кернберг считает пограничное расстройство стабильной структурой, тогда как Бержере считает его неструктурированным состоянием. Стоит также отметить, что Когут отрицает существование пограничной организации, но выделяет в этом же клиническом поле, с одной стороны, психозы и пограничные случаи, а с другой — нарциссическую личность, которая развивают специфические формы переноса 2. И так, часть теоретиков считают пограничное состояние некой скрытой формой психоза, вторые — недифференцированным состояниям, тогда как третьи утверждают, что это некий атипичный невроз. Подобное расхождение в столь существенном вопросе не позволяет нам согласиться с утверждением о возникновении пограничного расстройства вследствии прогресса в знании о функционировании психики.

В действительности, можно даже привести ряд свидетельств утверждающих необходимость отказаться от этого концепта. И так, давайте бегло рассмотрим историю этого понятия. Термин “пограничное расстройство” впервые был использован M. Hugues в его статье “Alienist and Neurologist” (1884), в которой он описывал “рубежное состояние безумия”, которое в силу не соответствия действительным концептуальным потребностям вскоре было забыто. Последующее основательное разделение и дифференциация психоза и невроза, осуществленное учением Фрейда, привело к длительному периоду относительной незаинтересованности в вопросе их разграничения. Если же и имели место какие-то дискуссии на эту тему, то они скорее были связаны с определением концепта шизофрении. Отсутствие строгости в определении шизофрении Блейлером 3 привело к буйному расцвету различных нозологических нововведений: шизоидность, шизотимия, шизомания, шизозис, шизоневроз, легкие формы шизофрении, шизостения, апсихотическая шизофрения, шизонойя, скрытая шизофрения, и др.

Рождение современного представления о пограничном расстройстве произошло непосредственно после смерти Фрейда. Два американских психоаналитика, Адольф Стерн и Виктор Эйзенштейн, пытались определить границы фрейдовского психоанализа в отношении ряда неанализабельных клиентов, которые тем не менее не были психотиками. Мы еще вернемся к этому моменту позже.

Вскоре произошло открытие нейролептиков, которые ввиду их успешности в ослаблении бреда, галлюцинаций и тревоги полностью изменили симптоматологию психоза, что также привело к росту таких числа пациентов, работа с которыми не требовала госпитализации. Прошлый акцент на разграничении расстройств (первые авторы отталкивались от ограничений в клинике невроза) был смещен нейролептиками к новой клинике пациентов, находящихся на рубеже психоза.

Именно в 1967-1971 гг многие аналитики во Франции и США обратили внимание на концепт пограничного расстройства и нарциссической личности, и стремились придать ему мета-психологическую состоятельность (Кернберг 4, Когут). Их работы повлекли за собой других и со временем количество таких исследований только росло.

К концу ХХ века пограничное расстройство стало достаточно распространенным диагнозом. Можем ли мы объяснить столь успешное развитие этого диагноза иначе, кроме как ввиду значимости поддерживающих его конструкций? Три основных факта могут помочь нам понять этот феномен:

  • быстрое развитие биологизаторских терапий, оперирующих неясными защитными конструкциями
  • значительное ограничения поля истерии
  • непонимания структуры неразвязанного психоза.

Каждое из этих условий сыграло свою роль в создании места для пограничного расстройства, и далее мы их рассмотрим.

Принципиальные черты этого концепта основываются на широком и слабо очерченном семиологическом определении, которое в действительности никоим образом не оберегает его от демонтажа. Ряд авторов утверждали, что именно в рамках пограничного расстройства следует проводить разграничение между психозом и неврозом. Например, для Ринкера (1968), линия между психозом и неврозом должна быть разбита на 4 части — от той, что ближе к психозу, до той, что ближе к неврозу. Другие авторы выделяют иные своеобразные формы этого расстройства, например, когда утверждают, что наркотическая зависимость — это “пограничное состояние в самом пограничном состоянии” 5. Тогда как еще одни авторы в рамках того же клинического поля выделяют другие концепты: “белый психоз” (Грин, Донне), “маргинальный психоз” (Панкова), нарциссическая личность (Когут), и пр.

Также следует обратить внимание на то, что в итоге своего развития этот концепт, первоначально приближенный к неврозу, сегодня всё более и более смещается в сторону психоза. И, хотя описанная тенденция и является основной, тем не менее существует и широкий диапазон других точек зрения. Некоторые связывают пограничное расстройство с псевдо-невротической формой шизофрении, другие говорят о неврозе с психотическими механизмами, можно также свернуть в сторону Когута и нарциссической личности, но и такой поворот не решает означенной проблемы. Также можно занять позицию тех, кто оспаривает структурное различие психоза и невроза, и настаивает на наличии некоего динамического эквилибриума между психотическим и невротическим процессами, размещая всех своих пациентов вдоль одного континуума ментальных процессов. Итого, пограничное расстройство обрело свое признание не благодаря стройности своего концепции, сколь бы на этом не настаивали некоторые из авторов. Даже Андре Грину, который не критиковал этот концепт, после знакомства с работами некоторых специалистов, пришлось заметить, что “каждый автор, предполагаемо компетентный в этом вопросе, по своему определяет границы” 6. Несколькими годами позже один из его коллег, Виндлохер, сделал похожее замечание: “в той мере, в какой этот концепт добился успеха, следует отметить, что его определение остается неточным, сбивающим с толку, порой даже противоречивым. В действительности следует говорить о множестве понятий, которые определенно описывают широко признанную клиническую реальность, но использование столь различных критериев приводит к тому, что определение этой новой категории теряет всю её точность до такой степени, что клинические исследования, этиологические гипотезы и психопатологические теории умножаются многократно. И потому следует говорить во множественном числе, о концептах пограничных расстройств.” 7

С тех пор даже среди англосаксонских клиницистов можно было найти таких, которые бы оспаривали столь неясное определение. Например, в “Американский журнале психиатрии” в 1978 году была опубликована статья Рича, в которой тот предлагал называть пациентов с неоднозначным диагнозом “недиагностируемыми пациентами” вместо того, чтобы ради удобства записывать их в пациентов с пограничным расстройством. Похожим образом в 1989 Вюрмсер опровергал концепт пограничного расстройства как “всеобъемлющее понятие, которое отсылает к слишком разным областям психопатологии”. 8 В 1974 году Флорной считал, что пограничное расстройство соответствует либо латентному психозу с невротическими защитами, либо к неврозу, обладающему психотическими симптомами. 9 Лапланш и Понталис в “Словарь по психоанализу” пришли к выводу, что понятие пограничного расстройства не обладает строгой нозографией. Они отмечали, что, в зависимости от концептов различных авторов, пограничное расстройство включает в себя как шизофрению с невротической симптоматологией так и психопатию, перверсию, криминальную личность и сложные случаи невроза.

Как вышло так, что такое размытое понятие как пограничное расстройство получило такое признание? Стоит не забывать и о том, что шизофрения, как предшественник этого концепта, уже показала, что неопределенность концепта не является препятствием для его успеха в среде клиницистов. Дело ли в недостатке строгости с их стороны или же они предпочитают пользоваться запутанными понятиями, чтобы не связывать пациентов ограничивающими категориями?

Популяризация “пограничного расстройства”  

Давайте вернемся к тому времени, которое и дало рождение концепции пограничного расстройства. После смерти основателя психоанализа ряд аналитиков, преимущественно англосаксонского происхождения, обратили внимание на увеличение числа таких пациентов, которые отказывались привыкать к тому лечению, в котором вместо интерпретации материала основной акцент был смещен на анализ защит. Выдвигалось много объяснений этому: серьёзность регрессии, глубина нарциссизма, слабость эго, влияние шизоидного фактора и тд, — но все они сходились в слабости показателей психоанализа. В любом случае, вплоть до 1950-ых учение Фрейда все еще было слишком актуальным, чтобы позволить усомниться в отношении того, что истерик способен была получить от анализа. И потому когда Отто Фенихель в спешке публикует свою классическую работу, чтобы ею могли пользоваться студенты, несмотря на то, что он в определенной мере пытался избавиться от истерии, тем не менее он все равно писал, что “наилучшие терапевтические результаты” могут быть достигнуты в работе с истерией. 10 Неанализабельных субъектов тогда еще не находили среди истериков.

Но вскоре многое изменилось, что связано со многими факторами, среди которых наиболее важными были следующие: расширение поля психоза, появление понятие неанализабельности, развитие концепта пограничного расстройства и развитие химической терапии. Следует подчеркнуть, что все эти феномены возникли одновременно в 50-ых годах, и все они способствовали переоценке истерии, постепенно избавляясь от нее.

В это время также происходило распространение работ Мелани Кляйн и перевод основных работ Блейлера на английский, которые ввиду их близости к работам Фейрберна о шизоидных факторах, в итоге привели к диспропорциональному расширению психотических механизмом по всей Атлантике. Опираясь на эти исследования, любой мог почувствовать себя в состоянии провести переоценку тем случаям, которые были представлены Фрейдом и Брейером в 1895 году в “Исследованиях истерии”. В Сан-Франциско один уважаемый представитель эго-психологии займется именно этим. Сюзанна Рейхард не колебалась: и Анна О, и Эмми фон Н страдали шизофренией. Она основывает этот диагноз на различных критериях, ссылающихся к неясному (весьма смутному) понятию акцентуированности (я бы добавил слово на англ в скобках). Сравнивая эти случаи с тремя другими основными случаями Фрейда она приходит к выводу, что эти пациенты происходят из более нарушенных семей, что их симптомы более обширны, что результаты их лечения были не столь уже положительны, и, в конце концов, что слабость их эго указывает на убедительную дифференциацию. Согласно ей, истерия — это невроз, для которого характерна конверсионная симптоматика, происходящая от нерешенных эдиповых желаний. Она обнаруживает неослабевающие сексуальные конфликты на генитальной или фаллическом уровнях, которые могут быть связаны лишь с минимальным объемом слабости эго. 11 Сообразно её ограниченности в этом подходе, несмотря на Райха 12, Фейрберна и Мармора 13, она отказывается считать оральную фиксацию частью этой патологии. Её попытка поставить истерию на место встретила одобрение у большинства эго-психологов. Таким образом, когда двадцать два года спустя (Нью-Йорке, 1978) Krohn пишет свою монографию, в которой систематизирует обновленную истерию, он подчеркивает, что то, что определяет ее, основано, в конечном счете, на функционировании эго. Он считает, что дебаты о уровне либидинального развития обнаруживаемого в этом неврозе, которые приводят одних к проблеме генитализации рта (Райх), в то время как других — к проблеме орального использования гениталий (Мармор), напоминают схоластические дебаты о том, какого пола ангелы. Мы не можем с ним не согласиться.

В итоге никто так и не разобрался со словами Фрейда о том, что существуют такие истерики, которые “не особо склонны к конверсии”, и которые продуцируют скорее психические, чем соматические проблемы. Рейхард с легкостью от них отмахнулась, считая что понятия “истерического психоза” и “деменции” принадлежат устаревшей психиатрической терминологии, и потому она ссылалась на нововведение Блейлера — шизофрению. Она была согласна с тем, что диагностирование шизофрении остается неточным, но не сомневалась в том, что шизофрения происходит из слабости эго, и, подобно Блейлеру, считала шизофрению очень распространенным и необязательно психотическим феноменом. 14 Фактически, в этот запутанный клубок различных шизофрений, которыми большинство пациентов будут диагностированы, её коллеги введут еще ряд признаков, что еще более будет способствовать сокрытию большого невроза.  

Сужение поля истерии предполагает изолирование той патологии, которая располагает к аналитическому лечению и в отношении лечения которой может быть сделан позитивный прогноз. Фенихель, Фейрберн, Гловер, Рейхард — все они сходятся в этом. Это так в начале 1960-ых, когда эго-психология только признала концепцию “анализабельности”, но уже вскоре её противоположность, “неанализабельность”, будет восприниматься как гангрена всюду, вплоть до редуцированного поля истерии. Уже в Нью-Йорке, где, согласно Easser и Lesser, с 1965 года исследовательская группа Криса разрабатывает эго-психологию, в которой повторяющаяся неспособность изменить курс течения истерической симптоматики приводит многих терапевтов к неопределенности, разочарованию и незаинтересованности, а в случае некоторых даже к отказу от столь непродуктивного исследования. 15 С тех пор лишь ограниченное число субъектов, достаточно зрелых и адаптированных, будет включено в категорию “истерической личности”, и они будут отделены от большой группы “истероидных” пациентов, которые в отношении аналитического лечения реагируют негативно. Тремя годами позже, всё там же, в Нью Йорке E. Zetzel выделит в том, что осталось от истерии, 4 группы соответственно снижению “анализабельности”. “Хорошая, настоящая истеричка” (англ. “The good, true hysteric”) как он её называет, будет представлять из себя только первую группу, в то время как остальные группы сулят те или иные трудности. 16 Непонимание, возникшее между истериками и англо-саксонской школой психоанализа достигает кульминации в статье 1974 года М. Кхана, посвященной фундаментальной неанализабельности этого большого невроза. Он пишет: “Внутренний мир истерички — это кладбище отрицаний”. Её воспоминания находят воплощение в соматических состояниях, которые не ведут “ни к психической проработке, ни к вербализации”. 17 Если мы вчитаемся в его формулировку, то обнаружим что это ничто иное как определение конверсии Фрейдом, которое должно быть выброшено в мусорный мешок психопатологии. Сами создатели психоанализа спустя 75 лет спустя должны быть крайне взбешены и злы. И разве у них нет достаточных причин для этого? Слишком много ловушек стало подстерегать на пути психоаналитического лечения: те, кому удалось избежать щупалец кляйнианского анализа, могут оказаться вынуждены реализовывать хороший терапевтический альянс или же перейти к анализу защит. Истерички слишком хорошо осведомлены о невозможности сексуальной связи, чтобы адаптироваться к тем видам знания, к которым их принуждают.

Утверждение о неанализабельности того редкого числа субъектов, всё ещё входящих в редуцированное поле истерии, едва ли встречалось в статьях до 60-ых годов. Сегодня же это нововведение считается связанным с достижениями эго-психологии в отношении понятий рабочего альянса и анализабельности. Эти новые понятия определяли условием психоанализа наличие в субъекте некой сферы автономного эго, свободной от конфликтов. Именно на основании такого здорового режима восприятия реальности и может быть анализирован перенос, который считается свойственным существующей патологии. В действительности, считается что даже истерички с сильным эго могут ощутить ценность анализа, даже те, которые, согласно Krohn (1978), сопротивляются такому типу лечения. Он утверждает, что “истерическая личность склонна к гипотетическим умозаключения и соображениям, даже если она при этом способна к рациональным суждениям. Когда она функционирует в таком режиме, то любые вербальные интерпретации лишаются их терапевтического эффекта. Истерическая личность воспринимает слова как ласку, дары или же наказание. И часто она их использует, чтобы противостоять неверным объяснениям её поведения.” Исходя из этих слов можно сделать вывод, что для Krohn и эго-психологов идеальный анализант — это рациональный человек, который способен дистанцироваться от любых манифестаций его бессознательного. Отталкиваясь от таких принципов, аналитическое лечение будет неизмененно для всех, включая, например, тех, кто проходит анализ, чтобы стать аналитиками, даже для наименее невротичных из них. У такого идеального анализанта нет ничего общего с тем иррациональным, инфантильным, противоречивым существом, которым, по его мнению, является истерик. “Этот тип личности считает интерпретацию свойственной аналитику лишь пока он остается пассивным слушателем. Его дезинвестирование в слова является составной частью когнитивного стиля истерической личности. Невнимательность к словам становится режимом банальной защиты истерической личности, которая часто просто не слушает аналитика. Её желание заключается в том, чтобы наблюдать за говорящим аналитиком, слушать тон или же тембр его голоса, определяя слова как скучную и неважную часть терапии. В случае некоторых таких пациентов, подобное отношение к речи может быть интерпретировано как характерное сопротивление. С другими же такая интерпретация невозможна, и потому результаты лечения будут весьма ограничены. В случае этого последнего типа пациентов, интерпретации в течении долгого времени так и останутся неуслышанными, ранние наблюдения будут забыты, так что мужественный и ученый терапевт, понимающий ‘столь сложные вещи’, будет ответственен за все наблюдения, кроме наиболее поверхностных”. 18 Потому нам не стоит удивляться тому, что такие пациенты часто оказываются обвинены в манипуляции, порой провоцируя в терапевте реакцию гнева или же тревоги. Krohn не забывает упомянуть, что сложности, с которыми сталкиваются в таком анализе, могут привести к ответным мерам со стороны аналитика. И потому та истерия, о которой он говорит, оказывается “неуловимым” неврозом, как он и отметил в заглавии своей статьи, неврозом, поле которого было сильно ампутировано по сравнению с той истерией, о которой говорил Фрейд.

Разве это не напоминает нам о том, что те первые истерички, которых лечил Фрейд, с которыми он и изобрел психоанализ, страдали от серьезных расстройств? “В действительности я имел возможность выработать и испытать мой аналитический метод только в тяжелых и тяжелейших случаях; мой материал составляли сначала только такие больные, которые все уже испробовали без успеха и многие годы провели в лечебницах… Психоаналитическая терапия создавалась в применении к больным, непригодным в течение продолжительного времени к жизни, и именно для них, и триумф ее состоит в том. что вполне удовлетворительное число таких больных благодаря ей стали навсегда годными к жизни. В сравнении с этим успехом все траты кажутся незначительными”. 19 Всё указываем нам на то, что нью-йоркский прогресс в психоанализе привел к значительному сужению поля вмешательства в аналитическом лечении, одновременно с чем поле истерии была категорически редуцировано.

И так, еще до работы Krohn’а большая часть истерии была перемещена его коллегами в другие нозологические категории. Как только удавалось разглядеть бредовую идею или же возникало подозрение о галлюцинации, то сразу возникала идея о шизофрении. Тем не менее, между этим и тем, что осталось от истерии, была сформирована новая область, в которую входили все пациенты, которые не особо подходили для психоанализа дезинфицированных терапевтическим альянсом. Должно было возникнуть новое понятие, чтобы как-то обозначить пределы этой области, например: “белый психоз”, “аффективная перверсия”, “нарциссическая личность”, — но именно пограничное расстройство приобрело широкое признание.

Фрейд же его игнорировал. В его современной форме оно было предложено англо-саксонским аналитиком Адольфом Стерном в 1938 году, но признание оно получило благодаря работе Виктора Эйзенштейна (1949). Как первый, так и второй начинали не с объемного семиологического исследования, вооруженные статистическими данными или же пересмотром установленных критериев, но скорее с тех сложностей, с которыми они столкнулись в терапевтическом лечении ряда пациентов, что и дало рождение концепту пограничного расстройства. Они считали, что несмотря на очевидно невротическую симптоматологию у некоторых пациентов, они в лечении вели себя не как обычные невротики. Эйзенштейн писал, что они были склонны рассматривать интерпретацию как “угрозу”.

Введение понятия “неанализабельности” в 60-ых нью-йоркскими эго-психологами стало настоящей удачей для пограничного расстройства. После работы Knight (1953), все были согласны с тем, что слабость эго в пограничном расстройстве приводит к тому, что такие пациенты оказываются неспособны сформировать “терапевтический альянс”, необходимый для прогресса в аналитическом лечении, и потому в отношении некоторых пациентов следует изменить терапевтические методики. В 1974 году Грин высказал свое мнение, что было бы лучше считать их “рубежами анализабельности”, добавив, что “известно, что для такой клинической картины характерна нехватка структуризации и организации, не только в отношении невроза, но и в отношении психоза”, таким образом, объединяясь с Бержере против Кернберга. 20

Что же с тех пор столь сильно разделяет пациента страдающего пограничным расстройством и истерика? Собственно, тот избыток, что связан с первым: более заметная слабость эго, более выраженная либидинизация регрессии, более богатая симптоматология. Из-за этой дефицитарности возникают проблемы с идентичностью, acting out, галлюцинации и бредовые представления. Когда Кернберг включал диссоциативные расстройства в DSM, он таким образом указывал, что необходимо было интегрировать большую истерию в эту патологию. Более того, Krohn определял “истероидов” Эссера и “истероморфов” Абсе в ту же категорию.

Сегодня работы Отто Кернберга, аналитика из Нью-Йорка, составляют один из основных источников знания о пограничном расстройстве. Его работа 1975 года о пограничном расстройстве представляет из себя цельное методологическое исследование этой нозологической единицы. Он считает, что “пограничное расстройство” представляет из себя “такую организацию личности, которая не является ни типично невротической, не психотической”. Он пытался объяснить это через постоянные проблемы в функционировании эго. В том же году во Франции Бержере опубликовал “La dépression et les états-limites”, в котором, в противовес Кернбергу, утверждал, что депрессия является наиболее характерным симптомом, что пограничной патологии всегда сопутствует риск развития депрессии. Далее достаточно оригинальным образом он показывает, что это свидетельствует об аструктурации. Субъект слишком сильно зависит от изменений внешней реальности для того, чтобы подходить под массивности и стойкости одной из двух распознаваемых им структур: невротической и психотической. Хотя они и расходятся в метафизическом понимании пограничного расстройства, но и Кернберг, и Бержере сходятся в том, что необходима модификация аналитического лечения в случае таких пациентов, что тем не менее не означает отсутствия разногласия в отношении самих модификаций. Бержере предлагал “организацию двух стадий лечений, которые включают в себя интерпретативную игру аналитика”: вначале предлагалось уделить внимание до-генитальной проблематике, чтобы потом, на второй стадии, анализировать эдипальный материал. 21 Кернберг же предлагал “психоаналитически инспирированную психотерапию” проходящую лицом к лицу, что способствовало бы укреплению эго, прояснению реальности и не позволяло бы слишком сильно развиться переносу. 22

Сходство между “злобным” (англ. “rancorous”) истериком и пациентом с пограничным расстройством выглядят занимательным. Все знают, что последние обладают большим числом истерических черт: их эксгибиционизм и так известен, их нарциссизм, их сумасбродное поведение, их непереносимость фрустрации вместе со склонностью к вспышкам гнева, общее наличие конверсионных симптомов, а также высокая частота этой патологии у женщин. Многие авторы отмечают, что в сфере сексуальной жизни присутствуют проблемы с объектными отношениями, ввиду настойчивых эдипальных конфликтов приводящих к нереалистичным ожиданиям от партнера. Что приводит к нестабильности гетеросексуальных отношений, выявляя наиболее банальные средства, с помощью которых истеричка поддерживает свое желание неудовлетворенным. С другой стороны, пациенты с пограничным расстройством демонстрируют себя как субъектов, которые плохо адаптируются к аналитическому лечению, а также, как мы говорили ранее, они очень изменчивы и саркастичны. Они не соглашаются с терапевтом и пытаются им манипулировать. Бион утверждал, что они уклоняются от познания, избегают понимания, и парализуют динамику аналитического процесса, при видимом согласии они скрывают факт отвержения интерпретации. 23 Сходство с тем, что говорил Krohn о истерии в анализе очевидно. Все это заставляет нас думать, что одни и те же причины вызывают идентичные последствия. Идентичное ведение лечения, основанное на усилении эго, провоцирует идентичные отвержения со стороны пациентов, которые, без сомнения, менее дифференцированы, чем полагают их терапевты.

Случай Жильберты

Эту гипотезу мы можем проверить на примере наблюдений за, пользуясь словами Бержере, “чистым” пограничным расстройством. Речь идет о случае Жильберты — очень красивой женщины 29 лет, страдающей от депрессии, по поводу которой она уже консультировалась у нескольких врачей, но безуспешно. Нужно еще отметить, что недавно она обращалась за аналитическим лечением, но отказалась от него.

Представляется невозможным найти более показательный пример самой распространенной формы этого невроза в современной культуре. Её потребность в том, чтобы её желание оставалось неудовлетворенным, очевидна. “Фрустрации детства”, — пишет Бержере, — “оставили в ней сильный неугасаемый протест, непреодолимое неудовлетворение, постоянный поиск благосклонности”. 24 Аналитик с первой же сессии отметил её обольстительное поведение тесно связанное с попытками сбежать в тот момент, когда другой собирается ответить её обольщению. Мы видим как она допрашивает господина, переходя от одного доктора к другому, обращаясь ко лжи в поисках пробелов в их знании, готовая сразу обличить их, о чем свидетельствует её первая попытка обращения к психоанализу. В своих любовных отношениях она ищет, пользуясь словами Лакана, “господина, но делает она это лишь для того, чтобы обнаружить его несостоятельность”, которого она находит в партнёре сильно старше её, обладающего аллюром авторитета, но серьёзно раненного во время войны. Бержере замечает всё это: “Она искала партнера, который смог бы её оберегать, но в то же время над которым она могла бы доминировать и которого могла бы держать на расстоянии”. Была даже сцена соблазнения, и связанное с ней было отмечено частичным вытеснением. Мы знаем, что свою теорию истерии Фрейд выстраивал на подобном материале, настолько он характерен для этого невроза.

Но тогда почему Бержере не считает свою пациентку истеричкой? Похоже, что по двум причинам. Во-первых, это отсутствие специфической симптоматологии, в частности, речь идет о конверсии, которая отсутствует. Фактически, согласно Бержере, “в любой картине невроза обычно экономически доминирует симптом, а не депрессия” 25, — утверждению, которому сама банальность связи конверсионных симптомов и депрессии в современной картине истерии противоречит даже больше, чем тот факт, что многие американские авторы описывают наличие конверсии в случаях пограничного расстройства. Во-вторых, если бы Жильберта была истеричкой, то для нее не составило бы труда приспособиться к типу лечения, тогда как Бержере описывает только три встречи, и оставляет неясность в отношении того, стали ли они прелюдией для аналитического лечения. Фактически же, мы видим, что после первых безуспешных попыток вызванных, согласно Бержере, неопытностью аналитика, слишком быстро освободившего от эдипальных желаний и интерпретировавшего пенис и материнскую грудь, и потому становится сложным не только провести второе лечение, но, более того, провести его хорошо. Всё указывает нам на то, что если бы Жильберта решила вернуться к анализу, то она стала бы сложной пациенткой, которая выражает возражение на интерпретации, отказывается от кушетки, пытается выудить аналитика из его кресла и тут же “усаживает” его обратно если тот решает подняться. Похоже, что это плохо устроенное лечение, разрушающее её симптоматические конструкции, оставило её ограниченной, легкой жертвой её депрессивных состояний, и, очевидно, превратило её в тех, кто для некоторых известен как “анти-анализант”.

Всё это указывает на то, что, по-видимому, следует обратить больше внимания на случай Жильберты. Модификации аналитического лечения, введенные рядом пост-фрейдистов, привели к увеличению числа субъектов, невосприимчивых для анализа, феномену, когда более приемлемым стало говорить о пограничном расстройстве вместо того, чтобы заняться пересмотров основательности тех новшеств, что были приняты в технику фрейдовского лечения: в двух словах, поменьше анализа фантазии, побольше акцента на Эго. Аналитик, который в итоге больше обращается к рациональному восприятию субъекта, призванного сформировать терапевтический альянс, быстро оказывается на позиции господина. На первых порах истеричка очаровывается этим, но вскоре она не может это больше выносить, паникует и оказывается с пограничным расстройством.

Остаётся лишь переписать историю, и тем самым стереть открытие Фрейда:

  • Анна О, показательный случай истерии, описанный Брейером и Фрейдом, оказывается страдала от пограничного расстройства
  • в эту же категорию в DSM III Кернберг включает и большинство диссоциативных расстройств
  • в то время как другие заняты уподоблением механизмов конверсии симуляции болезни, чтобы в итоге освободить её от любых ассоциаций с вытеснением.

Непонимание неразвязанного психоза

Тем не менее, пограничное расстройство обязано своими основаниями не только с аннексацией  всего поля истерии, у него есть еще один источник: многие клиницисты неверно понимают неразвязанный психоз, в основном, потому что многие из них отвергают априори само понятие психотической структуры, тогда как те немногие, кто признают его, практически его не изучают. Исследования этого вопроса остаются редкими.

Давайте вкратце вспомним на чем основывается диагностика психоза. С одной стороны, это наличие свидетельств тому, что элементы субъективной структуры не связаны борромеевым образом. В регистре воображаемого это оборачивается проблемами с идентичностью: переплетением идентичностей, иллюзией двойников, функционированием “как если бы” и пр. В регистре символического мы обнаруживаем нарушения в цепочке означающих: создание неологизмом, вторжение буквы, нехватка фаллического означивания. Невыпадение объекта а в регистре реального приводит к следующему ряду последствий: непредвиденному появлению ничем не лимитированного jouissance, толчку-к-женщине (фр. pousse-à-la-femme), нехватке фундаментального фантазма, аффективной эффузивности и др. С другой стороны, субъект должен быть способен сформировать компенсаторный механизм, более или менее развитый, чтобы скрыть эту структурную ошибку, с помощью создания работы, опоры на партнера или же воображаемую идентификацию, принятия определенного фантазма и тд, — в конечном итоге, пользуясь многими из этих способов.

Появление “как бы” личности в работах Хелен Дойч является примером этого непонимания неразвязанного психоза. Когда она объективировала этот синдром в 1934 году, она подчеркнула, что отразилось и в названии её работы, его “связь с шизофренией”. 26 Она утверждает, что её пациенты с шизофренией оставляют у неё впечатление того, что перед переходом к “галлюцинаторной фазе” шизофренический процесс проходит через “как бы” фазу. Будет оправданным отметить, что Дойч делает наглядным то, что встречается в клинике неразвязанного психоза. Лакан также отметил это открытие, когда говорил о нём в 1956. Он описывает “как если бы” как “механизм воображаемой компенсации”, к которому обращаются субъекты, которые “никогда не включаются в игру означающих, разве лишь путем внешнего подражания”. 27

После эмиграции в США и принятия психоаналитическим обществом Бостона, тем интеллектуальным сообществом, которое занято вынесением функционирования эго на повестку, не удивительно, что пограничное расстройство показалось соблазнительной категорией для “как если бы” синдрома: разве он не способен внести вклад в изучение проблем эго. Согласно такой позиции, он происходит из определенной дефицитарности эго, которая, будучи акцентуированной, может привести к клиническому психозу, а не является результатом феномена компенсации. Ничто не останавливало это исследование предпосылок шизофрении от того, чтобы в 60-ых оказаться захваченным концепцией, которая многим казалась теоретическим достижением: его широкая и неясная симптоматика позволила включить в него многих субъектов, чьи защитные механизмы не были структурированы невротическим и психотическим образом, описанными классиками. Открытия в химической терапии в эти годы многократно умножило подобные клинические картины. Постепенное сокращение бредовых и галлюцинаторных феноменов, фрагментация эволюции психотика позволило более обширные наблюдения за широким спектром симптоматических скольжений; и, тем не менее, несмотря на невротическое подобие ряда эволюционных моделей, субъективная структура не знает изменений, в худшем случае она остается дезорганизованной, в лучшем случае имеет место процесс стабилизации. Так как форклюзия имени отца не была интерпретирована, потому пациенты Хелен Дойч, которые обладали психотической структурой, проявляли те же характеристики, что и невротические пациенты Эйзенштейна — все они выказывали сложности в привыкании к типу лечения. Концепция пограничного расстройства скрывает факт различия отрицаний интерпретации. И потому она создает эпистемологическое препятствие в отношении любого изучения различий ведения лечения.

***

Разумеется, нет причин отрицать, что “пограничная” симптоматология конституирует объективный синдром. Надежность такой клинической категории представляется крайне сомнительной. Категория пограничного расстройства происходит из двух основных источников в психоаналитическом поле. С одной стороны, речь идет о создании типа лечения, понятия критикуемого как Фрейдом, так и Лаканом, которые настаивали на том, что психоанализ должен создаваться заново с каждым анализантом. Фактически, если истеричка слишком долго противостоит терапевтическому альянсу, то она рискует быть записанной в пограничное расстройство. На другой стороне этого расстройства, в частности, когда это касается “как если бы” личностей Хелен Дойч, мы обнаруживаем субъектов с психотической структурой, которые не идентифицируются как таковые ввиду отсутствия определенной аккуратности. Рич был прав, когда отметил в 1978 году, что пограничное расстройство представляет из себя чулан, в который отправляют всех недиагностируемых клиентов. 28 Мы можем добавить, что причиной этому экономия на строгом подходе к структурам невроза или психоза.

Несомненно, концепция пограничного расстройства, рожденная в психоаналитическом дискурсе, обязана своим успехом тем способствующим её развитию условиям, что сложились в поле психиатрии, в момент её появления. Речь идет о распространении психотропной медицины с начала 1950. Снимая до некоторой степени тревогу субъекта, они ослабляют работы защитных механизмов и разработку симптоматических конструкций. Они поддерживают появление новой клиники, в которой образования бессознательного затушевываются вместо того, чтобы быть выдвинутыми на передний план, и потому диффузная тревога и депрессия стали основными феноменами. Картины, прежде классические, размываются химической терапией в смешанные расстройства, определение которого становится туманным, — это уже ни невроз и не психоз, такими какими их знали.  

Снова могут появиться такие клиницисты, которые снова придут к тем же заключениям, что и Балли-Салин, который параллельно с использованием нейролептиков обнаружил, что они имеют “важный эффект смягчения несчастья, результатом чего стало исчезновение позитивных симптомов”. Он продолжает: “Мы оказались неспособны дать пациентам что-то иное, что позволило бы им структурировать новый режим существования, новую психическую экономику. Таким образом, нам пришлось заставить себя найти что-то в этом роде. Это и привело меня к анализу”. 29

Примечания:

  1. R.R Grinker, B. Werble, R.C. Drye, The Borderline Syndrom, a Behavioral Study of Ego-functions. Basic Books, New-York, 1968.
  2. H. Kohut, Le soi, 1971, P.U.F., Paris, 1974.
  3. J.-C. Maleval, Smembrare la schizofrenia in Clinica. Milan. Spirali, 1981, 3, pp. 43-59.
  4. O. Kernberg, Borderline Personality Organisation in Journal of American Psychoanalytical Association, 1967, 15, pp. 641-685. 30, Бержере 31J. Bergeret, Les Etats-limites in Revue Francaise de Psychanalyse, 1968, 32, 5-6, pp. 1001-1004.
  5. A.-J. Charles-Nicolas, J.-C. Archambault, J.-P. Macher, Un état limite dans l’état limite: la toxicomanie in Actualités psychiatriques, 1979, No 8, pp. 53-57.
  6. A. Green, Le concept de limite in La folie privée. Psychanalyse des cas-limites. Gallimard. Paris, 1990, p. 107.
  7. D. Widlöcher, Les concepts d’état limite in Actualités de la schizophrénie (sous la direction de P. Pichot) P.U.F. 1981, pp. 55-70.
  8. L. Wurmser, Un commentaire divergent concernant la pathologie des cas-limites in Psychothérapies, 1989, No 2, pp.109-116.
  9. O. Flournoy, Les cas-limites: psychose ou névrose in Nouvelle Revue de Psychanalyse, 1974, 10.
  10. O. Fenichel, La théorie psychanalytique des névroses, 1945, P.U.F., Paris, 1953.
  11. S. Reichard, A re-examination of ‘Studies in hysteria’ in Psychoanalytic Quarterly, 1956, XXV, 2, pp. 155-177.
  12. W. Reich, L’analyse caractérielle, 1946, Payot, Paris, 1971.
  13. J. Marmor, Orality in the Hysterical Personality in J.A.P.A., 1953, I, pp. 656-671.
  14. E.A. Gaw, S. Reichard, C. Tillman, How common is Schizophrenia? in Bulletin of the Menninger clinic, 1953, 17, 1, pp. 20-28.
  15. B.R. Easser, S.R. Lesser, Hysterical Personality: a Re-evaluation in Psychoanalytic Quarterly, 1956, XXXIV, 3, pp. 390-405.
  16. E.R. Zetzel, The so-called Good Hysteric in I.J.P., 1968, 49, pp. 256-260.
  17. M. Khan, La rancune de l’hystérique in Nouvelle revue de psychanalyse, 1972, 10, pp. 151-158.
  18. A. Krohn, Hysteria: the Elusive Neurosis, International Universities Press. New-York, 1978, p. 323.
  19. S. Freud, De la psychothérapie, 1904, in La technique psychanalytique, P.U.F., Paris. 1953, p. 16. Фрейд, О психотерапии, 1904
  20. A. Green, L’analyste, la symbolisation et l’absence in La folie privée, op.cit., p. 73.
  21. J. Bergeret, La dépression et les états-limites, Payot, Paris, 1975, p. 300.
  22. O. Kernberg, Les troubles limites de la personnalité, (1975), Privat., 1979.
  23. W.R. Bion, Aux sources de l’experience, 1962, P.U.F., Paris, 1979.
  24. J. Bergeret, op.cit., p. 165.
  25. Ibid., p. 188.
  26. H. Deutsch, Divers troubles affectifs et leurs rapports avec la schizophrénie, 1942, in La psychanalyse des névroses, Payot, Paris, 1963.
  27. Лакан, Семинар 3, Психозы, стр. 333 / J. Lacan, Le seminaire III, Les psychoses, op.cit., p. 218 et 285.
  28. S. Rich, Borderline Diagnosis in American Journal of Psychiatry, 1978, 135, 11, pp. 1399-1401.
  29. Entretien du Dr Bailly-Salin avec M. Reynaud et M. Zafiropoulos, Synapse, 1992, 84

Статья. Когнитивно-поведенческая терапия. «Индикаторы суицидального риска»

Связанные темы:

«ИНДИКАТОРЫ СУИЦИДАЛЬНОГО РИСКА»
КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ СУИЦИДАЛЬНЫХ КЛИЕНТОВ

 

К индикаторам суицидального риска относятся особенности сложившейся ситуации, настроения, когнитивной деятельности и высказываний человека, которые свидетельствуют о повышенной степени суицидального риска.

Ситуационные индикаторы

Любая ситуация, воспринимаемая человеком как кризис, может считаться ситуационным индикатором суицидального риска: смерть любимого человека, особенно супруги или супруга; развод; потеря работы; уход на пенсию; сексуальное насилие; денежные долги; потеря высокого поста; профессиональная несостоятельность; раскаяние за совершенное убийство или предательство; угроза тюремного заключения или смертной казни; угроза физической расправы; получение тяжелой инвалидности; неизлечимая болезнь и связанное с ней ожидание смерти; нервное расстройство; шантаж; сексуальная неудача; измена или уход (мужа, жены; жениха, невесты); ревность; систематические избиения; публичное унижение; коллективная травля; политическая смерть; одиночество, тоска, усталость; религиозные мотивы; подражание кумиру и т.д

      1. Поведенческие индикаторы суицидального риска

• злоупотребление психоактивными веществами, алкоголем;

• зскейп-реакции (уход из дома и т. п.);

• самоизоляция от других людей и жизни;

• резкое снижение повседневной активности;

• изменение привычек, например, несоблюдение правил личной гигиены, ухода за внешностью;

• выбор тем разговора и чтения, связанных со смертью и самоубийствами;

• частое прослушивание траурной или печальной музыки;

• «приведение дел в порядок» (оформление завещания, урегулирование конфликтов, письма к родственникам и друзьям, раздаривание личных вещей);

• любые внезапные изменения в поведении и настроении, особенно – отдаляющие от близких;

• склонность к неоправданно рискованным поступкам;

• посещение врача без очевидной необходимости;

• нарушения дисциплины или снижение качества работы и связанные с этим неприятности в учебе, на работе или службе;

• расставание с дорогими вещами или деньгами;

• приобретение средств для совершения суицида.

      1. Коммуникативные индикаторы

• прямые или косвенные сообщения о суицидальных намерениях («Хочу умереть» – прямое сообщение, «Скоро все это закончится» – косвенное);

• шутки, иронические высказывания о желании умереть, о бессмысленности жизни также относятся к косвенным сообщениям;

• уверения в беспомощности и зависимости от других;

• прощание;

• сообщение о конкретном плане суицида,

• самообвинения,

• двойственная оценка значимых событий;

• медленная, маловыразительная речь

      1. Когнитивные индикаторы

– разрешающие установки относительно суицидального поведения;

– негативные оценки своей личности, окружающего мира и будущего;

– представление о собственной личности как о ничтожной, не имеющей права жить;

– представление о мире как месте потерь и разочарований;

– представление о будущем как бесперспективном, безнадежном;

– «туннельное видение» – неспособность увидеть иные приемлемые пути решения проблемы, кроме суицида;

– наличие суицидальных мыслей, намерений, планов.

Степень суицидального риска прямо связана с тем, имеются ли у человека только неопределенные редкие мысли о самоубийстве («хорошо бы заснуть и не проснуться») или они постоянны, и уже оформилось намерение совершить самоубийство («я сделаю это, другого выхода нет») и появился конкретный план, который включает в себя решение о методе самоубийства, средствах, времени и месте. Чем обстоятельнее разработан суицидальный план, тем выше вероятность его реализации.

      1. Эмоциональные индикаторы

• амбивалентность по отношению к жизни;

• безразличие к своей судьбе, подавленность, безнадежность, беспомощность, отчаяние;

• переживание горя;

• признаки депрессии: (а) приступы паники, (б) выраженная тревога, (в) сниженная способность к концентрации внимания и воли, (г) бессонница, (д) умеренное употребление алкоголя и (е) утрата способности испытывать удовольствие;

• несвойственная агрессия или ненависть к себе: гнев, враждебность;

• вина или ощущение неудачи, поражения;

• чрезмерные опасения или страхи;

• чувство своей малозначимости, никчемности, ненужности;

• рассеянность или растерянность.

Шкала оценки угрозы суицида (Ромек и др., 2004)

Пол Мужской
Возраст 12–24, 45 и выше
Депрессия Депрессивные состояния в прошлом, депрессия в настоящее время
Предыдущие попытки Да
Зависимость

от психоактивных веществ

Да
Потеря рационального мышления Иррациональное мышление, психотическое состояние
Нехватка социальной поддержки Нет семьи, друзей, круга общения
Конкретный план Время, место, способ
Летальность данного способа исполнения
Легкость его исполнения
Отсутствие супруга (близкого человека) Одинокий, овдовевший, разведенный, живущий отдельно
Пол Мужской
Болезни Хроническое заболевание, сопровождающееся сильными болями и/или утратой трудоспособности, подвижности с плохим медицинским прогнозом
ИТОГО
ОЦЕНКА (количество отмеченных пунктов)
0–2 УРОВЕНЬ I Невысокая степень суицидального риска 1
3-4 УРОВЕНЬ II Средний уровень суицидального риска – необходимы интервенция и поддержка
5–6 УРОВЕНЬ III Высокая степень суицидального риска – необходима антисуицидальная интервенция
7–10 УРОВЕНЬ IV Очень высокая степень суицидального риска – требуется неотложная интервенция

 

В работе (Молтсбергер, 2003) предлагается оценивать степень суицидального риска на основе пяти компонентов» 1) предшествующая попытка суицида; 2) суицидальная угроза; 3) оценки предшествовавших реакций суицидента на стресс, особенно на утраты, 4) оценки уязвимости суицидента к трем угрожающим жизни аффектам – одиночеству, презрению к себе и ярости; 5) оценки наличия и характера внешних ресурсов поддержки; 6) оценки возникновения и эмоциональной значимости фантазий о смерги и 7) оценки способности суицидента к проверке своих суждений реачьностью Как видно, отчасти эти компоненты дополняют пункты критерии выше шкалы

Предшествующая попытка суицида. Как показывают исследования, совершенная ранее попытка самоубийства является мощным предиктором последующего ее завершения и доказательством намерений человека

Большинство из попыток скорее являются «криком о помощи» или стремлением отложить решение невыносимой ситуации, чем проявлением прямого желания умереть. Тем не менее, почти у трети парасуицидентов отмечаются признаки депрессии, обусловленной критической ситуацией; у половины из них отмечаются расстройства невротического уровня. Некоторые превращают попытки в характерный стиль поведения, импульсивно возникающий в ответ на любую, даже незначительную, психотравматическую ситуацию. Разрешение кризиса у большинства приводит к снижению эмоциональных нарушений, враждебности и изоляции, повышению самооценки и улучшению отношений с окружением. Семьи парасуицидентов характеризуются так называемым «атомическим синдромом»: деструктивностью и хроническими конфликтами. Таким образом, эти люди отличаются множественностью проблем. В случае оказания помощи они часто сопротивляются или протестуют, далеко не всегда оставляют мысли о самоубийстве. Среди коррекционных подходов тут предпочтительнее когнитивно-бихевиоральный.

Суицидальная угроза. Давний миф о том, что «говорящие о самоубийстве никогда не совершают его», как доказала практика, является не только ложным, но и опасным. Напротив, многие кончающие с собой люди говорят об этом, раскрывая свои будущие намерения. Вначале угроза является бессознательным или полуосознанным призывом о помощи и вмешательстве. Если не находится никого, действительно стремящегося помочь, то позднее человек может наметить время и выбрать способ самоубийства.

Иногда индикаторы суицида могут быть невербальными. Приготовление к самоубийству зависит от особенностей личности и внешних обстоятельств. Оно состоит в том, что называется «приведением дел в порядок». Для одного человека это означает оформление завещания или пересмотр ценных бумаг. Для другого – длинные запоздалые письма или улаживание конфликтов с родными и близкими. Подросток принимается сентиментально раздаривать ценные личные вещи или расстается с предметами увлечений. Завершающие приготовления могут делаться достаточно быстро, после чего мгновенно следует суицид.

Оценка реакций на стресс в прошлом. Особенности реакций суицидента на предшествовавшие стрессовые ситуации можно выяснить, изучая его личную историю. Особое внимание обращается на такие сложные моменты, как начало обучения в школе, подростковый возраст, разочарования в любви, работе или учебе, семейные конфликты, смерть родственников, друзей, детей или домашних животных, развод и другие душевные раны и утраты в анамнезе. Предполагается, что суицидент склонен преодолевать будущие трудности теми же путями, что и в прошлом (Шнейдман, 2001). При оценке этих особенностей поведения особый интерес вызывают прошлые попытки суицида, их причина, цели и степень тяжести. Кроме того, терапевту нужно узнать, кто или что является поддержкой для суицидента в трудные для него времена. Далее следует выяснить, был ли суицидент в прошлом подвержен депрессии и имеется ли у него склонность к утрате надежды при столкновении с трудностями, иными словами, склонен ли он к проявлению отчаяния. Самоубийство и серьезные попытки суицида в гораздо большей степени коррелируют с отчаянием, чем с депрессией.

Жизненные ситуации, толкающие некоторых людей к самоубийству, как правило, не содержат в себе ничего необычного. Суициденты склонны преувеличивать размах и глубину проблем, в результате чего даже самые заурядные, ничтожные трудности воспринимаются ими как неразрешимые проблемы. Кроме того, эти люди крайне не уверены в собственных силах и считают себя неспособными справиться с трудностями. И наконец, они склонны проецировать результирующую картину собственного поражения в будущее. Иначе говоря, они демонстрируют все признаки когнитивной триады, а именно: преувеличенно негативное восприятие мира, собственной персоны и своего будущего.

Другая отличительная особенность суицидента заключается в гом, что смерть для него является приемлемым и даже желанным способом избавления от трудностей («Если бы я умер, я бы не мучился сейчас этими проблемами»).

Оценка уязвимости к угрожающим жизни аффектам. По мнению Шнейдмана (Шнейдман, 2001), третьей чертой самоубийства, его главным стимулом, является невыносимая психическая (душевная) боль. Взрослые суициденты с недостаточностью саморегуляции рискуют утратить контроль над своими эмоциями в отсутствии внешнего вмешательства.

Первым видом потенциально летальной боли является полное одиночество, субъективный эквивалент тотального эмоционального отвержения. Оно отличается от одиночества, воспринимаемого человеком как временное, смягченное воспоминаниями о любви и близости, при котором остается надежда на близость в будущем. В экстремальном одиночестве надежда отсутствует. Суицидент, охваченный им, чувствует, что любви не было никогда и никогда не будет, и он умирает. Появляется страх полного разрушения, тревога, переходящая в панику и ужас. Человек готов на все, чтобы избавиться от этого чувства.

Второй вид психической боли – Презрение к себе. У суи-цидента, близкого к самоубийству, оно отличается от обычного гнева на себя не только количественно, но и качественно. Его субъективное переживание не просто вызывает дискомфорт; это чувство жжет, как огонь.

Неспособность к переживанию собственной значимости отличается от ненависти к себе, хотя между этими чувствами есть сходство. Человек чувствует себя никчемным, ненужным и недостойным любви. Тем, кто несмотря ни на что, чувствует свою значимость, вынести жгучие муки совести гораздо легче. Человеку, переживающему никчемность, несомненно, сложнее устоять под натиском внутреннего нападения, поскольку он считает себя недостойным спасения.

Смертоносная ярость является третьим видом оьасной психической боли. Суициденты справляются с обычным гневом, но при его перерастании в смертельную кенаи 1сть возникает опасность, что они направят ее против себя. Часто это случается, поскольку совесть отказывается терпеть подобное чувство и выносит человеку, испытывающему его, смертельный приговор, иногда – ради защиты жизни других людей. Такой человек чувствует ослабление своего контроля, он совершает суицид в страхе, что не удержится от убийства.

Оценка внутренних и внешних ресурсов поддержки (средств решения проблем). Ресурсы суицидента – это те «сильные стороны» человека, которые служат основой его жизнестойкости и увеличивают вероятность преодолеть кризис с позитивным балансом.

К внутренним ресурсам относятся: инстинкт самосохранения, интеллект, социальный опыт, коммуникативный потенциал, позитивный опыт решения проблем.

Существует также три класса внешних ресурсов, помогающих суициденту в поддержке внутреннего баланса: значимые другие, работа и специфические аспекты Я. Чаше всего суициденты полагаются на других людей, чтобы чувствовать свою реальность, отдельность, испытывать относительное спокойствие и достаточную ценность. Утрата или угроза потери поддерживающего другого может вызвать взрыв одиночества, смертоносной ярости и презрения к себе.

Иногда в обеспечении внутреннего равновесия суициден-ты не зависят от других людей. В этом случае источником их стабильности является работа.

Третьим классом ресурсов поддержки являются ценные для человека аспекты его Я. Чаще всего ими являются какой-то аспект тела или функция организма – суицидент не воспринимает их как прочно связанными с другой, обесцененной частью своего Я.

Важно не только выяснить, какой конкретный ресурс поддержки отказал или угрожает подвести суицидента, но и расспросить о наличии значимого человека, который желает его смерти. После самоубийства суицидента весьма часто обнаруживают, что кто-то из родственников игнорировал суицидальные угрозы или как-то иначе своим бездействием способствовал наступлению его смерти.

В формулировке риска самоубийства можно выделить следующие основные моменты: определение, кто или что необходимо суициденту для продолжения жизни и является ли этот ресурс доступным, временно недоступным, безнадежно утраченным или имеется угроза его существованию. От отчаяния суицидента спасает доступность внешних ресурсов. Однако не менее важным является вопрос, способен ли он оценить эти ресурсы, схватиться за них и использовать, чтобы остаться в живых.

Оценка фантазий о смерти. Следующим компонентом для определения риска самоубийства является оценка эмоциональной значимости фантазий о смерти. Предполагается, что когда суицидент говорит, что хочет «положить всему конец», он в действительности больше стремится к состоянию, похожему на глубокий сон. Сон вовсе не является смертью, но на протяжении тысячелетий люди имели склонность к отождествлению этих состояний. На бессознательном уровне бегство в смерть часто равнозначно эмиграции в другую страну, где все будет лучше.

Следует выявить, изучить и оценить значение фантазий о путешествии и присоединении к кому-нибудь в загробной жизни. В случае их бредового характера или силы, свойственной бреду, существует опасность совершения самоубийства.

При сильном стрессе суицидент может настолько переоценивать иллюзии, что они обретают силу бреда.

Оценка способности суицидента к проверке своих суждений реальностью. Оценка способности к адекватной проверке своих суждений реальностью завершает оценку суицидальной опасности.

Суициденты в глубокой депрессии иногда не способны оценить степень любви и заботы окружающих, а также своей ценности. В этих случаях следует не только выяснить доступность внешних ресурсов, но и способность понимания, что .они существуют и ими можно воспользоваться.

У суицидентов, страдающих паранойей, также может наблюдаться серьезное нарушение проверки реальностью. Они убеждены, что любящие их люди на самом деле являются опасными предателями, желающими причинить им зло. В подобных случаях невозможно оценить реальную доступность помощи окружающих.

 

(автор не уточнен)

Диагностические критерии пограничных расстройств личности DSM, MKБ, DIB-R

Диагностические критерии ПРЛ

 

DSM-IV

  1. Неистовые попытки избежать реальной или воображаемой угрозы быть покинутым (не включает суицидальное поведение или членовредительство, отмеченные в п. 5).
  2. Паттерн нестабильных и интенсивных межличностных отношений, которые характеризуются переходом от одной крайности к другой, от идеализации к пренебрежению и наоборот.
  3. Нарушения идентичности: устойчивые либо выраженные нарушения, искажения или нестабильность образа себя или чувства «Я» (например, восприятие себя как несуществующего или как воплощение зла).

4. Импульсивность по меньшей мере в двух областях, которые являются потенциально самодеструктивными, например транжирство, беспорядочные половые связи, алкоголизм и/или наркомания, воровство, превышение скорости

вождения автомобиля, кутежи (не включает суицидальное поведение или членовредительство, которые относятся к п. 5).

  1. Повторные суицидальные угрозы, жесты, поведение или членовредительство.
  2. Аффективная нестабильность: выраженная реактивность настроения (например, интенсивная эпизодическая дисфория, раздражительность или тревога, которые обычно длятся несколько часов и только изредка несколько дней).
  3. Хроническое чувство опустошенности.
  4. Неадекватный сильный гнев или отсутствие контроля над своим гневом (например, частые проявления вспыльчивости, постоянная озлобленность, повторяющаяся физическая агрессия).
  5. Преходящие, тяжелые, связанные со стрессом диссоциативные симптомы или паранойяльная идеация.

Дисфория (греч. dysphoria  – раздражение, досада) – расстройство настроения. Преобладает мрачное, угрюмое, злобно-раздражительное настроение. Эмоциональное состояние больного часто характеризуется предметной неопределенностью. Часты аффективные вспышки, легкость проявления агрессии. – Примеч. ред.

В DSM-5 перечислены те же диагностические критерии. Коды пограничного расстройства личности в DSM-5 для статистических целей — 301.83 (F60.3).

DIB-R

Аффективная сфера

  1. Хроническая/общая депрессия.
  2. Хроническое чувство беспомощности/безнадежности/никчемности/вины.
  3. Хронический гнев и/или частые внешние проявления гнева.
  4. Хроническая тревога.
  5. Хроническое чувство одиночества/скуки/пустоты.

 

Когнитивная сфера

  1. Необычное мышление/восприятие.
  2. Небредовые паранойяльные переживания.
  3. Квазипсихотические переживания.

 

Сфера импульсивных паттернов действий

  1. Злоупотребление алкоголем/наркотиками и/или алкогольная/наркотическая зави симость.
  2. Сексуальные девиации.
  3. Членовредительство.
  4. Суицидальные попытки манипулятивного характера.
  5. Другие паттерны импульсивного поведения.

 

Сфера межличностных отношений

  1. Непереносимость одиночества.
  2. Страх оставления/поглощения/уничтожения.
  3. Протест против зависимости и/или серьезный конфликт, вызванный помощью или заботой.
  4. Бурные отношения.
  5. Зависимость/мазохизм.
  6. Пренебрежение/манипулятивность/садизм.
  7. Требовательность и/или выпячивание собственных прав.
  8. Терапевтическая регрессия.
  9. Проблемы контртрансфера и/или «особые» терапевтические отношения.

 

Международная классификация болезней (10-й пересмотр) — /F60/ Специфические расстройства личности. Диагностические критерии.

  • G1. Указание на то, что характерные и постоянные типы внутренних переживаний и поведения индивидуума в целом существенно отклоняются от культурально ожидаемого и принимаемого диапазона (или «нормы»). Такое отклонение должно проявляться более чем в одной из следующих сфер:
    • 1) когнитивная сфера (то есть характер восприятия и интерпретации предметов, людей и событий; формирование отношений и образов «Я» и «другие»);
    • 2) эмоциональность (диапазон, интенсивность и адекватность эмоциональных реакций);
    • 3) контролирование влечений и удовлетворение потребностей;
    • 4) отношения с другими и манера решения интерперсональных ситуаций.
  • G2. Отклонение должно быть полным в том смысле, что отсутствие гибкости, недостаточная адаптивность или другие дисфункциональные особенности обнаруживаются в широком диапазоне личностных и социальных ситуаций (то есть не ограничиваясь одним «пусковым механизмом» или ситуацией).
  • G3. В связи с поведением, отмеченном в пункте G2, отмечается личностный дистресс или неблагоприятное воздействие на социальное окружение.
  • G4. Должны быть данные о том, что отклонение является стабильным и длительным, начинаясь в старшем детском или подростковом возрасте.
  • G5. Отклонение не может быть объяснено как проявление или последствие других психических расстройств зрелого возраста, хотя эпизодические или хронические состояния из секций от F0 до F7 настоящей классификации могут существовать одновременно с ним или возникать на его фоне.
  • G6. В качестве возможной причины отклонения должны быть исключены органическое заболевание мозга, травма или дисфункция мозга (если выявляется такая органическая обусловленность, следует использовать рубрику F07).

 

 

 

Кернберг. НЕДОСТАТОЧНАЯ ИНТЕГРАЦИЯ ИДЕНТИЧНОСТИ: СИНДРОМ “ДИФФУЗНОЙ ИДЕНТИЧНОСТИ”

Клинически “диффузная идентичность” представлена плохой интеграцией между концепциями Я (self) и значимых других. Постоянное чувство пустоты, противоречия в восприятии самого себя, непоследовательность поведения, которую невозможно интегрировать эмоционально осмысленным образом, и бледное, плоское, скудное восприятие других – все это проявления диффузной идентичности. Ее диагностическим признаком является то, что пациент не способен донести свои значимые взаимодействия с другими до терапевта, и поэтому последний не может эмоционально сопереживать концепциям его самого и значимых других.

С теоретической точки зрения недостаточность интеграции Я и концепций значимых других объясняют следующие гипотезы (Kernberg, 1975).

В психической организации пограничной личности существует достаточная дифференциация Я-репрезентаций от объект-репрезентаций, чтобы установить границу Эго (то есть четкий барьер между Я и другим). Психотическая структурная организация, напротив, предполагает регрессивный отказ от границы между Я – и объект-репрезентациями или нечеткость этой границы.

В отличие от невротических структур, где все Я-образы (и “хорошие”, и “плохие”) интегрированы в цельное Я и все “хорошие” и “плохие” образы других могут быть интегрированы в цельные образы, в психической организации пограничной личности такая интеграция не осуществляется, так что все Я – и объект-репрезентации остаются нецельными, взаимно противоречащими когнитивно-аффективными репрезентациями.

Неспособность интегрировать “хорошие” и “плохие” аспекты реальности Я и других связана с мощной ранней агрессией, активизированной у таких пациентов. Диссоциация между “хороши ми” и “плохими” Я – и объект-репрезентациями защищает любовь и “хорошее” от разрушения берущей верх ненавистью и “плохим”.

“Диффузная идентичность” раскрывается во время структурного интервью, когда терапевт узнает о крайне противоречивом поведении пациента в прошлом или когда переходы от одного эмоционального состояния к другому сопровождаются такими противоречиями в поведении и самовосприятии пациента, что терапевту очень трудно представить себе пациента одним целостным человеком. При тяжелой невротической патологии характера противоречивое межличностное поведение отражает патологический, но цельный взгляд пациента на себя и значимых других, а при пограничной организации личности сам этот внутренний взгляд на себя и других лишен целостности.

Так, например, пациентка с преобладанием истерической, то есть невротической, структуры личности сообщила во время интервью, что у нее сексуальные проблемы, но не смогла рассказать об этих проблемах. Когда терапевт указал ей на непоследовательность такого поведения, она ответила, что терапевт-мужчина будет получать удовольствие от того, что униженная женщина рассказывает ему о своих сексуальных проблемах, что в мужчинах может возникнуть сексуальное возбуждение, когда они смотрят на женщину как на низшее существо в сфере сексуальности. Концепция мужчины и сексуальности, унижающей женское достоинство, и разговор об этом является частью интегрированной, хотя и патологической, концепции себя и других.

Другая пациентка с инфантильной структурой характера и с пограничной личностной организацией выражала свое отвращение к мужчинам, которые используют женщину как сексуальный объект, рассказывала, как она защищалась от домогательств своего предыдущего начальника и как ей приходится избегать социальных контактов с людьми из-за грубости похотливых мужчин. Но в то же время она рассказала, что какое-то время работала “крошкой” в мужском клубе, и была крайне изумлена, когда терапевт заговорил о противоречиях между ее взглядами и выбором работы.

Диффузия идентичности проявляется и в том случае, если пациент описывает значимых людей, а терапевт не может собрать эти образы в цельную и ясную картину. Описания значимых других бывают настолько противоречивы, что больше походят на карикатуры, чем на живых людей. Одна женщина, которая жила в “тройном союзе” с мужчиной и другой женщиной, не могла описать ни их характеры, ни сексуальные взаимоотношения между этими людьми, и особенно свои отношения с каждым из них. Другая пограничная пациентка с мазохистической структурой личности описывала свою мать то как теплую, заботливую, чуткую к нуждам дочери женщину, то как холодную, равнодушную, бесчувственную, эгоистичную и замкнутую в себе. Попытки прояснить эти противоречия сначала усилили тревогу пациентки, а потом она почувствовала, что терапевт нападает на нее, критикует за такой противоречивый образ собственной матери и за “плохие” чувства к ней. Интерпретация, согласно которой пациентка проецирует свое чувство вины на терапевта, снизила ее тревогу, но причинила пациентке боль, когда она осознала, насколько хаотично ее восприятие собственной матери. Разумеется, пациент может описывать какого-то по-настоящему хаотичного человека, так что надо уметь отличать хаотическое описание другого от реалистического изображения человека, который хронически ведет себя противоречиво. Но на практике это легче, чем может показаться.

Структурное интервью часто дает нам возможность исследовать то, как пациент воспринимает терапевта и насколько пациенту трудно чувствовать эмпатию к стремлению терапевта собрать в единый образ восприятие пациентом терапевта. Короче говоря, структурное интервью представляет собой ситуацию исследования, в которой можно изучать и тестировать степень интеграции Я и восприятия объектов.

Четкая идентичность Эго является признаком невротической структуры личности с сохраненной способностью к тестированию реальности. Ненормальная, патологически-интегрированная идентичность встречается в некоторых случаях создания хронической бредовой системы как у пациентов с маниакально-депрессивным психозом, так и у шизофреников. Со структурной точки зрения, оба эти качества – интеграция и конгруэнтность с реальностью – позволяют различать психические организации личности невротика и психотика.

С этим неразрывно связана еще одна структурная тема: качество объектных отношений, то есть стабильность и глубина взаимоотношений со значимыми другими, что проявляется в душевном тепле, преданности, заботе и уважении. Другими качественными аспектами являются эмпатия, понимание и способность сохранять взаимоотношения в периоды конфликтов или фрустраций. Качество объектных отношений во многом определяется целостностью идентичности, включающей в себя не только степень интеграции, но и относительное постоянство Я-образа и образов других людей во времени. Обычно мы воспринимаем себя как нечто постоянное во времени, в разных обстоятельствах и с различными людьми и ощущаем конфликт, когда наш Я-образ становится противоречивым. То же самое можно сказать о нашем отношении к другим. Но при пограничной личностной организации это постоянство образа во времени утеряно, у таких пациентов страдает реальное восприятие другого человека. Продолжительные взаимоотношения пограничного пациента с другими обычно сопровождаются растущими искажениями восприятия. Такому человеку трудно чувствовать эмпатию, его взаимоотношения с другими хаотичны или бледны, а близкие отношения испорчены характерным для этих пациентов сгущением генитальных и прегенитальных конфликтов.

Качество объектных отношений данного пациента может проявляться в его взаимоотношениях с терапевтом на интервью. Несмотря на непродолжительность, эти диагностические взаимоотношения часто позволяют отличить невротика, который постепенно устанавливает нормальные личные отношения с терапевтом, от пограничного пациента, который всегда устанавливает отношения хаотичные, пустые, искаженные, если они вообще не блокируются. В том случае, когда мы встречаемся с психотической организацией личности, когда тестирование реальности утеряно, можно ожидать еще более серьезное нарушение взаимоотношений терапевта и пациента. Именно комбинация таких нарушений во взаимодействии с людьми, при которых сохраняется тестирование реальности, особенно характерна для пограничной личностной организации. Частое переключение внимания с актуального взаимодействия пациента и терапевта, проводящего интервью, на сложности пациента во взаимоотношениях со значимыми другими дает добавочный материал для оценки качества его объектных отношений.

Кернберг.

Пограничное расстройство личности (пограничный уровень функционирования личности) borderline state

(эмоциона́льно неусто́йчивое расстро́йство ли́чности, пограни́чный тип) — расстройство личности, характеризующееся импульсивностью, низким самоконтролем, эмоциональной неустойчивостью, высокой тревожностью и сильным уровнем десоциализации. Включено в DSM-5 и в МКБ-10 (в последнем считается подвидом эмоционально неустойчивого расстройства личности). Формальное понятие ПРЛ представляет собой относительно новое явление в психопатологии.

Поведенческие паттерны при ПРЛ

  1. Эмоциональная уязвимость . Паттерн значительных трудностей при регулировании отрицательных эмоций, включая высокую чувствительность к негативным эмоциональным раздражителям и медленное возвращение к обычному эмоциональному состоянию, а также осознание и ощущение собственной эмоциональной уязвимости. Может включать тенденцию к обвинению социального окружения за нереалистические ожидания и требования.
  2. Самоинвалидация . Тенденция игнорировать или не признавать собственные эмоциональные реакции, мысли, представления и поведение. Предъявляются к себе нереалистично высокие стандарты и ожидания. Может включать сильный стыд, ненависть к себе и направленный на себя гнев.
  3. Продолжающийся кризис . Модель частых стрессогенных, негативных средовых событий, срывов и препятствий, часть из которых возникают в результате дисфункционального стиля жизни индивида, неадекватного социального окружения или случайных обстоятельств.
  4. Подавленные переживания . Тенденция к подавлению и чрезмерному контролю негативных эмоциональных реакций – особенно тех, которые ассоциируются с горем и потерями, включая печаль, гнев, чувство вины, стыд, тревогу и панику.
  5. Активная пассивность . Тенденция к пассивному стилю решения межличностных проблем, включая неспособность к активному преодолению трудностей жизни, зачастую в комбинации с энергичными попытками привлечь к решению собственных проблем членов своего окружения; выученная беспомощность, безнадежность.
  6. Воспринимаемая компетентность . Тенденция индивида казаться более компетентным, чем он есть на самом деле; обычно объясняется неспособностью к генерализации характеристик настроения, ситуации и времени; также неспособность демонстрировать адекватные невербальные сигналы эмоционального дистресса.
  1. Множественные неврозы.

  2. Парасуицидальное поведение.

  3. Суицидальное поведение.

  4. Эмоциональная дисрегуляция: депрессия

 

 

 Диагностические критерии ПРЛ

 

DSM-IV

  1. Неистовые попытки избежать реальной или воображаемой угрозы быть покинутым (не включает суицидальное поведение или членовредительство, отмеченные в п. 5).
  2. Паттерн нестабильных и интенсивных межличностных отношений, которые характеризуются переходом от одной крайности к другой, от идеализации к пренебрежению и наоборот.
  3. Нарушения идентичности: устойчивые либо выраженные нарушения, искажения или нестабильность образа себя или чувства «Я» (например, восприятие себя как несуществующего или как воплощение зла).

4. Импульсивность по меньшей мере в двух областях, которые являются потенциально самодеструктивными, например транжирство, беспорядочные половые связи, алкоголизм и/или наркомания, воровство, превышение скорости

вождения автомобиля, кутежи (не включает суицидальное поведение или членовредительство, которые относятся к п.5).

  1. Повторные суицидальные угрозы, жесты, поведение или членовредительство.
  2. Аффективная нестабильность: выраженная реактивность настроения (например, интенсивная эпизодическая дисфория, раздражительность или тревога, которые обычно длятся несколько часов и только изредка несколько дней).
  3. Хроническое чувство опустошенности.
  4. Неадекватный сильный гнев или отсутствие контроля над своим гневом (например, частые проявления вспыльчивости, постоянная озлобленность, повторяющаяся физическая агрессия).
  5. Преходящие, тяжелые, связанные со стрессом диссоциативные симптомы или паранойяльная идеация.

Дисфория (греч. dysphoria  – раздражение, досада) – расстройство настроения. Пре обладает мрачное, угрюмое, злобно-раздражительное настроение. Эмоциональное состояние больного часто характеризуется предметной неопределенностью. Часты аффективные вспышки, легкость проявления агрессии. – Примеч. ред.

 

Характеристики пограничной (borderline)структуры личности(МакВильямс Психоаналитическая диагностика)
Яркой чертой характера людей с пограничной организацией личности является использование ими примитивных защит. Поскольку они полагаются на такие архаичные и глобальные операции, как отрицание, проективная идентификация и расщепление, то,когда они регрессируют, их бывает трудно отличить от психотиков. Важным различием между пограничным и психотическим типом людей в сфере защит является следующее: когда терапевт дает пограничному пациенту интерпретацию примитивной формы ощущений, тот обнаруживает некоторую временную способность реагировать. Если терапевт делает аналогичную интерпретацию с психотически организованным человеком,тот станет еще более беспокойным.
Для иллюстрации давайте рассмотрим защиту примитивного обесценивания, поскольку обесценивание знакомо любому терапевту, и эту подсознательную стратегию легко понять без обсуждения, которое будет представлено в следующей главе. Интерпретация такой защиты может выглядеть следующим образом: “Вы, определенно, любите лелеять все мои недостатки. Возможно, это защищает вас от необходимости допустить, что вы нуждаетесь в моей помощи. Возможно, если бы вы никогда не принижали меня, то чувствовали бы себя “приниженно” или стыдились. Поэтому вы пытаетесь избежать этого чувства”. Пограничный пациент может высмеять подобную интерпретацию, недоброжелательно допустить ее или принять молчаливо, но, в любом случае, он подаст некоторые знаки, свидетельствующие об уменьшении беспокойства. Психотик же реагирует увеличением беспокойства, поскольку для человека, испытывающего экзистенциальный страх, обесценивание силы терапевта, возможно, является единственным психологическим способом, посредством которого он достигает чувства защищенности от уничтожения.Кроме того, пограничные пациенты и похожи, и отличаются от психотиков в сфере интеграции идентичности. Их ощущение собственного “Я”, вероятнее всего, полно противоречий и разрывов. Когда их просят описать собственную личность, они, подобно психотикам, испытывают затруднения. Аналогичным образом, когда их просят описать важные фигуры в их жизни, пограничные пациенты отвечают чем угодно, но не трехмерным, оживляющим описанием узнаваемых человеческих существ. Типичный ответ: “Моя мать? Мне кажется, она просто обычная мать”. Они часто дают глобальные и минималистские описания, например: “Алкоголик. И все.” В отличие от психотических пациентов они никогда не отвечают конкретно или до эксцентричности поверхностно, но всегда стремятся отвести интерес терапевта от сложной природы их личности.
Кроме того, пограничные клиенты, имея дело со своим и ограничениями в области интеграции идентичности, склонны к враждебной защите. Одна из моих пациентокпришла в полную ярость от вопросника, который был предложен ей в ходе стандартной приемной процедуры в клинике. Он содержал раздел незаконченных предложений, где клиента просили заполнить пустые места: “Я человек такого типа, который ………..”. “Как кто-то может знать, что делать с этим дерьмом?”—злилась она. Спустя несколько лет и бесчисленное количество сессий она размышляла: “Сейчас я смогла бы заполнить эту форму. Интересно, почему это настолько вывело меня из себя?”Отношение пограничных пациентов к своей собственной идентичности отличается от отношения психотиков, несмотря на их подобие в отсутствии интеграции идентичности,в двух аспектах. Во-первых, ощущение непоследовательности и прерывности, от которого страдают пограничные люди, не сопровождается экзистенциальным ужасом в та-кой степени, как у шизофреников. Пограничные пациенты могут иметь проблемы с идентичностью, но они знают, что таковая существует. Во-вторых, для пациентов с психотическими тенденциями менее вероятно (сравнительно с пограничными пациентами)проявление враждебности к вопросам о собственной идентичности и идентичности других людей. Они слишком обеспокоены потерей чувства общности, согласующегося или нет, чтобы обижаться на то, что терапевт фокусируется на данной проблеме.Несмотря на только что упомянутые различия между пограничными и психотическими людьми, следует сказать, что обе эти группы, в отличие от невротиков, в большой мере полагаются на примитивные защиты и страдают от базового нарушения в ощуще-нии собственного “
Я”. Область опыта, в которой эти две группы различаются радикально,—это тестирование реальности. Пограничные клиенты, когда с ними правильно беседуют, демонстрируют понимание реальности, сколь бы сумасшедшими или кричащими ни казались их симптомы. Стало стандартной психиатрической практикой оцениватьстепень “понимания болезни” пациентом—для того, чтобы провести различие между психотиками и непсихотиками.Этот вопрос несколько иначе уже обсуждался в предыдущих разделах, где люди не
вротического уровня были противопоставлены людям, находящимся на психотическом краю спектра. Кернберг (Kernberg, 1975) предложил заменить этот критерий “адеква
тностью ощущения реальности”, поскольку пограничный клиент может неустанно отрицать психопатологию и, тем не менее, демонстрировать уровень понимания всего того,
 что является реальным или общепринятым. Это обстоятельство и отличает его от психотика.Для установления дифференциального диагноза между пограничным и психотическим уровнями организации Кернберг советует при исследовании оценки человеком признанной реальности следующее: можно выбирать некоторые необычные черты, делая комментарии на этот счет и спрашивая пациента, осознает ли он, что другие люди тоже могут найти эту черту странной (например: “Я заметил, что вы имеете татуировку
на щеке, которая гласит: “Смерть!” Понимаете ли вы, что мне или комуто другому это может показаться странным?”). Пограничный человек признает, что это действительно необычно и посторонние могут не понять значения татуировки. Психотик, скорее всего, испугается и смешается, поскольку ощущение того, что его не понимают, глубоко его беспокоит. Различия в реакциях, которые Кернберг и его соавторы (Kernberg, Selzer,Koenigsberg, Carr, & Appelbaum, 1989) описали на основе клинического опыта и эмпирического исследования, имеют смысл в контексте психоаналитических предположений о симбиотической природе психоза, а также проблем сепарации-индивидуализации людей с пограничной патологией.Как было замечено выше, способность пограничной личности наблюдать свою патологию—по крайней мере, аспекты, впечатляющие внешнего наблюдателя,—
сильно ограничена. Люди с пограничной организацией характера приходят на терапию со специфическими жалобами: панические атаки, депрессия или болезни, которые, по убеж-
дению пациента, связаны со “стрессом”. Или же они являются на прием по настоянию знакомых или членов семьи, но не с намерением изменить свою личность в направлении, которое кажется благоприятным для окружающих. Поскольку эти люди никогда не имели иного типа характера, у них отсутствует эмоциональное представление о том, что
значит иметь интегрированную идентичность, обладать зрелыми защитами, способностью откладывать удовольствие, терпимостью к противоречивости и неопределенности
и так далее. Они хотят просто перестать получать травмы или избавиться от некоторой критики.При нерегрессивных состояниях, поскольку ощущение реальности пациентов в полном порядке, и они часто могут представить себя таким образом, что вызывают эмпатию терапевта, они не выглядят особенно “больными”. Иногда только после проведения терапии в течение некоторого времени терапевт начинает понимать, что данный пациент имеет внутреннюю пограничную структуру. Обычно первым знаком является следующее: интервенции, которые, как считает терапевт, были бы полезными, встречаются как атаки. Иными словами, терапевт пытается найти доступ к наблюдающему Эго, апациент его не имеет. Он знает только, что некоторые аспекты его собственного “Я”подвергаются критике. Терапевт продолжает попытки создать подобие рабочего альянса, возможного с пациентаминевротического уровня, и снова терпит неудачу.В конце концов, независимо от диагностической проницательности клинициста, терапевт понимает, что первой задачей терапии будет простоеусмирение штормов, кото-рые продолжают бушевать в этом человеке. Он попытается вести себя таким образом,чтобы пациент воспринимал его как человека, отличного от влияний, создавших и под-держивающих личность—такую проблематичную и отвергающую помощь. Только по-сле того, как терапия приведет к некоторым существенным структурным изменениям,—что, по моему опыту, потребует приблизительно два года,—пациент изменится достаточно, чтобы понимать: терапевт пытался работать с ним на уровне характера. Тем временем, многие симптомы эмоционального стресса могут исчезать, но работа, как правило, будет беспорядочной и фрустрирующей для обеих сторон.Мастерсон (Masterson, 1976) живо описал (другие исследователи о публиковали аналогичные наблюдения с иной точкой зрения), что пограничные клиенты кажутся по-павшими в дилемму-
ловушку: когда они чувствуют близость с другой личностью, они паникуют из страха поглощения и тотального контроля; чувствуя себя отделенными, ощущают травмирующую брошенность. Этот центральный конфликт их эмоционального опыта приводит во взаимоотношениях к хождению взад-вперед, включая сюда и тера-певтические взаимоотношения, когда ни близость, ни отдаленность не удовлетворяют.Жизнь с таким базовым конфликтом, который не поддается немедленной интерпретации, изматывает пограничных пациентов, их семьи, друзей и терапевтов. Эти люди небезызвестны работникам психиатрических служб, в чьих дверях они часто появляются с
 разговорами о самоубийстве, демонстрируя “просьбу о помощи—отвергающее помощь поведение”.Мастерсон рассматривает пограничных пациентов как фиксированных на подфазе
воссоединения в процессе сепарации-индивидуации (Mahler, 1972b), когда ребенок уже обрел некоторую степень автономии, но все еще нуждается в заверении, что родитель существует и всемогущ. Эта драма развивается в ребенке около 2-х лет, когда он реша-ет типичную альтернативу, отвергая помощь матери (“Я могу сделать это сам!”) и анну-
лируя это заявление в слезах у нее на коленях. Мастерсон полагает: в своей жизни пограничные пациенты имели, к своему несчастью, таких матерей, которые либо препя
тствовали их отделению, либо отказывались прийти на выручку, когда те нуждались в регрессе после достижения некоторой самостоятельности. Являютсяли эти представления об этиологии правильными или нет, но его наблюдения о попадании пограничной личности в ловушку сепарации и индивидуации помогают понять изменчивые, требовательные и часто приводящие в замешательство качества пограничных пациентов. Вглаве 4 я буду обсуждать следствия, вытекающие из этого затрудненного процесса сепарации-индивидуации.
Переносы пограничных клиентов сильны, неамбивалентны и не поддаются интерпретациям обычного типа. Терапевт может восприниматься либо как полностью плохой,либо как полностью хороший. Если благожелательный, но клинически наивный терапевт пытается интерпретировать переносы так, как их следовало бы интерпретировать с невротическойличностью (“Возможно, то, что вы чувствуете ко мне, является тем, чтовы чувствовали по отношению к отцу”), он обнаружит, что никакого облегчения или
просто согласится с тем, что терапевт действительно ведет себя подобно раннему объекту. Также не является необычным и то обстоятельство, что пограничная личность,пребывая в одном психическом состоянии, воспримет терапевта как подобного в своем могуществе и достоинствах Богу, а в другом (может быть, днем позже)—как слабого и достойного презрения.Контрпереносы с пограничными клиентами часто бывают сильными и выводящими из равновесия. Даже когда они не отрицательны (например, если терапевт чувствует
глубокую симпатию к отчаявшемуся ребенку в пограничной личности и имеет фантазии относительно спасения и освобождения пациента), они могут вывести из душевного
равновесия и потребуют немало сил. Многие аналитики, работающие в условиях стационара (G. Adler, 1973; Kernberg, 1981), заметили, что работники психиатрических у
чреждений либо имеют тенденцию выказывать чрезмерное сочувствие к пограничным пациентам (рассматривая их как несчастных, слабых созданий, требующих любви для
роста), либо относятся к ним чрезмерно карательно (считая их требовательными,склонными к манипуляциям, которые необходимо ограничивать). Служащие стационарных заведений во время обсуждения планов лечения пограничных клиентов часто оказываются поделенными на два лагеря (Gunderson, 1984). Частные практики, провоящие лечение не в стационаре, могут внутренне колебаться между двумя позициями,отражая каждую сторону конфликта клиента в различные моменты времени. Для терапевта не является необычным, если он чувствует себя подобно вымотанной матери двухлетнего ребенка, который не хочет принимать помощь, но впадает в раздражение,если не получает ее.»