психоаналитическая психотерапия

Статья. Отто Кернберг «ОСНОВНЫЕ ТЕХНИКИ ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЙ ПСИХОТЕРАПИИ»

Основной техникой поддерживающей терапии является исследование примитивных механизмов защиты пациента здесь-и-теперь – для того чтобы помочь пациенту контролировать их действие неаналитическими средствами и создать условия для лучшей адаптации к реальности с помощью осознания разрушительного действия этих защит. При этом активный и сознательно сдерживаемый (в отличие от бессознательного или вытесненного) негативный перенос выявляется, редуцируется с помощью постоянного исследования реальности терапевтической ситуации и используется для прояснения связанных с ним межличностных проблем в жизни пациента.

Представим себе, например, пациента с параноидным нарушением личности, который использует проективную идентификацию, обладает повышенной чувствительностью к критике, считает, что на него нападают окружающие (в то время, как он сам бессознательно провоцирует эти нападения), и ощущает себя объектом садистического контроля, в то время, как он сам контролирует других с помощью своей подозрительности и контролирующего поведения. Работая с таким пациентом, можно понемногу тактично обращать его внимание на то, как во взаимодействии с другими людьми у него повторяется один и тот же паттерн, можно постоянно указывать на это, не пугая пациента. Анализу таких межличностных проблем естественным образом способствует тот факт, что терапевт видел подобное поведение пациента по отношению к себе. Но часто систематический анализ взаимоотношений пациента с другими людьми является первым шагом к тому, чтобы позже исследовать, как это же поведение проявляется в ситуации терапии. В других случаях бывает обратный порядок: систематический анализ переноса здесь-и-теперь предшествует исследованию этой же темы, проявляющейся в межличностном поведении вне терапии. Такой порядок особенно полезен в случаях, когда на первом месте стоят проявления негативного переноса. Если негативный перенос не разрешен, он ставит под угрозу продолжение терапии и создает большую проблему для установления рабочего альянса.

Или представим себе другого пациента, у которого расщепление проявляется в том, что он примитивным образом идеализирует одних людей и совершенно обесценивает других. Внимательное исследование взаимоотношений пациента может показать, как недавние идолы внезапно обесцениваются или как его суждения о других вдруг переключаются с яркой идеализации на полное обесценивание. Терапевт может показать пациенту, как эта предсказуемая последовательность событий ослабляет объективность его суждений о людях и вредит его взаимоотношениям и как критическое отношение к своим радикальным суждениям о других может помочь ему вернуться к реальности.

Другим примером может служить прояснение при работе с отрицанием, выражающемся в пренебрежении своими обязанностями на работе при магической вере в то, что акт отрицания лишает события их негативных последствий.

Есть огромная разница между ситуацией, когда терапевт дает пациенту советы о том, как жить, и ситуацией, когда терапевт помогает ему понять, насколько некоторые “автоматические” виды поведения пациенту невыгодны. Терапевт не должен давать совета, если пациент может справиться с ситуацией самостоятельно, но избегает этого из-за действия защит. Задача терапевта – показать пациенту его примитивные механизмы защиты и их действие на оценку реальности и на принятие решений. В отличие от попыток преодолеть патологические черты характера посредством советов, предписывающих более “нормальное” поведение, терапевт пытается показать пациенту сознательные и предсознательные аспекты его внутренних трудностей и учит его использовать то знание, которое потенциально у пациента уже есть, но от которого он активно убегает.

Поддерживающая терапия может быть очень “всепозволяющей”, поскольку с помощью активной конфронтации она усиливает внутреннюю свободу принятия решений пациента; с другой стороны, за кажущейся терпимостью “всепозволяющего” терапевта может стоять бессознательный контракт с саморазрушительными тенденциями пациента.

В поддерживающей психотерапии терапевт покидает позицию технической нейтральности, присущую психоанализу и являющуюся постоянной точкой отсчета для экспрессивной психотерапии, и активно поддерживает требования внешней реальности, а с другой стороны – сохраняет внимание к эмоциональным нуждам пациента; другими словами, терапевт помогает как адаптации, так и выражению импульсов. Временами возникают конфликты между адаптацией и выражением импульсов, и тогда терапевт должен признать этот конфликт и быть готовым исследовать его вместе с пациентом. Я хочу проиллюстрировать такую ситуацию примером, в котором терапевт явно находится на стороне Ид пациента.

Мистер R.  Мужчина тридцати с лишним лет не смел заниматься мастурбацией, поскольку считал, что это запрещено его религией, хотя никогда не ходил в церковь и вопросами религии нисколько не интересовался. Вместо того чтобы прямо работать с его сексуальной скованностью, я постоянно указывал на противоречие между его послушанием одному частному религиозному запрету и его общим пренебрежением к религии. В ответ пациент подозревал меня и в том, что я стремлюсь подорвать его веру, и в том, что я хочу, чтобы чувство вины сделало его более религиозным и в других аспектах его жизни.

Наконец, он пытался убедить меня в том, что мастурбировать опасно, неосознанно идентифицируясь со своим садистическим Супер-Эго и параллельно проецируя на меня свои сексуальные импульсы. Постепенно я смог ему показать, насколько предосудительно он относится к сексуальности, независимо от религиозных убеждений. Я сказал ему, что хотя, как он понимает, я не член его религиозной группы, его бы расстроило, если бы мое поведение не соответствовало стандартам этой группы. Мистер R. был способен это осознать, а позже он обнаружил, с каким огромным осуждением относился к проявлениям сексуальности в других людях, встречавшихся в течение жизни. Это, в свою очередь, позволило мне поделиться с ним своими наблюдениями о том, что он относится к себе столь же критически, как и к сексуальности, и что религиозные вопросы были для него просто рационализацией, оправдывавшей глубоко укорененную и всеобъемлющую эмоциональную установку. Тогда сам мистер R. смог почувствовать, как его отрицательное отношение к сексуальности связано с переживаниями прошлого и с суровыми запрещающими родителями.

По поводу данного случая я хочу заметить следующее: когда побочным продуктом поддерживающего подхода является инсайт, это прекрасно, но не стоит поддаваться искушению сразу выйти за рамки поддерживающего подхода. Другими словами, поддерживающая терапия не мешает пациентам углубляться в понимание самих себя, но имеет дело исключительно с сознательным и предсознательным материалом. Поскольку мы обычно работаем с примитивными механизмами защиты, такими как отрицание, проективная идентификация и расщепление, а не с вытеснением или другими механизмами высшего порядка, примитивный материал фантазий появляется в сознании, а соответствующие защитные операции – в поведении, что способствует терапевтической работе с такими защитами и с таким содержанием в поддерживающей терапии.

Возвращаясь к случаю мистера R., хочу подчеркнуть, что я был на стороне удовлетворения импульса, на стороне Ид. Но вместо того чтобы прямо подойти к рационализациям, скрывавшим сексуальность, подавленную жестким Cyпep-Эго, я исследовал его конфликт здесь-и-теперь в переносе, когда в активизировавшемся объектном отношении пациент идентифицировался со своим садистическим Супер-Эго, спроецировав на меня свою Я-репрезентацию, связанную с импульсами. В следующем примере я, напротив, стою на стороне внешней реальности.

Мистер S.  Мужчина под пятьдесят, он все время колебался между необычайно подчиненным поведением и бунтом по отношению к людям, облеченным авторитетом. Заняв на работе давно желаемую должность, он вскоре начал делать критические замечания в адрес своего начальника. Я понимал, что он потеряет работу, которой так долго и терпеливо добивался, и как только заметил проявления этого конфликта с властью в терапии, обратился к нему с вопросом. Я спросил: если начальник действительно столь обидчив и мстителен, как уверяет пациент, то не грозит ли пациенту увольнение при малейшем выражении с его стороны злости или обиды? Мистер S. немедленно обвинил меня в том, что я хочу научить его покорности и что я на стороне его жены (которая предостерегала пациента, что он может потерять работу) и на стороне начальников, которые всегда его обвиняют. Он также высказал мысль, что я хочу, чтобы он получал хорошую зарплату, поскольку тогда он будет оплачивать терапию, но за это ему придется терпеть унижения и приносить жертвы на работе.

Активизация переноса, связанного с таким поведением, развивалась бурно и сопровождалась массивным использованием проекций. Я начал с полного прояснения ситуации терапии; а именно, что я действительно предполагаю получать с него оговоренную плату, иначе я не смогу с ним заниматься. Я добавил, что, если он потеряет эту работу, он способен найти другую и продолжать терапию. Меня же не столько беспокоит, останется он на теперешней работе или нет, сколько то, удовлетворят ли его последующие варианты. Я напомнил ему, как в прошлом он с горечью жаловался, что не раз терял работу, которая потом казалась ему очень привлекательной.

На протяжении нескольких сеансов этот ориентированный на реальность подход к интенсивному негативному переносу усилил у пациента способность к тестированию реальности в терапевтической ситуации и снизил интенсивность самого переноса, в результате чего мистер S. согласился контролировать свое поведение на работе, чтобы не лишиться места, и продолжать исследование своих чувств по отношению к начальнику вместе со мной. И лишь тогда я указал ему на то, как в момент усиления гнева и подозрительности в наших взаимоотношениях он почти точно воспроизвел ситуацию своей работы, что отражает его склонность неверно судить о людях, стоящих в позиции власти. Я также сказал ему, что он приобрел одну новую и замечательную способность: он может со стороны понаблюдать за своим поведением и изменить его на основе нового понимания ситуации.

Этот пример является иллюстрацией исследования, прояснения и – при помощи повторных конфронтации с реальностью – ослабления негативного переноса; он также показывает активизацию и прояснение проективной идентификации с помощью исследования в контексте здесь-и-теперь активизированных примитивных объектных отношений в переносе; это пример поддерживающего подхода к параноидной патологии характера.

Другой общий принцип поддерживающей терапии таков: надо воздерживаться от использования советов, “поддерживающих” высказываний и от “манипуляции” средой, когда эти действия эксплуатируют непроанализированный примитивный перенос. Прояснение, конфронтация, вмешательство в социальную среду и прямые высказывания, выражающие мнение терапевта о тех вещах, в которых пациенту объективно нужен совет, – все это должно действовать по рациональным каналам и косвенно передавать пациенту, что терапевт доверяет его рассудительности, его способности понимать и конструктивно использовать свое понимание.

Я не согласен с традиционным представлением о манипуляции  как об одной из поддерживающих техник, хотя ею успешно пользуются многие психоаналитики, интересующиеся поддерживающей терапией. Я считаю, что это унижает как пациента, так и поддерживающую психотерапию. Конечно, мы не можем избежать суггестивного воздействия рациональных вмешательств или, на более глубоком уровне, сильной, но незаметной примеси переноса во всем, что мы говорим и делаем во время поддерживающей психотерапии. Тем не менее, когда терапевт снабжает пациента нужной информацией, в надлежащих рамках дает тщательно взвешенные советы и прямо выражает поддержку на основе рациональных соображений, можно добиться эффекта поддержки и вместе с тем укрепить границы реальности в ситуации терапии. Только в контексте этих границ реальности мы можем выявить примитивные защиты, искажения, вызванные переносом, и отыгрывание вовне, происходящее в реальной жизни пациента.

Это также означает, что когда мы хотим назначить какое-либо лекарство в контексте поддерживающей терапии, нам надо объяснить, почему мы это делаем и чего от него ожидать. Лекарства надо использовать в эффективных дозировках, а не как плацебо. Если какое-то лекарство действует как плацебо, нам надо это понять; не обязательно этот факт интерпретировать, но и эксплуатировать его мы тоже не должны. Подобным образом, когда мы используем в поддерживающей терапии прямые техники изменения поведения – такие как сексуальную терапию, гипноз или активную поддержку в преодолении фобий, – нам нужно оставаться в рамках рационального подхода. Причины, по которым мы добавляем такие техники, должны соответствовать целям всей терапии и вписываться в ее структуру. Когда такие техники добавляются как нечто назначенное по капризу терапевта, это уменьшает чувство ответственности пациента, которое терапевт так старательно взращивал; пациент в таком случае может относиться к этим техникам магически, или же такая ситуация затемнит перенос, поскольку пациент в новой технике будет проявлять отщепленные трансферентные реакции. Другими словами, важно, чтобы терапевт придерживался внутренней логики и был последовательным в своих концептуальных схемах, техниках и выражаемом словами понимании целей и сфер ответственности пациента и терапевта в ситуации терапии.

Еще один общий принцип таков: действия пациента в ходе терапии следует оценивать и с точки зрения отыгрывания переноса вовне, и с точки зрения адаптивного удовлетворения основных потребностей в социальной реальности пациента. Конечно, поскольку в поддерживающей терапии мы не занимаемся систематическим анализом переноса, полное исследование отыгрывания переноса вовне для нас менее доступно. Но зато само отыгрывание вовне в данном случае не столь нежелательно, как в экспрессивной терапии, и нам надо находить адаптивные элементы обучения, потенциально присутствующие в отыгрывании вовне, и поддерживать их.

Статья. Отто Кернберг ВИДЫ ОТЫГРЫВАНИЯ ВОВНЕ И РАБОТА С НИМ

Концентрируя свое внимание на психотерапевтическом взаимодействии, я далек от упрощенной модели, в которой межличностное взаимодействие пациента в данный момент соотносят один к одному со взаимодействием с кем-то в прошлом. При пограничной личностной организации актуальное взаимодействие есть проявление патологических интрапсихических структур, которые отражают примитивные типы взаимодействия, имеющие фантастическую природу – в том смысле, что они нереальны и несут в себе ужасную эмоциональную угрозу, а также в том смысле, что они являются проявлением фрагментированных искаженных частичных объектных отношений. Так что патогенные взаимоотношения прошлого выражаются в них лишь косвенно. Концентрация внимания на здесь-и-теперь при работе с пограничными состояниями у подростков, как и при работе с любыми пограничными пациентами, сосредоточивает внимание на интрапсихической жизни пациента, проявляющейся в терапевтическом взаимодействии.

В переносе у пограничных подростков, которые стремятся убежать от болезненных переживаний, вскоре появляется отыгрывание вовне, являющееся защитой от переживаний и от интроспекции. Техническая нейтральность терапевта важна именно потому, что позволяет достичь объективности, на фоне которой становятся заметнее искажения в действиях, отражающих примитивные трансферентные отношения.

Пограничная личностная организация всегда предполагает наличие тяжелой патологии характера и, следовательно, является выражением, большей частью невербальным, бессознательных интрапсихических конфликтов в форме хронических повторяющихся паттернов поведения. Следовательно, невербальные аспекты взаимодействия с терапевтом передают важнейшую информацию, в значительной степени заменяющую вербальное общение классической психоаналитической ситуации.

Через невербальное поведение, используя, в частности, речь как действие и как средство контроля над межличностной ситуацией, пациент стремится воспроизвести свои частичные объектные отношения в актуальной ситуации. Фактически примитивные виды переноса можно представить как диссоциированные единицы странного, причудливого, примитивного поведения, которые терапевт с помощью интерпретаций переводит в субъективные переживания пациента. Можно сказать, что в этом превращении интрапсихического конфликта в межличностные действия пациент использует средства общения и взаимоотношения, которые с генетической точки зрения предшествуют вербальному общению. Регрессия форм общения является, быть может, самым важным аспектом регрессии при переносе у пограничных пациентов.

Другими словами, когда пациент выражает свое интрапсихическое прошлое с помощью межличностных действий, а не с помощью воспоминаний (в мыслях или чувствах), мы видим преобладание отыгрывания вовне, что является характерной чертой переноса у пограничных пациентов.

Концепция отыгрывания вовне в настоящее время достаточно широка и включает в себя целый ряд феноменов (Fenichel, 1945a; Greenacre, 1950, 1963, 1968; Limentani, 1966; Panel, 1957; Rosenfeld, 1966; A. Freud, 1968; Grinberg, 1968; Kanzer, 1968; Moore, 1968; Rangell, 1968; Panel, 1970): сюда входят как конкретные действия или виды поведения во время психоаналитического или психотерапевтического сеанса, выражающие те стороны переноса, которые пациент субъективно не может вынести, так и сложные формы поведения по отношению к терапевту, выражающие через осознанные чувства патогенные конфликты прошлого, все еще вытесненные из сознания, так что сознанию пациента доступны лишь переживания настоящего. Кроме того, сюда относятся действия вне терапии, которые соответствуют отщепленному аспекту переноса, и нарушенные межличностные реакции пациента, через которые происходит “утечка” значимых для терапии интрапсихических конфликтов.

Дискуссии психоаналитиков о происхождении, механизмах и функциях отыгрывания вовне осложняются тем, что это понятие столь многое в себя вбирает, и, как мне кажется, попытки сузить определение термина или разделить его на новые подклассы (например, “отыгрывание внутрь” – acting in, – понимаемое как преходящее поведение, выражающее перенос во время терапевтического сеанса посредством действия) не слишком помогают (см. Rex-ford, 1978).

Я думаю, стоит рассматривать отыгрывание вовне в широком смысле как важный аспект переноса пограничных пациентов. Поскольку быстро меняющийся социальный и межличностный мир подростка на время лишает окружающие его социальные структуры стабильности и стимулирует его воспроизводить старые и новые экспериментальные формы поведения во всех сферах, можно сказать, что отыгрывание вовне в широком смысле слова особенно свойственно пограничным подросткам. И чрезвычайно важно распознать ситуацию, в которой сама жизнь становится отыгрыванием вовне, то есть выражением в действии трансферентного материала, который человек не может вынести как субъективное переживание. В каких случаях тяжелое патологическое поведение, которое было у пациента до начала терапии и не меняется в психотерапевтических взаимоотношениях, можно назвать отыгрыванием вовне? Во-первых, когда и если такое начавшееся до терапии поведение заметно изменяется, надо его исследовать с точки зрения переноса. Важно, чтобы терапевт действительно попытался добраться до сути, а не превращал его исследование в косвенное поощрение или наказание за “хорошее” или “плохое” поведение. Причины “позитивного” изменения надо исследовать с той же технической нейтральностью, как и причины ухудшения поведения.

Во-вторых, если мы видим резкий контраст между психотерапевтическими отношениями, в которых “ничего не происходит”, и драматическими действиями пациента во внешней жизни – независимо от того, действовал или нет пациент таким образом до начала терапии, – обычно это явные проявления переноса. Это типичная ситуация пограничной патологии, когда пациент, неспособный вынести субъективное переживание своих интрапсихических конфликтов, вынужден выражать их в поступках, в частности посредством расщепления переноса. Доступность терапевтических взаимоотношений в идеале дает новый канал для выражения диссоциированых или вытесненных желаний. Если этого не происходит, когда, напротив, в психотерапевтических взаимоотношениях преобладает атмосфера пустоты, – надо это систематически интерпретировать. “Пустота” проявляется не только в том, что пациенту, по его ощущению, нечего сказать или не о чем говорить. Пустота иногда возникает при использовании слов в качестве “дымовой завесы”, когда пациент лишь заполняет время, проведенное с терапевтом, учась “разговаривать на психотерапевтическом языке”. Если терапевт постоянно исследует реальность взаимодействия с пациентом и его смысл, он создает “рамку”, в которой пустота или фиктивное содержание становятся проявлением специфических частичных объектных отношений, активизировавшихся в переносе, что заставляет интерпретировать его недостающую отщепленную часть, которую следует искать там, где происходят действия, то есть во внешней жизни пациента.

В-третьих, надо интерпретировать отыгрывание вовне в тех незаметных, но часто встречающихся ситуациях, когда во время сеанса совершается действие, которое искажает, фрагментирует или временно разрушает аспект реальности в отношениях пациента и терапевта. Эта третья категория – самая важная сфера для работы с примитивными формами переноса. Ниже приводятся примеры таких типов отыгрывания вовне в узком смысле слова. В этих клинических иллюстрациях показаны также общие принципы интерпретации переноса у пограничных пациентов.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ

ПРЕВРАЩЕНИЕ ТРАНСФЕРЕНТНЫХ ЧАСТИЧНЫХ ОБЪЕКТНЫХ ОТНОШЕНИЙ В ДЕЙСТВИЕ

Мисс О.  Семнадцатилетняя девушка с пограничной патологией и преимущественно инфантильными и сценическими особенностями характера приняла таблетку успокоительного лекарства перед встречей с терапевтом. У нее не было зависимости от какого-либо средства, но иногда она принимала разные таблетки, чтобы “хорошо себя чувствовать”. Этот паттерн поведения был у нее и до начала лечения, но она сообщала мне, что приняла таблетку прежде, чем ко мне прийти. Вначале мы предполагали, что она не будет употреблять никаких средств, а я не буду выписывать ей лекарств в процессе терапии. Фактически у нее уже было несколько эпизодов сильной тревоги и депрессии, с которыми можно было справиться исключительно с помощью интерпретации, что показывало защитный характер желания принять лекарство.

Попытки привлечь внимание мисс О. к вопросу, почему она приняла таблетку сегодня, ни к чему не привели, она лишь сказала: “Знаете, я делаю это довольно часто”. Она отрицала, что у нее были какие-то особые чувства по отношению к этой встрече с терапевтом или что она подчинилась импульсу принять таблетку. В начале сеанса она выглядела спокойной и расслабленной. Затем, хотя я спокойно сидел, косвенно приглашая ее продолжать говорить, она стала напряженней и в конце концов выразила страх, что я буду ее ругать за выпитую таблетку.

Сначала я не понял, что важнее всего было сосредоточить внимание на приеме таблетки, и ждал, какие темы появятся далее. Но тут я уже почувствовал всю важность этого и подумал, что она выпила таблетку, выражая этим свой бунт или желая спровоцировать меня на критическое отношение к ней, а это снизило бы чувство вины за то, что у нас с ней хорошие взаимоотношения. (Мы уже выяснили раньше, что глубоко внутри у нее существовал запрет на хорошие взаимоотношения со мной как с отцовской фигурой.)

Я также размышлял о том, что сообщение мисс О. о приеме успокоительного отличается от ее скрытного поведения в прошлом, но что, по моему ощущению, такая “честность” никуда не ведет и, быть может, выражает ее убеждение в бессмысленности честных взаимоотношений. А мисс О. заговорила на совсем другие темы, которые я не мог их связать с приемом лекарства, но меня отвлекали мысли об этой таблетке, из-за чего я чувствовал себя виноватым, поскольку не мог в тот момент слушать ее с полным вниманием.

Через несколько минут мисс О. внезапно поглядела на меня испытующе и сказала, что она меня утомила. Я спросил, почему она так думает; она ответила, что я выгляжу озабоченным, как будто меня отвлекают посторонние мысли. Я согласился, что ее наблюдение верно, и выразил свое удивление по поводу того, что она переменила тему разговора и что она объясняла прием таблетки случайностью, как будто смысл этого события ничего для нее не значил, в то время как сейчас она озабочена моим невниманием к ее словам. Я добавил, что, как она верно заметила, я действительно думаю о постороннем, поскольку придаю ее поведению больше смысла, чем она сама. Мисс О. сказала, что, по ее мнению, я обращаю внимание на нее только тогда, когда у нее проблемы. В ответ я высказал предположение: может быть, она выпила таблетку и сообщила мне об этом, чтобы выразить то, о чем она сейчас сказала, – когда она плохо себя ведет, я обращаю на нее внимание. Тут она удивилась и задумалась. Она вспомнила, как перед приемом таблетки беспокоилась о том, что ей нечего мне сказать. Я почувствовал, что наши взаимоотношения на уровне переноса отражают взаимоотношения ребенка и равнодушной матери, которая обращает внимание на ребенка лишь тогда, когда тот плохо себя ведет. Пациентка играла роль непослушного, но виноватого, подчиняющегося, но подозрительного ребенка. Дальнейшее развитие разговора за время этого часа подтвердило мое впечатление.

Данный случай показывает относительно простое превращение эмоционального переживания в действие, чему сопутствует отрицание эмоционального смысла события. В следующем примере мы увидим более сложную форму отыгрывания вовне.

ДЕЙСТВИЕ КАК “СРАЩЕНИЕ” НЕСКОЛЬЕИХ СМЫСЛОВ

Мисс Р.  Восемнадцатилетняя “пограничная” девушка с выраженными нарциссическими чертами, которая многократно наносила себе ожоги сигаретами (и несколько раз ее лечили по поводу ожогов третьей степени на руках и ногах), мимоходом упомянула, что у нее может появиться желание обжечь себя в течение двух следующих недель, на которые терапевт ее покидает. Это замечание, сделанное в контексте разговоров, шедших уже несколько недель, о том, сможет ли она контролировать стремление причинять себе вред, если ее выпишут из госпиталя (где она в настоящий момент находилась), повлекло за собой новое обсуждение того, может ли она на данном этапе лечиться амбулаторно. Реальная забота терапевта резко контрастировала с явным безразличием самой мисс Р., полагавшей, что окружающие, которые о ней заботятся, обеспокоятся и что-нибудь сделают, чтобы предотвратить ожоги. Терапевт неоднократно обсуждал с ней ту атмосферу косвенного насилия и шантажа, которую она вокруг себя создавала, “невинно” вынуждая своих родителей, своего терапевта или социального работника ломать голову в попытке понять, что делать с мисс Р., в то время как она с улыбкой сообщала о своем желании жечь руки сигаретами. В начале одной из последних встреч перед отъездом терапевта мисс Р. сказала, что намерена провести время до его возвращения в религиозной общине, среди людей, которые оказывали ей поддержку в прошлом; она считала, что это будет способствовать ее духовной жизни.

Реакцией терапевта на это заявление была быстрая вспышка гнева, сменившаяся чувством беспомощности, за которым последовало желание предоставить ей свободу действий, не углубляясь в этот вопрос. Обсуждая этот конкретный сеанс с ее терапевтом, я осознал, что для полного понимания смысла этих слов пациентки надо помнить об одной ее особенности: ей было свойственно резко менять свои планы. Сейчас она одним махом разрушала все результаты долгих и серьезных переговоров между своими родителями, ею самой и социальным работником относительно планов ее жизни в отсутствии терапевта. Ее новое желание сделало все эти планы бессмысленными. В этой самой общине мисс Р. прожила несколько недель в период своего грубого бунта против родителей, когда она часто убегала из дома, наносила себе повреждения и искала идеальных родителей взамен своих кровных, и все это достаточно подробно было исследовано на предыдущих стадиях ее психотерапии. Терапевт оставил ей и социальному работнику координаты другого психиатра, к которому в случае чего можно было обратиться в его отсутствие.

Так что это заявление, сделанное мимоходом, символически перечеркивало важность ее психотерапии. Кроме того, в нем очень конкретно выразилось обесценивание терапевта как главного элемента изменившейся ситуации ее жизни. Следствием было изменение ее неопределенного, разрушительного и хаотичного поведения (к которому можно отнести и ее жизнь в той общине) во всех аспектах ее жизни.

Слова мисс Р. также выражали ее доведенное до совершенства легкомыслие, поданное столь естественно и как бы показывающее умение размышлять, которое скрывало импульсивную природу порыва. Более того, попытка убедить терапевта в серьезности ее намерений, внезапно возникших между двумя сеансами, отражает ту лживость, с какой она пользовалась словами, чтобы изображать трезвость своего мышления на предыдущих встречах с терапевтом.

Обращает на себя внимание та легкость, спокойствие и четкость, с какими мисс Р. рассказала о своем плане, совершенно чужеродном и разрушительном для всего, что происходило в терапии. И она сделала это за несколько секунд, а анализ этого высказывания занял буквально час моей консультации.

Другими словами, это действие представляет “микроскопическую”, но очень грубую и тяжелую форму отыгрывания вовне, в котором не только сочетается множество смыслов, но они так быстро и непосредственно “спрессованы”, что это на время лишило терапевта способности осуществлять холдинг или “контейнировать”, интегрировать цельное объектное отношение, которое она проиграла в действии.

Такие эпизоды часто встречаются при терапии пограничных подростков. В терапевте такое поведение пациента вызывает гнев, беспомощность и ощущение разрыва эмоциональных взаимоотношений – все то, чего сам пациент не хочет переживать. Так он превращает свою эмоциональную реальность в действие и грубую проективную идентификацию, которая влияет на терапевта.

В таких случаях терапевту лучше всего обговорить смысл данного поведения, делая это постепенно и как можно более полно, нужно описать и причины, по которым пациент выражает в действии то, чего не может субъективно вынести. Главный эффект интерпретации в этот момент заключается в том, что короткое замечание пациента вызывает длинную интерпретацию терапевта. Терапевт в своей реконструкции как бы развертывает то, что в действии было “спрессовано” и помещено в малый момент времени, – и пациент часто в ответ обвиняет терапевта в том, что тот делает из мухи слона. Терапевт должен полностью понимать свои эмоциональные реакции на действия пациента и быть способным хранить их в себе, не отыгрывая их вовне в ответ, а затем постепенно развивать или восстанавливать все эмоциональные аспекты взаимоотношения, которые в сжатом виде присутствовали в маленьком действии.

ИЗОЛЯЦИЯ ЗНАЧИМОЙ КОММУНИКАЦИИ В ПОВТОРЯЮЩЕМСЯ ДЕЙСТВИИ В ПЕРЕНОСЕ

Ситуация, описанная ниже, является полярно противоположной только что описанному внезапному действию со “спрессованным” смыслом. Она относится к пограничным пациентам, которые своим поведением на протяжении одной или нескольких встреч с терапевтом дают ключ к пониманию сложных паттернов переноса, которые кажутся хаотичными, хотя странным образом повторяются каждые несколько недель или даже месяцев.

Мисс Q.  Девушка с расстройствами пограничного типа с преобладанием шизоидных и мазохистических черт однажды осознала, что ее мать впадала в депрессию всякий раз, когда мисс Q. переживала успех или была счастливой. Мать, как полагала пациентка, не могла перенести ее взросление и независимость. Она безжалостно забрасывала мисс Q. вопросами, критиковала ее, делала иронические замечания, пока не добивалась того, что дочь начинала чувствовать себя беспомощной неудачницей. Но когда мисс Q. ощущала себя ни на что не способной и впадала в депрессию, мать становилась очень теплой и поддерживала дочь; так что пациентка чувствовала, что, когда все плохо, никто не мог быть для нее столь теплым и дающим человеком, как мать.

Вслед за этим пониманием, пришедшим к пациентке в контексте анализа различных частичных объектных отношений, отражающих отщепленные стороны этого основного паттерна переноса, наступил период быстрого улучшения – возросли доверие к себе и автономия, пациентка стала лучше учиться и расширяла свою социальную жизнь. Но через несколько месяцев мисс Q. вернулась к хроническому недовольству терапевтом: она постоянно жаловалась, что он контролирующий, негибкий, властный человек, который не способен выносить ее независимости. Терапевт интерпретировал эти переживания, говоря, что мисс Q. приписывает ему качества своей матери, но это ни к чему не вело. Напротив, пациентка наслаждалась тем, что насмешливо комментировала интерпретации терапевта, шаг за шагом показывая, что она умнее его. Так на протяжении долгого времени терапии как бы не происходило ничего значимого.

Ретроспективно нетрудно понять: мисс Q, отказывалась слушать терапевта и почти с радостью разрушала все, что тот предлагал, поскольку таким образом она проигрывала взаимоотношения со своей матерью, поменявшись с нею ролями, – мисс Q. стала садистической и властной матерью, которая не может перенести успеха терапевта. Тем не менее, на протяжении многих недель, когда мисс Q. проигрывала этот вид поведения, терапевт мог придерживаться убеждения, что смысл ее поведения именно таков, лишь опираясь на понимание переноса, которое было однажды достигнуто раньше. Таким образом, данный вид отыгрывания вовне заключался не только в создании “дымовой завесы”, которая разрушала понимание, ранее достигнутое пациенткой, но и в очень изолированном характере понимания, которое пациентка могла вынести. Одним словом, изоляция коротких моментов глубокого понимания может сама по себе быть разновидностью отыгрывания вовне, выражением того, что постоянный процесс узнавания себя является невыносимым по причине, например, бессознательной вины.

ГЛАВНАЯ ФУНКЦИЯ ТЕРАПЕВТА. ОПАСНОСТИ ОТЫГРЫВАНИЯ ВОВНЕ КОНТРПЕРЕНОСА

Стремление терапевта на аффективном и когнитивном уровнях интегрировать все происходящее, используя в качестве отправной точки свои субъективные переживания, расширяет его понимание любого объективного материала, который оказывается в его распоряжении именно в процессе; это характерная последовательность внутри вновь и вновь доминирующей трансферентной парадигмы, что столь типично для пограничных пациентов. Тщательное внимание к циклам основных паттернов поведения, которые он не раз интерпретировал прежде, позволяют терапевту перевести свои субъективные переживания данного момента в интерпретации. В данной ситуации существует риск слишком сильной зависимости от своих эмоциональных реакций, которые могут быть проявлениями контрпереноса.

У терапевта, который ставит себя в центр понимания терапевтического взаимодействия, существуют искушения нарциссического рода. Многие пограничные пациенты, особенно пациенты с тяжелыми нарциссическими расстройствами, обвиняют терапевта в мании величия, в том, что он искусственно относит к себе ситуации, которые, насколько пациент понимает, вовсе не имеют эмоционального отношения к терапевту. Повторная оценка тех сведений, которые относятся к жизни пациента вне терапии, размышление о проблемах, которые привели пациента к терапевту, о целях терапии и прежде всего стремление сначала исследовать реальность терапевтической ситуации в данный момент и лишь потом переходить к построению гипотез – все это помогает терапевту избежать искажений объективности.

Может быть, наиболее сложным аспектом терапевтического взаимодействия являются субъективные переживания терапевта, отражающие спроецированные аспекты переживания пациентом своего Я. Другими словами, терапевту труднее всего вынести то состояние, которое посредством проективной идентификации вызывает у него пациент, сам при этом отыгрывая переживания объект-репрезентации. Обычно терапевту легче репрезентировать объект-репрезентации пациента. Поскольку в типичном случае пациент воспринимает себя как жертву фрустрирующего, подавляющего, недоступного или садистического объекта, идентификация с таким Я-образом пациента ставит под угрозу способность терапевта контейнировать эту реакцию внутри себя и использовать ее для интерпретации. И, опять-таки, теоретическое понимание природы взаимной активации чередующихся частичных объектных отношений, примитивных Я – и объект-репрезентаций должно помочь терапевту организовать свои переживания в такие моменты. Способность терапевта переносить свои эмоции, не превращая их в действия, извлекать из них интерпретации, а не действовать под их непосредственным влиянием, есть тот главный фактор, который помогает пациенту превратить действия в субъективные переживания.

Мне кажется, мы недооцениваем как нормальность, так и степень тяжести психопатологий у многих подростков, попадающих в сферу нашего внимания. К психопатологии подростков надо подходить стратегически, глядя в отдаленное будущее пациента, не пытаясь решить проблемы молодого человека с помощью простой кратковременной поддержки.

Статья. Отто Кернберг ОСОБЕННОСТИ РАБОТЫ С ПЕРЕНОСОМ В ЭКСПРЕССИВНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

Поскольку интерпретация переноса играет важнейшую роль в экспрессивной психотерапии, я посвятил описанию соответствующей стратегии и тактики работы с переносом целую отдельную главу (гл. 7). Тут же я привожу лишь самые общие соображения.

1. Когда перенос у пограничных пациентов преимущественно негативный, с ним надо работать систематически лишь здесь-и-теперь, не занимаясь полной генетической реконструкцией. Недостаток интеграции Я-концепции и недостаток дифференциации и индивидуализации объектов у пограничных пациентов мешает им отличать объектные отношения прошлого от актуальных. Пациент путает перенос и реальность и не может отличить терапевта от объекта переноса. Поэтому к полной генетической реконструкции можно стремиться лишь на поздних стадиях терапии. Преждевременная генетическая интерпретация (например: “Вы так реагируете потому, что воспринимаете меня, как когда-то в прошлом воспринимали мать”) может привести к смешению прошлого и настоящего (“Вы правы; как ужасно, что у меня была такая мать, а теперь – точно такой же терапевт”).

2. Типичные защитные механизмы интерпретируются по мере того, как они появляются в переносе, поскольку их интерпретация усиливает Эго пациента и влечет за собой структурные интрапсихические изменения, которые способствуют разрешению пограничной организации личности. Примитивные защиты Эго не усиливают Эго пациента, но ослабляют! Поэтому их систематическая интерпретация имеет сильный “поддерживающий” эффект.

3. Надо ставить ограничения, препятствующие отыгрыванию переноса вовне, структурируя внешнюю жизнь пациента в той мере, в какой это необходимо для защиты нейтральности терапевта. Хотя иногда необходимо вмешиваться во внешнюю жизнь пациента, техническая нейтральность терапевта существенно важна для терапии. Кроме того, важно, чтобы терапевтические взаимоотношения, по природе своей несущие удовлетворение нужд и защиту, не заменяли пациенту его обычную жизнь, то есть не надо давать пациенту возможность отыгрывать свой перенос вовне ни в кабинете терапевта, ни за его пределами. Терапевт должен внимательно относиться к вторичной выгоде от терапии и быть готовым к ее интерпретации, когда же требуются внешние ограничения, ему лучше воспользоваться посторонней системой социальной поддержки (социальный работник, медсестра, занимающийся консультированием непрофессионал и т. д.) и не вмешиваться непосредственно во внешнюю жизнь пациента, поскольку это заставляет терапевта отступать от позиции нейтральности.

4. Менее примитивные изменяемые аспекты позитивного переноса интерпретировать не надо. Уважение к таким видам переноса помогает постепенно зародиться терапевтическому альянсу. При работе с пограничным пациентом в фокусе интерпретации должна находиться примитивная чрезмерная идеализация, за которой стоит расщепление объектных отношений на “абсолютно плохие” и “абсолютно хорошие”. Эта сторона отношений должна быть проинтерпретирована систематично, поскольку таким образом прорабатываются примитивные защиты. Негативный перенос надо интерпретировать как можно полнее. Это важное средство для косвенного усиления терапевтического альянса, в то время как непосредственно мы имеем дело с характерными для пограничных пациентов примитивными конфликтами вокруг агрессии и невозможности выносить амбивалентность.

5. Интерпретации надо формулировать таким образом, чтобы искажения восприятия пациентом действий терапевта и окружающей реальности, особенно всего, что касается процесса терапии, систематически прояснялись. Другими словами, магическое использование пациентом интерпретаций терапевта должно быть проинтерпретировано. Так, например, надо постоянно интерпретировать тенденцию пациента обращать внимание на “количество” вербальной коммуникации терапевта, вместо того чтобы вслушиваться в смысл сказанного. Интерпретации, кроме того, неизбежно основываются на общей реальности, которую признают пациент и терапевт: невозможно интерпретировать бессознательные мотивации, прежде чем пациент достигнет согласия с терапевтом о том, что есть реальность  в их взаимоотношениях. Можно интерпретировать лишь Эго-дистонные искажения реальности!

Можно сказать, что стратегия интерпретации переноса у пограничного пациента состоит из трех последовательных шагов, представляющих собой, по сути, порядок проработки примитивных форм переноса, способствующей их трансформации в более зрелые или невротические формы. Примитивный перенос выражает частичные объектные отношения: то есть “отщепленные” части Я-концепции вступают в отношения с “отщепленными” частями объект-репрезентаций в контексте примитивных аффективных связей Я – и объект-репрезентаций. В зрелом или невротическом переносе участвуют интегрированные или цельные Я – и объект-репрезентации, и он лучше отражает реальные переживания детства. Первый шаг есть попытка на основе психотерапевтического, постепенно развивающегося понимания реконструировать природу примитивных или частичных объектных отношений, которые работают в переносе. Опираясь на противоречивые слова и поведение пациента, отражающие его запутанные и сбивчивые мысли и чувства, терапевт должен понять, что во взаимоотношениях пациента с терапевтом имеет для пациента самое большое эмоциональное значение. Другими словами, терапевт с помощью интерпретации преобразует бессмысленность или пустоту переноса – всего того, что в буквальном смысле обесчеловечивает терапевтические взаимоотношения, – в эмоционально значимые, хотя и сильно искаженные и фантастические, взаимоотношения переноса. На практике терапевт пользуется своими собственными фантазиями, интуицией и своим пониманием, чтобы построить основное человеческое взаимоотношение – странное, причудливое или нереалистичное на вид, – которое наиболее точно соответствует центральной организующей фантазии о данной терапевтической ситуации.

Второй шаг – терапевт оценивает кристаллизующееся основное объектное отношение переноса с точки зрения Я-репрезентации и объект-репрезентации и проясняет аффект соответствующего взаимодействия Я и объекта. Терапевт может представлять какой-то аспект диссоциированного Я пациента или его примитивной объект-репрезентации, и пациент с терапевтом могут по очереди воплощать различные Я – или объект-репрезентации. Этот аспект Я – и объект-репрезентации надо проинтерпретировать, а также прояснить соответствующее ему внутреннее объектное отношение в переносе. На практике реакции пациента, прояснение и ассоциации, связанные с попыткой терапевта описать, что, по мнению последнего, происходит между ними в настоящий момент, постепенно развивают и проясняют понимание пациентом того, “кто что кому делает” или “кто что чувствует по отношению к кому” в фантастическом объектном отношении переноса, и “склеивает” Я-репрезентации и объект-репрезентации пациента по ходу циклов проекции и повторной интроекции.

Третий шаг заключается в интеграции некоторых частичных объектных отношений, проявившихся в переносе, с другими частичными объектными отношениями, отражающими связанные с ними и противоречивые объектные отношения, подвергшиеся защитной диссоциации; так реальное Я пациента и внутренняя концепция объекта интегрируются и соединяются. В этом процессе связываются между собой позитивный и негативный аспекты Я-концепции пациента и одновременно происходит интеграция с соответствующими позитивными и негативными аспектами объект-репрезентаций.

Интеграция Я – и объект-репрезентаций и, следовательно, всех вообще интернализованных объектных отношений есть главная стратегическая задача терапии пациентов с пограничной личностной организацией. Интеграция эмоций пациента и воображаемых или реальных взаимоотношений со значимыми другими представляет еще одну сторону этой работы. Эмоциональные особенности пациента отражают либидинальные или агрессивные проявления некоторых интернализованных объектных отношений, и интеграция расщепленных, фрагментированных эмоциональных состояний есть следствие интеграции расщепленных интернализованных объектных отношений. Когда происходит такое разрешение примитивного переноса, целостность эмоциональной сферы показывает, что производные влечений стали более интегрированными и дифференцированными. Интегрированные объект-репрезентации отражают более реалистичное восприятие родительских фигур в раннем детстве. На данном этапе можно помочь пограничному пациенту реалистичнее смотреть на прошлое в контексте глубокого изменения его отношений к терапевту и значимым другим в текущей жизни.

Статья. Кернберг«Теоретические предпосылки экспрессивной психотерапии»

Поскольку в основных работах, посвященных вопросам психотерапии пограничных состояний, существует тенденция понимать пограничную личность в широком смысле слова, описанных там пациентов можно отнести к разным диагностическим категориям, если пользоваться DSM-III или более узкими определениями.

Например, Ринсли (Rinsley, 1980) и Мастерсон (Masterson, 1976, 1978, 1980) преимущественно описывают пациентов, которые, с моей точки зрения (см. гл. 5), соответствуют инфантильному расстройству личности. Их пациенты, возможно, соответствуют концепции пограничной личности Гандерсона (Gunderson, 1977, 1982) и тому, что в DSM-III называется сценическим расстройством личности и пограничным расстройством личности. Розенфельд (Rosenfeld, 1979a) описывает в основном пациентов с преобладанием нарциссизма и параноидных проявлений, что можно сопоставить с критериями DSM-III для нарциссического и параноидного расстройств личности. Фэйрбейрн (Fairbairn, 1954) и Рэй (Rey, 1979) основное внимание уделяют шизоидным чертам пограничных состояний, характерным для шизоидного и шизотипического расстройств личности в DSM-III. Короче говоря, литература, посвященная вопросам интенсивной терапии пограничных состояний, охватывает широкий спектр различных типов патологии характера или расстройств личности. На мой взгляд, все эти типы несут в себе структурные характеристики пограничной личностной организации; по мнению вышеприведенных авторов, все они обладают общими генетическими (в психоаналитическом смысле слова) характеристиками и особенностями развития.

Малер (Mahler, 1971, 1972; Mahler and Kaplan, 1977) задала клинические и теоретические точки отсчета для этих генетических характеристик и особенностей развития. Все клинические описания в работах психотерапевтов, упомянутых выше, и в других работах, посвященных интенсивной терапии пограничных пациентов, приводят характеристики, общие для пациентов с пограничной патологией (Winnicott, 1958, 1965; Bion, 1967; Khan, 1974; Volkan, 1976; Green, 1977; Little, 1981). За исключением Биона, все они отличают подход к терапии пограничных пациентов от подхода к терапии невротиков, пациентов с непограничной патологией характера и психотиков. В других своих работах я пытался дать синтез клинических характеристик пограничных пациентов, и в результате возникли вспомогательные концепции – психоструктурная теория объектных отношений, связывающая описательные и структурные характеристики пограничных пациентов с особенностями переноса и процесса психотерапии (1975, 1976, 1980). Психоаналитики и психотерапевты, упомянутые выше, пришли примерно к тем же выводам, что и я: теория объектных отношений дает ценные концептуальные рамки и помогает объяснить как клинические особенности этих пациентов, так и процесс психотерапии с ними. В прошлом, под влиянием работ Найта (Knight, 1953a), который первым исследовал данную область, считалось, что для пограничных пациентов оптимальным лечением является поддерживающая терапия. Тем не менее многие клиницисты, работавшие с пограничными пациентами, постепенно переключились в работе с большинством из них на психоаналитическую (или экспрессивную) психотерапию. Для некоторых пациентов немодифицированный психоанализ рассматривается как возможный.

Сотрудники Проекта исследования психотерапии Меннингера (Kernberg et al., 1972) предприняли попытку сравнить эффект психоанализа, экспрессивной психотерапии и поддерживающей психотерапии – всего спектра психотерапий, вышедших из психоанализа, – при лечении пациентов с “сильным Эго” (в основном с невротической патологией характера и неврозами) и пациентов “со слабым Эго” (с пограничной патологией характера). В результате исследователи пришли к выводу, что лучшей формой терапии для пациентов со слабым Эго является экспрессивный подход, когда сам момент встречи с терапевтом структурирован незначительно, и при этом есть возможность предложить пациенту оставаться в госпитале (структурирование среды) столько, сколько это ему нужно. Такой подход резко отличается от чисто поддерживающей терапии, при которой структурирован сам момент психотерапии, но нет той поддержки, которую обеспечивает госпитализация.

Другие основанные на психоанализе психотерапевтические подходы к пограничным состояниям представляют значительные изменения техники. Мастерсон (Masterson, 1972, 1976, 1978), например, создал особую форму психотерапии, направленную на разрешение “депрессии покинутости” и коррекцию и заживление дефектов Эго, сопровождающих нарциссическую оральную фиксацию таких пациентов. Он поддерживает их переход от стадии сепарации-индивидуации к автономии. Он считает, что начало психотерапии с пограничными пациентами должно быть поддерживающим, а потом уже оно постепенно расширяется в сторону интенсивной реконструктивной психоаналитически ориентированной психотерапии. Мастерсон подчеркивает важность анализа примитивного переноса и предлагает развернутое описание двух взаимно расщепленных видов объектных отношений (первый вид – награждающий, или либидозный; второй – лишающий, или агрессивный). Так он соединяет теорию объектных отношений с моделью развития, основанной на работах Маргарет Малер.

Ринсли (Rinsley, 1977) и Фюрер (Furer, 1977) принадлежат к растущей группе психоаналитически ориентированных терапевтов, которые сочетают психоструктурную теорию объектных отношений с моделью развития Маргарет Малер (Mahler, 1971, 1972; Mahler and Furer, 1968; Mahler and Kaplan, 1977). Другие авторы (Giovacchini, 1975; Bergeret, 1970; Green, 1977; Searles, 1977; Volkan, 1976) также используют модели, основанные на теории объектных отношений. Сирлс большое внимание уделяет особенностям переноса и контрпереноса при терапии пограничных пациентов и психотиков. Современные обзоры некоторых подобных подходов можно найти у Хартоколиса (Hartocollis, 1977) и Мастерсона (Masterson, 1978).

Американские авторы свои подходы основывают по большей части на модели Эго-психологии, включающей в себя современные представления о стадиях развития и психоструктурные теории объектных отношений, британская же школа психоанализа (зародившаяся на основе некоторых теорий объектных отношений) продолжает оказывать влияние на технику работы с пограничными пациентами. Труды Лита (Little, 1957, 1960, 1966) в основном посвящены технике. Хотя она считает, что большинство описанных ею пациентов относятся к категории пограничных, но ее представления о том, что все данные пациенты плохо дифференцируют себя от объекта, а также техники ее работы, направленные на развитие у пациента чувства своей уникальности и отделенности, говорят о том, что она работает с патологией раннего развития, появившейся в фазе сепарации-индивидуации, в субфазе ранней дифференциации. Ее взгляды сходны со взглядами Винникотта, хотя она работает с пациентами, находящимися в состоянии более глубокой регрессии.

Винникотт (1960b) подчеркивал, что терапевт должен создать возможности для развития “подлинного Я” пациента и для этой цели ему не следует “сталкиваться” с пациентом в некоторые моменты терапевтической регрессии. Оптимальная функция терапевта при этих условиях, говорил он, – быть объектом, который “осуществляет холдинг”, кем-то вроде матери для того, кому не хватило нормальной материнской заботы. В такие моменты, полагает Винникотт, происходит молчаливая регрессия вплоть до самой примитивной зависимости от аналитика, воспринимаемого как “держащая на руках мама”. Винникотт полагал, что интуитивное эмпатическое понимающее присутствие аналитика важнее, чем нарушающая мир и воспринимаемая как вмешательство вербальная интерпретация.

Эта концепция связана с теорией Биона (1967) о том, что мечты матери (которые Бион называл “грезами”) позволяют ей инкорпорировать спроецированные, рассеянные и фрагментированные примитивные переживания ребенка в момент фрустрации и интегрировать их с помощью интуитивного понимания трудностей ребенка в данный момент. Интуиция матери, как говорит Бион, становится “контейнером” (container), который организует спроецированное “содержание” (content). Подобным образом разбросанные, искаженные, патологические элементы переживаний регрессировавшего пациента проецируются на аналитика, так что пациент использует терапевта как “контейнер” для организации всех тех переживаний, которые сам по себе не может вынести.

Как Винникотт, так и Бион подчеркивают, что терапевт, работающий с пограничными пациентами, должен интегрировать когнитивный и эмоциональный аспекты своего понимания терапевтической ситуации; Бион фокусируется на когнитивном аспекте (быть “контейнером”), а Винникотт – на эмоциональном (“холдинг”). В литературе часто возникает путаница из-за того, что авторы, описывающие психотерапию пограничной личности, не отличают экспрессивную психотерапию от психоанализа. По моему впечатлению, многие авторы – например, Джовачини (Giovacchini, 1978), Литл (Little, 1981), Сирлс (Searles, 1979) и Винникотт (Winnicott, 1958, 1965) – на самом деле достаточно видоизменяют свою технику, так что их работу нельзя назвать психоанализом. Чтобы яснее определить особенности психотерапевтического подхода к пограничным пациентам, следует четко отделять экспрессивную психотерапию от психоанализа.

Этот обзор будет неполным, если я не упомяну клинические подходы, которые отклоняются от экспрессивной психотерапии, рекомендованной большинством авторов. Многие пограничные пациенты – возможно, большинство – получают терапию, в которой поддерживающие и экспрессивные техники смешиваются, или терапию с редкой частотой сеансов (раз в неделю или реже), что означает переход от экспрессивной модальности к поддерживающей. Опыт клиницистов, работающих с пациентами в кризисе или во время короткой госпитализации, где есть четкая и сильная структура окружающей среды, показывает, что поддерживающий подход эффективен, по крайней мере при краткосрочных формах психотерапии. Существует еще одно, обычное в клинической практике явление, – многие пограничные пациенты получают амбулаторную терапию на основе длительных поддерживающих психотерапевтических отношений.

Литература, посвященная вопросу поддерживающей психотерапии пограничных состояний, крайне скудна. Поддерживающий подход “в чистом виде”, который ранее рекомендовали Найт (Knight, 1953b) и Зетцель (Zetzel, 1971) и до сих пор поддерживает Гринкер (Grinker, 1975), теперь, как я упоминал, сменился новой установкой: использовать поддерживающие техники лишь в начальных стадиях психоаналитической терапии (Masterson, 1978). Адлер и Бюи (Adler and Buie, 1979), Моделл (Modell, 1976) и Волкан (Volkan, 1979) подчеркивают поддерживающий эффект функции холдинга, но предлагают применять экспрессивную по своей сути технику с самого начала терапии пограничного пациента.

На основании данных проекта Меннингера я предложил отказаться от традиционных представлений Найта (1953b) и Зетцеля о том, что чем слабее Эго пациента, тем больше он нуждается в поддерживающей терапии (Kernberg, 1975). Я также ставлю под вопрос старую традицию смешивать экспрессивную и поддерживающую техники, особенно при терапии пограничной личностной организации. Постоянные клинические наблюдения показывают, что использование поддерживающей техники устраняет нейтральность терапевта и по этой самой причине снижает возможность интерпретации переноса. Пограничный пациент вызывает мощный эмоциональный отклик, что заставляет терапевта отказаться от позиции технической нейтральности, и интерпретация этих центральных моментов переноса становится невозможной. В то же время терапевт, пытающийся сохранить основную аналитическую позицию и одновременно смешивающий экспрессивные и поддерживающие техники, существенно ограничивает себя в использовании поддержки, таким образом ослабляя как экспрессивный, так и поддерживающий аспекты своей психотерапии.

Используя идеи Гилла (Gill, 1954), можно определить технику психоанализа по трем характеристикам: аналитик (1) постоянно сохраняет позицию технической нейтральности; (2) постоянно использует интерпретацию как техническое средство; и (3) поддерживает развитие полноценного невроза переноса и затем стремится к его разрешению в психоаналитическом смысле слова, опираясь исключительно на интерпретацию. Фактически весь спектр разновидностей психоаналитической психотерапии – от психоанализа до поддерживающей терапии – можно классифицировать на основании этих трех основных характеристик. Ниже описывается экспрессивная психотерапия для пациентов с пограничной личностной организацией.

Статья. Отто Кернберг «ПРОБЛЕМА КЛАССИФИКАЦИИ ЛИЧНОСТНЫХ РАССТРОЙСТВ»

Классификация личностных расстройств может быть проблематичной по многим причинам. К примеру, насколько сильными должны быть нарушения, чтобы правомерно назвать их расстройством? Другая причина связана с терминологией: существует много терминов, таких как “невроз характера”, “невротический характер”, “расстройство характера”, “нарушение особенностей личности”, “нарушение стереотипов личности”, “личностное расстройство” [personality disorders] (такой термин употребляется в DSM-III). Выбор терминологии может основываться на теоретических предпосылках, касающихся организации личности. Так, например, психодинамические концептуальные рамки, в отличие от бихевиористских, сильно влияют на то, как наблюдатель классифицирует или группирует патологические особенности личности.

В клинической психиатрической практике слова характер  и личность  взаимозаменяемы. В данном тексте я пользуюсь термином “личностные расстройства”, чтобы обозначать сочетание ненормальных или патологических черт характера, достигших достаточной силы, чтобы вызвать значимые расстройства интрапсихических или межличностных функций. Независимо от теоретических предпосылок психоанализа, сведения, полученные из прямого контакта с пациентами, дают, как я полагаю, самые достоверные клинические указания на то, как можно классифицировать личностные расстройства. Эта точка зрения теоретически соответствует критериям, выдвинутым Спитцером в предисловии к DSM-III:

“Каждый вид психического нарушения не является отдельной сферой с резко очерченными границами (прерывистость), отделяющими его от других психических нарушений или же от состояния, свободного от психических нарушений… Подход DSM-1II атеоретичен по отношению к этиологии или патофизиологическим процессам психического расстройства, кроме тех случаев, при которых эти аспекты четко установлены и потому входят в само определение расстройства.

… Данный подход можно назвать “описательным” в том смысле, что определение конкретного расстройства дается в виде описаний клинических особенностей этого расстройства. Эти особенности приводятся в качестве данных низшего порядка, необходимых для описания характерных черт расстройства… Для некоторых видов расстройств, в частности для личностных расстройств, требуются данные более высокого порядка. Так, одним из критериев пограничных расстройств личности является “нарушение идентичности, проявляющееся в неопределенном отношении к некоторым темам, связанным с идентичностью, таким как Я-образ, половая идентичность, долговременные цели или выбор карьеры, формы дружбы, сфера ценностей и ощущение внутреннего долга”.

В другом месте введения перечисляются следующие цели DSM-III:

● практическая ценность для принятия решений относительно лечения пациента и обращения с ним в разнообразных клинических ситуациях; надежность диагностических категорий;

● приемлемость для клиницистов и исследователей различных теоретических ориентации; полезность для обучения профессионалов, работающих в сфере здравоохранения;

● совместимость с классификацией ICD – 9, кроме тех случаев, когда расхождений избежать невозможно;

● стремление избежать употребления новых терминов и концепций, отрывающихся от традиции, кроме тех случаев, когда это явно необходимо;

● достижение консенсуса по вопросу о значении необходимых диагностических терминов, которые употребляются непоследовательно, стремление отказаться от использования терминов, которые исчерпали свою ценность;

● настоящая классификация принимает во внимание данные исследований, посвященных валидности диагностических категорий;

● пригодность для использования в исследовательской литературе;

● открытость во время развития DSM-III по отношению к критике со стороны клиницистов и исследователей”.

Как с клинической, так и с исследовательской точки зрения важно, чтобы сочетания патологических черт характера, описанные в любой классификации личностных расстройств, действительно соответствовали хорошо документированному клиническому опыту. Если бы критерии, на основании которых мы дифференцируем расстройства личности между собой, могли отражать показания к терапии и прогноз, различия между отдельными расстройствами, когда они существуют, приобрели бы большую важность. Классификация, принимающая во внимание взаимоотношения между структурой личности и предрасположенностью к другим типам психопатологии, усилила бы четкость описательных формулировок, независимо от различных теорий, объясняющих природу этих взаимоотношений. И чем больше различных критериев сходится, подтверждая существование такого-то конкретного сочетания патологических черт характера, тем больше причин для того, чтобы данный тип личностных расстройств включить в классификацию. Это был бы совершенно атеоретичный подход (если в наше время в этом есть потребность).

Я серьезно сомневаюсь в ценности такой классификации личностных расстройств, основанной на одной, заранее предопределенной типологии, в которой сначала создается диаграмма свойств, а уже затем эта диаграмма заполняется потенциальными клиническими типами. Еще более серьезные сомнения вызывают у меня классификации, четко соответствующие какой-либо одной модели психопатологии, или более-менее “авторские”, ни на что не похожие системы классификации, не основанные на широком базисе клинической психиатрии. И, наконец, у меня вызывают сомнение классификации патологических черт характера, основанные на какой-либо предпосылке, не имеющей отношения к клинической психиатрии, а также классификации, в которых различные типы личности в значительной мере пересекаются. Ниже я разберу классификацию личностных расстройств в DSM-III в свете этих соображений, уделяя особое внимание ее последовательности, клинической достоверности и тому, насколько она соответствует провозглашенным в DSM-III целям.

Сначала хочу заметить, что DSM-III игнорирует некоторые важные и часто встречающиеся типы личностных расстройств, в частности истерическую и депрессивно-мазохистическую личность. В DSM-III утверждается, что расстройство личности по типу “сценическая личность” (histrionic personality disorder) соответствует истерической личности, о чем упоминают Спитцер и Вильямс (Spitzer and Williams, 1980). Такое отождествление, как я полагаю, ошибочно – оно возникло в результате попытки слить воедино весь огромный спектр патологии характера от истерической личности в чистом виде до истероидной (Easser and Lesser, 1965), инфантильной (Kernberg, 1975) или личности “IV типа по Зетцелю” (Zetzel, 1968). Таким образом, эта классификация игнорирует важный вклад клиницистов, которые выделяют внутри данного спектра различные типы. Кроме того, DSM-III включило депрессивно-мазохистическую личность в раздел “прочие специфические аффективные расстройства”, рядом с циклотимическим и дистимическим расстройствами. “Дистимическое расстройство” есть новое название депрессивного невроза. DSM-III, упоминая циклотимическое и дистимическое расстройства, утверждает, что “другими терминами для их обозначения являются “циклотимическое и дистимическое расстройства личности”. С моей точки зрения, ошибочно смешивать депрессивный невроз и депрессивную личность и игнорировать характеристики истинной депрессивной личности. Можно также спорить о том, не соответствует ли новоиспеченный термин “уклоняющаяся личность” (avoidant personality disorder) депрессивной личности, но достаточно очевидно, что это не так. Спитцер и Вильямс (Spitzer and Williams, 1980) описывают “уклоняющуюся личность” как часть того, что в DSM-II (American Psychiatric Association, 1968) называется “шизоидным расстройством личности” (вместе с “шизотипичным” – schizotypal – и истинно шизоидным расстройством личности). Можно увидеть значительные различия между “уклоняющейся” личностью и истинной депрессивной личностью.

Истерическая личность, по крайней мере, согласно современным представлениям, является гораздо более дифференцированным и лучше функционирующим типом, чем личность инфантильная или истероидная. Последний тип схож с истерической личностью внешне, у инфантильной же личности как интрапсихические, так и межличностные отношения с Я и другими нарушены гораздо глубже. Литературы по истерической личности очень много (Abraham, 1920; Marmor, 1953; Chodoff and Lyons, 1958; Easser and Lesser, 1965; Shapiro, 1965; Blinder, 1966; Easser, 1966; Laughlin, 1967; Zetzel, 1968; Lazare, 1971; MacKinnon and Michels, 1971; Kernberg, 1975; Blacker and Tupin, 1977; Krohn, 1978). Две последние работы, обращающие особое внимание на структурные, а не психодинамические аспекты истерической личности, обогащают ее клиническое описание и уточняют разницу проявлений этого расстройства у мужчин и женщин.

С клинической точки зрения проявлениями истерической личности (в отличие от более регрессивных типов личности, с которыми первую раньше смешивали) являются эмоциональная лабильность и теплота, “сценическое”, но вполне контролируемое поведение, которое носит социально адаптивный характер; склонность к эмоциональным кризисам (при этом можно увидеть эмоциональную глубину и стабильность, несмотря на такие кризисы), а также способность к адекватному социальному взаимодействию, за исключением лишь сексуально окрашенных объектных отношений. Обобщая, можно сказать, что истерической личности свойственна нормальная сила Эго; такие пациенты проявляют инфантильное регрессивное поведение только в ситуациях, прямо или символически связанных с сексуальностью. Они импульсивны, но их импульсивность ограничена сферой сексуальных взаимоотношений или же временными рамками отдельных эмоциональных вспышек. Они по своей сущности экстравертны – в том смысле, что бегут от себя к другим людям. У них есть тенденция к “прилипчивой зависимости” только в сексуальных взаимоотношениях, их потребность в зависимости и в эксгибиционизме также имеет сексуальный компонент. Истерическая личность хочет быть любимой, быть центром внимания и интереса, но опять-таки лишь в сексуально окрашенных обстоятельствах. Женщины с истерическим расстройством личности сочетают в себе псевдогиперсексуальность и сексуальную заторможенность, что выражается в склонности к сексуальной провокации и во фригидности, а также в специфических взаимоотношениях, “тяготеющих стать треугольными” (взаимоотношениях со старшими или недоступными мужчинами при отвержении доступных), что удовлетворяет мазохистические потребности. Истерическая личность находится в состоянии соревнования с обоими полами, женщина в типичном случае соревнуется с другими женщинами за мужчин. Соревнование с мужчинами несет в себе скрытые страхи и конфликты, связанные с сознательным или бессознательным чувством своей неполноценности по сравнению с ними. Подтипы “покорной” или “соревнующейся” истерической личности отражают характерологические фиксации соответственно на мазохистическом или же на соревновательном поведении. В процессе терапии, когда регрессивное инфантильное поведение выполняет функции защиты от более взрослых аспектов сексуальности, обычно можно наблюдать флирт в сочетании с теплыми, в высокой степени дифференцированными и глубокими отношениями с другими.

В отличие от типа, описанного выше, инфантильной личности (с которой в прошлом смешивали личность истерическую) присущи диффузная эмоциональная лабильность, недифференцированные взаимоотношения со значимыми другими и поверхностность эмоций. Если истерической личности свойственна социально адекватная экстравертированность, то инфантильная личность чрезмерно идентифицируется с другими и проецирует на них свои нереалистичные фантазии и намерения. Инфантильной личности трудно глубоко понимать как других, так и себя. В типичном случае мы находим у таких людей синдром диффузной идентичности и детскую “прилипчивость” во всех взаимоотношениях с другими, что резко отличает инфантильную личность от достаточно, в целом, зрелой личности истерической.

Проявления зависимости и эксгибиционизма у инфантильной личности менее сексуализированы, чем у личности истерической, то есть инфантильной личности детская зависимость нужна сама по себе, а не как защита против более взрослых сексуальных отношений. Инфантильная личность грубо и неадекватно использует сексуализированное поведение для выражения своей потребности в эксгибиционизме. У таких людей меньше сексуальной заторможенности, и им в большей мере свойственен сексуальный промискуитет, чем людям с истерическим типом личности. В сексуальной жизни первых меньше признаков вытеснения, но больше проявлений общей диссоциации, что выражается в сосуществовании различных, взаимно противоречивых сексуальных фантазий и отношений (полиморфно-инфантильное сексуальное поведение). В сфере межличностных отношений можно увидеть, что конкретные объектные отношения у инфантильной личности гораздо менее дифференцированы, чем у личности истерической, а степень нарушения в каждом конкретном взаимоотношении пропорциональна его интенсивности или близости с другими человеком.

Отличить истерическую личность от инфантильной очень важно для терапии, а значит, и для прогноза. За таким дифференциальным диагнозом стоит долгая история: изучение описательных симптомов, психодинамические наблюдения, а также наблюдения, накопленные вне сферы психоаналитического подхода. Описание сценической личности в DSM-III явно относится к инфантильной, а не к истерической личности. Так, например, там написано, что пациенту со сценическим расстройством личности быстро надоедает рутина, он производит впечатление поверхностного и лишенного подлинности человека, склонен пугать других самоубийством для манипуляции, страдает от чувства деперсонализации; под воздействием сильного стресса у него могут появиться преходящие психотические симптомы, недостаточно серьезные или продолжительные, чтобы на их основании ставить добавочный диагноз (DSM-III).

Данный вопрос осложняется еще и тем, что, читая в DSM-III описание пограничного личностного расстройства, мы видим те же черты, что и у сценической личности. Оба типа описываются как импульсивные или непредсказуемые, обоим свойственны нестабильные и интенсивные межличностные отношения с проявлениями неадекватной интенсивной злости или неконтролируемого гнева и эмоциональной нестабильности, оба склонны к суицидальным угрозам и попыткам, оба постоянно стремятся привлечь внимание окружающих и получить поддержку. Хотя DSM-III прямо утверждает, что пограничному личностному расстройству присуще нарушение идентичности, в практической характеристике сценической личности можно также увидеть признаки нарушения идентичности. Кроме того, и сценическая, и пограничная личность подвержены коротким психотическим эпизодам.

Таким образом, диагноз сценического расстройства личности есть категория неопределенная, он соответствует регрессивному полюсу истерически-инфантильного спектра. Надо честно признать, однако, что и DSM-I (American Psychiatric Association, 1952) в свое время упустило из виду диагноз истерической личности, и он был “переоткрыт” в DSM-II. Остается надежда, что это распространенное расстройство личности будет заново открыто в будущем.

Кроме того, обращает на себя внимание отсутствие в DSM-III диагноза депрессивно-мазохистической личности, чаще называемой “мазохистической личностью” или, в психоаналитической литературе, – типом “морального мазохиста”. О депрессивной личности писали Крепелин (Kraepelin, 1904), Тремер (Tramer, 1931) и Шнейдер (Schneider, 1950), она описана Фенихелем (Fenichel, 1945b) и Лафлин (Laughlin, 1967). Дальнейшие клинические описания можно найти у Гросса (Gross, 1974) и Кернберга (Kernberg, 1975).

Прежде всего клинические описания, полученные в процессе психоаналитического исследования с присущим ему феноменологическим подходом, следует отличать от этиологических, психопатологических и психодинамических теорий психоанализа. Когда распространенный клинический синдром отвергают на том лишь основании, что он был открыт, изучен и описан психоаналитиками, это выражает не “атеоретическую” объективность, но, возможно, теоретические предубеждения против психоанализа. Фрэнсис и Купер (Frances and Cooper, 1981), критикуя DSM-III за искусственное отделение описаний от динамических критериев, пишут: “Некоторые клинические наблюдения, направленные на “динамическое бессознательное”, не более гипотетичны, чем другие наблюдения, которые в DSM-I1I рассматриваются как описательные… Тенденция DSM-1II исключать наблюдения, полученные в психодинамической парадигме, кажутся нам неоправданными и ненужными ограничениями”.

Пациенты с депрессивно-мазохистическим расстройством личности обычно достаточно хорошо функционируют, что типично для спектра патологии характера “высокого уровня” (как я полагаю, основанной на невротической, а не на пограничной организации личности). У них наличествуют хорошо интегрированная Эго-идентичность, неспецифические признаки силы Эго (хорошая переносимость тревоги и контроль над импульсом) и управляемое исключительно чувством вины, но целостное моральное сознание. Они способны устанавливать хорошо дифференцированные и глубокие объектные отношения.

Следуя описанию Лафлин (Laughlin, 1967), можно разделить все черты характера при депрессивно-мазохистическом расстройстве личности на три категории: (1) признаки чрезмерной жесткости Супер-Эго; (2) проявления слишком сильной зависимости от поддержки, любви и принятия со стороны других людей и (3) черты, показывающие, что таким людям трудно выражать свою агрессию, Все три категории имеют общую тему: порочный “метаболизм” потребности в зависимости. Такие пациенты ощущают вину из-за крайне амбивалентного отношения к любимому и нужному объекту и моментально переживают фрустрацию, если их потребность в зависимости не удовлетворена.

Особенности Супер-Эго у депрессивно-мазохистической личности проявляются в чрезмерной серьезности, ответственном и озабоченном отношении к своей работе или обязанностям. К делам они относятся с угрюмостью и излишней щепетильностью. Таким пациентам обычно не хватает чувства юмора, зато они надежны, на них можно положиться. Психологическое исследование позволяет увидеть, что они строго судят себя и чрезмерно многого от себя требуют. Эти вежливые, тактичные и заботливые люди могут также очень жестоко судить о других. При некоторых обстоятельствах жестокость их Супер-Эго может быть направлена на других людей в форме “благородного негодования” (см. Schneider, 1950). Когда такие пациенты не способны соответствовать собственным завышенным стандартам и нереалистичным ожиданиям, у них появляются клинические признаки депрессии.

При удачных обстоятельствах тяжелый труд и внешний успех может дать таким людям чувство исполненного долга, и тогда в последующие годы жизнь их становится несколько легче. Но стремление к невозможному обычно усиливает депрессию год от года. Некоторые моральные мазохисты неосознанно сами создают для себя ситуации, навлекающие страдания, другие считают, что страдания есть расплата за каждое удовольствие, которое они себе позволили.

Существует тип морального мазохиста, близкий к истерическому расстройству личности, особенно среди женщин с депрессивно-мазохистическими чертами характера и с мощным бессознательным запретом на сексуальную свободу и удовольствие. Они могут терпеть удовлетворяющие сексуальные переживания только при условии, что те сопровождаются объективными или символическими страданиями.

Пациентов с депрессивно-мазохистической личностью также чрезвычайно сильно ранят разочарования, которые приносят другие люди, особенно потеря любви или интереса. Они готовы на все, лишь бы получить симпатию, любовь и поддержку. В отличие от нарциссической личности, чрезмерно зависимой от восхищения окружающих, но внутренне не отвечающей на это любовью и благодарностью, депрессивно-мазохистическая личность обычно способна на глубокую ответную любовь и чувство благодарности. Тем не менее, бессознательно такие пациенты прилипчивы и требовательны, они могут проявлять чрезмерную уступчивость по отношению к другому, которая растет параллельно с ростом требований, стоящих за чрезмерной надеждой на другого человека. Если патология другого человека соответствует этому требованию, могут возникнуть удовлетворяющие отношения в любви и браке.

Менее удачливые люди из этой категории страдают от чрезмерной чувствительности к недостатку любви, при малейших знаках пренебрежения со стороны других бессознательно ощущают себя отвергнутыми и несправедливо обиженными. У них есть также тенденция “наказывать” других за такое пренебрежение, они пытаются вызвать у других чувство вины или же сами начинают отвергать окружающих. Их установка типа “Как вы могли так поступить со мной?” может вызвать в окружающих реальное отвержение. Так начинается порочный круг, который в конце концов способен убить самые глубокие взаимоотношения. Субъективное ощущение отвергнутости совместно с реальными фрустрациями и потерями приводит таких пациентов к клинической депрессии. С годами, как пишет Лафлин (Laughlin, 1967), осознание огромной потребности в других людях и опасение слишком сильно понадеяться, чтобы потом разочароваться, могут привести к вторичной реакции в виде циничного ухода с поля межличностных отношений.

Ложный “метаболизм” агрессии у депрессивно-мазохистической личности проявляется в склонности пациентов этой категории чувствовать депрессию в условиях, которые у обычных людей вызывают злость или гнев. Бессознательное чувство вины за выражение злости (усиливающее бессознательную вину по поводу агрессии, направленной на ранние объекты любви) может осложнить их межличностные отношения. Им свойственны такие циклы: сначала они выражают “справедливый гнев”, иногда на того, кто, по их мнению, их отверг; затем ощущают депрессию и настойчиво просят прощения, становятся послушными и даже унижают себя до тех пор, пока новая волна злости на свою приниженность и послушание не приводит к очередной вспышке гнева. Такие случаи являются прекрасной иллюстрацией традиционного мнения психоаналитиков о том, что депрессивный пациент направляет злость на самого себя.

Ранняя психоаналитическая литература рассматривала данный тип личности как разновидность “орального” характера, пытаясь классифицировать все виды патологии характера на основании “точек фиксации либидо”. Согласно такой схеме, истерический характер соответствует генитальной фиксации, обсессивно-компульсивный характер – анально-садистической фиксации, а оральный характер – фиксации на оральной зависимости. Эта давнишняя классификация оказалась несостоятельной по многим причинам. С клинической точки зрения истерическое, обсессивно-компульсивное и депрессивно-мазохистическое расстройства личности являются типами патологии характера, отражающими высокий уровень организации личности, хорошую дифференциацию трехкомпонентной структуры психики, цельную Эго-идентичность и преобладание защитных механизмов, основанных на вытеснении. Такие пациенты могут сильно страдать от патологии характера, и тем не менее прогноз психоаналитического лечения у них благоприятный. Тот факт, что две из трех этих категорий выпали из классификации личностных расстройств в DSM-III, представляется серьезным упущением.

Расстройство типа “уклоняющейся” личности в DSM-III каким-то образом связано с личностью депрессивной, но это явно не соответствует мнению Спитцера и Вильямса (Spitzer and Williams, 1980), которые указывают, что “DSM-III предлагает отличать шизоидный тип личности от “уклоняющейся” личности, основываясь на наличии или отсутствии дефекта мотивации и способности эмоционально включаться (Миллон). Предполагается, что такое описательное различие важно для терапии и прогноза”.

Миллон (Millon) – один из членов Комиссии по номенклатуре и статистике, ответственной за DSM-III, а также член Консультативного комитета по личностным расстройствам – создал свою собственную теоретическую систему классификации личностных расстройств, основанную на комбинации паттернов поведения, которыми научился пользоваться пациент. Последние “можно рассматривать как сложные формы инструментального поведения, то есть способы получения положительного подкрепления и избежания отрицательного” (Millon, 1981). Вот таблица соответствия двух классификаций: Миллона и DSM-III:

Кроме того, Миллон создал два компьютеризованных диагностических теста: клинический многоостный тест Миллона и тест поведенческого здоровья Миллона. Написанный им недавно учебник (1981) детально иллюстрирует его взгляды на классификацию и документы, созданные под его влиянием в комиссии при DSM-III. По меньшей мере две из одиннадцати категорий личностных расстройств, представленных в DSM-III, (зависимая личность и “уклоняющаяся” личность) имеют прямое отношение к его взглядам. Академическое качество анализа, историческое измерение классификации личности и патологии характера, которое Миллон предлагает, внутренняя целостность его системы классификации представляют огромный интерес для всех, кто размышляет над этими вопросами. В то же время терминология Миллона, взятая из созданной лично им теоретической системы, не связанной непосредственно с обычным клиническим опытом психиатрии, чрезвычайно сильно повлияла на раздел, посвященный расстройствам личности в DSM-III. И этот факт заставляет усомниться в атеоретической природе классификации и в том, что она соответствует провозглашенным задачам – стремлению найти терминологию, приемлемую для клиницистов и исследователей различных теоретических ориентации, и стремлению “избежать употребления новых терминов и концепций, отрывающихся от традиции, кроме тех случаев, когда это явно необходимо”. Искренность, с которой Миллон описывает свои сложные взаимоотношения с комиссией по созданию DSM-III и свое влияние на нее, говорит в пользу этого человека и даже в пользу отделения комиссии, ответственного за личностные расстройства.

“Уклоняющаяся” личность, согласно DSM-III, сверхчувствительна к отвержению, унижению или чувству стыда, а также склонна воспринимать безобидные события как насмешку. Эти характеристики не столько соответствуют депрессивной личности, сколько нарциссическому и параноидному расстройствам личности. Человек с “уклоняющимся” типом личности, согласно описанию, не вступает во взаимоотношения до тех пор, пока не получает чрезвычайно надежной гарантии, что будет принят без критики. Человек же с депрессивно-мазохистической личностью, напротив, обладает неимоверным чувством долга и стремится приложить максимум усилий для того, чтобы общаться и вступать во взаимоотношения с людьми, что выражается в хороших поверхностных отношениях с окружающими ценой огромного стресса, напряжения и постоянных сомнений в том, что он заслужил любовь и дружбу.

В описании DSM-III “уклоняющаяся” личность социально изолирована и во всем подобна шизоидной личности, за исключением желания “уклоняющейся” личности участвовать в социальной жизни и ее сверхвысокой чувствительности к критике. Депрессивной личности не свойственна та специфичная и тяжелая социальная изоляция, которая присуща личности шизоидной. Кроме того, мнение, что у шизоидной личности нет желания участвовать в социальной жизни и что она нечувствительна к критике, остается открытым вопросом; интенсивное общение с такими людьми в ситуации терапии помогает увидеть, что их внутренняя психическая реальность гораздо сложнее того, что они сначала приоткрывают другим. Так что пренебрежение психоаналитическим исследованием шизоидной личности обедняет ее описание. Короче говоря, какой бы клинический смысл или практическая ценность ни стояли за концепцией “уклоняющейся” личности, в DSM-III определенно недостает описания депрессивно-мазохистической личности. Так называемое дистимическое расстройство – как мы бы сказали, невротическая депрессия или депрессивный невроз – соответствует не депрессивно-мазохистической личности, но комплексу симптомов, который может появиться при декомпенсации какого-либо другого личностного расстройства; если взять типичный пример – такого, как нарциссическое расстройство личности. Или же дистимическое расстройство может быть просто прямым выражением бессознательного интрапсихического конфликта, не организовавшегося в патологию характера.

Другие личностные расстройства также не отражены в DSM-III. Например, отсутствуют “ложная” личность (“as if personality”), садомазохистическая личность и гипоманиакальная личность; выпала из обращения имеющаяся в классификациях DSM-I и DSM-II неадекватная личность. Можно, конечно, утверждать, что эти категории пропущены потому, что их описательный базис слишком узок, что они слишком сильно связаны с теоретической системой психоанализа или что в клинике они встречаются нечасто. Я же полагаю, что, хотя неадекватная личность встречается редко, этот диагноз соответствует сочетанию черт, существующему в клинической практике.

С другой стороны, 11 личностных расстройств, выбранных в DSM-III для обсуждения, включают в себя по меньшей мере три спорных новых термина, таких как “уклоняющаяся” личность, о чем мы говорили выше; зависимая личность, тоже появившаяся под очевидным влиянием Миллона, и шизотипичная личность. Я уже упоминал выше некоторые проблемы диагноза; тут я хочу лишь добавить, что клинические иллюстрации всех трех типов в DSM-III Case Book  (American Psychiatric Association, 1981) достаточно спорны. Случай “бухгалтера”, дающий в двух абзацах текста описание пациента с “уклоняющейся” личностью, мне кажется описанием, совершенно неадекватным для диагностики личностного расстройства любого типа. Случай “печальной сестры” описывает одинокую женщину, чрезвычайно боящуюся мужчин и отвергающую всякую возможность взаимоотношений с ними из опасения быть отвергнутой. Она борется за добро, она компетентна и ответственна в своей работе (помощник преподавателя в школе), единственные близкие ей люди – это сестра и одна школьная подруга. На основании такого краткого описания можно предположить тут шизоидное расстройство личности или, при углубленном рассмотрении, заметить истерические черты характера. В любом случае в описании почти не видно, чтобы она искала любви и принятия “без условий”, то есть не видно основных признаков, приписываемых “уклоняющейся” личности.

Описания пациентов, иллюстрирующих зависимую личность, в DSM-III Case Book  немедленно поднимают вопрос о соотношении зависимой личности и пассивно-агрессивной личности. Последняя категория появилась в DSM-I и через DSM-II перешла в DSM-III. Первоначальные описания пассивно-агрессивной личности (Whitman et al., 1954; Rabkin, 1965; Small et al., 1970) давали хотя и ограниченную, но довольно четкую картину, на которую в клинике можно было опереться; эта категория стала удобной диагностической полкой, куда можно было поставить все, что не вписывалось в другие категории. Так что этот диагноз – хороший пример атеоретичной и практически ценной для клинициста категории.

В DSM-II1 зависимая личность появляется как новая независимая категория. Руководство ничего не говорит о проблемах диагностики или о необходимости отличать эту категорию от пассивно-агрессивного расстройства личности. Иллюстрации из DSM-III Case Book  хорошо показывают двусмысленность данного диагноза.

Случай “упрямого психиатра”, иллюстрирующий пассивно-агрессивное расстройство личности, показывает скрытую, неадекватную (и неосознанную) зависимость пациента от своей жены; другой “послушный голосу крови” пациент, порвавший со своей девушкой потому, что та не нравилась его матери, считается примером зависимой личности, хотя четко проявляет пассивно-агрессивное повеление по отношению к матери. Другая иллюстрация зависимой личности – гомосексуалист, обиженный своей исключительно пассивной ролью с любовником, но не способный достичь эрекции с другими мужчинами, оставляет впечатление случая какого-то более сложного личностного расстройства, чем те, что можно отнести к категории зависимой личности. Хотя в данном случае диагноз был только предположительным, поскольку “в его актуальных взаимоотношениях явно присутствует зависимое поведение, но у нас недостаточно информации, чтобы понять, характерно ли это для него в течение продолжительного времени”. Другими словами, предположительный диагноз основывается не на нарушениях и сложностях его сексуальной жизни. Этому пациенту ставили также диагноз заторможенного сексуального возбуждения, но это не связано с его гомосексуализмом. Можно, таким образом, предположить, что пациент не видел проблемы в своей гомосексуальной ориентации.

Шизотипичное, или шизотипальное, расстройство личности также представляет клинические и теоретические проблемы. Спитцер и Вильямс (Spitzer and Williams, 1980, p. 1065) пишут: “Критерии шизотипичного расстройства личности были установлены для того, чтобы идентифицировать пациентов, которым ставили диагноз пограничной шизофрении (Spitzer et al.). Существуют данные о том, что хроническая шизофрения чаще встречается у членов семьи пациентов с пограничной шизофренией, чем в общей популяции (Rosenhal and Kety)”. Тут заметно влияние теории: создана категория, вписывающаяся в такую концепцию шизофренического спектра, которая основана на исследованиях генетики шизофрении.

Данные, подтверждающие концепцию шизофренического спектра, достаточно убедительны, но надо помнить, что некоторые биологические родственники шизофреников, проявляющие признаки “псевдоневротической шизофрении” (Hoch and Polatin, 1949) или, по другой терминологии, “пограничной шизофрении” или “амбулаторной шизофрении”, могут страдать мягкими или субклиническими формами настоящей шизофрении, а не расстройствами личности. Фактически вся современная литература, посвященная пограничным состояниям, возникла из попытки понять, существует ли такая вещь, как “пограничная шизофрения”, и можно ли разделить пациентов, которых относят к этой группе, на а) пациентов с психотической структурой личности или с “атипичными”, “латентными”, “простыми” или “резидуальными” формами шизофрении и б) пациентов с пограничной личностью в собственном смысле слова, которые по определению не являются психотиками. Эпидемиологические исследования, в том числе интервью с родственниками шизофреников, не позволяют регистрировать те тонкие различия, которые могли бы дать ответы на эти вопросы, этой цели скорее соответствуют ситуации длительного интенсивного диагностического и терапевтического контакта с пациентами или же эмпирические исследования Гринкера и др., Гандерсона, Перри и Клермана, Кролла (Grinker et al., 1968; Gunderson, 1982; Perry and Klerman, 1980; Kroll et al. 1981) и прочих.

В DSM-III Case Book  у “ясновидящей”, которой ставится диагноз шизотипического расстройства личности, есть признаки деперсонализации, дереализации, магического мышления, идеи отношения (не было проверено, нет ли в них качеств бреда), причудливая речь, подозрительность. Способность тестировать реальность проверена лишь в той мере, в какой это позволяет заключить, что у нее нет галлюцинаций и бреда. Мы не можем понять, достаточно ли исследованы ее идеи отношения и ее подозрительность. Комментарий гласит: “Клиницист может заподозрить, что пациентка недавно перенесла психотический эпизод, в таком случае ее симптомы указывали бы на резидуальную фазу шизофрении. Поскольку в прошлом пациентки мы такого эпизода не находим, диагноз шизотипического расстройства личности более адекватен”. В другом случае шизотипического расстройства мы читаем о социальной изоляции, магическом мышлении, неадекватном раппорте, причудливых разговорах и о чрезмерной чувствительности к критике (пациенту кажется, что его критикуют, когда никто не имел такого намерения). И опять-таки комментарий сообщает: “Шизотипическое расстройство личности во многом похоже на резидуальную форму шизофрении, но, поскольку в истории пациента нет явных признаков психоза, второй диагноз можно исключить”.

По-моему, сам диагноз шизотипического расстройства личности проблематичен. Внимательное исследование тестирования реальности в клинической ситуации позволяет отличить пациентов с утраченной в данный момент способностью к тестированию реальности и психотической структурой личности от тех, у кого эта способность соответствует диагнозу шизоидной личности. Тут шизофрения как будто одним концом помещается в область личностных расстройств, что является дополнением к замечательному ограничению, согласно которому шизофренией можно назвать лишь психоз, продолжающийся не менее шести месяцев, и посему любые проявления шизофрении, которые длятся хотя бы на несколько дней меньше, называют шизофреноподобным расстройством. Лучше было бы, по моему мнению, не ограничивать шизофрению столь искусственно и на основании клинического исследования ставить диагноз даже тем пациентам, у которых нет яркой картины заболевания, и в тех случаях, когда терапевтический подход и прогноз должны отличаться от подхода и прогноза при личностных расстройствах.

Кто-то может искренне утверждать, что появление диагноза шизотипического расстройства личности, служащего посредником между шизофренией и шизоидным расстройством личности, отражает мудрый подход к взаимным связям между разными диагностическими классами, снимает ограничения с той таинственной области, которая связывает личностные расстройства и психозы. Но мы видим, тем не менее, что личностные расстройства, соответствующие аффективным психозам, попадают в группу аффективных расстройств. Так, как уже упоминалось, циклотимическое расстройство (соответствующее циклотимической личности в DSM-II) находится в одной группе с дистимическим расстройством или же депрессивным неврозом среди аффективных расстройств. Тут замешана проблема, о которой мы говорили, обсуждая депрессивную личность.

Если мы расположим личностные расстройства последовательно по степени их тяжести от депрессивной личности до гипоманиакальной и циклотимической, причем в какой-то области аффективные расстройства будут пересекаться с расстройствами личности, то все личностные расстройства аффективного спектра останутся рядом друг с другом, подобно шизоидному и шизотипическому расстройствам. DSM-III, тем не менее, непоследовательно сужает область шизофрении и расширяет область аффективных расстройств. Фрэнсис (Frances, 1980) обратил внимание на подобную непоследовательность в DSM-III при классификации спектральных расстройств. Эта непоследовательность лежит еще в одном измерении; она, может быть, даже более важна, чем вопросы о взаимоотношениях между личностными расстройствами и шизофренией, с одной стороны, и с аффективными расстройствами – с другой. Это вопрос о взаимоотношениях между личностными расстройствами и симптоматическими неврозами или психоневрозами. Из-за того, что неврозы в классификации DSM-III рассеяны повсюду, взаимоотношения между депрессивными реакциями и депрессивными расстройствами личности преувеличены, а отношения между истерической личностью и конверсионной истерией и диссоциативными расстройствами исчезли. Конверсионная истерия оказалась разделена на соматизацию (когда у женщины насчитывается 14 или более симптомов, а у мужчины – 12 и более) и конверсионное расстройство (когда у женщины 14 или менее симптомов, у мужчины – 12 или менее). “Обсессивно-компульсивная личность” из DSM-II была переименована в “компульсивное расстройство личности” – “чтобы не путать данный диагноз с диагнозом обсессивно-компульсивного расстройства”.

Искусственное отделение личностных расстройств от симптоматических неврозов, переименование и перестановка неврозов в DSM-III скорее обостряют, чем снижают проблему взаимоотношений между личностными расстройствами и всей психопатологией. Кроме того, некоторые личностные расстройства помещены вне группы личностных расстройств, как уже упомянутое циклотимическое расстройство, “расстройства контроля над импульсами, не перечисленные где-то еще”, включающие эксплозивную личность (под именем “перемежающегося эксплозивного расстройства”) и различные другие импульсивные личностные расстройства (под заголовками “патологические игроки”, “клептомания” и “пиромания”), которые добавлены к атипичным расстройствам контроля над импульсами.

Комиссия, работающая над DSM-1II, в вопросе о диагнозе пограничных личностных расстройств столкнулась с различиями терминологии, используемой клиницистами, исследователями и теоретиками с их разнообразными теориями о том, что данный диагноз означает. Гандерсон (Gunderson, 1977, 1982; Gunderson and Singer, 1975; Gunderson et al., 1981), например, считает, что пограничное личностное расстройство есть узкая, четко очерченная диагностическая единица и ее клинические характеристики достаточно точно соответствуют определениям DSM-III и приблизительно соответствуют инфантильной личности или ее наиболее серьезным вариантам, описанным ранее. Гринкер же (Grinker, 1975), а также Розенфельд (Rosenfeld, 1979a, 1979b), Сирлс (Searles, 1978), Джовачини (Giovacchini, 1979), Мастерсон (Masterson, 1980) и Ринсли (Rinsley, 1980) понимают пограничные состояния очень широко. Стон (Stone, 1980) и Кернберг (Kernberg, 1975; см. также главы 1 и 2) занимают промежуточную позицию, считая термин “пограничная личностная организация” психоструктурным диагнозом, в котором сходятся генетическая предрасположенность, психодинамическая предрасположенность и предрасположенность темперамента. Необходимо было, исходя из практических соображений, принять решение относительно того, как определить пограничную личностную организацию: как структурную концепцию (указывающую на серьезность патологии характера или расстройства личности) или в узком смысле, что соответствует концепциям Гандерсона.

DSM-III выбрало второе, но в этом решении проявило непоследовательность. Во-первых, акцент, который делал Гандерсон на появлении у этих пациентов коротких психотических эпизодов, не повлиял на основные критерии – вопреки свидетельствам клиницистов и исследователей – и упомянут лишь как дополнение: “Дистимическое расстройство и депрессия основного типа (major), a также психотические расстройства, такие как короткий реактивный психоз, могут быть осложнениями” (DSM-III, с. 322). Кроме того, в DSM-III в огромной мере пересекаются пограничное личностное расстройство и сценическое расстройство личности (о чем написано выше). В обоих, согласно описанию, есть тяжелая патология объектных отношений, эмоциональная нестабильность, обоим свойственны акты физического самоповреждения, импульсивность, драматизация и преходящие психотические эпизоды. Нарушение идентичности, корректно приписанное пограничному расстройству личности, упоминается и как свойство сценической личности. Поп с соавторами (Pope et al., 1983) приходит к выводу, что пограничное расстройство личности легко отличить от шизофрении, как она определена в DSM-III, и можно отделить от “пограничного аффективного расстройства”, но его по любому показателю трудно отличить от сценического и антисоциального личностного расстройства.

Создается впечатление, что включение в классификацию пограничной и сценической личности было своего рода компромиссом, который теперь приводит к путанице. Возможно, термин “сценическое личностное расстройство” и соответствующее описание имеют отношение к стремлению Д. Кляйна (D. Klein, 1975, 1977) создать классификацию пограничного спектра на основе ответа на психофармакологическое воздействие, и, возможно, его участие в рабочей комиссии повлияло на этот диагноз, подобно тому, как диагнозы “уклоняющейся” и зависимой личности отражают мышление Миллона. Что касается общей концепции пограничного личностного расстройства, то я согласен с Миллоном, придающим в классификации личностных расстройств большое значение тяжести патологии, а не только конкретному сочетанию патологических черт характера. Миллон пишет:

“Первоначально комиссия намеревалась классифицировать типы личности по степени тяжести расстройств; к сожалению, критерии для такой классификации так и не были найдены. Вместо того чтобы ориентироваться на степень тяжести, как то предлагали сделать и Кернберг, и Миллон, члены рабочей комиссии объединили все синдромы личностных расстройств в три различные группы на основе симптоматики. Первая категория включает в себя параноидное, шизоидное и шизотипическое расстройства, которые объединили в одну группу на том основании, что поведение таких пациентов кажется странным и вычурным. Во второй группе оказались сценическое, нарциссическое, антисоциальное и пограничное расстройства, поскольку пациенты этой группы склонны вести себя драматично, эмоционально или хаотично. Третья группа соединила “уклоняющуюся”, зависимую, компульсивную и пассивно-агрессивную личности на том основании, что им свойственны тревоги и страхи”.

Вот что писал об этих трех группах автор [то есть, Миллон] в документе, который распространил для дискуссии среди членов комиссии на встрече в июне 1978 года:

“Я никогда не мог понять важность тех критериев, на основании которых личностные расстройства сгруппировали таким образом. Для группы из одиннадцати расстройств личности можно было бы выбрать любое количество критериев, после чего возникли бы почти бесконечные возможности для тех или иных комбинаций. Почему выбраны именно эти, для меня неясно. Имеет ли такая классификация значение с точки зрения прогноза, важна ли с точки зрения этиологии или же с точки зрения логики в дедуктивной теоретической модели? Если бы я распределял по группам расстройства личности, разумеется, я бы использовал другую схему. Конечно, предложенные характеристики достаточно ясны, но какой смысл знать, что три расстройства “эксцентричны”, четыре – “эмоциональны” и четыре – “тревожны”?”

Я бы предпочел либо совсем упразднить эти группировки и просто перечислить расстройства в алфавитном порядке, или же опираться на критерии, связанные с их распространенностью или потенциальной серьезностью”. (Millon, 1981)

Затем Миллон сравнивает свои взгляды с моими, верно замечая, что я обращаю “основное внимание… на внутренние  структурные характеристики личности, в то время как для Миллона внешняя  социальная система и межличностная динамика столь же важны, как и внутренняя организация личности” (Millon, 1981).

Положительной стороной проблематичного раздела, посвященного в DSM-III личностным расстройствам, являются достаточно хорошие описания параноидного и нарциссического расстройств личности. Первое представляет собой пример классического описания, заимствованного из клинической психиатрии, которое остается ценным для клинициста независимо от теоретических различий в вопросах этиологии, психопатологии и терапии расстройства. Описание нарциссического расстройства личности включает в себя современные данные психоанализа и признает описательные критерии психоаналитически ориентированного исследования. Единственное, чего там не хватает, так это упоминания о сильных конфликтах, сознательных и бессознательных, развивающихся у таких пациентов вокруг темы зависти, а также описаний клинической степени тяжести.

Описание антисоциального расстройства личности в основном базировалось на работах Робинса (Robins, 1966), который был членом консультативного комитета по личностным расстройствам при комиссии по DSM-III. Я согласен с Фрэнсисом (Frances, 1980), также членом того комитета, который сказал: “Диагностические критерии DSM-III, дающие определение антисоциальной личности, обладают достаточной ясностью и достоверностью, над ними тщательно работали… Но оттуда выпали наиболее важные клинические черты. Если пользоваться критериями DSM-III, окажется, что примерно 80 % всех преступников страдают антисоциальным расстройством личности”. Далее Фрэнсис указывает, что в DSM-III нет таких важнейших клинических критериев, как “способность хранить верность другим людям, чувствовать вину, чувствовать тревогу ожидания и учиться на своем прошлом опыте”.

Я уже кратко упоминал о диагнозе шизоидного расстройства личности, который в целом приемлем, но обеднен из-за того, что в него не вошли современные данные, полученные при изучении клинических и динамических черт пациентов с данным расстройством (Fairbairn, 1954; Guntrip, 1968; Rey, 1979). Пациент с шизоидной личностью может остро осознавать окружающее, быть в эмоциональной гармонии с людьми – и в то же время ощущать, что чувства ему недоступны. Вопреки тому, что утверждает DSM-III, многие из них отнюдь не “лишены чувства юмора или равнодушны и бесчувственны в ситуациях, когда эмоциональная реакция была бы адекватной”, и они сильно страдают из-за того, что почти не испытывают чувств по отношению к другим людям. Тем не менее, в практическом смысле данная диагностическая категория позволяет установить клинический диагноз этому распространенному типу личностного расстройства.

В другом месте (1976) я предложил систему классификации патологии характера, основанную на психоаналитических структурных критериях. Если предельно упростить мои представления, то в эту классификацию входят патология характера высокого уровня или невротического типа, то есть, главным образом, истерическая, обсессивно-компульсивная и депрессивно-мазохистическая личности; патология характера промежуточного уровня, включающая хорошо функционирующих пациентов с нарциссической личностью, некоторые типы инфантильной личности и пассивно-агрессивную личность; и “низший уровень” или “пограничная организация личности”, включающая большинство случаев инфантильной и нарциссической личности, практически все случаи шизоидной, параноидной и гипоманиакальной личности, а также “ложную” личность и все виды личности антисоциальной. Описательно-феноменологические критерии для определения различных типов патологии характера и структурные критерии пограничной организации личности увеличивают точность клинического диагноза, а кроме того, имеют значение при определении прогноза и терапии.

Итак, я полагаю, что классификация личностных расстройств в DSM-III нуждается в пересмотре. Удивительно, как много диагностических проблем породил этот сравнительно небольшой раздел классификации DSM-III и насколько он отклоняется от принципов и целей, провозглашенных во введении. По непонятным причинам вводятся новые термины; игнорируются клинический опыт и практические потребности; без нужды в классификации появились пересекающиеся диагностические категории, в то время как существенные сочетания симптомов из нее исчезли. Разумеется, DSM-III – не единственная проблематичная система классификации, большие проблемы были и при использовании DSM-I и DSM-II. И, хоть мы и надеемся, что DSM-IV будет лучше, реалистичный взгляд на вещи заставляет предполагать, что новые решения повлекут за собой новые проблемы. По сути, конфликтующие между собой теоретические мнения в очередной раз яростно столкнулись из-за того, что DSM-III создавался в таком бюрократическом стиле. Для наибольшей эффективности в свете доступных нам сегодня знаний оптимальная классификация личностных расстройств должна содержать в себе как категории разных типов личности, так и измерение, характеризующее степень тяжести этих расстройств и внутренние взаимоотношения между отдельными группами.

Статья. Кернберг ЛИЧНОСТНЫЕ РАССТРОЙСТВА В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ

В своем социологическом исследовании феномена пожилого возраста Симона де Бовуар (1972) страстно обвиняет общество в том, что оно обрекает большинство пожилых людей жить в нищете, без комфорта и в одиночестве, а затем рассуждает о возможностях, которые открывает людям старость. Эти возможности, как она считает, в настоящее время даны лишь немногим избранным. Она пишет:

 

“Только одно может помочь нам не превратиться в старости в абсурдную пародию на самих себя в прошлом – это продолжать стремиться ко всему, что дает смысл нашему бытию: желание посвятить себя людям, группам или каким-то делам, общественной, политической, интеллектуальной или творческой работе. Вопреки мнению моралистов, в старости мы должны сильно желать, желать достаточно страстно, чтобы не замыкаться в самих себе. Жизнь ценна до тех пор, пока человек видит ценность жизни других, утверждая ее любовью, дружбой, негодованием или состраданием. Когда это так, остается смысл в наших поступках или в словах, которые мы произносим. Людям часто советуют “готовиться” к старости. Если это означает копить деньги, подбирать жилье, где можно обосноваться после ухода на пенсию, культивировать свои хобби, то фактически мы не будем готовы, когда наступит время. Гораздо лучше не слишком думать о старости, но жить полной, осмысленной жизнью, так чтобы можно было продолжать идти тем же путем и тогда, когда все иллюзии исчезнут и когда жажда жизни умрет”.

 

С точки зрения клинического психиатра такое состояние возможно при некоторых изначальных условиях: во-первых, при отсутствии физических болезней или при достаточном контроле над ними, чтобы человек не страдал от невыносимой боли; во-вторых, если возможно контролировать свои способности воспринимать, двигаться и общаться (что иногда нарушается при органических изменениях головного мозга); в-третьих, если сохранилась заинтересованность во взаимоотношениях с другими людьми и в том, что происходит во внешнем мире во всех его аспектах. Последнее условие предполагает, что личностные расстройства, если они есть, достаточно мягки. Это означает, что, кроме социально-экономических и медицинских факторов, мешающих полноценной жизни пожилых людей, надо принимать во внимание еще и фактор расстройств личности.

Джиантурко и Бюсс (Gianturco and Busse, 1978), изучавшие на протяжении длительного времени психиатрические проблемы добровольцев из числа нормальных пожилых людей, указывают на высокую частоту в этой возрастной группе такой психоневротической реакции, как ипохондрия. Бромли (Bromley, 1978), рассматривая методологические проблемы при изучении личностных изменений у взрослых и пожилых людей, указывают на сложные проблемы, возникающие при попытке отделить нормальное адаптивное поведение от расстройств личности. Он подчеркивает, что, для того чтобы прийти к правильному диагнозу у гериатрических пациентов, важно оценить их характерные склонности, их психосоциальную ситуацию на данный момент и их взаимодействие с другими людьми. Бергманн (Bergmann, 1978) изучил распространенность неврозов и личностных расстройств у людей пожилого возраста и дал критический обзор литературы на эту тему. По его впечатлению, хотя факты и свидетельствуют о существовании серьезных невротических реакций на стресс у людей пожилого возраста и о том, что такие пациенты страдают серьезными нарушениями личности, у нас, тем не менее, пока нет достаточно четких диагностических критериев для оценки и диагностики этих состояний.

Я согласен с Бергманном, что у нас крайне мало информации о диагностике личностных расстройств у пожилых людей и, за исключением немногих работ, очень мало сведений об индивидуальной терапии таких пациентов. Поскольку клинический опыт работы с гериатрическими пациентами говорит о том, что в преклонном возрасте личностные расстройства довольно распространены, нельзя не прийти к выводу, что существуют какие-то профессиональные и культурные предубеждения или предрассудки, препятствующие эмпирическим исследованиям этой важнейшей темы. В нашем мышлении, кажется, все еще господствует старинное представление, отраженное в психоаналитической литературе, о том, что не стоит заниматься психоанализом с людьми, которым около пятидесяти лет или больше. Нежелание психоаналитиков заниматься психоаналитически ориентированной терапией с пожилыми людьми приводит к тому, что в этой сфере психиатрии с пациентами работают общепрактикующие врачи, работники социальной реабилитации или доктора, назначающие психофармакологические средства.

Психоаналитические исследования пациентов в возрасте от 40 до 60 лет показали, что прогноз психоаналитического лечения для некоторых личностных расстройств – таких, как нарциссическая или истерическая личность – с годами улучшается, для других же нарушений – например, для инфантильной или истероидной личности – наоборот, ухудшается. Эти наблюдения являются скорее клиническими впечатлениями, чем эмпирическими данными исследования, и они неприложимы к пациентам за 60. Тем не менее, они говорят о том, что проблема психотерапии личностных расстройств у пожилых пациентов заслуживает исследования.

Кроме культурных предрассудков и специфических предубеждений психоанализа существует еще один феномен: молодые психиатры неохотно берутся за пациентов, внешний вид которых оживляет универсальные родительские конфликты и угрожает границам между поколениями, связанным с глубокими детскими табу. Клиническое исследование личностных расстройств требует от нас не только знания списка поведенческих симптомов, но также и глубокого жизненного опыта. Только основательный опыт, обогащенный техническими познаниями в сфере патологии характера, дает возможность реалистично исследовать ригидность поведения, непоследовательность в межличностном взаимодействии и эмоциональную скованность, мешающие добиваться выполнения жизненно важных задач. Лишь сочетание знаний и опыта позволяет терапевту применять конфронтацию, указывая на проблемы пациента и не давая сбить себя с толку рационализациям, которыми тот защищает свою ригидность. Молодой психиатр может ощущать, что ему не хватает опыта для работы с людьми, которые лет на 20–30 его старше. Как я часто писал (1980, гл. 7), в среднем возрасте мы расширяем временные рамки нашей Эго-идентичности. Только в этот период жизни мы можем идентифицироваться с нашими родителями – такими, какими воспринимали их, когда мы были маленькими, а они – людьми нашего теперешнего возраста. Этой идентификации способствует наше взаимодействие с собственными детьми, в котором мы повторяем то, что происходило между нами и нашими родителями. Новая способность идентифицироваться с нашими родителями такими, какими они были в прошлом, улучшает способность идентифицироваться с ними теперь, когда они становятся старыми. И расширение способности идентифицироваться в сторону будущего улучшает способность идентифицироваться с пациентами, которые старше нас.

На основе моего клинического опыта я предполагаю, что этот нормальный процесс развития способности идентифицироваться со старшими людьми может происходить намного быстрее, если есть опыт общения с пожилыми пациентами во время психиатрической стажировки. Мы знаем, что нормальные границы между мужским и женским полом (которые при обычных обстоятельствах никогда не нарушаются и тем не менее создают особое напряжение между мужчинами и женщинами – фрустрирующие и возбуждающие) иногда драматически пересекаются в психоанализе, когда аналитик идентифицируется с пациентом другого пола. Подобным образом, как я полагаю, работа с пожилыми пациентами может ускорить у клинического психиатра наступление эмоциональной зрелости, которая необходима при оценке нормального или ненормального функционирования личности у различных возрастных групп. Следовательно, когда психиатр обретает внутреннюю свободу исследовать личность пациентов пожилого возраста, не подчиняясь культурным предрассудкам и ограничениям (таким, например, как общеизвестное нежелание исследовать сексуальную жизнь пожилых пациентов), его диагностические возможности при общении с пожилыми пациентами, страдающими личностными расстройствами, значительно возрастают.

Тут будет уместно привести несколько клинических иллюстраций.

 

Мисс G.  Одинокая женщина шестидесяти трех лет, страдающая сравнительно мягкой, но хронической депрессией, диабетом, умеренным ожирением, а также боящаяся участвовать в больших собраниях людей, проявляла признаки истерической личности с мазохистическими чертами. За четыре года психотерапии чувство горечи и тоски по потерянным возможностям построить нормальные отношения с мужчиной и вступить в брак стало центральной темой терапии, постепенно мы подошли к анализу мазохистического взаимодействия мисс G. с мужчинами и постоянного бессознательного ее подчинения своей матери (которая умерла за три года до начала терапии, в то время, когда симптомы депрессии у мисс G. были наиболее интенсивными). Также в фокусе терапии было растущее ощущение пациентки, что из-за своей физической непривлекательности она вызывает отвращение и насмешки у мужчин, которые ее интересуют. Я также должен добавить, что она была одной из моих первых пациенток в психотерапии, два года я занимался с ней под наблюдением супервизора, а к началу терапии мне было 26 лет. В то время я проходил обучение психоанализу и сам ходил к аналитику, что было значительной помощью в трудные периоды терапии с этой пациенткой.

Мисс G. ограничивала свою социальную жизнь, потому что чувствовала свою неполноценность по сравнению с другими женщинами. Она колебалась между состоянием, когда казалась себе настолько непривлекательной, что боялась ходить на службу в церковь или показываться на людях, и периодами, когда была способна относиться к себе несколько лучше. Но в такие “светлые” периоды она особенно остро переживала свой возраст и отсутствие красоты, ее расстраивала мысль, что ее никогда не будут воспринимать серьезно как женщину и как потенциального сексуального партнера.

Меня поразило ее ощущение своей униженности, связанной не только с тем, что пришлось рассказать мне о том, как она мастурбирует и о чем при этом фантазирует, но и просто с тем фактом, что ей приходят в голову сексуальные желания и что она мастурбирует. Она порвала сексуальные взаимоотношения с мужчиной, которые возникли в середине терапии, потому что боялась, что она для него отвратительна. Запреты ее матери по отношению к сексуальности стали одной из основных тем терапии. В своем переносе она иногда осмеливалась обвинять меня в лицемерии. Как я могу ставить под сомнение ее презрение к себе, когда меня, очевидно, не может привлечь такая женщина, как она? Сначала я переживал чувство вины, потому что в самом деле не мог представить себе сексуальных взаимоотношений с ней, а позже, исследуя свои собственные фантазии и мотивы, я открыл тайные сексуальные фантазии о пожилых женщинах, очень неприятные из-за их явно эдиповой окраски. Когда я смог внутренне принять эти фантазии, мне удалось без чувства вины исследовать, что в пациентке делало ее столь непривлекательной для меня и, предположительно, для других мужчин: ее презрительное отношение к себе, тонко передававшееся в поведении, даже в физическом пренебрежении к себе, короче, ее мазохистические тенденции.

Последние два года психотерапии я стал больше нападать на ее культурные клише (некоторые из них я сам первоначально разделял), на представления о поведении, “подобающем” шестидесятилетней женщине, и уже не так боялся исследовать ее соперничество с молодыми женщинами и зависть к ним, а также подобные чувства по отношению к мужчинам, которые, как она считала, не стареют, но, в отличие от женщин, вечно остаются привлекательными. Постепенно мы открыли в ней глубокие истоки зависти к мужчинам, и можно было понять, как эти чувства влияли на ее отход от социальной и политической жизни, а также на неудачу в профессиональной карьере задолго до начала терапии. Она прошла подготовку, которая открывала перед ней карьеру администратора религиозной организации, оказывающей помощь, и с большей свободой начала дружить и общаться с мужчинами. Наконец, она установила сексуальные взаимоотношения с человеком, который много лет был ее другом и в настоящий момент овдовел; долгие годы он интересовался мисс G., но она обесценивала его отношение из-за своей мазохистической установки.

В своей работе о любви в среднем возрасте (1976, гл. 8) я писал о том, что у женщин с истерической личностью прогноз психотерапии лучше в сорок лет, чем в двадцать с небольшим, а у женщин с инфантильной личностью в этот период прогноз хуже, чем в подростковом возрасте или спустя несколько лет по выходе из него. В этой связи Кэхена (Kahana, 1979) указывает на подобный благоприятный прогноз у пациентов с обсессивно-компульсивной и мазохистической личностью. Возможно, что и для старых людей с истерической личностью прогноз лучше. Березин и Ферн (Berezin and Fern, 1967) описывают удовлетворительный исход психотерапии 70-летней женщины с истерическим расстройством характера. Наоборот, мой опыт работы с пациентами из пограничной группы, страдающими тяжелыми личностными расстройствами, гораздо менее успешен.

В другой работе (1977) я, высказываясь по поводу одного случая, описанного Березиным (Berezin, 1977), обсуждал вопросы прогноза и психотерапии патологического нарциссизма в пожилом возрасте. Я также писал об ухудшении состояния нарциссической личности после сорока лет (1980, гл. 8). У людей с нарциссической патологией личности с годами разрушаются интернализованные объектные отношения, причем происходит бессознательное обесценивание как собственного прошлого (чтобы не завидовать себе), так и прошлого других людей (чтобы не завидовать другим). Следовательно, этим людям недоступно нормальное удовлетворение, связанное с воспоминаниями о прошлом или о людях, которых они любят. Поэтому патологический нарциссизм ведет к усилению социальной изоляции и к внутреннему ощущению пустоты. Во многих случаях этот порочный круг обесценивания и пустоты непреодолим.

 

Мистер Н.  Выдающийся историк с серьезным нарциссическим расстройством личности потерял весь свой интерес к современным политическим делам после вынужденного ухода на пенсию в 65 лет. Постепенно развивающаяся депрессия была вторична, на первом месте стояло драматическое обесценивание его главных жизненных интересов и зависть к другим членам семьи, которые, в отличие от него, сохранили свои интересы и свою работу. Он начал обижаться на меня из-за того, что я моложе его. Основная битва сосредоточилась вокруг переноса, и в течение нескольких месяцев я думал, что, если пациент сможет преодолеть свои зависть и обиду по отношению ко мне и принять мою помощь в оплакивании потерянной работы и оставшихся нереализованными профессиональных возможностей, тогда он сможет лучше понять, как мстительное обесценивание прошлых интересов обедняет его теперешнюю жизнь. Но он не смог проработать свою зависть в переносе, что привело к преждевременному прекращению терапии. В других случаях пациенты, в какой-то мере нуждающиеся в зависимости и способные оплакивать потерянные возможности, могут получить помощь.

Для некоторых пациентов среднего возраста с нарциссической личностью вопреки или благодаря усилению депрессии – вторичной по отношению к нарциссической структуре их личности – прогноз психоаналитической терапии лучше, чем в двадцать или в тридцать с лишним лет. Улучшается ли прогноз терапии нарциссической личности в старости – чрезвычайно важный для исследования вопрос. Мелани Кляйн в одной из своих поздних работ (Klein, 1963, гл. 4) первая указала, как важен для прогноза баланс зависти и благодарности при терапии одиночества у старых людей. Диагноз и адекватная терапия нарциссической патологии характера могут быть значимым фактором для адаптации к старости.

 

Мой опыт терапии инфантильных личностей в старости был ограниченным, но любопытным. Миссис J ., шестидесятивосьмилетняя женщина с ипохондрическими жалобами, зависимостью от нескольких малых транквилизаторов и усиливающейся социальной изоляцией, была направлена к психотерапевту ее доктором, которого обеспокоило неконтролируемое употребление пациенткой седативных средств. В то время оказалось возможным снизить количество таблеток и добиться того, чтобы она принимала малые транквилизаторы только при особых и четко оговоренных условиях, – и тогда потеря социальных контактов и интересов, а также пустота ее личной жизни стали казаться почти непреодолимыми. Они с мужем развелись 23 года назад, и ее взрослые дети поддерживали с ней лишь минимальные контакты.

Он жила одна в маленькой квартире и воспринимала контакты с людьми как вмешательство в ее частную жизнь. Она любила посещать общественные и церковные собрания, но, по непонятным для нее причинам, ни с кем не могла подружиться, и некоторые люди ясно давали ей понять, что предпочитали бы держаться от нее подальше. Ее импульсивный, детский и агрессивный стиль общения отталкивал других людей. И тем не менее она отчаянно старалась установить отношения либо с неподходящими людьми, либо с теми, кто давал понять, что они недоступны. Ей нравились свидания с мужчинами, и некоторые явно нормальные мужчины время от времени приглашали ее в свое общество. Но ее требовательность и неспособность проявлять интерес к чужой жизни отталкивали этих мужчин после короткого периода знакомства. Ее вполне удовлетворяла мастурбация, и она полагала, что в ее возрасте сексуальные взаимоотношения с мужчинами, с которыми ей бы не хотелось устанавливать постоянные отношения, были бы чем-то неприличным и недостойным.

Совет жить активной жизнью и участвовать в группах, в которых не требуют слишком большой близости, оказался оптимальным решением для миссис J. Поддерживающая терапия воздействовала на нее благоприятно. Данный случай заставляет исследователей задуматься еще над одним важным вопросом: требуют ли различные формы и разные степени тяжести расстройств личности в старости поддерживающей или экспрессивной терапии.

Данная пациентка, закончившая колледж и происходящая из очень культурной семьи, на удивление мало интересовалась интеллектуальной и культурной жизнью своего окружения и большею частью довольствовалась сплетнями. С точки зрения моих реакций контрпереноса я достаточно долго размышлял о том, происходит ли мое ощущение беспомощности и безнадежности при работе с ней из тревоги перед ее реальными проблемами или же из пессимизма, связанного с ее возрастом. Лишь постепенно я начал сознавать, что наблюдаю последние стадии тяжелого разрушения личности, которое происходило уже долгие годы. Случай миссис J. хорошо показывает, что самые ужасные психосоциальные проблемы старости возникают не только из социальных обстоятельств, но и из расстройств личности, которые существовали задолго до того и лишь обнажаются, когда рушится внешняя поддержка.

На основании обзора литературы о функционировании параноидных, шизоидных и неадекватных типов личности в пожилом возрасте Бергманн (Bergmann, 1978) делает вывод, что, парадоксальным образом, эти пациенты могут лучше приспособиться к жизни, чем можно этого ожидать при их психопатологии. Неадекватный человек, пишет он,

 

“…создает для семьи, для друзей и иногда даже для посторонних сферу приложения помощи. Он выражает благодарность, зависимость, и отсутствие достижений в жизни ставит его в такую позицию, которую большинство людей с нормальными гордостью и самоуважением не согласились бы принять. С другой стороны, состояние борьбы оставляет параноидную личность неповрежденной, неудача всегда происходит не по его вине, болезни можно бы было вылечить, если бы доктора нормально лечили, и т. д. Они всегда в сражении с миром; их жизнь наполнена этой суетой борьбы с опасными и враждебными внешними силами, так что у них не остается времени для отчаяния, депрессии, страхов и тревог”.

 

Согласно моему опыту, некоторые параноидные личности к старости действительно пребывают в состоянии борьбы с окружающим миром, но важным фактором является то, в какой степени такие пациенты физически зависимы от других, поскольку зависимость интенсифицирует параноидные тревоги. Кроме того, в состоянии психотической регрессии одинокие старые люди с параноидной личностной организацией могут оказаться в состоянии предельной изолированности от общества и физической заброшенности, прежде чем им начнут помогать.

 

Мистер К.  Шестидесятипятилетний мужчина с параноидным расстройством личности был хроническим алкоголиком и испытывал патологическую ревность к своей жене. Он был преждевременно отправлен на пенсию из-за проблем на работе, связанных с алкоголизмом и конфликтными взаимоотношениями с начальством. На его терапии настояла жена, озабоченная тяжелыми супружескими конфликтами и его постоянным пьянством. Хотя сначала К. согласился встретиться со мной только потому, что на этом настаивала его жена, угрожая в противном случае разводом, он со временем понял, что я не агент жены и что наши отношения основываются на взаимном договоре. Я занимался с ним поддерживающей терапией, как она описана ниже (см. главу 9), тактично, но настойчиво применяя конфронтацию и указывая на его самоуверенное и агрессивное поведение по отношению ко мне, и когда он стал осознавать свою неадекватность, – на связь этого поведения с конфликтами на работе.

Увеличение осознания своих проблем привело к усилению его депрессии, к тому, что он начал обвинять себя в потере работы, и к временному усилению пьянства. Я поговорил с ним о порочных циклах вины и саморазрушительного поведения и начал обсуждать вопрос, не может ли он найти лучшей перспективы в жизни, чем алкоголизм. Зная параноидное убеждение К., что бывшие его коллеги начали бы презирать его, если бы узнали, что он ходит к психотерапевту, я использовал его гордость, чтобы помочь ему контролировать свое пьянство, “чтобы убедить их, что вы можете стоять в жизни на своих ногах”. Я воспользовался его страстными и параноидными представлениями о политике и о событиях в стране, чтобы помочь ему активнее участвовать в местных политических делах. Я также помог ему избегать слишком интенсивных личных взаимоотношений и принять свою ограниченность в интимности, сосредоточив его на стремлении стать желанным членом политической группы.

Я никогда не мог изменить его искаженное восприятие реальности в одной сфере – в его ревности к жене. На самом деле попытка мистера К. убедить меня в том, что я слишком молод и еще не понимаю, что такое женщина на самом деле, давало ему чувство превосходства надо мной. В то же время он согласился контролировать свое поведение по отношению к ней и снисходительнее относиться к ее “ошибкам”. Исходом терапии было заметное уменьшение супружеского конфликта, воздержание от пьянства в течение по меньшей мере трех лет (после чего я потерял контакт с ним) и растущее ощущение удовлетворенности своей новой жизнью.

Надеюсь, эти примеры выразили мое убеждение в том, что прогноз различных личностных расстройств может быть неоднородным в разных возрастных группах, что он значительно лучше для тех пациентов с расстройствами личности, которые функционируют на невротическом уровне, в отличие от тех, кто функционирует на пограничном уровне организации личности, и что равновесие адаптации-неприспособленности, связанное с патологическими особенностями личности, может меняться с возникновением новых задач и изменениями психосоциального окружения в пожилом возрасте.

 

 

Статья. Кернберг « ГЕНЕТИЧЕСКИЕ И ДИНАМИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ КОНФЛИКТОВ ПРИ ПОЛ»

Характерные для пограничной личностной организации конфликты инстинктов проявляются лишь в процессе длительного терапевтического контакта, и их сложно определить во время диагностического интервью, тем не менее ради полноты картины тут приводится их описание.

Пограничная личностная организация представляет собой патологическое смешение генитальных и прегенитальных инстинктивных стремлений с преобладанием прегенитальной агрессии (Kernberg, 1975). Это объясняет причудливое или неадекватное сочетание импульсов сексуальности, зависимости и агрессии, которые мы видим при пограничной (и также при психотической) организации личности. То, что представляется хаотическим постоянством примитивных влечений и страхов, пансексуализмом пограничного пациента, является комбинацией разнообразных патологических решений этих конфликтов.

Надо также подчеркнуть, что существует огромное несоответствие между историей жизни пациента и его внутренними фиксированными переживаниями. При психоаналитическом исследовании таких пациентов мы открываем не то, что происходило в их внешнем мире, но то, как пациент переживал значимые объектные отношения в прошлом. Кроме того, мы и не должны принимать за чистую правду историю жизни пациента, о которой он рассказывает на первых встречах: чем тяжелее расстройство характера, тем меньше стоит доверять этой информации. При тяжелых нарциссических нарушениях, как и при пограничной личностной организации вообще, рассказ о ранних годах жизни часто бывает пустым, хаотичным или недостоверным. Только после нескольких лет терапии удается реконструировать внутреннюю генетическую последовательность событий (интрапсихические причины) и найти связь между ней и тем, как сам пациент сейчас переживает свое прошлое.

Характеристики конфликта инстинктов, перечисленные ниже, взяты из литературы, как их описывают многие источники (Kernberg, 1975), а также из моего собственного опыта работы с пограничными пациентами в рамках интенсивной психоаналитической психотерапии и психоанализа.

Прежде всего мы видим чрезмерную агрессивизацию эдипова конфликта, так что образ эдипова соперника в типичном случае наделен пугающими, несущими огромную опасность, разрушительными чертами; страх кастрации и зависть к пенису чрезмерно сильны и непреодолимы; а запреты Супер-Эго на сексуализированные взаимоотношения окрашены в дикие и примитивные тона, что проявляется в мощных мазохистических тенденциях или в параноидной проекции предшественников Супер-Эго.

Во-вторых, у таких пациентов существует чрезмерная идеализация гетеросексуального объекта любви в позитивных эдиповых взаимоотношениях, а также гомосексуального объекта любви в негативных эдиповых взаимоотношениях – такая идеализация явно служит защитой от примитивного гнева. Таким образом, мы видим, с одной стороны, нереалистичную идеализацию объекта любви и стремление к нему, а, с другой, эта идеализация может мгновенно превратиться в свою противоположность, стать из позитивной негативной (или наоборот) при моментальном и полном обращении объектного отношения. Вследствие этого данная идеализация преувеличена и неустойчива, а в случае нарциссической патологии характера ситуация еще более усложняется склонностью таких пациентов легко обесценивать идеализированные объекты и полностью уходить в себя.

В-третьих, при внимательном генетическом анализе можно выявить, что за нереалистичными образами кошмарного эдипового соперника и идеализированного объекта желаний стоит смешение образов матери и отца, нереальные образы, отражающие смешение отдельных аспектов взаимоотношений с обоими родителями. В то время как половые различия при объектных отношениях установлены, отношения с этими объектами в фантазии нереалистичны и примитивны. Они отражают смешение идеализированных или пугающих взаимоотношений, основанных на доэдиповой и эдиповой стадиях развития, и им свойственны быстрые переключения как либидинальных, так и агрессивных отношений с одного родительского объекта на другой. Отношения с каждым родительским объектом заключают в себе более сложную историю развития, чем мы видим обычно у невротиков, исключая самых тяжелых невротиков, у которых развитие переноса теснее связано с реальными событиями прошлого.

В-четвертых, генитальные влечения пациентов, у которых ведущими являются доэдиповы конфликты, выполняют важные прегенитальные функции. Так, пенис может нести в себе черты питающей, не дающей питания или атакующей матери (это, главным образом, функции материнской груди), вагина берет на себя функции голодного, питающего или агрессивного рта; подобные явления распространяются на анальные и уринальные функции. Хотя многим невротикам и пациентам с менее серьезными расстройствами характера также свойственны эти черты, их сочетание с чрезмерной агрессивизацией всех прегенитальных либидинальных функций типично для пациентов с пограничной личностной организацией.

Пятой типичной чертой пограничных пациентов является то, что можно назвать преждевременной эдипизацией доэдиповых конфликтов и отношений; этот защитный ход развития инстинктов можно увидеть в клинике по тому, как быстро перенос приобретает эдипову окраску. Такой феномен переноса часто оказывается ложным, в том смысле, что он в конце концов отводит назад, к тяжелым и хаотичным доэдиповым нарушениям. В то же время он указывает на защитную организацию эдиповых конфликтов, которые в конечном итоге, порою через несколько лет после начала терапии, становятся основными в переносе. Растущее понимание того, как маленькие дети обоих полов осознают генитальную тему и чем отличаются отношения матери с младенцем в зависимости от того, мальчик это или девочка (Money and Ehrhardt, 1972; Galeson and Roiphe, 1977; Kleeman, 1977; Stoller, 1977), могут пролить свет на поведение раннего детства, которое связано с этим интрапсихическим процессом избегания доэдиповых конфликтов путем эдипизации объектных отношений.

У обоих полов перенесение фрустрированной потребности в зависимости с матери на отца окрашивает позитивные эдиповы отношения у девочки и негативные эдиповы отношения у мальчика. Перемещение орально-агрессивных конфликтов с матери на отца усиливает страх кастрации и эдипову ревность в мальчиках и зависть к пенису и сопутствующие изменения характера у девочек. У девочек мощная прегенитальная агрессия по отношению к матери усиливает мазохистические тенденции в их взаимоотношениях с мужчинами, создает сильные запреты Супер-Эго относительно генитальной темы вообще и образует негативные эдиповы отношения с матерью как защитную идеализацию и формирование реакции, защищающие от агрессии. Проекция примитивных конфликтов, касающихся агрессии, на сексуальные отношения между родителями делает “первичную сцену” (primal scene) разрушительной и пугающей, что может привести к реакции ненависти в ответ на любую любовь, предложенную другим человеком. И вообще, защитное перемещение импульсов и конфликтов с одного родителя на другого способствует развитию запутанных, фантастических сочетаний двуполых родительских образов, сгущающихся под влиянием того или иного спроецированного импульса.

Все эти характерные, для пациентов с пограничной личностной организацией особенности конфликта инстинктов могут проявляться в их первоначальной симптоматике и сексуальном поведении, в фантазиях и межличностных отношениях. Но, как уже было упомянуто, не всегда они открываются аналитику во всей своей глубине при первых контактах на диагностических интервью.

Статья. Отто Кернберг «НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СЛАБОСТИ ЭГО»

Неспецифические проявления слабости Эго включают в себя неспособность переносить тревогу, отсутствие контроля над импульсом, а также отсутствие зрелых способов сублимирования.

Таблица 1.  Особенности личностной организации

Эти признаки надо отличать от “специфических” аспектов слабости Эго – от тех, которые являются следствием преобладания примитивных защитных механизмов. Способность переносить тревогу характеризуется той степенью, в которой пациент может терпеть эмоциональное напряжение, превосходящее привычный для него уровень, и при этом не страдать от усиления симптоматики или не проявлять общего регрессивного поведения. Контроль над импульсом характеризуется той степенью, в которой пациент может переживать инстинктивное желание или сильные эмоции и при этом не действовать импульсивно, наперекор своим решениям и интересам. Эффективность сублимации определяется тем, насколько пациент может “инвестировать” себя в свои ценности, выходящие за рамки непосредственной выгоды или самосохранения, в частности тем, насколько он способен развивать творческие способности в сферах, не связанных с его воспитанием, образованием или полученными навыками.

Эти характеристики, отражающие структуры личности, прямо проявляются в поведении, о котором можно узнать, исследуя историю пациента. Неспецифические проявления слабости Эго помогают отличить пограничную личностную организацию и психозы от невротической структуры. Но в случае, когда предстоит отделить пограничную структуру от невротической, эти признаки не дают столь же ценных и ясных критериев, как интеграция идентичности и уровни организации защит. К примеру, многие нарциссические личности показывают гораздо меньше неспецифических симптомов слабости Эго, чем можно ожидать.

ПОЛНОЕ ИЛИ ЧАСТИЧНОЕ ОТСУТСТВИЕ ИНТЕГРАЦИИ СУПЕР-ЭГО

Относительно хорошо интегрированное, но очень жесткое Супер-Эго свойственно невротическому типу организации личности. Для пограничной же и психотической организаций личности характерны нарушения интеграции Супер-Эго, а также наличие неинтегрированных предшественников Супер-Эго, в частности примитивных садистичных и идеализированных объект-репрезентаций. Об интеграции Супер-Эго можно судить по тому, в какой степени пациент идентифицируется с этическими ценностями, и по тому, является ли для него нормальное чувство вины значимым регулятором. Регуляция самоуважения с помощью чрезвычайно сильного переживания вины или депрессивные колебания настроения говорят о патологической интеграции Супер-Эго (что типично для невротической организации), в отличие от более спокойного, конкретно-ориентированного, самокритичного функционирования нормального человека в сфере этических ценностей. Признаками интегрированности Супер-Эго являются: то, в какой мере человек может регулировать свои действия на основе этических принципов; насколько он воздерживается от эксплуатации, манипуляции и жестокости по отношению к другому человеку; насколько он остается честным и морально цельным при отсутствии внешнего к тому принуждения. Для диагностики этот критерий представляет меньшую ценность, чем вышеописанные. Даже у пациентов с преобладающими примитивными защитными механизмами Супер-Эго может быть интегрированным, хотя и иметь садистическую природу – встречаются пациенты с пограничной личностной организацией, обладающие достаточно высокой степенью интегрированности Супер-Эго, несмотря на серьезную патологию в сферах интеграции идентичности, объектных отношений и организации защит. К тому же информацию относительно интегрированности Супер-Эго легче получить, изучая историю пациента или наблюдая пациента длительное время, чем в ходе диагностического интервью. Тем не менее степень интегрированности Супер-Эго имеет огромную ценность для прогноза, вот почему она является важнейшим структурным критерием в вопросе о показаниях или противопоказаниях для длительной интенсивной психотерапии. Фактически качество объектных отношений и качество функционирования Супер-Эго являются двумя наиболее важными критериями прогноза в структурном анализе.

ГЕНЕТИЧЕСКИЕ И ДИНАМИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ КОНФЛИКТОВ

Характерные для пограничной личностной организации конфликты инстинктов проявляются лишь в процессе длительного терапевтического контакта, и их сложно определить во время диагностического интервью, тем не менее ради полноты картины тут приводится их описание.

Пограничная личностная организация представляет собой патологическое смешение генитальных и прегенитальных инстинктивных стремлений с преобладанием прегенитальной агрессии (Kernberg, 1975). Это объясняет причудливое или неадекватное сочетание импульсов сексуальности, зависимости и агрессии, которые мы видим при пограничной (и также при психотической) организации личности. То, что представляется хаотическим постоянством примитивных влечений и страхов, пансексуализмом пограничного пациента, является комбинацией разнообразных патологических решений этих конфликтов.

Надо также подчеркнуть, что существует огромное несоответствие между историей жизни пациента и его внутренними фиксированными переживаниями. При психоаналитическом исследовании таких пациентов мы открываем не то, что происходило в их внешнем мире, но то, как пациент переживал значимые объектные отношения в прошлом. Кроме того, мы и не должны принимать за чистую правду историю жизни пациента, о которой он рассказывает на первых встречах: чем тяжелее расстройство характера, тем меньше стоит доверять этой информации. При тяжелых нарциссических нарушениях, как и при пограничной личностной организации вообще, рассказ о ранних годах жизни часто бывает пустым, хаотичным или недостоверным. Только после нескольких лет терапии удается реконструировать внутреннюю генетическую последовательность событий (интрапсихические причины) и найти связь между ней и тем, как сам пациент сейчас переживает свое прошлое.

Характеристики конфликта инстинктов, перечисленные ниже, взяты из литературы, как их описывают многие источники (Kernberg, 1975), а также из моего собственного опыта работы с пограничными пациентами в рамках интенсивной психоаналитической психотерапии и психоанализа.

Прежде всего мы видим чрезмерную агрессивизацию эдипова конфликта, так что образ эдипова соперника в типичном случае наделен пугающими, несущими огромную опасность, разрушительными чертами; страх кастрации и зависть к пенису чрезмерно сильны и непреодолимы; а запреты Супер-Эго на сексуализированные взаимоотношения окрашены в дикие и примитивные тона, что проявляется в мощных мазохистических тенденциях или в параноидной проекции предшественников Супер-Эго.

Во-вторых, у таких пациентов существует чрезмерная идеализация гетеросексуального объекта любви в позитивных эдиповых взаимоотношениях, а также гомосексуального объекта любви в негативных эдиповых взаимоотношениях – такая идеализация явно служит защитой от примитивного гнева. Таким образом, мы видим, с одной стороны, нереалистичную идеализацию объекта любви и стремление к нему, а, с другой, эта идеализация может мгновенно превратиться в свою противоположность, стать из позитивной негативной (или наоборот) при моментальном и полном обращении объектного отношения. Вследствие этого данная идеализация преувеличена и неустойчива, а в случае нарциссической патологии характера ситуация еще более усложняется склонностью таких пациентов легко обесценивать идеализированные объекты и полностью уходить в себя.

В-третьих, при внимательном генетическом анализе можно выявить, что за нереалистичными образами кошмарного эдипового соперника и идеализированного объекта желаний стоит смешение образов матери и отца, нереальные образы, отражающие смешение отдельных аспектов взаимоотношений с обоими родителями. В то время как половые различия при объектных отношениях установлены, отношения с этими объектами в фантазии нереалистичны и примитивны. Они отражают смешение идеализированных или пугающих взаимоотношений, основанных на доэдиповой и эдиповой стадиях развития, и им свойственны быстрые переключения как либидинальных, так и агрессивных отношений с одного родительского объекта на другой. Отношения с каждым родительским объектом заключают в себе более сложную историю развития, чем мы видим обычно у невротиков, исключая самых тяжелых невротиков, у которых развитие переноса теснее связано с реальными событиями прошлого.

В-четвертых, генитальные влечения пациентов, у которых ведущими являются доэдиповы конфликты, выполняют важные прегенитальные функции. Так, пенис может нести в себе черты питающей, не дающей питания или атакующей матери (это, главным образом, функции материнской груди), вагина берет на себя функции голодного, питающего или агрессивного рта; подобные явления распространяются на анальные и уринальные функции. Хотя многим невротикам и пациентам с менее серьезными расстройствами характера также свойственны эти черты, их сочетание с чрезмерной агрессивизацией всех прегенитальных либидинальных функций типично для пациентов с пограничной личностной организацией.

Пятой типичной чертой пограничных пациентов является то, что можно назвать преждевременной эдипизацией доэдиповых конфликтов и отношений; этот защитный ход развития инстинктов можно увидеть в клинике по тому, как быстро перенос приобретает эдипову окраску. Такой феномен переноса часто оказывается ложным, в том смысле, что он в конце концов отводит назад, к тяжелым и хаотичным доэдиповым нарушениям. В то же время он указывает на защитную организацию эдиповых конфликтов, которые в конечном итоге, порою через несколько лет после начала терапии, становятся основными в переносе. Растущее понимание того, как маленькие дети обоих полов осознают генитальную тему и чем отличаются отношения матери с младенцем в зависимости от того, мальчик это или девочка (Money and Ehrhardt, 1972; Galeson and Roiphe, 1977; Kleeman, 1977; Stoller, 1977), могут пролить свет на поведение раннего детства, которое связано с этим интрапсихическим процессом избегания доэдиповых конфликтов путем эдипизации объектных отношений.

У обоих полов перенесение фрустрированной потребности в зависимости с матери на отца окрашивает позитивные эдиповы отношения у девочки и негативные эдиповы отношения у мальчика. Перемещение орально-агрессивных конфликтов с матери на отца усиливает страх кастрации и эдипову ревность в мальчиках и зависть к пенису и сопутствующие изменения характера у девочек. У девочек мощная прегенитальная агрессия по отношению к матери усиливает мазохистические тенденции в их взаимоотношениях с мужчинами, создает сильные запреты Супер-Эго относительно генитальной темы вообще и образует негативные эдиповы отношения с матерью как защитную идеализацию и формирование реакции, защищающие от агрессии. Проекция примитивных конфликтов, касающихся агрессии, на сексуальные отношения между родителями делает “первичную сцену” (primal scene) разрушительной и пугающей, что может привести к реакции ненависти в ответ на любую любовь, предложенную другим человеком. И вообще, защитное перемещение импульсов и конфликтов с одного родителя на другого способствует развитию запутанных, фантастических сочетаний двуполых родительских образов, сгущающихся под влиянием того или иного спроецированного импульса.

Все эти характерные, для пациентов с пограничной личностной организацией особенности конфликта инстинктов могут проявляться в их первоначальной симптоматике и сексуальном поведении, в фантазиях и межличностных отношениях. Но, как уже было упомянуто, не всегда они открываются аналитику во всей своей глубине при первых контактах на диагностических интервью.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Многие темы требуют дальнейшего клинического и экспериментального исследования. Это относится к структурному диагнозу пограничной личностной организации в моменты временной регрессии, например при коротких психотических эпизодах, возникающих у пограничных пациентов в периоды эмоционального стресса, под действием алкоголя или наркотиков. Клинический опыт позволяет предположить, что структурное диагностическое интервью, описанное выше, и при таком состоянии поможет обнаружить пограничную личностную организацию, оно также временно усилит способность к тестированию реальности, которая резко снижена у пациента при психотическом эпизоде. Но необходимы дальнейшие исследования, чтобы подтвердить эту гипотезу. Характерные проявления таких коротких психотических эпизодов и тот факт, что они возникают в типичной для пограничной личностной организации структуре, являются положительными диагностическими критериями в этот период.

Другой проблемой являются психотические реакции, которые возникают под воздействием психотомиметических средств, что нередко в острый период заставляет нас проводить дифференциальный диагноз между острым психотическим эпизодом на фоне пограничной личностной организации и острой шизофренической реакцией (Schisophreniform Disorder in American Psychiatric Association, 1980 [DSM-III]). Опять-таки, предварительные данные указывают на то, что нарушение тестирования реальности при психозе, вызванном воздействием психотомиметиков, на фоне пограничной личностной организации должно временно сгладиться в результате структурного диагностического интервью, а в случае шизофренической реакции интерпретация примитивных защит вызовет временное усиление регрессии. Но это только предварительное впечатление.

Еще одна важная тема – структурные характеристики находящихся в состоянии ремиссии пациентов с хронической шизофренией. Мы с коллегами наблюдали различные типы личностной организации у этих пациентов. Некоторые хронические пациенты с шизофренией как будто бы “переменили свой статус” и в латентный период мы обнаруживаем у них невротическую личностную организацию, у других можно увидеть пограничную личностную организацию, и есть группа пациентов, которые при структурном обследовании в период клинической ремиссии представляют типичную картину психотической регрессии, тем самым показывая устойчивость психотической по своей сущности структуры. Таким образом, структура личности хронических шизофреников во время ремиссии неоднородна, и по структурным критериям можно отделить хроническую психотическую организацию личности от структуры более высокого уровня организации. Если это верно, то такое разграничение может навести на важные для прогноза и терапии выводы, поскольку мы узнаем больше о необходимых условиях и характерных чертах изменения уровня личностной организации, которое наблюдаем у пациентов с хронической шизофренией в состоянии ремиссии.

Предложенные нами структурные критерии, особенно оценка способности к тестированию реальности, являются очень важными диагностическими средствами, которые можно использовать вместе с изучением симптомов всевозможных психотических состояний. Структурный диагностический подход может значительно увеличить четкость, точность и достоверность при установлении дифференциального диагноза, кроме того, в каждом случае он добавляет важную информацию относительно прогноза и терапевтических показаний. Хотя, возможно, некоторые случаи не поддадутся дифференциальной диагностике, по крайней мере, если мы хотим разобраться в диагнозе за достаточно короткий период времени.

Применение структурного подхода в дифференциальной диагностике пограничной личностной организации подчеркивает важность исследования пациента как целостной личности, с особым вниманием к его внутренней жизни и объектным отношениям с точки зрения его концепций Я и значимых других. Такой динамический подход, основанный на теории объектных отношений и, на первый взгляд, противоречащий другим диагностическим подходам, базирующимся на описании симптомов и поведения, парадоксальным образом существенно обогащает последние. С точки зрения методологии исследования представляется, что было бы гораздо легче и “объективнее” разбить человеческое поведение на маленькие рубрики поведенческих проявлений, чем изучать человека в его целостности. Тем не менее, несмотря на методологические трудности, такое целостное изучение в конечном итоге закладывает более прочные основы для исследования личностной организации и изменения личности.

Диагноз пограничной организации личности имеет прямое отношение как к прогнозу, так и к терапии. Когда структурный диагноз устанавливает, что мы имеем дело с пограничной личностной организацией, а не просто симптоматическим неврозом или нарушениями характера, это ограничивает возможности психоаналитического лечения. Это говорит о том, что интенсивная продолжительная экспрессивная, а не поддерживающая психоаналитическая терапия скорее показана данному пациенту. Такой вывод заставляет терапевта задуматься о том, как организовать структуру внешней жизни пациента на время интенсивной психотерапии. Подобные данные свидетельствуют, что во время острого кризиса показана кризис-интервенция. Тогда возникает вопрос, какая форма терапии более адекватна в данном случае – экспрессивная или поддерживающая. В тех случаях, когда экспрессивная терапия противопоказана и выбран поддерживающий подход, не исключено, что пациент будет нуждаться в поддержке долгие годы, может быть, всю жизнь.

По моему мнению, сегодня такой диагноз для многих пациентов означает лучший прогноз, чем это было двадцать-тридцать лет назад. В случае хронической шизофрении, когда в период ремиссии мы находим пограничную личностную организацию (в отличие от психотической структуры), это означает, что с пациентом можно работать в формате психоаналитической психотерапии и, следовательно, можно существенно улучшить структуру личности и, таким образом, защитить пациента от возможности повторения психотического срыва.

Статья. Кернберг «ЮНОШЕСКИЕ ГРУППЫ И ПАРЫ»

Юношеская сексуальность развивается под влиянием сексуального возбуждения и эротического желания, вызванных гормональными изменениями пубертатного периода; ощущение изменений в собственном теле ведет к усилению реагирования на эротические стимулы. Происходят частичная регрессия функций Эго и возобновление бессознательных конфликтов в сфере сексуальности, проявляющихся в резкой противоречивости поведенческих паттернов, – особенно в перепадах между чувствами вины, подавлением сексуальных реакций (аскетические настроения, свойственные юношескому возрасту), с одной стороны, и полиморфными перверзивными инфантильными сексуальными устремлениями – с другой. Для защиты от этих конфликтов активизируются процессы расщепления. Ослабление работы вытеснения связано с частичной регрессией и реорганизацией Супер-Эго и необходимостью интеграции вновь пробудившихся сексуальных желаний с запретами инфантильного Супер-Эго. В оптимальных обстоятельствах дело обстоит так: принятие генитальных и догенитальных полиморфных перверзивных инфантильных импульсов дает возможность для их интеграции как части новых переживаний собственного Я, с одновременным подтверждением инфантильных запретов на сексуальные желания по отношению к эдиповым объектам.
Основное структурное условие развития способности к зрелой сексуальной любви – формирование интегрированной Эго-идентичности в контексте подросткового кризиса идентичности. Основываясь на своей работе с пациентами с пограничной личностной организацией или (не обязательно пограничной) нарциссической личностной структурой, я пришел к выводу, что Эго-идентичность устанавливается постепенно на протяжении младенчества и детства, в процессе преодоления примитивной организации Эго, в которой доминируют механизмы расщепления и связанные с ними операции. Эго-идентичность обусловливается интегрированной концепцией Я и целостными объектными отношениями, в то же время способствуя их формированию; главные механизмы этого процесса – вытеснение и связанные с ним защитные операции. Эриксон (1956), описывая достижение близких отношений на первой стадии зрелости, подчеркивал зависимость этой стадии от сформированности чувства идентичности в подростковом возрасте. Описанные мною стадии развития способности к переживанию и сохранению любви, по сути, представляют собой приложение этой концепции к нормальным и патологическим любовным отношениям. Для подросткового возраста характерен кризис идентичности, но отнюдь не диффузия идентичности – два эти понятия должны быть четко дифференцированы. По мысли Эриксона (1956, 1959), кризис идентичности включает в себя утрату соответствия между внутренним чувством идентичности на данном этапе развития и “отражением” в психосоциальной среде. Если то и другое в большей мере расходятся, чем согласуются, то Я-концепция, так же как и внешняя адаптация, оказывается под угрозой и требует пересмотра как чувства собственной идентичности, так и отношений со средой.
Диффузия же идентичности, напротив, является синдромом, типичным для пограничной патологии (Якобсон, 1964; Кернберг, 1970), характеризующимся диссоциированными друг от друга состояниями Эго и отсутствием интеграции не только Я, но также Супер-Эго и мира интернализованных объектных отношений. Существует связь между кризисом идентичности и Эго-идентичностью: чем стабильней индивидуальная базовая Эго-идентичность, тем лучше человек оснащен для преодоления кризиса идентичности; чем жестче требования окружающей среды к установленной Эго-идентичности, тем выше опасность срыва для тех, чья структура идентичности имеет дефекты. Клинический дифференциальный диагноз между кризисом идентичности и диффузией идентичности требует тщательного исследования поведения подростка и его прошлых и текущих субъективных переживаний. Мятежный вызов авторитарности может сосуществовать с поведением, диаметрально противоположным декларируемым позициям протеста. Интенсивные любовные отношения, верность могут присутствовать одновременно с бестактным, пренебрежительным, даже безжалостным и эксплуатирующим поведением. Однако при рассмотрении отношения подростка к его явно противоречивым Эго-состояниям и действиям мы обнаруживаем, что невротичные и нормальные подростки отличаются от своих более дезорганизованных сверстников, страдающих диффузией идентичности, базисным ощущением эмоциональной целостности. Для проведения этой дифференциации особенно полезны следующие характеристики (Кернберг, 1978): способность испытывать чувство вины по поводу своего агрессивного поведения, признаваемого таковым по прошествии эмоциональной вспышки; озабоченность и искреннее желание исправить его последствия; способность к установлению длительных неэксплуатирующих отношений с друзьями, учителями или другими взрослыми, а также более или менее реалистическая оценка глубинных черт этих людей; последовательно расширяющаяся и углубляющаяся система ценностей – будь то ценности конформистские или находящиеся в оппозиции к тем, что доминируют в культурном окружении подростка.
Практическая ценность этого дифференциального диагноза состоит в том, что благодаря ему мы можем достичь определенной обоснованной уверенности в стабильности установившейся Эго-идентичности подростка и, соответственно, в том, что смятение и конфликты, характеризующие его влюбленности и любовные отношения в целом, не являются отражением пограничной или нарциссической личностной структуры. Типичные клинические проявления сексуальных конфликтов в подростковом возрасте – диссоциация нежности от сексуальной возбудимости, дихотомия асексуальных идеализируемых объектов и сексуально обесцененных объектов противоположного пола, сосуществование чрезмерного чувства вины и импульсивных проявлений сексуальных побуждений – репрезентируют конфликты от нормального до тяжело невротического уровня и тем самым составляют диагностическую проблему. Но диффузия идентичности, напротив, с определенностью указывает на серьезную психопатологию, при которой сексуальные конфликты являются лишь начальной точкой для долговременных нарушений нормальной любовной жизни. Профессионалу в сфере психического здоровья, имеющему дело с подростками из бесправных социальных групп, таких как молодежь гетто мегаполисов Северной Америки, мое описание конфликтных любовных отношений, основанное на данных, полученных из исследований американских подростков, принадлежащих к среднему классу, может показаться не слишком адекватным. От подростков из семей с хаотической семейной организацией, постоянных очевидцев или жертв насилия, включая сексуальное, едва ли можно ожидать развития способности к формированию целостного мира интернализованных объектных отношений, не говоря уже об интегрированном Супер-Эго. В этом случае установление любовных отношений весьма проблематично, и внешняя, полная сексуальная “свобода” может соединяться с резким ограничением способности к той преданности другому, которая связана с близостью. Отсюда возникает соблазн приписать проявления психопатологии и неспособность к установлению любовных отношений воспитанию и социальной среде. В этой связи только что описанные характеристики нормальной структуры идентичности могут быть полезны для разграничения тяжелой психопатологии и адаптации к своей, находящейся в неблагоприятном положении и, возможно, антисоциальной подгруппе. Крайне патологическая социальная структура при дезорганизованности семейных отношений способствует развитию психопатологии, но поверхностная адаптация к патологическому социальному окружению отнюдь не исключает базисной полноценности развития подростка, хотя и маскирует ее.
Реактивация эдиповых конфликтов и борьба, связанная с вытеснением эдиповых сексуальных стремлений, – главные бессознательные мотивации в сепарации подростка от родительских объектов и развитии социальной жизни внутри группы сверстников. Протест по отношению к принимавшимся прежде поведенческим нормам и ценностям родительского дома сопутствует поиску новых ценностей, идеалов и поведенческих норм, за которыми подросток обращается к учителям, являющимся предметом восхищения, и к постоянно расширяющемуся вокруг него миру. Строгое соблюдение групповых правил в раннем подростковом возрасте свидетельствует о сохранении господства морали латентного периода, которая укрепляет диссоциацию между возбуждающей, хотя и обесцененной сексуальностью, и постепенно развертывающимся “тайным” индивидуальным ресурсом способности к нежности и романтической любви. В мальчишеских раннеподростковых группах сознательно декларируется возбуждающая, однако анально окрашенная концепция генитальности, диссоцированная от нежности, в то время как тягу к нежным и романтическим отношениям с противоположным полом члены этих групп держат при себе – этот факт находится в контрасте с типичной ситуацией в группах девочек раннеподросткового возраста. Идеализированное и романтизированное представление девочек об обожаемом мужском объекте составляет часть “тайных”, интимных выражений генитального желания. В позднем подростковом возрасте критической задачей является развитие способности в сексуальной близости. Для ее решения должна быть утверждена интимность пары, в противовес конвенциональным сексуальным нормам и ценностям не только соответствующей взрослой социальной группы, но и собственной группы сверстников.
Отношения между этими двумя группами теперь становятся важны. В периоды относительной социальной стабильности и в относительно гомогенной социальной среде культуры подросткового и взрослого миров могут находиться в гармонии, допуская сравнительно легкий переход из одного в другой для новых пар. При таких условиях следование подростковым ценностям, постепенное освобождение от них и принятие ценностей взрослого мира без чрезмерно жесткого усвоения конвенциональности являются более или менее простыми задачами. Но при существовании резких расхождений между этими двумя мирами – например, если подростковые группы принадлежат к депривированным субкультурам или обществу, переживающему острые, разделяющие социальные и политические конфликты, – позднеподростковые группы склонны жестко следовать определенным идеологическим установкам в окружающем взрослом мире. Например, социальное давление на колледжи в направлении за или против “политической корректности” или позиции по отношению к наркотикам, феминизму, меньшинствам или гомосексуализму могут способствовать регрессивным групповым процессам в позднеподростковом возрасте и затруднять для пары установление собственной ниши. К тому же подростки с тяжелой патологией характера и диффузией идентичности склонны испытывать особенно сильную потребность строго придерживаться ценностей своей подростковой группы. В этой связи полезно рассмотреть вопрос о том, насколько подростковая влюбленная пара способна сохранять независимость от давления окружающих групп. В период контркультуры хиппи 60-х идеологией подростковых групп была неограниченная сексуальная свобода. Тогда многие юноши и девушки скрывали сексуальную скованность и связанную с ней психопатологию за фасадом внешней “сексуальной свободы”. За “раскрепощенным” сексуальным поведением подростков-хиппи часто таилась мазохистическая, нарциссическая или истерическая патология.
И в некоторых сообществах 90-х годов групповые давления в подростковых группах консолидируются вокруг конвенционального страха перед опасной мужской сексуальностью. Это может сдерживать формирование сексуальных пар, связанных зрелыми любовными отношениями, и способствовать регрессивным садомазохистическим сексуальным взаимодействиям. Такая динамика часто наблюдается у подростков с тяжелой патологией характера, находящихся на стационарном лечении. При лечении таких подростков персонал несет социальную и юридическую ответственность за то, чтобы сексуальное поведение среди несовершеннолетних не принималось и не допускалось, хотя в принципе опытные терапевты ожидают, что подростки в обход всех правил и регламентации все равно будут искать сексуальной близости. Чем более сохранен подросток, тем лучше он понимает эти ограничения, тем лучше приспосабливается к ним, одновременно против них бунтуя – приватно и осмотрительно, – стремясь установить и развить парные отношения. При терапии подростков с нарциссическими или пограничными расстройствами я часто обнаруживал у них озадаченность тем фактом, что я почему-то не проявляю недовольства сексуальным поведением, которое, по их ожиданиям, считается запретным.
И одновременно они находят меня ужасно “моралистичным” там, где меньше всего этого ожидают, – а именно, в своем отношении к их противоречивости, хаотичности, расщепленности их объектных отношений. Анализ патологической структуры характера невротичного подростка должен стимулировать интеграцию диссоциированных или расщепленных Эго-состояний и преодоление реактивных формирований, служащих защите от инстинктивных побуждений и препятствующих полноценной любовной жизни. Однако даже при оптимальных обстоятельствах, когда разрешение патологических тенденций характера состоялось и этот процесс послужил обогащению чувства Эго-идентичности подростка, полная Эго-идентичность может быть достигнута только со временем. Определенные аспекты интернализованных объектных отношений могут быть полностью интегрированы в установившуюся Эго-идентичность только тогда, когда произошла идентификация со зрелыми ролевыми аспектами родительских объектов – этот процесс занимает годы. В конце концов любовь приведет к интеграции отождествления с отцовскими и материнскими функциями эдиповых объектов, что может быть проверено только временем. Полная идентификация с генеративными ролями родительской пары связана с желанием иметь ребенка от любимого человека: способность к этому зарождается в поздне-подростковом возрасте и созревает во взрослом состоянии.
Как сознательное стремление, это еще один аспект зрелой сексуальной любви. Его блокировка во взрослой паре порой сигнализирует о значительных мазохистических и еще чаще – о нарциссических конфликтах. Несомненно, это стремление необходимо отличать от небрежного, безответственного согласия на нежелательную, по сути, беременность. Другими словами, любовные отношения у подростков могут быть прочными и глубокими, но их стабильность зависит от качеств личности подростка, развитие которых требует времени; исход подростковых отношений непредсказуем. Вовлеченность в отношения, начавшиеся в подростковом возрасте, должна сохранять неопределенность, характер приключения или авантюры. В какой-то мере это справедливо и для зрелой взрослой пары. Психотерапевту, работающему с подростками, полезно помнить о специфичном для этого возраста нормальном поиске романтического пути к сексуальной близости в полных и интенсивных отношениях. Если этот путь не проделан успешно в отрочестве, успех будущих вовлеченностей в отношения окажется под вопросом; поэтому данную сферу человеческого опыта можно считать критической. Терапевтам, занимающимся терапией подростков, следует противостоять усилиям игнорировать эту сферу как несущественную.

Статья. Отто Кернберг «Вызов взрослой пары группе»

Зрелая сексуальная любовь — переживание и сохранение исключительных, неповторимых любовных отношений с другим человеком, объединяющих нежность и эротизм, характеризующихся глубиной и разделением ценностей, — не может не находиться в явной или скрытой оппозиции к окружающей социальной группе. Она мятежна по своей природе. Она освобождает взрослую пару от соблюдения условностей, принятых в социальной группе, создает ощущение сексуальной интимности, в высшей степени приватной и потаенной, и устанавливает условия, когда взаимные амбивалентности интегрируются в любовные отношения, одновременно обогащая их и ставя под угрозу. Эта неконвенциональность, заложенная в сексуальной любви, — отнюдь не то же самое, что протест подростковых компаний или эксгибиционистское поведение, отражающее различные виды патологии. В данном случае речь идет о внутренней позиции, скрепляющей пару, которая зачастую сама по себе мало заметна для внешнего наблюдателя и может дополнительно маскироваться поверхностным приспособлением к социальной среде.

Но любящая пара, находящаяся в оппозиции к группе, все же нуждается в ней для выживания. По-настоящему изолированная пара подвержена опасности сильных выбросов агрессии, которые могут разрушить ее или нанести серьезный ущерб обоим партнерам. Еще чаще бывает так, что тяжелая психопатология у одного или обоих партнеров вызывает активизацию вытесненных или диссоциированных конфликтных интернализованных объектных отношений, которые начинают воспроизводиться парой путем проективного переживания худшей части неосознаваемого прошлого; результатом является разрушение единения партнеров и возвращение их обоих в группу в последнем отчаянном устремлении к индивидуальной свободе. В менее серьезных обстоятельствах бессознательные попытки одного или обоих партнеров влиться в группу или раствориться в ней, особенно посредством нарушения сексуальной верности, могут все же сохранить существование пары, хотя и ценой внешнего вторжения и уменьшения близости.

Стабильные “треугольные” отношения, в дополнение к воссозданию различных аспектов неразрешенных эдиповых конфликтов, репрезентируют также вторжение группы в пространство пары. Разрушение сексуальной интимности — например, в “открытом браке” — свидетельствует о серьезном неблагополучии пары. Групповой секс представляет собой крайнюю степень растворения пары в группе при сохранении во многих аспектах стабильности пары. Обычно от группового секса всего один шаг до полного разрушения пары.

Подводя итог, можно сказать, что своим протестом против группы пара утверждает свою идентичность, свою свободу от социальных условностей и знаменует начало своего путешествия по жизни уже как пары. Возвращение в групповой “раствор” — возможность последнего свободного прибежища для бывших участников “потерпевшей крушение” пары.

Романтическая любовь — это начало сексуальной любви, при котором имеет место нормальная идеализация сексуального партнера, переживание выхода за границы Я в контексте сексуальной страсти и освобождение от оков окружающей социальной группы. Бунт против группы начинается в позднеподростковый период, но не заканчивается вместе с ним. Романтические отношения — постоянная характеристика пары. Более того, на мой взгляд, общепринятое разведение “романтической любви” и “супружеской привязанности” отражает постоянный конфликт между парой и группой, подозрительность социальной группы по поводу отношений, включающих любовь и секс, — отношений, ускользающих от ее контроля. Это разведение связано также с отрицанием агрессии в отношениях пары, нередко трансформирующим глубокие любовные отношения в нечто дикое и свирепое.

Отношения между парой и группой я вижу как закономерные, сложные и фатальные. Поскольку креативность пары зависит от успешного установления ее автономии внутри группового контекста, пара не может уйти от группы. Поскольку пара отыгрывает и поддерживает групповую надежду на сексуальное единение и любовь, группа нуждается в паре — несмотря на то, что процессы большой группы активизируют потенциал деструктивности. Однако пара не может не быть объектом враждебности и зависти группы, черпаемых из внутренних источников зависти к родительскому счастливому и тайному союзу и глубокого бессознательного чувства вины по поводу запретных эдиповых стремлений.

Стабильная пара, состоящая из мужчины и женщины, которые осмеливаются преодолевать эдиповы запреты на единение секса и нежности, сепарируется от коллективных мифов, пропитывающих сексуальность социальной группы, внутри которой произошло ее зарождение как пары. Групповые процессы, включающие сексуальность и любовь, достигают максимальной интенсивности в подростковом возрасте, но в не столь явной форме они сохраняются и в отношениях взрослых пар. Неформальная группа не перестает испытывать возбуждение в связи с частной жизнью пар, из которых она состоит. С другой стороны, члены пары испытывают соблазн выражать гнев через агрессивное поведение по отношению друг к другу в условиях относительной интимности круга близких друзей. Будучи неспособна контейнировать такое поведение внутри собственных отношений, пара, таким образом, имеет тенденцию использовать группу в качестве канала для разрядки агрессии, а также как сцену для ее демонстрации. Нас не должен удивлять тот факт, что пары, привычно ссорящиеся на публике, имеют глубокие и длительные близкие отношения. Опасность, как это прекрасно описано в пьесе Олби (1962) “Кто боится Вирджинии Вульф?”, состоит в том, что чересчур сильное выражение агрессии может разрушить остатки общей интимности партнеров, особенно связывающие их сексуальные узы, и приведет к распаду отношений. Друзья из непосредственного социального окружения, пытающиеся уладить размолвку, получают от ссор пары замещающее удовлетворение, а также подтверждение стабильности отношений в своей собственной паре.

В социальной группе, состоящей из пар, имеется потребность поиска оптимального равновесия между парами и группой в отношении сексуального возбуждения и эротизма. Неформальность обычной взрослой социально-групповой структуры оберегает пару от процессов больших групп, характерных для формальных социальных или рабочих организаций. Пара, сохраняющая свою внутреннюю слитность и в то же время оказывающая мощное влияние на окружающую ее социальную группу, особенно внутри организационной структуры, становится притягательной мишенью для эдиповой идеализации, тревоги и зависти. Ненависть группы к сильной паре может явиться защитой для пары, вынуждая партнеров объединиться против группы и маскируя проекции их собственной непризнаваемой взаимной агрессии. Однако позднее, после сепарации пары от группы, между партнерами может возникнуть значительная агрессия.

Как мы уже видели, пара изолирующаяся от окружающей социальной группы, по объективным или невротическим причинам, подвергается опасности внутренних эффектов взаимной агрессии. В этом случае супружество может ощущаться как тюрьма, а разрыв и присоединение к группе — как побег на свободу. Сексуальный промискуитет с предшествующими многочисленными расхождениями и разводами может служить примером такого бегства к свободе и групповой анархии. Аналогичным образом, группа может стать тюрьмой для тех ее членов, которые не могут или не осмеливаются вступать в стабильные парные отношения.

Хроническое вторжение группы в отношения пары принимает несколько форм, заслуживающих дальнейшего исследования.

Иногда, когда один партнер поддерживает отношения с третьей стороной, эта связь предваряет разрыв пары (т.е. пара или брак распадается, уступая место новой паре); но порой возникает впечатление, что наличие третьей стороны стабилизирует брак. В последнем случае возможны различные исходы. Нередко внебрачная связь одного из партнеров создает ему условия для стабилизирующей экспрессии неразрешенных эдиповых конфликтов. Женщина, фригидная со своим мужем и имеющая любовника, который сексуально удовлетворяет ее, может испытывать на сознательном уровне подъем и чувство удовлетворенности, поддерживающие брак, хотя бессознательно она в восторге от своего мужа как от ненавистной трансферентной репрезентации эдипова отца. Благодаря наличию двух отношений она испытывает бессознательный триумф над отцом, который держал под своим контролем и ее, и мать, в то время как теперь она держит под своим контролем двоих мужчин. Желание внебрачной связи может происходить также от бессознательного чувства вины по поводу переживания супружеских отношений как эдипова триумфа при отсутствии в то же время решимости установить полную идентификацию с эдиповой матерью; таким образом, конфликт между желанием и чувством вины отреагируется путем игры в “русскую рулетку” с собственным браком.

Парадоксальным образом, чем глубже и полнее становятся параллельные брачные и внебрачные отношения, тем больше они тяготеют к саморазрушению, поскольку расщепление репрезентации объекта, достигнутое через ситуацию треугольника, в конце концов начинает утрачиваться. Иллюстрацией этому может служить фильм “Капитанский рай” (The Captain’s Paradise, Кимминс, 1953). Параллельные отношения имеют тенденцию со временем становиться все более сходными между собой, накладывая все более тяжкое психологическое бремя. Поддерживаются ли такие отношения тайно или принимаются открыто, конечно, зависит от других факторов — например, от степени участия садомазохистических конфликтов в супружеских взаимодействиях. “Открытость” по поводу внебрачных связей чаще является садомазохистическим взаимодействием, а не чем-либо иным, и отражает нужду выразить агрессию или защититься от чувства вины.

Иногда реальные отношения пары замутнены связью, установленной в результате социального, политического или экономического давления. Например, между партнерами могут быть полные смысла и подчас тайные отношения, параллельно с которыми у обоих существуют другие, чисто формальные, такие как брак по расчету. В иных случаях и те, и другие отношения в ситуации треугольника являются, по сути, формальными и ритуализированными; так бывает в субкультурах, где наличие любовника — статусный показатель, ожидаемый от человека, принадлежащего к определенному социальному слою.

Мне хотелось бы подчеркнуть, что “треугольные” ситуации, особенно включающие в себя долговременные, стабильные брачные отношения, могут влиять на исходную пару сложно и разнообразно. Стабильные “треугольные” отношения обычно отражают различного рода компромиссные образования, связанные с неразрешенными эдиповыми конфликтами. Они могут защитить пару от прямого выражения некоторых видов агрессии, но в большинстве случаев способность к подлинной глубине и близости уменьшается — такова цена этой защиты.

Классическое исследование Бартелля “Групповой секс” (“Group Sex”,1971) содержит богатый материал относительно некоторых доминирующих социальных характеристик промискуитетной сексуальности в ситуации открытой группы. Автор исследовал сознательно декларируемую идеологию, согласно которой групповой секс оберегает и оживляет супружеские отношения, создавая совместные сексуальные стимулы и переживания, и пришел к выводу о том, что это в действительности иллюзия. Обычно групповая сцена безлика, в ней концентрируется внимание только на подготовке и осуществлении сексуальной активности. Хотя супружеские пары могу заявлять, что волнующее, тайное участие в этой группе избавляет их от хронической скуки, в действительности социальные отношения как внутри самой этой группы, так и внутри традиционной, через относительно короткое время еще более деградируют. Похоже, чтобы рассеять иллюзии по поводу нового сексуального возбуждения и стимуляции, хватает менее двух лет участия в групповом сексе. Секс снова становится скучным, и даже еще больше, чем прежде.

То, насколько пара испытывает вторжение группы или растворяется в группе, отражается в том, насколько ее союз является чисто формальными или подлинно эмоциональными отношениями. Чем более открыто, неразборчиво и промискуитетно сексуальное поведение, тем более вероятно, что психопатология пары включает доэдиповы черты с доминированием агрессии и полиморфных перверзивных инфантильных сексуальных потребностей. Налицо прогрессирующее ухудшение интернализованных объектных отношений и сексуального удовольствия в паре.

При оценке взаимоотношений пары меня интересует, насколько отношения допускают чувство внутренней свободы и эмоциональную стимуляцию, насколько богатым, обновляющимся и возбуждающим является сексуальный опыт пары, насколько они способны к сексуальным экспериментам, не чувствуя при этом, что их сковывает партнер или социальная среда. И, главное, насколько пара автономна в том смысле, что может вновь и вновь возрождаться на протяжении жизни, независимо от изменений в их детях, окру­жении или социальной структуре.

Если выбор существования “на поверхности собственного Я” обеспечивает достаточную степень стабильности и удовлетворенности, то у терапевта нет оснований атаковать этот выбор по идеологическим или перфекционистским мотивам. Если же пара жалуется на сексуальное безразличие, то полезно помнить, что скука — самое непосредственное проявление отсутствия соприкосновения с глубинными эмоциональными и сексуальными потребностями. Но не каждый способен или готов открыть этот ящик Пандоры.

Отношения партнеров с их детьми дают важную информацию об отношениях пары с группой. Желание иметь детей выражает внутреннее обязательство и идентификацию с генеративностью, плодоносной щедростью родительских образов; желание совместно принять ответственность за развитие и рост детей выражает стремление пары к определенности ее союза. Эти желания также указывают на то, что пара “доросла” до зрелого отказа от давления подростковых групп и готова к взаимодействию с социальной и культурной средой, внутри которой будут воспитываться и достигать собственной автономности их дети. При успешном удержании своей приватности и независимости как пары в процессе функционирования в качестве родительских объектов партнеры консолидируют границы своего поколения по мере того, как бессознательно инициируют вступление следующего поколения в мир эдиповых переживаний. И жизненный цикл повторяется: дети, придя в школу, включаются в первые групповые структуры, а в латентный период бессознательно вносят свой вклад в создание групповой морали, которая наложит свой отпечаток на мораль более поздних групповых формирований, включая конвенциональную мораль группы, к которой принадлежит взрослая пара.

В исторической перспективе можно наблюдать повторяющиеся колебания между периодами “пуританства”, когда любовные отношения деэротизируются, а эротизм уходит в подполье, и периодами “раскрепощения”, во время которых сексуальность приходит в упадок, доходя до эмоциональной деградации группового секса. На мой взгляд, такие колебания отражают продолжительное равновесие между потребностями общества разрушать, оберегать и контролировать пару и стремлениями пары вырваться из оков конвенциональной сексуальной морали в поиске свободы, которая в своей экстремальной форме ведет к саморазрушению. Так называемая сексуальная революция 60—70-х годов, думается мне, представляет собой лишь очередное движение маятника и не несет никаких реальных изменений в глубинных динамиках отношений пары с социальной группой. Очевидно, приспособление пары к конвенциональной морали — по причине недостаточного развития автономного Супер-Эго или вследствие тяги к погружению в процессы больших групп — потенциально всегда присутствует, и внешнее поведение пар может варьировать в зависимости от давления на нее со стороны социальной группы. Однако независимая и зрелая сексуальная пара сохраняет границы приватности, будучи способна к тайной, страстной вовлеченности друг в друга внутри любого социального окружения, кроме самых экстремальных случаев.

Конвенциональные социальные нормы, защищающие общественную мораль, чрезвычайно важны для защиты сексуальной жизни пары. Однако давления в пользу конвенциального поведения вступают в конфликт с индивидуальными системами ценностей, которые каждая пара должна устанавливать для себя. Паре также угрожает давление, связанное с организацией групп по половому принципу, а также выражение примитивной подозрительности и ненависти между мужчинами и женщинами в таких группах, характерное для латентного и подросткового периодов. В этой связи следует отметить, что под влиянием средств массовой коммуникации и информации, тяготеющих к разнообразию, вполне вероятно, доминирующая конвенциональная идеология, особенно в вопросах сексуальности, распространяется и, соответственно, отмирает быстрее по мере стремительного возникновения новых идеологических течений. Эти колебания конвенциональных обычаев происходят в рамках широкого спектра наиболее устойчивых элементов конвенциональных позиций по отношению к сексуальности, исследованных нами.

На протяжении 1970—80-х годов доминирующая конвенциональная идеология в США поощряла относительно открытую дискуссию и выражение определенных аспектов сексуальности, с одновременными тенденциями к механизации сексуального поведения (“как сделать секс лучше” и т.д.), подавлению инфантильных полиморфных сексуальных компонентов в культурно санкционированных массовых развлекательных программах и открытому принятию насилия, в том числе сексуального, в тех же средствах массовой информации. Наша культура как бы иллюстрировала пограничную патологию с дефектом Супер-Эго, регрессивным соединением эротизма и агрессии и отщеплением эротических компонентов сексуальности от матрицы объектных отношений.

Однако начало 90-х вновь вызвало к жизни пуританскую установку — фокус на сексуальном насилии, инцесте, сексуальных проблемах на рабочем месте и растущее взаимное недоверие между мужскими и женскими группами. Эти тенденции выросли на почве новых данных, указывающих на значимость ранних физических и сексуальных травм в генезисе широкого спектра психопатологии, с одной стороны, и борьбы за освобождение женщин от конвенционального патриархального гнета — с другой. Интересно, однако, то, как быстро это научно просвещенное и политически прогрессивное развитие пришло к подтверждению конвенциональной морали, вызывающей в памяти годы подавления перед “сексуальной революцией” конца 60-х годов и ограничений, налагавшихся на сексуальность при тоталитарных коммунистических режимах. Эти ограничения в фашистских и коммунистических странах больше походят на садистическое подавление сексуальности примитивным невротическим Супер-Эго, чем на пограничную патологию с дефектом Супер-Эго.

В течение последних нескольких лет мы имели возможность наблюдать одновременное действие или быструю смену относительных экстремумов сексуального пуританства и сексуальной раскрепощенности, с явственной уплощенностью в обеих крайностях конвенционально приемлемой сексуальности, в противоположность богатому потенциалу приватного межличностного пространства индивидуальной пары. Разумеется, нельзя отрицать огромной разницы между подавлением индивидуальной свободы при тоталитарном режиме, жестоко навязывающем конвенциональную мораль, и допускаемым в демократическом обществе значительным отхождением практики приватной свободы индивидуумов и пар от конвенциональной нормы.

В заключение скажу, что, на мой взгляд, существует постоянный конфликт между конвенциональной нормой и приватной моралью, которую каждая пара выстраивает для себя как элемент своей целостной сексуальной жизни; эта мораль подразумевает неконвенциальную степень свободы, которую пара должна отвоевать для себя. Хрупкий баланс между сексуальной свободой, эмоциональной глубиной и системой ценностей, отражающий функцинирование зрелого Супер-Эго, — сложное завоевание человека, обеспечивающее базис для глубоких, страстных, противоречивых и вместе с тем удовлетворяющих и обладающих потенциалом прочности отношений. Интеграция агрессии и полиморфной перверзивной инфантильной сексуальности в стабильные любовные отношения — задача как для индивидуума, так и для пары. Эту интеграцию невозможно осуществить путем социального манипулирования, но, к счастью, и подавить можно лишь посредством общественных норм в самых экстремальных обстоятельствах.

Статья. Отто Кернберг «Эротика и порно в кино»

“Утренний клуб” (“The Breakfast Club”, Хьюз, 1985) — типичный пример того, что я называю конвенциональным кино. Фильм отображает подростковые конфликты и бунтарство в школе — разговоры о сексе и сексуальное поведение; он оставляет впечатление “открытости”. Однако открыто сексуальные сцены протекают без эмоциональных отношений участников или же явно содержат агрессию. Когда главный герой, бунтарь, впоследствии — блудный сын или кающийся грешник, влюбляется в главную героиню, какие-либо намеки на сексуальную близость исчезают.

В фильме “Роковая близость” (“Fatal Attraction”, Лин, 1987), имевшем чрезвычайный коммерческий успех, точно такое же структурное построение. Муж чудесной, понимающей женщины имеет любовницу, которая вначале выглядит очень привлекательной, но потом оказывается тяжело больной — самодеструктивной, требовательной и, в конце концов, потенциальной убийцей. После того, как она стала угрожать жизни своего возлюбленного — неверного, но теперь раскаявшегося мужа — и терроризировать его семью, ее убивает (при самообороне) жена бывшего любовника. Если абстрагироваться от конвенциональной морали фильма, то можно сказать, что в нем изображаются эротические отношения любовников, но избегаются указания на сексуальную близость между супругами.

Еще один пример — “Секс, ложь и видео” (“Sex, Lies And Videotape”, Содерберг, 1989); здесь демонстрируется сексуальная близость только между теми, кто не любит друг друга; единственные же отношения, показанные как истинно любящие, изображены без интимных сцен. Жена неверного мужа — юриста (у которого роман с ее сестрой, представленной в негативном свете) — чистая, невинная, фрустрированная, разочарованная и сексуально скованная. Она вносит вклад в эмоциональное спасение молодого друга мужа, представителя контркультуры (сексуальная “перверсия” которого состоит в импотенции и записи на видео сексуальных признаний и сексуального поведения женщин). Фильм заканчивается любовными отношениями жены юриста с этим другом, но сексуальная близость между ними не показана.

ЭРОТИКА В КИНО

“Ночь у Мод” (“My Night At Maud’s”) — классический фильм режиссера Эрика Ромера (1969), в противоположность конвенциональному кино, представляющий собой образец художественного изображения эротизма. Молодой обсессивный герой фильма одновременно робок и влюблен — в девушку, которую видел лишь издали в церкви. Друг познакомил его с умной, эмоциональной, независимой Мод, только что пережившей несчастную любовь, которую одновременно забавляют и привлекают моральная непреклонность и робость нашего героя. Предложив ему провести с ней ночь, она тем самым совершает атаку на его моральные бастионы. Он борется с самим собой и отвергает ее, оскорбляя тем самым ее гордость. Когда же, наконец, он готов обнять ее, она отвергает его со словами, что любит мужчин, способных принимать решения. Тонкость взаимодействия этих двух персонажей и их эротических отношений, а также возможность идентифицироваться с каждым из них оказывают глубокое воздействие на чувства зрителей.

В фильме Бернардо Бертолуччи “Последнее танго в Париже” с Марлоном Брандо и Марией Шнайдер (1974), также имевшем оглушительный коммерческий успех, прослеживается развитие сексуальных отношений между главными героями. Они случайно встречаются в шикарной, но запущенной квартире, которую оба желают арендовать. Героиня колеблется по поводу предстоящего брака со своим женихом, молодым кинорежиссером. Герой, чья гражданская жена только что покончила с собой, пребывает в глубокой печали, к которой примешана ярость из-за ее измены ему с другим мужчиной. Герои Шнайдер и Брандо договариваются ничего не говорить друг другу о себе, даже не называть имен. Вступая в отношения с женщиной много моложе себя, он пытается одновременно отрицать и превозмочь недавнее прошлое. Их углубляющиеся сексуальные отношения, в которых смешаны любовь и агрессия, отражают его печаль. Идеализация, чувство утраты и агрессия выступают как части его усилий приблизиться к ней. Героиню Шнайдер этот странный американец трогает и волнует, хотя ее пугает его садизм. Фильм посвящен их безуспешной попытке сохранить и развить эти отношения и ее трагическому завершению. Сочетание сексуальной любви, переплетенных объектных отношений и глубоких ценностных конфликтов отображает сложную природу человеческого влечения и придает фильму мощный эротизм.

И наконец, последний фильм “Повар, вор, его жена и ее любовник” Питера Гринуэя (1990) дает яркую картину эротических отношений как попытки спастись от мира, управляемого тираном-садистом. Запретные, опасные сексуальные отношения постепенно вырастают из первой случайной встречи. То, что любовники — люди среднего возраста, усиливает обаяние их попытки найти новую, осмысленную жизнь в своей любви.

Картина интегрирует символические оральные, анальные и генитальные смыслы в контексте тоталитарной суперструктуры, превращающей все человеческие отношения в пространство экскрементов и насилия. Основное действие происходит в изысканном обеденном зале дорогого ресторана. Здесь тиран и его приспешники преступают все правила обычных человеческих отношений. За пределами обеденного зала существует “оральный” мир, представленный поваром и его помощниками, где культура и цивилизация поддерживаются посредством ритуализованного приготовления пищи и музыки на заднем плане — ангельского голоса поваренка. За пределами огромной кухни существует “анальный” мир — улица с ее отравляющим дымом, дикими собаками и людьми — жертвами дурного обращения.

Любовники, пытающиеся обмануть бдительность тирана и встречающиеся в укромном уголке кухни, в конце концов вынуждены бежать оттуда совершенно обнаженными в фургоне для отбросов, забитом протухшим мясом. Пройдя это тяжелое испытание, они попадают в убежище — библиотеку, где герой работает сторожем; отношения любовников скрепляются, по крайней мере на время, очистительной ванной, освобождающей их от анального мира, державшего их в заточении.

Жестокое обращение тирана с женщинами, его глубокая ненависть к знаниям и интеллекту, нетерпимость к приватной и свободной любви этой пары — все сведено воедино в драматическое прославление любви. Ее эротизм глубоко трогает зрителя уже в силу самой хрупкости любви и противодействия, которое она оказывает могущественным силам.

ПОРНОГРАФИЧЕСКОЕ КИНО

В типичном порнографическом фильме — так же, как в типичной порнографической литературе — функции Супер-Эго явно отсутствуют. Сексуальность выражается подчеркнуто непринужденно, стыд исключен. Стоит только принять прорыв конвенциональных и особенно индивидуальных ценностей — и свобода от моральных оценок объединяется с волнующей и раскрепощающей свободой от личной ответственности, которую Фрейд описывал как характерную для массы. Зритель идентифицируется с сексуальной активностью, а не с человеческими отношениями. Отсутствие какой-либо неоднозначности, бессмысленность сюжета, не оставляющие места для дальнейших фантазий о внутренней жизни главных героев, также способствуют механизации секса.

Дегуманизация сексуальных отношений, типичная для порнографического фильма, пробуждает в зрителе — особенно если он не один, а в группе — полиморфные перверзивные инфантильные сексуальные чувства, диссоциированные от нежности. Это, в частности, и агрессивные аспекты догенитальной сексуальности, и фетишистская деградация пары в сексуальной близости до набора возбуждающих частей тела, и неявная агрессивная деструкция первичной сцены, разлагающая ее на изолированные сексуальные элементы. Коротко говоря, происходит перверзивное расчленение эротизма, имеющее тенденцию разрушать связь между эротизмом и эстетикой, так же как и идеализацию страстной любви. Поскольку порнографический фильм диаметрально противоположен конвенциональной морали — по сути, выражает глубокую агрессию к ней, как и к эмоциональной близости, — он имеет тенденцию шокировать. Но даже если кто-то пытается использовать порнографию просто для достижения сексуального возбуждения на примитивных уровнях эмоциональных переживаний, все равно она быстро надоедает и перестает действовать. Дело в том, что диссоциация между сексуальным поведением и сложными эмоциональными отношениями пары лишает сексуальность ее доэдиповых и эдиповых смыслов — другими словами, механизирует секс.

Существует параллель между порнографическими фильмами и разрушением страстной любви, когда агрессивные импульсы становятся доминирующими в сексуальном акте, когда бессознательная агрессия уничтожает глубину объектных отношений пары, а отсутствие интегрированного Супер-Эго у партнеров и пары облегчает распад приватности и интимности до состояния механизированного группового секса. Не является случайным совпадением и то, что порнографическое кино, намеренно использующее диссоциацию секса и нежности, в конце концов — после первоначального сексуально возбуждающего воздействия демонстративного показа полиморфной перверзивной сексуальности — начинает восприниматься как механистичное и скучное. Подобным же образом при занятиях групповым сексом люди со временем испытывают ослабление способности к сексуальному возбуждению вследствие ухудшения объектных отношений.

Порнографическое кино имеет легко доступную, “неконвенциональную”, или принадлежащую “андеграунду”, но гармонично откликающуюся массовую аудиторию, которая приемлет и наслаждается анализацией (analization) сексуальности, вообще характерной для процессов в больших группах (Кернберг, 1980b). Явное противоречие между этой реакцией и унылой скукой от порнографического кино находит выражение в чрезвычайной нестабильности его массовой аудитории.

Свойства порнографического кино таковы, что оно избавляет зрителя от шока вторжения в первичную сцену и от опасности встречи с целостностью нежности и чувственности, неприемлемой для латентного Супер-Эго. В этом смысле порнографическое кино — двойник конвенционального, и парадоксальным образом во всех прочих аспектах оно также подчиняется неосознаваемой власти Супер-Эго латентного возраста. По сути, если не считать изображения сексуальных взаимодействий, порнографическое кино тяготеет к предельной конвенциональности и зачастую в связи с сексуальными коммуникациями впадает в некое ребяческое веселье. Это позволяет зрителю избежать сколько-нибудь глубоких эмоциональных реакций и осознания агрессивных элементов в сексуальном содержании фильма. Удивительно последовательное отсутствие эстетического контекста, выражаемое в вульгарности декора, музыкального аккомпанемента, жестов и в общей атмосфере, говорит об отсутствии также и зрелых функций Супер-Эго. В типичном случае агрессивный, вуайеристический показ сексуального поведения, концентрация на механических актах проникновения, охватывающих и охватываемых гениталиях и других задействованных частях тела способствуют расщеплению человеческого тела на изолированные части, повторяющаяся демонстрация которых свидетельствует о фетишистском подходе к сексуальным органам.

Столлер (1991b), описывая психологию актеров, режиссеров и менеджеров порнографической продукции, приводит драматические примеры их травмирующего, агрессивного опыта в собственной жизни, особенно унижений и сексуальных травм. Столлер выдвигает предположение, что порнография представляет собой бессознательную попытку своих создателей трансформировать подобный опыт при помощи диссоциированного выражения генитальной сексуальности под влиянием полиморфной перверзивной инфантильной сексуальности. Хотя порнографическое кино выглядит совсем непохожим на конвенциональное кино, и для того, и для другого характерна полная диссоциация сексуальных и чувственных аспектов эротики от нежности и идеализации.

СТРУКТУРА КОНВЕНЦИОНАЛЬНОГО ФИЛЬМА

Изображение эротики в конвенциональном кино по структуре ничем не отличается от ее изображения в порнофильмах. Конвенциональное эротическое кино стимулирует непритязательную и приносящую немедленное удовлетворение регрессию на уровень наслаждения, характерный для массовой культуры, а также согласие с конвенциональной моралью и успокоительную стабильность групповой идентичности, основанной на ценностях латентного Супер-Эго. Хотя обычно такие фильмы имеют сюжет и в них происходит некоторое развитие событий, содержащийся в них взгляд на сексуальную жизнь главных героев выражает все ту же мораль латентного Супер-Эго. Могут показываться яркие сексуальные сцены между индивидуумами, чьи отношения преимущественно агрессивны или чувственны, в то время как коитус связанных нежными отношениями партнеров, особенно если они женаты, не показывается: эдиповы запреты сохраняются. Такие фильмы упрощают эмоциональные отношения, избегают эмоциональных глубин поразительно сходным с порнографическими фильмами образом, при всей приемлемости поведения и реакций индивидуумов, но в то же время воплощают идеалы латентного периода, привносящие человечность, пусть и сентиментального рода, отсутствующую в порнографической продукции. Конвенциональное кино полностью исключает полиморфную перверзивную инфантильную сексуальность, составляющую ядро порнографического фильма.

Любопытно, что конвенциональное кино чаще изображает агрессию, чем эротику. Поскольку киноцензура (или самоцензура авторов) естественным образом поощряет конвенциональное кино и проявляет нетерпимость к эротическому искусству, механизмы этого селективного процесса, возможно, хотя бы отчасти являются бессознательными, обусловленными интуитивной идентификацией цензоров с латентной психологией предполагаемой зрительской аудитории и обходятся без особого анализа базовых принципов цензуры. Один из цензоров объяснил мне, что если по поводу определенного фильма возникают сомнения, просмотр может повторяться несколько раз, и повторный просмотр сцен агрессии уменьшает восприимчивость зрителя, в то время как эротические сцены такого эффекта не производят. Поэтому фильмы эротического содержания всегда получают более ограничительную (с точки зрения допустимой аудитории) оценку, чем фильмы с агрессивным содержанием. Но следует отдать должное цензорам и снять с них излишнюю ответственность: кино как эротическое искусство, в отличие от конвенционального эротического кино, редко имеет большой коммерческий успех. Цензоры, надо заметить, хотя и неохотно, но отдают дань уважения некоторым произведениям эротического искусства; коммерческий провал подобных фильмов довершает дискриминацию такого рода кино цензурой. Конвенциональное избегание эротического искусства во многом объясняется интуитивным чутьем творцов массовой культуры, восприимчивым к массовой психологии.

СТРУКТУРА ЭРОТИЧЕСКОГО ФИЛЬМА

С моей точки зрения, эротическое искусство имеет несколько специфических измерений: эстетическое измерение, показ красоты человеческого тела как главная тема, выражение идеализации тела как центрального объекта в страстной любви. Художественное описание того, что можно назвать географией человеческого тела, проекция идеалов красоты на тело, идентификация Я с природой через тело и выход за пределы Я, а также бренность человеческой красоты — таковы основные элементы эротического искусства.

Для эротического искусства характерна неоднозначность. Оно намечает множественные потенциальные смыслы взаимоотношений любовников и указывает на реципрокность всех отношений, а неявным образом — на полиморфность инфантильной сексуальности и на амбивалентность человеческих отношений. Эта многозначность раскрывает мир примитивной бессознательной фантазии, возбуждаемой в любых эротических отношениях, и способствует эротическому напряжению.

Эротическое искусство воплощает подрыв ограничивающего конвенционального подхода к сексуальности и раскрывает эротический опыт, что символизирует имплицитную систему этических ценностей и ответственности. Эротика в искусстве отображается как серьезный и зрелый аспект человеческих ценностей, как символ взрослого Эго-идеала, устраняющего инфантильные запреты и ограничения на сексуальность.

Эротическое искусство содержит также романтическое измерение, связанное со скрытой идеализацией любовников, восстающих против ограничений конвенциональности и против деградации сексуальности, обусловливаемой анализацией, обесцениванием и дегуманизацией эротики, характерными для феноменов больших групп (и присутствующими в психологии порнографии). Романтический аспект эротики вместе с идеальным слиянием в любви подразумевает и утверждение любовниками своей автономии как пары. Эротические отношения становятся экспрессией страстной любви.

Наконец, эротическое искусство подчеркивает индивидуальный характер эротического объекта; для него характерны некая недоговоренность, таинственность и приватность и в то же время намек на бесстыдство. Однако при всей открытости, или “обнаженности”, эротического объекта удачные работы такого рода делают его “непроницаемым” в силу некой дразнящей и фрустрирующей дистанцированности. Эротическое искусство замкнуто в себе в том смысле, что оно пробуждает у зрителя неисполнимые желания. Оно не может быть полностью воспринято в силу того, что заключает в себе нечто неуловимое, не допускающее полного отождествления зрителя. Аналогичным образом, эта недоступность произведения искусства защищает и первичную сцену (открытое изображение сексуальной близости): соединение нежности с эротикой, острого физического и чувственного начала с неощутимым идеалом, или романтикой, встает непреодолимой преградой между творением искусства и его зрителем.

Эти качества эротического искусства могут находить выражение в скульптуре, изобразительном искусстве, литературе, музыке, танце и театральном искусстве, но, возможно, нигде не выражаются столь отчетливо, как в кино. То, что кино — органичное выразительное средство для конвенционального искусства, отражающего массовую культуру, не нуждается в доказательстве, и конвенциональность в изображении эротики не является здесь исключением. Благодаря силе и непосредственности зрительных образов кино обладает особым потенциалом в выражении эротизма, неотделимым, впрочем, от его способности и к выражению противоположности эротизма, а именно расщепленной, конвенционально табуированной темы генитальной и полиморфной перверзивной догенитальной сексуальности в деперсонализованном, “анализованном” виде порнографии. Именно эта особая сила кино в выражении эротики побуждает нас к сравнению конвенционального, эротического и порнографического кино.

Позволяя изолировать, увеличивать и диссоциировать изображение гениталий и других частей тела и их переплетений, кино является средством как идеализации, так и фетишизации человеческого тела. Зрительные и слуховые стимулы кинофильма дают возможность зрителю осуществить в фантазии вторжение в частную жизнь эдиповой пары, садистическую и вуайеристическую интервенцию в первичную сцену, вместе с оборотной ее стороной — получением удовлетворения путем проекции эксгибиционистских и мазохистических импульсов и связанных с ними гомосексуальных и гетеросексуальных желаний.

Кино позволяет зрителю преодолевать временные и пространственные рамки, которые в обычной ситуации ограничивают изображение сексуального поведения, как и непосредственное наблюдение группового секса и участие в нем вместе с другими парами; кино позволяет произвольно ускорять, замедлять и искажать зрительные впечатления. Это свойство кино мощно резонирует с природой бессознательных фантазий. Изображение эротики в кино способно пробивать конвенциональные барьеры стыдливости и, соединяя в себе одновременно все компоненты эдиповой и доэдиповой сексуальности, дает стимул к сексуальному возбуждению.

Поскольку кино — наиболее эффективное средство трансляции массовой культуры, особенно в масштабах аудитории (например, зрительного зала), оно активизирует восприимчивость к массовой психологии; с другой стороны, эротика в кино посягает на границы конвенционально приемлемого. Она шокирует конвенциональную публику, исключая тех, кто смотрит сексуальные фильмы в одиночестве или собирается группами, для того чтобы получить удовольствие от просмотра порнографических фильмов, — нетерпимость к эротике характерна для массовой психологии. Эротика в кино угрожает подрывом границ конвенциональной морали.

Исследуем эту реакцию шока. Наблюдение за парой в сексуальном взаимодействии активизирует у публики древние запреты на вторжение в отношения эдиповой пары, вместе с подавленным или вытесненным возбуждением, связанным с этим вторжением. Картины, которые публика видит на экране, бросают вызов как инфантильному Супер-Эго, так и конвенциональному Супер-Эго латентного периода. Вызываемое ими сексуальное возбуждение, особенно у тех, кто считает для себя приемлемым возбуждаться под влиянием зрительных стимулов (реакцией зрителя с мощными сексуальными запретами, очевидно, будут ненависть и отвращение), может переживаться как атака на глубинные ценности.

Реакция шока дополнительно усиливается вследствие того, что художественный фильм по своему построению способствует идентификации зрителя с главными героями (бессознательно воспринимаемыми как родительская пара). Первоначальное нарушение табу в результате вызывает вину, стыд и смущение. Бессознательная идентификация с эксгибиционистским поведением актеров, с садистическими и мазохистическими аспектами соответственно вуайеристических и эксгибиционистских импульсов бросает шокирующий вызов зрительскому Супер-Эго.

Эротическое кино как вид искусства требует эмоциональной зрелости, способности принимать сексуальность и наслаждаться ею, сочетать эротизм и нежность, интегрировать эротические чувства в контекст сложных эмоциональных отношений, идентифицироваться с другими людьми и их объектными отношениями и, параллельно развитию качеств, обусловливающих способность к страстной любви, — культивировать восприимчивость к этическим ценностям и эстетике. Эта эмоциональная зрелость имеет тенденцию временно разрушаться под воздействием массовой психологии.

Как ни странно, наша способность к идентификации с любовной парой в фильме создает новое измерение приватности, обеспечивающее защиту пары и зрителя, — это нечто противоположное разрушению интимности и приватности, свойственному порнографическим фильмам. В художественном кино вуайеристические и эксгибиционистские элементы сексуального возбуждения, возникающего при лицезрении сексуальной близости, а также садистические и мазохистические элементы этого “вторжения” контейнируются идентификацией с главными героями и их ценностями. Публика участвует в первичной сцене, бессознательно принимая на себя ответственность за приватность пары. Агрессивные элементы полиморфной перверзивной инфантильной сексуальности интегрируются в рамках эдиповой сексуальности, агрессия — в рамках эротизма. Эта ситуация противоположна деградации эротизма при доминировании агрессии, что характерно для сексуальности в некоторых патологических состояниях и для порнографии.

Эротическое искусство достигает синтеза чувственности, глубоких объектных отношений и зрелых ценностных ориентаций — синтеза, отраженного в способности индивидов и пары к страстной любви и взаимным обязательствам.

Отношения между конвенциональным, порнографическим и эротическим кино обусловлены динамическими процессами, действующими в группе, конвенциональной культуре и в паре, связанной взаимной страстью. В глубинном смысле пара всегда асоциальна, окутана тайной, ощущением приватности и мятежности — она как бы бросает вызов конвенционально приемлемым любви и сексуальности. Если конвенциональная мораль в ходе истории — по крайней мере, истории западной цивилизации — испытывает колебания между пуританством и вольностью нравов, то эта скрытая оппозиция между парой и группой, между личной моралью и культурной конвенцией остается неизменной. Как пуританство, так и вольность нравов отражают конвенциональную амбивалентность по отношению к сексуальной паре. В наше время эти исторические колебания находят выражение в одновременном существовании конвенциональной массовой культуры и китча, на одном полюсе, и порнографии — на другом. Можно сказать, что лишь зрелая пара и лишь эротическое искусство могут поддерживать и сохранять страстную любовь. Конвенциональность и порнография в своей нетерпимости к страстной любви являются бессознательными союзниками.

Статья. Отто Кернберг «ПАРА И ГРУППА «

ПАРА И ГРУППА В одной из моих предыдущих работ (1980b) речь шла о вкладе психоанализа в понимание отношений индивидуумов, пар и групп. Фрейд (1921) описывал регрессию и идеализацию лидера, происходящие в группах и имеющие корни в эдиповой ситуации. Бион (1961) высказал мысль, что члены малых групп действуют на основе принципа борьбы-бегства, посылки зависимости (доэдипова происхождения) и посылки парных объединений (эдипова происхождения). Райс (1965) и Турке (1975), исследовав более крупные группы, обнаружили, что их членов характеризует утрата чувства идентичности, вкупе со страхом агрессии и потери контроля. В целом можно сказать, что все неструктурированные группы (то есть не организованные вокруг определенной задачи) стимулируют ограничительное, регрессивное представление о морали. Этот тип морали присущ социальным сетям – малым социальным группам и сообществам, где индивидуумы общаются друг с другом, но не близки и не обязательно связаны личными отношениями. Главные общие ценности, формируемые в таких обстоятельствах, так же как мимолетные идеологии, возникающие в неструктурированных малых и больших группах, поразительно напоминают характеристики массовой психологии (имеются в виду индивидуальные реакции при переживании временной принадлежности к большой группе или к безличной человеческой массе). В ранней работе я сделал предположение о том, что при таких условиях члены группы склонны проецировать на нее компоненты инфантильного Супер-Эго. Они стремятся установить на бессознательном уровне согласие относительно некоторых основных ценностей, то есть сформировать мораль, которая, между тем, очень отличается от индивидуальной морали каждого члена группы. Мне кажется, что эта мораль, которую я называю конвенциональной моралью – по причинам, проясняемым далее в данной главе, – поразительно сходна с моралью детей в латентной фазе, наступающей после пика эдипова комплекса, то есть после 4–6 лет, и продолжающейся вплоть до пубертата и юности. В латентный период, в ходе развития Супер-Эго, происходит построение системы морали, в высокой степени обусловленное потребностью адаптации к социуму школы и взрослого мира, а также потребностью оградить хрупкие отношения с родителями от связанных с сексуальностью и агрессивностью конфликтов эдиповой стадии. Психология латентного возраста характеризуется стабилизацией позитивных отношений с обоими родителями и подавлением прямого выражения сексуальных стремлений к эдипову объекту и агрессивной конкуренции с эдиповым соперником. Дериваты этих стремлений перенаправляются на групповые формирования, свойственные латентному периоду, и в ходе интеграции в группу латентный ребенок идентифицируется со всеми членами этой группы путем проекции свежеиспеченного постэдипова Супер-Эго. Параллельно развивающиеся частные стремления к эксклюзивным любовным отношениям, происходящие от эдиповых желаний, знаменуют начало диалектического напряжения между индивидуальным желанием и конформностью по отношению к признанному групповому идеалу. Черты морали, характерные для группы латентного периода, включают как сексуальные знания, так и “невинность” в том смысле, что сексуальность есть нечто запретное и относящееся к тайному поведению “других”. Этой возрастной группе также свойственно презрительно обесценивать генитальную сексуальность, воспринимаемую вкупе с ее анальными предшественниками. Это выражается, например, в том, что сексуальные органы и сексуальная активность упоминаются как нечто грязное, в грязных шутках, а также в тех отвращении и стыде, которые вызывает сексуальное поведение, при одновременном тайном возбуждении и мучительном любопытстве. Незатейливая мораль латентного периода разделяет людей и мотивы на хорошие и плохие, диссоциирует генитальную сексуальность от нежной привязанности, генитальный половой акт – от полиморфных перверзивных инфантильных сексуальных компонентов и поощряет наивность и благородную невинность. Эта мораль латентного возраста не терпит двусмысленности и амбивалентности, свойственных зрелым эмоциональным отношениям; она стремится исключить из “законных” отношений эротический элемент – то есть прежде всего из отношений “официальной” родительской пары. Любопытно, что в своих приватных чувствах и фантазиях дети латентного периода обнаруживают поразительную способность влюбляться, притом со всеми признаками романтической любви, которая традиционно считается прерогативой юности и зрелости, исключая только мечты о собственных детях (Полина Кернберг и Арлен Крамер Ричардс, 1994). Ценности, характерные для латентного возраста, способствуют такому структурированию коммуникации, когда форма доминирует над содержанием: в поступках предпочтение отдается театральности, наигрышу; сентиментальность преобладает над глубокими чувствами, а в мышлении простота и тривиальность также берут верх над глубиной. Нетерпимость к амбивалентности, характерная для латентной морали, наиболее разительно проявляется в разрешении конфликтов путем отделения “плохих врагов” от “хороших друзей”. По сути, мораль латентного возраста имеет много общего с китчем – формами искусства, которые не отличаются эстетическими достоинствами, но очень импонируют широким массам. Китч обычно характеризуется сентиментальностью, банальностью, претенциозностью, грандиозностью, незатейливостью, упрощенностью традиционно преобладающих экспрессивных стилей, интеллектуальной поверхностностью и приверженностью детским идеалам, что выражается в идеализации всего маленького, уютного и трогательно забавного, во всяких клоунах, зимних пейзажах с дымом из трубы и вообще теплого, защищенного, простого, безопасного, счастливого (фантазийного) детства. Именно мораль латентного периода служит основой мощных проекций на группу и на протяжении всей юности и даже в зрелости играет роль общей системы ценностей для неструктурированных групп и в условиях групповой регрессии. Супер-Эго латентного периода легко проецируется членами неструктурированных групп, в то время как более позднее, индивидуализированное и зрелое Супер-Эго “остается на месте”. Это взрослое Супер-Эго позволяет интегрировать сексуальность с нежностью, что дает способность к устойчивой страстной любви во взрослом возрасте. Сходство латентной нравственности с китчем говорит об интимной связи между регрессивными групповыми процессами и порождениями массовой культуры – то есть продукцией, рассчитанной на вкусы индивидуумов, находящихся под влиянием массовой психологии.

Статья Отто Кернберг «ДОЛГОВРЕМЕННЫЕ ОТНОШЕНИЯ У НАРЦИССИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ»

Нередко пара, в которой оба партнера имеют нарциссическую личностную структуру, вполне может найти способ совместного существования, удовлетворяющий потребности в зависимости с обеих сторон и обеспечивающий условия для социального и экономического выживания. Пусть в эмоциональном смысле отношения могут быть пусты, но определенная степень взаимной поддержки, взаимного использования и/или удобства может делать их стабильными. Их прочность в этом случае обусловливается общими сознательными представлениями о социальных ролях своих и партнера, финансовыми факторами, принадлежностью к определенной культурной среде и заинтересованностью в детях. Однако зачастую происходит бессознательное оживление прошлых объектных отношений. Воспроизведение отношений между фрустрирующей, холодной, отвергающей матерью и обиженным, завистливым, мстительным ребенком посредством взаимной проективной идентификации может разрушить сексуальную жизнь, подтолкнуть к отыгрыванию “треугольных” отношений и поставить под угрозу связи с окружающим социумом. Если один из партнеров достигает необычайного успеха или терпит чрезмерную неудачу, бессознательная конкуренция между ними может привести к краху отношений. Как я уже утверждал выше, гипертрофированная доэдипова зависть оказывает значительное влияние на переход в эдипову стадию. Бессознательная зависть к матери превращается в бессознательную зависть к эдиповой паре. Собственный брак “нарцисса” становится бессознательной копией отношений эдиповой пары, которые должны быть разрушены.
Бессознательная зависть соединяется с виной по поводу занятия места эдиповых родителей. “Анализация” эдиповых отношений – то есть их регрессивное повреждение и разрушение путем бессознательного символического погружения в экскременты – может выражаться в неустанных попытках разрушать все хорошее и ценное, что есть в другом человеке, в себе и в отношениях (Шассге-Смиржель, 1984b). Конфликт нарциссических сил, действующий в направлении разрушения отношений, и отчаянный поиск партнерами дороги назад, друг к другу – все это обычно отыгрывается в их сексуальных отношениях. Нарциссическое обесценивание нередко лишает способности воспринимать партнера как эротически привлекательного. И даже в том случае, когда сексуальные отношения пока сохраняются, способность испытывать возбуждение и заниматься сексом отнюдь не ограждает партнеров от сознания отчуждения между ними. Более того, продолжающиеся при таких обстоятельствах сексуальные отношения могут усугубить травматичность ситуации и привести к ухудшению отношений. Но если идеализация, являющаяся компонентом нормальных сексуальных отношений, еще остается в достаточной мере доступной, так что совместное переживание сексуального возбуждения и оргазма ощущается и коммуницируется как поиск не только удовольствия, но также слияния, прощения, доверия и зависимости, как выражение благодарности и любви, дополняющих желание удовольствия, – в этом случае сексуальные контакты еще несут некоторую надежду. Сохранившаяся способность к идеализации, что является частью отношений любви, может вначале принимать форму идеализации поверхности тела партнера. Собственно говоря, одним из ранних эффектов толерантности амбивалентности – признания собственной агрессии по отношению к другому и начала переживания чувства вины и озабоченности по этому поводу – может быть возрождение постоянного ощущения высокой ценности тела другого и реагирования на него. Одна из сложнейших ситуаций нарциссических объектных отношений связана с взаимным влечением индивидуумов с синдромом злокачественного нарциссизма (Кернберг, 1989b) с мощными разрушительными и саморазрушительными стремлениями и тенденцией к паранояльному и/или антисоциальному поведению.
Поскольку сильная, диффузная, направленная на себя агрессия, нарциссическая и примитивная мазохистическая психопатология могут комбинироваться, в отношениях партнеров возможны разные степени эксплуатации и дурного обращения по отношению к другому, а также пренебрежения и дурного обращения по отношению к себе. Например, женщина с хроническими суицидальными тенденциями, не способная переживать влюбленность или сколько-нибудь глубокие внутренние обязательства по отношению к другому, увлеклась мужчиной, чей интерес к ней дал ей защиту от ужасного чувства одиночества и чьи нетребовательность и готовность удовлетворять ее делали эти отношения для нее комфортными. Однако еще одним качеством этого мужчины было его грубое пренебрежение своим физическим здоровьем, несмотря на то, что он страдал потенциально угрожающей его жизни болезнью, требующей постоянной медицинской заботы. Саморазрушительные паттерны в работе, безразличие обоих к долговременным последствиям неадекватного рабочего функционирования объединяли их на основании того, что при психоаналитическом исследовании прояснилось как бессознательная очарованность гетеросексуальным воспроизведением собственного грандиозного и саморазрушительного Я. И только психоаналитическая психотерапия женщины привела в конце концов к изменениям в этом взаимно деструктивном альянсе. Возможно, самой драматичной иллюстрацией соединения эдиповых и преэдиповых конфликтов в детерминации нарциссических любовных отношений является развитие обратной триангуляции. Действующим лицом обычно является мужчина, преуспевающий в определенной социальной, культурной или профессиональной сфере и женатый на женщине, по общему мнению, безупречной и признаваемой таковой ее мужем. У них есть дети, по отношению к которым оба родителя заботливы и ответственны. У мужчины также есть любовница, обычно из другой социальной, культурной или профессиональной среды. Женщины знают друг о друге и, похоже, страдают от этой ситуации. При этом у мужчины имеется множество шансов попасть в неудобное положение – отношения с обеими женщинами вторгаются в его деловую, профессиональную, социальную или политическую жизнь. Сам он в своих колебаниях между преданностью одной и другой женщине выглядит несчастливым и растерянным. Друзья, коллеги, партнеры по бизнесу и профессионалы в сфере психического здоровья рекомендуют ему психотерапию, и нередко этот человек следует совету, демонстрируя добрую волю и готовность иметь дело с ситуацией, явно находящейся вне его контроля.
В процессе психоаналитического исследования, как правило, выявляется тяжелая нарциссическая психопатология, характеризующаяся тотальной расщепленностью в отношениях пациента с женщинами. В конкретном взаимодействии с одной из них или обеими обычно преобладает любовь, агрессия же скрыто выражена в садистическом элементе оставления обеих женщин, который в большинстве случаев затенен интенсивно переживаемой или декларируемой виной. Исходная эдипова конкуренция за мать между сыном и отцом здесь как бы перевернута: мужчина – обольстительно ребячливый сын, предмет конкуренции двух женщин. Расщепление образа матери на десексуализированную жену-мать и сексуально возбуждающую, но эмоционально обесцененную любовницу отличается от исключительно эдипово обусловленного расщепления. Доэдиповы детерминанты проявляются в ребячливых, зависимых, скрыто эксплуататорских отношениях нарциссического мужчины с обеими женщинами, в его негодовании и переживании попранных прав в случаях, когда их нужды не до конца совпадают с его собственными, и в неспособности поддерживать те или другие отношения в течение длительного времени без компенсаторных отношений с другими женщинами. Тот же паттерн можно наблюдать у женщин, испытывающих необходимость в одновременном и постоянном ухаживании со стороны двух или более мужчин. Иногда такие обстоятельства вызывают истинное отчаяние и стремление найти разрешение проблемы в лице кого-то, кто должен соединить в себе двух личностей противоположного пола. Чаще, однако, дело приходит к тому, что внешние социальные давления приводят этих людей в терапию; по моему опыту, прогноз в основном зависит от того, является ли терапия попыткой создания бессознательного алиби для увековечения отношений или попыткой освободиться из заточения. В наилучшем случае нарциссический пациент, преследуемый тревогой и виной, связанной с фрустрированием обеих женщин и скрытым нападением на них, искренне заинтересован в терапии. Тяжелая нарциссическая патология у одного или обоих партнеров обычно требует психоаналитической терапии, в противоположность случаям, когда конфликт пары сам по себе сильнее нарциссических трудностей одного или обоих партнеров или когда он оттесняет эти индивидуальные проблемы на задний план. Мотивация к терапии является решающим фактором, так как такие пациенты нуждаются в сложном и длительном анализе. Эта мотивация и степень, в которой патология пары может быть полностью отыграна и проработана в переносе, по моему опыту, представляют собой наиболее важные прогностические факторы.
Многим нарциссическим пациентам необходимо неоднократно пережить крах идеализации и любовных отношений, прежде чем они обеспокоятся собой в достаточной мере, чтобы мотивироваться на аналитическую терапию. Поэтому терапия 40—50-летних пациентов имеет лучший прогноз, чем более молодых. С другой стороны, пациенты с тяжелой нарциссической патологией нуждаются в ранней терапии, чтобы предотвратить крушение их профессиональной жизни, а также любовных отношений. Я тщательно исследовал отношения в парах под влиянием нарциссической патологии у одного или обоих партнеров и в парах с минимальной нарциссической патологией. Выдвижение на первый план нарциссической патологии ведет к опасности чрезмерного акцентирования ее деструктивных эффектов. Точно так же, придание слишком большого значения непатологическим отношениям может вести к преувеличению идеального или идеализированного аспекта в любовных отношениях. Позвольте мне завершить свое описание указанием на множество путей переплетения патологического и непатологического начал. Неоднократные встречи с негативными последствиями нарциссической патологии могут иметь позитивные эффекты, и взаимодействия между партнерами, идущие вразрез с бессознательными ожиданиями и воспроизведениями прошлых конфликтов, могут быть целительными, нейтрализуя действие проективных идентификаций и всемогущего контроля, так же как повторявшихся воспроизведений пораженческого поведения. В целом, признание амбивалентности – наиболее общий знаменатель признаков растущего осознания пациентом собственного вклада в свои конфликты и фрустрации. Психологическому улучшению сопутствуют глубокие сожаления, в процессе которых пациент может признать и проработать агрессию, так же как желание исправить ее последствия и восполнить ущерб, нанесенный ею в реальности или в фантазии. Такие целительные процессы могут иметь место и в обычной жизни, вне терапевтических ситуаций. Примером служит случай одной нарциссической женщины с долгой историей эксплуататорских отношений с властными мужчинами и ведущей жизнь, свидетельствующую об эгоцентризме и самовозвеличивании. После многолетних и безуспешных попыток забеременеть она наконец стала матерью.
Когда пациентка узнала, что ее сын страдает болезнью, которая завершится смертью в раннем детстве, ее первоначальный гнев на то, что она воспринимала как жестокую и несправедливую судьбу, сменился безоглядной преданностью этому ребенку. Поставив заботу о нем выше своей социальной, профессиональной и личной жизни, она впервые почувствовала себя в согласии с собой и миром. Ее полная самоотдача ребенку отражала одновременно и нарциссическое вложение в него, и то, что можно назвать альтруистическим отказом от себя с мазохистическими импликациями. Соединение нарциссических и мазохистических черт в ее самопожертвовании повлияло также на отношения этой женщины с другими значимыми людьми и привело к радикальному пересмотру своей позиции по отношению к мужчинам. Эта констелляция, кроме того, освободила ее от необходимости поддерживать идеализированное представление о самой себе как основу для самоуважения. После смерти ребенка она впервые смогла установить отношения с мужчиной, в которых были и взаимность, и преданность. Иногда выбор партнера связан с попыткой излечить собственную индивидуальную патологию. Мужчина с нарциссическим самовозвеличиванием, цинично обесценивающий приверженность этическим нормам, с гедонистическим и эгоцентрическом мировосприятием, может избрать женщину, которая глубоко предана этическим нормам и для которой очень важны подобные ценности у других. Увлекшись такой женщиной и поддавшись соблазну попирания ее ценностей, компульсивно воспроизводя таким образом свои нарциссические конфликты, этот мужчина, вполне возможно, одновременно отыгрывает бессознательную надежду па ее моральный триумф над его цинизмом. Таким образом, системы Эго-идеала пары и бессознательные прошлые конфликты могут давать начало целительным усилиям.

Статья. Отто Кернберг «НАРЦИССИЧЕСКИЕ ОТНОШЕНИЯ. ДВА СЛУЧАЯ ИЗ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ»

В первом случае речь идет о неярко выраженном, но перманентном конфликте между мужем, имеющим на первый взгляд нарциссическую, а в действительности обсессивно-компульсивную личностную структуру, и женой с депрессивно-мазохистическими личностными чертами. Муж производил впечатление холодного, дистанцированного и безразличного к нуждам жены, она же молча страдала от его чрезмерных ожиданий. Он был сыном гиперопекающей нарциссической матери, чья озабоченность порядком, а также опасностью инфекций и физических заболеваний была доминирующим фактором его детства, и добродушного отца, предоставившего матери вести домашнее хозяйство. Самого пациента очень привлекала теплота и спокойный характер жены, а некоторая беспорядочность ее действий забавляла и успокаивала. Она – дочь властной, но беспорядочной и невнимательной матери и ласкового, но часто отсутствующего отца – была приятно поражена тем, какое внимание уделяет муж порядку и чистоте. Но после нескольких лет брака оказалось, что навязчивая потребность мужа в порядке и чистоте возросла параллельно неряшливости жены. Она резко обвиняла его в том, что он перегружает ее всякими делами, пренебрегая при этом собственными обязанностями, а он ее – в том, что она раздражает своим небрежным отношением к ведению хозяйства. Постепенно конфронтация сошла на нет – муж “сдался”. Однако, отстранившись, он бессознательно способствовал безалаберности жены.
Постепенно он изолировал от нее свои интересы и свои личные вещи и замкнулся, воспринимая ее при этом как безразличную и невнимательную к нему и одновременно испытывая вину за свое пренебрежение ею. Позднее, в процессе психоаналитической терапии, обнаружилось, что он обижен на нее как на равнодушную мать, одновременно бессознательно идентифицируясь с собственным отцом, который предоставил матери управлять домом. В результате он ограничивал возможности своего влияния и удовлетворенности в том, что во многих отношениях могло бы быть очень удовлетворительным браком. Его жена, в свою очередь, все более воспринимала его как холодного, безразличного и сосредоточенного на себе человека, а себя – как жертву традиционно-патриархального супруга. В ходе индивидуальной психоаналитической терапии и исследования супружеского конфликта, проводившегося параллельно другим терапевтом в рамках кратковременной психоаналитической терапии, их бессознательный сговор стал очевиден. Понимание этого скрытого соглашения привело к моментальному исчезновению того, что первоначально казалось тяжелыми нарциссическими отклонениями мужа и выраженными мазохистическими чертами у жены. Во втором случае речь идет о ходе психоаналитической терапии у мужчины с тяжелой нарциссической патологией, обратившегося ко мне в связи с тем, что он не мог сохранять отношения с женщинами, удовлетворявшими его как эмоционально, так и сексуально. М-р Л. – преуспевающий архитектор чуть старше сорока лет – трижды был женат и трижды развелся, при этом бывших жен вспоминал как преданных ему, привлекательных и умных. Надо сказать, что со всеми тремя женщинами у него сложились удовлетворительные сексуальные отношения до брака. Женившись, он полностью терял к ним сексуальный интерес. Супружеские отношения превращались в некую братско-сестринскую дружбу, неудовлетворительную для обоих партнеров, что в конце концов приводило к разводу. М-р Л. не хотел детей; он боялся, что они нарушат стиль его жизни и лишат его свободы. Благодаря профессиональному положению и административным навыкам м-ра Л.
у него оставалось много времени на бесконечные поиски нового опыта с женщинами. Этот опыт был двух родов: сексуальный, получаемый в отношениях интенсивных, но кратковременных в силу быстрой потери интереса к партнерше, и платонические или преимущественно платонические отношения, когда женщина выступала в качестве доверенного лица, или советчицы, или друга. На ранней стадии терапии в течение многих месяцев на первом плане оставалась мощная защита м-ра Л. от углубления отношений переноса, лишь постепенно проясненная как защита от бессознательной зависти к аналитику – женатому мужчине, который мог наслаждаться отношениями, удовлетворительными и эмоционально, и сексуально. Во время сессий м-р Л. постоянно насмехался над своими женатыми в течение многих лет друзьями и над тем, что он воспринимал как их нелепые попытки убедить его в счастье их брака. Он с торжеством описывал мне все свои сексуальные подвиги, но лишь для того, чтобы неизменно вновь погрузиться в отчаяние по поводу своей неспособности сохранять сексуальные отношения с женщиной, значимой для него эмоционально. В такие моменты он бывал очень склонен прервать терапию, потому что она не помогала ему разрешить эту проблему. Постепенно он осознал, что, с одной стороны, желал бы, чтобы у меня не было аналогичной проблемы, а с другой – что мысль о моих хороших супружеских отношениях вызывает у него переживания неполноценности и унижения. И тогда он стал более спокойно переносить свое сознательное чувство зависти ко мне. Постепенно возраставшее принятие этой зависти приблизило его отношения со мной в переносе к его отношениям с друзьями-мужчинами – “чисто мужским”, честным и преданным, – находившимся в резком контрасте с идеей, лежащей в основе отношений с женщинами: о том, что их нужно использовать сексуально и затем быстро от них ускользнуть, потому что иначе они станут стремиться эксплуатировать и контролировать.
Гомосексуальные фантазии в переносе теперь отражали его ощущение, что доверять можно только мужчинам. Возник образ агрессивной и эксплуатирующей женщины. Еще позже возобновившаяся тенденция сравнивать себя со мной приняла форму фантазий, что у меня есть дети, по отношению к которым я являюсь дающим и опекающим отцом, в то время как для него существует опасность никогда не иметь детей. Впервые за период терапии он стал эмоционально проживать элементы своего прошлого – воспоминания о постоянной борьбе между родителями, свое ощущение их неизменно подозрительного отношения друг к другу, свои многочисленные и тщетные попытки быть посредником между ними. Две старшие сестры м-ра Л. давно прервали отношения с родителями. Он один продолжал заботиться об их нуждах, пытался разрешать их ссоры, вовлекался в яростные словесные перепалки и обвинения, включавшие всех троих. Рассказы м-ра Л. оставляли впечатление, что ни один из родителей никогда не был способен и даже не помышлял проявлять интерес к нему. Его первоначальная позиция бравады и обесценивания людей, занимающихся пустой “психологической болтовней”, теперь сменилась растущим осознанием детской и юношеской фрустрации его потребностей во внимании и уважении. Стало ясно, что он подозревал меня в желании, чтобы он женился и таким образом продемонстрировал мое превосходство как терапевта, что он никогда не верил в то, что целью терапии было помочь ему найти собственные решения. В этом контексте стало происходить следующее: м-р Л. чрезвычайно заинтересовался молодой женщиной – архитектором, чье поведение вызывало иронические комментарии в профессиональном кругу. Однако м-р Л. вступил с ней в сексуальные отношения, которые он находил глубоко удовлетворительными. Он описывал мисс Ф. как агрессивную, своевольную, непостоянную в своих ожиданиях и требованиях и столь открыто контролирующую и манипулятивную, что это вызывало у него уверенность: она не пытается его эксплуатировать.
В течение последующих нескольких месяцев поведение мисс Ф. по отношению к нему невероятно напоминало позицию матери м-ра Л. в прошлом. М-р Л. утверждал, что не любит мисс Ф., и совершенно открыто сказал ей, что не чувствует по отношению к ней ничего, кроме чрезвычайной удовлетворенности их сексуальными отношениями. Безразличие мисс Ф. к его заявлению вызвало у меня (но не у м-ра Л.) вопрос: не является ли она мазохистичной либо попросту расчетливой? Мои попытки интерпретаций в переносе на тему возможных защит м-ра Л. от подобной же озабоченности по поводу мисс Ф. позволили ему постепенно осознать, насколько сильно он наслаждается садистичностью своих отношений с мисс Ф. и тем, что она принимает это. Он также признал: ощущение, что он полностью контролирует их отношения, сильно возбуждает его – пусть даже она пытается манипулировать им. Далее в терапии появилась новая тема – фантазии м-ра Л. о том, что если он действительно захочет вновь жениться и иметь собственных детей, это будет началом его старения и смерти; что лишь образ жизни плейбоя – беззаботный секс и отсутствие ответственности – является гарантией вечной молодости. Теперь предметом аналитического исследования стал его юношеский образ, в котором он предъявлял себя на сессии (чрезмерно и почти неподобающе молодежная манера одеваться и вести себя); он обозначился как попытка защиты от переживания обреченности на смерть, связанного с представлением о взрослости. Как прояснила серия относительно связанных сновидений, у него постепенно сформировалась фантазия о том, что он мог бы иметь детей от женщин, находящихся замужем за кем-то другим, или от таких, которые после развода с ним позволяли бы ему лишь эпизодические контакты с детьми. Теперь мы проводили время в исследовании его страха, с одной стороны, перед агрессивными, фрустрирующими, доминантными и манипулятивными женщинами, и с другой – перед тем, что он не сможет стать лучше своего изолированного и дистантного отца, находившившегося под каблуком у жены (и сопутствующего отчаяния по поводу своей неспособности конкурировать со мной – идеализированной версией недоступной отцовской фигуры). Во внезапном отреагировании вовне м-р Л. решил жениться на мисс Ф. Вскоре после замужества она забеременела. Их отношения продолжали оставаться беспокойными и хаотичными, но теперь, впервые в жизни, он был полностью вовлечен в отношения без внутренних побуждений к сексуальным связям с другими женщинами.
Он сам был изумлен таким развитием событий и в ретроспективе осознал, что одной из его фантазий было еще раз вступить в несчастливый и неудачный брак, который он мог потом мне предъявить в подтверждение провала нашей аналитической работы, а заодно и моей неудачи как эдипова отца. Однако в то же время его решимость иметь ребенка носила характер эдиповой конкуренции, хоть и отыгрываемой в контексте брака, очень напоминающего родительский. Больше всего в его отношениях с женой поражало то, что он, первоначально обращавшийся с ней довольно пренебрежительно и обесценивающе, теперь странным образом стал вести себя с ней подчиненно, хотя и подозревал ее в желании развестись с ним, чтобы получить контроль над частью его имущества. Да и сам м-р Л. был изумлен, что он, прежде независимый, жизнерадостный и успешный плейбой, теперь оказался в столь большой степени под властью женщины, которую его друзья считали агрессивной и инфантильной. То есть м-р Л. воссоздал отношения между своими родителями, сменив таким образом сексуальный промискуитет на садомазохистические отношения, стойко остававшиеся сексуально удовлетворяющими и эмоционально насыщенными. На аналитических сессиях м-р Л. выказывал изумление этой переменой и постепенно приходил к осознанию того, что, если бы он действительно думал, что жена любит его, то был бы готов довериться ей и посвятить ей свою жизнь. Эдипова вина (связанная с установлением более удовлетворительных отношений с женщиной, чем получились у его родителей) в соединении с виной по поводу ранних садистических импульсов по отношению к фрустрирующей и недоступной матери, теперь стали главной темой аналитических сессий. Все происходило так, как если бы его всемогущий контроль, проявлявшийся в поведении по отношению к женщинам, был делегирован его жене и отыгрывался ею, а его нарциссическая обособленность уступила место регрессии в детскую недовольную зависимость.
Властные тенденции в поведении жены, проявлявшиеся и до их брака, теперь неимоверно возросли, бессознательно подогреваемые его провокативным поведением, – индуцированием путем проективной идентификации в ней его матери. Тщательная проработка сдвига к более глубокому уровню регрессии в переносе, где он воспринимал меня как могущественного, угрожающего, садистического эдипова отца, в конце концов позволила ему преодолеть свою мазохистическую подчиненность жене, когда он перестал испытывать страх перед утверждением себя в качестве взрослого мужчины. В итоге он сумел нормализовать отношения, и их садомазохистические паттерны взаимодействия постепенно утратили свою значимость: он стал способен сочетать сексуальные и нежные чувства в стабильных супружеских отношениях.

Статья. Кернберг «ДИНАМИКА НАРЦИССИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ»

Чаще всего нарциссическая личность сама отыгрывает свое патологическое грандиозное Я, одновременно проецируя обесцененную часть Я на партнера, чье безграничное восхищение подтверждает это грандиозное Я. Реже нарциссическая личность проецирует патологическое грандиозное Я на партнера, отыгрывая отношения между этим грандиозным Я и его спроецированным отражением. Партнер в таких случаях – всего лишь средство для воплощения отношений между аспектами Я. В типичных случаях идеализированный партнер и его “придаток”, или сателлит этого идеального объекта, в реальных отыгрываниях или в фантазии составляют пару или же формируют бессознательное “отражение”, в котором каждый партнер воспроизводит другого. Они могут также, дополняя друг друга, совместно воссоздавать фантазийное и утраченное грандиозное идеальное целое. При рассмотрении существенных динамик, лежащих в основе таких защитных маневров, мы обнаруживаем, что особую важность в бессознательных конфликтах имеет зависть доэдипова происхождения – специфическая форма гнева и обиды по отношению к необходимому объекту, переживаемому как фрустрирующий и отказывающий, не дающий.
Так желаемое становится одновременно источником страдания. Как реакция на это страдание развивается сознательное или бессознательное стремление к тому, чтобы разрушить, испортить, захватить силой то необходимое, в чем отказывают, – именно то, что вызывает наибольшее восхищение и является наиболее желанным. Трагедия нарциссической личности состоит в том, что агрессивное присвоение и алчный захват того, что является предметом отрицания и зависти, не ведет к удовлетворению, поскольку бессознательная ненависть к желаемому портит его, когда оно присваивается; в результате субъект неизменно испытывает опустошение и фрустрацию.
Таким же образом, поскольку ценность того, что может дать другой, является источником зависти, зависимость от объекта любви неприемлема и должна отрицаться; нарциссическая личность больше нуждается в восхищении, чем в любви со стороны другого. Восхищение другого поддерживает и подтверждает самоуважение, самоидеализацию патологического грандиозного Я. Восхищение других служит заменой защитных и регулирующих самооценку функций, нарушенных вследствие ослабленности и искаженности Супер-Эго, в особенности – Эго-идеала. Нарциссические личности нуждаются в восхищении и бессознательно вымогают имеющиеся у другого ресурсы восхищения – это их мстительная защита от зависти. Проецируя те же потребности на партнера, они опасаются, что их будут эксплуатировать и “ограбят”, лишив того, что они имеют. Поэтому зависимость партнера непереносима для них. Обычную обоюдность в человеческих отношениях они переживают как эксплуатацию и захват. Вследствие конфликтов, связанных с бессознательной завистью, они не в состоянии испытывать благодарность за получаемое от другого, способности которого безвозмездно отдавать они могут завидовать.
Недостаток чувства благодарности препятствует развитию умения ценить полученную любовь. В тяжелых случаях обесценивание других претерпевает регрессивную “анализацию” (Шассге-Смиржель, 1984b, 1989) – регрессирует к бессознательному стремлению символически трансформировать всю любовь и все ценности в экскременты, что может приводить к бессознательному отрицанию различий между полами и поколениями (всякие различия отрицаются и обесцениваются), направленному на избегание зависти к другому полу или к другим поколениям. Бессознательная зависть к эдиповой паре может лежать в основе зависти к брачному партнеру; потребность разрушить пару порождается в большей мере примитивной агрессией по отношению к эдиповой паре, чем эдиповой виной. То, что бессознательная ненависть и зависть к хорошим отношениям в родительской паре может превращаться в деструктивные устремления, направленные против собственного функционирования индивидуума как части пары, – одна из наиболее драматических характеристик нарциссической патологии. Обычно эти бессознательные конфликты могут быть прослежены в прошлое вплоть до ранней патологии материнско-детских отношений. Оральная агрессия, вызванная, спровоцированная или подкрепленная холодной и отвергающей либо отвергающей и гиперстимулирующей матерью, резко выраженным и постоянным ранним пренебрежением, эксплуатацией со стороны нарциссической матери, игнорирующей эмоциональные потребности и внутреннюю жизнь своего младенца, – эта оральная агрессия, вдобавок вторично подкрепленная конфликтами с отцом или отсутствием его компенсирующей доступности, – нередко является источником интенсивной зависти и ненависти по отношению к матери, в конечном счете оказывающих влияние на бессознательное отношение к обоим родителям, и порождает патологически мощную зависть к любовным отношениям в эдиповой паре. У мужчин, у которых ранние отношения с матерью продолжают окрашивать их отношения с женщинами на всем протяжении жизни, патологическая ненависть и зависть к женщинам может стать мощной бессознательной силой, интенсифицирующей их эдиповы конфликты.
Они нередко воспринимают мать как сексуально провоцирующую, соблазняющую и отказывающую – ранние оральные фрустрации трансформировались у них в своего рода (проецируемую) сексуальную агрессию. Этот образ матери как соблазнительницы, в свою очередь, усиливает агрессивные компоненты сексуального возбуждения и способствует диссоциации эротического возбуждения и нежности. Эти мужчины переживают сексуальное стремление к женщине как повторение раннего соблазнения со стороны матери и потому бессознательно ненавидят объект своего желания. Ненависть может разрушать способность к сексуальному возбуждению и приводить к подавлению сексуальности. В менее тяжелых случаях защитная идеализация сексуальной привлекательности женщины ведет к усиленному поиску сексуальной стимуляции, возбуждения и удовлетворения, за которыми неизменно следует бессознательное отравление сексуального переживания, обесценивание идеализированной женщины и скука. Мощная защитная идеализация женщин и их быстрое обесценивание как сексуальных объектов может выливаться в сексуальный промискуитет. Из этих динамических факторов берет начало широкий спектр сексуальных патологий. У некоторых нарциссических мужчин наблюдаются жесткие сексуальные запреты, страх отвержения и осмеяния женщинами, связанный с проецированием на женщин собственной бессознательной ненависти к ним. Этот страх перед женщинами может также порождать сильное отвращение к женским гениталиям, в котором доэдипова зависть соединяется с эдиповым восприятием кастрации. Возможно также полное расщепление: одни женщины идеализируются и какие-либо сексуальные чувства к ним отрицаются, другие воспринимаются как чисто генитальные объекты, с которыми благодаря отсутствию нежности и романтической идеализации возможна полная сексуальная свобода и наслаждение. Это приводит к обрекающему на внутренний провал обесцениванию сексуальной близости и бесконечному поиску новых сексуальных партнеров.
Некоторые нарциссические мужчины способны испытывать нежность в отношениях с женщинами, от которых зависят, поскольку они бессознательно обесценивают их как сексуальных партнеров. Примечательно, что импотенция у нарциссических мужчин с жесткими запретами, со страхом перед женщинами, может являться непосредственным выражением этого страха. Когда в процессе терапии страх ослабевает, они впадают в сексуальный промискуитет. Таким образом они отыгрывают вовне и поиск отношений, в которых их любят, и потребность отделить этот поиск от своей бессознательной агрессии по отношению к женщинам. В противоположность этому, нарциссические мужчины, для которых сексуальный промискуитет был характерен с ранней юности, часто дают картину постепенного ухудшения своей сексуальной жизни, по мере того как в краткие периоды страстной влюбленности вновь и вновь происходит крушение защитной идеализации женщины. Их новые сексуальные встречи все больше выглядят повторениями предыдущих; эрозия защитной идеализации и накопившееся разочарование в сексуальной стороне жизни могут вызывать вторичное ухудшение сексуальной жизни и импотенцию, что приводит их в терапию после сорока – пятидесяти лет. И женщины, и мужчины с нарциссической личностной организацией часто имеют бессознательную фантазию одновременной принадлежности к обоим полам, отрицая тем самым внутреннюю необходимость завидовать другому полу (Розенфельд, 1964, 1971, 1975; Грюнбергер, 1971).
Эти фантазии ведут к разнообразным путям поиска сексуальных партнеров. Некоторые нарциссические мужчины ищут женщин, бессознательно репрезентирующих зеркально отраженный образ их Я – “гетеросексуальных близнецов”, – бессознательно дополняя себя гениталиями и соответствующими психологическими аспектами другого пола, чтобы не испытывать необходимости принять реальность другой, автономной личности. В некоторых случаях, однако, бессознательная зависть к гениталиям другого пола вызывает обесценивание порождающих ее сексуальных характеристик, провоцирующих зависть, и приводит к асексуальным близнецовым отношениям. Это может быть деструктивным, поскольку несет с собой жесткие сексуальные запреты. Иногда бессознательное желание обладать чертами обоих полов является источником отношений с партнером, бессознательно обесцененным во всех аспектах, за исключением его или ее сексуальной комплементарности для пациента. Физически привлекательные нарциссические пациенты обоего пола с сильной потребностью в восхищении со стороны других могут выбирать уродливых партнеров, оттеняющих их собственную привлекательность. Другие избирают “близнеца” таким образом, что появление на людях красивой пары неизменно позволяет удовлетворять нарциссические нужды. Мужчина, который выбирает женщину, вызывающую зависть других мужчин, может обеспечить удовлетворение как нарциссических, так и гомосексуальных устремлений. Бессознательная ненависть к женщинам (и страх перед ними в силу проекции этой ненависти) – существенный источник нарциссически детерминированной гомосексуальности у мужчин.
Выбор другого мужчины в качестве гомосексуального близнеца, защитная идеализация пениса другого как копии собственного пениса и бессознательное уверение себя в том, что он/они больше не зависят от женских гениталий, могут служить эффективной защитой от зависти к другому полу и даже “позволять” отношения с идеализированными женщинами – если они при этом десексуализированы. Основным фактором конфликтов у нарциссических пациентов при гетеросексуальных или гомосексуальных отношениях, который дает знать о себе лишь постепенно, но затем начинать доминировать в отношениях и в конце концов разрушает их, является защита фантазии о близнеце. Партнер должен воплощать идеал пациента, но не быть лучше его самого, потому что это вызвало бы зависть; но он не должен быть и “ниже” пациента, поскольку это провоцировало бы обесценивание и разрушение отношений. Поэтому партнер посредством защитного механизма всемогущего контроля “вынуждается” стать точно таким, каким он нужен пациенту. Таким образом ограничиваются свобода и автономия другого, не говоря уже о том, что исключается возможность для пациента оценить уникальность и “инаковость” партнера. Неудивительно, что пациенты, ограничивающие свободу своих партнеров, чрезвычайно опасаются ограничений и сковывания со стороны других – работы проективной идентификации. В относительно мягких случаях любовных отношений при мужском нарциссизме с самой юности постоянный характерный паттерн определяется дихотомией “мадонна-проститутка”. Поскольку этот паттерн соответствует принятой в культуре и поощряемой в патриархальном обществе двойной морали, мужская нарциссическая патология культурно подкрепляется – так же, как женская мазохистическая патология в любовных отношениях. Обычно с годами в сексуальных отношениях нарциссических мужчин начинает преобладать скука. Однако некоторые продолжают использовать сексуальные встречи для отыгрывания сильной амбивалентности по отношению к женщинам, обусловленной одновременно стремлением к сексуальному удовлетворению, садистической мстительностью и даже преследующим мазохистическим повторением фрустрации, причиненной матерью.
Таким образом, у подобных людей наблюдается слияние нарциссической и мазохистической патологий. Синдром Дон Жуана отражает широкий спектр мужской нарциссической патологии. На одном конце этого спектра Дон Жуан может быть мужчиной с отчаянной потребностью соблазнять женщин, внутренне понуждаемым к вступлению в сексуальные отношения, приводящие к фрустрации или унижению сиюминутно выбранной им женщины; обольщение в этом случае является почти осознанно, манипулятивно агрессивным, а оставление женщины несет приятное облегчение. Или же интенсивный навязчивый поиск новых приключений порождается идеализацией женщин и стремлением наконец найти ту, которая не разочарует. Дон Жуан более здорового края спектра характеризуется смесью нарциссических и инфантильных черт; это мужчина-ребенок женственного склада, соблазняющий женщин именно благодаря отсутствию угрожающей маскулинности. Он бессознательно отрицает зависть, страх и соперничество по отношению к могущественному отцу путем утверждения, что его “маленький пенис” полностью удовлетворителен для матери (Шассге-Смиржель, 1984b), и его сексуальные похождения воплощают для него фантазию о том, что он, маленький мальчик, – любимец матери и все, что ей нужно. Согласно описанию Брауншвейга и Фейна (1971), такой Дон Жуан неизменно находит комплементарную женщину, чья бессознательная ненависть к деспотичному отцу побуждает ее идеализировать не пугающего, ребячливого мужчину. Защитная идеализация женщин у мужчин с нарциссической личностной структурой, выражаемая в мощных, пусть и мимолетных увлечениях, зачастую бывает чрезвычайно притягательной для женщин, особенно для потенциально сильно мазохистичных или испытывающих сомнения в своей женской привлекательности.
Кроме того, нарциссических женщин могут привлекать мужчины, чье чувство превосходства и личной грандиозности удовлетворяет их собственную потребность в нарциссическом дополнении так называемым гетеросексуальным близнецом. Наконец, генитальность без отцовского покровительства, предлагаемая нарциссическими мужчинами, бессознательно не способными отождествиться с заботливыми, защищающими и деторождающими аспектами отцовской идентичности, может быть успокоительной для нарциссических женщин, для которых родительские функции тоже репрезентируют значительную бессознательную угрозу. Мимолетность идеализации и быстрое обесценивание мужчин могут лежать в основе сексуального промискуитета у нарциссических женщин. Традиционное патриархальное общество поощряет сексуальный промискуитет у мужчин, но отвергает его у женщин. Патриархальные нравы могут направить ненависть нарциссических женщин к мужчинам в русло эксплуататорского использования брака и детей. Парадоксальным образом феминизм может способствовать сексуальному промискуитету женщин с нарциссической патологией, которые идентифицируются с мужской сексуальностью, воспринимаемой как агрессивная. Если, по причине чрезмерной интенсивности агрессии, ее смещение с матери на отца не разрешает амбивалентность маленькой девочки по отношению к матери, страх и ненависть к матери могут приводить девочку к поиску ее идеального замещения, что обычно означает разочарование и обиду.
К тому же поиск более удовлетворительных отношений с мужчинами может обратиться в бессознательное отождествление с ними – вторичное отрицание этой угрожающей зависимости – и породить нарциссическую гомосексуальную идентификацию с мужчинами. При этом женщина ищет гомосексуальных отношений, на которые она смогла бы проецировать свои собственные потребности в зависимости. Иногда нарциссически мотивированная гомосексуальность у женщин может служить удовлетворению бессознательной фантазии о принадлежности к обоим полам одновременно – отрицанием зависимости от ненавидимого и являющегося объектом зависти отца, и обращением (то есть не она зависит, а от нее зависят) опасной зависимости от матери. Бессознательная идентификация с нарциссической, холодной и отвергающей матерью может выражаться в контролируемом эксгибиционизме и соблазняющем поведении по отношению к мужчинам, в стремлении доминировать над ними и использовать их – таким образом женщина удовлетворяет свои сексуальные потребности и одновременно оказывается защищенной от зависти. Нарциссические женщины нередко принимают стабильные отношения с мужчиной, которого они считают “самым лучшим”, находя в бессознательно “близнецовых” гетеросексуальных отношениях компромиссное решение проблемы бессознательной зависти к мужчинам. Это может привести к тому, что выглядит как мазохистические отношения: такие женщины стремятся обесценить мужчину, едва лишь он ответит им взаимностью; они остаются фиксированными на недоступных мужчинах, недоступность которых ограждает их идеализацию от сомнений, а их самих от обесценивания. Некоторые тяжело нарциссические женщины могут поддерживать длительные саморазрушительные альянсы с крайне нарциссическими мужчинами, чьи власть, слава или необычные таланты создают им облик идеальной мужской фигуры. Другие нарциссческие женщины, социально более успешные, порой фактически полностью отождествляются с такими идеализированными мужчинами, бессознательно ощущая себя их истинными музами, и в концов концов перестают жить собственной жизнью.
Некоторые нарциссические женщины сочетают интенсивный поиск идеального мужчины со столь же интенсивным обесцениванием партнера, что заставляет их “переходить” от одного известного мужчины к другому; некоторые же, однако, находят, что власть “серого кардинала” тоже позволяет удовлетворить нарциссические потребности и компенсирует бессознательную зависть к мужчинам. В то время как сексуальный промискуитет у мужчин в основном имеет нарциссическую природу, у женщин он может быть как нарциссического, так и мазохистического происхождения. Женщины с нарциссическим типом личностной организации могут выражать свою патологию в отношениях с детьми. Некоторые женщины обнаруживают нежелание иметь ребенка из-за боязни его зависимости от них, которую бессознательно воспринимали бы как алчно эксплуататорскую и ограничивающую. Другие любят своих детей лишь до тех пор, пока те полностью зависимы от них, – иными словами, пока они составляют нарциссическое продолжение материнского тела или личности. Или мать может фиксироваться на необычайной привлекательности ребенка, вызывающей восхищение у других людей, при этом практически не интересуясь его внутренней жизнью. Такая мать способствует перенесению нарциссической патологии из поколения в поколение.
Мужчины могут также обнаруживать нежелание иметь детей, неспособность что-то для них делать, глубокое безразличие к ребенку, если он не удовлетворяет их собственные потребности. Традиционное патриархальное общество, резко разграничивая роли матери и отца, затушевывает патологию отношений нарциссических мужчин с их детьми. Мужчины предоставляют женам заботиться о детях, и их собственная безучастность по отношению к собственным детям оказывается скрыта. Другой значимый нарциссический симптом – неумение ревновать – зачастую свидетельствует о неспособности брать на себя внутренние обязательства в отношениях, вследствие чего говорить о неверности просто неуместно. Отсутствие ревности может быть также обусловлено бессознательной фантазией о таком превосходстве над всеми соперниками, что неверность партнера становится совершенно немыслимой. Однако ревность парадоксальным образом может проявляться постфактум: сильная степень ревности в этом случае свидетельствует о нарциссической травме, переживаемой пациентом после того, как партнер оставляет его ради кого-то другого.
Нарциссическая ревность бывает особенно поразительна тогда, когда отношение к партнеру прежде было презрительным или пренебрежительным. Нарциссического типа ревность, активизируя агрессию, может ухудшать и без того шаткие отношения. В то же время она свидетельствует о способности к “вложению” в другого и к переходу в эдипов психологический мир. Как указывала Кляйн (1957), если для доэдиповой, в особенности оральной, агрессии характерна зависть, то при эдиповой агрессии доминирует ревность. Ревность, вызванная реальной или воображаемой изменой, может пробудить желание мести, которое часто приводит к обратной триангуляции: бессознательному или осознанному желанию быть объектом конкуренции между двумя людьми противоположного пола.
Неспособность глубоко оценить другого человека, характерная для нарциссических индивидуумов, парализует их при выборе партнера. Этот недостаток порождает потенциально опасную комбинацию, когда “идеальные” качества партнера могут обесцениваться в силу бессознательной зависти, а его реальная личность переживается как вторжение, ограничение, нечто навязываемое, интерпретируемое при этом как эксплуатация и, в свою очередь, также порождающее зависть. Партнер, ставший избранником “нарцисса” за то, что восхищается его качествами, может быть быстро обесценен, поскольку его восхищение воспринимается как само собой разумеющееся. С другой стороны, партнер, способный любить, нередко вызывает у нарциссической личности мощную бессознательную зависть именно вследствие этой способности, – о которой “нарциссу” известно, что она у него отсутствует. В той мере, в какой у нарциссической личности развито Супер-Эго и она испытывает чувство вины за свою неспособность ответить любовью на любовь, – в такой же мере у нее может усиливаться ощущение своей неполноценности, побуждающее к вторичным усилиям по защите от этого чувства вины. Эти усилия состоят в поиске таких дефектов у партнера, которые могли бы служить оправданием отсутствия взаимности. Таким образом, существуют две возможности. В первом случае неадекватность Супер-Эго обусловливает безразличие, незаинтересованность, бесчувственность в отношениях, дистанцирующие партнеров; во втором – определенная сохранность функционирования Супер-Эго ведет к проекции чувства вины на партнера, привносящей в отношения оттенок паранояльности.