статья
Статья. Отто Кернберг “ФУНКЦИИ СУПЕР-ЭГО”
Статья. С. Жижек “Фальсификация жертвоприношения”
Статья. Отто Кернберг “ПРЕРЫВНОСТЬ ОТНОШЕНИЙ”
Статья. Эрик Лоран. Психоз, или радикальная вера в симптом
Данный текст представляет из себя перевод английской транскрипции “Представления Темы Одинадцатого Конгресса Новой Лакановской Школы, Афины 2012”, который давался на французском языке на конгрессе НЛШ в Тель-Авиве, 17 июня 2012 года.
Как оказалось, этот текст Лорана доступен в другом переводе в 3 номере Международного Психоаналитического Журнала за 2013 год.
Что мы называем “психозом”? Этот вопрос и является темой моего вступления к тому, что будет развито в подготовительной работе этого Конгресса так, чтобы в последствии пережить собственное скандирование в течении самого Конгресса. Я предлагаю заняться исследованием того, каким образом мы в своей сегодняшней практике считываем то значение, которое слово “психоз” несёт в психоанализе.
Психоз и Дискурс
В психоаналитической практике нас интересует то, посредством каких дискурсивных формаций субъект, обретая опору в собственном симптоме, вписывает себя, хоть всегда и не полностью, в общепризнанный дискурс, в то, что мы называем цивилизацией. Фрейд мыслил симптом в его противостоянии с цивилизацией. Для него симптом был формой альтернативной социальной связи. Он говорил, что симптом начинается с двух людей, в сексуальной связи с партнером, что он противостоит общепринятым идеалам цивилизации. Симптом — это личный, отличный от обиходного, язык.
Лакан пришел к сомнению в отношении вопроса об исключительной целостности цивилизации. Она состоит из нескольких дискурсов, которых, по меньшей мере, четыре: господский дискурс, университетский дискурс, истерический дискурс и дискурс аналитический, — все они представляют из себя различные вариации того, каким образом расщепленный в Другом субъект может быть соотнесён с его jouissance, объектом а . К этому разнообразию может быть добавлен еще один дискурс, который причиняет столько беспокойства каждому из упомянутых ранее — это капиталистический дискурс, в котором у руля оказывается объект а, самостоятельно осуществляющий перераспределение возможных комбинаций. Симптом следует понимать как то, что всегда оказывается лишь частично вписано в дискурсы.
Тема “психоза” перешла к нам в наследство от психопатологии классической клиники, стремившейся в течении 19ого века и первой трети 20ого описать различные формы ”безумства”. Таким образом, психоз, несмотря на его функционирование в новой систематизации, является старым понятием. Клиника осмотра, расширенная клиникой выслушивания, прежде чем обрести четкие очертания оперировала бесконечным множеством безумств и маний, что продолжалось до тех пор, пока Крепелин не ввёл свою систематизацию, отделив одни расстройства (паранойю, шизофрению, а также парафрении) от других (мании и меланхолии). Последними обновлениями этой клиники можно назвать психический автоматизм Клерамбо (Франция) и сенситивную паранойю Кретчмера (Германо-язычная зона). Мы видим следы того, вокруг чего велась полемика Ясперса/Клерамбо, и эра чего завершилась в 1952 году диссертацией Лакана .
Фрейд использовал понятие “психоза” подобно тому, как Крепелин определял парафрению формой позитивного дискурса. Фрейд мыслил его как попытку выстраивания мира в момент отсутствия поддерживавших его убеждений . Фрейд создавал психоаналитический дискурс опираясь на веру в трагическое измерение Эдипа, которым, по его утверждениям, регулировались взаимоотношения либидо и jouissance в обиходном дискурсе пост-викторианского мира, из которого был рождён психоаналитический дискурс. Трагедии 19 века, не только реальные, но и описанные в литературных произведениях Гюго, Стриндберга, Ибсена, чьи голоса всё ещё доносятся до нас, — они определили эпическую форму того момента цивилизации, в котором господство запрета определяло идеальный горизонт дискурса. Трагедии и великие романтические эпопеи девятнадцатого века определили форму социальной связи. И мы всё ещё остаёмся чувствительны к этому, также как и к музыкальным трагедиям, поскольку оперы как Верди, так и Вагнера всё ещё популярны по всему миру. Благодаря этим литературным жанрам, определившим форму социальной связи, автор обрел черты демиурга, существа особого, священника едва зарождающейся религии, во что в течении некоторого времени верил даже Ницше.
Фрейд демократизировал трагическое измерение 19ого века, предположив, что обычным делом субъекта того времени было воплощение трагедийного измерения его мира. Эдипов комплекс, будучи банальной и обычной трагедией для всех и каждого, определял столкновение отца и сына в их радикальном неопознании. Фрейд придал эпическую форму этой банальной трагедии, что, по подозрениям Лакана, было вызвано захваченностью Фрейда открытием “фактичности” отцовства в то время . Коллапс старого режима и поддерживаемой им веры в Отца, вместе со скоплением в индустриальных мегаполисах ранее не смешивавшихся форм родства, — всё это в итоге привело к обнаружению самовольной природы Отца. Обычная трагедия Эдипа определила общую форму дискурсов, основанных на структурах родства, одновременно с актуализацией классифицирующего предприятия современной Фрейду психиатрии.
Фрейд понимал психоз как форму продуктивного дискурса, поддерживающего усилия субъекта, у которого не сложилось ни с верой в отца, ни с обычной трагедией (Эдипа), и соответствующего тому клиническому полю, которое только что было систематизировано психиатрией. Но такое балансирование между одним и другим не может длиться вечно. Во-первых, психиатрия посредством замалчивания сама дистанцировалась от учёта основных составляющих психоза и продуктивных форм этого дискурса, сведя всё это к внутрителесному, ввиду смещенного положения психиатрии в медицине, а также смещенного положения медицины в науке. В случае психоанализа, по причинам структурного характера психоз был дистанцирован от эпической формы психического конфликта (очередного имени обычной трагедии), и потому был обращен к такой форме, в которой “внешняя оболочка симптома” 5 влияла на влечение и наслаждение, к такой форме, которая необязательно отмечена конфликтностью. Наше же теперешнее положение определяется этой двойной дистанцированностью, что и позволяет нам сегодня обратиться к прочтению того, в какой мере то, что лежит в основе вопроса о психозе, это двойное лицо клинического феномена (вера в Имя-Отца и в симптом), может быть подвергнуто пересмотру?
Отцовская Метафора, I и II
В теории Лакана, в классическом периоде его учения, самобытность и производительный характер психоза определялись в противопоставлении “нормальному функционированию” отцовской метафоры. Из банальной трагедии Эдипа Лакан извлекает структуру, в которой Имя-Отца оказывается оператором действующим на основании загадочности (для ребёнка) желания матери. Имя-Отца выступает гарантией, поскольку феномен означивания прописан в языке с помощью фаллического значения .
Психоз, будучи производительной формацией, случается, когда Имя-Отца больше не играет роль оператора. Он вскрывает факт того, что jouissance не может быть размещено в языке, и что именно тело субъекта является местом наслаждения, которое не может быть символизировано в значении phi, местом наслаждения влечения, делокализированного вне эрогенных зон.
Jouissance, которое нельзя отринуть, навязывает себя, и в то же время, себя навязывают слова, неизъяснимые явления, неизвестные знаки и незнакомые сообщения, которые сближаются к субъекту таким образом, что обнаруживается невозможность конъюкции наслаждения и нового Другого. Повседневный язык обретает новые черты.
Лакан описывает учреждающую язык стабилизацию отношений означающего и означаемого, для чего он пользуется положениями лингвистики Якобсона, позволяющей преодолеть ложное единство знака у Соссюра, объединяя знаки и сообщения, не только посредством кода, что позволяет производство сообщений, но и посредством эффектов возвращения сообщений в коде 7.
Коды сообщений и сообщения кодов производятся в лингвистике речи-в-действии, в которой сам факт речи, сами речевые акты психотического субъекта, меняют используемый им язык до такой степени, что новый язык, преобразованный речевым актом, способен принять в свой оборот бессмысленные сообщения, функционировавшие ранее вне любых норм . Выводы столь радикального подхода к феномену психоза, а также к клиническому опыту обретаемого психотическим субъектом эффекта, позволили Лакану обобщить его концепт Имени-Отца придав ему множественную форму, что было продемонстрировано Жаком-Аленом Миллером в его объёмном комментарии о том пути, что был пройден от первой отцовской метафоры у Лакана к второй, где от множественной формы Имен-Отца происходит переход к самому языку, способному распоряжаться феноменом наслаждения .
В этом смысле, вторая отцовская метафора у Лакана является распространением отдельного психотического усилия на всё поле клинической практики. У психотического субъекта мы также может научиться тому, каким образом невротический субъект формирует язык из своего симптома, а также что его симптом является следствием обеих отцовских метафор.
Вторая отцовская метафора, в которой сам язык занимается формированием попыток именования наслаждения, в теоретическом ракурсе нахожится ближе к идеям Хомского, а не Якобсона. Универсальный принцип места Другого определяет попытки именовать это наслаждение. Хомский пользовался для описания этой попытки понятием разъясняющей метафоры. Он утверждал, что можно гарантировать таксономию всех рыб, установить принцип эволюции от ископаемых и описать все изменения вида, но если вы не понимаете гидродинамики, то вам никогда не понять и того, почему все рыбы стремятся к обретению формы подобной акуле. Можно сказать, что Хомский стремился обнаружить гидродинамику языку, но не справился с этой задачей. Он смог учесть границы этой задачи, но, если уж на то пошло, достоинством его теории языкового органа является соединения языка с телесностью.
Для нас же, этой устанавливающей порядок языка гидродинамикой является путь сближения субстанции наслаждения с самим языком. То, чему мы научились у психотика в его исключительных достижениях, Лакан распространил на всё поле клинической практики. Существует реальное структур, погруженное в этот особый способ использования, которым, после Лакана, и определяется поле нашей практики и опыта. Да, “значение — это использование”, пользование именованием наслаждения. Сам язык становится, нет, не местом мечты Хомского об универсальном принципе, но местом общей неопределённости. Лакан не проводит разделения порождающих структур синтаксиса, семантики и прагаматики. Он занимается неопределённостью на синтаксическом уровне, неопределённостью на уровне означивания и неопределённостью на уровне прагматики.
То, чем занимаемся мы, лежит похоже на более глубоком уровне стремлений к классификации. Этот парадокс имеет место по причине того, что мы приняли на вооружение слово “психоз” в то время, когда в дискурсах уже начала проявляться новая систематичность, новая классификация. Учение Лакана обратило этот подход в сторону указания пути, на котором, подобно тому что мыслим всё множество неопределённостей на уровне не принципов, но Другого, на котором в каждом отдельном случае мы понимаем насколько субъект неклассифицируем. Les inclassables de la clinique — так Жак-Ален Миллер назвал один из наших прошлых конгрессов . Неклассифицируемыми случаями клиники и отмечена ту работа симптома, пролегающего вне типичных форм, которой определяется своеобразность субъекта.
Таков предел “Джойса-Синтома”, который является одновременно и именем собственным (“Джойс”), и именем нарицательным (“синтом”). Джойс-Синтом в работе Лакана сопряжён со своеобразностью писательского узла Джойса. Жак-Ален Миллер утверждал, что сублимация Джойса не является сублимацией бессознательного, которая транслирует истину бессознательного, но истиной, предоставившей место знанию. Прочтите Улисса, и вы увидете, что анекдот Эдипа в случае Джойса бесполезен. Обратившись к этому множеству его биографий, вы сможете обнаружить, что всё прочитанное Джойсом, его стремление основать новую литературу и стать новым пророком своего языка, — весь его труд, выраженный в его работах и сообщениях, привел к подрыву самого языка. Не имея ничего общего с возвращением сообщений в коде у Якобсона, этот переворот Джойса привёл к тому, что сегодня можно заявить, что после Джойса английский язык умер.
Но эта смерть была бы преувеличением: язык умер и потом был воскрешён, хотя и преображённым. Литература испытавшая “эффект Джойса” преобразилась, пересоздав мир своих символов , хотя это преображение и отличается от оного в случае языка. Филипп Солерс пишет “Рай”, после которого на некоторое время замолкает, чтобы позже написать “Женщин”. Перерожденная заново после Джойса литература оказалась поглощена диалогом Молли Блум, она возвращается к нему по самым разным причинам, и сейчас она занята вписыванием вопроса женственности среди первых пунктов списка тех загадок, которые ей предстоит разгадать. Можно сказать, что литература исследует, вместе с психотическим субъектом, что значит быть “женщиной, которой недостаёт мужчине” .
Ординарный и Вне-Ординарный
Труд Джойса, в котором обобщенный рядовой (ординарный) статус психотической работы привёл нас к рассмотрению ординарных форм психоза, уже никоим образом не экстраординарных и отличных от банального трагедийного измерения, проявляется на стороне противоположной ординарной форме бредовой метафоры, а также противоположной работе определенного означивания, работе редуцирования смысла в письме, что проявляется в симптоме всех и каждого, независимо то того, прошли ли они через опыт психоанализа или же нет. У пошедшего по пути психоанализа есть шанс понять это, а в ином случае человек, вероятно, как сказал Лакан, “станет персонажем написанной собой истории”.
В нашей Клинической Секции существует рабочая программа под названием “Ординарный психоз”, в которой мы пытаемся ответить на вопрос о том, каков психотический субъект, когда психоз не был развязан? Мы начали с этого вопроса и исследования тексте Шребера как того, в чём мы разместить этот вопрос . Позже в отношении неразвязанного психоза мы пришли к пониманию того, что многое происходит в промежутке предшествующем моменту провала или же отделение чего-то. Встреча в Антибе пунктуировала это, благодаря чему была обружена форма, которую можно придать всем этим феноменам благодаря именованию включения и извлечения из Другого, что позволило определить всё поле ординарной клиники психоза, которому всё ещё предстояло быть исследованным.
Тем не менее, это поле ординарного психоза не означает, что всё отмечено психотическим. Не следует смешивать то, чему мы можем научиться у психотического субъекта (что имеет отношение ко всему полю клинического) с самой клинической категорией, превращая её в наиболее подходящую категорию нашего опыта. Ведь мы можем оказаться в ситуации подобной той, что имела место во времена Крепелина, когда около 80% госпитализированных в психиатрических клиниках считались параноиками. Тогда и ординарный психоз мы будем видеть повсюду. Ну уж нет! В данный момент это только рабочая программа, вопрос, направление, которому мы следуем, пока не поймём с чем же мы имеем дело. И, более того, наступит такой день, когда слово “психоз” будет столь рассогласованным с духом времени, что вместо него мы будет оперировать понятием “ординарного бреда”. Как заметил Жак-Ален Миллер в последнем номере Le Point , обращаясь к эразмовым интонациям Жака Лакана и Похвалы Глупости: “безумны все, или, другими словами, все бредят” . И, опять же, это не значит, что все являются психотиками, всё это есть часть нашего современного исследования того, что может для нас значить вопрос психоза сегодня, в 21 веке.
Подобно тому, как ординарный статус психоза не означает его повсеместного распространения, так и то, что мы узнали благодаря психотическому субъекту, также не приводит к упразднению отцовской метафоры. Она остаётся, хотя и претерпев определённые изменения. Существует отец более заурядного (ординарного) характера. Лакан, играя со словом pater (отец), определял такого отца, как того, кто всё ещё способен к épater, всё ещё способен впечатлять или удивлять , что, конечно же, должно происходить соответствующим образом.
Вы можете увидеть пример этому в том, что решается сегодня на выборах в Греции. Этим вечером мы узнаем победят ли в них поборники Евро или же отважный молодой Алексис Ципрас, удививший многих своей яркой риторической попыткой убедить всех в том, что он обладает решением проблемы, бог его знает действительно ли это так, но в любом случае это звучит недостаточно убедительно. Тут мы сталкиваеся с попыткой впечатлить, с попыткой, рассчитывающей на приверженность, на веру. Тот, кто впечатляет, является тем, кто показывает нам в этом мире увеличивающегося количества норм и иструкций, растущей бюрократии, и повсеместно растущей настороженности, что он может объяснить нам наш образ жизни и смерти, а также тем, кто разбирается со всем иначе, чем остальные. Такие люди принадлежат отдельной категории и занимают место в нашем исследовании того, как ординарное Имя-Отца существования преобразуется в тот момент, когда мы обретаем свой горизонт неопределимого.
В связи с этим, я хотел бы повториться о том, что журнал Новой Лакановской Школы является инструментом действующим в общественном поле. В 17 номере Hurly-Burly мы находим курс Жака-Алена Миллера по L’Autre qui n’existe pas et ses comités d’éthique уже пересмотренный и сокращенный в удивительно доступной форме, посвященный вопросу именования . Статья Яна Хакинга о различных взглядах Крипке и Путнама на именование, логически обнаруживает насколько, в действительности, последнее слово аналитической философии и современной логике полагается на такую позицию, в которой имя собственное и имя нарицательное (имя собственное и естественное понятие) сходясь вместе радикально подвергают сомнению любую попытку сведения имени к его описанию. Такое имя связывается с тем фундаментальным актом, который Крипке называет “первым крещение”[re]Kripke, S., Naming and Necessity, Blackwell, Oxford, 1980, p. 96.[/ref], с той встречей, которая напоминает нам крещение наслаждения, которое субъект переживает в первый момент как шок, а в последующий момент уже находит для него имя. Далее, согласно Крипке и Путнаму, это имя уже оперирует в сети возможных имён. Я хочу поблагодарить Эдриана Прайса, редактору журнала, который написал столь значительное вступление к статье Хакинга , а также весь коллектив редакции Hurly-Burly, за статью, которая послужила столь полезным инструментом в подготовке для этого Конгресса в Афинах.
Конец “Привилегии” в Безумии
Подытоживая сказанное, я хочу обратить ваше внимание на ординарный характер психотической деятельности, а также на факт всеобщего безумия, или же того, что безумие более не служит привилегией. Эта деятельность позволяет нам преодолеть замешательство между живыми отцами и тем, что мы называем “Отцом” в психоанализе.
Отцы более не ответственны за психоз собственных детей также, как и матери не ответственны за аутизм своих детей. Подобно тому, как наши психоаналитические коллеги, занимающиеся детским аутизмом, “вышли из шкафа” и совершили заявление, позволившее им создать иституцию, ориентированную на детей таких матерей, а также создать такое сочетание образовательного и клинического подхода, которое бы спасало этих матерей и помогало их детям, также однажды предстоит сдержанно “выйти из шкафа” и нашим коллегам, занимающимся психотическими детьми. Подобным образом, и этой модернизации нашего обращения с психозом предстоит пережить свой осторожный “выход из шкафа”. Всё это представляется мне частью того пути, в соответствии которому психоанализу следует говорить о психозе в 21 веке. Нам предстоит сбросить существующие покровы, благодаря чему диалоги с родительскими ассоциациями и с другими пользователями категории психоза смогут образовать часть общего обсуждения психоза, которому психоанализу следует способствовать более “ординарным” образом в этом столетии.
Статья. Дж. Милтон “Психоанализ и когнитивно-поведенческая терапия – конкурирующие парадигмы или общая почва?”
*Автор утверждает, что современный энтузиазм в отношении когнитивно-поведенческой терапии отражает наше стремление к быстрой, рациональной помощи психологическим страданиям. Конкуренция за финансирование угрожает психоаналитическому присутствию в общественном секторе. В статье сопоставляются психоаналитическая и когнитивно-поведенческая модели и подчеркивается относительно большее богатство психоаналитической парадигмы. Автор утверждает, что когнитивная модель согласуется с представлениями обычного здравого смысла, но является менее сложной и имеет меньшую потенциальную объяснительную и терапевтическую силу. Автор указывает, что аналитическая позиция всегда находится под давлением, подталкивающим к ее “коллапсу” в более простые модели, в том числе в когнитивную. Автор также утверждает, что подобный коллапс неизбежно происходит при попытке “интегрировать” две рассматриваемые модели. Когнитивная и “интегрированная” терапия, тем не менее, имеют свои преимущества: эти подходы менее интрузивны и, следовательно, более приемлемы для некоторых пациентов. В статье обсуждаются эмпирические исследования процесса и результатов когнитивной и психоаналитической терапии. Краткосрочная психотерапия обоих типов дает сходный, умеренно хороший результат, и имеются данные, подтверждающие, что этот результат может основываться в большей степени на “динамических”, чем на “когнитивных” элементах лечения. Формальные исследования типичной психоаналитической психотерапии и самого психоанализа показывают, что это продолжительное и сложное лечение является эффективным в более объемлющем смысле, подразумеваемом психоаналитической моделью.
Введение
Когнитивно-поведенческая терапия является относительно новым подходом на психотерапевтической сцене, который приветствуется с огромной надеждой и энтузиазмом как средство быстрого облегчения душевного страдания. В ряде областей, например, в британском общественном секторе, данная практика воспринимается как более рациональная, быстрая и эффективная альтернатива психоаналитически ориентированной психотерапии, и ее результативность считается доказанной. Такое восприятие напоминает раннюю идеализацию психоанализа, и может оказаться относительно недолговременным. Однако психоаналитикам необходимо внимательно следить за этим явлением и быть готовыми к дебатам относительно него, поскольку оно связано с существенным обесцениванием и эрозией перспектив психоанализа в области здравоохранения во всем мире.
В этой статье я сравню и противопоставлю две клинические парадигмы, психоаналитическую и когнитивно-поведенческую, и покажу, что специалисты, практикующие когнитивно-поведенческую терапию, начинают заново открывать те же самые явления, с которым ранее сталкивался психоанализ, и вынуждены изменять и углублять свою теории и практику и модифицировать свои ожидания. Эти заново открываемые явления имеют отношение к бессознательным процессам, сложности внутреннего мира и неотъемлемым трудностям психического изменения. Аарон Бек (Aaron Beck), один их основоположников когнитивно-поведенческой терапии, в недавно опубликованной книге о работе с пациентами с нарушением личности в своеобразной манере повторяет идеи первых работ Фрейда. Ранний психоанализ сам был более “когнитивным”, и должен был пройти определенный путь развития, чтобы ответить на вызов, который бросает сложность психической жизни. В то же время, мы видим, что техника когнитивно-поведенческой терапии со временем становится более “аналитической”, и что сопутствующая этому процессу необходимость в более длительной и комплексной подготовке терапевтов, включая основательный личный анализ, будет открыта еще раз. По крайней мере, одна большая программа обучения когнитивно-поведенческой терапии в Великобритании фактически уже рекомендует, чтобы обучающиеся проходили личную психотерапию.
Позиция терапевта в когнитивно-поведенческой терапии соответствует социально приемлемому поведению и поэтому интуитивно понятна. Психоаналитическую позицию принять намного сложнее, и она поддерживается вопреки сопротивлению и аналитика, и пациента. Я покажу, что в аналитической работе существует постоянная тенденция к “декомпозиции” или коллапсу в нечто более простое. Аналитик постоянно подталкивается извне и изнутри к тому, чтобы быть либо более “когнитивным”, либо – к некой более простой консультирующей позиции; таким образом, аналитическая позиция часто подвергается опасности оказаться утраченной и нуждающейся в восстановлении. Когда она достигается, преимущество заключается в том, что через дискомфорт и напряжение стремления к аналитической нейтральности и абстиненции большее количество нарушений становятся доступными для проработки и потенциальной трансформации внутри самих терапевтических отношений, в кабинете аналитика. Когнитивно-поведенческая терапия является значительно менее тревожащей и интрузивной. Следует отметить, что хотя это и лишает ее потенциальной терапевтической силы, когнитивно-поведенческая терапия может быть приемлемой для некоторых пациентов в том смысле, что оберегает границы личности (privacy) и защиты, которые пациенты вполне резонно хотят сохранить, не принимая поэтому психоаналитическую терапию.
Второй важный момент, связанный с первым, состоит в том, что “интеграция” аналитического и когнитивного методов, на мой взгляд, неизбежно порождает нечто более когнитивное, чем аналитическое. Я утверждаю, что когда терапевт вводит когнитивные или поведенческие параметры, аналитическая позиция по существу перестает существовать, аналитическая парадигма и методология превращается в когнитивную, с соответствующей утратой потенциальной терапевтической силы. Данная ситуация достойна исследования, особенно в свете того огромного энтузиазма, который вызывают сегодня так называемые “интегрированные” терапии, например, “когнитивная аналитическая терапия”.
Один из часто употребляемых аргументов в пользу применения в общественном секторе когнитивно-поведенческой терапии, а не психоаналитического лечения, состоит в том, что существует намного больше результатов эмпирических исследований, подтверждающих ее эффективность. Также, на первый взгляд, когнитивно-поведенческая терапия выглядит более дешевой, поскольку является краткой и требует меньшего обучения для своего применения. Следует заметить, прежде всего, что там, где пациенты в общественном секторе имеют возможность выбора, только меньшинство склоняются к когнитивно-поведенческой терапии, большинство предпочитает динамическую терапию. Большая результативность когнитивно-поведенческой терапии, на которую обычно ссылаются, также эмпирически сомнительна, и в связи с этим я приведу краткий обзор данных из области исследования результатов терапии.
СРАВНЕНИЕ ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОЙ И КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
История отделения от психоанализа
Биографический контекст идей Фрейда хорошо известен, включая важные связи между идеями Фрейда, его личным опытом и самоанализом. Аналогичный контекст идей Бека менее знаком и заслуживает рассмотрения. Аарон Бек начал свою карьеру как психоаналитик, окончив Филадельфийский психоаналитический институт в 1956 году. На протяжении последующих десятилетий он стал разочаровываться в существовавшей вокруг него психоаналитической культуре, к которой Бек относился все более нетерпимо. На его взгляд, эта культура была несфокусирована, основана на сомнительном теоретическом фундаменте и недостаточно связана с текущей реальностью пациента. В то время психоанализ представлял собой доминирующую и авторитарную культуру в психиатрии США (ситуация, радикально отличающая от положения в Великобритании тогда и сейчас). В противоположность этой господствующей модели Бек выдвинул сначала “когнитивную теорию” депрессии, а затем разработал краткосрочный терапевтический метод. Вероятно, как это происходит довольно часто, инновация возникла посредством комбинации в одном месте и времени особой личности и довольно ригидного или слишком комфортного состояния дел в психоанализе.
Биограф Бека (Weishaar, 1993) отмечает, что создатель когнитивной терапии не скрывал, что разработал свою теорию и технику не только на основе своей клинической работы, но, также как и Фрейд, на основе интроспекции и анализа своих собственных невротических проблем. Он родился в 1921 году и был самым младшим из пяти детей. Согласно семейной мифологии, он “вылечил” мать своим рождением. Элизабет Бек впала в депрессию после смерти своего первого ребенка, сына, который умер младенцем, вслед за которым в 1919 году она потеряла дочь во время эпидемии гриппа. Ее описывали как властную матриархальную фигуру, которая затмевала более тихого отца; она отличалась взрывным характером, и ее непредсказуемость и нерациональное поведение пугали маленького Арона. О ней говорили, что она была “сверхопекающей” по отношению к младшему сыну, который провел в возрасте 8 лет несколько месяцев в больнице из-за болезни, угрожающей его жизни.
Бек рассказывает, как он систематически десенсибилизировал себя в отношении серьезной “фобии крови/раны” в период своего медицинского обучения, а также применял такого же типа поведенческие и когнитивные стратегии к своим страхам высоты, туннелей, публичных выступлений и “оставления”. Он кроме того описывает, как вылечил себя от “умеренной депрессии”. Бек прохладно относился к результатам своего обучающего анализа. Вейшар приводил слова коллеги, Рут Гринберг, которая говорит о своенравном и мятежном отношении Бека к психоаналитическому эстаблишменту. Гринберг считает, что Беку очень важно было чувствовать себя своим собственным авторитетом и подчиняться только самому себе, что делало его психоаналитическое обучение крайне проблематичным.
В течение десяти лет после получения квалификации психоаналитика, как пишет Вейшар, Бек проводил эмпирическое исследование депрессии. Исследуя сновидения своих депрессивных пациентов, он пришел к выводу, что гипотеза об исполнении желания и скрытой мотивации не обязательна, и, в конце концов, со временем Бек вовсе отказался от идеи бессознательного в ее фрейдовском понимании. В своем исследовании Бек использовал процедуры более стандартной экспериментальной психологии. Один эксперимент включал в себя тест на сортировку карточек. Факт, что депрессивные люди не реагируют негативно на успех во время выполнения этого задания, как считал Бек, показывает, что они не имеют потребности в страдании. Таким образом, он пришел к отрицанию психоаналитической теории о том, что депрессия имеет место в силу “обращенной на себя агрессии”. Многие психоаналитики могут возразить против применения этой исследовательской парадигмы для проверки психоаналитических концепций, поскольку она изолирована от контекста близких межличностных отношений. Однако я думаю, что этот пример иллюстрирует огромные концептуальные различия, которые иногда существуют между представителями двух терапевтических школ и могут привести к значительным трудностям в коммуникации.
Бек начал развивать когнитивную теорию и на ее основе когнитивную терапию депрессии. На него оказала влияние теория личных конструктов (personal constructive theory) Келли (1955) и идея, что пациент может стать для себя “ученым”, исследующим свой собственный разум, а также идеи Адлера, Хорни и Салливана. Бек общался с Альбертом Эллисом, который независимо от него развивал рационально-эмотивную терапию (Ellis, 1980). Бека, вместе с Эллисом и Дональном Мейхенбаумом (смотри, например, Meichenbaum, 1985), считают одним из “отцов-основателей” когнитивно-поведенческой терапии – зонтичного термина, которые охватывает этот широкий терапевтический подход и который в Великобритании, по крайней мере сейчас, используется в большей или меньшей степени как синоним когнитивной терапии. Слово “поведенческий” подчеркивает вклад теории обучения и классической поведенческой терапии. В этой статье я буду использовать термин “когнитивно-поведенческая терапия”.
Первые теории, лежащие в основе когнитивно-поведенческой терапии, были относительно простыми, с небольшим акцентом на точном механизме образования симптома и его причине: просто в детском опыте пациента произошло “неправильное обучение” некоторым вещам. Акцент делался на текущем способе поддержания симптомов и “негативных познаниях” (“negative cognitions”), которые в свою очередь генерировались неадекватными внутренними “схемами” – глубокими когнитивными структурами, организующими переживания и поведение. (В последнее время представление о “схемах” постоянно усложняется.) Бек считал, что обнаружение и работа с негативными познаниями является более простым и коротким способом изменения по сравнению с психоанализом, и имеет больше теоретического смысла. Он считал, что отходит от “мотивационной” психоаналитической модели к модели “обработки информации”, и в связи с этим смещал внимание с вопроса “почему” на то, “как” действует нарушенное психическое функционирование.
Когнитивно-поведенческая парадигма
В своей классической форме (Beck, 1979; Hawton et al., 1989; Moorey, 1991), когнитивно-поведенческая терапия представляет собой краткосрочный, структурированный, нацеленный на решение проблемы метод, в котором пациент обучается распознавать и модифицировать неадекватные сознательные мысли и убеждения, которые, как утверждается, поддерживают его проблемы и несчастья. Это лечение/обучение сначала осуществляется посредством обучения пациента когнитивной модели эмоций, часто с помощью печатных материалов. Затем пациенту помогают увидеть негативные автоматические мысли, и после этого поощряют его к использованию логического испытания своих мыслей и их проверки реальностью, как во время сессий, так и в форме межсессионной домашней работы.
Существенной чертой когнитивно-поведенческой терапии является сочувствующее, сотрудничающее терапевтическое отношение, в котором терапевт старается быть вдохновляющим и творческим тренером по навыкам самопомощи. Пациента поощряют стать научным наблюдателем за собой и своими мыслями, и начать проверять логическую основу своих убеждений, – например, убеждения, что его не любят, или что он неудачник. Сессии проводятся в структурированной и директивной манере. Пациент и терапевт находят фокус жалоб общего характера в специфических негативных когнитивных представлений, что ведет к определенным экспериментальным задачам, которые надо выполнить и результаты которых контролируются. Таким образом, например, обнаруживается, что депрессивная пациентка имеет центральные убеждения: никто не интересуется ею, и у всех людей жизнь лучше, чем у нее. Далее обнаруживается, что эти центральные убеждения генерируют повседневные мысли типа “никто не говорит со мной на вечеринках” и “у других людей работа намного интереснее”. Такие убеждения могут быть проверены во время дискуссии на сессиях (часто посредством некоего рода сократического диалога) и затем посредством тщательно спланированной домашней работы, включающей наблюдения и, возможно, поведенческие задачи. Мы вернемся к этой гипотетической пациентке позже.
Обычная практика состоит в предоставлении от десяти до двадцати сессий терапии, с последующими подкрепляющими сессиями. Обучение терапевта сравнительно короткое и не требует, например, личной терапии. Бек, однако, подчеркивает, что терапевту далеко не достаточно просто выучить набор техник, – он должен иметь общую “когнитивную концептуализацию”, а также иметь хорошо развитые навыки межличностного общения и чувствительность. Вейшар отмечает, что написанное Беком руководство по лечению депрессии не смогло выразить сущность его собственного эмпатического терапевтического стиля, который хорошо виден на видеокассетах. Мы вернемся к этому наблюдению позже, когда будем обсуждать факторы, которые могут быть реально терапевтичными в когнитивно-поведенческой терапии.
Сравнение с психоаналитической парадигмой
Современная психоаналитическая концептуализация и клиническая техника сильно отличаются от тех, что были распространены в 1950-е годы в Филадельфии. Возможно, Бек, скептически относившийся к классической теории влечений и тому преувеличенному значению, которое его коллеги придавали реконструкциям событий детства, нашел бы относительно более активный психоаналитический подход, основанный на работе “здесь-и-сейчас” и исследовании объектных отношений, более подходящим своему вкусу (хотя может быть этого бы и не случилось). Несмотря на то, что большинству читателей они должно быть известны, я постараюсь кратко изложить здесь основы современной психоаналитической клинической парадигмы, для того чтобы сопоставить ее с парадигмой когнитивной. Следует отметить, что мой подход будет основан скорее на традиционной “позитивистской”, нежели на “конструктивистской” парадигме: я считаю, что первичным объектом изучения и открытий является внутренний мир пациента. Признавая предвзятость, обусловленную нашей “нередуцируемой субъективностью” (irreducible subjectivity) (Renik, 1998), я соглашаюсь с Данном (Dunn, 1995) в том, что это ни в коем случае не “редуцирует” нас до состояния тотального невежества. Таким образом, я считаю, что в своем стремлении к пониманию внутреннего мира другого человека аналитик делает наилучшее из возможного, с учетом несовершенного и предвзятого наблюдающего инструмента,
Позиция когнитивно-поведенческой терапии приемлема интуитивно и социально – она является специализированной формой обычного наставнического отношения. Психоаналитическую позицию намного сложнее принять как аналитику, так и пациенту. Терапевт предлагает сочувствующее внимание, но оставляет повестку дня открытой для свободных ассоциаций пациента, присутствуя при этом как участник-наблюдатель разворачивающихся отношений. Аналитик часто имеет сильное желание ответить пациенту естественным образом, объяснить и утешить. Если аналитик уступает таким импульсам, это приносит ему облегчение: он чувствует себя лучше и добрее. В частности, это освобождает его от моральных укоров, которые неизбежно возникают, когда он является негативной фигурой переноса (Milton, 2000). Парадокс заключается в том, что хотя аналитик внешне становится более “реальным”, на самом деле это иллюзия. Поддаваясь давлению пациента, он продолжает быть объектом переноса, и именно с этой знакомой и относительно слабой фигурой пациент остается внешне и внутренне (Feldman, 1993). Коллапс аналитической позиции лишает аналитика потенциальной возможности стать поистине неожиданным новым объектом (Baker, 1993). Это новый объект для интернализации, который может выдержать и осмыслить проекции пациента, а не постараться поскорее отказаться от них.
Аналитические принципы нейтральности и абстиненции имеют в виду не холодность, но личную ненавязчивость, к которой следует стремиться и которая позволяет аналитику облекаться в то, что приносит пациент. Уменьшая посторонний “шум”, исходящий от своей личности, аналитик обеспечивает более чистое поле для того, что приносит пациент. Появляется возможность для возникновения “живых” эмоциональных переживаний, временами чреватых опасностью, провоцирующих тревогу и болезненных для аналитика или пациента или для них обоих. Однако активизация и оживление искаженных внутренних объектных отношений дает потенциальную возможность для их исследования и постепенного изменения в процессе переживания. В отличие от когнитивно-поведенческой терапии, изменение, которому способствует аналитическая работа, относительно независимо от сознательных аспектов инсайта.
Аналитическая позиция будет часто утрачиваться, и должна устанавливаться заново, поскольку аналитик утонченно подталкивается пациентом к выполнению его бессознательных сценариев (Sandler, 1976; Joseph, 1985). Постоянно будут возникать приглашения, которые аналитик будет частично принимать, стать более предписывающим, обучающим, пристрастным, эмоционально отзывчивым и так далее. Можно сказать, что пациент все время старается заставить аналитика быть терапевтом другого рода – ближе к гуманистическому консультанту, гештальт-терапевту, гуру, учителю или, что, на мой взгляд, происходит довольно часто, пациент бессознательно подталкивает аналитика к предоставлению слабой версии когнитивной терапии. Все эти виды терапии, включая когнитивную, используют терапевтические позиции, которые принимаются более естественно, потому что являются специализированными формами обычного социального контакта. Единственным исключением является психоаналитическая терапия. Здесь всегда приходится выполнять тяжелую работу, идущую вразрез с природной предрасположенностью, наблюдая коллапс аналитической позиции, прорабатывая его в контрпереносе и вновь восстанавливая эту позицию во всей ее сложности и контринтуитивности.
В когнитивно-поведенческой терапии пациент и терапевт говорят вместе о нарушенном пациенте. В основном они слышат рассказы, и терапевт вместе с рассудительным пациентом, присутствующим в его кабинете, пытаются придумать способы сделать нарушенного пациента более разумным. Рациональная часть самости пациента усиливается, чтобы одолеть нарушение. Это поддерживает, и даже усиливает, внутреннее разделение личности на рациональное и нерациональное, сознательное и бессознательное. Аналитические условия, напротив, позволяют нарушенным аспектам пациента проявиться прямо в кабинете, со всеми их страстями и иррациональностью, любовью, ненавистью, разрушением и так далее. Пациент поощряется проецировать, подвергать сомнению, прерывать, жаловаться, вовлекая аналитика бесчисленным множеством способов в психическую драму. Создается возможность для выхода на свет примитивных и тревожащих фантазий, охватывающих тело и душу.
Аналитик, в таком случае, получает по сравнению с когнитивным терапевтом преимущество значительно более широкого диапазона ориентаций по отношению к пациенту и его различным аспектам. С этим связана важная, но особенно интрузивная черта психоанализа, состоящая в том, что часто аналитик наблюдает за происходящим в терапевтических отношениях с “третьей позиции”. Эта триангулярность может вызвать примитивные чувства эдиповой исключенности, описанные Бриттоном (Britton, 1989). Рефлективный, независимый разум аналитика может вызывать ярость своей приватностью и недоступностью, как место, в котором происходит своего рода исключающий “ментальный половой акт”. Проще и намного комфортнее выравнивать такой треугольник и обсуждать вещи, которые уже видны, исходя из некой общей позиции, или же обсуждать вместе кого-то другого. Позиция “сотрудничающего коллеги”, принятая в когнитивно-поведенческой терапии, вместе с сеттингом, который не способствует живым манифестациям нарушений, помогает избежать триангулярности практически полностью. Я думаю, это ключевое отличие. Психоаналитик намеренно берет на себя риск вызвать нарциссическое недовольство или даже ярость, говоря открыто о вещах, которые пациент не может видеть, или видит только наполовину и хочет сохранить в тайне. Хотя такая ситуация некомфортна для обоих участников, в ней происходит активизация нарциссических частей личности, которые могут затем постепенно модифицироваться и интегрироваться.
Рассмотрим случай упоминаемой выше гипотетической депрессивной пациентки, которая обратилась за помощью, чувствуя, что она никому не интересна, и что у других людей жизнь лучше. Психоаналитик не будет активно поощрять ее к исследованию и проверке своих убеждений вне стен кабинета. Напротив, он предложит пациентке нейтральный, неструктурированный сеттинг, в котором та сможет быстро почувствовать, что аналитик не интересуется ею, занят своими мыслями и говорит с ней с позиции превосходства и привилегированности. Аналитик, как и другие люди, которых пациентка встречает в своей жизни, по ее мнению, проводит время с другими людьми намного лучше и увлекательнее, тогда как она оставлена в одиночестве со своей низкосортной жизнью. Не ободряя и не утешая, аналитик может быстро оказаться мишенью для негодования такой пациентки. Природа и источник этого негодования постепенно будут становиться яснее, позволяя понять и исследовать его на значительно более глубоком уровне. Завистливое несчастье пациентки может оказаться связанным с детскими чувствами исключенности из отношений между родителями и отношений матери с братьями и сестрами. “Другая комната”, из которой человек по определению всегда исключен (Britton, 1998), для многих людей может стать идеализированной, так что их собственная жизнь опустошается и лишается смысла, а процесс развития сепарации и независимости приостанавливается. Это глубокое чувство “эдиповой исключенности” может быть связано с детскими депривациями и особыми трудностями в выдерживании раздельности и различия. Маловероятно, что когнитивно-поведенческая терапия сможет обнаружить такую сложную динамику или будет способна работать с ней.
Разумеется, психоаналитики рассуждают со своими пациентами, объясняют им, дают практические советы и так далее. Я думаю, это часто происходит в конце некоторого этапа болезненной или бурной работы в переносе. Например, когда нарциссическая сторона пациента наконец становится понятой и интегрированной (выражаясь в кляйнианских терминах, происходит движение в направлении депрессивной позиции), и пациент становится сотрудничающим, он начинает мыслить и проявлять любопытство относительно того, что произошло и как это связано с текущими и прошлыми отношениями. Я думаю, что довольно часто организующая и контекстуализирующая фаза некоторой части работы в определенном смысле является финальной “когнитивной” фазой. В другое время, однако, аналитики становятся “когнитивными” как бы коротким замыканием, то есть принимают эту позицию, чтобы избежать болезненного, но необходимого эмоционального переживания. Таким образом, аналитик нуждается в самонаблюдающем взгляде, чтобы исследовать, не начинает ли он выражаться слишком рационально и благоразумно, не старается ли убедить пациента принять некую часть реальности и не подталкивает ли его к определенному действию. Можно спросить себя в этот момент, не является ли это желанием выглядеть хорошим, безупречным объектом – и в таком случае есть смысл задуматься, какую форму в данный момент может принять плохой объект, если он ощущается настолько невыносимым. Вероятно также, что в переносе и контрпереносе можно увидеть более широкую картину, которая обычно упускается из виду. Я проиллюстрирую эту возможность случаем м-ра А.
М-р А
М-р А, 45-летний мужчина, все еще жил со своими родителями и работал на должности клерка, которая была намного ниже его способностей, обратился к анализу за помощью в личностном продвижении. Он периодически приходил на сессию в особом, думающем и конструктивном, настроении и хотел помощи относительно некоторого плана изменения: например, он собирался научиться водить машину, устроиться на новую работу, купить свою собственную квартиру и так далее. В таких ситуациях я обычно воодушевлялась и радовалась за него, потому что до того он действительно казался застрявшим в своем жалком состоянии. Я пыталась вместе с ним проанализировать его трудности в решении поставленных задач, связывая это, когда открывалась такая возможность, с отношениями в переносе и некоторыми проблемными отношениями из прошлого, как я делаю обычно. На последующих сессиях м-р А начинал тревожиться и сомневаться относительно этих изменений. Он начинал их оттягивать: например, он должен был заполнить форму, но оставил ее на работе, или потерял; он сообщал мне о необходимом телефонном звонке, который был отложен, и так далее, удостоверяясь, что я знаю каждую стадию отсрочки. Дело все еще выглядело так, что он хочет помощи по поводу своих страхов. Природа сцен в анализе, следующих за этими задержками, оставляла во мне сильное ощущение желания противоречить.
Сперва я оказывалась исполненной разумных и практических идей и стратегий помощи м-ру А по преодолению его страхов и (с виноватой оглядкой в сторону своего аналитического Супер-Эго) я обычно соскальзывала к интерпретациям, которые в действительности были замаскированными практическими советами, типа “интересно, что вы не чувствуете, что можете…”. В это время мы обычно входили, как я сейчас вижу, в некую “когнитивную” стадию, которая, в конечном счете, оказалась непродуктивной. М-р А пассивно принимал мои когнитивные и поведенческие советы, но снова и снова позволял своим планам распадаться. Он становился все безразличнее и пассивнее, тогда как я оказывалась все более и более энергичной. Тогда я начинала анализировать его сопротивление в терминах бунтарского отношения ко мне, или отвергнутых и спроецированных в меня частей психики, или, возможно, в терминах внутреннего конфликта. Ничего не происходило – то есть, м-р А продолжал докладывать мне равнодушно и безнадежно, а иногда с оттенком триумфа, что он все еще ничего не сделал относительно очередного своего плана, и в эти моменты я чувствовала, что моему терпению приходит конец. Если я не могла сдержать свой контрперенос, я слышала, как делаю довольно резкую и нетерпеливую интерпретацию пассивности м-ра А. В ответ он становился либо очень слабым и деморализованным, либо скрыто восторженным и насмешливым. В это время он обычно сообщал сновидения, в которых кого-то преследовали или запугивали гангстеры или заключенные – часто было неясно, на чьей стороне в этих сновидения находился он сам.
Несколько раз проработав эти ситуации с м-ром А, я начала понимать его сложную внутреннюю ситуацию. Он удерживался в ловушке внутренней фигурой “монстра”, которая отчасти представляла собой версию его крайне жестокой (abusive) мачехи, и одновременно брал реванш над ней. Я увидела свои “когнитивные” импульсы как часть более широкой картины, в которой мы как аналитическая пара отыгрывали садомазохистический сценарий. В нем м-р А одновременно удерживался в западне и удовлетворял свое желание, потребность в бесконечной инфантильной зависимости от архаического объекта. В фантазии он, по-видимому, помещал себя внутрь меня, практически полностью проецируя в меня свое активное мышление. Только временами возникали моменты, когда я могла стать вовне этой ситуации, увидеть картину в целом и интерпретировать ее без оттенка мстительности, и тогда м-р А начинал проявлять реальный интерес. Наша работа в полной мере стала испытанием моих аналитических возможностей, но, в конечном счете, позволила м-ру А ощутить свое собственное мышление более полно. Это означало, что он должен был посмотреть в лицо своей собственной ситуации, оплакать ее внутренне и внешне, ощутить свой гнев, вину, печаль и, наконец, свою собственную немалую силу.
В моей работе с м-ром А я периодически чувствовала себя подталкиваемой к исполнению фрагментов слабой версии когнитивно-поведенческой терапии. Такая ситуация иллюстрирует, что я имею в виду под “коллапсом” аналитической позиции в нечто более простое и одновременно более привычное с точки зрения обычного здравого смысла. Время от времени она неизбежно будет возникать в нашей практике, и требуется тяжелая работа в контрпереносе, чтобы эту ситуацию заметить и восстановить напряжение и сложность, присущие продуктивной аналитической работе.
Сравнение способов обучения в психоаналитической и когнитивно-поведенческой парадигмах
Мы знаем, что и психоанализ, и когнитивно-поведенческая терапия включают в себя обучение. Главный тип обучения, на который возлагают надежды в психоанализе, это обучение через эмоциональный опыт. Например, человек обнаруживает, что его самые худшие опасения не оправдались, или, если они оправдались, это не смертельно и об этом можно думать. Когнитивно-поведенческие терапевты также надеются, что их пациенты будут учиться на опыте. Цель экспериментов, проводимых в качестве домашней работы, состоит в том, чтобы пациент смог проверить свои искаженные представления вне сессии. Сегодня некоторые когнитивные терапевты даже говорят своим пациентам: “Разве вы не видите, что поступаете также и со мной?”. Аналитический пациент, однако, может научиться неким довольно тонким и сложным вещам через понимание, контейнирование, повторяющийся эксперимент и переживание, которое удалось выдержать внутри терапевтического отношения. Например, как в случае м-ра А, то, что отказ от зависимого, садомазохистического способа отношений приводит одновременно к некой утрате и одиночеству нового типа, но также к новой свободе и независимости мышления и действий.
Косвенно в когнитивно-поведенческой терапии подразумевается, что если в течение некоторого непродолжительного периода времени уделять внимание модификации сознательного искаженного представления пациента о реальности, или “дисфункциональных представлений”, более глубокие структуры, генерирующие эти представления, будут рассеиваться или станут намного слабее. Психоаналитики менее оптимистичны. Пациентка миссис В может получить облегчение и ободрение, узнав в результате смелого домашнего задания, что ее семья радуется тому, что она подала заявление о своем повышении по службе. Однако после короткого благополучного периода ее опять начинает мучить и серьезно мешать ее жизни карикатурно кошмарная внутренняя материнская фигура, которая становится слабой, больной и упрекающей, когда дочь оставляет свою депрессию и сомнения – на глубинном уровне это ощущается как “оставление” матери. Другой пациент, м-р С, который боится (он знает, что иррационально), что половой акт каким-то образом нанесет вред ему или женщине, имеет возможность протестировать свои страхи на опыте только в очень ограниченной степени. Бессознательно его детская ярость из-за того, что ему приходилось оставаться вне спальни родителей и их самодовольных исключительных отношений, ведущая к фантазии о жестоком внедрении в тело матери, означала, что он суеверно боится нанести вред женщине и/или спровоцировать атаку со стороны внутренней кошмарно мстительной пары из его фантазии.
Далее, когнитивные терапевты приводят убедительные доводы в пользу эффективности когнитивно-поведенческой терапии в борьбе с порочным кругом в образовании симптомов. Например, человек, страдающий от приступов паники, причиной которых служат его пугающие бессознательные фантазии, часто в дальнейшем подвержен усиливающемуся спиралеобразно ипохондрическому страху, связанному с ощущением остановки дыхания и дрожи. Когнитивно-поведенческая терапия может быть очень полезной в модификации таких циклов с положительной обратной связью в образовании симптомов. Однако можно предположить менее радикальный и менее стабильный эффект от когнитивно-поведенческой терапии по сравнению с психоаналитической работой, которая нацелена в подобных ситуациях на работу со структурами, относящимися к более раннему этапу причинной цепочки.
Психоанализ пролил свет на некоторые преграды на нашем пути к обучению. Обучение некоторым фундаментальным истинам о себе и других представляет собой сложный процесс – одновременно желанный и вызывающий отчаянную ненависть и сопротивление (Money-Kyrle, 1968). Трудно отказаться от чувства всемогущества, ощущения себя центром вселенной, который независим от других, и полностью признать, что мы являемся продуктом пары, которая образовалась без нашего контроля, и что у людей, составляющих эту пару, свое мышление, отдельное и отличающееся от нашего. Здесь имеет место триангулярность, о которой я говорила выше. Психоаналитическое исследование показывает нашу очень активную роль в том, чему мы учимся и чему не можем выучиться в течение всей нашей жизни. А также, что обучение является продуктом одновременно окружающей среды и конституции. Косвенно многие статьи по когнитивно-поведенческой терапии (но не психоаналитические) говорят, что терапевт каким-то образом должен быть способен преодолеть и трансформировать неадекватные внутренние схемы пациента благодаря тому, что сам является хорошей разумной личностью. Этот взгляд на человеческую природу считает применение разума и правильных внешних условий достаточными для лечения. Предполагается, что пациент есть просто хорошая и разумная жертва непонимания и пренебрежения. Многие психоаналитики, напротив, считают, что человеку свойственны сложные внутренние конфликты и в нем имеются сильные тенденции к неблагоразумию – все они должны быть поняты и проработаны в деталях. Это различие в философии, часто несформулированное, имеет важные клинические следствия.
Факторы, которые психоанализ считает сильно усложняющими обучение, могут означать, что некоторые пациенты просто не способны выносить определенного рода знание и понимание, предоставляемое психоанализом. Они либо не хотят, либо не способны к ним. В таких случаях попытка применения психоанализа была бы проявлением высокомерия (равно как и бесполезной). Пациент должен иметь право выбора сотрудничающего, менее амбициозного и более прямого обучающего подхода, который не будет угрожать необходимым защитам. При правильной оценке можно достаточно точно определить, как много вмешательства пациент приветствует или готов вынести. Это означает, например, что психоаналитические психотерапевты, работающие в общественном секторе и получающие финансирование для работы с очень нарушенными пациентами только один раз в неделю, бывают вынуждены ввести более когнитивные параметры и, в результате, нарушить аналитическую позицию. Такой коллапс, по крайней мере частично, лишает пациента полной возможности работы в негативном переносе – возможности спроецировать в терапевтические отношения самое худшее в своем внутреннем мире. В результате ограничивается размах работы, которая может быть проделана. С некоторым конкретным пациентом терапевт может счесть такой подход разумным, поскольку все ужасные вещи просто невозможно будет контейнировать в рамках того ограниченного сеттинга, которых доступен. Однако я думаю, что терапевту всегда следует задаваться вопросом, действительно ли в этом случае он оберегает пациента или же самого себя? Не занижает ли он способности пациента и не избегает ли атаки, возможность для которой реально нужна пациенту?
Существуют клинические причины такого сознательного нарушения напряжения аналитической позиции с некоторыми пациентами. Однако такой коллапс также может быть частью продолжающихся дебатов и диалектики внутри психоанализа как профессии в разных местах и в различное время. Абстиненция и нейтральность, превратившись в ригидность и высокомерие, могут побудить некоторых аналитиков выражать “человеческое тепло” и вновь экспериментировать с удовлетворением инфантильных желаний пациентов.
Доведенные до предела ловушки, открывающиеся при таком подходе, могут в свою очередь спровоцировать движение в противоположном направлении. Частичные нарушения аналитического напряжения в одном или другом направлении могут стать частью некоторого особого подхода. То, что является коллапсом для одного аналитика, может быть гибким инновационным экспериментом для другого, и начавшиеся дебаты могут оказаться креативными для психоанализа в целом, обеспечивая необходимое противодействие стагнации. Движение в сторону более “разумных” и социально приемлемых подходов также может оказаться менее креативным и связанным с собственной неизбежной амбивалентностью аналитиков относительно медленности психоанализа и его несоответствия ранним, идеалистическим ожиданиям.
“ИНТЕГРАЦИЯ” ПСИХОАНАЛИЗА И КОГНИТИВНЫХ ТЕРАПИЙ
Некоторые терапевты считают, что можно комбинировать все преимущества различных техник без потери их силы. Например, “когнитивно-аналитическая терапия” (Ryle, 1990) представляет собой краткий, гибкий подход, при котором пациентов поощряют размышлять о себе и своих отношениях, формулировать и наблюдать вместе с терапевтом то, что по привычке происходит неправильно. Терапевт может использовать классические приемы когнитивно-поведенческой терапии, такие как поощрение пациента к ведению дневника симптомов и выполнению экспериментов в качестве домашней работы, и в то же самое время интерпретировать явления переноса по мере их возникновения. Сопротивление пациента ведению дневника и выполнению других задач, к примеру, часто дает материал для работы в переносе.
Сессии когнитивно-аналитической терапии менее структурированы, чем классические сессии когнитивно-поведенческой терапии и, несомненно, в них уделяется внимание бессознательным, а не только сознательным значениям, но когнитивно-аналитическая терапия имеет также определенные структурные особенности. Здесь, так же как в когнитивно-поведенческой терапии, имеет значение чтение пациентом специальной литературы и подчеркивается важность раннего сотрудничающего формулирования проблем в письменной форме. К этим формулировкам обращаются позже, когда возникают проблемы в переносе или когда происходит обсуждение трудностей вне сессий. Другая письменная работа состоит в том, что пациент и терапевт должны написать “прощальное письмо”, в котором выражают свои взгляды относительно терапии, когда она подходит к концу. Райл (1995) описывает когнитивно-аналитическую терапию как очень полезную и безопасную первую терапию для пациентов, направляемых для амбулаторной психотерапии в британской службе здоровья.
Райл (1995) считает перенос “выносливым растением”, способным расти, где только можно, и определенно не нуждающимся в пассивности терапевта. Он также считает, что сотрудничающая позиция когнитивно-аналитической терапии потенциально менее опасна, чем психоанализ, который он видит помещающим пациента в совершенно беспомощную позицию (Ryle, 1994). Я согласна с Райлом в том, что плохой психоанализ имеет больший потенциал для нанесения вреда, что плохая КАТ. Это происходит потому, что создаются условия, в которых “выносливое растение” переноса может процветать более полно, и часто более беспокоящим образом, точно также как комнатные растения холодного климата становятся кустами и деревьями в тропиках. Далее, многие растения даже не прорастают вне тропиков, и потому важные аспекты переноса и контрпереноса не смогут выйти на свет в сеттинге когнитивно-поведенческой терапии и когнитивно-аналитической терапии. Последние, несмотря на кажущуюся очевидность обратного, имеют фундаментальное сходство друг с другом и фундаментально отличаются от психоаналитического подхода. Активное утверждение терапевтом положительного отношения коллеги/учителя в когнитивно-аналитической терапии, как и в когнитивно-поведенческой терапии, и структурированный характер работы, помогают ограничить регрессию пациента, а также природу и интенсивность переноса. Это делает их в целом более безопасными терапевтическими подходами, которые могут осуществлять относительно неопытные терапевты.
Однако я думаю, что те же самые факторы, которые ограничивают потенциал для нанесения вреда и злоупотребления пациентом в когнитивно-аналитической терапии и когнитивно-поведенческой терапии, также ограничивают положительную потенциальную силу в терапии, именно потому, что они ограничивают природу и характер переноса и контрпереноса. В них обеих ставится предел силе и величине, как позитивной, так и негативной, которую терапевт может потенциально иметь в переносе. Динамики эдипова исключения можно легко избежать или быстро ее ослабить постоянной доступностью когнитивных путей отступления – то есть, триангулярность опять обходится стороной. Однако когнитивно-аналитическая терапия, также как когнитивно-поведенческая терапия, по этим причинам при первоначальном контакте будет восприниматься более доступной и дружелюбной, и может вовлекать более разнообразных пациентов.
Я думаю, что другое общее и важное ограничение когнитивно-аналитической терапии и когнитивно-поведенческой терапии, по сравнению с аналитическим подходом, состоит в не-нейтральном отношении терапевтов когнитивно-аналитической терапии и когнитивно-поведенческой терапии к идеалу “прогресса”. В силу введения явно сформулированных задач, с самого начала имеют место косвенное давление и ожидания подчинения и улучшения пациента, в какой бы вежливой и понимающей форме они не выражались. Я думаю, что это делает хорошую когнитивно-поведенческую терапию и когнитивно-аналитическую терапию более патерналистской, чем хороший анализ, и вводит неявные ограничения через разумность и дружелюбие.
Также поднимались вопросы (например, Scott, 1993) относительно довольно функционалистской и позитивной модели мышления и внутренних отношений, лежащей в основе когнитивно-аналитической терапии (и когнитивно-поведенческой, на мой взгляд). Кажется, что возможность настоящего установления и поддержания ориентированного на решение задачи терапевтического альянса с глубоко нарушенными и самодеструктивными пациентами предполагается слишком легко. Я думаю, терапевтам важно осознавать ограничения таких подходов, как когнитивно-аналитическая терапия, и быть чувствительными к желанию и потребности некоторых пациентов в чем-то большем и отличающемся. Также как, в сущности, и в психоанализе, существует опасность фанатичной идеализации собственного подхода без признания его ограничений, существующих наряду с достоинствами.
ПОВТОРНОЕ ОТКРЫТИЕ ПЕРЕНОСА И СОПРОТИВЛЕНИЯ В КОГНИТВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
Я утверждала, что когнитивно-аналитическая терапия (и другие аналогичные “интегративные” подходы) могут быть намного ближе в своей концептуализации к современной когнитивно-поведенческой терапии, чем к психоанализу, несмотря на их внимание к бессознательному и использование переноса. Я думаю, что это становится более очевидным по мере того как когнитивно-поведенческая терапия начинает заниматься лечением нарушений личности, придает большее значение переживанию на опыте, становится более эмоциональной и больше концентрируется на терапевтическом отношении. Сам Бек недавно утверждал, что когнитивно-поведенческая терапия есть “интегративная терапия” par excellence (Beck, 1991).
Когнитивная теория развивается в нечто менее механистичное и более “конструктивистское”, проявляющее интерес к тому, как пациент конструирует реальность. Происходит изменение образа терапевта, прикладывающего свою собственную рациональность к пациенту. Ряд авторов (например, Power, 1991) отмечает “психоаналитический дрейф” в практике когнитивной терапии, точно также как имела место “когнитивная тенденция” в практике поведенческой терапии. Нечто более объектно-ориентированное просачивается также в теорию схем благодаря расцвету интереса к идеям Боулби о привязанности среди когнитивных теоретиков (например, Liotti, 1991). Согласно Вейшару (1993), в настоящее время имеют место активные дебаты среди когнитивных теоретиков о том, является ли “клинический дефицит когнитивным или межличностным по своей природе” (с.125). Однако, несмотря на этот внешний “психоаналитический дрейф”, я не согласна с Бэтменом (2000) и считаю, что когнитивная клиническая парадигма остается фундаментально отличной от психоаналитической, и что их сближение скорее внешнее, чем реальное. Исследование путей, которыми современная когнитивно-поведенческая терапия модифицирует свою технику, я надеюсь, проиллюстрирует это.
Наряду с развитием теории, терапевты (например, Beck et al., 1990) сейчас рекомендуют модификацию стандартной техники при работе с пациентами с нарушениями личности. Эта модификация включает в себя внимание к отношениям между пациентом и терапевтом, которые без этого могут привести к преждевременной потере пациента или к тупиковой ситуации в терапии. Например, нам говорят, что пациент не захочет упоминать свои беспокоящиеся негативные мысли о терапевте, и вместо этого будет становиться молчаливым или другими способами показывать какое-то сопротивление, например паузами, сжиманием кулаков, заиканием, сменой темы. Процитирую Бека: “Когда пациента спрашивают о чем-то, он может сказать, что “это неважно, это ничего не значит”. Тем не менее, терапевту следует оказывать давление на пациента” (Beck et al., 1990, c.65). Это напоминает раннюю фрейдовскую “технику давления”, когда он настаивал, чтобы пациент говорил ему, что приходит ему в голову, насколько бы сильно пациент ни предпочитал не делать этого. Фрейд описывает (Breuer & Freud, 1895), что часто именно наиболее значимые вещи удерживались от врача, хотя пациент настаивал на их незначительности. Я думаю, можно также видеть, как когнитивно-поведенческая терапия воспроизводит ранние формы в истории психоанализа другими способами. Более того, Фрейд пытался лечить пациентов, используя простой катарсический метод, и его первоначальные попытки работы с переносом состояли в объяснении его пациенту как архаического остатка.
Приводя множество клинических примеров, Бек показывает, что лечение должно продолжаться дольше и иногда проходить чаще, чем один раз в неделю. Его терапевтический оптимизм более сдержанный, чем раньше. Он говорит о трудности исследования этих продолжительных и более сложных курсов лечения с использованием формата контролируемой проверки, делая вывод, что следует намного больше ценить единичные исследования клинических случаев и клинический опыт. (Это может поразить психоаналитиков, которые часто подвергаются критике за то, что поступают именно таким образом; в этом есть некая ирония.) Он говорит о важности получения знаний обо всей жизни пациента и изучении его детства, а не простом фокусировании на когнициях и задачах слишком глубоко или слишком преждевременно. Он подчеркивает значение аффективного переживания здесь-и-сейчас и использования основанных на переживании техник.
Бек указывает, что для пациента переживание своих трудностей в отношении к терапевту может быть полезным и может “лить воду на его мельницу”. Однако, в отличие от аналитического подхода, предполагается, что терапевт быстро подвергает сомнению эти негативные явления переноса, чтобы восстановить положительные рабочие отношения. Бек говорит, что следует “находиться в роли друга и советчика”, “привлекать свой собственный жизненный опыт и жизненную мудрость”, чтобы “предлагать решения” и “просвещать пациента относительно природы близких отношений” и становиться для него “ролевой моделью” (с.66). С психоаналитической точки зрения аналитик старается анализировать, а не принимать это жертвоприношение автономии пациента, хотя действительно временами пациент в переносе может видеть психоаналитика своей ролевой моделью. Аналитики могут рассматривать утверждение Бека как декларацию некоего необоснованного превосходства знаний терапевта о том, как надо жить. Следующая цитата из Бека, возможно, проясняет это предположение, иллюстрируя простую модель “дефицита”, принятую в когнитивно-поведенческой терапии (последняя требует от терапевта быть своего рода учителем жизненных навыков): “Этот процесс переобучения особенно важен в лечении пациентов с пограничным расстройством личности, чей дефицит личности мог воспрепятствовать получению и закреплению ими многих базовых навыков самоконтроля и стабильных отношений с другими” (с.66).
Бек, в своей недавней работе, часто ссылается на разочарование, фрустрацию и другие негативные чувства, которые вызывают в терапевте эти трудные пациенты. Он подчеркивает значение супервизии в этих случаях, а также неоднократно обращается к идее ведения терапевтом своего собственного “дневника дисфункциональных мыслей”, для того чтобы управлять своими негативными чувствами и мыслями в отношении пациента. Хотя Бек не упоминает этого, имеются данные, что сегодня обучающиеся когнитивно-поведенческой терапии терапевты проходят личную психотерапию намного чаще, хотя и в неинтенсивной форме, в качестве вспомогательного средства в своей работе. На мой взгляд, подобный процесс является логическим развитием этих новых (пере)открытий в когнитивно-поведенческой терапии. Без персонального анализа, например, большинство людей плохо подготовлены к тому, чтобы выдерживать и клинически использовать контрперенос, а не разыгрывать его.
ЭМПИРИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ, СРАВНИВАЮЩИЕ ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКУЮ И КОГНИТИВНУЮ ТЕРАПИЮ
К сожалению, профессиональное соперничество и политическое давление означают, что часто менталитет “скачек” может проникать в эмпирическое сравнение результатов когнитивного и психоаналитического лечения. Например, соревнование за ограниченные ресурсы в британском общественном секторе, может означать, что клиницисты, использующие различные методологии, будут стремиться доказать, что их терапевтический бренд более эффективен, чем другой. Есть данные, что клиницисты различных темпераментов будут склоняться к различным терапевтическим модальностям (Arthur, 2000), что затрудняет признание ценности чужого подхода и ограничений своего собственного.
Часто используемый аргумент в пользу предложения когнитивно-поведенческой терапии, а не психоаналитического лечения пациентам общественного сектора состоит в том, что имеется намного больше свидетельств эмпирических исследований в пользу ее эффективности. Также утверждают, что она дешевле, поскольку короче и требует намного меньшей подготовки для ее проведения. Когнитивно-поведенческая терапия, будучи краткой, фокусной терапией, хорошо поддается популярному формату основанных на случайном выборе контролируемых проверок (randomised controlled trial), которые проводились неоднократно и с большим энтузиазмом, хотя часто и не с типичными внебольничными группами пациентов (Enright, 1999). Показатели результатов обычно представлялись в форме простых оценок симптомов, и периоды последующего наблюдения были короткими.
Сам психоанализ, конечно, требует четырех или пяти сессий в неделю на протяжении нескольких лет. В результате часто наблюдаются радикальные изменения в отношениях пациента, его способности к работе и творческой самореализации, что выходит за рамки и намного превосходит простое “облегчение симптомов”. Такие критерии оценки результатов трудны и сложны для измерения, несмотря на определенный прогресс в области “объективного измерения субъективного” (Luborsky et al., 1986; Barber & Crits-Cristoph, 1993; Hobson & Patrick, 1998). Психоаналитическая психотерапия, с ее типичными ограничениями внутри общественного сектора, использует ту же самую методологию, обычно на базе частоты сессий один раз в неделю в течение одного или нескольких лет, и ожидает получения изменений того же типа, но в меньшей степени. На мой взгляд, стремление к напряжению аналитической позиции, о котором я говорила выше, характеризует психоаналитический подход, независимо от того, проводится ли он один или пять раз в неделю, в течение краткого или продолжительного периода времени. Существенный фактор, я думаю, заключается в необходимости для терапевта проходить очень интенсивное, основанное на личном опыте и продолжительное обучение, для того чтобы он мог устанавливать и сохранять аналитическую позицию.
Когда делаются попытки приспособить психоаналитическую работу к исключительно нетипичному формату шестнадцати сессий, подходящему когнитивно-поведенческой терапии, большинство аналитиков не предскажут ничего большего, чем симптоматическое изменение или временная смена поверхностных представлений, поскольку отсутствует возможность для существенной проработки. Таким образом, можно ожидать, что эффективность очень короткой психоаналитической психотерапии будет соответствовать эффективности когнитивно-поведенческой терапии. Это подтверждается в относительно немногочисленных случаях проведения высококачественных сравнительных исследований когнитивно-поведенческой терапии и краткосрочной психоаналитической психотерапии: обнаружено, что, в сущности, результаты не отличаются (Cris-Cristoph, 1992; Luborsky et al., 1999).
Интересно, что одно исследование, предпринявшее попытку связать процесс и результат в краткосрочной когнитивной и психоаналитической терапии, пришло к выводу, что важными являются более типичные “динамические” элементы психотерапии (Jones & Pubs, 1993). Эти авторы ожидали, что когнитивная терапия работает через когнитивные процедуры, а динамическая терапия – через динамические. Вместо этого они наблюдали, что “пробуждение аффекта”, “принесение беспокоящих чувств в сознание” и “интеграция текущих трудностей с предыдущим жизненным опытом, используя отношение терапевт-пациент в качестве средства изменения” (c.315) давали улучшение в обоих типах терапии. Напротив, более типично “когнитивные” процедуры “контроля негативного аффекта посредством использования интеллекта и рациональности” и “поощрение, поддержка и утешение со стороны терапевта” не позволяли прогнозировать положительный результат.
Джонс и Пулос утверждают, что все эти виды терапии действуют благодаря обеспечению уникального безопасного контекста, внутри которого пациент может исследовать свои отношения с самим собой и с окружающим миром. Достижению результата способствует то, что предпочтение отдается эмоциональному переживанию по сравнению с рациональностью, и акцент делается на истории развития. Согласно этому исследованию терапия оказывается менее успешной, по крайней мере тогда, когда когнитивные терапевты действуют с позиции “рационалистического” подхода, при котором аффект понимается как выражение иррациональных и нереалистических убеждений и с ним обращаются соответственно этому пониманию, и когда они видят свою роль в применении технических инструкций и руководств. Другое исследование, сравнивающее процесс в “динамической-межличностной” и когнитивно-поведенческой терапии (Wiser & Goldfried, 1996), детально изучало все типы интервенций, сделанных в тех частях сессий, которые опытные терапевты сами считали способствующими изменению пациента. Эти исследователи опять отмечают неожиданную для себя тенденцию когнитивных терапевтов к использованию и высокой оценке более “динамических” техник, и утверждают, что это является частью недавнего смещения когнитивно-поведенческой терапии к межличностному фокусу.
Когда мы изучаем результаты в более типичном длительном психоаналитическом лечении, “золотой стандарт” формата контролируемых проверок, который работает достаточно хорошо для краткосрочной терапии, ставит огромные организационные проблемы и может оказаться совершенно непригодным (Galatzer-Levy, 1995; Gunderson & Gabbard, 1999). Здесь мы имеем дело со сложным межличностным процессом, зависящим от множества переменных. Там, где в сравнительных исследованиях пациенты демонстрируют выраженное предпочтение или склонность к определенным видам работы, контроль оказывается невозможным, а рандомизация становится сомнительной. Относительная нехватка данных с контролируемой проверкой эффективности психоаналитической работы есть функция огромных трудностей, присущих такому исследованию типичного психоаналитического лечения, и часто ложно приравнивается к “свидетельствам против” (Parry & Richardson, 1996).
Существует растущее количество эмпирических исследований более продолжительной психоаналитической психотерапии, проводимой со взрослыми и детьми в общественном секторе (например, Moran et al., 1991; Sandahl et al., 1998; Bateman & Fonagy, 1999; Guthrie et al., 1999). С учетом исследований самого психоанализа, наиболее сложного для изучения, начинают появляться данные, что это длительное, более амбициозное лечение в действительности может предоставить важные дополнительные преимущества. Фонаги и др. (1999) собрали и сделали критический обзор пятидесяти пяти исследований результатов психоаналитического лечения. Эти авторы, несмотря на то, что они признают многие методологические ограничения имеющихся данных, в целом на основе доступной информации относятся к психоаналитическим результатам, выражаясь их словами, “осторожно оптимистически”. Ключевые текущие открытия (которые подробно описаны в самой работе) состоят в следующем. (1) Интенсивное психоаналитическое лечение в основном более эффективно, чем психоаналитическая психотерапия, причем различие иногда становится явным только через несколько лет после окончания лечения, и это особенно характерно для более тяжелых расстройств. (2) Продолжительное лечение дает лучшие результаты, также как и завершенный анализ. (3) Имеют место исследования, свидетельствующие о том, что психоанализ и психоаналитическая психотерапия более выгодны и, вероятно, более эффективны с точки зрения стоимости, и что психоанализ может привести к сокращению использования других видов лечения и расходов на них, хотя одно исследование говорит об их увеличении. (4) Психоаналитическое лечение улучшает способность к работе, уменьшает симптоматику пограничных расстройств личности и может быть эффективным лечением для тяжелых психосоматических расстройств.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ И ВЫВОДЫ
Я попыталась показать, что рассматриваю когнитивно-поведенческую терапию парадигму как полезную, но менее сложную по сравнению с психоаналитической парадигмой, ограниченную в своей объяснительной силе и с точки зрения изменения, которого можно ожидать от ее терапевтического применения. Ее намного менее интрузивная и пугающая природа делает ее более приемлемой для ряда пациентов. Я также пыталась показать, что “когнитивный” способ работы очень притягателен как для психоаналитика, так и для пациента, и что присущие аналитической позиции напряжение и сложность постоянно находятся на грани декомпозиции или коллапса, результатом чего иногда бывает проведение слабой версии когнитивной терапии. Однако, если пациент и аналитик могут выдержать напряжение психоаналитической работы, они вознаграждаются основанным на личном опыте эмоциональном обучении пациента, которое, скорее всего, будет более глубоким и стойким, чем чисто когнитивное обучение.
Я также говорила о том, что, поскольку психоаналитики и когнитивно-поведенческие терапевты разделяют общее поле исследования, они все больше и больше будут открывать одни и те же клинические явления, что и происходит в действительности, хотя их подход к этим явлениям может фундаментально отличаться. Важно, я думаю, признавать общее стремление к облегчению психических страданий, а также различия, сказывающиеся на том, какие пациенты проходят лечение, каким образом и с какими целями. Очень жаль, что клиницисты этих двух групп в настоящее время часто подталкиваются внешним экономическим давлением к конкуренции друг с другом в общественном секторе, что усугубляет внутреннее соперничество, неизбежное между представителями двух столь сильно отличающихся друг от друга методов лечения.
В избранных эмпирических исследованиях, которые я цитировала, содержатся интересные данные относительно общих терапевтических факторов в краткой психодинамической и когнитивной терапии. В относительно немногих случаях, когда проводились сравнительные исследования когнитивно-поведенческой терапии и краткой психодинамической терапии, было обнаружено, что, в сущности, результаты не отличаются. Это не должно удивлять психоаналитика, поскольку мы не стали бы предсказывать глубокое и продолжительное изменение в структурах внутреннего мира без значимой возможности для проработки. На самом деле, на нас может скорее произвести впечатление и удивить то, что психоаналитическая терапия работает в данных обстоятельствах также хорошо, как и когнитивно-поведенческая терапия. Утверждение, которое я делала ранее в этой статье относительно психоанализа как метода, способствующего глубокому и долговременному изменению, несомненно, требует эмпирического подтверждения, а не простой декларации, и я думаю, мы еще не способны сделать это с уверенностью и в деталях. Однако данные исследований, проделанных за последние десятилетия, начинают подтверждать ожидания аналитиков, что результаты интенсивного и продолжительного психоаналитического лечения более существенны, чем при кратком лечении, какова бы ни была его модальность.
Литература
ARTHUR, A. (2000). The personality and cognitive-epistemological traits of cognitive-behavioural and psychoanalytic psychotherapists. Brit, J. Med. Psychol., 73:243-57.
BAKER, R. (1993). The patient’s discovery of the psychoanalyst as a new object. Int. J, Psycho-anal, 74:1223-33.
BARBER, J. P. & CRITS-CRISTOPH, P. (1993). Advances in measures of psychodynamic formulations. J. Consulting & Clin. Psychol, 61: 574-85.
BATEMAN, A. (2000). Integration in psychotherapy: an evolving reality in personality disorder. Brit. J. Psychother., 17:147-56.
BATEMAN, A. & FONAGY, P. (1999). The effectiveness of partial hospitalisation in the treatment of borderline personality disorder – a randomised controlled trial. Amer. J. Psychiat., 156:1563-69.
BECK, A. (1991). Cognitive therapy as the integrative therapy: comments on Alford and Nor-cross. J. Therapy Integration, 1:191-8.
BECK, A. et al. (1979). Cognitive Therapy of Depression. New York: Wiley.
BECK, A. et al. (1990). Cognitive Therapy of Personality Disorders, New York: Guilford.
BREUER, J. & BREUER, S. (1895). Studies on Hysteria. S.E, 2.
BRITTON, R. (1989). The missing link: parental sexuality in the Oedipus complex. In The Oedipus Complex Today: Clinical Implications. London: Karnac, pp. 83-101.
BRITTON, R. (1998). Belief and Imagination. London: Routledge.
CRITS-CRISTOPH, P. (1992). The efficacy of brief dynamic psychotherapy: a meta-analysis. Amer. J. Psychiat., 149:151-8.
DUNN, J. (1995). Intersubjectivity in psychoanalysis: a critical review. Int. J. PsychoanaL, 76:723-38.
ELLIS, A. (1980). Rational-emotive therapy and cognitive behaviour therapy: similarities and differences. Cognitive Therapy and Research, 4: 325-40.
ENRIGHT, S. (1999). Cognitive-behavioural therapy – an overview. CPD Bulln Psychiat., 1: 78-83.
FELDMAN, M. (1993). The dynamics of reassurance. Int. J. PsychoanaL, 74: 275-85.
FONAGY, P. et al. (1999). An open-door review of outcome studies in psychoanalysis. London: International Psychoanalytical Association. Also available at http://www.ipa.org.uk/R-out-come.htm.
GALATZER-LEVY, R. (1995). Discussion: The rewards of research. In Research in Psychoanalysis: Process, Development, Outcome, ed. T. Shapiro and R. Emde. Madison, CT: Int. Univ. Press.
GUNDERSON, J. & GABBARD, G. (1999). Making the case for psychoanalytic therapies. J. Amer. Psychoanal Assn, 47: 679-739.
GUTHRIE, E. et al. (1999). Cost-effectiveness of brief psychodynamic-interpersonal therapy in high utilizers of psychiatric services. Arch. Gen. Psychiat., 56: 519-26.
HAWTON, K. et al. (1989). Cognitive Behaviour Therapy for Psychiatric Problems. New York: Oxford Univ. Press.
HOBSON, P. & PATRICK, M. (1998). Objectivity in psychoanalytic judgements. Brit J. Psychiat., 173:172-7.
JONES, E. & PULOS, S. (1993). Comparing the process in psychodynamic and cognitive-behavioural therapies. J. Consulting & Clin. Psychol, 61: 306-16.
JOSEPH, B. (1985). Transference: the total situation. Int. J. Psychoanal, 66: 447-54.
KELLY, G. (1955). The Psychology of Personal Constructs. New York: Norton.
LIOTTI, G. (1991). Patterns of attachments and the assessment of interpersonal schemata: Understanding and changing difficult patient-therapist relationships in cognitive psychotherapy. J. Cognitive Psychother.: An International Quarterly, 5: 105-14.
LUBORSKY, L. et al. (1986). The advent of objective measures of the transference concept. J. Consulting & Clin, Psychol, 54: 39-47.
LUBORSKY, L. et al. (1999). The efficacy of dynamic versus other psycho therapies: is it true that ‘everyone has won and all must have prizes’? – An update. In Psychotherapy: Indications and Outcomes, ed. D. S. Janovsky. Washington, DC: American Psychiatric Press.
MEICHENBAUM, D. (1985). Stress Inoculation Training. New York: Pergamon.
MILTON, J. (2000). Psychoanalysis and the moral high ground. Int. J. Psychoanal, 81: 1101-15.
MONEY-KYRLE, R. (1968). Cognitive development. Int. J. Psychoanal, 49: 691-8.
MOOREY, S. (1991). Cognitive behaviour therapy. Hospital Update. September, 726-32.
MORAN, G. et al. (1991). A controlled study of the psychoanalytic treatment of brittle diabetes. /. Amer. Acad. Child Adolescent Psychiat., 30: 926-35.
PARRY, G. & RICHARDSON, A. (1996). NHS Psychotherapy Services in England: A Review of Strategic Policy. London: Department of Health.
POWER, M. (1991). Cognitive science and behavioural psychotherapy: where behaviour was, there shall cognition be? Behav. Psychother., 19: 20-41.
RENIK, O. (1998). The analyst’s subjectivity and the analyst’s objectivity. Int. J. Psychoanal, 79: 487-97.
RYLE, A. (1990). Cognitive Analytical Therapy. Chichester: Wiley.
RYLE, A. (1994). Psychoanalysis and cognitive analytic therapy. Brit. J. Psychother., 10:402-4.
RYLE, A. (1995). Psychoanalysis, cognitive-analytic therapy, mind and self. Brit. J. Psychother. ,11: 568-74.
SANDAHL, C. et al. (1998). Time-limited group therapy for moderately alcohol-dependent patients: a randomised controlled trial. Psychother. Research, 8: 361-78.
SANDLER, J. (1976). Countertransference and role-responsiveness. Int. Rev. Psychoanal, 3:43-7.
SCOTT, A. (1993). Response to Anthony Ryle. Brit. J.Psychother., 9:93-5.
WEISHAAR, M. (1993). Aaron T. Beck. London: Sage.
WISER, S. & GOLDFRIED, M. (1996). Verbal interventions in significant psychodynamic-interpersonal and cognitive-behavioural therapy sessions. Psychother. Research, 6: 309-19.
Перевод И. Пантелеевой
Редакция И.Ю. Романова
Статья. Кернберг “ВЛЮБЛЕННОСТЬ, ЗРЕЛАЯ СЕКСУАЛЬНАЯ ЛЮБОВЬ И СЕКСУАЛЬНАЯ ПАРА”
Статья. Отто Кернберг “ОБЯЗАТЕЛЬСТВА И СТРАСТЬ “
Статья. Славой Жижек “Объективность веры”
Обратимся еще раз к марксистскому определению товарного фетишизма: в обществе, где продукты человеческого труда принимают форму товаров, отношения самих людей принимают форму отношений между вещами, между товарами – вместо отношений между людьми перед нами оказываются общественные отношения между вещами. В 60 – 70-х годах эта позиция была серьезно подорвана теорией антигуманизма Альтюссера. Принципиальное возражение сторонников Альтюссера состояло в том, что марксистская теория товарного фетишизма основана на наивном, идеологическом, эпистемологически не обоснованном противопоставлении личности (человеческого субъекта) и вещи. Но, посмотрев на эту формулировку с точки зрения теории Лакана, мы можем придать ей новый, неожиданный поворот: ниспровергающая сила марксистского подхода заключена именно в том, как он использует противопоставление людей и вещей.
При феодализме отношения людей, как мы видели, мистифицируются, опосредуются паутиной религиозных верований и предрассудков. Они представляют собой отношения господина и раба, в рамках которых господин опирается на свое харизматическое обаяние и пр. При капитализме же субъекты эмансипируются, полагают себя свободными от средневековых религиозных верований; взаимодействуя друг с другом, они ведут себя как рациональные утилитаристы, руководствующиеся исключительно эгоистическими интересами. Однако суть Марксова анализа состоит в том, что вместо субъектов начинают верить сами вещи (товары): как если бы все верования, предрассудки, метафизические спекуляции индивидов – предположительно преодоленные рациональным утилитаризмом – оказались воплощенными в «общественных отношениях между вещами». Субъекты больше не верят, но за них верят сами вещи.
Под этим выводом вполне мог бы подписаться и Лакан, одним из основных тезисов которого был тезис, оспаривающий обычное представление о вере как о чем-то внутреннем, а о знании – как о чем-то внешнем (в том смысле, что его верификация осуществляется в некой внешней процедуре). Скорее именно вера – это нечто предельно внешнее, востребующее практическую, конкретную активность человека. Она сходна с тибетскими молитвенными барабанами: вы пишете молитву на бумажке, кладете ее в барабан и проворачиваете его – бездумно и механически (либо, прибегнув к гегелевской «хитрости разума», прикрепляете ее к ветряной мельнице, чтобы за вас ее крутил ветер). Таким образом, сам барабан молится за меня, вместо меня – или, точнее, я молюсь посредством барабана. Прелесть ситуации заключена в том, что «внутри» я могу думать о чем заблагорассудится, предаваться самым грязным и непристойным фантазиям, но, несмотря ни на что (вспомним известное выражение Сталина), что бы я ни думал, – объективно я молюсь.
Так становится понятным одно из главных утверждений Лакана: психоанализ – это не психология; самые сокровенные мысли, даже самые сокровенные переживания – сострадание, слезы, стыд, смех – могут быть переданы, доверены другому, не утратив при этом своей искренности. В семинаре «Этика психоанализа» Лакан говорит о роли хора в древнегреческой трагедии: мы, зрители, приходим в театр уставшие, не отрешившиеся от повседневных забот, неспособные всецело отдаться происходящему на сцене, проникнуться должным страхом и состраданием, но это не беда – ведь есть хор, испытывающий горе и сострадание вместо нас, или, говоря точнее, мы претерпеваем должные эмоции посредством хора: «Тем самым с вас нет никакого спросу – даже если вы ничего не чувствуете, хор будет чувствовать за вас»31.
Пусть даже мы, зрители, глядя на сцену, клюем носом, объективно – если применить все то же сталинское выражение – мы исполняем свой долг: сопереживаем героям. В так называемых примитивных обществах описан сходный феномен «плакальщиц» – женщин, нанимаемых оплакивать покойников за нас: так посредством другого мы исполняем свой долг скорби, а сами можем использовать это время с большей пользой – например, грызться с остальными наследниками покойника, чтобы оттягать кусок получше.
Однако, дабы не сложилось впечатление, что подобная экстериоризация, подобный перенос наших самых сокровенных переживаний характерен исключительно для «примитивной стадии» развития общества, позвольте напомнить прием, обычно используемый в популярных телешоу и сериалах, – «смех за кадром». После какой-нибудь забавной или остроумной (по мнению авторов) реплики в фонограмму включаются смех и аплодисменты, выполняющие роль, точно соответствующую роли хора в древнегреческой трагедии; здесь мы как бы можем прикоснуться к «античности во плоти». Итак, зачем нужен этот смех? Первый ответ, который приходит в голову: он должен напомнить нам, где нужно смеяться, – интересен только постольку, поскольку содержит парадокс: смех оказывается обязанностью, а не произвольным выражением чувств. Но этот ответ не может нас удовлетворить – ведь обычно мы не смеемся. Единственным приемлемым ответом может быть тот, что Другой – роль которого исполняет в данный момент телевизор – освобождает нас даже от обязанности смеяться: он смеется вместо нас. Так что если после целого дня отупляющей работы мы весь вечер просидели, сонно уставившись в телеэкран, мы тем не менее можем сказать, что объективно, посредством другого, превосходно провели время.
Не принимая во внимание этого внешнего, объективного измерения веры, мы можем оказаться, как в известном анекдоте, в положении сумасшедшего, считавшего себя пшеничным зерном. Пробыв некоторое время в психиатрической больнице, он излечился и знал, что он человек, а не зерно. Его выписали – однако скоро он примчался назад и выпалил: «Я встретил курицу и испугался, что она меня съест». Когда доктора попытались успокоить его: мол, нечего бояться, раз теперь ему известно, что он не зерно, помешанный возразил: «Я-то знаю это, а вот знает ли это курица?»
Статья. Жданович Оксана Александровна “Жизнь на краю пропасти: пограничное расстройство личности (ПРЛ). Новые перспективы в терапии.”
Интерес к пограничному расстройству личности во всем мире в последние десятилетия очень высок.
До недавнего времени оно считалось безнадежным или почти безнадежным как в смысле фармакотерапии, так и психотерапии.
Ситуация начала меняться примерно с конца XX столетия, когда его исследованию и разработке лечения посвятили себя психотерапевты сразу нескольких мировых центров психологической и психоаналитической мысли.
Пациенты с пограничным расстройством личности сами страдают и заставляют страдать своих близких, друзей и рабочее окружение. Психотерапия пограничного пациента – это вызов для любого психотерапевта, потому что весь драматизм, которым наполняет пространство вокруг себя индивид, страдающий пограничным расстройством личности, конечно же, проявляется между психотерапевтом и клиентом.
В этой группе пациентов очень высокий процент суицидов, поэтому за терапию с таким пациентом может (и хочет) взяться не каждый клиницист. Часто они причиняют себе различный вред, негативно реагируя на любые, даже запланированные (например, отпуск терапевта) перерывы в терапии. Большое количество агрессии, негативизма, разрушительных отыгрываний – далеко не полный список того, с чем приходится сталкиваться терапевту, взявшему в терапию клиента с пограничным расстройством.
…Девушка лет двадцати трех, обнимая и прижимая к себе подушку, закрывается от меня и моих возможных интерпретаций. На улице плавится асфальт от жары, но она одета в рубашку с длинными рукавами, полностью скрывающую ее руки. В кабинете буквально звенит напряжение, она едва может выдавить из себя слова. И только много позже, когда она раз за разом учится доверять мне, я узнаю, что ей есть, что прятать – как буквально, так и символически.
В одну из сессий она решается открыть мне секрет – закатывает рукава, и я вижу, что ее предплечья испещрены тоненькими белесыми и красноватыми потолще полосками. Это шрамы. Когда ей становится совсем невыносимо, она режет себя. Она говорит о напряжении внутри нее, которое я, как ни странно, ощущаю с ней на сессии иногда физически. Напряжении, которое хочется разбить, вскрыть, чтобы оно излилось наконец наружу – именно это она делает со своим телом, она вскрывает себя, не в силах держать это напряжение внутри. Только после того, как она надрезает свою кожу бритвой, она чувствует временное облегчение.
Она рассказывает, что часто чувствует себя, как на американских горках. Например, с утра может улыбаться и радоваться хорошему дню, звонку подруги или маминому вкусному завтраку – а после обеда проваливается в раздражение, когда ее может взбесить любая мелочь, даже на невинный вопрос мамы: «Как прошел сегодня учебный день?» она грубо срывается: «Да не лезь ты ко мне, и так тошно!».
То, что переполняет ее – это тревога, которая заставляет импульсивно делать вещи, о которых она потом жалеет: нагрубить родителям, которых она на самом деле очень любит. Изорвать тетрадь со своими стихами, которыми она гордилась, а вчера, когда на нее что-то нашло, они вдруг показались ей ничтожными. Стихи было жалко. И от этого накатывала тоска, которая подталкивала ее куда-то, где было опасно и страшно.
Позже она признается, что один раз уже была на самом краю – когда в один из ее «плохих» дней выпила горсть таблеток, просто схватив первую попавшуюся коробочку из домашней аптечки. Тогда ей повезло, она испугалась и сумела вызвать у себя рвоту, когда почувствовала, что мысли путаются и подкашиваются колени. И хотя после ее еще несколько дней потряхивало и было трудно садиться за учебники, она не исключает для себя, что в «плохую» минуту ее снова может занести на этот край.
Ее пугает то чувство тоски и пустоты, которое приходит в такие периоды. Наверное, именно поэтому она и решилась прийти в кабинет психоаналитика, когда родители испугались, «вдруг» увидев ее руки, и перелопатили весь Интернет в поисках специалиста, способного помочь.
Ее отношения тоже похожи на американские горки – она мгновенно влюбляется и вовлекается в отношения, не слишком заботясь о последствиях. И только потом понимает, что вот опять ошиблась и принц оказался заурядным искателем приключений. Драматизм в ее отношениях включает в себя выматывающие скандалы и даже драки с часто меняющимися любовниками. Она слишком быстро «очаровывается» и тут же разочаровывается в людях.
И я понимаю, что мне придется на себе пережить с ней эти взлеты и падения и научить ее выживать, оставаться стабильной, не разрушая каждый раз то, что она построила.
Многие годы пограничное расстройство личности считалось практически не поддающимся лечению и представляло головоломку для психиатров, психоаналитиков и психотерапевтов разных направлений. Сам термин пограничное расстройство личности получил свою трактовку и нынешнее определение не сразу. Возникнув в прошлом столетии (впервые его употребил А. Штерн в 1938 г.), он прошел долгую эволюцию – от понятия, обозначающего группу пациентов, которые не вписывались в диагностические рамки неврозов и психозов и занимали место где-то между ними, до совершенно четко определенного самостоятельного расстройства.
В определении и описании пограничной патологии важнейшую роль сыграли американские ученые:
- Отто Кернберг – выдающийся теоретик современного психоанализа, директор Института личностных расстройств в Медицинском колледже «Вейл Корнелл», обучающий аналитик в Колумбийском университете, бывший президент Американской психоаналитической ассоциации;
- Джон Гундерсон – профессор психиатрии Гарвардского университета, директор Центра пограничных расстройств в госпитале МакЛина.
Отто Кернберг выделил группу этих пациентов на основании специфической и устойчивой патологической психической структуры, отличающейся как от невротической, так и психотической структуры. Со структурной точки зрения эти пациенты обладают пограничной организацией личности.
Впервые пограничное расстройство личности было включено в DSM-III (Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, 1980). В дальнейшем это понятие было разработано и включено в следующие издания DSM, В DSM-IV и DSM-V. Оно также включено в МКБ-10 (Международная классификация болезней 10-го пересмотра), которая относит Пограничное расстройство личности к эмоционально нестабильному расстройству личности и описывает похожие критерии. В МКБ-10 применен описательный, или феноменологический подход.
В последние DSM для Пограничного расстройства личности включены следующие критерии, приведу их здесь полностью:
- Склонность прилагать чрезмерные усилия с целью избежать реальной или воображаемой участи быть покинутым. Примечание: не включать суицидальное поведение и акты самоповреждения, описанные в критерии 5.
- Склонность вовлекаться в интенсивные, напряжённые и нестабильные взаимоотношения, характеризующиеся чередованием крайностей — идеализации и обесценивания.
- Расстройство идентичности: заметная и стойкая неустойчивость образа или чувства Я.
- Импульсивность, проявляющаяся как минимум в двух сферах, которые предполагают причинение себе вреда (например, трата денег, сексуальное поведение, злоупотребление психоактивными веществами, нарушение правил дорожного движения, систематическое переедание). Примечание: не включать суицидальное поведение и акты самоповреждения, описанные в критерии 5.
- Рецидивирующее суицидальное поведение, намёки или угрозы самоубийства, акты самоповреждения.
- Аффективная неустойчивость, очень переменчивое настроение (например, периоды интенсивной дисфории, раздражительности или тревоги, обычно продолжающиеся в течение нескольких часов и лишь изредка несколько дней и больше).
- Постоянно испытываемое чувство опустошённости.
- Неадекватные проявления сильного гнева или трудности, связанные с необходимостью контролировать чувство гнева (например, частые случаи проявления раздражительности, постоянный гнев, повторяющиеся драки).
- Преходящие, вызываемые стрессом, параноидные идеи или выраженные диссоциативные симптомы.
Первый прорыв в лечении ПРЛ совершила Марша Лайнен с ее диалектико-поведенческой терапией. С помощью этой терапии можно добиться стойкого исчезновения симптомов. Прекрасные результаты показывает также лечение, основанное на Ментализации Питера Фонаги и Энтони Бейтмана из Великобритании. Но самой продвинутой на сегодняшний день в смысле амбиций и результатов является Терапия, фокусированная на переносе (ТФП) – психодинамическая терапия, основанная на психоаналитической парадигме.
Терапия, фокусированная на переносе (ТФП), разработанная Отто Кернбергом и его коллегами, позволяет не только навсегда избавиться от тяжелейших симптомов, но и изменить психическую структуру, когда пациенты восстанавливают свою способность к успешной работе, творчеству, близким отношениям. Да что там говорить, после курса ТФП они просто живут полноценной жизнью.
Довольно часто в своей клинической практике я сталкиваюсь с пациентами, страдающими пограничным расстройством личности. Мне довелось пройти Программу по подготовке ТФП-терапевтов в числе немногих коллег из Алматы. Преподавателями курса были Отто Кернберг и Фрэнк Йоманс. Программа была организована в Москве группой партнеров Psy Event.
По своему опыту психоаналитической практики могу сказать, что метод Терапии, фокусированной на переносе, расширяет горизонты терапевтических возможностей для работы с этой группой тяжелых личностных расстройств и дает новую надежду страдающим пограничным расстройством личности людям.
Использованная литература:
- Фрэнк Йоманс, MD, PHD, Джон Кларкин, PHD, Отто Кернберг MD «Психотерапия, фокусированная на переносе при пограничном расстройстве личности. Клиническое руководство», Москва, Издательский проект группы партнеров Psy Event, 2018
- Марша М. Лайнен Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности, Издательский дом «Вильямс», 2007. The Guilford Press, 1993
- John G. Gunderson, M.D., Perry D. Hoffman, Ph.D “Understanding and Treating Borderline Personality Disorder” Copyright 2005 American Psychiatric Publishing, Inc.
- Энтони Бейтман и Питер Фонаги “Лечение пограничного расстройства личности с опорой на ментализацию”, Институт общегуманитарных исследований, Москва, 2014.
Статья. Кернберг ИНТЕНСИВНОСТЬ СЕКСУАЛЬНОГО ВЛЕЧЕНИЯ. СЕКСУАЛЬНОЕ ВОЗБУЖДЕНИЕ И ЭРОТИЧЕСКОЕ ЖЕЛАНИЕ
Статья. Пол Верхаге. Психотерапия, Психоанализ и Истерия
Оригинальный текст на английском
Перевод: Оксана Ободинская
Фрейд всегда учился у своих истерических пациентов. Он хотел знать и поэтому он внимательно выслушивал их. Таким образом, как известно, Фрейд отточил идею психотерапии, которая на конец 19-го века отличалась значительной новизной. Сегодня психотерапия стала очень распространенной практикой; настолько популярной, что никто уже точно не знает, что она собой представляет. С другой стороны, истерия как таковая почти полностью исчезла, даже в последних редакциях DSM (Руководство по диагностике и статистике психических расстройств) не имеется упоминаний о ней.
Таким образом, эта статья о том, чего, с одной стороны, уже больше не существует, а с другой, о том, чего существует слишком много… Итак, необходимо определить, что мы, с психоаналитической точки зрения, понимаем под словом «психотерапия» и как мы продумываем истерию.
Начнем с известной клинической ситуации. Клиент приходит на встречу с нами, потому что у него есть симптом, который стал невыносимым. В контексте истерии этот симптом может быть чем угодно, начиная с классической конверсии, фобических составляющих, сексуальных и/или межличностных проблем, и заканчивая более неопределенными жалобами на депрессию или неудовлетворенность. Пациент представляет свою проблему психотерапевту, и нормальными будут ожидания того, что терапевтический эффект приведет к исчезновению симптомов и возвращению к status quo ante, к прежнему состоянию здоровья.
Это, конечно, очень наивная точка зрения. Она очень наивна потому, что не принимает во внимание замечательный маленький факт, а именно: в большинстве случаев, симптом – это не что-то острое, не обострение, напротив – сформированное месяцы и даже годы тому назад. Вопрос, который появляется в эту минуту, конечно же, звучит так: почему пациент пришел сейчас, почему не пришел раньше? Как покажется и на первый взгляд, и на второй – что-то изменилось для субъекта, и как следствие, симптом перестал исполнять надлежащую ему функцию. Сколь бы болезненным или несостоятельным симптом ни был становится ясно, что ранее симптом обеспечивал некую стабильность субъекту. И только когда эта стабилизирующая функция ослабевает, субъект просит о помощи. Поэтому Лакан отмечает, что терапевт не должен стараться адаптировать пациента к его реальности. Напротив, он слишком хорошо адаптирован, так как участвовал в создании симптома очень действенно. 1
В этой точке мы встречаемся с одним из самых важных фрейдовских открытий, а именно, что каждый симптом — это прежде всего попытка исцеления, попытка обеспечить стабильность данной психической структуры. Это значит, что мы должны перефразировать ожидания клиента. Он не просит об избавлении от симптома, нет, он только хочет, чтобы была возобновлена его изначальная стабилизирующая функция, которая была ослаблена в результате изменившейся ситуации. Поэтому Фрейд приходит к очень странной идее, странной в свете вышеупомянутой наивной точки зрения, а именно к идее «бегства в здоровье». Вы найдете это выражение в его работе о Человеке-Крысе. Терапия только началась, что-то было достигнуто, и пациент решает остановиться, его самочувствие значительно улучшилось. Симптом, по существу, едва был изменен, но очевидно, это не беспокоило пациента, это беспокоило удивленного терапевта.
Ввиду этого простого опыта, необходимо повторно определить идею психотерапии, а также и симптома. Начнём с психотерапии: существует очень много видов терапии, но приблизительно мы можем разделить их на две противоположные группы. К одной будут принадлежать виды терапией направленные на исцеление, выздоровление (re-covering), а к другой – на развертывание, обнаружение (dis-covering). Re-cover, означает не только выздоровление, улучшение самочувствия, но также и что-то укрывать, перекрывать, прятать, то есть почти автоматический рефлекс пациента наличествующий после того, что мы назовем травмирующим событием. В большинстве случаев, это также и терапевтический рефлекс. Пациент и терапевт формируют коалицию дабы забыть, как только будет такая возможность, то, что было психически тревожащим. Вы найдете схожий миниатюризированный процесс в реакции на Fehlleistung (оговорки), например, проскальзывание оговорки: «Это вообще ничего не значит, потому что я устал, и т.д.». Человек не хочет быть конфронтирован с элементами истины, которые могут быть извлечены из симптома, напротив, он хочет этого избежать. Поэтому нас не должно удивлять, что так распространено использование транквилизаторов.
Если мы применяем этот вид психотерапии к истерическому пациенту, мы можем достигнуть некоторого успеха в короткие сроки, но в долгосрочной перспективе это неизбежно приведёт к провалу. Основной истерический вопрос таков, что не может быть cкрыт (covered). Позже мы увидим, что центральный истерический вопрос делается фундаментальным для поиска человеческой идентичности. В то время как психотический вопрос касается существования – «Быть или не быть, вот в чем вопрос», невротический вопрос – это «Как я существую, что я из себя представляю как человек, как женщина, каково мое место среди поколений как сына или отца, как дочери или матери?». Больше того, истерический субъект откажется от основных культурных ответов на эти вопросы, от «общепринятых» ответов (поэтому пубертат — нормальный истерический период в жизни человека, когда он отказывается от обычных ответов на такие вопросы). Теперь легко понять, почему поддерживающие «исцеляющие» терапии приводят к провалу: эти виды психотерапий воспользуются ответами здравого смысла, то есть ответами, которым истерический субъект категорически отказывает…
Если Вы хотите типичный пример такой ситуации, Вам нужно всего лишь прочесть случай Доры. Посредством своих симптомов и снов, Дора никогда не перестает спрашивать, что значит быть женщиной и дочерью в отношении желания мужчины. Во втором сновидении мы читаем «Sie fragt wohl hundert mal», «она спрашивает почти сто раз». 2 Вместо того, чтобы обратить внимание на это вопрошание себя, Фрейд дает ей ответ, общепринятый ответ: нормальная девушка желает, испытывает потребность в нормальном парне, вот и все. Будучи юной истеричкой, Дора могла только отбросить такие ответы и продолжить свой поиск.
Это значит, что уже в этой точке мы сталкиваемся со спутанностью психотерапии и этики. В работах Лакана можно найти прекрасные слова об этом: «Je veux le bien des autres», я – это слова терапевта, — «я хочу только самого лучшего другим». Пока все хорошо, это заботливый терапевт. Но Лакан продолжает: «Je veux le bien des autres a limage du mien», </i>— <i>«я желаю только самого лучшего другим и это соответствует моим представлениям»</i>. Следующая часть демонстрирует нам дальнейшее развитие, в котором измерение этики становится все более и более явным: «<i>Je veux le bien des autres a l
image du mien, pourvu quil reste a l
image du mien et pourvu qu`il depende de mon effort». 3 «Я желаю всего самого лучшего другим и это соответствует моим представлениям, но при условии, во-первых, что это не отклоняется от моих представлений, во-вторых, что это зависит сугубо от моей заботы».
Таким образом, большая опасность заботливого терапевта в том, что он поддерживает и поощряет свой собственный образ в пациенте, что неизбежно приводит к дискурсу господина, на который истерический дискурс строго ориентирован, и, таким образом, исход предсказуем.
Между тем, становится понятным, что мы не сможем дать определение психотерапии без дефиниции истерии. Как мы уже сказали, истерия фокусируется на вопросе идентичности и межличностных отношениях, в основном – половых и между поколениями. Теперь абсолютно понятно, что эти вопросы самой общей природы – каждый должен найти ответы на эти вопросы, вот почему в лакановской терминологии истерия – это определение нормальности. Если мы хотим определить истерию как патологию, то нам следует искать симптом, что приведет нас к одной новой и важной мысли.
Как это ни странно, одна из первых задач, которую терапевту следует решать во время первой консультации, это поиск симптома. Почему это так? Очевидно, что пациент показывает свои симптомы, это и есть причина, в первую очередь, по которой он приходит к нам. Тем не менее, аналитик должен искать симптом, точнее, он должен искать симптом, который может быть проанализирован. Поэтому мы не используем идею «приема» или что-то наподобие этого. В этом отношении Фрейд предлагает концепцию Рrüfungsanalyse, анализ-исследование, буквально, не «проверка» (test-case), а проба (taste-case), возможность опробовать насколько это подходит именно для Вас. Это становится тем более необходимым из-за того факта, что в настоящее время, вследствие вульгаризации психоанализа, что угодно может казаться симптомом. Цвет машины, которую ты покупаешь, является симптоматичным, длина волос, одежда, которую ты носишь, или не носишь, и т.д. Конечно, это не совсем пригодно, поэтому мы должны вернуться к исходному значению, относящемуся к психоанализу и очень специфичному. Вы можете увидеть это уже в ранних работах Фрейда, в Die Traumdeutung, Zur Psychopatologie des Alltagslebens, и Der Witz und seine Beziehung zum Unbewussten. Здесь мы находим мысль, что с психоаналитической точки зрения, симптом – продукт бессознательного, в котором два разных влечения находят компромисс таким образом, что цензура может быть обманута. Этот продукт не случаен, не произволен, а подчинен конкретным законам, вот поэтому он и может быть проанализирован. Лакан придал законченный вид этому определению. В его возвращении к Фрейду, симптом, конечно же, является продуктом бессознательного, но Лакан уточняет, что каждый симптом структурирован как язык, в том смысле, что основными механизмами являются метонимия и метафора. Определенно, вербальная структура устроена так, что открывает возможность анализа посредством свободных ассоциаций.
Таким образом, это наше рабочее определение симптома: мы должны найти симптом для анализа, если мы хотим начать анализировать. Это то, что Жак-Ален Миллер назвал «la precipitation du symptôme», — низвержение, или осаждение симптома: факт того, что симптом должен стать видимым, осязаемым, как осадок цепочки означающих, таким образом он может быть проанализирован. 4 Это значит, например, что только депрессивные жалобы или супружеские проблемы не являются симптомом как таковым. Более того, обстоятельства должны быть такими, чтобы симптом стал не удовлетворяющим, потому как симптом может быть полностью, отлично удовлетворяющим. Фрейд использует в этом отношении метафору равновесия: симптом, будучи компромиссом, является обычно прекрасным балансом между утратой и выигрышем, что дает пациенту определенную стабильность. Только когда равновесие оборачивается негативной стороной, пациент будет готов инвестировать в терапию. И наоборот, как только баланс возобновлен, ничего поразительного нет в уходе пациента и в его «бегстве в здоровье».
C этим рабочим определением мы можем начать наше исследование симптома как цели нашей клинической практики. Эта практика, по существу, является деконструкцией симптома, позволяющей нам возвратиться обратно к его корням. Наиболее известный пример, наверное, это анализ Signorelli в работе Фрейда «Психопатология обыденной жизни» – прекрасная иллюстрация лакановской идеи, что бессознательное структурировано как язык. Однако мы здесь находим одну важную деталь. Каждое анализирование симптома, каким бы тщательным оно ни было, заканчивается знаком вопроса. Даже больше – анализ заканчивается на чем-то, чего не хватает. Когда мы читаем анализ Signorelli, то в основании фрейдовской схемы мы находим заключенное в скобки выражение: «(Вытесненные мысли)», которое является просто другой формулировкой знака вопроса. 5 Каждый раз – каждый индивидуальный анализ через это проходит – мы будем сталкиваться с чем-то наподобие этого. И более того, если аналитик настойчив, реакцией пациента будет тревога, что является чем-то новым, чем-то не вписывающимся в наше представление о симптоме.
Отсюда вытекает, что нам следует дифференцировать два различных вида симптомов. Прежде всего, это классический список: конверсионные симптомы, фобия, обсессивные феномены, ошибочные действия, сны и т.д. Второй список, напротив, содержит только один феномен: тревогу, выражаясь более точно – сырую, необработанную, не опосредованную тревогу. В итоге, феномен тревоги распространяется и на то, что Фрейд называл соматическими эквивалентами тревоги, например, нарушения в работе сердца или дыхания, потение, тремор или дрожь и т.д. 6
Вполне очевидно, что эти два вида симптомов различны. Первый – разнообразен, но имеет две важные характеристики: 1) всегда относится к конструкции с означающим, и 2) субъект является бенефициаром, т.е. лицом, получающим выгоду, – тем, кто активно использует симптом. Второй, напротив, расположен строго вне сферы означающего, более того, это не что-то созданное субъектом; субъект, скорее, пассивная, принимающая сторона.
Такое радикальное отличие не означает отсутствия взаимосвязи между этими двумя типами симптомов. Напротив, они могут быть осмыслены как едва ли не генетические линии. Мы начали со знака вопроса, с того, что Фрейд называл «Вытесненные мысли». Именно в этом вопрошании субъект охвачен тревогой, более точно – тем, что Фрейд называет «бессознательной тревогой» или даже «травматической тревогой»:
? → бессознательная/травматическая тревога
Далее, субъект будет пытаться нейтрализовать эту «сырую» тревогу, путем ее означивания, так, что эта тревога может быть преобразована в области психического. Важно отметить, что это означающее является вторичным, происходящим от первоначального означающего, которого никогда здесь не было. Фрейд называет это «фальшивой связью», «eine falsche Verknüpfung». 7 Это означающее также является и первичным симптомом, наиболее типичный пример, конечно же, – фобическое означающее. Таким образом, мы должны отграничить, подвести черту, — это то, что Фрейд называл первичным защитным процессом, и что позже будет им названо первичным вытеснением, в котором черта означающего (border signifier) призвана служить защитному запрету в противовес не ослабленной тревоге.
Эта черта означающего, будучи первым симптомом, лишь первопричина прибывающего (последующего) ряда. Развитие может принять форму чего бы то ни было, пока оно остается внутри сферы означающего; то, что мы называем симптомами, является исключительно узлами в большей вербальной ткани, в то время как сама ткань является ничем иным как цепочкой означающих, которые конституируют идентичность субъекта. Вам известно определение субъекта у Лакана: «Le signifiant c’est ce qui représente le sujet auprès d’un autre signifiant», то есть «Означающее – это то, что представляет субъект другому означающему». Внутри этой цепочки означающих вторичные защиты могут прийти в действие, особенно вытеснение как таковое. Причина этой защиты – опять-таки тревога, но тревога совершенно иной природы. В фрейдистской терминологии это сигнальная тревога, сигнализирующая о том, что цепочка означающих приблизилась слишком близко к ядру, что выразится в не ослабленной тревоге. Различие между этими двумя тревогами легко обнаружить в клинике: пациенты говорят нам, что они боятся своей тревоги, — вот в чём и заключается их явное различие. Таким образом, мы можем расширить наш рисунок:
В то же время мы не только имеем дифференцированные два вида симптомов и два вида защит, но также приходим к существенному фрейдистскому различению между двумя видами неврозов. С одной стороны – актуальные неврозы, и с другой – психоневрозы.
Это первая нозология Фрейда. Он никогда не отказывался от нее, только совершенствовал, особенно с помощью понятия нарциссических неврозов. Мы не будем здесь углубляться в это. Оппозиции между актуальными неврозами и психоневрозами будет достаточно для наших целей. Так называемые актуальные неврозы не так уж «актуальны», напротив, понимание их почти исчезло. Их специфическая этиология, описанная Фрейдом, стала настолько устаревшей, что никто не занимается ею дальше. Действительно, кто сегодня осмелится сказать, что мастурбация приводит к неврастении, или что coitus interraptus – причина тревожных неврозов? Эти утверждения отмечены сильной викторианской печатью, поэтому мы лучше вовсе забудем о них. Между тем, мы также склонны забывать главную идею вслед за этими викторианскими отсылками к coitus interruptus и мастурбации, а именно ту, что в теории Фрейда актуальный невроз – это болезнь, в которой соматический сексуальный импульс никогда не получает психического развития, но находит выход исключительно в соматическом, с тревогой как одной из самых важных характеристик, и вместе с отсутствием символизации. С моей точки зрения, эта идея остается очень полезной клинической категорией, или может, например, касаться изучения психосоматических феноменов, которые обладают такими же характеристиками отсутствия символизации, а также, возможно, изучения зависимости. Более того, актуальные неврозы позже могут стать весьма «актуальными» снова, или, по крайней мере, одной из форм невроза. В действительности, самые последние так называемые «новые» клинические категории, за исключением расстройств личности, есть, конечно же, не что иное как панические расстройства. Я не буду надоедать Вам новейшими деталями и описаниями. Я могу только уверить Вас, что они не приносят ничего нового в сравнении с фрейдовскими публикациями о тревожных неврозах, датированными предыдущим столетием; более того, они совершенно упускают суть в попытках найти несущественный биохимический базис, активизирующий панику. Они совершенно упускают суть потому, что они не смогли понять, что здесь имеется причинная связь между отсутствием слов, вербализацией — и нарастанием специфических форм тревоги. Интересно, что мы не хотим углубляться в это. Разрешите нам просто сделать акцент на одной важной мысли: актуальный невроз не может быть проанализирован в буквальном смысле слова. Если Вы посмотрите на его схематическую репрезентацию, Вы поймете почему: здесь нет какого-либо материала для анализа, здесь нет симптома в психоаналитическом смысле слова. Возможно, это причина того, что после 1900 года Фрейд не уделял ему достаточно внимания.
Это приводит нас к осознанию специфического объекта психоанализа, психоневрозов, наиболее известный пример которых – истерия. Отличие от актуальных неврозов очевидно: психоневроз не что иное, как разработанная защитная цепь с означающим против этого примитивного, провоцирующего тревогу, объекта. Психоневроз достигает успеха там, где актуальный невроз потерпел неудачу, именно поэтому мы можем обнаружить в основе каждого психоневроза первоначальный актуальный невроз. Психоневроз не существует в чистой форме, он всегда комбинируется из более давнего актуального невроза, по крайней мере, это то, что Фрейд говорит нам в «Исследованиях истерии». 8 На этой стадии мы можем иллюстрировать почти наглядно идею, что каждый симптом – это попытка вос-становления (re-covery), это значит, что каждый симптом – это попытка означить то, что изначально не означено. В этом смысле, каждый симптом и даже каждое означающее есть попыткой овладеть изначально тревожной ситуацией. Эта цепочка означающих бесконечна, потому что не существует такой попытки, которая дала бы окончательное решение. Поэтому Лакан скажет: «Ce qui ne cesse pas de ne pas s’écrite», «То, что постоянно говорится, но никогда не будет высказано» – субъект продолжает говорить и писать, но никогда не достигает цели в прописывании или проговаривании конкретного означающего. Симптомы, в аналитическом смысле слова, — это связующие звенья в этой никогда не убывающей вербальной ткани. Эта идея долгое время развивалась Фрейдом и нашла свое окончательное развитие у Лакана. Фрейд открыл, прежде всего, то, что он называл «вынужденное ассоциирование», «Die Zwang zur Assoziation», и «falsche Verknüpfung», «фальшивая связь» 9, показывая, что пациент чувствует необходимость связывать означающие в то, что он рассматривал как травматическое ядро, но эта связь – фальшива, отсюда «falsche Verknüpfung». Кстати, эти предположения являются не чем иным, как базовыми принципами бихевиоральной терапии; целая концепция стимул-реакции, обусловленной реакции и так далее, содержится в одной сноске фрейдовых «Исследований истерии». Эта идея вынужденного ассоциирования не получила достаточного внимания у пост-фрейдистов. Тем не менее, по нашему мнению, она продолжает прояснять несколько важных моментов в фрейдовской теории. Например, дальнейшее фрейдистское развитие принесло нам идею «Ubertragungen», переносы во множественном числе, это значит, что означаемое может быть перемещено от одного означающего к другому, даже от одного человека к другому. Позже мы находим идею вторичного развития и комплексной функции эго, в которой говорится о том же, только в более широком масштабе. И, наконец, но не в последнюю очередь, мы находим идею Эроса, влечений, которые стремятся в своем развитии к большей гармонии.
Психоневроз – никогда не завершающаяся цепочка означающих, исходящая из и направленная против изначальной, провоцирующей тревогу ситуации. Перед нами, конечно, вопрос: что это за ситуация, и действительно ли это ситуация? Вы, наверное, знаете, что Фрейд считал, что это что-то травмирующее, особенно сексуально. В случае актуального невроза сексуальное телесное влечение не может найти адекватного выхода в психическую область, таким образом, оно превращается в тревогу или неврастению. Психоневроз, с другой стороны, не что иное, как развитие этого провоцирующего тревогу ядра.
Но что такое это ядро? Исходно во фрейдистской теории, это не только травматическая сцена, — она настолько травматична, что пациент не может или не хочет что-либо помнить о ней, — слова отсутствуют. Все же, на протяжении всего его исследования в стиле Шерлока Холмса, Фрейд найдет несколько особенностей. Это ядро сексуально и имеет отношение к соблазну; отец представляется злодеем, чем и объясняет травматический характер этого ядра; оно связано с вопросом сексуальной идентичности и сексуальных отношений, но, странным способом, с акцентом на прегенитальности; и, наконец, оно старо, очень старо. Казалось бы, сексуальность до наступления сексуальности, поэтому Фрейд будет говорить о «до-сексуальном сексуальном испуге». Чуть позже он, конечно, отдаст должное инфантильной сексуальности и инфантильным желаниям. Кроме всех этих особенностей, были две другие, которые не вписывались в картину. Прежде всего, Фрейд не единственный, кто хотел знать, его пациенты хотели этого еще больше, чем он. Посмотрите на Дору: она непрерывно ищет знаний о сексуальном, она консультируется с мадам К., она проглатывает книги Мантегацца о любви (это Мастерс и Джонсон того времени), она тайно консультируется с медицинской энциклопедией. Даже сегодня, если Вы хотите написать научный бестселлер, Вы должны писать что-то из этой области, и успех Вам гарантирован. Во-вторых, каждый истерический субъект продуцирует фантазии, которые представляют собой странную комбинацию из знаний, втайне добытых ими, и предположительно травмирующей сцены.
Сейчас нам следует отвлечься на вероятно совершенно иную тему – вопрос инфантильной сексуальности. Самая выдающаяся характеристика инфантильной сексуальности касается не столько проблемы инфантильно-сексуальных игр, скорее наиболее важное – это их (инфантильных субъектов) жажда к знанию. Точно так же как истерический пациент, ребенок хочет знать ответ на три связанные друг с другом вопроса. Первый вопрос касается разницы между мальчиками и девочками: что делает мальчиков мальчиками, и девочек – девочками? Второй вопрос касается темы появления детей: откуда взялись мой младший братик или сестричка, как появился я? Последний вопрос об отце и матери: что за отношения между этими двумя, почему они выбрали друг друга, и, особенно, что они вместе делают в спальне? Это три темы сексуальных исследований в детстве, как Фрейд описал их в своих «Трех очерках по теории сексуальности». 10 Ребенок действует как ученый и изобретает настоящие объяснительные теории, поэтому Фрейд называет их «инфантильные сексуальные исследования» и «инфантильные сексуальные теории». Как и всегда, даже во взрослой науке, теория изобретается, когда мы не понимаем чего-то – если мы понимаем, мы не будем иметь нужды в теориях, прежде всего. Тема, приковывающая внимание, в первом вопросе касается отсутствия пениса, особенно у матери.
Объяснительная теория говорит о кастрации. Препятствие во втором вопросе – появления детей – касается роли отца в этом. Теория говорит о соблазне. Последний камень преткновения касается сексуальных отношений как таковых, и теория дает только прегенитальные ответы, как правило, в насильственном контексте.
Мы можем описать это небольшой схемой:
Вопрос появления | Инфантильные секс. теории | Провал |
Гендер | Кастрация | Фаллическая Мать |
Субъект | Соблазн | Роль Отца |
Сексуальные отношения | Первосцена | Комбинация |
На каждую из этих трех теорий распространяются одинаковые характеристики: каждая из них неудовлетворительна и, согласно Фрейду, от каждой из них в итоге отказываются. 11 Но это не совсем так: каждая из них может исчезнуть как теория, но при этом она не исчезает полностью. Вернее, они вновь появляются в так называемых примитивных фантазиях о кастрации и фаллической матери, соблазнении и первоотце, и, конечно, о первосцене. Фрейд распознает в этих примитивных фантазиях основу для будущих, взрослых невротических симптомов.
Это возвращает нас к нашему вопросу о начальной точке невроза. Эта изначальная сцена является не столько сценой, сколько имеет непосредственное отношению к вопросу о происхождении. Заслуга Лакана в том, что он переработал фрейдистскую клинику в структурную теорию, особенно то, что касается отношений между Реальным и Символическим, и важную роль Воображаемого. Существует структурная недостача в Символическом – значит, некоторые аспекты Реального не могут быть символизированы определенным образом. Каждый раз, когда субъект конфронтируется с ситуацией, которая связана с этими частями Реального, это отсутствие становится очевидным. Это несмягченное Реальное провоцирует тревогу, и она, возвращаясь, приводит к увеличению нескончаемых защитных воображаемых конструктов.
Фрейдистские теории инфантильной сексуальности найдут свое развитие в широко известных формулировках Лакана: «La Femme n’existe pas» — «Женщина не существует»; «L’Autre de l’Autre n’existe pas» — «Другой Другого не существует»; «Il n’y a pas de rapport sexuel» — «Сексуальной связи не существует». Невротический субъект находит свои ответы на эту невыносимую легкость не-бытия: кастрацию, первоотца и первосцену. Эти ответы будут развиты и усовершенствованы в личных фантазиях субъекта. Значит, мы можем уточнить дальнейшее развитие цепочки означающих в нашей первой схеме: их дальнейшим развитием является ни что иное, как первичные фантазии, из которых могут развиться возможные невротические симптомы, на фоне скрытой тревоги. Эту тревогу всегда можно проследить до исходной ситуации, которая вызвана развитием защит в Воображаемом. Например, Элизабет фон Р., одна из пациенток, описанных в «Исследованиях истерии», заболела от мысли о возможности интрижки с мужем ее умершей сестры. 12 В случае Доры 13 Фрейд отметит, что истерический субъект не имеет возможности выносить нормальную возбуждающую сексуальную ситуацию; Лакан обобщит эту идею, когда заявит, что каждая встреча с сексуальностью всегда неудачна, «une recontre toujours manqué», слишком рано, слишком поздно, не в том месте и т.д. 14
Давайте резюмируем сказанное. О чем мы сейчас говорим? Мы размышляем об очень общем процессе, который Фрейд назвал Menschwerdung, становлением человеческого существа. Человеческое существо – это субъект, который является «говорящим бытием», «parlêtre», что значит, что он покинул природу ради культуры, покинул Реальное ради Символического. Все, что производится человеком, то есть все, что производится субъектом, может быть понято в свете этой структурной неудачи Символического в отношении к Реальному. Само общество, культура, религия, наука – изначально ничего, кроме как развитие этих вопросов о происхождении, то есть они являются попытками дать ответ на эти вопросы. Именно об этом Лакан говорит нам в своей популярной статье La science et la vérité. 15 Действительно, все эти культурные продукты производятся по существу – как? и почему? – отношений между мужчиной и женщиной, между родителем и ребенком, между субъектом и группой, и они устанавливают правила, которые определяют в данное время и в данном месте не только ответы на эти вопросы, но даже правильный путь, дискурс, само нахождение ответа. Отличия между ответами будут детерминировать особенности разных культур. То, что мы находим на этой макро-социальной чаше – отражено и на микро-чаше, внутри развертывания индивидуальных членов общества. Когда субъект конструирует свои собственные особенные ответы, когда он развивает свою собственную цепочку означающих, конечно, он срисовывает материал с большой цепи означающих, то есть, с Большого Другого. Как член своей культуры, он будет разделять, в большей или меньшей степени, ответы своей культуры. Здесь, в этой точке, мы встречаем истерию еще раз, наконец, вместе с тем, что мы назвали покрывающей или поддерживающей психотерапией. Как бы ни отличались эти поддерживающие виды терапий, они всегда будут прибегать к общим ответам на эти вопросы. Разница вранья лишь в размере группы, которая совместно использует ответ: если ответ «классический», – например, Фрейд с Дорой, – то этот ответ – наиболее общий знаменатель данной культуры; если ответ «альтернативный», то он прибегает к совместному мнению меньшей альтернативной субкультуры. Кроме этого, здесь нет существенного отличия.
Истерическая позиция по существу – это неприятие общего ответа и возможности производства персонального. В «Тотем и табу» Фрейд отмечает, что невротический субъект обращается в бегство от не удовлетворяющей реальности, что он сторонится реального мира, «который находится под властью человеческого общества и общественных институтов сообща созданных им». 16 Он сторонится этих коллективных образований, потому что истерический субъект смотрит сквозь противоречивость (ошибочность) гарантий этого общего ответа, Дора обнаруживает то, что Лакан называет «le monde du semblant», мир притворства. Она не хочет какого-нибудь ответа, она хочет Ответа, она хочет Реальную Вещь, и, сверх того, она должна быть произведена большим Другим без какой-либо нехватки чего бы то ни было. Если быть более точным: единственная вещь, которая может ее удовлетворить – это фантазматический перво-отец, который сможет гарантировать существование Женщины, которая, в свою очередь, создаст возможность Сексуальных Отношений.
Это последнее предположение дает нам возможность предсказать, где истерические симптомы будут произведены, а именно как раз в тех трех точках, где большой Другой терпит неудачу. Поэтому эти симптомы всегда становятся видимыми и в трансферентной ситуации, и в клинической практике, и в повседневной жизни. В своих ранних работах Фрейд открыл и описал механизмы образования симптомов, особенно механизм конденсации (сгущения), но достаточно скоро он заметил, что этим всё не исчерпывается. Напротив, наиболее важным было то, что каждый истерический симптом создается для или вопреки кому-то, и это стало определяющим фактором в психотерапии. Теория Лакана о дискурсе является, конечно же, дальнейшим развитием этого оригинального фрейдовского открытия.
Центральная новаторская идея Фрейда состоит в признании того, что каждый симптом содержит в себе элемент выбора, Neurosenwahl, выбора невроза. Если мы будем исследовать это, мы поймем: это не столько выбор, сколь скорее отказ выбирать. Каждый раз, когда истерический субъект находится перед выбором относительно одной из этих трех центральных тем, он старается избежать этого и хочет удержать обе альтернативы, поэтому центральный механизм в образовании истерического симптома – это именно конденсация, сгущение обеих альтернатив. В статье о связи между симптомами и истерическими фантазиями Фрейд отмечает, что за каждым симптомом не одна, а две фантазии – маскулинная и феминная. Общим результатом этого не-выбора является, конечно, то, что в итоге ни к чему не приводит. Вы не можете иметь пирожное и есть его. Фрейд дает очень креативную иллюстрацию, когда описывает известный истерический припадок, в котором пациентка играет обе роли в сексуальной фантазии, лежащей в основе: с одной стороны пациентка прижимала свой наряд к телу одной рукой, как женщина, в то время как другой рукой она старалась сорвать его – как мужчина… 17 Менее очевидный, но не менее распространенный пример касается женщины, которая хочет быть максимально эмансипированной и идентифицируется с мужчиной, но чья сексуальная жизнь переполнена мазохистичными фантазиями, и в общем – фригидна.
Именно этот отказ сделать выбор и создает различие между истерией каждого parlêtre, каждым говорящим созданием с одной стороны, и патологической истерией – с другой. Каждый субъект должен делать определенные выборы в жизни. Он может найти простой выход из положения с уже готовыми ответами в его обществе, или же его выборы могут быть более персональными, в зависимости от его или ее уровня зрелости. Истерический субъект отказывается от уже готовых ответов, но не готов делать персональный выбор, ответ должен быть произведен Господином, который никогда не будет господином в полной мере.
Это переносит нас к нашей последней точке, к цели психоаналитического лечения. Ранее, когда мы проводили различие между покрывающими (re-covering) и открывающими (dis-covering) формами психотерапии, было абсолютно ясно, что психоанализ принадлежит к открывающим. Что мы имеем в виду под этим, что будет общим знаменателем этого утверждения?
И так, что является базовым инструментом психоаналитической практики? Это, конечно, интерпретация, интерпретация так называемых ассоциаций, даваемых пациентом. Это общеизвестно, популяризация Толкования Сновидений привела к тому, что каждый знаком с идеей явного содержания сновидений и латентных мыслей сновидения, с терапевтической работой по их интерпретации и т.д. Этот инструмент работает очень хорошо, даже тогда, когда человек не осторожен, как было с Георгом Гроттеком и «дикими аналитиками» с их пулеметным стилем интерпретации. На этом поприще сложность состоит не столько в том, чтобы дать интерпретацию, а в том, чтобы пациент ее принял. Так называемый терапевтический альянс между терапевтом и пациентом очень быстро становится битвой за то, кто здесь прав. Исторически говоря, именно неудача в столь сверх-увлечённом интерпретациями процессе и привела к молчанию аналитика. Вы даже можете проследить это развитие в самом Фрейде, особенно в интерпретации сновидений. Его первой идеей было, что анализ должен быть осуществлен исключительно посредством интерпретации сновидений, поэтому название его первого большого исследования изначально предполагалось как «Сновидение и истерия». Но Фрейд сменил его на абсолютно другое, «Bruchstück einer Hysterie-Analyse», лишь фрагмент анализа истерии. И в 1911 году он будет предостерегать своих учеников от того, что они не уделяли слишком много внимания анализу сновидений, потому что это может стать препятствием в аналитическом процессе. 18
В наше время не редкостью оказывается наличие подобных изменений в уже меньшем масштабе в течении процесса супервизии. Молодой аналитик с энтузиазмом поглощен интерпретацией снов или симптомов, даже с таким энтузиазмом, что теряет из поля зрения сам аналитический процесс. И когда супервизор спрашивает его или ее, что есть конечной целью, он или она затрудняется дать ответ – что-то о том, чтобы сделать бессознательное сознательным, или символическая кастрация… ответ совсем неопределенный.
Если мы хотим определить цель психоанализа, мы должны вернуться к нашей схематической репрезентации того, чем является психоневроз. Если Вы на нее посмотрите, Вы увидите: одна бесконечная система означающих, то есть, базовая невротическая активность интерпретируется как таковая, берет свое начало в этих точках, где Символическое терпит неудачу и заканчивается фантазиями, как уникальной интерпретацией реальности. Таким образом, становится очевидно, что аналитик не должен помогать продлевать эту интерпретационную систему, напротив, его цель – деконструкция этой системы. Поэтому Лакан определил конечную цель интерпретации как редукцию значения. Вам, возможно, известен параграф из Четырех фундаментальных концепций, где он говорит, что интерпретация, предоставляющая нам значение, является не более, чем прелюдией. «Интерпретация направлена не столько на значение, сколько к восстановлению отсутствия означающих (…)» и: «(…) эффект интерпретации – это изоляция в субъекте ядра, kern, если использовать термин Фрейда, отсутствия смысла (non sense), (…)». 19 Аналитический процесс возвращает субъекта обратно к исходным точкам, из которых он сбежал, и которые Лакан позже назовет нехваткой большого Другого. Вот поэтому психоанализ – без сомнений от-крывающий процесс, он открывает слой за слоем, пока не дойдет до исходной изначальной точки, где берет начало Воображаемое. Это также объясняет, почему моменты тревоги в процессе анализа не являются чем-то необычным – каждый последующий слой приближает к начальной точке, к базовой точке тревоги. По-крывающие (re-covering) терапии, с другой стороны, работают в противоположном направлении, они стараются инсталлировать здравый смысл ответов адаптации. Наиболее успешный вариант по-крывающей терапии – это, конечно, конкретно реализованный дискурс господина, с воплощением господина во плоти и крови, то есть, гарантия перво-отца в существовании Женщины и Сексуальных Отношений. Последним примером был Бхагван (Ошо).
Таким образом, конечной целью аналитической интерпретации является то ядро. Прежде, чем достигнуть той конечной точки, мы должны начать с самого начала, и в этом начале мы находим довольно типичную ситуацию. Пациент помещает аналитика в позицию Субъекта Предположительно Знающего, «le sujet suppose de savoir». Аналитик предположительно знает, и поэтому пациент производит свои свободные ассоциации. Во время этого пациент конструирует свою собственную идентичность в отношении к идентичности, что он приписывает аналитику. Если аналитик подтвердит эту позицию, ту, которой пациент наделяет его, если он подтверждает её, аналитический процесс останавливается, и анализ потерпит неудачу. Почему? Это проще будет показать на примере хорошо известной фигуры Лакана, названой «внутреннее восемь». 20
Если Вы посмотрите на эту фигуру, Вы увидите, что аналитический процесс, представленный непрерывной закрытой линией, прерывается прямой линией – линией пересечения. В тот момент, когда аналитик соглашается с трансферентной позицией, исход процесса – идентификация с аналитиком в такой позиции, это и есть линия пересечения. Пациент остановит деконструкцию излишка значений, и напротив, даже прибавит еще одно к цепочке. Таким образом, мы возвращаемся к по-крывающим (re-covering) терапиям. Лакановские интепретации стремятся к отказу от такой позиции, поэтому процесс может длиться. Эффект этих никогда не убывающих свободных ассоциаций был прекрасно описан Лаканом в его Функции и поле речи и языка. Вот что он говорит: «Субъект все более отлучается от «своего собственного существа» (…), признает, наконец, что «существо» это всегда было всего-навсего его собственным созданием в сфере воображаемого, и что создание это начисто лишено какой бы то ни было достоверности. Ибо в работе, проделанной им по его воссозданию для другого, он открывает изначальное отчуждение, заставлявшее конструировать это свое существо в виде другого, и тем самым всегда обрекавшее его на похищение этим другим». 21
Результат создания такой идентичности есть, в конечном счете, ее деконструкция, вместе с деконструкцией Воображаемого большого Другого, который обнаруживает себя как другая самоделка. Мы можем провести сравнение с Дон Кихотом Сервантеса, Дон Кихотом в анализе, если уж на то пошло. В анализе он мог бы открыть, что злой гигант был лишь мельницей, и что Дульсинея была просто женщиной, а не принцессой из грез, и конечно, что он – не странствующий рыцарь, что не мешает его странствованиям.
Поэтому аналитическая работа имеет столько общего с так называемой Trauerarbeit, работой скорби. Необходимо пройти через горевание по своей собственной идентичности, а заодно и по идентичности большого Другого, и эта работа скорби есть не что иное как деконструкция цепочки означающих. В таком случае, цель точно противоположна ликующей идентификации с аналитиком в позиции большого Другого, что будет всего лишь подготовкой первого отчуждения или идентификации, одной стадией зеркала. Процесс интерпретации и деконструкции предполагает то, что Лакан назвал «la traversée du fantasme», путешествием сквозь фантазм, базовый фантазм, которым была сконструирована собственная реальность субъекта. Этот или эти базовые фантазмы не могут быть проинтерпретированы как таковые. Но, они учреждают интерпретацию симптомов. В этом путешествии, они раскрываются, что приводит к определённому эффекту: субъект устраняется, (оказывается внеположенным) по отношению к ним, это «destitution subjective», нужда, лишение субъекта, и аналитик устраняется – это «le désêtre de l’analyste». C этого момента пациент сможет совершать свой собственный выбор, в полном согласии с фактом того, что каждый выбор — это выбор лишенный каких-либо гарантий вне субъекта. Это и есть точка символической кастрации, где анализ завершается. Помимо этого, всё зависит от самого субъекта.
Статья. Кернберг. ИНСТИНКТЫ, ВЛЕЧЕНИЯ, АФФЕКТЫ И ОБЪЕКТНЫЕ ОТНОШЕНИЯ
Как отмечал Холдер (1980), Фрейд четко разграничил инстинкты и влечения. Под влечениями он понимал психологические мотивы человеческого поведения, являющиеся скорее постоянными, а не прерывистыми. С другой стороны, инстинкты для него – биологические, наследуемые и прерывистые, в том смысле, что они приводятся в действие психологическими факторами и/или факторами окружающей среды. Либидо – влечение, голод – инстинкт.
Лапланш и Понталис (1973) в этой связи замечают, что Фрейд рассматривает инстинкты как схему поведения, которая мало отличается у разных особей одного вида. Поразительно, насколько концепция Фрейда близка современной теории инстинктов, представленной, к примеру, Тинбергеном (1951), Лоренцом (1963) и Вилсоном (1975). Эти исследователи считают, что инстинкты представляют собой иерархические системы биологически детерминированных перцептивных, бихевиоральных (поведенческих) и коммуникативных паттернов, которые приводятся в действие факторами окружающей среды, активизирующими врожденные “пусковые” механизмы. Эта биологически-средовая система считается эпигенетической. На примере исследования животных Лоренц и Тинберген показали, что формирование и развитие связи отдельных врожденных поведенческих паттернов у каждого конкретного индивида в значительной степени определяется характером воздействия на него окружающей среды. С этой точки зрения, инстинкты представляют собой системы биологической мотивации, имеющие иерархическую структуру. Обычно инстинкты классифицируют по трем направлениям: добыча еды – реакция на опасность (отражение атаки/бегство) – спаривание или каким-либо иным образом, но при этом инстинкты представляют собой сплав врожденных предрасположенностей и научения под воздействием окружающей среды.
Несмотря на то, что Фрейд признавал, что влечения строятся на биологической основе, он также неоднократно подчеркивал недостаточность информации относительно процессов, трансформирующих эти биологические предпосылки в психические мотивы. Его концепция либидо, или сексуального влечения, является иерархически построенной системой ранних “частичных” сексуальных влечений. Теория о двух влечениях – сексуальном и агрессивном – (1920) представляет его последнюю концепцию влечений как основного источника бессознательных психических конфликтов и формирования психической структуры. Фрейд описывал биологические источники сексуальных влечений в соответствии с возбуждением эрогенных зон, но он не описал таких конкретных биологических источников для агрессии. В противоположность фиксированным источникам либидо, он отмечал, что цели и объекты сексуальных и агрессивных влечений меняются в процессе психического развития: непрерывное развитие сексуальных и агрессивных мотиваций может найти выражение в различных вариациях в процессе сложного психического развития.
Фрейд предполагал (1915 b,c,d), что влечения проявляются через психические образы или представления – то есть когнитивное проявление влечения – и аффекты. Фрейд по крайней мере дважды менял свое определение аффектов (Рапапорт, 1953). Первоначально (1894) он полагал, что аффекты почти эквивалентны влечениям. Позже (1915 b,d) он пришел к выводу о том, что аффекты – результат разрядки влечений (особенно в том, что касается удовольствия, боли, психомоторики и вегетативной нервной системы). Эти процессы разрядки могут достичь сознания, не подвергаясь вытеснению; вытесняется только ментальный образ влечения вместе с памятью о сопутствующих ему эмоциях или предрасположенностью к их активации. Последняя концепция Фрейда (1926) описывает аффекты как врожденные предрасположенности (пороги и каналы) Эго и подчеркивает их сигнальные функции.
Если аффекты и эмоции (то есть когнитивно развернутые аффекты) представляют собой сложные структуры, включающие субъективный опыт переживания боли или удовольствия с определенными когнитивными и выразительно-коммуникативными компонентами, а также шаблонами механизма разрядки вегетативной нервной системы, и если они присутствуют – как показали исследования детей (Эмде и др. 1978; Изард 1978; Эмде 1987; Штерн 1985) – с первых недель и месяцев жизни, являются ли они определяющими мотивационными силами психического развития? Если они включают и когнитивные, и аффективные компоненты, что тогда остается для более широкого понятия влечения, что не входит в понятие аффекта? Фрейд полагал, что влечения присутствуют с самого рождения, но он также считал, что они развиваются и “взрослеют”. Можно оспорить утверждение о том, что развитие и “взросление” аффектов есть проявления скрытых за ними влечений, но если все функции и проявления влечений могут быть включены в функции и проявления развивающихся аффектов, понятие самостоятельных влечений, лежащих в основе образования аффектов, будет сложно поддерживать. Фактически, преобразование аффектов в процессе развития, их интеграция с интернализованными объектными отношениями, их целостная дихотомия на приятные ощущения, составляющие структуру либидо, и болезненные чувства, составляющие структуру агрессии, – все говорит о богатстве и сложности их когнитивных и аффективных элементов.
Я подразумеваю под аффектами инстинктивные структуры (Кернберг 1992), физиологические по природе, биологически заданные, активизирующиеся в процессе развития и включающие психические компоненты. Я полагаю, что этот психический аспект, развиваясь, составляет агрессивные и либидинальные влечения, как их описывал Фрейд. Частичные сексуальные влечения, с моей точки зрения, являются более лимитированными, они ограничены интегрированными соответствующими эмоциональными состояниями, тогда как либидо как влечение – результат иерархической интеграции этих состояний, то есть интеграция всех эротически-центрированных аффективных состояний. Поэтому, в противоположность до сих пор преобладающей в психоанализе точке зрения на аффекты как простые продукты разрядки, я считаю, что аффекты являются промежуточной структурой между биологическими инстинктами и психическими влечениями. Я полагаю, что развитие аффектов основано на аффективно окрашенных объектных отношениях в виде аффективной памяти. Эмде, Изард и Штерн указывали на центральную роль объектных отношений в активации аффектов. Эта связь подкрепляет мое предположение о том, что ранние аффективные состояния, закрепленные в памяти, включают в себя такие объектные отношения.
Я полагаю, что активация различных эмоций к одному и тому же объекту происходит под влиянием широкого круга задач, которые необходимо решать по мере взросления индивида, и биологически запускаемых инстинктивных поведенческих паттернов. Полученные в результате этого различные аффективные состояния, направленные на один и тот же объект, могут служить экономным объяснением того, каким образом аффекты связываются и трансформируются в соподчиненные мотивационные ряды, составляющие сексуальное или агрессивное влечение. Например, чувство удовольствия при оральной стимуляции во время кормления и удовольствие при анальной стимуляции во время приучения к горшку может сгущаться в приятные интеракции младенца и матери, связанные с таким орально – и анально-либидинальным развитием. Агрессивная реакция ребенка на фрустрацию во время орального периода и борьба за власть, характерная для анального периода, могут связаться в агрессивных аффективных состояниях, составляющих агрессивное влечение. В дальнейшем интенсивные позитивные чувства к матери, испытываемые младенцем на этапе сепарации-индивидуации (Малер и др. 1975), могут связаться с сексуальным стремлением к ней в период активации генитальной чувствительности на эдиповой стадии развития.
Но если мы будем рассматривать аффекты как основной психобиологический “строительный материал” влечений и как самые ранние мотивационные системы, нам придется объяснить, каким образом они выстраиваются в иерархическую систему соподчинения. Почему нельзя сказать, что первичные аффекты сами по себе являются основными мотивационными системами? Я полагаю, потому, что аффекты испытывают многочисленные побочные взаимодействия и трансформации в течение всего периода развития. Теория мотиваций, основанная на аффектах, а не на двух основных влечениях, была бы более сложной и запутанной и клинически неудовлетворительной. Я также полагаю, что бессознательная интеграция аффективно насыщенного опыта раннего детства требует предположить более высокий уровень мотивационной организации, чем представленный аффективными состояниями per se (сами по себе). Мы должны предположить, что мотивационная система соответствует сложной интеграции процессов развития аффектов в их связи с родительскими объектами.
Аналогично этому, попытка заменить теорию влечений и эмоций теорией привязанности или теорией объектных отношений, не признающей концепцию влечений, ведет к неоправданному занижению сложности интрапсихической жизни, уделяя внимание лишь позитивным или либидинальным элементам привязанности, и пренебрегая бессознательной агрессией. Хотя сторонники теории объектных отношений и не утверждают этого, на практике они, отвергая теорию влечений, серьезно недооценивают мотивационные аспекты агрессии.
По этим причинам, я думаю, что, изучая мотивацию, мы не должны заменять теорию влечений теорией аффектов или теорией объектных отношений. Кажется, в высшей степени разумно и предпочтительно рассматривать аффекты как строительный материал влечений. Аффекты, таким образом, являются связующим звеном между биологически заданными инстинктивными компонентами, с одной стороны, и интрапсихической организацией влечений – с другой. Соотношение аффективных состояний хорошего отношения и антипатии с дуалистическими рядами либидо и агрессии имеет смысл с клинической и теоретической точек зрения.
Данная концепция аффектов как строительного материала влечений, на мой взгляд, может разрешить некоторые проблемы в психоаналитической теории влечений. Если подходить к аффектам с такой точки зрения, это расширит концепцию эрогенных зон как “источника” либидо до более общей концепции всех психологически активизируемых функций и участков тела, участвующих в аффективно нагруженных интеракциях младенца и ребенка с матерью. Эти функции включают смещение акцента заботы о телесных функциях на социальное функционирование и проигрывание ролей. Моя концепция также предлагает недостающие звенья в психоаналитической теории относительно источников агрессивно нагруженных интеракций в диаде “младенец-мать”, “зональности” агрессивного орального проглатывания и анального контроля, непосредственных физических столкновений, связанных со вспышками гнева и т. д. Аффективно нагруженные объектные отношения вливают энергию в физиологические “зоны”.
Последующая психофизиологическая активация ранних неблагополучия, гнева, страха, а позже депрессии и чувства вины формирует соответствующие агрессивные составляющие Я и объекта. Эти составляющие реактивируются в бессознательных конфликтах в агрессии, которая проявляется в переносе. Непосредственная интернализация либидинальных и агрессивных аффективных чувств как частей Я – и объект-репрезентаций (так называемые “интернализованные объектные отношения”), интегрированных в структуры Эго и Супер-Эго, представляет собой, в моей формулировке, либидинальные и агрессивные части этих структур.
Согласно данной концепции взаимосвязи влечений и аффектов, Ид состоит из вытесненных интенсивных агрессивных или сексуальных интернализованных объектных отношений. Характер сгущения и смещения психических процессов в Ид отражает аффективную связь Я – и объект-репрезентаций соответствующих агрессивных, либидинальных и – позже – совмещенных чувств.
Данная концепция влечений также позволяет отдать должное биологически детерминированному появлению новых аффективных состояний в течение жизни. Эти состояния включают активацию сексуального возбуждения в период юности, когда аффективное состояние эротического волнения интегрируется с генитальным возбуждением и с эротически заряженными эмоциями и фантазиями из эдиповой фазы развития. Другими словами, усиление влечений (либидинальных и агрессивных) на разных стадиях жизненного цикла определяется инкорпорированием новых психофизиологически активированных аффективных состояний в предсуществующие иерархически организованные системы аффектов.
В более общем виде моя точка зрения такова: раз организация влечений как иерархически выстроенных мотивационных систем уже сложилась, любая определенная активация влечений в контексте интрапсихического конфликта представлена активацией соответствующих аффективных состояний. Аффективное состояние включает интернализованные объектные отношения, в основном определенную Я-репрезентацию, связанную с определенной объект-репрезентацией под влиянием определенного аффекта. Реципрокные ролевые отношения между Я и объектом заключены в рамки определенного аффекта и обычно выражаются в виде фантазий или желаний. Бессознательные фантазии состоят из таких совокупностей Я-репрезентаций и объект-репрезентаций и связующего их аффекта. Иначе говоря, аффекты – это сигналы или репрезентации влечений – как предполагал Фрейд (1926), – а также их строительный материал.
Фрейд (1905) описывал либидо как влечение, возникающее при стимуляции эрогенных зон и характеризующееся определенной целью, напряжением и объектом. Как я уже упоминал, истоки либидо находятся в примитивных аффективных состояниях, включая как состояние восторга в ранних детско-материнских отношениях, так и симбиоз переживаний и фантазий. Аффективные и в основном приятные состояния от общения с матерью, возникающие ежедневно в состояниях покоя, также интегрируются в либидинальные интенции.
Сексуальное возбуждение – более поздний и более дифференцированный аффект; он начинает действовать как решающий компонент либидинального влечения, но его корни как аффекта лежат в интегрированном эротически окрашенном опыте, возникшем в результате стимуляции различных эрогенных зон. Действительно, поскольку сексуальное возбуждение как аффект связано со всем полем психического опыта, оно не ограничивается стимуляцией определенной эрогенной зоны, а проявляется как ощущение удовольствия всего тела.
Так же как либидо, или сексуальное влечение, есть результат интеграции позитивных или приятных аффективных состояний, так и агрессивное влечение есть результат интеграции многочисленных проявлений негативного опыта или антипатии – гнева, отвращения, ненависти. Гнев фактически может считаться основным аффектом агрессии. Ранние характеристики и развитие гнева у детей многократно документально фиксировались исследователями; вокруг этого группируется сложное аффективное образование агрессии как влечения. Исследования детей показывают изначальную функцию гнева как попытки устранить источник боли или беспокойства. В бессознательных фантазиях, возникающих в связи с реакциями гнева, гнев обозначает одновременно активацию “абсолютно плохого” объектного отношения и желание устранить его и восстановить “абсолютно хорошее”, представленное объектными отношениями под влиянием позитивных, либидинальных аффективных состояний. Но психопатология агрессии не ограничивается интенсивностью и частотой приливов гнева: аффект, который становится доминантой, агрессия как патологическое влечение, есть сложный и разработанный аффект ненависти; устойчивый, структурированный, объектно-направленный гнев.
Агрессия входит и в сексуальный опыт как таковой. Мы увидим, что опыт проникновения, внедрения и опыт, когда в тебя проникают, входят, включает в себя агрессию, служащую любви, используя при этом эротогенный потенциал переживания боли как необходимой составной части несущего наслаждение слияния с другим в сексуальном возбуждении и оргазме. Эта нормальная способность трансформации боли в эротическое возбуждение дает осечку, когда грубая агрессия доминирует в родительско-детских отношениях, что, возможно, является решающим фактором в формировании эротического возбуждения, возникающего при причинении страдания другим.
Я думаю, что эта формулировка отношений между влечением и аффектами соответствует Фрейдовской дуалистической теории влечений и в то же время органично сочетает психоаналитическую теорию с современной биологической теорией инстинктов и наблюдениями за развитием младенцев в первые месяцы жизни.
Если сексуальное возбуждение – основной аффект, вокруг которого происходит скопление целого созвездия аффектов, и все это вместе взятое составляет либидо как влечение, то эротическое желание, то есть сексуальное возбуждение, направленное на определенный объект, – соединяет сексуальное возбуждение с миром интернализованных объектных отношений в контексте эдипального структурирования психической реальности. Фактически, эротическое желание способствует интеграции частичных объектных отношений в целостные объектные отношения – то есть отщепленных или диссоциированных Я – и объект-репрезентаций в цельные и всеохватывающие. Такое развитие углубляет природу сексуального опыта – процесса, кульминацией которого будет зрелая сексуальная любовь.
Статья. Серж Котте. Весёлое Знание, Печальная Истина
Английский текст на сайте Lacanian Circle
Подобно тому, как истине не всегда следует быть произнесенной, так и нам не всегда стоит наслаждаться ею.
В “Сумерках идолов” Ницше предсказывал приход веселого, не обремененного истиной, знания. И если новая философия принесёт с собой некое преобразование, оно не может пройти безболезненно, не без ударов молота. Ницше говорит: “Философия создана для того, чтобы печалить людей. До сих пор она еще никого не опечалила”.
Mutatis mutandis, подобные размышления применимы и к психоанализу. У него также есть свои сумерки идолов, общей формулой которых могло бы быть заброшенность [фр. déserte] Другого и те аффекты, в которых она воплощается. Следует сказать, что психоанализ сохраняет определённую двойственность в отношении печали: с одной стороны, он подозревает “печальные” аффекты в двойной игре, игре соучастия, а, с другой стороны, она становится причиной коллапса тех иллюзий [англ. semblants], что делают глупцов счастливыми. Она приводит в отчаяние тех, кто греется в приятном свете розовых грёз. Мы говорим не о том, что психоанализ приводит к несчастью, но о том, что быть несчастным — это часть опыта, и что нам следует изучить то, в какой степени и когда быть несчастным.
И, более того, можно заметить, что депрессивный аффект “эк-зистирует” [англ. ex-sist] в психоанализе, другими словами, нет первого без второго. Потому психоанализ является не просто “объяснением” печали, а в той же мере и её причиной, и её опровержением. Этот вопрос и требует исследования.
Начнём с истории. Вопреки широко распространенным представлениям, в отношении депрессии психоанализ чувствует себя вполне свободно. Она очень рано была выделена Фрейдом, и является вполне известным аффектом. И, надо признать, не симптомом, но ощутимым, видимым и наблюдаемым знаком аффекта. В отношении её значения все неоднозначно, но в вопросе её причин нет никаких сомнений. Именно депрессию, в своё время, Фрейд использовал в качестве аргумента существования психической причинности, того, что в 1890-х он назвал “душевным лечением”, Seelenbenhandlung 1. Молодой Фрейд был увлечён состояниями печали, поскольку они свидетельствовали о превосходстве разума над телом, и, соответственно, о силе психического лечения. Фрейда интересовало поседение волос, нервное переутомление, неврастения, беспричинные рыдания, и со скорее дарвинистской стороны его заинтересовал вопрос выражения эмоций. Депрессивный аффект — не является клиническим типом, поскольку, например, слёзы нельзя считать болезнью так же, как и виляющую хвостом собаку нельзя считать истеричкой. Остаётся заметить, что аффекты печали или радости, обнаруживаемые благодаря их знакам, происходят из наблюдения о том, что переживающий их субъект не всегда знает, что послужило их причиной. Этот разрыв должен предостерегать от любых утверждений о том, что депрессия — это “жизненный опыт”.
Более того, Фрейд считал, что эти состояния, знакомые и ему лично (о чём свидетельствует его переписка с Флиссом), являются элементами картины любого невроза, о чём он написал в “Исследованиях Истерии” 2.
И потому вызывает удивление уверенность DSM-IV в том, что можно выделить “большое депрессивное расстройство” под предлогом того, что его признаки могут быть объективированы и даже измеримы и количественно определимы в их интенсивности. В то время как Фрейд пытался их скорее расшифровать, чем измерить, DSM-IV считает её элементы свидетельством наличия чего-то по ту сторону психической причинности. То есть некоторые признаки принимаются за болезнь, подобно тому как жар свидетельствует об инфекции.
Определённо можно сказать лишь то, что все депрессивные аффекты свидетельствуют об отводе либидо, и что различные режимы его отвода, отделения, сепарации, вытеснения, скорби будут предоставлять различные клинические симптомы. Мы знакомы, например, с объяснением “актуального” невроза через энергетическую концепцию либидо у Фрейда. В случае истощенного либидо мы имеем дело с неврастенией, в случае с неполностью занятым либидо — невроз тревожности, в случае его удерживания — усталость и замкнутость. В действительности, любое ограничение jouissance приводит к подобным аффектам в соответствии со следующей формулой: либидо = жизненная энергия, и потому утрата либидо равна эффекту омертвения. Конечно же, эта энергетическая и экономическая перспектива будет ретранслироваться в бессознательном конфликте, либидо эго, влечении к смерти. И, тем не менее, всегда будет оставаться часть этой пустоты, этой не насыщаемой Другим дыры, соответствующей остатку незанятого jouissance.
Если мы останемся в этой транс-психологической перспективе, то есть вне перспективы душевных состояний, то мы придём к клинике пустоты или же к модальностям переживаний пустоты. Что же, в действительности, скрывается за этой метафорой, если в DSM-IV это означающее принимается за чистую монету, как если бы оно означало себя? Не проводится никакого различения между сумрачными состояниями психоза и различными ощущениями нехватки в невротическом субъекте.
Психоз придаёт этому клиническому подходу к пустоте или дыре реальный вес, лишенный любых метафорических истолкований, и любых толкований в контексте чувств. Частичное представление о подобном подходе может дать начало XX века, в котором мы обнаруживаем целое клиническое поле пустоты и ощущений пустоты, которыми отмечены различные стадии и различные психические состояния пролегающие, по выражению Жане, от “тревоги до экстаза” 3, и достигающих финальной стадии в блаженстве. Также мы там видим известные психастенические стадии, такие как: беспокойство, апатия, скука, “мрачную нечувствительность и усталость”, как это описывали в то время, иллюзию бездеятельности, сдерживание и тд. Мы сталкиваемся, конечно же, и с меланхолическим бредом и сумрачными состояниями, прекрасно описанными Котардом 4 и Сегля, мыслями о нереальности и конце света. В итоге были определены некоторые виды пустоты: пустота, которая находит своё воплощение в печали без аффекта, и контрастирующая с ней апатия, которая является не смертью желания, но желанием отвлечения 5.
Словом, у нас есть основания для выделения клинической картины пустоты в противоположность клинической картине нехватки. DSM-IV неявным образом спекулирует на этом различии, когда указывает на наличие депрессивных состояний лишенных чувства вины, “состояний души”, и боли характерной для скорби. В DSM-IV нам предлагают поверить в то, что это вопрос совершенно независимый или же вспомогательный в отношении скорби и меланхолии, что не связан ни с неврозом и ни с психозом. В действительности же, эта клиническая картина пустоты, которая подразумевает также и обеднение чувств, является ничем иным как клинической картиной психоза и меланхолии, в частности. Одна из пациенток Жане на похоронах её мужа обвиняла его близких в обмане. Он мёртв, и она переживает горе, но это не скорбь по ушедшему мужу, но скорее горе от того, что она не может переживать скорбь и потому порицает себя за это 6. То, что Жане связывает с утратой функции реальности, мы, напротив, объясняем через реальное, которое было очищено от символической связи брака. Пациентка говорила, что она горюет, потому что не может быть столь же счастливой, как все остальные. Обман сосредоточен на стороне маленьких других. Что же в отношении её, она столкнулась с пустотой, а не с нехваткой. Напоминаем, что, согласно Фрейду, который не считал жалобы меланхоликов театральными, этим и определяется ядро истины в меланхолии. Эта вина фальшива — да, но эту боль существования нельзя опровергнуть никакой аргументацией. “В своей самокритике меланхолик прав,” — говорит Фрейд. Это, конечно же, истина, но не вся истина. Субъект ошибается в том, что порывает с Другим. Он не знает, что его жалобы адресуются Другому, в этом и заключается его ошибка, его отвержение этого знания и является причиной страданий.
Давайте сопоставим это состояние психоза, которое представляет нам структурную модель депрессии, с теми душевными состояниями, которые имеют место в неврозе, что свидетельствуют о закрытии бессознательного, но не о его отвержении. Примером этому нам послужит Ференци, который в своей переписке с Фрейдом в 1916 год анализирует свой депрессивный симптом. Ференци снова и снова связывает колебания своей депрессии с отсутствием его будущей жены, Гизеллы. В момент высшей точки своей нерешительности в отношении брака он пишет: “В воскресенье, во вчерашний полдень, прежде чем мадам Г. пришла ко мне, я столкнулся с состоянием сильнейшей депрессии с непреодолимым стремлением кричать… Этот симптом, который можно назвать истерическим, следует интерпретировать как знак скорби; он был выражением моих чувств в случае прощания с Гизеллой” 7. Внимательный наблюдатель, выдающийся врач души, Ференци перечисляет свои симптомы в объёмном списке, заслуживающем место в DSM-IV: тахикардия, глубокая печаль, нарушения дыхания, неустойчивая жажда и голод, отвращение от интеллектуальной активности. И, чтобы завершить этот список, следует еще упомянуть расстройство щитовидной железы, базедову болезнь. Но, в то же время, Ференци замечает, что “наедине с Гизеллой я чувствую себя намного лучше, и одновременно ощущаю заинтересованность в науке”. Он не без удовольствия признаёт, что sciendi либидо и генитальное либидо плывут в одной лодке, и что возвращение желания сопровождается желанием знать. Несмотря на всё, колебания продолжаются. Что позволило Ференци вернуться к его доктрине маниакально-депрессивных состояний. Он пишет Фрейду: “Я верю, что вы поддержите мою идею о связи между колебаниями маниакально-депрессивного состояния и периодичностью половых циклов у наших предков”.
Ответ Фрейда был бескомпромиссен: “Вы используете психоанализ для того, чтобы запутать и затянуть ваш роман”. Фактически, как бессознательное, так и перенос использовались для того, чтобы сделать решение невозможным, Ференци хотел высвободиться самостоятельно, без какого-либо влияния со стороны Фрейда. Являющийся жертвой обмана бессознательным, но не переносом, его депрессивный аффект можно истолковать в контексте предательства желания: и тут лакановское определение нравственной трусости практически совпадает с фрейдовым. Фрейд противостоит усложнениям бессознательного и диким интерпретациям, и ставит Ференци прямо перед его желанием. Он заставляет его действовать, прийти к решению, в свете, в данном случае, транс-психологической перспективы.
Возвращаясь к нашему основному вопросу: является ли любая печаль нравственной трусостью? Является ли любая нравственная боль jouissance? Следует отметить, что было бы неверным проводить следующие соотношение “боль = наслаждение” не проводя при этом определенных разграничений, сведений и различий, поскольку для того, чтобы оправдать такое соотношение, необходимо признать, что влечение всегда соединяется с тем, что оставляет дыру в реальном: требованием смерти, мазохистским удовлетворением, причастностью к некоторому наслаждению уныния. Может так случиться, что Другой отсутствует, и психоаналитический акт является свидетельством тому, что его отсутствие — это также и его покинутость [фр. lâchage], и его трусость [фр. lâcheté]. Именно по этой причине для бессознательного другой виновен. И, напротив, отвержение бессознательного в меланхолии вызывает бредовую вину и jouissance, возникающее из выражений недовольства по факту этого.
Опять же, мы можем провести различение между скорбью и меланхолией. В характерной для скорби боли определённо существуют зоны неверного истолкования: это нехватка, которую мы поддерживаем в отношении того, что было утрачено. И, тем не менее, “сепарация” возведённая до психоаналитической концепции не является чем-то неаутентичным, поскольку сепарирование либидо от присоединенных к объекту означающих направляет не влечение, а реальность. И потому невозможно спутать болезненный труд с вытеснением знания в отношении нашей нехватки.
Случаи патологической скорби свидетельствуют о невозможности отделения нехватки объекта от радикальной нехватки в Другом, и не случайно примеры этому часто и общеизвестно связаны с реальной смертью отца, о чём Лакан писал в “Семейных комплексах” 8. Фрейд также приводит в пример художника Кристофа Хайнцмана, а также периодические состояния печали у Гофмана, писателя-сказочника. Жестокость покинувшего нас человека придаёт особое значение неисправимому совершенному Другим предательству, которое субъект пытается преодолеть в своей работе. В итоге, скорбь становится работой, подобно анализу. Эта характерная для сепарации непоправимость (что противоположно позиции Мелани Кляйн) и определяет структурные основания депрессии.
И потому важно не путать депрессивный аффект как с нарциссической страстью, так и с феноменом заброшенности [фр. déserte], собственно с различными свидетельствами колебаний существования Другого. Можно ли сказать, что скорбь является свидетельством момента истины, фатальной истины, в том смысле, что субъект сталкивается с переживанием того места, которое он занимает для Другого? Подобно Гамлету, стоящему у мертвого тела Офелии, субъект понимает, что он и был этой нехваткой, нехваткой другого, и потому идентифицирует свою пустоту с пустотой Другого. Он был его нехваткой, и теперь идентифицируется с его дырой.
Клиническое обсуждение сепарации приводит нас к вопросу стратегии субъекта: каким образом он превращает свою нехватку в эффект или же модальность нехватки другого? Каким образом ему удаётся осуществить это диалектическое совпадение двух пустот для того, чтобы дать новое начало желанию, вместо того, чтобы идентифицироваться с пустотой Другого, что происходит в меланхолии? На одном из своих семинаров Жак-Ален Миллер разрабатывал эту диалектику двух совпадающих нехваток, чтобы определить логические основания концепции сепарации. Определённо из этого можно вывести ряд заключений и в отношении феноменологии депрессивных состояний 9.
Если вы хотите отличить аутентичную скорбь и моменты истины от других состояний души, связанных с продемонстрированными мной ошибочными распознаваниями реального, то вам необходимо заняться этой диалектикой пустоты субъекта в отношении пустоты другого.
Примечания:
- ”Психическое (или ментальное) лечение” (1890), Standard Edition 7. Немецкое название — “Psychische Behandlung (Seelenbenhandlung)”.
- Standard Edition 2, p. 68.
- De l’angoisse à l’extase: Études sur les croyances et les sentiments (Paris: Editions du CNRS, Reprint, 1975).
- Contribution à l’étude sémiologique des idées délirantes de négation (Bordeaux: Cadoret, 1904)
- P. Janet, op. cit., vol. 2, p. 146
- Ibid., p. 46.
- Freud-Ferenczi, Correspondance, vol. 2 (Paris: Calmann-Levy, 1996), 178.
- Les complexes familiaux dans la formation de l’individu, essai d’analyse d’une fonction en psychologie (Paris: Navarin, 1984 [1938]).
- G. Morel, Lettre mensuelle de l‘ECF, no. 152, p. 5.
Статья. Славой Жижек. От Маркса к Фрейду. Бессознательное товарной формы
Почему Марксов анализ товарной формы – prima facie [прежде всего] имеющий дело с чисто экономическими проблемами – оказал столь сильное влияние на широкое поле социальных исследований? Почему заворожил целые поколения философов, социологов, историков искусства и так далее? Потому что именно он предложил своего рода матрицу, позволяющую обобщить все иные формы «фетишистской инверсии»: как если бы диалектика товарной формы даровала нам чистую – или очищенную, если так можно выразиться, – версию механизма, предоставившего ключ к теоретическому пониманию явлений, не имеющих на первый взгляд ничего общего с областью политической экономии (право, религия и так далее). В случае с товарной формой на карту поставлено определенно нечто большее, чем сама товарная форма, и именно это «нечто большее» и манило с такой неодолимой силой. Теоретик, пошедший дальше всех в раскрытии универсального характера товарной формы, – это, несомненно, Альфред Зон-Ретель, один из «попутчиков» франкфуртской школы. Его фундаментальный тезис состоял в том, что
«анализ товарной формы содержит в себе ключ не только к критике политической экономии, но и к исторической критике абстрактного понятийного мышления и возникшему вместе с ним разделению умственного и физического труда»16.
Другими словами, в структуре товарной формы можно обнаружить трансцендентальный субъект: товарной формой изначально задается анатомия, скелет кантовского трансцендентального субъекта, то есть система трансцендентальных категорий, составляющих априорную рамку «объективного» научного знания. Таков парадокс товарной формы: она -этот посюсторонний, «патологический» (в кантовском смысле слова) феномен – дает нам ключ к разрешению фундаментальной гносеологической проблемы: как возможно общезначимое и объективное знание?
В результате скрупулезного анализа Зон-Ретель пришел к следующему заключению: система категорий, предполагаемая научной процедурой, присущая ей – прежде всего, конечно, ньютоновской модели естествознания – система понятий, посредством которой она описывает природу, уже была представлена в социальной действительности, уже работала в акте товарного обмена. Прежде чем мысль появилась в виде чистой абстракции, абстракция уже работала в социальной действительности рынка. Товарный обмен предполагает двойную абстракцию: абстракцию изменения характера товара в акте обмена и абстракцию конкретного, эмпирического, чувственного, частного характера товара (в акте обмена отличительные, конкретные количественные характеристики товара не берутся в расчет; товар сводится к некой абстрактной сущности, которая – безотносительно к ее специфической природе, к ее «потребительной стоимости» – обладает «равной стоимостью» с тем товаром, на который она обменивается).
Прежде чем мысль могла появиться как идея чистого качественного определения, этого sine qua поп [непременного условия] современного естествознания, чистое качество уже работало в деньгах, в этом товаре, который сделал возможным (со)измерение стоимости любых товаров, независимо от их конкретных количественных характеристик. Прежде чем физика смогла сформулировать понятие чистого абстрактного движения, осуществляющегося в геометрическом пространстве независимо от любых количественных параметров движущихся объектов, социальный акт обмена уже реализовал такое «чистое», абстрактное движение, которое оставляет совершенно незатронутыми конкретно-чувственные особенности объекта, увлекаемого этим движением: такова передача собственности. И Зон-Ретель продемонстрировал то же самое применительно к взаимоотношению субстанции и ее акциденций, применительно к понятию причинности в ньютоновской науке – короче говоря, применительно ко всей системе чистого разума.
Таким образом, трансцендентальный субъект – это основание системы априорных категорий – оказался поставлен перед тем тревожным фактом, что самим возникновением своей формы он обязан некоему посюстороннему, «патологическому» процессу; скандал, абсурдная невозможность с трансцендентальной точки зрения, поскольку формально-трансцендентальное a priori по определению является независимым от любого положительного содержания: скандал, совершенно сходный со «скандальным» характером фрейдовского бессознательного, которое также неприемлемо для трансцендентальной философии. Если мы внимательно присмотримся к онтологическому статусу того, что Зон-Ретель назвал «реальной абстракцией» (das reale Abstraktion) (то есть абстракцией, работающей именно в конкретном акте товарного обмена), то сходство между ее статусом и статусом бессознательного – эта значимая связь, сохраняющаяся и на «другой сцене», – окажется поразительным: «реальная абстракция» есть бессознательное трансцендентального субъекта, основание объективного и общезначимого научного знания.
С одной стороны, «реальная абстракция» не является, конечно, «реальной» в смысле реальных, действительных свойств товаров как материальных объектов: товар как объект не обладает «стоимостью» в том смысле, в котором он обладает множеством частных свойств, определяющих его «потребительную стоимость» (его форма, цвет, вкус и так далее). Зон-Ретель подчеркивает, что «реальная абстракция» участвует в конкретном акте обмена в качестве постулата – другими словами, в качестве некоего «как если бы» (ads оb): в акте обмена индивиды ведут себя так, как если бы товар не был подвержен физическим, материальным изменениям, как если бы он был исключен из природного цикла возникновения и разрушения; хотя на уровне своего «сознания» они «очень хорошо знают», что на самом деле это не так.
Одним из наглядных примеров, показывающих действенность этого постулата, может быть наше отношение к материальности денег: мы все очень хорошо знаем, что деньги, подобно всем другим материальным объектам, приходят в негодность от долгого употребления, что их материальное тело изменяется со временем, однако в социальной действительности рынка мы тем не менее обращаемся с ними так, как если бы они состояли «из субстанции, не подверженной изменениям, субстанции, над которой не властно время и которая совершенно отлична от любой другой материи, обнаруживаемой в природе»17. Как не вспомнить здесь формулу фетишистского «отказа от реальности»: «Я очень хорошо знаю, но все же…» К обычным примерам этой формулы («Я знаю, что у матери нет фаллоса, но все же… [я верю в то, что он у нее есть]»; «Я знаю, что евреи такие же люди, как и мы, но все же… [что-то в них есть такое]») мы несомненно должны добавить пример с деньгами: «Я знаю, что деньги являются материальным объектом, но все же… [они как будто сделаны из особой субстанции, над которой не властно время]».
Здесь мы затронули проблему, не решенную Марксом, – проблему материального характера денег: не из эмпирического, материального вещества созданы деньги, но из возвышенной материи, им дано иное, «неразрушимое и неизменное» тело, не подверженное порче, которой не может противостоять тело физическое; это иное тело денег подобно телам жертв де Сада, претерпевающим все пытки и остающимся безукоризненно прекрасными. Нематериальная телесность «тела в теле» (body within body) дает нам точное определение возвышенного объекта; и лишь в этом смысле приемлемо психоаналитическое понимание денег как «пре-фаллического», «анального» объекта – оно не позволяет нам забыть о зависимости постулата существования возвышенного тела от символического порядка: неразрушимое «тело-в-теле», нетленное и не подверженное порче, всегда подкреплено гарантией некоего символического авторитета:
«Монету чеканят, чтобы она служила средством обмена, а не предметом потребления. Ее вес и чистота металла, из которого она изготовлена, гарантированы авторитетом эмиссии, так что если, изношенная и стертая в обращении, она теряет в весе, ей обеспечена безусловная замена. Очевидно, что ее физическая природа становится не более чем техническим моментом ее социальной функции»18.
Hb хотя «реальная абстракция» не имеет ничего общего с уровнем «реальности», действительных свойств, уровнем объекта, это все же не значит, что ее надо понимать как «интеллектуальную абстракцию», как процесс, совершающийся во «внутреннем пространстве» мыслящего субъекта: в отношении к этому «внутреннему пространству» абстракция акта обмена в любом случае является внешней, децентрированной – или, если воспользоваться сжатой формулировкой Зон-Ретеля: «Абстракция обмена не есть мысль, но она имеет форму мысли».
Отсюда мы получаем одно из возможных определений бессознательного: это форма мысли, чей онтологический статус не есть онтологический статус мысли, то есть это форма мысли, внешняя по отношению к мысли как таковой, – короче говоря, это некая внешняя мысли Иная Сцена, на которой заранее уже задана форма мысли. Символический порядок есть такой формальный порядок, который дополняет и/или разрушает дуализм «внешней» фактуальной реальности и «внутреннего» субъективного опыта. Зон-Ретель, таким образом, совершенно справедливо критикует Альтюссера, полагающего абстракцию процессом, имеющим место исключительно в сфере знания, и отвергающего по этой причине категорию «реальной абстракции» как проявление «эпистемологической путаницы». «Реальная абстракция» является немыслимой в рамках основополагающего для Альтюссера эпистемологического различения между «реальным объектом» и «объектом знания», поскольку она вводит третий элемент, разрушающий само поле этого разграничения, вводит форму мысли, выступающую первичной и внешней по отношению к самой мысли, то есть не что иное, как символический порядок.
Теперь мы в состоянии в точности уяснить себе «скандальную» природу того подхода к философской рефлексии, который предложил Зон-Ретель: он столкнул замкнутый круг философского размышления с внешней позицией, где его форма уже «осуществлена». Философская рефлексия подвергается здесь жестокому испытанию, подобному тому, о котором говорит старая восточная формула «ты еси это»: твое истинное место здесь – во внешней действительности процесса обмена; вот театр, в котором твоя истина была разыграна, прежде чем ты (философия) успела что-нибудь заметить. Столкновение с этой позицией является нестерпимым, поскольку философия как таковая определяется своей слепотой по отношению к этой позиции: она не может принять ее без того, чтобы не разрушить, не упустить самую ее суть.
Это не означает, однако, что повседневное «практическое» сознание, противопоставляемое философско-теоретическому, – сознание индивидов, принимающих участие в акте обмена, – не подвержено той же самой слепоте. В акте обмена индивиды оказываются «практическими солипсистами», они не узнают социально-синтетическую функцию обмена: на этом уровне «реальная абстракция» выступает как форма социализации индивидуального производства посредством рынка: «То, как ведут себя собственники товара в отношениях обмена, есть практический солипсизм – несмотря на то, что они думают и говорят об этом»19. Такое превратное осознание является sine qua поп осуществления акта обмена – если бы его участники принимали во внимание измерение «реальной абстракции», «результативный» акт обмена стал бы более невозможен:
«Таким образом, говоря об абстрактности обмена, мы должны быть осторожны в применении понятия сознательности к действующим лицам обмена. Они полагают, что пользуются товарами, видимыми ими, по своему произволу, но произвольность эта только воображается ими. Действие обмена – само действие как таковое – является абстракцией… Абстрактность этого действия не может быть замечена, пока оно длится, поскольку сознание его участников захвачено тем, чем они в этот момент заняты, и эмпирическими свойствами используемых ими вещей. Можно сказать, что абстрактность их действия не может быть уяснена участниками обмена, поскольку им мешает как раз их сознание. Если бы эта абстрактность оказалась осознана ими, обмен стал бы невозможен и абстракция не возникла бы»20.
Это недоразумение проистекает из-за раскола сознания на «практическое» и «теоретическое»: собственник, участвующий в акте обмена, ведет себя как «практический солипсист» – он упускает из виду универсальное, социально-синтетическое измерение своих действий и сводит их к случайному столкновению отдельных индивидов на рынке. Это «репрессированное» социальное измерение его действий проявляется вслед за тем в форме своей противоположности – как универсального Разума, созерцающего природу (сеть категорий «чистого разума» как понятийная схема естествознания).
Основным парадоксом этих взаимоотношений между социальной эффективностью товарного обмена и его «осознанием» – если вновь воспользоваться сжатой формулировкой Зон-Ретеля – является то, что «это не-знание действительности является частью ее сути»: социальная эффективность процесса обмена – это такая действительность, которая возможна лишь при условии, что индивиды, принадлежащие ей, не осознают своей собственной логики. То есть это такая действительность, сама онтологическая устойчивость которой предполагает определенное незнание со стороны своих участников: если нам удастся «узнать слишком много», проникнуть к истинным закономерностям социальной действительности – эта действительность может оказаться разрушенной.
Возможно, это и есть фундаментальное измерение «идеологии»: идеология – это не просто «ложное сознание», иллюзорная репрезентация действительности, скорее идеология есть сама эта действительность, которая уже должна пониматься как «идеологическая», – «идеологической» является социальная действительность, само существование которой предполагает не-знание со стороны субъектов этой действительности, незнание, которое является сущностным для этой действительности. То есть такой социальный механизм, сам гомеостаз которого предполагает, что индивиды «не сознают, что они делают». «Идеологическое» не есть «ложное сознание» (социального) бытия, но само это бытие – в той мере, в какой это бытие имеет основание в «ложном сознании». Таким образом, мы наконец достигли уровня симптома, одно из возможных определений которого могло бы быть таким – «образование, само строение которого предполагает определенное не-знание со стороны субъекта»: субъект может «наслаждаться своим симптомом» лишь в той мере, в какой логика симптома ускользает от него; мера успешной интерпретации симптома -это его исчезновение.
Статья. Виникотт “Чувство вины” 1961
Клер Рейнер:
(Клер Рейнер, по образованию медицинская сестра — писатель и известная ведущая радио- и телевизионныхпрограмм; автор многих книг о здоровье детей.)
Когда моей дочери было всего несколько недель, мне позвонила одна родственница и, изменив голос, назвалась официальным представителем Общества защиты детей от жестокого обращения. И очень странно, хотя раньше я всегда распознавала подобные ее попытки разыграть меня, теперь я попалась на это и испытала страшный приступ виноватого страха. Это показалось мне очень интересной реакцией. Мне потребовалось некоторое время, чтобы прийти в себя; на самом деле, целый день. У меня не проходило это противное, тошнотворное чувство, что я сделала что-то нехорошее.
Дональд Вудс Винникотт:
Да, понимаю. Но если не говорить о чувстве вины, не сыграло ли здесь роль то, что случилось нечто неожиданное, как раз в тот момент, когда Вы, собственно, только что вернулись в мир? Я имею в виду, что при рождении ребенка и сразу после этого Вы занимаете довольно привилегированное положение и не ожидаете ничего подобного. Разве не заставил бы Вас в это время даже сильный шум или вообще что-то непредвиденное почувствовать страх?
К.Р.: Да, конечно, я согласна, но здесь специфическим было именно чувство вины. Вы же знаете, что существует столько разных страхов, не правда ли? Вы слышите громкий шум и испытываете один вид страха, и страх ожидания, когда предстоит что-то неприятное — такой страх бывает, когда вы собираетесь к зубному врачу. Но это был именно страх виновности. Я сделала что-то плохое, и меня должны вывести на чистую воду, понимаете? Так я себя чувствовала. Как будто меня изобличили в преступлении.
Д.В.В.: Да, я хорошо понимаю, что Вы хотите сказать, и я рад возможности обсудить это с вами. Существует одна вещь, которая меня очень заинтересовала. Выступая как обозреватель, психолог и тому подобное, разговаривая с мамами и папами об их детях, я обнаружил, что как ни старайся быть осторожным, все равно способствуешь возникновению у них чувства вины. Я старался как только мог поставить дело так, чтобы это не было критикой. Я пытался объяснять, а не утверждать, что нечто неправильно и так далее. Но все равно люди постоянно приходят ко мне и говорят: каждый раз, когда я слушаю Вас или читаю что-то написанное Вами, я чувствую себя таким злым; поэтому меня очень интересует проблема вины.
К.Р.: Ну, это только один из видов вины, не так ли? Некто прочитал статью или книгу, в которой говорится, что нужно делать то-то и то-то, и он немедленно почувствует вину, потому что ничего подобного не делал. Но возникают и другие мысли. Я знаю одну молодую женщину, которая, думаю, не прочитала за свою жизнь ни одной подобной статьи, и у нее, сразу после рождения ребенка, появилось навязчивое стремление к чистоте. Я имею в виду, что до того она была обычной домохозяйкой, но как только появился ребенок, она стала мыть все, к чему он может прикоснуться хоть пальцем. Она переодевала его по три или четыре раза в день, не могла вынести на нем даже пятнышка, если оно там вообще было, а по мере того, как он рос, все это разрасталось. Понятно, что пока он был крошечным, все ограничивалось его кроваткой, коляской, его комнатой. Теперь он стал повсюду ползать и это мытье распространилось на другие комнаты, куда он заползает. Ее ковер в гостиной, она чистит его каждую неделю, моет шампунем, хотя это кажется мне совсем уж странным занятием; я не могу избавиться от впечатления, что она чувствует какую-то вину и из-за этого ведет себя таким образом. Я не знаю, Вы согласны со мной?
Д.В.В.: Ну, я думаю, это подходящий пример крайнего случая, потому что он предполагает, что можно чувствовать вину, не зная об этом. В этом крайнем случае большинство наблюдателей могли бы сказать, что у этой матери существует страх, что с ребенком должно произойти что-то плохое и она обязана принять все меры предосторожности. Но я не думаю, что она знает об этом. Она просто чувствует, что ей станет очень плохо, если она не будет постоянно все чистить, и ей, вероятно, плохо даже и когда она занимается своей чисткой. Я думаю, самыми различными путями можно, наблюдая, прийти к пониманию, что кто-то действует под давлением чувства вины и, вероятно, сам этого не знает. Но существует и другая сторона проблемы, когда мы обнаруживаем всеобщее скрытое чувство вины, которое, я думаю, должно заинтересовать нас больше всего.
К.Р.: Да, я много над этим думала. Мне очень интересно было бы знать, как часто это может обусловливаться ревностью матери по отношению к ребенку. Я боюсь показаться занудой, но опять приведу в пример свой собственный случай. Когда родилась моя дочь, я вдруг поняла — я как раз привезла ее домой, — что ревную ее к своему мужу. Я боялась — тогда я не сознавала этого, но теперь понимаю, — что она может украсть у меня часть его внимания ко мне. Мне казалось, что для нее нет места в наших взаимоотношениях. И когда я это осознала, эту вполне реальную ревность, ее не стало. Как только я признала, что это ревность, она тут же исчезла, и мне кажется, это очень интересно. Но мне хотелось бы знать, многие ли из матерей испытывают ревность. Если у них дочь, что они чувствуют по поводу разницы в возрасте? Поскольку в наши дни такой упор делается на женскую молодость и красоту — в журналах и так далее — разве не может случиться, что женщина с маленькой девочкой вдруг очень ясно увидит, что она уже не так молода, как раньше, не так молода, как этот ребенок, и что ее жизнь отчасти уже прошла? Что вот перед ней это молодое существо, чья жизнь только начинается. Может она из-за этого почувствовать ревность? И вину из-за ревности? Как Вы думаете, возможно такое?
Д.В.В.: Я думаю, в своем откровенном рассказе Вы обрисовали одну из очень многих возможностей того, как люди могут почувствовать вину, если у них возникают неожиданные мысли по поводу своих детей. В Вашем случае — Вы сказали, что могли ревновать, потому что у Вас была маленькая девочка и Вам небезразлична реакция вашего мужа на появление ребенка и т.д. — да. Но если бы у Вас был мальчик, все могло бы быть по-другому. У кого-то еще мальчик, но они тоже обеспокоены и чувствуют себя нехорошими, потому что с удивлением обнаруживают, что не хотели мальчика, что по той или иной причине они не сразу начинают любить ребенка, как, казалось им, должны были бы. У всех есть предвзятые представления о каком-то идеальном состоянии, когда мать и ребенок просто любят друг друга, поэтому, я думаю, то, на чем Вы заостряете внимание — только один из примеров причины, по которой каждая отдельно взятая мама могла бы обнаружить у себя неожиданные эмоции и почувствовать себя виноватой, думая, что такого быть не должно. И, например, могло бы оказаться, что она совершенно естественно любит своего ребенка и из-за этого чувствует себя ужасно, потому что, как ей кажется, ее собственная мать не любила ее так, и у нее возникает чувство, что… что она подает своей матери пример. Я вспомнил, как видел маленькую девочку, сидящую на полу и так нежно обращавшуюся с куклой, что любой бы почувствовал, как она говорит своей матери, какой отвратительной матерью она ее считает в данный момент. Я думаю, другими словами, что существует огромное разнообразие всякого рода причин, почему у людей могут возникать не ожидаемые ими чувства и эмоции по отношению к новорожденному ребенку. (К.Р.: Да.) Но я все же думаю, что есть более глубокие, неотъемлемые причины, которые окажутся абсолютно универсальными, если только мы сумеем их раскрыть.
К.Р.: Да, вы знаете, я сейчас вспомнила, что когда я проходила акушерскую практику, я заметила, что очень часто первым вопросом матери было не “Кто это?”, а “С ним все в порядке?” или “Он нормальный?” Меня это тогда заинтересовало, а сейчас интересует еще больше. Я не могу понять, почему мать должна бояться, что с ребенком что-то не так, ведь это очень распространенный страх, правда? Как будто вы должны произвести на свет (Д.В.В.: Да…) какое-нибудь чудище или что-то такое ненормальное.
Д.В.В.: Видите ли, я думаю, это не только обычно, но и довольно нормально. Я хочу сказать, что некоторые люди — конечно, есть самые разные люди, они должны быть, и это хорошо — но некоторые люди, на самом деле, в значительной степени отделяют рождение детей от всей своей остальной жизни. Но нельзя сказать, что это обязательно нормально. У большинства людей — если у них появляются дети — целый мир фантазий о детях присоединяется к действительному рождению ребенка. То есть все те фантазии, которые проявлялись в их играх в папу и маму, когда они сами были детьми, и в их представлениях о рождении. Со всем этим связано значительное количество любви и ненависти, и… агрессии, смешанной с нежностью, поэтому, мне кажется, мы здесь имеем дело с чем-то внутренне присущим человеку, что мы можем найти абсолютно у каждого. Когда появляется ребенок, люди могут прекрасно понимать умом, откуда он взялся, но в то же время в их фантазиях ребенок есть нечто ими созданное, а они не думают, что могут создать что-то совершенное. И они правы. Я имею в виду, что если бы они попытались нарисовать картину, или создать какое-то другое произведение искусства, или даже приготовить обед, они не могли бы быть уверены, что получится нечто совершенное. И все же они могут произвести совершенного ребенка.
К.Р.: Не значит ли это, что если мать задает такой вопрос и ей отвечают, что ребенок нормальный, все в порядке, то ее вина, чувство вины, вызвавшее этот вопрос, исчезает — развеивается?
Д.В.В.: Да, именно это я и имею в виду, что тогда ребенок опять становится ребенком, а фантазии остаются только фантазиями. Но, с другой стороны, если в ребенке есть хоть что-то сомнительное, или сестра даже и скажет, что все в порядке, но чуть-чуть помедлит, у матери оказывается достаточно времени, чтобы все ее фантазии, страхи и сомнения соединились с представлением о ребенке, и она не сможет вновь обрести уверенность. А если действительно что-то не в порядке, ей придется пережить тяжелое время, в течение которого она будет чувствовать себя ответственной за это, из-за связанности ее представления о ребенке с действительной беременностью. (К.Р.: Да.) С ребенком внутри нее. На самом деле, это две совершенно разные вещи, но их не так легко разъединить, если младенец оказывается не вполне нормальным.
К.Р.: Да, понимаю.
Д.В.В.: А с другой стороны, я бы сказал, что если ребенок и оказывается вполне нормальным, то он не так хорош, как некоторые ее фантазии о ребенке.
К.Р.: Да. Однако хотела бы я знать, настолько ли всеобщи эти ощущения вины. Они должны иметь определенное значение. Чувство вины само по себе совсем не так плохо, ведь правда? Разве оно не способствует, в своем роде, укреплению чувства ответственности за ребенка?
Д.В.В.: Да. Я думаю, это ужасно похоже на… ну, возьмите, например, приготовление пищи. Если у кого-то нет совершенно никаких следов сомнения, я не думаю, что этот человек может быть интересным кулинаром. Дело в том, что, например, перед приемом гостей каждый чувствует себя немного на взводе, потому что что-то может не удаться, и на стол, конечно, поставят слишком много еды, а вдруг не хватит и тому подобное… Так бывает почти у всех. Но, как правило, люди приходят, бывают довольны и съедают все — даже если это и слишком много. Мне кажется, Вы хотите сказать, что на самом деле людям необходимы сомнения в себе, чтобы полностью чувствовать ответственность.
К.Р.: Да, да, я это и имела в виду. Если вы не чувствуете себя немного виноватой перед своим ребенком, то у вас и не будет потребности так его оберегать, правда? Я говорю, что если бы вам казалось, что все будет идти отлично и нормально, а у ребенка вдруг поднялась температура, вы бы сказали: “Ну, ничего плохого случиться не может; зачем беспокоиться? Вызывать доктора? Не нужно, ничего страшного, вероятно, из-за этого не произойдет…”
Д.В.В.: Да, и для меня это весьма практический вопрос, так как я провожу массу времени, принимая матерей, которые приносят детей в больницу. И я вижу, что они приходят, беспокоясь за своих детей, а если бы они не беспокоились, то и не заметили бы, что ребенок заболел. (К.Р.: Да.) Они часто приходят, когда ребенок вполне здоров. Мама может мне сказать, что ребенок вчера упал и ушиб голову и: “Я только — я не совсем уверена, хорошо ли он себя чувствует, все ли с ним в порядке?” Она права, что должна была прийти, а от меня требуется, вероятно, сказать: “Да, я осмотрел его, с ним все в порядке.” И затем я понимаю, что дело здесь в чувстве вины по отношению к ребенку, вполне нормальном — оно проходит, раз она сделала, что от нее зависело, она проверила то, что требовалось. Или, возможно, она могла и не приходить к врачу, а понаблюдать, подумать и понять, что все в конце концов обошлось благополучно. Но это именно чувство вины, я думаю, делает ее чувствительной (К.Р.: Да) и заставляет сомневаться в себе. Потому что я хорошо знаю, что бывают родители, которые не способны испытывать чувство вины и даже не замечают, что их дети больны.
К.Р.: Да, это должно быть довольно приятно, если можно так сказать, для ребенка. Я имею в виду, что для него мир и связанные с ним ответственности огромны, ошеломляющи, ведь так? И мать, которая готова возложить на себя вину за происходящее, порицать себя и защищать его таким образом… Это, должно быть, очень приятно для него; вина матери становится подушкой, разве нет? Защищающей от мира во всей его огромности.
Д.В.В.: Да. В общем, я думаю, если бы мы могли выбирать себе родителей, чего мы, конечно, как раз делать не можем, мы выбрали бы маму, которая испытывает чувство вины — по крайней мере, чувствует ответственность и считает, что если произошло что-то плохое, то это ее вина. Мы скорее выбрали бы ее, а не такую мать, которая немедленно обращается за объяснениями к внешним причинам, говорит, что это из-за грозы в прошлую ночь или какого-то еще совершенно постороннего явления и не принимает ни за что ответственности. Я думаю, из двух — разумеется, двух крайностей — мы выбрали бы мать, которая остро чувствует ответственность за все.