тревожное расстройство личности

Грассер Фабьен. От боли существования к телесной боли в меланхолии.(депрессии)

Введение
Отец-труженик
Отказ от отделения (сепарации)
От отбрасывания Другого — к тени объекта
Боль: от невроза — к психозу
Воображаемая идентификация
Смутность бытия

Введение
Когда боль поражает человека, не так уж важно, реальна она или субъективна. Субъективная боль может восприниматься как вполне реальная, хотя субъективация реальной боли может если не излечить, то смягчить ее. Но какова бы ни была природа боли, она, чаще всего, вызывает жалобу, иногда порождает симптом.
В состоянии психоза субъект страдает от языка, пронизанного элементарными феноменами психического автоматизма. Зачастую его поражают реальные боли на уровне тела. Но в действительности означивающая операция — символизация — не достигает у него, как отмечал Фрейд, умерщвления Вещи. Иначе говоря, что не было убито словом — возвращается в реальное. В неврозе же, напротив, симптом служит метафорой, в которой телесная боль может указывать на следствие выбора в пользу некоего «слишком-наслаждения», сигнификация которого вытеснена.
Я выбрал для представления случай меланхолии, который позволяет проследить, как боль — в качестве вмененного телесного феномена напрямую проистекает из невозможности произвести операцию метафоризации. Эта невозможность субъективации, стало быть, не зависит от простого процесса вытеснения, участвующего в производстве смысла, но, скорее, от механизма форклюзии, когда субъект переживает как подлинное возвращение из реального того, что не удалось символизировать. Как мы увидим, это «короткое замыкание» символической операции может, при случае, порождать боль самую что ни на есть реальную.

 

Отец-труженик
Господин Ж., 33-х лет, два года назад был впервые госпитализирован с острым депрессивным синдромом, сопровождавшимся идеями самоубийства. Главным образом, он выражал ощущение своей полной внутренней несостоятельности. Убежденный в собственной неспособности выдержать натиск социальных, семейных и финансовых трудностей, ставших для него действительно угрожающими, он испытывал чувство глубокой вины перед своими двумя дочерьми — восьмилетними близнецами. Ясно выражая себя, он признавал свою ответственность за сложившуюся ситуацию. Участившиеся острые приступы алкоголизма, затягивающая в долги игра в лотерею, спорадические акты вандализма и попытки самоубийства вынудили Ж. оставить жену и дочерей. Непосредственно агрессивен и необуздан он был только по отношению к себе.
Благодаря госпитализации и легкому медикаментозному лечению его состояние быстро стабилизировалось, однако, первая же попытка свободного выхода из психиатрической больницы увенчалась острым приступом, сделав нас очевидцами его реального поведения. Выйдя из больницы с намерением дойти до банка и снять деньги, он не смог удержаться от того, чтобы не завернуть в кафе — сыграть в лотерею и пропустить стаканчик. Охваченный тотчас же массивной тревогой и неудержимыми суицидальными импульсами, он сумел-таки довести себя до порога психиатрической лечебницы, дойдя до которой, с невиданной силой начал биться головой о стены и, в частности, о входную дверь в лечебницу, из утолщенного стекла, которую в результате ударов головой сумел разбить вдребезги. Успокоение снизошло на него единственно после вмешательства многочисленного персонала и инъекции значительной дозы седативного.
На следующий день, придя в себя, Ж. был полностью спокоен. И он сумел описать приступы острых головных болей, объектом которых являлся. В момент криза, когда голову как будто реально сдавливало тисками, он становился жертвой диких мучений, положить конец которым и обрести облегчение удавалось не иначе как, пытаясь «добиться» мучительного объекта -буквально раскалывая себе череп. Он также отметил, что незадолго до приступа его охватывает непреодолимое ощущение собственного ничтожества, тотчас же сменяющееся этой объективной болью, которую никакие попытки субъективировать, вербализировать или разделить с кем-то третьим не могли ослабить.
Его история была подлинной историей «брошенного ребенка». Мать, чью фамилию он носил, была проституткой польского происхождения, внешность же г-на Ж. свидетельствовала о том, что отец, которого он не знал, был выходцем из Африки или с Антильских островов. Оставленный матерью, он никогда больше ее не видел и вместе с братом-близнецом был взят под опеку социальных государственных служб. В возрасте двух лет мальчики были помещены в первую приемную семью. В шесть лет он был разлучен с братом и отдан в другую семью по причине своего проблемного поведения, которое, скорее всего, стало результатом плохого с ним обращения. Когда ему исполнилось десять, он получает единственное письмо от матери, отвечая на него радикальным расторжением семейной связи и отказом от всяких встреч.
Школьные годы прошли с трудностями. В шестнадцать он прервал свое образование и пошел рабочим на завод, где пристрастился к спиртному. Тогда он и становится объектом первых своих приступов, которые, в частности, вызывались разрывами или, скорее, уходами от него первых подруг. С его слов, он чувствовал себя брошенным, и тогда у него начинало «выбивать пробки». Впрочем, дело никогда не доходило до госпитализации в психиатрические учреждения вплоть до того момента (два года назад), когда состоялось наше знакомство.
Итак, ему удавалось какое-то время находить равновесие самостоятельно, обретая опору в идеале, который он для себя создал. Г-н Ж. занимался тяжелым ручным трудом, достаточно зарабатывал и сумел завести настоящую семью. Но, под тяжестью жизненных обстоятельств, он не смог удержаться на высоте этого идеала. Алкоголизм впутывал его в долги, игра, на которую он полагался в надежде от них избавиться, вводила в состояние, еще более плачевное. Будучи человеком прозорливым и проницательным, он наблюдал свой собственный упадок, и логичность решения развестись с женой стала принимать прогрессирующую форму. Более того, он предвосхищал его мысленно, видя себя уже лишенным своих дочерей (Жад и Эден), которых любил большего всего на свете. Он видел, как разбивается, рушится его образ «труженика, отца семьи», и все более терял социальную устойчивость, которая до известного момента его поддерживала.
Когда я его встретил, он еще работал, но жил один, запутавшийся в долгах, поглощенный чувством вины (он пропивал деньги, которые откладывал на подарки дочерям) и с каждым разом все более подверженный своим мучительным болям. К этому времени он совершил уже четыре попытки суицида (повешение, вскрытие вен, отравление медикаментами). Он винил себя в трусости и неспособности довести задуманное до конца.
Вопрос прогноза в связи со всем сказанным представлял собой дело чрезвычайно деликатное, что подтвердилось двумя новыми срывами — еще одной попыткой самоубийства в мае 2000 года, по прежним мотивам, и последней госпитализацией, полугодовой давности, о которой в отчаянии он попросил сам после попытки насильственного вторжения в квартиру своей жены и дочерей. В состоянии алкогольного опьянения он вскарабкался ночью по стене на третий этаж дома, где они жили. Бывшая супруга подала на него жалобу, а дочери — возрастом десяти лет — выразили свое нежелание в дальнейшем с ним видеться. Тем не менее, с того времени его состояние вроде бы более или менее стабилизировалось.
Фактором улучшения его состояния стали не столько препараты, тем более что принимал он их крайне нерегулярно, сколько установившийся в ходе наших встреч трансфер, который позволил ему вновь «обрести себя». Несмотря на почти полное отсутствие способности к проработке психического материала, он смог однажды поведать мне кошмарный сон, в котором видел себя умершим и так и не повидавшим своих дочерей. Именно ужас этого сна позволил ему сформулировать и адресовать мне свой единственный, погруженный в тайну вопрос — исчерпывающий и в тоже время безответный: он хотел знать причину своего алкоголизма и своего поведения, не будь которых, он не пал бы с вершины своего идеала. Некоторая доля попечительства с моей стороны, по взаимной договоренности установившаяся с самого начала лечения; многочисленные переговоры в устной и письменной форме с его супругой, а главным образом с дочерьми, результатом которых стало полученное разрешение вновь видеться с ними; назначение, по его настоянию, медикаментов, избавляющих от алкогольной зависимости, — все это позволило заново отстроить барьеры и защиты, которыми в моменты наслаждения своей виной он более не располагал. Появление простых, ощутимых рамок, безусловно, явилось результатом ответов на те вопросы, которые ранее он, скорее, воплощал самим собой, чем был в состоянии поставить.
Именно это придало устойчивость отношениям переноса и стало упрочивать в нем Другого, который вписывал его в социальные отношения и, «теоретически», не должен и уже не мог его бросить. Именно Другой трансфера должен был «обналичить», — не прибегая к интерпретациям, — ту опасность, которой подвергался субъект перед угрозой лишиться идеального образа двух его дочерей, и предпринять меры, которые бы его ограждали. Распад же этого образа мгновенно вызывал в нем ненависть, направленную против материнского Другого, провоцировал реальную боль, а за ней и «переход к действию» в акте суицида {passage à l’acte suicidaire) как уничтожения того, что в нем еще оставалось от Я.

 

Отказ от отделения (сепарации)
Господин Ж., как мы увидели, не декомпенсируется в соответствии с феноменологией классического психоза. Тем не менее, он являет собой поступательное разрушение собственного воображаемого построения, воздвигнутого им же самим на базе идеала. Что остается, когда во время острых приступов меланхолии с него спадает нарциссическое облачение? Ни одно слово не может принести ему облегчения в подобные моменты: он не способен ни изречь его, ни воспринять от другого. «Боль существования», от которой он пытается защититься силой своего идеала, трансформируется тогда в реальную разрывающую его боль, никакая субъективация которой невозможна. Ему остается лишь то нарциссическое инвестирование, о котором писал З.Фрейд в работе «Торможение, симптом и тревога» (Freud, 1973, р.101), но инвестирование моно-литическое и гипертрофированное, полностью сконцентрированное на его страдающем теле и ведущее к опустошению его Я.
Он идентифицировался с реальным объектом, отделение от которого было слишком болезненным, и не остается ничего иного, кроме попытки воссоединиться с ним вновь, чтобы избавиться от этой боли. В 1963 году Лакан замечает, что «в суицидальном раптусе (прорыве — Ред.) меланхолик пронзает свой собственный образ, атакуя его затем, чтобы актом достичь того, что ускользает от его владения» (Lacan, 1963/2004, р.388)*. В попытке избавиться от этой невыразимой боли г-н Ж. в действительности не в состоянии прибегнуть ни к какому его метафорическому означиванию — ни в форме бредовой конструкции, ни в какой-либо другой форме защиты. Он знает, что первичный материнский Другой может бросить его в любой момент, поскольку не испытывает никакого недостатка, ни в чем не нуждаясь. Естественно, что в этом случае вопрос отделения от Другого — тот самый вопрос, из которого, собственно, и проистекает «боль существования», — даже не возникает, и, подвергнутая форклюзии, она производит опустошительное возвращение в реальное. Отсюда берет начало непоколебимая уверенность г-на Ж. относительного того, что составляет для него нравственную Вину. Он не представляет никакой ценности для наслаждения своего Другого, наслаждения, которое отныне возвращается в реальное.
В упомянутой выше работе «Торможение, симптом и тревога» Фрейд задается вопросом по поводу душевной боли, пытаясь понять, когда «разделение с объектом вызывает тревогу, когда сопровождается горем, а когда только болью?» {Freud, op.cit., р.99).; и боль, связанную с «ностальгическим инвестированием матери как объекта, произведенного повторяющимися опытами получения удовольствия» {там же, р. 100) он относит к области невроза. Далее следует существенное замечание, поясняющее, что «переход от телесной боли к душевной соответствует превращению нарциссического инвестирования в инвестирование объекта» {там же, р. 101). Может ли субъект отступить от этого перехода (превращения) либо вовсе от него отказаться? Но тогда он удерживает телесную боль (естественно, в рамках некоего контекста определяющих этот выбор детерминант). Другими словами, выбор в пользу этой боли соответствует попытке воспротивиться отделению, — сохраняя реальный след симптома и действительную боль, причиняемую все еще не удовлетворенной потребностью.

Lacan J., Séminaire sur l’angoisse, inédite, leçon du 3 juillet, 1963. В момент написания статьи Семинар, посвященный тревоге, еще не был издан и приводимая цитата соответствует его неофициальной версии; при переводе использовалось также официальное издание Семинара (Lacan, 2004, р.388) (Прим. пер).

 

От отбрасывания Другого — к тени объекта
В работе «Горе и меланхолия» Фрейд подчеркивает, что при трауре объект больше не существует. В таком случае, как понимать то, что он говорит о меланхолии в самом начале своей статьи, где утверждается, что вообще-то утраты объекта может и не быть? Какую же утрату он имеет в виду, если при меланхолии именно утрата объекта находится в эпицентре всей клинической картины (Freud, 1968, р. 149)? И что тогда можно сказать об «оставлении» объекта, происходящим при нарциссическом инвестировании? Лакан предлагает это понимать как отказ «от первичной символизации», «отказ именовать ту пустоту, которая образуется после уходов матери» (Lacan, 1966, р.319), но также и как процесс отвержения бессознательного, и данный логический момент он располагает «там, где это имело место быть еще до сериальных игр со словом, там, где обнаруживается смерть» (Lacan, 1963). Соответственно, речь идет о первичном объекте, о матери, и замене ее — в моменты ее отсутствия — катушкой, что и происходит в игре fort-da . Тогда при меланхолии происходит отказ от этого замещения объекта означающим (как в игре с катушкой): субъект отказывается признать присущее объекту изменение, связанное с действием (присутствие/отсутствие). Получается, что ничего другого, кроме умерщвляющего наслаждения Вещи {Das Ding), которое его отчуждает, не остается: субъект не символизирует объект, но отбрасывает этого Другого вкупе с его наслаждением, от которого отказывается быть зависимым (в противоположность тому, что случается при других психозах, — когда объект наслаждения остается в наличии). Меланхолик же, как отмечает Лакан, отвергает и объект наслаждения Другого — объект, без которого его собственное бытие делается весьма смутным. Этот объект навсегда остается прикрытым наброшенными на него — столь же «смутными» — одеяниями нарциссиче-ского образа (что, вероятно, объясняет отсутствие при меланхолии галлюцинаторных проявлений или же диссоциативного бреда).

В своей работе «По ту сторону принципа наслаждения» 3. Фрейд описывает и истолковывает игру полуторагодовалого малыша в «уходи», символизирующую «уход» и «выбрасывание» покидавшей его матери. «Уребенка была деревянная катушка, к которой была привязана веревочка. Ему никогда не приходило в голову возить ее по полу позади себя, то есть играть с ней в тележку, но, держа катушку за веревку, он с большим искусством перебрасывал ее за край своей завешенной кроватки, так что она там исчезала, говоря при этом свое многозначительное «о-о-о-о», и затем за веревочку снова вытаскивал ее из-за кровати, но теперь ее появление приветствовал радостным «Вот». В этом и заключалась вся игра — исчезновение и появление снова» (3. Фрейд. По ту сторону принципа наслаждения. Тбилиси, «Мреани», 1991, с. 146) -Прим.ред.

Таким образом, он отбрасывает ненавистный объект и, отказываясь от всякой зависимости от него, замещает его частью своего Я, с которым устанавливает амбивалентные либидинальные связи. Так, при помощи идеала он создает образ, который одновременно и заслоняет объект, и отталкивает его. В этом и коренится парадокс, ибо символизация, будучи умерщвлением Вещи, является также и тем, что во втором логическом времени должно позволить произойти отделению от объекта. «He-меланхолический» психотик не убивает Вещь, напротив, он сохраняет с ней неразрывную связь, но из этого как раз следует то, что (его) Другой стремится к объекту, который является его собственным объектом, иначе говоря, им самим в его же собственном бытии. Меланхолик также не совершает этого убийства, но, тем не менее, не оставляет попыток покинуть этот реальный объект, подпадая, тем самым, под угрозу его вечного возвращения. Тень этого объекта может упасть на Я со стороны той его инстанции — носительницы беспощадной критики и морали, которую Фрейд будет позже представлять как Сверх-Я.
Поскольку либидинальные связи устанавливаются с Я, а не с объектом, именно Я, во всяком случае, его часть, становится объектом для деструкции со стороны Сверх-Я. Мы увидели, как в представленном случае все, что составляет часть «собственного» (moïque) мира субъекта, в частности, его дочери, отдаляются от него все дальше и дальше вплоть до полного исчезновения. Возникающее «чувство вины» полностью отвечает действиям, которые Сверх-Я чинит по отношению к Я. Начиная с этого момента, распад Я разоблачает тот объект, с которым субъект будет стремиться воссоединиться в акте суицида. Фрейд замечает, что при меланхолии Я пассивно и само отдается наказанию, которого заслуживает. Оно предается этому наказанию даже тогда, когда ненависть предназначается отброшенному объекту. Оно предает себя тому, что царит в Сверх-Я — «чистому культивированию влечений к смерти». Таким образом, Я налагает на себя мучение, которое является проводником умерщвляющего наслаждения, которым оно позволяет себя наводнить.
И, как мы убедились в нашем случае, — «это больше, чем он». Ж. не может воспротивиться тому, чтобы своим поведением не удостоверяться вновь и вновь в неумолимости вины, которую он себе приписывает, что, в конечном итоге, и открывает путь «срывающемуся с цепи» Сверх-Я, громящему несовершенство созданного идеала.

 

Боль: от невроза — к психозу
Проследим кратко различие детерминант, определяющих симптомы боли, соотнося их со структурами психоза и невроза. В неврозе, если следовать мысли Фрейда, боль может укорениться как результат выбора субъекта в пользу сопротивления, которое он оказывает преобразованию телесной боли в субъективную — «душевную боль». Подобное преобразование сопровождает неминуемое отделение ребенка от матери, становящейся для него объектом, но парадоксальным образом субъект остается зафиксированным на этой изначальной боли, а именно, на феномене, который логически порождает разделение с лицом, удовлетворяющим его потребность. Таким образом, он скрывает субъективную боль, предполагающую отчуждение в означающем. В конечном итоге, эта соматическая боль, посредством вытеснения утраты Другого, отвечает требованию знания, которое полагало бы себя как знание без недостатка, то есть знания Другого, которое не было бы утраченным. Происходящая непосредственно из субъективной боли, она может быть рассмотрена как прототип боли при неврозе, в частности, «ностальгической» боли при обсессивном неврозе.
Случай г-на Ж. демонстрирует тот факт, что отделение для него не состоялось. Это не кажется парадоксальным в его случае, ибо, будучи «брошенным», субъект пребывает в точке, где процесс отделения остановлен, словно в коротком замыкании, — «замкнут накоротко», — и, как следствие, не может состояться. По той же самой причине, поскольку изначально Другой уже оставил объект, — в нем невозможно и нет надобности нуждаться. В субъекте остается лишь «боль существования», относительно притупляемая попытками идентифицироваться с идеалом, которого можно достичь, как это подмечает Лакан, «приводящей в оцепенение болью» (Lacan, 1991, р.74). Опасность меланхолии заключена в этом идеале, который, не будучи достигнутым в его совершенной и полной реализации, провоцирует в реальном (в реальном тела) возвращение воли наслаждения Другого — Другого, который не нуждается в объекте. Проистекающая отсюда боль отныне становится пропорциональной силе отрицания бытия — бытия, полагаемого этим Другим. Мы увидели вслед за Лаканом, как в подобном случае не остается ничего другого, кроме «перехода к действию» (passage à l’acte), которое положит конец всему. Субъект — будучи не в состоянии более нести свой, умерщвляемый Сверх-Я, идеал, который лишь развязывает боль, -пронзает то, что он имел в качестве своего образа, чтобы воссоединиться, «догнать» свое бытие, достичь «этот объект, который ускользает от его владения». При этом субъект, не отделенный от объекта, соответственно вовсе не фиксируется на нем, как это происходит, например, при «не-меланхолическом» психозе, ибо он отбрасывает этот объект заодно и в тот же самый момент, что и материнского Другого.

 

Воображаемая идентификация
В нашем случае меланхолии мы замечаем важность обретения образа, который бы отвечал требованиям социального идеала, — «отца семейства». Этот образ, эта выведенная из Идеала Я модель, несмотря на свою неустойчивость и хрупкость, открывает, тем не менее, в межкризисные периоды доступ к реальным — аутентичным — социальным связям. Этот образ сочленяет образ маленького другого, nebenmensch, образ брата-близнеца, с чертой идеала, которая должна его — этот образ — поддерживать. Отметим также, что данный стиль «подстраивания» (конформности) необходимо отличать от того, что зачастую обнаруживается при шизофреническом психозе, как, например, в случаях патологии личности «as-if», описанных Элен Дойч. Социальные связи шизофреника совершенно отличны от социальных связей меланхолика. Если шизофренику и удается «уложить-ся» — посредством идентификации с ведущим означающим (signifiant-maitré), участвующим в конституировании «нормы», — то тогда он находит (хотя и не со своими близкими) применение своему образу действий. И, тем не менее, он не располагает социальным поведением, столь же успешным, как поведение меланхолика.
Добавим, что связь с идеалом придает «меланхолическому» субъекту характер постоянного стремления к совершенствованию своего знания. Этот перфекционистский императив по отношению к знанию иногда приводит его на порог творчества, но он не может не колебаться, «не мерцать» — другими словами, не провоцировать возвращение умерщвляющего наслаждения, которое поддерживается Сверх-Я, и которое толкает субъекта к воссоединению со своим бытием в акте суицида.
Этот человеческий тип ведом отношением к идеальному, целостному – в большей мере универсализирующему, чем индивидуализирующему – знанию.
Г-н Ж. в самом деле демонстрирует, как рядовое отклонение в его образе действий, малейшее несовершенство тотчас запускают процесс распада нарциссического образа и в перспективе — идентификацию с объектом, заслуживающим наказание. Именно в эти моменты г-н Ж. оказывается охваченным непреодолимой болью, которая замещается болью, предполагающей отделение от объекта. Суицид в этом случае уподобляется убийству объекта, который приоткрывает себя, но остается невозможным для символизации. Наводняющая субъекта тревога всякий раз указует на близость объекта, но никакой классический элементарный психотический феномен не появляется в реальном, без чего он не в состоянии создать никакой бредовой интерпретации.
Отметим также терапевтический эффект «прибегания» к новому Другому, возникающему из трансфера. Речь идет о Другом, который не наслаждается субъектом и который не должен быть в позиции держателя знания. Это — Другой, присутствующий и в достаточной мере надежный для того, чтобы суметь поддержать субъекта перед лицом непосильного идеала

 

Смутность бытия
В «не-меланхолическом» психозе субъект реализует объект материнского фантазма, он восполняет материнского Другого, сохраняя объект его наслаждения. При этом Другой не исчезает, материнское желание остается на месте, оно удовлетворяется. В случае же меланхолии субъект не находит, каким образом можно восполнить этого материнского Другого, — материнское желание исчезает, субъект оставляет объект, по отношению к наслаждению которого он не допускает зависимости, ненавидя эту зависимость. Он отбрасывает объект наслаждения Другого.
Если даже речь идет о принесении в жертву нарциссической части субъекта, которая, собственно, для символической жертвы и предназначалась*, то в любом случае это оказывается отказом от самоумерщвления и одновременно отказом от символизации объекта, в результате которого в остатке ничего не остается, кроме нарциссической части Я. Происходит отбрасывание объекта, без его символизации, и на место фантазматического объекта, который логически производит символическую операцию, не приходит ничего, кроме «нарциссического» образа.

Laurent E., «Mélancolie, douleur d’exister, lâcheté morale», Ornicar?, n 47, Navarin, 1988, p. 10. 202

Фабьен Гроссер
В случае меланхолии оставленный субъектом объект, тень которого может упасть на Я, приходит на место Das Ding, то есть на место навсегда утраченной Вещи — той, которая отчуждает. Субъект идентифицирует себя с ненавистью, которую он испытывает по отношению к этой Вещи, или, выражаясь точнее, нарциссическая сторона его Я идентифицируется с самой утраченной Вещью (Lacan, 2004, р. 12). Но меланхолия, как это подмечает Эрик Лоран, предполагает также и второе условие — судьбоносное условие «идентификации с мертвым отцом в психозе» (Freud, 1973b, p. 165-168): ту идентификацию, которую, согласно Фрейду, наследует Сверх-Я. Другими словами, речь идет о форклюзии Имени Отца, выступающей в качестве условия возвращения в Я свойственного Вещи наслаждения. При отсутствии отцовской метафоры и фаллической сигнификации это опустошающее наслаждение возникает тогда, когда субъект бьется над вопросами половой идентификации и отношений между полами.
Паранойяльная бредовая метафора, шизофреническая идентификация с» ведущим означающим оказываются достаточными для субъекта, чтобы он смог сконструировать, «слепить» успокаивающий субститут, закрепляющий недостающую фаллическую сигнификацию. В противном случае мы видим, что выпадение этой сигнификации влечет за собой прорыв преследующего наслаждения, но наслаждения, локализованного на объекте, не отделимом от субъекта.
При меланхолии же объект отсутствует, он оставлен. Как нет вовсе и «договора» с Другим. Только нарциссический образ, единственный, может «заткнуть брешь» наслаждения, да и то при условии, что он соответствует идеалу. Малейшее возникшее несовершенство позволяет беспрепятственно пройти наслаждению, напрямую исходящему из части самого Я — из Сверх-Я. Это наслаждение накрывает то, что замещало оставленный объект, — Das Ding, топя этот образ. Весьма вероятно, что именно в этот момент меланхолика охватывает желание «пронзить свой собственный образ». Он пытается воссоединиться с объектом а, с бытием, которое иначе остается смутным и которое приоткрывается в момент, однажды уже заставивший его исчезнуть, — редуцируя к означающему, еще не представленному вторым означающим во время первой символической операции, отчуждения (Lacan, 1966b, р.840). При «не-меланхолическом» психозе этот объект не смутен, он прочно соотносится с Другим.
Господин Ж. ощущает боль, возникающую при отделении от объекта, но само это отделение для него невозможно. Он стремится вывести из смутности, проявить этот объект, пытаясь воссоединиться с ним в акте суицида. Во всяком случае, создается впечатление, будто он демонстрирует, что отказ от субъективной боли имеет то же значение, что и отказ от сепарации с материнским Другим и с неустранимым объектом его наслаждения. Так боль его остается телесной болью. Ничего подобного не наблюдается при «не-меланхолическом» психозе, когда связь с материнским Другим преобладает, позволяя произвести субъективацию боли, пусть даже бредовую.

Перевод — О.Сусловой

ЛИТЕРАТУРА
FreudS. Deuil et Mélancolie. Métapsychologie. Gallimard, Folio, 1968.
Freud S. Inhibition, symptôme et angoisse, PUF, 1973.
FreudS. «Le moi et le ça» /Essais de psychanalyse. Payot, 1973a.
Freud S. «Psychologie collective et analyse du moi» / Essais de psychanalyse. Payot,
1973b.
Lacan J. Séminaire sur l’angoisse, inédite, leçon du 3 juillet 1963. Lacan J. «Fonction et champ de la parole et du langage». Ecrits. Seuil, 1966. Lacan J. «Position de l’inconscient». Écrits. Seuil, 1966b. Lacan J. Séminaire Livre VIII. Le Transfert. Seuil, 1991. Lacan J. Séminaire Livre X. L’angoisse. Seuil, 2004.

 

 

 

Видео. Mindfulness Замалиева «Барьер от стресса»

Несколько полезных советов для освоения умения четкого проведения границ между осознанной и неосознанной реакции

 

Видео. Тревожные расстройства – бич современной цивилизации. Дмитрий Ковпак

Открытая лекция Дмитрия Ковпака в Санкт-Петербургском государственном институте психологии и социальной работы, 29 ноября 2016 года. Дмитрий Викторович Ковпак — Председатель Ассоциации Когнитивно-Поведенческой Психотерапии (АКПП), доцент кафедры психологии и педагогики СЗГМУ им. И. И. Мечникова, научный руководитель секции психологической коррекции и психотерапии Российского Психологического Общества (Санкт-Петербургского отделения), сопреседатель секции когнитивно-поведенческой психотерапии Российской Психотерапевтической Ассоциации, Вице-президент Российской Психотерапевтической Ассоциации.

 

Панические атаки

Паническая атака — необъяснимый, мучительный для больного, приступ тяжёлой тревоги, сопровождаемый страхом, в сочетании с различными вегетативными (соматическими) симптомами.

Некоторые русскоязычные врачи используют устаревшие, отсутствующие в МКБ, термины «вегетативный криз», «симпатоадреналовый криз», «кардионевроз», «ВСД (вегетососудистая дистония) с кризовым течением», «НЦД — нейроциркуляторная дистония», отражающие представления о нарушениях вегетативной нервной системы в зависимости от ведущего симптома. «Паническое расстройство» (эпизодическая пароксизмальная тревожность), в свою очередь, как самостоятельное заболевание имеет мировое признание и введено в Международную классификацию болезней 10-го пересмотра. По МКБ-10, характерной чертой панического расстройства являются «рецидивирующие приступы резко выраженной тревоги (паники), которые не ограничены какой-либо особой ситуацией или комплексом обстоятельств и, следовательно, непредсказуемы». В то же время наличие панических атак не обязательно означает, что у больного — паническое расстройство. Панические атаки могут быть симптомами феохромоцитомы, соматоформных дисфункций, фобий, депрессивных расстройств, посттравматического стрессового расстройства, эндокринологических заболеваний, сердечных заболеваний, митохондриальных заболеваний и т. д. Или же возникать в результате приёма каких-либо препаратов (например, «Эреспал»).

Симптомы:

  1. Сердцебиение, учащённый пульс
  2. Потливость
  3. Озноб, тремор, ощущение внутренней дрожи
  4. Ощущение нехватки воздуха, одышка
  5. Удушье или затруднённое дыхание
  6. Боль или дискомфорт в левой половине грудной клетки
  7. Тошнота или абдоминальный дискомфорт
  8. Ощущение головокружения, неустойчивость, лёгкость в голове или предобморочное состояние
  9. Ощущение дереализации, деперсонализации
  10. Страх сойти с ума или совершить неконтролируемый поступок
  11. Страх смерти
  12. Ощущение онемения или покалывания (парестезии) в конечностях
  13. Бессонница
  14. Спутанность мыслей (снижение произвольности мышления)

Существуют и другие симптомы, не вошедшие в список: боли в животе, повышенная температура, расстройство стула, учащённое мочеиспускание, ощущение кома в горле, нарушение походки, нарушение зрения или слуха, судороги в руках или ногах, расстройство двигательных функций, повышенное давление.

Интенсивность основного критерия панической атаки (приступов тревоги) может варьировать в широких пределах: от выраженного состояния паники до ощущения внутреннего напряжения. В последнем случае, когда на первый план выступает вегетативная (соматическая) составляющая, говорят о «нестраховой» панической атаке или о «панике без паники». Атаки с низким уровнем эмоциональных проявлений чаще встречаются в терапевтической и неврологической практике. Также, по мере развития заболевания, уровень страха в атаках снижается.

Длительность приступов может варьироваться от нескольких минут до нескольких часов, составляя в среднем 15—30 мин. Частота приступов — от нескольких в день до 1—2 раз в месяц. Большинство пациентов говорят о спонтанности (неспровоцированности) атак. Однако активный расспрос позволяет выявить наряду со спонтанными атаками ещё и ситуационные приступы, возникающие в потенциально «угрожаемых» ситуациях. Такими ситуациями могут быть: пользование транспортом, пребывание в толпе или замкнутом пространстве, необходимость покинуть собственное жилище и т. д.

Человек, впервые столкнувшийся с этим состоянием, сильно пугается, начинает думать о каком-либо тяжёлом заболевании сердца, эндокринной или нервной систем, пищеварения, может вызывать «скорую помощь».

Трактовка пациентом панической атаки как проявления какого-либо соматического заболевания приводит к частым посещениям врача, многократным консультациям у специалистов различного профиля (кардиологи, невропатологи, эндокринологи, гастроэнтерологи, терапевты), неоправданным диагностическим исследованиям и создаёт у пациента впечатление о сложности и уникальности его заболевания. Неверные представления пациента о сути заболевания ведут к появлению ипохондрических симптомов, способствующих утяжелению течения болезни.

Врачи-интернисты, как правило, не находят органической патологии, рекомендуют посетить психотерапевта. При личной заинтересованности врача встречаются случаи гипердиагностики и назначения лечения по ложному диагнозу. При этом часто назначаются седативные, сосудистые и метаболические препараты с недостоверной доказательной базой и непрогнозируемым действием. В наиболее позитивном случае встречаются рекомендации общего характера, связанные с изменением образа жизни: побольше отдыхать, заняться спортом, не перегружаться работой, избегать стрессов, переключиться. Часто встречаются банальные и шаблонные назначения: принимать растительные седативные препараты (валериану, пустырник).

В большинстве случаев панические атаки не ограничиваются одним приступом. Первые эпизоды оставляют неизгладимый след в памяти больного. Это ведёт к появлению синдрома тревоги «ожидания» приступа, который, в свою очередь, закрепляет повторяемость атак. Повторение атак в сходных ситуациях (транспорт, пребывание в толпе и т. д.), способствует формированию ограничительного поведения, то есть избегания потенциально приводящих к развитию панических атак мест и ситуаций. Тревога по поводу возможного развития атаки в определённом месте (ситуации) и избегание данного места (ситуации) определяется термином «агорафобия». Нарастание агорафобической симптоматики приводит к социальной дезадаптации пациента. Из-за страха пациенты могут быть не в состоянии покинуть дом или оставаться в одиночестве, обрекают себя на домашний арест. Наличие агорафобии при паническом расстройстве указывает на более тяжёлое заболевание, влечёт худший прогноз и требует особой лечебной тактики. Также может присоединиться и реактивная депрессия, которая тоже утяжеляет течение заболевания, особенно если пациент долго не может понять, что именно с ним происходит, не находит помощи, поддержки, не получает облегчения.

Относительно возрастных категорий, исследования показали, что панические атаки чаще всего встречаются у людей в возрасте 25-64 года. Но больше преобладают среди 25-44-летних. Самые редкие случаи встречаются в группе от 65 и старше. У пожилых пациентов, панические атаки имеют гораздо меньшую симптоматику. В пароксизме может содержаться от двух до четырёх симптомов. При этом, эмоциональные компоненты, чаще всего, хорошо выражены. Иногда проявление панических атак в пожилом возрасте, может являться рецидивом или обострением панических атак, начавшихся в молодом возрасте.

 

 

Тревога и тревожное расстройство

Трево́га — отрицательно окрашенная эмоция, выражающая ощущение неопределённости, трудноопределимые предчувствия. В отличие от причин страха, причины тревоги обычно не осознаются, но она предотвращает участие человека в потенциально вредном поведении, или побуждает его к действиям по повышению вероятности благополучного исхода событий. Тревога связана с подсознательной мобилизацией психических сил организма для преодоления потенциально опасной ситуации.

Тревожное расстройство (генерализованное тревожное расстройство) — психическое расстройство, характеризующееся общей устойчивой тревогой, не связанной с определёнными объектами или ситуациями. Часто сопровождается жалобами на постоянную нервозность, дрожь, мышечное напряжение, потливость, сердцебиение, головокружение и дискомфорт в районе солнечного сплетения. Нередко может присутствовать страх болезни или несчастного случая, распространяющийся на себя и/или на близких, а также другие разнообразные волнения и дурные предчувствия. Чаще встречается у женщин и во многих случаях связано с хроническим средовым стрессом. Имеются тенденции к волнообразности течения расстройства и хронификации.

В устаревшем классификаторе МКБ-9 тревожному расстройству соответствует более общий диагноз — тревожный невроз.

Трево́жное (уклоня́ющееся, избега́ющее) расстро́йство ли́чности — расстройство личности, характеризующееся постоянным стремлением к социальной замкнутости, чувством неполноценности, чрезвычайной чувствительностью к негативным оценкам окружающих и избеганием социального взаимодействия. Люди с тревожным расстройством личности часто считают, что они не умеют общаться, или что их личность не привлекательна, и избегают социального взаимодействия из-за страха быть осмеянными, униженными, отверженными или что к ним будут испытывать лишь неприязнь. Часто они преподносят себя как индивидуалистов и говорят о чувстве отчуждённости от общества.

Чаще всего на тревожное расстройство личности впервые обращают внимание в период 18—24 лет, связывая его с кажущимся или реальным отвержением от родителей или сверстников в период детства. На сегодняшний день остаётся спорным, является ли чувство отверженности следствием повышенного внимания к межличностному взаимодействию, свойственного людям с расстройством.

В советской традиции наиболее близким диагнозом является психастения.

Виды тревожных расстройств личности:

1 Обобщенные тревожное расстройство (ГТР) или Free Floating Тревожность — Обобщенные тревожное расстройство (ГТР) или Free Floating Тревога является хроническим заболеванием, при котором пациенты часто чувствуют страх и часто беспокоиться об аспектах жизни, таких как здоровье, деньги, семья, работа или в школе. Люди с опытом страха GAD, что, как правило, нереально или из пропорции с тем, что следует ожидать во время ситуации.Они также ожидают случаи неудачи и катастрофы произойти, что приводит к нарушению их повседневных функций на работе или в школе, так и в их общественной деятельности и отношений.

2 Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) -Так же, как GAD, обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) является хроническим условием, при котором пациент имеет навязчивые или принуждения, что повторяющиеся, огорчают или навязчивые. Университет штата Мэриленд медицинского центра определяет эти признаки:

  • Навязчивые: периодические или постоянные ментальные образы, мысли или идеи,которые варьируются от мирских забот (например, интересно, была ли дверь заблокирована или нет) пугающие фантазии (как ведет себя жестоко по отношению к любимому человеку)
  • принуждения / компульсивное поведение: повторяющиеся, жесткие и самоуправляющиеся процедуры, которые сделаны,чтобы предотвратить реализацию одержимости. Примеры включают частые проверки для запертых дверей или неосвещенным печей, призывая близких, чтобы гарантировать, что они безопасны или мытье рук или чистки окружения,чтобы избежать грязных сред

У больных с обсессивно — компульсивным расстройством признали, что их поведение неразумные или иррациональные, и они работают, чтобы облегчить беспокойство, но в конечном счете они не могут остановить эти чувства.  Несмотря на то, что нет определенной причины связаны с ОКР, исследования показали, что там может быть неврологическое соединение, так как изображения мозга показали, что мозг людей с функцией OCD по- разному.

3 Паническое расстройство или эпизоди́ческая пароксизма́льная трево́жность — это психическое расстройство, характеризующееся спонтанным возникновением панических атак от нескольких раз в год до нескольких раз в день и ожиданием их возникновения. Характерной чертой расстройства являются рецидивирующие приступы резко выраженной тревоги (паники), которые не ограничены определённой ситуацией или обстоятельствами и, следовательно, непредсказуемы.

Другое название этого заболевания — эпизодическая пароксизмальная тревожность. До повсеместного применения МКБ-10 это заболевание в зависимости от ведущего симптома называли по-разному: «кардионевроз», «ВСД (вегетососудистая дистония) с кризовым течением», «НЦД (нейроциркуляторная дистония)».

4 Фобии являются нерациональным страхом и уклонением от конкретного объекта или ситуации. Те, у кого есть фобии уже признали их страх, как ни иррациональным или ненужным, но они не в состоянии контролировать беспокойство, которое возникает из — за него. Некоторые ситуации, животные или предметы быта являются общими раздражителями для некоторых фобий.

5 Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) Как следует из названия, люди, которые имеют посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) лица, страдающего от прошлых инцидентов.

6 Разделение тревожного расстройства происходит, когда тревога пациента повышается из — за отрыв от человека или места,которое заставляет их чувствовать себя в безопасности или безопасности. Некоторые случаи разделения могут привести к панике, и если ответ является чрезмерным или неуместным, это считается нарушением.

7 Социальное тревожное расстройство является одним из видов социальной фобии, в котором пациент имеет страх быть негативно судить других людей или страхом публичного унижения из — за импульсивных действий. Это условие включает в себя такие чувства, как страх сцены, страх унижения и страха близости.

Официально используемый в России международный классификатор болезней «МКБ-10» для диагностики тревожного расстройства личности требует наличия общих диагностических критериев расстройства личности, и плюс к ним наличия трёх или более из следующих характеристик личности:

  • а) постоянное общее чувство напряжённости и тяжёлые предчувствия;
  • б) представления о своей социальной неспособности, личностной непривлекательности и приниженности по отношению к другим;
  • в) повышенная озабоченность критикой в свой адрес или непринятием в социальных ситуациях;
  • г) нежелание вступать во взаимоотношения без гарантий понравиться;
  • д) ограниченность жизненного уклада из-за потребности в физической безопасности;
  • е) уклонение от социальной или профессиональной деятельности, связанной со значимыми межличностными контактами из-за страха критики, неодобрения или отвержения.

Дополнительные признаки могут включать гиперчувствительность в отношении отвержения и критики.

Исключаются:

  • социальные фобии (F40.1).

Справочник DSM-IV-TR Американской психиатрической ассоциации, официально используемый в США для диагностики психических расстройств, определяет избегающее расстройство личности как постоянное стремление к социальной замкнутости, чувство неполноценности, гиперчувствительность к негативным оценкам, и начинающееся в период 18—24 лет, предстающее во множестве форм, и проявляющееся, кроме общих критериев расстройства личности, четырьмя (или более) приведёнными ниже признаками:

  1. Избегание профессиональной деятельности, требующей значимых межличностных контактов, из-за страха критики, осуждения или отвержения.
  2. Нежелание человека иметь дело с людьми без уверенности в том, что он им понравится.
  3. Сдерживание себя в завязывании близких отношений из страха пристыживания, высмеивания или получения отказа, в связи с заниженной самооценкой.
  4. Озабоченность возможной критикой или непринятием в социальных ситуациях.
  5. Скованность в новых социальных ситуациях из-за чувства неадекватности.
  6. Восприятие себя как человека социально неумелого, неприятного как личность или «второсортного» по отношению к окружающим.
  7. Повышенное нежелание брать на себя риски или заниматься новой деятельностью, так как это может укрепить чувство стыда.

В новом издании DSM-5 перечислены те же диагностические критерии.

К симптомам, не являющимся диагностическими критериями, относят:

  • чрезмерный страх отвержения или неодобрения окружающими;
  • избегание межличностных взаимоотношений;
  • чувство собственной неадекватности;
  • сниженная самооценка;
  • недоверие к окружающим;
  • самоизоляция от общества;
  • крайняя степень стыдливости/робости;
  • эмоциональное дистанцирование в интимных взаимоотношениях;
  • чрезмерная застенчивость;
  • самокритичность по поводу проблем в отношениях с окружающими;
  • гиперчувствительность к критике;
  • крайняя тревожность и чувство неловкости в социальных ситуациях;
  • проблемы в профессиональной деятельности;
  • чувство одиночества;
  • чувство «второсортности» по сравнению с окружающими;
  • хроническое злоупотребление или зависимость от тех или иных веществ.

Люди с тревожным расстройством личности слишком озабочены своими недостатками и формируют отношения с другими только если уверены, что не будут отвергнуты. Потеря и отвержение настолько болезненны, что эти люди выбирают одиночество, вместо того, чтобы рисковать и как-то связываться с людьми.


Тесты на депрессию (внимание, все тесты служат лишь дополнением к диагностике, а не являются самостоятельным показателем состояния)

тест Тейлора

Шкала тревоги Бека

Тест исследование тревожности (опросник Спилберга)