материал с сайта

На вопросы редакции “ПГ” отвечает профессор Гарольд Стерн (США), научный консультант директора Восточно-Европейского Института Психоанализа (г.Санкт-Петербург). Редакция благодарит М.М. Решетникова за содействие в проведении интервью.

Когда я еще был студентом университета и особенно после его окончания, у меня появился большой интерес к тому, почему не которые из моих друзей стали психотиками, и каким образом можно вылечить их или хотя бы помочь им. В результате я стал много читать об этом и открыл для себя работы Зигмунда Фрейда. Затем я старался как можно глубже изучить и понять, как функционирует человеческое мышление, начал практиковать. Я всегда чувствовал себя достаточно комфортно, работая с пациентами-психотиками, и всегда был достаточно успешен в терапии. Я прошел более 800 часов обучающего персонального анализа, около 1500 часов супервизорской подготовки, имею опыт работы с пациентами более 70 тысяч часов (за 35 лет). Что касается моего официального статуса в этой области, то с 1961 года я являюсь членом Национальной Психологической Ассоциации Психоанализа (США), которая была основана Теодором Райхом. В 1971 году я был одним из основателей Манхеттенского центра для психоаналитического обу-чения и в это же время основал Филадельфийскую Школу Психоанализа, в которой был директором и президентом в течение 20-ти лет. Кроме этого, я был одним из основателей Национальной Ассоциации (США) по Аккредитации Специалистов в области психоанализа. Мне удалось создать первые в Америке программы по присуждению соискателям докторской степени в области психоанализа. Более 25 лет я был преподавателем психоанализа и практическим обучающим аналитиком. Я также горжусь тем, что в 1996 году я оказался среди нескольких избранных и очень достойных людей, которые были награждены Дипломом I степени и почетным призом “Русский Фрейд” за вклад в возрождение и развитие психоанализа в России.

В процессе моей многолетней клинической рабо ты, и столь же многолетнего периода обучения, я освоил и применял, кроме пс ихоанализа, много других ме-тодов для лечения пациентов. В частности, гип ноз, поведенческую терапию, эйде-тическую психотерапию, много форм групп овой психотерапии, гештальт-психотера-пию. Последний метод я изучал вмес те с Фрицем Перлсом, который основал и раз-вил этот вид психотерапии. Я дру жил с Карлом Витакером, был близко знаком с Вирджинией Сатир. Я думаю, вам известны их имена и их роль в развитии семейной психотерапии. Я счастлив, что многие из основателей различных видов психо-терапии являются моими личными друзьями, включая доктора Росса Роспека, очень известного в Амер ике семейного психотерапевта. Много лет назад в Цюрихе я встретился с Ар нольдом Менделлом и работал в его группе. Я мог бы вспомнить еще много выд ающихся деятелей современной психотерапии, с которыми мне при-ходилось встречаться или сотрудничать. Но не это главное. Главное, в чем я убедился , работая с этими людьми, состоит в том, и я бы хотел это подчеркнуть особо, ч то при незначительных невротических нарушениях практически любая форм а психотерапии может быть успешной. Я бы вообще не рекомендовал психоана лиз как специфический вид лечения в этих случаях. В то же время, как подска зывает мой тридцатилетний клинический опыт, когда мы имеем дело с более серьезными на-рушениями, в частности, с глубокими неврозами или психозам и, или просто с се-рьезными личностными расстройствами, виды краткосрочн ой психотерапии не явля-ются достаточно успешными; более того, они не ока зывают продолжительного позитивного эффекта. Обычно в начале терапии м ы видим, что эти методы помогают и проявления симптомов снижаются; но то, ч то касается устойчивости достиг-нутого эффекта, всегда остается под воп росом, и в долговременной перспективе результаты редко бывают столь поз итивны, как хотелось бы.
Например, однажды мой друг, профессор университета, попросил меня, чтоб я провел ему гипнотическую терапию в целях избавления от привычки к курен ию. Я неохотно, но согласился. Лечение оказалось успешным; и он был настоль ко до-волен и полон энтузиазма, что, невзирая на мой протест, послал ко мне пять других пациентов, которые пожелали пройти курс гипнотерапии для из бавления от привычки к курению. Терапия оказалась успешной у пятерых из шести пациентов. Но тем не менее, я еще раз подчеркну, что в данном случае м ы имели дело с мо-носимптомом. Когда же мы сталкиваемся с более серьезным и формами патологии, я считаю, что не существует ни одного метода лечения, который был бы настолько же эффективным, как психоанализ.

Для того, чтобы овладеть большинством методов психотерапии, обычно дос-т аточно внимательного прочтения трех или четырех основополагающих книг , кото-рые полностью перекрывают область той или иной психотерапии. Но дл я того, что-бы овладеть психоанализом как методом лечения, требуется инт енсивное изучение не менее ста книг. Кроме того, психоанализ, с точки зрен ия сертификации спе-циалиста, является единственным психотерапевтичес ким методом, который требует, чтобы будущий специалист вначале сам был п роанализирован. И в этом заключается одно из важнейших отличий его от др угих видов терапии. Во-первых, личный пси-хоанализ позволяет будущему ан алитику понять, что испытывает пациент, и одновременно проработать свои собственные проблемы, чтобы в последующем из-бежать заблуждений всесил ия или неполноценности, с которыми мы сталкивается у многих психотерапе втов других школ; во-вторых, это позволяет будущему психо-терапевту на са мом себе испытать реальность действия теоретических и прак-тических пр инципов психоанализа, как говорится, увидеть их собственными гла-зами; в- третьих, концепция бессознательного в этом случае становится не просто некой академической теорией, а частью личного опыта; в-четвертых, этот оп ыт позволяет будущему психотерапевту освободиться от большинства проб лем, которые могут повлиять на его работу с другими людьми; и, в-пятых, это о ткрывает до-рогу к пониманию проблем контр-переноса, которые неизбежно в озникают у любого психотерапевта.

Я достаточно долго изучал и преподавал истори ю психоанализа. В последнее время я особенно интересовался историей пси хоанализа в России, и полагаю, что не стоило бы излишне драматизировать е го нынешнее состояние в связи с теми репрессиями, которые были в двадцат ые годы. Современная ситуация в России име-ет определенное сходство с те м, что было в США в 20-е годы, когда американцам приходилось предпринимать п утешествия в Вену для того, чтобы пройти пер-сональный анализ, так как в Ам ерике не было ни одного по-настоящему сертифи-цированного психоаналити ка. Мое впечатление таково, что, невзирая на то, что психоанализ в России с ейчас находится в начальной стадии своего развития, в нем исходно присут ствует характерный для русских мощный интеллектуальный по-тенциал, и я у верен, что этот потенциал обеспечит плодотворное развитие пси-хоанализ а в вашей стране. Я искренне потрясен глубоким интересом студентов ин-ст итута, где я работаю, к психоанализу, а также уровнем их знаний теоре-тичес ких основ психоанализа. Практический опыт придет в свое время.

Я могу указать четыре причины моих повторных в изитов и последнего дли-тельного периода работы в Восточно-Европейском Институте Психоанализа. Первая причина связана с моим чрезвычайно пози тивным впечатлением, которое я получил от общения со слушателями и препо давателями Института во время моего первого, очень короткого визита в Са нкт-Петербург, когда я прочел только несколько лек-ций. Вторая причина св язана с высокой оценкой моей работы и теплым пригла-шением со стороны ди ректора Института господина Решетникова и его коллег для повторных виз итов. Их энтузиазм был очевиден, и мне очень хотелось помочь. Третья – обус ловлена той заботой, которую я встречаю в кругу родных моей жены, когда я п риезжаю сюда. Четвертая причина – достопримечательности этого нео-быкно венно красивого города.

Я не претендую на роль эксперта в оценке стано вления психоанализа в вашей огромной стране. Я могу говорить лишь о том о пыте, который я приобрел в Петербурге и Москве. Уровень теоретического о бучения и подготовки новой гене-рации российских психоаналитиков не от личается от того, который дают западные центры. Что касается практическо го клинического опыта, то здесь еще предстоит значительная работа. Поско льку психоанализ вновь появился в России всего лишь 6-7 лет назад, клиничес кая практика пока находится только в периоде своего становления, но я по лагаю, что младенец растет очень стремительно.

В процессе моей длительной профессиональной деятельности мне приходилось формировать почти все основополагающие к урсы и дисциплины психоаналитической теории и практики в новых институ тах психоанализа с момента их образования. И, естественно, здесь я могу ср авнивать с тем, что существует в Восточно-Евро-пейском Институте Психоан ализа. Когда я организовывал свой Институт в Филадельфии, мне приходилос ь отвечать за все аспекты, связанные с управлением и деятельностью этого Института, включая финансовые вопросы, составление учеб-ных курсов, под бор и прием на работу преподавателей и т. д. Это был достаточно тяжелый и д аже болезненный опыт, где я столкнулся со всем множеством труд-ностей и о шибок, которые только могли быть сделаны. Этот опыт, в дополнение к моему п реподавательскому и клиническому опыту, я принес в ВЕИП и делюсь им, когд а меня об этом просят. Что касается нынешнего состояния ВЕИПа, то, на мой в згляд, здесь уже сформировалась достаточно хорошая система преподаван ия пси-хоанализа, поэтому я главным образом обеспечиваю какие-то небольш ие усо-вершенствования и практические советы в рамках того, что уже суще ствует.

Да, у меня есть пациенты в этой стране, но, в осно вном, я стараюсь выпол-нять здесь роль обучающего и контролирующего анал итика, то есть – супервизора.
Достаточно трудно выделить специфические особенности рос сийских пациентов по сравнению с американскими, тем не менее я попытаюсь сделать несколько обобщающих заключений. Одно из них – выраженная завис имость членов семьи друг от друга, как экономическая, так и эмоциональна я. В России страх одиночества, старости обостряется экономической незащ ищенностью. Это создает особый тип за-висимостей между родителями и деть ми, которые могут проявляться в ощущениях либо жертвенности, либо, наобо рот, эксплуатации, как с одной стороны, так и с другой. Например, взрослые д ети имеют у вас гораздо более сильное чувство от-ветственности за своих родителей, чем в Америке. Очень часто это препятствует развитию зрелых о тношений между родителями, детьми и всем окружающим миром в целом. Это ка к бы превращает ребенка в родителя своих родителей. Иногда, по-взрослевш ие дети принимают роль родителей даже в отношении своих дедушек и бабуше к, которые нередко живут с ними и их родителями в той же самой квартире. Мн огие люди имеют гораздо лучшие отношения со своими дедушками и бабушкам и, чем со своими собственными родителями. То же самое, хотя, по моим наблюд ениям, и реже, касается излишней опеки родителей в отношении их взрослых детей. Это абсолютно нехарактерно для Америки, где взрослые дети и старш ее поколение су-ществуют достаточно автономно и экономически независи мы друг от друга.

Я работаю и с невротиками, и с психотиками, но в настоящее время, здесь, работаю только с амбулаторными пациентами, котор ые сами могут прийти в мой офис. Психотики в этих случаях обычно сопровож даются родителями или опекунами. Большинство моих пациентов этой катег ории, как правило, характеризуются как клинически подтвержденные случа и шизоидности или шизофрении. Среди невро-тических пациентов наиболее ч асто встречаются лица с серьезными характе-рологическими нарушениями, маниакально-депрессивными состояниями или другими пограничными расст ройствами.

Формирование психоаналитического института – это всегда практическая за-дача, но при этом отчасти – искусство и проявл ение таланта. В этом смысле Вос-точно-Европейский Институт Психоанализа является превосходным примером по всем трем критериям. Занятия хорошо о рганизованы, как с точки зрения обучения студентов, так и с точки зрения п реподавания. Административный штат, безус-ловно, интеллигентный и преда нный своей работе. Преподавательский корпус со-стоит из очень компетент ных, умных и высокоинтеллектуальных специалистов. Сра-внивать систему о бразования здесь с системами, которые существуют на Западе, было бы неве рно. Здесь психоаналитическое образование только формируется, а на Запа де оно функционирует уже более 50-ти лет. Я полагаю, что психоанализ в Росси и закономерно будет отличаться от западного, как в культурологическом, т ак и в социальном аспекте. Я не думаю, что было бы целесообразно вос-произв одить здесь западные модели образования и клинической практики. Что ка-с ается теории психоанализа, то она, безусловно, является универсальной – и для Запада, и для России. Но все, что касается ее практического применения , должно быть спроецировано и модифицировано таким образом, чтобы соотве тствовать той культурной, исторической и экономической ситуации, в кото рой теория психоанализа находит свое применение. Например, одна и та же т еория психо-анализа применяется и у детей, и у взрослых. Но методы, которые мы используем в каждом из этих случаев, будут существенно отличаться в з ависимости от кон-кретной возрастной группы. В равной степени это относи тся и к психоанализу в различных странах.

Я сейчас часто вижу, как у вас открываются новые магазины , новые офисы, и почти каждую неделю здесь что-то меняется. Я ожидаю, что ана логично будет развиваться ситуация и с созданием новых центров изучени я психоанализа, подготовки практикующих аналитиков и его применения в Р оссии. Это динамический и очень сложный процесс. Поэтому очень важно, что бы была некая общая организация, своего рода связующее звено, для того, чт обы выработать единые и общепризнанные стандарты как в области психоан алитического образования, так и в области сертификации специалистов и и х практики, естественно, с учетом мнения всех существующих психоаналити ческих организаций. Я уже упоминал о своей роли в создании и развитии под обной организации в Америке, и поэтому имел моральное право предложить Р оссийской Национальной Федерации Психоанализа свой опыт в этой област и, не скрывая своих ошибок, чтобы они не повторились здесь. В Америке очень популярна поговорка: В единении сила. И я уверен, что НФП, объедин ившая около 15 ведущих психоаналитических организаций России, будет спос обствовать повышению авторитета каждой из них.

Как я уже сказал, Россия не следует, и не должна следовать какому-либо западному подходу. Она скорее адаптирует западные подходы к своей действительности. И это естественно. Российская почва является др угой, и в чем-то даже лучше, чем другие. Сам климат социальный, политичес кий и культурологический здесь другой. И мы должны быть осторожны в то м, чтобы не пытаться втиснуть российское тело в костюм, который не очень е му подходит. На нынешнем этапе стандарты по подготовке, сертификации и а ккредитации новой генерации российских аналитиков должны быть менее ж есткими и менее трудными по сравнению с теми, которые существуют на Запа де. В противном случае это может быть катастрофическим, я бы сказал, может убить саму идею развития психоанализа здесь.

Очень важно осознавать то, что модели психоаналитического обр азования и практики, которые существуют в Америке или Германии, основаны , с одной стороны, на длительной истории развития этого направления, а с др угой на спросе, имеющемся в этих странах. В России и система психоанали тической помощи, и спрос только формируются. Поэтому я полагаю, что станд арты должны не быть ригидными, а меняться соответственно конкретному пе риоду развития страны, спроса, психоанализа. Конечно, здесь, как и на Запа де, главное это приобретение опыта во всем, что касается практики. Но дл я этого в первую очередь нужна сама практика. Я не являюсь сторонником ан архии в этом вопросе, но и не поддерживаю попытки навязывания или необду манного калькирования каких-либо образцов, будь то американских или гер манских. Я считаю, что в этом вопросе всегда должна быть некоторая степен ь гибкости.

Я полагаю, что психоанализу в России необходимо б ыть очень осторожным, чтобы не дискредитировать этот метод прежде все го, пытаясь применять его там, где в этом нет необходимости. Это относится к случаям, когда психоанализ начинают применять для лечения отдельных с имптомов. В таких случаях психоаналитическая терапия вряд ли будет успе шной, а метод будет обретать дурную славу. Аналитики должны быть готовы к работе с трудными и серьезными нарушениями, включая шизофрению. Если пси хоанализ не будет применяться при такого рода заболеваниях, это опять же будет способствовать его дискредитации. Потому что в этом случае будут говорить: Смотрите, а психоанализ с этим не работает!. А на самом дел е, учитывая физическое и психическое состояние таких людей, необходимос ть в психоана-литической поддержке для них и спрос на эту поддержку ог ромный. Но мы не можем даже говорить о том, чтобы удовлетворить этот спрос , пока мы не научимся эффективно работать с теми трудными проблемами, с ко торыми пациенты приходят к нам на лечение. Таким образом, перспективы пс ихоанализа оказываются напрямую связанными с профессиональным ростом и квалификацией специалистов в этой области.

Моя книга является скромной попыткой изучить, обобщить свой опыт и описать один из основных инструментов классического психоа налитического лечения. Она называется Кушетка и ее значение в психоа нализе. Я написал эту книгу потому, что не было никакой другой книги в о тношении этого немаловажного для психоанализа предмета. Я начал исслед овать исторические аспекты появления и модификации этой специфической части мебели, а также того, существуют ли какие-либо научные основания зн ачимости и ценность использования кушетки в процессе психотерапии. В кн иге анализируется сопротивление тому, чтобы использовать кушетку при р аботе с пациентами, и техника для разрешения этого сопротивления. Мне из вестно всего лишь несколько психоаналитиков, которые вообще не использ уют кушетку, но я предполагаю, что такой подход может иметь право на сущес твование и в России. И все же большинство аналитиков используют кушетку. Поэтому эта книга может оказаться полезной, и я надеюсь, что российские с пециалисты найдут в ней что-то ценное для себя и для практики.

У меня было много интересных приключений, я встретил много хороших людей, я увидел много интересных и необычных мест, и открыл для себя некоторые вещи, которых, может быть, никогда бы не узнал в другом случае. Если у меня и есть сожаления, то только о том, что я недостаточно овладел русским языком.

Согласно моему опыту, опасность, от которой страдают большинство начинающих аналитиков – это недостаток клинического опыта. Но одновременно именно на этом пути появляются новые открытия: там, где опытный глаз всегда старается увидеть некое подобие чему-то уже виденному , новый взгляд побуждает к размышлению. В психоанализе нет чудес. Это метод лечения, который требует увлеченности, образованности и многих лет трудной практической работы в сочетании с постоянной учебой. Другая опа сность это внутри-профессиональная конкуренция, в которой, в общем-то, нет ничего плохого, но некоторым аналитикам, страдающим от комплекса собственной неполноценности, бывает трудно удержаться от нападок на своих же коллег-практиков. Это особенно характерно для начинающих, желающих во что бы ни стало утвердиться, даже таким путем. Поэтому я бы пожелал всем моим молодым коллегам терпимости. Быть терпимым это вообще очень похвальная черта характера, и одновременно она прогностически очень важна как для будущего долголетия психоанализа, так и для долголетия самого психоаналитика. И вашим читателям, которым, если судить по названию газеты, также не чужды психологические проблемы, я желаю того же.

Мы многим обязаны Фрейду за его пионерский вклад в понимание депрессии; он развивал свои идеи, исследуя процесс скорби и его связь с меланхолией (1917) — этот термин мы можем использовать как синоним депрессии. По Фрейду скорбь является реакцией на «реальную утрату любимого человека» (с. 239), и он отмечает, что мы редко склонны считать проблему людей, страдающих от такой утраты, патологической. Далее он сравнивает скорбь и меланхолию и пишет: «Отличительными ментальными чертами меланхолии являются глубокое болезненное уныние, отсутствие интереса к внешнему миру, утрата способности любить, торможение всякой активности и снижение уважения к себе до той степени, что это приводит к упрекам в свой адрес и очернению себя и кульминирует в нереалистическом ожидании наказания» (с. 239). Затем Фрейд утверждает: «Это позволяет предположить, что меланхолия как-то связана с бессознательной утратой объекта любви, в отличие от скорби, при которой утрата не является бессознательной». Далее в этой статье Фрейд рассматривает нарциссические элементы в обращении либидо на себя. Это приводит нас к рассмотрению роли агрессии в проблеме депрессии и в особенности феномена нарциссической травмы. Бибринг значительно позже (1953) писал, что депрессия проистекает из внутрисистемного конфликта, возникающего из внутреннего напряжения Эго. Он считает, что это напряжение внутри Эго является конфликтом, проистекающим из фиксации на ранней инфантильной стадии Эго и приводящим к возможности развития нарциссического невроза. Бибринг считает причиной нарциссическую фрустрацию ребенка и последующее обращение агрессии на себя.

Спотниц (1976), комментируя случай крайне сильной агрессии, обращенной на себя, говорит: «Ребенок, склонный разряжать фрустрацию-агрессию, например, на собственное тело, впоследствии с высокой вероятностью будет страдать от депрессии и психосоматических заболеваний. Прямой путь к депрессии прокладывает фрустрация-агрессия, характерным образом вливающаяся в Супер- эго, которое затем атакует Эго. Если ребенок вовсе не разряжает эту импульсивность, а дает ей накапливаться в эмоционально обедненном Эго, разрушительные эффекты мобилизованной фрустрации-агрессии могут фрагментировать его Эго и подталкивать его к депрессии или даже к шизофрении. Такой паттерн отклика на неблагоприятные воздействия среды я называю нарциссической защитой» (с. 101).

Концепция нарциссической защиты по Спотницу требует определенного обсуждения. На ранних стадиях жизни вследствие страха того, что внешнее выражение гнева или ненависти к родителю приведет к утрате отношений с этим значимым для ребенка объектом, Эго разрабатывает комплексную серию защит. Некоторые из этих страхов могут включать в себя страх всемогущего разрушения объекта, что приводит к страхам возмездия, саморазрушения, покинутости или опустошающего отвержения. Также может присутствовать магическая фантазия, что ненависть к любимому объекту разрушит «хорошесть» этого объекта и ребенок утратит возможность отношений любви, на которые он надеется.

Якобсон (1971), описывая депрессию, подразделяет это расстройство на три типа: нормальная, невротическая и психотическая депрессия. В своих работах (с. 286) она пишет преимущественно о двух последних формах депрессии, которые и будут рассматриваться далее в этой статье. Говоря о пограничных состояниях и психотической депрессии, она утверждает: «Глубокие депрессивные состояния требуют модификации обычной техники, в чем невротические пациенты не нуждаются. Говоря конкретнее: депрессивные пациенты пытаются восстановить свою утраченную способность любить и функционировать при помощи чрезмерной магической любви со стороны их объекта. Не получая такой помощи извне, они могут отстраняться от объекта своей любви или даже от объектного мира и продолжать эту борьбу внутри себя».

Фенихель (1945) также подробно писал о различных формах депрессии. «Следует еще раз подчеркнуть, что не всегда можно провести четкое разграничение между невротической депрессией с ее амбивалентной борьбой по поводу нарциссической подпитки между пациентом и его объектами и психотической депрессией, при которой конфликт интернализован. Конфликты между Супер-эго и Эго возникают у всех, у кого есть нарциссические потребности. Поскольку депрессия всегда начинается с увеличения нарцисси¬ческих потребностей, то есть с ощущения «меня никто не любит», следует ожидать, что пациент будет чувствовать, что его все ненавидят. — Здесь характерной позицией становится не «Все ненавидят меня», а «Я сам себя ненавижу»» (с. 392).

При нормальной и невротической депрессии мы видим, что конфликт индивида связан с самостью и внешним объектом, тогда как при глубокой или психотической депрессии конфликт, как полагает Бибринг, является интрапсихическим и разворачивается между Супер-эго и Эго, то есть самостью. Цель данной статьи состоит в исследовании проблемы более тяжелых форм депрессии, часто считающихся формами психоза. Когда мы изучаем источник и смысл направленной на себя агрессии, становится ясно, что важным компонентом депрессии является нарциссическая защита.

Это исследование относится к теории, а также терапевтическим мерам, необходимым для улучшения состояния пациента и его выздоровления.

Для начала обсуждения депрессии, при которой агрессия обращается на себя, необходимо исследовать некоторые концепции, разработанные вышеупомянутыми авторами.

1)         Фрейд: « Отличительными ментальными чертами меланхолии являются глубокое болезненное уныние, отсутствие интереса к внешнему миру, утрата способности любить, торможение всякой активности и снижение уважения к себе до той степени, что это приводит к упрекам в свой адрес и очернению себя и кульминирует в нереалистическом ожидании наказания». Похоже, что это болезненное уныние, отсутствие интереса к внешнему миру, утрата способности любить, торможение всякой активности, снижение уважения к себе, сопровождающееся самоуничижением и ожиданием наказания, позволяют нам предположить, что одна из частей психики ощущает преследование не извне, а скорее со стороны внутренних элементов, т. е. другой части психики. Одна часть психики выражает агрессию, а другая реагирует на это нападение.

2)         Фрейд: далее Фрейд рассматривает нарциссический элемент в обращении либидо на себя. Хотя в теории влечений Фрейда термин «либидо» используется в позитивном смысле, мы знаем, что позже Фрейд говорит, что частью нарциссического процесса является обращенная на себя агрессия. Психоаналитическая теория агрессии началась со статьи Фрейда 1909 года о «маленьком Гансе». В этой статье он называет агрессию одним из инстинктов самосохранения. В более поздних работах Фрейда приводится уже иное мнение: «весь психоанализ должен быть переформулирован в терминах понимания агрессивного влечения как отдельного от либидинального влечения».

3)         Бибринг выдвигает идею о том, что депрессия проистекает из внутреннего конфликта в рамках Эго. Это соответствует происхождению конфликта до развития Супер-эго, на ранней инфантильной стадии, когда развивается нарциссический невроз. Не отвлекаясь на обсуждение вопроса, как и когда развивается Супер-эго, будем называть этот уровень доэдипальным уровнем развития.

4)         Фенихель: в данной статье, как и в работах Фенихеля, не будет проводиться четкого разграничения между невротической и психотической депрессией. Оба эти состояния будут рассматриваться как доэдипальные расстройства, связанные с ненавистью, то есть агрессией, обращенной на себя.

5)         Спотниц: считает Супер-эго изначальным реципиентом фрустрации-агрессии извне, которая затем перенаправляется на Эго. Он полагает, что это перенаправление является защитным, а именно — нарциссической защитой, от страха разрушить объект. Таким образом, мы наблюдаем в направленной на себя агрессии пациентов действие нарциссической защиты. Исследуя истоки депрессивного расстройства, Спотниц замечает: «Недостаточное внимание уделяется такому аспекту детского развития, который кажется мне наиболее важным: а именно вопросу, что учится делать ребенок с агрессивными импульсами, которые мобилизуются в его психическом аппарате, когда он подвергается чрезмерной фрустрации, чрезмерному удовлетворению или тому и другому одновременно» (с. 71).

6)         Якобсон: по наблюдениям, «для пограничных и психотических депрессивных пациентов может требоваться модификация обычной техники, в которой не нуждаются пациенты невротические»; это проясняет цель данной статьи, а именно — дать описание теории и техники, лежащих в основе аналитического подхода, который разработал Хайман Спотниц для лечения этих сложных расстройств.

Теория, представленная в данной статье, рассматривает депрессию в основном как нарциссическую защиту, предотвращающую разрушение внешнего объекта путем перенаправления интернализованной агрессии на собственное Эго, а не на объект внешнего мира. Истоки этого процесса лежат в раннем детстве, в доэдипальном периоде; или, как указывал Фенихель, это может быть регрессия к ранним точкам фиксации. Задачи данной статьи заключаются в описании теоретических и клинических подходов Хаймана Спотница к лечению депрессивных пациентов.

Спотниц изучал работы Фрейда и знал о его пессимизме относительно сколько-нибудь благоприятных результатов лечения нарциссического пациента психоаналитическим методом. По сути дела, лечение шизофрении и других тяжелых расстройств — это работа с человеком, которому сложно сотрудничать, поддерживать коммуникацию и следовать правилам лечения и у которого постоянство объекта установлено лишь в малой степени либо вовсе отсутствует.

После начала терапии у таких пациентов устанавливается трансфер, обращенный на самих себя, который Фрейд считал одним из аспектов расстройства, обозначенного им как «нарциссический невроз». На ранних этапах работы он считал, что проблема нарциссического невроза заключается в том, что происходит отток либидо от объектов внешнего мира и его чрезмерное инвестирование в собственное Эго, то есть в любовь к себе. Этот нарциссический, обращенный на себя трансфер отличается от объектного трансфера, поскольку нет внешнего объекта, на который совершалась бы проекция. Нарциссический трансфер обычно сложно узнать. Даже когда этот трансфер распознается, обычно кажется, что нет способа разрешить его. У таких пациентов мы наблюдаем странное поведение, отстраненность, ощущение своей грандиозности или все это вместе. В начале развития психоанализа эта ситуация воспринималась как тупиковая. Аналитики, использовавшие традиционный подход при лечении шизофрении, обнаруживали, что их пациенты так и остаются в состоянии нарциссической самововлеченности или же их состояние ухудшается. У них не развивалось необходимое объектное либидо, чтобы установить объектный трансфер на аналитика.

Выход из этого теоретического тупика был найден, когда Спотниц (1985) верно заметил, что основной проблемой этих пациентов является не либидо (любовь), обращенное на себя, а обращенная на себя агрессия. Он выдвинул предположение, что эти пациенты страдают не от избытка любви к себе, а от чрезмерной ненависти к себе. «Для избавления от опасности гиперстимуляции депрессивный пациент прибегает к патологическому нарциссизму и эмоциональной отключенности. Он жертвует своим Эго, чтобы предотвратить опасность разрушения объекта». (1963, с. 7). Разработанный Спот- ницем клинический подход к лечению «нарциссического невроза» стал основой школы современного психоанализа. На ранних этапах работы с шизофрениками и депрессивными пациентами Спотниц обнаружил, что при определенных обстоятельствах они, вопреки распространенному классическому мнению, способны развивать сильный трансфер, но это не такой трансфер, как у невротических пациентов. Это был неуловимый нарциссический трансфер. Такие пациенты заняты лишь собой, и аналитик воспринимается ими как часть их самости, а не отдельный человек со своими мыслями и чувствами. Этот трансфер воспроизводит процессы первых лет жизни, и поэтому в нем содержатся ключи к пониманию ранних деструктивных переживаний пациента.

Спотниц научился не использовать классические техники свободной ассоциации, интерпретации и конфронтации. Вместо этого он культивировал нарциссический трансфер. Вместо интерпретации защит Эго Спотниц разработал специальные техники, такие как присоединение, отзеркаливание и отражение, чтобы усилить хрупкие фрагментированные структуры Эго, типичные для доэдипальных пациентов.

Он понял, что пока пациент не станет достаточно сильным, чтобы функционировать без своей предшествующей структуры защит, аналитику нужно усиливать эти защиты или присоединяться к ним. Этот процесс подкрепления или присоединения к защитам пациента требовал совокупности специфической теории и техник.

Существуют определенные общие принципы работы с нарциссическим неврозом: во-первых, мы изучаем негативный нарциссический трансфер и гнев, деструктивно направленный на себя; во-вторых, гнев, деструктивно направленный на других людей, и, в-третьих, что очень важно, проблему негативного нарциссического контртрансфера терапевта в отношении его пациента. Без понимания терапевтом необходимости управления своими чувствами и без знания определенных базисных техник позитивный результат терапии депрессии маловероятен.

Полезно еще раз обобщить позицию Фрейда в отношении терапии доэдипального пациента. Изначально Фрейд полагал, что из-за неспособности психотического пациента к объектному трансферу психоаналитические подходы к нему неприменимы. Он считал, что возможности лечения препятствует «каменная стена нарциссизма» (XIV, с. 67). Однако представление о том, что Фрейд всю жизнь был убежден в невозможности психоаналитической терапии психоза, неверно, что показывают некоторые его поздние наблюдения. Вот несколько цитат из работ Фрейда:

«Тогда сновидение — это психоз, со всем абсурдом, бредом и иллюзиями, присущими психозу. Как краткосрочный психоз, несомненно, безвредный и даже выполняющий полезные функции, оно начинается без согласия субъекта и прерывается актом его воли. Тем не менее, это психоз, и мы понимаем, что даже столь глубокое изменение психической жизни, как это, может смениться нормальным функционированием. Разве будет слишком смелым после этого надеяться, что мы сможем оказать влияние на эту ужасную болезнь и вылечить тех, кто ей подвержен?» ( S. Е. XXIII, с. 172).

Далее он пишет:

«Таким образом, мы должны отказаться от идеи применять наш план лечения к психотикам — отказаться навсегда или только на время, пока мы не выработаем другой план, более для них подходящий» (S.E. XXIII, с. 173).

В статье «Конструкции в анализе» (S. Е. XXIII, с. 267) Фрейд дает блестящее объяснение бреда, которое завершается словами, где уже явно содержится идея присоединения:

«Возможно, следует предпринять попытку исследования случаев рассматриваемого заболевания (психоза) на основе предложенной здесь гипотезы, а также осуществить их лечение, руководствуясь теми же принципами. При этом мы избежим пустой траты усилий на попытки убедить пациента в ошибочности его заблуждений и их противоречии реальности; напротив, признание зерна истины даст общую почву, на которой сможет развиваться терапевтическая работа».

Как и Фрейд задолго до него, Спотниц осознал, что при работе с нарциссическими расстройствами аналитик не может полагаться на позитивный объектный трансфер и сотрудничающее рациональное Эго. Эти основные элементы применимы для успешного лечения лишь невротического пациента. В общем, было ясно, что психотические пациенты непригодны для психоаналитической терапии с использованием классических техник. Однако для Спотница это не означало, что шизофренические пациенты недоступны для психоаналитического лечения. У таких пациентов все-таки есть функционирующее, хотя и в ограниченном диапазоне, Эго и присутствуют определенные защиты. Поэтому он предположил, что с ними можно работать, используя другие подходы. Эта ситуация требовала особого внимания и тщательного изучения. Постепенно Спотниц разработал особые техники, более пригодные для этих пациентов и более соответствующие их примитивным доэдипальным защитам. В то же время он не отказался от основы психоаналитического подхода — работы с сопротивлением и трансфером. Однако его техники отличались от интерпретирующего подхода, применяющегося для разрешения трансфера невротических пациентов. Его усилия привели к созданию того, что сейчас включено в современный аналитический подход при работе с тяжелыми нарциссическими расстройствами. Этот подход подразумевает важные теоретические модификации, а также некоторые новые клинические следствия.

Вернемся к проблеме агрессии, тесно связанной с терапией депрессивных доэдипальных пациентов. Ни одна из проблем не привлекает внимание современных аналитиков в такой степени, как проблема обращенной на себя агрессии. Деструктивность этой агрессии может доходить до уровня, представляющего угрозу существованию. Спотниц утверждал, что доэдипальный пациент вырабатывает то, что он назвал нарциссической защитой, раннюю детскую стратегию, применяемую ребенком для того, чтобы избежать разрушения значимого объекта. Этот процесс, подобно бумерангу, защищает ценный объект от убийственной ярости, перенаправляя эту ярость на себя. Помимо того что эта защита является частью структур депрессивной личности, она также задействуется в замаскированном виде в атаках на себя, которые мы наблюдаем при невротической депрессии, различных соматических заболеваниях, расстройствах питания, суицидальных попытках и других саморазрушительных процессах. Далее, такие защиты от внешнего выражения гнева могут проявляться при многих других тяжелых психических заболеваниях, которые блокируют нормальные процессы созревания и позитивные отношения между людьми.

Концепция нарциссической защиты нуждается в дальнейшем обсуждении. На ранних стадиях жизни вследствие страха того, что внешнее выражение гнева или ненависти к родителю приведет к утрате отношений с этим значимым для ребенка объектом, Эго разрабатывает комплексную серию других защит. Некоторые из этих страхов могут включать в себя страх всемогущего разрушения объекта, что приводит к страхам возмездия, саморазрушения, покинутости или опустошающего отвержения. Также может присутствовать магическая фантазия, что ненависть к любимому объекту разрушит «хорошесть» этого объекта и ребенок утратит возможность отношений любви, на которые он надеется.

Эти страхи пациентов, фиксированных на доэдипальном/нарциссическом уровне развития, с самого начала лечения обусловливают необходимость особой терапевтической среды. Эта среда, где пациент может безопасно «говорить все». Это первый шаг в процессе, позволяющем пациенту чувствовать себя в безопасности, выражая все своп мысли и чувства в словах и не опасаясь какого-либо своего действия или действия аналитика. В конечном итоге это приводит к созданию значимых эмоциональных отношений, дающих возможность развития пациента и его излечения. Применяются техники, позволяющие пациенту и терапевту установить стабильные и безопасные отношения, свободные от угрозы «коллапса» или отвержения. Это дает возможность выразить направленную на себя в течение всей предшествующей жизни агрессию в словах и экстернализовать ее в безопасности тщательно организованной ситуации лечения. Так открывается возможность постепенного перехода от привычного нарциссического трансфера к более зрелому трансферу, а затем к истинным отношениям с внешними объектами. Эти техники должны учитывать чувствительность защит Эго.

Вследствие хрупкости защит шизофренического пациента терапевт должен с помощью определенных техник сохранять и даже усиливать их. Установки и взгляды пациента не подвергаются сомнениям; к ним присоединяются и отзеркаливают их. Если, например, начинающий пациент говорит: «Я не могу сюда приходить, здесь дурно пахнет», то аналитик может ответить: «Я и сам думаю, не позвонить ли в компанию, занимающуюся очисткой воздуха в помещениях». Этот отклик ориентирован на объектный мир, и в случае успешного применения он может разрешить защиту пациента, выражающуюся в желании оставить лечение.

Аналитик может осторожно комментировать или задавать вопросы в нейтральной манере, отражая взгляды пациента или согласуясь с ними. Выслушав жалобы на докучливую родственницу, аналитик может спросить: «Что с ней не так, почему она так глупо себя ведет?» Как уже упоминалось, хотя Фрейд считал нарциссический трансфер препятствием аналитической терапии, современные аналитики поощряют развитие этого трансфера, позволяя пациенту чувствовать, что терапевт подобен ему, т. е. являет собой зеркальный образ Эго. Постепенно пациент сможет в своих отношениях с терапевтом позволять себе чувствовать и любовь, и ненависть. Пациент будет чувствовать себя все более комфортно и расти в терапии, как ребенок в отношениях с родителем. По мере того как в терапевтических отношениях происходит процесс созревания, появляется все большая возможность использования интерпретирующих комментариев, обычных для нормальных аналитических отношений. Однако это может произойти лишь после разрешения нарциссического трансфера.

Вследствие того, что истоки состояния пациента находятся в раннем доэдипальном периоде, в периоде довербального развития, слова обеих сторон отчасти лишены когнитивного значения. Это сводит к нулю значимость попыток вовлечения пациента в зрелую осмысленную вербальную коммуникацию. Вместо этого основой взаимодействия становится эмоциональная коммуникация. Чувства, индуцированные в аналитике, и чувства, возникающие у пациента, — это значимые факторы, приводящие к изменению и прогрессу. Общеупотребительные слова, часто имеющие символическое и переносное значение, для доэдипального пациента бывают наполнены могуществом и конкретным значением. Например, пациент может утверждать: «Если бы Вы обо мне заботились, то поговорили бы с моим врачом и стоматологом, чтобы они лучше меня лечили». Это предполагает, что аналитик должен заботиться о пациенте. Аналитик, присоединяясь, может ответить: «А если бы Вы обо мне заботились, Вы бы вовремя платили за терапию». Нужно помнить, что слова не просто описывают деструкцию; они сами по себе могут разрушить. У доэдипального пациента когнитивные значения слова часто отсутствуют или не проявляются в социальном взаимодействии. Это ограничение нужно восполнить, научив пациента говорить все в терапевтической атмосфере, не только безопасной, но и целительной. Поскольку изначально свободные ассоциации, интерпретация и инсайт могут быть непродуктивными, первая цель заключается в том, чтобы помочь пациенту говорить, разрешая сопротивления, блокирующие вербальную коммуникацию. Терапия с точки зрения современного анализа — это метод исследования вопроса, почему что-то не происходит, а не интерпретации этой проблемы. Вместо того чтобы что-то объяснять пациенту, аналитик фокусируется на том, чтобы научить пациента облекать свои мысли и чувства в слова. Последовательно осуществляя это, аналитик пытается направлять мышление пациента в объектный мир. Это достигается путем избегания вопросов, наблюдений и комментариев, касающихся внутренней сферы Эго пациента, и сдвигом его внимания к объектной сфере. Таким образом, фокус терапии смещается от внутренних процессов пациента к его/ее внешнему миру. Еще одна современная аналитическая техника подразумевает «контактное функционирование». При этом аналитик избегает прямого подхода к пациенту и вместо этого ждет, позволяя пациенту самому идти на контакт. Это также может способствовать эмоциональному движению к объектному миру. Аналитик последовательно расширяет сферу психических содержаний пациента, включая язык, что способствует интеграции и усилению Эго пациента. Это увеличение эмоционального взаимодействия с терапевтом приводит к значительному прогрессу взросления.

Этот прогресс взросления значим не только для пациента, но и для аналитика. Пациент выражает в словах и направляет на аналитика во время сессии ранее вытеснявшуюся агрессию и ненависть в отношении фигур детства, которые прежде были интроецированы в Эго. Высвобождаются и направляются на аналитика, часто весьма бурно, те чувства, которые ранее бумерангом возвращались к Эго пациента и были заперты в бурлящем контейнере. Ответные чувства аналитика могут варьироваться в диапазоне от сильной ненависти к пациенту до депрессивной безнадежности и утраты веры в свою способность добиться успеха в лечении любых пациентов вообще, не говоря уж об этом конкретном пациенте. Как привязанный к мачте Улисс, аналитик должен пережить этот шторм, не сбившись с курса. В отличие от пациента у аналитика должно быть рациональное наблюдающее Эго, позволяющее ему определять вербальные нападки пациента как долгожданную проекцию того, что ранее было ядовитым интроектом.

С начала лечения аналитик пытается модифицировать поведение пациента в направлении сотрудничества, которое повысит вероятность благоприятного исхода. Анализируя сопротивления к соблюдению определенных правил, аналитик пытается подвести поведение пациента к предположению, что он будет приходить вовремя, платить вовремя и в первую очередь говорить на каждой сессии о том, что он думает, чувствует и вспоминает (Маршалл). Все отклонения от этих «правил» считаются сопротивлением терапии. Все другие виды поведения, такие как прикосновение, еда и питье, считаются отыгрыванием и, следовательно, не поощряются и/или анализируются. Спотниц считал, что любое ожидание аналитика порождает сопротивление, особенно у пациента с негативной внушаемостью. По сути, Спотниц пытается вначале мобилизовать, а затем анализировать или разрешать сопротивления пациента в интересах терапии.

Случай 1

Для иллюстрации некоторых аспектов экстернализации агрессии, использования объект-ориентированных утверждений и избегания эго-ориентированных утверждений и вопросов я могу описать пациентку, которая была суицидальной и проходила у меня терапию в течение 4 лет по 5 сессий в неделю. Кэрол было чуть больше 30 лет, ее три раза госпитализировали, многие доктора диагностировали шизофрению и суицидальный риск, она занималась сексом со многими мужчинами и 6 раз делала аборт. До меня Кэрол лечили многие терапевты, которые расставались с ней, поскольку считали ее неизлечимой (и, я подозреваю, невозможной в общении). В течение последнего года она сменила, как минимум, 10 стоматологов. Она считала, что они либо хотят причинить ей боль, либо вовсе некомпе тентны.

С самого начала терапии Кэрол угрожала покончить с собой. На протяжении первых трех лет было множество видов отыгрывания, несвоевременных и нежелательных визитов в мой офис, частых телефонных звонков и других выражений насилия по отношению ко мне.

Как большинство моих психотических пациентов, Кэрол лежала на кушетке (Стерн, 1978).

У нее было множество проявлений самодеструктивного поведения, в том числе направленного на собственное тело, например аборты. Она последовательно причиняла себе вред, а затем обвиняла меня в том, что я был тому причиной. Она постоянно угрожала мне судебным преследованием по различным поводам. Лишь немногое из того, что я говорил, не вызывало с ее стороны злобной критики и убийственного презрения.

Следует отметить, что Кэрол пришла ко мне в состоянии чрезвычайной подавленности после того, как с ней расстался прошлый терапевт. У меня сложилось четкое впечатление, что этот прошлый терапевт если и получал такую прямую агрессию, какая была направлена на меня, то лишь малую ее часть. На сессиях я в основном внимательно слушал ее и ждал возможности задать объект-ориентированный вопрос пли дать комментарий для разрешения конкретного сопротивления, на которое было обращено мое внимание. Чтобы не позволить ей разрушить меня, я неоднократно отзеркаливал ее агрессию. Интервенция, разрешившая проблему ее суицидальных угроз и попыток, была такой: когда она сказала мне, что собирается покончить с собой, я спросил, когда она намерена это сделать. Она ответила, что это произойдет в ближайшие дни. Я спросил, написала ли она завещание относительно своих денег и другого имущества, и она ответила отрицательно. Тогда я спросил, не хочет ли она завещать мне свои деньги, машину и мебель. Она разозлилась и стала обвинять меня в том, что я не забочусь о ней, мне нужны только ее деньги и собственность. Я спросил, что плохого в том, что я хочу повысить качество своей жизни. Она закричала, что доктора не должны выигрывать от смерти пациентов, и рассердилась еще сильней. Наконец она крикнула, что скорее убьет меня, чем себя, и вышла из кабинета. Следующая интервенция, после которой суицидальные угрозы прекратились, была сделана после того, как она вновь стала угрожать покончить с собой. Я спросил, как она намерена это сделать. Она ответила, что собирается купить пистолет и выстрелить себе в голову, потому что не хочет чувствовать боль. Тогда я сказал, что поскольку я взялся помогать ей, почему бы ей не попросить меня о помощи и в этом случае — ведь она может промахнуться.

Она вновь разозлилась на меня и закричала, что она всегда знала, что я желаю ей смерти, но она никогда не доставит мне такого удовольствия.

Случай 2

Это пример глубокой, хотя и очень кратковременной демобилизующей депрессии после утраты объекта любви. Стивена, молодого адвоката, мне представила его жена Рита. Она пришла ко мне и объяснила, что хотела бы прийти на встречу вместе с мужем: она собирается развестись с ним и хочет, чтобы он мог обратиться к терапевту, если будет очень расстроен крушением брака. Мне показалось, что Стивен очень умный и привлекательный молодой человек, и мне сложно было понять, почему Рита хочет его оставить. На последующих четырех совместных сессиях у меня сложилось определенное представление об их отношениях и проблемах. Как я узнал, у Риты был любовник и она планировала уйти к нему. Из-за врожденного дефекта она не могла иметь детей. Стивен же любил детей, и его обожали дети всех его друзей. Одновременно с этим он был человеком «строгих правил», включая представления о нерушимости брака. Через несколько дней после того, как Рита уехала из дома, Стивен позвонил мне и сказал, что он не спал три дня и ничего не ел; он сидит за столом на работе, не в силах что-либо делать, и все время плачет. Я предложил ему прийти ко мне. Он согласился и скоро пришел; он выглядел бледным и нездоровым. Он сел на кушетку и начал всхлипывать, повторяя, что жизнь закончена. Он сказал, что потерял единственного значимого для него человека, и снова и снова причитал, как он ее любил. Это продолжалось непрерывно полтора часа, и наконец я воскликнул: «Я рад, что она Вас оставила. Избавиться от нее — это лучшее, что могло с Вами случиться. Она эгоистка, неспособная на заботу, а хуже всего то, что Вы можете быть замечательным отцом, а с ней Вы не имели бы детей. Я рад, что она убралась из вашей жизни». Его реакцией на мои слова был шок. Он встал со сжатыми кулаками, лицо его налилось кровью, и он гневно сказал: «Как Вы можете говорить такие вещи о моей любимой женщине. Вы жестокий бездушный человек, и я ухожу отсюда». Он взял пальто и вышел из моего офиса. На следующий день он позвонил мне и сказал, что после его ухода произошло нечто странное, чего он не понимает. Он вернулся в свой офис, почувствовал голод, пообедал и смог приступить к работе. В эту ночь он хорошо спал, и на следующее утро нормально себя чувствовал. Он спросил, может ли он прийти и обсудить то, что произошло. Я объяснил ему, что какая-то его часть бессознательно чувствовала гнев и разочарование в жене, и он был очень расстроен невозможностью иметь с ней детей, а то, что я сказал, вызвало на поверхность эти чувства. Он согласился, что это весьма вероятно. Он продолжил терапию со мной, многого добился в своей профессиональной деятельности, встретил подходящую женщину, они поженились и завели детей. Кто-то может увидеть в этом случай обычной рациональной терапии, но это не совсем так.

Случай 3

Этот пациент, тридцатилетний Тимоти, был направлен ко мне коллегой-психиатром, доктором С., который лечил его около 10 лет. Доктор С. объяснил, что когда он впервые начал работать с Тимоти, тот был параноидным шизофреником, очень депрессивным и временами суицидальным. Его состояние поддерживалось с незначительными улучшениями различными медикаментами, но на протяжении последних трех лет никакого прогресса не было. Я лечил Тимоти одновременно с доктором С. и встречался с ним раз в неделю на протяжении трех месяцев. Хотя Тимоти казался мне очень умным, он мог выполнять только самую низкооплачиваемую работу. На тот момент он работал кладовщиком. Мне стало ясно, что большую роль в депрессивном расстройстве Тимоти играет агрессия. Инцидент, который это проиллюстрировал, произошел два месяца назад. Тимоти позвонил мне и спросил, может ли он прийти на сессию на полчаса раньше, чем было назначено. Я согласился и попросил его позвонить мне по мобильному телефону, когда он будет рядом с моим офисом. Пациент пришел в назначенное время и был очень расстроен. Он остановился рядом с моим офисом, у соседнего дома, и думал о том, что начальник на работе отпускает в его адрес уничижительные реплики и называет его неудачником. Он так разозлился, что швырнул свой мобильный телефон на землю. Выслушав эту историю, я извинился за то, что он из-за меня разбил свой телефон. Он удивился и спросил, в чем была моя вина. Я объяснил, что поскольку я попросил его позвонить, когда он будет рядом с моим офисом, он почувствовал, что я его контролирую, и швырнул телефон в знак протеста против этого контроля. Хотя сначала это объяснение привело его в замешательство, затем он начал ассоциировать и вспоминать другие ситуации, когда его возмущал контроль. Его оппозиция была, как правило, пассивно-агрессивной, но процесс стал для него более ясен. Понятно, что большая часть агрессивного поведения Тимоти была бессознательно направлена на него самого. Например, он просит помощи в попытке наладить отношения со знакомой женщиной, но вскоре выясняется, что он саботирует процесс, делая все в точности наоборот. Его негативная внушаемость постоянно подкрепляла его чувство, что он неудачник, и усиливала презрение к себе.

С целью мобилизовать агрессию Спотниц рекомендует использовать технику (1985) «команды» пациенту. В отличие от большинства специалистов в данной области, Спотниц приветствовал появление у пациента агрессии, если она выражалась вербально (с. 77). На начальных стадиях лечения, согласно совету Спотница (1985), «хорошо проведенная аналитическая сессия обычно характеризуется небольшой депривацией (чтобы способствовать высвобождению агрессивных импульсов и чувств пациента), за которой позже на сессии следует небольшое вознаграждение» (с. 274). Используя такие техники, как контактное функционирование, объект-ориентированные вопросы и отзеркаливание, Спотниц регулирует количество мобилизованной, вербально выражаемой и разряжаемой агрессии. Спотниц (1985) предупреждает: «Интервенции не должны быть настолько позитивными, чтобы не дать пациенту выражать негативные чувства или искать ошибки терапевта» (с. 274-275). Когда нарциссические пациенты атакуют себя, Спотниц (1977) предлагает аналитику «почувствовать, какой была мать, и повторить ее паттерн отношений с пациентом. Когда вы говорите с пациентом, как говорила мать, но на самом деле не имеете в виду того, что вы сказали, эта терапевтическая драматизация воспринимается пациентом как выражение любви и заботы» (с. 156).

Когда пациент атакует себя, Спотниц предлагает терапевту привлечь внимание к объекту (терапевту) и вызвать атаку пациента на терапевта. Например, если пациент постоянно повторяет, что он безнадежен и беспомощен, Спотниц (1985) отвечает: «С Вами все в порядке. Вы говорите мне о том, что Вы чувствуете. Проблема в том, что это я безнадежен и не могу Вас вылечить» (с. 277-278). Если пациент атакует современного аналитика, аналитик не защищается и не интерпретирует. Аналитик поощряет интерес пациента к своим предполагаемым дефектам. Хотя эти «дефекты» часто являются проекцией собственных устраняемых импульсов пациента, современный аналитик всегда помнит о возможной реальности таких обвинений, чтобы различить следствия объективного и/или субъективного контртрансфера. Аналитик заинтересован в том, чтобы определить свой вклад и вклад пациента в терапевтический эффект. Это служит дальнейшим измерением направления и величины агрессии (с. 79-80).

Возможно, будет полезно обозначить некоторые из базисных теорий лечения доэдипальных пациентов, разработанные Хайманом Спотницем. Прошу отметить, что мы произвольно используем термин «классический анализ» или «классический аналитик» для обозначения себя, когда мы работаем с невротическим/эдипальным пациентом.

1)         В классическом анализе мы пытаемся установить позитивные отношения с пациентом, «рабочий альянс», который доэдипальный пациент сформировать не способен. Таким образом, в современном анализе мы не ожидаем, что нарушенный пациент будет способен сотрудничать и формировать позитивные отношения или оставаться в терапии без применения специальных техник. Мы стараемся фокусироваться на терапевтической ситуации, причем на первое место выходит изучение и разрешение особых доэдипальных сопротивлений, которые препятствуют продвижению лечения.

2)         В работе с доэдипальным пациентом мы стараемся создать атмосферу, которая позволит проявляться агрессивным чувствам пациентов. Без специального тренинга сложно выносить агрессивные чувства пациента. Поэтому у нас есть потребность в специальном тренинге, включающем в себя анализ аналитика, с целью успешной работы с этими трудными пациентами.

3)      В лечении эдипального пациента мы способствуем развитию объектного трансфера, который приводит к трансферному неврозу. С доэдипальным пациентом мы стремимся в первую очередь работать над развитием нарциссического трансфера. Здесь объектом является самость пациента, но она проецируется на аналитика. Фрейд изначально полагал, что вследствие того, что психотический пациент не способен на объектный трансфер, он не поддается психоаналитическому лечению. Он считал, что эта «каменная стена нарциссизма» сделает аналитическое лечение невозможным. Напротив, современный аналитик пытается в первую очередь способствовать развитию нарциссического трансфера. Затем он работает над его разрешением и, наконец, сдвигается к объектным трансферным отношениям с пациентом.

4)         В классическом анализе вербальные, часто тяготеющие к интеллектуализации выражения пациента важны для развития терапии. Однако в работе с более нарушенным пациентом мы не можем на это полагаться, и поэтому необходимо работать с более примитивными формами вербальной коммуникации.

5)         В классической технике пациент также несет ответственность за успех терапии. В современном анализе именно аналитик, как мать младенца, полностью отвечает за успех или неудачу.

6)         В классическом варианте мы пытаемся с самого начала разрешать сопротивления. С доэдипальными пациентами мы в первую очередь озабочены усилением Эго и его защит. Поэтому, прежде чем пытаться разрешать сопротивления в ситуации лечения, мы удостоверяемся, что защиты не разрушены. Мы можем присоединяться к пациенту для усиления его сопротивлений. (Пациент: «Терпеть не могу Нью-Йорк. Мне нужно переехать на запад, в Чикаго». Аналитик: «Почему в Чикаго? Может быть, лучше поехать еще дальше на запад? Почему не в Лос-Анджелес? Может, лучше всего в Гонолулу?»)

7)         В книге «Проблема тревожности» Фрейд формулирует пять основных сопротивлений, которые, как он обнаружил, действуют у эдипального пациента. Для лечения доэдипального пациента Спотниц разработал альтернативную группу из пяти сопротивлений, которые применимы к этим более нарушенным людям. Эти особые сопротивления являются решающими для терапевтического плана работы с доэдипальными пациентами. Как описано в книге Спотница «Современный психоанализ шизофренического пациента: теория техники», это следующие сопротивления:

а)         сопротивление, разрушающее терапию;

б)         сопротивление статус-кво;

в)         сопротивление прогрессу;

г)         сопротивление сотрудничеству;

д)         сопротивление окончанию лечения.

8) В ранних работах Фрейд не одобряет развитие у аналитика контртрансферных чувств, считая их противоречащими принципу нейтральности и объективности аналитика. В современном анализе мы полагаем, что контртрансферные чувства являются важным, если не решающим элементом в терапевтической ситуации. Мы изучаем контртрансферные чувства как проявления и ключи ко многим аспектам динамики процесса лечения. Доктор Спотниц обозначил ряд аспектов контртрансфера, которые особо важны для лечения доэдипальных пациентов. Он подробно писал о субъективном и объективном контртрансфере. В сфере эмоциональной коммуникации чувства, индуцируемые в аналитике, могут проливать новый свет на внутреннюю динамику пациента. Ракер также подробно писал об этом феномене.

Техника

Сейчас мы обратимся к некоторым вопросам, связанным с техникой:

1)         Основной задачей пациента в классическом подходе является свободная ассоциация. Пациента поощряют говорить все, что приходит ему в голову. В современном анализе мы избегаем этого подхода, поскольку он может привести к фрагментации Эго и дальнейшей регрессии. Вместо этого пациент поощряется говорить все, что он хочет. Это способ избежать тенденции к регрессии Эго.

2)  Основной интервенцией, практикуемой классическим аналитиком, является интерпретация. Напротив, основной техникой в лечении доэдипального пациента является, как и с маленьким ребенком, использование эмоциональной вербальной коммуникации. Интерпретации в случае доэдипального пациента следует, как правило, избегать. Вместо этого вызываются сильные состояния и чувства, они изучаются и используются для того, чтобы способствовать прогрессу в лечении.

3)         Классический аналитик разрешает сопротивления с помощью интерпретации. Современный аналитик разрешает их путем использования альтернативных форм вербальной коммуникации, таких как присоединение, отзеркаливание и отражение.

4)         С невротическим пациентом обычно аналитик определяет частоту сессий. В случае доэдипального пациента он сам с помощью аналитика планирует частоту сессий. Для многих нарушенных пациентов слишком большая частота сессий может привести к регрессии и далее к психозу.

5)         В классическом анализе использование кушетки обычно ограничивается теми пациентами, у которых выше частота сессий и которые рассматриваются как пациенты с излечимым нарциссическим расстройством. Современный аналитик способен использовать кушетку со всеми пациентами, независимо от частоты сессий, и в особенности с доэдипальным пациентом.

6)         Классический аналитик обычно адресует свои вопросы и отклики пациенту, формулируя эго-ориентированные интервенции. Современный аналитик, лечащий доэдипального пациента, будет пытаться избегать интервенций, адресованных Эго пациента, и вместо этого будет, насколько возможно, использовать объект-ориентированные интервенции, т. е. те, что направлены не на Эго пациента: «В каком году это произошло?» или «И что она сказала?».

7)     Основная цель при лечении доэдипального пациента заключается в том, чтобы помочь ему/ей говорить «все». Мы стараемся не выражать несогласия с точкой зрения пациента. По словам Спотница (1977), «часто оказывается, что точка зрения пациента лучше, чем точка зрения аналитика. У пациентов информация из первых рук» (с. 61, 166). Спотниц основывает свою систему на двух утверждениях Фрейда: «Можно лишь ответить пациенту, что говорить все — действительно означает говорить все» (Фрейд, 1916 а, с. 288). А также: «Эта работа по преодолению сопротивлений является основной функцией аналитического лечения» (Фрейд, 1916 Ь, с. 451). Учитывая, что в процессе наших сессий мы очень часто апеллируем к памяти, уместно привести здесь мнение Спотница: «Современный психоанализ — метод, помогающий пациенту достичь существенных целей в жизни путем рассказа всего, что он знает и не знает о своей памяти. Работа аналитика заключается в том, чтобы помогать пациенту говорить все, используя вербальную коммуникацию для разрешения его сопротивлений к тому, чтобы говорить все, что он знает и не знает о своей памяти».

8)         Классический аналитик ограничивает свою технику главным образом интерпретацией, а современный аналитик может использовать широкий спектр техник и интервенций, чтобы способствовать прогрессу лечения доэдипального пациента. Мы заинтересованы в том, что будет действовать в случае данного конкретного пациента. Ни один пациент не похож на другого, и для каждого пациента необходимо творчески созда¬вать уникальные интервенции.

9)         Работая с глубоко регрессировавшим пациентом, современный аналитик будет ограничивать свои интервенции четырьмя или пятью объект-ориентированными вопросами за сессию, чтобы ограничить возможность регрессии и способствовать развитию нарциссического трансфера.

В заключение можно сказать, что данная статья фокусируется на основных аспектах теории и техники лечения психотической депрессии, разработанной Хайманом Спотницем. В ней предпринята попытка объяснить решающую роль нарциссического трансфера в разрешении доэдипального расстройства. Объясняется важная роль агрессии в аналитическом лечении этих пациентов. В тех ситуациях, когда аналитик не может полагаться на сотрудничающее и компетентное наблюдающее Эго пациента, которое способно конструктивно использовать интерпретации, эффективными будут методы, разработанные современным анализом. Хотя в данной статье подчеркиваются определенные конкретные теории и техники, следует указать на то, что современные аналитики не ограничиваются приверженностью исключительно этим теориям и техникам.

Иногда теории и подходы современного анализа воспринимаются как манипулятивные, уделяющие недостаточное внимание инсайту. Однако современный анализ в этом отношении не одинок. Бибринг (1954) пишет о «сдвиге от инсайта через интерпретацию к манипуляции переживанием». Этот сдвиг стал типичным для различных методов динамической психотерапии. Александер и Френч (1946) уже давно высказывали утверждения, которые могут иллюстрировать этот сдвиг: «Инсайт часто является результатом, а не причиной эмоциональной адаптации». И далее: «Роль инсайта преувеличена».

При лечении депрессивного доэдипального пациента мы не стремимся к инсайту. Мы стремимся к эмоциональному росту и развитию через эмоциональные отношения с аналитиком, направленные на помощь пациенту и рост его Эго через ощущение безопасности в возможности «говорить все». Как уже объяснялось, это, наряду с другими факторами, дает возможность безопасного и здорового высвобождения в ситуации лечения ранее заторможенной самодеструктивной агрессии, которая была заложена в ранних отношениях родитель—ребенок. Когда этот рост достигает уровня объектных отношений с аналитиком, появляется возможность терапевтического процесса, включающего интерпретацию и инсайт.