DSM-5

«Клинический психоанализ. Интерсубъективный подход»

Психоанализ существует уже более ста лет. За это время он претерпел огромную эволюцию как в теории, так и в практике. Еще при жизни 3. Фрейда от психоанализа стали отделяться другие направления глубинной психологии, такие, как аналитическая психология К. Юнга, индивидуальная психология А. Адлера, и др. Классическая теория, выдвинутая 3. Фрейдом, была многократно переосмыслена. Внутри психоанализа стали возникать новые направления: Эго-психология, традиция объектных отношений, школа М. Кляйн, структурный психоанализ Ж. Лакана, Я-психология X. Кохута. Очень многое изменилось во взглядах на процесс развития. С одной стороны, большее внимание стало уделяться ранним этапам развития: акцент сместился с эдипова на доэдипов период. С другой стороны, в отличие от классической теории, которая уделяла большое внимание влечениям, современные психоаналитические теории стали учитывать и другие факторы: развитие объектных отношений, развитие Я и др. Кроме того, модель внутрипсихического конфликта была дополнена и обогащена моделью дефицита. Теперь считается общепринятым, что неудачное, травматическое прохождение ранних этапов развития, нарушение объектных отношений в диаде “мать — дитя” приводит к формированию дефицита в душевной жизни.

Изменение взглядов на процесс развития психики повлекло за собой пересмотр психоаналитической техники. Так, например, благодаря работам Эго-психологов, разрабатывавших теорию защитных механизмов, был сформулирован важный технический принцип анализа от поверхности в глубину. Смещение интерпретативной активности с полюса влечений к защитному полюсу внутрипсихического конфликта позволило сделать психоаналитическую технику работы с сопротивлением более гибкой и менее болезненной для пациентов. В результате развития теории объектных отношений и пересмотра теории нарциссизма Я-психологией возникли большие изменения в понимании переноса и контрпереноса, что позволило значительно расширить круг пациентов, которым теперь может помочь психоаналитическое лечение.

Психоанализ давно уже стал неотъемлемой частью современной культуры. Он является не только методом психотерапии, но и довольно богатой теоретической и литературной традицией, с которой русскоязычный читатель, интересующийся проблемами глубинной психологии и психотерапии, пока еще мало знаком В течение нескольких десятков лет мы были оторваны от мировой психоаналитической мысли, несмотря на то, что в начале века психоанализ в нашей стране имел большие перспективы (об этом свидетельствовал тот факт, что почти треть членов Международной Психоаналитической Ассоциации разговаривала на русском языке) У русского психоанализа был достаточно большой потенциал как в клинической, так и в теоретической области В России в то время существовала развитая психиатрия, которая могла стать базой для клинического психоанализа Если говорить о теории, то вклад русских психоаналитиков можно проиллюстрировать тем, что во многом благодаря работе С Шпильрейн “Деструкция как причина становления” 3 Фрейдом был предложен новый взгляд на теорию влечений.

Но, получив стремительное развитие в 10-20-е годы XX в, психоанализ в нашей стране затем был уничтожен. Только в последние десять лет он вышел из подполья и начался медленный процесс восстановления. В начале 90-х годов огромными тиражами были вновь переизданы основные работы 3 Фрейда Позднее отечественный читатель смог познакомиться и с другими, более современными психоаналитическими текстами Но в нашей стране все еще мало знают о том, что произошло с психоанализом за последнее столетие Книги, которые переводятся и издаются на русском языке,— всего лишь осколки зеркала, в котором отражается история психоаналитической мысли К сожалению, пока, все еще ждут своего издания работы многих выдающихся теоретиков и практиков психоанализа, таких, как Рфейерберн, М Балинт, В Бион, М Маллер, Х Кохут, и многих других.

Интерсубъективный подход возник во многом благодаря переосмыслению основных положений Я-психологии Х Кохута. Его создатели утверждают, что они “продолжают развертывать проект Кохута по преобразованию психоанализа в чистую психологию”. Вслед за Кохутом они пытаются найти новый язык психоанализа. В книге “Клинический психоанализ. Интерсубъективный подход” нередко критическому переосмыслению подвергаются основные психоаналитические концепции Так, авторы считают необходимым отказаться мыслить метапсихологически, т е перестать использовать механистические, количественные и пространственные метафоры, которыми переполнена классическая теория Благодаря метапси хологическим метафорам в психоанализе довольно долго существовал миф об изолированной психике. Этот миф основывался на другом, более укоре ненном в самих основах мышления западной цивилизации мифе об объективной реальности. В этом тексте вы не встретите таких традиционных понятий, как либидо, психосексуальность, влечение, психический annapal и т.д. Развитие ребенка рассматривается не как трансформация полиморф-нопервертного существа в существо невротическое, а как развитие существа, претерпевающего трансформацию своей субъективной данности посредством вовлечения и установления аффективных связей с другими субъективными мирами. Исходя из этого, мы не можем осмыслять психики изолированно, т е как объект. Если мы говорим о пациенте, то должны помнить о присутствии и влиянии аналитика. Суть интерсубъективного подхода к психоаналитическому лечению можно выразить, перефразируя известный афоризм Д Винникотта “Не существует такой вещи, как младенец”, утверждением “Не существует такой вещи, как пациент”.

Для описания аналитической ситуации как встречи двух по-разному организованных взаимодействующих субъективных миров, авторы вводят ряд новых для психоаналитической теории понятий. Интересно, что в психоанализе достаточно редко использовались понятия “субъект” и “интерсубъективность”. Возможно, Фрейд, а вслед за ним и другие теоретики не использовали их потому, что они несут в себе большую смысловую нагрузку. Для Фрейда всегда было важно дистанцироваться как от философии, так и от психологии сознания того времени. Это было необходимо молодой науке для формирования собственной идентичности.

Как известно, еще будучи студентом, 3 Фрейд посещал лекции Ф Брентано, и это, безусловно, пусть косвенно, повлияло на его мышление Интересно, что понятие интерсубъективности получило специальную разработку в феноменологии Э Гуссерля, выдающегося ученика Брентано. Интерсубъективность понималась Гуссерлем как структура субъекта посредством которой Я соприкасается с опытом Другого. В интерсубъективном подходе имплицитно представлены феноменологические идеи и, похоже, его создателям удалось сделать “прививку феноменологии” к психоанализу.

Ж Лакан был одним из немногих крупных теоретиков психоанализа, который активно и последовательно использовал понятие “субъект”, и объектное отношение им понималось как отношение интерсубъективное Лакан делал акцент на том, что в психоанализе главной задачей является конкретизация субъективной истины, требующая специальной работы. Он писал “Мы не можем просто привыкнуть к истине. Привыкают к реальности А истину — ее вытесняют”. Создатели интерсубъективного подхода, не страдая философофобической симптоматикой, также вводят в рамки психоаналитической теории вопрос об Истине и Реальности.

В психотерапевтической практике, особенно при работе с пограничными и психотическими пациентами, испытывающими настоятельную нужду в подтверждении их субъективной реальности, всегда существует потенциальная опасность того, что психоаналитическая ситуация может превратиться в арену борьбы за выяснение вопроса о том, чья реальность более объективна. Это часто оборачивается выяснением вопроса о господстве и подчинении.

Психоаналитик, придерживающийся интерсубъективной точки зрения, по сути, должен произвести феноменологическую редукцию, т е отказаться от иллюзии, что он знает, что такое объективная реальность, а пациент витает в иллюзиях и искажениях. Надо сказать, что этот отказ от объективной, по сути, рационалистической позиции, труден. Психоаналитик может почувствовать себя не столь защищенным и нейтральным, как это представлялось в классической модели психотерапевтического процесса. Задача аналитика здесь заключается в тщательном прояснении того, что происходит между ним и пациентом, того, как субъективная истина развертывается и конкретизируется в интерсубъективном поле. Авторы многократно подчеркивают, что аналитическое пространство является интерсубъективным: в нем происходит встреча двух субъективных разностей, которые находятся во взаимоотражающей связи. Следовательно, фокусом наблюдения здесь становятся бессознательные способы структурирования пациентом своего опыта во взаимодействии с аналитиком.

Как мы уже упоминали, теория интерсубъективности является расширенной и переосмысленной версией Я-психологии. На протяжении всей книги авторы многократно обращаются к основным положениям теории Х. Кохута, в которой они выделяют три главных компонента: 1) эмпатически-интроспективный метод; 2) главенство Я; 3) понятие Я-объекта и Я-объектного переноса.

Основной исследовательской стратегией в этом подходе является эмпатически-интроспективный метод, который был предложен Х. Кохутом. В процессе клинической работы Кохут обнаружил, что интерпретативная техника, достаточно хорошо действующая при лечении невротических пациентов, оказывается малоэффективной при работе с более тяжелыми расстройствами. Для лечения нарциссических, пограничных и психотических случаев, которые понимались им как расстройства Я, более продуктивным оказалось использование эмпатии, так как именно хроническое отсутствие эмпатической связи являлось, на его взгляд, главной причиной подобных нарушений. Последовательное применение эмпатически-интроспективного метода позволяет пациенту и аналитику установить Я-объектную связь и запустить в действие процесс развития и исцеления.

Именно Кохут, пересмотрев фрейдовскую теорию, стал рассматривать нарциссизм не только как нечто патологическое, но и как самостоятельную линию в нормальном развитии. Авторы расширяют кохуто векую двухмерную модель Я, имеющую полюс амбиций (грандиозно-эксгибиционистское Я) и полюс идеалов (архаический идеализированный Я-объект) до модели многомерного Я.

Развитие целостного непрерывного чувства себя возможно в том случае, когда родители удовлетворяют потребность ребенка в Я-объектных связях. Я-объектная связь образуется тогда, когда родители отражают переживания ребенка и чутко откликаются на его развивающиеся потребности. X. Кохут выделял сначала два вида базовых нарциссических потребностей: потребность в идеализации и потребность в отражении, позднее он выделил также альтер-эго потребность. Интерсубъективная точка зрения расширяет концепцию Я-объектных связей и потребностей в Я-объектах, понимаемых здесь как класс функций поддержки, восстановления и трансформации опыта Я. Я-объект — это не сам реальный родитель, а специфическая откликаемость родителя на всю совокупность переживаний ребенка Я-объектные потребности не изживают себя в процессе развития Я и играют важную роль в зрелом функционировании.

С точки зрения Кохута, если родитель удовлетворяет базовые потребности в идеализации и отражении, в определенный момент ребенок может пережить опыт оптимальной фрустрации и интернализовать Я-объектные функции. Надо сказать, эта мысль о необходимости фрустрации и невозможности удовлетворения всех желаний ребенка присутствует у большинства теоретиков психоанализа. Следовательно, исходя из такого взгляда на развитие, напрашивается вывод о необходимости опыта страдания и боли для оптимального развития. Безусловно, разочарование, страдание, боль — неизбежные спутники человеческого существования. Однако с точки зрения авторов, сами по себе болезненные переживания не являются толчком для развития Именно эмпатический отклик другого на то или иное болезненное переживание вселяет человеческому существу надежду на восстановление и трансформацию своего опыта. Если же ребенок лишен опыта аффективной настройки со стороны заботящегося лица, то неотраженные чувства переживаются им как ненормальные. В результате такого разрыва Я-объектной связи происходит отчуждение от собственных чувств и возникает ощущение потери субъективной реальности. В наиболее тяжелых, трагических случаях провал в процессе развития приводит к полному отвержению реальности и разрушению Я.

Х Кохут полагал, что расстройства Я возникают в результате отщепления грандиозного Я и идеализированного Я-обьекта от сознательного опыта Я. Неинтегрированный детский опыт всемогущества заставляет человека чувствовать себя беспомощным и уязвимым. В случае повреждения полюса грандиозно-эксгибиционисткого Я человек будет постоянно искать в отношениях с другими людьми зеркального подтверждения своей силы, могущества, ума, красоты и т.д. Однако этот отчаянный поиск, обусловленный провалом в развитии, обречен на повторные неудачи. Мир взрослых человеческих отношений отличается от воображаемого и желаемого зазеркального мира Нарцисса, пленником которого он является. Неудача в поиске отзеркаливающего Я-объекта переживается как нарциссическая травма, приводящая человека в ярость. Если мы имеем дело с поврежденным полюсом идеализированного Я-объекта, человек будет обречен на бесконечный поиск источника силы, любви и принятия. Потребность в обретении идеала и ощущение невозможности обрести этот идеал будут вызывать депрессию и чувство пустоты, защита от которых требует неимоверных усилий, истощающих Я. Психоаналитическое лечение может помочь таким пациентам в том случае, если пациент сможет сформировать зеркальный или идеализированный Я-объектный перенос.

Формирование Я-объектного переноса является, с точки зрения Х. Кохута, главным исцеляющим фактором в психоаналитическом лечении тяжелых пограничных и нарциссических расстройств. Столороу и его соавторы расширяют и переосмысливают концепцию Я-объектного переноса, предложенную X. Кохутом. С их точки зрения, суть психоаналитического лечения сводится к тому, чтобы, преодолевая и анализируя сопротивление, пациент смог установить с аналитиком Я-объектную связь. Для того чтобы такая связь установилась, психоаналитик должен уметь аффективно настраиваться на потребность пациента в эмпатическом отклике, т.е. в аналитической ситуации должны быть созданы определенные условия, в результате которых пациент смог бы почувствовать себя целостным и непрерывным, а следовательно, изменившимся.

Главным сопротивлением анализу, с точки зрения авторов этой книги, является сопротивление вовлеченности в Я-обьектный перенос. Они рекомендуют понимать сопротивление лечению, исходя из трансферент-ного страха пациента перед повторением неудачи в установлении Я-объек-тной связи с аналитиком. Большое внимание авторы уделяют важности анализа такого рода страхов и разрывов в трансферентной связи, которые неминуемо возникают как в процессе развития, так и в анализе.

При прочтении этой книги может возникнуть впечатление, что авторы выстраивают идеальный образ психоаналитика и превращают эту и без того “невозможную профессию” в еще более невозможную: для того, чтобы провести хороший анализ, психоаналитику необходимо стать совершенным Я-объектом, полностью предавшим забвению свою собственную субъективность, он должен быть сверхчутким и сверхэмпатичным. Однако нарушение Я-объектной связи — неизбежное событие, которое происходит в любых человеческих отношениях, в том числе и в психоанализе. Хороший аналитик — это “достаточно хороший” аналитик. Для проведения психоанализа важно, чтобы психоаналитик обращал внимание на разрыв трансферентной Я-объектной связи, который может возникнуть вследствие змпатических ошибок и непонимания, вовремя его обнаруживал и анализировал. Это дает возможность для развития как пациента, так и психоаналитика.

На наш взгляд, большую ценность для клинической работы представляет глава, посвященная переносу. Перенос является центральным понятием клинического психоанализа. Концепция переноса отличает психоанализ от всех других видов современной психотерапии. Авторы проделывают радикальную ревизию понятия переноса. В отличие от понимания переноса как искажения, регрессии, смещения и проекции авторы предлагают рассматривать перенос в первую очередь в его развитий-ном измерении, хотя в их понимании перенос имеет множество функций и измерений. Исследуя перенос, мы исследуем многомерное Я пациента. С интерсубъективной точки зрения перенос есть проявление универсальной человеческой потребности организовывать свой опыт и создавать смыслы этого опыта. Анализируя перенос, мы можем обнаружить устойчивые способы организации этого опыта, т.е. понять то, какие смыслы извлекает человек из всего потенциального многообразия смыслов, существующих в интерсубъективном поле. По мнению авторов этой книги, перенос не есть повторение, скорее, это абсолютно новый опыт, который не может и не должен быть до конца проанализирован. Это опыт, который “призван обогатить аффективную жизнь пациента”. Столороу, Брандшафт и Атвуд особенно подчеркивают “целительную роль непроговоренного, непроанализированного Я-объектного переноса”. Что же такое разрешение переноса? Это, по их мнению, интеграция опыта переноса. На наш взгляд, это положение отличает интерсубъективный подход от всех других современных версий психоанализа.

Эта книга еще раз напоминает о том, что исцеление в психоанализе и психотерапии происходит не вследствие того, что пациент получает от психоаналитика какое-то знание. Вряд ли кому-то может помочь передача абстрактного знания о том, что его проблемы обусловлены эдиповым комплексом, фиксацией на какой-либо стадии развития, наличием примитивных защит или провалом в развитии Я-обьектной связи. Психоанализ дает пациенту опыт переживания той неизвестности, которая есть в каждом из нас. В процессе аналитической работы пациент может открывать в себе всю сложную игру бессознательных значений, сталкиваясь со своей страстью и тревогой, любовью и ненавистью, всемогуществом и беспомощностью. Но все это возможно только тогда, когда он будет чувствовать поддерживающее присутствие психоаналитика. Осознание присутствия Другого является главным препятствием и главным условием исцеления в психоанализе.

Авторы предлагают нам еще один путеводитель, с помощью которого мы можем блуждать совместно с пациентом в лабиринтах многомерного Я. И воспоминания о прочитанном в этой книге могут помочь нам переживать трудные моменты в работе с пациентами.

Хочется надеяться, что благодаря труду переводчиков, редакторов и издателей выход в свет этой книги станет еще одним небольшим шагом в преодолении того провала, который произошел в развитии психоанализа в нашей стране.

В заключение нам хотелось бы от лица всех, кто участвовал в подготовке к изданию этой книги, выразить благодарность издательству Analytic press и лично Паулю Степански за предоставленное право на издание этой книги, а также декану факультета психоанализа Института практической психологии и психоанализа М. Ромашкевичу, а также Л. Герцику за активное содействие в ее публикации.

Е. Спиркина, В. Зимин Институт практической психологии и психоанализа.

 

DSM-5: Классификация и изменения критериев

DSM-5: Классификация и изменения критериев
Darrel A. Regier
Emily A. Kuhl
David J. Kupfer
American Psychiatric Association, Division of Research, Arlington, VA, USA;
Department of Psychiatry, University of Pittsburgh Medical Center, Pittsburgh, PA, USA
Перевод: Павличенко А.В.
Редактура: Буховец И.И.
Пятое издание Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-5)знаменует собой первый значительный пересмотр данного документа с 1994 года, когда появилось DSM-IV. Изменения в DSM были, в первую очередь, обусловлены достижениями в области нейронаук, клиническими и общественными запросами и обозначили проблемы, связанные с системой классификации и критериями, вошедшими в обращение со времени выхода DSM-IV. Многие решения также диктовались желанием обеспечить луч-
шую согласованность с международной классификацией болезней и ее предстоящим 11 пересмотром (МКБ-11). В данной статье мы остановимся на некоторых изменениях, особенно тех, которые имеют большое клиническое значение и тех, которые демонстрируют усилия по улучшению международной совместимости классификаций, включая интеграцию культуральных аспектов с диагностическими критериями и изменения, которые способствуют гармонизации взаимоотношений между DSM и МКБ. Предполагается, что тенденция к сотрудничеству между Американской психиатрической ассоциацией (APA) и Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) продолжится, т.к. DSM-5 будет пересматриваться и в дальнейшем, делая область психиатрии еще ближе к построению единой, целостной нозологии.
Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (DSM) определяет общий язык, с помощью которого клиницисты, исследователи и чиновники системы здравоохранения в США говорят о психических расстройствах. Последнее издание DSM, его пятый пересмотр (DSM-5) (1), опубликованное в мае 2013 года, является первой большой ревизией диагностических критериев и классификации с 1994 года, когда вышло в свет DSM-IV (2). Исторически сложилось так, что Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) предложила собственную систему классификации психических расстройств, которая, в основном, использовалась с целью страховых выплат и сбора национальных и международных статистических данных. Однако после 1982 года, когда в Копенгагене состоялась международная конференция по классификации психических расстройств, во всем мире появилось осознание того, что МКБ должно предложить более четкие диагностические критерии психических расстройств по аналогии с теми, которые возникли в DSM-III в 1980 г. В дальней-
шем в течение десяти лет продолжались консультации между Американской психиатрической ассоциацией (АПА), которая работала над DSM-IV, и ВОЗ, которая разрабатывала МКБ-10. Облегчило эту работу совместное соглашение между Национальным институтом психического здоровья США и ВОЗ (5). Хотя официальная версия МКБ-10 содержит только
краткое описание каждого расстройства, отдел ВОЗ по вопросам психического здоровья достиг соглашения с АПА по поводу публикации диагностических исследовательских критериев, подобных тем, которые содержатся в DSM-IV, а также клинических примеров и диагностических рекомендаций как части главы МКБ-10 по психическим и поведенческим расстройствам. Эти схожие, но независимые исследовательские критерии способствовали значительному международному сближению между клинической практикой и исследованиями в области психиатрии. В то же время, небольшие различия между ними явились причиной некоторых различий в отношении уровня распространенности и соотношений психических расстройств (9,10). С учетом этого опыта, при работе над DSM-5 и МКБ-11 была возможность не только улучшить это сотрудничество в плане диагностической значимости и валидности, но и повысить их совместимость с клиническими рекомендациями МКБ-11 и психиатрическим сообществом в целом.
Развитие DSM-5
Конкретные детали научной работы над DSM-5, а также обзор и процедура ее одобрения были описаны в другом месте (1,11-14). Если говорить кратко, то при создании DSM-5 учитывали те недостатки, которые были в DSM-IV. Кроме того, в нее старались интегрировать результаты последних научных и клинических достижений в области психиатрии. В качестве приоритетной рассматривалась задача по обеспечению больных наилучшей системой помощи. Важно также было сделать классификацию более пригодной для
использования клиницистами и исследователями. В работе над ней приняло участие более 400 экспертов из 13 стран, представляющих различные специальности (психиатрия, психология, неврология, педиатрия,первичная медицинская помощь, эпидемиология,методология научных исследований и статистика). В сотрудничестве с отделом ВОЗ по вопросам психического здоровья и наркологии, и в соответствии с пятилетним соглашением между Национальным институтом здоровья и Американским психиатрическим
научно-образовательным институтом, который является частью АПА, было проведено 13 международных научных конференций (2003-2008). В результате этого были опубликованы монографии, которые акцентировали внимание на пробелах, существующих в классификации и диагностических критериях, отталкиваясь от которых члены проблемной комиссии (Task
Force) и рабочих групп стали выдвигать предложения по улучшению DSM-5.Одна из таких монографий, написанная совместно экспертами АПА и ВОЗ, была специально посвящена
вопросам психиатрического диагноза и классификации в США и в других странах (16). Кроме того, почти все другие монографии включали подробные сведения об оценке культуральных факторов и нозологии, включая влияние культуральных факторов на проявления тревоги и депрессии (17), классификацию психотиче-ских расстройств в западных и других странах (18),социо-культуральные факторы в контексте соматических расстройств (19). Дополнительно в рамках совместного сотрудничества конкретными рабочими группами, ответственными за отдельные нозологии, были созданы соответствующие монографии (20-25).Привлечение экспертов к работе в проблемной комиссии и отдельных группах, в частности, определялось диапазоном необходимых знаний, а также разнообразием обсуждаемой тематики. Почти каждая рабочая группа DSM-5 имела как минимум одного междуна-

родного эксперта. Для того чтобы сведения о культуральных аспектах психических расстройств содержались уже в первых версиях руководства, исследователь-
ской группе DSM-5 по гендерным и культуральным вопросам было поручено, основываясь на обзоре литературы и анализе публикаций, разработать рекомендации для отдельных рабочих групп, которые могли бы в дальнейшем служить обоснованием для предлагаемых изменений. Данные рекомендации включали обсуждение возможного влияния расовых, этнических и гендерных факторов на диагностические критерии; новые сведения о гендерных или культуральных различиях,таких, например, как разница в распространенности и
психопатологии; описание имеющихся в литературе пробелов, указывающих на необходимость проведения полевых исследований или анализе дополнительнойлитературы. В качестве международного консультанта проблемной комиссии DSM-5 был приглашен бывший руководитель отдела ВОЗ по вопросам психического здоровья Norman Sartorius, который также был одним из разработчиков МКБ-10 и обладает уникальными знаниями в вопросах психиатрической диагностики. Хотя в ходе исследований по транскультуральной
психиатрии была установлена важность учета культурного и социального контекста при изучении клинических проявлений, ответа на терапию и того, как разные люди обращаются за психиатрической помощью, ведущие эксперты DSM признали, что обсуждение этих вопросов может также улучшить помощь больным и привлечет научное внимание. Так как в последнее время связь социального окружения с эпигенетическими механизмами, наследственностью, риском возникновения расстройств и протективными (resiliency) факторами становится все более очевидной, то в тексте DSM-5 поддерживается интерес к этим вопросам. В результате эксперты решили, что при кратком обзоре
главы DSM, сопровождающем каждый набор диагностических критериев, культуральные, возрастные и гендерные аспекты будут упоминаться в тех случаях, когда будут получены данные об их влиянии на психопатологию, риск, течение, распространенность и другие аспекты диагноза. Эти вопросы упоминаются при описании подавляющего большинства диагностических категорий, хотя и не всех. В этом отношении следует отметить значительный шаг вперед DSM-5 по сравнению с DSM-IV, которая, в свою очередь, более точно,
чем DSM-III, описывает культуральный контекст, хотя рассматривает культуральные, гендерные и возрастные аспекты преимущественно эпизодически, часто без конкретизации, и также не отводит им отдельных описаний. Особенности проявления симптомов в разных культурах также рассматриваются при описании критериев отдельных расстройств. Например, критерий B для социального тревожного расстройства (критерийA в DSM-IV) был расширен, и включает не только страх опозориться или страх самоуничижения, но и тревогу по поводу оскорбления другими – намек на культурально обусловленный синдром taijin kyofusho и признание того факта, что симптомы могут чаще встречаться у лиц
иных, не западных, культур (в частности, в Японии иКорее).
Классификация DSM-5
Несмотря на то, что DSM является американской классификацией диагностики психических расстройств, всеобщий интерес пользователей официальных статистических кодов МКБ к американскому руководству сохраняется с 1980 года, когда было опубликовано DSM-III. Классификация DSM-5 базируется на четких критериях, образующих «номенклатуру» психиче-
ских расстройств вместе с обширным пояснительным текстом, который впервые полностью соотносится с электронной версией этой DSM. С другой стороны,МКБ-10 содержит ограниченный перечень исследовательских критериев, и ВОЗ в настоящее время предлагает использовать в МКБ-11 более подробные клинические описания и рекомендации, хотя и без упоминания отдельных исследовательских критериев. Вплоть до последнего времени целью совместных усилий АПА и ВОЗ являлось развитие общей исследовательской базы
для ревизии как DSM-5, так и МКБ-11, чему способствовала поддержка Национального института здоровья США, организовавшего проведение различных конфе-
ренций и серии «встреч, направленных на поиск гармонизации». Создатели DSM-5 стремились сохранить и, по возможности, усилить согласованность обеих классификаций в плане методологии, что является непростой задачей, так как выход каждой из них намечен на разное время (публикация МКБ-11 планируется в 2015 году). Однако уже на начальных этапах работы была создана координационная группа по гармонизации DSM-МКБ под руководством Steven Hyman, председателя группы консультантов ВОЗ по ревизии главы
психических и поведенческих расстройств МКБ-10 и члена проблемной комиссии DSM-5. Данная группа собиралась в режиме телеконференций и нескольких личных встреч и имела своей целью упрощение обмена информацией о процессе работы над каждой главой и уменьшение расхождения между ними. Следует отметить, что некоторые председатели или члены рабочих групп по пересмотру МКБ также являлись членами рабочих групп DSM-5.Уже на начальном этапе стало ясно, что одной из основных задач является развитие совместного проекта по созданию «метаструктуры» или организационной системы, внутри которой расстройства группируются в схожие кластеры на основе общей патофи-
зиологии, генетики, риска развития болезни и других данных, полученных из исследований по нейронаукам и клиническим дисциплинам. Дескриптивный и фено-менологический подход к классификации, который был реализован в DSM-IV, устарел. Кроме того, с учетом результатов исследований, выполненных за последние двадцать лет, он представляется неточным. Более того,организационная структура МКБ-10 была открыта для преобразований, и ожидалось, что новая система нумерации болезней в МКБ-11 может быть адаптирована к значительному увеличению числа кодов, доступных для всех медицинских заболеваний.В результате инициатива DSM-5 по разработке более подходящего фундамента для организации классификации психических расстройств была быстро преобразована в совместный проект проблемной комиссии DSM-5 и комиссии экспертов по ревизии МКБ-10 (развитие МКБ-11). На основе расширенного набора«валидных критериев», первоначально предложенного еще в 1970 г. Robins и Guze, была подготовлена серия обзоров и аналитических статей, которая была опубликована в международном психиатрическом журнале(27-34). Достаточно быстро стало понятно, что использование подобных «валидаторов» («признаков») более уместно при описании групп расстройств или спектров, чем для обозначения индивидуальных категориальных диагнозов. Поэтому было решено использовать
новый принцип организации DSM-5 и МКБ-11, который отражен в таблице 1. Линейная структура этой системы должна лучше показать степень связи между группами расстройств, в то время как внутренняя структура поможет лучше описать возрастные аспекты психических расстройств
Таблица 1. Диагностические главы DSM-5
Расстройства психического развития

Расстройства шизофренического спектра и другие
психотические состояния

Биполярные и связанные с ним расстройства

Депрессивные расстройства

Тревожные расстройства

Обсессивно-компульсивные и связанные с ними расстройства

Связанные с психическими травмами и стрессами
расстройства

Диссоциативные расстройства

Психические расстройства с преобладанием соматических
симптомов и родственные им состояния

Расстройства питания и приема пищи
(feeding and eating disorders)

Расстройства выделения (экскреции)
Расстройства режима «сон-бодрствование»

Сексуальные расстройства

Гендерная дисфория

Агрессивные состояния, импульсивные и поведенческие

расстройства (disruptive, impulse-control, and conduct disorders)
Расстройства, связанные с приемом психоактивных веществ
и аддиктивные состояния

Нейрокогнитивные расстройства

Личностные расстройства

Парафилии

Другие психические расстройства

Так как большинство исследований в области генетики и психиатрии, выполненные за последние 20 лет, указывают на общую генетическую предрасположенность к возникновению психотических и аффективных, в частности биполярных, расстройств, то позиция DSM-IV рассматривать их как отдельные состояния не получает подтверждения (35). Поэтому в DSM-5 вслед за главой, посвященной шизофрении и другим психотическим расстройствам, следуют биполярные и связанные с ними состояния (которые сейчас отделены от униполярных расстройств настроения), и лишь затем идет глава по депрессивным состояниям. Это также согласуется с последними достижениями в области изучения генома психических расстройств (36), которые выявили общий полиморфизм генов между болезнями психического развития (расстройство аутистического спектра, РАС, синдром дефицита внимания и
гиперактивности, СДВГ), шизофренией, биполярным расстройством и большим депрессивным расстройством. Стоит заметить, что эти состояния составляютчетыре первые главы DSM-5.Аналогичная картина – группирование расстройств в большей степени на основе достижений нейронаук,чем на психопатологии – также имеет место внутри диагностических категорий. Как отмечалось выше, РАС и СДВГ в настоящее время помещаются в группу «расстройства психического развития» вместе другими состояниями, распределенными по всей DSM-5, которые в предыдущей номенклатуре помещались в главу«расстройства, впервые диагностируемые в младенчестве, детстве и подростковом возрасте». В главе «обессивно-компульсивные и связанные с ними состояния также присутствуют дисмофофобическое расстройство (в DSM-IV классифицируемое среди соматоформных заболеваний) и трихотилломания (выдергивание волос), которую в DSM-IV относили к «импульсивным расстройствам БДУ». В отношении трихотилломании,сходной по симптоматике, коморбидности и наследственной отягощенности с обсессивно-компульсивным расстройством и другими состояниями, связанными с телесными симптомами и повторными действиями (например, экскориации – самоповреждения кожи), было выдвинуто предположение, что она более близка к обсессивно-компульсивным и родственным им расстройствам, чем к соседствующим с ней в DSM-IV таким расстройствам как патологический гэмблинг,периодическое влечение к совершению взрывов, клептомания, пиромания (37). Подобно психическим расстройствам детского возраста, тревожные расстройства в DSM-IV также встречаются в различных главах этого руководства: базирующиеся на страхе тревожныерасстройства (например, фобии); тревожные расстройства, связанные с обсессиями и компульсиями(обессивно-компульсивное расстройство); состояния,возникающие после травмы и чрезмерного стресса

(посттравматическое стрессовое расстройство, ПТСР);расстройства, характеризующиеся диссоциацией(например, диссоциативная амнезия).
Помимо этого, структура DSM-5 предполагает выделение более широких кластеров расстройств среди групп диагностических категорий на основе сходных преморбидных характерологических особенностей и/или объединение состояний, которые при ближайшем рассмотрении оказываются очень схожи друг с другом, включая расстройства психического развития, шизофрению и другие психотические расстройства. Как показано в серии публикаций, посвященной «метаструктуре» классификации, биполярные расстройства занимают промежуточную позицию между шизофренией и психотическими расстройствами, с одной стороны, и эмоциональными состояниями и расстройствами интернализации
(internalizing disorders), демонстрирующими высокий уровень растормаживания (disinhibition), психотицизма и негативной аффективности, с другой (31). Расстройства интернализации с высоким уровнем негативной аффективности включают депрессивные состояния,тревожные, обессивно-компульсивные и связанные с ними расстройства, состояния, связанные с психическими травмами и стрессами, а также диссоциативные расстройства. Соматические заболевания также часто сосуществуют с эмоциональными нарушениями или расстройствами интернализации, которые включают психические расстройства с преобладанием соматических симптомов и родственные им состояния, расстройства
питания и приема пищи, расстройства режима «сон-бодрствование» и сексуальные расстройства. Расстройства экстернализации (externalizing disorders) включают агрессивные состояния, импульсивные и поведенческие расстройства, а также расстройства, связанные с приемом психоактивных веществ, и аддиктивные состояния(38).
Интеграция дименсий
В DSM-IV говорится о «больших сомнения в отношении того, что любая категория психических расстройств представляет собой полностью самостоятельную единицу с четкими границами, которые отделяет ее от другого психического расстройства» (2, стр.xxxi),однако использование строгих категориальных границ все же создает впечатление о психических заболеваниях как об отдельных, дискретных феноменах. Следует отметить, что в разных медицинских дисциплинах состояния часто рассматриваются как континуум
между «нормой» и патологией и не определяются с помощью строгой границы, которая отделяет болезнь
от ее отсутствия, например, уровень холестерина крови и гликозилированного гемоглобина. Развивая
структуру, которая близко соотносится с этим подходом, DSM-5, наряду с категориями, включает дименсиональные аспекты диагноза. В конечном счете, диагноз все еще сильно зависит от решения «да» или «нет», но использовании спецификаторов, подтипов, шкал тяжести и поперечной (“cross-cutting”) оценки симптомов поможет врачам лучше определять степень выраженности болезни, что невозможно при строгом категориальном подходе.
В качестве примера можно привести новый спецификатор «с тревожным дистрессом», применяемый для оценки депрессивных состояний, биполярных расстройств и родственных им состояний включает симп-томы, которые непосредственно не являются критериями диагностики большинства расстройств настроения (напр., сложность концентрации на чем-либо из-за волнения), но, тем не менее, дают возможность описать конкретный вариант расстройства,который обуславливает возникшие нарушения и/или дистресс и служит основанием для терапевтических вмешательств. Этот спецификатор дает клинически полезную информацию для планирования лечения и изучения исходов, которые в DSM-IV, скорее всего, ока-
зались бы в остаточной рубрике «без дальнейшего уточнения», а также может помочь как практическим врачам, так и ученым лучше осознать важность оценки
тревоги в присутствии эмоциональных симптомов. Включение в DSM-5 спецификаторов тяжести помогает оценить клиническую картину и предоставляет инфор-
мацию для выработки наилучшей стратегии терапии,так как лечение конкретных нетяжелых расстройств должно отличаться от схемы лечения состояний сред-
ней и тяжелой степени тяжести (39).Некоторые расстройства DSM-IV в DSM-5 были объединены в спектры. Наиболее яркие примеры – расстройства аутистического спектра, включающие симптомы, которые в DSM-IV рассматривались в рубриках аутистического расстройства, синдрома Аспергера,расстройства психической дезинтеграции в детстве
(child disintegrative disorder) и общего расстройства психического развития БДУ. Это предложение о пересмотре получило поддержку экспертов, так как не удалось собрать надежных данных, доказывающих необходимость дальнейшего разделения данных расстройств (40). Хотя в DSM-5 все проявления этих состояний отнесены в одну рубрику, спецификаторы
позволяют определить варианты РАС, включая наличие или отсутствие интеллектуального снижения, структурные нарушения речи, сопутствующие соматические заболевания или утрату приобретенных навыков.Ребенка, у которого ранее в соответствие с критериями DSM-IV определяли синдром Аспергера, при использовании DSM-5 следует диагностировать как пациента с РАС и использовать дополнительные уточнения «без интеллектуального снижения» и «без структурных изменений речи».Наконец, использование в DSM-5 дименсий будет
способствовать проведению научных исследований и совершенствованию клинической практики. Кроме того, подобная дименсиональная оценка может быть применима поперек (across) расстройств путем использования поперечной (феноменологической) количественной оценки. Эти измерительные критерии, основанные на информации, полученной от пациента и заполняемые клиницистом, должны подтолкнуть врачей оценивать группы (домены) симптомов,относящиеся к большинству, а может, и ко всем психическим расстройствам. К ним, в частности, относятсянастроение, тревога, сон, когнитивное функционирование. В том случае, если конкретный домен определен, на втором уровнепредполагается его более глубокая оценка. Если диагностические критерии расстройства достигнуты, то третий уровень оценки поможет установить степень тяжести. Например, первый уровень феноменологической оценки расстройств у данного пациента говорит о наличии депрессивного настроения. При этом врач заполняет короткий бланк, оценивающий эмоциональный дистресс и депрессию, и этот бланк, в свою очередь, является частью Информационной системы для измерения исходов болезни на основе отчетов пациентов (PROMIS). Балльная оценка позволяет предположить возможное наличие большого депрессивного расстройства, а после проведения клинического интервью, которое оценивает диагностические критерии, можно поставить диагноз депрессии.Для оценки начальной степени тяжести расстройства можно использовать Опросник здоровья пациентов,состоящий из 9 пунктов, который в дальнейшем можно применять через регулярные интервалы времени и клинически оценивать динамику и уровень лечебного ответа. Если в печатной версии DSM-5 содержится лишь первый уровень феноменологической оценки, то в электронной версии руководства, доступной для

скачивания и клинического использования без дополнительной оплаты, присутствуют все три уровня дименсиональной оценки.
Ревизия диагностических критериев
В целом, значительных изменений в диагностические критерии большинства расстройств внесено не было. Краткое описание основных отличий DSM-5 от DSM-IV можно найти в приложении к руководству или более подробно на соответствующем сайте (www.psychiatry.org/dsm5). Ниже следует краткое изложение некоторых изменений.Объединение и разделение расстройств DSM-IV Ревизия ряда расстройств состояла в том, что критерии многих диагностических категорий объединяли в
одну, если отсутствовали убедительные данные в пользу их дальнейшего разделения. Наиболее яркий тому пример – РАС. Как уже отмечалось, введение поведенческихспецификаторов указывает на варианты РАС,отнесенные к одной категории, в то время как в DSM-IV они относятся к разным расстройствам. Психическое расстройство с преобладанием соматических симптомов (somatic symptom disorder) в значительной степени совпадает с описанием соматизированного расстройства, ипохондрии, болевого расстройства и недифференцированного соматоформного расстройства.Кроме того, многие пациенты, которым раньше ставили диагноз «ипохондрия», сейчас могут быть отнесены в рубрику «тревожное расстройство, связанное с заболеванием» («illness anxiety disorder»), которая впервые появилась в DSM-5. Расстройство, связанное с употреблением ПАВ (substance use disorder), является комбинацией двух категорий DSM-IV (злоупотребление (abuse)и зависимость от ПАВ), последняя из которых была признана неадекватной из-за неправильного употребления термина «зависимость» («dependence»), который используется для описания нормального физиологического состояния отмены при употреблении определенных веществ и препаратов. Кроме того, добавление в данную рубрику шкалы тяжести позволит диагностировать легкое (mild) расстройство, связанное с употреблением ПАВ, которое будет кодироваться отдельно(как это было с кодом МКБ для квалификации злоупотребления в классификации DSM-IV) от состояния средней или глубокой степени выраженности (обозна-
чаемого кодами МКБ, ранее использовавшимися для квалификации состояния зависимости от ПАВ).С другой стороны, в некоторых случаях расстройство, которое в DSM-IV являлось отдельной категорией,в DSM-5 было разделено на независимые рубрики. Так,категория DSM-IV «реактивное расстройство привязанности» включала два подтипа «эмоционально замкнутый/скованный» и «чрезмерно активный /расторможенный». Несмотря на общую этиологию (отсутствие постоянной эмоциональной поддержки со стороны ближайшего окружения) подтип реактивной привязанности (реактивное расстройство привязанности) представляет собой манифестацию незавершенной и непрочной социальной привязанности, которая больше относится к расстройствам интернализации, как и депрессивное расстройство. В то же время доказано,что при подтипе социальной расторможенности (рас-
стройство патологического вовлечения в социальные контакты, «disinhibited social engagemement disorder») у детей не обнаруживается признаков прочной социальной привязанности и само состояние больше напоминает расстройства экстернализации, включая СДВГ. Два подтипа демонстрируют различия в плане динамики и ответа на терапию, и поэтому каждому из них в DSM-5 был присвоен статус отдельного расстройства. Подобно этому, выделенные в DSM-IV подтипы расстройств сна, связанные с нарушением дыхания, рассматривают-ся в DSM-5 как отдельные расстройства (т.е., синдром обструктивного апноэ и гипопноэ во сне, центральное апноэ, связанная со сном гиповентиляция), что вполне согласуется с международной классификацией расстройств сна (2 издание).Спецификаторы и подтипы Спецификаторы и подтипы описывают феноменоло-

гические варианты расстройств, указывая на определенные подгруппы, которые вместе с другими показателями влияют на планирование и проведение лечения.Число спецификаторов и подтипов в DSM-5 расширено по сравнению с DSM-IV, что связано с введением дименсиональной оценки расстройств. Внутри депрессивных, биполярных и связанных с ними состояний спецификатор «со смешанными чертами» заменяет 2 диагностические рубрики DSM-IV (биполярное расстройство I типа и смешанный эпизод). Как известно субсиндромальные смешанные состояния в структуре депрессивных и маниакальных эпизодов очень распространены и могут требовать специальных лечебных мероприятий (42, 43), однако они должны быть исключены из классификации, согласно требованию DSM-IV иметь полные диагностические критерии для обоих синдромов. Спецификатор «со смешанными
чертами» в настоящее время применяется для диагностики как униполярных, так и биполярных состояний.Спецификатор «с ограниченными социальными эмо-
циями» добавлен в рубрику «расстройства адаптации»для того, чтобы описать детей с чрезмерной грубостью и негативной аффективностью, более выраженной (напр., более частые и тяжелые вспышки агрессии) и хуже поддающейся терапии, чем у детей, которые не попадают в данную рубрику (44). Были разработаны специальные терапевтические стратегии, которые лучше помогают именно этой группе детей.Большое нейрокогнитивное расстройство (NCD) примерно соответствует диагнозу деменции в DSM-IV, хотя критерии деменции были пересмотрены, в том числе и для того, чтобы образовать новую рубрику – легкое NCD,характеризующееся существованием нейрокогнитивных нарушений, которые не достигают уровня выраженной дисфункции или нарушения функционирования и напоминают мягкое когнитивное снижение, которое было включено в приложение DSM-IV. Помимо основных критериев большого и легкого NCD, было предложено 10 этиологических подтипов с отдельными критериями и соответствующими описаниями для каждого из
них. Кроме четкой связи с определенными этиологическим факторами, большинство критериев для разных подтипов в значительной степени схожи друг с другом.Однако существуют важные, хотя и достаточно тонкие различия между этими подтипами, которые базируются на информации, полученной в результате изучения постмортальных лабораторных корреляций и наблюдений за прогрессированием болезни, и которые появились за последние 20 лет. Многие, хотя и не все, из этих подтипов были кратко описаны в DSM-IV, однако в DSM-5 для каждого из них установлена отдельная рубрика и приводятся их детальные описания, в том числе и для того, чтобы помочь практическому врачу определить возможную этиологию.
Новые расстройства
Все вошедшие в окончательный текст рубрики DSM-5 оценивались самым тщательным образом, а включение новых диагнозов подвергалось еще более строгой проверке. Основываясь на обзоре существующей доказательной базы в области нейронаук, на клинической пользе и значении для сферы общественного здоровья несколько новых расстройств были включены в классификацию, причем многие из них были заимствованы из главы DSM-IV «состояния, требующие дальнейшего изучения». Патологическое накопительство (hoarding disorder) определяется как чрезмерное собирание часто бесполезных вещей, в том числе мусора, что нередко делает условия проживания пациентов и/или членов семьи опасными. Деструктивное расстройство дисрегуляции настроения (disruptive mood dysregulation disorder, DMDD) было предложено включить в классификацию в ответ на длящиеся уже не менее десяти лет дискуссии о правомерности считать постоянное чувство раздражительности у детей основным симптомом биполярного расстройства в детском возрасте. С

учетом впечатляющего роста выявляемости биполярного расстройства у детей рабочая группа DSM-5 по расстройствам детского и подросткового возраста сравнила исследования по изучению клинико-динамических особенностей и лечению классического биполярного расстройства и биполярного расстройства,при диагностике которого использовался критерий
«постоянное чувство раздражительности». В итоге эксперты пришли к выводу, что разделение на два отдельных расстройства на основании эпизодического или
постоянного характера раздражительности представляется убедительным (45). Таким образом, те дети, чье поведение характеризуется постоянным нарушением социальных норм, а не кратковременными эпизодами раздражительности, в DSM-5 больше не будут диагностироваться как лица с биполярным расстройством. Им будет выставляться диагноз DMDD. Другие значимые новые диагнозы (которые были взяты из Приложения к DSM-IV) включают компульсивное переедание (binge
eating disorder), предменструальное дисфорическое расстройство, синдром беспокойных ног, расстройство поведения, вызванное нарушением быстрой фазы сна (REM-фазы).
Удаление из DSM-IV
Одним из самых противоречивых предложений в DSM-5 явилось удаление из большого депрессивного эпизода критерия «исключение реакции горя» (bereavement exclusion). Согласно DSM-IV, у лиц, перенесших тяжелую утрату на протяжении последних двух месяцев, и, одновременно, имеющих симптомы большого депрессивного расстройства, диагноз депрессивного состояния не ставился. Смысл этого состоял в том,чтобы предотвратить диагностику психического расстройства у лиц с нормальными реакциями горя в ответ на потерю близких. К сожалению, это привело к тому,что лица, перенесшие тяжелую утрату и имеющие развернутый депрессивный эпизод, правильно не диагностировались и не получали адекватного лечения. Следует учитывать также, что временнóй критерий утраты достаточно противоречив. Кроме того, оказались безуспешными попытки доказать тот факт, что переживания утраты – включая не только смерть близких, но и другие потери, например, работы – может привести к депрессивным симптомам, которые необходимо отличать от симптомов, связанных с большим депрессивным расстройством. Хотя симптомы горя и других потерь часто имитируют депрессию и здесь нет необходимости предполагать наличие психического расстройства, есть группа лиц, у которых утрата приводит к депрессивному расстройству (или у которых депрессивное расстройство уже существовало). Для этих больных правильная постановка диагноза и лечение могут привести к выздоровлению. В результатекритерий «исключение реакции горя» был отменен и заменен более описательной характеристикой, которая позволит различить симптомы, характерные для «нормальной» реакции и те, которые указывают на наличие психического расстройства (46).
Изменения в названиях
Пересмотр широко используемой терминологии требует подбора наиболее подходящих терминов для описания некоторых психических расстройств. Этот
вопрос особую озабоченность вызывает у организаций, занимающихся защитой прав потребителей.Термин «умственная отсталость» пересматривалинесколько раз, прежде, чем название «ограниченнаяспособность к умственной деятельности (расстрой-ства развития интеллектуальных способностей)»(«intellectual disability (intellectual developmental disorder)») было окончательно одобрено. Совместный договор об обозначениях отражает использование термина «ограниченная способность к умственной деятельности» в законодательстве США (47), в профессиональных журналах и некоторых общественных организациях, в то время как использование кавычек при описании термина отсылает к языку,
характерному для МКБ-11 (48). Как отмечалось ранее,термины «злоупотребление психоактивными веществами (ПАВ) и зависимость от ПАВ» были удалены и вместо них сейчас используется единый термин «расстройства, связанные с приемом ПАВ». Название главы о ПАВ («расстройства, связанные с употреблением ПАВ и аддиктивные расстройства») было изменено для того, чтобы включить в него термин «аддиктивный». Это согласуется с предложенным соглашением об использовании терминов для МКБ-11 и соот-
ветствует желанию включить в классификацию патологический гэмблинг как поведенческий синдром с соответствующей симптоматикой и патофизиологией (напр., активация системы вознаграждения), которые в значительной степени напоминают те изменения, что наблюдаются при расстройствах, связанных с употреблением ПАВ. Также для того, чтобы придер-
живаться единого языка с МКБ, рубрика DSM-IV «без дальнейшего уточнения» была переименована и пересмотрена и были введены категории «обусловленное другими факторами» и «неуточненное».
Выводы
Окончательный вывод о влиянии DSM-5 можно будет сделать лишь после того, как появится опыт использования этого руководства в практике. Эпидемиологиче-
ские исследования помогут определить изменения уровня распространенности психических расстройств и коморбидных заболеваний, чему будет способствовать проведение межнациональных исследований тех заболеваний, которые важны для систем здравоохранения разных странах мира (шизофрения, большое депрессивное расстройство и расстройства, связанные с употреблением ПАВ). Ближайшими ориентирами для DSM-5 являются подготовка материалов, которые должны помочь использовать ее в учреждениях пер-
вичной медицинской сети, адаптация инструментов оценки и создание доказательной базы для ревизии электронных версий DSM-5. Также в дальнейшем необходимо тестировать и развивать принципы дименсиональной оценки, включая разработку детской версии используемой в разных странах Программы ВОЗ по оценке нетрудоспособности 2.0.
Продолжая сотрудничество с ВОЗ при работе над последующими пересмотрами DSM, мы сможем обеспечить более приемлемую международную классификацию психических расстройств и продвинуться по пути создания единой нозологии и подхода к диагностике. Такие совместные усилия будут способствовать тому, что 200,000 психиатров из разных стран мира смогут оказывать лучшую помощь их пациентам с потенциально деструктивными и меняющими жизнь болезненными состояниями, а также развивать более комплексные и совместные международные исследования, призванные найти причины психических заболеваний и лекарства для их лечения.

Диагностические критерии пограничных расстройств личности DSM, MKБ, DIB-R

Диагностические критерии ПРЛ

 

DSM-IV

  1. Неистовые попытки избежать реальной или воображаемой угрозы быть покинутым (не включает суицидальное поведение или членовредительство, отмеченные в п. 5).
  2. Паттерн нестабильных и интенсивных межличностных отношений, которые характеризуются переходом от одной крайности к другой, от идеализации к пренебрежению и наоборот.
  3. Нарушения идентичности: устойчивые либо выраженные нарушения, искажения или нестабильность образа себя или чувства «Я» (например, восприятие себя как несуществующего или как воплощение зла).

4. Импульсивность по меньшей мере в двух областях, которые являются потенциально самодеструктивными, например транжирство, беспорядочные половые связи, алкоголизм и/или наркомания, воровство, превышение скорости

вождения автомобиля, кутежи (не включает суицидальное поведение или членовредительство, которые относятся к п. 5).

  1. Повторные суицидальные угрозы, жесты, поведение или членовредительство.
  2. Аффективная нестабильность: выраженная реактивность настроения (например, интенсивная эпизодическая дисфория, раздражительность или тревога, которые обычно длятся несколько часов и только изредка несколько дней).
  3. Хроническое чувство опустошенности.
  4. Неадекватный сильный гнев или отсутствие контроля над своим гневом (например, частые проявления вспыльчивости, постоянная озлобленность, повторяющаяся физическая агрессия).
  5. Преходящие, тяжелые, связанные со стрессом диссоциативные симптомы или паранойяльная идеация.

Дисфория (греч. dysphoria  – раздражение, досада) – расстройство настроения. Преобладает мрачное, угрюмое, злобно-раздражительное настроение. Эмоциональное состояние больного часто характеризуется предметной неопределенностью. Часты аффективные вспышки, легкость проявления агрессии. – Примеч. ред.

В DSM-5 перечислены те же диагностические критерии. Коды пограничного расстройства личности в DSM-5 для статистических целей — 301.83 (F60.3).

DIB-R

Аффективная сфера

  1. Хроническая/общая депрессия.
  2. Хроническое чувство беспомощности/безнадежности/никчемности/вины.
  3. Хронический гнев и/или частые внешние проявления гнева.
  4. Хроническая тревога.
  5. Хроническое чувство одиночества/скуки/пустоты.

 

Когнитивная сфера

  1. Необычное мышление/восприятие.
  2. Небредовые паранойяльные переживания.
  3. Квазипсихотические переживания.

 

Сфера импульсивных паттернов действий

  1. Злоупотребление алкоголем/наркотиками и/или алкогольная/наркотическая зави симость.
  2. Сексуальные девиации.
  3. Членовредительство.
  4. Суицидальные попытки манипулятивного характера.
  5. Другие паттерны импульсивного поведения.

 

Сфера межличностных отношений

  1. Непереносимость одиночества.
  2. Страх оставления/поглощения/уничтожения.
  3. Протест против зависимости и/или серьезный конфликт, вызванный помощью или заботой.
  4. Бурные отношения.
  5. Зависимость/мазохизм.
  6. Пренебрежение/манипулятивность/садизм.
  7. Требовательность и/или выпячивание собственных прав.
  8. Терапевтическая регрессия.
  9. Проблемы контртрансфера и/или «особые» терапевтические отношения.

 

Международная классификация болезней (10-й пересмотр) — /F60/ Специфические расстройства личности. Диагностические критерии.

  • G1. Указание на то, что характерные и постоянные типы внутренних переживаний и поведения индивидуума в целом существенно отклоняются от культурально ожидаемого и принимаемого диапазона (или «нормы»). Такое отклонение должно проявляться более чем в одной из следующих сфер:
    • 1) когнитивная сфера (то есть характер восприятия и интерпретации предметов, людей и событий; формирование отношений и образов «Я» и «другие»);
    • 2) эмоциональность (диапазон, интенсивность и адекватность эмоциональных реакций);
    • 3) контролирование влечений и удовлетворение потребностей;
    • 4) отношения с другими и манера решения интерперсональных ситуаций.
  • G2. Отклонение должно быть полным в том смысле, что отсутствие гибкости, недостаточная адаптивность или другие дисфункциональные особенности обнаруживаются в широком диапазоне личностных и социальных ситуаций (то есть не ограничиваясь одним «пусковым механизмом» или ситуацией).
  • G3. В связи с поведением, отмеченном в пункте G2, отмечается личностный дистресс или неблагоприятное воздействие на социальное окружение.
  • G4. Должны быть данные о том, что отклонение является стабильным и длительным, начинаясь в старшем детском или подростковом возрасте.
  • G5. Отклонение не может быть объяснено как проявление или последствие других психических расстройств зрелого возраста, хотя эпизодические или хронические состояния из секций от F0 до F7 настоящей классификации могут существовать одновременно с ним или возникать на его фоне.
  • G6. В качестве возможной причины отклонения должны быть исключены органическое заболевание мозга, травма или дисфункция мозга (если выявляется такая органическая обусловленность, следует использовать рубрику F07).

 

 

 

Кернберг. НЕДОСТАТОЧНАЯ ИНТЕГРАЦИЯ ИДЕНТИЧНОСТИ: СИНДРОМ “ДИФФУЗНОЙ ИДЕНТИЧНОСТИ”

Клинически “диффузная идентичность” представлена плохой интеграцией между концепциями Я (self) и значимых других. Постоянное чувство пустоты, противоречия в восприятии самого себя, непоследовательность поведения, которую невозможно интегрировать эмоционально осмысленным образом, и бледное, плоское, скудное восприятие других – все это проявления диффузной идентичности. Ее диагностическим признаком является то, что пациент не способен донести свои значимые взаимодействия с другими до терапевта, и поэтому последний не может эмоционально сопереживать концепциям его самого и значимых других.

С теоретической точки зрения недостаточность интеграции Я и концепций значимых других объясняют следующие гипотезы (Kernberg, 1975).

В психической организации пограничной личности существует достаточная дифференциация Я-репрезентаций от объект-репрезентаций, чтобы установить границу Эго (то есть четкий барьер между Я и другим). Психотическая структурная организация, напротив, предполагает регрессивный отказ от границы между Я – и объект-репрезентациями или нечеткость этой границы.

В отличие от невротических структур, где все Я-образы (и “хорошие”, и “плохие”) интегрированы в цельное Я и все “хорошие” и “плохие” образы других могут быть интегрированы в цельные образы, в психической организации пограничной личности такая интеграция не осуществляется, так что все Я – и объект-репрезентации остаются нецельными, взаимно противоречащими когнитивно-аффективными репрезентациями.

Неспособность интегрировать “хорошие” и “плохие” аспекты реальности Я и других связана с мощной ранней агрессией, активизированной у таких пациентов. Диссоциация между “хороши ми” и “плохими” Я – и объект-репрезентациями защищает любовь и “хорошее” от разрушения берущей верх ненавистью и “плохим”.

“Диффузная идентичность” раскрывается во время структурного интервью, когда терапевт узнает о крайне противоречивом поведении пациента в прошлом или когда переходы от одного эмоционального состояния к другому сопровождаются такими противоречиями в поведении и самовосприятии пациента, что терапевту очень трудно представить себе пациента одним целостным человеком. При тяжелой невротической патологии характера противоречивое межличностное поведение отражает патологический, но цельный взгляд пациента на себя и значимых других, а при пограничной организации личности сам этот внутренний взгляд на себя и других лишен целостности.

Так, например, пациентка с преобладанием истерической, то есть невротической, структуры личности сообщила во время интервью, что у нее сексуальные проблемы, но не смогла рассказать об этих проблемах. Когда терапевт указал ей на непоследовательность такого поведения, она ответила, что терапевт-мужчина будет получать удовольствие от того, что униженная женщина рассказывает ему о своих сексуальных проблемах, что в мужчинах может возникнуть сексуальное возбуждение, когда они смотрят на женщину как на низшее существо в сфере сексуальности. Концепция мужчины и сексуальности, унижающей женское достоинство, и разговор об этом является частью интегрированной, хотя и патологической, концепции себя и других.

Другая пациентка с инфантильной структурой характера и с пограничной личностной организацией выражала свое отвращение к мужчинам, которые используют женщину как сексуальный объект, рассказывала, как она защищалась от домогательств своего предыдущего начальника и как ей приходится избегать социальных контактов с людьми из-за грубости похотливых мужчин. Но в то же время она рассказала, что какое-то время работала “крошкой” в мужском клубе, и была крайне изумлена, когда терапевт заговорил о противоречиях между ее взглядами и выбором работы.

Диффузия идентичности проявляется и в том случае, если пациент описывает значимых людей, а терапевт не может собрать эти образы в цельную и ясную картину. Описания значимых других бывают настолько противоречивы, что больше походят на карикатуры, чем на живых людей. Одна женщина, которая жила в “тройном союзе” с мужчиной и другой женщиной, не могла описать ни их характеры, ни сексуальные взаимоотношения между этими людьми, и особенно свои отношения с каждым из них. Другая пограничная пациентка с мазохистической структурой личности описывала свою мать то как теплую, заботливую, чуткую к нуждам дочери женщину, то как холодную, равнодушную, бесчувственную, эгоистичную и замкнутую в себе. Попытки прояснить эти противоречия сначала усилили тревогу пациентки, а потом она почувствовала, что терапевт нападает на нее, критикует за такой противоречивый образ собственной матери и за “плохие” чувства к ней. Интерпретация, согласно которой пациентка проецирует свое чувство вины на терапевта, снизила ее тревогу, но причинила пациентке боль, когда она осознала, насколько хаотично ее восприятие собственной матери. Разумеется, пациент может описывать какого-то по-настоящему хаотичного человека, так что надо уметь отличать хаотическое описание другого от реалистического изображения человека, который хронически ведет себя противоречиво. Но на практике это легче, чем может показаться.

Структурное интервью часто дает нам возможность исследовать то, как пациент воспринимает терапевта и насколько пациенту трудно чувствовать эмпатию к стремлению терапевта собрать в единый образ восприятие пациентом терапевта. Короче говоря, структурное интервью представляет собой ситуацию исследования, в которой можно изучать и тестировать степень интеграции Я и восприятия объектов.

Четкая идентичность Эго является признаком невротической структуры личности с сохраненной способностью к тестированию реальности. Ненормальная, патологически-интегрированная идентичность встречается в некоторых случаях создания хронической бредовой системы как у пациентов с маниакально-депрессивным психозом, так и у шизофреников. Со структурной точки зрения, оба эти качества – интеграция и конгруэнтность с реальностью – позволяют различать психические организации личности невротика и психотика.

С этим неразрывно связана еще одна структурная тема: качество объектных отношений, то есть стабильность и глубина взаимоотношений со значимыми другими, что проявляется в душевном тепле, преданности, заботе и уважении. Другими качественными аспектами являются эмпатия, понимание и способность сохранять взаимоотношения в периоды конфликтов или фрустраций. Качество объектных отношений во многом определяется целостностью идентичности, включающей в себя не только степень интеграции, но и относительное постоянство Я-образа и образов других людей во времени. Обычно мы воспринимаем себя как нечто постоянное во времени, в разных обстоятельствах и с различными людьми и ощущаем конфликт, когда наш Я-образ становится противоречивым. То же самое можно сказать о нашем отношении к другим. Но при пограничной личностной организации это постоянство образа во времени утеряно, у таких пациентов страдает реальное восприятие другого человека. Продолжительные взаимоотношения пограничного пациента с другими обычно сопровождаются растущими искажениями восприятия. Такому человеку трудно чувствовать эмпатию, его взаимоотношения с другими хаотичны или бледны, а близкие отношения испорчены характерным для этих пациентов сгущением генитальных и прегенитальных конфликтов.

Качество объектных отношений данного пациента может проявляться в его взаимоотношениях с терапевтом на интервью. Несмотря на непродолжительность, эти диагностические взаимоотношения часто позволяют отличить невротика, который постепенно устанавливает нормальные личные отношения с терапевтом, от пограничного пациента, который всегда устанавливает отношения хаотичные, пустые, искаженные, если они вообще не блокируются. В том случае, когда мы встречаемся с психотической организацией личности, когда тестирование реальности утеряно, можно ожидать еще более серьезное нарушение взаимоотношений терапевта и пациента. Именно комбинация таких нарушений во взаимодействии с людьми, при которых сохраняется тестирование реальности, особенно характерна для пограничной личностной организации. Частое переключение внимания с актуального взаимодействия пациента и терапевта, проводящего интервью, на сложности пациента во взаимоотношениях со значимыми другими дает добавочный материал для оценки качества его объектных отношений.

Кернберг.

Аутопсихическая деперсонализация

Аутопсихическая деперсонализация характеризуется отчуждением психических актов и их содержания, в которых представлены события внутренней жизни. Ее проявления наиболее разнообразны.

Весьма часто пациенты сообщают о переживании отчуждения отдельных мыслей, чувств, побуждений. Порой дело доходит до внутреннего опустошения в виде потери чувства Я. Вот как представляют расстройство больные:

«Мысли не мои, они приходят откуда-то со стороны… Чувствую, что чужая мысль приходит мне откуда-то сверху, кто-то дает мне подсказку. Удивляюсь, кто бы это мог быть… Мысли как чужие, странные, какие-то дикие. Я сознаю, что это я так думаю, не кто-то ведь другой за меня, и все же я не понимаю, как это мне в голову приходит такое… Мысли посторонние, они как не мои, я сама думаю совсем не так, по-другому». В двух последних случаях переживания весьма напоминают навязчивые, для этого им недостает только непроизвольного повторения. «Я не знаю, откуда появляются такие мысли, а голос в голове говорит, чьи они… Мысли не мои, нехорошие, они появляются откуда-то сбоку, обычно когда я молюсь. В это же время в голове слышится грубый мужской голос. Он ругает меня, говорит «заткнись, закрой пасть», материт меня… Иногда я боюсь, но не так, как в жизни. Этот страх как бы не мой, он какой-то поверхностный, будто боится кто-то другой, а я об этом только знаю… Сознание как не мое, это чужое сознание, оно словно вселяется в меня и смотрит моими глазами…

От стен так и пахнуло ужасом… Я ощущаю страх, чувство вины, но это не мои эмоции, они передаются мне от других людей. Это не я, а люди провинились, это они боятся, что я узнаю, в чем их вина. Потому они и сторонятся меня. Был случай, что меня хотели отравить — от воды из крана пахло кислотой. Я подлил эту воду жене в ванну, когда она стирала. Жена испугалась, и ее страх я ощутил у себя (в последнем случае речь может идти о транзитивизме)…

Я плачу, но как-то странно. Будто рядом стоит другой человек и плачет он, а не я… Иногда я плачу не так, как всегда. Слезы катятся сами по себе, и столько слез у меня не бывает. Я как бы наблюдаю за этим со стороны… Представляю человека,  с которым была ссора, и мысленно с ним разговариваю. Потом чувствую, что мысли лезут сами по себе, они нагнетаются, не дают покоя, я уже не контролирую себя. Стала агрессивной, ругаюсь, наговорю такого, что потом стыдно. Ругаюсь и не могу остановиться, не хочу говорить, а говорю. Или плачу, слезы катятся беспрерывно и беспричинно, остановиться я тоже не могу… Внутри все не мое, будто это не я, а кто-то другой вместо меня… Вспоминаю свое прошлое так, словно все происходило с другим человеком…

Все происходит как не со мной, а с каким-то незнакомым мне человеком… Я должна постоянно повторять себе, что я это делаю, я иду, я думаю, что все это происходит со мною, а не с кем-то другим. Иначе я впадаю в какое-то беспамятство… В зеркале вижу себя, но внутри чувствую, что это не я , а кто-то другой глядит на меня оттуда… Вижу в зеркале безумное, сумасшедшее лицо, оно лишь немного похоже на мое (пациентка с психотическими переживаниями больной себя не считает, но подобные нарушения у мужа, например, она расценила бы как проявления болезни — я, говорит, повела бы его к психиатру)… Ем мороженое, а удовольствие, как мне кажется, ощущают прохожие… Мой голос и мой смех кажутся мне чужими, неестественными. А вот слезы — мои… Меня показывали по телевизору в виде черта».

Переживание отчуждения может сопровождать не только нормальные, но и явно болезненные переживания. Так, больная депрессией сообщает о том, что она не ощущает себя прежней — «как не я это, и состояние это не мое, оно мне как навязано. Не хочется порой жить, мысли о смерти и вообще одни негативные мысли. Как будто кто включает их, и они идут непрерывным потоком, голова совершенно не отдыхает. Преследует мысль сойти  с ума, как будто кто подсказывает мне ее, вкладывает откуда-то свыше».

Хорошо известно, что осознавание истинных галлюцинаций обычно сопровождается чувством собственной активности. Нередко тем же чувством сопровождается «бредовая работа», т. е. разработка бредовой системы. Если это чувство оказывается в поле деперсонализации, то галлюцинирующие пациенты говорят о том, что им «делают» соответствующие обманы, что они «вынуждены» их «смотреть» или «слушать». При этом они не сомневаются, что воспринимают что-то реальное. Такие обманы вовсе не являются псевдогаллюцинациями. То же можно сказать о бреде: пациентов «заставляют» так думать, им «вкладывают» ложные мысли, «подсказывают» их. Что касается самого бреда, то пациенты с непоколебимым убеждением принимают его за отражение реальных событий.

Нередко собственные переживания воспринимаются пациентами с ощущением новизны, непривычности, так, будто они возникают впервые: «Все делаю как первый раз, будто всему только учусь… Я часто думаю, кто я такая, откуда я, как меня зовут, училась я или нет, кажется, и замужем я не была… Всему будто учусь заново — ходить, говорить, писать. Будто ничего я прежде делать не умела и не делала… Плачу, и мне кажется, что я делаю это впервые, будто и не плакала никогда до этого… Пишу и удивляюсь: как это так, ведь раньше я не умела писать и не писала никогда… Мне кажется, что я думаю об этом и говорю это впервые в жизни, хотя знаю, что это совсем не так… Я одеваюсь как ребенок, который сам одевается впервые в жизни». Данное расстройство обозначается термином «никогда не пережитое» (jamais eprouve).

Нередко пациенты говорят об утрате способности предвидеть свои реакции на какие-то события. Им кажется, что они уже не знают, как поведут себя даже в известных и привычных обстоятельствах. Их удивляет, пугает, приводит в растерянность чувство абсолютной непредсказуемости своих реакций даже в самых стандартных ситуациях. Иногда возникает в связи с этим «страх самого себя», так как, по словам пациентов, «никогда не знаешь, чего от себя ждать». Нередко пациенты сообщают о том, что испытывают чрезвычайно тягостные и в то же время незнакомые им прежде соматические ощущения, описать которые или сравнить с чем-то они не могут: «Какое-то неудобство в теле. Мне так плохо, а объяснить этого не могу. Какой-то трепет, вулкан внутри, по ночам я сжимаюсь в клубок…» Данное расстройство мы назвали бы феноменом утраты предвидения собственных переживаний.

Весьма тягостным проявлением аутопсихической деперсонализации является отчуждение актов собственной интенции. Пациенты описывают это переживание как насильственное и часто непреодолимое принуждение к каким-то действиям или к какой-либо деятельности. Принуждение это вначале часто бывает внутренним, затем оно становится внешним. Отчасти в приведенных ранее иллюстрациях об этом упоминалось. Дополним сказанное следующими наблюдениями: «Меня заставляют думать, будто кто вкладывает мне мысли в голову…

Внутри чувствую сгусток энергии, оттуда она выходит наружу через кожу. В пальцах рук, плечах, ногах как иголки выскакивают изнутри, какие-то колики, импульсы. И от этого страх, что сойду с ума… Какая-то сила внутри владеет моим телом, мне оно не подчиняется… Вроде что-то подталкивает меня изнутри действовать тем или иным образом. Иногда это правильные действия, я и сам поступил бы так же, но чаще получается что-то дурное, ненормальное. Я выбрасываю, например, ценные вещи в окно, как-то собрал драгоценности матери, завернул их в газету и отнес на помойку… Меня заставляют смотреть один и тот же сон. Потом его останавливают, будто телевизор выключают. И всегда на одном и том же месте, не дают досмотреть…

Не я сам что-то делаю, а вроде внутренний голос приказывает мне это… Чувствую внутренний гипноз, я поступаю не по своей воле, а под его влиянием, он сильнее меня. Мне остается только ждать, что будет… Есть какая-то сила внутри меня, она заставляет меня делать все наоборот… Я ощущаю в себе какое-то внутреннее колдовство, оно вошло в меня и оттуда владеет мною… Как будто что-то со стороны вынуждает меня смотреть, слушать, говорить. Сейчас говорю я, а вот в начале беседы с вами говорил не я, а кто-то за меня… Я ощущаю себя какой-то марионеткой, нахожусь в чьей-то власти, я совершенно не ощущаю себя, меня, моей воли будто нет совсем… Мысли вбивают мне в голову, они появляются откуда-то извне…

Мысли летят сами по себе, будто с цепи сорвались, их как будто заталкивают мне в голову… Меня заставляют кричать, рыдать, хохотать как сумасшедшую, я с этим ничего не могу поделать… Меня превратили в биоробота и управляют мною… Моя воля совершенно парализована, меня могут заставить сделать все, что угодно. Я боюсь видеть своих детей, вдруг такое прикажут сделать с ними… Мною управляют… владеют… распоряжаются… Из меня сделали подопытного кролика и как только надо мною не издеваются… Я все делаю как под гипнозом… Возбуждают во мне злость, напускают бешеное состояние, нагоняют испуг… Я чувствую, что на меня действует магнитное поле. От этого болит голова, сжимает сердце, закладывает нос…

От себя я писал себе. Пишу, например: «Если хочешь курить, кури, а потом я пожелаю тебе спокойной ночи». И отвечаю себе, опять же пишу: «На ночь курить не буду, я уже почистил зубы. Если не хочешь больше писать, не пиши». Сам себе писал и сам себе отвечал. Моей рукой кто-то водил, я сам даже не знал, что напишу… Меня заставляют кружить вокруг города, каждый день я прохожу километров по 30…

Руки поднимаются вверх, сжимаются кулаки. Что-то заставляет их так делать… Челюсти сжимают так, что я слышу хруст, заставляют стоять и не шевелиться или лежать неподвижно, ждать, когда умру… Живу все время под внушением врача, который лечил меня. Он заставляет меня читать или не допускает до чтения, принуждает бесцельно часами блуждать по городу, создает слышимые голоса, отбирает мысли, узнает мои мысли и все про меня знает, он говорит моим языком, вызывает воспоминания, делает так, что я перестаю видеть людей и обстановку или вижу предметы и лица людей то плоскими, то удлиненными или исковерканными до неузнаваемости».

Об ощущении воздействия нередко сообщается так, будто пациенты галлюцинируют, хотя на самом деле галлюцинаций у них может не быть. Могут появляться, однако, и галлюцинации; ощущение воздействия тем самым персонифицируется, т. е. приписывается каким-то людям. Внутреннее воздействие чаще сопровождается появлением таких словесных обманов, когда пациенты слышат свой собственный голос, реже это бывает при ощущении воздействия извне. Так, больная чувствует «внутреннее внушение», его влияние сводится в основном к тому, что оно запрещает ей что-то делать. Вскоре к этому внушению присоединился «внутренний голос». «Это был мой голос, вначале он слышался в голове. Голос приказывал, стращал, обзывал меня, говорил мне: «ты сойдешь с ума, тебя посадят в дурочку, там и сгниешь». Потом он переместился в грудь, стал не моим, незнакомым». В беседе больная потирала лоб и добавила, что когда она прикасается ко лбу, то ощущает внутри груди «щекотку», и что «там слева и справа свербит с перекатами». Отчуждение актов собственной активности нередко осложняется появлением бреда воздействия, бреда овладения и бреда открытости.

Одним из проявлений аутопсихической деперсонализации является отчуждение пережитого. То, что пациент пережил на самом деле (болезненные ощущения, чувства, действия, поступки, впечатления о реальных событиях), воспринимается им как нечто услышанное от кого-то, прочитанное, увиденное в фильме, во сне или как случившееся с каким-то другим человеком. Этот симптом определяется термином криптомнезия (от греч. kryptos — тайный + mnesis — воспоминание). Пациент, например, вспоминает о своей операции по поводу аппендицита так, будто бы она ему приснилась, а не была на самом деле. Он удивляется, когда видит у себя послеоперационный шрам. Для своего успокоения принимает предположение, что находился будто бы «в глубоком наркозе» и потому так странно ему вспоминается операция. А.В.Снежневский данный вариант криптомнезии называет отчужденным воспоминанием.

Может быть и так: то, что пациент реально сделал, вспоминается им неполно, лишь как намерение, желание это сделать: «Помню, что собирался сменить запаску у машины. Смотрю и не пойму, как же так, неужели кто поставил ее без меня и ничего мне не сказал… По 10 раз запираю машину, квартиру: помню, что это делала, но не могу определить, вчера делала или сегодня, было это на самом деле или мне только приснилось, хотела сделать или сделала…

Помню, что хотела сделать, а делала или нет, сомневаюсь, лучше, думаю, проверить. Могу проверить раз, два и даже много раз, но отойду или отвлекусь на другое, и опять сомнения, не могу точно вспомнить, сделала или только собиралась. И себя ощущаю в это время как-то неясно, неотчетливо». В подобных, порой весьма напоминающих навязчивости случаях наблюдается как бы амнезия на собственные действия, но неправдоподобно отчетливо вспоминается намерение их совершить. Скорее всего, дело обстоит здесь так: само воспоминание действий представляется пациенту как воспоминание намерения.

Е.Блейлер обратил внимание на то, что пациенты бывают при этом вынуждены постоянно возвращаться к мысли о выпадении памяти. Он обозначил это расстройство термином отрицательная галлюцинация памяти, отмечая «галлюцинаторную назойливость» того, что «должно было случиться, но не произошло». Не следует, разумеется, иметь здесь в виду те нередкие и сюда совершенно не относящиеся случаи, когда индивид механически совершает какие-то автоматизированные действия, думая в это время совсем о другом; как правило, он не может позднее вспомнить, что и как он делал, но тут он просто забывает и понимает, что не сделал чего-то в спешке или по рассеянности.

Здоровые индивиды обычно редко вспоминают свои намерения, если последние осуществились. Они запоминают в основном свои действия или их результат. Однако у пациентов бывает и так, что забываются как действия, их результат, так и намерения, даже если они не были реализованы. В этом случае у пациентов обнаруживается пробел памяти на какой-то фрагмент деятельности: «Вела трамвай и не помню, как проехала три остановки. Спросить пассажиров неудобно, мало ли что подумают. Хорошо, нашлась знакомая. Она сказала, что все было как обычно, и остановки были, и пассажира одного поджидала, пока доковыляет». Это уже утраченное воспоминание: важная информация как бы оттесняется при этом на периферию сознания и, как и множество других мимолетных впечатлений, не фиксируется в памяти или доступ к таким следам памяти прерывается. Ранее упоминались выпадения памяти, связанные, предположительно, с утратой осознавания когнитивной активности. По-видимому, они, а также выпадения памяти при деперсонализации, внешне одинаковые, на самом деле отличаются одного от другого.

Нередко переживание отчуждения распространяется на другие, более сложные психические процессы, как бы отдельные функции Я. Попытаемся это проиллюстрировать  на примере рефлексии. Самоисследование, к которому более склонны интроверты, в той или иной степени свойственно всем индивидам. Оно представляет собой не только акты самонаблюдения. Индивид констатирует при этом, что он чувствует, делает, о чем думает. Нередко он как-то оценивает происходящее в нем или с ним, комментирует, причем делает это иногда вслух.

Вот несколько подслушанных разговоров наедине с собой: «Эх, чтоб тебя, ну куда ты опять поперся… Ай да я, ну молоток, недурственно сделано… Ну кто просил тебя высовываться, идиот, теперь сам и отдувайся. Да ладно, — отвечает так же вслух человек сам себе, — прорвемся». Тут, как видно, есть и наблюдение за собой, и регистрация, и комментарий, и даже некоторое подобие диалога с самим собой. Отчуждению между тем подвергается решительно все, как нормальные, так и болезненные переживания, любая мысль, эмоция, действие, какая угодно диссоциированная часть своего Я или несколько таких частей либо все они без изъятия, так что пациент, как упоминалось, может полностью утратить ощущение собственного Я.

Отчужденные и ставшие автономными субличности, не имея доступа к опыту пациента, чаще всего «деградируют», их мысли, эмоции и действия как бы плохо социализированы. Именно с отчуждением разных субличностей, возникающих при расщеплении Я, а также их персонификацией могут быть связаны такие психопатологические феномены, как переживание внутреннего и внешнего двойника, появление регистрирующих, комментирующих, императивных, антагонистических обманов слуха, множественных галлюцинаций, развитие антагонистического бреда и многих других явлений болезни, в изобилии представленных в психотических переживаниях пациентов. Здесь можно упомянуть также о переживании открытости или, напротив, закрытости (когда голоса, например, плохо или вовсе не слышат пациента или того, что слышит он, или когда один голос требует, чтобы пациент сообщал, что говорит в это время другой, которого первый голос будто бы не слышит), а также о разнообразных эхо-феноменах. Вернемся, однако, к теме.

Отчуждение актов самонаблюдения. Проявляется невольной, насильственной прикованностью внимания к происходящему в собственном Я — патологической рефлексией (рефлексия — отражение). С незапамятных времен, пишет К.Ясперс, неотъемлемыми качествами человека считались свобода, рефлексия и дух. Далее он говорит: «Рефлексируя, я не только познаю себя, но и влияю на самого себя…

Это вмешательство может порождать некоторые новые психопатологические феномены. Во-первых, содержащийся в рефлексии элемент преднамеренности может стать источником неискренности; сталкиваясь с лицами, страдающими истерией, можно по ошибке принять их переживания за истинные. Во-вторых, тот же элемент может привести к нарушению упорядоченности в сфере инстинктивной деятельности (в частности, на уровне соматических функций). Наконец, в-третьих, он может привести к возникновению навязчивых явлений — этих единственных в своем роде душевных переживаний, возможных только на основе рефлексии и воли». О собственно болезненной рефлексии К.Ясперс высказывается следующим образом.

Он отмечает, что «при некоторых обстоятельствах самонаблюдение может выступать в качестве мучительного симптома болезни. Какая-то сила, — продолжает он, — принуждает больных все время анализировать свои переживания. Такое самонаблюдение расстраивает и прерывает все остальные функции, а его результат может быть крайне незначительным. Рефлексия над собственной психической жизнью становится чем-то навязчивым  и мучительным. Подобного рода случаи порождают совершенно необоснованное мнение, будто самонаблюдение может нанести вред», — заключает автор, не поясняя, какой именно вред имеется здесь в виду. О патологической рефлексии за редкими исключениями почти не сообщается в большинстве доступных изданий по психопатологии. Между тем расстройство это, полагаем, встречается весьма часто и вполне заслуживает внимательного к себе отношения.

Попытаемся определиться с основными признаками патологической рефлексии.

Во-первых, в отличие от нормального самоисследования, и это совершенно очевидно, болезненная поглощенность внимания собой является бесцельной и, как правило, мало- или вовсе непродуктивной. В лучшем случае она сводится к поверхностной констатации происходящего в собственном Я и сугубо эмоциональному отношению к этому, чаще всего в виде тревоги и страха. Такая рефлексия — это даже не переживание как таковое,    а именно событие, лишенное смысла и ясной мотивации. Если выразить это в терминах волевой активности, то можно констатировать безраздельное господство пассивной воли над активной.

Во-вторых, болезненная рефлексия обычно сопровождается параличом внешнего внимания. Пациенты теряют всякий интерес ко всему, что находится вне его болезненных переживаний. Они часто бывают не в силах, даже если пытаются, удержать свое внимание на внешних событиях, многого они вообще не замечают.

Наконец, в-третьих, болезненной рефлексии свойственна непроизвольность, отчетливо выраженный принудительный, насильственный характер. Тут нельзя говорить о пытливости, любознательности, увлеченности — эти категории при описании данного расстройства совершенно неприемлемы.

Объектом болезненного самоизучения может быть тело пациента, протекающие в нем физиологические процессы, возникающие патологические ощущения. В таких случаях нередко говорят о соматизации психики. Ближайшими результатами поглощенности внимания пациентов своими соматическими функциями часто являются чрезвычайное обилие неприятных телесных ощущений, дезавтоматизация моторных навыков, проблемы засыпания, сексуальные нарушения. Возможно, это весьма способствует развитию ипохондрической и конверсионной симптоматики. Часто можно видеть также, что сосредоточенность внимания на выполнении некоторых навыков может повлечь их нарушение. Так, больная говорит, что она боится ходить, постоянно следит за тем, качается ли при этом. Она, действительно, качается при ходьбе и тем сильнее, чем больше боится. Но достаточно в это время отвлечь ее внимание на что-то другое, и ее походка заметно улучшается.

Объектом самоизучения могут быть психические процессы, точнее, интрапсихические психопатологические явления, например обсессии, фобии, некоторые нарушения самовосприятия, бредовые идеи и др. В результате сознание пациентов может быть целиком заполнено мыслями об этой болезненной продукции и как бы ее вторичной переработкой. В ходе такой переработки, например, бредовая мысль как некая непосредственная данность получает то сложное и разноплановое словесное оформление, какое выявляется   в беседе с пациентом. Исследователь слышит при этом много разных слов пациента и должен определить, что именно скрывает в себе словесная упаковка.

Назовем этот важный факт алиенизацией психики (от лат. alienus — иной, чужой, чуждый; от этого слова производилось когда-то название душевнобольных). Не будем утверждать, что именно вследствие патологического усиления самопознания возникают навязчивости. Отметим пока такой очевидный факт, а именно: алиенизация сознания крайне негативно отражается на умственной продуктивности и вообще всякой полезной деятельности индивида, так как его сознательная активность в полезном направлении полностью пресекается. Кроме того, если содержание болезненных переживаний так или иначе сказывается на поведении пациентов, а это бывает практически всегда, то определенно следует признать факт измененного сознания. Оно, правда, в психопатологии малоизвестно, так как формально, т. е. согласно критериям К.Ясперса, остается все-таки ясным.

Наконец, объектами, всецело поглощающими внимание пациентов, могут быть обманы восприятия и представления — галлюцинации и псевдогаллюцинации. Этот аспект психического расстройства некоторые авторы называют загруженностью сознания — состоянием, вплотную приближающимся к спутанности сознания. Итогом такой загруженности является утрата способности адекватно воспринимать и интерпретировать реальные внешние и внутренние впечатления, связывать их в какие-то осмысленные структуры.

Некоторым образом подтверждает сказанное следующий пример: «Слышу в голове свой голос, он говорит что-то неразборчивое. Я как бы пытаюсь понять, о чем он говорит, но ничего не получается. Я вся сосредоточена на нем, ни на что другое не обращаю внимание. Когда ко мне обращаются окружающие, я не сразу понимаю, что они сказали, до меня не сразу доходит, о чем они спрашивают. Я в это время вообще не замечаю, что происходит вокруг меня, я будто исчезаю из мира. Это получается как-то само собой, будто что-то во мне переключается».

Патологическая рефлексия проявляется по-разному. Встречаются пациенты, большей частью подростки, у которых она приобретает как бы сверхценный характер. Они поистине одержимы самоисследованием и при этом скрупулезно записывают свои наблюдения. Иногда записи ведутся годами. Порой эти записи могут представлять значительный интерес для психопатолога, но пациенты вовсе не преследуют научной и вообще какой-либо понятной цели. Самонаблюдение превращается для них в основное занятие, все прочее интересует их меньше, так что в жертву рефлексии нередко приносятся куда более важные вещи.

В других случаях рефлексия становится компульсивной, принудительной. Пациенты осознают ее бесплодность, хотят и пытаются ее прервать, но эти усилия оказываются тщетными: «Я целиком поглощен собой, я только и думаю, что о себе самом. Мне не удается отвлечься на что-то другое. Я вынужден постоянно отмечать про себя, как и что я делаю, что происходит со мной. Мне почему-то нужно мысленно говорить себе, как я стою, сижу, иду, как я ем, дышу, думаю или что-то делаю, как я выгляжу или веду себя, чего хочу или куда собираюсь пойти. Словом, отмечать каждый свой шаг, каждое желание, любое переживание. Ничего другого не приходит мне на ум, как я ни стараюсь. Я понимаю, что это мне ничего не дает, только мешает, не дает сосредоточиться на том, что нужно. Пытаюсь чем-то заняться, чтобы освободиться от самоконтроля, но ничего из этого не выходит, а если получается, то ненадолго».

Очень часто чрезмерная фиксация на себе, отчуждаясь, принимает форму сенситивных идей отношения или даже сенситивного бреда отношения, описанного Э.Кречмером в 1918 г. Заметим, однако, что первым идеи отношения описал Ф.М.Достоевский (1868). Вот фрагмент этого текста: «Сомнения нет, что семейные мучения ее были неосновательны, причину имели ничтожную и до смешного были преувеличены; но если у кого бородавка на носу или на лбу, то ведь так и кажется, что всем только одно было и есть на свете, чтобы смотреть на вашу бородавку, над нею смеяться и осуждать вас за нее, хотя бы вы при этом открыли Америку».

Болезненная рефлексия, как и любое другое проявление психического, может быть отчуждена до такой степени, что рано или поздно приобретает психотическую форму. Нередко отчуждение касается предполагаемого наблюдения за собой кого-то со стороны, даже если он на самом деле отсутствует или его не существует вовсе, но его с успехом заменяет мысленное представление. Симптомы такого рода хорошо известны и встречаются часто. Один из наиболее ранних симптомов — это чувство, будто за пациентом кто-то наблюдает. Этим кто-то, сообщают некоторые пациенты, является их «собственная душа», это она как бы со стороны взирает на саму себя, «мне кажется, будто я вижу свое лицо». Другие пациенты рассказывают о присутствии наблюдающего за ними бесплотного духа, чьей-то чужой души, какой-то одушевленной силы, незримого существа. Больная сообщает, что после смерти мужа она три года не могла поверить в то, что его нет, «не могла понять, что потеряла». Она все время ощущала, что он где-то рядом и скоро придет.

Однажды во время сна она почувствовала удушье, открыла будто бы глаза и увидела часть его торса и его голову у себя на груди. Я, говорит она, только потом осознала, что ощущала присутствие его в своей памяти. Другая пациентка часто ощущала чье-то постороннее присутствие, чей-то взгляд. Подходя с работы к своему дому, она чувствовала, что там находится кто-то посторонний и он знает о ее приближении. «Я открываю дверь и громко разговариваю, будто бы я иду не одна. А сама готовлюсь что-нибудь сделать для своей защиты, если вдруг кого увижу». Суеверные больные говорят, например, о присутствии души умершего родственника и при этом могут думать, что в чем-то перед ним провинились: «После смерти деда я постоянно чувствую, что его душа где-то рядом, она видит меня, все про меня знает и вроде укоряет меня». Некоторые пациенты ощущают неподалеку от себя присутствие смерти и будто бы чувствуют веяние холода. За больными могут наблюдать дьявол, нечистая сила, Бог или что-то еще в том же роде. В дальнейшем это ощущение как бы персонифицируется. Появляется симптом чужого взгляда, когда кажется, что какой-то незнакомый и враждебно настроенный человек пристально наблюдает за пациентом.

Нередко встречается симптом постороннего физического присутствия. Кажется, что где-то рядом находится живое существо, чаще всего это какой-то человек. Существо это не только «присутствует», оно также «смотрит» на пациента, «видит» его, «знает», что он делает, порой «подает ему какие-то знаки».

Иногда пациенты ясно чувствуют, как кто-то идет за ними сзади: «Кто-то есть рядом, и он видит, что я делаю… Три года назад умер мой отец. Я этому не верила, не давала выносить его тело из дома, не давала класть в могилу, засыпать землей. И теперь, как только наступает вечер, я переношусь в другой мир. Мне кажется, что отец жив, вот-вот появится. Я чувствую, что он совсем рядом, смотрит на меня, все обо мне знает. И я как-то странно слышу при этом звуки, почему-то не впереди, а сзади себя… Вечером, когда иду домой и прохожу по двору, я чувствую, как за мной кто-то идет. Становится так жутко, что я бегу не оглядываясь, стараюсь поскорее открыть дверь, а затем захлопнуть, на всякий случай я какое-то время придерживаю ее или чем-то подпираю…

Такое чувство, что кто-то притаился на шкафу и ведет оттуда наблюдение за мной… Кажется, что кто-то смотрит на меня, вроде из окна дома напротив, меня разглядывают, кажется, в бинокль или подзорную трубу… Чувствую, что на диване сидят несколько мужчин, они глядят на меня и что-то про меня говорят. Я не слышу этого, а как бы чувствую… Кто-то следит за мной сзади. Иду и спиной ощущаю, что непонятно кто идет за мной след в след, чтобы я его не слышала. И такой ужас, что волосы дыбом встают. Когда тот почувствует, что я знаю, что он есть, он проходит мимо меня, как волна или тень. Проходит  и смеется. Я будто слышу этот смех внутри себя и мысленно говорю ему, чтобы он ко мне больше не вязался». Хорошо понимая, что рядом никого нет и быть не может, пациенты не могут все же удержаться от того, чтобы лишний раз не удостовериться в этом, они оглядываются, осматриваются, порой по несколько раз проверяют в квартире все потаенные места.

Одновременно с упомянутыми нарушениями могут возникать эпизодические обманы восприятия: слышатся оклики, вздохи, шаги по квартире или где-то позади себя, стуки падающих предметов, скрип половиц, дотрагивания до тела и т. п., обманы в боковом поле зрения, гипнагогические галлюцинации; бывает, что видится, например, один устремленный на пациента глаз.

В это же время или позже появляются идеи отношения в виде чрезмерного и большей частью враждебного внимания окружающих, нередко как бы заочного, когда никого из них на самом деле нет и пациенты об этом хорошо знают. Пациенты часто приписывают при этом свои мысли о себе мнимым наблюдателям: «Люди смотрят на меня как на сумасшедшую… Кажется, что меня могут побить или столкнуть с дороги… На рынке смотрят на меня как на нечеловеческое существо… Порой возникает чувство, будто весь мир настроен против меня…

После того как я догадалась, что свекровь чуть не отравила меня, я с ребенком уехала далеко, за 7000 км. Но и там я постоянно чувствовала, что она находится где-то поблизости и наблюдает за мной». Самонаблюдение в сознании пациентов превращается в наблюдение за собой со стороны окружающих. Тот же факт, что идеи отношения обычно пронизаны враждебностью, может указывать на появление у пациентов агрессивных тенденций, в особенности аутоагрессии. Отчетливых суицидных проявлений, как правило, при этом не выявляется, пациенты замечают у себя лишь нарастающую и как бы ответную агрессивность. В целом следует, по-видимому, предполагать наличие у параноидных пациентов не только высокого риска агрессивных, но в первую очередь аутоагрессивных действий, особенно если учесть, что болезненная рефлексия обычно выражает негативное отношение пациентов к самим себе.

В развитии болезненной рефлексии, а она обычно сопровождается внутренним страхом, т. е. ощущением какой-то внутренней угрозы, определенно существует некая логика. В соответствии с ней последующие события могут выглядеть следующим образом. Развивающийся бред непременно должен быть бредом преследования, причем неотступного преследования, так как и рефлексия обычно бывает постоянной. В случае появления вербального галлюциноза обязательно возникнут констатирующие, комментирующие и контрастирующие обманы слуха, диалоги голосов наподобие тех, которые пациенты ведут сами с собой, будут также галлюцинации агрессивного, аутоагрессивного или даже садистического содержания. Возможно, это делает понятным, отчего крайне редко встречаются галлюцинации, «заботящиеся» о пациентах. Причина здесь опять-таки в том, что у пациентов преобладает враждебное отношение к самим себе.

Из сравнительно редких случаев благожелательных слуховых обманов приведем здесь только один, когда после незавершенной суицидной попытки больная услышала вдруг незнакомый голос,  вскричавший:

«Что ты наделала! Тебя надо спасать от самой себя! Делай же что-нибудь, вызывай хотя бы «скорую». Сама больная, как она сказала, об этом не подумала.

Дальнейшее развитие получит переживание открытости, поскольку этот феномен может быть связан только с патологической рефлексией, — пациент будет уверен, что его мысли известны кому-то из посторонних людей или голосам, но, разумеется, лишь в той мере, в какой они известны ему самому. Наконец, в состояниях растерянности, если они осложняются присоединением деперсонализации, возникает паралич рефлексии — расстройство, когда пациент чувствует себя в центре всего происходящего вокруг. Ему кажется, что им воспринимаемое адресовано исключительно ему, имеет к нему самое прямое отношение: неслучайно, например, пролетают птицы и самолеты, едут и останавливаются машины, идут, разговаривают или жестикулируют прохожие, неспроста меняется даже погода — все это происходит, по его мнению, только потому, что он оказался в точке всеобщего внимания и интереса, стал причиной всех происходящих вокруг него событий. Внимание к самому себе при этом как бы блокируется полностью.

Приведем несколько сообщений пациентов И.С.Сумбаева о галлюцинациях упомянутого типа, с тем чтобы показать их очевидную связь с болезненной рефлексией: «Слышится голос, он читает книгу, как и я. Он то отстает, то опережает меня на две строки. Иногда вставляет в текст прочитанного что-то свое. Когда я считаю цифры по порядку, то голос прерывает счет и делает свои замечания. Иногда появляется несколько голосов. Они говорят все одновременно либо, если это голоса знакомых, по очереди…

Когда я что-то читаю, то один голос спрашивает, а другой, повторяя слово в слово текст за мной, отвечает ему о содержании прочитанного. Иногда первый голос делает мне замечания, даже ругается. Говорит, например: «Сволочь паршивая, быстро читаешь, нервничаешь». Если я о чем-то думаю, то голос или заранее произносит мои мысли, или их тотчас повторяет. Иногда голос воспроизводит мелодии и слова песен, которые я мысленно напеваю. Голос во все вмешивается, он знает все обо мне. Иногда он вкладывает мне в голову мысли…

Голос заранее подсказывает мне мысли примерно на 2–3 слова вперед, изредка подсказывает целую фразу, причем точно. Иногда он повторяет мои мысли. Голос говорит так же быстро, как идут мои мысли. Непонятно, откуда он знает мои мысли, это, наверное, слежка… Слышу мужские голоса. Они молчат, когда я говорю, но иногда вмешиваются в разговор и приказывают мне замолчать. Когда я читаю, один из голосов читает вместе со мной, даже если я читаю молча и прикусываю язык. Если я читаю вслух, голос умолкает. Обычно он запрещает читать мне вслух. Иногда голос говорит мне о том, что будет, и это тотчас случается». Стоит обратить внимание на то, что голоса у пациентов в большинстве случаев являются незнакомыми; вероятно, и это обстоятельство указывает на деперсонализацию.

Не меньший интерес представляет переживание отчужденности агрессивных тенденций. Агрессивные импульсы на первых порах отчуждения осознаются пациентами как не принадлежащие их личности: «Злюсь, но как бы не я, а кто-то другой». Далее, по мере возрастания отчуждения агрессивность переживается как насильственное явление: «Меня изнутри вроде подталкивает что ругаться, подначивает на драку, будто мне это подсказывает кто, хотя я ничего при этом не слышу». Позже отчуждение агрессивности переживается как некое внешнее принуждение: «Я нахожусь как под гипнозом, на днях ни за что избил незнакомого человека. Бил и не мог остановиться. Удары наносил как бы и не я, а мое тело, я только смотрел за этим со стороны и ничего с собой сделать не мог». Наконец, ощущение внешнего воздействия воспринимается пациентами как императивная галлюцинация: «Голос заставляет меня сделать что-то ужасное, например, порезать отца, выколоть ему глаза, отрезать уши. Я едва сдерживаюсь, чтобы не сделать такого. Вместо этого я ломаю мебель, чтобы как-то разрядиться».

Аналогичная трансформация происходит с аутоагрессивными импульсами. Враждебность к себе при ее отчуждении поначалу воспринимается как утратившая принадлежность своему Я. Например, пациент чувствует, что его подталкивает к самоубийству некая внутренняя сила. Затем враждебность к себе осознается как внешняя, исходящая обычно со стороны окружающих людей. Развивается то, что расценивается как параноид, бред преследования в разных его вариантах. Наконец, при нарастании отчуждения, могут присоединяться и даже доминировать вербальные иллюзии и голоса враждебного, суицидного и даже садистического содержания, вследствие чего пациенты совершают попытки суицида или членовредительства. Идентификация «голосов» с какими-то конкретными индивидами происходит, по-видимому, таким же образом, как это наблюдается при бреде ложного узнавания Капгра и Фреголи.

Отметим также следующее: отчуждение аутоагрессивных тенденций проявляется вполне естественным и понятным в контексте деперсонализации образом. Другими словами переживание болезненного чувства враждебности со стороны окружающих вовсе не требует для своего объяснения громоздких и явно искусственных построений наподобие психоаналитической проекции. Важно, повторимся, то, что параноидность является, по-видимому, проявлением скрытых суицидных тенденций. Косвенно это предположение подтверждается высоким уровнем суицидных тенденций у параноидных пациентов.

Иногда можно видеть, как агрессия и аутоагрессия «переливаются» друг в друга. Это может быть признаком того, что на самом деле существует только одна агрессия, и в зависимости от того, где ощущается угроза, разрушительные импульсы направляются преимущественно то в одну, то в другую сторону. Наиболее очевидно это при колебаниях настроения: при депрессии агрессия направляется в первую очередь на себя, во время возбуждения, мании — вовне. Бывает и так, что пациенты являются одинаково агрессивными и аутоагрессивными.

Во избежание чрезмерного оптимизма выскажем следующее соображение. Само понятие «деперсонализация», как, впрочем, и «нарушение самовосприятия», является всего лишь гипотезой, абстракцией. За этим не стоит какое-то реальное знание, например знание о нейрофизиологических и иных материальных процессах, протекающих в головном мозге, организме пациента. Направленное лечение расстройств самовосприятия большей частью сопряжено именно с трудностями этого незнания, терапия деперсонализации современными средствами пока что не внушает особого оптимизма. Парадоксально, но значительно лучше поддаются медикаментозному лечению психотические производные деперсонализации, такие как бред и галлюцинации.

Но тем не менее применение упомянутых абстракций вполне оправданно, поскольку оно определенно способствует адекватному описанию того или иного расстройства, осмысленной феноменологической систематике симптомов дисаутогнозии и, что также немаловажно, позволяет более или менее успешно прогнозировать возможные события болезни в будущем.

Приведем наблюдение, в котором отчетливо прослеживаются связи между рефлексией и содержанием психотических переживаний, с одной стороны, и между агрессией и аутоагрессией — с другой. Пациент рассказывает, что он с детства предпочитает уединение  и избегает обширных контактов с людьми. В последние 2–3 года тенденция к самоизоляции усилилась. Он чувствовал, что с ним происходит что-то непонятное, много думал об этом, читал литературу по психологии и психоанализу, но так ни к чему не пришел. Вскоре стал замечать, что окружающие наблюдают за ним, откровенно разглядывают его, стоит ему появиться на улице. Люди, уверен он, считают его в чем-то виновным, «намекают» на это. Кроме того, они осуждают его, порой открыто демонстрируют свою враждебность по отношению к нему. Был подавлен, часто думал о смерти, иногда представлял себе, как бы он мог покончить с собой. Время от времени он отчетливо слышал осуждающие его голоса, несколько раз до него доносились монологи незнакомых голосов с угрозами «разделаться с ним раз и навсегда». Это убедило его, что появляться на людях стало небезопасно.

Он купил из-под полы боевой пистолет, патроны и в целях самообороны стал носить с собой. В это же время стал «общаться с образом». «Образ» — это похожее на человека существо в черном одеянии и с горящими глазами, лица его не видно. «Образ», по словам пациента, воплощает дьявольское начало. Он говорит грубым, громким и незнакомым голосом, «подталкивая» пациента достойно ответить на враждебность окружающих. Говорит, например, так: «Ну что ты терпишь такое, проучи этих негодяев, иначе они от тебя не отстанут, только обнаглеют. У тебя же пистолет есть, тебе ничего не стоит нажать на курок».

Несколько раз возникали ситуации, когда пациент был близок к тому, чтобы так и сделать. Однажды он сильно испугался, заметив, что «рука сама тянется к пистолету». Оружие с собой больше не брал. Чаще всего «образ» пациент видит недалеко от себя. Одновременно видит также себя сидящим на стуле напротив «образа». При этом ясно слышит, как разговаривает с ним. Себя ощущает при этом на позиции наблюдателя, иногда где-то в стороне или сидящим на стуле перед «образом». Спустя год «образ» исчез. Перед этим он сказал, что скоро вернется, но тогда «все будет по-другому».

В последнее время пациент чувствует, что «образ» вот-вот вновь появится, говорит, что «этим образом буду я сам». Добавляет, что общение с образом сильно повлияло на его характер. «Я стал злым, ругаюсь, могу угрожать кому-то, раньше я таким не был». Мысли о самоубийстве появляются у него и теперь, но реже, более всего он обеспокоен агрессивным отношением к себе со стороны окружающих. По совету кого-то из знакомых был на приеме у психолога, рассказал о себе, направлен к психотерапевту.

Данное наблюдение показывает, что самонаблюдение и негативное отношение к себе, оказавшись в зоне деперсонализации, воспринимаются пациентом как враждебное отношение окружающих. Наблюдаются идеи отношения и даже обманы слуха соответствующего содержания. Собственная агрессия поначалу отчуждается, воспринимается как принадлежащая «образу». Постепенно, однако, назревает идентификация себя с агрессивным образом, в личности пациента накапливаются соответствующие изменения. Похоже и на то, что по мере нарастания агрессивности аутоагрессивные тенденции несколько редуцируются.

Позитивное отношение к себе нередко переживается при деперсонализации как уважительное, одобрительное и поощряющее отношение со стороны окружающих, что пациентам бывает обычно приятно. Например, прохожие подают тайные знаки своей признательности, гордости, восхищения пациентами. В первую очередь окружающие, якобы, замечают такие качества пациентов, какие последних особенно радуют. Бывает и так, что вслух окружающие отзываются о пациентах весьма нелицеприятно, однако больные расценивают это как «игру», считая, что люди по каким-то причинам вынуждены скрывать свои истинные чувства.

Если появляются голоса, то их содержание также является лестным для пациентов, поскольку голоса говорят приятные им вещи, хвалят, подбадривают, поддерживают, предсказывают прекрасную будущность, даже если голоса прямо к пациентам не обращаются. Например, пациенты слышат такие слова, почему-то уверенно относя их к себе: «Верно говорит, как пишет… Да, башковитый, далеко пойдет, варит котелок… Ух ты, как мужики-то глядят, так и едят глазами». Любопытно, что голоса часто бывают безымянными, незнакомыми. Вероятно, данное обстоятельство также связано с деперсонализацией, то есть с предельным отчуждением собственных переживаний. Отчуждение двойственного к себе отношения переживается так, будто люди разделились на две половины: одна симпатизирует пациентам, другая настроена против. То же может звучать в обманах слуха: один голос хвалит, превозносит пациента, другой говорит обратное, унижает, обесценивает.

Собственное Я при деперсонализации иногда воспринимается пациентами как нечто узнаваемое в других людях, персонажах фильмов, героях книг. Пациенты при этом воспринимают собственное отчужденное Я где-то в стороне от себя: «Как-то раз я шла по улице и вдруг остановила взгляд на незнакомой женщине, а она посмотрела на меня. Я почувствовала, что она — это я, я полностью оказалась в ней… Меня показывают по телевизору… Читала «Войну и мир» и поняла, что Наташа Ростова описана на канве моей жизни… Я космонавт, про меня была вчера передача. Я это сразу понял, так как его звали как и меня в детстве».

Пациенты могут узнавать себя в разных людях одновременно или даже думают, что их Я как бы вселилось во множество людей. На этом основании они считают, что у них есть двойники и этих двойников может быть очень много: «Люди — мои копии, двойники… Люди как две капли воды похожи на меня, в них я узнаю себя… Меня повторяют, копируют… Все люди — мои двойники. Они думают, делают все в точности, как и я». В подобных случаях нередко говорят о транзитивизме — нарушении, при котором пациент уверен, что другие люди испытывают те же ощущения, что и он сам.

Симптом двойников в указанном виде самым очевидным образом связан с деперсонализацией (внешне сходный с этим симптом двойников может возникать также по другой причине). Некоторые пациенты  с транзитивизмом начинают думать, что обрели способность внушать окружающим свои побуждения к действиям. Именно поэтому, по их мнению, люди ведут себя точно так же, как они сами.

Нечто подобное наблюдается и при апперсонализации, но там это выглядит несколько иначе (см. следующий раздел). Независимо от природы такого убеждения оно воспринимается пациентами в целом позитивно, нередко льстит их самолюбию. Когда эта способность в ремиссии исчезает, некоторые пациенты испытывают даже горькое чувство разочарования, они как бы не могут после этого без сопротивления принять свое прежнее, подлинное Я. Внешне весьма сходным с упомянутым является другое нарушение: «На днях я потерял свое Я. До этого все люди думали и вели себя, как и я, я мог внушать им это. Едва у меня появлялась какая-то мысль, как люди тотчас произносили ее вслух. Они моментально выполняли любое мое желание. И вдруг все это исчезло». В последнем случае речь идет о феномене всемогущества мыслей, а не о деперсонализации.

Нередко отчуждение касается болезненных идей, которые пациентами не вполне еще осознаны и приняты. Так, больная замечает, что окружающие знаками показывают ей, что она обладает выдающимися качествами и в этом не уступает самому Ленину. Это удивляет ее, но вместе с тем радует, она чувствует, что хотела бы в это поверить, иногда верит или думает, что так оно и будет. Некоторые пациенты высказывают уверенность, что окружающие считают их невероятно красивыми людьми, колдунами, святыми, богами, сами же они так не думают. Бывает так, что голоса награждают пациентов громкими титулами, высокими званиями, одаряют богатством, сверхъестественными способностями. Пациенты могут с этим соглашаться. Могут считать, что пока ничего такого у них нет, но непременно будет, они в этом нисколько не сомневаются. И.С.Сумбаев, как известно, называл такой проспективный бред бредовыми предвосхищениями. Встречаются и такие пациенты, которые расценивают дарованные им мнимые блага как «полную чушь, бред сивой кобылы». Иными словами, в последнем случае речь может идти об отчуждении какого-то фрагмента бессознательного Я либо Я-идеального.

Отчуждение Я-должного, как реального, так и мнимого, воспринимается пациентами как принуждение со стороны окружающих вести себя тем или иным образом, а не как собственное волевое усилие: «На людях я делаюсь совсем другим, меня как бы заставляют поступать не по своей воле… Все думают, что я псих, вот мне и не остается ничего другого, как им быть… Меня принимают за женщину легкого поведения. Поэтому я должна кокетничать, строить глазки, соблазнять, возбуждать ревность. Мне противно это, гадко, ведь сама я совсем не такая… Меня считают дураком, вот я и играю эту роль, она мне даже нравится». Деперсонализация антагонистической части своего Я, «тени», по выражению К.Юнга, переживается как существование некоего внутреннего двойника, во всем противоположного сознательному, положительному Я. Такой двойник нередко обладает огромной, подавляющей силой влияния. Почему происходит такое, не слишком ясно. Если силы сознательного Я и его антагонистического двойника примерно равны, то проявляется это двойственностью эмоций, действий, мыслей, оценок, желаний, т. е. амбивалентностью различных проявлений психического.

Сказанное, вероятно, далеко не исчерпывает психотических последствий деперсонализации. Из приведенных иллюстраций хорошо видно, что одним из таких последствий являются и симптомы психического автоматизма, включая бред воздействия, бред овладения, бред открытости. Симптоматика деперсонализации нередко бывает представлена   у пациентов с парафренией и даже при онейроидном помрачении сознания. Существование психотических форм деперсонализации ставится, как отмечалось ранее, под сомнение. Тем не менее нельзя не признать, что симптоматика деперсонализации образует плавный континуум с постепенными переходами непсихотических проявлений в бред, галлюцинации и другие нарушения. Гораздо сложнее, на наш взгляд, обстоит дело с нерезко выраженными симптомами деперсонализации, которые нередко сливаются с личностными или характерологическими качествами и делаются порой неотличимыми от последних.

информация с сайта

Лекция о нарциссизме Отто Кернберга

Существует нормальный здоровый нарциссизм, построенный на поддержании самоуважения и способности получать удовольствие от жизни. Эта функция поддерживается Я-концепцией и хорошо интегрированными интернализациями других. Интегрированный мир и аффективные воспоминания о любящих нас людях поддерживают наше чувство собственного благополучия.А также любовь окружающих в настоящем. И конечно,интегрированная система этических ценностей, именуемая Супер Эго, поддерживает самоуважение,если мы ведем себя в соответствии со своими ценностями.

Интегрированная и разумная система запретов охраняет нашу самооценку в противовес тем случаям, когда она либо отсутствует либо слишком ригидна и требовательна,лишая самооценку подвижности. Наша способность наслаждаться жизнью и иметь высокую самооценку поддерживается различными структурами.У всех у нас бывают периоды провала и успеха, все бываем в разных обстоятельствах. А при тяжелых расстройствах способность к гибкой регуляции самооценки падает. Способность ее поддерживать и отражает стрессоустойчивость.

Метапсихология нарциссизма

Фрейд описывал нарциссизм как либидинальное инвестирование в Я. И так считалось долгое время. Но вот Андрэ Грин предположил,что нарциссизм поддерживается также за счет агрессивного инвестирования в Я. Суть состоит в интеграции идеализированного и преследующего опыта, негативного и позитивного инвестирования, что расходится с пониманием Фрейдом как исключительно либидинальной инвестиции. В условиях нормального развития преобладает позитивный опыт. В патологии развития начинает доминировать негативный агрессивный опыт и преследующие агрессивные системы раннего опыта. Интеграция Я происходит в таких условиях. При самых неблагоприятных обстоятельствах ведущей динамикой может стать разрушение любых объектных отношений.

Андрэ Грин называл это негативным нарциссизмом, нарциссизмом смерти, ведущим к разрушению связей и даже самоуничтожению. Безусловно, это перекликается с фрейдовским влечением к смерти, можно даже сказать они идентичны. Грин подчеркивал,что в конце жизни Фрейд перестал говорить о нарциссизме и стал писать о влечении к смерти, но не связал эти два концепта.

Грин предположил, что у всех нас присутствуют элементы аутоагрессии в норме, которые затмеваются либидинальным нарциссизмом. В неблагоприятных обстоятельствах эти элементы начинают преобладать,что является основой патологического нарциссизма. Что же такое патологический нарциссизм? Фрейд называл нарциссизмом широкий круг понятий, когда говорил о тяжелых психозах, подчеркивая значение ухода от реальности. Сейчас мы пониманием, что в основе проблемы нарциссизма лежит снижение систем поддержки нормального самоуважения.

Специфическое нарциссическое личностное расстройство, которое сейчас чрезвычайно распространено и протекает на тяжелом уровне, довольно трудно лечится. В 1950-1970 годах возникли дискуссии о природе подобного расстройства,которые обозначили направления терапии.Сейчас мы понимаем его более ясно.

Нарциссическое расстройства проявляется в различных степенях тяжести клинических синдромах. Но есть и общие черты. Они включают:
— Грандиозное Я
— Конфликты, связанные с завистью
— Недостаток морально-этической регуляции
— Базовое чувство скуки и пустоты

Грандиозное Я проявляется в ощущении зацикленности на себе, впечатлении производимом на других, зависимости от восхищения, преувеличенных амбициях и нежелании встречаться с аспектами реальности, не совпадающими с фантазиями о грандиозности. При этом они страдают периодической неуверенностью в себе с состояниями полной униженности и ничтожности, и возвратом к грандиозному Я.

Доминирование зависти и обесценивания в отношении других. Зависть бывает сознательной и бессознательной, она является базовым аффектом. Зависть, в свою очередь,производное примитивного аффекта ярости, проявляющегося также в гневе и раздражении. Зависть — это острая неприязнь к другому, у которого есть что то,что сам человек никак не может получить.

Ярость является реакцией на ощущение того, что на тебя нападают, она является усилием по уничтожению того, что тебе угрожает. Завидуют же чему-то хорошему, направление зависти состоит в уничтожении чего-то хорошего,что есть у другого,чтобы устранить чувство неприязни. Это также реакция на то, когда тебя дразнят, обещая что либо, и не давая этого. Следствием зависти являются усилия по тому чтобы обесценить то, чему завидуют,потому что если этого нет, то и хотеть и нуждаться больше не в чем. Поэтому зависть разрушительнее,чем ярость воздействует на личность. Так как лишает чего-то ценного, хорошего и возможности этого желать.

У нарциссов зависть является хроническим чувством, и на сознательном и на бессознательном уровне. Суть состоит в том, чтобы обесценить то, в чем человек нуждается. Классическим клиническим примером является сексуальный промискуитет, когда быстро влюбляются, испытывают интенсивное желание, а затем начинают бессознательно обесценивать, что проявляется в разочаровании. Такие люди завидуют тому, чего желают, но получив, сразу обесценивают. Поэтому они ненасыщаемые, жадные и склонные к эксплуатирующему поведению. Обесценивание происходит в отношении того, что вызвало бы зависть. Если нарциссическим студентам не удается быть лучшими, они полностью обесценивают тот предмет,в котором это не удается. Или пациент,который так и не научился кататься на лыжах только потому, что у его братьев это хорошо получалось.

Такие пациенты не способны зависеть от других, так как зависимость означает признание ценности другого. Похожим образом они сохраняют дистанцию с терапевтом. Они также проявляют неспособность испытывать эмпатию в отношении других,их реакции довольно пусты. В лечении часто возникает негативная терапевтическая реакция, им становится хуже, так как они завидуют способности терапевта помогать и переживают зависимость как унижение,поэтому им также часто становится хуже. Важной чертой становится хрупкость идеализации, как только они получают то,чему хотят подражать,то они сразу стремятся обесценить. Таким образом, терапевтические отношения и влюбленность у них развиваются похожим образом.

Третья черта — это дефицит системы ценностей, слабость Супер Эго, проявляющаяся допустим в слабости способности к оплакиванию ушедших в поведении траура и горевания. Они неспособны оплакивать близких, и даже не способны испытывать реакции грусти, у них чередуются вспышки приподнятости, сменяющиеся периодом раздражения, легкой скукой, падением самооценки. И мы имеем дело с культурой стыда вместо культуры вины. Они бояться делать противозаконные действия только из опасения что их поймают, а не из-за глубинного чувства вины.

Возможно, их чувство собственного достоинства начинает зависеть от внешних материальных свидетельств,что нормально для детей, но не для взрослых. Шикарные автомобили, наряды, игрушки предпочитаются ими в гораздо большей степени, чем человеческие качества. Это указывает на отсутствие зрелого Супер Эго, в случае тяжелых расстройств это проявляется в пассивно-паразитических видах со склонностью к эксплуатации других, ненадежностью в обязательствах и деньгах, невыполнении договоренностей, либо в асоциальном поведении, разрушении имущества других, садизме сексуальном и отношенческом. К этому добавляется еще и проецирование агрессии, проявляющееся в параноидных тенденциях.

В совокупности сочетание антисоциального поведения, агрессии и параноидных регрессий характеризует синдром ЗЛОКАЧЕСТВЕННОГО НАРЦИССИЗМА. Этот синдром обозначает границу того,что излечимо психоанализом,потому что следующая степень тяжести уже говорит о АНТИСОЦИАЛЬНОМ РАССТРОЙСТВЕ, которое плохо поддается психоаналитической терапии. Пациенты со злокачественным нарциссизмом часто социально дезадаптированы, поэтому их часто путают с пограничными личностями. Очень многие такие личности с высоким уровнем интеллекта реализуют свое чувство превосходства,выражая антисоциальное и агрессивное поведение, прикрываясь идеологией, базирующейся на превосходстве, агрессии и страхе внешнего нападения, становясь политиками. Очень многие диктаторы так организованы, а также лидеры экстремистстких организаций. В обычных общественных ситуациях такие люди не вписываются в социальный контекст, а эпоха нестабильности — их “ звездный час” и они получают опасную власть.

Четвертой характеристикой является внутреннее ощущение скуки и пустоты, им нужно чтобы их постоянно что-то занимало.Такие люди ищут опасные ситуации и склонны к внешней стимуляции,допустим в форме экстремальных развлечений.

Степени тяжести НРЛ

Грубо можно разделить НЛР на три степени тяжести: при первой зона конфликта ограничена локальной ситуацией. Допустим на работе из-за повышенной конкуренции.На этом же уровне находятся хорошо социально функционирующие индивиды, страдающие хроническим промискуитетом при страхе стабильных интимных отношений. Они хорошо функционируют как плейбои, особенно когда молоды и популярны,а в 50 попадают в нарциссическую депрессию.

Средний уровень тяжести напоминает классические описания нарциссизма. У них также наблюдаются провалы в любви и работе и признаки антисоциального поведения.

Выраженная степень расстройства проявляется в пограничном функционировании. Характерна полная неспособность к работе и интимности,с тяжелыми формами антисоциального поведения, генерализованной тревогой и депрессивными эпизодами, криминальным поведением и зависимостями. Мы можем столкнуться либо с тяжелыми случаями промискуитета, либо напротив со случаями выраженного сексуального торможения. Допустим состоятельный человек,живущий браке с двумя детьми, купил квартиры для всех шести любовниц, и все вокруг своего дома в шаговой доступности, и настолько замотался,что это стало угрожать его бизнес-успешности, и он наконец понял,что есть какая-то проблема.

Еще одним осложнением может быть зависимость или паразитизм. Они эксплуатирует тех, кто может им помочь, или государство. Так один молодой привлекательный гомосексуалист, практиковал походы по барам с поиском богатых спонсоров-любовников. Я поставил ему условие,что он должен устроиться на работу. Он возмутился и отказался проходить терапию.

Выраженным последствием является суицидальность и парасуицидальность, они считают,что могут контролировать жизнь и смерть,поэтому могут убить себя, если жизнь их не устраивает. Нарциссические пациенты часто сами себя калечат, наносят увечья. За этим кроется чувство триумфа над обычными людьми, которые боятся, получая превосходство от своего саморазрушительного поведения,которое кажется им геройским.

Структурные изменения при нарциссизме

Они обладают как правило, пограничной личностной организацией и диффузией идентичности. Вторично у них развивается патологическое грандиозное Я,  фальшивое селф,состоящее из идеализированных самопрезентаций и представлений о значимых других, другими словами содержанием всего того,чему они завидуют. Потребность быть счастливым они замещают потребностью в восхищении и признании.

Что касается семей таких пациентов, то дети часто испытывают неприязнь и зависть к родителям, при том,что дети в таких семьях часто являются источником восхищения, особенно если они способны и красивы. И сформировавшееся грандиозное Я отрицает и проецирует вовне любые неприемлемые аспекты себя, что в конечном счете приводит к переживанию пустоты и скуки,так как отношений с хорошими объектами не остается.

Супер Эго же нормально не развивается,так как все требования к самоуважению уже инкорпорированы в грандиозное Я (хорошее само по себе, без всяких других, которые это оценивают). Супер Эго остаются только запреты. Поэтому запреты проецируются вовне и воспринимаются как досадные препятствия, которые можно нарушать.

Переход от нормального нарциссизма к патологическому грандиозному Я делает человека зависимым от внешних подтверждений значимости, в случае отсутствия которых провоцируются клинические проявления нарциссизма. Жизнь превращается в непрерывную борьбу за поддержание постоянного чувства превосходства, что приводит к нарушению отношений, постоянной уязвимости, одиночеству, и в худшем случае пациент страдает от постоянной агрессии в адрес других и самого себя, проявляющейся в разных формах антисоциального и саморазрушительного поведения.

Клинические проявления нарциссизма

Существует класс застенчивых и тревожных нарциссов. У них наблюдается общая стыдливость, торможение,робость, сексуальное торможение. Но за этим часто скрываются фантазии о грандиозности и величии,и такое поведение служит защитой от ситуаций,когда такие фантазии не поддерживаются окружающими.

Вторым проявлением является сексуальный промискуитет и неспособность к любви. У мужчин он проявляется в виде комплекса Дон Жуана, у женщин в форме холодных роковых и эксгибиционистских неприступных красавиц. Раньше промискуитет проявлялся в основном у мужчин,сейчас он распространен также среди нарциссических женщин.

Мужчины-мачо, которые пользуются женщинами, и мужчины которые презирают таковых и выступают защитниками женской свободы часто проявление одного континуума. У женщин это проявляется в эксгибиционистки демонстрируемой женственности.Такое бывает и у истерических женщин,но нарциссический эксгибиционизм холодный и переполнен презрением. Розенфельд выделял “толстокожих нарциссов”, хорошо функционирующих социально,но мало способных к эмпатии и сопереживанию. “Тонкокожие нарциссы” чрезвычайно чувствительны к критике, тревожны,колеблются между чувством величия и ничтожности, иногда с параноидными фантазиями в отношении других людей.

Синдром заносчивости и высокомерия проявляется в двух формах. Первая группа ярко и наглядно заносчива и высокомерна,в том числе и к аналитику. Вторая группа,более пограничная напротив характеризуется агрессией во время сессии, они довольно сложно соображают на сессиях (так называемая псевдотупость), и у них очень развито любопытство к личной жизни аналитика.Этот тип заносчивости был описан Бионом.

И есть также есть форма нарциссизма, в которой наблюдается сочетание нарциссических и мазохистических черт. Они стабилизируют себя в плохих отношениях и несчастливых связях.Это уже более пограничная динамика. Арнольд Купер описал это сочетание,когда пациенты считают себя величайшими страдальцами с ощущением морального превосходства,с циклическим повторением эпизодов мазохизма,паранойи и агрессии. Этот паттерн у нарциссических мазохистов постоянно повторяется. Следующий тип характеризуется тем,что превращает все отношения в исключительно агрессивные,потому что только такие отношения они и способны пережить как настоящие.

Есть также антисоциальная патология и “синдром мертвой матери”. Последний был описан Андрэ Грином, это очень редкий и довольно важный синдром. В истории этих пациентов присутствует тяжелая депрессия их матерей в первые годы их жизни. Бессознательно они воспринимают это так,что единственный способ сохранить единственно с ней это внутренне умереть самому. Они предпринимают попытку демонтировать репрезентации других и самих себя, т.н.” деобъективизации”. Внешне они выглядят вполне успешно социализированными, и даже достигают успеха.

Честные,достойные, порядочные люди, но с полным отсутствием интимных отношений, жизнь при этом полностью лишена мотивации, и кажется им бессмысленной. В лечении они сохраняют постоянную холодную доброжелательность,однако весьма трудно выносимую для аналитика.Основой лечения таких пациентов состоит в исследовании коммуникации между двумя мертвыми людьми, когда все же удается нащупать чувство ярости за отсутствие любви в столь важный период жизни».

Ирина Млодик О мазохизме, жертвенности и подавленной агрессии

В 2014 г. вышла книга Ирины Млодик, описывающая – и с художественной, и с научной точки зрения – такой психологический феномен, как мазохизм. В книгу под названием «Девочка на шаре. Когда страдание становится образом жизни» вошли роман и статья, отражающая взгляд психотерапевта и описание природы формирования мазохистической структуры психики (или отдельно мазохистических черт характера, присущих в том числе людям других психических структур). Книга может быть полезна и читателям, далеким от психологии, но вместе с тем интересующимся поведением людей и формами взаимоотношений между ними. Я же приведу несколько абзацев и цитат из весьма полезной на мой взгляд Ириной статьи «Мазохизм как способ выжить, или обогревая вселенную. Взгляд психотерапевта»:

С точки зрения психологии мазохист – это человек, чьи желания и потребности с детства попираются, в результате чего он перестает ощущать свою человеческую ценность. Привыкший страдать ради других, но с гордостью выносящий порой невозможные для личностной природы лишения, такой человек имеет весьма сложные модели отношений к самому себе и миру, что всегда оканчивается для него различного рода последствиями, такими как психосоматические проблемы, сложности в построении здоровых социальных связей, вплоть до ранней смерти.

Мазохистические особенности характера проявляются в:

1. Привычке терпеть и страдать. «Когда-то ребенок пришел в этот мир с желанием быть замеченным, признанным, принятым, с надеждой и намерением проявлять в этом мире свою волю и свои желания. Если такой ребенок появляется в семейной системе, где родители (или один из них) не готовы к тому, чтобы растить живое существо, обладающее своими предпочтениями, мотивами, чувствами, желаниями, то они могут например сделать все, чтобы ребенок перестал проявлять признаки «жизни». Не убить, конечно, но вытравить в нем желания, проявления, волеизъявления. Ребенок в таком случае становится минимально живым, максимально управляемым, функциональным, ничего не требует, не хочет, делает что говорят, не возражает, не имеет собственного мнения и ощущения самоценности».

Именно для того, чтобы получить любовь и признание, мазохист бессознательно выбирает терпеть и страдать, ведь именно это ему транслировали родители: «Ты со своими проявлениями жизни (голодом, желаниями, капризами, чувствами) нам неудобен. Вот когда ты научишься вместо того, чтобы хотеть что-то для себя, жить для других (прежде всего для нас), тогда и приходи, будем тебя любить». Поскольку без любви или хотя бы надежды на любовь ни одному ребенку не вырасти, то ничего не остается, как приспособиться сначала к родителю, а потом и ко всему остальному миру самоотверженным служением другим и отречением от себя, самолишением.

И поскольку лишения и страдания становятся важной ценностью, мазохист уверен, что и все вокруг должны жить в соответствие с этой ценностью. И только те, кто также терпит или страдает, будут ими признаны. Ко всем же остальным, «имеющим наглость» заботиться о своих потребностях и интересах, мазохист будет относиться неприязненно или агрессивно, не проявляя впрочем этих чувств явно».

2. Поскольку в детстве его агрессия была подавлена и теперь имеет особенные формы, а именно манипулятивные и пассивно-агрессивные формы агрессии… Типичный мазохист часто выглядит милейшим или тишайшим человеком. Он не злится напрямую, не просит, не требует, открыто не возмущается и не предъявляет претензий. А потому вы чаще всего и знать не будете, что не так: от чего он страдает, чем обижен, чего ему недостает. Он будет терпеть. Вы же должны были «догадаться», а раз не догадались, то это нехорошо с вашей стороны… Накопившийся дискомфорт отстаивается у мазохиста внутри, не находит выхода и все равно превращается в агрессию. Но в детстве ответная агрессия была либо строжайше запрещена, («Как, ты еще кричишь на мать?!»), либо опасна – садистически настроенный отец мог видеть в агрессии акт непослушания и нападал на ребенка до полного истребления любой реакции, кроме покорности. К тому же прямая агрессия мешает выполнению замысла – стать «выше» своих мучителей. Ужас и мучения, которые доставляли ему «внешние» садисты, мешают ему легализовать садиста в себе – слишком страшно. Поэтому «мучитель» прячется и мимикрирует.

В результате агрессия из прямых форм переходит в непрямые, манипулятивные, по сути своей садистические. И в их разнообразии мазохисту нет равных.

Пассивное обвинение.

Поскольку он всего себя посвящает служению другим людям (например, своим детям), то ждет и обратного служения. По сути, он ждет того, что чужая жизнь пойдет в уплату за его жизнь, когда-то на других людей «потраченную».И, не обнаруживая признаков такого служения или считая их недостаточными, он обижается, страдает , явно или неявно обвиняя в своих страданиях окружающих. Поле бесконечной и часто трудно формулируемой вины – вот в чем вынуждены жить его близкие. Делать всех вокруг виноватыми за то, что они просто живут и чего-то хотят или, наоборот, активно не хотят, – это пассивно-агрессивный ответ, часто даже не на то, что происходит в семье или окружении мазохиста сейчас, а на его несчастное прошлое.

Пассивное ожидание.

Поскольку мазохист выдрессирован на то, чтобы понимать, предугадывать и исполнять желания других, он подсознательно ждет от других людей того же… как доказательства любви и хорошего отношения к нему. «Я что, еще просить должен?» – часто возмущается мазохист, уверенный в том, что прямая просьба – неслыханная наглость, за которую накажут или отвергнут. Но если другие люди имеют наглость чего-то хотеть и открыто об этом заявляют, то это рождает в мазохисте целую бурю чувств: зависть, злость, желание нив коем случае не дать, осудить, наказать. Сделать по отношению к ним все то же, что когда-то делали с ним самим.

Пассивное наказание.

Если вы недостаточно отказываетесь от своей жизни ради вашего близкого-мазохиста, если вы имеете наглость хотеть чего-то, чего он не хочет, то вас накажут… но так, что вы не сразу поймете, что происходит, но неприятных ощущений, боли и страданий при этом у вас будет вдоволь. Способы пассивного наказания разнообразны: с вами перестанут разговаривать, станут холодны, рядом с вами неделями будут жить с видом незаслуженного страдания, вас покинут, лишат чего-то важного для вас (тепла, контакта, внимания, участия), вам всем видом будут демонстрировать, что в ухудшении их настроения или здоровья виноваты именно вы.

Пассивное лишение.

Мазохист никогда напрямую не скажет: «Мне нужна помощь». И не спросит: «Могу ли я чем-то помочь?». Он сделает все сам, хотя часто его участие и не требовалось или даже отчаянно мешало. Он сделает все, даже то, о чем никто не просил, и обязательно скажет: «Разве вы не видите, как мне тяжело?» Или бросит «в воздух» фразы: «Еле дотащила эти тяжелые сумки!», «Конечно, разве кто-нибудь догадается помочь!», «Никому нет дела, будто мне одной это надо!»…Иными словами, он не даст вам шансов проявить заботу и любовь о нем, а потом сам же будет обижаться за недополученное. Он лишит вас возможности видеть его довольным, благополучным, здоровым, счастливым. Рядом с ним вы не сможете ощутить себя заботливым, участливым, «хорошим».

Пассивное саморазрушение.

Если у мазохиста нет возможностей обвинять или наказывать, вся та злость, которая неизбежно возникает у любого человека в течение жизни от того, что он не жил так, как хотел, что не позволял себе того, что для него по-настоящему важно, вся эта злость заворачивается внутрь, приводя человека к саморазрушению. Способов самодеструктивного поведения множество, мазохисты «выбирают» тот, который соответствует их модели, – они будут страдать. Для этого можно «обзавестись» тяжелым, даже неизлечимым заболеванием, можно регулярно попадать в передряги и аварии, убивать себя алкоголем и другими зависимостями. Ранняя форма аутоагрессии – полное саморазрушение и самонаказание – ранняя смерть.

Необъявленный выход из отношений.

Сочетание небесконечного – даже у мазохиста – терпения и его неспособности вносить в контакт собственные желания, говорить о том, что не нравится, конфронтировать, отстаивать свое, обсуждать, приходить к соглашению приводят к тому, что, уставая от подавления собственного недовольства и многочисленных обид, мазохист в какой-то момент внезапно выходит из отношений – без объяснений и предоставления другой стороне возможности понять, что же случилось, что было не так, что можно скорректировать в своем поведении или отношении. Часто за этим лежит злость на несбывшееся ожидание того, что другой будет возвращать «добро» посвящением себя, на которое в свое время пошел мазохист.

3. Провокация чужой агрессии.

Мазохистка (а чаще всего это именно женщина), будучи воспитана садистическим родителем, даже вырастая, бессознательно (или осознанно) стремится к тому, чтобы воссоздать подобную модель в любых близких отношениях. Поэтому она либо выбирает мужчин, склонных к проявлениям садизма, либо возбуждает в мужчине, с которым живет, садистическую часть. Ее жертвенная позиция провоцирует агрессию у рядом живущих, потому что:

  • Она не проявляет свою агрессию прямо, скорее вбрасывает ее в поле семьи в виде недовольства, молчаливых обид, висящего напряжения, игнорирования, тихого страдания с укором;
  • Она не принимает помощь и заботу, отвергая теплые чувства и проявления заботы окружающих;
  • Она всегда якобы лучше знает, что хорошо другим;
  • Ей важно воспроизводить свою детскую модель страдания и лишения, и потому предложения как-то «решить вопрос», облегчить жизнь, изменить хоть что-то наталкиваются на её «да, но…» – у нее всегда найдутся аргументы в пользу того, что продолжить страдать совершенно необходимо, ибо другого пути нет.
  • Она не умеет говорить «нет», «стоп» и потому разрешает живущим рядом с ней бесконечно ходить по ее территории, нарушать ее границы, попирать ее человеческое достоинство, использовать ее желание служить…

4. Отказ от себя и упоенное служение другим. Незаменимость, нужность, служение с полной отдачей – вот хоть какая-то гарантия того, что неявно, подпольно любовь и забота все же просочатся к нему вместе с ощущением безоговорочной «хорошести», если не «святости».

Трагедия мазохиста – потерянные желание и воля. Нерожденная собственная жизнь. Единственное разрешенное удовольствие – мера вынесенного страдания.

Основные иллюзии мазохиста – что он не агрессивен и никому зла не желает, хотя его манипулятивная злость калечит сильнее, чем явно предъявленная. Он полагает, что раз он служит другим, а не себе, то он хороший и нужный и его никогда не покинут… Что если сейчас он живет в нужде и лишениях, то потом он каким-то волшебным образом станет богатым. Что однажды кто-то все же придет и воздаст по заслугам и свершится великая справедливость, как в русских сказках: злых и жадных героев настигнет возмездие, а щедрые и неимущие будут вознаграждены.

Иллюзии в мазохисте умирают последними. Они гораздо более живучи, чем сами мазохисты, ведь в мифах и сказках иллюзии о воздаянии за страдания живут века…

Пример диагностического психоаналитического интервью (МакВильямс)

(красным добавлены комментарии автора поста)

Демографические данные

Имя, возраст, пол, этническая и расовая принадлежность, религиозная ориентация, состояние отношений, родители, уровень образования, работа, предшествующий опыт психотерапии, кто направил на терапию в этот раз, другие (кроме клиента) источники информации.

Имя — уточните хотел раньше или сейчас клиент поменять ИФО, если да с чем связано.

Возраст — уточните, как он относится к своему возрасту, чувствует на свой возраст, волнуют ли проблемы старение и смерти.

Этническая и расовая принадлежность — уточните его отношение к представителям  имеющих иную расовую и этническую принадлежность, чувствует ли он гордость за принадлежность к той или иной расе, этнической группе.

Религиозное ориентация — уточните у клиента можно ли свободно обсуждать в рамках аналитической позиции религиозные взгляды, если атеист чем это обусловлено, если верующий насколько он догматично относит себя к определенной религиозной группе, его основные взгляды(идеализированные образы отца и матери, эдипальные проблемы, характер Эдипа)

Состояние отношений — характер и продолжительность отношений, как клиент их характеризует(может ли он увидеть проблемы в своих отношениях)

Уровень образования — уточните сам ли он выбрал свое образование, стремился ли быть лучшим, характер отношений в группе, характер конфликтов и их частота.

Текущие проблемы и их состояние

Главные трудности и понимание пациентом их причин, история этих проблем, предпринимавшееся лечение, почему именно сейчас пришел на терапию.

Характер запроса клиента, а именно его соответствие профессиональному мнению терапевта будет отражать наблюдающую способность Эго, что в свою очередь является важным диагностическим показателем. В данном месте весьма уместна конфронтация с целью анализа характерных защит клиента.

Личная история

Где родился, вырос, количество детей в семье и место пациента среди них, главные переезды. Родители и сиблинги: получить объективные данные (живы ли, причины и время смерти, если умерли; возраст, здоровье, профессия) и субъективные данные (личность, природа отношений с клиентом). Психологические проблемы в семье (диагностированная психопатология и другие условия, например, алкоголизм).

В данном месте мы можем получить именно тот материал, который позволит в дальнейшем выявить несоответствия с иными частями диагностики клиента и это в итоге может продемонстрировать насколько клиент способен тестировать реальность

Младенчество и детство

Хотели ли родители пациента рождения ребенка, условия в семье после рождения, что-то необычное в критические периоды развития, некоторые ранние проблемы (еда, туалет, речь, двигательная активность, никтурия, ночные кошмары, засыпание, грыз или нет ногти и т. д.), ранние воспоминания, семейные истории или шутки в адрес клиента.

Латентный период

Проблемы сепарации, социальные проблемы, проблемы в учебе, в поведении, жестокость к животным, болезни, переезды или семейные стрессы в это время, сексуальный или физический абъюз.

Здесь всегда стоит помнить что информация об насилии над клиентом может быть обеспечена восприятием клиента и не иметь отношения к реальным действиям, однако, конфронтация в данном месте может вызвать регресиию и травмирующее для психики действия как инвалидирующее детское окружение.

Адолесцентный период

Возраст полового созревания, физические проблемы, связанные с созреванием, семейная подготовка к сексуальности, первый сексуальный опыт, мастурбационная фантазия, школьный опыт, успеваемость и социализация, самодеструктивные паттерны (нарушения питания, использование лекарств, сомнения о сексуальности, рискованные эксцессы, суицидальные импульсы, антисоциальные паттерны); болезни, потери, переезды или семейные стрессы в это время.

Взрослая жизнь

История работы; отношений; адекватность текущих интимных отношений; отношение к детям; хобби, таланты, гордость или удовлетворение.

Текущие представления (ментальный статус)

Общее представление, состояние аффектов, настроение, качество речи, присутствие тестирования реальности, уровень интеллекта, адекватность памяти, оценка надежности информации. Исследование возможностей дальнейшего развития областей предполагаемых проблем, например, при депрессии – возможность суицида.

Сновидения: Запоминаются ли они? Какие-то – повторяющиеся, некоторые – недавние.

Используемые вещества – описанные и другие – а также алкоголь.

адекватность текущих интимных отношений — попросите подробно составить эмоциональный портрет значимого лица. Если клиент опишет поверхностно, немногословно — это может быть одним из признаков слабости Эго.

В заключение

Спросите пациента, нет ли другой важной информации, которой он обладает и о которой его не спросили.

Спросите, было ли ему удобно и не хочет ли он что-либо сказать.

Выводы

Главные текущие темы, области фиксаций и конфликтов, основные защиты, бессознательные фантазии, желания и страхи; центральные идентификации, контридентификации; неоплаканные потери; связанность собственного “Я” и самооценка.

Отто Кернберг. Структурное интервью при изучении нарушений личности.

Главная цель настоящей главы — показать практическую ценность структурного интервью, преимущественно при дифференциальной диагностике пограничных состояний. Детальное клиническое описание разнообразных картин, которые мы наблюдаем во время структурного интервью, поможет понять также и ограниченность данного подхода. Можно кратко сформулировать следующий общий принцип: чем яснее проявляются симптомы психоза или синдрома органического поражения головного мозга, тем в большей мере структурное интервью напоминает традиционный психиатрический осмотр. Но когда мы встречаемся с пациентами, страдающими неврозами или пограничными нарушениями, тогда преимущества структурного интервью сразу становятся очевидными. Структурное интервью не только помогает провести четкие разграничения при дифференциальной диагностике, но также дает информацию относительно прогноза и показаний к психотерапии. Оно дает представление о мотивациях пациента, о его способности к интроспекции и к сотрудничеству в процессе психотерапии, а также позволяет оценить потенциальную возможность отыгрывания вовне и психотической декомпенсации.

Возникает важный вопрос: следует ли до структурного интервью проводить стандартный сбор данных об истории пациента, заменяя, таким образом, традиционный психиатрический осмотр структурным диагностическим интервью? Или же и стандартный сбор данных, и традиционное психиатрическое обследование должны уступить место структурному интервью, которое может закончиться выборочным сбором данных из истории пациента, в зависимости от тем, затронутых в процессе самого структурного интервью?

Преимущества классического начала со сбором данных об истории пациента заключаются в том, что такой подход проще для психиатров, привыкших собирать медицинскую историю и проводить осмотр. Кроме того, он позволяет психиатру быстро диагностировать явные признаки психоза или синдрома органического поражения головного мозга (а в этих случаях структурное интервью менее важно). К тому же такой более традиционный подход снижает первоначальную тревогу пациента, поскольку укладывается в рамки обычных ожиданий, связанных с отношениями доктора и больного. Стандартное начало со сбором данных об истории пациента помогает также избежать преждевременной активизации примитивных защит (что может породить крайне негативное отношение к терапевту или противостояние ему, особенно при взаимодействии с параноидным пациентом).

Недостатки традиционного начала, предшествующего структурному интервью, заключаются в том, что оно помогает пациенту спрятать свои основные механизмы защиты. Особенно это проявляется в случаях, когда мы имеем дело с пограничными или невротическими структурами: пациент может защитно “адаптироваться” к ситуации интервью, он снижает свою тревогу и одновременно скрывает от нас свои конфликты и ранние взаимоотношения переноса.

Взвешивая все “за” и “против”, я могу сказать следующее: чем меньше у терапевта времени для полного обследования пациента и чем меньше его опыт в проведении структурного интервью, тем больше показаний к тому, чтобы начинать со стандартного опроса, а уже потом перейти к структурному интервью. И напротив, чем больше в нашем распоряжении времени, чем опытнее терапевт и чем более дифференциальная диагностика сосредоточена на том, как отличить невротические структуры от пограничных или же пограничные от психотических, — тем больше показаний к тому, чтобы начать со структурного интервью, понимая, что необходимую информацию об истории пациента мы естественным образом узнаем на поздних стадиях интервью.

Интервью начинается с того, что пациенту предлагают кратко рассказать о причинах, заставивших его обратиться к терапевту, о том, чего он ожидает от терапии, о его главных симптомах, проблемах или трудностях. Ход беседы с пациентом после того, как он ответит на первоначальные вопросы, может быть разным; это зависит от разных подходов к структурному интервью (Stone, 1980; Selzer, 1981). Я предпочитаю производить систематический поиск, основанный на первоначальной информации, обозревая цикл “ключевых” симптомов, связанных между собой; эти психопатологические симптомы изображены вне окружности на схеме 1.

Рис. 1. Процесс интервью: движение по ключевым симптомам

Когда первоначальное обзорное исследование закончено, терапевт концентрируется на важнейших симптомах, которые выявились в процессе интервью, исследуя их по мере того, как они проявляются здесь-и-теперь, используя прояснение, конфронтацию, осторожную интерпретацию, пристально следя за реакциями пациента на действия терапевта. Способность пациента переживать эмпатию по отношению к стараниям терапевта, способность участвовать в прояснении идентичности своего Эго, объектных отношений, тестирования реальности и конфигурации защита-импульс показывает, насколько он склонен к интроспекции. Структурный диагноз во многом зависит от того, как пациент отвечает на прояснения, конфронтации и интерпретации терапевта.

Если, например, при первоначальном исследовании терапевт обнаружил признаки диффузной идентичности и недостаточную способность к тестированию реальности, то он первым делом стремится к тому, чтобы эти проявления усилились здесь-и-теперь в процессе интервью. Затем он применяет конфронтацию, обращая внимание пациента на противоречивость его слов и другие признаки непоследовательности, которые заставляют предположить защитную природу его поведения. Кроме того, терапевт осторожно интерпретирует возможное значение этих противоречий, что заставляет пациента углубиться в исследование своего поведения и своих мотиваций. У пациента спрашивают, что он думает об этих противоречиях, что он по отношению к ним чувствует, какая еще информация нужна, чтобы прояснить смысл такого поведения.

Реакции пациента на все это чрезвычайно важны, именно на их основе можно отличить друг от друга невротические, пограничные и психотические структуры. У пограничных пациентов, поскольку у них сохранена способность к тестированию реальности, часто происходят неожиданные изменения и улучшение функционирования в ответ на прояснения, конфронтации и интерпретации терапевта. Они способны чувствовать эмпатию к “замешательству” терапевта, они могут прояснять свое восприятие и изменять его, они могут конструктивно использовать полученные новые данные позже в течение интервью. Кроме того, пограничные пациенты в какой-то мере способны к интроспекции и к инсайту относительно причин своего противоречивого поведения. Как уже упоминалось выше, пациенты с психотической структурой не способны чувствовать эмпатию по отношению к обычным социальным критериям реальности, поэтому, когда терапевт пытается применить прояснение, в ответ у такого пациента ярче проявляются признаки нарушения тестирования реальности. Пациенты с невротическими нарушениями, в отличие от пограничных пациентов, обладают целостной Я-концепцией, что вызывает у терапевта углубление эмпатии по отношению к различным сторонам их конфликтов и реальной жизни, к целостным образам значимых других людей. Благодаря этой целостности описываемые таким пациентом межличностные отношения и история его жизни приобретают конкретность и четкость. Хотя реалистичное поведение пограничных пациентов в процессе интервью и улучшается, в то же время открывается пустота, хаотичность и запутанность их жизненной ситуации и объектных отношений.

Когда мы имеем дело с пациентами, которые с трудом облекают в слова свои мысли или ощущения, следует черпать диагностическую информацию из дополнительных источников. На основании этих данных мы строим предположения о ключевых симптомах. Затем в ситуации здесь-и-теперь пытаемся сконцентрироваться на этих симптомах, применяя конфронтацию, прояснение и интерпретацию. Такое, более детальное, исследование мы проводим по отношению к нескольким ключевым симптомам до тех пор, пока не получаем ясного структурного диагноза.

Таким образом, структурное диагностическое интервью сочетает в себе психоаналитическое наблюдение, направленное на взаимодействие пациента и терапевта, с психоаналитической техникой интерпретации конфликтов и защитных действий, проявляющихся в этом взаимодействии. Цель же данного подхода заключается в том, чтобы выявить как классические ключевые симптомы, в которых проявляется психопатология, так и лежащую за ними структуру личности.

Важной чертой данного подхода является его циклическая природа. Образ ключевых симптомов, размещенных вдоль окружности, дает терапевту, переходящему от одного симптома к другому, возможность вернуться к отправному пункту и начать новый цикл исследования. Это резко отличается от другой модели исследования, построенной по типу “дерева решений”, где все ходы жестко фиксированы. Круговое движение по ключевым симптомам позволяет терапевту возвращаться столько раз, сколько это необходимо, к одной и той же теме, но в новом контексте, на более поздних стадиях интервью, заново проверяя свои первоначальные впечатления. Как мы увидим дальше, необязательно систематически исследовать ключевые симптомы один за другим. Данные, полученные при первоначальном исследовании, предполагают разные варианты дальнейшего циклического хода интервью.

Начальная фаза структурного интервью

Хорошо начать интервью с нескольких последовательных вопросов (заданных прямо или косвенно), которые ясно показывают пациенту, чего вы от него ожидаете, а также предполагают возможные способы ответа. Кроме того, способность пациента понять серию вопросов и запомнить их позволяет судить о некоторых ключевых симптомах. Вот пример типичного начала: “Мне интересно узнать, что привело вас сюда, в чем заключаются ваши сложности и проблемы, чего вы ожидаете от терапии, как вы сами смотрите на все это”. Если интервью происходит во время консультации в госпитале, в контексте научного исследования или же когда терапевт располагает дополнительной информацией из других источников, он может добавить к вводным вопросам что-нибудь вроде: “Я уже имел возможность кое-что узнать о ваших трудностях, но мне очень хочется услышать непосредственно от вас, как вы сами смотрите на все это”; или: “Я хочу сказать вам, что, хотя у меня будет возможность узнать о ваших проблемах от персонала [или от того, кто направил вас на консультацию и т.д.], в настоящий момент я ничего о вас не знаю”.

Такое введение позволяет пациенту начать разговор о своих симптомах и о том, что заставило его обратиться за помощью, и в то же время оставляет открытую возможность включить в свой рассказ и другие проблемы. Оно позволяет терапевту косвенно оценить, насколько сам пациент осознает свои нарушения и насколько он хочет от них избавиться, а также насколько реальны или нереальны его ожидания по отношению к терапии и как он реагировал на рекомендации, предлагавшиеся ему ранее.

В ответ на такие вопросы пациент, не страдающий психозом или психопатологией органического происхождения, может начать свободный разговор о своих невротических симптомах и психологических проблемах социальной жизни, которые указывают на патологические черты характера; таким образом, мы видим косвенный признак нормальной способности к тестированию реальности. Способность запоминать вопросы и отвечать на них ясно и цельно также говорит о

развитой сфере ощущений, хорошей памяти и нормальном, если не высоком, уровне интеллекта. Таким образом, все это представляет первый цикл исследования всего периметра ключевых симптомов.

Пациенты же с нарушениями в сфере ощущений (сниженное внимание, нарушенные ориентация, сознание, понимание, способность к суждениям) могут столкнуться с трудностями при попытке ответить на эти вопросы, то же самое относится к людям с расстройствами памяти или интеллекта (в частности, с ограниченными возможностями абстрактного мышления), то есть к пациентам с острым или хроническим синдромом органического поражения головного мозга.

Пациенты могут также отвечать на предложенные вопросы чрезмерно конкретно, неопределенно, путанно или уклончиво. Тогда терапевт может тактично попытаться прояснить несоответствие между вопросом и ответом. Стоит разобраться, чувствует ли сам пациент, что он полно ответил на поставленный вопрос, или же вопрос для него неясен, а, может быть, вызывает слишком тяжелые переживания. Если пациент не осознает того, что ему трудно следовать за вопросами терапевта, стоит повторить вопросы, несколько видоизменив слова, и посмотреть, стали ли они понятнее. Если пациента все еще испытывает трудности в понимании предложенных вопросов, надо исследовать природу этих трудностей. Таким образом, “войдя” в диагностический цикл через выявление симптомов, терапевт может быстро перейти к прояснению, конфронтации и интерпретации трудности, что позволит ему понять, происходит ли замешательство пациента из интенсивной тревоги, психотического неверного понимания всей ситуации, негативизма, нарушения ощущений или же из серьезных расстройств памяти и интеллекта.

Ответ пациента может почти или совсем не иметь отношения к заданному вопросу. Пациент, страдающий тяжелой шизофренией, пациент с гипоманиакальным синдромом или с серьезной патологией характера может воспользоваться первоначальным контактом с терапевтом для того, чтобы выразить свою параноидную уклончивость или навязчивый перфекционизм, пытаясь прояснять каждое предложение, сказанное терапевтом. Мазохистичный пациент может начать плакать, как если бы ему предложили невыносимо тяжелое задание. Все подобные реакции следует тактично исследовать, снова проясняя свой вопрос и в то же время пытаясь понять, какие трудности этот вопрос вызывает у пациента. Таким образом можно выявить ранние проявления потери тестирования реальности, психотические симптомы и острые или хронические органические симптомы — и одновременно обнаружить преждевременное развитие переноса, свойственное пациентам с серьезными расстройствами характера.

Если пациент адекватно отвечает на первоначальные вопросы, но затем путается в деталях, пытаясь глубже прояснить проблему, терапевт опять-таки должен искать различные симптомокомплексы. Может быть, если мы думаем о невротических симптомах, пациент запутался в подробностях из-за своих обсессивных тенденций? Может быть, он говорит неопределенно и осторожно из-за параноидных тенденций? Если его нарушения лежат в сфере тестирования реальности и психотических нарушений, может быть, его уклончивость связана с параноидным бредом или другой формой психотической интерпретации взаимодействия с терапевтом на интервью? А может быть, он теряется в подробностях из-за нарушения когнитивных функций: в сфере ощущений или из-за хронической недостаточности памяти и интеллекта? И тут снова тактичное прояснение, исследование возникающей трудности в ответе вместе с пациентом (конфронтация), гибкое исследование причин данной трудности в общении (интерпретация) могут помочь нам сфокусировать внимание на тех или иных ключевых симптомах, что сразу дает возможность подойти к описательным и структурным характеристикам пациента.

Если пациент способен понять начальные вопросы терапевта и ответить на них полно и ясно, давая цельную картину своих главных симптомов, которые заставили его к нам обратиться, а также описание других проблем и трудностей, то терапевт может задать дополнительные вопросы, вытекающие из полученной информации. Он, например, может попросить подробнее описать какие-то аспекты симптомов, может спросить, когда эти симптомы появились и как они развивались, какие еще явления связаны с ними. Так терапевт собирает полную информацию о невротических симптомах и одновременно косвенным образом убеждается в том, что у пациента нет нарушений в сфере ощущений, нет серьезного снижения памяти и нормально работает интеллект. Тем не менее, если сам пациент, описывая свои симптомы, отмечает недостаток внимания, памяти и когнитивных функций в целом, то терапевт должен сфокусироваться на симптомах острого или хронического синдрома органического поражения головного мозга, но уже понимая, что способность к тестированию реальности сохранена (так что пациент, даже если он и страдает органическими нарушениями, не является слабоумным).

Если ответы пациента не ведут в “органическом” направлении, но показывают прекрасный уровень функционирования сферы ощущений, памяти и интеллекта, можно предположить, что важнейшая информация о невротических симптомах уже получена. Тогда интервью, двигаясь по периметру, может перейти к исследованию патологических черт характера (см. схему 1).

Главным предметом структурного интервью является исследование патологических черт характера, фундаментально важное не только для того, чтобы оценить тип характера или обнаружить патологию личности, но и для оценки степени тяжести этих нарушений (и по этим же признакам оценить, не имеем ли мы дело с пограничной личностной организацией, где ключевым симптомом является

диффузная идентичность). Первый вопрос, когда интервью сфокусировалось на чертах характера,

может звучать так: “Вы рассказали мне о ваших проблемах, а теперь я хотел бы узнать побольше о том, какой вы человек. Если можете, опишите, как вы себя представляете; что, по вашему, мне важно узнать, чтобы действительно понять, что вы за человек?” Для пациента такой вопрос — непростая задача, он призывает к более глубокому исследованию, что при оптимальных условиях способно погрузить пациента в состояние саморефлексии. Он может начать описывать свои чувства по отношению к самому себе, важные стороны своей жизни (учеба или работа, семья, социальная жизнь, секс, культурные и политические интересы, отдых) и, в частности, основные взаимоотношения со значимыми другими.

Если пациент может спонтанно говорить таким образом о себе — это признак хорошей способности к тестированию реальности. Психотики, которые умело создают видимость нормального контакта с реальностью, до этого момента интервью могут и не проявлять никаких признаков серьезных нарушений. Но они совершенно не способны ответить на открытый вопрос, поскольку для этого требуется эмпатия по отношению к обычным аспектам социальной реальности (например, к интересу терапевта по отношению к их личности). Способность пациента глубинно исследовать свою личность показывает нормальную способность к тестированию реальности. В этом случае терапевт может исключить психотические нарушения (как ранее он исключил синдром органического поражения головного мозга) из типов предполагаемого диагноза.

Иногда пациенту чрезвычайно трудно говорить о себе в такой неструктурированной форме по причинам, связанным с его культурным уровнем или с его личностью. Тогда терапевт может попросить, чтобы пациент описал свои взаимоотношения с наиболее значимыми людьми, рассказал о своей жизни, учебе или работе, о семье, сексуальной жизни, социальных взаимоотношениях, о том, как он проводит свободное время. Пациентам с серьезными расстройствами характера, особенно с выраженными репрессивными или параноидными чертами, бывает трудно ответить даже на такие прямые и конкретные вопросы. Неспособность ответить на такие прямые вопросы может оказаться первым признаком, заставляющим подозревать серьезное расстройство характера. Тогда терапевт исследует признаки диффузной идентичности (для дифференциальной диагностики пограничной организации личности) или даже снова оценивает способность к тестированию реальности.

В таком случае терапевт указывает пациенту, что тому, кажется, трудно говорить о себе как о личности, а затем может спросить, что думает об этой проблеме сам пациент, в какой мере эта трудность зависит от обстоятельств интервью, от общего страха перед ситуацией, когда тебя расспрашивают, от конкретных страхов перед терапевтом или диагностической ситуацией (так исследуется возможность наличия параноидных черт), или же эта трудность отражает общую проблему пациента в понимании самого себя, кто он есть и каковы его взаимоотношения с окружающим миром и с другими (оценка шизоидных черт). У пациента с пограничной личностной организацией в качестве реакции на такой вопрос могут активизироваться примитивные механизмы защиты, такие как проективная идентификация, расщепление, примитивная диссоциация противоречащих друг другу аспектов Я, отрицание, величие, фрагментация аффектов, всемогущество или обесценивание. Интервью в данный момент фокусируется на определенном сегменте периметра ключевых симптомов, а именно, на том сегменте, который начинается с патологических черт характера, включает в себя диффузную идентичность и заканчивается тестированием реальности.

В первой главе я уже описывал, как клинически оценить способность к тестированию реальности. Если на ранних стадиях интервью мы видим неадекватность эмоций, поведения или мышления пациента, что заставляет предположить наличие психоза или синдрома органического поражения головного мозга, тогда надо с большей прямотой выяснить, нет ли у пациента галлюцинаций или бреда (этот аспект интервью описан подробно ниже). Если же мы не видим выраженных признаков психоза, и у терапевта нет оснований предполагать, что у пациента были галлюцинации или бред в прошлом, (или, если они были, что они присутствуют и в настоящий момент), тогда терапевт может сконцентрировать свое внимание на всем, что кажется наиболее неадекватным, странным, причудливым в эмоциях, мышлении и поведении пациента.

Как уже было упомянуто, когда пациенту, особенно пациенту с пограничной личностной организацией или с психозом, который пока еще не был выявлен в процессе интервью, предлагают свободно рассказать о себе, это может активизировать примитивные защиты, которые будут проявляться в межличностном взаимодействии пациента и терапевта. В таком случае сначала терапевт может почувствовать стресс или напряженность, он может ощутить, как уменьшается внутренняя свобода в его взаимодействии с пациентом. И потом он может понять, что на адекватные и реальные взаимоотношения в ситуации интервью наложилось особое регрессивное объектное отношение.

В этот момент терапевт может обратить внимание пациента на те эмоции, мысли или поведение, которые кажутся терапевту наиболее странными, и спросить, может ли пациент объяснить, почему у терапевта возникает чувство, что в его рассказе были странные ил озадачивающие аспекты. Ответ пациента проливает свет на его способность к тестированию реальности. Эта способность проявляется в том, может ли пациент чувствовать эмпатию к переживаниям терапевта, когда последний видит проявления странностей, и — более тонким образом — в том, может ли пациент чувствовать эмпатию по отношению к тому, как терапевт воспринимает самого пациента вообще.

Так, например, терапевт может сказать: “Когда я предложил вам рассказать о себе, вы сначала как будто удивились, а затем начали говорить о том, как относится к вам муж. Позднее, когда я спросил, есть ли у вас проблемы во взаимоотношениях с мужем в данных обстоятельствах и почему вы привели этот пример, вы заговорили о других сторонах поведения мужа. Похоже, что, когда я вам предлагал рассказать о себе, вы автоматически отвечали о том, как относится к вам муж. Это непонятно. Вы понимаете, что меня привело в затруднение?” Пациентка может понять удивление терапевта и ответить, например, что она настолько озабочена взаимоотношениями с мужем, что как бы не в праве думать о том, что чувствует по отношению к себе самой (такой ответ показывает нормальную способность к тестированию реальности). Или же она может испуганно и подозрительно ответить, что только пытается объяснить, как плохо муж с ней обращается, и спросить, не хочет ли терапевт своими вопросами сказать, что она сама во всем виновата (это заставит подумать о недостатке тестирования реальности и, кроме того, о параноидных чертах характера).

В случае с такой пациенткой терапевт может спросить, почему вопрос о том, как ее характер влияет на трудности с мужем, звучит как обвинение в том, что она сама во всем виновата. Таким образом, он последовательно применяет прояснение, конфронтацию и интерпретацию к конкретной арене нарушения взаимодействия, получая новую информацию о личности пациентки и одновременно проверяя ее способность к тестированию реальности.

Сначала важно понять, не является ли структура личности пациента психотической, о чем мы судим по отсутствию тестирования реальности (а это по определению означает, что мы имеем дело не с пограничным пациентом). После этого можно исследовать пациента на наличие синдрома диффузной идентичности. Именно по ощущению своей идентичности можно отличить пограничное расстройство характера (диффузная идентичность) от расстройства характера без пограничной патологии (когда сохранена целостность идентичности).

Если в процессе исследования характеристик личности или патологических свойств характера не возникает сомнений в том, что способность к тестированию реальности нормальна (или, если и возникают, быстро разрешаются положительным ответом), тогда интервью входит в среднюю фазу, в которой главным предметом исследования становится оценка идентичности (и, следовательно, проводится дифференциальная диагностика пограничной организации личности). Но если при исследовании личности пациента мы выявили признаки нарушения в сфере тестирования реальности, тогда интервью должно сфокусироваться на природе психоза у пациента.

Итак, мы видим, что интервью, начинающееся стандартным образом во всех случаях, далее предполагает различные варианты: какие вопросы задает терапевт, как взаимодействует с пациентом, каков характер всего интервью в целом, — все это зависит от психопатологии пациента. Так и должно быть при структурном интервью, в котором терапевт систематически связывает информацию, полученную от пациента, со взаимодействием пациента и терапевта.

Средняя фаза структурного интервью

Невротическая организация личности

Пациенты с симптоматическими неврозами и с расстройствами характера непограничного типа способны в начальной фазе структурного интервью осмысленно рассказать о том, что заставило их обратиться за помощью, в чем их главные трудности, чего они ожидают от терапии и что думают по этому поводу. Такие пациенты не проявляют причудливых, странных или абсурдных форм поведения, эмоций или мыслей. Сохраненная способность тестировать реальность позволяет отбросить предположения о психозе, а нормальные сфера ощущений, память и уровень интеллекта позволяют исключить синдром органического поражения мозга. Такие пациенты, когда терапевт просит их рассказать о чем-то подробнее, способны осмысленно развернуть картину своих симптомов или сложностей. Они ясно понимают не только содержание вопросов терапевта, но и более тонкий косвенный смысл этих вопросов.

Стороннему наблюдателю может показаться, что он видит нечто похожее на самое обычное стандартное психиатрическое интервью. Итак, главным фокусом внимания терапевта по периметру круга ключевых симптомов становится область патологических черт характера. Вопросы направлены на сложности пациента в сфере межличностных отношений, в сфере адаптации к окружению, а также на том, как он воспринимает свои психологические нужды.

Все затронутые ранее темы, касающиеся сложностей такого рода, должны быть исследованы, а затем следует более общий вопрос: “Теперь я хотел бы узнать побольше о вас как о человеке, о том, каким вы видите себя, как, по-вашему, вас воспринимают окружающие, обо всем, что помогло бы мне за это короткое время получить о вас достаточно глубокое представление”. С помощью такого вопроса можно искать дополнительные сведения о характерологических проблемах, он помогает поставить более специфический диагноз, касающийся основных патологических черт характера, доминирующей патологической констелляции. В то же время такой вопрос позволяет выявить синдром диффузной идентичности.

Если на данном этапе интервью пациент сообщает сведения, которые в сознании терапевта не складываются в цельную картину, в частности, данные, противоречащие внутреннему образу пациента, который терапевт построил, надо тактично исследовать эти потенциальные или явные противоречия. Цель терапевта — оценить, в какой мере пациенту свойственны противоречащие друг другу Я-репрезентации (признак диффузной идентичности) или же насколько у него цельный, хорошо интегрированный образ Я. Довольно часто у человека существуют периферические области переживания своего Я, которые противоречат хорошо интегрированной центральной арене субъективных переживаний Я. Эти периферические переживания сам пациент воспринимает как нечто чуждое Эго или как Эго-дистонные переживания, не вписывающиеся в цельную картину. Такие изолированные арены могут быть важным источником интрапсихических конфликтов или межличностных сложностей, но они не являются признаком диффузной идентичности. Другими словами, мы не предполагаем полной гармонии у пациентов-невротиков, но у них должна существовать центральная субъективная цельная Я-концепция, на основе которой терапевт создает мысленный образ пациента.

Следующий вопрос касается значимых других в жизни пациента. Когда терапевт предположительно нашел ответ на вопрос об интегрированности Я-концепции у пациента, он может начать исследование целостности концепций значимых других. Пациенты с пограничной личностной организацией и сопутствующим синдромом диффузной идентичности обычно не могут глубоко интегрировать репрезентации значимых других. Таким пациентам сложнее обрисовать жизнь людей, которые для них важны, чем жизнь случайных знакомых. Терапевт может воспользоваться таким вопросом: “Расскажите, пожалуйста, о людях, которые много значат в вашей жизни. Попробуйте рассказать что-нибудь о них так, чтобы я, за то короткое время, которое есть в нашем распоряжении, мог себе их ясно представить”. Так можно исследовать интегрированность объект-репрезентаций или ее недостаток и, следовательно, степень нарушения межличностной жизни пациента. Как цельность идентичности или ее диффузность (поперечный структурный критерий), так и природа объектных отношений пациента (продольный, исторически-структурный критерий) выявляются в процессе такого исследования.

И снова, как только в рассказе пациента появляются противоречия, терапевт сначала их проясняет, затем тактично сообщает пациенту об этих явных или потенциальных противоречиях и оценивает, насколько пациент способен размышлять над наблюдениями, которыми с ним делится терапевт. Так терапевт изучает способность пациента к интроспекции. Наконец, если при исследовании этих противоречий ясно обозначаются темы конфликта — относительно Я-концепции или образов значимых других, — то за прояснением и конфронтацией может следовать осторожная, касающаяся исключительно здесь-и-теперь, интерпретация возможной динамики или стоящего за проявлениями конфликта.

По мере развития этой части интервью с типичным невротиком терапевт должен внимательно наблюдать за тем, какое действие это исследование оказывает на актуальное взаимодействие между ним и пациентом. Исследование запутанных тем, внутренних противоречий и потенциальных конфликтов могут усилить тревогу пациента и мобилизовать его основные защитные действия. В типичном случае у пациента, страдающего неврозом, эти защиты достаточно незаметны, так что на практике довольно сложно увидеть работу вытеснения, замещения, рационализации или интеллектуализации при первоначальных контактах с пациентом. Лишь формирование реакции и сдерживание, ставшее чертой характера и выполняющее непосредственные защитные функции, а также патологические черты характера вообще (которые, разумеется, всегда несут защитные функции) могут быть выявлены на ранних этапах взаимодействия с пациентами-невротиками. О работе защит высокого уровня можно судить лишь косвенно по содержанию общения, но напрямую во время первых интервью их редко удается обнаружить.

Как уже упоминалось, исследование синдрома диффузной идентичности у пациентов с пограничной личностной организацией (выявление диссоциации в Я-концепции и в концепциях значимых других) обычно вызывает активизацию примитивных защитных механизмов, что скорее проявляется во взаимодействии с терапевтом, чем в содержании вербального общения. Чем в большей мере актуальное взаимодействие пациента с терапевтом меняется, сдвигается или нарушается вследствие работы защитных процессов, тем больше оснований предполагать, что примитивные защитные механизмы у пациента являются основными. Это подтверждает значимый структурный критерий диагноза пограничной организации личности.

В том случае, если мы не видим проявлений диффузной идентичности или работы примитивных защитных механизмов у пациента, стоит перейти к исследованию главных арен конфликта, природы подавления эмоций или развития симптоматики. В этом исследовании стоит дойти до сознательной и предсознательной границы его понимания, другими словами, до границы его барьеров вытеснения. В этих случаях терапевт, ставящий диагноз, может сформулировать динамические гипотезы о действии интрапсихических конфликтов. Эти гипотезы нередко подкрепляются естественными связями между теперешними переживаниями пациента и его воспоминаниями о прошлом, но такие связи часто остаются в большой мере предположительными. Чем здоровей пациент, тем проще для терапевта уже на первых интервью создать гипотезы, устанавливающие связь между сознательным прошлым инастоящим, но, парадоксальным образом, тем труднее пациенту связать прошлое и настоящее, поскольку эти связи вытесняются.

Когда мы сталкиваемся с невротической личностной организацией, то пристальное исследование симптомов, исследование всей личности в целом и взаимодействия с терапевтом во время интервью, обогащающее или восполняющее другую информацию, на практике сочетается с систематическим исследованием истории болезни. Обычно в этих случаях информация, полученная в процессе структурного интервью, намного полнее, богаче и более ценна для терапии, чем информация, добытая при помощи стандартного подхода. Важные сведения о прошлом пациента естественно вытекают из исследования его личности в настоящем. Во всех случаях, когда мы имеем дело с невротической структурой личности, после того, как мы собрали достаточное количество сведений об актуальных нарушениях у пациента, стоит кратко исследовать его прошлое. Когда мы собираем сведения таким образом, часто можно установить предположительные связи между данными о личности пациента и его прошлым. Цель построения таких связей не в том, чтобы проверить динамические гипотезы, а в том, чтобы выяснить пределы, в каких пациент способен к спонтанному пониманию и интеграции своего прошлого со своим настоящим.

Пограничная личностная организация

Я уже упоминал о тенденции пациентов с пограничной личностной организацией смешивать информацию о своем прошлом со своими актуальными трудностями. Еще сильнее это проявляется у пациентов с функциональными психозами. Пристальное исследование жизни пограничного пациента в настоящий момент, с особенным вниманием к признакам синдрома диффузной идентичности — и, в этом контексте, к природе его объектных отношений — обычно дает нам ценные сведения, позволяющие уяснить тип и степень тяжести патологии характера. Эту информацию надо дополнить подробным исследованием невротических симптомов, которые выражены на данный момент. В таких случаях лучше собрать сведения о прошлом лишь в общих чертах, не пытаясь применять прояснение и конфронтацию или интерпретировать картину прошлого, описанную пациентом; информацию о прошлом надо принимать такой, какую ее дает пациент.

Пациентам с пограничной личностной организацией свойственна диффузная идентичность, но у нарциссической личности все осложняется еще одним феноменом. Обычно у нарциссической личности Я-концепция целостная, но патологическая и несущая в себе черты величия. Тем не менее, мы видим у нарциссической личности явные признаки недостаточной интеграции концепций значимых других, что свидетельствует о диффузной идентичности и о преобладания примитивных защит, в частности, всемогущества и обесценивания.

Структурные характеристики нарциссической личности не так скоро проявляются в процессе структурного интервью, как это бывает у не нарциссических пограничных пациентов. В типичном случае терапевт видит пациента, который способен к нормальному тестированию реальности и не проявляет каких-либо признаков нецельности Я-концепции. Но неожиданно в средней фазе интервью терапевт обнаруживает, что описания других людей, о которых говорит пациент, очень поверхностны, что пациент не способен глубоко обрисовать значимых других, и этому сопутствует неприметное, но все пропитывающее чувство собственного величия, часто параллельно с тонким — или не столь уж тонким — презрением к терапевту. Иногда, когда мы имеем дело с хорошо адаптированной нарциссической личностью, диагноз проясняется именно в тот момент, когда пациент начинает описывать свои взаимоотношения со значимыми другими, во взаимодействии же пациента с терапевтом нарциссизм незаметен.

В отличие от нарциссической личности, другие пациенты с пограничной патологией, когда терапевт начинает исследовать мотивы, заставившие их прийти на консультацию, и их представления о терапии, сразу выдают явно бессмысленный хаотичный винегрет из данных о себе, набор нереалистичных ожиданий, а также странные и неадекватные мысли, действия или чувства по отношению к терапевту, так что возникает необходимость немедленно исследовать у них способность к тестированию реальности. Так, например, пациентка в ответ на вопрос, что заставило ее прийти на консультацию, может начать плакать, а когда терапевт начинает исследовать причины ее плача (в частности, пытаясь понять, нет ли тут острой или тяжелой депрессии), она сразу отвечает, что плачет потому, что никто не слушает, что она говорит, и что все, в том числе и терапевт, на стороне ее матери, с которой у нее серьезные конфликты. И напротив, плач как проявление эмоциональной лабильности у пациентки с невротической структурой личности (например, у истерической личности) может легко исчезнуть при попытке его исследовать. Такая пациентка признает, что настроение у нее легко меняется и что плакать сейчас неуместно, и она может спонтанно реагировать эмпатией на реальность социального взаимодействия в процессе интервью.

Когда взаимодействие на ранних фазах структурного интервью приобретает эмоциональный накал (ощущаемый в поведении, в чувствах, в мыслях, которые сильно влияют на это взаимодействие), необходимо — после завершения исследования реакции пациента на первоначальные вопросы — исследовать эти феномены здесь-и-теперь. И тут возникает тонкий вопрос, требующий ответа: не свидетельствует ли серьезность межличностных нарушений пациента, проявляемых в момент взаимодействия с терапевтом, о недостаточном тестировании реальности? В таком случае лучше сразу

попытаться исследовать эти проблемы. Прояснение и конфронтация, направленные на нарушения взаимодействия с терапевтом здесь-и-теперь, помогут оценить способность пациента к тестированию реальности и удостовериться, что терапевт не имеет дело с психотической структурой. Затем можно вернуться к исследованию расстройств характера в связи с другими аспектами жизни пациента, а также сфокусировать внимание на примитивных защитах, которые проявляются по ходу интервью.

Но когда у нас нет оснований сомневаться в способности пациента тестировать реальность, тогда мы можем вслед за первоначальными вопросами углубиться в жизненную ситуацию пациента на настоящий момент и в его взаимоотношения с людьми. При этом мы ищем признаки диффузной идентичности в рассказах пациента о себе и о своей социальной жизни. Лишь позднее терапевт вернется к проявлениям примитивных механизмов защиты и патологических объектных отношений здесь-и-теперь. Ключевой вопрос будет звучать так: “То, что вы рассказали о своей жизни, перекликается с тем, что я видел сейчас, во время нашей встречи, и это заставляет меня вспомнить об упомянутых вами трудностях. Нельзя ли предположить, что (такое-то поведение на интервью) отражает в ваших отношениях со мной те проблемы, которые возникают у вас с другими людьми?”

Иными словами, если взглянуть на это с точки зрения стратегии исследования ключевых симптомов, можно сказать так: когда у пациента с очевидными проявлениями патологии характера мы находим такие нарушения в эмоциях, в мышлении или в поведении, которые заставляют нас поставить под сомнение его способность к тестированию реальности, тогда надо перейти к исследованию этой способности, и лишь после этого вернуться к дальнейшему углублению исследования патологических черт характера, проявляющихся вне диагностической ситуации. Если же мы убеждены, что способность к тестированию реальности сохранена, тогда стоит углубляться в черты характера и собирать сведения о сложностях в жизни пациента вне актуальной ситуации. Цель такого подхода — начать сбор сведений относительно диффузной идентичности и примитивных механизмов защиты со сравнительно “нейтральных” областей, и лишь позже связать эту информацию с исследованием проявлений характера, которые можно было наблюдать в ходе интервью.

Таким образом, можно окончательно выяснить вопрос о диффузной идентичности и, в какой-то мере, диагностировать наличие примитивных механизмов защиты. Правда, иногда встречаются пациенты с хорошей, на первый взгляд, способностью к тестированию реальности, и лишь позже мы видим проявления бестактности, социальной неадекватности, общей незрелости и категоричности суждений, что заставляет нас еще раз проверить их способность к тестированию реальности. Терапевт в таком случае должен проверить, в какой степени пациент способен чувствовать эмпатию по отношению к социальным критериям реальности, задавая вопросы по ходу рассказа пациента о своих взаимоотношениях с людьми, исследуя социально неприемлемую природу некоторых форм поведения, о которых бесстрастно рассказывал пациент.

У типичного пограничного пациента невротические симптомы смешаны с диффузными, генерализованными хаотичными проблемами, отражающими серьезные личностные нарушения. Когда у пациента нарушена интеграция идентичности, тогда часто бывает трудно воссоздать ясную картину его жизни. По тем же причинам история прошлого такого пациента недостоверна, сильно искажена психопатологией. Другими словами, можно сказать, что чем тяжелее расстройство характера, тем менее достоверна и, следовательно, менее ценна история его жизни. Поэтому в данном случае, в отличие от случая невротической структуры личности, трудно или совсем невозможно связать основные теперешние конфликты с психодинамическими сведениями из прошлого пациента, так что попытка достичь этого дает весьма сомнительные результаты. И, парадоксальным образом, диссоциированные друг от друга интрапсихические конфликты проявляются очень быстро в содержании общения таких пациентов. Таким образом, главные конфликты пограничных пациентов непосредственно попадают в сферу нашего внимания уже на первых интервью, они доступнее исследованию, чем конфликты невротиков, но динамические связи с прошлым остаются неясными. По той же причине исследование личности пациентов с невротической личностной организацией естественно приводит к их прошлому. И наоборот, первоначальные сведения об истории жизни пациентов с пограничной личностной организацией часто оказываются всего-навсего актуальным конфликтом со значимыми другими, перенесенным в прошлое.

У пациентов с пограничной личностной организацией, особенно, у пациентов с нарциссической структурой личности (даже и в тех случаях, когда на внешнем уровне они функционируют не как пограничные пациенты) очень важно исследовать сферу антисоциального поведения. Антисоциальные тенденции и качество объектных отношений являются двумя главными критериями потенциальной эффективности интенсивной психотерапии с пограничными пациентами, так что эту область всегда надо тщательно исследовать до начала терапии. Важно, особенно у пациента с нарциссической личностью, тактично выяснить, не было ли у него проблем с законом, насколько ему свойственны воровство, кражи в магазинах, привычная ложь, необычная жестокость. На практике это исследование должно вписываться в цельную картину сведений, полученных из других сфер жизни пациента. Когда такие вопросы задаются прямо и естественно в контексте других данных, ответы бывают на удивление прямыми и честными. (Естественно, что пациент, который прямо говорит, что ему свойственно лгать или придумывать истории, как бы предупреждает, что вскоре, возможно, у него возникнет искушение проделать это с терапевтом.)

Психотическая организация личности

По наличию или отсутствию синдрома диффузной идентичности мы можем отличить на структурном интервью пограничную патологию характера от непограничной. А наличие или отсутствие тестирования реальности позволяет пограничную организацию личности отличить от психотической структуры.

Тут я говорю о пациентах с “функциональными” психозами, а не с психозами, которые развиваются как вторичный феномен при остром или хроническом синдроме органического поражения головного мозга. К этой группе относится весь спектр шизофрении, основные аффективные психозы и параноидные психозы, которые не вписываются в две предыдущие группы синдромов. У всех этих пациентов нарушена способность к тестированию реальности. В типичном случае психоза нарушение тестирования реальности проявляется у пациента уже при ответе на первоначальные вопросы терапевта, кроме того, неспособность дать понятные ответы заставляет терапевта начать исследование на предмет наличия разного рода функциональных психозов и острого или хронического синдрома органического поражения головного мозга.

В тех исключительных случаях, когда пациент совсем не способен ответить на первые вопросы, терапевт сначала должен попытаться убедиться в том, что пациент их услышал и понял. Если пациент был способен войти в кабинет и воспринимает окружающую обстановку, то его полный мутизм свидетельствует скорее в пользу функциональных психозов, а не церебрального синдрома. Тем не менее, терапевту стоит пройтись по полному кругу ключевых симптомов. Надо исследовать ощущения, затем память и интеллект прежде, чем подойти к тестированию реальности и важным психотическим симптомам в сфере поведения, чувств и мышления (его содержания и организации), а также оценивать наличие галлюцинаций.

Исследование сферы ощущений можно начать с проверки внимания пациента: “Я задал вам вопросы, и вы не ответили. Вы хорошо расслышали и поняли, что я сказал?” Если пациент продолжает молчать, то надо убедиться в том, что он слышит и понимает, что он может соглашаться или не соглашаться с терапевтом, выражая это кивками или еще какими-то сигналами. При таких сложных обстоятельствах важно выяснить, понимает ли он слова и пытается ли общаться, даже если не может говорить.

Когда, несмотря на все попытки, мы не получаем ответа, это обычно признак кататонического синдрома или вообще шизофрении или же тяжелой психомоторной заторможенности при самых сложных случаях депрессии. Иногда прямое исследование признаков кататонии, в частности, негативизма может вызвать у пациента поведение прямо противоположное предложенной терапевтом инструкции, может появиться также восковая гибкость и стереотипные позы или формы поведения, что указывает на шизофрению. В других случаях только полное исследование истории болезни, опирающееся на данные из других источников, может дать более ясную информацию. Пациенты с органическими нарушениями, у которых сознание работает в достаточной мере, чтобы воспринимать окружающее, обычно способны ответить на простые вопросы, проверяющие сферу ощущений, то есть, ориентацию пациента, сознание, понимание и суждение по отношению к актуальной ситуации. (Поскольку эта область широко представлена во всех руководствах по стандартному психиатрическому обследованию, я не буду их иллюстрировать и приводить конкретные примеры вопросов терапевта.)

Если при исследовании мы не выявляем каких-либо недостатков в сфере ощущений пациента, надо выяснить, почему он не отвечает на первые вопросы или почему отвечает запутанно: может быть, по причине плохой памяти или низкого интеллекта он не понял, о чем его спрашивали, или забыл вопрос, пока готовился на него ответить. И, не входя в детальный анализ недостаточности когнитивных функций у пациентов с синдромом органического поражения мозга, я хочу подчеркнуть один принципиальный момент: когда пациент в значительной степени не способен ответить на первые вопросы, надо сначала проверить ключевые симптомы, отражающие расстройства в сфере ощущений, памяти и интеллекта, и лишь потом можно вернуться к ключевым симптомам функциональных психозов.

Очевидно, что в случае, когда мы видим у пациента серьезные нарушения вербального или невербального поведения, но не находим у него нарушений в сфере ощущений, памяти или интеллекта, необходимо снова вернуться к первым вопросам о том, что привело пациента к нам, в чем заключаются его сложности, чего он ожидает от терапии и как сам ко всему этому относится. Если после второй попытки мы снова получаем неадекватный, путанный или сбивающий с толку ответ, или же когда такой ответ сопровождается неадекватными чувствами или поведением, терапевт должен обратить свое внимание на эти патологические мысли, эмоции или формы поведения, тактично поделиться своими наблюдениями с пациентом и досконально исследовать, в какой степени пациент может чувствовать эмпатию по отношению к реакции терапевта на все странное или необычное, исходящее от пациента.

Если поведение, мышление или эмоции пациента во время интервью явно свидетельствуют о недостаточном тестировании реальности, стоит подумать о наличии у пациента функционального психоза, и тогда терапевт может выбрать другой подход к таким видимым нарушениям, пытаясь выяснить вместе с пациентом их субъективный смысл. Иными словами, когда нам очевидно, что

способность к тестированию реальности у пациента снижена, есть смысл временно отложить конфронтацию и погрузиться в исследование субъективных переживаний пациента, соответствующих его поведенческим проявлениям. Исследование субъективных переживаний пациента может привести к пониманию связей между его эмоциями, мышлением и поведением, и это открывает дорогу для дифференциальной диагностики. Видим ли мы проявления шизофрении (с дезорганизацией этих связей) или аффективных заболеваний (в этом случае внутренняя организация связывает неадекватные эмоции, поведение и мышление, так что между этими функциями устанавливается гармония в контексте серьезно нарушенной патологической организации)? Исследование галлюцинаций может подтвердить предположение о нарушении тестирования реальности, ранее основанное на наблюдениях за взаимодействием с пациентом. Наличие галлюцинаций по определению говорит о нарушении тестирования реальности. Подобным образом, если мы находим признаки бреда, это также подтверждает диагноз нарушения тестирования реальности и обычно помогает лучше понять природу психоза.

Общая тактика проведения структурного интервью с пациентом, страдающим психозом, такова: когда прояснение и тактичная конфронтация подтверждают нарушение тестирования реальности, мы перестаем высказывать свои сомнения по поводу процесса мышления, искажений реальности или внутренних переживаний пациента. Напротив, в такой ситуации надо стараться найти в себе эмпатию по отношению к внутренней реальности пациента, чтобы углубить свое понимание психотического процесса. По той же причине на средней и заключительной фазах структурного интервью терапевт может незаметно приспособить свои техники к серьезным нарушениям общения, которые есть у пациента, так, чтобы заключительная фаза не пугала пациента или же снижала бы его тревогу.

Иногда мы встречаем пациентов с психозами, которые при первом контакте разговаривают достаточно адекватно и свободно. Лишь когда терапевт, полагая, что имеет дело с серьезной патологией характера, исследует тестирование реальности, он обнаруживает ее отсутствие. В таком случае ход интервью близок к исследованию типичного пограничного пациента. Фактически, пациенты с бредом и галлюцинациями иногда вначале подают свои бредовые идеи и галлюцинации как, соответственно, сверхценные (или даже навязчивые) идеи или иллюзии (псевдогаллюцинации). В таких случаях важно исследовать, в какой степени пациент пытается изобразить “разумную” или “нормальную” оценку своих мыслей и своего восприятия по той причине, что боится показаться другим “ненормальным”.

Вот пример вопроса, который показывает, как терапевт может подойти к данной проблеме: “Вы сказали, что иногда чувствуете себя Иисусом Христом, хотя, разумеется, знаете, что на самом деле вы — не Иисус Христос. Но, может быть, внутренне вы все же верите, что вы Иисус Христос, но боитесь, что, если об этом узнаю я или другие, они подумают, что это сумасшествие?” Иными словами, когда мы предполагаем, что у пациента могут быть бред или галлюцинации, в оценку тестирование реальности должна входить конфронтация, направленная не только на внешнюю реальность, но и на психотическую реальность, и делать это надо так, чтобы не испугать пациента.

Когда исследование неадекватных форм поведения, эмоций или мышления не помогает оценить способность к тестированию реальности и когда нет четких признаков галлюцинаций или бреда, можно применить более сложную технику ведения интервью: интерпретацию действия примитивных защитных механизмов здесь-и-теперь. Как уже говорилось (см. главу 1), интерпретация действия примитивных защитных механизмов здесь-и-теперь усиливает способность к тестированию реальности у пациентов с пограничной организацией личности, но уменьшает — у пациентов с психозом.

Вот пример типичной интерпретации проективной идентификации: “Я заметил, что вы говорили со мной подозрительно и испуганно, как если бы я представлял для вас опасность. Я также заметил, что вы хмурились, когда я задавал некоторые вопросы (как, например, …). Может быть, страх, что я плохо о вас подумаю или нападу на вас, связан с тем, что вы боитесь этого в самом себе; например, своего критичного отношения ко мне или направленной на меня злости?”

Интерпретация действия примитивных механизмов защиты сложна. Терапевт создает гипотезу о природе примитивных, фантастических и диссоциированных объектных отношений, которые активизировались. Он также должен иметь предположение о том, какова защитная функция действия примитивных защит. Затем он делится этими гипотезами с пациентом.

Иногда возникает резкое улучшение или ухудшение взаимодействия сразу после такой предположительной интерпретации. Иногда же реакция пациента не столь ясна. Пациенты с параноидным психозом, осознающие реальность в достаточной мере для того, чтобы скрывать свои настоящие мысли или страхи, после такого пробного вмешательства терапевта могут просто стать более уклончивыми. Самым сложным испытанием для терапевта, ведущего структурное интервью (впрочем, то же относится и к любому другому диагностическому подходу), является параноидный пациент, у которого нельзя четко провести дифференциальную диагностику, чтобы понять, имеет он дело с параноидной личностью или же с параноидным психозом. Тут, чтобы прийти к ясному заключению, могут потребоваться повторные диагностические интервью.

В тех случаях, когда мы имеем дело с активным психозом, в частности, с шизофренией или с маниакально-депрессивным психозом, структурное интервью фокусируется главным образом на природе симптомов, которые на данный момент есть у пациента, с тем, чтобы определить тип психоза и его форму. В таких случаях, а также, когда мы принимаем пациентов с синдромом органического поражения мозга, у которых утеряна способность тестировать реальность, систематическое исследование истории болезни, как и истории жизни, должно опираться на дополнительные источники информации, и это уже выходит за рамки структурного интервью.

Острый и хронический синдромы органического поражения головного мозга

Как было упомянуто раньше, если пациент не способен адекватно ответить на первоначальные вопросы, это может быть признаком нарушения сферы ощущений (что типично для острого церебрального синдрома) или значительного снижения памяти и интеллекта (что типично для хронического). Когда пациент явно находится в сознании, но при том не отвечает на первые вопросы терапевта или же его ответ свидетельствует о серьезных нарушениях, когда он реагирует очень слабо или неадекватно или показывает признаки общего замешательства и запутанности, — в таких случаях надо от исследования жалоб пациента перейти к оценке сферы ощущений, памяти и интеллекта.

Оценка сферы ощущений, куда относятся спонтанное и произвольное внимание, ориентация, состояние сознания, понимание и суждение, помогает выяснить, имеем ли мы дело с запутанностью, характерной для острого синдрома органического поражения головного мозга, или же это признак острого функционального психоза, в частности острой шизофрении (шизофреноподобного — schizophreniform — заболевания в DSM-III)*. При тактичном исследовании того, в какой степени сам пациент осознает, что ему трудно уловить суть вопросов терапевта или вообще понять ситуацию интервью, постепенно могут выявиться признаки дезориентации, снижения способности осознавать, общее снижение способности воспринимать понятия, — все типичные черты острого синдрома органического поражения мозга. И, напротив, в высшей степени идиосинкразические ответы пациента, в которых спутанность и замешательство соседствуют с хотя и странными, но организованными формулировками, характерны скорее для шизофрении. Серия прямых вопросов, в которых присутствуют прояснение и конфронтация, направленных на трудности общения пациента, а также исследование его способности к интроспекции помогают при дифференциальной диагностике, когда терапевт стремится понять, какова природа состояния спутанности: органическое церебральное нарушение или же шизофрения.

У пациентов, чьи сложности при ответе на вопросы терапевта отражают скорее недостаточность памяти и интеллектуального понимания, прямой разговор об этих проблемах может облегчить переход к систематическому обследованию памяти и интеллекта (в частности, способности к абстрактному мышлению). Например, терапевт говорит: “Мне показалось по вашему ответу, что вам трудно сосредоточиться и у вас проблемы с памятью. Разрешите задать вам несколько вопросов, чтобы оценить вашу память”. После таких слов можно начать стандартное обследование памяти и интеллекта.

Действительно обнаружив нарушения в сферах памяти и интеллекта, можно деликатно выяснить у пациента, в какой мере он сам осознает эти проблемы или озабочен ими, насколько его расстраивают плохая память и путаность мыслей. Если пациент не замечает, что у него явные трудности, или же страстно отрицает их наличие, то терапевт может применить тактичную конфронтацию по поводу несоответствия того, что он видел, тому, что говорит пациент. Если эта конфронтация усиливает отрицание, можно предположить, что мы видим у пациента недостаточность тестирования реальности по отношению к своим органическим проблемам, и тогда можно думать о диагнозе “деменция” (то есть хронический синдром органического поражения головного мозга с вторичным нарушением тестирования реальности).

В менее тяжелых случаях хронического церебрального синдрома пациент может в той или иной степени осознавать свои проблемы и говорить о них. Тем не менее, иногда можно заметить, что пациент не чувствует адекватной тревоги или депрессии по этому поводу, а это также является признаком изменения личности с потерей тестирования реальности, что свойственно деменции. В таких случаях — прежде, чем мы перейдем к исследованию несоответствия между потерей памяти и интеллектуальных способностей, с одной стороны, и эмоциональным состоянием пациента, с другой, — важно узнать, сталкивался ли он с подобными трудностями в учебе, работе, отношениях с людьми и в своей социальной жизни вообще. Так исследование признаков синдрома органического поражения мозга расширяется посредством кругового движения по ключевым невротическим симптомам и патологическим чертам характера в социальной жизни пациента.

Таким образом, структурное интервью помогает проводить дифференциальную диагностику спутанных состояний сознания (органической или же шизофренической природы) и оценивать степень тяжести изменений личности и потери тестирования реальности при хроническом синдроме органического поражения мозга, — то есть степень деменции.

Обобщая, можно сказать: когда терапевт видит, что пациент встречается с серьезными трудностями при ответе на первоначальные вопросы, или когда пациент показывает чрезмерно сильную тревогу,

депрессию или замешательство, — в этих случаях терапевту надо поделиться своими наблюдениями с пациентом. Далее, терапевт должен спросить, соответствуют ли эти состояния чувствам пациента по отношению к себе самому, и не относится ли часть настороженности и страха к ситуации интервью. Фактически, такой подход к проявлениям страха и опасений можно применять к пациентам с любой психопатологией. Пациенты с психозами и с органическими нарушениями, пациенты с параноидным складом личности и с чрезмерно сильной социальной скованностью (застенчивость, робость и т.д.) могут казаться чрезмерно тревожными во время интервью, особенно в начальной фазе. С другой же стороны, первые вопросы создают структуру, что может успокаивать или ободрять пациентов, у которых нет органических нарушений или психозов, изменяя их нереалистичные фантазии об интервью. Поэтому в случаях, когда сильная тревога сохраняется после первых вопросов терапевта, можно предполагать наличие серьезной психопатологии какого-либо рода.

Заключительная фаза структурного интервью

Закончив исследование невротических симптомов и патологических черт характера, оценив основные механизмы защиты, синдром диффузной идентичности, тестирование реальности и ключевые симптомы психозов или органических церебральных нарушений, терапевт должен сказать пациенту, что задача выполнена. Затем он должен предложить пациенту добавить то, что ему кажется важным или то, о чем он считает нужным сообщить терапевту. Можно задать такой хороший вопрос (из личной беседы с Робертом Мичелсом, 1981): “Что, по вашему мнению, я должен бы был у вас спросить, но не спросил?” В ответ мы можем получить новые ценные сведения или углубиться в уже исследованные сферы. Это также дает возможность пациенту выразить свои тревоги, пробужденные во время интервью, и тогда их можно исследовать глубже и также уменьшить, поставив в рамки реальности.

На конечную фазу интервью важно оставить достаточное количество времени: не только, чтобы дать возможность пациенту задавать вопросы, но чтобы и терапевт мог ответить на них и уделить внимание неожиданной тревоге или другим возникшим сложностям. Терапевт может решить, что необходимы добавочные интервью для постановки точного диагноза, или что обе стороны должны подумать прежде, чем начинать обсуждение терапии; иногда же к этим вопросам можно перейти сразу. В любом случае пациент должен участвовать в процессе принятия решения. Терапевт может сообщить пациенту, что достаточно понял его состояние, чтобы предложить терапию, или же сказать, что надо продолжать процесс установления диагноза. В любом случае терапевт может выразить желание получить дополнительную нужную информацию из других источников.

Окончание структурного интервью чрезвычайно важно: в этот момент можно оценить мотивацию пациента по отношению к диагностическому процессу и к терапии, можно принять меры на случай опасных, требующих срочного вмешательства, состояний (таких, например, как острый риск самоубийства у пациента с тяжелой депрессией), а также можно оценить, в какой степени пациент способен принять описание своих проблем терапевтом и может ли он относиться к нему позитивно. В любой консультации для терапевта должна существовать возможность назначить дополнительные интервью, если это необходимо. Большинство пациентов способны оценить честность терапевта, который признает, что, хотя многое узнал, этого пока недостаточно для принятия решения о необходимой (если она вообще нужна) терапии.

Дополнительные соображения по поводу установок терапевта, проводящего диагностическое интервью

Для структурного интервью нужно время, в том числе — для переживаний и размышлений в процессе самого интервью. Поэтому я рекомендую отводить на него по крайней мере полтора часа. В нашем проекте по исследованию диагностики пограничных пациентов (Kernberg et al., 1981) после долгого экспериментирования мы остановились на двух 45-минутных сеансах, разделенных 10—15-минутным перерывом. В моей частной практике я нередко отвожу два последних часа рабочего дня для интервью с новым пациентом.

Терапевт должен чувствовать себя комфортно, находиться “в хорошем состоянии”, то есть не ощущать себя расстроенным какими-либо посторонними мыслями, а быть эмоционально открытым и готовым отозваться, — но при этом “держаться в тени”, направляя все внимание на пациента. Несмотря на свою сдержанность и ненавязчивость (или благодаря ей), терапевт сначала может показаться пациенту “идеалом”. В пациентах, у которых сохранена способность к базовому доверию, он может пробудить тенденции к идеализации или к зависимости, несмотря на все тревоги и трудности, которые привели их к терапевту. У пациентов с серьезными нарушениями в сфере объектных отношений, неспособных к базовому доверию, с параноидными установками или сильной бессознательной завистью сами спокойствие, открытость и “неозабоченность” терапевта могут вызвать подозрение, обиду, страх или презрение.

В любом случае быстро устанавливаются двойные взаимоотношения между терапевтом и пациентом: реалистичные, социально приемлемые, и, одновременно (более-менее скрытые), отражающие расположенность к переносу пациента и соответствующую потенциальную расположенность к контрпереносу терапевта. Последний тип взаимоотношений активизирует конфликтные “фантастические” (как в смысле фантазии, так и в смысле “нереалистичные”) объектные отношения.

Раннее проявление сознательных или бессознательных эротических и агрессивных эмоций или тенденции к зависимости со стороны пациента порождают у терапевта в ответ не только когнитивное осознание, но также и соответствующие или дополняющие его эмоциональные реакции (Racker, 1968).

Перед терапевтом стоят одновременно три задачи. Он должен (a) исследовать субъективный внутренний мир пациента, (б) наблюдать поведение пациента в его взаимодействии с терапевтом в процессе интервью и (в) быть внимательным к своим собственным эмоциональным реакциям на пациента, поскольку они помогают выявить природу скрытых объектных отношений. Именно эти скрытые объектные отношения являются основой, на которой терапевт строит свои предположительные интерпретации в контексте здесь-и-теперь по поводу работы механизмов защиты у пациента, когда последние проявляются, доминируют и требуют исследования.

Можно взглянуть на все это и с другой точки зрения: терапевт строит в своем уме модель Я-образа пациента, модель его Я-репрезентации. В то же время он стремится понять, действительно ли общение с пациентом позволяет создать такую модель. Терапевт, кроме того, стремится представить себе значимых других пациента, храня в голове тот же вопрос: можно ли получить цельную картину этих людей? Так, разумеется, терапевт оценивает степень интеграции идентичности или же наличие синдрома диффузной идентичности.

Можно сказать и так: терапевт оценивает все наиболее неадекватное в эмоциях, мышлении или поведении пациента и готовится обсудить с ним свои наблюдения открыто, но тактично, наблюдая при этом, насколько пациент способен чувствовать эмпатию к переживаниям терапевта. Так он оценивает, с одной стороны, способность к интроспекции и инсайту и, на другом уровне, способность к тестированию реальности.

Выполнить все эти задачи нелегко; для этого требуются знания и практические умения в сфере стандартного психиатрического обследования, опыт интерпретации переноса в психотерапии, а также клинический опыт общения с широким спектром психиатрических пациентов. Тем не менее, это техника, которой можно учить талантливых стажеров в области психиатрии на третьем году их обучения, а далее она углубляется по мере приобретения практического опыта. Структурное интервью можно назвать “вторым поколением” предшествующего ему “динамического интервью”, которое отражало влияние психоанализа на диагностическое интервью в психиатрии**.

Примечания

* Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-III, Руководство по диагностике и классификации психических расстройств Американской психиатрической ассоциации 1980 года. См. критический разбор классификации пограничных состояний, предложенной DSM-III, в главе 5 настоящей книги. — Прим. переводчика.

** Об исследовательской стороне диагностического интервью можно прочесть у Carr et al. (1979) и Kernberg et al. (1981).

Кернберг Отто — Тяжелые личностные расстройства

 

 

Доктор Кернберг о супружеской психотерапии (статья Третьяк Леонида Леонидовича)

Доктор Кернберг о супружеской психотерапии

От автора: Здесь доктор Отто Кернберг рассказывает о принципах терапии пар в психодинамическом и когнитивно-поведенческом ключе,основных критериях оценки и применении перенос-ориентированной психотерапии.Подробный материал семинара спрашивайте в Центре Семьи на Карповке,19

Конспект 4 дня семинара О.Кернберга «Неразделимая природа любви и агрессии» 11.06.2017 полный текст просите в Международном Центре Психоаналитической Терапии на Карповке,19

Основные задачи супружеской терапии

Сегодня мы поговорим о психоаналитическом понимании хронических супружеских конфликтов и супружеской терапии. Существует как минимум, супружеская терапия когнитивно-поведенческого направления и психодинамического направления.

Когнитивно-поведенческая терапия- это очень рациональный, объективный подход, базирующийся на научных, эмпирических данных, историческом и социально — культурном опыте построения правил семейной жизни. На практике эта терапия может очень хорошо работать.

Я считаю, что полезно изучать психодинамику отношений в паре, и вполне разумно использовать это понимание для интервенции в КПТ подходе, в свою очередь, поведенческий анализ позволяет определить динамику отношений в целом, и определить направление глубинных интервенций. Существуют пары, с которыми лучше работать КПТ, не идя в психодинамику. Поэтому важно чтобы терапевт был знаком с как одним направлением, так и с другим.

Я не одинок в такой точке зрения, основатель когнитивной терапии Аарон Бек также согласен с такой точкой зрения, как и Готтман и Готтман, занимающиеся парной терапией, которые хорошо знают подход объектных отношений. Аарон Бек сам хорошо разбирается в психоанализе, и подчеркивает важность такого знания. В моем институте ведущий парный терапевт, Джон Кларкин, уже 30 лет работает вместе со мной, и между нашими действиями нет никаких противоречий. Я расскажу о том, как эти подходы можно сочетать в практической работе.

Для начала расскажу об особенностях психодинамического направления терапии пар. Исторически вопросы традиционного брака подверглись колебаниям, когда отношения пар то находятся в центре общества, такие пуританские периоды, так и периоды либертарианства, когда традиционный брак воспринимался как ограничение. С психоаналитической точки зрения, традиционный брак даёт наиболее приемлемые условия для безопасности, воспроизведения человечества, и нормального развития, и это моя устойчивая позиция. С этой точки зрения, выстраивание стабильных отношений, любящих мужчины и женщины для рождения и воспитания детей и с целью построить долгую совместную жизнь- это одновременно источник удовольствия, так и источник конфликтов и разочарований. С ПА точки зрения — это вызов, требующий смелости и риска, чтобы заменить родительскую пару своей, и возможно сделать её даже лучше родительской. ПА вклад в изучения терапии пар начинался с изучения супружеских конфликтов. Фрейд сначала изучал психопатологию, а потом перешёл к вопросу нормы. Так же и Тэвистокская клиника начинала с изучения конфликтов, двигаясь к пониманию нормы. Основы психоаналитического понимания супружеских конфликтов заложил Генри Дикс в 1963 году в своей книге, переизданной после его смерти в 1978 году. Высказанные им идеи лежат в основе моего подхода с некоторыми дополнениями. Одной из главных идей Дикса являлось предложение оценки пары по трём основным параметрам или критериям.

Первый параметр — это социокультурная адаптация и система ценностей. Так, культура семьи в мусульманском обществе будет существенно отличаться от культуры семьи в странах современной демократии. Например, в иудеохристианских религиях законный брак имеет большую символическую нагрузку для узаконивания отношений. Пары живут без брака счастливо, но как только решают пожениться, что-то начинает портится. Мы рассмотрели измерение социокультурной адаптации, куда включены совместные ценности и идеалы, базовые убеждения.

Второй параметр оценки — это ожидания супругов относительно совместной жизни.Здесь большое значение имеет опыт родительской семьи. Как проводить время, как принимается решения, кто именно их принимает, кто зарабатывает, то дома сидит, и.т.д. Эти модели идут из родительских семей члена пары.

Третий параметр составляют бессознательные динамики отношений. Повторяющиеся паттерны или схемы, повторяющие паттерны в отношениях с родителями. Дикс считал, что сексуальные конфликты — это следствие психосоциальных, мы же придаём им приоритетное значения. Мы предполагаем, что за всеми параметрами Дикса стоит бессознательная динамика участников пары.

Дикс считал, что конфликты в парах связаны с бессознательной активацией неразрешенных конфликтов родительских семей участников пары. Хронические конфликты неразрешенные в родительских семьях участников пары, могут проявляться и на уровне противоречий системы ценности или взаимных ожиданий, или сексуальных конфликтов и проявляются здесь и сейчас. Генри Дикс утверждает, что, если в паре согласованы все три параметра, пары устойчивы и гармоничны. Если все три параметра не согласованы, то скорее всего пара разведется, если же конфликт в одной двух областях, то это пара сохранится, но возникнут хронические супружеские конфликты. Эта простая схема позволяет прогнозировать динамику пары.

Первый способ проявления конфликтов — это выбор партнёра. Например, у женщины очень властный и доминантный отец, и она выбирает застенчивого и милого не доминантного партнёра с элементами сексуального торможения. Если отношения в семье хорошие, то могут выбирать кого-то похожего на родителей. Но и в случае плохих отношений, могут выбирать похожего, чтобы символически переиграть ситуацию, найдя возможность построения других отношений с такой фигурой своего прошлого.

 Второй механизм — это активация примитивных защит в форме проективной идентификации,расщепления и отыгрывания. Например, дочь властной матери бессознательно отождествилась с ней, но сознательно подобного в себе не выносит, проецирует на мужа агрессивность, он начинает так реагировать, и она проявляет агрессию в ответ как бы Защищаясь от него.

Следующие механизмы — это расщепление и отыгрывание, и я проиллюстрирую это примером. Расщепление может быть связано с бессознательным запретом на секс, когда любой обычный секс женщина воспринимает как секс с отцом. Но в необычных условиях, например, под влиянием ссоры сексуальное торможение снимается. Или не может заниматься сексом с мужем, а вне брака все довольно хорошо и с удовольствием. Итак, проблемы отношений этих трех измерений связаны с неразрешенными бессознательными конфликтами родительских семей. Каждый член пары несёт скрытые конфликты и устанавливается равновесие, прорывающиеся в конфликтах, и проявляющееся актуальными симптомами.

 

Одним из них является преждевременная эякуляция.

Второй признак —утрата нежности и любви, что подталкивается одним из участников пары. С одной стороны, женщина провоцирует на проявление злости, а затем требует подтверждение любви, а муж, застряв в чувстве, уже не способен это выразить, и так далее по спирали.

Третий симптом — это доминирование и подчинение, когда один из членов пары подавляется другим, и периодически бунтует, воспроизводя в отношениях садомазохистическую динамику.

Четвёртый  признак —сексуальное отыгрывание с неверностью и адюльтером. Случаи, когда неверность связана с конфликтами в паре стоит отличать от случаев проявления нарциссической проблематики одного из участников пары.

Пятый симптом —жестокость в паре. Как правило речь идёт о злокачественном нарциссизме или садизме одного из членов пары, а второй является мазохистом. Так муж и жена играли в свои опасные сексуальные игры, и она с завязанными глазами, нанесла ему ранение в область сердца, он чуть не умер, а её посадили в тюрьму, но он мазохистически сохранил преданность ей, и ходил со своей мамой к ней в тюрьму, навещая ее. Причём первый муж этой женщины также умер при невыясненных обстоятельствах. Мы поставили ему условие расставания с ней перед началом лечения.

Шестой симптом — это уход. Здесь главная проблема помочь пережить горе оставленному супругу и помочь ему адаптироваться.

Седьмой симптом — это хронический мазохизм одного из супругов. Когда супруг во всем винит себя, он на самом деле скрыто обвиняет партнера, что в свою очередь отражает неудовлетворенность и проблемы в паре. Здесь перед терапевтом стоит дилемма— либо извлечь его из отношений, либо перенаправить отношения в паре, это зависит от того насколько второй партнер готов меняться.

 Ответ на вопрос из зала о детях, воспитываемых в гомосексуальных парах.

Сейчас есть данные, что эти дети развивают нормальную сексуальную идентичность в таких парах. На идентичность влияет избыток или недостаток заботы скорее. Для женщин, обобщенно, более характерна связь между сексуальным возбуждением и любовным интересом, у мужчин же после окончания любовных отношений интерес может сохраняться. Так в стабильных мужских гомосексуальных парах иногда считается вполне нормальным пригласить третьего мужчину для секса втроём, и паре это не угрожает, в то время как лесбийские пары такое не практикуют и возражают против этого. Мы говорили, что женщины раньше более готовы к отношениям, чем к сексуальной, а мужчины наоборот, но есть и исключения. Ниже я приведу пример на эту тему.

Общая структура терапии пары в психодинамическом подходе

Важно чтобы терапевт соблюдал принцип технической нейтральности. Быть готовым помочь паре принять решение: хотят ли они что-то менять, либо напротив, им будет лучше расстаться. Техническая нейтральность — это не равнодушие, а внимательная объективность. Другой важный принцип- глубокая убежденность терапевта в ценности приятной и хорошей совместной жизни, вера в то, что это возможно. Если терапевт в этом сомневается, то у терапевта могут возникнуть проблемы в консультировании пар. В этом случае жизненный опыт терапевта имеет значение, как в психоанализе, так и в КПТ. Это также способность видеть пару как единое целое, так и каждого члена по отдельности. Целостная оценка пары занимает от двух до четырех недель, при условии плотного сеттинга. Когда мы работаем с парами, мы начинаем с выяснения основных проблем повседневной жизни, либо сексуальной жизни. Мы сначала принимаем пару в вдвоем, а затем каждого по отдельности в течении недели, чередуя парный сеанс 1,5 часа и по 45 минут на каждую индивидуальную встречу. Во время общей сессии мы стараемся дать каждому из супругов высказаться по проблеме минут по 15, затем резюмируем и просим их в свободной манере провести совместное обсуждение.

Клинический пример вмешательства; К нам обратилась женщина врач- интернист, весьма успешная в практике, в возрасте 48 лет влюбилась в мужчину и решила выйти замуж. Ее жених,55 лет, тоже весьма привлекательный и успешный. Она впадала в ярость, а он не мог понять почему она злится. С начала пришла она, а потом её жених, миллионер, известный меценат. Он в своей семье всегда легко обходился с деньгами, их всегда более чем хватало. Она же происходила из бедной семьи, где привыкли экономить и беречь деньги, и то их не всегда хватало. Вот такой историко-культурный контекст этой пары. Проблема состояла в том, что несмотря на то, что они более влюблены, она больше хотела быть рядом и обниматься. А он был более дистантный. Из-за деловых совещаний он мог отменить совместные походы в театр. Это её бесило, и он не мог понять почему. Его же первая супруга была контролирующей и доминантной, из-за чего они собственно и развелись, и он надеялся, что в этом браке то все будет по-другому. А тут такое снова стало происходить, что его сильно обеспокоило. Когда я их принял впервые, я спросил их о ценностных конфликтах. Он протестант, а она из ортодоксальных иудеев. Тут вроде проблем не было. В области взаимных ожиданий, они все же были. Она как занятой врач, вынуждена была жестко планировать, он же гораздо более свободен в планировании времени. Сексуальная жизнь у них была очень свободной и разнообразной, они практиковали все виды секса, оральные, анальные и генитальные контакты. Женщина добавила, что несколько раз они приглашали для секса её хорошую подругу. Я задал вопрос не хотели ли бы их пригласить ещё и мужчину третьим, и такая постановка вопроса их шокировала и ввела в ступор. Хотя о приглашении подруги они говорили легко и свободно.

Во время индивидуальных сессий мы задаем вопросы об их прошлом, пытаясь выявить ведущий конфликт. Так, у мужчины был сдержанный, слегка робкий, но вполне сильный и уверенный. Мать была доминирующей и подавляющей, супруг её терпел, но немного сдерживал, когда она перегибала палку. И пациент, будучи единственным сыном имел с матерью хорошие отношения, зная, что в случае чего, отец его защитит. Пациент был весьма привлекательными мужчиной и пользовался вниманием женщин. Первая его жена очень напоминала его мать, сначала ему это нравилось, а потом она стала очень требовательной, их отношения ухудшились, и при разводе она затребовала шантажом намного большую сумму, и она «отжала» у него несколько миллионов. Поэтому он со страхом и яростью реагировал на любые признаки финансовой эксплуатации. От этого брака у него был 20 летний сын, который лечился у известного терапевта из-за проблем с психикой. История невесты другая. Она не помнит раннего детства, что указывает на тяжёлое вытеснение.Ее мать могла неожиданно взорваться, орать и плакать по полчаса, и все дети-она сама, ее брат и сестра должны были извиниться не известно за что, и отец поддерживал поведение матери, требуя извиниться перед матерью. Мне стало интересно, насколько это правдиво описана картина. Я спросил её об этом. А пациентка сказала, что прямо сейчас в ссоре с ней, потому что не смогла купить ей лекарство. И если хотите я позвоню ей, и об этом скажу прямо сейчас. Она позвонила и предупредила что находится на сеансе психиатра, несмотря на это, мать полчаса орала в трубку, ничего не замечая и не обращая внимания на контекст. Мать была абсолютным диктатором, запрещала приглашать друзей в гости, и это закончилось только когда пациентка уехала в колледж учиться. Спустя несколько лет она смогла создавать отношения с мужчинами, но приняла решение никогда не выходить замуж, у неё установились отношения с подругами, которых она иногда приглашала для секса втроем, но это не помешало ей влюбиться и все же принять решение о совместной жизни. Она была гордо и независимой и не хотела зависеть от жениха, подчеркивает, что в помощи его не нуждается. Их доходы сильно различались и ей сложно было принять, что она будет способна легко распоряжаться деньгами, в отличии от родительской семьи. Меня удивил тот факт, что пациентка была беременна ещё до встречи с женихом, приняв решение сделать это от донора спермы, тщательно изучив генетическую историю донора, забеременев двойней. А потом встретила уже этого женихами он готов был это принять. Я пришёл к заключению о том, что главная причина конфликта— это тяжёлая агрессия пациентки, и сделал акцент на индивидуальных встречах с ней. С динамической точки зрения мужчина искал такую же сильную женщину, как его мать, но теплую и любящую. Но когда она проявила ярость, он растерялся и стал отстраняться также, как и его отец, но в отличии от отца не смог это выносить. Она бессознательно отождествилась со своей матерью и стала вести себя как мать, даже на сеансах, почти также как я слышал по телефону. Она впадала в ярость, когда её жених ей не подчинялся, также как мать её требовала этого от её отца. Нападая на жениха, она фантазировала, что он её якобы не любит. Это была рационализация, за которой стояла глубокая ненависть к отцу, который не смог защитить её от матери. Выяснилось, что приступ ярости случался с ней ровно перед тем, когда брак мог состояться, допустим, при заключении брачного контракта. И она бессознательно саботировала процесс приближения к свадьбе. У них начинались конфликты и это приводило к сексуальному отчуждению. Она родила двойную, жених их усыновление, была назначена дата свадьбы, и в терапии она осознала, что ей нельзя быть успешнее чем её мать, что для успешного брака нужно быть такой же мегерой. Она высказала отцу все претензии за отсутствие защиты и покорность перед безумствами матери. И стала перечить и ругаться с матерью, от чего та сначала пришла в ярость, а затем отстранилась поняв, что уже не контролирует дочь. Он же, со своей стороны, воспроизводя свою покорность матери, провоцировал её на выражение ярости, бессознательно поддерживая её идентификации с её собственной безумной матерью, напоминая отцовское отстранение и отсутствие защиты. Так в паре активируются конфликты их родительской семьи. Итак, в данном случае основные проблемы были на уровне повседневной жизни, ей требовалось контролировать все, как и её матери. Пригласив в сексуальные отношения подругу, она также бессознательно пыталась саботировать брак. Также её нежелание брака отражает скорее её нежелание видеть такой же брак, который она видела у родителей. И вот как только она решила вступить в брак, самореализующееся пророчество стало сбываться.

Мы исследуем три области функционирования на общих сессиях, а на индивидуальных сессиях пытаемся выявить бессознательную динамику. Однако сложность состоит в том, что терапевт посвящается в секреты каждого члена пары, и с их позволения может вынести их на общее обсуждение, именно те из них, которые важны для сохранения и поддержания их совместности.

Задачи когнитивно-поведенческой терапии пары

Многие пары не способны к исследованию динамики, из- за острых текущих конфликтов, и тогда более показана КПТ, который позволяет выяснить искажения взаимных ожиданий (экспектаций).

Первое — важно чтобы оба супруга внимательно выслушали позицию другого, представив себе внутреннюю картину отношений глазами другого.

Второй принцип— определить суть ключевых разногласий в ключевых сферах.

Третий принцип – это необходимость понимания центральных потребностей индивида, которые в первую очередь должны быть удовлетворения, и те, которыми можно пренебречь. КАЖДЫЙ ДОЛЖЕН ПОНЯТЬ, ЧТО НУЖНО ПРОСТО ПРИНЯТЬ, А ЧТО МОЖНО ИЗМЕНИТЬ.

Четвёртый принцип— характер не изменить, а вот конкретное поведение изменить можно. Необходимо уточнить конкретные формы поведения могут быть изменены и в чем состоит поведенческая задача каждого члена пары. Важно чтобы оба партнёра могли говорить о недоверие, при этом они могли честно хотеть улучшить отношения. Такая уверенность во взаимной честности необходима для решения конфликтов, иначе терапия затруднительна. Вообще никто мысли не читает, мы не телепаты ведь, поэтому чтобы потребность была удовлетворённые надо озвучить. Хочешь цветы к празднику — скажи, то же самое и в сексе — хочешь чего-то — скажи! Не надейся, что партнер догадается! Бывают сферы, где люди чувствуют неуверенность, их важно смело обсуждать это с партнёром, но эти области важно уважать и проговаривать. Допустим, отдельные аспекты внешности, кажущиеся непривлекательными. К таким вопросам относиться сексуальная жизнь, виды секса и предпочтения, всегда в любой потребности можно найти компромисс. Важно уметь высказывать неудовлетворенность без обвинения. Одно дело сказать —«…посмотри до чего ты меня довел!!!», другое дело сказать — я чувствую себя несчастной, можем ли что-то сделать здесь. Обвинение только усугубляет конфликт. Важно чётко установить где чья компетенция кто какие решения и где принимает, чтобы исключить борьбу за власть, чтобы сферы были поделены ясно и чётко. Борьба за власть в паре это вообще признак дисфункции. Важно также научиться просить прощения и научиться прощать. В области разногласий прежде чем переубедить, сначала нужно понять то, на чем базируется точка зрения партнёра. Если можете сделать партнеру приятную для него НЕОЖИДАННОСТЬ-ПРОСТО СДЕЛАЙТЕ ЭТО!

Я рекомендую книги супругов Готтманов, в которых описаны четыре признака приближающегося семейного апокалипсиса: жена постоянно жалуется, жена постоянно обесценивает мужа, муж, который это игнорирует и муж, который отстраняется. Можете это избежать, сделайте это!!!

УЧАСТНИКИ СЕМИНАРА СЕРДЕЧНО БЛАГОДАРЯТ ОРГАНИЗАТОРОВ СЕМИНАРА, СОТРУДНИКОВ МЕЖДУНАРОДНОГО ПСИХОАНАЛИЧЕСКОГО ЦЕНТРА СЕМЬИ НА КАРПОВКЕ, КОТОРЫМ УДАЛОСЬ ДВАЖДЫ ЗА ПОЛГОДА ОРГАНИЗОВАТЬ ПРОВЕДЕНИЕ СЕМИНАРОВ ДОКТОРА ОТТО Ф.КЕРНБЕРГА В РОССИИ ,И ЛИЧНО ДОКТОРА ОТТО Ф.КЕРНБЕРГА, ЛЮБЕЗНО СОГЛАСИВШИХСЯ НА ПУБЛИКАЦИЮ ДАННЫХ МАТЕРИАЛОВ В СЕТИ!

Пограничное расстройство личности (пограничный уровень функционирования личности) borderline state

(эмоциона́льно неусто́йчивое расстро́йство ли́чности, пограни́чный тип) — расстройство личности, характеризующееся импульсивностью, низким самоконтролем, эмоциональной неустойчивостью, высокой тревожностью и сильным уровнем десоциализации. Включено в DSM-5 и в МКБ-10 (в последнем считается подвидом эмоционально неустойчивого расстройства личности). Формальное понятие ПРЛ представляет собой относительно новое явление в психопатологии.

Поведенческие паттерны при ПРЛ

  1. Эмоциональная уязвимость . Паттерн значительных трудностей при регулировании отрицательных эмоций, включая высокую чувствительность к негативным эмоциональным раздражителям и медленное возвращение к обычному эмоциональному состоянию, а также осознание и ощущение собственной эмоциональной уязвимости. Может включать тенденцию к обвинению социального окружения за нереалистические ожидания и требования.
  2. Самоинвалидация . Тенденция игнорировать или не признавать собственные эмоциональные реакции, мысли, представления и поведение. Предъявляются к себе нереалистично высокие стандарты и ожидания. Может включать сильный стыд, ненависть к себе и направленный на себя гнев.
  3. Продолжающийся кризис . Модель частых стрессогенных, негативных средовых событий, срывов и препятствий, часть из которых возникают в результате дисфункционального стиля жизни индивида, неадекватного социального окружения или случайных обстоятельств.
  4. Подавленные переживания . Тенденция к подавлению и чрезмерному контролю негативных эмоциональных реакций – особенно тех, которые ассоциируются с горем и потерями, включая печаль, гнев, чувство вины, стыд, тревогу и панику.
  5. Активная пассивность . Тенденция к пассивному стилю решения межличностных проблем, включая неспособность к активному преодолению трудностей жизни, зачастую в комбинации с энергичными попытками привлечь к решению собственных проблем членов своего окружения; выученная беспомощность, безнадежность.
  6. Воспринимаемая компетентность . Тенденция индивида казаться более компетентным, чем он есть на самом деле; обычно объясняется неспособностью к генерализации характеристик настроения, ситуации и времени; также неспособность демонстрировать адекватные невербальные сигналы эмоционального дистресса.

7. Множественные неврозы.

8. Парасуицидальное поведение.

9. Суицидальное поведение.

10. Эмоциональная дисрегуляция: депрессия

 

 

 Диагностические критерии ПРЛ

 

DSM-IV

  1. Неистовые попытки избежать реальной или воображаемой угрозы быть покинутым (не включает суицидальное поведение или членовредительство, отмеченные в п. 5).
  2. Паттерн нестабильных и интенсивных межличностных отношений, которые характеризуются переходом от одной крайности к другой, от идеализации к пренебрежению и наоборот.
  3. Нарушения идентичности: устойчивые либо выраженные нарушения, искажения или нестабильность образа себя или чувства «Я» (например, восприятие себя как несуществующего или как воплощение зла).

4. Импульсивность по меньшей мере в двух областях, которые являются потенциально самодеструктивными, например транжирство, беспорядочные половые связи, алкоголизм и/или наркомания, воровство, превышение скорости

вождения автомобиля, кутежи (не включает суицидальное поведение или членовредительство, которые относятся к п.5).

  1. Повторные суицидальные угрозы, жесты, поведение или членовредительство.
  2. Аффективная нестабильность: выраженная реактивность настроения (например, интенсивная эпизодическая дисфория, раздражительность или тревога, которые обычно длятся несколько часов и только изредка несколько дней).
  3. Хроническое чувство опустошенности.
  4. Неадекватный сильный гнев или отсутствие контроля над своим гневом (например, частые проявления вспыльчивости, постоянная озлобленность, повторяющаяся физическая агрессия).
  5. Преходящие, тяжелые, связанные со стрессом диссоциативные симптомы или паранойяльная идеация.

Дисфория (греч. dysphoria  – раздражение, досада) – расстройство настроения. Пре обладает мрачное, угрюмое, злобно-раздражительное настроение. Эмоциональное состояние больного часто характеризуется предметной неопределенностью. Часты аффективные вспышки, легкость проявления агрессии. – Примеч. ред.

 

Характеристики пограничной (borderline)структуры личности(МакВильямс Психоаналитическая диагностика)
Яркой чертой характера людей с пограничной организацией личности является использование ими примитивных защит. Поскольку они полагаются на такие архаичные и глобальные операции, как отрицание, проективная идентификация и расщепление, то,когда они регрессируют, их бывает трудно отличить от психотиков. Важным различием между пограничным и психотическим типом людей в сфере защит является следующее: когда терапевт дает пограничному пациенту интерпретацию примитивной формы ощущений, тот обнаруживает некоторую временную способность реагировать. Если терапевт делает аналогичную интерпретацию с психотически организованным человеком,тот станет еще более беспокойным.
Для иллюстрации давайте рассмотрим защиту примитивного обесценивания, поскольку обесценивание знакомо любому терапевту, и эту подсознательную стратегию легко понять без обсуждения, которое будет представлено в следующей главе. Интерпретация такой защиты может выглядеть следующим образом: “Вы, определенно, любите лелеять все мои недостатки. Возможно, это защищает вас от необходимости допустить, что вы нуждаетесь в моей помощи. Возможно, если бы вы никогда не принижали меня, то чувствовали бы себя “приниженно” или стыдились. Поэтому вы пытаетесь избежать этого чувства”. Пограничный пациент может высмеять подобную интерпретацию, недоброжелательно допустить ее или принять молчаливо, но, в любом случае, он подаст некоторые знаки, свидетельствующие об уменьшении беспокойства. Психотик же реагирует увеличением беспокойства, поскольку для человека, испытывающего экзистенциальный страх, обесценивание силы терапевта, возможно, является единственным психологическим способом, посредством которого он достигает чувства защищенности от уничтожения.Кроме того, пограничные пациенты и похожи, и отличаются от психотиков в сфере интеграции идентичности. Их ощущение собственного “Я”, вероятнее всего, полно противоречий и разрывов. Когда их просят описать собственную личность, они, подобно психотикам, испытывают затруднения. Аналогичным образом, когда их просят описать важные фигуры в их жизни, пограничные пациенты отвечают чем угодно, но не трехмерным, оживляющим описанием узнаваемых человеческих существ. Типичный ответ: “Моя мать? Мне кажется, она просто обычная мать”. Они часто дают глобальные и минималистские описания, например: “Алкоголик. И все.” В отличие от психотических пациентов они никогда не отвечают конкретно или до эксцентричности поверхностно, но всегда стремятся отвести интерес терапевта от сложной природы их личности.
Кроме того, пограничные клиенты, имея дело со своим и ограничениями в области интеграции идентичности, склонны к враждебной защите. Одна из моих пациентокпришла в полную ярость от вопросника, который был предложен ей в ходе стандартной приемной процедуры в клинике. Он содержал раздел незаконченных предложений, где клиента просили заполнить пустые места: “Я человек такого типа, который ………..”. “Как кто-то может знать, что делать с этим дерьмом?”—злилась она. Спустя несколько лет и бесчисленное количество сессий она размышляла: “Сейчас я смогла бы заполнить эту форму. Интересно, почему это настолько вывело меня из себя?”Отношение пограничных пациентов к своей собственной идентичности отличается от отношения психотиков, несмотря на их подобие в отсутствии интеграции идентичности,в двух аспектах. Во-первых, ощущение непоследовательности и прерывности, от которого страдают пограничные люди, не сопровождается экзистенциальным ужасом в та-кой степени, как у шизофреников. Пограничные пациенты могут иметь проблемы с идентичностью, но они знают, что таковая существует. Во-вторых, для пациентов с психотическими тенденциями менее вероятно (сравнительно с пограничными пациентами)проявление враждебности к вопросам о собственной идентичности и идентичности других людей. Они слишком обеспокоены потерей чувства общности, согласующегося или нет, чтобы обижаться на то, что терапевт фокусируется на данной проблеме.Несмотря на только что упомянутые различия между пограничными и психотическими людьми, следует сказать, что обе эти группы, в отличие от невротиков, в большой мере полагаются на примитивные защиты и страдают от базового нарушения в ощуще-нии собственного “
Я”. Область опыта, в которой эти две группы различаются радикально,—это тестирование реальности. Пограничные клиенты, когда с ними правильно беседуют, демонстрируют понимание реальности, сколь бы сумасшедшими или кричащими ни казались их симптомы. Стало стандартной психиатрической практикой оцениватьстепень “понимания болезни” пациентом—для того, чтобы провести различие между психотиками и непсихотиками.Этот вопрос несколько иначе уже обсуждался в предыдущих разделах, где люди не
вротического уровня были противопоставлены людям, находящимся на психотическом краю спектра. Кернберг (Kernberg, 1975) предложил заменить этот критерий “адеква
тностью ощущения реальности”, поскольку пограничный клиент может неустанно отрицать психопатологию и, тем не менее, демонстрировать уровень понимания всего того,
 что является реальным или общепринятым. Это обстоятельство и отличает его от психотика.Для установления дифференциального диагноза между пограничным и психотическим уровнями организации Кернберг советует при исследовании оценки человеком признанной реальности следующее: можно выбирать некоторые необычные черты, делая комментарии на этот счет и спрашивая пациента, осознает ли он, что другие люди тоже могут найти эту черту странной (например: “Я заметил, что вы имеете татуировку
на щеке, которая гласит: “Смерть!” Понимаете ли вы, что мне или комуто другому это может показаться странным?”). Пограничный человек признает, что это действительно необычно и посторонние могут не понять значения татуировки. Психотик, скорее всего, испугается и смешается, поскольку ощущение того, что его не понимают, глубоко его беспокоит. Различия в реакциях, которые Кернберг и его соавторы (Kernberg, Selzer,Koenigsberg, Carr, & Appelbaum, 1989) описали на основе клинического опыта и эмпирического исследования, имеют смысл в контексте психоаналитических предположений о симбиотической природе психоза, а также проблем сепарации-индивидуализации людей с пограничной патологией.Как было замечено выше, способность пограничной личности наблюдать свою патологию—по крайней мере, аспекты, впечатляющие внешнего наблюдателя,—
сильно ограничена. Люди с пограничной организацией характера приходят на терапию со специфическими жалобами: панические атаки, депрессия или болезни, которые, по убеж-
дению пациента, связаны со “стрессом”. Или же они являются на прием по настоянию знакомых или членов семьи, но не с намерением изменить свою личность в направлении, которое кажется благоприятным для окружающих. Поскольку эти люди никогда не имели иного типа характера, у них отсутствует эмоциональное представление о том, что
значит иметь интегрированную идентичность, обладать зрелыми защитами, способностью откладывать удовольствие, терпимостью к противоречивости и неопределенности
и так далее. Они хотят просто перестать получать травмы или избавиться от некоторой критики.При нерегрессивных состояниях, поскольку ощущение реальности пациентов в полном порядке, и они часто могут представить себя таким образом, что вызывают эмпатию терапевта, они не выглядят особенно “больными”. Иногда только после проведения терапии в течение некоторого времени терапевт начинает понимать, что данный пациент имеет внутреннюю пограничную структуру. Обычно первым знаком является следующее: интервенции, которые, как считает терапевт, были бы полезными, встречаются как атаки. Иными словами, терапевт пытается найти доступ к наблюдающему Эго, апациент его не имеет. Он знает только, что некоторые аспекты его собственного “Я”подвергаются критике. Терапевт продолжает попытки создать подобие рабочего альянса, возможного с пациентаминевротического уровня, и снова терпит неудачу.В конце концов, независимо от диагностической проницательности клинициста, терапевт понимает, что первой задачей терапии будет простоеусмирение штормов, кото-рые продолжают бушевать в этом человеке. Он попытается вести себя таким образом,чтобы пациент воспринимал его как человека, отличного от влияний, создавших и под-держивающих личность—такую проблематичную и отвергающую помощь. Только по-сле того, как терапия приведет к некоторым существенным структурным изменениям,—что, по моему опыту, потребует приблизительно два года,—пациент изменится достаточно, чтобы понимать: терапевт пытался работать с ним на уровне характера. Тем временем, многие симптомы эмоционального стресса могут исчезать, но работа, как правило, будет беспорядочной и фрустрирующей для обеих сторон.Мастерсон (Masterson, 1976) живо описал (другие исследователи о публиковали аналогичные наблюдения с иной точкой зрения), что пограничные клиенты кажутся по-павшими в дилемму-
ловушку: когда они чувствуют близость с другой личностью, они паникуют из страха поглощения и тотального контроля; чувствуя себя отделенными, ощущают травмирующую брошенность. Этот центральный конфликт их эмоционального опыта приводит во взаимоотношениях к хождению взад-вперед, включая сюда и тера-певтические взаимоотношения, когда ни близость, ни отдаленность не удовлетворяют.Жизнь с таким базовым конфликтом, который не поддается немедленной интерпретации, изматывает пограничных пациентов, их семьи, друзей и терапевтов. Эти люди небезызвестны работникам психиатрических служб, в чьих дверях они часто появляются с
 разговорами о самоубийстве, демонстрируя “просьбу о помощи—отвергающее помощь поведение”.Мастерсон рассматривает пограничных пациентов как фиксированных на подфазе
воссоединения в процессе сепарации-индивидуации (Mahler, 1972b), когда ребенок уже обрел некоторую степень автономии, но все еще нуждается в заверении, что родитель существует и всемогущ. Эта драма развивается в ребенке около 2-х лет, когда он реша-ет типичную альтернативу, отвергая помощь матери (“Я могу сделать это сам!”) и анну-
лируя это заявление в слезах у нее на коленях. Мастерсон полагает: в своей жизни пограничные пациенты имели, к своему несчастью, таких матерей, которые либо препя
тствовали их отделению, либо отказывались прийти на выручку, когда те нуждались в регрессе после достижения некоторой самостоятельности. Являютсяли эти представления об этиологии правильными или нет, но его наблюдения о попадании пограничной личности в ловушку сепарации и индивидуации помогают понять изменчивые, требовательные и часто приводящие в замешательство качества пограничных пациентов. Вглаве 4 я буду обсуждать следствия, вытекающие из этого затрудненного процесса сепарации-индивидуации.
Переносы пограничных клиентов сильны, неамбивалентны и не поддаются интерпретациям обычного типа. Терапевт может восприниматься либо как полностью плохой,либо как полностью хороший. Если благожелательный, но клинически наивный терапевт пытается интерпретировать переносы так, как их следовало бы интерпретировать с невротическойличностью (“Возможно, то, что вы чувствуете ко мне, является тем, чтовы чувствовали по отношению к отцу”), он обнаружит, что никакого облегчения или
просто согласится с тем, что терапевт действительно ведет себя подобно раннему объекту. Также не является необычным и то обстоятельство, что пограничная личность,пребывая в одном психическом состоянии, воспримет терапевта как подобного в своем могуществе и достоинствах Богу, а в другом (может быть, днем позже)—как слабого и достойного презрения.Контрпереносы с пограничными клиентами часто бывают сильными и выводящими из равновесия. Даже когда они не отрицательны (например, если терапевт чувствует
глубокую симпатию к отчаявшемуся ребенку в пограничной личности и имеет фантазии относительно спасения и освобождения пациента), они могут вывести из душевного
равновесия и потребуют немало сил. Многие аналитики, работающие в условиях стационара (G. Adler, 1973; Kernberg, 1981), заметили, что работники психиатрических у
чреждений либо имеют тенденцию выказывать чрезмерное сочувствие к пограничным пациентам (рассматривая их как несчастных, слабых созданий, требующих любви для
роста), либо относятся к ним чрезмерно карательно (считая их требовательными,склонными к манипуляциям, которые необходимо ограничивать). Служащие стационарных заведений во время обсуждения планов лечения пограничных клиентов часто оказываются поделенными на два лагеря (Gunderson, 1984). Частные практики, провоящие лечение не в стационаре, могут внутренне колебаться между двумя позициями,отражая каждую сторону конфликта клиента в различные моменты времени. Для терапевта не является необычным, если он чувствует себя подобно вымотанной матери двухлетнего ребенка, который не хочет принимать помощь, но впадает в раздражение,если не получает ее.»

 

 

 

 

 

 

 

Фобии (страхи)

Фо́бия (от греч. φόβος «страх»), боя́знь — симптом, сутью которого является иррациональный неконтролируемый страх или устойчивое переживание излишней тревоги в определённых ситуациях или в присутствии (ожидании) некоего известного объекта.

В психиатрии фобией принято называть патологически повышенное проявление реакции страха на тот или иной раздражитель. Фобия — это сильно выраженный упорный навязчивый страх, необратимо обостряющийся в определённых ситуациях и не поддающийся полному логическому объяснению. В результате развития фобии человек начинает бояться и соответственно избегать определенных объектов, видов деятельности или ситуаций.

Например, при айхмофобии человек старается всеми силами избегать острых предметов, которыми он боится пораниться или поранить других людей. В случае развития аквафобии он боится плавать, а при клаустрофобии поднимается вверх исключительно по лестнице, так как ему страшно находиться в закрытом лифте. Фобию относительно легко можно победить в начале её возникновения, но она может закрепляться в психике человека и усиливаться со временем.

В психоанализе фобией также считается навязчивый невроз, при котором тревога становится ведущим и мотивирующим поведение симптомом. В данном смысле фобия понимается как синоним фобической болезни или тревожной истерии.

В специальном, медицинско-психиатрическом смысле слова только очень небольшая часть из приведённых ниже терминов может быть названа фобией как «клиническим состоянием, требующим психологической коррекции». В частности, если страх выходит из-под контроля человека и препятствует его нормальной жизнедеятельности, то тогда может быть поставлен диагноз панического расстройства[1][2] либо специфической фобии.

 


Для выявления фобического расстройства часто используют тест на тревогу и фобии, так называемую шкалу Занга для самооценки тревоги:

Утверждения:

  1. Я чувствую себя более нервным(ой) и тревожным(ой), чем обычно
  2. Я испытываю чувство страха совершенно без причины
  3. Я легко огорчаюсь или впадаю в панику
  4. У меня ощущение, что я не могу собраться и взять себя в руки
  5. У меня ощущение благополучия, я чувствую, что со мной не случится ничего плохого
  6. Мои руки и ноги дрожат и трясутся
  7. У меня бывают головные боли, боли в шее и спине
  8. Я чувствую разбитость и быстро устаю
  9. Я спокоен(а) и не суетлив(а)
  10. У меня бывает ощущение учащенного сердцебиения
  11. У меня бывают приступы головокружения
  12. У меня бывают обмороки или я чувствую, что могу потерять сознание
  13. Я дышу свободно
  14. Я испытываю ощущение онемения и покалывания в пальцах рук и ног
  15. У меня бывают боли в желудке и расстройства пищеварения
  16. У меня бывают позывы к мочеиспусканию
  17. Мои руки сухие и теплые
  18. Мое лицо «горит» и краснеет
  19. Я легко засыпаю и утром просыпаюсь отдохнувшим(ей)
  20. Меня мучают ночные кошмары

Пункты 1, 2, 3, 4, 6, 7, 8, 10, 11, 12, 14, 15, 16, 18 и 20 шкалы ZARS оцениваются следующим образом:

  1. Редко
  2. Иногда
  3. Часто
  4. Очень часто

Пункты 5, 9, 13, 17 и 19 шкалы оцениваются следующим образом:

  1. Очень часто
  2. Часто
  3. Иногда
  4. Редко

20-44 — Норма
45-59 — Легкое тревожное расстройство или средней степени тяжести
60-74 — Выраженное тревожное расстройство или тревожное расстройство тяжелой степени
75-80 — Тревожное расстройство крайне тяжелой степени тяжести


 

Панические атаки

Паническая атака — необъяснимый, мучительный для больного, приступ тяжёлой тревоги, сопровождаемый страхом, в сочетании с различными вегетативными (соматическими) симптомами.

Некоторые русскоязычные врачи используют устаревшие, отсутствующие в МКБ, термины «вегетативный криз», «симпатоадреналовый криз», «кардионевроз», «ВСД (вегетососудистая дистония) с кризовым течением», «НЦД — нейроциркуляторная дистония», отражающие представления о нарушениях вегетативной нервной системы в зависимости от ведущего симптома. «Паническое расстройство» (эпизодическая пароксизмальная тревожность), в свою очередь, как самостоятельное заболевание имеет мировое признание и введено в Международную классификацию болезней 10-го пересмотра. По МКБ-10, характерной чертой панического расстройства являются «рецидивирующие приступы резко выраженной тревоги (паники), которые не ограничены какой-либо особой ситуацией или комплексом обстоятельств и, следовательно, непредсказуемы». В то же время наличие панических атак не обязательно означает, что у больного — паническое расстройство. Панические атаки могут быть симптомами феохромоцитомы, соматоформных дисфункций, фобий, депрессивных расстройств, посттравматического стрессового расстройства, эндокринологических заболеваний, сердечных заболеваний, митохондриальных заболеваний и т. д. Или же возникать в результате приёма каких-либо препаратов (например, «Эреспал»).

Симптомы:

  1. Сердцебиение, учащённый пульс
  2. Потливость
  3. Озноб, тремор, ощущение внутренней дрожи
  4. Ощущение нехватки воздуха, одышка
  5. Удушье или затруднённое дыхание
  6. Боль или дискомфорт в левой половине грудной клетки
  7. Тошнота или абдоминальный дискомфорт
  8. Ощущение головокружения, неустойчивость, лёгкость в голове или предобморочное состояние
  9. Ощущение дереализации, деперсонализации
  10. Страх сойти с ума или совершить неконтролируемый поступок
  11. Страх смерти
  12. Ощущение онемения или покалывания (парестезии) в конечностях
  13. Бессонница
  14. Спутанность мыслей (снижение произвольности мышления)

Существуют и другие симптомы, не вошедшие в список: боли в животе, повышенная температура, расстройство стула, учащённое мочеиспускание, ощущение кома в горле, нарушение походки, нарушение зрения или слуха, судороги в руках или ногах, расстройство двигательных функций, повышенное давление.

Интенсивность основного критерия панической атаки (приступов тревоги) может варьировать в широких пределах: от выраженного состояния паники до ощущения внутреннего напряжения. В последнем случае, когда на первый план выступает вегетативная (соматическая) составляющая, говорят о «нестраховой» панической атаке или о «панике без паники». Атаки с низким уровнем эмоциональных проявлений чаще встречаются в терапевтической и неврологической практике. Также, по мере развития заболевания, уровень страха в атаках снижается.

Длительность приступов может варьироваться от нескольких минут до нескольких часов, составляя в среднем 15—30 мин. Частота приступов — от нескольких в день до 1—2 раз в месяц. Большинство пациентов говорят о спонтанности (неспровоцированности) атак. Однако активный расспрос позволяет выявить наряду со спонтанными атаками ещё и ситуационные приступы, возникающие в потенциально «угрожаемых» ситуациях. Такими ситуациями могут быть: пользование транспортом, пребывание в толпе или замкнутом пространстве, необходимость покинуть собственное жилище и т. д.

Человек, впервые столкнувшийся с этим состоянием, сильно пугается, начинает думать о каком-либо тяжёлом заболевании сердца, эндокринной или нервной систем, пищеварения, может вызывать «скорую помощь».

Трактовка пациентом панической атаки как проявления какого-либо соматического заболевания приводит к частым посещениям врача, многократным консультациям у специалистов различного профиля (кардиологи, невропатологи, эндокринологи, гастроэнтерологи, терапевты), неоправданным диагностическим исследованиям и создаёт у пациента впечатление о сложности и уникальности его заболевания. Неверные представления пациента о сути заболевания ведут к появлению ипохондрических симптомов, способствующих утяжелению течения болезни.

Врачи-интернисты, как правило, не находят органической патологии, рекомендуют посетить психотерапевта. При личной заинтересованности врача встречаются случаи гипердиагностики и назначения лечения по ложному диагнозу. При этом часто назначаются седативные, сосудистые и метаболические препараты с недостоверной доказательной базой и непрогнозируемым действием. В наиболее позитивном случае встречаются рекомендации общего характера, связанные с изменением образа жизни: побольше отдыхать, заняться спортом, не перегружаться работой, избегать стрессов, переключиться. Часто встречаются банальные и шаблонные назначения: принимать растительные седативные препараты (валериану, пустырник).

В большинстве случаев панические атаки не ограничиваются одним приступом. Первые эпизоды оставляют неизгладимый след в памяти больного. Это ведёт к появлению синдрома тревоги «ожидания» приступа, который, в свою очередь, закрепляет повторяемость атак. Повторение атак в сходных ситуациях (транспорт, пребывание в толпе и т. д.), способствует формированию ограничительного поведения, то есть избегания потенциально приводящих к развитию панических атак мест и ситуаций. Тревога по поводу возможного развития атаки в определённом месте (ситуации) и избегание данного места (ситуации) определяется термином «агорафобия». Нарастание агорафобической симптоматики приводит к социальной дезадаптации пациента. Из-за страха пациенты могут быть не в состоянии покинуть дом или оставаться в одиночестве, обрекают себя на домашний арест. Наличие агорафобии при паническом расстройстве указывает на более тяжёлое заболевание, влечёт худший прогноз и требует особой лечебной тактики. Также может присоединиться и реактивная депрессия, которая тоже утяжеляет течение заболевания, особенно если пациент долго не может понять, что именно с ним происходит, не находит помощи, поддержки, не получает облегчения.

Относительно возрастных категорий, исследования показали, что панические атаки чаще всего встречаются у людей в возрасте 25-64 года. Но больше преобладают среди 25-44-летних. Самые редкие случаи встречаются в группе от 65 и старше. У пожилых пациентов, панические атаки имеют гораздо меньшую симптоматику. В пароксизме может содержаться от двух до четырёх симптомов. При этом, эмоциональные компоненты, чаще всего, хорошо выражены. Иногда проявление панических атак в пожилом возрасте, может являться рецидивом или обострением панических атак, начавшихся в молодом возрасте.

 

 

Тревога и тревожное расстройство

Трево́га — отрицательно окрашенная эмоция, выражающая ощущение неопределённости, трудноопределимые предчувствия. В отличие от причин страха, причины тревоги обычно не осознаются, но она предотвращает участие человека в потенциально вредном поведении, или побуждает его к действиям по повышению вероятности благополучного исхода событий. Тревога связана с подсознательной мобилизацией психических сил организма для преодоления потенциально опасной ситуации.

Тревожное расстройство (генерализованное тревожное расстройство) — психическое расстройство, характеризующееся общей устойчивой тревогой, не связанной с определёнными объектами или ситуациями. Часто сопровождается жалобами на постоянную нервозность, дрожь, мышечное напряжение, потливость, сердцебиение, головокружение и дискомфорт в районе солнечного сплетения. Нередко может присутствовать страх болезни или несчастного случая, распространяющийся на себя и/или на близких, а также другие разнообразные волнения и дурные предчувствия. Чаще встречается у женщин и во многих случаях связано с хроническим средовым стрессом. Имеются тенденции к волнообразности течения расстройства и хронификации.

В устаревшем классификаторе МКБ-9 тревожному расстройству соответствует более общий диагноз — тревожный невроз.

Трево́жное (уклоня́ющееся, избега́ющее) расстро́йство ли́чности — расстройство личности, характеризующееся постоянным стремлением к социальной замкнутости, чувством неполноценности, чрезвычайной чувствительностью к негативным оценкам окружающих и избеганием социального взаимодействия. Люди с тревожным расстройством личности часто считают, что они не умеют общаться, или что их личность не привлекательна, и избегают социального взаимодействия из-за страха быть осмеянными, униженными, отверженными или что к ним будут испытывать лишь неприязнь. Часто они преподносят себя как индивидуалистов и говорят о чувстве отчуждённости от общества.

Чаще всего на тревожное расстройство личности впервые обращают внимание в период 18—24 лет, связывая его с кажущимся или реальным отвержением от родителей или сверстников в период детства. На сегодняшний день остаётся спорным, является ли чувство отверженности следствием повышенного внимания к межличностному взаимодействию, свойственного людям с расстройством.

В советской традиции наиболее близким диагнозом является психастения.

Виды тревожных расстройств личности:

1 Обобщенные тревожное расстройство (ГТР) или Free Floating Тревожность — Обобщенные тревожное расстройство (ГТР) или Free Floating Тревога является хроническим заболеванием, при котором пациенты часто чувствуют страх и часто беспокоиться об аспектах жизни, таких как здоровье, деньги, семья, работа или в школе. Люди с опытом страха GAD, что, как правило, нереально или из пропорции с тем, что следует ожидать во время ситуации.Они также ожидают случаи неудачи и катастрофы произойти, что приводит к нарушению их повседневных функций на работе или в школе, так и в их общественной деятельности и отношений.

2 Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) -Так же, как GAD, обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) является хроническим условием, при котором пациент имеет навязчивые или принуждения, что повторяющиеся, огорчают или навязчивые. Университет штата Мэриленд медицинского центра определяет эти признаки:

  • Навязчивые: периодические или постоянные ментальные образы, мысли или идеи,которые варьируются от мирских забот (например, интересно, была ли дверь заблокирована или нет) пугающие фантазии (как ведет себя жестоко по отношению к любимому человеку)
  • принуждения / компульсивное поведение: повторяющиеся, жесткие и самоуправляющиеся процедуры, которые сделаны,чтобы предотвратить реализацию одержимости. Примеры включают частые проверки для запертых дверей или неосвещенным печей, призывая близких, чтобы гарантировать, что они безопасны или мытье рук или чистки окружения,чтобы избежать грязных сред

У больных с обсессивно — компульсивным расстройством признали, что их поведение неразумные или иррациональные, и они работают, чтобы облегчить беспокойство, но в конечном счете они не могут остановить эти чувства.  Несмотря на то, что нет определенной причины связаны с ОКР, исследования показали, что там может быть неврологическое соединение, так как изображения мозга показали, что мозг людей с функцией OCD по- разному.

3 Паническое расстройство или эпизоди́ческая пароксизма́льная трево́жность — это психическое расстройство, характеризующееся спонтанным возникновением панических атак от нескольких раз в год до нескольких раз в день и ожиданием их возникновения. Характерной чертой расстройства являются рецидивирующие приступы резко выраженной тревоги (паники), которые не ограничены определённой ситуацией или обстоятельствами и, следовательно, непредсказуемы.

Другое название этого заболевания — эпизодическая пароксизмальная тревожность. До повсеместного применения МКБ-10 это заболевание в зависимости от ведущего симптома называли по-разному: «кардионевроз», «ВСД (вегетососудистая дистония) с кризовым течением», «НЦД (нейроциркуляторная дистония)».

4 Фобии являются нерациональным страхом и уклонением от конкретного объекта или ситуации. Те, у кого есть фобии уже признали их страх, как ни иррациональным или ненужным, но они не в состоянии контролировать беспокойство, которое возникает из — за него. Некоторые ситуации, животные или предметы быта являются общими раздражителями для некоторых фобий.

5 Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) Как следует из названия, люди, которые имеют посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) лица, страдающего от прошлых инцидентов.

6 Разделение тревожного расстройства происходит, когда тревога пациента повышается из — за отрыв от человека или места,которое заставляет их чувствовать себя в безопасности или безопасности. Некоторые случаи разделения могут привести к панике, и если ответ является чрезмерным или неуместным, это считается нарушением.

7 Социальное тревожное расстройство является одним из видов социальной фобии, в котором пациент имеет страх быть негативно судить других людей или страхом публичного унижения из — за импульсивных действий. Это условие включает в себя такие чувства, как страх сцены, страх унижения и страха близости.

Официально используемый в России международный классификатор болезней «МКБ-10» для диагностики тревожного расстройства личности требует наличия общих диагностических критериев расстройства личности, и плюс к ним наличия трёх или более из следующих характеристик личности:

  • а) постоянное общее чувство напряжённости и тяжёлые предчувствия;
  • б) представления о своей социальной неспособности, личностной непривлекательности и приниженности по отношению к другим;
  • в) повышенная озабоченность критикой в свой адрес или непринятием в социальных ситуациях;
  • г) нежелание вступать во взаимоотношения без гарантий понравиться;
  • д) ограниченность жизненного уклада из-за потребности в физической безопасности;
  • е) уклонение от социальной или профессиональной деятельности, связанной со значимыми межличностными контактами из-за страха критики, неодобрения или отвержения.

Дополнительные признаки могут включать гиперчувствительность в отношении отвержения и критики.

Исключаются:

  • социальные фобии (F40.1).

Справочник DSM-IV-TR Американской психиатрической ассоциации, официально используемый в США для диагностики психических расстройств, определяет избегающее расстройство личности как постоянное стремление к социальной замкнутости, чувство неполноценности, гиперчувствительность к негативным оценкам, и начинающееся в период 18—24 лет, предстающее во множестве форм, и проявляющееся, кроме общих критериев расстройства личности, четырьмя (или более) приведёнными ниже признаками:

  1. Избегание профессиональной деятельности, требующей значимых межличностных контактов, из-за страха критики, осуждения или отвержения.
  2. Нежелание человека иметь дело с людьми без уверенности в том, что он им понравится.
  3. Сдерживание себя в завязывании близких отношений из страха пристыживания, высмеивания или получения отказа, в связи с заниженной самооценкой.
  4. Озабоченность возможной критикой или непринятием в социальных ситуациях.
  5. Скованность в новых социальных ситуациях из-за чувства неадекватности.
  6. Восприятие себя как человека социально неумелого, неприятного как личность или «второсортного» по отношению к окружающим.
  7. Повышенное нежелание брать на себя риски или заниматься новой деятельностью, так как это может укрепить чувство стыда.

В новом издании DSM-5 перечислены те же диагностические критерии.

К симптомам, не являющимся диагностическими критериями, относят:

  • чрезмерный страх отвержения или неодобрения окружающими;
  • избегание межличностных взаимоотношений;
  • чувство собственной неадекватности;
  • сниженная самооценка;
  • недоверие к окружающим;
  • самоизоляция от общества;
  • крайняя степень стыдливости/робости;
  • эмоциональное дистанцирование в интимных взаимоотношениях;
  • чрезмерная застенчивость;
  • самокритичность по поводу проблем в отношениях с окружающими;
  • гиперчувствительность к критике;
  • крайняя тревожность и чувство неловкости в социальных ситуациях;
  • проблемы в профессиональной деятельности;
  • чувство одиночества;
  • чувство «второсортности» по сравнению с окружающими;
  • хроническое злоупотребление или зависимость от тех или иных веществ.

Люди с тревожным расстройством личности слишком озабочены своими недостатками и формируют отношения с другими только если уверены, что не будут отвергнуты. Потеря и отвержение настолько болезненны, что эти люди выбирают одиночество, вместо того, чтобы рисковать и как-то связываться с людьми.


Тесты на депрессию (внимание, все тесты служат лишь дополнением к диагностике, а не являются самостоятельным показателем состояния)

тест Тейлора

Шкала тревоги Бека

Тест исследование тревожности (опросник Спилберга)