Kernberg

Статья. Кернберг ИНТЕНСИВНОСТЬ СЕКСУАЛЬНОГО ВЛЕЧЕНИЯ. СЕКСУАЛЬНОЕ ВОЗБУЖДЕНИЕ И ЭРОТИЧЕСКОЕ ЖЕЛАНИЕ

ИНТЕНСИВНОСТЬ СЕКСУАЛЬНОГО ВЛЕЧЕНИЯ Биологический механизм сексуального отклика, возбуждения и коитуса, включая оргазм, изучен достаточно хорошо: стимул вызывает сексуальную ответную реакцию, субъективно ощущаемую как возбуждение. Но все еще остается открытым вопрос о том, каким образом можно количественно измерить интенсивность сексуального возбуждения. Сложность представляет также сравнительный анализ возбуждения у мужчин и у женщин. Несмотря на то, что физиологические механизмы изучены достаточно хорошо, все еще нет единой точки зрения на психологические сходства и различия. Подводя итоги, можно сказать, что адекватный уровень циркулирующих андрогенов является необходимым условием для способности человека реагировать сексуально, таким образом оказывая влияние на сексуальное желание и у мужчин, и у женщин. Но знаменательно, что в тех случаях, когда гормональный уровень находится в норме или превышает норму, сексуальное желание и поведение не зависят от гормональных колебаний. Для человека доминирующим фактором, определяющим интенсивность сексуального желания, является когнитивный – то есть сознательная осведомленность о своем сексуальном интересе, находящем отражение в сексуальных фантазиях, воспоминаниях и готовности к реакции на сексуальный стимул. Но сам сексуальный опыт не является чисто “когнитивным”, он включает могучую аффективную составляющую. Фактически сексуальный опыт является прежде всего аффективно-когнитивным (эмоционально-познавательным). С точки зрения физиологии за эмоциональную сферу отвечает лимбическая система, которая является нервным субстратом сексуального поведения (Маклеан, 1976). Наблюдения за поведением животных продемонстрировали, что определенные участки лимбической системы определяют эрекции и эякуляцию, а также то, что механизм возбуждения/торможения оказывает косвенное влияние на эрекцию. Исследования самцов макаки резус показали, что электростимуляция латеральной части гипоталамуса и дорсомедиального ядра гипоталамуса приводит к коитальной активности и эякуляции, в то время как обезьяны могут свободно передвигаться. Банкрофт (1989 г.) пишет о том, что сексуальное возбуждение у человека – это комплексный отклик, состоящий из таких элементов, как сексуальные фантазии, воспоминания и желания, а также усиливающийся сознательный поиск внешних стимулов, специфичных для сексуальной ориентации индивида и сексуального объекта. Банкрофт считает, что сексуальное возбуждение включает активацию лимбической системы под влиянием когнитивно-аффективного состояния, которое стимулирует центральный спинномозговой участок и периферические нервные центры, отвечающие за гиперемию (прилив крови), смазывание, повышение местной чувствительности половых органов, что путем обратной связи с центральной нервной системой сообщает об этой генитальной активации. Я полагаю, что сексуальное возбуждение является специфическим аффектом, имеющим все характеристики эмоциональных структур и представляющим собой центральный “строительный блок” процесса сексуального желания или либидо в комплексной мотивационной системе. Возможно, дополнительного разъяснения требуют некоторые используемые термины. Биологический механизм сексуального влечения можно разделить на сексуальную реакцию, сексуальное возбуждение и оргазм. Но, принимая во внимание тот факт, что сексуальная реакция может и не включать активацию специфических генитальных процессов, а также то, что генитальная реакция возможна с ограниченным или минимальным сексуальным возбуждением, кажется целесообразным использовать термин сексуальное реагирование или реакция, отклик в значении общего осознания сексуального стимула, мечтаний о нем, заинтересованности в нем и ответной реакции на этот стимул. Мы будем употреблять термин гениталъное возбуждение тогда, когда речь будет идти о непосредственной генитальной реакции: набухании полового члена за счет притока крови, что ведет к эрекции у мужчин и соответствующим эректиальным реакциям у женщин с появлением смазки во влагалище и эрекцией сосков. Термин сексуальное возбуждение, кажется, наилучшим образом отражает процесс в целом, включая специфические когнитивные аспекты и субъективное переживание сексуального отклика, генитального возбуждения и оргазма, а также подключаемые к этому соответствующие механизмы вегетативной нервной системы и мимику как часть того, что Фрейд называл “процессом разрядки”. В свою очередь, я считаю сексуальное возбуждение основным эмоциональным моментом в сложном психологическом феномене, а именно – эротическом желании, в котором сексуальное возбуждение связано эмоциональными отношениями со специфическим объектом. А теперь можно приступить к изучению природы сексуального возбуждения и его перерастания в эротическое желание.
СЕКСУАЛЬНОЕ ВОЗБУЖДЕНИЕ И ЭРОТИЧЕСКОЕ ЖЕЛАНИЕ С точки зрения филогенеза, аффекты возникли у млекопитающих относительно недавно, и их основной биологической функцией является коммуникация “детеныш – тот, кто о нем заботится”, а также общение особей между собой, служащее для удовлетворения базовых инстинктов (Крауз, 1990). Если питание (добыча еды, кормление), борьба – бегство и спаривание являются основными инстинктами, то соответствующие им аффективные состояния могут рассматриваться в качестве их компонентов. Поднимаясь вверх по эволюционной лестнице, можно проследить, как последовательно меняется иерархия и соподчиненность инстинктов и аффективных состояний. Лучше всего этот процесс можно проиллюстрировать на примере приматов и, конечно, человека. Сексуальное возбуждение занимает совершенно особое место среди прочих аффективных состояний. Представляется очевидным, что сексуальное возбуждение, происходящее из биологической функции и в животном мире принадлежащее структурам, обслуживающим биологический инстинкт размножения, занимает центральное место в психологическом опыте человека. Однако сексуальное возбуждение развивается на более поздней стадии, и его проявления сложнее таких примитивных эмоций, как гнев, радость, печаль, удивление, отвращение. По своим когнитивным и субъективно переживаемым составляющим оно похоже на такие более сложные эмоции, как гордость, стыд, вина и презрение. Психоанализ и психоаналитические наблюдения за детьми предоставляют множество доказательств того, что сексуальное возбуждение происходит из приятных ощущений в общении младенца с тем, кто о нем заботится, и другими членами семьи и достигает кульминации в полном доминировании генитальных ощущений, в пубертатном периоде. Диффузная “возбужденность” кожи, являющаяся частью ранних отношений с матерью, сексуальное возбуждение того, что Фрейд назвал эрогенными зонами, когнитивно запечатленные представления, развитие бессознательных фантазий – все это связано интенсивным аффектом удовольствия, наслаждения, активирующимся, начиная с младенчества, и достигающим кульминации в виде когнитивно-аффективного опыта сексуального возбуждения. Сознательная и бессознательная концентрация на определенном выборе сексуального объекта преобразует сексуальное возбуждение в эротическое желание. Эротическое желание включает в себя стремление к сексуальным отношениям с определенным объектом. Это, однако, не означает, что сексуальное возбуждение безобъектно. Как и другие эмоции, оно существует в связи с объектом, но этот объект является примитивным “частичным” объектом (part-object), бессознательно отражающим опыт слияния в симбиозе недифференцированных желаний раннего этапа сепарации-индивидуации. В самом начале – в первые год-два жизни ребенка – сексуальное возбуждение диффузно и связано со стимуляцией эрогенных зон. В противоположность этому, эмоция эротического желания более развита, а специфическая для нее природа объектных отношений когнитивно более дифференцирована. Эротическое желание характеризуется сексуальным возбуждением, связанным с эдиповым объектом; это желание симбиотического слияния с эдиповым объектом в контексте сексуального объединения. При нормальных обстоятельствах сексуальное возбуждение зрелого индивида активируется в контексте эротического желания. Таким образом, мое разведение этих двух аффектов может показаться навязанным и искусственным. Если речь идет о патологии, как, например, в случае ярко выраженных нарциссических расстройств, непростроенность внутреннего мира объектных отношений может привести к неспособности испытывать эротическое желание наряду с диффузным, избирательным, случайно возникающим и всегда неудовлетворенным сексуальным возбуждением или даже к невозможности переживать сексуальное возбуждение. При зрелой сексуальной любви, которую мы более подробно будем рассматривать в последующих главах книги, эротическое желание перерастает в отношения с конкретным объектом, в которых бессознательная активация отношений из прошлого опыта и сознательные ожидания относительно будущей жизни пары сочетаются с формированием совместного Я-идеала. Зрелая сексуальная любовь подразумевает некие соглашения и обязательства в области секса, эмоций, ценностей. Предлагаемые дефиниции немедленно вызывают ряд вопросов: если истоки сексуального возбуждения и эротического желания закладываются в раннем детстве в отношениях ребенка с тем, кто о нем заботится, и включают в себя эдипову ситуацию, являются ли они производными от этих объектных отношений? Оказываются ли биологические предпосылки, так сказать, “на службе” у развивающегося мира интернализованных и реальных объектных отношений? Или постепенное развитие биологического аппарата, который позволяет развиваться сексуальному возбуждению, организует ранние и последующие объектные отношения? Здесь мы попадаем в одну из противоречивых областей психоаналитической теории, касающейся отношений между биологическими инстинктами, психологическими влечениями и интернализованными объектными отношениями. Необходимо изучить эти вопросы, прежде чем вернуться к конкретным когнитивным структурам, связанным с эротическим желанием, – к структуре ранних фантазий, трансформирующих сексуальное возбуждение в эротическое желание.

Статья. Кернберг. ИНСТИНКТЫ, ВЛЕЧЕНИЯ, АФФЕКТЫ И ОБЪЕКТНЫЕ ОТНОШЕНИЯ

Как отмечал Холдер (1980), Фрейд четко разграничил инстинкты и влечения. Под влечениями он понимал психологические мотивы человеческого поведения, являющиеся скорее постоянными, а не прерывистыми. С другой стороны, инстинкты для него – биологические, наследуемые и прерывистые, в том смысле, что они приводятся в действие психологическими факторами и/или факторами окружающей среды. Либидо – влечение, голод – инстинкт.

Лапланш и Понталис (1973) в этой связи замечают, что Фрейд рассматривает инстинкты как схему поведения, которая мало отличается у разных особей одного вида. Поразительно, насколько концепция Фрейда близка современной теории инстинктов, представленной, к примеру, Тинбергеном (1951), Лоренцом (1963) и Вилсоном (1975). Эти исследователи считают, что инстинкты представляют собой иерархические системы биологически детерминированных перцептивных, бихевиоральных (поведенческих) и коммуникативных паттернов, которые приводятся в действие факторами окружающей среды, активизирующими врожденные “пусковые” механизмы. Эта биологически-средовая система считается эпигенетической. На примере исследования животных Лоренц и Тинберген показали, что формирование и развитие связи отдельных врожденных поведенческих паттернов у каждого конкретного индивида в значительной степени определяется характером воздействия на него окружающей среды. С этой точки зрения, инстинкты представляют собой системы биологической мотивации, имеющие иерархическую структуру. Обычно инстинкты классифицируют по трем направлениям: добыча еды – реакция на опасность (отражение атаки/бегство) – спаривание или каким-либо иным образом, но при этом инстинкты представляют собой сплав врожденных предрасположенностей и научения под воздействием окружающей среды.

Несмотря на то, что Фрейд признавал, что влечения строятся на биологической основе, он также неоднократно подчеркивал недостаточность информации относительно процессов, трансформирующих эти биологические предпосылки в психические мотивы. Его концепция либидо, или сексуального влечения, является иерархически построенной системой ранних “частичных” сексуальных влечений. Теория о двух влечениях – сексуальном и агрессивном – (1920) представляет его последнюю концепцию влечений как основного источника бессознательных психических конфликтов и формирования психической структуры. Фрейд описывал биологические источники сексуальных влечений в соответствии с возбуждением эрогенных зон, но он не описал таких конкретных биологических источников для агрессии. В противоположность фиксированным источникам либидо, он отмечал, что цели и объекты сексуальных и агрессивных влечений меняются в процессе психического развития: непрерывное развитие сексуальных и агрессивных мотиваций может найти выражение в различных вариациях в процессе сложного психического развития.

Фрейд предполагал (1915 b,c,d), что влечения проявляются через психические образы или представления – то есть когнитивное проявление влечения – и аффекты. Фрейд по крайней мере дважды менял свое определение аффектов (Рапапорт, 1953). Первоначально (1894) он полагал, что аффекты почти эквивалентны влечениям. Позже (1915 b,d) он пришел к выводу о том, что аффекты – результат разрядки влечений (особенно в том, что касается удовольствия, боли, психомоторики и вегетативной нервной системы). Эти процессы разрядки могут достичь сознания, не подвергаясь вытеснению; вытесняется только ментальный образ влечения вместе с памятью о сопутствующих ему эмоциях или предрасположенностью к их активации. Последняя концепция Фрейда (1926) описывает аффекты как врожденные предрасположенности (пороги и каналы) Эго и подчеркивает их сигнальные функции.

Если аффекты и эмоции (то есть когнитивно развернутые аффекты) представляют собой сложные структуры, включающие субъективный опыт переживания боли или удовольствия с определенными когнитивными и выразительно-коммуникативными компонентами, а также шаблонами механизма разрядки вегетативной нервной системы, и если они присутствуют – как показали исследования детей (Эмде и др. 1978; Изард 1978; Эмде 1987; Штерн 1985) – с первых недель и месяцев жизни, являются ли они определяющими мотивационными силами психического развития? Если они включают и когнитивные, и аффективные компоненты, что тогда остается для более широкого понятия влечения, что не входит в понятие аффекта? Фрейд полагал, что влечения присутствуют с самого рождения, но он также считал, что они развиваются и “взрослеют”. Можно оспорить утверждение о том, что развитие и “взросление” аффектов есть проявления скрытых за ними влечений, но если все функции и проявления влечений могут быть включены в функции и проявления развивающихся аффектов, понятие самостоятельных влечений, лежащих в основе образования аффектов, будет сложно поддерживать. Фактически, преобразование аффектов в процессе развития, их интеграция с интернализованными объектными отношениями, их целостная дихотомия на приятные ощущения, составляющие структуру либидо, и болезненные чувства, составляющие структуру агрессии, – все говорит о богатстве и сложности их когнитивных и аффективных элементов.

Я подразумеваю под аффектами инстинктивные структуры (Кернберг 1992), физиологические по природе, биологически заданные, активизирующиеся в процессе развития и включающие психические компоненты. Я полагаю, что этот психический аспект, развиваясь, составляет агрессивные и либидинальные влечения, как их описывал Фрейд. Частичные сексуальные влечения, с моей точки зрения, являются более лимитированными, они ограничены интегрированными соответствующими эмоциональными состояниями, тогда как либидо как влечение – результат иерархической интеграции этих состояний, то есть интеграция всех эротически-центрированных аффективных состояний. Поэтому, в противоположность до сих пор преобладающей в психоанализе точке зрения на аффекты как простые продукты разрядки, я считаю, что аффекты являются промежуточной структурой между биологическими инстинктами и психическими влечениями. Я полагаю, что развитие аффектов основано на аффективно окрашенных объектных отношениях в виде аффективной памяти. Эмде, Изард и Штерн указывали на центральную роль объектных отношений в активации аффектов. Эта связь подкрепляет мое предположение о том, что ранние аффективные состояния, закрепленные в памяти, включают в себя такие объектные отношения.

Я полагаю, что активация различных эмоций к одному и тому же объекту происходит под влиянием широкого круга задач, которые необходимо решать по мере взросления индивида, и биологически запускаемых инстинктивных поведенческих паттернов. Полученные в результате этого различные аффективные состояния, направленные на один и тот же объект, могут служить экономным объяснением того, каким образом аффекты связываются и трансформируются в соподчиненные мотивационные ряды, составляющие сексуальное или агрессивное влечение. Например, чувство удовольствия при оральной стимуляции во время кормления и удовольствие при анальной стимуляции во время приучения к горшку может сгущаться в приятные интеракции младенца и матери, связанные с таким орально – и анально-либидинальным развитием. Агрессивная реакция ребенка на фрустрацию во время орального периода и борьба за власть, характерная для анального периода, могут связаться в агрессивных аффективных состояниях, составляющих агрессивное влечение. В дальнейшем интенсивные позитивные чувства к матери, испытываемые младенцем на этапе сепарации-индивидуации (Малер и др. 1975), могут связаться с сексуальным стремлением к ней в период активации генитальной чувствительности на эдиповой стадии развития.

Но если мы будем рассматривать аффекты как основной психобиологический “строительный материал” влечений и как самые ранние мотивационные системы, нам придется объяснить, каким образом они выстраиваются в иерархическую систему соподчинения. Почему нельзя сказать, что первичные аффекты сами по себе являются основными мотивационными системами? Я полагаю, потому, что аффекты испытывают многочисленные побочные взаимодействия и трансформации в течение всего периода развития. Теория мотиваций, основанная на аффектах, а не на двух основных влечениях, была бы более сложной и запутанной и клинически неудовлетворительной. Я также полагаю, что бессознательная интеграция аффективно насыщенного опыта раннего детства требует предположить более высокий уровень мотивационной организации, чем представленный аффективными состояниями per se (сами по себе). Мы должны предположить, что мотивационная система соответствует сложной интеграции процессов развития аффектов в их связи с родительскими объектами.

Аналогично этому, попытка заменить теорию влечений и эмоций теорией привязанности или теорией объектных отношений, не признающей концепцию влечений, ведет к неоправданному занижению сложности интрапсихической жизни, уделяя внимание лишь позитивным или либидинальным элементам привязанности, и пренебрегая бессознательной агрессией. Хотя сторонники теории объектных отношений и не утверждают этого, на практике они, отвергая теорию влечений, серьезно недооценивают мотивационные аспекты агрессии.

По этим причинам, я думаю, что, изучая мотивацию, мы не должны заменять теорию влечений теорией аффектов или теорией объектных отношений. Кажется, в высшей степени разумно и предпочтительно рассматривать аффекты как строительный материал влечений. Аффекты, таким образом, являются связующим звеном между биологически заданными инстинктивными компонентами, с одной стороны, и интрапсихической организацией влечений – с другой. Соотношение аффективных состояний хорошего отношения и антипатии с дуалистическими рядами либидо и агрессии имеет смысл с клинической и теоретической точек зрения.

Данная концепция аффектов как строительного материала влечений, на мой взгляд, может разрешить некоторые проблемы в психоаналитической теории влечений. Если подходить к аффектам с такой точки зрения, это расширит концепцию эрогенных зон как “источника” либидо до более общей концепции всех психологически активизируемых функций и участков тела, участвующих в аффективно нагруженных интеракциях младенца и ребенка с матерью. Эти функции включают смещение акцента заботы о телесных функциях на социальное функционирование и проигрывание ролей. Моя концепция также предлагает недостающие звенья в психоаналитической теории относительно источников агрессивно нагруженных интеракций в диаде “младенец-мать”, “зональности” агрессивного орального проглатывания и анального контроля, непосредственных физических столкновений, связанных со вспышками гнева и т. д. Аффективно нагруженные объектные отношения вливают энергию в физиологические “зоны”.

Последующая психофизиологическая активация ранних неблагополучия, гнева, страха, а позже депрессии и чувства вины формирует соответствующие агрессивные составляющие Я и объекта. Эти составляющие реактивируются в бессознательных конфликтах в агрессии, которая проявляется в переносе. Непосредственная интернализация либидинальных и агрессивных аффективных чувств как частей Я – и объект-репрезентаций (так называемые “интернализованные объектные отношения”), интегрированных в структуры Эго и Супер-Эго, представляет собой, в моей формулировке, либидинальные и агрессивные части этих структур.

Согласно данной концепции взаимосвязи влечений и аффектов, Ид состоит из вытесненных интенсивных агрессивных или сексуальных интернализованных объектных отношений. Характер сгущения и смещения психических процессов в Ид отражает аффективную связь Я – и объект-репрезентаций соответствующих агрессивных, либидинальных и – позже – совмещенных чувств.

Данная концепция влечений также позволяет отдать должное биологически детерминированному появлению новых аффективных состояний в течение жизни. Эти состояния включают активацию сексуального возбуждения в период юности, когда аффективное состояние эротического волнения интегрируется с генитальным возбуждением и с эротически заряженными эмоциями и фантазиями из эдиповой фазы развития. Другими словами, усиление влечений (либидинальных и агрессивных) на разных стадиях жизненного цикла определяется инкорпорированием новых психофизиологически активированных аффективных состояний в предсуществующие иерархически организованные системы аффектов.

В более общем виде моя точка зрения такова: раз организация влечений как иерархически выстроенных мотивационных систем уже сложилась, любая определенная активация влечений в контексте интрапсихического конфликта представлена активацией соответствующих аффективных состояний. Аффективное состояние включает интернализованные объектные отношения, в основном определенную Я-репрезентацию, связанную с определенной объект-репрезентацией под влиянием определенного аффекта. Реципрокные ролевые отношения между Я и объектом заключены в рамки определенного аффекта и обычно выражаются в виде фантазий или желаний. Бессознательные фантазии состоят из таких совокупностей Я-репрезентаций и объект-репрезентаций и связующего их аффекта. Иначе говоря, аффекты – это сигналы или репрезентации влечений – как предполагал Фрейд (1926), – а также их строительный материал.

Фрейд (1905) описывал либидо как влечение, возникающее при стимуляции эрогенных зон и характеризующееся определенной целью, напряжением и объектом. Как я уже упоминал, истоки либидо находятся в примитивных аффективных состояниях, включая как состояние восторга в ранних детско-материнских отношениях, так и симбиоз переживаний и фантазий. Аффективные и в основном приятные состояния от общения с матерью, возникающие ежедневно в состояниях покоя, также интегрируются в либидинальные интенции.

Сексуальное возбуждение – более поздний и более дифференцированный аффект; он начинает действовать как решающий компонент либидинального влечения, но его корни как аффекта лежат в интегрированном эротически окрашенном опыте, возникшем в результате стимуляции различных эрогенных зон. Действительно, поскольку сексуальное возбуждение как аффект связано со всем полем психического опыта, оно не ограничивается стимуляцией определенной эрогенной зоны, а проявляется как ощущение удовольствия всего тела.

Так же как либидо, или сексуальное влечение, есть результат интеграции позитивных или приятных аффективных состояний, так и агрессивное влечение есть результат интеграции многочисленных проявлений негативного опыта или антипатии – гнева, отвращения, ненависти. Гнев фактически может считаться основным аффектом агрессии. Ранние характеристики и развитие гнева у детей многократно документально фиксировались исследователями; вокруг этого группируется сложное аффективное образование агрессии как влечения. Исследования детей показывают изначальную функцию гнева как попытки устранить источник боли или беспокойства. В бессознательных фантазиях, возникающих в связи с реакциями гнева, гнев обозначает одновременно активацию “абсолютно плохого” объектного отношения и желание устранить его и восстановить “абсолютно хорошее”, представленное объектными отношениями под влиянием позитивных, либидинальных аффективных состояний. Но психопатология агрессии не ограничивается интенсивностью и частотой приливов гнева: аффект, который становится доминантой, агрессия как патологическое влечение, есть сложный и разработанный аффект ненависти; устойчивый, структурированный, объектно-направленный гнев.

Агрессия входит и в сексуальный опыт как таковой. Мы увидим, что опыт проникновения, внедрения и опыт, когда в тебя проникают, входят, включает в себя агрессию, служащую любви, используя при этом эротогенный потенциал переживания боли как необходимой составной части несущего наслаждение слияния с другим в сексуальном возбуждении и оргазме. Эта нормальная способность трансформации боли в эротическое возбуждение дает осечку, когда грубая агрессия доминирует в родительско-детских отношениях, что, возможно, является решающим фактором в формировании эротического возбуждения, возникающего при причинении страдания другим.

Я думаю, что эта формулировка отношений между влечением и аффектами соответствует Фрейдовской дуалистической теории влечений и в то же время органично сочетает психоаналитическую теорию с современной биологической теорией инстинктов и наблюдениями за развитием младенцев в первые месяцы жизни.

Если сексуальное возбуждение – основной аффект, вокруг которого происходит скопление целого созвездия аффектов, и все это вместе взятое составляет либидо как влечение, то эротическое желание, то есть сексуальное возбуждение, направленное на определенный объект, – соединяет сексуальное возбуждение с миром интернализованных объектных отношений в контексте эдипального структурирования психической реальности. Фактически, эротическое желание способствует интеграции частичных объектных отношений в целостные объектные отношения – то есть отщепленных или диссоциированных Я – и объект-репрезентаций в цельные и всеохватывающие. Такое развитие углубляет природу сексуального опыта – процесса, кульминацией которого будет зрелая сексуальная любовь.

Статья. Отто Кернберг «ЯДЕРНАЯ ПОЛОВАЯ ИДЕНТИЧНОСТЬ И ПОЛОРОЛЕВАЯ ИДЕНТИЧНОСТЬ»

ЯДЕРНАЯ ПОЛОВАЯ ИДЕНТИЧНОСТЬ
Мани и Эрхардт (1972) в своих исследованиях приводят доказательства того, что, воспитывая мальчика или девочку, родители по-разному обращаются с детьми в зависимости от их пола, даже если считают, что ведут себя с ними одинаково. Хотя существует различие между младенцами мужского и женского пола, базирующееся на гормональной истории, это различие не приводит автоматически к различию в постнатальном поведении по женскому/ мужскому типу. Феминизирующая гормональная патология у мужчин и маскулинизирующая гормональная патология у женщин, за исключением случаев очень сильных гормональных нарушений, может больше сказаться на полоролевой идентичности, чем на ядерной половой идентичности. Превышение уровня андрогенов у девочек в пренатальном периоде может привести, например, к мальчишескому поведению, повышенному выбросу энергии в играх, агрессии. Неадекватная пренатальная андрогенная стимуляция у мальчика может привести к некоторой пассивности и неагрессивности, не оказывая влияния на ядерную половую идентичность. Дети-гермафродиты развивают устойчивую женскую или мужскую идентичность в зависимости от того, воспитывали их как девочек или как мальчиков, и вне зависимости от того, какой у них генетический код, гормональный уровень и даже – до некоторой степени – внешний вид гениталий (Мани и Эрхардт, 1972 г.; Мэйер, 1980 г.). Столлер (1975b), Персон и Овэзи (1983, 1984) провели ряд исследований по выявлению взаимосвязи между ранней патологией в детско-родительских отношениях и закреплением ядерной половой идентичности. Транссексуализм, т. е. идентификация индивида с полом, противоположным биологическому, не зависит от генетических, гормональных или физиологических генитальных отклонений. Хотя при изучении некоторых биологических вариаций, особенно женского транссексуализма, возникает вопрос о возможном влиянии гормонального уровня, все-таки больше оснований видеть причины этого явления в серьезных нарушениях ранних психосоциальных взаимодействий. В этой связи очень интересны впервые описанные Столлером (1975b) психоаналитические исследования взрослых транссексуалов и детей с аномальной половой идентификацией, дающие информацию об основных паттернах родительско-детских взаимоотношений. Обнаружилось, что у мужчин-транссексуалов (мужчин по биологическим признакам, имеющих женскую ядерную идентичность) матери, как правило, имели ярко выраженные бисексуальные черты, а отцы либо отсутствовали, либо были пассивными и отстраненными. Мать видела в сыне как бы свое продолжение, неотъемлемую часть себя. Подобный блаженный симбиоз приводил к постепенному стиранию у ребенка мужских качеств, повышенной идентификации с матерью, а также отказу от мужской роли, неприемлемой для матери и неудачно сыгранной отцом. У женщин-транссексуалов мать обычно отвергающая, а отец либо отсутствует, либо недоступен для дочери, которая не чувствует, что ее поддерживают как девочку. Это стимулирует ее стать замещающей мужской фигурой для матери в ее одиночестве. Мускулинное поведение дочери одобряется матерью, ее депрессия уходит и возникает чувство полноценной семьи. То, что в раннем детстве родительское поведение (особенно поведение матери) оказывает огромное влияние на ядерную половую идентичность ребенка и все его сексуальное поведение, характерно не только для людей. В классической работе Харлоу и Харлоу (1965) описывается исследование поведения приматов и приводятся доказательства того, что необходимым условием нормального развития сексуального поведения обезьян является наличие тесного физического контакта детеныша с матерью и связанное с этим чувство безопасности. При недостатке материнской заботы в раннем возрасте и малочисленных контактах со сверстниками во время критической фазы развития во взрослом состоянии отмечаются различные нарушения сексуального поведения. Такие особи в дальнейшем также страдают от социальной дезадаптации. Хотя Фрейд (1905, 1933) полагал, что представители обоих полов обладают психологической бисексуальностью, он постулировал, что ранняя генитальная идентичность как у мальчиков, так и у девочек, носит маскулинный характер. Он считал, что девочки, первоначально сосредоточенные на клиторе как источнике удовольствия (по аналогии с пенисом), затем изменяют свою первичную генитальную идентичность (и скрытую гомосексуальную ориентацию) в позитивной эдиповой фазе. Эти перемены связаны, по мнению Фрейда, с реакцией разочарования по поводу отсутствия пениса, кастрационной тревогой и символическим стремлением восполнить отсутствие пениса с помощью ребенка от отца. Столлер (1975b, 1985), однако, придерживается иной точки зрения. Он считает, что, принимая во внимание сильную привязанность младенца к матери и симбиотические отношения с ней, ранняя идентификация младенцев обоих полов носит фемининный характер. В процессе сепарации-индивидуации мальчики постепенно переходят от женской к мужской идентичности. Персон и Овэзи (1983, 1984), однако, на основе своего исследования пациентов с гомосексуальной ориентацией, трансвеститов и транссексуалов постулируют врожденность половой идентичности – и мужской, и женской. Я полагаю, что точка зрения Персона и Овэзи соответствует данным Мани и Эрхардта (1972), а также Мэйера (1980), о формировании ядерной половой идентичности гермафродитов, а также их наблюдениям взаимодействия матери с младенцами мужского и женского пола с самого рождения и психоаналитическим наблюдением нормальных детей в сравнении с детьми, имеющими сексуальные отклонения, особенно исследованиям, в которых рассматриваются сознательная и бессознательная сексуальная ориентация родителей (Галенсон, 1980; Столлер, 1985). Брауншвейг и Фейн (1971, 1975), соглашаясь с гипотезой Фрейда о врожденной бисексуальности обоих полов, приводят доводы в пользу того, что психологическая бисексуальность основывается на бессознательной идентификации младенцев с обоими родителями. Впоследствии бисексуальность корректируется в диаде “мать-ребенок”, в результате чего происходит определение ядерной половой идентичности и ее фиксация. Как утверждают Мани и Эрхардт (1972), неважно, что “папа готовит ужин, а мама управляет трактором”, – социально обусловленные половые роли родителей никак не скажутся на становлении ядерной сексуальной идентичности ребенка, если их собственные ядерные половые идентичности строго дифференцированы. Задание и принятие ядерной половой идентичности определяет принятие либо мужской, либо женской половой роли. Поскольку бессознательная идентификация с обоими родителями (бессознательная бисексуальность, признанная в психоанализе) также подразумевает бессознательную идентификацию с ролями, приписываемыми тому или иному полу, существует четкая тенденция к бисексуальным паттернам поведения и отношений, а также к бисексуальной ориентации как всеобщему человеческому свойству. Возможно, что кроме строгих социальных и культурных требований четкой половой идентичности (“Ты или мальчик, или девочка”) последняя подкрепляется и определяется интрапсихической необходимостью в интегрированной и консолидированной идентичности личности в целом. То есть ядерная половая идентичность ложится в основу формирования идентичности Эго. Фактически, как предположил Лихтенштейн (1961), сексуальная идентичность является ядром эго-идентичности. Клинические исследования показывают, что недостаточная интеграция идентичности (синдром диффузии идентичности) обычно сосуществует с проблемами половой идентичности и, как подчеркивали Овэзи и Персон (1973, 1976), у транссексуалов обычно обнаруживаются серьезные нарушения и других аспектов идентичности.
ПОЛОРОЛЕВАЯ ИДЕНТИЧНОСТЬ
В классической работе Маккоби и Жаклин (1974) делается вывод о том, что существует целый ряд необоснованных представлений о полоролевых различиях: некоторые из них достаточно прочно укоренились, другие вызывают сомнения и вопросы. Одним из таких необоснованных представлений является то, что девочки более “социальны” и “управляемы” по сравнению с мальчиками, им легче дается механическое заучивание и решение повторяющихся задач; при этом они имеют более низкую самооценку и меньшую мотивацию к достижению успеха. Считается также, что мальчики лучше выполняют задания творческого характера, требующие отказа от ранее усвоенных стандартных подходов; что они более “аналитичны”. Считается, что на девочек большее влияние оказывают наследственные факторы, на мальчиков же – окружающая среда; у девочек определяющим является звуковое восприятие, у мальчиков – зрительное. Среди укоренившихся половых различий можно назвать следующие: девочки превосходят мальчиков в вербальных способностях, мальчики – в зрительно-пространственной ориентации и математике. Кроме того, мальчики более агрессивны. Все еще нет единой точки зрения относительно различий в тактильной чувствительности, чувстве страха, застенчивости, тревожности, конкурентности, доминантности, а также в уровне активности, уступчивости, научения и “материнского” поведения. Какие же из вышеперечисленных психологических различий генетически детерминированы, какие имеют социальную природу, а какие развиваются спонтанно через подражание? Маккоби и Жаклин утверждают (и имеется достаточно данных, подкрепляющих это утверждение), что очевидна связь между биологическими факторами и степенью агрессивности и способности к зрительно-пространственной ориентации. По имеющимся данным, мужчины и самцы человекообразных обезьян более агрессивны; по-видимому, вне зависимости от национально-культурной принадлежности уровень агрессии в значительной степени зависит от количества половых гормонов. Возможно, предрасположенность к агрессии находит свое выражение в таких чертах, как доминирование, активность, соперничество, но имеющиеся данные не свидетельствуют об этом с полной определенностью. Маккоби и Жаклин приходят к выводу, что генетически обусловленные характеристики могут принимать форму большей готовности к проявлению какого-либо конкретного вида поведения. Это относится к усвоенным формам поведения, но не ограничивается ими. Фридман и Дауни (1993) пересмотрели данные о влиянии пренатальной гормональной патологии у девочек на постнатальное сексуальное поведение. Они изучили имеющиеся сведения о девочках с врожденной гипертрофией (гиперплазией) надпочечников и провели сравнительный анализ с девочками, мамы которых во время беременности принимали половые стероидные гормоны. Этих детей растили как девочек, и хотя их ядерная половая идентичность была женской, ставился вопрос о том, в какой степени избыточность мужских гормонов в пренатальном периоде влияет на их ядерную половую идентичность и полоролевую идентичность в детстве и отрочестве. Несмотря на то, что была выявлена слабая связь избыточного количества андрогенов в пренатальном периоде с преобладанием гомосексуальности, более существенным явилось открытие, что вне зависимости от воспитания у девочек с врожденной гипертрофией надпочечников наблюдалась большая склонность к мальчишеской манере поведения. Они проявляли меньше интереса к куклам и украшениям, предпочитая им машины, пистолеты и т. д. по сравнению с контрольной группой. В качестве партнеров для игр они отдавали предпочтение мальчикам, проявляя при этом большую энергию и склонность к дракам. Данные этих исследований дают возможность предположить, что гормональный уровень в пренатальном периоде оказывает значительное влияние на полоролевое поведение ребенка в детском возрасте. Фридман (в личной беседе) соглашается с Маккоби и Жаклин (1974) в том, что большинство особенностей, отличающих мальчиков от девочек, по всей вероятности, культурно обусловлены. Ричард Грин (1976) изучал воспитание мальчиков с фемининными чертами. Выяснилось, что основными факторами, влияющими на развитие фемининности у мальчиков, являются безразличие родителей к проявлению фемининного поведения или его поощрение; одевание мальчика в женскую одежду; чрезмерная материнская опека; отсутствие отца или неприятие им ребенка; физическая привлекательность ребенка; недостаток общения с мальчиками своего возраста. Критической общей чертой во всех этих случаях, похоже, является то, что в них отсутствует неодобрение фемининного поведения. Дальнейшие обследования этих детей обнаружили среди них высокий процент (до 75 %) бисексуальности и гомосексуальности (Грин, 1987). Наличие бихевиоральных качеств другого пола – мальчишеского поведения у девочек и фемининного – у мальчиков часто связано с гомосексуальным выбором объекта. Фактически, можно считать, что полоролевая идентичность так же тесно связана с ядерной половой идентичностью, как и с выбором объекта: предпочтение собственного пола может повлиять на выбор роли, социально идентифицируемой с противоположным полом. И наоборот, вживание в роль противоположного пола может повлечь за собой предрасположенность к гомосексуализму. Здесь мы подходим к следующему слагаемому сексуальности – выбору объекта.

Статья. Кернберг «ЯДЕРНАЯ ПОЛОВАЯ ИДЕНТИЧНОСТЬ»

Мани и Эрхардт (1972) в своих исследованиях приводят доказательства того, что, воспитывая мальчика или девочку, родители по-разному обращаются с детьми в зависимости от их пола, даже если считают, что ведут себя с ними одинаково. Хотя существует различие между младенцами мужского и женского пола, базирующееся на гормональной истории, это различие не приводит автоматически к различию в постнатальном поведении по женскому/ мужскому типу. Феминизирующая гормональная патология у мужчин и маскулинизирующая гормональная патология у женщин, за исключением случаев очень сильных гормональных нарушений, может больше сказаться на полоролевой идентичности, чем на ядерной половой идентичности. Превышение уровня андрогенов у девочек в пренатальном периоде может привести, например, к мальчишескому поведению, повышенному выбросу энергии в играх, агрессии. Неадекватная пренатальная андрогенная стимуляция у мальчика может привести к некоторой пассивности и неагрессивности, не оказывая влияния на ядерную половую идентичность. Дети-гермафродиты развивают устойчивую женскую или мужскую идентичность в зависимости от того, воспитывали их как девочек или как мальчиков, и вне зависимости от того, какой у них генетический код, гормональный уровень и даже – до некоторой степени – внешний вид гениталий (Мани и Эрхардт, 1972 г.; Мэйер, 1980 г.). Столлер (1975b), Персон и Овэзи (1983, 1984) провели ряд исследований по выявлению взаимосвязи между ранней патологией в детско-родительских отношениях и закреплением ядерной половой идентичности. Транссексуализм, т. е. идентификация индивида с полом, противоположным биологическому, не зависит от генетических, гормональных или физиологических генитальных отклонений. Хотя при изучении некоторых биологических вариаций, особенно женского транссексуализма, возникает вопрос о возможном влиянии гормонального уровня, все-таки больше оснований видеть причины этого явления в серьезных нарушениях ранних психосоциальных взаимодействий. В этой связи очень интересны впервые описанные Столлером (1975b) психоаналитические исследования взрослых транссексуалов и детей с аномальной половой идентификацией, дающие информацию об основных паттернах родительско-детских взаимоотношений. Обнаружилось, что у мужчин-транссексуалов (мужчин по биологическим признакам, имеющих женскую ядерную идентичность) матери, как правило, имели ярко выраженные бисексуальные черты, а отцы либо отсутствовали, либо были пассивными и отстраненными. Мать видела в сыне как бы свое продолжение, неотъемлемую часть себя. Подобный блаженный симбиоз приводил к постепенному стиранию у ребенка мужских качеств, повышенной идентификации с матерью, а также отказу от мужской роли, неприемлемой для матери и неудачно сыгранной отцом. У женщин-транссексуалов мать обычно отвергающая, а отец либо отсутствует, либо недоступен для дочери, которая не чувствует, что ее поддерживают как девочку. Это стимулирует ее стать замещающей мужской фигурой для матери в ее одиночестве. Мускулинное поведение дочери одобряется матерью, ее депрессия уходит и возникает чувство полноценной семьи. То, что в раннем детстве родительское поведение (особенно поведение матери) оказывает огромное влияние на ядерную половую идентичность ребенка и все его сексуальное поведение, характерно не только для людей. В классической работе Харлоу и Харлоу (1965) описывается исследование поведения приматов и приводятся доказательства того, что необходимым условием нормального развития сексуального поведения обезьян является наличие тесного физического контакта детеныша с матерью и связанное с этим чувство безопасности. При недостатке материнской заботы в раннем возрасте и малочисленных контактах со сверстниками во время критической фазы развития во взрослом состоянии отмечаются различные нарушения сексуального поведения. Такие особи в дальнейшем также страдают от социальной дезадаптации. Хотя Фрейд (1905, 1933) полагал, что представители обоих полов обладают психологической бисексуальностью, он постулировал, что ранняя генитальная идентичность как у мальчиков, так и у девочек, носит маскулинный характер. Он считал, что девочки, первоначально сосредоточенные на клиторе как источнике удовольствия (по аналогии с пенисом), затем изменяют свою первичную генитальную идентичность (и скрытую гомосексуальную ориентацию) в позитивной эдиповой фазе. Эти перемены связаны, по мнению Фрейда, с реакцией разочарования по поводу отсутствия пениса, кастрационной тревогой и символическим стремлением восполнить отсутствие пениса с помощью ребенка от отца. Столлер (1975b, 1985), однако, придерживается иной точки зрения. Он считает, что, принимая во внимание сильную привязанность младенца к матери и симбиотические отношения с ней, ранняя идентификация младенцев обоих полов носит фемининный характер. В процессе сепарации-индивидуации мальчики постепенно переходят от женской к мужской идентичности. Персон и Овэзи (1983, 1984), однако, на основе своего исследования пациентов с гомосексуальной ориентацией, трансвеститов и транссексуалов постулируют врожденность половой идентичности – и мужской, и женской. Я полагаю, что точка зрения Персона и Овэзи соответствует данным Мани и Эрхардта (1972), а также Мэйера (1980), о формировании ядерной половой идентичности гермафродитов, а также их наблюдениям взаимодействия матери с младенцами мужского и женского пола с самого рождения и психоаналитическим наблюдением нормальных детей в сравнении с детьми, имеющими сексуальные отклонения, особенно исследованиям, в которых рассматриваются сознательная и бессознательная сексуальная ориентация родителей (Галенсон, 1980; Столлер, 1985). Брауншвейг и Фейн (1971, 1975), соглашаясь с гипотезой Фрейда о врожденной бисексуальности обоих полов, приводят доводы в пользу того, что психологическая бисексуальность основывается на бессознательной идентификации младенцев с обоими родителями. Впоследствии бисексуальность корректируется в диаде “мать-ребенок”, в результате чего происходит определение ядерной половой идентичности и ее фиксация. Как утверждают Мани и Эрхардт (1972), неважно, что “папа готовит ужин, а мама управляет трактором”, – социально обусловленные половые роли родителей никак не скажутся на становлении ядерной сексуальной идентичности ребенка, если их собственные ядерные половые идентичности строго дифференцированы. Задание и принятие ядерной половой идентичности определяет принятие либо мужской, либо женской половой роли. Поскольку бессознательная идентификация с обоими родителями (бессознательная бисексуальность, признанная в психоанализе) также подразумевает бессознательную идентификацию с ролями, приписываемыми тому или иному полу, существует четкая тенденция к бисексуальным паттернам поведения и отношений, а также к бисексуальной ориентации как всеобщему человеческому свойству. Возможно, что кроме строгих социальных и культурных требований четкой половой идентичности (“Ты или мальчик, или девочка”) последняя подкрепляется и определяется интрапсихической необходимостью в интегрированной и консолидированной идентичности личности в целом. То есть ядерная половая идентичность ложится в основу формирования идентичности Эго. Фактически, как предположил Лихтенштейн (1961), сексуальная идентичность является ядром эго-идентичности. Клинические исследования показывают, что недостаточная интеграция идентичности (синдром диффузии идентичности) обычно сосуществует с проблемами половой идентичности и, как подчеркивали Овэзи и Персон (1973, 1976), у транссексуалов обычно обнаруживаются серьезные нарушения и других аспектов идентичности.

Книга. Кернберг Отто «Тяжелые личностные расстройства: стратегии психотерапии»

«Одна из самых трудных проблем психиатрии  – это проблема дифференциального диагноза, особенно в тех случаях, когда можно подозревать пограничное расстройство характера.
Пограничные состояния следует отличать, с одной стороны, от неврозов и невротической патологии характера, с другой – от психозов, особенно от шизофрении и основных аффективных психозов.»

 

психоанализ

СКАЧАТЬ КНИГУ

Статья. Кернберг. Клинические аспекты контрпереноса.

Выдержка из книги. «Тяжелые патологии личности.»

 

ТРИ ИЗМЕРЕНИЯ КОНТРПЕРЕНОСА

Взаимоотношения между контрпереносом и личностью психоаналитика можно рассматривать по меньшей мере в трех измерениях. Первое я бы назвал пространственным или “полем”; оно имеет отношение к тому, что, собственно, и понимается под словом контрперенос. Это поле я изобразил бы как несколько концентрических кругов: внутренние представляют концепцию переноса в узком смысле, внешние – в широком понимании. Второе, временное измерение позволяет отделить острую реакцию контрпереноса от “постоянной”, растянутой на длительное время. Третье измерение представляет тяжесть нарушений у пациента.

“ПОЛЕ” КОНТРПЕРЕНОСА

Согласно представлениям Эго-психологии, контрперенос в узком смысле слова есть бессознательная реакция аналитика на пациента (Little., 1951; Reich, 1951). Можно понимать контрперенос еще уже: как бессознательную реакцию на перенос пациента (Kernberg, 1975). Эта концепция соответствует первоначальному смыслу термина контрперенос в психоаналитической литературе и дает верные представления о “слепых пятнах” в понимании материала, связанных с неразрешенными невротическими конфликтами аналитика.

Второй, более широкий круг, опоясывающий первый, вбирает в себя все сознательные и бессознательные реакции аналитика на пациента. Сюда входит и нормальная эмоциональная реакция на перенос пациента и на его реальную жизнь, и эмоции по отношению к ситуации терапии, связанные с реальной жизнью самого аналитика, на которую может влиять пациент. Такое широкое понимание контрпереноса оправдано случаями, когда на ситуацию терапии влияют сопровождающийся глубокой регрессией перенос пограничного пациента, отыгрывание вовне, свойственное вообще всем пациентам с тяжелой патологией характера, а также бессознательное (и сознательное) стремление некоторых пограничных нарциссических и параноидных пациентов к разрушению, которое может представлять угрозу не только для терапии, но и для жизни пациента – или даже аналитика.

Еще более широкий круг включает в себя, кроме всего вышеупомянутого, привычные специфичные реакции данного аналитика на разные типы пациентов, эти реакции создают предпосылки для переноса и основываются на особенностях личности аналитика. Некоторые черты личности активизируются в определенных ситуациях, выполняя как защитные, так и адаптивные функции в ответ на атаку пациента, находящегося в состоянии переноса.

Многие противоречия в вопросах о том, как обращаться с контрпереносом, происходят из-за различных определений, которые дают этому термину. Ясное определение, которое включает в себя все пространственное поле феноменов переноса и в то же время четко определяет компоненты данного поля, может разрешить эту проблему.

ВРЕМЕННОЕ ИЗМЕРЕНИЕ

С точки зрения времени можно выделить три типа реакций контрпереноса. Первый – острые или кратковременные реакции, которые, в зависимости от определения термина контрперенос, могут зависеть только от переноса пациента или от целостной картины взаимодействия пациента с аналитиком.

Второй тип – длительные искажения контрпереноса: незаметные, постепенно развивающиеся, захватывающие внутреннее пространство искажения установок аналитика по отношению к пациенту, продолжающиеся в течение длительного времени. Как заметил Тауэр (Tower, 1956), часто их осознают лишь задним числом. Обычно они появляются в ответ на определенный паттерн переноса, особенно на ранних стадиях терапии, когда этот паттерн усиливается сопротивлением. Разрешение данного вида переноса с помощью интерпретации может устранить искажение контрпереноса, которое исчезает, как только перенос меняет форму. Аналитик должен настороженно относиться к такими реакциям долговременного контрпереноса, сравнивая свою “особую” реакцию на данного пациента с реакциями на других пациентов.

Наконец, еще более растянутый во времени тип реакций контрпереноса представляет “постоянный контрперенос”, описанный Райх (Reich, 1951), который, по ее мнению (и я с ней согласен), представляет собой проявление патологии характера аналитика. Вряд ли мне нужно говорить о той роли, которую играют в анализе особенности личности аналитика. Позиция технической нейтральности не мешает пациенту видеть и осознавать его внешность, поведение, установки, эмоции. Фактически можно сказать, что пациент вешает ткань переноса на подходящие выступы личности аналитика.

Хотя эти реальные аспекты аналитика ведут к рационализации переноса, они не мешают искать исток переноса в прошлом пациента и не обязательно отражают патологию характера аналитика. Пациенты быстро становятся специалистами по особенностям характера аналитика, и первые реакции переноса возникают в этом контексте. Но делать вывод, что все реакции переноса в своей основе, хотя бы частично, представляют собой сознательные или бессознательные реакции на реальный аспект аналитика, неправильно; такой вывод свидетельствовал бы о неверном понимании природы переноса. Перенос есть именно неадекватный аспект реакции пациента на аналитика. Анализ переноса может начаться с того, что аналитик, оставляя открытой ту возможность, что наблюдения пациента верны, исследует, почему важны именно эти наблюдения и именно в данный момент.

Когда аналитик осознает реальные черты своей личности и принимает их без нарциссических защитных механизмов и без отрицания, такая эмоциональная установка позволяет ему сказать пациенту примерно следующее: “Если вы реагируете на что-то во мне, то чем же объяснить интенсивность вашей реакции?” Но патология характера у аналитика может привести к тому, что перенос пациента начнет разрушать техническую нейтральность. Когда аналитик не может отличить реальность от фантазий о том, как его воспринимает пациент, – работает контрперенос.

КОНТРПЕРЕНОС И ТЯЖЕСТЬ ПАТОЛОГИИ ПАЦИЕНТА

В одной из ранних работ (1975) я описал континуум реакций контрпереноса, начиная от эмоций, которые вызывает у психоаналитика типичный пациент с дифференцированным неврозом переноса, и кончая реакцией на психотика, у которого перенос имеет психотический характер. Реакция контрпереноса на пограничные состояния и на патологический нарциссизм занимает в этом континууме промежуточное положение. Чем глубже регрессия у пациента, тем в большей степени это вынуждает аналитика активизировать свои регрессивные черты, чтобы сохранить контакт с пациентом. Таким образом вовлекается целиком вся личность аналитика. Чем глубже регрессия пациента, тем в большей мере присущие ему патогенные конфликты пропитаны примитивной агрессией, проявляющейся в переносе в виде прямых или косвенных нападений на аналитика. Такие нападения вызывают эмоциональный ответ аналитика, где проявляется, как об этом говорил Винникотт (1949), не только реакция на перенос, но и реакция на взаимоотношения пациента и аналитика в целом. К таким обстоятельствам больше приложима концепция контрпереноса в широком смысле слова. Чем глубже регрессия пациента, тем более всеобъемлющей будет реакция аналитика.

В этих случаях в основные реакции аналитика входят не только потенциальные реакции контрпереноса в узком смысле слова, но и то, что Рейкер (Racker, 1957) называл “комплементарными идентификациями” с объект-репрезентациями пациента, спроецированными на аналитика. Таким образом аналитик обогащает свое понимание бессознательно активизировавшихся интернализованных объектных отношений. В отличие от Рейкера, я бы хотел подчеркнуть, что при комплементарном контрпереносе аналитик может идентифицироваться не только с “внутренними объектами” пациента, но и с его Я-репрезентациями, которые пациент проецирует на аналитика, сам при этом идентифицируясь с интернализованными объектными отношениями.

Активизация примитивных интернализованных объектных отношений в психоаналитической ситуации, когда пациент и аналитик играют взаимно полярные роли, постоянно ими меняясь (поочередно, идентифицируясь с Я – и объект-репрезентациями), выполняет важнейшие диагностические и терапевтические функции. Чтобы использовать данный феномен для терапии, аналитик должен установить жесткие аналитические рамки, позволяющие контролировать отыгрывание вовне и дающие внутреннюю свободу фантазировать (“мечтать”), чтобы распознать спроецированные пациентом объектные отношения. Аналитик должен также постоянно отделять этот спроецированный материал от своих реакций контрпереноса (в узком смысле слова) и превратить свою интроспекцию в интерпретацию переноса, которая остается вневременной до тех пор, пока материал, полученный от пациента, не позволит установить генетическую связь с детством пациента. Другими словами, способность аналитика переносить искажения своих внутренних переживаний под влиянием регрессии переноса у пациента может стать эмпатией к тому, что сам пациент не выносит в себе. Из эмпатии рождается понимание, критически важное для интерпретации переноса.

Гринберг (Grinberg, 1979) предлагал отличать комплементарный контрперенос, когда в ответ на перенос пациента в аналитике активизируются внутренние объектные отношения его прошлого, от “проективной контридентификации”, когда такая активизация проистекает целиком из переноса пациента. Это предложение обогащает анализ реакций контрпереноса. На практике взаимоотношения между внутренним миром пациента и активизировавшимся при развитии контрпереноса внутренним миром аналитика всегда носят комплементарный характер.

Чем тяжелее патология пациента, тем в большей мере он выражает эмоциональную реальность посредством невербального поведения, в том числе через незаметные или грубые попытки контролировать аналитика. Иногда такое поведение несет в себе угрозу границам психоаналитической ситуации (этот феномен мы подробнее рассмотрим в следующем разделе). Такая ситуация не должна порождать распространенную ошибку, когда концепцию контрпереноса расширяют в такой степени, что включают в нее все проблемы аналитика, сталкивающегося с трудными пациентами. Ошибки, происходящие от недостатка опыта или знаний, есть просто ошибки, но не контрперенос.

КОНТРПЕРЕНОС И ТРАНСФЕРЕНТНАЯ РЕГРЕССИЯ

Рассматривая измерения, по которым можно классифицировать контрперенос, в их связи с личностью аналитика, мы можем создать всестороннюю концепцию контрпереноса. Устанавливая связи между бессознательными реакциями аналитика на перенос и всеми его эмоциональными реакциями на пациента, мы увидим, как перенос пациента искажает психоаналитическую ситуацию, а также оценим реалистичные эмоциональные реакции аналитика и его контрперенос в узком смысле слова.

При обычных обстоятельствах патология характера аналитика или какие-то его личные ограничения не должны влиять на терапию. Но когда аналитик сталкивается с тяжелой патологией пациента, у которого перенос пропитан примитивной агрессией, неизбежен контрперенос в широком смысле слова, а он может активизировать патологические черты характера аналитика. Особенно сильно эмоциональные реакции аналитика отражают особенности его личности в ситуации тупика или негативной терапевтической реакции.

Наиболее хрупким аспектом личности терапевта при таких обстоятельствах является, быть может, его креативность как психоаналитика. Под креативностью я подразумеваю способность с помощью воображения превращать материал, полученный от пациента, в цельную динамическую формулировку или в одну ясную фантазию, в какое-то конкретное переживание, дающее новое освещение всему материалу. Творчество психоаналитика тесно связано с его заботой о пациенте и умением видеть позитивные качества последнего, несмотря на его агрессию. Одним из источников творчества аналитика является его способность сублимировать свою агрессию, превращая ее в “проникающий”, проясняющий аспект аналитической техники. Забота, согласно Винникотту (1963), коренится в желании уничтожить агрессию с помощью любви к значимому объекту. Конечно, креативность терапевта выражает и сублимированные аспекты его либидинального отношения к пациенту. Естественно, что пациент направляет свою агрессию именно на эту творческую способность аналитика. Нарциссический пациент, в частности, сосредоточивает на аналитической креативности свою зависть, видя тут источник всего, что он получает от своего аналитика.

Когда аналитик встречается с попытками пациента очернить, нейтрализовать и разрушить его техническое вооружение, его самоуважение и личную безопасность, вера аналитика в свои способности, в то, что он может противостоять агрессии с помощью терпения, понимания и творческой интерпретации, – не отрицая при этом всей серьезности агрессии, заключенной в переносе, – позволяет ему продолжать работу с пациентом и таким образом оставаться хорошим объектом для пациента, несмотря на направленную на него агрессию.

Но забота о пациенте – особенно в периоды интенсивного отыгрывания вовне негативного переноса – также делает аналитика более ранимым. Его стремление сохранить контакт с “хорошим Я” пациента, когда его слова или молчание являются мишенью для насмешек пациента, его желание не только сохранить уважение к пациенту, но и видеть его любовь и то, что можно любить в его личности, – все это требует от аналитика эмоциональной открытости к пациенту. Это, конечно, еще больше подставляет аналитика под огонь агрессии пациента. В аналитической ситуации мы добровольно отказываемся от всего, что может порождать неразумные поступки и чрезмерные требования пациента, – и от защитной замкнутости в себе в ответ на нападение, и от жесткого утверждения своих социальных границ, защищающих нас от садистических атак в обычной социальной жизни.

По тем же причинам угроза невыносимой вины заставляет пациента интенсивнее пользоваться примитивными механизмами проекции, чтобы оправдать свою агрессию. Примитивные же формы проекции, в частности проективная идентификация, есть мощное межличностное оружие, с помощью которого можно “перевалить” агрессию на аналитика. Пациент провоцирует аналитика на ответную агрессию, а потом торжественно пользуется этим как рационализацией, оправдывающей его собственную агрессию. При терапии пограничных пациентов или пациентов с тяжелой патологией характера временами параноидные фантазии об этих пациентах зловещим образом вторгаются в мысли аналитика вне терапии, что отражает фантазии преследования пациента в переносе. Наконец, поскольку аналитик защищает слабое, хрупкое, атакуемое хорошее Я пациента, пациент может проецировать свои хорошие или идеализированные Я-репрезентации на аналитика, почти отдавая их ему “на хранение” и в то же время нападая на них под влиянием агрессии и зависти, которые первоначально пациент направлял на самого себя. Как подчеркивал Рейкер (1968), в таких обстоятельствах существует большая опасность, что пациенту удастся пробудить в аналитике мазохистические тенденции его характера.

В конце концов пациенты с тяжелой хронической регрессией, сопровождающейся господством примитивной агрессии в переносе, или же пациенты с тяжелой негативной терапевтической реакцией, которые постоянно “портят” работу аналитика и его позитивное отношение к ним, неизбежно активизируют в аналитике нормальные нарциссические защитные механизмы, которые охраняют его креативность и самоуважение. Это может еще больше усложнить реакции контрпереноса. По этой причине способность аналитика сублимировать, защищающая и сохраняющая его креативность и самоуважение перед лицом агрессии, может оказаться критически важной для того, чтобы выявить, ограничить и держать в разумных рамках свои реакции контрпереноса.

КОНТРПЕРЕНОС И НЕСПОСОБНОСТЬ БЫТЬ ЗАВИСИМЫМ ОТ АНАЛИТИКА

Как ни странно, описанные выше клинические ситуации могут возникать при минимальной трансферентной регрессии и при почти полном отсутствии проявлений агрессии в переносе. Я имею в виду некоторых пациентов, которые не в состоянии быть зависимыми от аналитика. У таких пациентов существует незаметное, глубокое и очень эффективное сопротивление переноса, направленное против зависимости от аналитика и связанной с нею регрессией переноса вообще.

КЛИНИЧЕСКИЕ ЧЕРТЫ

Создается внешнее впечатление, что такие пациенты не способны установить взаимоотношения переноса, что у них есть “сопротивление переносу”. Тем не менее само это сопротивление есть часть сложного трансферентного паттерна и признак одного из подтипов нарциссической патологии характера. Поскольку термин зависимость — слово неопределенное и двусмысленное, нужно уточнить, что я имею в виду.

Я не говорю о пациентах, у которых существует острое и хроническое сопротивление зависимости от аналитика, поскольку они боятся подчинения страшному родительскому образу или боятся гетеро – или гомосексуальных влечений; либо же так проявляется реактивное образование, защищающее их от пассивных оральных потребностей и от различных форм интенсивной амбивалентности. Но я говорю о пациентах, которые с самого начала терапии устанавливают совершенно стабильные взаимоотношения с аналитиком, и для этих отношений характерна следующая черта: им трудно действительно говорить аналитику о себе. Они говорят с аналитиком, чтобы на него повлиять, или говорят самим себе о себе; у аналитика же возникает отчетливое ощущение, что его устранили из сознания такого пациента.

Эти пациенты почти не способны слушать аналитика, используя его слова для исследования себя. Слушая аналитика, они с постоянством и непоколебимо как бы автоматически ищут в его словах скрытый смысл, пытаются понять его намерения, “механизмы”, работающие в его уме, его теории и технику. Они не позволяют себе переживать удивление в ответ на что-либо, появившееся в сознании в ответ на слова аналитика. Они представляют себе психоанализ как процесс обучения, в котором аналитик предлагает свои знания, а они, тщательно разобравшись в них и дав свою оценку, сознательно эти знания усваивают или же отвергают.

Они не могут постичь, как может знание о себе неожиданно появиться из бессознательного, они не представляют, что для понимания себя и интеграции этого знания требуется сотрудничество с аналитиком. Обычно таким пациентам трудно ощущать печаль, депрессию и вину, которые бы выражали глубокую заботу об их внутреннем мире; бессознательно они не могут себе представить взаимность отношений матери и ребенка и не способны, в бессознательном смысле слова, “заботиться” о себе. Это яркий пример нарциссической неспособности любить себя и доверять своему внутреннему миру.

Хотя то, что я описываю, представляет собой типичную конфигурацию переноса нарциссической личности, не всем нарциссическим личностям присущи эти особенности. Описываемый набор черт не связан с тяжестью нарциссической патологии, типичные признаки тяжелой нарциссической патологии – это значительное нарушение объектных отношений, антисоциальные черты и параноидная регрессия в переносе (включая микропсихотические параноидные эпизоды). Таким образом, можно наблюдать неспособность быть зависимым у нарциссических пациентов как с благоприятным, так и с неблагоприятным прогнозом в отношении терапии. Кроме того, хотя конфигурация переноса, которую можно обнаружить у различных пациентов, одна и та же, скрывающиеся за нею конфликты и вытесненная предрасположенность к переносу у каждого пациента своеобразны. Так, например, в процессе разрешения трансферентного сопротивления могут появиться депрессивные реакции, связанные с бессознательной виной, выраженные параноидные тенденции, в которых проявляются конфликты со смешением эдиповых и доэдиповых тем или гомосексуальные конфликты. Некоторые же пациенты вообще не способны чувствовать эмоции и выражать их словами, что может быть связано с ранними травматическими переживаниями. Описания МакДугала (McDougall, 1979), относящиеся к переносу при таких обстоятельствах, соответствуют моим наблюдениям.

ВЛИЯНИЕ НА АНАЛИТИКА

Тип переноса, описанный выше, вызывает ответный контрперенос аналитика и ставит под угрозу его творческие способности.

Прежде всего, поскольку у таких пациентов не появляется глубокого эмоционального отношения к аналитику, создается впечатление, что перенос вообще не развивается. Неопытному аналитику или кандидату кажутся непонятными и страшными пациенты, не лишенные способности к свободным ассоциациям, которые вроде бы могут погружаться в примитивные фантазии и детские воспоминания, выражать эмоции и у которых в то же время не происходит развития переноса. Ситуация сильно отличается от работы с обсессивным пациентом, которому интеллектуализация, рационализация, реактивное образование или другие защиты высшего уровня мешают выражать эмоции, при том, что сам пациент глубоко погружен в перенос.

Во-вторых, такие нарциссические пациенты постоянно и подозрительно наблюдают за интерпретациями терапевта, неустанно “интерпретируя” все его комментарии, и это может надолго парализовать аналитика в его коммуникации. Это более эффективный способ контроля, чем обычная тенденция нарциссических пациентов раскладывать интерпретации аналитика по полочкам, следя, чтобы его слова не были неожиданными (что пробудило бы зависть пациента) или такими, которые слишком легко обесценить (что вызвало бы у пациента тяжелое разочарование). В отличие от такого “распределения по рангам”, ограничивающего восприятие слов аналитика, пациенты, о которых мы говорим, все выслушивают, стремясь нейтрализовать или устранить непосредственное эмоциональное впечатление от интерпретации. У аналитика остается впечатление, что он разговаривал сам с собой или что произнесенные им слова растворились в воздухе, не достигнув пациента.

Кроме того, постоянное придирчивое наблюдение за аналитиком приводит к тому, что пациент внимательно изучает его “реальные” черты, его особенности и странности. У аналитика создается неприятное ощущение, что он подвергнут доброжелательному, несколько ироническому и веселому или же явно подозрительному наблюдению, и такой контроль разрушительнее, чем другие его формы, встречающиеся в аналитических взаимоотношениях.

Кроме того, эти пациенты “изучают” язык аналитика, его теорию и его любимые выражения в совершенстве, и потому они могут сочетать описания с интерпретациями настолько искусно, что аналитик перестает отличать эмоции от интеллектуализации или регрессивные фантазии от психоаналитической теории. Фактически и сам пациент не может отличить подлинно свое от того, чему он научился, общаясь с аналитиком. Все это создает такую психологическую структуру, которая мешает пациенту или аналитику понять бессознательные аспекты патологии пациента. В конечном итоге пациент сам становится жертвой своей неспособности быть зависимым от аналитика.

Под влиянием таких взаимоотношений аналитик может потерять свою спонтанность. Вместо того чтобы работать, равномерно распределяя свое внимание, он, защищаясь, начинает контролировать свои коммуникации. Отсутствие отношений переноса и его динамики в течение долгого времени вызывает у аналитика обескураживающее чувство, что на самом деле ничего не происходит, а он не может понять, почему. В конце концов он может почувствовать себя парализованным, а свою работу – бесполезным занятием. Он даже может заключить бессознательную сделку с пациентом и отщеплять один сеанс от другого, снова и снова принимая свое поражение и пытаясь начать все сначала.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ПОДХОД

Не так уж сложно диагностировать тупиковую ситуацию, создавшуюся на основе устойчивой защиты против зависимости. Но чтобы разрешить ее, от аналитика требуется неимоверная работа со своими реакциями контрпереноса по всему спектру измерений, перечисленных выше; особенно трудно сохранить способность к аналитической креативности. В такой тупиковой ситуации аналитику приходится напрягать свою фантазию, хранящую прошлые воспоминания, и использовать эмоциональное знание о том, как строят отношения пациент и аналитик в обычных обстоятельствах. Я имею в виду то, что Лэвальд (Loewald, 1960) называл основополагающими взаимоотношениями пациента и аналитика в психоаналитической ситуации: один человек осмеливается стать зависимым от другого, а другой в ответ принимает эту зависимость, сохраняя уважение к автономии первого человека.

Аналитику легче работать с такими пациентами, если он может четко представить себе, как бы ответил на интервенцию “нормальный” пациент, как бы тот исследовал свою реакцию, если бы находился в открытых и безопасных отношениях с аналитиком. Такое бывает, когда наблюдающее Эго пациента сотрудничает с аналитиком. Способность аналитика ощущать себя и аналитиком, и зависимым пациентом создает рамку, субъективную, но реалистичную, в которой легче увидеть и постепенно начать интерпретировать неспособность пациента быть зависимым.

Внимательное отношение к реакциям пациента на интерпретации – вот главное орудие, позволяющее исследовать и разрешить это сложное сопротивление переноса. Пациент, стремящийся понять, “как аналитик это сделал”, приписывает ему интеллектуализацию или говорит, что тот пользуется такой-то теорией, или что это реакция контрпереноса. Можно начать с прояснения вопроса, почему пациенту трудно предположить, что аналитик ответил на что-то спонтанно, желая помочь пациенту лучше понимать самого себя, а не из стремления манипулировать или наполнить голову пациента своими теориями. Аналитик может высказать предположение, что пациент таким образом обесценивает свой собственный мир фантазий и свои эмоциональные переживания, хотя внешне он лишь ставит под сомнение способность аналитика к спонтанной интроспекции. Можно также обратить внимание на типичную парадоксальную реакцию нарциссического пациента, который, ощущая помощь или понимание аналитика, стремится это отрицать, и начать прояснение этого паттерна и интерпретацию разрушительных действий пациента (Rosenfeld, 1964).

Временами “бессмысленность” или отсутствие эмоционального контакта между пациентом и аналитиком могут воспроизводить конкретные патогенные взаимоотношения с родительскими объектами. Безнадежный, злобный, упрямый пациент провоцирует аналитика на то, чтобы тот продемонстрировал разницу между аналитической ситуацией и прошлым пациента. Эта провокация осложняется бессознательной завистью пациента к аналитику, – который воспринимается как независимый человек, уверенный в своих творческих способностях, – и желанием разрушить аналитическую работу. Сложность заключается в том, что сама интерпретация этого паттерна может быть преждевременной и пациент разрушит ее с помощью интеллектуализации, вплетет в свои ассоциации, поддерживающие отрицание психической реальности. В таких случаях помогает постоянная проработка использования интеллектуального инсайта для защиты и внимательное отношение к этой особенности пациента.

Довольно часто внимание аналитика, направленное на идентификацию пациента с фрустрирующим, садистическим, наказывающим объектом прошлого, который порождает недоверие как к аналитику, так и к своему собственному внутреннему миру (это, в конечном итоге, агрессивная и отвергающая материнская интроекция, отрицающая как потребность пациента в зависимости, так и его эмоциональную жизнь вообще), может прояснить и разрешить этот паттерн в контексте анализа идентификаций, составляющих грандиозное Я. В данном случае идеализация своего Я пациентом, отрицающим, что ему нужны другие, смешана с идентификацией с агрессором (который еще не был уличен в своей агрессии по отношению к нормальному, инфантильному, зависимому Я пациента).

У пациентов, которые начали проработку этого типа переноса, можно наблюдать интересный феномен: когда они понимают что-то новое, то начинают отрицать эмоциональную сторону своих взаимоотношений с аналитиком. Таким образом, паттерн, который изначально был постоянным и устойчивым, становится подвижным и возобновляется тогда, когда углубляются взаимоотношения переноса. Повторная интерпретация такого поведения, когда аналитик видит его возобновление, может помочь проработке, хотя такие повторения часто вызывают жалобы пациентов, что аналитик продолжает исследование одной и той же темы, тем самым отрицая прогресс пациента.

У таких пациентов развитие переноса с глубокой регрессией и интенсивными эмоциональными реакциями – будь они даже ярко параноидными – есть знак движения вперед по сравнению с прежним стабильным трансферентным сопротивлением. Прогноз для пациентов, которые никогда не могли хотя бы понять природу своей неспособности быть зависимыми от аналитика, намного хуже. Чтобы отличить одну категорию пациентов от другой, нужно много времени. Необходимо отличать интеллектуальное понимание интерпретации, касающейся неспособности пациента быть зависимым от аналитика, от эмоционального понимания, которое в конечном итоге приводит к изменению переноса.

 

Статья. Я.Л. Обухов «Отто Кернберг о психоанализе и религии»

Я.Л. Обухов[1]

 

В июле 1996 г. в Вене состоялся I Всемирный конгресс по психотерапии, организованный Всемирной Организацией Психотерапии. Важным событием конгресса стали два больших доклада президента Международной психоаналитической ассоциации (IPA) профессора Отто Кернберга из Нью-Йорка — “Психоанализ и религия” и “Зло”. О. Кернберг провел также два воркшопа — “Новое развитие техники психоаналитической терапии” и “Сходство и различия в психоаналитической технике”.

О I Всемирном конгрессе по психотерапии уже сообщалось в отечественных периодических психологических, медицинских и психотерапевтических изданиях [1, 2, 3]. Сегодня мы хотим более подробно познакомить читателей журнала с содержанием исключительно интересного и важного доклада О. Кернберга о “Психоанализе и религии”.

Во время своего пленарного выступления О. Кернберг говорил о том, что, по его мнению, психоанализ сегодня может сказать о психологии религии и религиозности. Проанализировав и обобщив существующие в психоанализе концепции, О. Кернберг сформулировал свой подход в психоаналитическом понимании религии.

Первым обращением психоанализа к теме психологии религии стала работа З. Фрейда “Будущее одной иллюзии” (1927), в которой З. Фрейд определил задачу культуры как приобретение “людьми знания и умения”, необходимых для овладения силами природы [6, с. 482]. С другой стороны, “в нее входят все те установления, которые необходимы для упорядочения отношений людей между собой, а особенно для распределения достижимых материальных благ” [там же]. Таким образом, культура необходима для овладения природой и для регулирования межчеловеческих взаимоотношений.

Этому противится, как считал З. Фрейд, враждебность индивида, направленная против контролирующих аспектов культуры, требующей от него отказаться от своих первичных позывов. Индивид защищается против этих контролирующих аспектов культуры и опасностей психологии масс с их регредирующими тенденциями. З. Фрейд пишет о сложностях сдерживания и ограничения инстинктов и о психологической функции сверх-Я как интериоризации (внутреннего осваивания) внешнего принуждения в ходе воспитания в раннем детстве и через отношения между ребенком и родителями, а также через позитивные воздействия, которые придают сверх-Я идеалы и произведения искусства.

После такого вступления З. Фрейд непосредственно переходит к рассмотрению религиозных представлений и описывает налагаемые культурой ограничения в возможности удовлетворения первичных позывов, которые и делают на самом деле возможным преодоление природы. “Ведь главная задача культуры, настоящая причина ее существования в том и состоит, чтобы защитить нас от природы” [6, с. 490]. Мы не можем полностью преодолеть природу: болезни и смерть постоянно напоминают нам о наших границах. С другой стороны, индивидуум ограничен в своих способностях соответствовать, отвечать требованиям культуры, и запреты культуры постоянно нарушаются. Религия — это мощная сила внутри культуры, которая утешает человека, помогая ему справиться со всеми этими ограничениями.

З. Фрейд считает, что религия начинается с очеловечивания природы, с определенного рода анимации, одушевления, когда инфантильное поведение маленького ребенка по отношению к родителям находит выражение в примитивных религиях (сначала в тотемизме, затем в политеизме) и переносится на фантастическое очеловечивание природных опасностей и природных закономерностей (сил судьбы). З. Фрейд говорит, что инфантильное поведение, тоска по отцу, связанная с потребностью в защите, превращаются в тоску по Б-гу. Функция политеистических богов заключается в упорядочении, систематизации ужасов природы, в утешении, позволяющем примириться с жестокими поворотами судьбы, и, особенно, принять неизбежность смерти, а также в усилении ограничений культуры и вознаграждении за “страдания и лишения, налагаемые на человека совместной культурной жизнью” [6, с. 492-493]. З. Фрейд говорит, что сами предписания культуры посвящены богам и приписываются им. Так возникает концепция Б‑га — власти, которая выше природы, которая вознаграждает за все хорошее и наказывает за все плохое, которая контролирует судьбу. Это власть, которая сама определяет основные принципы культуры. Таким образом, единство Б‑га, если взять, например, монотеизм, вновь раскрывает изначальный отцовский принцип и защищает от всесилия природы. Религия компенсирует ограничения, накладываемые культурой.

Подводя итог, З. Фрейд описывает отношение человека к Б‑гу, сравнивая его с беспомощностью ребенка, с его тоской по отцу, с беспомощностью человека перед силами природы. В отношении к Б‑гу проявляется амбивалентное отношение к отцу, которое выражается в идеализации Б‑га и одновременно в страхе перед Б‑гом.

После этого анализа З. Фрейд дает критическую оценку религии, в которой он утверждает, что религиозные догмы и тезисы не отвечают научным требованиям, а обосновываются тем, что “1) в них верили уже наши праотцы; 2) у нас есть доказательства, которые переданы нам из именно этих древних времен; 3) вообще запрещено поднимать вопрос об их достоверности” [6, с. 500]. Далее З. Фрейд говорит, что эти три доказательства религии взаимно противоречат как друг другу, так и вере в целом, так как существует запрет на сомнения, а все доказательства относятся к традиции и вере в традицию. З. Фрейд приходит к заключению о том, что религия представляет собой иллюзию, в которой желаемое принимается за действительность с целью поддержать и оправдать ограничения, накладываемые культурой.

О. Кернберг добавляет в этой связи, что психоаналитические исследования психологии масс и групповой психологии не только подтвердили, но и страшным образом расширили короткое замечание З. Фрейда об ограничениях, накладываемых культурой, которые, в свою очередь исходят из психологии масс. Мы знаем сегодня, говорит О. Кернберг, что в неструктурированных малых группах (от 5 до 17 человек, занятых совместной работой или какой-либо иной функциональной деятельностью), в больших группах (50 — 100 человек или даже 300 человек, занятых общим делом), а также в массах (больших скоплениях людей, между которыми нет личного контакта) в случаях, если они не заняты какой-то работой или другой осмысленной деятельностью, которая связывала бы их с внешней реальностью, сразу же происходит регрессия на примитивные формы поведения и на уровень примитивной агрессии. Это означает, что у всех людей заложен потенциал регрессии на уровень примитивной агрессии как часть психологии масс. В работе З. Фрейда “Психология масс и анализ человеческого Я” (1921) было впервые сформулировано это исключительно важное открытие психоанализа. Работа З. Фрейда о психологии масс — это, по существу, его сильнейший аргумент против его же собственной идеализации человеческого разума.

Регрессия масс, считает О. Кернберг, проявляется в появлении примитивных механизмов, которые М. Кляйн описала для раннего детства и для случаев тяжелой патологии. К этим механизмам относятся: 1) расщепление с демонизацией внешних групп; 2) унижение внешних групп, оскорбление их достоинства, лишение человеческого облика, приписывание им бесчеловечности; 3) рационализация собственной агрессивности с проекцией ее на внешние группы, причем собственная агрессивность рассматривается как рациональный ответ на эту проецированную агрессию; 4) регрессия ценностных систем; 5) регрессия и разрушение разумного начала, регрессия интеллекта. О. Кернберг отмечает, что в подобное состояние очень легко впасть. В этом состоянии мы все можем снизить наши интеллектуальные способности на ужасающе низкий уровень.

Эти открытия психоанализа подтверждают не только эмпирические исследования. Новейшая история XX века, отмечает О. Кернберг, дает нам немало примеров того, как народы создавали социальные системы, в которых моральные устои диктовались “разумным началом”, идущим из идеологии этих систем. Религия отвергалась, морально-этическая система выводилась из “чистого разума”, из идеологии. О. Кернберг имеет при этом в виду прежде всего коммунистические режимы и идеологию национал-социализма, следствием которых стало массовое убийство и лишение свободы многих миллионов людей — одно из самых чудовищных преступлений против человечества.

О. Кернберг приходит к заключению о необходимости критического пересмотра позиции З. Фрейда в отношении религии как “иллюзии, которая со временем будет заменена разумом”. О. Кернберг считает, что “будущее иллюзии” означает “иллюзию разума”: З. Фрейд идеализировал значение роли разума в установлении нравственных норм общества. Создатель психоаналитического учения был убежден, что так как религия возникает в результате психологических потребностей, на ее основе не может строиться объективное существование человека. И лишь последующее развитие психоанализа позволило признать религиозность фундаментальной человеческой функцией. Моральные устои, считает О. Кернберг, не могут быть выведены из одного только разума. О. Кернберг полагает, что психологические истоки нашей способности создавать интегрированные ценностные системы, т. е. определенный моральный мир, не могут свести этот моральный мир лишь к иллюзии. С точки зрения зрелого развития человеческой психологии возникает концепция интеграции системы ценностей, что можно сравнить с тем, что мы ожидаем от зрелого религиозного образования (в отличии от подавляющего и изнуряющего религиозного образования). Это та интегрированная система ценностей, которая стоит над ценностями отдельного человека, имеет универсальную законную силу для всех людей, охватывает все человечество, понятна и рациональна, опирается на преобладание любви над ненавистью, на любовь к ближнему, любовь к себе, на уважение к себе самому и к другим, на чувство ответственности за эту систему ценностей, стоящую над всеми конкретными законами. Чувство ответственности ожидается также и от других. Оно сочетается с пониманием, милосердием и состраданием, с тревогой и заботой за души других людей. Чувство ответственности включает понимание неминуемой амбивалентности всех человеческих отношений.

О. Кернберг выделяет следующие важнейшие ценности зрелой религиозности:

  • Строгий запрет убийства, продолжающий и опирающийся на запрет отцеубийства и детоубийства.

  • Запрет инцеста в самом широком смысле. Он включает регулирование сексуальных отношений, охраняющее любовь и супружеские пары.

  • Терпимость, доверие и надежда на “лучшее” и “хорошее”, не закрывая при этом глаза “злое”, не отрицая его.

  • Доверие к высшей моральной власти или высшему моральному принципу, соответствующему общему идеалу человечества.

  • Работа и творчество (креативность) как вклад в создание “доброго” и “хорошего”.

  • Развитие стремления вновь исправить нарушенное или разрушенное, стремление к реанимации (Д.В. Винникотт).

  • Борьба против разрушения.

  • Уважение к правам других людей и терпимое отношение к неминуемым проявлениям примитивной агрессии, зависти, жадности и корыстолюбия.

  • Способность не стать рабом этих чувств.

 

Считая религию важнейшей составляющей человеческого существования, О. Кернберг пытается также ответить на вопрос, почему одним людям легко принять основные религиозные догмы, вера для них органична и естественна, в то время как для других людей несмотря на “рациональное понимание” трудно принять веру эмоционально. Психоанализ связывает развитие базовой способности доверия к миру с особенностями первого года жизни (Э. Эриксон). Фрустрации на самых ранних этапах развития приводят к регрессии и фиксации на нарциссической позиции, для которой характерно: иллюзорное удовлетворение желаний, нарушение критического отношения к реальности, чувство омнипотенции (всесилия, всемогущества), которое проявляется в магическом контроле и управлении. Омнипотентные установки переносятся также на внешние объекты — сначала на “всемогущих родителей”, затем на “всемогущего Б-га”. Вера в бессмертие, идея реинкарнации также соответствуют омнипотентному желанию быть сильнее смерти. Человеку, пережившему фрустрацию базовых потребностей в первые месяцы жизни в последующем легче поверить в чудо и во сверхъестественное.

 

Отдельное торжественное заседание на I Всемирном конгрессе по психотерапии было посвящено совместному докладу О. Кернберга и ведущего психоаналитика Германии Хорста‑Эберхарда Рихтера о психологических истоках зла, свободы и страха. Ученые пытались объяснить психологические истоки таких явлений, как национал-социализм, коммунизм или война в Боснии. Как могло случиться, что люди вдруг отказываются от всех норм, превращаясь в извергов? О. Кернберг и Х.‑Э. Рихтер пытались объяснить через особенности развития ребенка в младенчестве и раннем детском возрасте формирование синдрома злобного нарциссизма, преобладание ненависти и агрессивности, феномены расщепления, обесценивание другого человека через самоидеализацию, проецирование идеализации на лидера, вождя или “фюрера”, феномены групповой регрессии. Причин такого нарушения развития может быть множество: это и наследственные факторы, и психические травмы, и ошибки в воспитании. Зло, как полагает О. Кернберг, постоянно присутствует в человеческой сущности. Однако то обстоятельство, что зло имеет свои истоки в бессознательном, ни в коей мере не снимает ответственности с человека. Общество, утверждает О. Кернберг, должно поставить перед человеком границы и пределы. Х.‑Э. Рихтер пытался ответить на вопрос: “Почему мы совершаем так много зла и даже не замечаем этого? Ведь создавая атомную бомбу, человек не чувствовал ненависти”. Х.‑Э. Рихтер предложил историческую модель соотношения между свободой и страхом. В Средние Века, например, человек находился в жестких рамках церковных и цеховых предписаний. С появлением свободы появилось сомнение и страх за ответственность. Чтобы избавиться от сомнений и страхов, люди ищут спасения в сектах и магии, в кумирах и идолах, способных избавить их от необходимости самим решать для себя жизненно важные вопросы. Выход из этого кризиса человечества Х.‑Э. Рихтер видит в признании себя частью целого, в “реабилитации сердца”.

 

Литература:

 

  1. Занадворов, М.С. Профессиональная Психотерапевтическая Лига — взгляд в будущее. Журнал практического психолога, 1996, № 4, с. 83-84
  2. Обухов, Я.Л.; Пезешкиан, Х. Психотерапевты встречаются в Вене // Сообщение о Первом Всемирном конгрессе по психотерапии (30 июня — 4 июля 1996 г., Вена). Московский психотерапевтический журнал, № 3 (13), 1996, с. 188-191.
  3. Сосланд, А.И. Конгресс-муравейник. Московский психотерапевтический журнал, № 3 (13), 1996, с. 193-199.
  4. Фрейд, З. (1912) Тотем и табу: Психология первобытной культуры и религии. М. — Пг., 1923
  5. Фрейд, З. (1921) Психология масс и анализ человеческого Я. — В кн.: Фрейд, З. Психоаналитические этюды. Минск: ООО “Попурри”, 1996
  6. Фрейд, З. (1927) Будущее одной иллюзии. — В кн.: Фрейд, З. Психоаналитические этюды. Минск: ООО “Попурри”, 1996
  7. Эриксон, Э. Детство и общество. — Изд. 2-е, перераб. И доп. / Пер. с англ. — СПб.: Ленато, АСТ, Фонд “Университетская книга”, 1996

 

 

 

[1]  Обухов Яков Леонидович — психолог, психотерапевт, доцент Института Кататимно-имагинативной психотерапии (Германия), член Русского Психоаналитического Общества и Европейской Ассоциации Психотерапии.

Статья. Кернберг. ПСИХИЧЕСКИЕ СТРУКТУРЫ И ЛИЧНОСТНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ(диффузная идентичность, характер защит, тестирование реальности, интеграция супер эго)

Описание.

Психоаналитическая концепция структуры личности, впервые сформулированная Фрейдом в 1923, связана с разделением психики на Эго, Супер-Эго и Ид. С точки зрения психоаналитической Эго-психологии можно сказать, что структурный анализ основан на концепции Эго (Hartman et al., 1946; Rapaport and Gill, 1959), которую можно представить себе как (1) медленно изменяющиеся “структуры” или конфигурации, определяющие течение психических процессов, как (2) сами эти психические процессы или “функции” и (3) как “пороги” активизации этих функций и конфигураций. Структуры, согласно такой теории, есть относительно устойчивые конфигурации психических процессов; Супер-Эго, Эго и Ид являются структурами, которые динамически интегрируют подструктуры, такие как когнитивные и защитные конфигурации Эго. В последнее время я стал пользоваться термином структурный анализ для описания взаимоотношений между структурными производными интернализованных объектных отношений (Kernberg, 1976) и различными уровнями организации психического функционирования. Я полагаю, что интернализованные объектные отношения образуют подструктуры Эго, и эти подструктуры, в свою очередь, также имеют иерархическое строение (см. главу 14).

И, наконец, для современного психоаналитического образа мысли структурный анализ есть также анализ постоянной организации содержания бессознательных конфликтов, в частности эдипова комплекса как организующего начала психики, имеющего свою историю развития. Это организующее начало динамически организовано – то есть не сводится просто к сумме отдельных частей и включает ранние детские переживания и структуры влечения в новую организацию (Panel, 1977). Такая концепция психических структур связана с теорией объектных отношений, так как принимает во внимание структуризацию интернализованных объектных отношений. Основополагающие темы содержания психики, такие, например, как эдипов комплекс, отражают организацию интернализованных объектных отношений. Современные точки зрения предполагают существование иерархически организованных циклов мотивации, в отличие от просто линейного развития, и прерывистую природу иерархических организаций, в отличие от чисто генетической (в психоаналитическом смысле слова) модели.

Я прилагаю все эти структурные концепции к анализу основных интрапсихических структур и конфликтов пограничных пациентов. Я предположил, что существуют три основные структурные организации, соответствующие организациям личности невротика, пограничного пациента и психотика. В каждом случае структурная организация выполняет функции стабилизации психического аппарата, является посредником между этиологическими факторами и прямыми поведенческими Проявлениями заболевания. Независимо от того, какие факторы – генетические, конституциональные, биохимические, семейные, психодинамические или психосоциальные – задействованы в этиологии болезни, эффект всех этих факторов в конечном итоге отражается в психической структуре человека, и именно последняя становится той почвой, на которой развиваются поведенческие симптомы.

Тип личностной организации – невротический, пограничный или психотический – является наиважнейшей характеристикой пациента, когда мы рассматриваем (1) степень интеграции его идентичности, (2) типы его привычных защитных операций и (3) его способность к тестированию реальности. Я считаю, что невротическая организация личности, в отличие от пограничной или психотической, предполагает интегрированную идентичность. Невротическая организация личности представляет собой защитную организацию, основанную на вытеснении и других защитных операциях высокого уровня. Пограничные же и психотические структуры мы видим у пациентов, в основном пользующихся примитивными защитными механизмами, главным из которых является расщепление (splitting). Способность к тестированию реальности сохранена при невротической и пограничной организации, но серьезно повреждена при психотической организации. Эти структурные критерии хорошо дополняют обычное поведенческое или феноменологическое описание пациента и помогают сделать дифференциальную диагностику психических болезней более четкой, особенно в тех случаях, когда заболевание нелегко классифицировать.

Дополнительными структурными критериями, которые помогают отличить пограничную личностную организацию от невроза, являются: наличие или отсутствие неспецифических проявлений слабости Эго, снижение способности переносить тревогу и контролировать свои импульсы и способность к сублимации, а также (для проведения дифференциального диагноза шизофрении) наличие или отсутствие первичных процессов мышления в клинической ситуации. Я не стану подробно рассматривать эти критерии, поскольку при попытке отличить пограничное состояние от невроза неспецифические проявления слабости Эго клинически не столь существенны и при разграничении пограничного и психотического способов мышления психологическое тестирование более результативно, чем клиническое интервью. Степень и качество интеграции Супер-Эго очень важны для прогноза, так как являются дополнительными структурными характеристиками, позволяющими отличить невротическую организацию личности от пограничной.

 

1 НЕДОСТАТОЧНАЯ ИНТЕГРАЦИЯ ИДЕНТИЧНОСТИ: СИНДРОМ “ДИФФУЗНОЙ ИДЕНТИЧНОСТИ”

 

Клинически “диффузная идентичность” представлена плохой интеграцией между концепциями Я (self) и значимых других. Постоянное чувство пустоты, противоречия в восприятии самого себя, непоследовательность поведения, которую невозможно интегрировать эмоционально осмысленным образом, и бледное, плоское, скудное восприятие других – все это проявления диффузной идентичности. Ее диагностическим признаком является то, что пациент не способен донести свои значимые взаимодействия с другими до терапевта, и поэтому последний не может эмоционально сопереживать концепциям его самого и значимых других.

С теоретической точки зрения недостаточность интеграции Я и концепций значимых других объясняют следующие гипотезы (Kernberg, 1975).

В психической организации пограничной личности существует достаточная дифференциация Я-репрезентаций от объект-репрезентаций, чтобы установить границу Эго (то есть четкий барьер между Я и другим). Психотическая структурная организация, напротив, предполагает регрессивный отказ от границы между Я – и объект-репрезентациями или нечеткость этой границы.

В отличие от невротических структур, где все Я-образы (и “хорошие”, и “плохие”) интегрированы в цельное Я и все “хорошие” и “плохие” образы других могут быть интегрированы в цельные образы, в психической организации пограничной личности такая интеграция не осуществляется, так что все Я – и объект-репрезентации остаются нецельными, взаимно противоречащими когнитивно-аффективными репрезентациями.

Неспособность интегрировать “хорошие” и “плохие” аспекты реальности Я и других связана с мощной ранней агрессией, активизированной у таких пациентов. Диссоциация между “хороши ми” и “плохими” Я – и объект-репрезентациями защищает любовь и “хорошее” от разрушения берущей верх ненавистью и “плохим”.

“Диффузная идентичность” раскрывается во время структурного интервью, когда терапевт узнает о крайне противоречивом поведении пациента в прошлом или когда переходы от одного эмоционального состояния к другому сопровождаются такими противоречиями в поведении и самовосприятии пациента, что терапевту очень трудно представить себе пациента одним целостным человеком. При тяжелой невротической патологии характера противоречивое межличностное поведение отражает патологический, но цельный взгляд пациента на себя и значимых других, а при пограничной организации личности сам этот внутренний взгляд на себя и других лишен целостности.

Так, например, пациентка с преобладанием истерической, то есть невротической, структуры личности сообщила во время интервью, что у нее сексуальные проблемы, но не смогла рассказать об этих проблемах. Когда терапевт указал ей на непоследовательность такого поведения, она ответила, что терапевт-мужчина будет получать удовольствие от того, что униженная женщина рассказывает ему о своих сексуальных проблемах, что в мужчинах может возникнуть сексуальное возбуждение, когда они смотрят на женщину как на низшее существо в сфере сексуальности. Концепция мужчины и сексуальности, унижающей женское достоинство, и разговор об этом является частью интегрированной, хотя и патологической, концепции себя и других.

Другая пациентка с инфантильной структурой характера и с пограничной личностной организацией выражала свое отвращение к мужчинам, которые используют женщину как сексуальный объект, рассказывала, как она защищалась от домогательств своего предыдущего начальника и как ей приходится избегать социальных контактов с людьми из-за грубости похотливых мужчин. Но в то же время она рассказала, что какое-то время работала “крошкой” в мужском клубе, и была крайне изумлена, когда терапевт заговорил о противоречиях между ее взглядами и выбором работы.

Диффузия идентичности проявляется и в том случае, если пациент описывает значимых людей, а терапевт не может собрать эти образы в цельную и ясную картину. Описания значимых других бывают настолько противоречивы, что больше походят на карикатуры, чем на живых людей. Одна женщина, которая жила в “тройном союзе” с мужчиной и другой женщиной, не могла описать ни их характеры, ни сексуальные взаимоотношения между этими людьми, и особенно свои отношения с каждым из них. Другая пограничная пациентка с мазохистической структурой личности описывала свою мать то как теплую, заботливую, чуткую к нуждам дочери женщину, то как холодную, равнодушную, бесчувственную, эгоистичную и замкнутую в себе. Попытки прояснить эти противоречия сначала усилили тревогу пациентки, а потом она почувствовала, что терапевт нападает на нее, критикует за такой противоречивый образ собственной матери и за “плохие” чувства к ней. Интерпретация, согласно которой пациентка проецирует свое чувство вины на терапевта, снизила ее тревогу, но причинила пациентке боль, когда она осознала, насколько хаотично ее восприятие собственной матери. Разумеется, пациент может описывать какого-то по-настоящему хаотичного человека, так что надо уметь отличать хаотическое описание другого от реалистического изображения человека, который хронически ведет себя противоречиво. Но на практике это легче, чем может показаться.

Структурное интервью часто дает нам возможность исследовать то, как пациент воспринимает терапевта и насколько пациенту трудно чувствовать эмпатию к стремлению терапевта собрать в единый образ восприятие пациентом терапевта. Короче говоря, структурное интервью представляет собой ситуацию исследования, в которой можно изучать и тестировать степень интеграции Я и восприятия объектов.

Четкая идентичность Эго является признаком невротической структуры личности с сохраненной способностью к тестированию реальности. Ненормальная, патологически-интегрированная идентичность встречается в некоторых случаях создания хронической бредовой системы как у пациентов с маниакально-депрессивным психозом, так и у шизофреников. Со структурной точки зрения, оба эти качества – интеграция и конгруэнтность с реальностью – позволяют различать психические организации личности невротика и психотика.

С этим неразрывно связана еще одна структурная тема: качество объектных отношений, то есть стабильность и глубина взаимоотношений со значимыми другими, что проявляется в душевном тепле, преданности, заботе и уважении. Другими качественными аспектами являются эмпатия, понимание и способность сохранять взаимоотношения в периоды конфликтов или фрустраций. Качество объектных отношений во многом определяется целостностью идентичности, включающей в себя не только степень интеграции, но и относительное постоянство Я-образа и образов других людей во времени. Обычно мы воспринимаем себя как нечто постоянное во времени, в разных обстоятельствах и с различными людьми и ощущаем конфликт, когда наш Я-образ становится противоречивым. То же самое можно сказать о нашем отношении к другим. Но при пограничной личностной организации это постоянство образа во времени утеряно, у таких пациентов страдает реальное восприятие другого человека. Продолжительные взаимоотношения пограничного пациента с другими обычно сопровождаются растущими искажениями восприятия. Такому человеку трудно чувствовать эмпатию, его взаимоотношения с другими хаотичны или бледны, а близкие отношения испорчены характерным для этих пациентов сгущением генитальных и прегенитальных конфликтов.

Качество объектных отношений данного пациента может проявляться в его взаимоотношениях с терапевтом на интервью. Несмотря на непродолжительность, эти диагностические взаимоотношения часто позволяют отличить невротика, который постепенно устанавливает нормальные личные отношения с терапевтом, от пограничного пациента, который всегда устанавливает отношения хаотичные, пустые, искаженные, если они вообще не блокируются. В том случае, когда мы встречаемся с психотической организацией личности, когда тестирование реальности утеряно, можно ожидать еще более серьезное нарушение взаимоотношений терапевта и пациента. Именно комбинация таких нарушений во взаимодействии с людьми, при которых сохраняется тестирование реальности, особенно характерна для пограничной личностной организации. Частое переключение внимания с актуального взаимодействия пациента и терапевта, проводящего интервью, на сложности пациента во взаимоотношениях со значимыми другими дает добавочный материал для оценки качества его объектных отношений.

2 ПРИМИТИВНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ЗАЩИТЫ

Еще одно отличие невротической структуры личности от психотической и пограничной структур определяется природой защитных механизмов. У невротиков, как мы уже упоминали, организация защит основана на вытеснении и на других защитных операциях высокого уровня. Структурная же организация пограничной и психотической личностей характеризуется преобладанием примитивных защит, особенно механизма расщепления. Вытеснение и другие защиты сравнительно высокого уровня – такие как формирование реакции, изоляция, уничтожение (undoing), интеллектуализация и рационализация, – оберегают Эго от интрапсихического конфликта путем отторжения влечения, всех связанных с ним действий и представлений от сознательного Эго. Расщепление же и другие подобные защиты оберегают Эго от конфликтов посредством диссоциации, то есть активного разделения всех противоречащих друг другу переживаний, касающихся себя или других. Когда преобладают примитивные защитные механизмы, тогда различные состояния Эго активизируются последовательно, одно за другим. Если эти противоречащие состояния Эго не пересекаются между собой, то и тревога, связанная с ними, не проявляется или находится под контролем.

Механизм примитивной диссоциации, то есть расщепление и связанные с ним защитные механизмы примитивной идеализации, примитивные формы проекции (в частности, проективная идентификация), отрицание, всемогущество и обесценивание, можно выявить при диагностическом взаимодействии пациента с терапевтом. Эти механизмы защищают пограничного пациента от интрапсихического конфликта, но за счет ослабления функционирования Эго, тем самым снижая эффективность адаптации и гибкость как во время интервью, так и вообще в жизни. Те же самые примитивные защитные механизмы при психотической организации личности предохраняют от полного разрушения границ между Я и объектом. Тот факт, что и у пограничных пациентов и у психотиков работают одни и те же защитные механизмы, выполняя при этом различные функции, подтверждается клинически. Интерпретация расщепления и подобных механизмов у пациента с пограничной личностной организацией способствует интеграции Эго и улучшает его функционирование в настоящий момент. Это улучшение (хотя бы и временное) в социальной адаптации и тестировании реальности можно использовать для диагностики. Когда же во время диагностического интервью такие защиты интерпретируются у психотика, это приводит к дальнейшему ухудшению его функционирования. Таким образом, улучшение или ухудшение сразу после такой интерпретации является существенной частью процесса дифференциальной диагностики в случае, когда мы пытаемся отличить психотическую личностную организацию от пограничной.

Расщепление. Возможно, ярче всего расщепление проявляется тогда, когда все внешние объекты делятся на “абсолютно хорошие” и “абсолютно плохие”, причем возможны внезапные переходы от одной крайности к другой, когда неожиданно все чувства и мысли, относящиеся к конкретному человеку, становятся прямо противоположными тем, что были минуту назад. Резкие постоянные колебания между противоречивыми Я-концепциями – еще одно проявление механизма расщепления. Внезапные скачки восприятия во время диагностического интервью, когда у пациента полностью меняется образ терапевта или самого себя, или непересекающиеся между собой противоположные реакции пациента на одну и ту же вещь – все это проявления механизма расщепления в ситуации здесь-и-теперь. Усиление тревоги пациента в ответ на попытку терапевта указать ему на эти противоречия в восприятии себя или в объект-репрезентациях также свидетельствует о работе механизма расщепления. Попытки прояснения, конфронтации и интерпретации этих противоречивых аспектов Я – или объект-репрезентаций активизируют механизм расщепления во взаимодействии здесь-и-теперь, а также показывают функцию этой защиты (усиливает она или снижает тестирование реальности) и черты ригидности характера, из-за которых расщепление “фиксируется” и становится устойчивой проблемой.

Примитивная идеализация. Этот механизм еще более усложняет тенденцию рассматривать все внешние объекты как “абсолютно хорошие” или “абсолютно плохие”, поскольку их “хорошесть” или “плохость” патологически и искусственно усиливается. Примитивная идеализация создает оторванные от реальности образы доброты и всемогущества. Это можно увидеть во время диагностического интервью, когда терапевт воспринимается пациентом как идеальный человек, облеченный всемогуществом, как некое божество, на которое пациент возлагает нереалистичные надежды. Терапевт или еще какая-то идеализированная фигура может восприниматься как союзник в борьбе против равно всемогущего и (столь же фантастического) “абсолютно плохого” объекта.

Примитивные формы проекции, в частности проективная идентификация. В отличие от проекции “высшего уровня”, когда пациент приписывает другому человеку тот импульс, который вытесняет у себя, примитивным формам проекции, в частности проективной идентификации, свойственны следующие особенности: (1) тенденция продолжать переживать тот самый импульс, который проецируется на другого человека, (2) страх перед этим другим под влиянием спроецированного импульса, и (3) потребность контролировать другого человека под влиянием этого механизма. Проективная идентификация, таким образом, предполагает как интрапсихический, так и поведенческий межличностный аспекты взаимодействия пациента с другим человеком. Все это может драматично проявляться во время диагностического интервью. Пациент может обвинять терапевта в тех самых реакциях, которые сам старается вызвать в нем своим поведением. Так, например, один пациент сказал, что терапевт ведет себя садистически, в то время как сам пациент относился к терапевту холодно, властно, презрительно и с подозрением. Интерпретация такой защиты в ситуации здесь-и-теперь часто помогает очень быстро отличить параноидную личность (пограничное расстройство) от параноидной шизофрении.

Отрицание. Отрицание у пограничного пациента в типичном случае представлено отрицанием двух эмоционально независимых областей сознания, можно сказать, что в данном случае отрицание просто усиливает расщепление. Пациент знает, что его восприятие, мысли и чувства по отношению к себе или к другим людям в один момент полностью противоположны тому, что он переживает в другое время, но его воспоминание лишено эмоций и никак не влияет на то, что он чувствует сейчас. Отрицание может проявиться в том, что пациент не проявляет озабоченности, тревоги или эмоций в ответ на серьезную и неотложную потребность, на конфликт или на опасную жизненную ситуацию, так что пациент спокойно говорит о своем интеллектуальном понимании происходящего, отрицая при этом всю эмоциональную сторону ситуации. Или же все то, что пациент сознает, может быть полностью отрезано от его субъективных переживаний, что защищает пациента от возможных конфликтов. Эмпатия терапевта, пытающегося смотреть на события жизни пациента и на его отношение к этим событиям как на нормальные человеческие переживания, часто открывает пациенту резкий контраст между такой эмпатией и его собственным равнодушием и бесчувственностью по отношению к себе или к значимым другим. Отрицание может проявиться также в тот момент, когда пациент рассказывает о своей жизненной ситуации и терапевт видит противоречие между описанием этой ситуации и эмоциональной реакцией на нее пациента во время интервью.

Всемогущество и обесценивание. Как всемогущество, так и обесценивание являются производными защитных операций расщепления, направленных на Я – и объект-репрезентации. В типичном случае они проявляются в состояниях Эго, в которых существуют раздутое грандиозное Я и обесцененные и презираемые репрезентации других. Особенно ярко выражены такие защиты у нарциссической личности, представляющей особую подгруппу среди типов пограничной личностной организации. Всемогущество и обесценивание проявляется в том, как пациент описывает значимых других, и в его поведении при взаимодействии с терапевтом. В связи с этим терапевт, проводящий диагностическое интервью, должен быть особенно внимателен к малейшим проявлениям патологического поведения (как бы незначительны они ни были), которые можно обнаружить во время такого первоначального контакта с пациентом. Учитывая тот факт, что пациент обычно старается в новой ситуации как можно лучше преподнести себя (и если он этого не делает, можно подозревать серьезное характерологическое нарушение), можно прийти к выводу, что как выраженные формы неадекватного поведения, так и мельчайшие отклонения от “совершенно нормального” поведения заслуживают внимательного исследования во время диагностического интервью.

3 ТЕСТИРОВАНИЕ РЕАЛЬНОСТИ

Как невротическая, так и пограничная личностная организация, в отличие от психотической, предполагают наличие способности к тестированию реальности. Поэтому, если синдром диффузной идентичности и преобладание примитивных механизмов защиты позволяют отличить структуру пограничной личности от невротического состояния, тестирование реальности позволяет провести разделение между пограничной личностной организацией и серьезными психотическими синдромами. Тестирование реальности можно определить как способность различать Я и не-Я, отличать внутрипсихическое от внешнего источника восприятия и стимуляции, а также как способность оценивать свои аффекты, поведение и мысли с точки зрения социальных норм обычного человека. При клиническом исследовании о способности тестировать реальность нам говорят следующие признаки: (1) отсутствие галлюцинаций и бреда; (2) отсутствие явно неадекватных или причудливых форм аффектов, мышления и поведения; (3) если окружающие замечают неадекватность или странность аффектов, мышления и поведения пациента с точки зрения социальных норм обычного человека, пациент способен испытывать эмпатию к переживаниям других и участвовать в их прояснении. Тестирование реальности надо отличать от искажений субъективного восприятия реальности, которое может появиться у любого пациента во время психологических трудностей, а также от искажения отношения к реальности, которое встречается всегда как при расстройствах характера, так и при более регрессивных психотических состояниях. В отрыве от всего остального тестирование реальности лишь в. редких случаях бывает важным для диагностики (Frosch, 1964). Как же проявляется тестирование реальности в ситуации структурного диагностического интервью?

1. Можно считать, что способность к тестированию реальности наличествует в том случае, когда мы видим, что у пациента нет и не было галлюцинаций или бреда, либо, если у него были галлюцинации или бред в прошлом, в настоящий момент он в полной мере способен критически к ним относиться, включая способность выражать озабоченность или удивление по поводу этих феноменов.

2. У пациентов, не имевших галлюцинаций или бреда, способность к тестированию реальности можно оценить на основе внимательного изучения неадекватных форм аффектов, мышления или поведения. Тестирование реальности выражается в способности пациента переживать эмпатию к тому, как терапевт воспринимает эти неадекватные явления, и – более тонко – в способности пациента переживать эмпатию к тому, как терапевт воспринимает взаимодействие с пациентом в целом. Структурное интервью, как я уже упоминал, предоставляет идеальные возможности для исследования тестирования реальности и, таким образом, помогает отличить пограничную личностную организацию от психотической.

3. По причинам, которые обсуждались выше, способность к тестированию реальности можно оценить при интерпретации примитивных механизмов защиты, действующих во время диагностического интервью при контакте пациента и терапевта. Улучшение функционирования пациента вследствие такой интерпретации отражает наличие способности к тестированию реальности, а мгновенное ухудшение после нее заставляет думать о потере этой способности.

 

4 ПОЛНОЕ ИЛИ ЧАСТИЧНОЕ ОТСУТСТВИЕ ИНТЕГРАЦИИ СУПЕР-ЭГО

Относительно хорошо интегрированное, но очень жесткое Супер-Эго свойственно невротическому типу организации личности. Для пограничной же и психотической организаций личности характерны нарушения интеграции Супер-Эго, а также наличие неинтегрированных предшественников Супер-Эго, в частности примитивных садистичных и идеализированных объект-репрезентаций. Об интеграции Супер-Эго можно судить по тому, в какой степени пациент идентифицируется с этическими ценностями, и по тому, является ли для него нормальное чувство вины значимым регулятором. Регуляция самоуважения с помощью чрезвычайно сильного переживания вины или депрессивные колебания настроения говорят о патологической интеграции Супер-Эго (что типично для невротической организации), в отличие от более спокойного, конкретно-ориентированного, самокритичного функционирования нормального человека в сфере этических ценностей. Признаками интегрированности Супер-Эго являются: то, в какой мере человек может регулировать свои действия на основе этических принципов; насколько он воздерживается от эксплуатации, манипуляции и жестокости по отношению к другому человеку; насколько он остается честным и морально цельным при отсутствии внешнего к тому принуждения. Для диагностики этот критерий представляет меньшую ценность, чем вышеописанные. Даже у пациентов с преобладающими примитивными защитными механизмами Супер-Эго может быть интегрированным, хотя и иметь садистическую природу – встречаются пациенты с пограничной личностной организацией, обладающие достаточно высокой степенью интегрированности Супер-Эго, несмотря на серьезную патологию в сферах интеграции идентичности, объектных отношений и организации защит. К тому же информацию относительно интегрированности Супер-Эго легче получить, изучая историю пациента или наблюдая пациента длительное время, чем в ходе диагностического интервью. Тем не менее степень интегрированности Супер-Эго имеет огромную ценность для прогноза, вот почему она является важнейшим структурным критерием в вопросе о показаниях или противопоказаниях для длительной интенсивной психотерапии. Фактически качество объектных отношений и качество функционирования Супер-Эго являются двумя наиболее важными критериями прогноза в структурном анализе.

Видео. Франк Йоманс Терапия фокусированная на переносе. Случай из практики №1

Пациент, пришедший на терапию к психоаналитику Отто Кернбергу, повторял: «Моя жизнь бессмысленна. Моя жизнь ничтожна». Кернберг, несколько раз выслушав эту фразу, сказал: «Хорошо. Ваша жизнь ничтожна. А почему вы сделали такой вывод о ней?» «Потому что я ничего не достиг» — ответил мужчина. И его глобальный вывод о своей жизни принял конкретную форму.

 

Книга. Отто Кернберг. Отношения любви: Норма и патология

Книга доктора медицины Отто Кернберга, одного из наиболее авторитетных современных психоаналитиков, посвящена отношениям любви в норме и патологии. Иллюстрируя теоретические положения случаями из практики, автор исследует то, как бессознательные переживания и фантазии, связанные с прошлым, оказывают сильнейшее влияние на сегодняшние отношения пары. Каким сложным образом любовь и агрессия взаимодействуют в жизни пары. Как сохранить страстную любовь в длительных отношениях. Как влияет социальное окружение на отношения любви & Это глубокое клиническое и теоретическое исследование вызовет несомненный интерес у специалистов психологов, психотерапевтов, врачей, педагогов.

 

 

скачать книгу

 

 

Кернберг «Дифференциальный диагноз у подростков»

ОБЩИЕ СООБРАЖЕНИЯ

В публикациях прошлых лет, посвященных вопросам нарушений идентичности у подростков, такие вещи, как кризис идентичности и диффузная идентичность, не отделялись друг от друга. Так что еще можно встретить дискуссии на тему: всем ли подросткам в какой-то степени свойственна диффузная идентичность? Если да, то все подростки с диагностической точки зрения не отличаются от лиц с пограничной организацией личности более старшего возраста. Я думаю, что отличить пограничную патологию характера от непограничной достаточно легко, если пользоваться структурным подходом. Существуют обзоры, посвященные тяжелым расстройствам характера и пограничным состояниям у подростков, их описательному аспекту и психодинамике (см. Geelerd, 1958; Masterson, 1967, 1972; Paz, 1976; Michael Stone, 1980; Paulina Kernberg, 1982).

Пытаясь применить структурные критерии к начальному обследованию подростков, клиницист сталкивается с серьезными трудностями. Во-первых, симптоматические неврозы, чаще всего серьезные тревога или депрессия, настолько сильно дезорганизуют подростков и могут в такой мере влиять на их поведение дома, в школе и со сверстниками, что картина напоминает серьезный социальный срыв, типичный для пограничных состояний.

Во-вторых, подросткам свойственны проявления кризиса идентичности, мгновенное переключение идентификации с одной социальной идеологии или группы на другие, так что кажущаяся полная перемена личности может произойти всего за несколько месяцев. Эти внезапные изменения идентификации заставляют задуматься, не стоит ли за ними гораздо более серьезный синдром диффузной идентичности.

В-третьих, конфликты подростков с родителями, братьями и сестрами и с учителями можно неверно проинтерпретировать. Эти конфликты могут отражать невротическую потребность в зависимости или в бунте, а могут также быть проявлением тяжелой патологии объектных отношений и диффузной идентичности. Невротические, непограничной природы, конфликты с родителями и авторитетами могут интенсифицировать и активизировать примитивные механизмы защиты и у пациентов, свободных от пограничной патологии, так что у них в некоторых объектных отношениях можно обнаружить контроль всемогущества, проективную идентификацию и обесценивание.

В-четвертых, антисоциальное поведение подростков может быть проявлением “нормальной” или невротической адаптации к антисоциальной культурной подгруппе (и в этом случае оно сравнительно незлокачественно) или же оно может отражать серьезную патологию характера, замаскированную адаптацией к антисоциальной группе. Следовательно, ярлык “приспособительная реакция подросткового возраста”, которым нередко злоупотребляют, – это, скорее, не диагноз, а сигнал тревоги, призывающий глубоко исследовать структуру личности подростка, находящегося в состоянии конфликта.

В-пятых, нормальные, невротические и инфантильные нарциссические реакции, столь частые в подростковом возрасте, могут маскировать тяжелое нарциссическое расстройство личности, особенно в тех случаях, когда нет антисоциальных проявлений, которые бы заставили терапевта, устанавливающего диагноз, исследовать пациента на предмет нарциссической, а не только антисоциальной патологии. Нарциссическая патология может выражаться не в типичных для нее конфликтах всемогущества, величия и обесценивания, но в странных колебаниях между прекрасным функционированием в школе и необъяснимыми провалами, как только возникает соревновательный момент.

В-шестых, нормальные проявления полиморфной перверсной сексуальности у подростков могут имитировать смешение генитальных и прегенитальных черт (с преобладанием агрессивных конфликтов), типичное для пограничной организации личности. Как я уже говорил, природа основных бессознательных конфликтов не является надежным диагностическим критерием.

Наконец, психотические состояния, развивающиеся постепенно, такие как хроническая шизофрения, могут маскироваться под пограничные нарушения, поскольку на первом плане мы видим тяжелую патологию объектных отношений, замкнутость и тяжелые расстройства характера вообще. К тому же, хотя распознать наличие галлюцинаций и несложно, формирующийся бред можно сначала ошибочно принять за, скажем, ипохондрические черты характера или за чрезмерную озабоченность своей внешностью.

Далее я попытаюсь проиллюстрировать эти трудности дифференциальной диагностики пограничных расстройств у подростков, а также покажу, как приложить общие диагностические критерии, упомянутые выше, к этой возрастной группе

КЛИНИЧЕСКИЕ ИЛЛЮСТРАЦИИ

Мисс А. Восемнадцатилетняя первокурсница колледжа была направлена ко мне с предположительным диагнозом: пограничная личностная организация и тяжелая невротическая депрессия. Мисс А. не справлялась с учебой, избегала социальных контактов и периодически то замыкалась в себе в депрессивном состоянии, то непрерывно вступала в яростные споры с друзьями и домашними. У нее были как гомосексуальные, так и гетеросексуальные отношения, и доктору, направившему ее ко мне, мисс А. показалась чрезмерно отчужденной и холодной. Главной причиной обращения были тяжелый кризис социального общения в колледже и неуспеваемость при высоком уровне интеллекта.

При углублении в ее проблемы выяснилось, что мисс А. всегда страдала от сексуальной скованности, что проявлялось в виде интенсивного чувства вины по поводу сексуальности и в сопровождающих мастурбацию фантазиях о том, что ее унижают, избивают и порабощают сильные мужчины с садистическими чертами. Хотя она влюблялась в мужчин, половой акт всегда вызывал у нее отвращение. Она чувствовала, что боится женщин, поскольку не может соперничать с ними, и пыталась занять подчиненное положение по отношению к некоторым властным женщинам. У нее были гомосексуальные связи с некоторыми подругами, но она не испытывала от этого сексуального удовольствия. При поступлении в колледж ей казалось, что старательность в работе и учебе помогут ей установить профессиональную идентичность, так что не надо будет вступать в сексуальные отношения с мужчинами или соревноваться с другими женщинами за мужчин. В колледже она ощутила, что все пути к сексуальной близости для нее закрыты, и растущее отчаяние перед этой неразрешимой проблемой в сочетании с усиливающейся виной за участие в “запрещенных” сексуальных действиях привели к депрессии, ставшей настолько сильной, что это уже серьезно мешало ей учиться.

Мисс А. могла дать точные и живые описания значимых для нее людей и своих взаимоотношений с ними. У нее был цельный образ Я вопреки – или благодаря – сильному вытеснению; в данном случае можно было увидеть типичную картину истерически-мазохистической личностной структуры. Мисс А. имела определенные ценности и идеалы, ее по-настоящему интересовали некоторые темы в культурной и политической областях. Она на удивление хорошо общалась в таких межличностных ситуациях, когда большая разница в возрасте снижала давление потенциальных сексуальных взаимоотношений. Работая добровольцем в сфере социальной помощи, где она была самой молодой из участников, несколько месяцев она функционировала прекрасно, живя “как монахиня”. Цельная концепция Я и других в данном случае позволяла исключить диффузную идентичность; хаотичная сексуальная жизнь имеет отношение к стоящей за ней сексуальной скованности по отношению к мужчинам и желанию подчиняться женщинам, вызванному виной. Мисс А. могла устанавливать глубокие объектные отношения в тех случаях, когда туда не примешивались сексуальные конфликты, у нее было ярко садистичное и жесткое, но вполне интегрированное Супер-Эго. Заключительный диагноз был: истерическая личность с мазохистическими чертами, фригидность и тяжелая невротическая депрессия. Состояние мисс А. улучшилось после кратковременной психоаналитически ориентированной терапии, она смогла намного успешнее заниматься в колледже и участвовать в социальной жизни. Позднее ее направили на психоанализ, чтобы там работать с более глубокими проблемами характера.

Мисс В. Пятнадцатилетняя ученица школы была направлена на консультацию из-за произошедших с ней внезапных и бурных изменений. Раньше она была тесно связана со своей семьей, робка с окружающими, усердно занималась уроками. Внезапно, как говорили ее родители, она переменила стиль одежды на подчеркнуто “хиповый”, у нее начался бурный роман с молодым человеком, который был старше ее на несколько лет и которого она чрезмерно боготворила, она примкнула к субгруппе неконвенциональных, склонных употреблять наркотики ребят. Спокойствие в доме сменилось чередой споров и взаимных обвинений, родители расстраивались, сталкиваясь с частыми обманами и манипулятивным и хитрым – нечестным, по их ощущению, – поведением дочери, чего раньше они за ней никогда не замечали. Девушка ходила к психотерапевту, который призвал родителей быть гибче и терпимее по отношению к дочери. По неясным причинам между этим психотерапевтом и родителями установились очень напряженные отношения, в которых пациентка играла роль “наивного” свидетеля.

Врач, направивший пациентку, предполагал у нее проблемы пограничной личностной организации, но с клинической точки зрения мисс В. интеллектуально и эмоционально казалась более зрелым человеком, чем можно было ожидать в ее возрасте. После того как мы поговорили о ее начальном недоверии ко мне и о том, что она боится и рассматривает меня как своих родителей, я смог объяснить ей свою нейтральность по отношению к ее стилю жизни, к ее идеологии и ее молодому человеку. Тогда она стала более открытой и описала, на мой взгляд, глубокие и осмысленные взаимоотношения с ним – нормальная романтическая влюбленность и сексуальные взаимоотношения, приносящие удовлетворение. Мисс В. действительно открыто бунтовала против “чрезмерной благопристойности” своей семьи, но в то же время строила вполне реалистичные планы относительно своей карьеры и будущего. Она выполняла школьные задания, ответственно относилась к своим обязанностям и общественным поручениям, открыто говорила, что любит иногда покурить “травку” в бунтующей группе, но не производила при этом впечатления человека зависимого. Она также не отказалась от своих прежних интересов в сферах культуры и искусства или от своих взаимоотношений со старыми друзьями. Она цельно воспринимала и описывала себя, у нее были четкие образы других людей, она давала понятные и эмоционально открытые ответы на мои вопросы о конфликтах с родителями и об отношениях с ее психотерапевтом.

Меня беспокоила внезапная перемена ее внешности и взглядов, и я исследовал этот вопрос вместе с нею на протяжении девяти встреч. Перемена, произошедшая с ней, перестала казаться столь уж патологической. В процессе общения с пациенткой я пришел к выводу, что это нормальная попытка отделиться от своей семьи, слишком тесная связь с которой действовала на девушку подавляюще. Итак, мое заключение в данном случае состояло в том, что мисс В. – нормальный подросток. На последующих двух встречах – на отдельной встрече с родителями и на встрече со всеми вместе – я подтвердил рекомендацию ее психотерапевта, что родители должны уважать попытку своей дочери отделиться и строить собственную жизнь, не соответствующую их социальным стандартам. Родители оказались на удивление понимающими и гибкими людьми. Через год трудности в отношениях родителей с дочерью значительно уменьшились; полгода спустя после первой консультации мисс В. рассталась с бойфрендом и теперь встречалась с другим, она совершенно нормально функционировала в социальной жизни и на работе.

Мистер С. Девятнадцатилетний студент колледжа был направлен к нам врачом, который находил у него почти психотическую манию величия, поглощенность самим собой и серьезные нарушения в сфере объектных отношений. Этот молодой человек много лет интересовался историей и искусством, писал эссе, в котором пытался собрать воедино различные подходы к некоторым вопросам истории и искусствоведения. Хотя врач и не мог оценить само эссе, на него произвел впечатление ум молодого человека; но в то же время его обеспокоили величественный тон, в котором пациент говорил о своих делах, и по-детски торжественное отношение к самому себе. Кроме того, мистер С. с презрением относился ко многим близким людям. Мир его объектных отношений состоял, с одной стороны, из малого числа идеализированных образцов и, с другой – из подавляющего большинства никчемных “посредственностей” (куда входили его родители и другие члены семьи, большинство учителей, друзей и знакомых). Врач не мог решить: то ли он гений, то ли психотик, а может, сочетание того и другого?

Непосредственной причиной консультации было растущее опасение мистера С., что он не способен установить удовлетворяющие его взаимоотношения с девушкой. Женщины, которыми он восхищался, казались недосягаемыми или отвергали его, с ними пациент был крайне застенчив и скован; он не мог ничего сказать о том, как его внутренние установки влияли на эти взаимоотношения. В то же время проявляющие к нему интерес девушки, с которыми устанавливались какие-то отношения, быстро теряли свою привлекательность, и он убегал от них, как только они предъявляли к нему какие-либо требования. Иногда у него бывали не слишком удовлетворяющие сексуальные отношения с девушками, порой он страдал импотенцией, а кроме того, ему была свойственна быстро меняющая объект идеализация недостижимых женщин.

Можно сказать, что мистер С. переживал сильное одиночество, происходящее из-за того, что он отделил себя от сверстников (презираемых им) и из-за его особенностей во взаимоотношениях с женщинами. Его успехи в колледже были фрагментарными: с одной стороны, он снискал себе славу благодаря своему уму и познаниям в некоторых областях, с другой – (причины ему самому были неясны) он получал плохие отметки по отдельным предметам, а некоторые преподаватели и инструкторы открыто его не любили и критиковали.

Надо подчеркнуть, что сочетание робости и скованности с бравадой по поводу своего интеллектуального превосходства, а также сложности с девушками и резкие колебания настроений – все это может показаться довольно типичными трудностями подростка. Его преданность интеллектуальным и культурным ценностям, хорошая работоспособность в некоторых областях, творчество в сфере своих интересов показывают способность сублимировать для интеграции Супер-Эго. У него хороший контроль над импульсами, нормальная толерантность тревоги и, если не считать импотенции, нет невротических симптомов.

При внимательном обследовании больше всего на меня произвело впечатление то, что мистер С. не мог ясно описать природу своих трудностей с девушками и причины, по которым некоторые преподаватели и сверстники его не любили. Несмотря на свой ум, он не мог описать родителей, любимых преподавателей, двух-трех девушек, с которыми в то время общался. Короче говоря, его объектные отношения были крайне бедны, и можно было увидеть явные признаки расщепления и недостаточной интеграции объект-репрезентаций.

И, напротив, его Я-образ и Я-концепция были устойчивыми и интегрированными, они отражали патологическое грандиозное Я. Он адекватно передавал свое понимание противоречия между представлениями о себе как о гении, еще неизвестном выдающемся человеке, которому суждено будет сказать новое слово в современной культуре, и своим чувством неуверенности и страха по отношению к девушкам и к социальным ситуациям вообще. Он понимал, что ему нужны другие люди, что иначе он обречен на одиночество. В той мере, в какой он нуждался в людях и переживал свою неспособность устанавливать взаимоотношения, он чувствовал свою незащищенность. Он искал помощи терапевта, чтобы чувствовать себя безопасно и уверенно в своих отношениях с женщинами, чтобы эта сфера “ограничения” его самоудовлетворенности существенно уменьшилась, и тогда он смог бы посвятить себя целиком любимому делу – литературному творчеству.

Тестирование реальности у него было сохранено, в процессе диагностического интервью он мог реалистично оценить свое чувство превосходства. Он вскоре начал воспринимать меня как дружелюбного, но несколько запутавшегося, не слишком умного, достаточно непривлекательного и немужественного пожилого психиатра. Поскольку меня ему хорошо отрекомендовали, он был готов “позволить” мне заняться его случаем, но серьезно сомневался, может ли ему в его трудностях с женщинами помочь человек, который сам не выглядит достаточно привлекательным для женщин.

Данный случай иллюстрирует поверхностную патологию, похожую на некоторые типичные проблемы подростков, которая скрывает под собой серьезную патологию характера, а именно: нарциссическую личность, которая функционирует лучше, чем на явно пограничном уровне.

Мистер С. был направлен на психоанализ, два года спустя он еще продолжал ходить к аналитику и у него появилось типичное нарциссическое сопротивление в переносе. К этому времени не произошло глобальных изменений в его проблемах с женщинами, хотя он стал намного лучше осознавать свой вклад в возникновение проблем в работе, особенно проблем с учителями и начальством.

Выше я приводил случаи, в которых по поверхностным проявлениям можно было предположить пограничную личностную организацию, но в то же время нельзя было исключить диагноз невротической организации личности – или просто нормальность. Случаи, приведенные ниже, иллюстрируют другой полюс: это пациенты, у которых надо проводить дифференциальную диагностику между пограничной и психотической организациями личности.

Мисс D. Впервые симптомы болезни проявились у молодой художницы в 17 лет, когда она первый год училась в колледже. Ее ум начали занимать странные сексуальные мысли, которые мешали сосредоточиться, появились чувство отчужденности и отчаянная потребность находиться все время рядом с матерью. Мисс D. тайком наносила себе на коже порезы, избегала общества, большую часть времени сидела в своей комнате, депрессия все усиливалась, она совершила несколько суицидальных попыток, разрезая себе вены. За начальным диагнозом – к этому заключению приходили все – тяжелой депрессии (вероятно, психотической) последовала электрошоковая терапия; после некоторого непродолжительного улучшения все ее симптомы вскоре вернулись. Кратковременные госпитализации в различные терапевтические центры и стандартное фармакологическое лечение – комбинация транквилизаторов и антидепрессантов – не принесли облегчения. Наконец ее госпитализировали на длительный срок. В госпитале встал вопрос о диагнозе: было неясно, что у мисс D. – хроническая шизофрения или пограничная личностная организация. Большинство психиатров, которые видели ее, склонялись к шизофрении.

В процессе длительного диагностического обследования, продолжавшегося несколько недель, я обнаружил, что она с большой подозрительностью относится к мотивам других людей – как членов своей семьи, так и всех окружающих в больнице. Не было явных признаков бреда, но пациентка проявляла яркую параноидную ориентацию. Ее речь была неопределенной и фрагментированной, с длительными периодами молчания или запинок, что заставило меня задаться вопросом, нет ли у нее дезорганизации процесса мышления. При тщательном исследовании я не мог увидеть признаков галлюцинаций или бреда. Ее описания самой себя и значимых других были неопределенны, хаотичны и противоречивы. Ее эмоциональное состояние колебалось между растерянностью и замешательством, депрессией и легким смущением.

Когда я конфронтировал мисс D., заговорив об ее подозрительном и закрытом отношении ко мне, по ее ответу можно было судить об удивительном понимании своего поведения и его влияния на взаимоотношения терапевта с пациентом. Интерпретация ее главных проективных механизмов (например, страхов, что она не будет мне интересна или что я буду ее ругать, когда косвенно она выражала все то, чего боялась во мне, своим собственным поведением) увеличила ее осознание реальной ситуации интервью и резко снизила неопределенность ее речи. Можно кратко сказать, что отсутствие галлюцинаций или бреда, способность чувствовать эмпатию по отношению к обычным социальным критериям в ситуации взаимодействия с терапевтом и целостная реакция с временным улучшением функций Эго в ответ на интерпретацию примитивных защитных операций в раннем переносе – все это подтверждало нормальную способность к тестированию реальности.

Мой диагноз был: пограничная личностная организация с преобладанием шизоидных, мазохистических и параноидных черт. Я рекомендовал ей интенсивную психоаналитически ориентированную психотерапию и прекращение приема всех медикаментов, а также советовал начать психотерапию в структурированном сеттинге госпиталя до того момента, пока она не будет в состоянии контролировать свое саморазрушительное и суицидальное поведение.

Эти рекомендации были выполнены; мисс D. провела в госпитале еще полгода, а затем продолжала четыре раза в неделю приходить к терапевту в течение четырех лет. Исследование, проведенное после трех лет терапии, показало, что у нее выросло чувство автономии, улучшились работоспособность и учеба (так что она закончила колледж и начала работать художником); у нее начались нормальные сексуальные отношения с подходящими мужчинами, она могла уехать далеко от родителей и обрести чувство внутренней независимости; совсем исчезли стремление к самоповреждению и суицидальные тенденции. Данный пример показывает, сколь важно оценить способность к тестированию реальности при дифференциальной диагностике, когда надо отличить пограничные расстройства от психозов – особенно от шизофрении.

Мисс Е. Восемнадцатилетняя девушка с историей нескольких случаев тяжелой депрессии, хронической неуспеваемости в школе на протяжении последних двух-трех лет, серьезных и постоянных ссор с родителями, а также с увеличивающейся социальной изоляцией. Мисс Е. была свойственна сексуальная скованность по отношению к юношам, она тянулась к бунтующим и социально изолированным людям – с некоторыми из них дружила уже несколько лет. Она была госпитализирована потому, что родители боялись утяжеления ее депрессии и суицида.

В госпитале она вела себя капризно, властно и подозрительно, пыталась манипулировать людьми. Она утверждала, что у нее нет психологических проблем, что единственная ее проблема – боль в руках, возникшая из-за нарушений сна во время предыдущей длительной депрессии. Она считала, что первоначально у нее были эмоциональные проблемы, из-за которых развилась депрессия, а депрессия привела к бессоннице, и теперь боль в руках есть физическая болезнь вследствие недостатка сна. Она твердила, что ей ничто не поможет, кроме правильного лекарства, и она готова бороться до тех пор, пока его не получит.

Боль в руках постепенно заняла центральное место, вокруг нее выстраивались все межличностные отношения. На конфронтации, направленные на ее манипулятивное поведение, она ответила сильным раздражением, после этого у нее усилилась тенденция к расщеплению как персонала, так и пациентов своей палаты. Сочетание явных примитивных механизмов защиты – в частности отрицания, расщепления и проекций – с недостаточно интегрированной Я-концепцией и концепциями других заставило сначала думать о том, что у пациентки пограничная личностная организация.

Во время диагностического интервью у меня создалось впечатление, что у нее сохранена способность к тестированию реальности: она могла чувствовать эмпатию по отношению к людям, наблюдающим за ее поведением со стороны, интерпретация примитивных механизмов защиты не вызывала у нее углубления дезинтеграции. Тем не менее я никак не мог пробиться сквозь отрицание всех психологических проблем, а ипохондрическая установка по отношению к боли в руках не снижалась с помощью тестирования реальности. Так что один вопрос оставался открытым: может быть, ее состояние есть хронический ипохондрический бред, указывающий – у пациентки, которая в данный момент не проявляла признаков глубокой депрессии – на то, что у нее шизофрения (или шизоаффективное расстройство)?

Была рекомендована длительная госпитализация и пробный экспрессивный подход для выяснения диагноза. Реакцией на такой терапевтический подход было углубление дезорганизации поведения мисс Е.; через некоторое время появились четкие признаки галлюцинаций и также ипохондрического и параноидного бреда. Окончательный диагноз был: хроническая шизофрения.

Данный случай показывает сложность постановки диагноза у пациентки с хронической моносимптомной бредовой симптоматологией, мы снова видим, как важно оценить способность к тестированию реальности при установлении диагноза. Как пограничные пациенты, так и пациенты с шизофренией, показывают выраженные признаки диффузной идентичности и доминирования примитивных механизмов защиты. Именно наличие или отсутствие способности к тестированию реальности помогает нам отличить одну группу от другой. Помещение изолированного хронического бреда во что-то похожее на более или менее выраженный подростковый бунт, может скрыть стоящую за ним психотическую организацию личности.

НАРЦИССИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ У ПОДРОСТКОВ

Сначала надо сказать, что, по-видимому, лишь пациенты с наиболее выраженными типами нарциссической личности обращаются к нам в подростковом возрасте. Многие люди с нарциссической личностной организацией, которые функционируют лучше, обращаются к терапевту гораздо позднее – по поводу других симптомов или когда процесс старения угрожает их нарциссическим защитам. Некоторые подростки с нарциссической личностью обращаются к нам по другим поводам: из-за неуспехов в учебе, например, или по поводу депрессии или же в связи с сексуальными отклонениями, – но обычно эти проблемы должны быть достаточно серьезными, чтобы заставить подростка с нарциссической личностной организацией обратиться к психиатру. Следовательно, диагноз нарциссической патологии у подростка обычно предполагает, что это патология тяжелая.

Я не раз описывал (см. главу 11) степени тяжести нарциссических нарушений. Тут я приведу характерные черты нарциссических подростков. Это, во-первых, противоречивые характеристики учебы, где есть, с одной стороны, амбиции и старание, а с другой – почти неизбежные провалы и нежелание заниматься какими-то видами деятельности. Объяснение этих противоречий заключается в том, что таким подросткам нужно быть победителями, а если это не получается, они обесценивают те сферы, где не могут преуспеть или где для достижения успеха требуется приложить много усилий. Этот тип поведения часто замаскирован депрессией по поводу школьных неудач. Лишь тщательное исследование позволяет разглядеть нарциссический характер такой депрессии (ощущение поражения и стыда из-за того, что не мог добиться успеха) и обесценивание тех видов деятельности, которые нелегко даются или не приносят сразу награды. Проблема принять статус “новичка” характерна для нарциссических пациентов (хотя не только для них).

Другой часто встречающейся чертой подростка с нарциссической организацией личности является то, что можно назвать “невинным” очаровательным гедонизмом: поиск удовольствия и наслаждения, часто в сочетании с легким, поверхностно-дружелюбным характером, тип “плейбоя”, который может быть достаточно обаятельным. Такая установка в сочетании с талантами и высоким интеллектом может скрывать неспособность этих подростков посвятить себя каким-либо жизненным целям или установить глубокие взаимоотношения. При тщательном исследовании можно увидеть, что поверхностная теплота и общительность скрывают за собой типичную бедность объектных отношений и отсутствие глобальных жизненных ценностей и целей, выходящих за пределы самовосхваления.

Сексуальное поведение подростка с нарциссической организацией личности может включать в себя чувство неполноценности (озабоченность “маленькими размерами пениса”) и сексуальную скованность по отношению к другому полу в сочетании с сексуальным промискуитетом. Для того чтобы отличить промискуитет нарциссический от нормального, свойственного подросткам, надо глубоко изучить природу каждого конкретного сексуального взаимоотношения подростка, понять, насколько он способен к романтической влюбленности и насколько дифференцированно может относиться к сексуальному партнеру.

Сочетание всемогущего контроля, грандиозности и обесценивания окружающих с жестоким бунтом против родителей следует отличать от обычного подросткового бунта. Нормальный или невротичный подросток, в отличие от нарциссичного или пограничного, тоже может бурно конфликтовать со своими родителями, а также жестко критиковать и обесценивать их, но обычно это сочетается со способностью видеть какие-то другие ценные стороны родителей. Кроме того, у невротиков есть другие взаимоотношения, лишенные примеси самоутверждения и обесценивания. Непограничные пациенты не делят всех людей на две категории: на абсолютно лишенных ценности и на немногих совершенно идеальных. Они способны дифференцированно и более цельно смотреть, по крайней мере, на некоторых людей. Суммируя главное, как я сделал это в другой публикации (1975), можно сказать, что подростков с пограничными и нарциссическими нарушениями можно отличить от невротиков и нормальных подростков по следующим чертам: непограничные подростки способны переживать чувство вины и заботу, устанавливать длительные взаимоотношения, лишенные примеси эксплуатации, с друзьями, учителями или с кем-то еще, и они могут давать этим людям реалистичную оценку. У непограничных подростков есть ряд ценностей, постоянно расширяющихся и углубляющихся, которые могут как совпадать, так и идти вразрез с ценностями их культурной среды.

Когда мы встречаемся с серьезной патологией семьи (что часто сопутствует различным пограничным состояниям и нарциссической организации личности), нередко бывает трудно понять, насколько это является проблемой подростка, насколько – его родителей, братьев и сестер. В таких сложных случаях исследование семьи и наблюдение за начальными трансферентными паттернами в индивидуальной психотерапии хорошо дополняют друг друга и могут быть крайне важны для установления диагноза. Дифференциальная диагностика антисоциального поведения в таких случаях есть важнейший аспект диагностики у подростков с нарциссическими нарушениями.

Разнообразные сочетания этих нарциссических черт могут дать более “адаптивный” и, парадоксальным образом, более злокачественный тип нарциссической патологии у подростков. Один пациент, семнадцатилетний сын видного политика, сражался против традиционного властного стиля своего отца, устраивая скандалы дома, но сам отождествлялся с авторитарной установкой родителя, пользуясь отцовским влиянием в своем городе. Он пытался запугивать учителей в школе, продавцов и других взрослых, угрожая им наказанием со стороны отца в тех случаях, когда они не исполняли его требования. В то же время, пользуясь богатством своих родителей, он поверхностно, но интеллигентно объяснял свой стиль ориентированной на удовольствия жизни тем, что он “противник истеблишмента”. Терапевта, ставящего диагноз, пациент такого рода заставляет задуматься: до какой степени это сравнительно незлокачественная форма адаптации к особым социальным условиям и до какой степени особые условия скрывают и защищают лежащую за ними нарциссическую структуру личности?

Из-за того, что нарциссическая патология характера часто поддерживается адаптивными нарциссическими чертами семьи, отделить патологию пациента от патологии семьи бывает нелегко. Повторим, что разрешить эту задачу помогает тщательное исследование качества объектных отношений и интеграции Супер-Эго пациента параллельно с индивидуальным исследованием пациента и его семьи.

Прежде чем перейти к случаям, иллюстрирующим данную тему, мне хочется подчеркнуть, что настоящая нарциссическая патология зарождается в раннем детстве и не является следствием той семейной динамики и структуры, которую можно наблюдать в данный момент. Следовательно, весьма спорно утверждение, что для разрешения настоящей нарциссической патологии у подростка достаточно одной лишь семейной терапии. Даже в тех случаях, когда семья подростка в крайней степени патологична, подлинная пограничная организация личности не зависит от актуальной семейной патологии и данному пациенту необходима длительная индивидуальная терапия. В то же время во многих случаях чисто индивидуальный подход невозможен, по крайней мере сначала, поскольку психопатология подростка хорошо защищена семейной психопатологией и сознательным или бессознательным договором семьи о том, что она должна контролировать пациента.

Так, например, девятнадцатилетний пациент с нарциссической патологией личности и с антисоциальными тенденциями ставил условие, что он пойдет к терапевту, только если родители купят ему машину. Его отец готов был на это согласиться, несмотря на выраженные мной опасения, что таким образом он продолжает свои хронические попытки подкупить пациента. Постепенно выяснилось, что пациент не согласится на мои рекомендации или на условия, которые я ставил перед началом терапии, если это не дает возможности эксплуатировать семью. Тогда я предложил семье альтернативы: либо найти другого терапевта, который согласится заниматься их сыном на других условиях, либо я буду работать с родителями, но без сына, чтобы помочь им справиться с их крайне сложной ситуацией. В данном случае два года поддерживающих отношений помогли им выйти из-под всемогущего контроля, которому они подчинялись в прошлом, и это заставило сына самого нести последствия своего антисоциального поведения, что косвенно опять поставило его перед необходимостью терапии.

Вот несколько случаев, в которых смешиваются нарциссическая патология подростка и патология семьи. Семнадцатилетняя девушка во время ссоры выстрелила в своего молодого человека и серьезно его ранила. У ее отца тоже бывали приступы ярости – он с гордостью говорил, что когда ситуация совсем плоха, он может стукнуть кулаком по столу и остаться победителем в своих коммерческих делах. Его угрозы психиатрам и терапевтическим центрам, не соглашавшимся защищать его дочь от ответственности перед законом, выглядели страшнее, чем импульсивный выстрел девушки.

Другая семнадцатилетняя девушка, занимавшаяся проституцией, сговорилась со своей матерью о прекращении терапии. Она обещала матери, что будет “хорошо себя вести” до того момента, пока не окажется вне госпиталя – и вне контроля терапевтической команды, – и просила мать добиться ее выписки, чтобы не тратить, как она считала, зря деньги на терапию.

Следующий пример – случай художницы чуть старше двадцати лет, страдавшей нарциссической патологией личности. Она употребляла разнообразные наркотики, страдала ожирением, ей был свойственен гомосексуальный и гетеросексуальный промискуитет. Все ее попытки контролировать и использовать в своих целях терапевтическую ситуацию, а также не поддаваться внешнему контролю или опеке (что она воспринимала как унижение) тайно поддерживались ее влиятельной семьей. Пациентка ненавидела своего терапевта, который “злоупотребляет конфронтацией”. Семья, следуя желаниям пациентки, требовала от госпиталя переменить терапевта и сумела выбрать такого, который, как они полагали, будет уступчивее к их требованиям. Администрация госпиталя выразила неодобрение ее конфронтирующему терапевту, и ситуация терапии стала настолько ненормальной, что, казалось, семья командует госпиталем, стараясь сделать терапию как можно более комфортабельной для себя – такой, чтобы она не пробуждала чувства вины. Пациентка умерла из-за передозировки наркотика – нельзя исключить самоубийства – через несколько месяцев после того, как рассталась со своим вторым терапевтом и вышла из госпиталя.

Следующий и последний случай показывает другие аспекты диагностических проблем у пограничных пациентов, подростков с нарциссической личностью и антисоциальными тенденциями. Диагноз антисоциальной личности был установлен лишь после длительного периода обследования и наблюдения.

Мистер F. Пациента, семнадцатилетнего старшеклассника, к терапевту привели родители. Неуспеваемость в школе (при IQ выше среднего уровня); отсутствие мотивации для продвижения в учебе или в профессиональной сфере; капризы и скандалы дома, возникающие, когда не выполнялись его желания; угрозы домашним, которых он пугал физическим насилием, – все это заставило родителей обратиться за помощью. Он швырял все вещи в доме куда попало, и родители уже много лет боялись ему противоречить.

Мистер F. был старшим из пяти детей, он всегда сильно завидовал младшим братьям и сестрам, когда те получали что-нибудь такое, чего не было у него. Когда я подробно расспрашивал обо всех случаях лжи, воровства и антисоциального поведения в его прошлом, родители крайне неохотно отвечали на мои вопросы. Они признавали, что иногда он воровал вещи у них и у других домашних, но всегда к этому прибавляли объяснения, почему он это сделал, говоря о его эмоциональных реакциях. Их также очень беспокоила “плохая компания”, которая “портила” его. В отчетах школьных психологов говорилось, что он всегда производил впечатление злого и подозрительного юноши. Он был пассивен, нетерпелив и легко бросал дело, если оно не вело к немедленному достижению цели. Ему страстно хотелось достичь успеха, но он не мог приложить к этому усилий. Трудно было понять, как его воспринимают взрослые в школе или родители. Он казался очень осторожным и изолированным подростком, за исключением тех моментов, когда чего-то требовал от окружающих, угрожая им.

При общении со мной мистер F. был осторожен, говорил неопределенно, казался равнодушным, но его поведение изменилось, когда он понял, что от меня не стоит ждать “опасных” экспериментов или неожиданного поведения. Когда, например, я сказал ему, что он ответил на все мои вопросы и теперь может рассказать о себе то, что, на его взгляд, важно мне сообщить, чтобы я лучше его понимал, он заговорил достаточно свободно, но с поверхностной обаятельностью и, по сути, без интереса.

Мои попытки исследовать явные противоречия отца пациента, который, с одной стороны, предъявлял к себе высокие требования и ценил серьезную работу, а с другой – пытался оправдывать любое антисоциальное действие своего сына, привели к росту напряженности во взаимоотношениях между родителями. Мать обвиняла отца в том, что он распустил сына, не способен его контролировать; она также сказала, что побаивается сына.

Мне было очень трудно создать ясную картину социальной жизни пациента, его как будто интересовали лишь вождение спортивной машины, вечеринки и выпивка. Он уверял меня, что не принимает наркотики, но мне думалось, что это неправда. На внешнем уровне, казалось, он боится, что его не примут, но глубже за этим фасадом на протяжении всего исследования чувствовались высокомерие и самоутверждение.

Из-за того, что полную информацию от пациента и его семьи получить было трудно, я, кроме своего клинического исследования, воспользовался также наблюдениями психиатрического социального работника, который знал всю семейную структуру. Опытный психолог провел тестирование. Оно выявило тяжелую патологию характера без малейших признаков психотического функционирования. Социальный работник полагал, что хронический супружеский конфликт между родителями отыгрывался вовне в их спорах вокруг пациента. Отец многого требовал от сына и в то же время со странной снисходительностью относился к его антисоциальному поведению. Социальный работник предполагал, что в их доме (как, возможно, и в других сферах жизни пациента) происходило больше краж и сцен шантажа, чем казалось на первый взгляд. Мать вроде бы нарциссично замкнулась в себе от своего сына и углубилась в свои личные интересы, но в то же время начала понимать всю серьезность ситуации и чувствовала бессильную злобу по поводу происходящего.

Мой окончательный диагноз был: нарциссическая личность с антисоциальными тенденциями. Меня беспокоило и казалось неблагоприятным фактором прогноза то, что семья принимает патологию мистера F. Из-за антисоциальных тенденций в данном случае я предполагал, что внешние социальные структуры и обратная связь являются неотъемлемой частью общего плана терапии.

Окончательная рекомендация была такова: семейная терапия для всей семьи и интенсивная психотерапия для F. с другим терапевтом. Я также рекомендовал, чтобы при начале терапии пациент переехал в какую-то школу с общежитием или еще куда-либо из своего дома.

Семья так и не согласилась на это. Пациент уехал в длительное путешествие в другой штат, отец поддержал это его желание и дал ему денег, не беспокоясь о каких-либо планах относительно работы или учебы сына. Отец консультировался еще с несколькими психиатрами, пока не достиг более “оптимистического” взгляда на проблемы сына. Он считал, что дает ему возможность “перерасти все это” и что не надо давить на сына, если он не хочет продолжать терапию.

Через два года мы узнали, что мистер F. вернулся домой и нуждается в помощи отца, поскольку против него выдвинуто уголовное обвинение. Он участвовал в перестрелке, связанной с наркобизнесом.

Психиатрическое исследование в этот период показало, что молодой человек стал более самоуверенным, все презирающим и высокомерным, чем два года назад. Создавалось впечатление, что он начал свою криминальную карьеру. Оценка объектных отношений, поиск доказательств того, что он не является подлинной антисоциальной личностью (как то: взаимоотношения, свободные от эксплуатации, проявления заботы или вины, честное осознание неадекватности стиля своей жизни) показали негативные результаты; я заключил, что это подлинная антисоциальная личность (antisocial personality proper).

Я уже упоминал в предыдущей работе (Kernberg, 1975), что во всех случаях, когда мы видим антисоциальное поведение подростков, для дифференциального диагноза необходимо учесть ряд важных критериев. Что подразумевается под словом антисоциальное? Антисоциальное с точки зрения закона, с социальной точки зрения или же с точки зрения психиатрической терминологии? Действительно ли подросток может быть “антисоциальным” или же термин относится к социальной группе, к которой он пытается приспособиться? Отражает ли антисоциальное поведение обычную невротическую реакцию на подростковую зависимость и бунт или же это часть серьезных личностных нарушений, в частности нарциссической патологии (таков был начальный диагноз у только что упоминавшегося пациента)? Или же это проявление подлинной антисоциальной личности – таков был окончательный диагноз в приведенном выше случае? Антисоциальная личность всегда имеет пограничную личностную организацию, как и личность нарциссическая. Хотя многие пациенты с нарциссическими расстройствами личности не проявляют антисоциальных тенденций, нельзя недооценивать частоту такого сочетания и плохой прогноз в этих случаях.

Отто Кернберг ПСИХОПАТОЛОГИЯ НЕНАВИСТИ

 

Предложив общую теорию аффектов как структурных компонентов влечений, я хотел бы обратиться к одному определенному аффекту, занимающему центральное место в поведении человека. я имею в виду ненависть, ядерный аффект при тяжелых психопатологических состояниях, а именно при тяжелых расстройствах личности, перверсиях и функциональных психозах. Ненависть происходит от ярости, первичного аффекта, вокруг которого группируется агрессивное влечение; в случае тяжелой психопатологии ненависть может полностью доминировать как в отношении к самому себе, так и к окружающим. Это сложный аффект, являющийся главным компонентом агрессивного влечения и перекрывающий собой другие имеющие всеобщее распространение агрессивные аффекты, такие, как зависть или отвращение.

Ниже я постараюсь сосредоточиться на тех особенностях развития ярости, которые у некоторых пациентов приводят к преобладанию ненависти и тяжелой патологии характера, выражающихся в проявлении ненависти в качестве всеобъемлющего аффекта в переносе. Это развитие позволяет исследовать ненависть психоаналитически, но также бросает серьезный вызов аналитику, который должен привести соответствующую ей психопатологию к разрешению в переносе. Суждения, которые я высказываю ниже, основаны, с одной стороны, на связи между патологией во взаимоотношениях матери и младенца у младенцев, принадлежащих к группе риска, и развитием чрезмерной агрессии у таких младенцев (Massie, 1977; Gaensbauer and Sands, 1979; Call, 1980; Roiphe and Galenson, 1981; Fraiberg, 1983; Galenson, 1986; Osofsky, 1988), и, с другой стороны, на психопатологии чрезмерной агрессии в переносе у пациентов с пограничной организацией личности и нарциссическими и антисоциальными расстройствами личности (Winnicott, 1949; Bion, 1957, 1959, 1970; A.Green, 1977; Moser, 1978; Ogden, 1979; Krause, 1988; Krause and Lutolf, 1988; Grossman, 1991). Наблюдения состояний сильной регрессии у пациентов, демонстрирующих преобладание ненависти в переносе, являются главным источником моих рассуждений.

Ярость

С клинической точки зрения, основное аффективное состояние, характеризующее активацию агрессии в переносе, это ярость. Раздражение — слабо выраженный агрессивный аффект, который сигнализирует о потенциале реакций ярости и в хронической форме предстает в виде раздражительности. Злость — более интенсивный аффект, нежели раздражение, однако более дифференцированный по своему когнитивному содержанию и природе активируемых им объектных отношений. Полностью развернутая реакция ярости — ее всеобъемлющий характер, ее диффузность, затемненность специфического когнитивного содержания и соответствующих объектных отношений — может создавать ошибочное впечатление, что ярость — это “чистый” примитивный аффект. Однако в клинической ситуации анализ реакций ярости — так же как и других интенсивных аффективных состояний — всегда открывает лежащие за ними сознательные и бессознательные фантазии, включающие специфические отношения между аспектом “Я” и аспектом значимого другого.

Исследования младенцев свидетельствуют о раннем появлении аффекта ярости и его первоначальной функции: удалении источника боли или раздражения. При дальнейшем развитии функцией ярости становится удаление препятствий к удовлетворению. Исходная биологическая функция ярости — сигнал ухаживающему за младенцем человеку к удалению того, что раздражает, — становится тогда более направленным призывом восстановить желательное состояние удовлетворения. При бессознательных фантазиях, которые развиваются вокруг реакций ярости, она призвана обозначить как активацию абсолютно плохих объектных отношений, так и желание устранить их и восстановить абсолютно хорошие. На еще более поздней стадии развития реакции ярости могут выполнять функцию последнего усилия по восстановлению чувства автономии перед лицом ситуаций сильной фрустрации, бессознательно воспринимаемых как угрожающая активация абсолютно плохих, преследующих объектных отношений. Бешеное усилие воли направляется на восстановление состояния нарциссического равновесия; этот акт самопринуждения представляет собой бессознательную идентификацию с идеализированным полностью хорошим объектом.

С клинической точки зрения, интенсивность агрессивных аффектов — раздражения, злости или ярости — в целом коррелирует с их психологической функцией: отстаивания автономии, удаления препятствий или барьеров на пути желаемого уровня удовлетворения, либо удаления или разрушения источника глубокой боли или фрустрации. Но психопатология агрессии не ограничивается интенсивностью и частотой приступов ярости. Наиболее тяжелый и доминирующий из аффектов, которые вместе образуют агрессию как влечение, — это имеющий сложное строение и развитие аффект ненависти. Если мы перейдем от развития переноса у пациентов с невротической организацией личности к его развитию у пациентов с пограничной организацией личности, в особенности с серьезной нарциссической патологией и антисоциальными чертами, мы столкнемся не только с приступами ярости в переносе, но и с ненавистью, возникающей вместе с типичными вторичными характерологическими проявлениями и защитами против осознания данного аффекта.

Ненависть

Ненависть — это сложный агрессивный аффект. В противоположность остроте реакций ярости и легко варьирующим когнитивным аспектам злости и ярости когнитивный аспект ненависти является хроническим и стабильным. Ненависть также укоренена в характере, что выражается в мощных рационализациях и соответствующих искажениях деятельности Эго и Супер-Эго. Важнейшей целью человека, захваченного ненавистью, является уничтожение своего объекта, специфического объекта бессознательной фантазии и сознательных производных этого объекта. В глубине души человек нуждается в объекте и вожделеет к нему и так же точно нуждается в его разрушении и вожделеет этого. Понимание данного парадокса находится в центре психоаналитического исследования этого аффекта. Ненависть не всегда является патологической: в качестве ответа на объективную, реальную опасность физического или психологического разрушения, угрозу выживания себя или тех, кого человек любит, она может быть нормальной производной ярости, направленной на устранение этой опасности. Но бессознательные мотивации обычно вторгаются в данный процесс и приводят к усилению ненависти, как в случае желания мести. Если это становится хронической характерологической установкой, то ненависть уже отражает психопатологию агрессии.

Крайняя форма ненависти требует физического устранения объекта и может выражаться в убийстве или радикальном обесценивании объекта, которое нередко находит свое выражение в символическом разрушении всех объектов: т.е. всех потенциальных взаимоотношений со значимыми другими — как это наблюдается клинически у людей с антисоциальной структурой личности. Эта форма ненависти иногда выражает себя в самоубийстве, когда “Я” идентифицируется с ненавидимым объектом и самоуничтожение — единственный путь устранения объекта.

В клинической ситуации некоторые пациенты с синдромом злокачественного нарциссизма (нарциссическая личность, Эго-синтонная агрессия, параноидные и антисоциальные тенденции) и “психопатическими” переносами (лживость как доминирующая черта переноса) могут постоянно пытаться эксплуатировать, разрушать, символически кастрировать или дегуманизировать значимых других — включая и терапевта — до степени полного подрыва усилий терапевта по защите или восстановлению хотя бы небольшого островка идеализированных примитивных абсолютно хороших отношений. В то же время перенос выглядит удивительно свободным от явной агрессии; хроническая лживость и поиск примитивного абсолютного хорошего состояния “Я” при устранении всех объектов — с помощью алкоголя или наркотиков, путем бессознательных или сознательных усилий включить терапевта в эксплуатацию или разрушение других — вот что является доминирующим. Усилие терапевта воспрепятствовать диффузному разрушению или разложению всего ценного может переживаться пациентом (посредством проективных механизмов) как грубое нападение, которое ведет к появлению направленной ярости и ненависти в переносе; мы становимся свидетелями превращения “психопатического” переноса в “параноидный” (см. гл. 14). Парадоксально, но такое превращение знаменует собой проблеск надежды для подобных пациентов.

Несколько менее тяжелый уровень ненависти проявляется в садистских склонностях и желаниях; такой пациент ощущает бессознательное или сознательное вожделение заставить свой объект страдать вместе, вожделение ощутить сознательное или бессознательное удовольствие от этого страдания. Садизм может принимать форму сексуальной перверсии с действительным физическим повреждением объекта, или являться частью синдрома злокачественного нарциссизма, садомазохистской структуры личности, или представлять иногда рационализированную, интеллектуализированную форму жестокости, включающую в себя желание унизить свой объект. В отличие от вышеупомянутой всеобъемлющей формы ненависти для садизма характерно желание не уничтожать объект, а поддерживать отношения с ненавистным объектом в форме отыгрывания объектных отношений между активным садистом и его парализованной жертвой. Страстное желание причинять боль и ощущение удовольствие от этого занимают здесь главное место, представляя собой тайный сгусток агрессии и либидинального возбуждения при причинении страданий.

Еще более мягкая форма ненависти проявляется в страстном желании доминировать над объектом, обладать властью над ним, что тоже может включать в себя садистские компоненты, но при этом нападки на объект ограничены требованием подчинения, что подразумевает подтверждение свободы и автономии субъекта. При более тяжелых формах ненависти мы обнаруживаем преобладание анально-садистских компонентов над орально-агрессивными; утверждение своего иерархического превосходства и “территориальности” в социальных взаимодействиях и агрессивные аспекты регрессивных процессов в малых и больших группах — наиболее частые проявления такой более мягкой степени ненависти.

Наконец у людей с относительно нормально интегрированным Супер-Эго и невротической организацией личности с хорошо дифференцированной трехчленной структурой ненависть может принимать форму рационализированной идентификации со строгим, наказывающим Супер-Эго, форму агрессивного утверждения идиосинкратических, но при этом хорошо обоснованных систем морали, оправданного негодования и примитивной приверженности идеям наказания и кары. Ненависть на этом уровне приближается к сублимирующей функции отважного и агрессивного утверждения тех идеалов и этических систем, которым привержен данный человек.

Обычно на этом уровне интеграции существует также тенденция направлять ненависть на самого себя, в форме жесткости Супер-Эго; с клинической точки зрения, мы видим возможность превращения переноса из примитивного “параноидного” в более развитый “депрессивный”. Мазохистские и садомазохистские личностные структуры и смешанные невротические констелляции, включающие параноидные, мазохистские и садистские черты, могут испытывать относительно внезапные колебания между депрессивной и параноидной регрессиями в переносе. В отличие от этого на более тяжелых уровнях психопатологии преобладает параноидный перенос, кроме тех случаев, когда психопатический перенос защищает пациентов от появления параноидного.

Полный спектр аффективных и характерологических компонентов ненависти нередко наблюдается в переносе пациентов с патологией второго уровня, которые по крайней мере хотят сохранить ненавистный объект. Постоянство, стабильность и характерологическая укорененность ненависти сочетаются со страстным желанием причинять боль объекту, характерологическим — и иногда сексуальным — садизмом и жестокостью.

Примитивная ненависть также принимает форму стремления разрушить способность ко вступлению в удовлетворяющие отношения с окружающими и возможность научиться чему-либо ценному в этих отношениях (см. гл. 13). Подоплекой этой потребности в разрушении реальности и общения в близких отношениях является, по моему мнению, бессознательная и сознательная зависть к объекту, особенно к такому объекту, который сам внутренне не охвачен подобной ненавистью.

Мелани Кляйн (1957) была первой, кто указал на зависть к хорошему объекту как на важную характеристику пациента с тяжелой нарциссической психопатологией. Такая зависть осложнена потребностью пациента разрушить собственное осознание этой зависти, чтобы не почувствовать весь ужас бешеной зависти, которую он испытывает к тому, что ему дорого и ценно в объекте. Под завистью к объекту и потребностью уничтожить и испортить все хорошее, что может исходить из контактов с ним, лежит бессознательная идентификация с первоначально ненавистным — и необходимым — объектом. Зависть можно рассматривать и как источник примитивных форм ненависти, тесно связанный с оральной агрессией, жадностью и прожорливостью, и как последствие ненависти, происходящее из фиксации на травме.

На поверхностном уровне ненависть к объекту бессознательной и сознательной зависти обычно рационализируется в качестве страха перед разрушительным потенциалом этого объекта, происходящего как от действительной агрессии, испытанной со стороны прошлых объектов пациента, в которых тот очень нуждался (в случае пациентов, переживших тяжелые травмы), так и от проекций его собственных ярости и ненависти.

Склонности к хроническому и потенциально тяжелому самоповреждению, а также недепрессивному суицидальному поведению часто сопровождают синдром злокачественного нарциссизма. Самоповреждение обычно отражает бессознательную идентификацию с ненавистным и ненавидимым объектом. Ненависть и неспособность выносить общение с объектом защищают пациента от того, что может в ином случае проявиться как сочетание жестоких нападок на объект, параноидных страхов перед ним и направленной на самого себя агрессии при идентификации с объектом.

С клинической точки зрения, перенос характеризуется высокомерием, любопытством и псевдотупостью (неспособностью понимать то, что говорит терапевт), описанными Бионом (1957а), что иллюстрируют выраженные в форме действия вовне зависть пациента к терапевту, разрушение смысла и садизм.

Одна из наиболее постоянных особенностей переноса, в котором преобладают действия вовне, выражающие глубинную зависть, это необычная зависимость пациента от терапевта, проявляющаяся совместно с агрессией по отношению к терапевту — впечатляющая демонстрация “фиксации на травме”. В то же время фантазии и страхи пациента отражают его представление, что пока он будет нападать на терапевта, он будет подвергаться аналогичным атакам ненависти, садистской эксплуатации и преследованиям с его стороны. Очевидно, с помощью проективной идентификации пациент приписывает собственную ненависть и садизм терапевту; эта ситуация иллюстрирует тесную связь между преследователем и преследуемым, хозяином и рабом, садистом и мазохистом, что, в конце концов, отсылает нас к садистской, фрустрирующей, дразнящей матери и беспомощному, парализованному младенцу.

Обычно пациент отыгрывает объектные отношения между преследователем и жертвой, чередуя свои идентификации с каждой из этих ролей и проецируя дополнительную роль на терапевта. В наиболее патологических случаях это выглядит так, как будто единственная альтернатива тому, чтобы быть жертвой, — быть тираном, и повторяющиеся приступы ненависти и садизма, кажется, единственное, что позволяет выжить и почувствовать какой-либо смысл, кроме убийства, самоубийства или психопатии. В более легких случаях возникает дополнительный динамический фактор, зависть, т.е. нетерпимость к хорошему объекту, избегнувшему этой жуткой жестокости, к объекту, которого ненавидят за то, что он намеренно удерживает в себе нечто (как фантазирует пациент), что превратит этот объект из преследующего в идеальный. Здесь поиск идеального объекта (идеальной матери) является подоплекой нескончаемых вспышек ненависти в переносе.

В еще более легких случаях (при сложных и особых типах садомазохистского поведения в рамках невротической организации личности) мы обнаруживаем бессознательную способность получать удовольствие от боли, искушение переживать боль в качестве предварительного условия переживания удовольствия; в контексте кастрационной тревоги бессознательная вина покрывает эдиповы желания и окончательно превращает пассивно переживаемую боль в активное компромиссное решение соответствующих бессознательных конфликтов.

Вся эта динамика может возникать в сильно сгущенном и смешанном виде, различаясь по степени и пропорции. Общим для нее является интенсивная мотивация к поддержанию связи с ненавистным объектом, связи, которая удовлетворяет все эти примитивные переносы и, с моей точки зрения, отвечает за мощную фиксацию на травматических взаимоотношениях.

Фиксация на травме

Я считаю, что пиковые аффективные состояния организуют интернализованные объектные отношения не только в условиях любви — возбуждения, соответствующего примитивному идеализированному слиянию между абсолютно хорошим “Я” и абсолютно хорошим объектом, — но и в условиях ярости при интернализации первоначально недифференцированных репрезентаций абсолютно плохого “Я” и объекта, которые постепенно складываются в типичные объектные отношения при преобладании ненависти. Мощная связь с травмирующим объектом при преобладании ненависти наблюдалась в исследованиях постоянно избиваемых детей и младенцев из группы риска, а также в исследованиях лиц, переживших экстремально травматические ситуации, таких как взятые в заложники авиапассажиры, которые в конце концов начинают защищать своих захватчиков (“Стокгольмский синдром”). Исследования Фрайберга (Fraiberd, 1983) и Галенсона (Galinson, 1986) особенно убедительно показывают, как младенцы интернализуют агрессивное поведение матери по отношению к ним и копируют его в отношениях с ней и другими объектами.

Сильная привязанность к фрустрирующей матери является главным источником превращения ярости в ненависть. Причиной данного превращения является фиксация на травматических отношениях с фундаментально необходимым объектом, переживаемым как абсолютно плохой и разрушивший или поглотивший идеальный, абсолютно хороший объект. Имеющее характер мести разрушение этого плохого объекта направлено на магическое восстановление абсолютно хорошего, но процесс мести ведет к разрушению самой способности “Я” к отношениям с объектом. Это превращение принимает форму не просто идентификации с объектом (матерью), но с отношением с нею, так что ненависть матери как преследователя, приводящая к боли, бессилию, чувству парализованности также превращается в идентификацию с ней как с жестоким, всемогущим, разрушительным объектом. В то же время возникает потребность в поиске других объектов, на которые проецируется атакуемое, презираемое и унижаемое “Я”. Идентифицируясь как со страдающим “Я”, так и с садистским объектом, субъект сам оказывается поглощенным всеобъемлющей агрессией этих взаимоотношений.

Ненависть как оборотная сторона страдания — это основной способ мстительного триумфа над объектом, триумфа также над внушающей ужас репрезентацией “Я”, который достигается посредством проективной идентификации и символической мести за прошлые страдания, нашедшей конденсированное выражение в садистических паттернах поведения. Пациенты с подобной мотивацией садистски относятся к окружающим, так как ощущают, что к ним таким же образом относятся их садистские объекты; бессознательно они становятся собственными преследующими объектами, садистски нападая на свои жертвы. Они не могут быть одновременно и жертвой, и преступником. Как преступники они не могут жить без своей жертвы — проецируемого, отчужденного от них, преследуемого “Я”; как жертвы — остаются привязанными к своим преследователям внутренне, а иногда, что шокирует наблюдателя, и внешне.

Крайне противоречивое, непредсказуемое поведение матери, видимо, подкрепляет психопатическую часть спектра ненависти, позволяя интерпретировать ее поведение как предательство со стороны потенциально хорошего объекта, который, таким образом, становится непредсказуемо и всеобъемлюще плохим. Идентификация с предающим объектом приводит на путь мстительного разрушения всех объектных отношений. Именно здесь, по-видимому, находится глубинный источник параноидной страсти к предательству (Jacobson, 1971a, pp. 302—318). Наиболее тяжелая психопатологическая привязанность была описана у младенцев, поведение матерей которых сочетало в себе отвержение, насилие, хаос и дразнящую сверхстимуляцию наряду с хронической фрустрацией (Fraiberg, 1983; Galenson, 1986).

Раньше (Kernberg, 1991b) я уже описывал агрессивный компонент, входящий в сексуальное возбуждение — агрессивный компонент проникновения и принятия в себя — как принятие агрессии на службу любви, использующее эрогенный потенциал переживания боли как важнейший вклад в удовлетворяющее слияние с другим в сексуальном возбуждении и оргазме. Эта нормальная способность к трансформации боли в эротическое возбуждение страдает в случаях, когда отношения матери и младенца характеризуются сильной агрессией, и является, по-видимому, главным мостом, ведущим к эротическому возбуждению от вызывания страданий у других людей, что приводит к консолидации приятных характеристик садистской ненависти. Если в то же самое время, как предполагают Брауншвейг и Файн (Braunschweig and Fain, 1971, 1975), противоположные друг другу эротически стимулирующие и отвергающие установки матери по отношению к младенцу образуют основу для его бессознательной идентификации с дразнящей матерью, так же как и с тем, что его дразнят, и в этом процессе происходит активация его собственного сексуального возбуждения в качестве основного аффекта, то мать, которая чрезмерно дразнит младенца, может направить его ненависть непосредственно в сторону садомазохистских перверсий.

Вообще, если вызвать у младенца или маленького ребенка сильную боль, вначале это приводит к ярости, а затем, посредством механизмов идентификации и превращения, о которых упоминалось выше, к развитию ненависти. Таким образом, как предположил Гроссман (Grossman, 1991), боль через серию внутрипсихических превращений приводит к усилению и психопатологизации агрессии.

Чрезмерная активация агрессии как влечения, в которое важнейший вклад вносит патологически фиксированная ненависть, препятствует нормальной интеграции диссоциированных друг от друга абсолютно хороших и абсолютно плохих интернализованных объектных отношений на исходе фазы сепарации-индивидуации и, следовательно, в начале периода константности объекта и на продвинутой стадии эдипова развития. При повреждении этих процессов чрезмерная агрессия ведет к фиксации на точке, когда абсолютно хорошие и абсолютно плохие интернализованные объектные отношения еще не интегрированы, в то время как репрезентации “Я” и объектов внутри каждого из этих абсолютно хороших и абсолютно плохих объектных отношений дифференцировались друг от друга. Это создает психоструктурные условия для пограничной организации личности, характерной для тяжелых расстройств личности, при которых преобладает преэдипова и эдипова агрессия.

В более благоприятных условиях интеграция абсолютно хороших и абсолютно плохих интернализованных объектных отношений может все же произойти и возникнет константность объекта, ведущая к интеграции структур Эго и Супер-Эго и установлению барьера вытеснения, отделяющего Эго от Ид: трехчленная структура получает свою консолидацию. В таких условиях патологическая ненависть поглощается Супер-Эго. Интеграция ранних садистских предшественников Супер-Эго с преэдиповым идеалом Эго, с одной стороны, и эдиповых запретов и требований с этими ранними структурами Супер-Эго, с другой стороны, ведет к садистским требованиям со стороны Супер-Эго, депрессивно-мазохистской психопатологии и вторично рационализированному характерологическому садизму, коррелирующему с интеграцией жестоких и садистских этических систем. Или, возможно, различные сексуальные патологии, включая перверсии на невротическом уровне организации личности, могут содержать в себе ненависть как относительно безобидный, эротизированный симптом.

Желание унизить — это еще одно проявление ненависти, интегрированной в черты характера, опосредованные Супер-Эго. Обсессивно-компульсивный пациент нуждается в том, чтобы контролировать других и доминировать над ними, для того чтобы чувствовать себя защищенным от опасных вспышек агрессивного неподчинения или хаоса у других людей — таким образом отыгрывая свою идентификацию с ненавистным объектом и проекцию неприемлемых, вытесненных и проецируемых аспектов своего “Я” при относительно высоком уровне психического функционирования. Фиксация на специфических ненавистных объектах может наблюдаться вместе с целым спектром психопатологии и иллюстрирует, иногда почти в карикатурной форме, привязанность к врагу или преследователю. Об общих источниках основных аффектов ярости и сексуального возбуждения на симбиотической стадии кое-что сообщает нам тот факт, что наивысшая тенденция к взаимной фиксации взгляда существует в условиях интенсивной ненависти и интенсивной любви.

Некоторые замечания о лечении

Далее я хочу привести некоторые общие соображения относительно лечения пациентов с тяжелой психопатологией агрессии, особенно интенсивной ненавистью в переносе. В гл. 3 я указываю на важность постоянных и глубоких интерпретаций фантазий, имеющих место при активации ярости в переносе, особенно на важность интерпретации вторичных защит против признания приятных аспектов ярости. При рассмотрении спектра психопатологии ярости я вначале остановлюсь на последствиях этого аффекта для контрпереноса.

В своих предыдущих работах я указывал (1975, 1984), что пациент, особенно нарциссический пациент с антисоциальными чертами, больше всего ненавидит то, что он в наибольшей степени надеется получить от терапевта — неизменную преданность ему. Пациент ненавидит также (поскольку он ей завидует) творческую способность терапевта, выражающуюся в попытках понять пациента и передать ему свое понимание. Усталость аналитика, ощущение, что его усилия потрачены напрасно, чувство, что пациент чудовищно неблагодарен, может привести к контрпереносу, который сохранит или даже замаскирует действия вовне пациента, выражающие его ненависть и зависть.

Терапевт может попытаться избегнуть этого разочарования, эмоционально отстранившись от пациента. Восстановление спокойствия терапевта может стоить ему внутренней капитуляции, что пациент, и это неудивительно, часто воспринимает и легко переносит, поскольку правильно ощущает как поражение терапевта. В результате возникает ложное равновесие, при котором поверхностное дружелюбие затмевает “паразитический” (Bion, 1970) характер терапевтических отношений.

Или терапевт может войти в союз с процессами расщепления пациента, облегчая перемещение агрессии куда-то в другое место и поощряя создание псевдотерапевтического альянса, обеспечивающего поверхностно дружелюбные отношения в переносе.

Другое решение, часто выбираемое терапевтом, состоит в том, чтобы принять в себя агрессию пациента при полном осознании того, что происходит, но без обнаружения пути превращения этого действия вовне в работающие интерпретации. Такое развитие, напоминающее “мазохистское” подчинение “невозможному” пациенту, часто выбирается терапевтом вполне сознательно, так как он считает, что при достаточной любви многое можно излечить. Подобное мазохистское подчинение пациенту часто сопровождается постоянными агрессивными действиями вовне в контрпереносе, либо прогоняющими пациента, либо бессознательно провоцирующими его уйти.

Однако наиболее вероятной является ситуация, когда терапевт, даже опытный, начинает колебаться в своей внутренней позиции день ото дня, от сеанса к сеансу, от попыток аналитического разрешения активирующейся ненависти в переносе до ее игнорирования и избегания. Эти естественные колебания отражают реальное компромиссное образование, позволяющее терапевту отойти в сторону и оценить последствия своих различных вмешательств и дающее ему передышку, пока он вновь не вернется к активной интерпретативной позиции.

Во всех случаях, как я полагаю, очень важно диагностировать вторичные защиты против ненависти на наиболее патологическом краю спектра агрессии в переносе — т.е. развитие антисоциального или психопатического переноса. Сознательное или бессознательное разрушение пациентом всех взаимоотношений, особенно терапевтических, должно постоянно прослеживаться, при этом терапевту следует полностью осознавать, что подобное прослеживание, возможно, вызовет переключение внешне “спокойных” психопатических отношений переноса на тяжело параноидные и активирует сильнейшую ненависть в переносе. Нормальные функции супер-Эго аналитика, его моральная, но не морализаторская позиция (Э. Тихо (E. Ticho), личное сообщение), будет восприниматься пациентом с антисоциальными тенденциями как разрушительные нападки и критика.

Важно интерпретировать параноидные реакции пациента как часть интерпретаций антисоциального переноса в целом. Такая интерпретация может звучать примерно следующим образом: “У меня возникает впечатление, что если я укажу вам, что я считаю (то или иное ваше поведение) проявлением вашей глубокой потребности разрушить (определенные отношения), вы истолкуете мое замечание как мое нападение на вас, вместо попытки помочь вам понять то, что я считаю важным аспектом ваших затруднений в данный момент”.

Если произошло переключение переноса с преимущественно антисоциального на параноидный, показан обычный технический подход к тяжелым параноидным регрессиям, характер и способ применения которого я обсуждаю далее (гл. 4). Сейчас я только хотел бы подчеркнуть необходимость открытого признания перед пациентом, убежденном в параноидном искажении реальности, что терапевт видит реальность совершенно иначе, но с уважением относится к временной несовместимости своего восприятия и восприятия пациента. Другими словами, “психотическое ядро” переноса идентифицируется, ограничивается и терпится до того, как будет предпринята какая-либо попытка разрешить его посредством интерпретаций. Обычно только на продвинутых стадиях лечения пациентов с тяжелой психопатологией может иметь место интеграция идеализированного и преследующего интернализованных объектных отношений, при соответствующем переключении параноидного переноса на депрессивный — т.е. возникновении у пациента чувств вины, озабоченности опасными последствиями агрессии и желания возместить ущерб для психотерапевтических взаимоотношений.

Там, где садистские элементы наиболее выражены, важно чтобы пациент осознал свое удовольствие от ненависти, о чем я подробно пишу в 3-й главе. Для этого необходимо, чтобы терапевт был способен эмпатически почувствовать то удовольствие, которое подразумевает агрессия пациента. Когда отношения власти становятся главным вопросом в переносе и ненависть начинает выражаться как чрезмерная потребность в утверждении своей власти и автономии, анализ этого аспекта переноса обычно облегчается тем фактом, что в него включаются обычные анально-садистские компоненты, и терапевт имеет дело с более “здоровым” краем спектра психопатологии агрессии.

Еще раз хочу подчеркнуть, что наиболее нежелательными пациентами являются те, у кого интенсивная агрессия сочетается с глубокой психопатологией функционирования Супер-Эго, так что внутренние ограничители против опасного отыгрывания агрессии теряются, и терапевт может реально опасаться, что освободившиеся разрушительные силы могут превзойти возможности лечения, направленного на их удержание. Это относится к некоторым пациентам с синдромом злокачественного нарциссизма и, видимо, является главной причиной того, что антисоциальные личности в чистом виде не поддаются лечению психоаналитического типа. Важно, чтобы терапевт испытывал достаточное чувство безопасности, чтобы анализ мощных агрессивных сил не создавал нового риска для пациентов и других людей, в том числе и самого терапевта. Реальная оценка такой возможности и реалистическое структурирование ситуации лечения для защиты пациента, терапевта и других людей от чрезмерных и опасных потенциально необратимых последствий агрессивных действий вовне являются предварительным условием успешной работы в данной области.

Отто Кернберг. «Тридцать методов для подавления творческих способностей кандидатов в психоаналитики»

Kernberg O. Thirty methods to destroy the creativity of psychoanalytic candidates // International Journal of Psycho-Analysis. — 1996. — C/ 1031-40

 

Несколько лет тому назад одна из моих коллег смеясь сказала в разговоре, затронувшем формирование у обучающихся кандидатов творческих способностей: «Да развитие творческих способностей вообще не является главной проблемой. Мы всего-навсего должны хотя бы научиться не подавлять творческие способности, проявление которых неизбежно в нашей работе» (женщина-психоаналитик из Германии Лоре Шахт, личный разговор). На высказанные ею слова мне пришли в голову образы и сцены из времён моего обучения, из моей преподавательской деятельности и сотрудничества в различных психоаналитических обществах и институтах. Вот тогда я и решил, обобщить мои наблюдения, обсудить их с коллегами и опубликовать в качестве крика о помощи студентам, чтобы развить у них творческие психоаналитические  способности, правда, статья представляет всё в негативной форме. Позитивную версию статьи заинтересовавшийся читатель может прочитать в моей работе 1986 года, в которой представлен с одной стороны систематический анализ отношений между организационной структурой и способами функционирования психоаналитических институтов, а с другой стороны – их воздействия на психоаналитическое обучение. Великолепный обзор существующих на сегодня проблем в психоаналитическом образование читатель найдёт в резюме Wallerstein (1993), резюме, подводящего итоги пятой IPA-конференции обучающих аналитиков, состоявшейся в Буэнос-Айресе. На эту статью я буду опираться в моих выводах.

 

Представленный мною список возможностей по подавлению творческих способностей кандидатов в психоаналитики ни в коем случае не претендует на всеохватность, но мне хотелось бы надеяться, что в нём отражены важнейшие проблемы. Таким образом, мы переходим к моим советам по поводу того, каким образом можно эффективно подавлять творческие способности в образовательном процессе наших институтов:

 

  1. Как можно дольше затягивайте процесс приёма; по самым разным предлогам откладывайте приём кандидатов,  не допускайте кандидатов к важным для них источникам информации. Всё это поможет успешно подавить активность кандидатов. К тяжёлым эмоциональным реакциям окажутся склонными те кандидаты, ход обучения которых будет систематически затрудняться и затягиваться, а письменный материал, с представленным случаем лечения будет подвергаться многочисленным ревизиям, но самое важное здесь – позволить кандидату пережить опыт того, что любой его прогресс связан с долгими фазами ожидания и неуверенности (понятно, что такие кандидаты вряд ли окажутся способными проявлять инициативу). Чем тяжеловеснее будет идти процесс приёма на обучение и само обучение, тем сильнее будут кандидаты удерживаться от последнего шага для получения звания психоаналитика, от самостоятельности и от вступления в психоаналитическое общество, и тем дольше придётся от них ждать оригинальных научных работ, если таковые вообще когда-нибудь будут написаны.

 

  1. Для того, чтобы притормозить наслаждение кандидатов от попыток самостоятельно мыслить, неплохо использовать творения Фройда. Руководитель семинара должен настаивать на фундаментальном, полном и исчерпывающем изучении творений Фройда, причём в строго хронологическом порядке, а ещё руководитель должен удостовериться, что кандидаты в мельчайших деталях осведомлены о современном состоянии классической психоаналитической теории. Не должно существовать никакого сомнения в том, что критический подход к фройдовским работам возможен только тогда, когда кандидаты полностью серьёзно изучат все работы Фройда (и даже больше того, накопят достаточно большой практический опыт и познания в области психоанализа). Прежде всего, необходимо пропитаться духом Фройда, и чем больше это удаётся,  тем лучше. Помогать здесь будет умение отстраниться от современной критики и противоположных взглядов, а также от жгуче актуальных на сегодня клинических проблем. Защита фройдовских творений от контаминации (заражения) другими теориями или от критических подходов вызовет чудеса, достаточно только устранить у кандидатов интерес к дальнейшему развитию психоаналитического мышления. Руководитель семинаров ни на минутку не должен забывать, что изучаться и наизусть заучиваться должны выводы, к которым пришёл Фройд, но отнюдь не процесс фройдовскогомышления. И на самом деле способность разбираться в методике фройдовского мышления, бывшего вне всякого сомнения революционным, приведёт кандидатов к вредной идентификации с его оригинальностью, подвергая этим опасности чистую, исключительную концентрацию на результатах.

 

  1. Возможную одушевлённость от творений Фройда ещё более эффективно убить, обращаясь в начале каждого нового семинара к наиболее творческим и наиболее важным работам Фройда, интенсивно занимаясь самыми мелкими деталями хорошо известных текстов, делая особый акцент на выводах, сделанных Фройдом. Такое успокаивающее повторение сохраняющих своё значение аспектов творений Фройда вместе с их особенно высоким местом в учебных планах десенсибилизирует кандидатов к его трудам. И ещё больше подобного рода усыпляющий процесс можно усилить, добиваясь от кандидатов подробного письменного изложения содержания работ Фройда или давая на семинарах задание, устно подытоживать то, что все уже хорошо знают. Ещё один шаг в этом же направлении: ввести специальный экзамен для проверки знания работ Фройда, что даёт право перейти к семинарам более высокого уровня.

 

  1. Не забывайте обращать особое внимание на тех кандидатов, которые склонны ставить под сомнение мнения выдающихся авторов, предпочитаемых в Вашем психоаналитическом институте. Постарайтесь сделать так, чтобы кандидаты раз и навсегда уяснили себе, что критическое мышление будет приветствоваться только тогда, когда оно полностью подтверждает взгляды психоаналитиков, признанных институтом. Не забывайте хвалить кандидатов, которые воодушевлены данными им текстами (естественно, что это не относится к текстам представителей «отклоняющихся школ», где от кандидатов ожидается подходящая критичность и неприятие). Когда Вы тактично, хотя и настойчиво, будете показывать Ваше предпочтение таких кандидатов, разделяющих официальный подход института, то постепенно будет уменьшаться искушение создавать новые, отличающиеся и критичные взгляды.

 

  1. Изо всех сил предохраняйте Ваших кандидатов от преждевременного участия на научных конференциях Вашего института и от приглашений на дискуссионные форумы, где авторитетные коллеги вынуждены высказывать совершенно различные взгляды на один и тот же предмет. Это легко оправдать ссылкой на то, что на персональный обучающий анализ не должны оказывать влияния внешние события, и прежде всего тогда, когда под сомнением оказывается сохранение анонимности обучающего аналитика. В небольших психоаналитических институтах недопущение кандидатов к конференциям можно в любом случае оправдать тем, что в столь небольшой группе вряд ли удастся избежать контактов с обучающим аналитиком. А этим мы имеем превосходное оправдание для изоляции обучающего корпуса института от возможности живых психоаналитических дискуссий.

 

  1. Необходимо очень внимательно контролировать факультативные семинары, так как молодые руководители семинаров любят там представлять новые, проблемные концепции. Все до единого факультативные курсы должны самым строгим образом контролироваться, так как тут всегда существует опасность разрушения сложившегося в институте гармоничного, интегрированного психоаналитического подхода.

 

  1. Самым строгим образом разделяйте семинары для новичков и для старшекурсников. К счастью, большинство психоаналитических институтов инстинктивно почувствовало, насколько важно не допускать к участию в одних и тех же семинарах студентов разных курсов. Ведь тогда студенты первых курсов слишком легко обнаружат у старшекурсников отсутствие твёрдой уверенности в непогрешимости кумиров и критическую настроенность, которые первокурсники учатся у себя вытеснять. А это уже может поставить под сомнение здоровую идеализацию психоаналитического образования и разрушить иллюзию о том, что между кандидатами и экзаменаторами существуют чуть ли непреодолимые различия.

 

  1. Добиться здорового уважения кандидатами экспертов можно посредством того, что в институте некоторые семинары проводятся целой командой, состоящей из опытных обучающих аналитиков и молодых психоаналитиков, пожелавших стать обучающими аналитиками. Возрастная иерархия членов института должна быть совершенно очевидной. Молодые психоаналитики, которые уважительно преклоняются перед мнениями более опытных аналитиков, своим поведением ясно показывают, что они полностью принимают авторитет старших, и даже дают понять, что они не знают, стоит ли вести себя на семинаре активно (и если стоит, то насколько), подчёркивая всем этим необходимость уважать существующие авторитеты и обходиться безо всякой критики. Такую иерархию можно усиливать довольно простыми средствами, скажем, резервируя на институтских мероприятиях первый ряд для опытных обучающих аналитиков.

 

  1. Постарайтесь усилить экзаменационные ритуалы всеми мыслимыми и немыслимыми средствами. Здесь имеется огромное поле для выдумок. Например, можно требовать предъявлять на экзамене письменно изложенный случай лечения, который потом будет подлежать многочисленным ревизиям и корректурам. В результате такого опыта кандидаты приобретают целительное уважение перед чудовищными трудностями, связанными с написанием  работы, удовлетворяющей требованиям к публикации. Неплохо также, чтобы кандидат сделал доклад на институтском собрании, причём обсуждать доклад могут лишь старейшие члены института (которые, возможно, сами уже много лет не делали никаких докладов). Исчерпывающая критика со стороны старейшин может хорошо показать кандидату их очень высокие требования, предъявляемые к научному докладу. Ту же самую цель может выполнить и доклад перед комитетом, состоящим из старейших членов института. А в некоторых странах дополнительно ко всему все члены института тайным голосованием решают, соответствует ли прослушанный доклад, сделанный кандидатом, критериям допуска на следующий этап обучения. Когда тяжёлые политические распри в институте заставляют только что испечённого психоаналитика автоматически вливаться во влиятельную группировку и разносить в пух и прах своего обучающего аналитика, то тогда, квалификационный научный доклад может привести к обоснованным страхам за будущую научную работу (Bruzzone, 1985).

 

  1. Постоянно обращайте внимание кандидатов на то, что даже одно только понимание психоаналитической теории и метода, не говоря уже об умении применять его в других сферах, может достичь достаточной глубины только спустя многие годы, после достаточного накопления клинического опыта. Тогда вот и появляется возможность сказать своё слово в психоаналитической науке. Тактично, но своевременно (преждевременно!) спрашивайте, насколько желания кандидатов не только читать доклады, но и публиковывать их (!) отражают неразрешённую эдиповскую конкуренцию или нарцизные конфликты. Да и в том случае, если новоиспечённый психоаналитик публикуется очень редко и до публикации не забывает попросить одобрения своим манускриптам у опытных членов института, необходимо ещё будет позаботиться о том, чтобы любая информация подобного рода была донесена до кандидатов, усиливая существующий у них страх перед публикацией. Ни в коем случае  нельзя поощрять кандидатов к тому, чтобы они записывали свои новые, оригинальные мысли, ведь, конечно же, написание статьи является слишком обременительной обязанностью, а отнюдь не удовольствием или источником гордости, даже если кандидат уже занят научной работой (Britton, 1994).

 

  1. Неплохо бы было намекать кандидатам, что правильно понять и применять на практике психоанализ могут только профессионалы, обитающие в удалённых от нас землях, и говорящие на языке, которым владеют далеко не все кандидаты. В том случае, когда обучение построено так, что у кандидатов не находится никакого времени для достаточно долгого пребывания в столь далеко от нас удалённой идеальной стране, у них будет формироваться убеждённость в тщетности любых надежд развивать психоанализ, так как он неизбежно привязан к одному-единственному источнику истинной теории и практики, и такое убеждение кандидата может жить долго.

 

  1. Необходимо стараться помешать преждевременным контактам кандидатов с другими институтами, а также участию в конгрессах и конференциях и тем более психоаналитической работе кандидатов; особенно это касается контактов с институтами родного города, своего региона или своей страны. Это ещё больше увеличит идеализацию отдалённых и зарубежных институтов, к которым у кандидатов нет никакого доступа. К счастью, многие психоаналитические институты эффективно защищены от проникновения чужих посетителей; из числа последних на хорошо подготовленные конференции специально приглашаются немногие. К тому же переходу кандидата от одного института в другой, от одного города или страны в другие противостоят почти повсюду чуть ли не непреодолимые препятствия. Посредством этого можно легко избегать потенциально неблагоприятных сравнений, информации об экспериментах с новыми методами обучения и довольно сомнительного свежего ветра инноваций и изменений со всеми их потенциально контаминирующими (заразительными) последствиями.

 

  1. Всегда давайте кандидатам как минимум двойную дозу литературы для подготовки к семинарам.  Требуйте устных обобщений на семинарах, в мельчайших деталях проверяйте, прочитали ли (и насколько добросовестно прочитали) студенты тексты. И как уже мы упоминали, ни в коем случае не забывайте задавать творения Фройда, которые студенты уже и так хорошо знают по многочисленным семинарам. И было бы совсем  неплохо, если бы исключались любые тексты, опубликованные в последние 20 лет. Тогда было бы ярко продемонстрировано, что всё действительно важное в психоанализе уже открыто, что никаких новых открытий в теории и практике не следует ожидать. А это само собой понятно будет включать в себя и все мысли, приходящие в головы кандидатам.

 

  1. В отличие от некоторых институтов, которые своё решение основывают на совместном обсуждении, Вы должны просто настаивать на том, что кандидаты по принципиальным мотивам не должны участвовать в семинарах, которые проводятся их обучающими аналитиками. А фактически кандидаты никогда не должны присутствовать на конференциях, дискуссионных подиумах и других встречах психоаналитиков-профессионалов, чтобы уже сформировавшийся перенос не разрушался в результате получения объективной информации о профессиональной деятельности обучающего аналитика, а наоборот сохранялась столь важная для аналитического образования анонимность. Такая анонимность будет помогать формировать у кандидата идеализацию аналитика и здоровую неуверенность в своих силах, чего невозможно достичь психоаналитическими средствами (Kernberg, 1986).

 

  1. Полезно бы было также в списке литературы выделять работы ведущих сотрудников Вашего института, причём в идеальном случае соответствующие семинары должны проводиться не ими самими, а их теперешними или прежними учениками. Требуйте к тому же от студентов чтения текстов, подтверждающих или подкрепляющих выводы ведущих сотрудников Вашего института. Включайте самое большее 1-2 работы, в которых представлена иная точка зрения, и опять же для того, чтобы показать их слабости. Ещё лучше этот пункт можно поддержать, если заставлять кандидатов в качестве предпосылки для участия в следующих семинарах написать научную работу или письменно представить клинический случай, которые для поддержки сделанных в них наблюдений в обязательном порядке должны опираться на работы ведущих учёных института.

 

  1. В идеальном случае необходимо как можно дольше удерживать кандидатов от контактов с представителями альтернативных психоаналитических школ. Тексты с иными подходами вкратце должны быть представлены и соответственно раскритикованы на старших курсах в контексте расширения взглядов студентов. А ещё лучше бы было приглашать для проведения  небольших семинаров ведущих представителей других направлений, на которых участвуют исключительно кандидаты и руководители курса, причём последние заботятся о том, чтобы кандидаты стали свидетелями беспощадного разоблачения (демонтажа) приглашённого профессора. Семинары с одним из знаменитых диссидентов, которые проводятся в течение целого дня, и на которых уважительно и в то же время непоколебимо критикуются взгляды гостевого профессора, помогают снабдить студентов уверенностью в правоте своей школы и показывают им, что отныне не стоит ломать голову над проблемами, да и вообще новые идеи опасны, правда, оказывается, что их можно достаточно легко лишать подрывного (субверсивного) потенциала.

 

  1. Позаботьтесь о том, чтобы кандидаты, почти не имеющие никакого практического опыта, всегда представляли свои случаи в присутствии опытных кандидатов и руководителя семинара. И ни в коем случае аналитики с большим практическим опытом не должны представлять свой случай перед группой кандидатов, так как обнаруживающиеся слабости в лечении пациента и неизбежные ошибки в работе у известного психоаналитика могут вызвать ослабление у кандидатов критичности к себе, изгонят у них страх перед преподавателями и устранят естественную скромность кандидатов, присущую им в начале профессиональной карьеры. Не забывайте, что никто не сомневается в том, что даже только что испечённый психоаналитик всегда работает намного лучше, чем кандидат, а опытный психоаналитик будет явно превосходить молодого, всё это эффективно поддерживает сомнения и отчаяние кандидатов.

 

  1. Важно также осторожненько укрощать или посоветовать покинуть институт тем кандидатам, которые обнаруживают необычайную критичность и воинственность, подвергая этим опасности гармоничную атмосферу, царящую на семинарах; такие студенты могут критиковать руководителя семинара или даже отваживаться в присутствии обучающего аналитика (естественно, что об этом потом будет говориться на конференциях обучающих аналитиков) открыто критиковать мнения, высказанные им. Достичь смирения кандидатов нетрудно, скажем, всеми способами отодвигая допуск кандидата к проведению им контролируемого анализа или проводить собрания руководства института с руководителями семинаров, на которых жёстко покритиковать проблемных студентов. О чём тут будут говорить, кандидат может узнать только косвенно в разговоре с личным консультантом, который самым дружеским образом познакомит студента с негативным отношением института. Когда студенту будет достаточно того, что о нём думают (по сведениям из вторых или третьих рук), тогда или изменится его установка по отношению к институту, или же он попросту сдастся. Если в результате этого студент добровольно покинет стены института, то его имя больше нельзя упоминать, да и вся афера должна быть покрыта тайным молчанием.  На студентов очень сильно скажется знание о том, что произошло что-то ужасное и опасное, о чём никто не должен говорить с сочувствием и милосердием.

 

  1. В последние годы был создан совсем неплохой инструмент, позволяющий эффективно подавлять воодушевление кандидатов психоаналитическим обучением: это так называемый подготовительный, неофициальный год. В этот период перед студентами в виде предварительного семинара с очень низким уровнем изложения вкратце представляется вся психоаналитическая теория и психоаналитический метод. Здесь ни на минутку нельзя забывать опираться на наивысшие пики фройдовского мышления, добавляя, что чуть позже об этом поговорим подробнее. Кроме того, здесь даётся краткое введение в историю психоанализа начиная с его зарождения и до сегодняшних дней. И здесь тоже не нужно забывать указывать на последующее углубление психоаналитических знаний. Так как много студентов уже знакомы с психоаналитическими теориями на самых разных уровнях, то непосредственно здесь необходимо начинать процесс демпфирования (приглушения интересов). В результате этого у кандидатов возникнет ощущение, что в принципе невозможно узнать о том, чему будет обучать дальше, а также ещё больше разгорится желание углубить свои познания. А одновременно основные психоаналитические концепции потеряют свою былую притягательность из-за их традиционных упрощённых изложений, ведь только на следующих курсах их можно будет изучить более основательно. Подобного рода метод приглушения интересов естественно хорошо подойдёт для любого «введения в предмет», того введения, которое даёт студентам понять, что всё «самое ценное и интересное» будет обсуждаться в другое время.

 

  1. Ни один из  семинаров, посвящённых освоению психоаналитических методов, не должен исходить из актуального состояния психоанализа; необходимо постоянно учитывать пояснительные тексты Фройда и клинические случаи, написанные им: само собой разумеется, что человек-крыса, человек-волк, Дора и Маленький Ханс уже изучались на семинарах, посвящённых творчеству Фройда; но для овладения общими принципами психоаналитических методов эти работы должны изучаться заново. Когда кандидатам говорят, что о новых школах и альтернативных подходах к психоаналитическому процессу будет говориться на других курсах (сегодня, к сожалению по-другому и быть не может), то студенты начинают испытывать всё большую тревогу за свою будущую работу из-за незначительных знаний скажем в области Психологии сферы Я, французской и британской школ и т. д. А в результате этого студенты теряют веру в то, что своей деятельностью они могут помочь разрешить проблемы, с которыми их сталкивает современное поколение пациентов. При одновременной тактичной передаче благой вести о том, что в действительности психоаналитическая деятельность является искусством, овладеть которой можно только посредством интуиции, нарастающей при прохождении обучающего анализа и супервизии, страхи студентов будут сохранять своё парализующее действие в течении большого времени (Arlow, 1991).

 

  1. Важную роль в деле подавления доверия кандидатов к своей деятельности  и к возможности учиться на своем собственном опыте играет супервизия. Но в любом случае супервизоры должны говорить как можно меньше. Чрезвычайно полезной оказывается само собой понятная преёмственность нахождения кандидата в роли пациента сначала у обучающего аналитика, а потом – у супервизора. Если супервизор внимательно прислушивается к представлению кандидатом клинического случая, прерывая своё молчание только для того, чтобы сделать короткий комментарий, показывающий ошибки, сделанные студентом, то последний надолго застывает в неуверенности и скромности относительно умения работать. Старания студента разобраться в интеллектуальных конструкциях, определяющих высказывания супервизора, начинают столь сильно занимать кандидата, что это начинает существенно сказываться на его работе с пациентом. У кандидатов должна сформироваться установка, что избавиться от грубых ошибок в своей работе они смогут, если будут  безоговорочно придерживаться советов своего супервизора, демонстрируя ему, что они давали точно такие же интерпретации, которые бы дал и сам супервизор. Под воздействием этого устраняется опасный процесс, заключающийся в индивидуальной интеграции теории и персональных методических рамок, что могло бы появиться в результате творческой активности кандидатов, экспериментирующих со своими взглядами при учёте автономного развития пациента на психоаналитических сеансах. Если супервизоры никогда не обсуждают вместе с кандидатами свои педагогические подходы к супервизии, а институт придерживается позиции строгого разделения методических семинаров и супервизии контролируемых анализов, то в результате складывающегося хаоса и замешательства студенты приходят к мнению, что только спустя годы профессиональной деятельности у них будут достаточно сформированы аналитические способности для того, чтобы суметь их творчески развивать дальше.

 

  1. Определённая степень параноидного страха, противовеса процесса идеализации, подпитываемого обучающим анализом, пронизывает большинство психоаналитических институтов. При этом, конечно, не стоит забывать, что с подобного рода развитием конфронтируются все общественные организации. Такого рода параноидный страх может помочь удерживать кандидатов от самостоятельной работы, проявления мужественной инициативы и проведения интересных исследований. К счастью, существует множество методов, позволяющих ещё более усилить параноидные страхи. И самым эффективным методом пока остаётся сообщение обучающего аналитика о развитии анализируемого им студента. Традиция, в соответствии с которой «делающий сообщение» обучающий аналитик, то есть предоставление обучающему комитету информации о пригодности анализируемого им кандидата для прохождения определённого курса или для начала прохождения первого контролируемого анализа и т. д., по-видимому, является наиболее сильным «параноидно-ятрогенным» инструментом в психоаналитическом образовании. Очень жаль, что большинство психоаналитических институтов отказалось от использования этого инструмента, и даже считают его использование неэтичным. К счастью, у многих обучающих аналитиков всё ещё сохраняется неподавленная склонность выражать своё истинное мнение о кандидате посредством едва уловимых жестов. Развитию такой склонности может способствовать система тайного подслушивания, то есть использование в качестве источника вдохновения для карательных мер информации какого-либо кандидата о высказываниях другого кандидата, касающихся его обучающего аналитика. Один только страх от последствий таких необдуманных высказываний может эффективно поддерживать параноидную настроенность (Dulchin, 1982; Lifschutz, 1976).

 

  1. Ещё один, совершенно легальный способ увеличить у кандидатов параноидный страх заключается просто в том, чтобы не давать полной информации, касающейся требований, ожиданий, правил, предписаний и возможных трудностей. Не стоит регулярно информировать кандидатов об их успехах и оценках, даваемых им преподавателями и администрацией. Ограничьтесь только сведениями о недостатках и ошибках студентов, причём делайте это косвенным, уже описанным нами способом. Да и отказ от ясных, прямых комментариев на супервизии, когда кандидаты узнают об оценке проводимого им лечения только косвенно через консультанта, руководителя института или вообще витающие в воздухе слухи, может довольно сильно увеличить параноидные установки. Будут вполне законными ссылки на официальные брошюры при любых вопросах кандидатов, и нечего здесь прибегать к регулярным встречам со студентами для обмена информацией. Странно, что существуют институты, руководство которых встречается сразу со всеми студентами – ведь потенциально это заряжено опасными последствиями в виде установления спокойной атмосферы, самостоятельности, а возможно даже и появления нападок на признанные авторитеты!

 

  1. Чудовищно важны послания, которые даруют местным психоаналитическим обществам их ведущие представители. Открытые и добровольные признания самых опытных и самых известных аналитиков о существующей у них огромной неуверенности и страхах написания аналитических работ будут идти только на пользу здоровой идентификации студентов. Ещё лучший пример представляет собой старомодная, но к счастью всё ещё существующая «система конвоя», то есть: небольшое число самых опытных и самых запрашиваемых обучающих аналитиков института имеет у себя на обучающем анализе такое огромное число кандидатов, что им уже попросту не хватает больше сил для посещения научных конференций, не говоря уже об активном участии в научной работе своего института. Обучающие аналитики не осмеливаются сказать даже одного слова на публике, и всё ради того, чтобы перенос на них оставался в первозданной чистоте. Дружба, союзы и соперничество кандидатов, имеющих честь быть в анализе у такого великого мастера, будут эффективно поддерживать стабилизирующую идеализацию и пассивность. Эта модель очень хорошо себя оправдала в деле подавления независимого и критического мышления кандидатов.

 

  1. При выборе кандидатов по-возможности придерживайтесь гомогенности (однородности) профессиональных целей. Истинный психоаналитик ни к чему другому не стремится, как только к чистой психоаналитической практике, ничего другого не желает, как только свободы работать в своей частной практике при помощи аналитических средств.  Он пытается не упрощать свою аналитическую работу использованием других аспектов своей прежней профессиональной деятельности, например, прибегая к психотерапии детей, психотиков или тяжело регрессировавших пациентов, или участвуя в научных проектах, содержание которых не ограничивается рамками психоаналитического сеанса, входя в руководство института или начиная заниматься художественной деятельностью. Так как для психоаналитической теории большим испытанием является работа в смежных профессиональных сферах, то избегание любой активности в таковых зонах не только сохраняет чистоту психоаналитической деятельности, но и препятствует проявлению к ним интереса (в том числе и к прикладным сферам психоанализа). Потому и не следует принимать на обучение аутсайдеров, желающих применять психоанализ к другим профессиональным сферам; другими словами: не нужно никаких философов, интересующихся смежной полосой между философским и психоаналитическим мышлением, как и не нужно никакого учёного-экспериментатора, стремящегося дополнить свой нейрофизиологический подход. Если при выборе кандидатов последовательно придерживаться таких защитных мероприятий, то тогда удастся толерантно отнестись к совсем немногим «исключениям», которые будут интересоваться интеллектуальными аспектами психоанализа. Но постарайтесь отделить эти исключения от истинных кандидатов, стараясь не допускать первых к участию в клинических семинарах. Короче говоря: как можно ярче показывайте ту пропасть, что зияет между истинным аналитическим образованием и «вторичными проектами». Следует полностью избегать посвящать в «клиническую часть обучения» учёных из других областей науки; эти учёные должны постоянно чувствовать на себе Ваш гнев за их попытки заняться клинической работой и полностью согласиться с Вашей установкой, что психоанализ невозможно понять без получения полного клинического образования.

 

  1. Кроме того, все междисциплинарные проблемы должны затрагиваться на последних фазах обучения и ограничиваться факультативными семинарами на последнем году обучения; тогда фундаментальная психоаналитическая идентичность кандидата настолько широко стабилизирована, что сможет выдержать упрощения и потенциально деструктивные последствия использования психоаналитического подхода к искусству, к социальным катаклизмам, философии и неврологии. Противоположный путь состоял бы в том, чтобы находить связи с родственными науками уже в начале знакомства с психоаналитической теорией, например, изучая теорию влечений и не бояться заразиться альтернативными моделями и теориями мотивации. Ещё один пример, когда изучение психоаналитической теории депрессии подвергает опасности  аутентичные психоаналитические убеждения из-за преждевременного изучении отношений между психодинамикой и биологическими детерминантами депрессии.

 

  1. Оставляйте для всех проблем между преподавателями и кандидатами, возникающих на семинарах и супервизиях, а также для всех конфликтов, вспыхивающих между кандидатами и администрацией института, место «на кушетке»: никогда нельзя забывать о том, что отреагирование переноса относится к наиболее тяжёлым осложнениям психоаналитического образования и что любое проявление недовольства со стороны кандидатов несёт в себе черты переноса. Необычайное упорство, с которыми кандидат отстаивает проблематичные подходы, его мышление, недалёкое от фантазии, или прибегание к альтернативным взглядам, как правило коренится в переносе и должно соответственно разрешаться на индивидуальных психоаналитических сеансах. А это уже требует сплочённости рядов преподавательского корпуса. Преподаватели, которые сталкиваются с критическими высказываниями отдельных кандидатов и даже целой группы, должны держаться все вместе. Преподавательский корпус с единой установкой позволяет сформироваться прочной, солидной структуре, на фундаменте которой можно проводить диагностику степени переносной регрессии кандидатов, объясняя её их индивидуальным психоаналитическим опытом.

 

  1. Но и после применения всех описанных здесь принципов и советов, Вы можете не добиться своей цели, если обучающий корпус преподавателей в тайне будет посвящать себя творчеству. Задача подавить творческие способности преподавателей довольно трудна, но в принципе выполнима, ведь обучающий корпус с подавленными творческими способностями являются лучшим гарантом того, что схожие процессы бессознательного репродуцирования будут имплантироваться в души кандидатов. Таким образом, наибольшее требование к Вам будет заключаться в вопросе: Каким образом можно заглушить проявление творческих способностей у членов Вашего психоаналитического института? К счастью, многолетний опыт показывает, что иерархическое расширение процесса воспитания на социальную структуру всего психоаналитического общества можно удивительно беспроблемно и эффективно осуществить. Большой помощью здесь будет сооружение мощных барьеров на профессиональном пути кандидата к приват-членству, потом к полному членству, затем к званию обучающего аналитика и под конец членство в обучающем комитете и/или руководство серьёзным, постоянным семинаром. Каждый должен хорошо знать, что подъём по этим ступенькам намного больше будет зависеть от принадлежности к правящей политической группе института, чем от профессиональных и научных достижений. Путь с одной ступени на другую безусловно  должен оставаться ненадёжным и неясным, чтобы в институте господствовала перманентная атмосфера неуверенности и паранойи. В результате частого проведения тайных голосований по поводу положения на всех уровнях, каждому становится видно влияние политических процессов на результаты голосования.

 

  1. А, прежде всего, должны господствовать деликатное умалчивание и перманентная тревожащая неизвестность относительно того, каким требованиям необходимо удовлетворять для того, чтобы претендовать на звание обучающего аналитика, когда и кто решает это, какая обратная связь и помощь имеются для претендента, пытающегося избежать травматических последствий выдвижения себя на звание обучающего аналитика. Чем больше обучающие аналитики изолируются и сплачиваются в качестве группы, наделённой авторитетом и престижем, тем сильнее приглушающие воздействия процессов отбора будут определять ход всего образования. Это даёт в руки обучающих аналитиков самый надёжный и самый эффективный инструмент, позволяющий держать в узде не только кандидатов, но также преподавателей и весь институт.

 

  1. Если всё же оказалось так, что Вы стали неуверены в том, что признанные методы подавления у кандидатов творческих способностей идут им на пользу, то Вам стоит всего на всего подумать о том, что психоаналитическое образование отнюдь не нацелено на передачу кандидатам научных знаний, чтобы кандидаты и сами стали формировать у себя новые способности. При психоаналитическом обучении речь в первую очередь идёт о том, чтобы сохранить уже признанный уровень состояния психоанализа, всеми силами препятствуя любой форме упрощения и искажения, любым способам его разрушения или злоупотребления.

 

И никогда не забывайте о том, что из любой искры может возгореться пламя, прежде всего тогда, когда разгорается оно из сердцевины мёртвого дерева. Старайтесь потушить его пораньше, чтобы не было слишком поздно!

 

Библиография

 

Arlow J.A. Address to the graduating class of the San Francisco Psychoanalytic Institute, 16. Juni 1990. // Amer. Psychoanalyst. — 1991 — С. 15-16

Britton R. Publication anxiety: conflict between communication and affiliation. // Int. J. Psycho-Anal. — 1994. — С. 1213-24

Bruzzone M., et al. Regression and persecution in analytic training. Reflections on experience. // Int. Rev. Psychoanal. — 1985. — С. 411-15

Dulchin J., Segal A.J. The ambiguity of confidentiality in a psychoanalytic institute. // Psychiat. — 1982. — С. 27-37

Kernberg O.F. Institutional problems of psychoanalytic education. // J. Amer. Psychoanal. Assn. — 1986. — С. 43-59

Lifschutz J.E. A critique of reporting and assessment in the training analysis. // J. Amer. Psychoanal. Assn. — 1976. — С. 4330-4359

Wallerstein R.S. Between chaos and petrification: a summary of the fifth IPA conference of training analysts. // Int. J. Psycho-Anal. — 1993. — С. 165-78

Вейкко Тэхкэ. Интернализация. Интроекция и интроект.

Интернализация

Концепция интернализации как непременного проводника психического развития, а также ее последовательные уровни и формы, подробно рассматривались в предыдущих главах. Несмотря на то, что формирование недифференцированных представлений ребенка, с объективной точки зрения, является результатом удовлетворительных взаимоотношений между ним и первым опекающим его лицом, внешнее и внутреннее Собственное Я и объект должны быть дифференцированны в мире переживаний ребенка, прежде чем Интернализация станет возможной в качестве субъективного переживания.

Как было сказано выше, эмпирическая дихотомия между Собственным Я и объектом, будучи основой и предпосылкой для субъективного существования человека, поддерживая, защищая и улучшая переживания Собственного Я, рассматривается здесь как центральная мотивация для всего последующего психического развития. Поскольку дифференцированное переживание Собственного Я с самого начала зависит от параллельного существования представляемого объекта, сущностно необходимая мотивация сохранности Собственного Я не может поддерживаться отдельно от сохранности объекта. Таким образом, процессы интернализации мотивируются и проявляются в качестве защиты Собственными своего существования посредством все более продвинутых способов обеспечения доступности объекта в мире переживаний индивида.

Первая форма интернализации обычно описывается как интроекция, создание интроектов, либо как переживания внутреннего присутствия объекта. Интроекция, таким образом, может рассматриваться как ответственная также и за создание образа «абсолютно плохого» объекта, на который первоначально будет канализироваться и проецироваться фрустрация-агрессия и который впоследствии будет опасен тем, что может восприниматься в качестве преследующего плохого интроекта. Тем не менее, интроекция изначально и более специфически относится к попытке Собственного Я обеспечить свое дифференцированное существование путем поддерживания диалога с образом «абсолютно хорошего» объекта.

Как говорилось во второй главе, интроект является репрезентацией объекта, которая не растворяется в представлении о Собственном Я в качестве идентификаций, но переживается во внутреннем мире субъекта как отдельное «психическое присутствие». Он [*] переживается как имеющий свое собственное, независимое существование, и его поведение не может быть сознательно контролируемо субъектом. Переживается ли интроект в качестве защищающего или как угрожающий, он всегда переживается как отношение объекта, сохраняемое во внутреннем мире, как объект, с которым продолжаются взаимодействия. Он переживается как существующий внутри, не будучи, однако, частью Собственного Я.

Интроекты поддерживают внутреннюю связь между Собственным Я и объектом, когда последний отсутствует. В ранних интернализациях, когда дифференцированность между Собственным Я и объектом еще только приблизительно установлена, интроекты, по-видимому, играют центральную роль. В ходе дальнейшего развития личности интроекты в основном встраиваются в ее развивающиеся структуры посредством идентификаций с их различными аспектами и функциями. Некоторые из них могут, однако, оставаться не встроенными во внутренний мир субъекта и, представляя разные уровни сознания, впоследствии могут различными способами участвовать и приводить к образованию симптомов (Schafer, 1968).

Как хорошо известно, даже у нормального взрослого в ситуациях, когда он чувствует себя неспособным справиться в одиночку, первоначальные интроекты могут временно возвращаться. Некоторые идентификации могут быть в связи с этим регрессивно трансформированы в интроект, который в качестве психического представителя объекта переживается впоследствие как поддерживающий и помогающий субъекту преодолеть данный кризис и справиться с ним (Schafer, 1968).

Характерно, что когда происходит потеря объекта, утраченный объект более или менее продолжительный период времени переживается в качестве интроекта. Тем не менее впоследствии он не представляет регрессивной трансформации идентификаций в интроект, но является попыткой защитить Собственное Я от переживания тотальной потери объекта путем сохранения объекта во внутреннем мире до тех пор, пока полная проработка (working through) потери постепенно не сделает это излишним (Abraham, 1924; Fenichel, 1945). Поэтому, несмотря на то, что интроекция после потери объекта представляет собой регрессивный феномен, возникающий в результате интроект как правило не претерпевает значительных регрессивных изменений по сравнению с его репрезентацией до потери объекта.

Мать замещает, особенно в начале стадии сепарации-индивидуации и все меньше к ее концу, еще неинтернали-зованные структуры ребенка, репрезентируя таким образом отсутствующие части его личности. Переживание ребенком объекта в.течение этого периода характеризуется примитивной амбивалентностью, в которой образ объекта будет постоянно колебаться между «абсолютно хорошим» и «абсолютно плохим» в соответствии с удовлетворяющей или фрустрирующей природой соответствующего функционирования матери. Я назвал такого рода переживания и отношения, преобладающие до установления константности Собственного Я и объекта, функциональными, специфически относящимися к структурной неспособности ребенка переживать объект иначе, чем группу функций, существующих изначально исключительно для удовлетворения потребностей и желаний ребенка.

Несмотря на это, рядом с продолжающейся примитивной амбивалентностью и защитной манипуляцией представляемым миром путем интроекции, проекции и отрицания, процессы функционально-селективной идентификации начнут выстраивать структуру Собственного Я ребенка таким путем, который в итоге приводит к установлению константности Собственного Я и объекта. Как говорилось во второй главе, селективные идентификации с функциями объекта все в большей мере будут позволять развивающейся индивидуальности обходиться без прислуги и обслуживать себя самой, что до сих пор для нее за нее делал объект. В структурообразующей, функционально-специфической идентификации ребенок, таким образом, отказывается от матери как от источника особой заботы и замещает ее своей новой функцией. Затем, в качестве исполнителя этой функции ребенок в этом конкретном отношении становится независимым от объекта.

По мере того как Собственное Я ребенка принимает на себя функциональные услуги матери, пробуждение соответствующей потребности не ощущается более как требование к матери обеспечить эту услугу, но вместо этого мобилизует недавно интернализованную собственную функцию ребенка. Это ведет к устранению фрустрации-агрессии и к освобождению репрезентации матери от примитивной амбивалентности в данном частном отношении.

Во второй главе было описано, как функционально-селективная идентификация будет приводить не только к установлению новой функции Собственного Я, но одновременно к превращению образа объекта в абстрактный и информативный, с которым происходит идентификация и, таким образом, в отличие от интроекта, к превращению образа объекта в сознании ребенка в управляемый по его усмотрению. Интеграция накапливающихся информативных представлений об объекте должна произойти в определенное время, чтобы был достигнут уровень появления индивидуального образа объекта и тем самым установилась константность Собственного Я и объекта.

Однако, прежде чем установилась эта интеграция и родился индивидуальный объект, отношение к объекту может быть только исключительно эксплуатирующим и ни благодарность, ни любознательность, ни стремление к персоне не могут испытываться в этой связи. Поскольку объект все еще представляет жизненно важные части личности ребенка, он не может быть оставлен посредством какой бы то ни было проработки процессов, как, например, собственно траур. Необходимая внешняя услуга, которая была потеряна, может быть заменена только новой заботой или замещена функциональной идентификацией. Только личность может быть объектом печали, но не функция (Tahka, 1979).

Я скорее вижу идентичность как результат интер-нализации, нежели как сам процесс интернализации (Kernberg, 1966). Идентичность представляет новый, основанный на радикально новой репрезентационной интеграции уровень переживаний Собственного Я, который становится возможным благодаря достаточному накоплению информативных представлений через функционально-селективные идентификации. Переход порога константности Собственного Я и объекта знаменует главную перемену в способе ребенка переживать себя и свои объекты, а также самостоятельно справляться с отсутствием объекта. Интеграция индивидуализированных образов Собственного Я и объекта как абстрактных сущностей позволяет осуществиться полному эмоциональному катексису представлений об объекте как о ее или его содержательном представлении, которое теперь может свободно вспоминаться, о котором можно думать, фантазировать и к которому можно стремиться на собственных условиях субъекта.

Объектное отношение, поднятое до уровня взаимосвязи между индивидуальностями, до открытия и знакомства с личным внутренним миром объекта, делает возможными любовь и идеализацию объекта как уникального человеческого существа. Как уже говорилось во второй и третьей главах, индивидуализация другой личности в качестве объекта любви и восхищения будет мотивировать и делать возможным появление в ребенке таких способностей, как эмпатия, забота и благодарность, но также и ревность, соперничество и ненависть к индивидуальному объекту. Новые формы идентификации, в особенности оценочно-селективные и информативные, будут появляться и продолжать улучшать индивидуальную идентичность и переживание объекта.

Даже если индивидуализированный ребенок стал способным управляться с отсутствием объекта на вторичном процессуальном уровне психического развития, это все еще будет относиться только к обстоятельствам, в которых ребенок знает, что центральный либидинозный объект существует во внешнем мире. До тех пор, пока объект необходим как способствующий развитию, у формирующейся личности еще отсутствуют внутренние механизмы совла-дания с потерей центрального либидинозного объекта (Wollfenstein, 1966), то есть механизмы, позволяющие принять потерю и трансформировать представление о присутствующем объекте в образ объекта из прошлого.

Как подчеркивалось некоторыми авторами-психоаналитиками (Loewald, 1962; Wolfenstein, 1969), возрастающая индивидуальность, по-видимому, становится способной иметь дело с потерей центрального объекта через происходящий в подростковый период относительный отход от объектов Своего детства, когда в норме у индивида обычно убывают самые насущные потребности в связанных с его развитием объектах.

Формами интернализации, традиционно считающимися более важными как для развития личности, так и в ситуации потери объекта, являются интроекция и идентификация. Тем не менее, я бы предложил добавить к этим признанным формам интернализации внутренний процесс, центральное положение которого в связи с потерей объекта явление хорошо известное, но значение которого в качестве эволюционно более высокой формы интернализации не признано в достаточной степени и вследствие этого, насколько мне известно, не считается таковым. Я имею в виду психический процесс, через который объект, до этого переживавшийся как существующий во внешнем мире, становится воспоминанием об объекте. В этом процессе меняется природа представления об объекте, так как объект, принадлежащий к настоящему и внешнему миру, меняется на другой, принадлежащий к прошлому и к сфере воспоминаний.

Этот процесс не равнозначен созданию внутреннего объекта, переживаемого как имеющий независимое, автономное существование, как в случае интроекции. Не означает он и впитывание свойств объекта в представление о Собственном Я в форме идентификации. Вместо этого указанный процесс представляет собой совершенно иную форму интернализации: образование представления о потерянном объекте и его интеграцию в воспоминании о нем, как если бы он переживался в течение определенного периода жизни. Как только установилось воспоминание об объекте, его позднейшее восстановление в памяти и его обратный уход из сознания неизменно переживаются как деятельность Собственного Я, происходящая исключительно по собственному усмотрению субъекта. Хотя такое воспоминание переживается как полностью дифференцированное представление об объекте, не предполагается никаких иллюзий, имеющих отношение к его отдельному и автономному существованию. По сравнению с фантазийными объектами, обладающими различными функциями исполнения желаний, воспоминание об объекте включает знание того, что от него больше нечего ждать, и, следовательно, в своей полностью завершенной форме он имеет шанс стать самым реалистичным из всех существующих представлений об объекте.

Позднее я еще вернусь к этой форме интернализации, которую я назвал, за неимением лучшего термина, образованием воспоминания. Этот термин предлагается как представляющий третью главную форму интернализации в эволюционной последовательности способов обращения с потерей объекта.

Таким образом, интроекция, идентификация и образование воспоминания, вероятно, представляют основные способы сопротивления индивида потере объекта и совла-дания с этой потерей на протяжении различных стадий индивидуального развития и взаимосвязи с объектом. Интроекция создает иллюзию присутствия объекта, когда он все еще является необходимым предварительным условием для субъективного психологического существования ребенка. Идентификация, со своей стороны, заменяет аспекты объекта структурами Собственного Я, делающими возможным появление индивидуального информативного представления об объекте, которое может быть свободно использовано в фантазии, и тогда с отсутствием объекта можно активно управляться и переносить его. И, наконец, образование воспоминания становится возможным, когда потерянные объекты боле§ не являются главными связанными с развитием объектами и их потеря, следовательно, может быть терпима и представления о них могут храниться теперь в качестве представления объекта из прошлого.

Таким образом, три формы интернализации, очевидно, представляют эволюционную последовательность способов управления с эмпирическим отсутствием и в конце концов с потерей образа внешнего объекта. В то время как вначале потеря объекта означает для Собственного Я эмпирическую смерть, развивающиеся процессы (работа горя) и результаты интернализации постепенно делают возможным для Собственного Я допущение потери, ее преодоление и собственное выживание.