Kernberg
Статья. Отто Кернберг “ПСИХОПАТОЛОГИЯ В ЛЮБВИ.”
Статья. Кернберг “ВЛЮБЛЕННОСТЬ, ЗРЕЛАЯ СЕКСУАЛЬНАЯ ЛЮБОВЬ И СЕКСУАЛЬНАЯ ПАРА”
Статья. Отто Кернберг “ВЛИЯНИЕ ПОЛА.”
Статья. Отто Кернберг “ОБЯЗАТЕЛЬСТВА И СТРАСТЬ “
Статья. Кернберг “ИДЕАЛИЗАЦИЯ И ЗРЕЛАЯ СЕКСУАЛЬНАЯ ЛЮБОВЬ”
Статья. Жданович Оксана Александровна “Жизнь на краю пропасти: пограничное расстройство личности (ПРЛ). Новые перспективы в терапии.”
Интерес к пограничному расстройству личности во всем мире в последние десятилетия очень высок.
До недавнего времени оно считалось безнадежным или почти безнадежным как в смысле фармакотерапии, так и психотерапии.
Ситуация начала меняться примерно с конца XX столетия, когда его исследованию и разработке лечения посвятили себя психотерапевты сразу нескольких мировых центров психологической и психоаналитической мысли.
Пациенты с пограничным расстройством личности сами страдают и заставляют страдать своих близких, друзей и рабочее окружение. Психотерапия пограничного пациента – это вызов для любого психотерапевта, потому что весь драматизм, которым наполняет пространство вокруг себя индивид, страдающий пограничным расстройством личности, конечно же, проявляется между психотерапевтом и клиентом.
В этой группе пациентов очень высокий процент суицидов, поэтому за терапию с таким пациентом может (и хочет) взяться не каждый клиницист. Часто они причиняют себе различный вред, негативно реагируя на любые, даже запланированные (например, отпуск терапевта) перерывы в терапии. Большое количество агрессии, негативизма, разрушительных отыгрываний – далеко не полный список того, с чем приходится сталкиваться терапевту, взявшему в терапию клиента с пограничным расстройством.
…Девушка лет двадцати трех, обнимая и прижимая к себе подушку, закрывается от меня и моих возможных интерпретаций. На улице плавится асфальт от жары, но она одета в рубашку с длинными рукавами, полностью скрывающую ее руки. В кабинете буквально звенит напряжение, она едва может выдавить из себя слова. И только много позже, когда она раз за разом учится доверять мне, я узнаю, что ей есть, что прятать – как буквально, так и символически.
В одну из сессий она решается открыть мне секрет – закатывает рукава, и я вижу, что ее предплечья испещрены тоненькими белесыми и красноватыми потолще полосками. Это шрамы. Когда ей становится совсем невыносимо, она режет себя. Она говорит о напряжении внутри нее, которое я, как ни странно, ощущаю с ней на сессии иногда физически. Напряжении, которое хочется разбить, вскрыть, чтобы оно излилось наконец наружу – именно это она делает со своим телом, она вскрывает себя, не в силах держать это напряжение внутри. Только после того, как она надрезает свою кожу бритвой, она чувствует временное облегчение.
Она рассказывает, что часто чувствует себя, как на американских горках. Например, с утра может улыбаться и радоваться хорошему дню, звонку подруги или маминому вкусному завтраку – а после обеда проваливается в раздражение, когда ее может взбесить любая мелочь, даже на невинный вопрос мамы: «Как прошел сегодня учебный день?» она грубо срывается: «Да не лезь ты ко мне, и так тошно!».
То, что переполняет ее – это тревога, которая заставляет импульсивно делать вещи, о которых она потом жалеет: нагрубить родителям, которых она на самом деле очень любит. Изорвать тетрадь со своими стихами, которыми она гордилась, а вчера, когда на нее что-то нашло, они вдруг показались ей ничтожными. Стихи было жалко. И от этого накатывала тоска, которая подталкивала ее куда-то, где было опасно и страшно.
Позже она признается, что один раз уже была на самом краю – когда в один из ее «плохих» дней выпила горсть таблеток, просто схватив первую попавшуюся коробочку из домашней аптечки. Тогда ей повезло, она испугалась и сумела вызвать у себя рвоту, когда почувствовала, что мысли путаются и подкашиваются колени. И хотя после ее еще несколько дней потряхивало и было трудно садиться за учебники, она не исключает для себя, что в «плохую» минуту ее снова может занести на этот край.
Ее пугает то чувство тоски и пустоты, которое приходит в такие периоды. Наверное, именно поэтому она и решилась прийти в кабинет психоаналитика, когда родители испугались, «вдруг» увидев ее руки, и перелопатили весь Интернет в поисках специалиста, способного помочь.
Ее отношения тоже похожи на американские горки – она мгновенно влюбляется и вовлекается в отношения, не слишком заботясь о последствиях. И только потом понимает, что вот опять ошиблась и принц оказался заурядным искателем приключений. Драматизм в ее отношениях включает в себя выматывающие скандалы и даже драки с часто меняющимися любовниками. Она слишком быстро «очаровывается» и тут же разочаровывается в людях.
И я понимаю, что мне придется на себе пережить с ней эти взлеты и падения и научить ее выживать, оставаться стабильной, не разрушая каждый раз то, что она построила.
Многие годы пограничное расстройство личности считалось практически не поддающимся лечению и представляло головоломку для психиатров, психоаналитиков и психотерапевтов разных направлений. Сам термин пограничное расстройство личности получил свою трактовку и нынешнее определение не сразу. Возникнув в прошлом столетии (впервые его употребил А. Штерн в 1938 г.), он прошел долгую эволюцию – от понятия, обозначающего группу пациентов, которые не вписывались в диагностические рамки неврозов и психозов и занимали место где-то между ними, до совершенно четко определенного самостоятельного расстройства.
В определении и описании пограничной патологии важнейшую роль сыграли американские ученые:
- Отто Кернберг – выдающийся теоретик современного психоанализа, директор Института личностных расстройств в Медицинском колледже «Вейл Корнелл», обучающий аналитик в Колумбийском университете, бывший президент Американской психоаналитической ассоциации;
- Джон Гундерсон – профессор психиатрии Гарвардского университета, директор Центра пограничных расстройств в госпитале МакЛина.
Отто Кернберг выделил группу этих пациентов на основании специфической и устойчивой патологической психической структуры, отличающейся как от невротической, так и психотической структуры. Со структурной точки зрения эти пациенты обладают пограничной организацией личности.
Впервые пограничное расстройство личности было включено в DSM-III (Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, 1980). В дальнейшем это понятие было разработано и включено в следующие издания DSM, В DSM-IV и DSM-V. Оно также включено в МКБ-10 (Международная классификация болезней 10-го пересмотра), которая относит Пограничное расстройство личности к эмоционально нестабильному расстройству личности и описывает похожие критерии. В МКБ-10 применен описательный, или феноменологический подход.
В последние DSM для Пограничного расстройства личности включены следующие критерии, приведу их здесь полностью:
- Склонность прилагать чрезмерные усилия с целью избежать реальной или воображаемой участи быть покинутым. Примечание: не включать суицидальное поведение и акты самоповреждения, описанные в критерии 5.
- Склонность вовлекаться в интенсивные, напряжённые и нестабильные взаимоотношения, характеризующиеся чередованием крайностей — идеализации и обесценивания.
- Расстройство идентичности: заметная и стойкая неустойчивость образа или чувства Я.
- Импульсивность, проявляющаяся как минимум в двух сферах, которые предполагают причинение себе вреда (например, трата денег, сексуальное поведение, злоупотребление психоактивными веществами, нарушение правил дорожного движения, систематическое переедание). Примечание: не включать суицидальное поведение и акты самоповреждения, описанные в критерии 5.
- Рецидивирующее суицидальное поведение, намёки или угрозы самоубийства, акты самоповреждения.
- Аффективная неустойчивость, очень переменчивое настроение (например, периоды интенсивной дисфории, раздражительности или тревоги, обычно продолжающиеся в течение нескольких часов и лишь изредка несколько дней и больше).
- Постоянно испытываемое чувство опустошённости.
- Неадекватные проявления сильного гнева или трудности, связанные с необходимостью контролировать чувство гнева (например, частые случаи проявления раздражительности, постоянный гнев, повторяющиеся драки).
- Преходящие, вызываемые стрессом, параноидные идеи или выраженные диссоциативные симптомы.
Первый прорыв в лечении ПРЛ совершила Марша Лайнен с ее диалектико-поведенческой терапией. С помощью этой терапии можно добиться стойкого исчезновения симптомов. Прекрасные результаты показывает также лечение, основанное на Ментализации Питера Фонаги и Энтони Бейтмана из Великобритании. Но самой продвинутой на сегодняшний день в смысле амбиций и результатов является Терапия, фокусированная на переносе (ТФП) – психодинамическая терапия, основанная на психоаналитической парадигме.
Терапия, фокусированная на переносе (ТФП), разработанная Отто Кернбергом и его коллегами, позволяет не только навсегда избавиться от тяжелейших симптомов, но и изменить психическую структуру, когда пациенты восстанавливают свою способность к успешной работе, творчеству, близким отношениям. Да что там говорить, после курса ТФП они просто живут полноценной жизнью.
Довольно часто в своей клинической практике я сталкиваюсь с пациентами, страдающими пограничным расстройством личности. Мне довелось пройти Программу по подготовке ТФП-терапевтов в числе немногих коллег из Алматы. Преподавателями курса были Отто Кернберг и Фрэнк Йоманс. Программа была организована в Москве группой партнеров Psy Event.
По своему опыту психоаналитической практики могу сказать, что метод Терапии, фокусированной на переносе, расширяет горизонты терапевтических возможностей для работы с этой группой тяжелых личностных расстройств и дает новую надежду страдающим пограничным расстройством личности людям.
Использованная литература:
- Фрэнк Йоманс, MD, PHD, Джон Кларкин, PHD, Отто Кернберг MD «Психотерапия, фокусированная на переносе при пограничном расстройстве личности. Клиническое руководство», Москва, Издательский проект группы партнеров Psy Event, 2018
- Марша М. Лайнен Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности, Издательский дом «Вильямс», 2007. The Guilford Press, 1993
- John G. Gunderson, M.D., Perry D. Hoffman, Ph.D “Understanding and Treating Borderline Personality Disorder” Copyright 2005 American Psychiatric Publishing, Inc.
- Энтони Бейтман и Питер Фонаги “Лечение пограничного расстройства личности с опорой на ментализацию”, Институт общегуманитарных исследований, Москва, 2014.
Статья. Кернберг ИНТЕНСИВНОСТЬ СЕКСУАЛЬНОГО ВЛЕЧЕНИЯ. СЕКСУАЛЬНОЕ ВОЗБУЖДЕНИЕ И ЭРОТИЧЕСКОЕ ЖЕЛАНИЕ
Статья. Кернберг. ИНСТИНКТЫ, ВЛЕЧЕНИЯ, АФФЕКТЫ И ОБЪЕКТНЫЕ ОТНОШЕНИЯ
Как отмечал Холдер (1980), Фрейд четко разграничил инстинкты и влечения. Под влечениями он понимал психологические мотивы человеческого поведения, являющиеся скорее постоянными, а не прерывистыми. С другой стороны, инстинкты для него – биологические, наследуемые и прерывистые, в том смысле, что они приводятся в действие психологическими факторами и/или факторами окружающей среды. Либидо – влечение, голод – инстинкт.
Лапланш и Понталис (1973) в этой связи замечают, что Фрейд рассматривает инстинкты как схему поведения, которая мало отличается у разных особей одного вида. Поразительно, насколько концепция Фрейда близка современной теории инстинктов, представленной, к примеру, Тинбергеном (1951), Лоренцом (1963) и Вилсоном (1975). Эти исследователи считают, что инстинкты представляют собой иерархические системы биологически детерминированных перцептивных, бихевиоральных (поведенческих) и коммуникативных паттернов, которые приводятся в действие факторами окружающей среды, активизирующими врожденные “пусковые” механизмы. Эта биологически-средовая система считается эпигенетической. На примере исследования животных Лоренц и Тинберген показали, что формирование и развитие связи отдельных врожденных поведенческих паттернов у каждого конкретного индивида в значительной степени определяется характером воздействия на него окружающей среды. С этой точки зрения, инстинкты представляют собой системы биологической мотивации, имеющие иерархическую структуру. Обычно инстинкты классифицируют по трем направлениям: добыча еды – реакция на опасность (отражение атаки/бегство) – спаривание или каким-либо иным образом, но при этом инстинкты представляют собой сплав врожденных предрасположенностей и научения под воздействием окружающей среды.
Несмотря на то, что Фрейд признавал, что влечения строятся на биологической основе, он также неоднократно подчеркивал недостаточность информации относительно процессов, трансформирующих эти биологические предпосылки в психические мотивы. Его концепция либидо, или сексуального влечения, является иерархически построенной системой ранних “частичных” сексуальных влечений. Теория о двух влечениях – сексуальном и агрессивном – (1920) представляет его последнюю концепцию влечений как основного источника бессознательных психических конфликтов и формирования психической структуры. Фрейд описывал биологические источники сексуальных влечений в соответствии с возбуждением эрогенных зон, но он не описал таких конкретных биологических источников для агрессии. В противоположность фиксированным источникам либидо, он отмечал, что цели и объекты сексуальных и агрессивных влечений меняются в процессе психического развития: непрерывное развитие сексуальных и агрессивных мотиваций может найти выражение в различных вариациях в процессе сложного психического развития.
Фрейд предполагал (1915 b,c,d), что влечения проявляются через психические образы или представления – то есть когнитивное проявление влечения – и аффекты. Фрейд по крайней мере дважды менял свое определение аффектов (Рапапорт, 1953). Первоначально (1894) он полагал, что аффекты почти эквивалентны влечениям. Позже (1915 b,d) он пришел к выводу о том, что аффекты – результат разрядки влечений (особенно в том, что касается удовольствия, боли, психомоторики и вегетативной нервной системы). Эти процессы разрядки могут достичь сознания, не подвергаясь вытеснению; вытесняется только ментальный образ влечения вместе с памятью о сопутствующих ему эмоциях или предрасположенностью к их активации. Последняя концепция Фрейда (1926) описывает аффекты как врожденные предрасположенности (пороги и каналы) Эго и подчеркивает их сигнальные функции.
Если аффекты и эмоции (то есть когнитивно развернутые аффекты) представляют собой сложные структуры, включающие субъективный опыт переживания боли или удовольствия с определенными когнитивными и выразительно-коммуникативными компонентами, а также шаблонами механизма разрядки вегетативной нервной системы, и если они присутствуют – как показали исследования детей (Эмде и др. 1978; Изард 1978; Эмде 1987; Штерн 1985) – с первых недель и месяцев жизни, являются ли они определяющими мотивационными силами психического развития? Если они включают и когнитивные, и аффективные компоненты, что тогда остается для более широкого понятия влечения, что не входит в понятие аффекта? Фрейд полагал, что влечения присутствуют с самого рождения, но он также считал, что они развиваются и “взрослеют”. Можно оспорить утверждение о том, что развитие и “взросление” аффектов есть проявления скрытых за ними влечений, но если все функции и проявления влечений могут быть включены в функции и проявления развивающихся аффектов, понятие самостоятельных влечений, лежащих в основе образования аффектов, будет сложно поддерживать. Фактически, преобразование аффектов в процессе развития, их интеграция с интернализованными объектными отношениями, их целостная дихотомия на приятные ощущения, составляющие структуру либидо, и болезненные чувства, составляющие структуру агрессии, – все говорит о богатстве и сложности их когнитивных и аффективных элементов.
Я подразумеваю под аффектами инстинктивные структуры (Кернберг 1992), физиологические по природе, биологически заданные, активизирующиеся в процессе развития и включающие психические компоненты. Я полагаю, что этот психический аспект, развиваясь, составляет агрессивные и либидинальные влечения, как их описывал Фрейд. Частичные сексуальные влечения, с моей точки зрения, являются более лимитированными, они ограничены интегрированными соответствующими эмоциональными состояниями, тогда как либидо как влечение – результат иерархической интеграции этих состояний, то есть интеграция всех эротически-центрированных аффективных состояний. Поэтому, в противоположность до сих пор преобладающей в психоанализе точке зрения на аффекты как простые продукты разрядки, я считаю, что аффекты являются промежуточной структурой между биологическими инстинктами и психическими влечениями. Я полагаю, что развитие аффектов основано на аффективно окрашенных объектных отношениях в виде аффективной памяти. Эмде, Изард и Штерн указывали на центральную роль объектных отношений в активации аффектов. Эта связь подкрепляет мое предположение о том, что ранние аффективные состояния, закрепленные в памяти, включают в себя такие объектные отношения.
Я полагаю, что активация различных эмоций к одному и тому же объекту происходит под влиянием широкого круга задач, которые необходимо решать по мере взросления индивида, и биологически запускаемых инстинктивных поведенческих паттернов. Полученные в результате этого различные аффективные состояния, направленные на один и тот же объект, могут служить экономным объяснением того, каким образом аффекты связываются и трансформируются в соподчиненные мотивационные ряды, составляющие сексуальное или агрессивное влечение. Например, чувство удовольствия при оральной стимуляции во время кормления и удовольствие при анальной стимуляции во время приучения к горшку может сгущаться в приятные интеракции младенца и матери, связанные с таким орально – и анально-либидинальным развитием. Агрессивная реакция ребенка на фрустрацию во время орального периода и борьба за власть, характерная для анального периода, могут связаться в агрессивных аффективных состояниях, составляющих агрессивное влечение. В дальнейшем интенсивные позитивные чувства к матери, испытываемые младенцем на этапе сепарации-индивидуации (Малер и др. 1975), могут связаться с сексуальным стремлением к ней в период активации генитальной чувствительности на эдиповой стадии развития.
Но если мы будем рассматривать аффекты как основной психобиологический “строительный материал” влечений и как самые ранние мотивационные системы, нам придется объяснить, каким образом они выстраиваются в иерархическую систему соподчинения. Почему нельзя сказать, что первичные аффекты сами по себе являются основными мотивационными системами? Я полагаю, потому, что аффекты испытывают многочисленные побочные взаимодействия и трансформации в течение всего периода развития. Теория мотиваций, основанная на аффектах, а не на двух основных влечениях, была бы более сложной и запутанной и клинически неудовлетворительной. Я также полагаю, что бессознательная интеграция аффективно насыщенного опыта раннего детства требует предположить более высокий уровень мотивационной организации, чем представленный аффективными состояниями per se (сами по себе). Мы должны предположить, что мотивационная система соответствует сложной интеграции процессов развития аффектов в их связи с родительскими объектами.
Аналогично этому, попытка заменить теорию влечений и эмоций теорией привязанности или теорией объектных отношений, не признающей концепцию влечений, ведет к неоправданному занижению сложности интрапсихической жизни, уделяя внимание лишь позитивным или либидинальным элементам привязанности, и пренебрегая бессознательной агрессией. Хотя сторонники теории объектных отношений и не утверждают этого, на практике они, отвергая теорию влечений, серьезно недооценивают мотивационные аспекты агрессии.
По этим причинам, я думаю, что, изучая мотивацию, мы не должны заменять теорию влечений теорией аффектов или теорией объектных отношений. Кажется, в высшей степени разумно и предпочтительно рассматривать аффекты как строительный материал влечений. Аффекты, таким образом, являются связующим звеном между биологически заданными инстинктивными компонентами, с одной стороны, и интрапсихической организацией влечений – с другой. Соотношение аффективных состояний хорошего отношения и антипатии с дуалистическими рядами либидо и агрессии имеет смысл с клинической и теоретической точек зрения.
Данная концепция аффектов как строительного материала влечений, на мой взгляд, может разрешить некоторые проблемы в психоаналитической теории влечений. Если подходить к аффектам с такой точки зрения, это расширит концепцию эрогенных зон как “источника” либидо до более общей концепции всех психологически активизируемых функций и участков тела, участвующих в аффективно нагруженных интеракциях младенца и ребенка с матерью. Эти функции включают смещение акцента заботы о телесных функциях на социальное функционирование и проигрывание ролей. Моя концепция также предлагает недостающие звенья в психоаналитической теории относительно источников агрессивно нагруженных интеракций в диаде “младенец-мать”, “зональности” агрессивного орального проглатывания и анального контроля, непосредственных физических столкновений, связанных со вспышками гнева и т. д. Аффективно нагруженные объектные отношения вливают энергию в физиологические “зоны”.
Последующая психофизиологическая активация ранних неблагополучия, гнева, страха, а позже депрессии и чувства вины формирует соответствующие агрессивные составляющие Я и объекта. Эти составляющие реактивируются в бессознательных конфликтах в агрессии, которая проявляется в переносе. Непосредственная интернализация либидинальных и агрессивных аффективных чувств как частей Я – и объект-репрезентаций (так называемые “интернализованные объектные отношения”), интегрированных в структуры Эго и Супер-Эго, представляет собой, в моей формулировке, либидинальные и агрессивные части этих структур.
Согласно данной концепции взаимосвязи влечений и аффектов, Ид состоит из вытесненных интенсивных агрессивных или сексуальных интернализованных объектных отношений. Характер сгущения и смещения психических процессов в Ид отражает аффективную связь Я – и объект-репрезентаций соответствующих агрессивных, либидинальных и – позже – совмещенных чувств.
Данная концепция влечений также позволяет отдать должное биологически детерминированному появлению новых аффективных состояний в течение жизни. Эти состояния включают активацию сексуального возбуждения в период юности, когда аффективное состояние эротического волнения интегрируется с генитальным возбуждением и с эротически заряженными эмоциями и фантазиями из эдиповой фазы развития. Другими словами, усиление влечений (либидинальных и агрессивных) на разных стадиях жизненного цикла определяется инкорпорированием новых психофизиологически активированных аффективных состояний в предсуществующие иерархически организованные системы аффектов.
В более общем виде моя точка зрения такова: раз организация влечений как иерархически выстроенных мотивационных систем уже сложилась, любая определенная активация влечений в контексте интрапсихического конфликта представлена активацией соответствующих аффективных состояний. Аффективное состояние включает интернализованные объектные отношения, в основном определенную Я-репрезентацию, связанную с определенной объект-репрезентацией под влиянием определенного аффекта. Реципрокные ролевые отношения между Я и объектом заключены в рамки определенного аффекта и обычно выражаются в виде фантазий или желаний. Бессознательные фантазии состоят из таких совокупностей Я-репрезентаций и объект-репрезентаций и связующего их аффекта. Иначе говоря, аффекты – это сигналы или репрезентации влечений – как предполагал Фрейд (1926), – а также их строительный материал.
Фрейд (1905) описывал либидо как влечение, возникающее при стимуляции эрогенных зон и характеризующееся определенной целью, напряжением и объектом. Как я уже упоминал, истоки либидо находятся в примитивных аффективных состояниях, включая как состояние восторга в ранних детско-материнских отношениях, так и симбиоз переживаний и фантазий. Аффективные и в основном приятные состояния от общения с матерью, возникающие ежедневно в состояниях покоя, также интегрируются в либидинальные интенции.
Сексуальное возбуждение – более поздний и более дифференцированный аффект; он начинает действовать как решающий компонент либидинального влечения, но его корни как аффекта лежат в интегрированном эротически окрашенном опыте, возникшем в результате стимуляции различных эрогенных зон. Действительно, поскольку сексуальное возбуждение как аффект связано со всем полем психического опыта, оно не ограничивается стимуляцией определенной эрогенной зоны, а проявляется как ощущение удовольствия всего тела.
Так же как либидо, или сексуальное влечение, есть результат интеграции позитивных или приятных аффективных состояний, так и агрессивное влечение есть результат интеграции многочисленных проявлений негативного опыта или антипатии – гнева, отвращения, ненависти. Гнев фактически может считаться основным аффектом агрессии. Ранние характеристики и развитие гнева у детей многократно документально фиксировались исследователями; вокруг этого группируется сложное аффективное образование агрессии как влечения. Исследования детей показывают изначальную функцию гнева как попытки устранить источник боли или беспокойства. В бессознательных фантазиях, возникающих в связи с реакциями гнева, гнев обозначает одновременно активацию “абсолютно плохого” объектного отношения и желание устранить его и восстановить “абсолютно хорошее”, представленное объектными отношениями под влиянием позитивных, либидинальных аффективных состояний. Но психопатология агрессии не ограничивается интенсивностью и частотой приливов гнева: аффект, который становится доминантой, агрессия как патологическое влечение, есть сложный и разработанный аффект ненависти; устойчивый, структурированный, объектно-направленный гнев.
Агрессия входит и в сексуальный опыт как таковой. Мы увидим, что опыт проникновения, внедрения и опыт, когда в тебя проникают, входят, включает в себя агрессию, служащую любви, используя при этом эротогенный потенциал переживания боли как необходимой составной части несущего наслаждение слияния с другим в сексуальном возбуждении и оргазме. Эта нормальная способность трансформации боли в эротическое возбуждение дает осечку, когда грубая агрессия доминирует в родительско-детских отношениях, что, возможно, является решающим фактором в формировании эротического возбуждения, возникающего при причинении страдания другим.
Я думаю, что эта формулировка отношений между влечением и аффектами соответствует Фрейдовской дуалистической теории влечений и в то же время органично сочетает психоаналитическую теорию с современной биологической теорией инстинктов и наблюдениями за развитием младенцев в первые месяцы жизни.
Если сексуальное возбуждение – основной аффект, вокруг которого происходит скопление целого созвездия аффектов, и все это вместе взятое составляет либидо как влечение, то эротическое желание, то есть сексуальное возбуждение, направленное на определенный объект, – соединяет сексуальное возбуждение с миром интернализованных объектных отношений в контексте эдипального структурирования психической реальности. Фактически, эротическое желание способствует интеграции частичных объектных отношений в целостные объектные отношения – то есть отщепленных или диссоциированных Я – и объект-репрезентаций в цельные и всеохватывающие. Такое развитие углубляет природу сексуального опыта – процесса, кульминацией которого будет зрелая сексуальная любовь.
Статья. Отто Кернберг “ЯДЕРНАЯ ПОЛОВАЯ ИДЕНТИЧНОСТЬ И ПОЛОРОЛЕВАЯ ИДЕНТИЧНОСТЬ”
Статья. Кернберг “ЯДЕРНАЯ ПОЛОВАЯ ИДЕНТИЧНОСТЬ”
Видео(eng) Otto Kernberg “The centrality and difficulties of transference in psychodynamic psychotherapy”
Книга. Кернберг Отто “Тяжелые личностные расстройства: стратегии психотерапии”
“Одна из самых трудных проблем психиатрии – это проблема дифференциального диагноза, особенно в тех случаях, когда можно подозревать пограничное расстройство характера.
Пограничные состояния следует отличать, с одной стороны, от неврозов и невротической патологии характера, с другой – от психозов, особенно от шизофрении и основных аффективных психозов.”
СКАЧАТЬ КНИГУ
Статья. Кернберг. Клинические аспекты контрпереноса.
Выдержка из книги. “Тяжелые патологии личности.”
ТРИ ИЗМЕРЕНИЯ КОНТРПЕРЕНОСА
Взаимоотношения между контрпереносом и личностью психоаналитика можно рассматривать по меньшей мере в трех измерениях. Первое я бы назвал пространственным или “полем”; оно имеет отношение к тому, что, собственно, и понимается под словом контрперенос. Это поле я изобразил бы как несколько концентрических кругов: внутренние представляют концепцию переноса в узком смысле, внешние – в широком понимании. Второе, временное измерение позволяет отделить острую реакцию контрпереноса от “постоянной”, растянутой на длительное время. Третье измерение представляет тяжесть нарушений у пациента.
“ПОЛЕ” КОНТРПЕРЕНОСА
Согласно представлениям Эго-психологии, контрперенос в узком смысле слова есть бессознательная реакция аналитика на пациента (Little., 1951; Reich, 1951). Можно понимать контрперенос еще уже: как бессознательную реакцию на перенос пациента (Kernberg, 1975). Эта концепция соответствует первоначальному смыслу термина контрперенос в психоаналитической литературе и дает верные представления о “слепых пятнах” в понимании материала, связанных с неразрешенными невротическими конфликтами аналитика.
Второй, более широкий круг, опоясывающий первый, вбирает в себя все сознательные и бессознательные реакции аналитика на пациента. Сюда входит и нормальная эмоциональная реакция на перенос пациента и на его реальную жизнь, и эмоции по отношению к ситуации терапии, связанные с реальной жизнью самого аналитика, на которую может влиять пациент. Такое широкое понимание контрпереноса оправдано случаями, когда на ситуацию терапии влияют сопровождающийся глубокой регрессией перенос пограничного пациента, отыгрывание вовне, свойственное вообще всем пациентам с тяжелой патологией характера, а также бессознательное (и сознательное) стремление некоторых пограничных нарциссических и параноидных пациентов к разрушению, которое может представлять угрозу не только для терапии, но и для жизни пациента – или даже аналитика.
Еще более широкий круг включает в себя, кроме всего вышеупомянутого, привычные специфичные реакции данного аналитика на разные типы пациентов, эти реакции создают предпосылки для переноса и основываются на особенностях личности аналитика. Некоторые черты личности активизируются в определенных ситуациях, выполняя как защитные, так и адаптивные функции в ответ на атаку пациента, находящегося в состоянии переноса.
Многие противоречия в вопросах о том, как обращаться с контрпереносом, происходят из-за различных определений, которые дают этому термину. Ясное определение, которое включает в себя все пространственное поле феноменов переноса и в то же время четко определяет компоненты данного поля, может разрешить эту проблему.
ВРЕМЕННОЕ ИЗМЕРЕНИЕ
С точки зрения времени можно выделить три типа реакций контрпереноса. Первый – острые или кратковременные реакции, которые, в зависимости от определения термина контрперенос, могут зависеть только от переноса пациента или от целостной картины взаимодействия пациента с аналитиком.
Второй тип – длительные искажения контрпереноса: незаметные, постепенно развивающиеся, захватывающие внутреннее пространство искажения установок аналитика по отношению к пациенту, продолжающиеся в течение длительного времени. Как заметил Тауэр (Tower, 1956), часто их осознают лишь задним числом. Обычно они появляются в ответ на определенный паттерн переноса, особенно на ранних стадиях терапии, когда этот паттерн усиливается сопротивлением. Разрешение данного вида переноса с помощью интерпретации может устранить искажение контрпереноса, которое исчезает, как только перенос меняет форму. Аналитик должен настороженно относиться к такими реакциям долговременного контрпереноса, сравнивая свою “особую” реакцию на данного пациента с реакциями на других пациентов.
Наконец, еще более растянутый во времени тип реакций контрпереноса представляет “постоянный контрперенос”, описанный Райх (Reich, 1951), который, по ее мнению (и я с ней согласен), представляет собой проявление патологии характера аналитика. Вряд ли мне нужно говорить о той роли, которую играют в анализе особенности личности аналитика. Позиция технической нейтральности не мешает пациенту видеть и осознавать его внешность, поведение, установки, эмоции. Фактически можно сказать, что пациент вешает ткань переноса на подходящие выступы личности аналитика.
Хотя эти реальные аспекты аналитика ведут к рационализации переноса, они не мешают искать исток переноса в прошлом пациента и не обязательно отражают патологию характера аналитика. Пациенты быстро становятся специалистами по особенностям характера аналитика, и первые реакции переноса возникают в этом контексте. Но делать вывод, что все реакции переноса в своей основе, хотя бы частично, представляют собой сознательные или бессознательные реакции на реальный аспект аналитика, неправильно; такой вывод свидетельствовал бы о неверном понимании природы переноса. Перенос есть именно неадекватный аспект реакции пациента на аналитика. Анализ переноса может начаться с того, что аналитик, оставляя открытой ту возможность, что наблюдения пациента верны, исследует, почему важны именно эти наблюдения и именно в данный момент.
Когда аналитик осознает реальные черты своей личности и принимает их без нарциссических защитных механизмов и без отрицания, такая эмоциональная установка позволяет ему сказать пациенту примерно следующее: “Если вы реагируете на что-то во мне, то чем же объяснить интенсивность вашей реакции?” Но патология характера у аналитика может привести к тому, что перенос пациента начнет разрушать техническую нейтральность. Когда аналитик не может отличить реальность от фантазий о том, как его воспринимает пациент, – работает контрперенос.
КОНТРПЕРЕНОС И ТЯЖЕСТЬ ПАТОЛОГИИ ПАЦИЕНТА
В одной из ранних работ (1975) я описал континуум реакций контрпереноса, начиная от эмоций, которые вызывает у психоаналитика типичный пациент с дифференцированным неврозом переноса, и кончая реакцией на психотика, у которого перенос имеет психотический характер. Реакция контрпереноса на пограничные состояния и на патологический нарциссизм занимает в этом континууме промежуточное положение. Чем глубже регрессия у пациента, тем в большей степени это вынуждает аналитика активизировать свои регрессивные черты, чтобы сохранить контакт с пациентом. Таким образом вовлекается целиком вся личность аналитика. Чем глубже регрессия пациента, тем в большей мере присущие ему патогенные конфликты пропитаны примитивной агрессией, проявляющейся в переносе в виде прямых или косвенных нападений на аналитика. Такие нападения вызывают эмоциональный ответ аналитика, где проявляется, как об этом говорил Винникотт (1949), не только реакция на перенос, но и реакция на взаимоотношения пациента и аналитика в целом. К таким обстоятельствам больше приложима концепция контрпереноса в широком смысле слова. Чем глубже регрессия пациента, тем более всеобъемлющей будет реакция аналитика.
В этих случаях в основные реакции аналитика входят не только потенциальные реакции контрпереноса в узком смысле слова, но и то, что Рейкер (Racker, 1957) называл “комплементарными идентификациями” с объект-репрезентациями пациента, спроецированными на аналитика. Таким образом аналитик обогащает свое понимание бессознательно активизировавшихся интернализованных объектных отношений. В отличие от Рейкера, я бы хотел подчеркнуть, что при комплементарном контрпереносе аналитик может идентифицироваться не только с “внутренними объектами” пациента, но и с его Я-репрезентациями, которые пациент проецирует на аналитика, сам при этом идентифицируясь с интернализованными объектными отношениями.
Активизация примитивных интернализованных объектных отношений в психоаналитической ситуации, когда пациент и аналитик играют взаимно полярные роли, постоянно ими меняясь (поочередно, идентифицируясь с Я – и объект-репрезентациями), выполняет важнейшие диагностические и терапевтические функции. Чтобы использовать данный феномен для терапии, аналитик должен установить жесткие аналитические рамки, позволяющие контролировать отыгрывание вовне и дающие внутреннюю свободу фантазировать (“мечтать”), чтобы распознать спроецированные пациентом объектные отношения. Аналитик должен также постоянно отделять этот спроецированный материал от своих реакций контрпереноса (в узком смысле слова) и превратить свою интроспекцию в интерпретацию переноса, которая остается вневременной до тех пор, пока материал, полученный от пациента, не позволит установить генетическую связь с детством пациента. Другими словами, способность аналитика переносить искажения своих внутренних переживаний под влиянием регрессии переноса у пациента может стать эмпатией к тому, что сам пациент не выносит в себе. Из эмпатии рождается понимание, критически важное для интерпретации переноса.
Гринберг (Grinberg, 1979) предлагал отличать комплементарный контрперенос, когда в ответ на перенос пациента в аналитике активизируются внутренние объектные отношения его прошлого, от “проективной контридентификации”, когда такая активизация проистекает целиком из переноса пациента. Это предложение обогащает анализ реакций контрпереноса. На практике взаимоотношения между внутренним миром пациента и активизировавшимся при развитии контрпереноса внутренним миром аналитика всегда носят комплементарный характер.
Чем тяжелее патология пациента, тем в большей мере он выражает эмоциональную реальность посредством невербального поведения, в том числе через незаметные или грубые попытки контролировать аналитика. Иногда такое поведение несет в себе угрозу границам психоаналитической ситуации (этот феномен мы подробнее рассмотрим в следующем разделе). Такая ситуация не должна порождать распространенную ошибку, когда концепцию контрпереноса расширяют в такой степени, что включают в нее все проблемы аналитика, сталкивающегося с трудными пациентами. Ошибки, происходящие от недостатка опыта или знаний, есть просто ошибки, но не контрперенос.
КОНТРПЕРЕНОС И ТРАНСФЕРЕНТНАЯ РЕГРЕССИЯ
Рассматривая измерения, по которым можно классифицировать контрперенос, в их связи с личностью аналитика, мы можем создать всестороннюю концепцию контрпереноса. Устанавливая связи между бессознательными реакциями аналитика на перенос и всеми его эмоциональными реакциями на пациента, мы увидим, как перенос пациента искажает психоаналитическую ситуацию, а также оценим реалистичные эмоциональные реакции аналитика и его контрперенос в узком смысле слова.
При обычных обстоятельствах патология характера аналитика или какие-то его личные ограничения не должны влиять на терапию. Но когда аналитик сталкивается с тяжелой патологией пациента, у которого перенос пропитан примитивной агрессией, неизбежен контрперенос в широком смысле слова, а он может активизировать патологические черты характера аналитика. Особенно сильно эмоциональные реакции аналитика отражают особенности его личности в ситуации тупика или негативной терапевтической реакции.
Наиболее хрупким аспектом личности терапевта при таких обстоятельствах является, быть может, его креативность как психоаналитика. Под креативностью я подразумеваю способность с помощью воображения превращать материал, полученный от пациента, в цельную динамическую формулировку или в одну ясную фантазию, в какое-то конкретное переживание, дающее новое освещение всему материалу. Творчество психоаналитика тесно связано с его заботой о пациенте и умением видеть позитивные качества последнего, несмотря на его агрессию. Одним из источников творчества аналитика является его способность сублимировать свою агрессию, превращая ее в “проникающий”, проясняющий аспект аналитической техники. Забота, согласно Винникотту (1963), коренится в желании уничтожить агрессию с помощью любви к значимому объекту. Конечно, креативность терапевта выражает и сублимированные аспекты его либидинального отношения к пациенту. Естественно, что пациент направляет свою агрессию именно на эту творческую способность аналитика. Нарциссический пациент, в частности, сосредоточивает на аналитической креативности свою зависть, видя тут источник всего, что он получает от своего аналитика.
Когда аналитик встречается с попытками пациента очернить, нейтрализовать и разрушить его техническое вооружение, его самоуважение и личную безопасность, вера аналитика в свои способности, в то, что он может противостоять агрессии с помощью терпения, понимания и творческой интерпретации, – не отрицая при этом всей серьезности агрессии, заключенной в переносе, – позволяет ему продолжать работу с пациентом и таким образом оставаться хорошим объектом для пациента, несмотря на направленную на него агрессию.
Но забота о пациенте – особенно в периоды интенсивного отыгрывания вовне негативного переноса – также делает аналитика более ранимым. Его стремление сохранить контакт с “хорошим Я” пациента, когда его слова или молчание являются мишенью для насмешек пациента, его желание не только сохранить уважение к пациенту, но и видеть его любовь и то, что можно любить в его личности, – все это требует от аналитика эмоциональной открытости к пациенту. Это, конечно, еще больше подставляет аналитика под огонь агрессии пациента. В аналитической ситуации мы добровольно отказываемся от всего, что может порождать неразумные поступки и чрезмерные требования пациента, – и от защитной замкнутости в себе в ответ на нападение, и от жесткого утверждения своих социальных границ, защищающих нас от садистических атак в обычной социальной жизни.
По тем же причинам угроза невыносимой вины заставляет пациента интенсивнее пользоваться примитивными механизмами проекции, чтобы оправдать свою агрессию. Примитивные же формы проекции, в частности проективная идентификация, есть мощное межличностное оружие, с помощью которого можно “перевалить” агрессию на аналитика. Пациент провоцирует аналитика на ответную агрессию, а потом торжественно пользуется этим как рационализацией, оправдывающей его собственную агрессию. При терапии пограничных пациентов или пациентов с тяжелой патологией характера временами параноидные фантазии об этих пациентах зловещим образом вторгаются в мысли аналитика вне терапии, что отражает фантазии преследования пациента в переносе. Наконец, поскольку аналитик защищает слабое, хрупкое, атакуемое хорошее Я пациента, пациент может проецировать свои хорошие или идеализированные Я-репрезентации на аналитика, почти отдавая их ему “на хранение” и в то же время нападая на них под влиянием агрессии и зависти, которые первоначально пациент направлял на самого себя. Как подчеркивал Рейкер (1968), в таких обстоятельствах существует большая опасность, что пациенту удастся пробудить в аналитике мазохистические тенденции его характера.
В конце концов пациенты с тяжелой хронической регрессией, сопровождающейся господством примитивной агрессии в переносе, или же пациенты с тяжелой негативной терапевтической реакцией, которые постоянно “портят” работу аналитика и его позитивное отношение к ним, неизбежно активизируют в аналитике нормальные нарциссические защитные механизмы, которые охраняют его креативность и самоуважение. Это может еще больше усложнить реакции контрпереноса. По этой причине способность аналитика сублимировать, защищающая и сохраняющая его креативность и самоуважение перед лицом агрессии, может оказаться критически важной для того, чтобы выявить, ограничить и держать в разумных рамках свои реакции контрпереноса.
КОНТРПЕРЕНОС И НЕСПОСОБНОСТЬ БЫТЬ ЗАВИСИМЫМ ОТ АНАЛИТИКА
Как ни странно, описанные выше клинические ситуации могут возникать при минимальной трансферентной регрессии и при почти полном отсутствии проявлений агрессии в переносе. Я имею в виду некоторых пациентов, которые не в состоянии быть зависимыми от аналитика. У таких пациентов существует незаметное, глубокое и очень эффективное сопротивление переноса, направленное против зависимости от аналитика и связанной с нею регрессией переноса вообще.
КЛИНИЧЕСКИЕ ЧЕРТЫ
Создается внешнее впечатление, что такие пациенты не способны установить взаимоотношения переноса, что у них есть “сопротивление переносу”. Тем не менее само это сопротивление есть часть сложного трансферентного паттерна и признак одного из подтипов нарциссической патологии характера. Поскольку термин зависимость — слово неопределенное и двусмысленное, нужно уточнить, что я имею в виду.
Я не говорю о пациентах, у которых существует острое и хроническое сопротивление зависимости от аналитика, поскольку они боятся подчинения страшному родительскому образу или боятся гетеро – или гомосексуальных влечений; либо же так проявляется реактивное образование, защищающее их от пассивных оральных потребностей и от различных форм интенсивной амбивалентности. Но я говорю о пациентах, которые с самого начала терапии устанавливают совершенно стабильные взаимоотношения с аналитиком, и для этих отношений характерна следующая черта: им трудно действительно говорить аналитику о себе. Они говорят с аналитиком, чтобы на него повлиять, или говорят самим себе о себе; у аналитика же возникает отчетливое ощущение, что его устранили из сознания такого пациента.
Эти пациенты почти не способны слушать аналитика, используя его слова для исследования себя. Слушая аналитика, они с постоянством и непоколебимо как бы автоматически ищут в его словах скрытый смысл, пытаются понять его намерения, “механизмы”, работающие в его уме, его теории и технику. Они не позволяют себе переживать удивление в ответ на что-либо, появившееся в сознании в ответ на слова аналитика. Они представляют себе психоанализ как процесс обучения, в котором аналитик предлагает свои знания, а они, тщательно разобравшись в них и дав свою оценку, сознательно эти знания усваивают или же отвергают.
Они не могут постичь, как может знание о себе неожиданно появиться из бессознательного, они не представляют, что для понимания себя и интеграции этого знания требуется сотрудничество с аналитиком. Обычно таким пациентам трудно ощущать печаль, депрессию и вину, которые бы выражали глубокую заботу об их внутреннем мире; бессознательно они не могут себе представить взаимность отношений матери и ребенка и не способны, в бессознательном смысле слова, “заботиться” о себе. Это яркий пример нарциссической неспособности любить себя и доверять своему внутреннему миру.
Хотя то, что я описываю, представляет собой типичную конфигурацию переноса нарциссической личности, не всем нарциссическим личностям присущи эти особенности. Описываемый набор черт не связан с тяжестью нарциссической патологии, типичные признаки тяжелой нарциссической патологии – это значительное нарушение объектных отношений, антисоциальные черты и параноидная регрессия в переносе (включая микропсихотические параноидные эпизоды). Таким образом, можно наблюдать неспособность быть зависимым у нарциссических пациентов как с благоприятным, так и с неблагоприятным прогнозом в отношении терапии. Кроме того, хотя конфигурация переноса, которую можно обнаружить у различных пациентов, одна и та же, скрывающиеся за нею конфликты и вытесненная предрасположенность к переносу у каждого пациента своеобразны. Так, например, в процессе разрешения трансферентного сопротивления могут появиться депрессивные реакции, связанные с бессознательной виной, выраженные параноидные тенденции, в которых проявляются конфликты со смешением эдиповых и доэдиповых тем или гомосексуальные конфликты. Некоторые же пациенты вообще не способны чувствовать эмоции и выражать их словами, что может быть связано с ранними травматическими переживаниями. Описания МакДугала (McDougall, 1979), относящиеся к переносу при таких обстоятельствах, соответствуют моим наблюдениям.
ВЛИЯНИЕ НА АНАЛИТИКА
Тип переноса, описанный выше, вызывает ответный контрперенос аналитика и ставит под угрозу его творческие способности.
Прежде всего, поскольку у таких пациентов не появляется глубокого эмоционального отношения к аналитику, создается впечатление, что перенос вообще не развивается. Неопытному аналитику или кандидату кажутся непонятными и страшными пациенты, не лишенные способности к свободным ассоциациям, которые вроде бы могут погружаться в примитивные фантазии и детские воспоминания, выражать эмоции и у которых в то же время не происходит развития переноса. Ситуация сильно отличается от работы с обсессивным пациентом, которому интеллектуализация, рационализация, реактивное образование или другие защиты высшего уровня мешают выражать эмоции, при том, что сам пациент глубоко погружен в перенос.
Во-вторых, такие нарциссические пациенты постоянно и подозрительно наблюдают за интерпретациями терапевта, неустанно “интерпретируя” все его комментарии, и это может надолго парализовать аналитика в его коммуникации. Это более эффективный способ контроля, чем обычная тенденция нарциссических пациентов раскладывать интерпретации аналитика по полочкам, следя, чтобы его слова не были неожиданными (что пробудило бы зависть пациента) или такими, которые слишком легко обесценить (что вызвало бы у пациента тяжелое разочарование). В отличие от такого “распределения по рангам”, ограничивающего восприятие слов аналитика, пациенты, о которых мы говорим, все выслушивают, стремясь нейтрализовать или устранить непосредственное эмоциональное впечатление от интерпретации. У аналитика остается впечатление, что он разговаривал сам с собой или что произнесенные им слова растворились в воздухе, не достигнув пациента.
Кроме того, постоянное придирчивое наблюдение за аналитиком приводит к тому, что пациент внимательно изучает его “реальные” черты, его особенности и странности. У аналитика создается неприятное ощущение, что он подвергнут доброжелательному, несколько ироническому и веселому или же явно подозрительному наблюдению, и такой контроль разрушительнее, чем другие его формы, встречающиеся в аналитических взаимоотношениях.
Кроме того, эти пациенты “изучают” язык аналитика, его теорию и его любимые выражения в совершенстве, и потому они могут сочетать описания с интерпретациями настолько искусно, что аналитик перестает отличать эмоции от интеллектуализации или регрессивные фантазии от психоаналитической теории. Фактически и сам пациент не может отличить подлинно свое от того, чему он научился, общаясь с аналитиком. Все это создает такую психологическую структуру, которая мешает пациенту или аналитику понять бессознательные аспекты патологии пациента. В конечном итоге пациент сам становится жертвой своей неспособности быть зависимым от аналитика.
Под влиянием таких взаимоотношений аналитик может потерять свою спонтанность. Вместо того чтобы работать, равномерно распределяя свое внимание, он, защищаясь, начинает контролировать свои коммуникации. Отсутствие отношений переноса и его динамики в течение долгого времени вызывает у аналитика обескураживающее чувство, что на самом деле ничего не происходит, а он не может понять, почему. В конце концов он может почувствовать себя парализованным, а свою работу – бесполезным занятием. Он даже может заключить бессознательную сделку с пациентом и отщеплять один сеанс от другого, снова и снова принимая свое поражение и пытаясь начать все сначала.
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ПОДХОД
Не так уж сложно диагностировать тупиковую ситуацию, создавшуюся на основе устойчивой защиты против зависимости. Но чтобы разрешить ее, от аналитика требуется неимоверная работа со своими реакциями контрпереноса по всему спектру измерений, перечисленных выше; особенно трудно сохранить способность к аналитической креативности. В такой тупиковой ситуации аналитику приходится напрягать свою фантазию, хранящую прошлые воспоминания, и использовать эмоциональное знание о том, как строят отношения пациент и аналитик в обычных обстоятельствах. Я имею в виду то, что Лэвальд (Loewald, 1960) называл основополагающими взаимоотношениями пациента и аналитика в психоаналитической ситуации: один человек осмеливается стать зависимым от другого, а другой в ответ принимает эту зависимость, сохраняя уважение к автономии первого человека.
Аналитику легче работать с такими пациентами, если он может четко представить себе, как бы ответил на интервенцию “нормальный” пациент, как бы тот исследовал свою реакцию, если бы находился в открытых и безопасных отношениях с аналитиком. Такое бывает, когда наблюдающее Эго пациента сотрудничает с аналитиком. Способность аналитика ощущать себя и аналитиком, и зависимым пациентом создает рамку, субъективную, но реалистичную, в которой легче увидеть и постепенно начать интерпретировать неспособность пациента быть зависимым.
Внимательное отношение к реакциям пациента на интерпретации – вот главное орудие, позволяющее исследовать и разрешить это сложное сопротивление переноса. Пациент, стремящийся понять, “как аналитик это сделал”, приписывает ему интеллектуализацию или говорит, что тот пользуется такой-то теорией, или что это реакция контрпереноса. Можно начать с прояснения вопроса, почему пациенту трудно предположить, что аналитик ответил на что-то спонтанно, желая помочь пациенту лучше понимать самого себя, а не из стремления манипулировать или наполнить голову пациента своими теориями. Аналитик может высказать предположение, что пациент таким образом обесценивает свой собственный мир фантазий и свои эмоциональные переживания, хотя внешне он лишь ставит под сомнение способность аналитика к спонтанной интроспекции. Можно также обратить внимание на типичную парадоксальную реакцию нарциссического пациента, который, ощущая помощь или понимание аналитика, стремится это отрицать, и начать прояснение этого паттерна и интерпретацию разрушительных действий пациента (Rosenfeld, 1964).
Временами “бессмысленность” или отсутствие эмоционального контакта между пациентом и аналитиком могут воспроизводить конкретные патогенные взаимоотношения с родительскими объектами. Безнадежный, злобный, упрямый пациент провоцирует аналитика на то, чтобы тот продемонстрировал разницу между аналитической ситуацией и прошлым пациента. Эта провокация осложняется бессознательной завистью пациента к аналитику, – который воспринимается как независимый человек, уверенный в своих творческих способностях, – и желанием разрушить аналитическую работу. Сложность заключается в том, что сама интерпретация этого паттерна может быть преждевременной и пациент разрушит ее с помощью интеллектуализации, вплетет в свои ассоциации, поддерживающие отрицание психической реальности. В таких случаях помогает постоянная проработка использования интеллектуального инсайта для защиты и внимательное отношение к этой особенности пациента.
Довольно часто внимание аналитика, направленное на идентификацию пациента с фрустрирующим, садистическим, наказывающим объектом прошлого, который порождает недоверие как к аналитику, так и к своему собственному внутреннему миру (это, в конечном итоге, агрессивная и отвергающая материнская интроекция, отрицающая как потребность пациента в зависимости, так и его эмоциональную жизнь вообще), может прояснить и разрешить этот паттерн в контексте анализа идентификаций, составляющих грандиозное Я. В данном случае идеализация своего Я пациентом, отрицающим, что ему нужны другие, смешана с идентификацией с агрессором (который еще не был уличен в своей агрессии по отношению к нормальному, инфантильному, зависимому Я пациента).
У пациентов, которые начали проработку этого типа переноса, можно наблюдать интересный феномен: когда они понимают что-то новое, то начинают отрицать эмоциональную сторону своих взаимоотношений с аналитиком. Таким образом, паттерн, который изначально был постоянным и устойчивым, становится подвижным и возобновляется тогда, когда углубляются взаимоотношения переноса. Повторная интерпретация такого поведения, когда аналитик видит его возобновление, может помочь проработке, хотя такие повторения часто вызывают жалобы пациентов, что аналитик продолжает исследование одной и той же темы, тем самым отрицая прогресс пациента.
У таких пациентов развитие переноса с глубокой регрессией и интенсивными эмоциональными реакциями – будь они даже ярко параноидными – есть знак движения вперед по сравнению с прежним стабильным трансферентным сопротивлением. Прогноз для пациентов, которые никогда не могли хотя бы понять природу своей неспособности быть зависимыми от аналитика, намного хуже. Чтобы отличить одну категорию пациентов от другой, нужно много времени. Необходимо отличать интеллектуальное понимание интерпретации, касающейся неспособности пациента быть зависимым от аналитика, от эмоционального понимания, которое в конечном итоге приводит к изменению переноса.
Статья. Я.Л. Обухов “Отто Кернберг о психоанализе и религии”
Я.Л. Обухов[1]
В июле 1996 г. в Вене состоялся I Всемирный конгресс по психотерапии, организованный Всемирной Организацией Психотерапии. Важным событием конгресса стали два больших доклада президента Международной психоаналитической ассоциации (IPA) профессора Отто Кернберга из Нью-Йорка – “Психоанализ и религия” и “Зло”. О. Кернберг провел также два воркшопа – “Новое развитие техники психоаналитической терапии” и “Сходство и различия в психоаналитической технике”.
О I Всемирном конгрессе по психотерапии уже сообщалось в отечественных периодических психологических, медицинских и психотерапевтических изданиях [1, 2, 3]. Сегодня мы хотим более подробно познакомить читателей журнала с содержанием исключительно интересного и важного доклада О. Кернберга о “Психоанализе и религии”.
Во время своего пленарного выступления О. Кернберг говорил о том, что, по его мнению, психоанализ сегодня может сказать о психологии религии и религиозности. Проанализировав и обобщив существующие в психоанализе концепции, О. Кернберг сформулировал свой подход в психоаналитическом понимании религии.
Первым обращением психоанализа к теме психологии религии стала работа З. Фрейда “Будущее одной иллюзии” (1927), в которой З. Фрейд определил задачу культуры как приобретение “людьми знания и умения”, необходимых для овладения силами природы [6, с. 482]. С другой стороны, “в нее входят все те установления, которые необходимы для упорядочения отношений людей между собой, а особенно для распределения достижимых материальных благ” [там же]. Таким образом, культура необходима для овладения природой и для регулирования межчеловеческих взаимоотношений.
Этому противится, как считал З. Фрейд, враждебность индивида, направленная против контролирующих аспектов культуры, требующей от него отказаться от своих первичных позывов. Индивид защищается против этих контролирующих аспектов культуры и опасностей психологии масс с их регредирующими тенденциями. З. Фрейд пишет о сложностях сдерживания и ограничения инстинктов и о психологической функции сверх-Я как интериоризации (внутреннего осваивания) внешнего принуждения в ходе воспитания в раннем детстве и через отношения между ребенком и родителями, а также через позитивные воздействия, которые придают сверх-Я идеалы и произведения искусства.
После такого вступления З. Фрейд непосредственно переходит к рассмотрению религиозных представлений и описывает налагаемые культурой ограничения в возможности удовлетворения первичных позывов, которые и делают на самом деле возможным преодоление природы. “Ведь главная задача культуры, настоящая причина ее существования в том и состоит, чтобы защитить нас от природы” [6, с. 490]. Мы не можем полностью преодолеть природу: болезни и смерть постоянно напоминают нам о наших границах. С другой стороны, индивидуум ограничен в своих способностях соответствовать, отвечать требованиям культуры, и запреты культуры постоянно нарушаются. Религия – это мощная сила внутри культуры, которая утешает человека, помогая ему справиться со всеми этими ограничениями.
З. Фрейд считает, что религия начинается с очеловечивания природы, с определенного рода анимации, одушевления, когда инфантильное поведение маленького ребенка по отношению к родителям находит выражение в примитивных религиях (сначала в тотемизме, затем в политеизме) и переносится на фантастическое очеловечивание природных опасностей и природных закономерностей (сил судьбы). З. Фрейд говорит, что инфантильное поведение, тоска по отцу, связанная с потребностью в защите, превращаются в тоску по Б-гу. Функция политеистических богов заключается в упорядочении, систематизации ужасов природы, в утешении, позволяющем примириться с жестокими поворотами судьбы, и, особенно, принять неизбежность смерти, а также в усилении ограничений культуры и вознаграждении за “страдания и лишения, налагаемые на человека совместной культурной жизнью” [6, с. 492-493]. З. Фрейд говорит, что сами предписания культуры посвящены богам и приписываются им. Так возникает концепция Б‑га – власти, которая выше природы, которая вознаграждает за все хорошее и наказывает за все плохое, которая контролирует судьбу. Это власть, которая сама определяет основные принципы культуры. Таким образом, единство Б‑га, если взять, например, монотеизм, вновь раскрывает изначальный отцовский принцип и защищает от всесилия природы. Религия компенсирует ограничения, накладываемые культурой.
Подводя итог, З. Фрейд описывает отношение человека к Б‑гу, сравнивая его с беспомощностью ребенка, с его тоской по отцу, с беспомощностью человека перед силами природы. В отношении к Б‑гу проявляется амбивалентное отношение к отцу, которое выражается в идеализации Б‑га и одновременно в страхе перед Б‑гом.
После этого анализа З. Фрейд дает критическую оценку религии, в которой он утверждает, что религиозные догмы и тезисы не отвечают научным требованиям, а обосновываются тем, что “1) в них верили уже наши праотцы; 2) у нас есть доказательства, которые переданы нам из именно этих древних времен; 3) вообще запрещено поднимать вопрос об их достоверности” [6, с. 500]. Далее З. Фрейд говорит, что эти три доказательства религии взаимно противоречат как друг другу, так и вере в целом, так как существует запрет на сомнения, а все доказательства относятся к традиции и вере в традицию. З. Фрейд приходит к заключению о том, что религия представляет собой иллюзию, в которой желаемое принимается за действительность с целью поддержать и оправдать ограничения, накладываемые культурой.
О. Кернберг добавляет в этой связи, что психоаналитические исследования психологии масс и групповой психологии не только подтвердили, но и страшным образом расширили короткое замечание З. Фрейда об ограничениях, накладываемых культурой, которые, в свою очередь исходят из психологии масс. Мы знаем сегодня, говорит О. Кернберг, что в неструктурированных малых группах (от 5 до 17 человек, занятых совместной работой или какой-либо иной функциональной деятельностью), в больших группах (50 – 100 человек или даже 300 человек, занятых общим делом), а также в массах (больших скоплениях людей, между которыми нет личного контакта) в случаях, если они не заняты какой-то работой или другой осмысленной деятельностью, которая связывала бы их с внешней реальностью, сразу же происходит регрессия на примитивные формы поведения и на уровень примитивной агрессии. Это означает, что у всех людей заложен потенциал регрессии на уровень примитивной агрессии как часть психологии масс. В работе З. Фрейда “Психология масс и анализ человеческого Я” (1921) было впервые сформулировано это исключительно важное открытие психоанализа. Работа З. Фрейда о психологии масс – это, по существу, его сильнейший аргумент против его же собственной идеализации человеческого разума.
Регрессия масс, считает О. Кернберг, проявляется в появлении примитивных механизмов, которые М. Кляйн описала для раннего детства и для случаев тяжелой патологии. К этим механизмам относятся: 1) расщепление с демонизацией внешних групп; 2) унижение внешних групп, оскорбление их достоинства, лишение человеческого облика, приписывание им бесчеловечности; 3) рационализация собственной агрессивности с проекцией ее на внешние группы, причем собственная агрессивность рассматривается как рациональный ответ на эту проецированную агрессию; 4) регрессия ценностных систем; 5) регрессия и разрушение разумного начала, регрессия интеллекта. О. Кернберг отмечает, что в подобное состояние очень легко впасть. В этом состоянии мы все можем снизить наши интеллектуальные способности на ужасающе низкий уровень.
Эти открытия психоанализа подтверждают не только эмпирические исследования. Новейшая история XX века, отмечает О. Кернберг, дает нам немало примеров того, как народы создавали социальные системы, в которых моральные устои диктовались “разумным началом”, идущим из идеологии этих систем. Религия отвергалась, морально-этическая система выводилась из “чистого разума”, из идеологии. О. Кернберг имеет при этом в виду прежде всего коммунистические режимы и идеологию национал-социализма, следствием которых стало массовое убийство и лишение свободы многих миллионов людей – одно из самых чудовищных преступлений против человечества.
О. Кернберг приходит к заключению о необходимости критического пересмотра позиции З. Фрейда в отношении религии как “иллюзии, которая со временем будет заменена разумом”. О. Кернберг считает, что “будущее иллюзии” означает “иллюзию разума”: З. Фрейд идеализировал значение роли разума в установлении нравственных норм общества. Создатель психоаналитического учения был убежден, что так как религия возникает в результате психологических потребностей, на ее основе не может строиться объективное существование человека. И лишь последующее развитие психоанализа позволило признать религиозность фундаментальной человеческой функцией. Моральные устои, считает О. Кернберг, не могут быть выведены из одного только разума. О. Кернберг полагает, что психологические истоки нашей способности создавать интегрированные ценностные системы, т. е. определенный моральный мир, не могут свести этот моральный мир лишь к иллюзии. С точки зрения зрелого развития человеческой психологии возникает концепция интеграции системы ценностей, что можно сравнить с тем, что мы ожидаем от зрелого религиозного образования (в отличии от подавляющего и изнуряющего религиозного образования). Это та интегрированная система ценностей, которая стоит над ценностями отдельного человека, имеет универсальную законную силу для всех людей, охватывает все человечество, понятна и рациональна, опирается на преобладание любви над ненавистью, на любовь к ближнему, любовь к себе, на уважение к себе самому и к другим, на чувство ответственности за эту систему ценностей, стоящую над всеми конкретными законами. Чувство ответственности ожидается также и от других. Оно сочетается с пониманием, милосердием и состраданием, с тревогой и заботой за души других людей. Чувство ответственности включает понимание неминуемой амбивалентности всех человеческих отношений.
О. Кернберг выделяет следующие важнейшие ценности зрелой религиозности:
- Строгий запрет убийства, продолжающий и опирающийся на запрет отцеубийства и детоубийства.
Запрет инцеста в самом широком смысле. Он включает регулирование сексуальных отношений, охраняющее любовь и супружеские пары.
Терпимость, доверие и надежда на “лучшее” и “хорошее”, не закрывая при этом глаза “злое”, не отрицая его.
Доверие к высшей моральной власти или высшему моральному принципу, соответствующему общему идеалу человечества.
Работа и творчество (креативность) как вклад в создание “доброго” и “хорошего”.
Развитие стремления вновь исправить нарушенное или разрушенное, стремление к реанимации (Д.В. Винникотт).
Борьба против разрушения.
Уважение к правам других людей и терпимое отношение к неминуемым проявлениям примитивной агрессии, зависти, жадности и корыстолюбия.
Способность не стать рабом этих чувств.
Считая религию важнейшей составляющей человеческого существования, О. Кернберг пытается также ответить на вопрос, почему одним людям легко принять основные религиозные догмы, вера для них органична и естественна, в то время как для других людей несмотря на “рациональное понимание” трудно принять веру эмоционально. Психоанализ связывает развитие базовой способности доверия к миру с особенностями первого года жизни (Э. Эриксон). Фрустрации на самых ранних этапах развития приводят к регрессии и фиксации на нарциссической позиции, для которой характерно: иллюзорное удовлетворение желаний, нарушение критического отношения к реальности, чувство омнипотенции (всесилия, всемогущества), которое проявляется в магическом контроле и управлении. Омнипотентные установки переносятся также на внешние объекты – сначала на “всемогущих родителей”, затем на “всемогущего Б-га”. Вера в бессмертие, идея реинкарнации также соответствуют омнипотентному желанию быть сильнее смерти. Человеку, пережившему фрустрацию базовых потребностей в первые месяцы жизни в последующем легче поверить в чудо и во сверхъестественное.
Отдельное торжественное заседание на I Всемирном конгрессе по психотерапии было посвящено совместному докладу О. Кернберга и ведущего психоаналитика Германии Хорста‑Эберхарда Рихтера о психологических истоках зла, свободы и страха. Ученые пытались объяснить психологические истоки таких явлений, как национал-социализм, коммунизм или война в Боснии. Как могло случиться, что люди вдруг отказываются от всех норм, превращаясь в извергов? О. Кернберг и Х.‑Э. Рихтер пытались объяснить через особенности развития ребенка в младенчестве и раннем детском возрасте формирование синдрома злобного нарциссизма, преобладание ненависти и агрессивности, феномены расщепления, обесценивание другого человека через самоидеализацию, проецирование идеализации на лидера, вождя или “фюрера”, феномены групповой регрессии. Причин такого нарушения развития может быть множество: это и наследственные факторы, и психические травмы, и ошибки в воспитании. Зло, как полагает О. Кернберг, постоянно присутствует в человеческой сущности. Однако то обстоятельство, что зло имеет свои истоки в бессознательном, ни в коей мере не снимает ответственности с человека. Общество, утверждает О. Кернберг, должно поставить перед человеком границы и пределы. Х.‑Э. Рихтер пытался ответить на вопрос: “Почему мы совершаем так много зла и даже не замечаем этого? Ведь создавая атомную бомбу, человек не чувствовал ненависти”. Х.‑Э. Рихтер предложил историческую модель соотношения между свободой и страхом. В Средние Века, например, человек находился в жестких рамках церковных и цеховых предписаний. С появлением свободы появилось сомнение и страх за ответственность. Чтобы избавиться от сомнений и страхов, люди ищут спасения в сектах и магии, в кумирах и идолах, способных избавить их от необходимости самим решать для себя жизненно важные вопросы. Выход из этого кризиса человечества Х.‑Э. Рихтер видит в признании себя частью целого, в “реабилитации сердца”.
Литература:
- Занадворов, М.С. Профессиональная Психотерапевтическая Лига – взгляд в будущее. Журнал практического психолога, 1996, № 4, с. 83-84
- Обухов, Я.Л.; Пезешкиан, Х. Психотерапевты встречаются в Вене // Сообщение о Первом Всемирном конгрессе по психотерапии (30 июня – 4 июля 1996 г., Вена). Московский психотерапевтический журнал, № 3 (13), 1996, с. 188-191.
- Сосланд, А.И. Конгресс-муравейник. Московский психотерапевтический журнал, № 3 (13), 1996, с. 193-199.
- Фрейд, З. (1912) Тотем и табу: Психология первобытной культуры и религии. М. – Пг., 1923
- Фрейд, З. (1921) Психология масс и анализ человеческого Я. – В кн.: Фрейд, З. Психоаналитические этюды. Минск: ООО “Попурри”, 1996
- Фрейд, З. (1927) Будущее одной иллюзии. – В кн.: Фрейд, З. Психоаналитические этюды. Минск: ООО “Попурри”, 1996
- Эриксон, Э. Детство и общество. – Изд. 2-е, перераб. И доп. / Пер. с англ. – СПб.: Ленато, АСТ, Фонд “Университетская книга”, 1996
[1] Обухов Яков Леонидович – психолог, психотерапевт, доцент Института Кататимно-имагинативной психотерапии (Германия), член Русского Психоаналитического Общества и Европейской Ассоциации Психотерапии.
Статья. Кернберг. ПСИХИЧЕСКИЕ СТРУКТУРЫ И ЛИЧНОСТНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ(диффузная идентичность, характер защит, тестирование реальности, интеграция супер эго)
Описание.
Психоаналитическая концепция структуры личности, впервые сформулированная Фрейдом в 1923, связана с разделением психики на Эго, Супер-Эго и Ид. С точки зрения психоаналитической Эго-психологии можно сказать, что структурный анализ основан на концепции Эго (Hartman et al., 1946; Rapaport and Gill, 1959), которую можно представить себе как (1) медленно изменяющиеся “структуры” или конфигурации, определяющие течение психических процессов, как (2) сами эти психические процессы или “функции” и (3) как “пороги” активизации этих функций и конфигураций. Структуры, согласно такой теории, есть относительно устойчивые конфигурации психических процессов; Супер-Эго, Эго и Ид являются структурами, которые динамически интегрируют подструктуры, такие как когнитивные и защитные конфигурации Эго. В последнее время я стал пользоваться термином структурный анализ для описания взаимоотношений между структурными производными интернализованных объектных отношений (Kernberg, 1976) и различными уровнями организации психического функционирования. Я полагаю, что интернализованные объектные отношения образуют подструктуры Эго, и эти подструктуры, в свою очередь, также имеют иерархическое строение (см. главу 14).
И, наконец, для современного психоаналитического образа мысли структурный анализ есть также анализ постоянной организации содержания бессознательных конфликтов, в частности эдипова комплекса как организующего начала психики, имеющего свою историю развития. Это организующее начало динамически организовано – то есть не сводится просто к сумме отдельных частей и включает ранние детские переживания и структуры влечения в новую организацию (Panel, 1977). Такая концепция психических структур связана с теорией объектных отношений, так как принимает во внимание структуризацию интернализованных объектных отношений. Основополагающие темы содержания психики, такие, например, как эдипов комплекс, отражают организацию интернализованных объектных отношений. Современные точки зрения предполагают существование иерархически организованных циклов мотивации, в отличие от просто линейного развития, и прерывистую природу иерархических организаций, в отличие от чисто генетической (в психоаналитическом смысле слова) модели.
Я прилагаю все эти структурные концепции к анализу основных интрапсихических структур и конфликтов пограничных пациентов. Я предположил, что существуют три основные структурные организации, соответствующие организациям личности невротика, пограничного пациента и психотика. В каждом случае структурная организация выполняет функции стабилизации психического аппарата, является посредником между этиологическими факторами и прямыми поведенческими Проявлениями заболевания. Независимо от того, какие факторы – генетические, конституциональные, биохимические, семейные, психодинамические или психосоциальные – задействованы в этиологии болезни, эффект всех этих факторов в конечном итоге отражается в психической структуре человека, и именно последняя становится той почвой, на которой развиваются поведенческие симптомы.
Тип личностной организации – невротический, пограничный или психотический – является наиважнейшей характеристикой пациента, когда мы рассматриваем (1) степень интеграции его идентичности, (2) типы его привычных защитных операций и (3) его способность к тестированию реальности. Я считаю, что невротическая организация личности, в отличие от пограничной или психотической, предполагает интегрированную идентичность. Невротическая организация личности представляет собой защитную организацию, основанную на вытеснении и других защитных операциях высокого уровня. Пограничные же и психотические структуры мы видим у пациентов, в основном пользующихся примитивными защитными механизмами, главным из которых является расщепление (splitting). Способность к тестированию реальности сохранена при невротической и пограничной организации, но серьезно повреждена при психотической организации. Эти структурные критерии хорошо дополняют обычное поведенческое или феноменологическое описание пациента и помогают сделать дифференциальную диагностику психических болезней более четкой, особенно в тех случаях, когда заболевание нелегко классифицировать.
Дополнительными структурными критериями, которые помогают отличить пограничную личностную организацию от невроза, являются: наличие или отсутствие неспецифических проявлений слабости Эго, снижение способности переносить тревогу и контролировать свои импульсы и способность к сублимации, а также (для проведения дифференциального диагноза шизофрении) наличие или отсутствие первичных процессов мышления в клинической ситуации. Я не стану подробно рассматривать эти критерии, поскольку при попытке отличить пограничное состояние от невроза неспецифические проявления слабости Эго клинически не столь существенны и при разграничении пограничного и психотического способов мышления психологическое тестирование более результативно, чем клиническое интервью. Степень и качество интеграции Супер-Эго очень важны для прогноза, так как являются дополнительными структурными характеристиками, позволяющими отличить невротическую организацию личности от пограничной.
1 НЕДОСТАТОЧНАЯ ИНТЕГРАЦИЯ ИДЕНТИЧНОСТИ: СИНДРОМ “ДИФФУЗНОЙ ИДЕНТИЧНОСТИ”
Клинически “диффузная идентичность” представлена плохой интеграцией между концепциями Я (self) и значимых других. Постоянное чувство пустоты, противоречия в восприятии самого себя, непоследовательность поведения, которую невозможно интегрировать эмоционально осмысленным образом, и бледное, плоское, скудное восприятие других – все это проявления диффузной идентичности. Ее диагностическим признаком является то, что пациент не способен донести свои значимые взаимодействия с другими до терапевта, и поэтому последний не может эмоционально сопереживать концепциям его самого и значимых других.
С теоретической точки зрения недостаточность интеграции Я и концепций значимых других объясняют следующие гипотезы (Kernberg, 1975).
В психической организации пограничной личности существует достаточная дифференциация Я-репрезентаций от объект-репрезентаций, чтобы установить границу Эго (то есть четкий барьер между Я и другим). Психотическая структурная организация, напротив, предполагает регрессивный отказ от границы между Я – и объект-репрезентациями или нечеткость этой границы.
В отличие от невротических структур, где все Я-образы (и “хорошие”, и “плохие”) интегрированы в цельное Я и все “хорошие” и “плохие” образы других могут быть интегрированы в цельные образы, в психической организации пограничной личности такая интеграция не осуществляется, так что все Я – и объект-репрезентации остаются нецельными, взаимно противоречащими когнитивно-аффективными репрезентациями.
Неспособность интегрировать “хорошие” и “плохие” аспекты реальности Я и других связана с мощной ранней агрессией, активизированной у таких пациентов. Диссоциация между “хороши ми” и “плохими” Я – и объект-репрезентациями защищает любовь и “хорошее” от разрушения берущей верх ненавистью и “плохим”.
“Диффузная идентичность” раскрывается во время структурного интервью, когда терапевт узнает о крайне противоречивом поведении пациента в прошлом или когда переходы от одного эмоционального состояния к другому сопровождаются такими противоречиями в поведении и самовосприятии пациента, что терапевту очень трудно представить себе пациента одним целостным человеком. При тяжелой невротической патологии характера противоречивое межличностное поведение отражает патологический, но цельный взгляд пациента на себя и значимых других, а при пограничной организации личности сам этот внутренний взгляд на себя и других лишен целостности.
Так, например, пациентка с преобладанием истерической, то есть невротической, структуры личности сообщила во время интервью, что у нее сексуальные проблемы, но не смогла рассказать об этих проблемах. Когда терапевт указал ей на непоследовательность такого поведения, она ответила, что терапевт-мужчина будет получать удовольствие от того, что униженная женщина рассказывает ему о своих сексуальных проблемах, что в мужчинах может возникнуть сексуальное возбуждение, когда они смотрят на женщину как на низшее существо в сфере сексуальности. Концепция мужчины и сексуальности, унижающей женское достоинство, и разговор об этом является частью интегрированной, хотя и патологической, концепции себя и других.
Другая пациентка с инфантильной структурой характера и с пограничной личностной организацией выражала свое отвращение к мужчинам, которые используют женщину как сексуальный объект, рассказывала, как она защищалась от домогательств своего предыдущего начальника и как ей приходится избегать социальных контактов с людьми из-за грубости похотливых мужчин. Но в то же время она рассказала, что какое-то время работала “крошкой” в мужском клубе, и была крайне изумлена, когда терапевт заговорил о противоречиях между ее взглядами и выбором работы.
Диффузия идентичности проявляется и в том случае, если пациент описывает значимых людей, а терапевт не может собрать эти образы в цельную и ясную картину. Описания значимых других бывают настолько противоречивы, что больше походят на карикатуры, чем на живых людей. Одна женщина, которая жила в “тройном союзе” с мужчиной и другой женщиной, не могла описать ни их характеры, ни сексуальные взаимоотношения между этими людьми, и особенно свои отношения с каждым из них. Другая пограничная пациентка с мазохистической структурой личности описывала свою мать то как теплую, заботливую, чуткую к нуждам дочери женщину, то как холодную, равнодушную, бесчувственную, эгоистичную и замкнутую в себе. Попытки прояснить эти противоречия сначала усилили тревогу пациентки, а потом она почувствовала, что терапевт нападает на нее, критикует за такой противоречивый образ собственной матери и за “плохие” чувства к ней. Интерпретация, согласно которой пациентка проецирует свое чувство вины на терапевта, снизила ее тревогу, но причинила пациентке боль, когда она осознала, насколько хаотично ее восприятие собственной матери. Разумеется, пациент может описывать какого-то по-настоящему хаотичного человека, так что надо уметь отличать хаотическое описание другого от реалистического изображения человека, который хронически ведет себя противоречиво. Но на практике это легче, чем может показаться.
Структурное интервью часто дает нам возможность исследовать то, как пациент воспринимает терапевта и насколько пациенту трудно чувствовать эмпатию к стремлению терапевта собрать в единый образ восприятие пациентом терапевта. Короче говоря, структурное интервью представляет собой ситуацию исследования, в которой можно изучать и тестировать степень интеграции Я и восприятия объектов.
Четкая идентичность Эго является признаком невротической структуры личности с сохраненной способностью к тестированию реальности. Ненормальная, патологически-интегрированная идентичность встречается в некоторых случаях создания хронической бредовой системы как у пациентов с маниакально-депрессивным психозом, так и у шизофреников. Со структурной точки зрения, оба эти качества – интеграция и конгруэнтность с реальностью – позволяют различать психические организации личности невротика и психотика.
С этим неразрывно связана еще одна структурная тема: качество объектных отношений, то есть стабильность и глубина взаимоотношений со значимыми другими, что проявляется в душевном тепле, преданности, заботе и уважении. Другими качественными аспектами являются эмпатия, понимание и способность сохранять взаимоотношения в периоды конфликтов или фрустраций. Качество объектных отношений во многом определяется целостностью идентичности, включающей в себя не только степень интеграции, но и относительное постоянство Я-образа и образов других людей во времени. Обычно мы воспринимаем себя как нечто постоянное во времени, в разных обстоятельствах и с различными людьми и ощущаем конфликт, когда наш Я-образ становится противоречивым. То же самое можно сказать о нашем отношении к другим. Но при пограничной личностной организации это постоянство образа во времени утеряно, у таких пациентов страдает реальное восприятие другого человека. Продолжительные взаимоотношения пограничного пациента с другими обычно сопровождаются растущими искажениями восприятия. Такому человеку трудно чувствовать эмпатию, его взаимоотношения с другими хаотичны или бледны, а близкие отношения испорчены характерным для этих пациентов сгущением генитальных и прегенитальных конфликтов.
Качество объектных отношений данного пациента может проявляться в его взаимоотношениях с терапевтом на интервью. Несмотря на непродолжительность, эти диагностические взаимоотношения часто позволяют отличить невротика, который постепенно устанавливает нормальные личные отношения с терапевтом, от пограничного пациента, который всегда устанавливает отношения хаотичные, пустые, искаженные, если они вообще не блокируются. В том случае, когда мы встречаемся с психотической организацией личности, когда тестирование реальности утеряно, можно ожидать еще более серьезное нарушение взаимоотношений терапевта и пациента. Именно комбинация таких нарушений во взаимодействии с людьми, при которых сохраняется тестирование реальности, особенно характерна для пограничной личностной организации. Частое переключение внимания с актуального взаимодействия пациента и терапевта, проводящего интервью, на сложности пациента во взаимоотношениях со значимыми другими дает добавочный материал для оценки качества его объектных отношений.
2 ПРИМИТИВНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ЗАЩИТЫ
Еще одно отличие невротической структуры личности от психотической и пограничной структур определяется природой защитных механизмов. У невротиков, как мы уже упоминали, организация защит основана на вытеснении и на других защитных операциях высокого уровня. Структурная же организация пограничной и психотической личностей характеризуется преобладанием примитивных защит, особенно механизма расщепления. Вытеснение и другие защиты сравнительно высокого уровня – такие как формирование реакции, изоляция, уничтожение (undoing), интеллектуализация и рационализация, – оберегают Эго от интрапсихического конфликта путем отторжения влечения, всех связанных с ним действий и представлений от сознательного Эго. Расщепление же и другие подобные защиты оберегают Эго от конфликтов посредством диссоциации, то есть активного разделения всех противоречащих друг другу переживаний, касающихся себя или других. Когда преобладают примитивные защитные механизмы, тогда различные состояния Эго активизируются последовательно, одно за другим. Если эти противоречащие состояния Эго не пересекаются между собой, то и тревога, связанная с ними, не проявляется или находится под контролем.
Механизм примитивной диссоциации, то есть расщепление и связанные с ним защитные механизмы примитивной идеализации, примитивные формы проекции (в частности, проективная идентификация), отрицание, всемогущество и обесценивание, можно выявить при диагностическом взаимодействии пациента с терапевтом. Эти механизмы защищают пограничного пациента от интрапсихического конфликта, но за счет ослабления функционирования Эго, тем самым снижая эффективность адаптации и гибкость как во время интервью, так и вообще в жизни. Те же самые примитивные защитные механизмы при психотической организации личности предохраняют от полного разрушения границ между Я и объектом. Тот факт, что и у пограничных пациентов и у психотиков работают одни и те же защитные механизмы, выполняя при этом различные функции, подтверждается клинически. Интерпретация расщепления и подобных механизмов у пациента с пограничной личностной организацией способствует интеграции Эго и улучшает его функционирование в настоящий момент. Это улучшение (хотя бы и временное) в социальной адаптации и тестировании реальности можно использовать для диагностики. Когда же во время диагностического интервью такие защиты интерпретируются у психотика, это приводит к дальнейшему ухудшению его функционирования. Таким образом, улучшение или ухудшение сразу после такой интерпретации является существенной частью процесса дифференциальной диагностики в случае, когда мы пытаемся отличить психотическую личностную организацию от пограничной.
Расщепление. Возможно, ярче всего расщепление проявляется тогда, когда все внешние объекты делятся на “абсолютно хорошие” и “абсолютно плохие”, причем возможны внезапные переходы от одной крайности к другой, когда неожиданно все чувства и мысли, относящиеся к конкретному человеку, становятся прямо противоположными тем, что были минуту назад. Резкие постоянные колебания между противоречивыми Я-концепциями – еще одно проявление механизма расщепления. Внезапные скачки восприятия во время диагностического интервью, когда у пациента полностью меняется образ терапевта или самого себя, или непересекающиеся между собой противоположные реакции пациента на одну и ту же вещь – все это проявления механизма расщепления в ситуации здесь-и-теперь. Усиление тревоги пациента в ответ на попытку терапевта указать ему на эти противоречия в восприятии себя или в объект-репрезентациях также свидетельствует о работе механизма расщепления. Попытки прояснения, конфронтации и интерпретации этих противоречивых аспектов Я – или объект-репрезентаций активизируют механизм расщепления во взаимодействии здесь-и-теперь, а также показывают функцию этой защиты (усиливает она или снижает тестирование реальности) и черты ригидности характера, из-за которых расщепление “фиксируется” и становится устойчивой проблемой.
Примитивная идеализация. Этот механизм еще более усложняет тенденцию рассматривать все внешние объекты как “абсолютно хорошие” или “абсолютно плохие”, поскольку их “хорошесть” или “плохость” патологически и искусственно усиливается. Примитивная идеализация создает оторванные от реальности образы доброты и всемогущества. Это можно увидеть во время диагностического интервью, когда терапевт воспринимается пациентом как идеальный человек, облеченный всемогуществом, как некое божество, на которое пациент возлагает нереалистичные надежды. Терапевт или еще какая-то идеализированная фигура может восприниматься как союзник в борьбе против равно всемогущего и (столь же фантастического) “абсолютно плохого” объекта.
Примитивные формы проекции, в частности проективная идентификация. В отличие от проекции “высшего уровня”, когда пациент приписывает другому человеку тот импульс, который вытесняет у себя, примитивным формам проекции, в частности проективной идентификации, свойственны следующие особенности: (1) тенденция продолжать переживать тот самый импульс, который проецируется на другого человека, (2) страх перед этим другим под влиянием спроецированного импульса, и (3) потребность контролировать другого человека под влиянием этого механизма. Проективная идентификация, таким образом, предполагает как интрапсихический, так и поведенческий межличностный аспекты взаимодействия пациента с другим человеком. Все это может драматично проявляться во время диагностического интервью. Пациент может обвинять терапевта в тех самых реакциях, которые сам старается вызвать в нем своим поведением. Так, например, один пациент сказал, что терапевт ведет себя садистически, в то время как сам пациент относился к терапевту холодно, властно, презрительно и с подозрением. Интерпретация такой защиты в ситуации здесь-и-теперь часто помогает очень быстро отличить параноидную личность (пограничное расстройство) от параноидной шизофрении.
Отрицание. Отрицание у пограничного пациента в типичном случае представлено отрицанием двух эмоционально независимых областей сознания, можно сказать, что в данном случае отрицание просто усиливает расщепление. Пациент знает, что его восприятие, мысли и чувства по отношению к себе или к другим людям в один момент полностью противоположны тому, что он переживает в другое время, но его воспоминание лишено эмоций и никак не влияет на то, что он чувствует сейчас. Отрицание может проявиться в том, что пациент не проявляет озабоченности, тревоги или эмоций в ответ на серьезную и неотложную потребность, на конфликт или на опасную жизненную ситуацию, так что пациент спокойно говорит о своем интеллектуальном понимании происходящего, отрицая при этом всю эмоциональную сторону ситуации. Или же все то, что пациент сознает, может быть полностью отрезано от его субъективных переживаний, что защищает пациента от возможных конфликтов. Эмпатия терапевта, пытающегося смотреть на события жизни пациента и на его отношение к этим событиям как на нормальные человеческие переживания, часто открывает пациенту резкий контраст между такой эмпатией и его собственным равнодушием и бесчувственностью по отношению к себе или к значимым другим. Отрицание может проявиться также в тот момент, когда пациент рассказывает о своей жизненной ситуации и терапевт видит противоречие между описанием этой ситуации и эмоциональной реакцией на нее пациента во время интервью.
Всемогущество и обесценивание. Как всемогущество, так и обесценивание являются производными защитных операций расщепления, направленных на Я – и объект-репрезентации. В типичном случае они проявляются в состояниях Эго, в которых существуют раздутое грандиозное Я и обесцененные и презираемые репрезентации других. Особенно ярко выражены такие защиты у нарциссической личности, представляющей особую подгруппу среди типов пограничной личностной организации. Всемогущество и обесценивание проявляется в том, как пациент описывает значимых других, и в его поведении при взаимодействии с терапевтом. В связи с этим терапевт, проводящий диагностическое интервью, должен быть особенно внимателен к малейшим проявлениям патологического поведения (как бы незначительны они ни были), которые можно обнаружить во время такого первоначального контакта с пациентом. Учитывая тот факт, что пациент обычно старается в новой ситуации как можно лучше преподнести себя (и если он этого не делает, можно подозревать серьезное характерологическое нарушение), можно прийти к выводу, что как выраженные формы неадекватного поведения, так и мельчайшие отклонения от “совершенно нормального” поведения заслуживают внимательного исследования во время диагностического интервью.
3 ТЕСТИРОВАНИЕ РЕАЛЬНОСТИ
Как невротическая, так и пограничная личностная организация, в отличие от психотической, предполагают наличие способности к тестированию реальности. Поэтому, если синдром диффузной идентичности и преобладание примитивных механизмов защиты позволяют отличить структуру пограничной личности от невротического состояния, тестирование реальности позволяет провести разделение между пограничной личностной организацией и серьезными психотическими синдромами. Тестирование реальности можно определить как способность различать Я и не-Я, отличать внутрипсихическое от внешнего источника восприятия и стимуляции, а также как способность оценивать свои аффекты, поведение и мысли с точки зрения социальных норм обычного человека. При клиническом исследовании о способности тестировать реальность нам говорят следующие признаки: (1) отсутствие галлюцинаций и бреда; (2) отсутствие явно неадекватных или причудливых форм аффектов, мышления и поведения; (3) если окружающие замечают неадекватность или странность аффектов, мышления и поведения пациента с точки зрения социальных норм обычного человека, пациент способен испытывать эмпатию к переживаниям других и участвовать в их прояснении. Тестирование реальности надо отличать от искажений субъективного восприятия реальности, которое может появиться у любого пациента во время психологических трудностей, а также от искажения отношения к реальности, которое встречается всегда как при расстройствах характера, так и при более регрессивных психотических состояниях. В отрыве от всего остального тестирование реальности лишь в. редких случаях бывает важным для диагностики (Frosch, 1964). Как же проявляется тестирование реальности в ситуации структурного диагностического интервью?
1. Можно считать, что способность к тестированию реальности наличествует в том случае, когда мы видим, что у пациента нет и не было галлюцинаций или бреда, либо, если у него были галлюцинации или бред в прошлом, в настоящий момент он в полной мере способен критически к ним относиться, включая способность выражать озабоченность или удивление по поводу этих феноменов.
2. У пациентов, не имевших галлюцинаций или бреда, способность к тестированию реальности можно оценить на основе внимательного изучения неадекватных форм аффектов, мышления или поведения. Тестирование реальности выражается в способности пациента переживать эмпатию к тому, как терапевт воспринимает эти неадекватные явления, и – более тонко – в способности пациента переживать эмпатию к тому, как терапевт воспринимает взаимодействие с пациентом в целом. Структурное интервью, как я уже упоминал, предоставляет идеальные возможности для исследования тестирования реальности и, таким образом, помогает отличить пограничную личностную организацию от психотической.
3. По причинам, которые обсуждались выше, способность к тестированию реальности можно оценить при интерпретации примитивных механизмов защиты, действующих во время диагностического интервью при контакте пациента и терапевта. Улучшение функционирования пациента вследствие такой интерпретации отражает наличие способности к тестированию реальности, а мгновенное ухудшение после нее заставляет думать о потере этой способности.
4 ПОЛНОЕ ИЛИ ЧАСТИЧНОЕ ОТСУТСТВИЕ ИНТЕГРАЦИИ СУПЕР-ЭГО
Относительно хорошо интегрированное, но очень жесткое Супер-Эго свойственно невротическому типу организации личности. Для пограничной же и психотической организаций личности характерны нарушения интеграции Супер-Эго, а также наличие неинтегрированных предшественников Супер-Эго, в частности примитивных садистичных и идеализированных объект-репрезентаций. Об интеграции Супер-Эго можно судить по тому, в какой степени пациент идентифицируется с этическими ценностями, и по тому, является ли для него нормальное чувство вины значимым регулятором. Регуляция самоуважения с помощью чрезвычайно сильного переживания вины или депрессивные колебания настроения говорят о патологической интеграции Супер-Эго (что типично для невротической организации), в отличие от более спокойного, конкретно-ориентированного, самокритичного функционирования нормального человека в сфере этических ценностей. Признаками интегрированности Супер-Эго являются: то, в какой мере человек может регулировать свои действия на основе этических принципов; насколько он воздерживается от эксплуатации, манипуляции и жестокости по отношению к другому человеку; насколько он остается честным и морально цельным при отсутствии внешнего к тому принуждения. Для диагностики этот критерий представляет меньшую ценность, чем вышеописанные. Даже у пациентов с преобладающими примитивными защитными механизмами Супер-Эго может быть интегрированным, хотя и иметь садистическую природу – встречаются пациенты с пограничной личностной организацией, обладающие достаточно высокой степенью интегрированности Супер-Эго, несмотря на серьезную патологию в сферах интеграции идентичности, объектных отношений и организации защит. К тому же информацию относительно интегрированности Супер-Эго легче получить, изучая историю пациента или наблюдая пациента длительное время, чем в ходе диагностического интервью. Тем не менее степень интегрированности Супер-Эго имеет огромную ценность для прогноза, вот почему она является важнейшим структурным критерием в вопросе о показаниях или противопоказаниях для длительной интенсивной психотерапии. Фактически качество объектных отношений и качество функционирования Супер-Эго являются двумя наиболее важными критериями прогноза в структурном анализе.