Статья. Кэролайн Гарленд “Размышляя о травме.”

Статья. Кэролайн Гарленд “Размышляя о травме.”

материал взят с сайта psychoanalysiskharkov.com

 

Что такое травма?

Травма – это своего рода рана. Когда мы называем какое-либо событие травматическим, мы заимствуем слово из греческого языка, в котором оно обозначает проникновение чего-либо через кожный покров, повреждение внешней оболочки тела. В медицине это слово означает повреждение ткани. Фрейд (1920) использовал его метафорически, чтобы подчеркнуть тот факт, что психика тоже может быть повреждена, ранена внешними событиями, и таким образом он наглядно дал понять, что психику можно рассматривать как защищенную чем-то вроде кожи или защитного экрана. Он описывал данную функцию как результат развития в мозге (и, можно сказать, в психике) выборочной чувствительности к внешним стимулам. Эта избирательность крайне важна: отбрасывание избыточного количества и типов стимуляции в рамках поддержания рабочего равновесия является даже более важным, чем способность получать или пропускать стимулы.
Для младенцев и маленьких детей, когда все идет хорошо, такая фильтрующая функция в большей степени обеспечивается матерью (или опекуном) посредством ее чувствительности к тому, с чем младенец может справиться в данный конкретный момент. Мать действует, чтобы защитить малыша от чрезмерного опыта, как внешнего, так и эмоционального. Взрослые находятся в другой позиции. Некоторые из них к этому времени, частично в результате хорошего родительского воспитания, развивают способность заботиться о себе в лучшем понимании этого слова. Другие же не достигают такой степени автономии. Третьи, по множеству сложных внутренних причин, будут активно искать ситуации, связанные с риском, или чрезмерной стимуляцией, исходя из положительных или хотя бы понятных причин, либо руководствуясь более темными мотивами саморазрушения. И все же, сколь бы хорошо индивид не был уверен в своей способности поддерживать внутреннее благополучие, некоторые события могут ее подавить, нарушить обычное функционирование и привести его в полнейшее смятение. Большая часть непосредственного беспокойства и запутанности видна наблюдателю, но со временем они распространяются за рамки наблюдаемого и проникают в глубины личной идентичности, определяемой характером его внутренних объектов – фигур, населяющих его внутренний мир, – а также его бессознательными верованиями об этих объектах и их отношениях между собой.
Конечно, не все травмирующие события настолько разрушительны. Иногда можно наблюдать, как психика занята самозащитой от потенциального повреждения собственной ткани, используя множество защитных стратегий. Мужчина, который поскользнулся, упал на замерзшем пороге собственного дома и сломал лодыжку, четко и ясно слышал, как радиолог сказал ему, что лодыжка сломана. Однако, он «знал», что радиолог ошибся: он «знал», что это был всего лишь вывих. Через полчаса, когда шок от события прошел, мужчина смог осознать, что лодыжка на самом деле была сломана, и ему придется провести рождество в гипсе. Этот мужчина отрицал степень повреждения, чтобы таким образом впитывать новости постепенно – в таком темпе, который бы не допустил чрезмерного потрясения.
Иногда, когда часть реальности кажется слишком трудной, защита, соответственно, также приобретает крайнюю степень. Фрейд (1924), говоря о пути к психозу, описывает происхождение бреда: «Значительное количество аналитических случаев научило нас, что бред, как своеобразная заплата, накладывается на места, где образуются дыры в отношениях Эго с внешним миром». У ранимых личностей бредовая «заплата» крепко цепляется к ткани и украшает ее, как вышивка, чтобы избежать срыва, который последует в случае принятия реальности. Женщина, всегда имеющая некоторые сложности с принятием требований реальности, узнала, что младший из ее пяти детей умер за границей. Она не могла принять этот мучительный факт. Она верила, что он был жив, и что она стала жертвой заговора полиции, направленного на сокрытие от нее названия больницы, в которую попал ее сын. Постепенно заплата начала овладевать всем ее [психическим] функционированием. Она не могла поддерживать отношения со старшими детьми, которые, в свою очередь, были в отчаянии не только в связи с потерей брата, но и в связи с процессом, который активно приводил также к потере матери. Таким образом, страх одного срыва, с которым ей могли вовремя помочь, был заменен более серьезным и более трудноизлечимым срывом функционирования, при котором любая помощь отвергалась – принять ее значило бы признать бредовую природу своей уверенности в том, что мальчик был жив.
Таким образом, травмирующее событие – это событие, которое пробивает или проникает сквозь селективный фильтрующий барьер, а также проходит сквозь любое временное отрицание или защиту от повреждений. Психика заполняется таким типом и такой степенью стимуляции, которые не может осознать или с которыми не может справляться. Что-то насильственное ощущается происходящим внутри, и это отражает насилие, которое, как кажется, произошло, или на самом деле произошло во внешнем мире. Происходит серьезный сбой функционирования, соответствующий типу срыва. Это срыв установленного порядка жизни, установленных убеждений о предсказуемости мира, установленных психических структур и установленной защитной организации. Такое событие делает индивида уязвимым к интенсивным и ошеломляющим тревогам, происходящим из внутренних источников, так же как и от реальных внешних событий. Примитивные страхи, импульсы и тревоги обретают новую жизнь. Вера в фундаментальную доброту объектов и, собственно, в доброту самого мира расшатывается – кто же все-таки позволил такому ужасному событию произойти? Кто не смог защитить от него? Или еще хуже – может, кто-то хотел, чтобы оно произошло, или спровоцировал его? Потеря веры в предсказуемость мира и в охранную функцию хороших объектов, как внутренних, так и внешних, неизбежно приводит к возрождению страхов в отношении жестокости и силы плохих объектов. Это стремительный переход к примитивным параноидным убеждениям о своем статусе в мире. Тревоги, что критически важно, совпадают: внешнее событие воспринимается как подтверждение худших внутренних страхов и фантазий – в частности, тех, что касаются реальности и неизбежности смерти, или личной аннигиляции – возникающих в результате того, что хорошим объектам (внутренним и внешним) не удается оградить нас от наихудшего.
В итоге, травма – это событие, работающее по конкретной схеме: оно разбивает существующие защиты от тревоги таким образом, который подтверждает глубочайшие универсальные тревоги индивида. Наносимые повреждения в большинстве случаев не являются незначительными или временными. Следовательно, некая помощь является очень важным моментом, вне зависимости от того, случайна она, или же целенаправленна и организована.
Несмотря на то, что описанная Фрейдом схема, по которой такие события прорываются сквозь защитный экран, является важной и очень нужной для понимания травмы, сама по себе она, как я уже предположила, не является достаточной. Она все еще механистична. Она описывает срыв в рамках спокойной работы психической машинерии, но не описывает коллапс смысла: исчезновение веры в охрану, предоставляемую хорошими объектами, и, таким образом, долгосрочные последствия для личности в целом.
На семинаре отделения травматических расстройств (Trauma Unit’s Workshop), мы пришли к мнению, что следующие за травмой процессы являются результатом трансформации травмирующего события, неважно какого, в форму, которую можно распознать как существующую форму внутренних объектных отношений. Так как с точки зрения психоаналитической теории объектных отношений все события – хорошие или болезненные – в некотором смысле приписываются ответственному за них агенту, не удивительно, что травмирующее событие на самом деле приписывается очень вредоносному агенту. Как я уже сказала, само событие подтверждает наиболее преследующие из бессознательных фантазий об объектах или даже о мире в целом. Внутренний объект, который по убеждениям индивида должен был оградить или прийти на помощь, оказался легкомысленным, или равнодушным, или еще хуже – зловредным. Бион (1962) указывает на то, что голодные боли интерпретируются младенцем не как отсутствие кормящего объекта, а как наличие нападающего объекта. Подразумевается тот факт, что когда доброта и сила внутренних объектов индивида увядает, сила и враждебность плохих внутренних объектов возрастает. По мнению Мелани Кляйн (1940), если потерю хорошего объекта, вокруг которого Эго было организовано с самого начала жизни, нельзя оплакивать, в результате может возникнуть прогрессирующее нарушение личности. У нас в отделении мы слышим нечто подобное на каждой консультации: «Я уже не такой как прежде. Моя жизнь разваливается на куски. Раньше меня радовали мои дети, а сейчас они сводят меня с ума. Сейчас мне ничего не интересно».
Интересно, что вне зависимости от природы события – было ли оно деянием Бога, или человека, или же преднамеренным нападением, – результат один и тот же: хотя индивид может бороться, защищая себя от процесса, в конечном итоге он воспринимает событие в рамках самых беспокойных и беспокоящих отношений между объектами, которые, как он чувствует, населяют его внутренний мир. То есть, выживший делает из необычного что-то узнаваемое и знакомое, придавая ему смысл. Неудивительно, что взаимоотношения внутренних объектов, которые наиболее прямо определяют и обозначают травмирующее событие, будут иметь с ним сходство, как структурное, так и ассоциативное. Тонущий корабль, полный мертвых младенцев – это мать, которая боролась и не смогла удержать себя и детей на плаву. Кто-то, кто задыхается от дыма, напоминает о потере маленького брата, который умер в результате мышечной дистрофии, так же пытаясь глотнуть свежего воздуха. И все же, если рассматривать это в рамках психоаналитического мышления, самой выразительной из связей будет связь не столько с запомнившимися событиями, сколько с невербальными или превербальными регистрами опыта, которые связаны с примитивными идеями о ранних неудачах первичного объекта и с бессознательными, все еще аннигилирующими импульсами и фантазиями, ими спровоцированными.
Эти примитивные страхи и фантазии вплоть до момента столкновения с травмирующим событием могут оставаться невидимыми ввиду того, что находятся под более или менее успешным контролем. Начиная с момента столкновения кажется, что они приобретают большую значимость. Процесс обретения смысла бессмысленным, хоть и в какой-то степени восстанавливает порядок и баланс во внутреннем мире, неизбежно пропитывает происходящее в настоящий момент событие волнующим значением из прошлого; и именно эта связь настоящего с прошлым частично и делает последствия травмы такими необратимыми.

Фрейд и травма

Детальное изучение эволюции размышлений Фрейда о травме и развития этих мыслей в работе аналитиков после него невозможно в пределах данной главы. Вместо этого я собираюсь выделить определенные идеи Фрейда, которые, если их связать, могут предложить разумный рабочий фундамент для клинициста. Более поздние теоретические и клинические идеи дополняют, углубляют и обогащают данную трехмерную структуру, но не противоречат ей. Очевидным является тот факт, что история психоанализа и развитие понимания Фрейдом травмы взаимосвязаны. Истерики, как он сказал в 1893, вытесняют воспоминания об определенном значительном или болезненном опыте, а также полностью отрезают чувство, которое ассоциируется с этим опытом, сохраняя его в «сжатом» виде (то есть «закупоривая» его). Позже это чувство проявляется в виде «истерических симптомов» (то есть симптомов, которые не имеют очевидной органической причины), также символизирующих вытесненное воспоминание. Сделанный Фрейдом вывод заключается в том, что катарсис лечит: как только первоначальные события переносятся в сознание – при этом важно, что переносятся они вместе с первоначальным сильным чувством, которое их сопровождало, – симптомы исчезают. До этого момента «психическая травма – или, если точнее, воспоминание о травме – ведет себя как чужеродное тело, которое и после проникновения должно расцениваться как все еще действующий фактор …»
Современные практикующие аналитики все еще могут извлечь пользу из этой ранней попытки понять травму, травматическое нарушение и его лечение. Определенные мысли или чувства могут, с функциональной точки зрения, превращаться в «забытые» или запечатанные, существующие как чужеродные тела внутри функционирующей психики до тех пор, пока не освободятся в том виде, в котором были ранее, годы спустя – возможно, после лечения, или после определенных событий, или же просто с течением времени. Кроме того, обсессивная активность, являющаяся столь показательной характеристикой мысленных процессов травмированного разума, может репрезентировать продолжающиеся попытки продвинуть (to process) («разрядить», на языке Фрейда) то сильное воздействие, которое оказывает определенный болезненный опыт. Они, пожалуй, находятся всего лишь на шаг впереди от самого флешбэка – внезапного ощущения повторного проживания каких-то чрезмерно болезненных событий (см. Главу 8), отбирающего способность обдумывать эти события с позиции настоящего.
В качестве примера можно привести случай молодого успешного анестезиолога-консультанта, направленного в отделение после автомобильной аварии, в результате которой он получил тяжелые повреждения. Он восстанавливался после ранений, но обнаружил у себя депрессию: он снова и снова размышлял об аварии, не хотел больше садиться за руль, не чувствовал ничего к своей девушке и, что еще хуже, не мог работать. Он взял больничный и остался дома, но даже после трех месяцев отдыха осознал, что все еще не может работать. На консультации он был раздражителен, хотел знать, в чем именно состоит «лечение» и почему я не вносила полезных предложений. Я обратила его внимание на то, что, так как он работал в области здравоохранения, он, должно быть, слышал, что в Тавистокской клинике оказывают психологическую помощь, «лечение разговором». Я сказала ему, что думаю, он, должно быть, пришел ко мне, потому что хотел о чем-то поговорить. Мне было бы интересно узнать, о чем именно. Со все еще переполняющим его скептицизмом он начал, довольно осторожно, рассказывать мне свою историю. Мне показалось, что в течение всего детства – он происходил из семьи уэльских фермеров, которая постоянно пыталась свести концы с концами – у него не было ни одного свободного дня. Он все время работал у родителей на ферме, и они платили ему за работу, перечисляя эти деньги на сберегательный счет, чтобы потом оплатить ему хорошее образование, – для того, чтобы он мог пойти в университет и быть первым членом семьи, получившим университетское образование. В результате он на самом деле поступил на медицинский факультет и хорошо там учился, наслаждаясь жизнью. И хотя он понимал, что родители действовали исключительно из лучших побуждений, он вынашивал определенную обиду на них за то, что они, как ему виделось, лишили его детства. После аварии, когда он лежал в больнице скорой помощи с тяжелыми травмами и поврежденными легкими, он поругался с медсестрой, которая сказала ему, что раненые врачи всегда суетятся больше обычных пациентов, и которая лечила его неправильно, в результате чего ему пришлось постоянно переносить жуткую боль. Он почувствовал себя напуганным, беспомощным и разъяренным. Он подумал про себя, что если ему когда-нибудь придется делать ей анестезию, он лично проследит за тем, что анестетик будет достаточно легким, чтобы ей пришлось пройти через невыносимые страдания. По факту, он желал ей смерти. Анализ его истории, его мысли и чувства касательно аварии (почему его девушка, которая ехала в машине позади, не посигналила фарами, чтобы предупредить его о надвигающейся угрозе, раз она видела, что происходит?) не оставили никаких сомнений в том, что у пациента были довольно жестокие ответные импульсы по отношению к медсестре и девушке, а за ними скрывались импульсы из далекого прошлого по отношению к матери. Все они должны были позаботиться о нем, а моя выжидающая позиция слушателя в консультационной комнате воспринималась как еще одна неудачная попытка «надлежащей» заботы. Эти мысли напугали его, ведь анестезиолог и в реальном мире контролирует не только боль, но и жизнь. Он подавил воспоминания об этих жестоких импульсах (то есть расщепил аффект), но при этом выработал симптом (невозможность работать), который нес в себе значительную символическую значимость, – он избегал вероятности поставить себя в такую позицию, в которой в его руках оказалась бы чья-то жизнь. Спустя три встречи, когда наши открытия его успокоили и даже поразили пониманием, что и у него есть бессознательное, – он подумал, что это был всего лишь невротический симптом – и вернулся к работе. Он также снова начал водить машину, вернулся к девушке, и они стали планировать семейную жизнь. В краткосрочном плане, по крайней мере, казалось, что его проблемы были проработаны достаточно для того, чтобы возникло какое-то решение. (Меня поразил тот факт, что когда его способ совладения с болью, а именно через бессознательное [через анестезию], оказался недостаточным для его собственной психической боли, он обратился к кому-то, кто расширяет, а не устраняет сознание…)
Первой парадигмой травмирующего события у Фрейда было сексуальное совращение, а его исходное понимание тревоги заключалось в том, что она состоит из неразряженного либидинозного возбуждения. Однако далее мы читаем о его разочаровании и замешательстве в 1914 году, когда он понимает, что большая часть совращений, описанная пациентами, была скорее продуктом их фантазий, нежели фактом. Вместе с тем, это же разочарование привело его к осознанию важности детской фантазии: «эта психическая реальность должна браться во внимание наравне с практической реальностью», – что освободило его от привязки к идее о детской травме как о единственной основе невроза.
Тем не менее даже в 1893 г. Фрейд ясно говорил о том, что травма вызывается эффектом, который на психику оказывает событие. «Любой опыт, вызывающий негативные аффекты – например, испуг, тревога, стыд или физическая боль, – может действовать как соответствующая травма». Затем, когда чувства, спровоцированные этим опытом, кажутся слишком сильными, чтобы удерживаться (be accommodated) психикой, занятой поддержанием уровня возбуждения или чувств в определенных пределах, в игру вступает вытеснение.
Смещение акцента с факта на фантазию отображает развилку в размышлениях Фрейда о травме. Осознавая тот факт, что фантазии о совращении являются универсальными, а реальный опыт – нет, Фрейд ушел в сторону от основной тропы, касающейся патогенной природы внешнего опыта – «практической реальности», – к более детальному и революционному исследованию бессознательного – «психической реальности». Травмирующие ситуации теперь рассматривались, главным образом, в рамках бессознательной фантазии и внутреннего мира, и именно эта идея стала занимать его более всего. Однако позже Фрейд снова вернулся к первоначальной мысли о важности внешнего события. Возможно, такое возвращение было обусловлено ужасным наследием Первой мировой войны, когда он начал размышлять о важности повторяющихся травматических сновидений и навязчивого повторения. Данные феномены потребовали от него, в частности, переосмыслить роль принципа удовольствия как единственного определяющего фактора формирования сновидений.
Две более поздних идеи значительно развивают современное понимание травмы. Первая: к 1923 году Фрейд пришел к окончательной формулировке своей модели психики. В «Я и Оно» он описывает психическую структуру как состоящуб из отношений между тремя инстанциями, тремя способами психического функционирования, а именно – Ид, Эго (организованная и сознательная часть Ид) и Супер-Эго – часть Эго, которая выносит суждения обо всех его действиях. Соответственно, теперь Фрейд рассматривал психическую деятельность как постоянные отношения, взаимодействие и равновесие между этими частями психики; и здесь он начал приближаться к более современному понятию внутреннего мира, состоящего из динамических отношений между интернализованными объектами.
Второе: к 1926 году Фрейд также переработал свое понимание источников тревоги. Это понимание представляет собой критически важный элемент в трехмерной структуре, отображающей наше современное понимание воздействий травмы. Когда чрезмерное внешнее событие влияет на психическую структуру, оно уничтожает все защиты от тревоги. Тревога, впоследствии переполняющая психику, происходит из внутренних источников, хотя провоцирующее ее событие является внешним. Фрейд дает список из пяти основных тревог, которые на его взгляд являются универсальными и потенциально травмирующими для каждого: рождение, кастрационная тревога, потеря любимого объекта, потеря любви объекта и, наконец, в чрезвычайной степени, аннигиляционная тревога. Я думаю, у всех этих тревог есть один объединяющий их фактор: они представляют собой сепарацию от, или потерю, всего, что кажется неотъемлемо важным для жизни, включая ее самое. Таким образом, все они подталкивают индивида к психическому осознанию смерти (см. Фрейд, 1915а).
Как только Фрейд отошел от мнения, что вся тревога происходит из нереализованного либидинозного возбуждения, он переместил тревогу в рамки Эго, используя свою новую структурную модель психики. Эго может распознавать разницу между тревогой, которая возникает в случаях актуальной опасности (автоматическая тревога), и тревогой, которая наблюдается, когда существует угроза опасности – которую Фрейд назвал сигнальной тревогой (1926). Сигнальная тревога оповещает о приближающейся ситуации беспомощности. Это различие сохраняется в большинстве случаев, но как только индивид лицом к лицу сталкивается с аннигиляцией, что-то меняется. Мое личное мнение заключается в том, что Эго, будучи травматизированным, не может больше позволять себе верить в сигнальную тревогу в любой ситуации, напоминающей опасную для жизни травму: оно ведет себя так, будто переполнено автоматической тревогой. Это ключевой фактор, обуславливающий потерю символического мышления, во всяком случае, в рамках травмы, являющейся отличительной особенностью поведения выжившего. Определенные запахи, звуки, знаки, ситуации и даже слова, связанные с травмирующими событиями, вызывают состояния сильнейшей тревоги и приводят психику в состояние, которое известно как флешбэк. Не остается места для веры в «сигналы» или «предупреждения» и не остается способности к ней: это есть то.
Разорение, вызванное Первой мировой войной, побудило Фрейда написать небольшую работу, «Размышления о войне и смерти» (1915а), которая является одной из его самых богатых работ. В статье виден вновь пробудившийся интерес Фрейда к травматическому неврозу, предшествующий пяти годам размышлений на эту тему и кульминационной работе «По ту сторону принципа удовольствия». Эта ранняя работа представляет собой размышления о смерти как таковой и об отношении человека к смерти, давая таким образом плоть и кровь утверждению, что аннигиляция – самая фундаментальная из человеческих тревог. Помимо всего прочего, Фрейд осознает не только тот факт, что «в бессознательном каждый из нас уверен в собственном бессмертии», – это означает, что постижение собственной смертности невозможно до того момента, как мы встретимся с ней лицом к лицу, – но и то, что смерть другого, даже любимого человека, вызывает триумф выжившего, ведь «каждый любимый нами человек был в какой-то степени и чужаком», то есть соперником. Амбивалентность, которая «управляет нашими эмоциональными взаимоотношениями с теми, кого мы больше всего любим», означает, что даже самые любимые нами люди могут вызвать определенную степень чувства враждебности, и бессознательно мы чувствуем удовлетворение, оставаясь в живых, когда соперник умирает. Данная работа обладает не только величайшей теоретической важностью, но и значительной клинической полезностью. Выжившие после травмирующих событий часто становятся свидетелями смерти других, даже родственников или любимых людей. К влиянию травматического события добавляется задача оплакивать смерть дорогого человека; это непросто при любых обстоятельствах, но в данном случае усложняется виной выжившего – особенно когда отношения были непростыми или глубоко амбивалентными. Скорбь – это всегда чрезвычайно тяжелая работа, даже когда отношения относительно честны. Индивид может чувствовать, что у него попросту нет внутренних ресурсов для этой работы в контексте чувства, что его собственный мир развалился на части. Часть скорби, как уже часто говорилось, должна быть направлена на себя самого – на свой собственный потерянный мир, на жизнь до травмы и свою личность.
Вместо того чтобы испытывать вину выжившего и злость из-за того, что их бросили умершие, некоторые выжившие могут бессознательно избрать путь меньшего сопротивления. Задача скорбеть и о своей самости до травмы (pre-traumatized self), и о другом, потерянном объекте, особенно в мире, который кажется необратимо поврежденным, воспринимается как неосуществимая. Некоторые выжившие отворачиваются от этой задачи и вместо этого идентифицируются с мертвым объектом. Вместо того чтобы оплакивать умершего или оплакивать потерю собственной, ранее неповрежденной идентичности, они прибегают к патологической замене скорби – меланхолии. Великолепная работа Фрейда «Скорбь и меланхолия» (1915b) детально описывает эти процессы. И хотя речь в «Скорби и меланхолии» идет фактически не о травме, эта работа вместе с работой «По ту сторону принципа удовольствия» (1920), а также с новым взглядом на происхождение тревоги, обеспечивают базу для всех последующих психоаналитических размышлений на тему травмы. Кроме того, они значительно обогащают психиатрическое понимание воздействия и последствий травмы.
В начале этой главы я описала один из центральных отрывков работы «По ту сторону принципа удовольствия» – теорию Фрейда о том, как определенные события достигают травмирующего психику эффекта, после чего личность начинает принимать во внимание и адаптироваться к этим измененным внутренним условиям. Важным элементом этого стремительно развивающегося процесса является то, что Фрейд, все в той же работе 1920 года, назвал «связывание». Сложно определить наверняка, что именно Фрейд подразумевал под «связыванием», ведь он использовал этот термин на разных этапах работы в разных значениях (Лапланш и др., 1973). Однако, к 1920 году, слово приобрело общепринятое значение защитной операции, которая ограничивает свободное «возбуждение», и именно это значение является особо важным для понимания долгосрочных эффектов травмы. Как только в защитном экране образуется дыра катастрофического размера, а психическое функционирование приводится в хаос и беспорядок, проблемой становится «управление тем количеством стимулов, которые прорвались, и их связывание, в психическом смысле, таким образом, чтобы от них можно было избавиться».
В одной из предыдущих работ я описала некоторые аспекты этого процесса:

«Создавая связи с тем, что уже присутствует в психике, путем присоединения того, что вливается извне, к существующим чертам или функциям психики, Эго пытается создать некие постоянные структуры, которые сделают возможным его функционирование. … Основная трудность этой катастрофы, как я полагаю, состоит в следующем: сама интенсивность борьбы с потоком неуправляемого материала в условиях отсутствия аппарата, который позволил бы это обработать, намертво привязывает этот материал к тому, что было освобождено в результате разрушения внутренних барьеров и структур» (Гарленд, 1991).

Другими словами, травматический приток стимуляций из настоящего обнажает ранние фантазии опустошения и жестокости, а также параноидные взгляды на отношения между объектами, и все они связываются с текущими событиями таким образом, что этот процесс сложно обратить. Кажется, что чем интенсивнее и продолжительнее травмирующее событие, тем большую и более длительную эмоциональную нагрузку оно в себе несет, и в результате усложняет освобождение от нового и крайне загруженного материала, к которому привязывается.
Иногда события настоящего имеют особое значение для тех, кто их переживает, а именно, когда они, как кажется, подтверждают худшие из ранних фантазий и объектных отношений (см. Главу 8). В таких случаях кажется, что то, что Фрейд назвал бы связыванием, усиливается и превращается в некое слияние (fusion). Настоящее и прошлое становятся неразличимыми: они не только связываются по смыслу, но и, как кажется, подтверждают самые патологические характеристики друг друга. Четкое понимание этого феномена предлагает описание неравномерного развития личности, сделанное Сигал (1957). Она показывает, что там, где присутствует лишь частичное достижение депрессивной позиции (Кляйн, 1952), результатом может являться ситуация, в которой более ранние и фрагментированные переживания Эго сохраняются в отщепленном и опечатанном кармане уязвимости, существование которого представляет собой «постоянную угрозу стабильности. В худшем случае происходит психический срыв, в результате которого ранние тревоги и отщепленные символические равенства вторгаются в Эго». Опыт внешнего травмирующего события вскрывает эти карманы с беспокойством и, с помощью процесса связывания, оставляет их открытыми, давая их содержанию новую жизнь и пропитывая настоящее значением из прошлого.
Хотя работа «Скорбь и меланхолия» была написана за пять лет до «По ту сторону принципа удовольствия», она заложила фундамент современного психоанализа. Признание того факта, что Эго, разделив себя на части, может принимать часть себя за собственный объект, открыло возможность существования внутреннего мира, населенного объектами, которые находятся в динамических взаимоотношениях друг с другом. Кроме того, понимание, что части Эго могут идентифицироваться с объектами, разоблачило ситуацию, возникающую в случаях, когда скорбь развивается неправильно. Процесс скорби и его патологический аналог, меланхолия, играют особую роль в последствиях травмы индивида. Очень часто долгосрочные последствия являют собой состояние хронической меланхолии. В таком случае, идентификация с утраченным объектом становится способом избегания невыносимой вины – в конечном итоге это вина выжившего, иногда дополненная чувством ответственности выжившего за смерти других.
В качестве клинического примера я приведу случай выжившего в трагедии на «Хиллсборо» 16-летнего мальчика, которого я консультировала по запросу команды, лечившей пациента.
Команда была обеспокоена состоянием пациента и размышляла о назначении ему электросудорожной терапии для лечения суицидальной депрессии. 18 месяцев назад его подняли над головами толпы в ходе катастрофы на футбольном стадионе в тот самый момент, когда произошел внезапный прорыв болельщиков в центральные отсеки стадиона, приведший к тому, что около сотни прижатых к металлическим барьерам фанатов были раздавлены толпой. Хотя мальчик проходил лечение от депрессии, оно не принесло результата. Обеспокоенные состоянием пациента местные психиатры отправили его в более крупное психиатрическое учреждение на юге страны. Там, находясь уже год вдали от дома, он подвергался систематической «десенсибилизации». Стены его комнаты были обклеены газетными фотографиями измученных лиц раздавленных болельщиков, и каждый день пациент должен был смотреть выпуски новостей, посвященные катастрофе. Пациент впал в суицидальную депрессию, свернулся в клубок в комнате, кричал от боли и хныкал, зовя мать. На консультациях он долго не мог говорить или смотреть на меня. Он начал, так сказать, психически раскрываться (uncurl), когда я стала задавать самые обычные вопросы о его маме и папе, маленьком брате и детстве. Я ощущала, что он почувствовал большое облегчение в связи с тем, что ему не нужно было вновь проживать ситуацию на стадионе. В ходе этой обычной беседы, когда пациент рассказал мне о своих родителях и жизни дома, у меня в голове начал вырисовываться образ мальчика, мать которого была ярой католичкой, который верил ей и идентифицировался с определенным достаточно жестким пониманием добра и зла. И хотя он только достиг возраста половой зрелости, со всем этим возрождением эдипального интереса к матери, мальчик еще не сделал шага по направлению к отношениям с девочками. Вместо этого он находился в переходном состоянии, связывая себя с безусловно мужским миром футбола и проецируя яростное эдипальное соперничество с отцом на футбольное поле, где битва разыгрывалась вместо него соперничающими командами. Таким образом он мог наслаждаться ситуацией, в которой он и его отец были на одной стороне, и избегал ситуации, в которой они были бы соперниками. Однако, когда символическая битва вышла из под контроля, и жестокие и симбиотически-разделенные эмоции толпы привели к смерти, мальчик столкнулся с чем-то, в чем, как он чувствовал, являлся соучастником, идентифицируясь посредством уже существующих массивных проекций. Чтобы избежать по-настоящему невыносимой вины и чувства ответственности за смерть фанатов команды противников, он вошел в состояние идентификации с погибшими, избегая таким образом очень жестокого и преследующего Супер-Эго, которое сказало другой его части, что он убийца, презренный преступник. Я подозревала, что причина, по которой десенсибилизация не могла ему помочь, заключалась в том, что она с убийственной точностью совпадала с положением дел в его внутреннем мире. Лечение воспринималось как подтверждение его безысходной вины и как пытка, назначенная ему правильно и справедливо за то, что он был презренным преступником. Все хорошее и живое в себе он спроецировал в конкретных врачей и опекунов (приписал им) – туда, где оно не могло заразиться его ужасной негодностью. Внутри него, как мне показалось, доминировала чистая культура смерти (deathliness). Важным моментом в лечении пациента было его состояние идентификации с погибшими, которая имела определенную ценность для выживания, так как спасло его от невыносимой вины, толкающей к суицидальным мыслям.
В определенный момент интервью этот факт стал мучительно и болезненно понятным. На некоторое время прекратился плач и носовые кровотечения, и пациент перестал постоянно сморкаться (я ощущала, что он постоянно очищал голову от мучительных чувств); он оживился и даже стал проявлять некоторый интерес к тому, о чем мы говорили. Он выбрался из коллапса, стал поддерживать со мной зрительный контакт и даже улыбался. Но потом, будто поймав себя на запрещенной деятельности, он выкрикнул с вернувшейся агонией, что не сможет поправиться (т.е. избавиться от депрессии), потому что тогда его тело снова пронзит боль, и он почувствует себя виноватым. В ходе интервью я заметила, как его идентификация колеблется между идентификацией с погибшими, с ним самим как жалким убийцей и со строгим жестоким судьей; и я также чувствовала, что он подталкивал меня к идентификации с его собственной способностью к жизни, а также с более любящими и добрыми аспектами материнского объекта – на это указывало мое желание настоять, чтобы он не винил себя так и относился к себе более благосклонно. Так как я знала, что у меня больше не будет возможности с ним встретиться, я пыталась описать ему некоторые из этих процессов, а именно способ, с помощью которого он атаковал собственную способность приободриться и ее причины.
Как помочь человеку, находящемуся в таком состоянии? Я порекомендовала команде отказаться от идеи электросудорожной терапии и десенсибилизации, ссылаясь на вышеописанные причины. Я подумала, что его лечение не должно фокусироваться на тех катастрофических событиях, потому что проблема, по сути, состояла не в этом: проблемой была форма, которую эти события приняли в его внутреннем мире, и значение, которое он им придал. И, в сущности, подумала я, учитывая его возраст, ему нужно было помочь постепенно вернуться домой, в школу, назначить психотерапию раз в неделю и прописать лекарства, которые помогли бы избавиться от плохих снов. (Я так и не узнала, приняла ли команда хоть какие-либо из этих рекомендаций, но спустя полгода я с большим облегчением узнала, что мальчик вернулся домой и возобновил учебу.)
В любой травмирующей ситуации существует возможность того, что конкретные внешние события и определенные аспекты психической реальности смешаются в однородную массу, и тогда потребуется лечение. Основная ценность данного конкретного случая заключается в том, что он точно повторяет клиническую картину, описанную в работе Фрейда «Скорбь и меланхолия». Несложно заметить, что то, что в клинической картине было названо «хроническим ПТСР» (посттравматическим расстройством) или, позднее, «сложным ПТСР», при других обстоятельствах мы могли бы назвать меланхолией.
Так как точка зрения теории объектных отношений на человеческое развитие и эмоциональное функционирование происходит из работ об идентификации Фрейда, Кляйн и других, влияние, оказываемое травмирующими событиями на личность, стало намного понятнее. Большая часть этих идей представлена в главах данной книги, каждая из которых фокусируется на том аспекте теории, который больше всего помог тому или иному автору в понимании клинического материала. Я уже затрагивала основной вклад Фрейда в понимание того разрушения личности, к которому приводит травмирующее событие. Работа Сигал о сломе символизации при потере контейнирующего объекта является ключевой, как и более позднее исследование контейнирования, проведенное Бионом. Бион описал процесс трансформации неассимилированного сырого материала («бета-элементов») в нечто, что может обрабатываться психикой («альфа-функцонирование»), и этот процесс оказывает чрезвычайно важен для исхода лечения. Я описала это подробно в предыдущей работе (Гарленд, 1991), и особое значение этого момента рассматривается в текущей работе в Главах 3 и 7, как и в других.
Данная глава следует одной конкретной линии концептуального развития. Существуют и другие значительные достижения, сделанные признанными авторами, каждый из которых внес свой незаменимый вклад в понимание объектных отношений и влияния травмы на психику человека (Абрахам, 1907; Ференци, 1933; Гринакр, 1953; Винникотт, 1958; Балинт, 1969; Хан, 1963, 1964; Фюрст (ред.), 1967; Йорк, 1986; и другие). Читатель, который хочет больше узнать о том, на чем базируется данная книга, может начать с исследования секции Библиографии, названной Материалы для дальнейшего изучения. Но в данный момент я хочу вернуться к практическим моментам, с которыми сталкивается клиницист.

Индивид и событие

До этого момента я писала, как будто бы подразумевая две вещи: что все индивиды одинаковы, когда речь идет о реакции на травмирующее событие, и что сами по себе такие события являются непреднамеренными, просто невезением. И все же, важным моментом являются очевидные индивидуальные различия или индивидуальные уязвимости. Как бы точно мы ни идентифицировали и ни определяли природу стрессора, этой информации недостаточно для понимания влияния на индивида. У каждой личности своя конституция и история, которые формируют ее внутренний мир, и таким образом характер и психику. У каждого также имеется своя культура. Следовательно, эта конкретная личность более или менее уязвима к данному конкретному событию в этот конкретный момент своего развития. Эта уязвимость является функцией неминуемого взаимодействия между объективным и субъективным, внешней и внутренней реальностью. На практике это очень сложная работа.
Что касается невезения, связанного со случайным столкновением индивида и события, иногда оно на самом деле играет основную роль. Жизнь, достойная этого имени, означает неминуемый риск. Мы выходим из дому утром, переходим дорогу, пользуемся общественным транспортом, гуляем по тропинкам у обрывов, кушаем непастеризованный сыр, потому что он вкусный, или даже бифштекс, перевозим машины на паромах, отдыхаем в странах, где часто происходят землетрясения или пропадают люди, катаемся на лыжах и летаем на воздушном шаре. Любой из этих видов деятельности может обернуться кризисной ситуацией, но мы все равно думаем, что оно того стоит.
Более сложными являются те виды деятельности, которые связаны с отрицаемым риском, беспечностью или намеренной безразличностью по отношению к возможной опасности. К таким можно отнести курение, наркотики или – что актуально сегодня – беспорядочный секс, или отказ от ремней безопасности. Такие случаи могут быть обусловлены множеством факторов. Это может быть вызов или сопротивление объекту, который воспринимается как ограничивающий, отнимающий возможности или осуждающий. Это может быть всемогущая идентификация с легкомысленным (беззаботным?) объектом, который, как кажется, недостаточно заботится о ребенке, и сюда также может относиться презрение к чувствам этого напуганного ребенка. Это может быть желанием спровоцировать внешний кризис, сопровождающийся драмой и повышенной эмоциональностью, с целью избежать какого-либо пугающего внутреннего состояния, такого как конфликт, или утрата, или пустота. Каким бы ни был результат подробного анализа, необходимо осознавать, что у людей имеется огромный потенциал к саморазрушающему поведению, которое не сопровождается осознанием, к чему это разрушающее поведение может привести в результате.
Я включаю в данный раздел простую диаграмму, которую мы использовали в Тавистоке для ориентации при изучении травмы, когда впервые рассматривали связь конкретного события с конкретной психопатологией. Можно ли было это предвидеть, или это была Божья воля? Насколько человек сам обрек себя на данное событие? Насколько он осознает деструктивные процессы в себе? Очаровывают ли они его? Потакает ли он им?

Две оси представляют индивида и событие. События классифицированы по категориям, которые расположены вдоль горизонтальной оси, начиная с так называемых стихийных бедствий (землетрясения, наводнения), продолжая неоднозначной областью ситуаций, произошедших по вине человека, но все-таки случайных (например, крупные транспортные катастрофы или разрушения зданий), и заканчивая теми, что происходят по вине человека и являются откровенно преднамеренными: похищения, войны, грабежи, хулиганства и пытки. Вертикальная ось, отображающая мотивацию индивида, начинается со случайных событий (уличное нападение, ограбление банка, крушение поезда), продолжается неоднозначной областью (падение с лестниц, дорожные происшествия) и заканчивается откровенно преднамеренными событиями. Важно понимать, что событие не обязательно будет менее травмирующим, если будет являться преднамеренным. Летчик-испытатель, специалист по подрывным работам, художник-высотник, мужчина, наведывающийся в клуб любителей садомазохистского секса – все они получают не меньшие травмы, когда попадают в аварии, взрываются, падают или становятся жертвами избиений и изнасилований (все эти случаи были у нас в отделении), чем те, кто попадают в транспортные катастрофы или пожары. Для каждого из них реальность оказалась сильно отличающейся от фантазии. И мы все время вспоминаем утверждение Фрейда о том, что в бессознательном нет такой вещи как смерть. Если удается напрямую встретиться с актуальной реальностью результата саморазрушительного поведения таких пациентов, существует возможность улучшений. Тем не менее, их лечение усложняется и становится дольше ввиду тех личностных факторов, которые изначально подтолкнули их к деятельности, связанной с высоким риском, и ввиду того факта, что теперь им нужно столкнуться с собственным соучастием в трагедии. Бессознательно чувство вины, которое могло сыграть свою роль в трагедии, могло быть смягчено полученными повреждениями, однако с ними нужно сталкиваться и жить; и этот факт не предвидится бессознательным, которое ищет лишь освобождение от мучения под названием вина. Лечение может лишь проделать худшую работу наилучшим образом. Таким образом, для любого выжившего, отмеченного на данном графике, встреча со смертью все равно будет являться невероятно травмирующей, потому что она в любом случае будет неожиданной. Как сказал Фрейд в «Размышлениях о войне и смерти», в нашем бессознательном существуют два противоположных отношения к смерти: «первое – то, которое воспринимает ее как аннигиляцию жизни, и второе – которое отрицает ее. Они сталкиваются лицом к лицу в моменты встречи со смертью, собственной или любимого объекта, который, благодаря этой любви, также является и «внутренней собственностью», «компонентом нашего собственного Эго».

Влечение к смерти

Изучая воздействие травмирующих событий на психику человека, или пытаясь смягчить это воздействие путем лечения, рано или поздно каждый сталкивается с клиническим проявлением того, что Фрейд (1920) назвал инстинктом смерти. В работе «По ту сторону принципа удовольствия» он проясняет свое осторожно выведенное убеждение в том, что вся человеческая деятельность, в широком смысле, может быть разделена на две категории: та, которая подталкивает нас в направлении конструктивности, логичности и жизни, и та, что толкает в обратном направлении – разрушения, дезинтеграции и в конечном итоге смерти. «Вся боль происходит от жизни,» – говорит Ханна Сигал (1993). Желание избежать этой боли и покончить со страданиями может быть очень сильным. «Сама по себе жизнь, — как пишет Фрейд в «Я и Оно» (1923), — является конфликтом и компромиссом между этими двумя тенденциями». Фрейд указал на то, как эти две мощные противоборствующие силы стимулируют друг друга и провоцируют друг друга на новую активность. Возможно, борьба с окружающим миром, осуществляемая в рамках определенных видов спорта – мореплавание, лыжный спорт или, например, скалолазание – это один из способов репрезентирования вовне и разыгрывания этой внутренней борьбы для того, чтобы смерти можно было противостоять и избегать ее позитивно, с удовольствием и даже креативно. И все же у травмированных индивидов проявляется одна регулярная модель поведения – а именно, явное побуждение повторить события, в прямо узнаваемой или же символической форме, а иногда таким способом, который не совсем является положительным или креативным. Это повторение – знак того, что, как минимум, что-то застопорилось и не было проработано.
Фрейд (1920) дает хороший пример символического повторного разыгрывания в описании игры маленького мальчика с клубком ниток, которую тот начинал, когда горячо любимая мама выходила из дому. Он все время выкидывал клубок с нитками из кровати, уныло комментируя: «Ушла!» Потом он подтягивал клубок за конец нитки, и когда клубок возвращался обратно, он радостно говорил: «Вот ты где!» Почему, спрашивал себя Фрейд, маленький мальчик все время повторяет такой печальный опыт? Частично он рассматривал эту функцию как конвертацию пассивного болезненного опыта (его оставляли) в активную игру, и таким образом с помощью практики он достигал внутренней власти над этими чувствами. Но это еще не все. В игру может вступить и желание отомстить, разыгранное с помощью символической замены матери, а не самой матери. Травма, насколько бы легкой она ни была, обращена (is reversed), и теперь другой объект делается пассивным реципиентом неприятного опыта.
Каким бы безобидным ни был этот конкретный пример повторения, реверсии и желания мести, такие импульсы играют ведущую роль в попытках работать с более серьезным травматическим опытом. Литература полна примеров болезненных переживаний в контрпереносе, через которые должны проходить терапевты, лечащие травмированных пациентов (См. Главы 4 и 8). Реверсия травмы может быть не просто выражением гнева, направленного на заменитель объекта, и не просто желанием эвакуировать психический беспорядок и страдания в объект, который, как надеется индивид, сможет с ними справиться. Она может быть единственным способом выжившего сообщить интенсивность страдания и боли, которые простыми словами передать нельзя. Проективная идентификация, наш самый примитивный и мощный способ коммуникации, может оказаться наилучшим для пациента в экстремальной ситуации и до того, как терапевт сможет помочь ему подобрать слова, способные описать его психическое состояние.
Таким образом, когда выживший в травмирующем событии человек изобретает способ повторять это событие в течение жизни, активно или пассивно, – и поразительно, как часто у них это получается, – понимание этого феномена является чрезвычайно важным. Это может быть, как в примере с мальчиком из работы Фрейда, превращением пассивного в активное в попытке овладеть пробужденными чувствами. Это может быть, в пассивной форме, повторением чего-то, что еще не воскрешено в памяти или не понято, в бессознательной попытке привести первоначальное событие в сознательную психическую жизнь, как описывает Фрейд в работе «Воспоминание, повторение, проработка» (1914b). Когда данный процесс проявляется в символической форме в терапевтическом сеттинге, мы воспринимаем его как часть переноса, возможность для терапевта обрести понимание прошлого и, таким образом, выражение жизни. С другой стороны, это может быть толчком к чему-то более разрушительному, то ли по отношению к другим, в случае реверсии травмы (данный процесс был назван идентификацией с агрессором; Анна Фрейд, 1946), то ли к самому себе, что может являться выражением мазохизма и, соответственно, влечения к смерти. Именно такие вопросы возникают в клиническом сеттинге, и именно здесь с ними можно по-настоящему работать.
Формулировка Фрейда касательно конфликта между жизнью и смертью, как ясно показала Сигал (1993) в своих клинических примерах, помогает в понимании многих наблюдаемых явлений. То же самое можно видеть и в повседневной жизни: например, риск в определенных видах спорта может быть тонким выражением того самого конфликта. Приобретение физической и психической власти над препятствиями, предусмотренными природой, восполняет удовольствие от жизни и сохраняет навыки, для этого необходимые. Этот процесс может быть выражением такого фундаментального конфликта, в котором чаша весов склоняется в сторону жизни.
Иногда баланс устойчивее. Один из выживших в страшном пожаре, мужчина, наслаждающийся жизнью, описал свои болезненные попытки выжить, выбираясь из завалов. У него было искушение оставить эти попытки, сдаться и отказаться от своего обгоревшего тела, боли и жизни, передавая их уничтожению. Он описал овладевшее им состояние апатии, в котором он просто хотел закрыть глаза и отдаться огню. И только мысль о детях, которые останутся без отца, заставляла его предпринимать новые и новые попытки борьбы, направленные на выживание и получение помощи. Когда он говорил, создавалось впечатление, будто он говорит о силе, имеющей практически пленяющую мощь, успокаивающую и заманивающую его сдаться, чтобы остановить боль и страдания. Он выжил, но знал, что ограниченность его достижения состояла в том, что он действовал во благо своих объектов, а не себя самого. На этом примере мы можем видеть, как любовь, являющаяся сама по себе выражением жизни и конструктивности, перевесила негативность и разрушительность смерти, которая помогла бы ему покончить с болью.
В некоторых случаях смерть откровенно перевешивает. Молодая женщина, которая отвечает на размещенные в определенных журналах объявления о садомазохистском сексе с незнакомцами; скалолаз, который забирается на все более страшные и отдаленные горы при сомнительных условиях и с сомнительным снаряжением; или даже заядлый курильщик – все они, как видно и невооруженным взглядом, соревнуются со смертью. Некоторые из факторов, которые обусловливают такое поведение, могут быть в конечном счете поняты в том случае, если человек, подвергающий себя риску, хочет и может начать и выдержать процесс исследования. Однако исследование подразумевает любопытство, а одной из поразительных характерных черт постоянного желания попадать в потенциально смертельные ситуации является явное отсутствие желания познавать, анализировать себя, проявлять нечто большее, нежели поверхностная любознательность. Любой из этих процессов может привести к тому, что индивид зайдет слишком далеко по направлению к осознанию существования желаний, предпочтений, потребностей, чувств – то есть по направлению к жизни.
И все-таки, вне зависимости от того, насколько далеко мы зайдем в этом исследовании, существует некое ядро этой очевидной негативности, и оно остается загадкой, или даже ставит в тупик: когда исследователь, как кажется, упирается в кирпичную стену, выживший отворачивается от процесса исследования; и тогда как комната, так и оба находящихся в ней человека наполняются убийственным отчаянием. Мы можем предполагать, что наши методы исследования все еще слишком грубые для того, чтобы продвигаться дальше, или мы сами неправильно их используем. Мы можем предполагать, что в данном случае работают некие присущие индивиду факторы, которые столь внимательно рассматривались Фрейдом и Кляйн. И все же, когда пациент, который якобы пришел за лечением, снова и снова отворачивается от исследования и от борьбы за улучшение ситуации, перечеркивает весь тяжело давшийся прогресс предыдущих сессий, ускользает от попыток понять – тяжело не чувствовать, что вы находитесь лицом к лицу с чем-то чрезвычайно негативным, что не под силу вам обоим. Сигал (цит. выше) указывает на то, как «желание аннигиляции направлено как на воспринимающую самость, так и на объект восприятия», или, в данном случае, на самость-пациента и на аналитика-другого, которые являются «сложно отличимыми друг от друга». Это жестокая реальность конфликта между силами жизни и силами смерти.
И все-таки пациентам, у которых влечение к жизни перевешивает влечение к смерти, лечение может сильно помочь. Лечение в лучшем своем виде подразумевает связь, эмоциональный контакт, поиск смысла в бессмысленном, возврат хороших объектов, вне зависимости от того, насколько продолжительным, сложным и кровавым будет путь к этим целям.

Лечение

Клинический опыт и знания оживляют и разъясняют теорию, но теория необходима, если терапевты собираются понять и объяснить влияние, оказываемое жестокими и непредвиденными событиями, на пострадавших. Теория нужна нам как минимум по двум причинам. Во-первых, мы знаем, что когда выжившие обращаются за лечением, они делают это, потому что сочувствие и поддержка семьи, или друзей, или соседей, или коллег оказалась сама по себе недостаточной для восстановления после полученного урона. Вместо того чтобы постепенно чувствовать себя лучше, они замечают, что им становится хуже, и именно в таких случаях они могут обращаться за профессиональной помощью. Профессионалы пользуются теориями для того, чтобы организовать свои знания и часто расширить опыт, а также для того, чтобы отчитаться перед собой, почему происходит то, а не это, и почему человек реагирует так, а не эдак. Во-вторых, когда мы слушаем кого-то, кто подвержен глубоким страданиям, ведь с ним произошли ужасные вещи, это может подвергать страданиям и слушателя. По-настоящему слушать – это частично осуществлять воображаемую идентификацию с говорящим и с его опытом. Мы должны уметь слушать, не будучи настолько сокрушенными интенсивностью сырых переживаний наших пациентов, чтобы пытаться укрываться (retreat) от эмоционального воздействия того, о чем они говорят, закрываться и не принимать этого. Если мы закрываемся (retreat), мы подтверждаем, что ситуация, которая произошла и все еще происходит внутри выжившего, на самом деле невыносима. Никто не может помочь им справиться с этим так, чтобы они вернулись к нормальной жизни.
И все же, основной характеристикой травмы является то, что она сокрушает – она отключает обычное мышление и поведение, забирает способность думать ясно и действовать осмысленно. Выживший ищет помощи для того, чтобы восстановить баланс. Если мы хотим понять этот процесс так, чтобы помочь, мы не должны позволить ему сокрушать нас самих. Мы должны поддерживать сложный баланс: быть достаточно открытыми чувствам выжившего, чтобы понять его реальное состояние, но в то же время делать это в такой степени, чтобы эти чувства не сбивали наше равновесие. В психоаналитической терапии это умение (контейнирование) является самым важным и очень сложным. Важным, потому что без контейнирования не происходит настоящее лечение; сложным потому что оно может вызывать у нас долгие периоды страха и ненависти, которые будут длиться до тех пор, пока пациент не начнет реалистически доверять нам как надежным и человечным [помощникам], – а не воспринимать как идеальных и всезнающих или же опасных и зловредных. И тогда теория действует как важный контейнер для терапевта, поддерживающая структура, которая помогает терапевту удерживать собственное равновесие. (Это положительные стороны теории; конечно, она может использоваться и как защита, действовать как барьер от эмоционального контакта под видом «профессионализма».)
Лечение, которое мы предлагаем, как и любое психоаналитически ориентированное лечение (psychoanalytically informed treatment), следует за пациентом, а не ведет его. Еще важнее, что оно не является «фокусным», то есть не сосредотачивается на травмирующем событии. Вместо этого оно берет за основу перенос – постепенное развитие отношений между терапевтом и пациентом, – хотя, конечно, перенос не является при этом единственным компонентом. Внимание уделяется переносу по той причине, что, как я уже говорила в этой главе, само событие переводится в отношения, или в несколько видов отношений, все из которых, в конце концов, проявляются и оживают в кабинете в отношениях пациента и терапевта.
Терапевт предлагает определенный способ понимания в сеттинге, который предоставляет новый опыт контейнирования. Внимание к переносу мало-помалу восстановит способность думать о травмирующих событиях и их значении, при этом не соркушая пациента флешбэками. В то же время перенос предлагает возможность постепенного восстановления от повреждения, причиненного внутреннему миру долгосрочными последствиями травмы. Контейнирование – это тяжелая работа. Оно подразумевает переработку травмирующего опыта вкупе с его эмоциональным влиянием, виной, страхом и ненавистью, вызванными самим событием, — с кем-то, кто может, несмотря на трудную внутреннюю проработку (buffering) контрпереноса, дать выжившему то, что мать (или опекун) бессознательно предлагала своему маленькому ребенку в ситуациях, когда его переполняли тревоги. Это нелегкая и непростая задача. Не всем травмированным пациентам можно помочь. Некоторые, а именно те, кто подвергался продолжительному, жестокому и бесчеловечному обращению в детстве, не могут выносить давление и требования сеттинга «лицом к лицу», который может побудить клаустрофобические или параноидные тревоги (Гарленд, 1997). Такие пациенты, как правило, больше всего нуждаются в лечении. В этих случаях очень может помочь групповая терапия, или же неинтенсивное, но стабильное контейнирование, которое могут предложить участковый психиатр или судебная психиатрическая служба.
Однако последующие главы книги описывают наши попытки справиться с задачей индивидуального лечения пациентов, которые осознают, что нуждаются в помощи, и способны вынести все то, что может пробудить в них дальнейший путь к улучшению самочувствия, на что они надеются и чего ожидают. Те, кто проходят этот путь, в конце концов даже могут заметить, что качество их жизни заметно улучшилось. Ситуация меняется, иногда глубоко и конструктивно. Понимание себя углубляется, становятся четче приоритеты. И прежде всего – пациенты могут начать ценить значение и удовольствие от жизни и бороться за них.

Перевод А. Гавриленко.
Науч. ред. И.Ю. Романова

Опубликовано:07.05.2018Вячеслав Гриздак