Статья.(КПТ) Прашко “Когнитивный анализ”

Статья.(КПТ) Прашко “Когнитивный анализ”

Это детальная оценка мыслей пациента, его представлений, ожиданий, жиз­ненных позиций и самооценки. Малоадаптивный внутренний диалог может быть предшествующим эпизодом изменения в настроении или поведении, важной ча­стью проблемы или результатом проблемного поведения. Когнитивный анализ является частью упомянутого бихевиорального анализа. Мы проводим его, начи­ная с первого обследования. Тем не менее анализ когнитивных событий (мыслей и представлений, например, «Что, если я сейчас сойду с ума? Это сердечный при­ступ!»), процессов (например, чрезмерное обобщение — «Если я сейчас так пу­таюсь, я точно сошла с ума», или катастрофизация — «Это чувство я не смогу вы-144Когнитивно-бихевиоральная терапия психических расстройствдержать») и схем (например, «Я должен быть совершенным во всем! Когда другие узнают, какой я есть на самом деле, они отвергнут меня! Здоровый человек не ис­пытывает никаких неприятных физических ощущений!») происходит с продол­жением терапии.Причина, по которой когнитивный анализ выделяют в отдельный подраздел, за­ключается в следующем: мысли, особенно те, которые пациент говорит сам себе по­добно, как и его представления, играют очень важную роль. Оценка пациента, ожи­дание, позиция и самооценка являются частыми темами внутреннего диалога.Кроме того, пациенты могут быть уверены, что проблема может возникнуть совершенно непредсказуемо. Они не отдают себе отчет, какие мысли возникают у них в голове непосредственно перед и во время проблемного поведения. О когни­тивных событиях пациент может сообщить самостоятельно в своих жалобах, они могут появиться в описании событий, которые он испытал. Изначально для не­которых пациентов затруднительно осознать свои важные автоматические мыс­ли. Это бывает следствием того, что они попросту не обращают внимания на эти мысли или они им кажутся смешными или унижающими их достоинство. Пример (в соотв. с Kirk, 1989).Пациент: Иногда я начинаю волноваться «на пустом месте». Я просто сижуза своим письменным столом и вдруг начинаю чувствовать себя ужасно плохо.Терапевт: Можете ли вы вспомнить, когда это случилось?Пациент: Это случилось на прошлой неделе.Терапевт: Это очень необычно, что какой-либо симптом появляется совер­шенно без причины. Попробуйте представить себе эту сцену как можно бо­лее ярко. Может быть, нам удастся выяснить, что стало причиной такогосостояния.Пациент: Я сидел в офисе, печатал текст и вдруг начал себя чувствоватьужасно плохо.Терапевт: Вы часто чувствуете себя плохо, когда находитесь в своем офисе?Пациент: Нет, как я уже сказал: как правило, в офисе я чувствую себя хорошо.Терапевт: Вы можете вспомнить, что именно делали в тот момент?Пациент: Я писал годовой отчет.Терапевт: Итак, вы сидите в кресле, пишете годовой отчет. Был ли кто-тоеще в офисе?Пациент: Нету уже никого не было, остался только я с большой кипой бумагукоторые я должен был еще разобрать.Терапевт: А вы можете вспомнить, что именно в тот момент происходи­ло в голове?Пациент: Я думал о том, что не смогу это доделать, что весь вечер буду чув­ствовать ужасную усталость.Некоторые пациенты осознают тот факт, что в возникновении их симптомов важную роль играют их мысли, и самокритично признают, что сами себе навязы­вают негативные эмоции (Kirk, 1989). Иногда они испытывают чувство безнадеж­ности и потерю самоконтроля из-за трудностей, которые они ощущают. Они ду­мают, что вся ответственность за выход из этой ситуации лежит на них. Терапевт может использовать это для того, чтобы указать на влияние этих симптомов.Структура КБТ145Терапевт: Вы говорите, что когда думаете: «Я снова буду чувствовать себяплохо», вы действительно начинаете себя плохо чувствовать.Пациент: Да, наверно это странно, что я сам это чувство призываю. Кто-то мог бы подумать, что мне нравится, когда я чувствую себя так плохо.Терапевт: Я уверен, что вам не нравится такое состояние. Но это очень хо­рошо, что вы смогли самостоятельно понять, как ваши мысли влияют наваше состояние.Терапевт на первом сеансе замечает, что пациент автоматически мыслит. Он помогает пациенту осознать свое отношение к изменениям в настроении, пове­дении и вегетативным реакциям. Для этого может быть использовано, например, изменение настроения во время сеанса. Терапевт может задавать пациенту во­просы: «Можете ли вы мне сказать, что подумали в тот момент, когда вдруг по­чувствовали сильную грусть? Когда вы себе это говорите, как это влияет на ваше состояние? Сейчас вы остановились на полуслове. Вы можете сказать мне, какие мысли пришли вам в голову?»Когда пациент описывает ситуацию, вследствие которой у него возникает страх, терапевт может задать следующие вопросы: «Как вы думаете, что самое худшее в этой ситуации может случиться? Как вы себе представляете, что бы Вы сказали, если это произойдет?»Если пациент говорит о своем прошлом опыте: «Что вы подумали о себе, когда это случилось? Как вы думаете, что о Вас могли сказать другие люди, которые там были? Как вы в то время оценивали свою ситуацию?»Очень важную роль в нашем поведении играет самооценка. Почти каждую ра­боту, которой занимаемся, мы внутренне комментируем. Типичным примером положительной самооценки являются короткие предложения внутреннего диа­лога: «Я это хорошо сделал… Я это смогу сделать… Меня это радует… Мне это нра­вится … Не имеет значения, что он говорит; я этим доволен».Плохое настроение у депрессивных людей поддерживают мысли типа: «Опять у меня это не получается… Я не смогу это сделать… Что они обо мне подумают…? Лишь бы я им понравился… У меня нет шансов!»Оценка когнитивных ошибок (процессов, которые приводят к негативным мыслям более сложная. Мы можем судить о когнитивных ошибках только после неоднократных разговоров. Наиболее глубоко хранятся когнитивные схемы. До них мы доходим во второй половине терапии.Существует несколько вариантов когнитивных схем. Например, «Я должен быть совершенным, уверенным в себе и т.д.». Когнитивная схема не всегда долж­на быть связана лишь с самим индивидуумом. В ней может быть выражено и не­адекватное требование к окружению, иногда это касается семьи. «Мы должны быть безупречными». Когнитивная схема выражает полное представление, кото­рое определяет жизненный план. Если это представление абсолютное, а, следова­тельно, малоадаптивное, пациент приходит в тупик, начинается депрессия. Неко­торые з планы могут быть выведены непосредственно из наблюдений пациента, его поведения и способов его реагирования. Страх того, что он опозорится, мо­жет быть связан со схемой «Я должен всегда быть безупречным». Для поиска ког-146Когнитивно-бихевиоральная терапия психических расстройствнитивных схем целесообразно обращать внимание на последствия поведения па­циента, которых он пытается избежать.В частности, основное внимание должно быть направлено на устранение чув­ства безнадежности, суицидальных наклонностей и негативных ожиданий от те­рапии, потому что управление этими симптомами должно стать приоритетным над другими