Пьер Марти “ПСИХОСОМАТИКА И ПСИХОАНАЛИЗ “

Пьер Марти “ПСИХОСОМАТИКА И ПСИХОАНАЛИЗ “

Многие аналитики лишь едва знакомы с психоанализом детей, несомненно, по причине того, что Фройда он не привлекал. Те же, кто занимается преимущественно детским анализом, являются ли они диссидентами? Схожая ситуация имеет мес­то и с психосоматикой¹, которая Фройда не интересовала. Впрочем, однажды сто­ило бы задаться вопросом, почему это все-таки так. Большинство аналитиков не имеют ничего или почти ничего о психосоматике (которая, впрочем, имеет отно­шение ко всем человеческим существам, даже к тем, кто физически здоров). Они думают также, что психическое обеспечение практически любого физически заболевшего пациента, само собой разумеется, подобно обеспечению пациен­та, страдающего неврозом психическим, и что, таким образом, речь идет о примене­нии к нему классического психоанализа. Они, в таком случае, рискуют, так как, чтобы говорить о психосоматике компетентно, надо иметь опыт работы с раз­личными категориями соматических больных, с которыми можно столкнуться в рамках больничной консультации. Даже применив психоанализ при лече­нии нескольких случаев астмы или язвы, нельзя говорить о глубоком продви­жении в понимании психосоматики.

Безумие носит психический характер, слова психоз и психопатия не могут в связи с этим применяться к соматическим пациентам при рассмотрении их сомати­ческой болезни. Некоторые пациенты демонстрируют психотические черты, од­нако стоит напомнить о существовании того, что называется «балансированием» между периодами более психотическими, когда симптоматология носит более психический характер, и периодами более соматическими, во время которых обычно исчезают психотические аспекты. Речь идет тогда об изменениях экономических — уровни выражения внутренних расстройств, имеющих своим источ­ником одни и те же возбуждения, будут каждый раз различаться.

Можно сказать, что, в конечном счете, речь идет о поражении психики. Однако это поражение может быть более или менее давним, более или менее глубоким, более или менее частичным, более или менее долговечным. Речь идет о преобразовании или, по крайней мере, об экономическом смещении, порой частичном, иногда о расколе между психикой и телом.

 Смещение может быть частотным и со­провождаться некоторыми соматическими аффектами (примером могут служить обратимые болезни, родственные конверсионной истерии, но не соответствую­щие вполне ее определению) — это значит, что действующие симптомы являются в этом случае одновременно психическими и соматическими. Преобразование же может быть тотальным или почти тотальным (как в случае с некоторыми прогрес­сирующими болезнями, например) — психика не обладает более весом и оказы­вается отстраненной от экономики пациента. В определенных случаях задача пси­хотерапевта — возродить ее. Иными словами, процессы соматизации не всегда проявляются одинаково, хотя часто происходят от слабости или поражения пси­хики (а также особенностей психической конструкции, как, например, эссенциальные аллергии).

«Структура» (неизменная часть индивида во взрослом возрасте) главным образом представляет собой психический порядок (см. классификацию психосо­матических заболеваний). Однако факторы наследственности или следы, оставшие­ся с младенчества, из которых происходят очень ранние фиксации, могут давать начало отдельным особенностям в устройстве индивидов (мы отметили аллергичных, но речь также может идти о расстройствах питания или пищеварений, например).

Длительные соматические нарушения наиболее часто оказываются связанными:

• либо с теми особенностями типа, которые мы только что отметили, недостижимыми для психоанализа, так как они относятся к структурным;
• либо со слабостью, недостаточностью психической организации, имевшей
  место с самого начала (достаточно часто сопровождающей недостаточность
  соматическую), — она в равной степени является «структурной»;
• либо с психической дезорганизацией, наступившей до, во время или после
  анализа. Во всех случаях, пациенты не попадают в категорию тех, кому показан анализ. В последнем случае — дезорганизации, наступившей после анализа, вследствие прекращения отношений с аналитиком, последний должен отдавать себе отчет в том, что отношения с ним, отношения фактические, ре­альные и аффективные (базовые отношения, как называет их К. Пара), оста­лись необходимы для пациента. Их нельзя прерывать, если нет других, столь же важных внешних отношений — как реальных, так и аффективных, кото­рые заняли бы их место (но в хорошем случае психоаналитик, без сомнения, посмотрел бы неблагожелательно на этот факт, который он рассматривал бы как «боковой перенос»). Во всяком случае, показания к анализу будут тогда столь же непрочными, как и психический аппарат пациента.

«Пациенты с соматическим способом выражения» — так можно назвать тех, кто во время спонтанной или спровоцированной регрессии (неизбежной в ходе анализа) развивает соматические симптомы (см. выше «структура»). Этот вариант также относится к «психопатологии с соматическим способом выражения»,

Не существует обычного общего течения ипохондрии в рамках соматической болезни, кроме того случая, когда ипохондрия является психической системой защиты, которая не устояла. Зато, усвоив именно эту систему защиты, определенные пациенты так и не выходят из соматических трудностей.

Проекции принимают участие в правильных психических механизмах, организация которых мало совместима с соматической болезнью. Не нужно смешивать проекции с первичным отсутствием различий между матерью и грудным мла­денцем, с которым можно столкнуться в некоторых соматических болезнях и как с феноменом фундаментальным, и как с феноменом регрессивным (однако вторич-1ые проекции будут, вне сомнения, результатом первичного отсутствия различий).

Ипохондрия не ставит особых вопросов в психосоматике. Она встречается главным образом у страдающих колитом и «болезненных». Психотерапии (в извест­ных случаях психоанализ) справляются — большей частью — состоящими за этим конфликтными проблемами (когда они являются конфликтами психическими, а не конфликтами реальности у пациентов с плохой психической организацией), так «с как с проективными проявлениями, не укорененными в психотической системе.

Можно говорить о «телесном прибежище» в той мере, в которой некоторые психические регрессии сопровождаются соматическими проявлениями, обладающи­ми полнотой регрессивной и стабилизационной ценности гомеостаза (вследствие образовавшихся в раннем детстве «рубцов» и соматических фиксаций). Я не риск­нул бы утверждать это относительно психических дезорганизации, которые раз­решаются серьезными соматическими болезнями. «Прибежище» — но не дезор­ганизация — имеет либидный характер.

Термин «замещающие удовлетворения» является спорным, так же как спорным является и удовлетворение от самой болезни (я не говорю о возможных вторичных выгодах), если только она не является конверсионной истерией. Однако бо­лезнь может становиться внутренним «объектом» для больного и содействовать его реорганизации, заменяя более или менее в определенной степени, объект поте­рянный, который являлся причиной первичной дезорганизации. Тогда можно наблюдать некоторую релибидинацию пациента (такие болезни, как рак или различные диабеты, развиваются тем временем своим путем).

Не должно смешивать защиты Я — постэдиповы по своему характеру — и защиту самой жизни как таковой. Пациенты с несуществующим Я (многие анали­тики не могут в это поверить) или с Я недооформленным (как это бывает при неврозах отношений или неврозах с плохой психической переработкой, то есть исключающей репрезентации предсознательного в их динамике, сведенной к реп­резентации вещей) защищают свою жизнь с помощью единственно доступных им пограничных биологических защит. Это имеет место и в случае с пролонгирован­ными психическими дезорганизациями, которые влекут за собой соматические дезорганизации (понятие прогрессирующих дезорганизации). Надо заметить, что психическим реорганизациям, редко бывающим спонтанными, насколько это из­вестно, замечательно помогает психотерапия (классический анализ как таковой является слишком фрустрирующим). Психические реорганизации влекут за со­бой реорганизацию биологических защит, которые не выдержали натиска про­грессирующей дезорганизации.

Соматизация

Защита? Да, защита жизни, необходимое основание для защиты Я и его восстановления, в том случае, когда эта защита регрессивна, и когда она

сопровождает регрессию психическую (принципгомеостаза). Нет, когда она следует психической дезорганизацией, Можно ли было бы сказать, что смерть – это защита, неважно, какой смысл мы вкладышем в это слово? Впрочем, почему бы нет!

Сообщение? Непрямое, может быть, если есть кто-то, с кем можно общаться. Соматические заболевания (как и депрессии, которые им предшествуют), безусловно, во всех случаях выражают — наиболее часто без ведома их носителя — потребность (иногда желание?) общения, потребность вновь установить отноше­ния с утраченным объектом.

Переход к действию? Не в аналитическом смысле, так как речь идет не об акте, действии, но о биологических защитах, которые не срабатывают. Однако в некоторых случаях — легких, обратимых, часто привычных для индивида болезней — репрезентации, в большей или меньшей степени вытесненные, сопровождают деп­рессию, которая, в период короткой дезорганизации, открывает путь соматическо­му аффекту; чувство наличия вторичной выгоды витает в воздухе иногда совсем рядом. В других случаях вытеснения репрезентаций, массивной или прогрессиру­ющей дезорганизации психического аппарата, проблем не возникает, потому ЧТО репрезентаций более нет и бессознательное изолировано, без возможности комму­никации с предсознательным.

Являются ли соматизации носителями инстинкта смерти? Я не выхожу за рамки вопроса.

При соматизации регрессивного типа психический аппарат блокируется и прекращает функционировать именно на том уровне, на котором он сталкивается с непереносимыми возбуждениями, например на уровне эдиповом. Наступает депрессия, потом короткая дезорганизация. Чаще всего она останавливается в сво­ем контрэволюционном развитии известными психоаналитикам регрессивны­ми системами психического типа и одновременно регрессивными системами соматического типа (происходящими из соматических фиксаций раннего дет­ства) — именно они нас и интересуют. Они дополняют, если можно так выра­зиться, регрессивные психические системы. Гомеостаз восстановлен, время «игры» дезорганизующего инстинкта смерти было ограниченным, либидо быстро вновь взяло верх.

С соматизацией, протекающей по типу прогрессирующей дезорганизации, дело ясное — нет регрессивных остановок, инстинкт смерти прочно царствует, до самой смерти, если не наметится спонтанная реорганизация (возникающая как результат непредвиденных обстоятельств и связанная с рождением или с возрождением инвестиций, более-менее родственных исчезнувшим аффективным инве­стициям, — это «любовь с первого взгляда» замещающего, сублиматорного ха­рактера: артистического, социального, мистического; это может быть и реальная влюбленность, равно как и токсикоманиакальная зависимость, в случае выбора другого экономического пути), на которую нельзя рассчитывать заранее, или ре­организация, наступившая в результате психотерапии, на которую, конечно, мож­но рассчитывать с большей уверенностью.

Я не использую термин «психосоматические проявления» — человеческое фун­кционирование по самой своей природе является психосоматическим. Было бы целесообразнее ясно определить, что такое «соматические проявления» — они, разумеется, обнаруживаются в связке с симптомами психическими и наиболее часто — через слабость последних.

Биология лишь частично является «роком». Надо «приручить» ее и определить ее место, которое мы иногда понимаем через ее связи с психикой, которое иногда мы не понимаем вовсе или не понимаем пока. Может быть, причина этого непонимания в том, что биология — образование филогенетическое, проявляю­щее себя лишь через косвенные или весьма отдаленные отношения с психикой. В этом-то и заключается роль психосоматики — «приручить» биологию, соеди­нив ее воедино с магистральными направлениями своего развития.

Психоаналитики часто отвергают тело, которое не является эротическим, устанавливая для себя слишком большое разделение между телом эротическим и те­лом телесным, однако отношения между ними весьма тесные. Больное тело пред­ставляет для них инородную, чуждую по отношению к их пациентам часть, которая заботит только лечащего врача. Аналитики, впрочем, и не должны заниматься больным телом, за исключением некоторых серьезных случаев, таких как отрица­ние болезни, например.

Бессловесные послания сомы обнаруживаются чаще всего очень рано (перед расцветом соматических аффектов), в посланиях — если хотите, — которые как бы прорывают ткань психического функционирования, будь то регрессии или дезорганизации. Но надо знать, как читать эти сообщения, одинаково бессловесные, здесь и сейчас, по движениям и разрывам психического функционирования, или по его недостаточности.

Какие «болезни» и каких «больных телом» могли бы сегодня лечить психоаналитики?

Постановка вопроса в духе дифференцирования, которая удовлетворяет психосоматика, каковым я являюсь, по правде говоря, является достаточно новой для «чистых» психоаналитиков. Даже среди наших коллег, не искушенных в пробле­матике психосоматики, действительно присутствует тенденция сводить рассмот­рение вопроса к отсутствию фантазий, недостаточности мыслительного процес­са, короче, к модели «операционального мышления», а между тем существует большое разнообразие типов психического функционирования у соматических больных. Большие психические неврозы (сказал Морис Буве относительно не­вроза обсессивного) и организованные психозы (сказал Анри Эй до медикамен­тозной терапии), как кажется, помещают в тень соматические болезни, может быть, в силу постоянства психического гиперфункционирования, сохраняюще­гося на редуцированной психической площади. Однако не так уж редко можно встретить соматические заболевания у пациентов, которые демонстрируют обык­новенно невротические психические характеристики — богатство личностных структур, ум живой и блестящий. Можно также констатировать, что в конечном итоге, под давлением внутренних и внешних обстоятельств, каждый из нас может оказаться пораженным соматическим заболеванием даже до наступления старо­сти (которая выдвигает другие экономические проблемы).

Я отвечу сейчас, очень схематично, на поставленный вопрос.

Пациенты, заболевшие серьезными болезнями, прогрессирующими болезнями, психическое функционирование которых, как правило, слишком отличает­ся — фундаментально или мимолетно — от классических невротических пациентов, не должны, браться в лечение психоаналитиками

не психосоматиками. Пациенты, страдающие болезнями не прогрессирующими и обратимыми, часто более близкиек невротикам, – может быть, при условии, что рассматриваемые аналитики будут способны модифицировать, иногда значительно, свою обычную технику, дозируя для каждого пациента степень фрустраций, которые налагает классический анализ.

Тем не менее, начиная с того момента, когда у пациента развилась серьезная соматическая симптоматика, он обнаруживает в подавляющем большинстве случаев ослабление психики, особенно значительно проявляющееся в системе ре­презентаций предсознательного. Это ослабление, как кажется, в целом происходит от недостаточности или от хрупкости конструкции предсознательного, сложив­шейся в процессе развития, особенно в раннем детстве (в результате отсутствия или недостаточности фиксаций восприятий — репрезентаций вещей, главным образом слов, а также в результате отсутствия связей между репрезентациями). Это ослабление проявилось или проявляется в различные периоды психического функционирования и характеризуется определенной длительностью психиче­ских дезорганизации (которые часто маскируются невротическими «моментами», интеллектуальными сверхструктурами, привычным умом и социальным успехом) — что является двумя основными факторами соматических болезней. Фрустрации, внутренне присущие классическому психоаналитическому лечению, увеличивают сумму инстинктивного и импульсивного возбуждения и в случае, когда бессозна­тельное не способно или более не способно передавать сигналы предсознательному и когда психическая переработка невозможна, увеличивают риск соматизации.

Некоторые длительные вытеснения репрезентаций также могут приводить к образованию соматических аффектов.

Следовательно, что психоаналитик должен знать, если он не хочет поставить под угрозу своего соматического пациента, как семиотическим путем определить рассматриваемые психические феномены, с целью исследовать их и сделать все необходимое терапевтически.

Я представлю здесь одну ремарку, впрямую не связанную с рассматриваемыми вопросами. Она касается того, что могло бы следовать из моих предыдущих ответов,

Безусловно, теоретически существуют два больших подхода к проблеме соматизации, а именно — психосоматической регрессии и дезорганизации. Однако дело не так просто.

Прежде всего, как показывают клинические и еще более точно семиотические исследования, возможны все варианты промежуточных форм, которые размывают эти подходы. Далее. Даже помимо неожиданностей, связанных с пробуждением к действию более-менее определяемых наследственных факторов, а также помимо возникающего иногда давления внешних уязвляющих факторов, реальные травматические ситуации, повторяющиеся или долговременные, не поддающиеся переработке психического аппарата практически любого пациента, могут вы­пасть на его долю. Системы соматической регрессии, на которых держится не­которое душевное спокойствие терапевта в силу как обычной для его пациента хорошей психической организации, так и в силу столь же обычной обратимо­сти поражающих пациента аффектов, могут не выдержать травматической ситуа­ции. Тогда возникает риск появления неожиданной прогрессирующей дезорга­низации.

Психосоматики рекрутируются из психоаналитиков. Необходимо знать теоретически и клинически психические механизмы классических невротиков, опи­санные Фройдом, чтобы, прежде всего, определить отклонения и слабость этих механизмов в психическом аппарате многочисленных соматических больных и затем противостоять им в терапии. На этом основываются требования Психосо­матического института к образованию психосоматиков.

Я не знаю психоаналитической теории, которая последовательно рассматривает проблемы отношений психики и тела в их целостности, кроме той, которую, начиная с моих первых работ 1948 года, разрабатываю я, часто вместе с другими психоаналитиками. Эта теория мне кажется абсолютно соответствующей духу Фройдовского исследования, даже если она не основывается исключительно на его метапсихологических выкладках. Например, я уточняю и расширяю Фройдов­ское понятие фиксаций — регрессий, я ухожу от «модели» конверсионной исте­рии, определяя соматизацию, как прогрессирующую дезорганизацию. Я с интере­сом ожидаю появления другой теории, которая основывалась бы на психоанализе и которая попыталась бы осознать целостность физиологических и патологиче­ских отношений психики—тела.

Я не знаю, если говорить о психосоматике, нынешней позиции, которую разделяют мои коллеги, которые вместе со мной составляли «Парижскую школу» 1960-1975-го годов. Что касается вопросов, которые возникают сегодня у психо­аналитиков, сталкивающихся с соматическими больными или болезнями, я могу отвечать на них только в той мере, в которой у меня есть отношения с некоторы­ми из них, французами или иностранцами, а также с учениками (уже ставшими психоаналитиками), членами Психосоматического института.

В целом, для незнающих психосоматика — это синоним застоя (некоторые так и не продвинулись далее «операционального мышления» образца 1963 года), тогда как психосоматика — это безостановочное движение, исследование и иногда новые открытия Психосоматического института.

Психоаналитиков, которые берутся за изучение психосоматики, часто ожидают два сюрприза:

• экономика индивида носит не только психический характер;
• речь идет не о «скачке» от тела к психике, но о наслаивающемся взаимопроникновении психики и тела.

Так, например, сталкиваясь с психическим устройством соматических больных, некоторые аналитики с трудом выходят за пределы видения мира с позиций психики (тем более психики невротического типа), что еще более минимизирует отдельные теоретические влияния.

Они испытывают, например, следующие трудности: везде видится тревога (характер этой тревоги остается неопределенным) — даже если речь идет о сложных биологических ре­акциях,- везде видится психический конфликт – даже если третья сторона не присутствует в репрезентациях пациентов,- везде видятся преграды выражению инстинктов и влечений, отсутствие этого выражения, везде подавление, происходящее из Сверх-Я – даже в слу-¹ чае отсутствия эдиповой организации,- отсутствие репрезентаций систематически связы­вается с вытеснением; подавление обширных пластов репрезентаций не воспринимает­ся, так же как и идеальное Я. Все это лишь примеры.

Еще об одном. Некоторые коллеги также с трудом расстаются с чувством соб­ственного всемогущества над психикой, которое, как будто, даровало им, весьма странным образом, впрочем, их психоаналитическое образование.

Столкновение с соматическим заболеванием является источником различных трудностей для тех и для других. Если попытаться внести немного систематизации, что отнюдь не всегда возможно, можно сказать, что некоторые психоанали­тики-врачи обнаруживают порой тенденцию не углубляться в суть психосомати­ки, сохраняя в голове четкое разделение между психоаналитическими схемами с одной стороны, и медицинскими схемами — с другой. Некоторые психоаналити­ки, которые не являются врачами, обнаруживают порой тенденцию слишком бес­покоиться о болезнях своих пациентов, нарушающих их психотерапевтическое функционирование, когда трудно в достаточной степени определить, обладает ли болезнь своей собственной эволюцией (независимой от эволюции психической). Все это затем может приводить аналитиков к слишком сильному беспокойству при появлении симптомов болезни.

Супервизии группы соматических больных всех категорий, в которых часто разворачивается сугубо психоаналитическая дискуссия, оказываются очень полезны­ми для всех, супервизоров и психотерапевтов.

Распространение теории и практики классического психоанализа на индивидов, которые в большинстве своем не подпадают под определение психического невроза, побуждает к новым прозрениям и, неизбежно, к внутренней борьбе, за­частую неприятной (читай — скандальной) для психоаналитиков.

Фактически теория и практика психосоматики обогащают интересующихся ею психоаналитиков, привлекая их внимание, например, к таким моментам, как:

• важность феноменов фиксаций — регрессий в процессе развития и в ходе
  повседневной жизни взрослого человека (и не только с точки зрения психической патологии);
• образование предсознательного в период младенчества и превратностей, с ним
  связанных, — эти превратности являются источниками дальнейших психиче­ских сбоев;
• разнообразие депрессий, от наиболее симптоматических до наиболее «эссенциальных»;
• прогрессирующие дезорганизации, психические, затем соматические;
• многообразие процессов соматизации;
• особые психотерапевтические техники (отношение и перенос, от материнской функции к психоаналитической интерпретации, например);
• тщательность семиотического анализа;
• идея классификации. В равной мере основываясь на идее точного семиотического анализа, психоаналитическая классификация будет в значительной
  степени отличаться от классификации психосоматической;
• идея статистики, неизбежная в институтах и необходимая для исследования,
  Статистика, как и классификация, на которой она основывается, отправляет
  нас к школе семиотической точности.

Это опять всего лишь примеры.

Движение в русле Фройдовского течения со штурвалом в руках не может быть квалифицировано как «дрейф». Фройд па примере эволюции своей теории показал, что он не швартовался так, чтобы оказаться зажатым или не иметь возможно­сти двинуться далее. Разумеется, не надо и отпускать штурвал — существуют подводные камни и порой бурные течения на двух главных реках, которыми яв­ляются для психосоматики психоанализ и медицина. Существуют также ерети­ческие острова, к которым пристают некоторые, принимая часть за целое и путая швартовку и навигацию. Психосоматические психоаналитики из Института пси­хосоматики, которыми мы являемся, прошли через это и, несомненно, знают это различие, как знают его и другие наши коллеги — в Парижском психоаналитиче­ском обществе.