Статья. Марилья Айзенштайн, Ален Жибо “РАБОТА ИПОХОНДРИИ. “
Тебя одно, о, тело мое, драгоценное тело мое, люблю тебя, мою единственную защиту от смерти!
Поль Валери, Нарциссические фрагменты
Связь между душой и телом не является параллельной… и она также не является абсолютно непрозрачной… Ее следует понимать, как связь между выпуклым и вогнутым; прочным сводом и пространством, которое он охватывает.
Мерло-Понти, Видимое и невидимое
Поскольку сегодня, в обыденном языке, ипохондрия обычно считается мнимой болезнью, то, прежде всего, возникает проблема ее определения, с точки зрения психопатологии. Не идет ли в данном случае речь о некоей нозографической единице, которая в своей хронической форме похожа на психоз? А может, она, скорее, является неким временным психическим состоянием, которое проявляется и при неврозах, и при психозах; которое может появиться в разные периоды жизни (юность, кризис среднего возраста, старость); или состоянием, которое связано с периодами психоаналитического лечения? Мы вовсе не стремимся выбрать из множества значений данного термина только одно, точное; мы хотели бы сделать акцент лишь на метапсихологическом значении ипохондрии как страхе.
С этой точки зрения, относительная
неопределенность данного понятия подтверждается эволюцией рассуждений Фройда об
ипохондрии. Неоднозначность данного термина свидетельствует о ее сложном положении в психике. Впервые
она упоминается в рукописи Б (8 февраля 1893
года), и здесь она определяется как один из хронических симптомов невроза
страха, который Фройд в
1898 году вместе с неврастенией включил в число двух актуальных неврозов1.
Удивительно, что семантические
колебания Фройда в ту эпоху свидетельствуют о его затруднениях определить место данной
разновидности страха (ипохондрического проявления) между соматикой и психикой. В конце концов, он
определяет ипохондрию
как «страх, связанный с телом». Может возникнуть вопрос, НТО он имел в виду под «связью с телом»,
когда известно, что в рамках первой теории страха под актуальным неврозом понималось сексуальное
возбуждение чисто соматического характера, не связанное с психическими
представлениями, накопление
которого вело к характерной для страха разрядке, носящей, в сущности, соматический характер. В связи с
этим небезынтересно отметить, что Фройд при характеристике невроза страха говорит о «некоей
“конверсии”, похожей на ту, которая встречается при истерии», однако этой конверсии присуща
обратная полярность (Manuscript; Е, 1894, Anf. р. 104; S. Е., I, р. 195; франц.
перевод — с. 85),
С другой стороны, он не испытывает никаких колебаний в 1895 году, по поводу «ипохондрической фобии» (с. 42; G. W., I, р. 349; S. Е., III, р. 78), описывая случай с одной пациенткой, которая испытывала страх превратиться В сумасшедшую, — психический результат, который он тем не менее связывал с сексуальной неудовлетворенностью. Данная психосоматическая перспектива привела Фройда к мысли о том, что ипохондрия является третьей разновидностью сексуального невроза (1912 Ь), и в то же время он стал видеть в сексуальном неврозе «ядро психоневротического симптома, эту песчинку в центре жемчужины» (G. W., VIII, р. 338; S. Е., XII, р. 218; франц. перевод – с. 179).
Введение понятия «нарциссизм» представляет собой следующий этап теоретической разработки понятия «ипохондрия», которое становится объектом нового противоречия между Я-либидо и объектным либидо. Органическое заболевание и ипохондрия становятся двумя аналогичными модальностями отвода либидо в Эго. Акцент сделан на близости ипохондрических страхов с парафрениями и, следовательно, с психозом. По этому поводу Фройд (1914) выдвинул гипотезу о «либидном застое в Эго», который становится источником неудовольствия. Проблема, по его же собственным словам, заключается в экспликативной ценности этого экономического процесса. Однако он не оставляет идеи участия ипохондрического ядра в психопатологической организации, какой бы она ни была — невротической или психотической. Его размышления об ипохондрическом синдроме позволили ему уподобить напряжение от соматического возбуждения больного органа возбужденному генитальному органу. Тем самым он предложил распространить эту «эрогенность» на все органы — как внутренние, так и внешние, Благодаря своей склонности к ипохондрическому страданию тело приобретает эрогенное качество, оценка которого, тем не менее, зависит от распределения количества Я-либидо. В подобной строгой экономической перспективе трудно провести дифференциацию между различными соматическими решениями: симптомами истерической конверсии, органическим заболеванием, ипохондрией. Наша задача — углубиться в сущность данной проблемы и точнее определить модальности рассматриваемой психической работы.
Ипохондрия и влечение
Колебания Фройда наводят на мысль о некоем двусмысленном положении ипохондрического симптома: что именно он представляет собой — соматическое ощущение, которое осуществляется путем вазовегетативной и вазомоторной иннервации, или представление (страх перед своей болезнью; страх перед своим превращением в сумасшедшего и т. д.), вызывающее болезненное ощущение. Вслед за Фройдом (1894, 1895, 1914) и Ференци (1919) у Шильдер (1950) возникла тенденция к представлению о взаимодействии, которая одновременно подразумевает модель дуалистического и позитивистского характера. С этой точки зрения, модель актуальных неврозов возвращает нас к психофизическому параллелизму; как подчеркнул Фройд (1891) в начале своей работы, «психический процесс происходит параллельно с физиологическим процессом», «взаимосвязанный процесс», по выражению Хьюлингс-Джексона (цит. по: Freud (1891), р. 105). Здесь важно отметить, что Фройд использовал данную модель в биологической концепции влечения: она, в конце концов, была определена как психическое выражение соматического возбуждения (1915 а), что оставляет нерешенным вопрос об изменениях, происходящих при подобном переходе от соматики к психике.
Фройд выходит из этого затруднения при помощи ввода нового метапсихологического понятия «влечение»: он определяет его как соматическое возбуждение, которое находит свое выражение на психическом уровне в психических представлениях, «квант аффекта» и носитель представления (1915 Ь, с). С этой точки зрения, влечение представляет собой непознаваемую реальность в себе, которая избегает овеществления понятия «соматическое возбуждение». Отношение влечения к его психическим представлениям позволяет тогда понять связь между соматикой и психикой в виде исторического процесса создания образа тела в психике.
В процессе этого главную роль играет боль; Фройд (1923) обоснованно подчеркивает, что «…манера, которая приобретается при болезненных аффектах, новое осознание своих органов, возможно, является примером манеры, которая, как правило, служит для представления о своем собственном теле» (G. W., XIII, р. 253; S. Е., XIX, рр. 25-26; франц. перевод — с. 238). На этом основании можно прийти к выводу, что экономика мазохизма имеет существенное значение для подобной работы представления.
Нужно, в конце концов,
как и Фройд, понимать первичный мазохизм как инвестицию неудовольствия, связанного с
галлюцинацией удовлетворения, достаточный для перехода от принципа удовольствия
к принципу реальности. В любом случае ипохондрия показывает необходимость дифференциации
между неудовольствием и болью. Нам также представляется, что ипохондрический страх
соответствует слабому инвестированию неудовольствия, угрожающего организацией отсрочки удовлетворения;
отсюда – гиперинвестирование боли в ее неисторическом измерении.
Нельзя ли вслед за Шильдер (1950) предположите, что боль одновременно вызывает регрессию садистско-анального характера и нарциссическую регрессию, вызывающую воспоминание о магическом мышлении (р. 176)? Разумеется, при ипохондрии присутствуют садомазохистский компонент и десимволизация тела, которые привели Фройда (1915 с) к выводу о том, что язык ипохондрии — это язык органа. Процесс подобного рода может вызвать отчуждение от больного органа, который, будучи целиком и полностью расположенным внутри тела, может переживаться как нечто чужеродное для него и подвергнуться изгнанию. Это изгнание может вылиться в отказ от органа, как это имеет место при синдроме Котара. Заметим здесь, что существуют различные формы ипохондрии и что подобное отчуждение может привести к расщеплению Эго. В качестве примера можно привести ипохондрический страх, связанный с носом в случае «Человека с волками» (1918), который МакБрунсвик (1928) считала отрицанием истории трансферентных отношений пациента с Фройдом. Данный пациент хорошо показывает специфический характер языка ипохондрии в сравнении с языком истерии, о котором писал Фройд в «Очерках истерии». В конце концов, ипохондрик вынужден предпринимать чрезмерные для себя усилия с целью одолеть своего собеседника по качеству и силе боли. «На самом деле, он думает, что язык слишком беден для того, чтобы он мог выразить свои ощущения; эти ощущения носят в некотором роде уникальный характер: раньше он их никогда не испытывал, их невозможно четко описать» (1895 Ь, G. W., I, р. 164; S. Е., II, р. 107; франц. перевод – с. 107). По этой причине возникает впечатление, что он всегда остается непонятым и полностью поглощенным своей телесной болью. Истерический пациент, наоборот, демонстрирует «красивое безразличие» к своим физическим симптомам и в своих описаниях представляется, прежде всего, озабоченным мыслями о болях, чем самими болями. Поэтому возникает ощущение близости истерии, которая ведет к тому, что вытеснено. Это подразумевает контринвестирование неудовольствия, вызванное галлюцинацией удовлетворения, и связь аффектов в представлениях. Если ипохондрик охвачен своими аффектами и не имеет представлений в своем распоряжении, то пациенту, страдающему истерией1, наоборот, удается добиться исчезновения аффекта и полностью сохранить свои представления. В данном случае нас, конечно, интересуют модели: клиническая реальность часто имеет иную степень сложности2.
Что же тогда можно сказать об экономике мазохизма в этом третьем телесном решении — соматизации? В отличие от ипохондрии боль органа в целом представляется мазохистски слабо инвестированной, что приводит к появлению разрыва между телом и его представлением в психике.
Функциональная схема актуального невроза могла бы подтвердить здесь свою правильность и идею Фройда о том, что в основе всей психической организации лежит ядро актуального невроза. Травматическое состояние способно также в любой момент поставить под сомнение психическое функционирование невротика или психотического пациента и спровоцировать соматизацию. Это предвидел Фройд (1920), когда он говорил о возможности наблюдать временное исчезновение психических проблем, характерных для меланхолии или шизофрении, по причине «интеркуррентного органического заболевания» (GW., XIII, р. 33; S. Е., XVIII, р. 33; франц. перевод — с. 76).
В противоположность представлениям Шильдер, органическая боль при соматизации не вызывает ни специфического возврата к садомазохизму, ни магического мышления. Отсутствие инвестирования боли может навести на мысль о безразличии при конверсионной истерии, за исключением вытесненных представлений, характерных для подобной симптоматики. При соматизации имеет место резкое подавление аффектов (Green, 1985) в отличие от ипохондрии, которая живет их внешними выражениями.
Что можно сказать в отношении застоя либидо в Я в качестве экспликативной гипотезы ипохондрического страха? Фройд (1912) уже использовал понятие «застой либидо» для объяснения возникновения невроза. Поскольку в то время он еще не имел в своем распоряжении понятия нарциссизм, он считал, что застой либидо связан с объектным инвестированием. С этой точки зрения, отвод либидо, который он считал интроверсией к фантазматическим образованиям, коррелирует с вытеснением и психоневротическими симптомами. Правда, в то же время нужно отдавать себе отчет в том, что застой объектного либидо лежит в основе процессов идентификации и сублимации, которые руководят образованием Я и его функционированием. Во всяком случае, можно отметить замешательство Фройда (1912 а) по поводу экспликативной ценности этой единственной количественной гипотезы, поскольку ему понадобилось уточнить, что «в данном случае речь идет не об абсолютном количестве, а о взаимоотношении между активным квантом либидо и тем количеством либидо, которое способно управлять Я индивида, так сказать, держать его под напряжением, сублимировать или непосредственно использовать» (G. W, VIII, р. 328; S. Е., XII, р, 236; франц. перевод — с. 180). Другими словами, данная экономическая гипотеза застоя либидо имеет смысл лишь в отношении психической топики.
С появлением понятия нарциссизма концепция
застоя либидо выступила в несколько ином
свете. Изучение этого процесса позволило понять избыточный заряд аффективного напряжения, характерного для любой
нарциссической патологии. В данном
случае ипохондрия служит для Фройда моделью объяснения отвода нарциссического либидо и его накопления в Я.
Нужно иметь в виду, что в этом процессе Я фактически теряет свою способность к
связям и сталкивается с сопротивлением накоплению некоторого количества
несвязанного возбуждения, которое он позже (1926) опишет как
автоматический травматический страх. Отсюда
возникает идея того, что потеря объекта вызывает в данном контексте потерю Я. С тех пор ипохондрия предстает, согласно
данной гипотезе о застое в Я, как патологический
процесс. Нам кажется, что неполнота данного понятия объясняется затруднениями Фройда разглядеть в ней
качество связи. С этой точки зрения, ипохондрия имеет отношение не только к «патологическим процессам» отвода либидо, как он полагал в 1914 году, но и к процессам «реституции, шторме снова фиксируют либидо на объектах» (G. W., X, р. 153; S. Е., XIV, р. 86; франц. перевод — с. 92-93), которые Фройд сводил к маниям. Это позволяет рассматривать ипохондрию не только как симптом, но и как психическое решение. Это связано с тем, что ипохондрия свидетельствует об использовании проекции в тело, которое становится, как подчеркнул Тауск (1919), первым внешним объектом. Это означает, что уход нарциссического либидо никогда не бывает полным, и, при этом, сохраняется связь с объектом. Это как раз то, о чем Фройд скажет в конце своей работы, делая акцент на процессе расщепления Я в нарциссической симптоматике. Если гипотеза застоя в Я представляется недостаточной на топическом уровне, это будет также и в плане экономическом. Не имея в своем распоряжении концепции «первичного мазохизма», Фройд еще не мог объяснить присутствие удовольствия в неудовольствии, удовольствия, связанного с накоплением возбуждения, и прогрессивную функцию мазохизма в психической жизни. С этой точки зрения, вся ценность ипохондрического выхода заключается в динамическом решении, которое в самом деинвестировании объекта сохраняет минимум объектных инвестиций. Это, конечно же, не является окончанием, однако открывает путь для возможного повторного инвестирования объекта. Клинические случаи подтверждают справедливость утверждения Фройда (1926) о возможности реорганизации в ходе лечения, поскольку «переход от телесной боли к боли психической соответствует трансформации нарциссических инвестиций в инвестирование объекта» (G. W., XIV, р. 204; S. Е., XX, р. 171; франц. перевод – с. 101).
Лечение ипохондрии
Шарль страдал от мучительных ипохондрических страхов и болей уже шесть месяцев, когда он начал два раза в неделю проходить курс психотерапии у одного из авторов. С тех пор он начал жаловаться на адскую жизнь: «У меня такое впечатление, что мой конец близок, и я полностью сойду с ума. Вот уже шесть месяцев я не понимаю, что происходит. Все началось внезапно. У меня случаются потери памяти, появились проблемы со зрением. Я испытываю невыносимые боли в животе. Я решил, что у меня рак». И Шарль изложил многочисленные подробности о своих «физических проблемах», о врачах, у которых он консультировался, и многочисленных осмотрах, которым его подвергали с целью узнать «правду» о его состоянии. Иногда у него создавалось впечатление, что врачи отказывались говорить ему, что им известно.
В этой истории, сосредоточенной на невыносимом характере его болей и непосредственной угрозе наступления кошмара, Шарль уже не мог больше думать ни о чем другом. Данная навязчивая идея была предназначена для того, чтобы исключить любую мысль, которая могла бы напомнить о многочисленных потерях, которые он испытал за последнее время.
Во-первых, у него произошел разрыв со своей подругой, с которой он случайно познакомился в одном кафе полтора года назад. У него сохранились воспоминания об этой исключительно сильной любовной связи, которую ему не приходилось испытывать раньше: «Это была женщина, к которой тянет», — и хотя он испытал огромное удовлетворение, в то же время он начал испытывать страх перед ее эротическими потребностями, особенно когда она заняла активную позицию во время их сексуальных взаимоотношений. Вследствие пассивности он столкнулся с гомосексуальностью, которая поставила под сомнение все его идентификации. Сила страха со всей жестокостью привела его к попытке самоубийства при помощи избыточной дозы лекарства, из-за чего его положили в больницу. Получив поддержку в ходе лечения, он сохранил исключительно положительные воспоминания об этих нескольких днях: «Я никогда не чувствовал себя так хорошо, у меня больше не было страхов и болей». Находясь под защитой от этой женщины, он снова стал ощущать свою целостность и защищенность от охватившего его страха перед кастрацией, который в последний период их отношений проявлялся в болевых ощущениях во время полового акта. После попытки самоубийства подруга бросила его. В этой ситуации он вновь стал ощущать физическую боль, в основном в области живота, спины и головы. Все это началось за шесть месяцев до начала курса психотерапии, В начале лечения он постоянно думал о ней и мечтал о ее возвращении.
Подобные ипохондрические страхи возникли у него не впервые. В конце концов, разрыв с подругой вновь актуализировал относительно недавнюю потерю жены, умершей от рака за два года до этого. После ее смерти у него появился сильный страх заболеть раком. Он внезапно «выздоровел» после консультации в одной специализированной больнице и начала новой связи с другой женщиной.
Аналогичным образом у него произошло впечатляющее выздоровление от ипохондрических страхов после начала прохождения курса психотерапии. После нескольких очень тяжелых лет, отмеченных болезнью и смертью его жены, которым предшествовало его увольнение с работы, Шарль почувствовал, что у него начинается новая жизнь. Первый ипохондрический эпизод можно было бы считать результатом объединения ситуаций, которые имели травматическое значение, и периода психической реорганизации, поскольку Шарлю уже было почти пятьдесят лет. Примечательно, что он выглядел при этом лет на пятнадцать старше, так как его борода и волосы были совершенно седыми, и он ощущал это. Данный факт способствовал появлению у него чувства неадекватности перед лицом аффективных и профессиональных требований жизни.
Магическая ремиссия ипохондрических
симптомов, тем не менее, продолжалась
недолго. При повторном обретении пассивности (на этот раз в психотерапевтических отношениях) Шарль вновь прибегнул к
ипохондрическому самонаблюдению и провел многие сеансы в жалобах на телесные
боли, связанные, в частности, с тем,
что он назвал «дизентерией». Он приписывал происхождение болей в животе главным образом мнимому сифилису отца,
который «заразил» его, и паразитозу,
который он подцепил во время военной службы в Тунисе, потому что пил воду в источниках, «зараженных арабами». Это привело
его к поиску врачей, которые способствовали бы избавлению от этих
болей, — врачей, которых он сначала
идеализировал и которые потом никогда не могли удовлетворить его. Этот поиск породил трансферентное отношение с
психотерапевтом, как показал его сон: «Я держал в руке стакан пива, я был именно с вами и дул на пену. Я сказал: “Осторожно. Пена пачкает”»: Этот сон является предупреждением о заражении, сгущающим гетеросексуальные и гомосексуальные объекты с эрогенными генитальными, уретральными и анальными зонами (пена — сперма, пиво — мочеиспускание; грязь, которая пачкает; напиток, который отравляет его). Он также говорит об активном движении, преобразующем его пассивность в отношениях с аналитиком, и о своем страхе этого. Все сны для Шарля остаются предостережениями, и в игре слов, включенной в явное содержание его сна, можно увидеть дополнительное дистанцирование от грозящей при этом опасности. По причине его привычного возврата к магическому мышлению и садомазохистским влечениям проработка снов имела для него меньшее значение, чем их психическая функция: осознание того, что его сны представляют собой реализацию личного желания и воображения, а не признак реальной ситуации, которая воспроизводила бы ситуацию сна. Точно так же страх заболеть повлек за собой убежденность в том, что он на самом деле болен, и это вызывало у него еще больший страх, но в то же время охраняло его от любых неожиданностей, которые могли бы поглотить его, как это получилось с событиями его жизни. Ипохондрическое решение, каким бы болезненным оно ни было, отражает также интерпретацию мира, близкую к паранойе, при которой систематизация обеспечивает контроль над Я и остальными. В связи с этим не удивительно, что его бешеные поиски врачей-специалистов и медицинских знаний в книгах способствовали возникновению у него ощущения, что он стал самым лучшим врачом и его никто не понимает.
Благодаря работе своего мышления, в психотерапии Шарль снова обрел психическое пространство, позволившее ему создать новые связи с важными моментами своей истории1: смерть его отца, также умершего от рака, по отношению к которому он иногда испытывал восхищение и разочарование; смерть матери, которая всегда переживалась им как «женщина, к которой тянет» и о которой у него практически не осталось хороших воспоминаний; воспоминания детства, омраченные банкротством отца вследствие начала войны (случившимся еще до его рождения), способствующие появлению ощущения, что он является нежеланным ребенком; воспоминания о том, как к нему никто не подходил в младенчестве, когда он кричал, и его утешал старший брат, — все это, по его мнению, подтверждало отсутствие его матери и ее недостаточный уход за ним. Именно эта работа позволила ему вновь открыть в ходе психотерапии историческую сверхдетермииированность его болей в животе. Возобновление симптомов по причине его опоздания на сеанс привело его к тому, что он связал свой актуальный страх с детским страхом разрыва с матерью перед началом посещения школы. Страх за свое опоздание и телесное наказание привел к возникновению у него «бурления в животе».
История Шарля отмечена также депрессией, начавшейся у него еще в раннем детстве, но обнаружить которую в ходе лечения оказалось возможным лишь после проработки его страхов перед преследованием, переживавшихся прежде всего в отношении врачей-отцов и лишь потом ассоциировавшихся с недостаточно ухаживавшей за ним матерью. Свидетельством этого послужил один короткий случай, который произошел во время одного сеанса: не придя на предыдущий сеанс вследствие перехода на новое время, Шарль пришел на этот сеанс с опозданием на четверть часа. Как обычно, он принялся жаловаться на боли в животе и заметил, что смог прийти сегодня, только приняв успокоительное: «Я по-прежнему болен паразитозом, амебиаз; эти вещи имеют греческие названия, которые невозможно запомнить; от этого у меня болит живот; мне надоел доктор X., он не Бог». Его аналитик заметил ему: «Таким образом, он является паразитом; вы ожидаете от него, что он даст вам все, а он лишь забирает у вас много денег». Удивленный двойным смыслом слова «паразит», Шарль подчеркнул, что он думал об этом лишь в медицинском смысле, однако это привело его к мысли, что он сам является паразитом для социального страхования: «Вы скажете мне, что я живу за их счет». Шарль жил на пенсию по инвалидности, и он часто упрекал себя за то, что использует эти деньги в иных целях, чем «подкармливание врачей», а также за то, что получает бесплатное лечение в психоаналитическом центре. Его психоаналитик вмешался, чтобы показать ему, что он не позволяет себе тратить эти деньги на свои удовольствия и пользоваться бесплатной психотерапией. Возможность получить ее снова заставила его обратиться к мысли о том, что он несколько отличался от нежеланного ребенка, поскольку рос завистливым и жадным. Страх быть паразитом часто вызывал до этого страх лишиться всего («социальное страхование лишит меня средств к существованию») и «смерти в нищете». Подобная фантазия о материальных лишениях сопровождалась ипохондрическим страхом лишиться собственного тела.
Поэтому не удивительно, что в ходе этого сеанса он снова давал ассоциации, связанные с его болями: «Несмотря на то, что я имею на это право, я всегда испытываю эти боли, сейчас у меня боли в спине, как будто по мне ползает краб, вперед, назад, неважно». Аналитик ответил ему: «Я ни в коем случае не хочу опровергнуть существование ваших болей, однако очень важно понять смысл, который вы в них вкладываете. Очевидно, существует что-то, разрушающее вас изнутри, например гнев или зависть». На это Шарль воскликнул: «На самом деле я хотел быть таким, как весь остальной мир». Когда же его аналитик заметил ему, что «весь мир — это звучит очень абстрактно», Шарль с живостью среагировал на это и сказал: «Я хотел бы быть таким, как вы: вы не согнуты пополам, как я».
Можно заметить, что в этом случае депрессивная составляющая его ипохондрии привела, как и при меланхолии, к инкорпорации потерянного объекта. Краб, который разрушал его изнутри, был, конечно же, связан с раком, а также со всеми смертями, которые получали в нем подпитку. Упоминание о сне в конце того же самого сеанса подтверждает это: «Мне приснился сон после прошлого сеанса, в котором я рассказывал вам об арабах, которые хотели украсть все имущество из моей квартиры. Там были три вороны, поедавшие гнилое мясо».
Гнилое мясо представляет собой страдающее тело, пораженное физической болью, а также идентификацию с покойной матерью, «красивое тело» которой на самом деле является отталкивающим образом разрушающего себя трупа1. Три вороны являются ссылкой, как на молодых арабов, так и на троих детей семьи, представленных в виде жадных и завистливых малышей. Кроме того, он не мог вынести криков ворон, которые кружили вокруг его дома, — крики, похожие на крики ребенка, которые уже давно были невыносимы для него.
В процессе проработки данного депрессивного ядра использование проекции для отрицания создало возможности для дистанцирования в случае, если им овладеет меланхолия: «Вы скажете, что я тоже паразит», — или его слова, сказанные по другому поводу: «Вы еще подумаете, что я испытываю боли, потому что вы уезжаете отдыхать, однако…»
С этой точки зрения, ипохондрическое решение занимает промежуточное место между паранойей и меланхолией, и его невозможно сопоставить с какой-либо из этих моделей, как это представляет кляйнианская интерпретация ипохондрии (М. Klein, 1934,1940, 1952; H. Rosenfeld, 1965, 1987; D. Meltzer, 1964; D. Rosenfeld, 1984). Кляйнианская гипотеза о существовании объектного отношения с самого рождения ведет к пониманию ипохондрии как результата расщепления объекта и его проекции в тело — механизма, который также имеет место при психосоматическом заболевании и истерической конверсии. Именно с этим связаны затруднения в определении специфического характера ипохондрического решения, Непосредственная интерпретация в смысле бессознательных фантазий чревата недооценкой роли предсознательного и психической функции, что мы уже подчеркивали при обсуждении лечения Шарля1.
С этой точки зрения, мы можем предложить гипотезу об ипохондрии переноса2, которую, по нашему мнению, подтверждает ход лечения Шарля. Под защитой жалоб по поводу телесных болей в начале практически каждого сеанса в течение всего процесса его лечения он смог открыть для себя всю историю сгущения влечений и лучшую жизнь, которую он всегда рекламировал. Таким образом, он смог вступить в конфронтацию с психической болью, которую отрицала телесная боль, и заменить поиск нарциссических идеализированных объектов на объектные инвестиции,
Парадоксально, но в тот момент, когда Шарль подумывал о завершении курса психотерапии, он увидел следующий сон: «Он был со своим аналитиком, который сказал ему, что больше ничего не сможет для него сделать». Шарль мог решиться открыто размышлять об этой сепарации лишь при условии сохранения своих болей.
Очевидно, что функция ипохондрии у данного пациента заключалась в избегании возможного повторного инвестирования своего тела, а не тела, испорченного вследствие траура. Психическая переоценка своего тела в данном случае коррелирует с настоящей работой ипохондрии благодаря посредничеству трансферентного объекта, признанного в своей завершенности.
Сон и ипохондрия
Гипотеза о работе ипохондрии заставляет нас предположить существование минимального ипохондрического инвестирования тела, необходимого для всей психической организации в целом. Он соответствует инвестированию объектом, особенно матерью, неудовольствия и телесной боли в процессе первых опытов удовлетворения; это означает ипохондрическое инвестирование части матери1, которое не является чрезмерно сильным. Данный процесс имеет свой аналог в «преувеличении… ипохондрического характера», о котором говорил Фройд (1917) в своих рассуждениях о снах. Он упоминает о «диагностических возможностях» сна, который способен открыть «первоначальные» телесные страдания и тем самым выразить беспокойство «быстрее и яснее, чем в состоянии бодрствования». Нарциссическая регрессия сна в сочетании с нарциссизмом сновидца приводит к возникновению этой новой и необычной ситуации, в которой «все телесные ощущения в данный момент представляются увеличенными в гигантских пропорциях» (G. W., X, р. 414; S. Е., XIV, р. 223; франц. пер. — с. 127).
Сон пациента в процессе психотерапии, проводимой одним из авторов, служит иллюстрацией подобного ипохондрического инвестирования в функции сна. У Мари-Поль, активной и приятной молодой женщины 36 лет, отсутствует какая-либо ипохондрическая симптоматика. Она согласилась на прохождение психотерапии из-за приступов депрессии, которые могут появляться без какой-либо видимой причины и заканчиваться в тот момент, когда она способна осуществить инвестирование какого-нибудь индивида. У нее к тому же очень разнообразные интересы. В момент сна она ощущает внутренний конфликт выбора между двумя мужчинами, с которыми она одновременно находится в связи. С одним из них она знакома больше времени, к нему она испытывает уважение и нежность; а другой — «новый человек», который вызывает у нее главным образом эротическое возбуждение. Выбор при этом также заключается между инвестированием ее аналитика и потребностью сохранить контроль над ситуацией посредством ограничения количества сеансов.
В то время она увидела следующий сон:
Она заблудилась в толпе африканцев, не испытывая при этом слишком сильного страха, глазами ищет в толпе своего друга, который, как она знает, должен быть здесь. Она не видит его, однако знает, что, в конце концов, найдет его, поскольку он единственный белый в этой толпе чернокожих. Всякий раз ее беспокоит мысль, что на ней нет солнечных очков. Она думает, что оставила их в Париже. Вокруг слишком много света, и солнце начинает припекать все сильнее и сильнее. У нее начинаются трудности со зрением. Тем не менее, она продолжает смотреть на солнце, и в ее главах возникает сильная боль.
Она рассказывает, что не помнит, чем заканчивается сон. После пробуждения она отчетливо помнит содержание сна и испытывает потребность убедиться в состоянии бодрствования, что с ней не случилось ничего плохого. В тот вечер она неожиданно почувствовала стреляющую боль в зрачках; она больше не могла держать глаза открытыми и срочно обратилась к офтальмологу. Диагностика показала, что у нее воспаление роговицы. Хотя врач сказал ей, что для ее выздоровления потребуется примерно десять дней, выздоровела уже через два дня, На следующий день вечером она пришла на сеанс и рассказала, как о своем сне, так и о своей соматизации. Она была удивлена своим сном-предупреждением, Ее аналитик спросил у нее, не вызвал ли ее сон приход на сессию вне графика, и убеждал ее, что в данном случае речь идет, скорее, о диагностическом, а не о вещем сне. Мари-Поль неохотно выдерживает любую регрессию, обрекающую ее на пассивность, ей присуща гиперактивность в движении к идентификации с матерью, такой же активной, как она сама, и временами недостаточно чутко реагирующей на потребности своего ребенка.
Мари-Поль выдала ассоциацию о противоположности между Старым и Новым светом, которыми в ее представлении были Европа и Африка1, которые возвращали ее к старой и новой связям. Географическая отдаленность напомнила ей о многочисленных путешествиях с родителями и стихотворение Бодлера: «Детской любви зеленый рай / Разве он теперь не дальше, чем Индия и Китай?» Ностальгия по бесконфликтному нарциссическому инвестированию, преемником которого стал близкий друг из сна, так как речь шла о друге юности, Она пережила с ним одну из тех типичных историй любви-дружбы, которые характерны для этого возраста с относительно небольшой сексуальной дифференциацией. Черный континент — это феминность, которую для Мари-Поль было затруднительно принять в ее пассивном аспекте и против которой она боролась посредством поисков ослепительного возбуждения, такого как солнце.
В попытках объяснения соматизации всегда присутствует доля риска; в данном случае в контексте ассоциаций сеанса она приобрела значение благодаря сну, который занял место проработки потери; всякий выбор угрожал ей потерей материнского объекта, перенесенного на аналитика, потерей защиты от возбуждений (черные очки, оставленные в Париже). Можно предположить, что столь быстрому выздоровлению Мари-Поль способствовала проработка данного сна в ходе сеанса.
Использование чего-то вроде магической мысли, являющейся частью работы сновидения, в данном случае говорит о нарциссической инвестиции пораженного органа: у больного, страдающего ипохондрией, она обостряется в состоянии бодрствования, в то время как у пациента-соматика она очень часто приводит к образованию дефекта. В последнем случае неспособность прислушаться к сигналам тела подтверждает отсутствие минимального ипохондрического инвестирования тела, и можно предположить, что это является одной из причин затруднений в принятии регрессии.
Несмотря на то, что в жизни Мари-Поль, как и у остальных больных-соматиков, имеются тенденции избегать любого беспокойства, связанного со своим телом, у нее в данном случае есть ресурсы создать ипохондрический сон, который будет служить для нее заблаговременным предупреждением1. Согласно восприятию ипохондрии во сне, как в случае с Мари-Поль, или в состоянии бодрствования, как в случае с Шарлем, воспринимается предупреждение, которое имеет нечто общее с магическим мышлением и также связано с ипохондрическим инвестированием тела. Таким образом, данное «повышенное» внимание является неотъемлемой частью этого необходимого минимума творческой иллюзии, делающей возможным принятие потери.
Ипохондрия и органическое заболевание
Фрагменты представленных нами клинических историй связаны с двумя пациентами, проходившими курс психоаналитической психотерапии. В клинической практике ипохондрия предстает в исключительно разнообразных, иногда крайних формах — от ипохондрической мании пациента, который убивает своего врача, до ипохондрической поддержки всей невротической организации в периоды лавных реорганизаций в жизни (юность, менопаузы, старение…). Поле является тень обширным и зачастую имеет очень сложную структуру.
В данном случае нас интересовал типичный случай, который остается слабо 1эученным. Наверное, это объясняется тем, что данный случай занимает место между медицинским наблюдением и психиатрическо-психоаналитическим подходом. Мы имеем в виду загадочный случай ипохондрии, которая вначале диагностируется как внезапная симптоматика, имеющая видимость ипохондрической и органической, которая может также затронуть другой участок тела1 и перейти в болезнь, которой пациент боится.
В первом случае мы можем говорить лишь об общей и теоретической точке зрения, поскольку мы не располагаем достаточным материалом, однако мы хотели бы, тем не менее, подчеркнуть его важность для понимания экономической функции ипохондрии. Если допускается, что соматическая декомпенсация свидетельствует о неспособности ипохондрии как более психического решения, это приводит нас к гипотезе об ипохондрическом страхе как сигнале тревоги.
Подобную мысль уже защищал Р. Столороу (1977), который, правда, не упоминал об органическом заболевании. На основе проведенной Фройдом (1914) параллели между ипохондрическим страхом – «… из Я-либидо в невротическое расстройство» (G. W„ X, р, 151; S. E, XIV, р, 84; франц. пер. – с. 90-91) – и страхом, встречающемся при неврозах переноси, Столороу предложил гипотезу об ипохондрическом страхе как сигнале об опасности, угрожающей нарциссической сфере. Это, правда, что в свете второй концепции страха (1926), согласно которой страх считался сигналом Эго о существовании интрапсихической опасности, появляется возможность распространить подобное представление и на ипохондрический страх: он может служить признаком тревоги, связанной с нарциссическим инвестированием своего тела. Подобные диффузные ипохондрические страхи, по-видимому, известны в клинической практике в критические периоды (например, в случаях менопаузы у женщин), однако данное явление представляется более загадочным, когда оно связано со специфическим соматическим расстройством. Тем не менее, можно заметить, что, благодаря нарциссическому отводу, происходит «увеличение в гигантских пропорциях» (G. W., X, р. 414; S. E„ XIV, р. 223; франц. пер. — с. 127) телесных ощущений, пока еще молчащих, подобных ощущениям, испытываемым при сновидении. Когда тревога объявляется подобным образом, эти нарциссические инвестиции иногда создают возможность ДЛЯ дальнейшего перераспределения либидо, а неспособность сделать это открывает путь для декомпенсаций. Мы стремимся в данном случае лишь сформулировать суть проблемы; несомненно, она заслуживает того, чтобы стать предметом дальнейших дискуссий, которые затронут не только возникновение органического заболевания, но и образование психоза.
С этой точки зрения, на этот сигнал тревоги, содержащийся в ипохондрическом страхе, для нас также интересны сопутствующие внешние признаки соматоза и ипохондрических страхов, сосредоточенных на другом органе или участке тела. Нам удалось получить доступ к нескольким отчетам о психиатрических консультациях пациентов, у которых ипохондрия либо преобладала, либо усиливала другую патологию. Для краткого отчета мы выбрали один случай1, в котором сосуществуют друг с другом открытое совсем недавно тяжелое заболевание (карцинома гортани) и неожиданная симптоматика смешанного характера — хотя речь и тревога пациента казались типично ипохондрическими, головокружения и атипичное спутанное состояние без органической основы заставляли врача думать о механизме конверсии.
У Жюстена, 63 года, при осмотре после дисфагии и болей в правом ухе была обнаружена карцинома гортани. Начался курс химиотерапии, а через некоторое время ему была рекомендована частичная фаринголаректомия, которая не вели к потере слуха. Была определена дата хирургического вмешательства, однако операция была отложена из-за признаков левого гемипареза. Многочисленные осмотры исключили гипотезу о наличии органической патологии, и неврологические симптомы исчезли менее чем за неделю. Месяц спустя, за новым предложением ЛОР-вмешательства сразу же последовало повторное наступление атипического спутанного состояния, сопровождавшееся головокружениями и причиняющими беспокойство болями, который Жюстен ощущал «в голове, в мозгу». В этот период он и попал на консультацию. Жюстена характеризовали как приятного и вежливого мужчину, с готовностью шедшего на контакт. Раньше он никогда не консультировался у психиатра, у него отсутствовали навязчивые идеи, и он утверждал, что он не грустит. У него возникали тревожные мысли, связанные с будущим. Теперь он уже был против ЛОР-вмешательства: «Она у меня не болит, я хочу сохранить свою гортань, вы неправильно говорите, я не хочу, чтобы у меня ее удалили». Хотя он не отрицал наличия у него ракового заболевания — «ошибки в диагностике случаются очень редко», — он не проявлял никакого беспокойства по поводу его серьезности и хотел просто пройти курс химиотерапии. Он «с веселым безразличием» рассказал консультирующему врачу свою биографию. Жюстен не знал своего отца; мать отдала его совсем юным в религиозный приют. Его воспоминания не были ни счастливыми, ни горестными. После срочной военной службы он остался на сверхсрочную и участвовал в «колониальной», как он называл войну в Индокитае.
После возвращения к гражданской жизни (его причины он не указал) он работал строителем. Холостяк, он не хотел иметь детей, прожив двадцать лет с женщиной, которая была на пятнадцать лет старше его. В записи о консультации фигурируют опрос его соседей и наличие в его досье письма, ходатайства его соседей, требовавших выселения мадемуазель С., которая со своим любовником в течение нескольких лет «жестоко избивала» Жюстена. Жюстен постоянно отказывался писать жалобы; он оставался безгласным и лишь говорил о «сплетнях» в своем доме.
Этот весьма содержательный отчет служит хорошим примером затруднений, встречающихся в клинической практике. Не идет ли в данном случае речь об ипохондрическом элементе, а не об атипичной нозофобии, соединившейся с гипотезой об истерической конверсии? А может быть, в данном случае присутствует конверсия, хотя речь и производит впечатление типичной для ипохондрика?
Нам представляется невозможным делать на основании консультации нозографические заключения, однако для психоаналитиков выглядит заманчивой попытка реконструировать следующую последовательность: задержка мазохистского поведения — рак — угроза хирургического вмешательства, переживаемого как травматическое (военное прошлое Жюстена), — признаки ментальной симптоматики с ипохондрическим страхом, сосредоточенным вокруг головы, проявляющимся в форме связи с телом, которое Жюстен стремился представить центром своего внимания… (он хочет сохранить свой голос). Представленный выше материал в контексте психиатрической консультации имеет большое значение, поскольку он показывает исключительную трудность и важность такого подхода к ипохондрии, который учитывал бы психосоматическую экономию.
Заключение
В своей попытке определить место ипохондрии по отношению
к остальным телесным решениям
мы отказались от использования единственной экспликативной гипотезы — как это сделал Фройд при помощи ссылки на
функциональную психофизиологическую схему; как Мелани Кляйн — при помощи
расщепления объекта и проекции в область
тела. В таком случае возникает риск остаться в рамках дуализма «психика—сома», в котором не учитывается
специфика понятия «влечение» как «мера
потребности в работе, которая
навязывается психике по причине телесной связи» (Freud, 1915 а; G, W., X, р. 215; S, Е„ XIV, р. 122; франц. пер, – с. 18), а это, по нашему мнению, имеет существенное значение для дифференциации различных соматических исходов.
То, что мы говорили об ипохондрическом страхе, а не о симптоме, подчеркивает наше стремление делать постоянный акцент на двойном психосоматическом аспекте понятия, которое избыточно связано с внутренним. Это преобладание внутреннего подтверждается этимологией: слово «ипохондрия» происходит от греческого υπο χονδροξ — «боковые стороны под хрящом грудной клетки», поскольку в античности полагали, что ипохондрия связана с внутренним органом, расположенным между желудком и грудью, являющимся вместилищем страхов. Данный аспект содержится в соматическом выражении страха, проявляющегося в ощущении «пустоты в желудке», как нам очень выразительно сообщил об этом Шарль. Кроме того, в этом содержалось догадка, что ипохондрия связана с невидимым телесным (υπο — «под», «позади»); отсюда ее потребность в психическом представлении, как у влечения. У обоих полов это невидимое телесное связано с инвестицией невидимого женско-материнского1. Хотя ипохондрический страх бывает довольно заметным в своих наиболее патологических формах, можно предположить, что в этих случаях он является защитой от страха перед тем, что скрыто у женщин, — «черным континентом».
Речь ипохондрика подтверждает это защитное свойство, в котором слово преобладает над вещью. Это язык тела, создающий экран против возможного вторжения объекта, своего рода защитный барьер, а также призыв к повторному инвестированию представлений о вещах (теле и объекте)2. Если данный процесс возможен, то ипохондрия может стать более дискретной или ограничиться функцией сновидения. Язык тела пациента, страдающего истерией, наоборот, предполагает инвестирование представлений о вещах и приобретенную дифференциацию, подразумевающую организацию анальности. Все это обеспечивает возможность получения ребенком первого опыта локализации возбуждения как исходящего изнутри3.
Ипохондрический страх также связан с аспектами психической бисексуальности. Оба пола в состоянии интегрировать пассивность, которую Фройд приписывал женскому началу. Можно задаться вопросом, не связано ли очень частое присутствие ипохондрических болей и страданий у женщин с размерами скрытого и невидимого в женском генитальном аппарате4.
Через бисексуальность и двухфазность работа ипохондрии участвует в процессе символизации тела и мира в психике. Тело — необходимое условие и источник психической реальности — в то же время относится к внешнему миру (К. Angelergues, 1988) и становится в данном случае привилегированным местом для определения отношений между субъектом и объектом, а также между различными психическими инстанциями. Ипохондрическое самонаблюдение врастает в подобную «кваэирефлексию» тела в том виде, как она описана у Мерло-Понти (1964), сохраняющую промежуток между чувствующим телом и воспринимаемым телом, который не всегда остается незаполненным (р. 326). Если эта работа ипохондрии проявляется в патологических выражениях, близких к психозу, то можно также увидеть важность необходимого гиперинвестирования тела в психику, для того чтобы сделать возможным распознавание изменений объекта в имеющем половые признаки теле.
Опубликовано:20.06.2019Вячеслав Гриздак