26–27 октября в рамках курса «Основы когнитивно-поведенческой терапии» пройдёт семинар Якова Кочеткова, посвященный работе с обсессивно-компульсивным расстройством в КПТ.

В ПРОГРАММЕ СЕМИНАРА:

1. Диагностика. Виды обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР). Распространенность. ОКР с плохим инсайтом

2. Современные модели ОКР. Модели оценок Салковскиса и Рахмана, метакогнитивная модель, модель О’Коннора.

3. Особенности мышления при ОКР. Допущения и убеждения.

4. Диагностический этап. Анализ, пробные эксперименты, опросники.

5. Психологическое информирование. Разъяснение когнитивной модели ОКР, мотивация, постановка целей.

6. Когнитивные техники. Работа с допущениями и убеждениями, нормализация навязчивых мыслей. Анализ механизма и суммирование вероятностей.

7. Поведенческие техники. Экспозиция и предотвращение ритуалов, поведенческие эксперименты.

8. Работа с магическим мышлением. Что такое магическое мышление? Его особенности? Модификация магического мышления.

9. Работа с семьей. Информирование партнеров/семьи, участие в совместной экспозиции.

10. Теория эмоциональных схем. Развитие навыков выражения негативных эмоций. Конфликтные чувства.

11. Современные модели работы. Iinference-based approach, метакогнитивный тренинг, расщепление ассоциаций.

12. Элементы методов «третьей волны». Стратегии преодоления стыда и вины – СFT, ACT.

ВЕДУЩИЙ:

Кочетков Яков Анатольевич (Россия).

Директор Центра когнитивной терапии.
Кандидат биологических наук, клинический психолог, руководитель программы повышения квалификации по КБТ на психологическом факультете МГУ им. М.В. Ломоносова.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ МОМЕНТЫ:

– Формат и длительность: 2 дня (суббота 10:00–18:00 и воскресенье 10:00–16:00) – всего 14 часов.

– Место обучения: г. Минск, Институт психологии (ул. Ф. Скорины, 13).

– По итогам семинара выдается сертификат от Белорусского Общества когнитивно-поведенческой терапии.

ПОЛУЧИТЬ БОЛЕЕ ПОДРОБНУЮ ИНФОРМАЦИЮ И ЗАПИСАТЬСЯ НА СЕМИНАР:

организатор Анастасия +375293241234( viber, telegram)https://www.facebook.com/glebunishka

глубинные убеждения – это ключевые представления человека о себе. Некоторые авторы называют эти убеждения схемами. А. Бек (Beck, 1964) различает схемы и глубинные убеждения, полагая, что схемы  – это когнитивные структуры сознания, включающие в себя глубинные убеждения. Он утверждает, что негативные глубинные убеждения делятся на две категории: связанные с беспомощностью и связанные с неприятием. Некоторым пациентам свойственны глубинные убеждения только одной категории, у других присутствуют глубинные убеждения обеих категорий.

Глубинные убеждения формируются в детстве, когда ребенок взаимодействует со значимыми людьми и приобретает жизненный опыт. Большую часть времени люди могут поддерживать позитивные глубинные убеждения (например, “Я контролирую ситуацию”, “Я справлюсь”, “Я способный”, “Я привлекательный”, “Меня ценят”). Негативные глубинные убеждения, как правило, актуализируются только во время переживания психологического дистресса (однако некоторые пациенты, страдающие расстройствами личности, могут находиться под непрерывным влиянием негативных глубинных убеждений). Зачастую глубинные убеждения, которые пациент принимает за “правду себе, в отличие от автоматических мыслей не осознаются и не озвучиваются им полностью до тех пор, пока терапевт не снимет много “шелухи”, выясняя значение для пациента его мыслей, как показано выше на примере использования техники падающей стрелы.

Важно отметить, что у пациента могут присутствовать негативные глубинные убеждения не только в отношении себя, но и в отношении других людей и мира в целом: “Никому нельзя доверять”, “Все хотят меня обидеть», «Этот мир – поганое местечко”. С подобными укоренившимися, обобщенными идеями необходимо работать как же тщательно, как и с глубинными убеждение пациента в отношении себя.

Как описано выше, Салли чаще всего воспринимала себя способной и ощущала принятие со стороны близких людей. Но когда у нее началась депрессия,

активизировались “дремлющие” ранее убеждения “Я ни на что не способна”, никчемна”. Поскольку терапевт стремится не только улучшить состояние Салли и избавить ее от симптомов депрессии, но и предупредить возникновение рецидива в будущем, он проводит работу с этими глубинными убеждениями.

Негативные глубинные убеждения – это обобщенные, укоренившиеся и непреложные для пациента суждения, наличие которых он сам, впрочем, зачастую не осознает. Пациент с готовностью воспринимает информацию, которая утверждает активизировавшееся убеждение, но отрицает (или искажает) сведения, которые ему противоречат. Например, до начала депрессии само-восприятие Салли было реалистичным и позитивным; она вполне осознавала свои сильные и слабые стороны. Но из-за депрессии пациентка почти поверила то, что она никчемна, и игнорировала все доказательства обратного (такие как хорошая успеваемость по некоторым предметам), или преуменьшала их значимость: “Я сдала экзамен по английской литературе не потому, что способная; просто этот предмет мне легко дается”. Зато она охотно воспринимала доводы в поддержку своего негативного убеждения и часто обобщала их: плохо написала контрольную по экономике, а это лишний раз доказывает, что я ни на что не способна”.

В этой книге мы постоянно подчеркиваем, что с первой сессии терапевт начинает формулировать модель концептуализации пациента (включающую его глубинные убеждения). Он выполняет это мысленно или в письменной форме, но не на виду у пациента). На определенном этапе терапии терапевт излагает модель концептуализации пациенту, представляя ее как свою “гипотезу”, которую необходимо подтвердить, опровергнуть или откорректировать.

Чтобы решить, когда и какими аспектами модели концептуализации деяться с пациентом, терапевт принимает во внимание следующее:

• устойчив ли терапевтический альянс;

• доверяет ли пациент когнитивной модели;

• активизировались ли во время данной терапевтической сессии глубинные убеждения пациента;

• научился ли пациент распознавать и различать компоненты своего внутреннего мира и т.д.

Итак, хотя терапевт концептуализирует глубинные убеждения пациента с самого начала терапии, он тщательно продумывает, когда и каким образом представить их пациенту, а также определяет, когда и как начинать процесс изменения этих структур. Обычно, прежде чем перейти к работе с глубинными убеждениями, терапевт обучает пациента выявлять и оценивать автоматические

мысли и промежуточные убеждения, а также формулировать на них адаптивные ответы.

Иногда у терапевта возникает искушение оценить глубинное убеждение в самом начале терапии, особенно если пациент выражает его как свою автоматическую мысль. В этом случае работа с глубинным убеждением окажется непродуктивной. Но иногда приходится определять податливость глубинного убеждения изменениям  еще до того, как проведено достаточно работы с автоматическими мыслями и промежуточными убеждениями.

Выявить и изменить глубинные убеждения некоторых пациентов довольно просто, например, глубинные убеждения пациентов, имеющих диагнозы Оси 1, чьи позитивные глубинные убеждения-“противовесы” (которые уравновешивают негативные глубинные убеждения) были активны большую часть их жизни. С другими пациентами эта задача может оказаться крайне трудоемкой. В целом:

• глубинные убеждения легче актуализируются (“всплывают на поверх-ность”), когда пациенты испытывают значительный эмоциональный дистресс;

• намного труднее изменить негативные глубинные убеждения пациентов, страдающих расстройствами личности (Beck и др., 1990; Young, 1990). У таких пациентов наблюдается дефицит позитивных убеждений, а множество негативных глубинных убеждений, которые взаимосвязаны и поддерживают друг друга, подобны прочной сети.

Для выявления и изменения глубинных убеждений пациента терапевт на протяжении курса терапии осуществляет следующий процесс (каждый этап подробно описан далее в этой главе).

1.    Во время работы над автоматическими мыслями пациента мысленно определяет, из какой категории глубинных убеждений (“беспомощность” или “неприятие”) они могли возникнуть.

2.    Определяет (и мысленно формулирует) глубинное убеждение пациента, применяя те же техники, что и для выявления промежуточных убеждений (см. главу 10).

3.    Представляет свою гипотезу о глубинном убеждении (убеждениях) пациенту, просит его подтвердить или опровергнуть эти предположения; уточняет свою гипотезу по мере того, как пациент предоставляет дополнительные сведения о текущих ситуациях, детских воспоминаниях и своих типичных реакциях на них.

4.    Разъясняет пациенту природу глубинных убеждений в целом и выявленного глубинного убеждения в частности; помогает пациенту определить степень влияния данного глубинного убеждения на его жизнь.

5.    Вместе с пациентом оценивает и изменяет глубинное убеждение:

• исследует уходящие в детство корни глубинного убеждения;

• определяет, чем оно поддерживалось и какова его взаимосвязь с текущими трудностями пациента;

• отслеживает действие глубинного убеждения в настоящем;

• помогает пациенту сформулировать новую, более адаптивную идею; 

• применяет рациональные методы, чтобы ослабить старое глубинное убеждение и усилить новую идею; 

• закрепляет воздействие, используя эмпирические или эмотивные техники, когда пациент больше не доверяет своему негативному глубинному убеждению “умом”, но эмоционально по-прежнему остается под его влиянием.

КАТЕГОРИИ ГЛУБИННЫХ УБЕЖДЕНИЙ

Как было отмечено выше, все глубинные убеждения можно разделить на две категории: беспомощности  и неприятия  (некоторые глубинные убеждения относятся одновременно к обеим). Всякий раз, когда пациент сообщает новые сведения (о своих трудностях, автоматических мыслях, эмоциях, действиях, фактах биографии), терапевт определяет категорию активизировавшихся глубинных убеждений. Например, когда Салли жалуется, что в последнее время ей очень сложно учиться (она не в состоянии сосредоточиться и боится потерпеть неудачу), терапевт предполагает наличие глубинного убеждения, относящегося к категории беспомощности. Если пациент постоянно жалуется на окружающих, которые, по его словам, не заботятся о нем и не понимают его, у него, вероятно, присутствует глубинное убеждение из категории неприятия.

В верхней части рис. 11.1 представлены типичные глубинные убеждения категории беспомощности. Они включают как убеждения в личной беспомощности (бессилие, уязвимость, ограниченность в средствах, невозможность контролировать ситуацию, слабость, нужда), так и несоответствие окружающим в сфере достижений (провал, неудача, худший, неспособный, ни на что не годный, неудачник).

Глубинные убеждения категории беспомощности

Я беспомощен 

Я ни на что не способен

Я бессилен

Я неуспешен

Я не контролирую ситуацию

Я никчемный 

Я слаб 

Я неудачник

Я уязвим  

Меня не уважают; меня презирают

Я нуждаюсь е помощи и поддержке 

Со мной что-то не так (в не такой, как другие)

Я в ловушке

Я недостаточно хорош (в плане достижений)

Глубинные убеждения категории неприятия

Меня не любит 

Я ничего не стою

Я непривлекателен 

  Со мной что-то не так (другие люди

не любят меня)

Я нежеланный 

Я недостаточно хорош (чтобы быть

любимым другими людьми)

Меня не хотят 

Мне суждено принимать отказы

Обо мне не заботятся 

Мне суждено быть покинутым

Я плохой

Мне суждено страдать от одиночества

Рис. 11.1. Категории глубинных убеждений. Copyright, 1995 by Judith S. Beck, Ph. D.

В нижней части рис. 11.1 перечислены типичные глубинные убеждения категории неприятия: недостойный, нежеланный, не оцененный по достоинству (скорее, не в смысле достижений, а в качестве имеющего какие-либо недостатки, которые препятствуют получению любви и заботы со стороны окружающих).

Иногда принадлежность конкретного глубинного убеждения к той или иной категории установить довольно просто, особенно когда пациент употребляет соответствующие слова и выражения, например “От меня ничего не зависит” или “Я никому не нужен”. В других случаях вначале неясно, к какой категории относится активизировавшееся глубинное убеждение. Например, пациент, страдающий депрессией, утверждает: “Я недостаточно хорош”.

В этом случае терапевту следует убедиться в значении  для пациента дат идеи. Необходимо определить, верит ли пациент в то, что он недостаточно хорош, чтобы добиться уважения и признания (категория беспомощности), и. он недостаточно хорош для того, чтобы его любили (категория неприятия).

Итак, на основании того, что пациент рассказывает о своих реакция; личные жизненные ситуации (озвучивает автоматические мысли, по просьбе терапевта разъясняет их значение для себя, сообщает о сопутствующих эмоциях и поведении), терапевт мысленно формулирует гипотезу о глубинных убеждениях пациента и пытается определить, относятся они к категории беспомощности или неприятия.

ВЫЯВЛЕНИЕ ГЛУБИННЫХ УБЕЖДЕНИЙ

Для выявления глубинных убеждений терапевт применяет те же техники, что и для выявления промежуточных убеждений (см. главу 10). Помимо применения техники падающей стрелы,  терапевт ищет общие темы в автоматических мыслях пациента,  обращает внимание на глубинные убеждения, представленные в качестве автоматических мыслей,  и непосредственно выявляет глубинные убеждения.

Зачастую терапевт выявляет глубинные убеждения в самом начале терапии, чтобы построить модель концептуализации терапевтического случая и спланировать ход терапии. Он старается разобраться в том, что представляют собой глубинные убеждения пациента, и даже помочь ему оценить какое-либо из них в начале терапии. Столь ранний анализ неэффективен в плане работы над глубинными убеждениями, но помогает терапевту определить, насколько они сильны, каким образом влияют на жизнь пациента и податливы ли они изменениям.

Т: О чем вы думали, когда не могли закончить домашнюю работу по статистике?

П: У меня ничего не получается.

Т: И если это правда, что у вас ничего не получается, что это означает? (техника падающей стрелы)

П: Я безнадежна. Я абсолютно никчемна, (глубинное убеждение)

Т: Насколько вы убеждены в этом?

П: Полностью. На все 100%.

Т: И насколько вы никчемны, немного или очень сильно?

П: Абсолютно никчемна. Ведь я ни на что не способна.

Т: Во всем и всегда?

П: Почти.

Т: А существуют ли доказательства обратного: того, что вы не  никчемны?

П: Нет… Нет, я не думаю.

Т: Вы, кажется, говорили, что по некоторым предметам у вас хорошая успеваемость?

П: Да, но не настолько хорошая, как мне хотелось бы…

Т: Не противоречит ли тот факт, что у вас неплохая успеваемость по некоторым предметам, вашей идее о том, что вы ни на что не способны?

П: Нет. Если бы я действительно была способна, я бы училась намного лучше.

Т: А как насчет других сфер вашей жизни – уборки в комнате, покупок,  заботы о себе?..

П: Все это мне дается с большим трудом.

Т: Значит, идея о вашей никчемности распространяется и на другие аспекты вашей жизни?

П: Почти на все.

Т: Да, теперь я вижу, как сильно вы уверены в этом. Мы обязательно вернемся к этому позднее.

Здесь терапевт применяет технику падающей стрелы, чтобы выявить идею пациентки, которую он концептуализирует как глубинное убеждение. Затем он определяет, насколько сильна данная идея, велико ли ее влияние на жизнь пациентки и податлива ли она изменениям. Дальнейшую работу над данным глубинным убеждением терапевт откладывает на будущее. Обратите внимание, что он называет глубинное убеждение “идеей” (намекая на то, что это не обязательно правда) и отмечает его как тему будущего разговора.

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПАЦИЕНТУ ГЛУБИННЫХ УБЕЖДЕНИЙ

Рассудив, что уже собрано достаточно данных, позволяющих сформулировав достоверную гипотезу о глубинном убеждении, и убедившись в том, что пациент способен воспринимать соответствующую информацию, терапевт в порядке эксперимента представляет ему часть своей концептуализации.

Т: Салли, мы уже успели обсудить множество разных проблем – связанных с вашей учебой, с планами на лето, с волонтерской работой. И похоже, что у всех этих трудностей общий корень – ваше представление о том, что вы ни что не способны, никчемны. Это так?

П: Наверное, да.

Терапевт также может рассмотреть вместе с пациентом ряд сходных автоматических мыслей, которые возникают в различных ситуациях, и затем попросить пациента найти общую идею (“Салли, что общего во всех этих автоматических мыслях?”).

С некоторыми пациентами для исследования уходящих в детство корней проблемы уже в самом начале терапии можно применить диаграмму когнитивной концептуализации (см. главу 10, рис. 10.1).

Т: Когда еще в своей жизни вы чувствовали себя ни на что не способной? Возможно, в детстве?

П: Да, очень часто. Я помню, что у меня никогда не получалось то, что легко давалось моему брату.

Т: Приведите, пожалуйста, несколько примеров.

Дополнительные факты из жизни пациента помогают терапевту лучше представить свою гипотезу о том, как возникло данное глубинное убеждение. Терапевт подробно объясняет, почему данное глубинное убеждение может не соответствовать истине или быть не полностью достоверным, даже несмотря на твердую уверенность в нем пациента в данный момент.

РАЗЪЯСНЕНИЕ ПАЦИЕНТУ ПРИРОДЫ И ВЛИЯНИЯ  ГЛУБИННЫХ УБЕЖДЕНИЙ

Пациенту необходимо предоставить следующую информацию.

• Глубинное убеждение – это всего лишь идея (которую можно исследовать и оценивать), а не непреложная истина,

• Несмотря на то, что пациент может твердо верить в свое убеждение и даже якобы “чувствовать”, что оно соответствует действительности, эта идея может быть полностью или в значительной степени искаженной.

• Корни глубинных убеждений уходят в детство; в момент своего возникновения убеждение могло отражать правду, а могло и не отражать.

• Глубинные убеждения сохраняются и существуют благодаря схемам мышления пациента, когда он охотно принимает данные, подтверждающие глубинное убеждение, и в то же время не принимает в расчет доводы, противоречащие глубинному убеждению (или преуменьшает их значимость).

• Когнитивная терапия предлагает множество стратегий, позволяющих изменять негативные глубинные убеждения и формировать иной, более реалистичный взгляд на себя, окружающих и на мир в целом.

В следующем примере терапевт разъясняет Салли природу ее глубинного убеждения (ранее пациентка подтвердила представленную ей концептуализацию).

Т: Салли, по-моему это [автоматическая мысль о невозможности написать курсовую работу по экономике] нам уже знакомо. Снова на сцену выходит представление о собственной неспособности?

П: Да. Я действительно чувствую, что ни на что не способна.

Т: Тогда одно из двух: либо вы действительно  ни на что не способны и мы должны вместе поработать над тем, чтобы ваша компетентность повысилась либо вы убеждены  в собственной неспособности и иногда настолько в это верите, что действительно поступаете так, будто ни на что не способны. Например, никак не соберетесь сходить в библиотеку, чтобы подобрать материал для курсовой работы. Что вы скажете на это?

П: Не знаю.

Т: Почему бы не записать эти две возможности? А потом мы попробуем определить, что в большей степени соответствует истине – что вы действительно  ни на что не способны или что только верите  в это.

Терапевт постепенно разъясняет Салли природу глубинных убеждений, удостоверяясь в понимании ею этой информации.

Т: Представление “Я ни на что не способна” мы называем глубинным убеждением. Я хочу немного рассказать вам о глубинных убеждениях, чтобы вы поняли, почему их непросто оценивать. Прежде всего, глубинное убеждение-это идея, которая может до поры до времени “дремать” (обычно до тех пор, пока не начнется депрессия). С другой стороны, под воздействием неблагоприятных обстоятельств глубинное убеждение может активизироваться до такой степени, что ваши эмоции и поведение будут определяться исключительно им. Причем оно остается активным, даже если присутствуют доказательства обратного. Это понятно?

П: Да.

Т: Когда во время депрессии глубинное убеждение активизируется, вы легко воспринимаете доводы, подтверждающие его, но отвергаете любые противоположные. Представьте, что перед вашими глазами расположен экран. Все, что соответствует вашему представлению о собственной неспособности, проходит через экран и попадает в ваше сознание. Но информацию, которая противоречит глубинному убеждению, экран не пропускает. Поэтому вы либо вовсе замечаете ее, либо изменяете се, чтобы она прошла сквозь экран. Вы согласны с тем, что фильтруете информацию таким образом?

П: Не уверена…

Т: Давай подумаем. В последнее время какие вы получали доказательства того, что можете быть  способной?

П: Гм… Я на “отлично” сдала экзамен по статистике.

Т: А прошло ли это доказательство сквозь ваш экран? Вы сказали себе: “Я сдала экзамен на “отлично”, значит я умная и способная” или что-нибудь подобное?

П: Нет. Я подумала так: “Это был легкий экзамен. Часть тем я проходила в прошлом году, еще в школе”.

Т: Вот так и сработал  ваш экран. Вы обесценили информацию, которая противоречила глубинному убеждению “Я ни на что не способна”.

П: Гм…

Т: Можете привести еще примеры? Вспомните случай, когда посторонний человек мог бы оценить ваши поступки как подтверждение вашей компетентности.

П: (Задумывается.)  Ну, я помогла подруге помириться с ее отцом. Но это не считается, это любой мог бы сделать.

Т: Хороший пример. И опять, похоже, вы исказили информацию, которая не соответствовала представлению “Я ни на что не способна”. И потом, насколько справедливо высказывание, что это мог бы сделать любой? Может быть, это еще один пример того, как вы умаляете собственную значимость?

П: Подруга очень меня благодарила и говорила, что я ей действительно помогла.

Т: Итак, подведем итог. “Я ни на что не способна” – это ваше давнее глубинное убеждение. Вы особенно доверяете ему, когда у вас депрессия. Можете повторить, как оно действует?

П: Вы объяснили, что когда я в депрессии, у меня появляется невидимый экран. Этот экран пропускает все, что подтверждает мое убеждение, и задерживает информацию, которая его опровергает.

Т: Правильно. В качестве домашнего задания на следующую неделю я предлагаю вам ежедневно отмечать, как работает ваш экран. Во-первых, записывайте ту информацию, которая подтверждает глубинное убеждение “Я ни на что не способна”. Во-вторых (и это самое сложное), попытайтесь выявить и записать факты, которые другой человек мог бы оценить как противоречащие вашему глубинному убеждению. Согласны выполнить это задание?

В следующий раз терапевт объясняет Салли, почему она так твердо верит в свое глубинное убеждение и почему, несмотря на это, оно может не отражать истины.

Т: Вы хорошо справились с домашним заданием. Теперь вы воочию убедились, что склонны воспринимать исключительно негативную информацию, которая поддерживает ваше убеждение “Я ни на что не способна”. Как мы и предполагали, выявить позитивные данные, противоречащие вашему глубинному убеждению, оказалось гораздо труднее.

П: Да, мне не очень удалась эта часть задания…

Т: И сейчас вы чувствуете себя ни на что не способной?

П: (Улыбается.)  Да, наверное.

Т: А не действует ли сейчас ваш экран? По-моему, вы обращаете больше внимания на ту часть домашнего задания, которую вам не удалось выполнить хорошо, и забываете о той части, которую сделали.

П: Наверное…

Т: Как вы думаете, к чему приводит наличие этого экрана?

П: Из-за него я не замечаю хорошего.

Т: Правильно. И что происходит с вашим представлением “Я ни на что не способна”?

П: Думаю, оно укрепляется.

Т: Именно так. Эта идея усиливается до такой степени, что вы начинаете “чувствовать”, будто она соответствует истине, хотя на самом деле это не так.

П: Гм…

Т: Теперь вы понимаете, как представление о том, что вы ни на что не способны, может  быть ложным, несмотря на то, что вы ощущаете, будто оно верно?

П: Мне кажется, умом я это понимаю, но по-прежнему чувствую себя  ни на что не способной.

Т: Так часто бывает. На следующих сессиях мы не раз об этом поговорим. Мы поможем рациональной части вашего сознания убедить вашу “эмоциональную часть”. Согласны?

П: Да.

Работу над глубинным убеждением в процессе терапии можно дополнит библиотерапией. На данном этапе терапии мы особенно рекомендуем две книги –  Prisoners of Belief (MacKay & Fanning)  и Reinventing Your Life (Young & Klosko, 1994).

ИЗМЕНЕНИЕ ГЛУБИННЫХ УБЕЖДЕНИЙ И ФОРМУЛИРОВАНИЕ НОВЫХ ИДЕЙ

Выявив у пациента негативное глубинное убеждение, терапевт мысленно формулирует новую, более реалистичную и функциональную идею и подводит к ней пациента. Чтобы ослабить старое убеждение, терапевт может применить некоторые из техник, перечисленных в левой части рис. 11.2. В этой работе следует помнить, что обычно пациенту легче принять сбалансированное, относительно позитивное убеждение, чем нереалистично позитивное. Вот несколько примеров.

Старое глубинное убеждение 

Новая идея 

Меня никто не любит.

Я довольно привлекательный человек.

Я плохой человек.

Я достойный человек, имеющий как достоинства, так и недостатки.

Я бессилен.

Есть то, что зависит только от меня.

Я полное ничтожество.

Я вполне нормальный, и у меня есть как сильные, так и слабые

Представленные выше техники 

Дополнительные техники 

Техника сократического диалога

Рабочий бланк для работы с глубинными убеждениями

Рассмотрение преимуществ и недостатков

Применение крайних контрастов

Рационально-эмотивмая ролевая игра

Создание метафор

Действия “как если бы…”. Поведенческие эксперименты

Исследование глубинного убеждения в контрастежизненного опыта пациента

Когнитивный континуум

Реструктурирование ранних воспоминаний

Самораскрытие

Копинг-карточки (см. главу 12)

Рис. 11.2.  Техники, направленные на изменение глубинных убеждений

Пациенты, имеющие диагноз по Оси 1, с большой степенью вероятности могли верить в “новое” убеждение значительную часть своей жизни, и это довольно легко определить. Пациенты, имеющие диагноз по Оси 2, напротив,

могли никогда не иметь позитивного глубинного убеждения. Таким пациентам терапевт помогает сформулировать  альтернативную позитивную идею Вот пример.

Т: Салли, мы обсудили ваше глубинное убеждение “Я ни на что не способна”. Давайте подумаем, как сформулировать более рациональную идею.

П: Я способная?

Т: Неплохо. Но, возможно, вам будет легче принять такую мысль: “В целом я способная, но я всего лишь человек, и у меня есть свои слабости”? Что вам нравится больше?

П: Ваш вариант.

БЛАНК ДЛЯ РАБОТЫ С ГЛУБИННЫМИ УБЕЖДЕНИЯМИ

Выявив давнее глубинное убеждение и сформулировав новое, терапевт может представить пациенту бланк для работы с глубинными убеждениями (РГУ). Как мы уже подчеркивали, желательно представлять бланк РГУ после того, как пациент убедится, что некоторые из его идей (автоматических мыслей) – неточны или некоторым образом искажены. Кроме того, работе над глубинными убеждениями обычно предшествует установление прочного терапевтического альянса, а также оценка и изменение автоматических мыслей. Терапевт должен убедиться, что пациент научился изменять свое дисфункциональное мышление.

Бланк РГУ состоит из двух частей: верхняя позволяет пациенту оценить свое доверие к старому глубинному убеждению и степень своей уверенности в новой, более адаптивной идее. Эту часть бланка терапевт вместе с пациентов заполняют в начале каждой сессии, после того как бланк РГУ будет представлен пациенту. Нижнюю часть бланка пациент заполняет не только на сессии, но и в качестве домашнего задания (каждый раз, когда замечает действие убеждений). Работая с нижней частью бланка, пациент переформулирует воды, которые якобы подтверждают старое убеждение.

Т: Салли, это бланк для работы с глубинными убеждениями (РГУ). С мощью вы сможете лучше организовать свою работу. Вот здесь, сверху, давайте запишем ваше глубинное убеждение “Я ни на что не способна”, вы уверены в этом сейчас?

П: Наверное, на 60%.

Т: Хорошо, отметим это. Теперь посмотрите на следующие две строчки. Когда на прошлой неделе вы больше всего и меньше всего были уверены в том, что вы ни на что не способны?

П: Больше всего? Когда я начала готовиться к экзамену по статистике. Думаю, на 90%. А меньше всего… Сейчас, на 60%. (Записывает .)

Т: В прошлый раз мы сформулировали более адаптивную, не говоря уже о том, что более точную идею. Вы ее помните?

П: Да. “В целом я способная, но я всего лишь человек, и у меня есть свои слабости”.

Бланк для работы с глубинными убеждениями (РГУ)

Старое глубинное убеждение: Я ни на что не способна

Насколько вы уверены сейчас в истинности глубинного убеждении? (0-100)  60%

Какова была ваша самая сильная уверенность в его истинности на прошлой неделе (0-100)?_90% 

Какова была ваша самая слабая уверенность в его истинности на прошлой неделе (0-100)? 60% 

Новое убеждение: Чаще всего я вполне способная (но я всего лишь человек).

Насколько вы уверены сейчас в истинности нового убеждений? (0-100)  50%_

Доказательства, противоречащие старому убеждению и поддерживающие новое убеждение

Написала хорошее сочинение по литературе.

Задала интересный вопрос на лекции по статистике.

Быстро поняла, как работать с этим рабочим бланком.

Получала “хорошо” по тесту по химии.

Собрала материал для курсовой работы по экономике.

Поняла большую часть материала главы 6 в учебнике по экономике.

Объяснила материал прошлой главы тому парню, в холле.

Смело обратилась за помощью к банковскому служащему.

Доказательства, поддерживающие

старое глубинное убеждение и альтернативные объяснения

Не разобралась в новом материале по экономике на занятии, НО эта информация для меня совершенно новая, и, вероятно, я разберусь в ней позже. В худшем случае – я действительно ничего не пойму. Но, по сути, это вина преподавателя, который плохо объяснил.

Я так и не обратилась к помощнику учителя за помощью, НО это не означает, что я несостоятельна. Я не решилась потому, что полагала, будто должна разобраться самостоятельно, и думала, что он решит, будто я просто не подготовилась.

Получила “хорошо” по сочинению, НО ведь это, в общем-то, хорошая оценка. Если бы я действительно была неспособной, я не училась бы в колледже.

Рис. 11.3. Бланк для работы с глубинными убеждениями Салли.

Copyright, 1995 by Judith S. Beck, Ph. D.

Т: Хорошо. Запишите эту мысль в поле “Новое убеждение”. Насколько вы верите в него сейчас?

Глубинные убеждения                                                                                                                                                              

П: Может быть… на 50%.

Т: Салли, мы и впредь в начале каждой сессии можем вместе оценивать степень вашей уверенности в этих убеждениях. Или определяйте и отмечайте это самостоятельно, перед сессией. И еще, во время сессий я предлагаю вам держать этот листок перед собой, чтобы видеть, не связана ли тема, которую мы обсуждаем, с вашим глубинным представлением о себе: “Я ни на что не способна”.

П: Ладно.

Т: Теперь давайте обратимся к нижней части бланка. Сейчас мы заполни ее вместе, а потом вы научитесь делать это самостоятельно. Если это покажете вам полезным, вы сможете добавлять записи ежедневно.

П: Хорошо.

Т: И еще. Чтобы научиться заполнять этот бланк, требуется время и практика, как и тогда, когда вы осваивали работу с дисфункциональными мыслям (бланк РДМ).

П: Понятно.

Т: Сначала мы заполним правую часть бланка: перечислим доказательства того, что вы – ни на что не способны.

П: Хорошо.

Т: Чем вы сегодня занимались? Каковы самые свежие доводы в подтверждение вашей неспособности?

П: На лекции по экономике преподаватель объяснял новую тему, а я ровным счетом ничего не поняла.

Т: Запишите это в правой части… Так… И сразу же напишите заглавными буквами “НО”… А теперь давайте подумаем, нет ли другого объяснения тому, что вы не поняли новую тему, помимо  вашей неспособности?

П: Ну… Это была совсем новая тема… Я никогда о подобном не слышала. И этого нет в учебнике…

Т: Хорошо. Как вы думаете, сможете ли вы разобраться в этой теме, если преподаватель объяснит ее еще раз, если вы прочтете дополнительную литературу или попросите помощи у своих друзей?

П: Возможно.

Т: Хорошо. Теперь после “НО” запишите альтернативное объяснение тому, что произошло. Как вы можете его сформулировать?

П: Думаю, я могла бы сказать так: “Но эта тема была для меня совершенно незнакомой, и возможно, я разберусь в ней позже”.

216                                                                                                                                                                                                                             

Т: Отлично, так и запишите… А теперь давайте посмотрим, удастся ли нам усилить это альтернативное объяснение. Согласны ли вы с тем, что человек, который не разобрался в новой теме, в самом худшем случае неуспешен (неспособен) в одном  аспекте, но не полностью  неуспешен как личность?

П: Конечно.

Т: Допускаете ли вы, что многие  способные люди не всегда схватывают суть темы, которая преподносится им впервые?

П: Да.

Т: И котом, могло ли произошедшее свидетельствовать о неспособности преподавателя  доступно объяснить тему?

П: Да…

Т: Чем бы вы дополнили свое альтернативное объяснение? …Хорошо, а теперь переходим к левой части бланка. Есть ли у вас свежие, сегодняшние  доказательства вашей способности в широком смысле? Предупреждаю, их непросто увидеть, когда действует ваш экран.

П: Ну… Я написала сочинение…

Т: Хорошо, запишите это… Что-нибудь еще?

П: (Молчит.)

Т: Не правда ли, вы очень быстро разобрались в том, как работать с этим бланком?

П: Угу… (Записывает).

Т: Согласны ли вы продолжить эту работу в качестве домашнего задания? Обратите внимание, что в утверждениях правой части бланка легче сформулировать начало, чем продолжение (альтернативное объяснение).

П: Да.

Т: Поэтому сделайте то, что у вас получится. Возможно, над созданием альтернативных объяснений и над поиском позитивных доказательств нам придется поработать вместе. Но я дам вам подсказку. Если у вас возникнут сложности с заполнением бланка, представьте, что это задание выполняет кто-нибудь другой, например ваша соседка по комнате, и подумайте, какими могут быть ее действия. Договорились?

П: (Кивает.)

Т: Что еще может помешать вам выполнить это домашнее задание?

П: Ничего, я постараюсь его сделать.

Т: Хорошо.

Глубинные убеждения                                                                                                                                                                        

Если бы у Салли на сессии возникли сложности с поиском позитивных доводов, терапевт отложил бы это домашнее задание и применил бы разные техники, чтобы научить пациентку выявлять доказательства для левой части бланка. Например, он мог бы применить технику контраста.

Т: Помните, вы рассказывали, как проявили твердость и настойчивость когда вас хотели оттеснить в очереди в студенческой поликлинике?

П: Я не знаю… Это такая ерунда, не стоит даже говорить.

Т: Минуточку. Если бы вы не стали  отстаивать свои права, разве не свидетельствовало бы это о вашей неспособности?

П: Возможно…

Т: Подумайте об этом! Все,  за что вы осуждали бы себя, если бы не сделали этого или приняли за доказательство неспособности, наверняка свидетельствует об обратном и подходит для левой колонки.

Обучать пациента выявлению позитивных доказательств для заполнения левой части бланка по работе с глубинными убеждениями можно и другими способами.

1.   (Как показано в примере выше.) Предложить пациенту представить, будто позитивные доказательства в подобной ситуации ищет другой человек: “Салли, можете ли вы представить человека, который, по вашему мнению, очень способный во многих отношениях? Кто это может быть? Если бы ваши сегодняшние поступки совершила Донна, какие из них можно было бы назвать признаком ее успешности (способности в широком смысле)?”

2.    Предложить пациенту подумать о доказательствах, которые мог бы привести кто-нибудь другой,  как свидетельство его состоятельности: “Салли, есть ли человек, который знает нас очень хорошо и мнению которого вы доверяете? Что из ваших сегодняшних поступков [этот человек) мог бы назвать доказательством вашей успешности (способности широком смысле)?” или “Салли, что я мог бы назвать свидетельство] вашей состоятельности, исходя из ваших сегодняшних поступков

3.   Обсудить с пациентом, не обесценивает ли он какие-либо позитивные доказательства собственной успешности путем сравнения своих действий и достижений с воображаемой негативной  моделью: ” Салли, вы не согласны с тем, что написанный вами краткий отчет свидетельствует) о вашей успешности (способности и широком смысле). Но смог на самом деле  ни на что не способный человек написать этот отчет?”

218                                                                                                                                                                                        

4. В начале каждой сессии, перед определением повестки дня, предлагать пациенту заполнить графы в верхней части рабочего бланка для работы с глубинными убеждениями (РГУ), причем глубинное убеждение, согласованное с пациентом, остается одним и тем же. Терапевт может спросить: “Что происходило, когда вы были меньше всего  уверены в собственной неспособности? Какая это была ситуация? Можем ли мы включить что-нибудь об этом в повестку дня?” Обсуждение таких (более позитивных) ситуаций позволяет получить или укрепить доказательства, подходящие для левой части рабочего бланка.

По ходу сессии терапевт использует подходящие возможности, чтобы обсудить с пациентом целесообразность применения бланка РГУ в работе над обсуждаемой темой.

Т: Салли, подытожьте, пожалуйста, о чем мы только что говорили.

П: Я была очень огорчена, потому что меня не приняли на временную работу, о которой я мечтала. В такой ситуации кто угодно был бы разочарован, но я впала в депрессию, потому что для меня это означало, что я ни на что не способна.

Т: Хорошо. Вы понимаете, каким образом это связано с бланком РГУ?

П: Да. Это то же самое убеждение.

Т: Что вы можете записать в бланке?

П: Думаю, это подойдет к правой  части… Я не получила работу ассистен-та в исследовательской лаборатории… но это не означает, что я абсолютно ни на что не способна. Заявление о приеме подали много человек, некоторые из них – с гораздо большим опытом, чем я.

Применение крайних контрастов для изменения глубинных убеждений

Иногда пациенту полезно сравнить себя с кем-нибудь другим – реальным или воображаемым человеком, – у которого качество, имеющее отношение к глубинному убеждению пациента, выражено в крайней степени. Эта техника подобна технике когнитивного континуума, описанной в главе 10.

Т: Скажите, Салли, знаете ли вы кого-нибудь из вашего колледжа, кто действительно  ни на что не способен или, как минимум, ведет себя  так, будто он ни на что не способен?

П: Гм… В моем общежитии есть один парень. Мне кажется, он никогда не ходит на занятия и ничего не делает. Он думает только о развлечениях. Наверное, это худший студент во всем колледже.

Т: По сравнению с ним насколько неспособны вы?

П: (Пауза.)  Не очень-то.

Т: А если бы вы на самом деле были ни на что не способны, везде и во всем каким было бы ваше поведение?

П: …Думаю, я бросила бы колледж, бродила бы целыми днями по городу, ничем бы не занималась… ни с кем не общалась…

Т: Это похоже на ваше реальное поведение?

П: Не очень.

Т: Итак, насколько вы точны, вешая на себя ярлык “ни на что не способна”?

П: Теперь я вижу, что это не так.

Создание метафор

С помощью психотерапевтических метафор терапевт может представить информацию, адресованную пациенту, в символической форме. Метафоры помогают пациенту по-новому осмыслить привычные ситуации и тем самым дистанцироваться от болезненных глубинных убеждений. Так, одна пациентка была убеждена в том, что она “плохая”, поскольку к ней очень плохо относилась ее мать. Терапевт предложил этой пациентке подумать над сказкой о Золушке, где злая мачеха издевается над бедной девушкой, которая ни в чем не виновата и отнюдь не “плохая” [1].

Исследование глубинного убеждения в контексте жизненного опыта пациента

Зачастую полезно разобраться, как возникло то или иное убеждение и за счет чего оно существовало на протяжении долгого времени (Young, 1990). Терапевт помогает пациенту найти доказательства (начиная с самых ранних, детских), которые якобы подтверждают глубинное убеждение, и сформулировать альтернативные объяснения, а также продумать доводы, которые ему противоречат. Эта работа проводится с помощью бланка РГУ (или других техник только после того, как пациент осознал действие своего глубинного убежден в настоящем  и приступил к работе над ним.

Глубинное убеждение-“мишень” не обязательно должно быть активным. Однако части пациентов не удается получить доступ к некоторым своим важным воспоминаниям, если они не вовлечены в глубинное убеждение эмоционально.

Вначале терапевт, как и всегда, дает пациенту логическое обоснование.

Т: Салли, я предлагаю разобраться в том, откуда у вас возникло представление, что вы ни на что не способны.

П: Согласна.

Т: Достаньте, пожалуйста, бланк РГУ, он пригодится нам в этой работе. Вспомните какой-нибудь эпизод из вашего детства, когда что-нибудь или кто-нибудь заставил вас поверить в то, что вы – в тот момент – неспособная. Скажем, еще в дошкольном возрасте?

П: Я ходила в детский сад… Помню, что я сделала что-то не так, какое-то задание… и воспитательница кричала на меня… Я плакала, очень сильно плакала…

Т: Может быть, вы долго не могли закончить то задание?

П: Наверное.

Т: И тогда, в тот момент, вы чувствовали себя ни на что не способной?

П: Угу…

Т: Хорошо, запишите это в правой части бланка. Альтернативное объяснение мы сформулируем позже… Что еще?

П: Однажды мы всей семьей пошли в парк, чтобы покататься на велосипедах. У всех детей получилось, а у меня – нет.

Пациент продолжает выполнять этот первый этап исследования его истории (вспоминания и записывая в бланк РГУ эпизоды из прошлого, которые могут иметь отношение к глубинному убеждению), либо терапевт предлагает ему закончить эту работу в качестве домашнего задания. Рекомендуется соблюдать последовательность: сначала обратиться к дошкольному возрасту, потом к начальной школе, средней, старшей школе, колледжу и т.д. Второй этап исследования глубинного убеждения предполагает поиск и внесение в бланк доказательств, подтверждающих новое, позитивное убеждение для каждого периода времени.  Оживив в памяти более приятные, позитивные эпизоды, пациент будет готов к осуществлению третьего этапа: поиску альтернативных объяснений для каждой части негативного доказательства. Наконец, четвертый этап заключается в том, что пациент подводит итог каждого рассмотренного периода жизни, например, следующим образом.

Учеба в старшей школе –  я во многом достигла успеха, начиная от спортивных достижений и хорошей успеваемости и заканчивая множеством домашних обязанностей. Да, я не получала все “А” (соответствует оценке “отлично”. – Примеч. ред.),  и не все мне удавалось так, как хотелось бы, и иногда я ощущала  себя ни на что не способной, но в целом я была вполне успешной.

Реструктурирование ранних воспоминаний

Для изменения глубинных убеждений большинству пациентов, имеющих диагнозы по Оси 1, достаточно применения “рациональных” или “интеллектуальных” техник, которые были представлены выше. Но в ряде случаев необходимы особые, “эмоциональные” или экспериментальные техники, активизирующие их чувства. Одна из таких техник – ролевая игра,  то есть моделирование определенных событий или взаимоотношений с целью помочь пациенту переосмыслить травмирующий опыт. В следующем примере терапевт побуждает пациентку пересмотреть значение раннего события, которое имеет отношение к текущей травмирующей ситуации.

Т: Салли, вы, кажется, очень огорчены?

П: Да. (Плачет.)  …Я получила результаты контрольной работы. У меня “С” (соответствует оценке “удовлетворительно”. – Примеч. ред.).  У меня ничего не получается…

Т: Вы чувствуете себя ни на что не способной?

П: Да, совсем никчемной.

Т: (Усиливает ее ощущения, чтобы вызвать воспоминания.)  Где в вашем теле вы ощущаете это огорчение и никчемность?

П: За глазами. И еще – как тяжесть на плечах.

Т: Когда вы впервые чувствовали себя так, еще будучи ребенком?

П: (Пауза.)  Когда мне было шесть лет. Я впервые принесла домой школьный табель и очень боялась, потому что не все оценки были хорошими. Мо отец был вполне доволен, а мама ужасно разозлилась.

Т: И что она сказала?

П: Она закричала: “Салли, ну что мне с тобой делать?! Что это за табель ?!”

Т: Что вы ей ответили?

П: Не думаю, что вообще что-то ответила… Но это разозлило ее еще больше. Она все повторяла: “Да что из тебя выйдет с такими оценками?! Посмотри на

своего брата. Его все хвалят. Почему же ты такая бестолковая? Мне стыдно за тебя”.

Т: Вам, наверное, было очень плохо.

П: Да уж.

Т: Как вы думаете, реакция вашей мамы была адекватной?

П: Нет… Думаю, нет…

Т: А вы сами когда-нибудь сможете сказать нечто подобное своему ребенку?

П: Нет, никогда.

Т: А что бы вы сказали, если бы у вас была шестилетняя дочь, которая принесла домой такой табель?

П: Гм… Я бы сказала то, что тогда сказал мне папа: “Все нормально. Не огорчайся. Я тоже учился далеко не блестяще, но, как видишь, в жизни кое-чего достиг”.

Т: Неплохо. Но как вы думаете, почему ваша мама ругала вас?

П: Понятия не имею.

Т: Из того, что вы рассказывали мне раньше, я могу предположить, что ей казалось, будто из-за плохой учебы ее детей окружающие начнут ее презирать.

П: Наверное, это правда. Она всегда хвасталась успехами моего брата перед своими друзьями. И всегда старалась быть не хуже других.

Т: Давайте разыграем ролевую игру. Я буду представлять вас в возрасте шести лет. Вы сыграете свою маму. Постарайтесь посмотреть на ситуацию ее глазами, насколько это возможно для вас. Я начинаю… Мама, вот мой табель.

П: Салли, ну что мне с тобой делать?! Что это за табель?!

Т: Мама, но мне только шесть лет. Мои оценки, конечно, не такие хорошие, как у Роберта, но, по-моему, ничего страшного.

П: Если так пойдет и дальше, из тебя ничего не выйдет!

Т: Это глупо, мама. Мне всего лишь шесть лет.

П: Но в следующем году тебе будет семь, потом восемь…

Т: Мама, ничего ужасного не произошло. Зачем ты делаешь из мухи слона? Ты заставляешь меня чувствовать, что я абсолютно ни на что не способна. Ты этого добиваешься?

П: Нет, конечно. Я не хочу, чтобы ты так думала. Это неправда. Я просто хочу, чтобы ты лучше училась.

Т: Все, игра закончена… Что вы скажете?

П: Я на самом деле не была бестолковой. Все было нормально. Мама кричала на меня, потому что боялась, что ее  начнут осуждать. (Хотя в глазах Салли еще стоят слезы, она улыбается.)

Т: Насколько вы верите сейчас тому, что только что произнесли?

П: Очень сильно. На 80%.

Т: А давайте еще раз разыграем эту ролевую игру, но поменяемся ролями. Посмотрим, как шестилетняя Салли сумеет поговорить со своей мамой на этот раз.

После обмена ролями и повторного проведения ролевой игры терапевт просит Салли подытожить, чему она научилась и как можно применить эти новые знания к текущей ситуации, которая так огорчила ее (“С” по контрольной работе).

Существует другая техника, в которой для реструктурирования ранних воспоминаний используется сила воображения (Edwards, 1989; Layden и др., 1993). Эта техника гештальт – терапии была адаптирована к когнитивной терапии специально для изменения глубинных убеждений и чаще применяется для лечения пациентов, страдающих расстройствами личности, а не тех, кто имеет диагноз по Оси 1. Как и в предыдущих примерах, терапевт побуждает пациента вновь пережить раннее травмирующее событие, которое, как предполагает терапевт, способствовало возникновению, закреплению или существованию глубинного убеждения. Вот краткое описание данного процесса (ниже каждый этап рассматривается подробно).

1.    Терапевт выявляет конкретную ситуацию, которая вызывает у пациента негативные переживания, что, вероятно, обусловлено наличием важного глубинного убеждения.

2.    Терапевт усиливает эмоциональные реакции пациента, обращая его внимание на сопутствующие автоматические мысли, чувства и физические ощущения.

3.    Терапевт помогает пациенту восстановить в памяти и вновь пережить опыт раннего события, связанный с возникновением глубинного убеждения.

4.    Терапевт обращается к “более молодой” или “детской” части пациента, чтобы определить эмоции, автоматические мысли и убеждения.

5.    Применяя техники воображения, сократический диалог и/или ролевую игру, терапевт помогает пациенту переосмыслить ранний опыт.

В данном примере Салли сообщает о травмирующем событии минувшего дня, когда ей показалось, будто сокурсники се осуждают.

Т: Можете ли вы представить эту ситуацию так, будто она происходит опять? Вы все сидите вокруг стола…

(Начиная описывать травмирующий эпизод, терапевт использует слона Салли.)

П: …Пэгги говорит: “Салли, твоя часть работы никуда не годится. Она очень неполная, и тебе придется расширить ее”. И мне становится так плохо, так грустно… [Я думаю:] “Я подвела всю группу. Я такая бестолковая. Я неудачница. У меня ничего не получается. Меня вы гонят из колледжа…”

Т: Сейчас вам тоже грустно?

П: (Кивает.)

Т: Где вы ощущаете эту грусть в своем теле?

П: За глазами.

Т: А где еще? Где живет ваша грусть?

П: В груди… и в желудке. Там – тяжесть.

Т: Сосредоточьтесь, пожалуйста, на этом физическом ощущении тяжести. Бы действительно чувствуете тяжесть в желудке, в груди, за глазами?

П: (Кивает.)

Т: Хорошо, просто следите за этими ощущениями за глазами, в груди, в желудке… (Ждет 10 секунд.)  Салли, а вы помните, когда вы чувствовали подобную тяжесть раньше, будучи ребенком? Когда вы ощутили эту тяжесть впервые?

Далее мы приводим пример, из которого видно, как терапевт побуждает Салли вновь пережить травмирующий опыт и беседует с “детской” частью пациентки, чтобы выяснить, что она вынесла из давней травмирующей ситуации. Обратите внимание, что терапевт постоянно усиливает эмоциональную “включенность” пациентки в эксперимент, побуждая ее вести свой рассказ в настоящем времени.

П: …Моя мама. Мама кричит на меня.

Т: Сколько вам лет, Салли?

П: Около шести.

Т: Где вы находитесь? Опишите это место как можно подробнее.

П: Я дома. Делаю домашнее задание. Мне надо заполнить какие-то бланки с заданиями… Кажется, надо подчеркнуть долгие и краткие гласные. У меня не получается. Я не знаю, что мне делать. Я пропустила несколько занятий.

И теперь ничего не понимаю.

Т: Что происходит дальше?

П: На кухню, где я сижу, заходит мама:” Иди спать, Салли”. – “Я не могу, – отвечаю я. – Мне надо закончить домашнее задание”.

Т: И?

П: Она говорит: “Да сколько же можно? Я тебе полчала назад говорила, что пора в кровать!”

Т: Что вы отвечаете?

П: “Но я должна закончить это задание!”

Т: И?

П: Она говорит: “Что с тобой происходит? Почему ты столько сидишь над таким простым заданием? Это же так просто! Ты что, полная дура? Вес, мне это надоело! Сейчас же март в кровать!”

Т: И что потом?

П: Я бегу в свою комнату.

Т: И потом…

П: Я не знаю… Наверное, ложусь спать. (Выглядит крайне подавленной.)

Т: А где во всем этом наихудший момент?

П: Когда она кричит на меня.

Т: Вернитесь в него. Где вы сейчас находитесь?

П: Я сижу за кухонным столом.

Т: И пытаетесь сделать домашнее задание? И не знаете, что вам делать?

П: Да.

Т: И в комнату входит ваша мама? Как она выглядит? Где она?

П: Она высокая. Склонилась надо мной. Очень сердитая.

Т: Какие признаки того, что она сердитая?

П: (Глаза начинают наполняться слезами.)  У нее перекошенное от злости лицо. Она вся напряжена…

Т: И она говорит… П: “Иди спать, Салли”. Т: Продолжайте.

П: “Мама, я не могу. Мне надо закончить домашнее задание”. –  “Что с тобой происходит? Почему ты столько сидишь над таким простым заданием.

Это же так легко! Ты что, полная дура? Все, мне это надоело! Сейчас же марш в кровать!” (Всхлипывает.)

Т: (Очень мягко.)  Шестилетняя Салли, как ты себя чувствуешь?

П: Мне грустно. (Плачет.)

Т: Действительно грустно?

П: (Кивает.)

Т: (Мягко.)  Шестилетняя Салли, о чем ты сейчас думаешь?

П: Я дура.  У меля ничего не получается.

Т: Насколько ты веришь в это?

П: Абсолютно уверена в этом.

Т: Какие еще у тебя есть мысли?

П: Я никогда не разберусь в этом задании.

Обратите внимание, что усиление эмоциональной реакции пациентки на воссоздаваемую ситуацию – признак, свидетельствующий о том, что эта тема для нее значима. Далее терапевт помогает Салли переосмыслить травмирующий опыт.

Т: Шестилетняя Салли, давай попробуем посмотреть на эту ситуацию по-другому. Как ты думаешь, что может помочь? Может быть, ты хочешь пойти к маме и объяснить ей, почему тебе сложно? Или, может быть, ты хочешь, чтобы кто-нибудь объяснил тебе,  что происходит? Может быть, попросим сделать это 18-летнюю Салли? Или другого человека? Как мы можем помочь тебе взглянуть на все это иначе, шестилетняя Салли?

П: Я не хочу разговаривать с мамой. Она только и знает, что кричать на меня.

Т: Хочешь, чтобы с тобой поговорила 18-летняя Салли?

П: Да.

Т: Хорошо. Тогда представь, пожалуйста, что твоя мама выходит из кухни, а входит 18-летняя Салли. Где ты хочешь, чтобы она находилась?

П: Рядом со мной. Т; Совсем рядом?

П: (Кивает.)

Т: Хорошо. А теперь пусть они поговорят – шестилетняя Салли и 18-летняя Салли. Пусть старшая Салли спросит, что произошло.

П: “Что произошло?” – “Я чувствую себя дурой. Я ни на что не способна”.

Т: Что отвечает старшая Салли?

П: “Ты вовсе не дура. Это домашнее задание действительно сложное тебя. Ты не виновата”.

Т: Что отвечает шестилетняя Салли?

П: “Но я должна была его выполнить”.

Т: Продолжайте, теперь говорит старшая Салли.

П: “Нет, это неправда. Ты не должна была его выполнить. Ты же пропустила несколько уроков. И это совершенно новая для тебя тема. На самом деле здесь вина вашей учительницы – в том, что она дала тебе слишком сложное задание”.

Т: Верит ли этим словам шестилетняя Салли?

П: Немного.

Т: О чем хочет спросить шестилетняя Салли?

П: “Почему мне так сложно учиться? Почему у меня ничего не получается как надо?”

Т: Что отвечает старшая Салли?

П: “Тебе многое удается. У тебя хорошие оценки по математике, ты учишься играть в бейсбол и умеешь полностью сама одеваться…”

Т: Что думает шестилетняя Салли?

П: “Я и в бейсбол плохо играю. У Роберта получается намного лучше…”.

Т: Что на это говорит старшая Салли?

П: “Послушай, он действительно  играет в бейсбол лучше тебя, но он старше.  Когда ему было шесть лет, он играл так же, как и ты сейчас. А ты, когда подрастешь, тоже будешь играть лучше”.

Т: Как сейчас чувствует себя шестилетняя Салли?

Когда пациент сообщает о том, что его “юная” часть чувствует себя гораздо лучше, терапевт завершает это упражнение (“Что еще шестилетняя Салли хочет спросить у 18-летней Салли?”). В том же случае, когда пациент утверждает, что он по-прежнему очень огорчен, терапевт применяет другую тактику. Например.

Т: А теперь я немного поговорю с шестилетней Салли. Шестилетняя Салли, тебе по-прежнему очень грустно. Почему ты все еще  думаешь, что у тебя ничего не получается?

П: (Задумывается.)  Мама. Она так говорит. Она права.

Т: Не хочешь ли попробовать поговорить с ней?

П: (Неохотно.)  Не уверена…

Т: Как насчет ролевой игры? Шестилетняя Салли, ты сыграешь свою маму. Я сыграю тебя. Ты начинаешь. Представь, что ты заходишь на кухню и видишь меня, сидящую за столом. Я делаю домашнее задание.

П: Хорошо… Иди спать, Салли. Немедленно!

Т: Но, мама, я не могу, мне надо закончить домашнее задание.

П: Что с тобой происходит? Почему ты столько сидишь над таким простым заданием? Это же так легко! Ты что, полная дура?

Т: Нет, мама. Это вина учительницы. Это задание очень сложное для меня.

П: Если это очень сложно, то ты сама и виновата!

Т: Нет, мама. Это неправда. Неужели ты на самом деле думаешь, что я дура? Неужели ты хочешь, чтобы я росла с мыслью, что со мной что-то не так? И что у меня никогда ничего не получается?

П: (Пауза.)  Нет… нет. Я не думаю, что ты дура. Я не хочу, чтобы ты росла с такой мыслью.

Т: Тогда почему ты называешь меня дурой, если это неправда?

П: Я не должна была так говорить. Это неправда.

Т: Но почему ты указала это?

П: (Пауза.)  Я не знаю. Я просто не сдержалась. Я хотела, чтобы ты поскорее легла спать, а я наконец немного отдохнула.

Т: Ты имеешь в виду, что на самом деле не считаешь меня дурой? П: Нет… нет. Ты не дура.

Т: Но есть столько всего, что у меня не получается… Я плохо читаю. Я не умею ездить на двухколесном велосипеде. А Роберт умеет…

П: Но он старше. Когда-нибудь и ты научишься.

Т: Но ты так часто кричишь на меня, когда у меня что-то не получается. Ты кричала на меня сегодня из-за этого домашнего задания. Ты всегда кричишь па меня, если я плохо убрала в комнате или плохо вымыла посуду. Или получила плохие оценки…

П: Потому что я ожидаю от тебя лучшего. Наверное, очень многого… Но я должна так делать, чтобы ты старалась. Иначе, если я не буду побуждать тебя к успехам, как ты научишься всему этому?

Т: Мама, но из-за твоего поведения я начинаю верить, что ни на что не способна. Ты хочешь, чтобы я росла с таким убеждением?

П: Нет, конечно.

Т: Какое убеждение ты хотела бы  дать мне?

П: Что ты умная и способная, что у тебя получится все, к чему ты стремишься.

Т: А ты веришь в это, мама? В то, что я умная и у меня все получится?

П: Конечно, верю. Прости меня.

Т: Хорошо, прервем ролевую игру. Как вы себя чувствуете?

П: Лучше.

Т: Давайте снова вернемся в ролевую игру. Теперь вы сыграете шестилетнюю Салли, которая сидит за кухонным столом и пытается выполнить домашнее задание. Обратите особое внимание на то, как она себя чувствует и о чем думает. Начинаем. Я – мама, я вхожу на кухню и говорю: “Иди спать, Салли. Немедленно!”

Салли и терапевт продолжают ролевую игру, чтобы в воображаемом разговоре с мамой Салли действовала с учетом новых идей и выводов. В конце терапевт просит девушку записать старое убеждение, которое активизировалось в этом воспоминании, а также новую идею, и оценить, насколько она доверяет каждому из них. Затем они обсуждают текущую травмирующую ситуацию с Пэгги, о которой Салли рассказала в начале сессии, с тем чтобы Салли сделала более адаптивный и реалистичный вывод. В конце сессии Салли всего на 20% верит в собственную никчемность (убеждение “Я ни на что не способна”) и на 70% – в новую идею о том, что она вполне способная и успешная. Салли также приняла альтернативное объяснение произошедшего: она не оправдала ожиданий Пэгги, однако это не свидетельствует о ее несостоятельности. Даже если ее работа оказалась не самой удачной, это не означает, что Салли совершенно несостоятельна как личность. Главной причиной ее неуспеха было невнимание к ней товарищей по группе, а также отсутствие у Салли опыта совместной работы.

Подводя итог всему сказанному в этой главе, следует сказать следующее. Глубинные убеждения требуют последовательной, систематической проработки, оценки и изменения. Наряду с особыми техниками, предназначенными исключительно для выявления и изменения глубинных убеждений, полезным! могут оказаться и техники, подходящие для изменения автоматических мыслей и промежуточных убеждений.

[1]     Для получения более подробной информации о психотерапевтических метафорах см., пример, книгу: Миллс Дж., Кроули Р. Терапевтические метафоры для детей и “внутреннего ребенка”. – М.: Независимая фирма “Класс”, 2005 г. – Примеч. ред.

Нам представляется крайне важным вопрос о роли когнитивных факторов в депрессивном синдроме. Шрайбер (Schreiber, 1978) предлагает рассматривать негативные искажения наравне с аффективными, мотивационными, поведенческими и вегетативными симптомами просто как одно из проявлений депрессии. На самом деле многие современные авторы видят в депрессии исключительно аффективное расстройство, полностью игнорируя ее когнитивные аспекты.

Мы полагаем, что для того чтобы осмыслить чрезвычайно разнообразные проявления депрессии, необходимо проследить логические взаимосвязи между ними. Поясним эту мысль следующим примером.

Предположим, человек обращается к врачу с жалобами на общую слабость, боли в груди, затрудненное дыхание, кашель и кровяную мокроту. Чтобы как-то связать эти явления, мы вынуждены сосредоточить внимание на грудных болях пациента, рассматривая их как первое звено в цепной реакции симптомов. По-видимому, между этими симптомами существует следующая взаимосвязь: боли в груди —> затрудненное дыхание + кашель —> кровяная мокрота и общая слабость. Рабочая гипотеза сводится к тому, что пациент страдает легочным заболеванием, вызвавшим респираторные симптомы и болевые ощущения в груди. Положим, у врача нет иных данных, кроме жалоб и результатов осмотра пациента. Если бы он сумел доказать (путем перкуссии и прослушивания грудной клетки больного) наличие некой аномалии, например уплотнения, в соответствующей части легкого, это в какой-то мере подтвердило бы нашу предварительную гипотезу. А если бы ему удалось ослабить или устранить уплотнение в легком (например, с помощью дыхательных упражнений, постельного режима или искусственно вызвав спадение легкого), наше понимание патогенеза заболевания получило бы дополнительное подтверждение.

Однако даже это не позволило бы нам уверенно говорить о непосредственной причине симптомов (возможно, это легочная инфекция или опухоль) и тем более определить первопричину заболевания (бактерии, токсины или канцерогенный агент). Мы только можем заявить, что данные, полученные со слов пациента и в результате его осмотра, позволяют предположить, что наличествующие симптомы вызваны поражением легкого. Аналогичным образом мы подходим к пониманию депрессии, выстраивая гипотетическую последовательность симптомов.

Рассматривая депрессивную симптоматику в «поперечном разрезе», мы пришли к убеждению, что причину этих симптомов следует искать в исключительно своеобразных способах восприятия индивидом самого себя, происходящих с ним событий и своего будущего и в его идиосинкразических способах обработки информации. Эта психопатология нередко ускользает от внимания клиницистов (и остается незамеченной пациентами) ввиду наличия других, более колоритных, проявлений депрессии. Так же как при «безмолвной» опухоли легкого самыми заметными симптомами являются физическая боль, кашель и слабость, депрессия нередко заявляет о себе только душевной болью, тревогой и апатией. Диагност, который не пытается найти за этими симптомами другую психопатологию, упускает из виду первичное звено в цепочке событий, каковым являются расстройства мышления.

Считаем нужным подчеркнуть, что наше объяснение базируется на анализе феномена депрессии. Обсервационные методы, используемые на данном уровне анализа, не позволяют установить «первопричину» депрессии. В когнитивной модели не рассматривается вопрос о первичной этиологии монополярной депрессии; мы не знаем, вызвана ли она наследственной предрасположенностью, ошибками научения, органическими поражениями мозга, биохимическими нарушениями или комбинацией этих факторов. Мы можем постулировать только, что негативное конструирование реальности служит исходным звеном в цепочке разнообразных проявлений (или «феномена») депрессии. Такая формулировка позволила выдвинуть целый ряд гипотез, которые можно проверить эмпирическим путем. В недавно опубликованных обзорах литературы мы процитировали результаты более чем 35 коррекционных и экспериментальных исследований, подтверждающие эти гипотезы (Beck, Rush, 1978; Холлон и Бек, в печати).

Еще один сложный вопрос, на который мы пока не находим однозначного ответа, это вопрос о предрасположенности к депрессии. В рамках когнитивной модели данный вопрос сводится к тому, насколько особенности когнитивной организации индивида влияют на степень его предрасположенности к депрессии и на течение заболевания. Наше понимание роли предрасполагающих к депрессии дезадаптивных когнитивных образований основано отчасти на данных многолетних клинических наблюдений, а отчасти являет собой результат логических умозаключений. Нам представляется маловероятным, чтобы аберрантные когнитивные механизмы создавались de novo всякий раз, когда индивид переживает депрессию. Более правдоподобным кажется предположить, что в психологической системе человека, страдающего депрессиями, имеется некая сравнительно устойчивая аномалия, или набор дисфункциональных «когнитивных образований» (схем), которые активируются в период депрессии (вызванной психологическим стрессом, биохимическими нарушениями или иными факторами). Чтобы проверить эту гипотезу, мы должны провести структурный лонгитюдный анализ.

Для когнитивных процессов пациентов, страдающих психиатрическими расстройствами, характерны систематические негативные искажения (Beck, 1976). Когда пациент высказывает свою дисфункциональную автоматическую мысль, терапевт отмечает (мысленно, вслух или в письменной форме) тип  допущенной им ошибки. Самые распространенные типы искажения мышления представлены на рис. 8.2 (см. также Burns, 1980).

Тех пациентов, которые охотно выполняют интеллектуальное задание – придумывают названия разным тинам искажений своего мышления, можно смело ознакомить со сведениями, представленными на рис. 8.2.

Т: Мы поговорили о том, почему у людей, пребывающих в расстроенных чувствах, часто бывают мысли, которые не отражают правды или частично ошибочны. Теперь я хочу представить вам перечень самых распространенных ошибок, которые люди допускают в своем мышлении. Научившись определять, какую ошибку вы допускаете в данный момент, вы лучше ответите на искаженную мысль. Просмотрите этот список… Хотите с ним поработать?

П: Я попробую.

Т: Видите, здесь указаны двенадцать самых распространенных искажений мышления. Первая ошибка – дихотомическое,  или полярное, мышление,  из-за которого люди видят окружающий мир в черно-белых красках, не замечая все: других цветов и оттенков… Если я не ошибаюсь, вы говорили, что на прошлой неделе вас посетила мысль: “Либо я получу “А”, либо я ни на что не способна”? (“А” соответствует оценке “отлично”. – Примеч. ред.).  Правда, это прекрасный образец черно-белого мышления?

П: Да.

Т: Можете ли вы привести другие примеры? (Терапевт и пациент некоторое время обсуждают это когнитивное искажение. Затем терапевт переход к разбору другого искажения, типичного для мышления этого пациента.)  В качестве домашнего задания предлагаю вам следующее. Выявив автоматическую мысль, попробуйте определить искажение, которое вы допускаете. Впредь, обсуждая автоматические мысли, мы будем всегда держать этот список перед собой, чтобы быстро выявлять ошибки мышления.

Хотя некоторые автоматические мысли истинны, многие из них ошибочны или имеют лишь зерно правды. Вот типичные ошибки мышления,

1. Дихотомическое мышление (также называемое черно-белым мышлением, полярным или мышлением в стиле “все или ничего”): представление о том, что существуют только две категории для оценки событий, людей, поступков (черное-белое, плохое-хорошее). Отказ от оценки в континууме.

Пример: “Если я не добьюсь успеха во всем, то я неудачник”.

2. “Катастрофизация” (также называемая негативными предсказаниями): предсказание событий будущего исключительно негативно, без учета других, более вероятных исходов.

Пример: “Я так расстроюсь, что не смогу вообще ничего делать”.

3. Обесценивание позитивного : успехам, позитивному опыту и поступкам не придается значения.

Пример : “Действительно, мне удалось выполнить эту работу, но это вовсе не означает, что в способный, мне просто повезло”.

4. Эмоциональное обоснование , убеждение, что нечто должно быть правдой только потому, что вы “чувствуете” (по сути, верите) в это настолько сильно, что игнорируете или обесцениваете доказательства обратного.

Пример : “Я знаю, что мне многое удается на работе, но я по-прежнему чувствую себя неудачником”.

5. Навешивание ярлыков : наделение безусловными, глобальными характеристиками себя или окружающих, без учета того, что доказательства могут с большей вероятностью привести к менее негативным выводам.

Пример : “Я неудачник”, “Он зануда”.

6. Магнификация/минимизация : оценивание себя, окружающих или ситуации с преувеличением негативного и/или преуменьшением позитивного.

Пример : “Средняя оценка говорит о том, что я неспособный. Оценка “отлично” не говорит о том, что я умный”.

7. Мысленный фильтр (избирательное абстрагирование): безосновательный учет только неудач, поражений, лишений вместо полной картины всех событий.

Пример : “Один плохой результат по тесту [наряду с несколькими хорошими] свидетельствует о том, что я лентяй, который не мог как следует подготовиться”,

8. “Чтение мыслей”: уверенность человека в том, что он знает мысли окружающих, и отказ принимать во внимание другие, более вероятные возможности.

Пример : “Он думает, что я ничего не смыслю в этой работе”.

9. Сверхгенерализация : формулирование обобщающих негативных выводов, выходящих далеко за пределы текущей ситуации.

Пример : “[Поскольку я чувствовал себя не в своей тарелке на встрече], я не умею знакомиться с людьми”.

10. Персонализация : представление о себе как о причине негативного поведения других людей без учета более вероятных объяснений их поведения. Уверенность человека в том, что его ошибки и просчеты находятся в центре внимания окружающих.

Пример : “Мастер по ремонту нагрубил мне, потому что я сделал что-то не так”.

11. Долженствование (мышление в стиле “я должен”): наличие четкой непреложной идеи о том, как должны вести себя другие люди или каким должно быть собственное поведение. Если ожидания не оправдываются, человек воспринимает это как неудачу. Пример: “Ужасно, что я ошибся. Я должен во всем добиваться успеха”.

12. Туннельное мышление : акцент на негативных аспектах ситуации.

Пример: “Учитель моего сына ничего не может сделать правильно. Он постоянно критикует, не чувствует детей, и вообще он не состоялся как педагог”.

Рис. 8.2.  Распространенные ошибки мышления.

Адаптировано с разрешения А. Бека, д-ра медицины

Некоторых пациентов, особенно ранимых, не следует знакомить с полным списком искажений, представленным на рис. 8.2. В этом случае терапевт называет и описывает лишь те ошибки мышления, которые типичны для данного пациента. Ниже представлен пример такого диалога.

Т: Мы только что выявили много автоматических мыслей в отношении работы, состояния здоровья и ваших детей, которые возникали на прошедшей неделе. Не кажется ли вам, что у всех этих мыслей есть нечто общее – в каждом случае вы ожидаете худшего варианта развития событий?

П: Да.

Т: Когда люди предсказывают худшее, мы называем это катастрофизацией (или негативными предсказаниями) – верой в то, что неизбежен негативный исход ситуации. Вы признаете, что вам свойственен такой тип мышления?

П: Наверное, да…

Т: На следующей неделе постарайтесь “поймать” себя на предсказании худшего. Когда вы запишете выявленную автоматическую мысль, определите, не связана ли она с “катастрофизацией”.

Наконец, существует и третья возможность – предоставить пациенту весь список искажений мышления, но отметить в нем только одну, две или, три ошибки, свойственные именно ему. Пациенту, который научился выявлять свойственный ему тип искажений мышления, лучше удается объективно оценивать достоверность своих автоматических мыслей.

В следующем разделе мы поговорим об оценке выгоды автоматически мыслей.

Главная цель когнитивного терапевта – научить пациента быть терапевтом самому себе.

Уже на первой сессии терапевт выясняет (и в случае необходимости корректирует) представления пациента о данном направлении терапии. Используя собственный пример пациента, терапевт обучает его когнитивной модели и дает ему предварительные сведения о процессе терапии.

Т: Давайте поговорим о том, что вам известно о когнитивной терапии и как вы себе представляете процесс лечения.

П: Я знаю об этом лишь то, что сказал мне консультант.

Т: Что именно?

П: Надо говорить вам правду… Больше ничего не помню.

Т: Сейчас мы поговорим об этом подробнее. Во-первых, я хочу рассказать вам, как ваши мысли влияют на ваше самочувствие. Можете ли вы вспом-нить какой-нибудь эпизод из своей жизни, когда менялось ваше настроение? Когда вами внезапно овладевали тоска и подавленность?

П: Думаю, да.

Т: Расскажите, пожалуйста, об этом случае подробнее.

П: Я обедала со своими знакомыми и вдруг почувствовала, что нервничаю, ни обсуждали одну лекцию, которую я совершенно не поняла.

Т: Помните ли вы, о чем подумали еще перед тем, как начали нервничать, в тот момент, когда ваши знакомые заговорили о лекции?

П: Я подумала, что я ничего не понимаю, но пи за что в этом не признаюсь.

Т: (Используя слова пациентки.)  Значит, ваши мысли были такими: “Я никогда ничего не понимаю” и “Ни за что в этом не признаюсь”?

П: Да.

Т: И поэтому вы разнервничались?

П: Да.

Знаете, это прекрасный пример влияния мыслей на эмоции. Давайте изобразим его графически. (Помогает пациентке нарисовать схему, представленную на рис. 3.2, и обсуждает ее с девушкой.)  Вам все понятно? Восприятие

ситуации вызвало у вас определенные мысли, которые, в свою очередь, определили ваш эмоциональный “ответ”.

П: Я понимаю.

Т: Давайте приведем еще какие-нибудь примеры, из недавних событий. Например, как вы чувствовали себя, когда ожидали начала сессии в холле?

П: Мне было грустно.

Т: А о чем вы думали?

П: Точно не помню.

Т: (Старается оживить воспоминания пациентки.)  Представьте, что вы сидите в холле в ожидании начала терапии. Можете представить эту картину? Опишите обстановку, как будто это происходит прямо сейчас.

П: Я сижу в кресле около двери, напротив столика администратора. Входит женщина, она смеется. Она разговаривает с администратором. Она выглядит довольной, шутит… С ней все нормально.

Т: Как вы себя чувствуете?

П: Плохо. Мне грустно.

Рис. 3.2.  Заметки Салли во время первой сессии: когнитивная модель

Т: О чем вы думаете?

П: Она счастлива. У нее нет депрессии. А я никогда не стану такой, как она.

Т: (Закрепляет когнитивную модель.)  Итак, мы получили пример того, как мысль “Я никогда не стану такой, как она” влияет на ваши эмоции: вам стало грустно. Это понятно?

П: Да.

Т: Теперь объясните мне своими словами связь между мыслями и чувствами. (Терапевт хочет убедиться, что пациентка способна вербализироватъ свое понимание когнитивной модели.)

П: Похоже, мои мысли влияют на то, как я себя чувствую.

Т: Да, это действительно так. И я предлагаю вам проследить за своими мыслями, когда у вас меняется настроение. Хорошо? (Побуждает пациентку закрепить навык, освоенный на первой сессии, о течение следующей недели)

П: Угу.

Т: Запишите, пожалуйста, это обязательство на самокопировальной бумаге (чтобы каждый из нас получил экземпляр): “Когда я замечу, что мое настроение меняется, я спрошу себя, о чем я думаю, и запишу эти мысли”. Как вы полагаете, почему я прошу вас записывать эти мысли?

П: Наверное, потому, что из-за них я чувствую себя плохо.

Т: Или они, как минимум, способствуют  вашему плохому самочувствию. А еще – чтобы вы получили наглядное представление о когнитивной терапии. Позже мы будем много раз выявлять мысли, вызывающие ваши негативные эмоции, анализировать их и оценивать, насколько они точны.  Подозреваю, что чаще всего эти мысли будут не полностью  точными. Запишите это, пожалуйста, своими словами.

П: (Пишет.)

Т: Мы будем анализировать (оценивать) ваши мысли, и постепенно вы научитесь управлять своим мышлением.

П: Наверное, это очень сложно.

Т: Вначале так думают многие пациенты, но вскоре им удается освоить это. Мы будем идти шаг за шагом. Кстати, хорошо, что вы распознали мысль: “Наверное, это очень сложно”. Если у вас есть или появятся другие похожие мысли, запишите их, чтобы мы рассмотрели их на следующей сессии. Договорились?

П: Да.

Г: Как вы думаете, вам не будет сложно записывать мысли, как мы договорились? (Проверяет, не ожидает ли пациентка каких-либо трудностей.) 

П: Нет. Я думаю, что справлюсь.

Хорошо. Но даже если не справитесь, ничего страшного. Через неделю мы встретимся и продолжим работу. Договорились?

П: Конечно.   

В этом разделе терапевт на собственном примере пациентки  объясняет когнитивную модель, иллюстрирует ее и изображает графически. Он старается сократить свои объяснения до нескольких предложений и время от времени просит Салли своими словами пересказать полученную информацию, чтобы убедиться в понимании пациенткой его слов. (Когда когнитивные способности пациента ограничены, можно использовать более наглядные обучающие пособия, например изображения лиц, выражающих различные эмоции.) Терапевт также побуждает пациентку записывать ключевые тезисы сессии.

Эта пациентка, Салли, быстро восприняла когнитивную модель. Если бы ей не удавалось распознавать свои мысли и/или эмоции, терапевту пришлось бы выбирать из двух возможностей:

• применить для достижения установленных целей другие техники (см. главу 6);

• продолжить обучение пациента выявлению мыслей и эмоций (учитывая возможные последствия, например обострение дисфории или нарушение терапевтического альянса).

Принимая решение отказаться от дальнейших попыток объяснения когнитивной модели, терапевт старается не допустить самообвинения пациента. Он делает необходимую оговорку: “Выявить эти мысли не так уж просто. Обычно они мимолетны. Но ничего, мы вернемся к этому вопросу попозже”.

В следующем примере терапевт исследует автоматические мысли, существующие в форме образов. Пациентам обычно намного труднее распознавать эти визуальные  автоматические мысли. Они зачастую затрудняются привести пример таких мыслей. Тем не менее, учиться этому следует с самого начала терапии.

Т: Я хочу обратить ваше внимание на один момент. Когда я спрашиваю, о чем вы думаете, я  имею в виду не только ваши мысли, но и образы,  которые у вас возникают. Например, вы представляли меня еще до того, как вошли в эту комнату?

П: Гм… Я смутно представляла кого-то гораздо старше вас и, возможно, более строгого и более серьезного.

Т: Хорошо. Эта мысленная картина и есть образ.  Поэтому, когда вы спрашиваете себя: “О чем я сейчас думаю?”, отмечайте как слова, так и образы. Запишите это.

Сообщая, что автоматические мысли могут существовать в различных формах и даже различных сенсорных модальностях, терапевт повышает вероятность того, что пациент научится выявлять свои автоматические мысли независимо  от их формы.

Эмоции находятся в центре внимания когнитивного терапевта, ведь, по сути, главная цель когнитивной терапии – избавление пациента от симптомов расстройства, снижение уровня испытываемого им дистресса путем изменения его дисфункционального мышления и в результате – улучшение его эмоционального состояния.

Интенсивные негативные эмоции крайне болезненны и могут быть дисфункциональными, если лишают пациента способности ясно мыслить, разрешать жизненные проблемы, эффективно действовать и достигать удовлетворения. Эмоции пациентов, страдающих психиатрическими расстройствами, зачастую слишком интенсивны, чрезмерны или вовсе не соответствуют ситуации. Так, Салли, столкнувшись с необходимостью отменить встречу с подругой, испытывает чудовищное чувство вины и тоску. Обратиться за консультацией к преподавателю ей мешает необъяснимая тревога.

Хотя терапевт может достаточно легко распознать чрезмерность эмоций или их несоответствие ситуации, он воздерживается от прямого объявления их таковыми, особенно в начале терапии. Вместо этого терапевт признает  эмоции пациента и выражает эмпатию.  Он не пытается оценивать эти эмоции и даже не обсуждает их. Стремясь улучшить самочувствие пациента, терапевт обращается к оценке дисфункциональных мыслей и убеждений, которые лежат в основе  душевных страданий пациента.

Однако терапевт не анализирует все  болезненные для пациента ситуации. Цель когнитивной терапии – снизить эмоциональный дистресс, который вызван неправильной интерпретацией той или иной ситуации. “Нормальные” отрицательные эмоции – такая же неотъемлемая часть жизни, как и положительные, и несут определенные функции (как и физическая боль, привлекая наше внимание к потенциальным проблемам, на которые следует обратить внимание).

Помимо этого, терапевт старается вызвать у пациента больше положительных  эмоций. Для этого он интересуется его увлечениями, просит вспомнить

хорошие события, произошедшие за минувшую неделю, обсуждает с ним приятные воспоминания и др. В качестве домашнего задания терапевт предлагает пациенту почаще заниматься тем, что приносит ему удовольствие, посвящать больше времени делам, которые могут доставить ему чувство гордости за достигнутое (см. главу 12).

В этой главе мы разъясняем, как отличить автоматические мысли от эмоций, как распознать эмоции, как давать им названия и как оценивать степень их интенсивности.

ОТЛИЧИЕ АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ ОТ ЭМОЦИЙ

Многим пациентам трудно уловить разницу между мыслями и чувствами: тем, о чем они думают, и тем, что они испытывают на уровне эмоций.

Терапевт последовательно подводит пациента к переосмыслению его опыта через призму когнитивной модели. Так, он переводит сведения, предоставляемые пациентом, в категории когнитивной модели: ситуация, автоматическая мысль и реакция (эмоция, повеление и физиологический ответ организма). Случаям, когда пациент упорно путает мысли и эмоции, необходимо уделять пристальное внимание. Учитывая ход сессии, ее цель и характер сложившегося сотрудничества, терапевт выбирает одну из трех возможностей: не обратить внимания на ошибку пациента, обратиться к ней немного позже или остановиться на ней немедленно (рассмотрев ее поверхностно или подробно).

Когда пациент ошибочно принимает свою мысль за эмоцию, но это не имеет большого значения, к ошибке лучше обратиться позже, во время обсуждения другой темы в ходе сессии, если вообще обратиться. В следующем примере терапевт игнорирует ошибку.

Терапевт: Когда мы определяли повестку дня, вы сказали, что хотите поговорить о телефонном разговоре с братом.

Пациент: Да. Я позвонила ему пару дней назад и почувствовала, что он совсем не хочет меня слушать. Он говорил как-то отстранение. Я почувствовала, что ему было все равно, позвонила я или нет.

Т: Если бы это оказалось правдой – что ему все равно, позвонили вы или нет, что это означало бы для вас?

В этом примере терапевт хочет раскрыть глубинное убеждение пациентки и поэтому пропускает мимо ушей допущенную ею вербальную путаницу между чувствами и мыслями. Основное внимание терапевта приковано к работе с ключевым дисфункциональным предположением Салли.

В другом случае подобная ошибка может оказаться значимой. Однако, рассудив, что попытка немедленно прояснить эту неточность нарушит ход терапевтического процесса или будет препятствовать достижению целей сессии (или данной части сессии), терапевт заканчивает  обсуждение текущей темы и лишь потом заводит речь о различии между мыслями и эмоциями.

Т: Давайте вернемся к тому, о чем мы беседовали несколько минут назад Вы рассказывали, что вчера вечером вам надо было пойти в библиотеку, но вы почувствовали, что на это не способны?

П: Да.

Т: Знаете, я думаю, что в действительности у вас были мысли,  например, такие: “Я не хочу никуда идти” или “Я плохо себя чувствую, чтобы куда-то идти”. Вы согласны со мной?

П: Да, я подумала: “Я плохо себя чувствую и не могу никуда идти”.

Т: Какую эмоцию  вызвала эта мысль, “Я плохо себя чувствую и не могу никуда идти”?

П: Тревогу.

Во многих случаях терапевт незаметно  корректирует ошибку пациента, который перепутал мысли с эмоциями.

П: Я лежала в кровати, смотрела в потолок и чувствовала, что так и не встану и опоздаю на занятия.

Т: Значит, вы лежали в кровати, и у вас возникло несколько мыслей: “Я так и не встану” и “Я опоздаю на занятия”?

П: Да.

Т: А какие эмоции вызывали эти мысли?

Наконец, иногда терапевт сразу же проводит четкое различие между мыслями и чувствами, рассудив, что это целесообразно, что ход сессии не нарушится и не будет упущено ничего важного.

Т: Вы вспоминали на этой неделе о том, что вам нужно выполнить домашнее задание?

П: Да, несколько раз вспоминала.

Т: Расскажите, пожалуйста, об одном конкретном случае.

П: Вчера вечером, после ужина, я убирала в комнате и вспомнила, что на следующий день назначена сессия.

Т: О чем вы подумали в тот момент?

П: О, я почувствовала, что в этом нет никакого толку. И что мне наверняка ничего не поможет…

Т: Но это мысли. Чуть позже мы вернемся к ним, чтобы оценить их, а вначале я хочу провести четкое различие между мыслями и чувствами. Вы согласны?

П: Конечно.

Т: Чувства – это то, что вы ощущаете эмоционально.  Например, грусть, злость, тревога и т.д. Мысли – это возникающие у вас идеи.  Они могут принимать форму слов, представлений или образов. Вам понятно это?

П: Думаю, да.

Т: Хорошо, давайте вернемся к разговору о вчерашнем вечере, когда вы думали о домашнем задании. Как вы себя чувствовали?

П: Мне было грустно.

Т: А какие мысли у вас были?

П: “В этом нет никакого толку” и “Мне наверняка ничего не поможет…”.

Т: Значит, у вас были мысли “В этом нет никакого толку” и “Мне наверняка ничего не поможет…”, из-за которых вы испытывали грусть. Правильно?

П: Да.

Во всех предыдущих примерах этого раздела пациент называет мысли чувствами. Возможна и обратная ошибка, когда эмоцию принимают за мысль.

Т: Салли, о чем вы подумали, войдя в пустую комнату?

П: Мне было грустно, одиноко, очень плохо…

Т: Значит, вы испытывали грусть и чувство одиночества. Какая мысль или образ вызвали такое состояние?

ВАЖНОСТЬ РАЗЛИЧЕНИЯ ЭМОЦИЙ

Терапевт последовательно концептуализирует или переформулирует проблемы пациента, пытаясь понять его переживания и точку зрения. Он старается определить, каким образом глубинные убеждения пациента приводят к возникновению в определенной ситуации конкретных автоматических мыслей и оказывают влияние на его эмоции и поведение. Терапевта интересует взаимосвязь мыслей, эмоций и поведения пациента. Когда пациент сообщает об эмоции, которая не соответствует  содержанию его автоматических мыслей, терапевт проясняет ситуацию, как показано в следующем примере.

Т: Что вы испытывали, когда мама не перезвонила вам сразу же, как обещала?

П: Мне стало грустно.

Т: О чем вы подумали?

П: О том, что с ней что-то случилось. Наверное, что-то не так, что-то плохо.

Т: И вам стало грустно?

П: Да, очень.

Т: Сомневаюсь. Ведь эти мысли больше похожи на тревожные мысли. О  чем еще  вы думали?

П: Не знаю…

Т: Представьте себе эту картину. Вы сказали, что сидите возле телефона,  ожидая звонка…

(Терапевт помогает пациентке воспроизвести ситуацию в образной форме)

П: Я думаю: “Что если с ней что-то случилось? Наверное, что-то не так, что-то плохо”.

Т: И что происходит потом?

П: Я смотрю на телефон и плачу.

Т: О чем вы сейчас думаете?

П: Если с мамой что-нибудь случится, не останется ни одного человека, который заботился бы обо мне.

Т: “Не останется ни одного человека, который заботился бы обо мне”. Как вы себя чувствуете из-за этой мысли?

П: Мне грустно. Очень грустно.

В начале этого разговора терапевт замечает противоречие. Увидев несоответствие между содержанием автоматической мысли и связанной с ней, по мнению Салли, эмоцией, он немедленно обращает на это внимание пациентки. Затем он побуждает девушку мысленно воспроизвести ситуацию, чтобы припомнить ключевую дисфункциональную мысль – “мишень” дальнейшей терапевтической работы. Если бы вместо этого терапевт направил внимание на тревожные мысли, он мог бы упустить более значимый источник беспокойства пациентки. Хотя работа с менее выраженной проблемой тоже может оказаться полезной, терапевт должен всегда стремиться к выявлению ключевых автоматических мыслей и работе с ними.

ТРУДНОСТИ В ОБОЗНАЧЕНИИ ЭМОЦИЙ

Большинству пациентов удается легко и правильно называть свои эмоции. У некоторых, однако, это вызывает определенные трудности. Порой кажется, что словарь таких пациентов относительно беден и содержит мало названий эмоций. Есть пациенты, которые знают и понимают значение разных эмоциональных состояний, но затрудняются определять свои собственные  эмоции. В последних двух случаях полезно научить пациента устанавливать связь между его эмоциональными реакциями в конкретных ситуациях и их названиями. Работа с “Картой эмоций”, пример которой приведен на рис. 7.1, помогает пациенту научиться эффективнее определять названия своих эмоций.

Т: Салли, я хочу поговорить о разных эмоциях, чтобы мы разобрались, как вы себя чувствуете в разных ситуациях. Вы согласны?

П: Конечно.

Т: Вспомните, пожалуйста, случай, когда вы разозлились.

П: Гм… Когда мой старший брат приехал домой на каникулы… Он был таким высокомерным и не захотел даже минуты побыть со мной…

Т: Представьте себе эту картину.

П: Было Рождество. Я не видела его со Дня благодарения. Я думала, что мы пойдем куда-нибудь вместе, но сразу же по приезде он объявил, что идет на встречу с друзьями.

Т: И о чем вы подумали?

П: Что он себе воображает?! Он возомнил себя непонятно кем только потому, что уже учится в колледже!

Т: И вы почувствовали…

П: Что я вне себя от ярости !

Благодаря терапевту пациентка вспоминает конкретное  событие, когда она вывала определенные эмоции. Из первого описания терапевт делает вывод, что Салли, скорее всего, правильно определила свою эмоцию. Желая полностью удостовериться в этом, он просит девушку выявить ее автоматические сопутствующие той ситуации. Содержание автоматических мыслей полностью соответствует ранее заявленной эмоции.

Затем терапевт просит пациентку вспомнить еще два случая, когда та злилась. На этот раз диалог происходит очень быстро, и терапевт не просит девушку выявить автоматические мысли, поскольку из ее описания видно, что эмоции названы точно. Далее терапевт переходит к определению домашнего задания.

Т: Давайте начертим таблицу на три колонки. Первую назовем “Злость”. Кратко, одним предложением, опишите каждую из ситуаций, которые мы только что обсудили (рис. 7.1).

Злость

1. Брат говорит, что он уходит на встречу с друзьями. 

2. Соседка по комнате не

вернула книгу.

3. Соседка по комнате включает очень громкую музыку.

Грусть

1. Мама не позвонила

мне.

2. Вечеринка – никто не обращал на меня внимания.

3. “Удовлетворительно”

на экзамене.

Тревога

1. Поднимать руку на

уроках.

2. Писать курсовую работу по экономике.

3.Пригласить друга пообедать вместе.

Рис. 7.1.  Карта эмоций

П: (Выполняет это задание.)

Т: Теперь обозначим оставшиеся две колонки “Грусть” и “Тревога”. В качестве домашнего задания попробуйте вспомнить ситуации, в которых вы испытывали эти эмоции, и запишите их в соответствующие колонки. Это не очень сложное для вас задание?

П: Наверное, я справлюсь.

Т: (Проверяет, помнит ли пациентка логическое обоснование необходимости выполнения домашнего задания.)  Вы помните, зачем надо учиться различать эмоции?

П: Ну… Иногда я не уверена, что именно чувствую или что беспокоит меня, а это может помочь.

Т: Правильно. На следующей неделе просматривайте “Карту эмоций”, когда отмечаете, что вы расстроены, и попытайтесь определить, какую именно эмоцию вы испытываете. Хорошо?

П: Да.

Т: Запишите это домашнее задание. Вы должны будете заполнить “Карту эмоций” и обращаться к ней в случае плохого настроения.

Заметьте, что с большинством пациентов нет необходимости применять эту технику дифференцирования эмоций. С другими целесообразно лишь кратко обсудить вопросы, которых мы касаемся в этом разделе. А некоторым будет полезно ознакомиться с полным перечнем негативных эмоций (рис. 7.2) и подробно обсудить его с терапевтом.

Грусть, подавленность, одиночество, уныние

Тревога, беспокойство, испуг, страх, напряженность

Злость, ярость, раздражение, досада

Стыд, смущение, униженность

Разочарование

Ревность, зависть

Чувство вины

Уязвленность

Подозрительность (мнительность)

Рис. 7.2.  Негативные эмоции

ТРУДНОСТИ С ОЦЕНКОЙ ИНТЕНСИВНОСТИ ЭМОЦИЙ

Пациента необходимо научить не просто распознавать свои эмоции, но и оценивать степень  их интенсивности. У некоторых пациентов существуют дисфункциональные убеждения в отношении эмоций, например убеждение в том, что незначительный дистресс со временем непременно усугубляется и становится непереносимым. Научившись оценивать интенсивность эмоций, пациенты смогут проверить это и другие подобные убеждения.

Оценка интенсивности эмоций позволяет определить, эффективной ли оказалась работа с мыслями или убеждениями. Терапевт и пациент совместно решают, требует ли данная когниция (мысль или убеждение) дальнейшего вмешательства, оценивая снижение  интенсивности связанных с ней негативных эмоций. Терапевт, пренебрегающий оценкой изменений интенсивности дистресса, может ошибочно решить, что вмешательство оказалось успешным, и преждевременно перейти к рассмотрению следующего вопроса. Также возможно и противоположное: терапевт будет инициировать дальнейшее обсуждение автоматической мысли или убеждения, не осознавая, что в этом нет необходимости.

Наконец, оценка интенсивности эмоций в конкретной ситуации помогает пациенту и терапевту определить, требует ли эта ситуация дальнейшего рассмотрения. Ситуация с меньшей эмоциональной нагрузкой может быть менее ценной в качестве предмета обсуждения, чем та, которая причиняет пациенту значительные душевные страдания и в процессе рассмотрения которой можно обнаружить важные убеждения пациента.

Т: Что вы почувствовали, когда подруга сказала: “Извини, сейчас у меня нет времени”?

П: Мне стало грустно.

Если 100% – это самая сильная грусть, которую вы когда-либо испытывали или можете себе представить, а 0 – это полное отсутствие  грусти,

насколько грустной вы были, когда подруга сказала: “Извини, сейчас у меня нет времени”?

П: Около 75%.

Пациентам, которым сложно определять интенсивность своих эмоций с помощью цифр, терапевт может предложить использовать такую шкалу.

0% Совсем не грустно

25% Немного грустно

50% Довольно грустно

75% Очень грустно

100% Самая сильная грусть, которую испытывал(а) или могу себе представить

Т: Вы скорее вспомните свои эмоции, если представите себя в той ситуации. (Пытается оживить воспоминания пациентки.)  Теперь взгляните на эту шкалу. Насколько грустной вы были после встречи с подругой? Немного грустной? Довольно грустной? Очень грустной?

П: Где-то между “очень грустно” и “самая сильная грусть”…

Т: Где-то между 75 и 100% грусти? Какой может быть эта цифра?

П: Думаю, 80% грусти.

Если у пациента по-прежнему  не получается оценить интенсивность своих эмоций, терапевт предлагает ему построить идиосинкразическую Шкалу интенсивности эмоций, чтобы применять ее в качестве образца в дальнейшей работе (рис. 7.3). Терапевт выбирает доминирующую эмоцию пациента и предлагает (или выявляет) ее основную причину.

Т: Давайте попробуем составить список ситуаций, в которых у вас возникает определенная эмоция. Но вначале скажите: понимаете ли вы, почему я уделяю этому вопросу столь пристальное внимание? Зачем надо оценивать интенсивность своих эмоций?

П: В прошлый раз вы говорили, что так можно определить, обсуждать ли дальше какую-то тему. И еще чтобы узнать, помог ли новый, правильный ответ на мысль.

Т: Хорошо. Теперь давайте припомним ситуации, в которых вам было тревожно. Когда вы испытывали самую сильную тревогу? Или просто представьте себе такую ситуацию.

Степень интенсивности эмоции / тревожность    Ситуации

0%         Смотреть телевизор (в прошлую субботу)

10%       Бояться опоздать на сессию

20%       Боль в боку — аппендицит?

30%       Думать, когда же позвонит мама

40%       Раздумывать над тем, сколько дел на меня навалилось

50%       Поднимать руку на уроке, когда уверена в ответе

60%       Думать о том, что надо подойти к помощнику

преподавателя

70%       Разговаривать с друзьями о том, что мы будем

делать после окончания колледжа

80%       Поднимать руку на уроке, когда не уверена в ответе

90%       Ночь перед экзаменом по экономике

100%     Автомобильная авария, в которую попал мой отец

Рис. 7.3.  Шкала интенсивности эмоций Салли

П: Гм… наверное, когда мой папа попал в автокатастрофу и я боялась, что он умрет.

Т: (Записывает или просит записать пациентку “Автомобильная авария, в которую попал мой отец” в нижней строчке таблицы.)  А теперь вспомните ситуацию, когда вы ничуть не тревожились.

П: В прошлую субботу, когда я смотрела телевизор.

Т: Давайте запишем это в верхней строчке. (Записывает сам или предлагает сделать это пациентке.)  А как насчет ситуации, когда вы испытывали умеренную тревогу?

П: …Вчера, когда я думала о том, сколько дел на меня навалилось.

Т: (Записывает это в средней строчке таблицы.)  Когда еще вы тревожились в последнее время?

П: Недавно я вдруг почувствовала острую боль в боку и испугалась, не аппендицит ли это.

Т: Когда вы тревожились больше – ощущая непонятную боль в боку или раздумывая над тем, сколько дел на вас навалилось?

П: В последнем случае. Я не очень сильно переживала насчет боли в боку. Она очень быстро прошла.

Т: (Записывает или предлагает записать пациентке в верхней части таблицы: “Боль в боку – аппендицит?”)  Еще одна ситуация?

П: Накануне экзамена по экономике.

Т: Где мы поместим эту запись?

П: Возле аварии, в которую попал папа.

Терапевт и пациент продолжают работу до тех пор, пока не наберут десять ситуаций, в которых пациент испытывал одно и то же чувство тревоги, но различной интенсивности. Выраженность эмоций в различных ситуациях иногда приходится переоценивать, а порой пациент вовсе исключает ситуацию из списка, рассудив, что она вызывает эмоциональные переживания той же интенсивности, что и другой случай. Если на сессии недостаточно времени, чтобы вспомнить и записать десять ситуаций, терапевт предлагает пациенту закончить это задание дома.

Расположив ситуации в порядке от не вызывающей тревогу до наиболее тревожной, терапевт проставляет проценты, кратные десяти. Он просит пациента подтвердить, что цифры соответствуют степени выраженности данной эмоции в каждой из ситуаций, или пересмотреть их. Затем терапевт объясняет пациенту, как использовать составленную шкалу.

Т: Теперь давайте попробуем применить эту шкалу. Возникали ли на прошлой неделе ситуации, в которых вы тревожились?

П: Да. Вчера вечером, когда я вспомнила, что не закончила домашнее задание по терапии.

Т: Используя составленную нами шкалу в качестве образца, скажите, насколько вы были встревожены?

П: Немного сильнее, чем когда боялась опоздать к началу сессии.

Т: На сколько процентов тревоги?

П: Думаю, на 15%.

Т: Хорошо. Обращайтесь к этой шкале всякий раз, когда определяете степень своей тревоги. Это понятно?

П: Да, вполне.

ПРИМЕНЕНИЕ ШКАЛЫ ИНТЕНСИВНОСТИ ЭМОЦИЙ ДЛЯ ПЛАНИРОВАНИЯ ТЕРАПИИ

Если пациент не уверен в том, какую ситуацию предложить для обсуждения на терапевтической сессии, терапевт предлагает ему оценить степень дистресса в нескольких ситуациях  и определить, на что обратить первоочередное внимание. В следующем примере терапевт быстро выясняет, что ситуация, которую предложила Салли, не столь болезненна для пациентки, чтобы уделять ей время.

Т: Как вы чувствовали себя, когда ваша соседка по комнате ушла гулять своим другом, а не с вами?

П: Мне стало грустно.

Т: Насколько грустно, по шкале от 0 до 100?

П: Не сильно, около 20 или 25%.

Т: Похоже, вы не очень  плохо чувствовали себя в той ситуации. Что еще, связанное с вашей соседкой по комнате, огорчало вас на прошлой неделе?

Подводя итог, нужно отметить следующее. Терапевт стремится получить полное представление о ситуации, которая беспокоит пациента и сопровождается негативными эмоциями. Он также помогает пациенту четко отделить мысли от эмоций. Подчеркивая значение эмоций пациента на протяжении всего терапевтического процесса, терапевт учит пациента анализировать дисфункциональные мысли, которыми обусловлено его настроение и самочувствие.

Согласно когнитивной модели, автоматические мысли, которые определяют последующие эмоции, поведение и физиологический ответ организма, чаще обусловлены восприятием  человеком ситуации, чем собственно ситуацией. Конечно, некоторые события могут быть безусловно травмирующими: оскорбления, отказы, всевозможные неудачи. Но людям, имею психологические нарушения, свойственно неверно трактовать нейтральные или даже благоприятные для них ситуации. В таких случаях автоматические мысли бывают искаженными и предвзятыми. Выявление ошибок мышления, их критичная оценка и коррекция способствуют улучшению состояния пациентов.

В этой главе представлены особенности автоматических мыслей, а также техники, позволяющие их выявлять. Вы узнаете о том, как следует разъяснять пациентам природу автоматических мыслей, разницу между автоматическими мыслями и интерпретациями и обучать пациентов выявлять их собственные автоматические мысли. Следующая глава посвящена негативным эмоциям: их выявлению и оценке интенсивности, а также отличиям от автоматических мыслей.

ОСОБЕННОСТИ АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ

Автоматические мысли – это поток мышления, который существует параллельно с более явным потоком мыслей (Beck, 1964). Эти мысли не свойственны исключительно людям, испытывающим психологический дистресс; они характерны для каждого из нас. Чаще всего мы не отдаем себе отчета в автоматических мыслях, хотя этому легко научиться. Научившись осознавать автоматические мысли, человек может также научиться проверять и него нет психологических расстройств).

Например, некий читатель этой книги, знакомясь с содержат главы, может думать: “Я этого не понимаю” и немного тревожиться. Однако он может спонтанно (то есть неосознанно) откликнуться на эту мысль более

адаптивным способом: “Мне многое понятно; наверное, следует перечитать эту главу еще раз”.

Это самый распространенный способ проверки негативных автоматических мыслей реальностью и ответа на них. Но прибегнуть к нему в состоянии дистресса нелегко. Поэтому в арсенале когнитивной терапии есть приемы, предполагающие осознанную и структурированную оценку автоматических мыслей, в том числе и при наличии сопутствующих негативных эмоций.

Приведем пример с Салли. Когда она читала учебник по экономике, у нее возникли такие же мысли, как и в предыдущем примере: “Я этого не понимаю”. Затем ее мышление стало даже более категоричным: “Я никогда  этого не пойму”. Девушка приняла эти мысли за правду и, естественно, огорчилась. В процессе терапии терапевт обучил Салли применению когнитивных навыков и предложил ей использовать свои негативные эмоции как сигнал к поиску, выявлению и оценке своих автоматических мыслей. Теперь Салли может дать более адаптивный ответ на подобные мысли: “Так, минуточку. Совсем не обязательно, что я никогда этого не пойму. Да, я пока не разобралась в этой теме полностью. Но если я перечитаю главу или вернусь к ней позже, когда немного отдохну, многое для меня прояснится. Но в любом случае, понимание этой темы – не самая главная жизненная задача для меня. К тому же, я могу попросить кого-нибудь из сокурсников помочь мне разобраться”.

Хотя автоматические мысли возникают внезапно, их можно предсказывать, зная глубинные убеждения пациента. Когнитивный терапевт стремится выявить характерные для пациента дисфункциональные мысли, которые искажают восприятие им реальности, вызывают негативные эмоции и/или препятствуют достижению поставленных целей. Дисфункциональные автоматические мысли почти всегда негативны, кроме тех случаев, когда пациент страдает манией или гипоманией, нарциссическим расстройством либо употребляет психоактивные вещества.

Обычно автоматические мысли мимолетны и обрывочны. Чаще всего пациент осознает лишь эмоцию,  которая возникла как “ответ” на мысль. Во время терапевтической сессии пациент может заявить о своих эмоциональных переживаниях: тревоге, тоске, раздражении или смущении, не отдавая себе отчета в автоматических мыслях до тех пор, пока терапевт не поможет ему прояснить этот вопрос.

Эмоции, которые испытывает пациент, напрямую связаны с содержанием его автоматических мыслей. Например, Салли думает: “Я просто дура. Я не понимаю, что он (терапевт) имеет в виду”, – и ее охватывает отчаяние. В другой раз девушка думает так: “Он посмотрел на часы. Для него я просто одна из многих” – и начинает злиться. А когда у нее на уме мысли “Что если терапия мне не поможет? Куда мне обращаться?”, ее поглощает тревога.

Хотя автоматические мысли зачастую принимают сокращенную, “стенографическую” форму, пациент может легко озвучить их, когда терапевт интересуется у него значением  этих мыслей. Например, “О, нет!” может означать: “Он (терапевт) дает мне очень большое домашнее задание”. “Черт возьми!” может быть выражением такой идеи: “Я забыла свой ежедневник и не смогу определиться с датой следующей сессии; я, конечно, полная дура”.

Автоматические мысли могут существовать в вербальной, визуальной форме (образы и представления) или обеих сразу. Помимо вербальной автоматической мысли “О, нет!”, Салли представляет себя, сидящую за письменным столом поздно ночью и выполняющую домашнее задание (см. главу 13, посвященную визуальным автоматическим мыслям).

Автоматические мысли можно оценить согласно критериям достоверности  и выгоды.  Чаще всего автоматические мысли некоторым образом искажены и существуют вопреки объективным доказательствам. Есть и точные автоматические мысли, но вывод,  который делает пациент, может быть неверным. Например, “Я не выполнил свое обещание” – вполне справедливая мысль, но ошибочен вывод, следующий из нее: “Поэтому я бестолочь”.

Третий тип автоматических мыслей – достоверные, но, бесспорно, деструктивные идеи. Например, Салли готовилась к экзамену, и у нее возникла мысль: “Тут еще гора работы. Я не закончу раньше трех часов ночи”. Эта мысль справедлива, но она приводит к тому, что тревожность Салли возрастает, а концентрация и мотивация – снижаются. Рациональным ответом на эту мысль может быть следующий: “Мне действительно придется еще долго заниматься, но я справлюсь. Со мной случалось такое. Если я буду пытаться угадать, сколько времени требуется, чтобы закончить подготовку, я буду плохо себя чувствовать и закончу еще позже. Лучше я постараюсь сконцентрироваться на выполнении одной части работы и похвалю себя, когда ее закончу”. Оценка достоверности и/или выгоды автоматических мыслей и адаптивный ответ на них обычно способствуют значительному улучшению эмоционального состояния пациента.

Итак, автоматические мысли существуют наряду с более явным и очевидным потоком мышления, возникают спонтанно и не основаны на рефлексии (размышлении, обдумывании). Люди часто в большей степени осознают эмоции, связанные с определенными автоматическими мыслями, чем собственно мысли. Однако этому легко научиться. Значимые мысли вызывают специфические эмоции в зависимости от содержания. Они часто короткие и мимолетные и могут принимать вербальную и/или образную форму. Люди обычно принимают свои автоматические мысли за истину, без размышлений или трезвой их оценки. Выявление и оценка автоматических мыслей, а также рациональный (адаптивный) ответ на них способствуют улучшению самочувствия пациента.

ОБЪЯСНЕНИЕ ПАЦИЕНТУ ПРИРОДЫ АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ

Разговор об автоматических мыслях желательно построить на примерах, приведенных самим пациентом. Один фрагмент такого диалога показан в главе 3, теперь представим еще один.

Терапевт: Давайте поговорим о связи между мыслями и чувствами. Можете ли вы вспомнить недавний случай, когда вы были расстроены?

Пациент: Да. Сегодня утром, когда я шла на занятия.

Т: Что вы испытывали: грусть, тревогу или злость?

П: Грусть. Т: А о чем вы думали?

П: Я смотрела на других студентов, которые разговаривали, смеялись, лежали на газоне.

Т: О чем вы думали, когда смотрели на них?

П: Я никогда не стану такой, как они.

Т: Итак, вы только что обнаружили автоматическую мысль.  Такие мысли бывают у каждого; они приходят в голову внезапно. Мы не “вызываем” их сознательно, поэтому они и называются автоматическими. Автоматические мысли чаще всего мимолетны, и мы осознаем лишь следующую за ними эмоцию – в вашем случае это грусть. Большинство автоматических мыслей искажены. Но мы реагируем на них как на истину в последней инстанции.

П: Гм…

Т: Предлагаю вам научиться распознавать автоматические мысли и оценивать их, чтобы определять, насколько они отражают действительность. Например, давайте оценим мысль “Я никогда не стану такой, как они”. Как вы думаете, что произойдет с вашими эмоциями, когда вы поймете, что эта мысль искажена и не отражает реальной ситуации, более того, когда вы избавитесь от депрессии и осознаете, что вы уже  такая же, как остальные студенты?

П: Мне станет лучше.

Здесь для того, чтобы проиллюстрировать когнитивную модель, терапевт предлагает альтернативный сценарий. Немного позже он применяет сократический диалог, чтобы проанализировать вместе с пациенткой ее мысли и научить ее рационально реагировать на них. Далее представлено, как терапевт предлагает Салли записать автоматические мысли, обращая ее внимание на когнитивную модель (см. рис. 6.1).

Т: Запишите это, пожалуйста. Когда у вас возникает мысль “Я никогда не стану такой, как они – другие студенты”, вам становится грустно. Вы убедились, как ваше мышление влияет на ваше состояние?

П: Гм… да.

Т: Мы называем это когнитивной моделью.  И цель нашей терапии – научить нас распознавать автоматические мысли, возникающие при плохом настроении. Это первый шаг. Затем вы научитесь оценивать свои мысли и изменять мышление в том случае, если оно не совсем правильное. Это понятно?

Мысли                        —>    Чувства

То, что я думаю, влияет на то, как я себя чувствую.

Иногда мышление может быть неправильным или только частично правильным.

Мысли                            Чувства

Я никогда не буду такой, как те студенты  —>    Грусть

Этапы терапии

Выявить автоматические мысли.

Оценить их и ответить на них. Найти решение проблемы, если мысли точны.

Рис. 6.1.  Заметки Салли на первой терапевтической сессии

П: Думаю, да.

Т: Давайте запишем это. Шаг 1: выявлять автоматические мысли. Шаг 2: оценивать их и отвечать на них. Можете ли пересказать своими словами, как вы поняли связь между мыслями и чувствами?

П: Иногда у меня появляются мысли, которые не совсем верны, и из-за этих мыслей я плохо себя чувствую… Но как быть, если мысли правильны?

Т: Хороший вопрос. В этом случае необходимо решить проблему или понять, что именно в этих мыслях ухудшает ваше настроение, если они верны. Однако я думаю, что в вашем мышлении мы обнаружим множество ошибок, потому что у вас сейчас депрессия и вы настроены негативно. Для депрессии характерно искаженное мышление. В любом случае мы вместе решим, правильны ваши интерпретации или нет. А сейчас не могли бы вы вспомнить другой недавний случай, когда вы были расстроены? Мы попробуем выявить другие автоматические мысли.

В конце сессии терапевт проверяет, хорошо ли пациентка поняла когнитивную модель.

Т: Повторим еще раз. Скажите, пожалуйста, как чувства связаны с мыслями.

П: Иногда у меня возникают автоматические мысли, и я им верю. И тогда у меня портится настроение…

Т: Правильно. В качестве домашнего задания попробуйте выявить несколько таких мыслей, хорошо?

П: Хорошо.

Т: Как вы думаете, почему я предлагаю такое задание?

П: Потому что иногда мои мысли ошибочны, и если я смогу понять, о чем думаю, я смогу изменить их, и мне станет лучше.

Т: Правильно. Запишите это задание, пожалуйста. “Когда я замечаю, что мое настроение меняется или портится, я спрашиваю себя…” (Пациентка записывает.)  Какой это самый важный вопрос?

П: О чем я думаю?

Т: Отлично! Запишите это.

ВЫЯВЛЕНИЕ АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ

Обучение распознаванию автоматических мыслей подобно обучению любому другому навыку. Некоторые пациенты (и терапевты) осваивают этот навык довольно легко. Другим требуется больше практики. В следующих двух разделах мы опишем процесс выявления автоматических мыслей (см. краткое изложение на рис. 6.2).

Первый метод позволяет выявлять автоматические мысли пациента, возникающие во время сессии. Цель второго метода – распознавание автоматических мыслей, возникающих между сессиями по поводу проблемных ситуаций, путем анализа воспоминаний пациента, его представлений (образов), проведения ролевых игр или построения гипотез.

ВЫЯВЛЕНИЕ АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ, ВОЗНИКАЮЩИХ ВО ВРЕМЯ СЕССИИ

Легче всего выявить автоматическую мысль пациента тогда, когда у него меняется (ухудшается) настроение.

Т: Салли, я заметил, что-то изменилось в вашем взгляде. О чем вы только что подумали?

Необходимо чутко улавливать как вербальные, так и невербальные сигналы пациента, чтобы иметь возможность выявить “горячие когниции” – важные автоматические мысли и образы, которые возникают непосредственно в процессе терапевтической сессии и вызывают изменение настроения. Эти

“горячие когниции” могут касаться самого пациента (“Я ничтожество”), терапевта (“Он меня не понимает”) или предмета дискуссии (“Я обратился сюда, чтобы лечиться, а не выполнять домашние задания”). Порой они позволяют уточнить концептуализацию пациента.

“Горячие когниции” могут подрывать мотивацию пациента или его чувство собственного достоинства. Они могут препятствовать сосредоточению пациента во время сессии и установлению терапевтических отношений. Безотлагательное выявление подобных автоматических мыслей дает пациенту возможность проверить эти мысли и сразу же ответить на них, что способствует дальнейшей успешной работе.

Техники идентификации автоматических мыслей

Базовый (основной) вопрос:

О чем вы думаете?

Чтобы идентифицировать автоматические мысли, выполните следующее

1 . Задайте основной вопрос, когда во время сессии замечаете изменение настроения пациента (или усиление у него негативных эмоций).

2. Попросите пациента описать проблемную ситуацию или эпизод, но время которого у него меняется настроение, и задайте ему основной вопрос.

3. Если необходимо, предложите пациенту подробно описать конкретную ситуацию с помощью образов (как если бы это происходило в данный момент) и затем задайте ему основной вопрос.

4. Если необходимо или желательно, проведите с пациентом ролевую игру и задайте основной вопрос.

Другие вопросы, которые помогут выявить автоматические мысли

1. Как вы полагаете, о чем выдумали?

2. Возможно, вы думали о ____ или _____? (Терапевт предлагает несколько вероятных вариантов.)

3. Может быть, вы представляли что-нибудь, что могло произойти, или вспоминали о чем-то, что произошло ранее?

4. Что эта ситуация означает для вас? (Или говорит о вас?)

5. Думали ли вы о __________? (Терапевт выдвигает идею, которая противоположна ожидаемому ответу пациента.)

Рис. 6.2.  Обзор техник, направленных на выявление автоматических мыслей.

Copyright 1993, by Judith S. Beck, Ph. D

Чтобы заметить изменение эмоционального состояния пациента, терапевт внимательно отслеживает невербальные сигналы, такие как изменение выражения лица, напряжение мышц, изменение положения тела или жесты. Вербальные сигналы включают изменение интонации, громкости или темпа речи. В такие моменты уместно спросить пациента, о чем он думает, бывает необходима помощь терапевта.

Т: Салли, о чем вы сейчас думаете?

П: Сама не пойму…

Т: Как вы себя сейчас чувствуете?

П: Не знаю. Наверное, мне грустно.

Т: Где вы ощущаете грусть?

П: В груди. И за глазами.

Т: Итак, когда я спросил “Как у вас дела с учебой?”, вам стало грустно. Есть предположения, о чем вы тогда думали?

П: Об уроках экономики. Об экзамене.

Т: О чем именно вы думали? Или что-нибудь представляли?

П: Да. Я представляла слово “неудовлетворительно”, выведенное красными чернилами на титульном листе моей работы.

С незначительной помощью терапевта Салли смогла распознать свои образные автоматические представления. Если бы обращение к эмоциям оказалось неэффективным, терапевт мог бы изменить предмет разговора, чтобы Салли не показалось, что се допрашивают, и чтобы не дать ей возможности почувствовать себя неудачницей из-за того, что она не способна распознать свои автоматические мысли.

Т: Ничего страшного. Давайте посмотрим, что у нас дальше в повестке дня.

С другой стороны, выявление “горячих когниций” весьма желательно. Предпочтительнее подвести пациента к тому, чтобы он идентифицировал свои определенные мысли, чем гадать о них, если пациент испытывает затруднение, и для этого можно задать наводящие вопросы. Терапевт может попросить Салли попробовать догадаться о своих мыслях или представить ей правде подобные, на его взгляд, возможности. Он может спросить, какие она видит образы, или поинтересоваться, что для нее означает вся проблемная ситуация. Терапевт также может предложить пациенту определенную мысль, которая противоположна  ожидаемой.

Т: О чем вы думали, когда я спросил: “Как у вас дела с учебой?” и вам стало грустно?

П: Я не знаю. Действительно, я не знаю. Мне просто стало очень плохо.

Т: Попробуйте догадаться, о чем вы могли подумать. (Или: могли ли вы подумать о школе, о поисках работы или о терапии? Или: возникли ли у вас какие-нибудь мысленные картины? Или: что для вас означал мой вопрос об учебе? Или: думали ли вы о том, как хорошо идут ваши дела?)

ВЫЯВЛЕНИЕ АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ В ОПРЕДЕЛЕННОЙ СИТУАЦИИ

Чтобы помочь пациенту идентифицировать автоматические мысли, которые возникают у него в промежутках между сессиями, подойдут те же самые вопросы. Как и в предыдущем случае, терапевт вначале задает главный вопрос (“О чем вы думали”) и предлагает пациенту описать проблемную ситуацию.

Т: Итак, вы были в классе, когда вдруг почувствовали, что нервничаете. О чем вы думали?

П: Я не знаю.

Т: А что происходило?

П: Преподаватель объяснял требования к работе, и мой сосед шепотом спросил меня, когда нужно ее сдать.

Т: Значит, ваш сосед задал вам вопрос в то время, когда преподаватель объяснял требования? И вы почувствовали, что нервничаете?

П: Да. Ой, вспомнила! Я подумала: “Что он сказал? Что я пропустила? Теперь я не буду знать, что делать”.

Если для того, чтобы выявить автоматические мысли, недостаточно вербального описания ситуации, терапевт просит пациента представить ее так, как будто все происходит прямо сейчас.  Терапевт побуждает пациента к подробному рассказу и предлагает говорить в настоящем времени.

Т: Салли, можете ли вы представить, что сейчас  сидите в классе, преподаватель объясняет требования к работе, ваш сосед шепотом задает вам вопрос, а вы нервничаете… Опишите эту ситуацию как можно подробнее. Как выглядит аудитория? Где именно вы сидите? Где сидит или стоит преподаватель? именно он говорит? Что вы делаете?

П: Я сижу в кабинете экономики. Преподаватель стоит на кафедре, перед студентами… (Задумчиво.)  Я сидела в правом ряду и слушала очень внимательно…

Т: Значит, “Я сижу в правом ряду и слушаю очень внимательно…” (Побуждает пациентку описывать ситуацию так, как будто она происходит в настоящий момент времени.)

П: Преподаватель рассказывает о темах, из которых мы можем выбирать, о макроэкономике и… В этот момент мой сосед наклоняется ко мне и шепчет: “Когда нужно сдать курсовую?”

Т: О чем вы сейчас думаете?

П: Что сказал преподаватель? Что я упустила? Теперь я не буду знать, что делать.

Итак, с помощью терапевта пациент заново “проживает” проблемную ситуацию, как будто она происходит в настоящий момент. Замечая, что пациент употребляет в рассказе прошедшее время, терапевт мягко корректирует рассказ, так, чтобы он звучал в настоящем времени. Кроме того, если пациент испытывает трудности с идентификацией автоматических мыслей в ситуации межличностного взаимодействия, терапевт может помочь ему воссоздать ситуацию с помощью ролевой игры. Пациент описывает, кто и что именно говорил, а затем представляет самого себя, в то время как терапевт играет роль другого участника взаимодействия.

Т: Значит, вы были подавлены, когда разговаривали со своей однокурсницей о домашнем задании?

П: Да.

Т: О чем вы думали во время этого разговора?

П: (После паузы.)  …Я не знаю. Но мне было очень плохо.

Т: Можете вспомнить, что вы говорили ей и что она отвечала?

П: (Вспоминает и описывает диалог.)

Т: Давайте попробуем сыграть в ролевую игру? Я буду вашей подругой, а вы представите саму себя.

П: Хорошо.

Т: Когда мы будем проигрывать эту ситуацию, обратите внимание на свои мысли.

П: (Кивает.)

Т: Хорошо. Начинаем. Что вы сказали вначале?

П: Карен, я хочу спросить тебя кое о чем.

Т: Ладно, но давай немного позже? Я опаздываю на лекцию.

П: Это не долго. Я пропустила занятие… Что профессор Смит говорил о наших работах?

Т: Говорю тебе, я очень спешу. Позвони мне сегодня после семи, хорошо? Пока… Все. Ролевая игра закончена. Удалось ли вам понять, о чем вы думали?

П: Да. Я думала о том, что у нее нет времени для меня, что она не хочет мне помочь и я не знаю, что мне делать.

Т: У вас были мысли “У нее нет времени для меня”, “Она не хочет мне помочь”, “Я не знаю, что мне делать”.

П: Да.

Т: И из-за этих мыслей вы расстроились?

П: Да.

ВЫЯВЛЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ

После того как пациент обнаружил свои первичные автоматические мысли терапевт продолжает задавать вопросы.

Т: Значит, когда вы получили результаты контрольной работы, вы подумали: “Я могла бы написать ее лучше. Мне надо было лучше подготовиться” О чем еще вы думали?

П: Я написала работу хуже всех.

Т: И что?

П: Я подумала: “Мне не место здесь. Я полное ничтожество”.

Терапевт должен учитывать, что у пациента могут быть другие автоматические мысли, которые касаются не собственно ситуации, а его реакции  на нее. Пациент может негативно воспринимать свои собственные эмоции, поведение или физиологические реакции.

Т: Значит, у вас была мысль: “Я могу оказаться в неловком положении”, и вы почувствовали тревогу. Что произошло потом?

П: Мое сердце забилось очень быстро, и я подумала: “Что со мной происходит?”

Т: И вы почувствовали…

П: Еще более сильную тревогу.

Т: И потом?

П: Я подумала: “Моя жизнь никогда не наладится”.

Т: И вы почувствовали…

П: Тоску и безнадежность.

Обратите внимание, что вначале пациентка выявила автоматические мысли по поводу конкретной ситуации (выполнения какого-то задания). Затем у неё появились мысли о её тревоге и физиологической реакции (ускоренном сердцебиении). Во многих случаях эти вторичные эмоциональные реакции могут быть довольно травмирующими и в значительной мере ухудшить состояние пациента. Чтобы работа оказалась максимально эффективной, важно определить, в какой точке пациент испытывал самый глубокий  дистресс (до, во время или после конкретного случая), а также каковы были его автоматические мысли в тот момент. Болезненные автоматические мысли могли появиться у пациента в предчувствии ситуации (“Что если она начнет на меня кричать?”), во время ситуации (“Она думает, что я дурак”) и/или позднее, в ходе размышлений над тем, что произошло (“Я ничего не могу сделать толком; не следует даже пытаться”).

ВЫЯВЛЕНИЕ ПРОБЛЕМНОЙ СИТУАЦИИ

Не всегда просто распознать автоматические мысли, связанные с определенной эмоцией. Но иногда пациент испытывает трудности в выявлении собственно ситуации или темы, которая причиняет ему наибольшее беспокойство (или же части ситуации, которая огорчает сильнее всего). Когда происходит подобное, перед терапевтом встает новая задача – помочь пациенту выявить собственно проблемную ситуацию. Методика заключается в том, что терапевт предлагает пациенту мысленно исключить из перечня проблем одну и определяет, улучшилось ли его состояние. Когда ясна конкретная ситуация, гораздо проще выявить связанные с ней автоматические мысли.

Т: (Подводит итог.)  Значит, в последние дни вы были очень расстроены, но не знаете, почему, и не можете выявить свои автоматические мысли – вы просто расстроены и подавлены большую часть суток. Это так?

П: Да. Я не знаю, что со мной происходит.

Т: О чем вы думали все это время?

П: Ну, об учебе… и о том, что я не могу поладить с соседкой по комнате. И о том, что я снова пыталась дозвониться маме, но у меня не получилось… и… я не знаю… Обо всем.

Т: Итак, существуют проблемы с учебой, с соседкой по комнате и с попытками дозвониться маме. Что-нибудь еще?

П: Да. Я плохо себя чувствую. И я боюсь, что могу заболеть и не закончить курсовую работу.

Т: Какая из этих проблем причиняет вам больше всего беспокойства – учеба, отношения с соседкой по комнате, попытки дозвониться маме или плохое самочувствие?

П: О, я не знаю. Это все так ужасно.

Т: Запишите, пожалуйста, все эти проблемы. Теперь давайте представим, что мы можем полностью исключить проблему плохого самочувствия. Предположим, что вы сейчас в отличной физической форме. Насколько сильно вы теперь тревожитесь?

П: Почти так же.

Т: Хорошо. А теперь представьте, что вам удалось дозвониться маме, скажем, как раз после нашей сессии. Вы поговорили с ней, у нее все хорошо. Как вы себя чувствуете теперь?

П: Немного лучше. Совсем немного.

Т: Хорошо. Теперь давайте предположим, что проблема с учебой… Кстати, что это за проблема?

П: К следующей неделе я должна закончить курсовую работу.

Т: Давайте предположим, что вы вовремя сдали работу и уверены, что написали ее хорошо. Как вы себя чувствуете теперь?

П: Это было бы большим облегчением – если бы я сдала эту работу и была уверена, что хорошо написала ее.

Т: Похоже, проблема с написанием курсовой работы причиняет вам наибольшее беспокойство.

П: Наверное, да.

Т: А теперь, просто, чтобы быть уверенными… Если вам все еще будет необходимо закончить курсовую работу, но разрешится проблема с соседкой но комнате, как вы будете себя чувствовать?

П: Не очень хорошо. Думаю, что больше всего меня волнует моя курсовая работа.

Т: Сейчас мы рассмотрим эту проблему подробнее, но прежде я хочу, чтобы вы кратко повторили, как нам удалось вычислить самую травмирующую проблему, чтобы в будущем вы могли выполнять это самостоятельно.

П: Сначала мы составили перечень проблем, которые волнуют меня, и по очереди исключали их.

Т: И вы смогли понять, решение какой из них принесет вам наибольшее облегчение.

П: Да.

(Затем терапевт и пациентка рассматривают проблему, связанную с написанием курсовой работы; они выявляют автоматические мысли, формируют адаптивные ответы на них и решают эту проблему.)

Эта же методика позволяет определить, какая часть  значительной проблемы наиболее болезненна для пациента.

Т: Значит, вас очень беспокоят проблемы в отношениях с соседкой по комнате. А что именно?

П: О, я не знаю. Все.

Т: Можно подробнее?

П: Она берет мою еду, но никогда не возвращает. Вряд ли она это делает специально, но это раздражает меня. А еще у нее есть друг, и всякий раз, рассказывая о нем, она не забывает напомнить мне, что я до сих пор не встречаюсь ни с кем из парней. А еще она неаккуратна, повсюду разбрасывает свои вещи и мусор… Она невнимательна. Она все время забывает оставить мне записки, и вообще она все забывает.

Т: Что-нибудь еще?

П: Это основное.

Т: Теперь мы выполним уже знакомое вам задание. Сейчас я повторю все сказанное вами, а попробуете определить, что волнует вас больше всего. Если не сможете, мы будем исключать эти проблемы по очереди, чтобы выяснить, какая из них больше всего влияет на ваше самочувствие. Хорошо?

РАЗЛИЧИЯ МЕЖДУ АВТОМАТИЧЕСКИМИ МЫСЛЯМИ И ИНТЕРПРЕТАЦИЯМИ

Когда терапевт выясняет, каковы автоматические мысли пациента, следует узнать конкретные слова или образы, которые их составляют. Многие пациенты поначалу предлагают терапевту интерпретации,  которые могут отражать, а могут и не отражать фактические мысли. Рассмотрим следующий пример.

Т: Когда вы увидели ту женщину в кафетерии, о чем вы подумали?

П: Думаю, я просто постаралась отвлечься от своих чувств.

Т: Но все-таки, о чем вы подумали?

П: Не пойму, что вы имеете в виду?

Здесь пациентка сообщает о своей интерпретации собственных чувств и мыслей. В этом случае терапевт проясняет ситуацию, обращая внимание на ее эмоции и даже намеренно усиливая их.

Т: Что вы почувствовали, когда увидели ту женщину?

П: Думаю, я просто попыталась отвлечься.

Т: Гм… А от чего вы хотели отвлечься?

П: Не знаю…

Т: Вы обрадовались, когда увидели ее? Испытывали радостное возбуждение? (Называет эмоции, противоположные тем, которые могла испытывать Салли, чтобы подтолкнуть ее к ответу.)

П: Нет, ничего подобного.

Т: Вспомните, пожалуйста, как вы зашли в кафетерий и увидели ту женщину. Можете ли вы представить себе эту картину?

П: Попробую.

Т: Что вы чувствуете?

П: Мне грустно.

Т: О чем вы думаете, глядя на нее?

П: Мне очень грустно, и я ощущаю какую-то пустоту в животе. (Вместо автоматических мыслей сообщает об эмоции и о физиологической реакции .)

Т: О чем вы сейчас думаете?

П: Она такая красивая. Мне не сравниться с ней.

Т: (Записывает эти мысли.)  Хорошо. Что-нибудь еще?

П: Нет. Я просто прошла к столику и заговорила с приятелем.

РАЗЛИЧИЯ МЕЖДУ БОЛЕЕ И МЕНЕЕ ЗНАЧИМЫМИ АВТОМАТИЧЕСКИМИ МЫСЛЯМИ

До того как пациент научится распознавать конкретные  автоматические мысли, которые причиняют ему беспокойство, он может сообщать о многих мыслях. Некоторые из них просто описывают ситуацию и не имеют отношения к обсуждаемой проблеме. Упоминание о значимых  автоматических мыслях всегда вызывает заметное беспокойство пациента. Как и в предыдущем разделе, терапевт пытается определить, на какой мысли или мыслях следует остановиться в первую очередь.

Т: Значит, когда вы положили трубку, вам стало очень грустно? О чем вы подумали?

П: У моей подруги все так хорошо складывается… У нее есть работа, много друзей. Ей позволяют пользоваться машиной родителей. Иногда я хочу, чтобы у меня все было, как у нее. Она счастлива. А я ничтожество.

Т: Вы так и подумали: “Я ничтожество”, когда положили трубку?

П: (Кивает.)

Т: У вас были другие мысли в тот момент?

П: Нет. Только мысль, что я – ничтожество. И мне никогда не стать такой, как она.

УТОЧНЕНИЕ ЗАПОМНИВШИХСЯ АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ

Чтобы эффективно оценивать автоматические мысли, пациенту необходимо научиться определять не только их содержание, но и конкретные слова, которые приходят ему на ум. Вот несколько примеров высказываний пациента и соответствующих им фактических мыслей.

Высказывания

Фактические автоматические мысли

Мне кажется, я пыталась угадать,  как он ко мне относится.

Я ему нравлюсь?

Не потрачу ли я время попусту, если пойду на консультацию к преподавателю?

Наверное, я зря потеряю время, если пойду на консультацию.

Я все никак не соберусь приняться за чтение.

Я не могу заставить себя прочесть это.

Терапевт мягко подводит пациента к тому, чтобы тот вспомнил фактические слова, которые приходят ему на ум.

Т: О чем вы подумали перед тем, как покраснели у всех на виду?

П: Мне кажется, я боялась показаться ему странной.

Т: Вспомните, пожалуйста, точные слова, которые пришли вам на ум в тот момент.

П: (Озадаченно.)  Не пойму, что вы имеете в виду.

Т: Вы думали: “Мне кажется, я боюсь показаться ему странной” или “Он подумал, что я странная”?

П: Конечно, второе. Если еще точнее, то я подумала так: “Наверное, он думает, что я очень странная”.

ИЗМЕНЕНИЕ ФОРМЫ “ТЕЛЕГРАФИЧЕСКИХ”тИЛИ ВОПРОСИТЕЛЬНЫХ МЫСЛЕЙ

Пациенты часто сообщают о мыслях, которые обрывочны и неполны. Поскольку эти “телеграфические” мысли трудно оценить, терапевт побуждает пациента раскрыть их в более полной форме.

Т: О чем вы подумали, когда преподаватель рассказал о требованиях к курсовой работе?

П: Ох, нет. Я подумала просто: “Ох, нет”.

Т: Проговорите, пожалуйста, полностью. “Ох, нет” означает…

П: Я не успею сдать курсовую вовремя. Это непосильная для меня работа.

Если пациенту трудно “расшифровать” обрывочную мысль, терапевт может предложить в качестве варианта противоположную ожидаемой мысль: “Означало ли “Ох, нет” – “Все в порядке”?”

Когда автоматические мысли принимают форму вопроса, оценить их также непросто. В этом случае терапевт, прежде чем приступить к анализу, побуждает пациента выразить мысли в утвердительной форме.

Т: Значит, вы тревожились? А о чем вы думали?

П: Я думала: “Сдам ли я экзамен?”

Т: Хорошо. Но прежде чем оценивать эту мысль, давайте попробуем выразить ее в утвердительной форме. Этим мы облегчим себе работу. Вы предполагали, что сдадите или не сдадите экзамен?

П: Что не сдам…

Т: Так может быть, вашей мыслью была: “Я могу не сдать экзамен”?

Вот еще один пример.

Т: Значит, у вас возникла мысль: “Что со мной будет [если я буду нервничать все больше и больше]?” Чего именно вы боитесь? 

П: Я не знаю… Наверное, потерять над собой контроль.

Т: Можно ли выразить эту мысль так: “Я могу потерять над собой контроль”?

В последнем примере терапевт подводит пациента к выявлению страхов. В следующем примере у пациента сначала не получалось выявить обусловленную автоматической мыслью эмоцию – страх. Терапевт задал несколько наводящих вопросов.

Т: Итак, вы подумали: “И что дальше?” Как вам казалось в тот момент, что могло произойти дальше?

П: Не знаю.

Т: Опасались ли вы определенных событий, которые, как вы предполагали, могут произойти?

П: Не уверена…

Т: Что самое плохое могло произойти в той ситуации?

П: Гм… что меня исключат из колледжа.

Т: Вы этого боялись?

Приведем другие примеры перевода вопросительных автоматических мыслей в утвердительную форму.

Вопрос

Утверждение

Получится ли у меня?

Я не справлюсь.

Смогу ли я пережить наше расставание?

Я не вынесу расставания.

Что будет, если я завалю этот проект?

Мне грозит увольнение.

Что если она разозлится на меня?

Я не вынесу ее злости на меня.

Как мне пережить все это?

Я этого не переживу.

Что если мне не удастся измениться?

Если я не смогу измениться, это будет катастрофой.

Почему это случилось со мной?

Это не должно было случиться со мной. Это несправедливо.

ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ РАСПОЗНАВАНИЮтАВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ

Как описано в главе 4, терапевт начинает обучение пациента навыкам распознавания автоматических мыслей уже на первой сессии. Вот пример того, как терапевт, пользуясь удобным случаем, представляет пациенту когнитивную модель.

Т: Салли, когда на следующей неделе вы заметите, что ваше настроение изменилось или ухудшилось, остановитесь и спросите себя: “О чем я сейчас думаю?”

П: Хорошо.

Т: И постарайтесь записать выявленные мысли.

П: (Кивает.)

Если основного вопроса (“О чем я думаю?”) оказалось недостаточно для того, чтобы пациент выявил автоматические мысли, на последующих сессиях терапевт обучает пациента другим техникам.

Т: Когда вам не удается определить, о чем вы думали, попробуйте выполнить то же, что мы сделали сегодня на сессии. Представьте ситуацию настолько живо, насколько это возможно. Как будто все происходит снова. И обратите внимание на чувства, которые вы испытываете. Затем спросите себя: “О чем я думаю?” Попробуете? Или нам стоит еще потренироваться?

П: Я попробую.

Если для выявления автоматических мыслей недостаточно и техники использующей воображение, терапевт просит пациента предположить,  какие мысли тот может испытывать. Однако имейте в виду, что пациент может сообщить о дальнейших своих интерпретациях событий вместо фактических автоматических мыслей.

Т: Если вам не удастся определить, о чем вы думали [в определенной ситуации], можете использовать эти вопросы-подсказки (см. рис. 6.2).

П: Хорошо.

Т: Первый вопрос: “Если бы я должен был догадаться, о чем я думал, что я мог бы предположить?” Или: Я думал о __________  или о ______? Или: “Я представлял или вспоминал что-то?” Или: “Что эта ситуация означает для меня?” А еще вы можете попробовать определить мысль, противоположную той, которая могла у вас возникнуть.

П: Хорошо.

Подводя итог, следует сказать, что люди, имеющие психологические расстройства, допускают в своем мышлении предсказуемые ошибки. Когнитивный терапевт учит пациентов распознавать дисфункциональные мысли, а затем оценивать и изменять их. Процесс начинается с выявления конкретных автоматических мыслей в четко обозначенной ситуации. Распознавание автоматических мыслей – это навык, которому некоторые пациенты обучаются легко и естественно, в то время как другим он дается с трудом. Терапевт должен быть внимательным, чтобы убедиться, что пациент сообщает о действительных автоматических мыслях. Если пациенту не удается распознать свои автоматические мысли, следует применить другие техники. В следующей главе мы рассмотрим, помимо остального, в чем состоит различие между автоматическими мыслями и эмоциями.

Это детальная оценка мыслей пациента, его представлений, ожиданий, жиз­ненных позиций и самооценки. Малоадаптивный внутренний диалог может быть предшествующим эпизодом изменения в настроении или поведении, важной ча­стью проблемы или результатом проблемного поведения. Когнитивный анализ является частью упомянутого бихевиорального анализа. Мы проводим его, начи­ная с первого обследования. Тем не менее анализ когнитивных событий (мыслей и представлений, например, «Что, если я сейчас сойду с ума? Это сердечный при­ступ!»), процессов (например, чрезмерное обобщение — «Если я сейчас так пу­таюсь, я точно сошла с ума», или катастрофизация — «Это чувство я не смогу вы-144Когнитивно-бихевиоральная терапия психических расстройствдержать») и схем (например, «Я должен быть совершенным во всем! Когда другие узнают, какой я есть на самом деле, они отвергнут меня! Здоровый человек не ис­пытывает никаких неприятных физических ощущений!») происходит с продол­жением терапии.Причина, по которой когнитивный анализ выделяют в отдельный подраздел, за­ключается в следующем: мысли, особенно те, которые пациент говорит сам себе по­добно, как и его представления, играют очень важную роль. Оценка пациента, ожи­дание, позиция и самооценка являются частыми темами внутреннего диалога.Кроме того, пациенты могут быть уверены, что проблема может возникнуть совершенно непредсказуемо. Они не отдают себе отчет, какие мысли возникают у них в голове непосредственно перед и во время проблемного поведения. О когни­тивных событиях пациент может сообщить самостоятельно в своих жалобах, они могут появиться в описании событий, которые он испытал. Изначально для не­которых пациентов затруднительно осознать свои важные автоматические мыс­ли. Это бывает следствием того, что они попросту не обращают внимания на эти мысли или они им кажутся смешными или унижающими их достоинство. Пример (в соотв. с Kirk, 1989).Пациент: Иногда я начинаю волноваться «на пустом месте». Я просто сижуза своим письменным столом и вдруг начинаю чувствовать себя ужасно плохо.Терапевт: Можете ли вы вспомнить, когда это случилось?Пациент: Это случилось на прошлой неделе.Терапевт: Это очень необычно, что какой-либо симптом появляется совер­шенно без причины. Попробуйте представить себе эту сцену как можно бо­лее ярко. Может быть, нам удастся выяснить, что стало причиной такогосостояния.Пациент: Я сидел в офисе, печатал текст и вдруг начал себя чувствоватьужасно плохо.Терапевт: Вы часто чувствуете себя плохо, когда находитесь в своем офисе?Пациент: Нет, как я уже сказал: как правило, в офисе я чувствую себя хорошо.Терапевт: Вы можете вспомнить, что именно делали в тот момент?Пациент: Я писал годовой отчет.Терапевт: Итак, вы сидите в кресле, пишете годовой отчет. Был ли кто-тоеще в офисе?Пациент: Нету уже никого не было, остался только я с большой кипой бумагукоторые я должен был еще разобрать.Терапевт: А вы можете вспомнить, что именно в тот момент происходи­ло в голове?Пациент: Я думал о том, что не смогу это доделать, что весь вечер буду чув­ствовать ужасную усталость.Некоторые пациенты осознают тот факт, что в возникновении их симптомов важную роль играют их мысли, и самокритично признают, что сами себе навязы­вают негативные эмоции (Kirk, 1989). Иногда они испытывают чувство безнадеж­ности и потерю самоконтроля из-за трудностей, которые они ощущают. Они ду­мают, что вся ответственность за выход из этой ситуации лежит на них. Терапевт может использовать это для того, чтобы указать на влияние этих симптомов.Структура КБТ145Терапевт: Вы говорите, что когда думаете: «Я снова буду чувствовать себяплохо», вы действительно начинаете себя плохо чувствовать.Пациент: Да, наверно это странно, что я сам это чувство призываю. Кто-то мог бы подумать, что мне нравится, когда я чувствую себя так плохо.Терапевт: Я уверен, что вам не нравится такое состояние. Но это очень хо­рошо, что вы смогли самостоятельно понять, как ваши мысли влияют наваше состояние.Терапевт на первом сеансе замечает, что пациент автоматически мыслит. Он помогает пациенту осознать свое отношение к изменениям в настроении, пове­дении и вегетативным реакциям. Для этого может быть использовано, например, изменение настроения во время сеанса. Терапевт может задавать пациенту во­просы: «Можете ли вы мне сказать, что подумали в тот момент, когда вдруг по­чувствовали сильную грусть? Когда вы себе это говорите, как это влияет на ваше состояние? Сейчас вы остановились на полуслове. Вы можете сказать мне, какие мысли пришли вам в голову?»Когда пациент описывает ситуацию, вследствие которой у него возникает страх, терапевт может задать следующие вопросы: «Как вы думаете, что самое худшее в этой ситуации может случиться? Как вы себе представляете, что бы Вы сказали, если это произойдет?»Если пациент говорит о своем прошлом опыте: «Что вы подумали о себе, когда это случилось? Как вы думаете, что о Вас могли сказать другие люди, которые там были? Как вы в то время оценивали свою ситуацию?»Очень важную роль в нашем поведении играет самооценка. Почти каждую ра­боту, которой занимаемся, мы внутренне комментируем. Типичным примером положительной самооценки являются короткие предложения внутреннего диа­лога: «Я это хорошо сделал… Я это смогу сделать… Меня это радует… Мне это нра­вится … Не имеет значения, что он говорит; я этим доволен».Плохое настроение у депрессивных людей поддерживают мысли типа: «Опять у меня это не получается… Я не смогу это сделать… Что они обо мне подумают…? Лишь бы я им понравился… У меня нет шансов!»Оценка когнитивных ошибок (процессов, которые приводят к негативным мыслям более сложная. Мы можем судить о когнитивных ошибках только после неоднократных разговоров. Наиболее глубоко хранятся когнитивные схемы. До них мы доходим во второй половине терапии.Существует несколько вариантов когнитивных схем. Например, «Я должен быть совершенным, уверенным в себе и т.д.». Когнитивная схема не всегда долж­на быть связана лишь с самим индивидуумом. В ней может быть выражено и не­адекватное требование к окружению, иногда это касается семьи. «Мы должны быть безупречными». Когнитивная схема выражает полное представление, кото­рое определяет жизненный план. Если это представление абсолютное, а, следова­тельно, малоадаптивное, пациент приходит в тупик, начинается депрессия. Неко­торые з планы могут быть выведены непосредственно из наблюдений пациента, его поведения и способов его реагирования. Страх того, что он опозорится, мо­жет быть связан со схемой «Я должен всегда быть безупречным». Для поиска ког-146Когнитивно-бихевиоральная терапия психических расстройствнитивных схем целесообразно обращать внимание на последствия поведения па­циента, которых он пытается избежать.В частности, основное внимание должно быть направлено на устранение чув­ства безнадежности, суицидальных наклонностей и негативных ожиданий от те­рапии, потому что управление этими симптомами должно стать приоритетным над другими

Mindclinic TV

Беррес Фредерик Скиннер (англ. Burrhus Frederic Skinner; 20 марта 1904 — 18 августа 1990) — американский психолог и писатель.Внёс огромный вклад в развитие и пропаганду бихевиоризма — школы психологии, рассматривающей поведение человека как результат предшествующих воздействий окружающей среды. Скиннер наиболее известен своей теорией оперантного научения, в меньшей степени — благодаря художественным и публицистическим произведениям, в которых он продвигал идеи широкого применения развиваемых в бихевиоризме техник модификации поведения (например, программированного обучения) для улучшения общества и осчастливливания людей, как форму социальной инженерии.

Б.Ф. Скиннер

Оперантное поведение

Рефлексы, как условные, так и всякие другие, главным образом связаны с внутренними физиологическими процессами в организме. Однако чаще всего нас интересует такое поведение, которое имеет определенное воздействие на окружающий мир. Оно возникает в результате столкновения человека с необходимостью решать задачи, выдвигаемые жизнью. Кроме того, его специфические характеристики также представляют интерес для теории. Последствия поведения могут играть роль обратной связи для организма. В этом случае они изменяют вероятность осуществления поведения, породившего их. В английском языке много слов, имеющих отношение к данному эффекту, например «поощрение» и «наказание», но ясное представление о нем мы можем получить только в результате проведения эксперимента.

КРИВЫЕ НАУЧЕНИЯ

В 1898 г. Э. Л. Торндайком была предпринята одна из первых серьезных попыток изучить изменения, обусловливаемые последствиями поведения. Его эксперименты возникли на основе дискуссии, которая впоследствии заинтересовала многих ученых. Ч. Дарвин, настаивавший на преемственности видов, подверг сомнению уникальность человека и его способность думать. В печати распространилось большое количество анекдотов, в которых говорилось о проявлении животными «силы разума». Но распространение особенностей, ранее характеризующих только поведение человека на поведение животных, привело к постановке новых вопросов. Указывали ли наблюдаемые факты на психические процессы или эти очевидные проявления мышления могут быть объяснены иначе? В конце концов отпала необходимость в представлении о внутренних мыслительных процессах. Должно было пройти много лет, прежде чем тот самый вопрос о специфичности поведения человека не возник вновь, но эксперименты Торндайка и его» объяснение мышления (reasoning) животных явились важным шагом в этом направлении.

Если кошка помещается в ящик, из которого она может выбраться, открыв задвижку, она может проявить много видов поведения, некоторые из которых могут оказаться эффективными. Торндайк установил,. что при многоразовом помещении кошки в ящик успешное поведение наступало все быстрее и быстрее, и это продолжалось до тех пор, пока оно не стало предельно простым и быстрым. Кошка решала свою задачу, как разумное человеческое существо, хотя, возможно, и не так быстро. Однако Торндайк не видел за этим «мыслительных процессов» и утверждал, что они ненужны для объяснения. Он описал свои результаты, указав на то, что поведение кошки было «запечатлено» (stamped in), поскольку оно сопровождалось открытием двери.

Тот факт, что поведение запечатлевается или сопровождается определенными последствиями, Торндайк назвал «законом эффекта». В своих экспериментах. он установил, что в рамках одной и той же ситуации определенное поведение протекает все более и более стабильно в отличие от других поведенческих проявлений. Фиксируя промежутки времени, которые требовались кошке для того, чтобы выбраться из ящика, он построил «кривую научения». Эта ранняя попытка описать поведенческий процесс количественно, аналогично описанию физических и биологических процессов, рассматривалась как важный шаг вперед. Он раскрыл процесс, который развертывался в течение длительного времени и который был доступен для наблюдения. Итак, Торндайк сделал открытие. С тех пор было получено много кривых, которые легли в основу многих психологических работ, посвященных научению.

Однако кривые научения не описывают сущность запечатления. Критерий Торндайка — время, необходимое животному для того, чтобы выбраться из клетки, — был связан с устранением других видов поведения, и его кривая зависела от ряда различных действий, которые могла выполнять кошка в определенном ящике. Форма кривой также зависела от поведения, которое было «успешным», и от того, был ли это редкий или обычный способ поведения в данном ящике. Можно сказать, что кривая научения, построенная таким образом, отражает свойства ящика с задвижкой, а не поведение кошки. Это положение распространяется на многие другие устройства, разработанные для изучения научения. Различные лабиринты, через которые белые крысы и другие животные учатся проходить, «ящики выбора», в которых животные научаются различать свойства, или паттерны стимулов, аппараты, посредством которых представляется последовательность стимулов, подлежащих усвоению при изучении памяти человека, — все они порождают различные кривые научения.

Усредняя многие показатели индивидов, мы можем сгладить эти кривые настолько, насколько хотим. Более того, кривые, полученные в различных условиях, могут иметь определенные общие свойства. Например, при измерении данным способом научение обычно «имеет негативную характеристику убыстрения» — улучшение выполнения наступает все более и более медленно до тех пор, пока оно вовсе не прекращается. Однако из этого не следует, что негативная акселерация характеризует сущность процесса. Предположим по аналогии, что мы наполнили стеклянный сосуд песком и так его перемешали, что песчинки одного и того же размера равномерно распределились внутри него. Если мы слегка встряхнем сосуд, то песчинки перераспределяются. Большие песчинки окажутся наверху, маленькие — внизу. Этот процесс также характеризуется негативной акселерацией. Сначала смесь перераспределяется быстро, но по мере приближения к его завершению процессы в распределении наступают реже и реже. Такая кривая может оказаться совершенно ровной и воспроизводимой, но один лишь этот факт не имеет большого значения. Кривая зависит от определенных процессов взаимодействия песчинок различного размера, от силы сотрясения, сосуда и т. д., но в то же самое время она прямо не отражает сами эти процессы.

Кривые научения показывают, как различные виды поведения, порождаемые в сложных ситуациях, отбираются, закрепляются и реорганизуются. Базисный: процесс запечатления отдельного акта осуществляет это изменение, но в самом изменении он прямо не отражен.

ОПЕРАНТНОЕ ОБУСЛОВЛИВАНИЕ

Для понимания сущности закона эффекта Торндайка нам необходимо дать четкое определение понятия «вероятность реакции». Это очень важное понятие, но, к сожалению, очень трудное. При обсуждении поведения человека мы часто апеллируем к тенденциям «расположенности» вести себя определенным образом. Почти в каждой теории поведения используются такие термины, как «потенциал возбуждения», «сила привычки» или «детерминирующая тенденция». Но как мы наблюдаем тенденцию? И как можно ее замерить?

Если бы определенное поведение существовало в двух ипостасях — в одном случае оно всегда бы имело место, а в другом — никогда, то мы оказались бы почти в беспомощном состоянии при введении программы функционального анализа. Феномен, имеющий характеристики «все и ничего», имеет только простые формы описания. Гораздо более продуктивным является предположение, что вероятность осуществления реакции последовательно распределяется между этими двумя полюсами «все — ничего». Тогда мы можем рассмотреть переменные, которые в отличие от стимулов порождения (eliciting stimulus), «не являясь причиной данного поведения», делают его наступление более вероятным. Далее мы можем, например, рассмотреть последствия действия нескольких таких переменных.

Распространенные выражения, отражающие вероятностную природу явления, — «тенденция» или «предрасположенность» — характеризуют частоту наступления определенных видов поведения. Мы никогда не наблюдаем вероятность. Мы говорим, что кто-то «обожает бридж», потому что замечаем, что он часто играет в бридж и часто говорит о нем. «Глубоко интересоваться» музыкой означает много играть, часто слушать музыку и много говорить о музыке. «Неисправимый игрок» много играет в карты. Любитель киносъемок делает снимки, проявляет их и любуется своими собственными снимками и снимками других людей и т. д…

Характеризуя поведение человека с точки зрения его частоты, мы принимаем определенные стандартные условия: он должен быть способен выполнить и повторить определенное действие, при этом другие виды поведения не должны мешать. Например, мы не можем знать, насколько сильна тяга человека к музыке, если ему приходится также заниматься другими вещами. Подойдя к проблеме уточнения научного определения вероятности, мы обнаруживаем, что исходными моментами являются частота и условия, при которых наблюдается то или иное поведение. Мы устраняем или по крайней мере сохраняем в неизменном виде любое условие, которое способствует проявлению конкурирующего с изучаемым нами видом поведения. Животное помещается в отдельный (quiet) ящик, и за его поведением наблюдают с помощью одно-канального экрана, или оно регистрируется посредством специальных технических устройств. Эти условия нельзя рассматривать как вакуумную среду, так как животное будет реагировать на свойства ящика многими способами, однако его поведение постепенно достигнет достаточно устойчивого уровня, на котором можно исследовать частоту заданной реакции.

Для изучения процесса, который Торндайк назвал запечатлением, мы должны иметь его «последствие». Это может быть, например, предъявление еды голодному животному. Мы можем предъявлять нашему испытуемому еду в удобном для него месте, на большом подносе, с помощью специального устройства. При первом предъявлении подноса животное, вероятно, будет реагировать на него различными поведенческими реакциями, которые мешают проявлению изучаемого нами поведения. Постепенно после нескольких кормлений оно без промедления принимает пищу и мы получаем возможность рассматривать это последствие как зависящее от поведения и наблюдать его результат.

Мы выбираем относительно простой вид поведения, который свободно и многократно воспроизводим и который легко поддается наблюдению и регистрации. Например, если испытуемым является голубь, то поднятие им головы выше определенного уровня является удобным поведением для изучения. Оно может быть зафиксировано взглядом экспериментатора на шкале, прикрепленной к задней стенке ящика, на фоне которой находится голубь. Сначала мы изучаем естественную высоту поднятия головы голубем и выбираем на шкале отметку, которая достигается им только в отдельных случаях. Фиксируя свой взгляд на шкале, экспериментатор начинает очень быстро открывать поднос, как только голова поднимается выше этой линии. Если эксперимент проводится в соответствии со спецификациями, то получается один и тот же результат: мы наблюдаем быстрое изменение частоты пересечения головой голубя заданной линии. Мы также видим, что голова голубя поднимается на более высокий уровень, и этот факт имеет большое теоретическое значение. Мы можем очень быстро заставить голубя высоко поднимать голову, установив время предъявления пищи. Через одну-две минуты поза голубя изменяется таким образом, что его голова редко опускается ниже линии, которую мы выбрали вначале.

Когда мы демонстрируем процесс запечатления в такой относительно простой форме, мы видим, что некоторые обычные интерпретации эксперимента Торндайка избыточны. Выражение «научение путем проб и ошибок», которое часто связывается с законом эффекта, здесь явно неуместно. Мы вкладываем особый смысл в наши наблюдения, когда называем любое поднятие головы «пробой», и нет оснований считать «ошибочным» любое движение, которое не приводит к установленному нами результату. Даже употребление термина «научение» вводит в заблуждение. Утверждение, что «птица научается получать пищу посредством вытягивания шеи», является неадекватным выражением того, что происходит. Говорить, что она приобрела «навык» вытягивать шею — значит просто обращаться к объяснительным вымыслам, поскольку единственным доказательством наличия навыка является приобретенная тенденция выполнять действие. Простейшим возможным описанием данного процесса является следующее: мы делаем данный контингент следствий зависимым от определенных физических свойств поведения (поднятия головы), далее фиксируем, что частота появления этого поведения возрастает. Принято рассматривать любое движение живого существа как реакцию. Это слово заимствовано из исследований, посвященных изучению рефлексов. Оно означает действие, которое наступает в ответ на предшествующее событие — стимул. Но мы можем сделать событие зависимым от поведения без определения предшествующего стимула. Мы не изменяем среду обитания голубя для того, чтобы вызвать поднятие головы. Вероятно, нельзя показать, что любой простой стимул неизменно предшествует этому движению. Такое поведение может оказаться под контролем стимулов, но при этом отсутствуют отношения по типу «одно порождает другое», поэтому термин «реакция» не вполне адекватен, но он настолько укоренился, что далее мы будем его использовать.

Конечно, нельзя предсказать и проконтролировать реакцию, которая уже произошла. Можно только предсказать, что похожие реакции будут наблюдаться в будущем. Поэтому единицей науки о прогнозировании является не реакция, а класс реакций. Для его описания будет использоваться слово «оперантный». Данный термин показывает, что поведение «воздействует» (operates) на среду, генерируя последствия. Следствия определяют свойства, по которым устанавливается сходство реакций. Он будет использоваться и как прилагательное (оперантное поведение), и как существительное, обозначающее поведение, определенное данным следствием.

Поднятие голубем головы один раз в определенный момент является реакцией. Это прошлое и его можно рассматривать со всех точек зрения, которые представляют для нас интерес. Поведение, называемое «поднятием головы», которое происходит независимо от определенных обстоятельств (instances), является оперантным. Его можно описать не как завершенное действие, а как состав действий, определяющийся свойствами высоты, на которую нужно поднять голову. В этом смысле оперант можно определить посредством следствия, характеризуемого с помощью физических терминов. «Поднятие головы» («cutoff») на определенную высоту является частью (property) поведения.

Традиционное употребление термина «научение» может быть сохранено для описания перераспределения реакций на классы в сложной ситуации. Терминология, необходимая для описания процесса запечатления, может быть заимствована из теории условных рефлексов И. П. Павлова. Сам Павлов называет все события, которые усиливают поведение «подкреплением» и все возникающие в связи с ним изменения, «обусловливанием». Однако в экспериментах Павлова подкрепление сочетается со стимулом, а при оперантном поведении оно зависит от реакции. Поэтому оперантное подкрепление является специальным процессом и нуждается в специальном анализе. В обоих случаях усиление поведения, происходящее в результате подкрепления, называется «обусловливанием». При оперантном обусловливании мы усиливаем оперант, чтобы увеличить вероятность или частоту появления реакции. В условиях павловского, или «респондентного», обусловливания мы просто повышаем величину реакции, вызванную условным стимулом, и сокращаем время между стимулом и реакцией. Мы уже отмечали, что этими двумя случаями исчерпываются возможности: 1) организм обусловливается, когда подкрепление сопровождает другой стимул или 2) следует за поведением организма. Любое событие, которое не приводит к одному из этих случаев, не влияет на изменение вероятности реакции. Тогда в эксперименте с голубем еда является тем, что подкрепляет, а.ее предъявление, когда реакция «выделяется», является подкреплением. Оперант определяется свойствами, от которых зависит подкрепление — высотой, на которую должна подниматься голова голубя. Изменение частоты поднятия головы на эту высоту есть процесс оперантного обусловливания.

Находясь в состоянии бодрствования, мы постоянно воздействуем на среду, и многие последствия нашего поведения имеют силу подкрепления. Посредством оперантного обусловливания среда конструирует базисный репертуар поведения, благодаря которому мы сохраняем равновесие, ходим, играем в спортивные игры, пользуемся инструментами, говорим, пишем, гребем, управляем автомобилем и самолетом. Мы можем оказаться не готовыми к изменению в среде, например появлению нового автомобиля, нового друга, новых интересов, к смене работы и местожительства, но мы обычно быстро приспосабливаемся к новой обстановке, приобретая новые реакции и утрачивая старые. ‹:…› Оперантное подкрепление не только структурирует репертуар поведения. Оно улучшает продуктивность поведения и еще долгое время сохраняет его после того, как его усвоение или продуктивность теряют свою значимость.

КОЛИЧЕСТВЕННЫЕ СВОЙСТВА

Совсем не просто получить кривую научения. Мы не можем полностью изолировать оперант и устранить все случайные помехи. Можно было бы построить кривую и показать, как частота поднятия головы на определенную высоту изменяется в зависимости от времени или количества подкреплений, но дело в том, что общий эффект больше. Происходит смещение в более крупной схеме поведения, и для того чтобы его полностью описать, необходимо проследить все движения головой. Даже в этом случае мы не исчерпаем всей проблемы. Высота поднятия головы была выбрана произвольно, и эффект подкрепления зависит от нее. Если подкрепить высоту, которая достигается редко, изменение в схеме будет гораздо больше, чем в случае, когда выбирается высота, на которую голубь обычно поднимает голову. Для адекватного объяснения необходимо получить набор кривых, описывающих все случаи. Если заставить голубя поднимать голову все выше и выше, появляется еще один произвольный элемент, так как можно использовать различные графики подкрепления. Каждый график дает свою кривую, и картину можно считать исчерпывающей, только если будут использованы все графики подкрепления.

Мы не можем обойти эти проблемы, выбрав реакцию, которая более строго определяется свойствами среды, например открытие двери. Определенный механический индикатор поведения, разумеется, предпочтительнее, поскольку, например, он позволяет организовать постоянное представление подкрепления. Можно регистрировать высоту поднятия голубем головы с помощью фотоэлемента, но легче выбрать такую реакцию, которая производит изменение в среде и которую легче регистрировать. Если птица научается нажимать на небольшой рычаг, находящийся на стене экспериментального ящика, можно сконструировать рычаг таким образом, чтобы он замыкал электрическую цепь, что позволит предъявлять поднос с пищей и регистрировать реакции. Думается, что такая реакция отличается от реакции поднятия головы тем, что она имеет характеристику «все или ничего». Но ниже будет видно, что «реакция», которая не так произвольна, как реакция поднятия головы, не определяется механическими свойствами движения «нажатия на рычаг».

Нет необходимости иметь совершенное экспериментальное устройство для того, чтобы получить важные количественные данные об оперантном обусловливании. Мы уже можем оценивать много факторов. Важность обратной связи ясна. Организм можно стимулировать последствием его поведения, если имеет место обусловливание. Например, при обучении шевелить ушами необходимо знать, когда уши двигаются, если мы хотим подкреплять двигательные реакции. При переучивании больного пользоваться частично парализованной конечностью можно с помощью специальных приспособлений или другого человека усиливать обратную связь при слабых движениях. Глухонемой научается говорить, только если он получает обратную связь о. своем поведении, что можно сравнить со стимуляцией, которую он получает от других говорящих людей. Одной из функций педагога является обеспечение произвольных (иногда ложных) последствий с целью получения обратной связи. Обусловливание также зависит от вида, количества и момента предъявления подкрепления, а также от многих других факторов.

Отдельное подкрепление может иметь значительный эффект.

При благоприятных условиях один какой-нибудь резкий шаг может привести к увеличению частоты появления реакции в дальнейшем. В обычных случаях такое значительное увеличение наблюдается уже после одного подкрепления, и дальнейший дополнительный прирост величины продолжается по мере предъявления последующих подкреплений. Это наблюдение ни в коей мере нельзя объяснить мгновенным изменением в сторону максимальной вероятности, поскольку не выделен оперант в чистом виде. Увеличение частоты можно интерпретировать с точки зрения других поведенческих характеристик ситуации. Тот факт, что обусловливание организма может быть быстрым у животных такого «низкого уровня развития», как крысы и голуби, приводит к интересным выводам. Различия в том, что обычно называют интеллектом, до некоторой степени объясняются различиями в скорости научения. Но не может существовать более быстрого научения, чем мгновенное увеличение вероятности реакции. Следовательно, специфичность человеческого поведения определяется какими-то другими факторами.

УПРАВЛЕНИЕ (CONTROL) ОПЕРАНТНЫМ ПОВЕДЕНИЕМ

Экспериментальная процедура оперантного обусловливания не сложна. Создается контингент подкрепления и предъявляется организму в течение определенного периода времени. Затем на основе этого объясняется частота возникновения реакции. Что было сделано в на-: правлении предсказания и управления поведением в будущем? Какие переменные заставляют нас предсказывать, будет или не будет реагировать организм? Какими переменными нужно управлять, чтобы заставить организм реагировать? Мы экспериментируем с голодным голубем. Это означает, что голубь лишался пищи в течение определенного периода времени или до тех пор, пока он немного не терял в весе. В противоположность тому, что можно было бы ожидать, экспериментальные исследования показали, что сила эффекта пищевого под- крепления может не зависеть от количества пищи. Но наблюдается, что частота реакций, которая является результатом подкрепления, зависит от степени депривации. Даже если мы научили голубя вытягивать шею, он не будет этого делать, если он не голоден. Таким образом, имеется еще один способ контроля за его поведением: для того чтобы заставить голубя вытягивать шею, необходимо лишить его пищи. Выбранный оперант прибавляется ко всему тому, что будет делать голодный голубь. Контроль за реакцией объединился с контролем за лишением животного пищи. Оперант ” может также контролироваться с помощью внешнего стимула, являющегося еще одной переменной величиной, которую можно использовать для предсказания поведения и контроля за ним. Тем не менее следует отметить, что обе эти переменные можно вывести из самого оперантного подкрепления.

ОПЕРАНТНОЕ УГАШЕНИЕ

Когда подкрепление больше не поступает, реакция становится все менее и менее частой; этот процесс получил название «оперантного угашения». Если задержать подачу пищи, голубь перестанет поднимать голову. В общем, когда мы выполняем поведение, которое больше «не приносит нам никакой выгоды», мы утрачиваем тенденцию повторять его. Если мы потеряли авторучку, мы все реже и реже направляем руку в карман, в котором она хранилась. Если нам не отвечают на телефонные звонки, то в конце концов мы перестаем звонить. Если пианино расстраивается, то мы все реже и реже на нем играем. Если звук нашего радиоприемника стал слишком громким или передачи стали хуже, мы перестаем его слушать.

Поскольку оперантное угашение протекает гораздо медленнее, чем оперантное обусловливание, постольку наблюдать за ним гораздо проще. При благоприятных условиях получаются плавные кривые, показывающие, что скорость реакций медленно уменьшается, возможно, в течение нескольких часов. Кривые раскрывают свойства, которые нельзя получить из наблюдения. У нас «может сложиться впечатление», что организм реагирует реже и реже, но за характером изменения можно проследить только при регистрации поведения. Кривые показывают, что угашение есть довольно однородный процесс, который определяет силу поведения.

При определенных условиях на кривую оказывают влияние эмоциональные реакции. Отсутствие подкрепления приводит не только к угашению операнта. Оно вызывает также реакцию фрустрации, или ярости. Голубь, который не получил подкрепления, отворачивается от рычага, воркует, хлопает крыльями и демонстрирует другие виды эмоционального поведения. Человек также демонстрирует подобные реакции. Ребенок, у которого велосипед не двигается с места, когда он нажимает на педали, перестает их крутить. Взрослый, который находит ящик письменного стола запертым, скоро перестает дергать ручку, но он может колотить по столу и браниться или может проявлять другие признаки гнева. Точно так же как ребенок вновь вернется к велосипеду, а взрослый — к ящику стола, птица вновь повернется к рычагу, когда эмоциональная реакция угаснет. Могут наблюдаться и другие явления эмоционального характера. В таких условиях кривая угашения характеризуется циклическими колебаниями, поскольку эмоциональные реакции появляются, исчезают и вновь появляются. Если каким-либо способом удается устранить эмоцию, кривая принимает более простую форму.

Поведение, которое наблюдается во время угашения, является результатом обусловливания, которое ему предшествовало, и в свете этого кривая угашения дает еще одну меру эффекта подкрепления. Если было подкреплено всего лишь несколько реакций, угашение происходит быстро. Большое количество подкреплений приводит к длительному сохранению реакции. Силу сопротивления угашению нельзя предсказать по вероятности реакции, наблюдаемой в каждый отдельный момент. Необходимо знать историю подкрепления. Например, если мы получили подкрепление в виде великолеп-, но приготовленной пищи в новом ресторане, невкусно приготовленная пища может «свести на нет» хорошее впечатление от этого ресторана; но если мы питались в ресторане качественной пищей в течение многих лет, то тогда, при прочих равных условиях, нам надо будет несколько раз принять невкусную пищу, прежде чем мы утратим склонность постоянно питаться в нем.

Между количеством подкрепленных реакций и количеством реакций, возникающих при угашении, нет простых связей. Сила сопротивления угашению в режиме прерывистого подкрепления может быть гораздо больше силы сопротивления угашению в случае, когда то же количество подкреплений дается за каждую реакцию. Таким образом, если мы только один раз случайно подкрепим ребенка за хорошее поведение, то оно при отсутствии подкрепления будет сохраняться дольше, чем в том случае, когда мы подкрепляем каждое правильное выполнение.

Этот вывод имеет практическую значимость в тех случаях, когда ценные виды подкреплений ограничены. Подобного рода проблемы возникают в области образования, промышленности, экономики и пр. В условиях некоторых режимов прерывистого подкрепления голубь может произвести 10 000 поведенческих реакций, прежде чем полностью завершится процесс угашения.

Угашение является эффективным способом устранения операнта из организма. Его не следует путать с другими процедурами, созданными для получения того же эффекта. В настоящее время предпочтение отдается наказанию, которое включает в себя различные процессы и эффективность которого вызывает сомнения. С угашением часто путают забывание. При забывании эффект обусловливания утрачивается просто по мере прохождения определенного времени, в то время как угашение требует, чтобы реакция возобновлялась без подкрепления. Обычно забывание наступает не быстро; большие кривые угашения были получены через шесть лет после того, как реакции голубей были подкреплены последний раз. Шесть лет составляют больше половины жизни голубей. В этот период времени голуби жили в таких условиях, в которых реакция не могла быть подкреплена. В поведении человека реакции научения, порожденные относительно определенными условиями, часто сохраняются без использования на протяжении половины жизни человека. Утверждение, что ранний опыт определяет личность зрелого организма, предполагает, что эффект оперантного обусловливания долгосрочен. Таким образом, если из-за раннего опыта, полученного в детстве, мужчина женится на женщине, которая напоминает его мать, то это говорит о том, что эффект определенных подкреплений должен сохраняться долгое время. Большинство случаев забывания включают в себя оперантное поведение при контроле определенных стимулов, и их нельзя подвергнуть адекватному анализу до обсуждения проблемы контроля.

Эффект угашения.  Условия процесса протекания угашения более или менее известны, однако сущность его часто понимают неправильно. Экстремальное угашение иногда называют «abulia». Определение этого феномена как «отсутствие воли» мало что дает, поскольку отсутствие или наличие воли выводится из наличия или отсутствия поведения. Однако термин представляется полезным, поскольку он предполагает, что поведение отсутствует по определенной причине, и мы можем провести то же самое различение другим способом. Поведение является сильным или слабым из-за действия многих различных переменных, и задача, науки о поведении заключается в том, чтобы их выявлять и классифицировать. Каждый случай мы определяем в терминах переменных величин. Условия, которые возникают в результате длительного угашения, по лежащим на поверхности признакам напоминают инактивность, возникающую в результате действия других причин. Различия этих случаев надо искать в истории организма. Целеустремленный писатель, отправляющий издателям одну рукопись за другой, когда все они были отвергнуты, может в конце концов заявить, что «он не может больше написать ни одного слова». Частично он парализован тем, что его «зажимают», но все-таки он продолжает настаивать на том, что он «хочет писать», и мы можем согласиться с ним и квалифицируем это так: чрезвы-: чайно низкая вероятность реакции определяется угашением. Однако другие переменные все еще сохраняют свое действие и если бы угашение не произошло, они бы дали высокую вероятность достижения.

Необходимо обратиться к условиям, при которых небольшая сила операнта является результатом угашения. Некоторые формы психотерапии являются системами подкрепления, созданными для восстановления поведения, которое было утрачено в процессе угашения. Терапевт может сам давать подкрепление или он организует такие условия жизни, которые будут подкреплять поведение. В терапии профессионального продвижения, например, терапевты способствуют тому, чтобы пациент начал осуществлять простые формы поведения, мгновенно и сравнительно постоянно подкрепляемые. Объяснения, что такая терапия помогает пациенту потому, что дает ему чувство «достижения» или «укрепляет его нравственную сферу», «формирует его интересы» или предотвращает его от «разочарования», не дают никаких преимуществ. Такая терминология просто увеличивает объем объяснительных фикций. Человек, который действительно вовлечен в данный вид активности, проявляет не интерес, а демонстрирует эффект подкрепления. Мы не даем человеку «чувство достижения», а подкрепляем определенное его действие. Разочароваться — просто означает утратить возможность реагировать из-за отсутствия подкрепления. Наша проблема состоит лишь в том, чтобы объяснить вероятность реакции в терминах процесса подкрепления и угашения.

КАКИЕ СОБЫТИЯ ЯВЛЯЮТСЯ ПОДКРЕПЛЯЮЩИМИ

Имея дело с людьми в жизни, клинике и лаборатории, мы должны знать, каков подкрепляющий эффект какого-либо специфического события. Мы часто замечаем, насколько наше собственное поведение подкрепляется одним и тем же событием. Нередко подобного рода практика уводит нас в сторону; тем не менее существует общепринятое мнение, что подкрепления можно определять в отрыве от рассмотрения их воздействий на определенный организм. Однако в соответствии с нашим использованием этого термина единственной определяющей характеристикой подкрепляющего стимула является то, что он подкрепляет.

Для того чтобы сказать, подкрепляет ли определенное событие определенный организм в определенных условиях, необходимо провести прямое испытание. Мы наблюдаем за частотой выбранной реакции, затем делаем событие зависимым от нее и следим за изменениями, происходящими в его частоте. Если изменения имеют место, то тогда мы рассматриваем данное событие как подкрепляющее организм в данных условиях. В классифицировании событий на основе их эффектов нет ничего тавтологичного; используемый критерий является как эмпирическим, так и объективным. Однако он стал бы тавтологичным, если затем мы стали бы утверждать, что данное событие усиливает оперант, потому что оно подкрепляет. Мы достигаем определеных успехов, когда нам удается угадать подкрепляющее событие только в результате «грубого» наблюдения. Так как мы испытали подкрепляющий эффект стимула на себе, мы допускаем, что он будет оказывать то же воздействие и на других. Мы достигаем успеха только тогда, когда рассматриваем себя как организм, подвергаемый изучению, и корректно наблюдаем за собственным поведением.

Можно выделить два типа событий, обладающих эффектом подкрепления. Некоторые подкрепления представляют собой предъявление стимулов или добавление чего-то, например воды, еды или возможности сексуального контакта в ситуацию. Они называются положительными подкреплениями. Другой тип подкрепляемых событий состоит в устранении чего-либо, например сильного шума, яркого света, холода, жары или электрического шока из ситуации. Это — отрицательное подкрепление. В обоих случаях сохраняется один и тот же эффект подкрепления — вероятность реакции повышается. Мы не можем обойтись без этого различения, просто указав на то, что в негативной ситуации подкрепляет отсутствие яркого света, сильного шума и т. д., поскольку воздействие оказывает именно отсутствие чего-либо после его презентации, и это еще один способ выражения того, что стимул устранен. Различия между двумя случаями станут яснее, когда мы рассмотрим случаи с презентацией негативного подкрепления, или случаи с устранением позитивного подкрепления. Их последствия мы называем наказанием.

В условиях практического применения оперантного обусловливания часто бывает необходимо наблюдать за событиями, оказывающими подкрепляющее воздействие на данного индивида. В любой области, важной характеристикой которой является поведение, — образовании, управлении, семье, здравоохранении, промышленности, искусстве, литературе и т. д. — мы постоянно изменяем вероятности реакции с помощью их подкрепления. Промышленник, который хочет, чтобы его рабочие работали постоянно и без прогулов, должен заботиться о соответствующем подкреплении их поведения, и не только с помощью заработной платы, но также и с помощью подходящих условий работы. Девушка, которая хочет еще раз встретиться с молодым человеком, должна быть уверена, что поведение ее друга, связанное с назначением свидания и желанием сдержать свое слово, получило адекватное подкрепление. Для того чтобы обучить ребенка читать или петь, или играть на музыкальном инструменте, необходимо разработать программу педагогических подкреплений, в соответствии с которой правильные реакции должны постоянно «оцениваться». Если пациенту необходимо еще раз обратиться к врачу за консультацией, то последний должен быть уверен в том, что данное поведение пациента получило соответствующее подкрепление.

Мы оцениваем силу подкрепляющих событий, когда пытаемся установить, что «человек выбирает в жизни». Какие следствия определяют репертуар его поведения и относительную частоту реакций, входящих в него? Кое-что об этом говорят нам реакции на различные темы, обсуждаемые в разговоре, но его обычное поведение является еще лучшим ориентиром. Мы делаем вывод о значимых видах подкрепления на основании проявления им интересов к какому-то писателю, освещающему определенные проблемы, к магазинам или музеям, в которых представлены определенные предметы, к друзьям, проявляющим определенные виды поведения, к ресторанам, в которых подают определенную пищу и т. д. «Интерес» соответствует вероятности, являющейся результатом, по крайней мере частично, последствий поведения «проявления интереса». Мы можем быть почти уверены в значимости подкрепления, если наблюдаем за тем, как начинается и протекает поведение по мере чередующегося предъявления и удержания подкрепления, так как тогда изменение вероятности, очевидно, будет в меньшей степени определяться случайным изменением какого-то другого вида. Поведение, которое ассоциируется с дружбой с каким-либо человеком, изменяется, поскольку этот человек изменяет поставляемые им подкрепления.

Если мы пронаблюдаем за подобными изменениями, то сможем составить вполне определенное мнение о том, «что означает эта дружба» или «что наш испытуемый видит в своем друге».

Данная процедура наблюдения может быть усовершенствована с целью ее применения в клинических и лабораторных исследованиях. Можно составить набор картинок, предоставив испытуемому возможность просмотреть их и при этом записав время разглядывания каждой из них. Поведение «разглядывания картинки» подкрепляется тем, что видится в ней. Рассматривание одной картинки может иметь больший эффект подкрепления, чем рассматривание другой картинки и, время, затрачиваемое на рассматривание картинок, также будет варьировать. Эта информация может быть применена в тех случаях, когда возникает необходимость по какой-либо причине подкрепить или устранить поведенческие реакции нашего испытуемого.

Литературу, живопись и эстраду можно рассматривать как хорошо продуманные подкрепления. Так или иначе приобретение книг, билетов на представления и выставки произведений искусства зависит от того, являются ли эти книги, пьесы, концерты или картины подкреплениями. Часто художник ограничивает себя поисками того, что является подкреплением для него самого. Когда он действует таким образом, в его работе «отражается его собственная индивидуальность», и тогда только случайно (как мера универсальности) его книга или пьеса или музыка, или картина оказывают подкрепляющее воздействие на других. Поскольку коммерческий успех имеет большое значение, постольку с его помощью можно непосредственно изучать поведение других людей.

Для выяснения того, что является подкреплением для данного человека, мы не можем ограничиться простым вопросом к нему о том, что его подкрепляет. Его ответ может представлять определенную ценность, но его ни в коем случае нельзя считать надежным. Подкрепляющие связи не всегда очевидны для человека. Часто только в ретроспективе тенденции человека вести себя определенным образом рассматриваются как результат определенных последствий, и отношения могут совсем не репрезентироваться субъекту, даже если они очевидны для других людей.

Конечно, существуют большие различия между индивидами в отношении событий, которые имеют силу подкрепления. Различия между видами настолько велики, что едва ли они могут представлять интерес; очевидно, что-то, что подкрепляет лошадь, необязательно подкрепляет собаку или человека. Среди представителей вида большие различия могут объясняться не столько наследственностью, но и историей жизни индивида, обстоятельства которой могут быть прослежены. Тот факт, что организм наследует способность получать подкрепления в виде определенных событий, не может использоваться для предсказания неиспытанного стимула. Также и отношения между подкрепляющим событием и депри-вацией или любым другим условием организма не наделяют подкрепляющее событие никакими определенными физическими качествами. Особенно невероятно, чтобы событие, которое приобрело силу подкрепления, выделилось бы каким-то определенным образом. Тем не менее такие события являются важными видами подкрепления.

УСЛОВНЫЕ ПОДКРЕПЛЕНИЯ

Презентируемый при оперантном подкреплении стимул может быть соединен с другим стимулом, представленным в респондентном обусловливании. В гл. 4 мы рассмотрели условия приобретения способности вызывать реакцию; здесь остановимся на феномене подкрепления. Хотя подкрепление имеет другую стимульную функцию, процесс, возникающий при сочетании стимулов, представляется таким же. Если голодному животному часто предъявлять пищу на подносе, то пустой поднос вызывает выделение слюны. В определенной степени пустой поднос также будет подкреплять оперант.

Можно еще проще продемонстрировать условное подкрепление на примере стимулов, которые легче контролировать. Если каждый раз, давая пищу голодному голубю, мы будем включать свет, то свет постепенно ста-яет условным подкреплением. Он может использоваться для обусловливания операнта так же, как используется пища. Нам уже кое-что известно о том, как свет приобретает это свойство: чем чаще свет сочетается с пищей, тем большую силу как подкрепление он приобретает; нельзя предъявлять пищу вслед за светом через большие промежутки времени; сила подкрепления быстро утрачивается, когда пища не предъявляется. Все это вытекает из наших знаний о стимульном обусловливании. Условные подкрепления часто являются продуктом естественных контингентов. Обычно пища или вода получаются только после того, как организм выполнил «предшествующее» поведение — после того, как он воздействовал на среду, чтобы создать возможность для того, чтобы поесть и попить. Поэтому стимулы, порожденные этим «предшествующим» поведением, становятся подкреплениями. Таким образом, прежде чем мы сможем успешно перенести пищу с тарелки к себе в рот, необходимо приблизиться к тарелке, и любое поведение, которое приближает нас к тарелке, автоматически подкрепляется. Следовательно, поддерживается сила «предшествующего» поведения. Это имеет большое значение, поскольку только незначительная часть поведения сразу подкрепляется пищей, водой, сексуальным контактом или другими событиями биологической важности. Хотя характерной особенностью человеческого поведения является то, что важные подкрепления могут быть эффективными при отсрочке на большие промежутки времени, это объясняется, по-видимому, тем, что промежуточные события становятся условными подкреплениями. Когда человек в октябре укрепляет на окнах своего дома вторые рамы, потому что в результате аналогичного поведения в октябре прошлого года в январе в доме было тепло, нам необходимо определить, как заполняется промежуток между поведением в октябре и его эффектом в январе. Среди условных подкреплений, ответственных за силу этого поведения, есть определенные вербальные последствия, исходящие от самого человека или его соседей. Иногда бывает важно оставить ряд событий между действием и конечным важным подкреплением для того, чтобы осуществлять контроль за поведением в практических целях. В сфере образования, промышленности, психотерапии и др. мы сталкиваемся с различными методиками, разработанными для создания соответствующих условных подкреплений. Обеспечение непосредственных эффективных последствий тогда, когда конечные последствия отсрочены, должно «улучшать мораль», «усиливать интерес», «предотвращать появление чувства неуверенности» или корректировать условия низкой оперантной силы, которые мы называем «abulia», и т. д. Конкретизируя это положение, можно сказать, что оно побуждает студентов учиться, лиц, нанятых на работу, приходить в учреждения, больных принимать посильное участие в общественной жизни и т. д.

Обобщенные (generalized) подкрепления.  Условное подкрепление обобщается (is generalized), когда оно сочетается более чем с одним первичным подкреплением. Генерализованное подкрепление оказывается полезным потому, что состояние организма в данный момент необязательно является значимым. Оперантная сила, генерализованная посредством только одного подкрепления, наблюдается при создании соответствующего условия, депривации; когда мы подкрепляем пищей, мы получаем возможность управлять голодным животным. Но если условное подкрепление сочетается с подкреплениями, соответствующими многим условиям, тогда по крайней мере одно из них, соответствующее состоянию депривации, должно будет оказать влияние на последующую ситуацию. Поэтому реакция должна будет произойти. Например, когда мы подкрепляем деньгами, организуемое нами управление относительно независимо от кратковременных депривации…Создается один вид, обобщенного подкрепления, потому что многие первичные подкрепления получаются только после предъявленных преобразований физической среды.

В различных ситуациях одна форма «предшествующего» поведения может вести за собой различные виды подкреплений. Непосредственная стимуляция на основе такого поведения становится обобщенным подкреплением. Мы автоматически получаем подкрепление, независимо от любой определенной депривации, когда мы, успешно осуществляем контроль за физическим миром. Этим объясняется наша тенденция увлекаться профессиональным мастерством, художественным творчеством, и такими видами спорта, как игра в кегли, биллиард и теннис.

Однако возможны ситуации, при которых некоторые эффекты подкрепления «сенсорной обратной связи» не обусловливаются. Оказывается, что ребенок подкрепляется стимуляцией, идущей из среды, за которой не следует первичное подкрепление, например действие детской погремушки. Способность получать подкрепление таким образом могла возникнуть в эволюционном процессе, и она, возможно, аналогична подкреплению, которое мы получаем, просто «организуя мир соответствующим образом». Любой организм, который подкрепляется успешным взаимодействием со средой, несмотря на последствия в каждый момент, окажется в более благоприятных условиях, когда последуют значимые последствия.

Когда поведение подкрепляется другими людьми, появляется несколько важных генерализованных подкреплений, например внимание. Всем известны случаи, когда ребенок плохо ведет себя «только для того, чтобы привлечь к себе внимание». Внимание людей подкрепляет, потому что оно является необходимым условием других подкреплений, исходящих от них. Вообще, только те люди, которые внимательны к нам, подкрепляют наше поведение. Внимание со стороны людей, которые прежде всего обычно являются источниками подкрепления — родителей, учителя или любимого человека, — служит особенно хорошим обобщенным подкреплением и формирует особенно сильное поведение «получения внимания». Специфичность многих вербальных реакций состоит в том, что они привлекают внимание, например «смотри», «пойми», а также произнесение имени человека. Другими характерными формами поведения, которые можно назвать сильными, потому что они требуют внимания, являются симуляция болезни, раздраженность и броскость (самореклама).

Часто внимания бывает недостаточно. Другой человек может подкрепить только ту часть поведения данного человека, которое он одобряет, и, следовательно, любой признак его одобрения по праву становится подкрепляющим. Поведение, которое вызывает улыбку, или вербальную реакцию «Правильно», «Хорошо», или любую другую похвалу, подкрепляет. Мы пользуемся этим обобщенным подкреплением для формирования поведения других людей, особенно в сфере образования. Например, мы обучаем детей и взрослых говорить правильно, произнося «Правильно», когда они дают правильную поведенческую реакцию.

Еще более сильным генерализованным подкреплением является аффектация. Она может быть прежде всего связана с сексуальным контактом как первичным подкреплением, но когда тот, кто вызывает аффектацию, также вводит другие виды подкрепления, эффект тенерализуется.

Трудно дать определение внимания, одобрения и аффекта и также трудно наблюдать за ними и измерять их. Они являются не вещами, а аспектами поведения других. Их неуловимые физические параметры представляют трудность не только для ученого, который должен изучать их, но также и для индивида, которого они подкрепляют. Если мы не можем легко обнаруживать, что человек обращает внимание на нас, одобряет

наше поведение или что мы привлекательны для него, тогда наше поведение не будет последовательно подкрепляться. Поэтому оно может оказаться слабым, может иметь тенденцию протекать в несоответствующее время и т. д. Мы не знаем, что делать для того, чтобы «привлечь к себе внимание», «вызвать любовь», или «когда это делать». Ребенок, борясь за внимание, влюбленный — за проявления любви, художник — за одобрение его произведений, демонстрируют стойкое поведение, которое является только результатом прерывистого подкрепления.

Другим генерализованным подкреплением является подчиненность других людей. Когда человек бывает вынужден давать различные подкрепления, то любое указание на его подчиненность становится подкреплением. Задиристого человека всегда подкрепляют признаки трусости, а представителей правящего класса — признаки уважения. Престиж и уважение являются генера-лизованными подкреплениями только постольку, поскольку они гарантируют, что другие люди будут действовать определенным образом. То, что наличие своего собственного образа действия подкрепляет, можно показать на примере поведения тех людей, которые управляют ради того, чтобы управлять. Физические признаки покорности обычно не бывают столь неуловимыми, как свойства внимания, одобрения и любви. Задиристый человек может настаивать на проявлении четких признаков признания его доминирования, а ритуальные обычаи могут подчеркивать уважение.

Источники обобщенных подкреплений легко забываются, и они рассматриваются как подкрепления, имеющие якобы самостоятельную силу. Мы говорим о потребности во внимании, одобрении или аффекте, о «потребности в доминировании» и «любви к деньгам», как будто бы они являются первичными условиями де-привации. Но способность к подкреплению с помощью подобных средств едва ли может развиться за короткий промежуток времени, в течение которого преобладают необходимые условия. Внимание, аффект, одобрение и подчинение, по-видимому, существовали в человеческом обществе только короткий промежуток времени в процессе эволюции. Более того, они не представляют собой фиксированные формы стимуляции, поскольку зависят от особенностей склада определенных групп. Поскольку аффектация главным образом связана с сексуальной сферой, постольку она может быть связана с условием первичной депривации, которая в определенной мере независима от истории жизни человека, но признаки «удовольствия», которые приобретают силу подкрепления благодаря их связи с сексуальным контактом или с другими подкреплениями, едва ли могут обладать эффектом подкрепления по генетическим причинам. Символы появились еще позднее, и редко высказывается мнение, что потребность в них врождена. Обычно мы можем наблюдать за процессом, в котором ребенок начинает получать подкрепление в форме денег. Однако часто «любовь к деньгам» кажется независимой от «потребности в одобрении», но если мы более детально рассмотрим эффективность этих генерализованных подкреплений, у нас окажется столько же оснований для признания врожденной потребности к деньгам, как и для признания врожденной потребности во внимании, удовольствии или доминировании.

Обычно генерализованные подкрепления оказываются эффективными, даже если первичные подкрепления, на которых они основываются, больше их не сопровождают. Мы играем в игры, требующие определенных навыков ради них самих. Аффекты не всегда вызываются сексуальным подкреплением. Подчиненность других людей подкрепляет, даже если мы не используем ее. Эффект подкрепления деньгами жадного человека может оказаться настолько сильным, что он может обречь себя на голод, чтобы не лишиться их. Эти факты, поддающиеся наблюдению, должны занять надлежащее место при построении теорий и изучении практики. Они не означают, что обобщенные подкрепления представляют собой нечто большее, чем физические свойства стимулов, наблюдаемые в каждом случае, или что существуют какие-то нефизические данности, которые необходимо принимать во внимание.

Закон эффекта не является теорией. Это просто правило, объясняющее усиление поведения. Когда мы подкрепляем реакцию и наблюдаем за изменениями ее частоты, можно легко описать то, что произошло, в объективных терминах. Но при объяснении того, почему это произошло, необходимо обратиться к теории. Почему подкрепление подкрепляет? Одна из теорий утверждает, что организм повторяет реакцию, потому что он находит, что его следствия «приятны» или «приносят удовлетворение». Но в каком смысле это является объяснением для естественной науки? Такие характеристики, как «приятный» или «приносящий удовлетворение», вероятно, не относятся к физическим свойствам того, что подкрепляет, поскольку физическая наука не использует ни эти термины, ни какие-либо другие их эквиваленты. Термины должны характеризовать определенное воздействие на организм, но можно ли его определить таким образом, чтобы оно было пригодным для объяснения подкрепления?

Иногда полагают, что вещь является приятной, если индивид стремится к ней или сохраняет ее, и она считается неприятной, если индивид избегает или отвергает ее. Сделано много попыток найти объективное определение, но все они уязвимы для критики: определяемое поведение может быть просто еще одним продуктом эффекта подкрепления. Утверждение, что стимул приятен, потому что организм стремится приблизиться к нему или удержать его, может быть еще одним способом выражения того, что стимул подкрепил поведение «приближения» или «удержания». Вместо того чтобы определять эффект подкрепления с точки зрения его воздействия на поведение в общем, мы просто определили известный нам вид поведения, который почти с неизбежностью подкреплялся и, следовательно, в общем является пригодным в качестве индикатора силы подкрепления. Если продолжать утверждать, что стимул подкрепляет потому, что он приятен, тогда то, что выдвигается как объяснение, включающее два эффекта, в действительности является излишним описанием одного из них.

Альтернативный подход к описанию характеристик «приятный» и «неприятный» (или «приносящий удовлетворение» и «раздражающий») заключается в том, что испытуемого спрашивают, что он ощущает, когда имеет дело с определенными событиями. Это предполагает, что подкрепление имеет два эффекта: усиливает поведение и порождает «чувства» и что одно является функцией другого. Но функциональные отношения можно рассмотреть и в другой плоскости. Когда человек сообщает, что событие приятно, он может просто иметь в виду, что это такое событие, которое подкрепляет его или по отношению к которому он обнаруживает в себе тенденцию стремиться, двигаться, так как оно подкрепляет такое движение. Далее мы увидим, что человек мог бы и не приобретать вербальные реакции, указывающие на его ощущение удовольствия, если бы подобный феномен не имел бы места. В любом случае сам испытуемый не получает преимуществ, фиксируя таким образом свои наблюдения. Субъективные суждения об удовольствии или удовлетворении, порождаемые стимулами, как правило, ненадежны и неустойчивы. Как подчеркивается в теории бессознательного, мы не можем давать самоотчет о всех событиях, которые проявляют себя как подкрепляющие нас, или мы можем сообщить о том, что вступает в прямое противоречие с объективными наблюдениями; также мы можем назвать неприятным событие, которое в действительности подкрепляет. Примеры такой аномалии варьируют от мазохизма до мученичества.

Иногда утверждают, что подкрепление оказывается эффективным потому, что оно редуцирует состояние депривации. В данном случае имеет место по крайней мере побочный эффект, который не следует путать с самим подкреплением. Очевидно, что депривация имеет большое значение для оперантного обусловливания. В наших экспериментах мы имеем дело с голодным голубем и по-другому не можем продемонстрировать oпeрантное обусловливание. Чем голоднее птица, тем чаще она реагирует в результате подкрепления. Но, несмотря на эту связь, неправильно было бы считать, что подкрепление всегда редуцирует депривацию. Обусловливание может наступать прежде любого значительного изменения в депривации, измеряемой другими способами.

Связь между насыщением и подкреплением следует искать в процессе эволюции. Едва ли можно оставить без внимания тот факт, что первичные подкрепления играют огромную биологическую роль. Пища, вода, сексуальный контакт и избегание боли явно связаны с благополучием организма. Индивид, который подкрепляется такими событиями, приобретает в высшей степени эффективное поведение. Также биологически значимым является то обстоятельство, согласно которому поведение, порождаемое определенным подкреплением, с большей вероятностью появляется в состоянии депривации. Таким образом, важным является не только то, что любое поведение, которое приводит к приему пищи, должно стать важной частью поведенческого репертуара, но и то, что это поведение оказывается особенно сильным, когда организм голоден. Эти две особенности организма, по-видимому, определяют то, что организм может подкрепляться специфическими способами и что результат будет наблюдаться в релевантных условиях депривации.

Некоторые формы стимуляции получают положительное подкрепление, хотя они не вызывают поведения, имеющего биологическое значение. Ребенок подкрепляется не только пищей, но и звоном колокольчика или блеском яркого предмета. Поведение, которое постоянно следует за этими стимулами, характеризуется увеличением вероятности. Трудно, а может быть и невозможно проследить эти эффекты подкрепления в истории обусловливания. Позднее мы можем обнаружить, что того же самого индивида подкрепляют звучание оркестра или красочный спектакль. В данном случае еще труднее убедиться в том, что эффект подкрепления не обусловлен. Однако можно утверждать, что способность получить подкрепление из среды с помощью любой обратной связи была бы биологическим достижением, поскольку она готовила бы организм к успешному управлению средой, прежде чем сформируется данное состояние депривации. Когда организм порождает тактильную обратную связь, например, ощущение текстуры материала или поверхности скульптуры, обусловливание обычно рассматривается как результат сексуального подкрепления даже тогда, когда стимулируемая область по функции не является первично-сексуальной. В этой связи хотелось бы предположить, что другие формы стимуляции, продуцированные поведением, точно так же связаны с биологически значимыми событиями.

Когда среда изменяется, тогда способность получать подкрепление данным событием с биологической точки зрения может рассматриваться как недостаток. Сахар является очень обильным подкреплением для большинства представителей человеческого рода, о чем свидетельствует огромное количество прилавков для продажи сладостей. В этом отношении его эффект гораздо превосходит биологическую потребность в нем в наши дни.

Этого не было до того, как сахар стал выращиваться и производиться в большом количестве. Несколько сот лет тому назад сильный подкрепляющий эффект сахара, вероятно, был оправдан. Среда изменилась, но генетические возможности организма остались на прежнем уровне. Секс является еще одним примером. В настоящее время сильный эффект сексуального контакта не является преимуществом организма, но нам нет необходимости возвращаться на много лет назад, для того чтобы обнаружить условия голода и эпидемий, при которых сила сексуального подкрепления была оправдана. Объяснение силы подкрепления биологией организма можно продолжать до тех пор, пока мы будем говорить о том, почему то или иное событие подкрепляет. Для функционального анализа такое объяснение, вероятно, ничего не даст, так как оно не дает никаких способов идентификации подкрепляющих стимулов, прежде чем мы не испытаем его подкрепляющего воздействия на организм. Следовательно, мы должны довольствоваться объяснением с точки зрения воздействий стимулов на поведение.

НЕПРЕДВИДЕННЫЕ ОБСТОЯТЕЛЬСТВА И «СУЕВЕРНОЕ» ПОВЕДЕНИЕ

Утверждалось, что эксперименты Торндайка нетипичны для процесса научения, поскольку кошка не может «видеть связей» между движением задвижки и «выходом из ящика». Но в оперантном обусловливании фиксирование связей не является существенным моментом. Как во время, так и после обусловливания человек часто рассказывает о связи своего поведения с окружающей его средой. Его отчет может оказаться пригодным для научного объяснения, и его реакция на его собственное поведение может даже оказаться важным связующим звеном в определенных сложных процессах. Но в простых процессах оперантного обусловливания такие отчеты или реакции не требуются. Это объясняется тем, что человек может оказаться неспособным описать контингента подкрепления, которые имели явно выраженный эффект.

Также отсутствует необходимость в каких-либо перманентных связях между реакцией и ее подкреплением.

Мы делаем прием пищи зависимым от реакции голубя, организуя механические и электрические связи. За пределами лаборатории ситуации, в которых возникают связи между поведением и его следствием, определяются различными физическими системами. Но это никак не влияет на организм, и в этом никакой необходимости нет. Что касается самого организма, то единственно важное свойство контингента подкрепления — в его временном характере. Подкрепление следует за реакцией. Каким образом это происходит, значения не имеет.

Мы должны допустить, что презентация подкрепления всегда что-то подкрепляет, поскольку она неизбежно совпадает с каким-либо поведением. Мы знаем, что уже одно подкрепление может иметь значительный эффект. Если устанавливается только случайная связь между реакцией и появлением стимула, поведение называется «суеверным». Мы можем показать это на примере с голубем, аккумулируя эффект нескольких случайных обстоятельств. Предположим, что мы будем давать голубю небольшое количество еды каждые пятнадцать секунд, независимо от того, что он делает. Когда пища предъявляется первый раз, он выполняет какие-то поведенческие реакции — если только он не будет стоять спокойно — и произойдет обусловливание. Тогда более вероятно, что при предъявлении пищи снова будет наблюдаться то же самое поведение. Если это произойдет, то оперант будет еще более усилен. Если этого не произойдет, то будет усилено какое-то другое поведение. Обычно данное поведение достигает частоты, с которой оно подкрепляется. В дальнейшем оно становится постоянной частью репертуара птицы, даже если пища предъявлялась в такое время, которое не связано с поведением птицы. Видимые реакции, которые были установлены таким образом, включают резкие наклоны головы, переступание с ноги на ногу, наклоны и шарканье ногами, повороты вокруг своей оси, неестественную походку и наклоны головы. В дальнейшем топография поведения может сместиться на другие подкрепления, поскольку легкие изменения в форме реакции могут совпадать с приемом пищи.

При продуцировании «суеверного» поведения важное значение имеют интервалы, через которые подается пища. За шестьдесят секунд эффект подкрепления утрачивается в значительной мере, прежде чем появляется другой, и вероятность появления другого поведения больше. Следовательно, вероятность появления «суеверного» поведения меньше, хотя оно может иметь место, если эксперимент выполняется на протяжении длительного времени. Через пятнадцать секунд обычно эффект бывает почти мгновенным. Когда «суеверная» реакция устанавливается, она будет сохраняться, даже если она будет подкрепляться изредка.

Голубь не является исключением. Поведение людей также во многом «суеверно». Только небольшая часть поведения, усиливаемая непредвиденными обстоятельствами, становится ритуалом, который мы называем «суеверием», однако сам принцип сохраняется в силе. Предположим, что, прогуливаясь по парку, вы находите десять долларов (и предположим, что это событие имеет для вас значительный подкрепляющий эффект). То, что мы делали в момент, когда мы нашли деньги, подкрепляется. Конечно, трудно привести строгие доказательства, но весьма вероятно, что мы вновь пойдем на прогулку именно в тот же парк или в парк, похожий на этот, и более вероятно, что мы будем смотреть именно на та место, где были найдены деньги, и т. д. Это поведение будет варьироваться в зависимости от состояния депривации, которому релевантны деньги. Его не следует называть «суеверным», но оно порождается ситуацией, которая редко оказывается «функциональной».

Некоторые ситуации, которые продуцируют «суеверное» поведение, не являются абсолютно случайными. Иногда за реакцией следует следствие, которое тем не менее ее не «продуцирует». Это можно лучше всего показать на примерах с таким типом стимула, который подкрепляет после его устранения. Прекращение кратковременной стимуляции такого вида может подкреплять поведение, порождаемое его началом. Когда появляется неприятный стимул, организм приходит в состояние активности; стимул, прекращает свое действие, и это подкрепляет определенную часть поведения. Определенные заболевания, хромота, аллергия таковы, что любые меры, предпринятые для того, чтобы вылечить их, вероятно, будут подкреплять, когда состояние улучшится. Необязательно, чтобы данная мера была актуально связана с лечением. Ритуалы, используемые в ненаучной, народной медицине, вероятно, можно объяснить с точки зрения этой характеристики многих форм заболеваний.

В «суеверном» оперантном поведении, как и в условных «суеверных» рефлексах, процесс обусловливания терпит неудачу. Обусловливание дает организму большие преимущества, вооружая его средствами поведения, которое позволяет ему действовать в новых условиях, однако не существует способов предотвращения усвоения неэффективных приемов случайного поведения. Любопытно, что эта трудность, вероятно, возрастала по мере развития обусловливания в процессе эволюции. Если, например, для изменения вероятности реакции всегда требовалось три подкрепления, «суеверное» поведение было бы невероятным. Только потому что организм достиг такого уровня, на котором уже один контингент приносит значительные изменения поведения, они могут совпадать.

В человеческом обществе «суеверные» ритуалы включают в себя вербальные формулы и передаются как часть культуры. В этом смысле они отличаются от простого эффекта оперантного подкрепления. Но, вероятно, их источником является один и тот же процесс, и их, должно быть, поддерживают случайные условия, которые имеют такой же паттерн.

ЦЕЛИ, НАМЕРЕНИЯ И ДРУГИЕ КОНЕЧНЫЕ ПРИЧИНЫ ПОВЕДЕНИЯ

Неправильно говорить, что оперантное подкрепление «усиливает» реакцию, которая предшествует ему. Реакция уже произошла и не может измениться. Изменению подвергается будущая вероятность реакции одного и того же класса. Именно оперант как класс поведения, а не реакция как определенный случай подвергается обусловливанию. Следовательно, отсутствуют нарушения фундаментальных принципов науки, которые исключают «конечные причины». Но этот принцип нарушается, когда начинают утверждать, что поведение находится под контролем «мотивов», или «целей», которых организм еще не достиг, или «намерений», которых он еще не выполнил. Утверждения, в которых используются такие слова, как «мотив», или «цель», обычно сводятся к утверждениям об оперантном обусловливании, и необходимо внести лишь небольшое изменение, для того чтобы ввести их в русло естественной науки. Вместо того чтобы говорить, что человек ведет себя соответствующим образом потому, что есть следствия, которые должны следовать за его поведением, мы просто говорим, что он ведет себя так потому, что имеются следствия, которые следовали за похожим поведением в прошлом. Это, конечно, закон эффекта, или оперантное обусловливание.

Иногда утверждают, что данную реакцию нельзя полностью описать до тех пор, пока не будут рассмотрены ее цели как ее «текущее» свойство. Но что имеется в виду под словом «описать»? Если мы пронаблюдаем за человеком, идущим по улице, мы сможем описать это событие на языке физической науки. Если затем мы добавим, что его цель состояла в том, чтобы опустить письмо, дополнит ли это то, что было выражено в первом высказывании? Вероятно, ответ будет положительным, так как человек может идти по улице «по многим причинам» и в каждом случае физический способ передвижения останется одним и тем же. Однако различительную грань необходимо проводить не по линии поведения, а по линии переменных величин, от которых поведение зависит функционально. Цель является свойством не самого поведения, а является способом обращения к контролирующим переменным. Если мы составляем наше описание после того, как мы увидели, что человек опустил свое письмо в почтовый ящик и повернул обратно, мы приписываем ему цель события, которое заставило его идти по улице. Это событие придает «смысл» его выполнению не посредством расширения описания как такового, а посредством указания на независимую переменную, функцией которого оно могло бы быть. Мы не можем увидеть его цель, не увидев, что он опустил письмо, если только прежде мы не наблюдали подобного поведения и подобных следствий. В тех случаях, когда мы это делаем, мы пользуемся данным термином просто для предсказания того, что в данной ситуации им будет опущено письмо.

Также и наш испытуемый не может видеть свою цель, не соотносясь с похожими событиями. Если мы спросим его, почему он идет по улице или какова его цель, и он ответит: «Я иду, чтобы опустить письмо», то. мы не узнаем ничего нового о его поведении, кроме нескольких возможных причин. Конечно, сам испытуемый может находиться в преимущественном положении, описывая эти переменные, поскольку он находится в постоянном контакте со своим поведением на протяжении многих лет. Следовательно, его утверждение относится к тому же классу, что и утверждения других людей, которые несколько раз наблюдали за его поведением. Он просто делает возможное предсказание с точки зрения своего опыта с самим с собой. Более того, он может ошибаться. Он может сообщить о том, что собирается отправить письмо, и, действительно, он может нести в руке неотправленное письмо и опустить его в конце улицы, но мы все-таки можем показать, что его поведение определяется тем фактом, что в прошлом он находился в таких ситуациях, когда он имел дело с человеком, значимость которого для него связана с такой прогулкой. Он может не осознавать эту цель в том смысле, что он не способен сказать, что его поведение определяется именно этой причиной. Тот факт, что оперантное поведение «направлено на будущее», вводит в заблуждение. Например, рассмотрим случай, когда «что-либо, ищется». В каком смысле это «что-либо», которое еще не было найдено, релевантно поведению? Предположим, что мы научаем голубя клевать пятно на стенке ящика и после формирования операнта устраняем пятно. Птица подойдет к привычному для нее месту около стены. Она поднимет голову, направит взгляд в привычном направлении и даже возможно, что она произведет слабое клевательное движение. До тех пор пока процесс угашения не продвинется очень далеко, она будет возвращаться на то же самое место и демонстрировать те же поведенческие реакции. Можно ли говорить, что голубь ищет пятно? Должны ли мы при объяснении поведения принимать во внимание поиск пятна?

Интерпретация этого поведения с позиций оперантного обусловливания не представляет большого труда. Поскольку визуальная стимуляция, исходящая от пятна, обычно предшествовала приему пищи, пятно стало условным подкреплением. Оно усиливает поведение поиска в данном направлении с различных положений. Хотя мы пытались обусловливать только реакцию клевания, в действительности мы усиливали много различных видов «предшествующего» поведения, которые заставляли птицу принять положение, из которого она ищет пятно и клюет его. Эти реакции продолжают появляться даже тогда, когда мы убираем пятно вплоть до наступления затухания. Пятно, которое ищется, является таким пятном, которое в прошлом было неотсроченным подкреплением поискового поведения. В общем, поиск чего-либо включает в себя порождение реакций, которые в прошлом произвели «нечто» как следствие.

Аналогичная интерпретация применима к поведению человека. Когда мы видим, что человек передвигается по комнате, открывает ящик письменного стола, смотрит на что-то, находящееся под журналами и т. д., можно совершенно объективно описать его поведение: «Сейчас он находится в определенной части комнаты; большим и указательным пальцами правой руки он держит книгу; он поднимает книгу и наклоняет свою голову так, чтобы можно было видеть любой объект, находящийся под книгой». Можно также проинтерпретировать его поведение или «придать ему смысл»: он ищет что-то, или, если быть более конкретным, он ищет очки. То, что мы добавляем, является не дальнейшим описанием его поведения, а суждением о некоторых переменных, определяющих его. Здесь нет ни текущей цели, ни мотива, ни намерения, которые должны быть приняты во внимание. То же самое будет иметь место, даже если мы спросим его о том, что он делает, и он ответит: «Я ищу свои очки». Это не дальнейшее описание его поведения, а это описание переменных, функцией которых является его поведение, оно эквивалентно высказываниям: «Я потерял очки», «Я прекращу делать то, что я делаю, когда найду мои очки», или «Когда я это делал в прошлом, я находил мои очки?» Эти выражения могут показаться не вполне конкретными, однако это происходит потому, что высказывания, включающие цели и намерения, являются аббревиатурами.

Очень часто приписывание цели поведению используется как еще один способ описания биологической адаптации. Это положение уже обсуждалось, однако можно добавить следующее. Как в оперантном обусловливании, так и в эволюционном отборе поведенческих характеристик следствия изменяют будущую вероятность. Рефлексы и другие врожденные паттерны поведения развиваются, потому что они увеличивают вероятность выживания вида. Операнты укрепляются, потому что за ними следуют важные следствия в жизни индивидов. По той же самой причине оба процесса порождают вопрос о цели, и в обоих случаях обращение к конечной причине может быть аналогичным образом отвергнуто. Паук не владеет тщательно отработанным репертуаром поведения, с помощью которого он плетет паутину, потому что она дает ему возможность ловить пищу, благодаря которой он выживает. Он владеет схожим поведением, потому что в прошлом такое же поведение пауков давало им возможность ловить пищу, которая необходима для выживания. В эволюции поведению «плетения паутины» соответствовала серия событий. Мы не правы, когда говорим, что видим «цель» плести паутину, наблюдая похожие события в жизни индивида.

( Перевод статьи: Lars-Göran Öst. Applied relaxation: Description of a coping technique and review of controlled studies.  Опубликовано: Behav. Res. Ther. Vol. 25, No. 5, pp. 397-409, 1987. http://www.cb1.com/~john/misc/relax.html)

В статье описывается рациональность применения и область использования прикладной релаксации (ПР). Цель методики – привить пациенту навыки совладания(самосовладания) и быстрой релаксации для нейтрализации и полного избавления от тревожных реакций. В статье также дается обзор 18-ти исследований, показывающих эффективность использования методики прикладной релаксации в лечении различных фобий, панических расстройств, головных болей, других болей, эпилепсии, а также для устранения звона в ушах.

Результаты вышеуказанных исследований доказали, что оставление пациентов без лечения или плацебо-терапия значительно уступают методике прикладной релаксации, эффективность которой сопоставима с результативностью других методов бихевиоральной терапии. Эффект лечения сохраняется в течение 5-19 месяцев после окончания курса терапии, а в некоторых случаях даже наблюдается дальнейшее улучшение.

В 1970-х годах в рамках бихевиоральной терапии было разработано некоторое количество техник совладания. В первую очередь, это было вызвано низкой эффективностью традиционных методов бихевиоральной терапии, а именно метода систематической десенсибилизации и метода погружения (экспозиции) в лечении фобий, а также необходимостью создания новых методов в лечении генерализованных тревожных расстройств или тревожности, не спровоцированной ситуацией.

Одними из первых, кто описал технику совладания были Голдфрид (1971 – «Систематическая десенсибилизация и самоконтроль»), а также Суинн и Ричардсон (1971 – «Тренинги контроля тревожности»). Позже были выпущены такие научные труды, как «Релаксация с помощью ключевого сигнала» (Рассел и Сипичб 1973), «Систематическая рациональная реструктуризация» (Голдфрид, Децентецио, Вайнберг, 1974) «Стресс-прививочная терапия» (Мейхенбаум и Терк, 1976), а также «Прикладная релаксация» (Чан-Лян и Денни, 1976). В 1979 году Барриос и Шигетоми сделали обзор эмпирических обоснований техник совладания.

Цель же данной статьи – описать методику прикладной релаксации, а также путь ее развития с 1978 года до нынешних дней в рамках Психиатрического исследовательского центра при университете Уппсалы. Вторая цель – сделать обзор эмпирических данных, полученных в результате исследований центра.

Важно, чтобы перед началом лечения, пациент полностью понимал способы воздействия прикладной релаксации, и чем данная методика может помочь в его конкретном случае. Для этого необходимо не только дать пациенту общее понятие методики, но также привязать ее характеристики к его индивидуальным проблемам (выведенным на основании тщательного анализа его поведения). Для того, чтобы пациенту было легче улавливать суть презентации, было установлено, что предварительно нужно дать ему краткое описание методики и рациональность ее использования (на 1-2 страницах).

В результате пациенту становится легче задавать вопросы на непонятные ему аспекты в лечении. Пациент также может забрать брошюру домой и там изучить ее в более спокойной обстановке. На следующем приеме перед началом лечения методом прикладной релаксации, специалист может проверить насколько пациент понимает суть прикладной релаксации и рациональность ее применения. Такой опрос может проводиться в форме короткой ролевой игры, где терапевт выступает в качестве близкого друга пациента, желающего узнать о предстоящем лечении и о том, как оно работает.

Во время такой игры терапевт не должен подсказывать пациенту ответы, а наоборот задавать как можно больше вопросов, чтобы убедиться, что он понимает рациональность использования данной методики и то, как она будет работать в его случае. При помощи такой игры терапевт может выяснить, все ли пациент понял о методике прикладной релаксации, и не имеет ли он о ней каких-либо неверных суждений. Если да, то есть еще время подкорректировать его знания до начала лечения. Брошюра о рациональности применения методики прикладной релаксации должна содержать следующую информацию для пациентов с фобическими расстройствами:

«Когда личность, страдающая фобиями, попадает в фобическую ситуацию, существуют три вида реакции на нее:

• физиологическая (учащенное сердцебиение, повышенное давление, интенсивное потоотделение и т.д.)
• поведенческая (попытка выйти из ситуации, дрожь и т.д.)
• субъективная (негативные мысли, например «Я сейчас упаду в обморок или потеряю контроль» и т.д.)

Интенсивность реакции может варьироваться у разных пациентов, однако последние исследования доказали, что у большинства людей сначала наблюдаются физиологические изменения, а потом приходят негативные мысли, еще более усиливающие первую реакцию. Таким образом, круг замыкается. Есть один хороший способ разбить этот порочный круг – сосредоточиться на физиологической реакции и научиться не реагировать так сильно на ситуацию. Эта методика называется прикладной релаксацией, и именно ее мы собираемся использовать.

Цель методики – научиться искусству расслабления, и уметь быстро применять его на практике в различных ситуациях. Этот навык сравним с любым другим, например с умением плавать, кататься на велосипеде, водить машину. Он также требует времени и отработки приемов, но, однажды овладев техникой, вы сможете беспрепятственно применять ее в различных ситуациях. Вы можете создать спокойную ситуацию, лишенную стрессов, как дома, так и на работе.

Цель методики – расслабиться за 20-30 секунд, а также нейтрализовать и полностью избавиться от физиологической реакции, которую вы обычно даете в фобической ситуации. Обучение пройдет в несколько этапов, один из которых – научиться напрягать и расслаблять разные группы мышц. Упражняться нужно будет два раза в день по 15 минут. Затем, часть упражнений, направленных на напряжение мышц, заменяются упражнениями, направленными на расслабление мышц длительностью в 5-7 минут.

На следующем этапе вы должны установить связь между мысленной командой к релаксации и полным расслаблением тела. Затем вас обучат выполнять различные движения, не напрягая в теле при этом ни единого лишнего мускула. После вы научитесь релаксировать стоя или шагая. Следующим наступает этап быстрой релаксации, отрабатывать приемы которой вы будете много раз в течение дня в спокойной обстановке. И наконец, вы научитесь применять свои навыки в фобических ситуациях, а специалист будет создавать вам различные тревожные стимулы и обучать вас, как использовать релаксацию при первых симптомах тревожности.

Таким образом, прикладная релаксация – это навыки, которые по силам приобрести многим людям, если они будут придерживаться правильной инструкции и часто практиковаться. Это очень «мобильные» навыки, которые могут применяться практически во всех ситуациях и почти ко всем фобиям, и даже совершенно в других сферах, например при бессоннице».

Цель прикладной релаксации двойная: (1) научить пациента распознавать первые признаки тревоги, и (2) привить ему навыки совладания, не позволяющие тревоге накрыть его с головой. Для того, чтобы научиться распознавать первые признаки тревоги, пациенту дается домашнее задание, в котором он или она должен наблюдать за своими реакциями и записывать их на бумагу. Этот метод дает большую информацию о реакциях пациента в естественных ситуациях, нежели простой разговор о них.

Многие пациенты склонны воспринимать тревожно-фобическую реакцию или паническую атаку, как «большое черное пятно», надвигающееся на них. Самый простой способ убрать этот стереотип – вести самонаблюдение за своими реакциями при возникновении тревоги в естественных условиях, или же в ситуациях максимально приближенным к естественным.

На рисунке 1 дается шапка таблицы для ведения дневника самонаблюдения. Так как у некоторых пациентов возникают сложности в процессе описания реакций, то учиться заполнять дневник самонаблюдения мы решили постепенно, в течение 3-х недель. На первой неделе записывается только дата, ситуация и интенсивность реакции. В течение второй недели в таблицу описания ощущений добавляется колонка «Реакция (или что вы почувствовали?)». На третьей же неделе форма принимает законченный вид. Примерами первых признаков тревоги могут служить повышение сердцебиения, напряжение в плечах, нервная дрожь и т.д.

ДНЕВНИК САМОНАБЛЮДЕНИЯ РАННИХ ПРИЗНАКОВ ТРЕВОЖНОСТИ

Рис. 1. Форма для регистрации ранних признаков тревоги в результате самонаблюдения.

Первый этап изучения техники прикладной релаксации включает в себя обучение пациента релаксации при помощи прогрессивной мышечной релаксации (профессор Якобсон, 1938). Мы использовали сокращенную версию метода, описанную Вольпе и Лазарусом в 1966 году. Итак, группы мышц разделяются на две части и в течение первых тренировочных сессий работают в следующем порядке:

• Сессия 1: кисти, руки, лицо, шея и плечи.
• Сессия 2: спина, грудь, живот, легкие, бедра, ноги и ступни.

Для того, чтобы воссоздать естественные ситуации, мы не используем записанные на диктофон инструкции и не позволяем пациенту лежать на кушетке во время релаксационного тренинга. Вместо этого мы сажаем пациента в комфортное кресло, а затем терапевт объясняет ему, как должны напрягаться и расслабляться определенные группы мышц. Пациент одновременно выполняет цикл упражнений на напряжение-расслабление; терапевт убеждается в правильности выполнения этих упражнений, и отвечает на все непонятные пациенту вопросы.

Затем пациент закрывает глаза, и терапевт дает ему инструкцию по напряжению и расслаблению различных мышц в правильном порядке и в правильном темпе. Напряжение должно длиться около пяти секунд, затем дается пауза в 10-15 секунд на последующую релаксацию этой группы мышц, а затем пациент выполняет следующее упражнение на напряжение.

После релаксации в конце сессии пациент должен оценить степень расслабления по 100-балльной шкале, где 0 – это абсолютная релаксация, 50 – среднее значение, а 100 – это максимальное напряжение. Такой прием знакомит пациента с системой оценки своих ощущений для успешного выполнения домашнего задания. Терапевт также интересуется, не возникли ли у пациента какие-либо проблемы во время релаксации, и помогает их решить.

В качестве домашнего задания пациент тренируется релаксировать два раза в день, желательно утром и ночью, и отмечать свои тренинги в специальной таблице (см. рис. 2). Преимущество использования этой таблицы в том, что терапевт может быстро оценить насколько хорошо пациент может релаксировать во время домашних заданий сравнивая показатели до и после тренинга. Более того, этот метод позволяет следить за выполнением домашнего задания пациентом, так как последнему приходится фиксировать дату и точное время каждого тренинга, а в случае пропуска строка остается пустой.

Во время второй сессии читается первая часть инструкции по релаксации, а затем терапевт переходит ко второй. В домашнее задание вносятся соответствующие изменения. В зависимости от того, насколько пациент успешен в выполнении домашнего задания, следующий этап обучения технике прикладной релаксацииначинается на 3-4 сессии.

Цель данного этапа прикладной релаксации – сократить время, за которое пациент расслабляется, то есть перейти с 15-20 минут на 5-7 минут. Релаксация без напряжения мышц означает, что терапевт более не инструктирует пациента по поводу напряжения групп мышц. Вместо этого он дает пациенту инструкции по поводу того, как расслабить ту или иную группу мышц, начиная от макушки и заканчивая пальцами на ногах (см. приложение А).

Если пациент чувствует напряжение в определенных группах мышц, то ему следует сильно напрячь мышцы на короткий промежуток времени, а затем расслабить их. Практика релаксации без напряжения мышц занимает около 1-2 недель, затем следует переход к условной или основанной на контроле с помощью ключевого сигнала релаксации.

Цель релаксации с помощью ключевого сигнала – создать связь между мысленной командой к релаксации и расслабленным состоянием тела. Достичь цели довольно легко, так как пациент расслабляется еще до того, как произносится команда.

Релаксационные навыки требуют большой тренировки. Следует выполнять все инструкции и практиковаться дважды в день. Регистрируйте время тренинга, группы мышц, которые расслабляете, степень релаксации до и после тренинга, а также его длительность. Также описывайте все трудности, с которыми вы столкнулись и оставляйте различные комментарии. Если вы по некоторым причинам пропустили тренинг, оставьте строчку пустой.

При оценке степени релаксации используйте шкалу от 0 до 100, где 50 – это среднее значение, 0 – абсолютное расслабление, а 100 – это максимальное напряжение.

Рис. 2. РЕЛАКСАЦИОННЫЙ ТРЕНИНГ

Во время релаксации с помощью ключевого сигнала, самое большое внимание должно уделяться дыханию. Сессия начинается с самостоятельного расслабления пациента при помощи релаксации без напряжения мышц. Как только пациенту удается достичь глубокого расслабления мышц, он дает терапевту знак при помощи поднятия вверх указательного пальца. Далее терапевт инструктирует пациента относительно методики дыхания. Перед каждым вдохом терапевт произносит команду: «Вдох», а перед выдохом – «Расслабиться».

Команды произносятся пять раз, а затем пациент учиться проговаривать эти команды мысленно и следовать им. После одной минуты самостоятельной тренировки терапевт снова 4-5 раз дает команды: «Вдох… Расслабиться», а затем пациент снова повторяет команды про себя в течение пары минут. Некоторым пациентам трудно дается команда «Вдох», поэтому им разрешается использовать только команду «Расслабиться», которая является ключевым словом к расслаблению с помощью ключевого сигнала.

После такой релаксации пациента просят подсчитать время, за которое он может расслабиться. Следует учитывать, что подавляющее большинство пациентов преувеличивают время своего расслабления на 50-100%, поэтому попросите их подкрепить свои слова делом и расслабиться за указанный промежуток времени. Вышеописанный цикл релаксации с помощью ключевого сигнала, еще раз повторяется за время сессии с интервалом в 10-15 минут. При помощи релаксации с помощью ключевого сигнала, время, за которое пациент учиться расслабляется, сокращается дальше. В основном время релаксации здесь занимает уже 2-3 минуты. Этап релаксации с помощью ключевого сигнала, также занимает 1-2 недели практики перед переходом к следующему этапу.

Для того, чтобы прикладная релаксация была эффективной, навыки совладания должны быть «мобильными», то есть пациент смог бы применять их в практически любых ситуациях. Тренировки не должны ограничиваться только комфортным креслом в кабинете терапевта, но и продолжаться дома.

Первичная цель дифференциальной релаксации – достижение расслабления пациента в разных ситуациях, а не только в кресле у терапевта. Вторичная же цель – научить пациента не напрягать мышцы, которые не задействованы в момент совершения какой-либо физической активности.

Сессия начинается с расслабления пациента при помощи релаксации с помощью ключевого сигнала, то есть с релаксации от макушки до пяток, со сканированием всего тела на предмет напряжения, сидя в кресле. Затем пациента просят выполнить определенные движения различными частями тела, одновременно концентрируясь на релаксации других частей тела, также часто сканируя тело на предмет напряжения.

Примером таких движений могут служить открытие глаз и осмотр комнаты только при помощи движения глаз; осмотр комнаты с поворотом головы; поднятие головы, одной руки, затем другой; поднятие одной ноги, затем второй. Инструктируя пациента, терапевт должен постоянно подталкивать его к расслаблению незадействованных участков тела. Это особенно важно при выполнении движений руками и ногами. После выполнения упражнений, у пациента спрашивается, были ли у него какие-либо проблемы, и дается инструкция касательно того, как с ними справиться.

Затем весь цикл упражнений повторяется снова, но пациент уже сидит сначала на обычном стуле, потом за партой, записывая при этом что-то на листке бумаги, или разговаривая по телефону. Обычно этого достаточно для первой сессии, следующая же начинается уже с обычного стула. Затем пациент учится расслабляться стоя или шагая. Во время релаксации стоя рекомендуется, чтобы пациент стоял близко к стене (не опираясь на нее), потому что некоторые пациенты могут стоять неустойчиво, особенно если хотят начать релаксацию с закрытия глаз.

После того, как пациент научился расслабляться с помощью ключевого сигнала, в положении стоя отрабатываются все те же движения, что выполнялись сидя. Конечная фаза дифференциальной релаксации – научиться релаксировать шагая. Теперь уже пациент начинает релаксацию в положении стоя, и как только он достигает цели, он или она начинает ходить, пытаясь расслабить как можно больше мышц, не задействованных при ходьбе.

Поначалу пациенты ходят медленно и неуклюже, но в ходе тренировок они уже могут шагать с обычной скоростью, оставаясь при этом в расслабленном состоянии. В течение последних двух сессий, направленных на дифференциальную релаксацию, время, за которое пациент учиться расслабляться, сокращается еще, и в конце второй сессии оно составляет уже около 60-90 секунд.

Следующий этап освоения методики прикладной релаксации также имеет две цели: (1) научить пациента расслабляться в естественных напряженных ситуациях, и (2) сократить время до полного расслабления до 20-30 секунд. Для того, чтобы достичь этих целей пациент должен тренироваться расслабляться в естественных условиях по 15-20 раз за день. При этом пациент и терапевт должны договориться о том, что будет служить индивидуальным сигналом к релаксационному тренингу.

Примерами таких сигналов могут служить взгляд на часы, телефонный звонок, открытие серванта и т.д. Чтобы сделать сигнал более побуждающим к действию, пациент может наклеить на часы или телефон небольшой клочок цветного скотча. Спустя некоторое время, цвет скотча рекомендуется сменить, так как интенсивность сигнала может снизиться ввиду привыкания к нему.

Во время расслабления в естественных ситуациях пациенту дается инструкция к выполнению следующих действий: (1) сделать 3 глубоких вдоха и медленных выдоха, (2) мысленно произносить команду «Расслабиться» перед каждым выдохом, (3) сканировать тело на предмет напряжения и стараться расслабиться как можно больше в зависимости от того, насколько позволяет ситуация.

Во время этого этапа пациент может учиться применять методику релаксации с помощью ключевого сигнала, во время стрессовых ситуаций. После 1-2 недель отработки приемов быстрой релаксации большинству пациентов удается сократить время релаксации до 20-30 секунд.

После 8-10 сессий и такого же количества недель выполнения домашнего задания пациент готов к применению релаксационных навыков в естественных условиях для того, чтобы справиться с тревожным состоянием. Перед тем, как пациент начнет применять методы прикладной релаксации на практике, важно напомнить ему, что методика прикладной релаксации – это в первую очередь умение, и как и любое другое умение оно требует постоянной отработки приемов для его совершенствования. Поэтому пациент не должен ожидать совершенной эффективности методики с первого же ее применения, он должен просто отметить, что уровень его тревоги снижается.

Пациент не должен огорчаться, если на первых этапах методика не сработает, а продолжать применять релаксационные методы каждый раз, когда возникает тревожное состояние. Относительно скоро пациент заметит больший эффект от методики прикладной релаксации, а потом тревожные реакции и вовсе сведутся на нет.

Прикладной тренинг обычно занимает 2-3 сессии, с относительно короткими циклами упражнений (10-15 минут) на совладание с различными тревожными ситуациями. Цель данного этапа – показать пациенту, что он или она могут справиться с тревожным состоянием, или же вовсе его заблокировать.

Во время этих сессий роль терапевта совпадает с ролью тренера в спорте, так как он настраивает пациента на релаксацию перед тем, как войти в ситуацию; на наблюдение первоначальных физиологических реакций, их нейтрализацию при помощи расслабления в тревожной ситуации и прекращения дальнейшего нарастания беспокойства.

По сравнению с физиологическими методами лечения, продолжительность которых составляет 1-2 часа, продолжительность лечения методикой прикладной релаксации намного меньше и составляет всего 10-15 минут. Цель – не просто выявить тревожные реакции в ситуации, а предоставить пациенту реальные возможности к применению методик релаксации для совладания с тревожным состоянием. В таком случае время терапии используется более рационально, а сама терапия может применяться не в 2-3 ситуациях, а везде, где только это возможно.

Вышеописанный прикладной тренинг предназначен в первую очередь для пациентов с фобиями, у которых можно точно определить ситуации, стимулирующие тревожное состояние. Касательно пациентов с общей тревожностью и паническими расстройствами, во время терапевтических сессий пациенту может предлагаться инициировать различные стрессовые состояния — участить дыхание, выполнить физические упражнения или представить опасную ситуацию для повышения эффективности тренировки.

Цель такого тренинга – ввести пациента в ситуацию, которая вызовет у него или нее приступы тревоги/паники, чтобы пациент смог четко определить своё тревожное состояние и совладать с ним. Еще одна цель – начать использовать методику прикладной релаксации непосредственно в естественных условиях. Здесь пациенту необходимо дать инструкции относительно первоначальной эффективности применения методики в стрессовых ситуациях.

Для того, чтобы терапевт смог получить реальную картину эффективности методики прикладной релаксации, пациенту рекомендуется вести дневник самонаблюдений. Этот прием позволяет терапевту получить информацию о количестве тревожных ситуаций, когда методика ПР была применена на практике, об ее результативности и о том, какая эффективность была достигнута в той или иной ситуации.

Для прикладной релаксации, как и для любого другого умения, важно поддерживать свои навыки после окончания лечения для того, чтобы не потерять свои умения. Пациенту предлагается сделать привычкой сканирование своего тела на предмет напряжения хотя бы один раз в день, и использовать метод быстрой релаксации, чтобы избавиться от него. Также пациент должен регулярно практиковать методику дифференциального и быстрого расслабления дважды в неделю.

Пациенту также следует объяснить, что никакое лечение не даст ему или ей стопроцентной гарантии против тревоги в будущем, поэтому после длительного спокойного периода также возможен откат релаксационных навыков назад. Возможно, лучше будет предсказать пациенту, в какое именно время начнется откат возможностей, чтобы пациент воспринимал это только как сигнал к возобновлению тренингов по методике прикладной релаксации.

В предыдущей статье мы уже рассказывали вам о поддерживающей программе относительно агорафобии (боязнь открытых пространств – прим.ред.) (Янссон, Джерремалм и Ост, 1984), в которой пациент разрабатывает свою собственную таблицу регистрации тренингов в первые 6 месяцев после окончания терапии. Эта таблица должна регулярно отсылаться терапевту, который звонит пациенту каждый раз после ее получения для краткого обсуждения событий, произошедших после последнего звонка.

Прикладная релаксация и ее вариации, описанные выше, были изучены в 18 исследованиях в рамках лаборатории университета Уппсалы.

Методика прикладной релаксации был разработана для лечения пациентов с фобиями, но она отнюдь не ограничивается лечением расстройств такого рода. Прикладная релаксация успешно может применяться и для лечения панических расстройств, головной боли (давления, мигрени, а также смешанных симптомов), боли (в спине и суставах), эпилепсии (как у детей, так и у взрослых), а также для устранения звона в ушах.

Более того, в последнее время были проведены исследования относительно применения методики прикладной релаксации при мигренях и болях, связанных с гастритом. Прикладная релаксация оказалась полезной в клинической практике для пациентов с кардионеврозом, страдающих бессонницей, раком во время получения химиотерапии и вызванной им тошнотой.

Прикладная релаксация также может применяться для широкого спектра расстройств, а также для большого возрастного диапазона. В исследованиях приняли участие волонтеры возрастом от 7 до 66 лет. В условиях клиники лечение данной методикой принимали и пациенты более старших возрастных групп. Более того, исследования показали, что навыки прикладной релаксации легко могут приобретаться большинством пациентов (90-95%). Описанная выше методика способствует распространению знаний о целях ПР. Знать о рациональности методики – также важно для пациента, который по ней лечится.

Еще одним интересным фактом является то, что очень малое количество пациентов в последующем отказываются от методики. В результате 18 исследований было доказано, что только 6% (диапазон 0-22%) пациентов забросили методику прикладной релаксации. Эти же показатели у пациентов, проходящих лечение агорафобии, составили 12% (Янссон и Ост, 1982).

Дышите спокойно, делайте регулярные вдохи и почувствуйте, как вы расслабляетесь все больше и больше с каждым вдохом… Мысленно отпустите все ситуации… Расслабьте лоб… брови… веки… челюсть… язык и горло… губы… все лицо… Расслабьте шею… плечи… кисти… руки… все пальцы… Дышите спокойно, все время дышите животом…

Позвольте расслаблению распространится по всему животу… талии и спине… Расслабьте нижнюю часть тела… бедра… колени… лодыжки… стопы… все, вплоть до пальцев ног… Дышите спокойно и размеренно и чувствуйте, как вы расслабляетесь все больше и больше с каждым вдохом…

Сделайте глубокий вдох и задержите дыхание на пару секунд… медленно выдыхайте… медленно… Ощутите, как вы расслабляетесь все больше и больше.