психоаналитическая психотерапия

Статья. Славой Жижек « Гегелева логика означающего»

Из всего сказанного нетрудно вывести, как, по Гегелю, двойственность «названий-представлений» и «названий как таковых», возникающих в Механической памяти, безупречно соответствует Лаканову противопоставлению знака и означающего. Знак определяется закрепленными отношениями между означающим и обозначаемым – его значением – тогда как означающее, из-за неостановимого соскальзывания, соотнесения с другими означающими в цепочке, привносит эффект смысла. Знак есть тело, связанное с другими телами, означающее – чистый поток, «событие»; знак относится к субстанциальной полноте вещей, означающее соотносится с субъектом qua с пустотой негативности, которая есть среда самоотносимости цепи означающих («означающее представляет субъект для других означающих»). Гегель как делёзец – сильнее контраста, казалось бы, и помыслить невозможно, но мы действительно обнаруживаем в Гегелевой «Механической памяти» понятие Смысла qua чистого События, позднее сформулированного Делёзом [106] в «Логике смысла»… Доказательство, что Гегелева диалектика поистине есть логика означающего avant la letter [107], имеется у Джона Маккамбера, который в «Компании слов»[108] предлагает провокационное и проницательное прочтение Гегелева диалектического процесса как самоотносимой операции с символическими «маркерами» (у Гегеля это немецкое Merkmal, французский эквивалент – le trait significant, значимая черта). Тут мы оказываемся в начальной точке процесса, «тезиса», посредством операции «неопосредования-аббревиации»: последовательность маркеров М1 … Мj сокращаем до Мk, содержание которого (т. е. что́ этот маркер обозначает) есть эта самая последовательность:

(1) (М1 … Мj) – Мk

 

Далее следует обратная операция «раскрытия», в которой последовательность (М1 … Мj) раскрывает Мk:

 

(2) Мk – (М1 … Мj)

 

Здесь возникает еще одна перестановка – и ключевая точка, которую нельзя упустить: эта дополнительная перестановка не возвращает нас к началу, к (1) (или, по-гегельянски, это «отрицание отрицания» не влечет за собой возвращения к начальному положению):

 

(3) (М1 … Мj) / Мk

 

Чтобы обозначить этот сдвиг от (1), Маккамбер применяет другой символ – «/», а не «—»; он определяет «/» как «синтез», в котором раскрытие и сокращение возникают одновременно. Что это может означать? В (3) маркер Мk есть, stricto sensu, «возвратный»: он уже не обозначает неопосредование, которое абстрактно противоположно раскрытию, поскольку раскрывает ту же самую последовательность, которая раскрывает сам Мk в (2). Чтобы объяснить эту «возвратность», давайте обратимся к логике антисемитизма. Во-первых, последовательность маркеров, означающих действительные свойства, сокращены-приведены к неопосредованности в маркере «еврей»:

 

(1) (алчный, спекулирующий, злокозненный, грязный…) – еврей

 

Теперь приведем это выражение к обратному порядку и «раскроем» маркер «еврей» последовательностью (алчный, спекулирующий, злокозненный, грязный…), т. е. эта последовательность теперь даст нам ответ на вопрос «Что значит “еврей”?»:

 

(2) еврей – (алчный, спекулирующий, злокозненный, грязный…)

 

Наконец, обратим порядок еще раз и постановим «еврея» как возвратное сокращение последовательности:

 

(3) (алчный, спекулирующий, злокозненный, грязный…) / еврей

 

В чем именно состоит разница между (1) и (3)? В (3) «еврей» раскрывает саму предыдущую последовательность, которую приводит к неопосредованности, сокращает: в ней сокращение и раскрытие диалектически совпадают. Иными словами, внутри дискурсивного пространства антисемитизма собрание индивидов не только считается евреями, потому что наделено совокупностью свойств (алчности, склонности к спекуляции, злокозненности, нечистоты…), но и поскольку эти индивиды наделены этими свойствами, ПОТОМУ ЧТО ОНИ ЕВРЕИ. Это становится ясно, если мы переведем сокращение в (1) как

 

(1) (спекулирующие, злокозненные…) называются евреями

 

и раскрытие в (2) как

 

(2) Х – еврей, потому что он (спекулирует, плетет козни…)

 

С такой точки зрения уникальность (3) состоит в том, что она возвращается к (1), сохраняя при этом связующее (2):

 

(3) Х (спекулирующий, злокозненный…), потому что он еврей.

 

Короче говоря, «еврей» означает здесь скрытую основу совокупности явлений с действительными свойствами (алчный, спекулирующий, злокозненный, грязный…). Таким манером возникает «транссубстанциализация»: «еврей» начинает действовать как маркер скрытой основы, загадочное je ne sais quoi [109], «еврейскость» евреев. (Cognoscenti [110] Маркса, к примеру, немедленно осознают, что подобные переворачивания соответствуют развитию формы собственности в Главе 1 «Капитала»: простая инверсия «развитой» формы в форму «общего эквивалента» порождает новую сущность – сам общий эквивалент как исключение в составе всеобщего [111].)

Заключительная точка наша, следовательно, – в общем, техническая: формула Маккамбера сообщает немалую ясность и мощь пониманию, если заместить последовательность маркеров М1 … Мj Лакановой матемой S2, означающее цепочки знания, а Мk, сокращение последовательности М1 … Мj, – S1, Главным означающим. Поясним это примером, структурно соответствующим примеру антисемитизма, – польской антисоциалистской циничной остро́той:

«Да, правда, нам не хватает, еды, электричества, квартир, книг, свободы, но все это в конечном счете неважно, потому что у нас есть Социализм!» Логическая гегельянская основа этой шутки такова: во-первых, социализм определяется как простое сокращение последовательности маркеров действительных свойств («Когда у нас вдосталь еды, электричества, квартир, книг, свободы…, у нас социализм»); далее производим перестановку отношений и с помощью последовательности маркеров «раскрываем» социализм («“социализм” означает “вдоволь еды, электричества, квартир, книг, свободы…”»); следующей инверсией, однако, мы не возвращаемся к исходной точке, поскольку «социализм» превращается в «Социализм» – Главное означающее, т. е. это уже не просто сокращение, обозначающее последовательность маркеров, а название скрытой основы последовательности маркеров, действующее как множество следствий выражения этой основы. А поскольку «Социализм» теперь Причина, выраженная в последовательности феноменологических маркеров, можно сказать: «Неважно, если даже все эти маркеры исчезнут, – мы же не за них боремся! Главное, у нас все еще есть Социализм!..»

Подведем итоги: в (1) маркер устранения-неопосредованности – простой знак, внешнее обозначение данной последовательности, тогда как в (3) этот маркер – означающее, которое перфомативно определяет эту последовательность во всей полноте. В (1) мы – жертвы иллюзии, что полнота последовательности – вещь в себе, бытующая независимо от своего знака; в (3) же нам становится понятно, что последовательность завершена, полна в своем составе лишь вместе с возвратным маркером, который дополняет ее: в (3) знак содержится в «самой вещи» как присущая ей составляющая; расстояние между знаком и определяемым содержанием исчезает.

Вернемся к отношениям между Лаканом и Франкфуртской школой: не идеологическое ли это решение у Лакана (objet petit a как причина субъекта) – в точном смысле, какой это понятие обретает во Франкфуртской школе, т. е. не повторяет ли это решение жест психоаналитического «ревизионизма», порицаемого Адорно, созданием новой, «улучшенной» теории, которая устраняет неувязки предыдущей теории изъятием из рассмотрения общественных противостояний, которые были «отсутствующей причиной» этих неувязок? Чтобы парировать этот упрек, нам необходимо ближе рассмотреть парадоксы понятия «сверх-я», понятия, которое, как мы уже поняли в конце Главы 1, суммирует проблему отношений между Лаканом и наследием Франкфуртской школы.

Статья Ф. Тайсон «ТЕОРИЯ ПРОЦЕССА РАЗВИТИЯ»

Развитие теории Фрейда и техники психоанализа основывалось на генетической точке зрения, согласно которой – детский опыт является основой невроза взрослого.

Путем процедуры реконструкции в анализе взрослого “реконструированный ребенок” демонстрирует много маленьких шагов, через которые проходит реальный ребенок.

Генетическая точка зрения опирается на развитие влечений, внутренние конфликты, травматические переживания и инфантильные неврозы, подчеркивая понимание “вклада” детского опыта в источники различных трудностей, которые в дальнейшем приводят человека к психоаналитику.

В противовес вышеупомянутой точке зрения развития включает не только исследование внутренних конфликтов и неврозов, но также и принимает в расчет источник и развитие психических структур, которые также влияют на процессы адаптации.

Точка зрения развития, которая рассматривает скорее реального, чем реконструированного ребенка (А.Фрейд, 1970) была обогащена в последние годы знаниями, полученными при применении методов сбора данных, которые были недоступны Фрейду, предложившему свою теоретическую концепцию в 1905 году.

Эти методы включают анализ ребенка, прямое наблюдение за детьми дошкольниками, находящимися в яслях, больничных стационарах; лонгитюдные исследования, лабораторные исследования и данные из смежных областей знаний о детском развитии – например когнитивная психология или исследования развития ЦНС.

Точка зрения развития пытается интегрировать все эти знания.

Отношения между генетической и точкой зрения развития являются взаимодополняющими. Можно сказать, что они представляют 2 способа разглядывать одну и ту же часть слона.

С генетической точки зрения имеет место взгляд из будущего в прошлое с целью понять источник патологии.

Это – основа психоаналитической терапии с ее требованиями рассмотреть прошлое с целью объяснить настоящее, понять, какие ранние аспекты психической жизни являются потенциально активными и могут оказать влияние на нынешнее функционирование индивида.

Точка зрения развития – рассматривает будущее и уделяет внимание процессам формирования психических структур, изучая каким образом психические структуры и функции появляются из врожденных схем, последствий созревания и индивидуального опыта и вносят свой вклад в сложнейший лабиринт внутрипсихической жизни.

Если мы исследуем процесс этого физического развития имея современные знания и инструменты, то мы сможем увидеть процесс, который характеризуется изменением и пластичностью, включающим интеграцию и организацию биологического, поведенческого и психического компонентов (Сандлер, 1983).

Процесс развивается от простых к более сложным формам организаций и функционирования и сформировавшиеся функции и структуры помогают в саморегуляции и адаптации.

Мы рождаемся со “светокопией” возможного физического развития, заданной в программе созревания. Мы также рождаемся со способностью к взаимодействию с другими, с разнообразием уже имеющихся когнитивных функций и с определенными физическими потребностями. Все это влияет на уникальность индивидуального развития и вносит свой вклад в ход развития. Взаимодействие с другими в сочетании с влиянием созревания, индивидуальным опытом и внутренними потребностями, желаниями и чувствами ведет к формированию базовой стабильной организации психических структур, которая характеризует личностную неповторимость.

Для изучения этого процесса вначале мы опишем врожденные схемы, экспериментальные факторы и процесс организации психических структур. Затем обсудим процесс развития.

ВРОЖДЕННОЕ

Cо времен Hartmann (1939), который предположил, что некоторые когнитивные, перцептуальные и моторные функции являются врожденными и обеспечивают младенцу состояние “доадаптивности” исследователи стали открывать большое количество исходно заложенных функций, которые влияют на состояние ребенка и оказывают влияние на результаты его развития.

В дополнение к когнитивным функциям, в деталях описаны темперамент младенца (включающий уровень активности, ритм, адаптивность, пороговые характеристики, интеллектуальные возможности, на которые оказывают влияние сенсомоторные, перцептивные и зрительно-моторные способы, его способность принимать, выражать и усваивать язык), легко или просто ребенок регулирует свой гомеостаз и различные другие функции, которые влияют на его “доадаптивность”, с помощью которой он справляется с окружающим миром.

Стремление младенца к активности является важнейшим открытием современных исследований в области развития.

Младенец вовсе не “чистая доска”, открытая к влияниям окружающей Среды или генетически запрограммирован. Ребенок активно участвует и строит свое развитие, опираясь на конституциональные факторы.

Эта точка зрения существенно отмечается от признаваемого ранее представления о полной беспомощности младенца и его роли пассивного получателя.

Скорее всего младенец активно вступает во взаимоотношения, регулирует сам себя, противостоит вредным влияниям, формирует опыт из того, что приятно или неприятно и адаптируется к своему окружению.

Далее попробуем это кратко проиллюстрировать. Младенец приходит в мир, настроенный на человеческие взаимоотношения. Bowlby (1969, 1973, 1980) утверждал, что ребенок имеет такую же “предрасположенность, направленность к развитию привязанности”. По мере исполнения данных о “вкладе ребенка” в процесс развития исследователи стали делать акцент на значение способности ребенка инициировать, поддерживать отношения с другими. Brarelton и его коллеги продемонстрировали что младенец предвосхищает социальные взаимоотношения и что когда его ожидания не оправданы он задействует различные техники (способы поведения), которыми он пытается привлечь мать.

Саморегуляция является врожденной способностью и основой функционирования живых систем. Исследования показывают, что новорожденный старается поддерживать физиологический гомеостаз.

С врожденной способностью к обучению и адаптации (с использованием нейрофизиологических и морфологических функций) чтобы справиться с окружающей средой, новорожденный постепенно развивает психологические структуры, регулирующие поведение.

Психоаналитические исследования в области развития показывают способы, которыми психогенетические факторы, раннее влияние окружающей среды или их комбинация вносят свой вклад в структурирование саморегуляторных процессов.

Чувства играют важную роль в этой регуляции. С самого начала ответ матери новорожденному на его выражение лица и ее способности отвечать на его физиологические потребности; затем младенец использует материнские и свои собственные чувства как сигналы опасности и безопасности. В данном случае – это комбинация врожденных факторов и факторов окружающей среды, которые важны для развития саморегуляции.

Младенец имеет очень высокие способности к выживанию и возвращается к инфантильному ходу развития даже после травмирующих событий. Данное наблюдение заставляет клиницистов переоценить и по-новому взглянуть на роль патогенетических эффектов и отдельных травматических эпизодов. Им приходится в какой-то степени пересматривать точку зрения, согласно которой важные факторы среды, например материнская депривация или хаотичное окружение всегда и неизменно имеет необратимые последствия.

Другая врожденная способность – это способность различать приятное и неприятное и предпочитать первое. Фрейд считал, что опыт удовольствия и неудовольствия имеет эффект мотивационной силы и что одни источники телесного удовольствия сменяются в течение развития другими. Он опирался на эти факты, создавая свою теорию психосексуальности, теорию либидо и теорию двух влечений. Благодаря новым данным о развитии можно пересмотреть теорию либидо – с точки зрения того, что младенцы и дети не просто потребители энергии, ищущие удовлетворения создания. Поскольку мы узнаем что желание удовольствия, также как и сексуальные и агрессивные желания показывают динамическое влияние на рост ребенка.

Адаптация является важнейшей функцией детской врожденной способности к активности [лакуна в оригинале – В.Д.] и процесс адаптации, в котором это состояние достигается. Процесс адаптации описывался и как аллопластический (направленный на изменение среды) и как аутопластический (направленный на изменение собственной психологической структуры).

Аллопластическая адаптация (по аналогии с концепцией Пиаже о приспособлении) имеет отношение к способности к извлечению ответов от окружения или отношение к окружению через внутренние потребности и желания. Эта способность очень важна в младенческом возрасте, когда младенец должен быть способен вызывать ответы от окружения для удовлетворения своих жизненных потребностей. Но ребенок постарше или взрослый, который продолжает использовать окружение только для удовлетворения собственных потребностей скорее может быть рассмотрен как патологический пример. Аутопластическая адаптация (по аналогии с понятием “ассимиляция” у Пиаже) является способностью менять внутреннее или психическое функционирование в ответ на окружение. Это требует развития способности к тестированию реальности и может быть рассмотрено как компромисс или как минимум отсроченное удовлетворение.

ПРИОБРЕТЕННОЕ

Врожденные способности обеспечивают тот минимум, без которого не могут существовать и развиваться дальше психические структуры. Benjamin отмечал, что не только врожденные различия в организации влечений, функционировании и созревании определяют различные ответы на объективно одинаковые события, но они также могут помочь понять, что опыт надо пережить и воспринять. Психологическое функционирование, однако, не является врожденным и, как мы можем предположить, начинается не с самого рождения (Spitz, 1957). Точнее, психические формирования объединяются (создаются) через индивидуальный опыт во взаимодействии с другими. А также, в дополнении к врожденному потенциалу младенца и развитию, у него есть индивидуальный опыт, имеющий огромное значение. Младенец может иметь врожденную предрасположенность к вступлению во взаимодействия. Младенец влияет на свою мать, например, своей врожденной способностью привлечь ее или невозможностью сделать это и это влияет на ход его развития (S.Fraiberg, 1968).

Beneder (1959) предположил, что материнское удовлетворение потребностей младенца, также как и ее фрустрация, когда она что-то сделать не может, влияют на ее эмоциональную жизнь и на эмоциональную жизнь младенца.

Spitz (1963) также подчеркивал взаимовлияние матери и младенца. Он обращал внимание на асимметрию взаимности, отмечая, что вклад матери отличается от вклада младенца, считая, что они дополняют друг друга.

Kris (1953) исследовал чувства матери и младенца и как они время от времени меняются.

Chess and Thomas (1986) обратились к этой же идее и считают, что качество чувств между младенцем и матерью является важным вкладом в развитие.

Важным следствием современных исследований является то, что мать и младенец формируют систему взаимоотношений, где каждый вносит свой особенный вклад, постоянно меняя поведение другого. Раннее развитие этого процесса взаимодействия становится настолько сложным, что случаи дальнейшей патологии невозможно приписать как “заслугу” одного партнера (в отличие от тенденции клиницистов сводить все к неудачам матери). Младенец осваивает опыт, и это лежит в основе развития его памяти. Он формирует чувство своей личной реальности. Реальность может быть рассмотрена как продукт активности и индивидуального опыта.

ФОРМИРОВАНИЕ ПСИХИЧЕСКИХ СТРУКТУР

Врожденные и приобретенные элементы дополняют друг друга и формируют стабильную организацию психических структур, процесс, который иногда называют “организацией психики” или “структурализацией”. Взаимодействие матери и ребенка обеспечивают это. Во взаимодействии со средой, запоминания этого, младенец строит психическую репрезентацию себя, других и их отношений … [лакуна в оригинале – В.Д.].

Взаимодействие с матерью иногда ведет к конфликту, который также играет важнейшую роль в психическом формировании. Конфликт нельзя связывать только с патологией, он часть жизни. Фрустрация, неопределенность – это характеристики процесса развития (Сандлер, 1983). Мы часто оказывается в ситуации диссонанса и наши попытки разрешить это ведут к росту. Другими словами конфликт начинается как внешний, между двумя людьми. Мы имеем способности к разрешению таких конфликтов приспособлением к среде или внутренним компромиссам. Если эти конфликты интериализованы и внутренние компромиссы входят в Эго-функционирование, мы их решаем. Таким образом, психические структуры постоянно развиваются и изменяются.

Nagera (1966) описывал различия в понимании таких терминов как конфликт в развитии, помеха развитию, интернализованный или невротический, и конфликт и инфантильный невроз.

Конфликт развития иногда вместе с дополнительными симптомами является нормальным, характерным и предсказуемым и, обычно, преходящим. Каждый ребенок переживает это в большей или меньшей степени на каждой стадии развития, например, когда мать выдвигает специфические требования (приучение к горшку), которые входят в столкновение с желаниями ребенка.

Влияние окружения часто не гармоничны к желаниям ребенка и в результате его стресс усиливается. Такие влияния (помехи) в развитии могут вести к разнообразным нарушениям, зависящим от возраста ребенка и того уровня развития, на котором он находится. Ранние помехи видимо ведут к более сильным влияниям, которые могут быть необратимы. Утверждения, например, могут представлять реальную угрозу выживанию в младенчестве; на втором году жизни отвержение может привести к задержке в развитии речи и когнитивных функций, которые лежат в основе абстрактного мышления. Хирургическая операция может также рассматриваться как помеха развитию. Если она делается на пике генитальной фазы, ребенок может воспринять операцию как наказание за эдипальные желания и это может усилить страх кастрации. Предпринятая ранее, до формирования чувства собственного тела и себя самого, операция может настолько переполнить ребенка, что нарушит его чувство целостности тела и саморегуляторные функции.

Обычно конфликт между внешними требованиями и внутренними желаниями становится конфликтом между внутренними требованиями и желаниями. Тогда мы говорит об интерриализованном или невротическом конфликте. Первым шагом к нему являются события второй половины второго года жизни (Mahler,1975). Когда ребенок, начинающий ходить, переживает конфликтные желания между потребностью в материнской любви и желанием неограниченного удовлетворения. Оптимальным последствием этого является внутренние изменения. Например, вместо пачкания и достижения анального удовлетворения, у него образуется реактивное формирование (образование), которое заставляет его быть чистым, в соответствии с желаниями матери.

Эдипальный конфликт является примером интериоризированного конфликта, один из возможных выходов – это инфантильный невроз. Невроз влияет на функционирование Суперэго и ведет к организации мышления, когда различные желания и импульсы (обычно связанные с влечениями Эдипова комплекса, но также и другие) приходят в конфликт с интериоризованными правилами, моральным контролем появляющегося Суперэго, внутренние изменения и компромиссы (вместо попыток манипулировать окружением) создаются в ответ на конфликт. Инфантильный невроз может нарушить или вмешаться в развитие.

Хотя большинство внутренних конфликтов начинаются со взаимодействия с внешним миром, который частично интернализован, существуют некоторые неразрешенные конфликты внутри личности. Амбивалентность, баланс. Амбивалентность, соотношение между женственностью и мужественностью (часто обозначаемое как бисексуальность), а также активность или пассивность – все это примеры таких внутренних конфликтов.

ПРОЦЕСС РАЗВИТИЯ

Образование внутрипсихических структур из врожденных и приобретенных элементов характеризуется как прогрессивными скачками, так и откатами назад. Таким образом, это прерывистый процесс. Прорывы вперед возникают из-за того, что Abrams (1977) назвал трансформациями развития. Время от времени, различные элементы, способности и функции (например, когнитивные функции или появление новых эрогенных зон, ведущее к дальнейшему психосексуальному развитию) созревают в соответствие с биологически предопределенным паттерном и расписанием. Такое созревание ведет к изменениям внутри системы. Эти трансформации обычно не зависят от влияний Среды, и каждый ребенок развивается по своему собственному графику.

Движение вперед происходит также и благодаря интеграциям развития. Другими словами, разнообразные, появившиеся независимо друг от друга компоненты и функции становятся взаимосвязанными и работают совместно, образуя новую, функционирующую уже по-другому, организацию. Эта новая организация – гораздо сложнее, чем любой из составляющих ее компонентов. Объединение двух или нескольких функций в единую систему и составляет ядро структурализации Эго. Узловые точки, в которых различные функции объединяются, обозначая собой вехи в формировании Эго, характеризуются заметным прогрессом в способностях ребенка к саморегуляции и адаптации, и как следствие, заметными изменениями в поведении.

Вслед за каждой узловой точкой характерным образом следует период регресса и консолидации развития (закрепления). Шаг вперед в той или иной психической структуре создает дисбаланс между психическими системами, нарушающей ранее существовавшее равновесие. Ранее существовавшие способы функционирования, ранее существовавшие конфликты, защиты, формы адаптации должны быть теперь более перестроены (Пиаже описал такой же процесс в когнитивном развитии и назвал его d’ecalage [1932]). По мере созревания психического аппарата каждая такая успешная перестройка означает и переход к более высокому уровню функционирования внутри каждой психической системы, а также и к более высокому уровню интеграции между психическими системами. Это не означает, что ребенок “вырастает” из своевременно нерешенных конфликтов или длящихся проблем. Наоборот, он “обрастает” их (растет вокруг); таким образом, они искажают последующий ход развития.

Kris ввел концепцию “регресс на службе Эго” (1952, стр. 177), подчеркивая, что регресс следует считать частью нормального развития. Основополагающим психоаналитическим допущением является положение о том, что все формы психологических явлений, хотя и заменяются более поздними формами, тем не менее остаются потенциально активными; вследствие определенного уровня с тресса может возникнуть функциональная (не временная) регрессия, в том смысле, что более удовлетворяющие или менее конфликтные способы функционирования, которые возникли ранее, начинают опять использоваться. Повторение в психическом функционировании, является, таким образом, явлением обычным, поскольку каждый аспект опыта, каждый момент развития, остается, развивается и потенциально жизнеспособен в течение всей жизни. По мнению Jones “во втором десятилетии своей жизни человек повторяет и расширяет то развитие, которое он прошел в течение первых пяти лет жизни…; эти стадии приходятся на разных уровнях в детстве и в подростковом возрасте, но у одного и того же человека очень сходным образом” (1922, стр. 398-399). Характерным для развивающейся личности является также “повторное проживание во внутреннем мире того, что ранее происходило во взаимодействии с внешним миром” (Loewald, 1965, p. 90). Повторение, как мы его здесь понимаем, отличается от повторяющегося поведения, которое Фрейд (1920) относил к компульсивным проявлениям, возникшим в результате действия патологических сил. Повторение в том смысле, в котором его используем мы, является частью психических процессов интернализации и структурализации.

Abrams (1977) указал, что способ, при помощи которого развитие (движение вперед) вносит свой вклад в личность, может существенно различаться. Основные сдвиги в организации. Которые возникают вследствие трансформаций или интеграций, не только вносят прерывистость в процесс развития. Но они также привносят и черты непрерывности. Например, было показано, что качество межличностного взаимодействия (Emde, 1988) или способы функционирования Эго (S.Brody and Alexander, 1970, 1978) остаются узнаваемыми характеристиками личности в течение всего процесса развития.

Учитывая одновременную прерывистость и непрерывность процесса развития, с особенной ясностью понимаешь трудности, которые существуют в описании “нормы”. Конкретный ребенок развивается в одних аспектах быстрее или медленнее, чем в других. В одних областях развитие больше зависит от созревания, в других – от взаимоотношений со средой и индивидуального опыта, а в третьих – от интеграции и синтеза элементов из предыдущих стадий. Вследствие всего этого, Neubauer сделал следующее наблюдение: “попытка унифицировать разнообразные стороны процесса развития выявляет неотъемлемую проблему в психоаналитической теории развития. Именно многогранность составляющих развития делает столь сложной нахождение соответствующих взаимоотношений между различными функциями Эго и функциями Ид-Эго” (1984, стр. 21). Многогранность процесса развития приводит к тому, что количество вариантов нормы и психопатологии бесконечно.

ПРЕДЛАГАЕМАЯ ТОЧКА ЗРЕНИЯ

Вышеизложенное обсуждение прояснило, что в процесс развития вносят свой вклад разнообразные психические функции. Целью этой книги является построить интегративный каркас, в рамках которого можно было бы понять этот процесс;такие рамки, которые были бы чувствительными к сложности многогранного развития и тем не менее предоставляли бы возможность исследования большого количества составляющих развития. Если рассматривать структурную гипотезу Фрейда (1923) эволюционно, то есть, включая современные достижения психоаналитической мысли, то, на наш взгляд, это позволит описать процесс развития, с учетом результатов современных исследований. Это возможно потому, что к структурной модели можно подходить на различных уровнях отвлеченности (абстрагирования). Один уровень – это уровень эмпирический, основанный на опыте, а именно каждодневные эмоционально окрашенные переживания, фантазии и воспоминания, о самих себе, о взаимосвязи себя с другими, то есть то, что образует представления о себе и о других, а все вместе – образуют внутреннюю картину мира (Sandler and Rosenblatt, 1962). Другой уровень абстрагирования – не основан на опыте, представляет собой гипотетические структуры Ид, Эго, Суперэго, которые создают основополагающую структуру личности, и которые, в свою очередь, функционируют с целью организации каждодневного опыта.*

* Строго говоря, неэмпирический уровень относится ко всем гипотетическим аспектам психического функционирования, таким, как защитные механизмы, а также к психическим структурам или системам, Неэмпирические элементы психического функционирования являются составной частью нашего мышления, но не являются частью нашего опыта. Sandler and Joffe (1969) заметили, что “неэмпирическая сфера внутренне непознаваема, за исключением тех случаев, когда ее можно познать через создание или проявление в сфере субъективного опыта события, свидетельствующего о ее существовании” (стр. 82).

Также, поскольку структура личности – это относительно стабильная, медленно развивающаяся система, а также поскольку структурная гипотеза и была создана с целью учета динамического взаимодействия между различными психическими процессами, то структурная гипотеза, поэтому, очень хорошо ложится на современный подход, использующий теорию систем. Вкратце, эта теория было сформулирована vоn Bertalanffy, который противопоставил ее преобладавшему тогда бихевиористскому (“психология робота”) взгляду на человека: “В отличие от физических сил, таких как гравитационная сила и электричество, феномены жизни могут быть обнаружены только в индивидуальных сущностях, называемых организмами”. Он объясняет, что “организм – это система, иначе говоря, динамический порядок частей и процессов, находящихся во взаимодействии” (1968, стр. 208). Существуют открытые и закрытые системы: первые открыты влияниям и изменениям извне; последние – нет. Психика и ее составные части (а также, можно надеяться, и наши теории о ней) – это открытая система, поскольку мы всегда подвержены влиянию и изменениям посредством сил извне, а также посредством внутренних сил.

Общая теория систем постепенно все больше оказывала влияние на психоаналитиков-теоретиков. Некоторые психоаналитики-практики, начиная с Bowlby (1969, 1980) и включая Peterfreund (1971), Rosenblatt and Thickstun (1977), Basch (1977), Sander (1983), Stechler and Halton (1987) and Boesky (1988), также находят ее полезной. Мы также считаем ее полезной, но не столько как замену структурной модели, сколько как способ описания работы структурной модели в более детализированной форме. Мы полагаем, что рассматривая психику как открытую систему – систему, между составными частями которой существует динамический порядок, систему, характеризующуюся постоянными обменами со средой и все увеличивающейся сложностью и дифференциацией, – мы тем самым передаем дух теории Фрейда. Описание структурной гипотезы именно так помогает учитывать многие факторы и многие уровни отвлеченности, участвующие в развитии мотивации, защит и способов разрешения конфликтов, которые, в целом, и составляют существо человеческого опыта.

С точки зрения теории систем процесс развития можно определить как эволюцию ряда функций, которые постепенно вступают в связь и взаимопересечение с другими функциями, образуя систему. Многие системы возникают подобным образом. И траектория развития каждой из них пересекается с траекториями развития других. Эти разнообразные системы постепенно срастаются, образуя относительно стабильные организующие единицы – Ид, Эго и Суперэго, которые поддерживают динамическое равновесие друг с другом и с внешним миром.

Процесс развития, соответственно, происходит через дифференциацию, организацию, трансформацию и реорганизацию ряда взаимодействующих и взаимозавязанных систем. В каждой отдельной системе приобретаемая на новой фазе развития форма зависит от развития всех других систем в их взаимодействии со с средой. Иначе говоря, младенец вступает в жизнь, обладая набором врожденных потенциалов. По мере образования между матерью и младенцем стабильной системы взаимодействия, организующее воздействие этой системы придает психологический смысл внутренним физиологическим функциям. Это проявляется в том, в частности, что младенец начинает проводить различие между приятным и неприятным в связи с эмоциональной обратной связью от матери. Эти различения приятного от неприятного отмечают собой самые ранние шаги в формировании Ид как мотивационной системы (Loewald, 1978; Nyson, 1988).

Прогрессом в объектных отношениях является, в дальнейшем, переход системы взаимодействия к формированию стабильных, повторяющихся паттернов взаимоотношений. В дополнение, опыт взаимодействия способствует постепенному развитию у младенца ощущения матери и ощущения самого себя во взаимодействии с ней. Вскоре младенец начинает регулирующие обмены с матерью (Stern, 1974; Beebe, 1986), то есть возникает поведение, указывающее, что начинает образовываться Эго как организованная и организующая саморегулирующая психическая структура, которая выходит за рамки эндогенной, определяемой состоянием, регуляторной системы, имевшейся в распоряжении новорожденного.

Со временем ощущение младенцем другого и самого себя становится более устойчивым, это связано с образованием психических образов (репрезентаций) себя и других; эти образы, в свою очередь, укрепляют растущее чувство индивидуальности. В дополнение, различные взаимодействия между матерью и младенцем придают половую спецификацию возникающему чувству “Я”, и по мере того, как ребенок идентифицируется с тем или другим родителем, образуется половая идентичность. Со временем, посредством разнообразных процессов интернализации и идентификации, материнско-детская система взаимодействия содействует приобретению ребенком все возрастающей способности к независимому функционированию, поскольку идентификации с заботливой матерью помогли ему добиться увеличения силы Эго. В то же самое время растущее чувство социальной соотнесенности способствует интернализации правил и ожиданий, идеалов и морального кодекса, что означает появление начальных ступеней функционирования системы Суперэго. Ранее функционирование Суперэго совместно с большей независимостью психологического функционирования обеспечивает возрастающую стабильность внутриличностной гармонии и поддерживает расширение и усложнение объектных отношений.

Поскольку в этом процессе развития психические функции становятся взаимосвязанными и взаимозависимыми, то возникает более интегрированная межсистемная организация. Подходящей аналогией будет сравнение с процессом овладения ребенком письмом. Вначале буквы мало связаны одна с другой. Но постепенно они соединяются в группы и образуют, например, имя ребенка, а потом и другие слова. Соответственно, слова затем объединяются в предложения, а предложения – в целые рассказы.

В этом описании следует подчеркнуть слово процесс, поскольку ни один момент или паттерн не возникает вновь, и ни одна система не является застывшей или окончательной; новые дополнения или изменения могут иметь место в течение всей жизни. Более того, если вспомнить изначальную сложность всех элементов, наслаивающихся один на другой в процессе развития, то можно сказать, что процесс развития характеризуется в большой степени непредсказуемостью. И все-таки весь паттерн в целом предсказуем и стабилен. Также, никакая из этих систем не является главенствующей и никакая из систем не может рассматриваться в отдельности от других; при этом никакая система не связана причинными связями, не проистекает из какой-то другой системы или дает ей объяснение. Скорее, все системы взаимозависимы, но взаимоотношения между ними не строго пропорциональны. Однако именно интеграция между системами способствует развитию адаптации на все более высоких уровнях психологического функционирования.

Придерживаясь этих теоретических рамок, попробуем теперь обратиться к неправильному толкованию концепции “стадий”. Каждая система проходит через серию стадий, то есть через предсказуемый порядок развития на пути приобретения определенных функций или на пути достижения различных уровней интеграции между различными функциями этой системы. Каждая стадия, таким образом, представляет собой узловую точку на континууме развития, точку, в которой может быть впервые зарегистрирован определенный уровень функционального единства. Pine (1985) критиковал аналитиков за то, что они рассматривают все проявления в том или ином возрастном периоде как продиктованные данной фазой либидинального развития. Однако если мы стоим на позиции. Что целый ряд систем возникают одновременно – каждая со своей траекторией развития. Имеющей различные стадии развития, – то становится ясным, что несколько стадий развития сосуществуют; тогда стадии развития одной системы следует всегда рассматривать в связи со стадиями развития других систем, не отдавая при этом главенствующего положения ни одной из них.

В основе нашего понимания развития лежат идеи Спитца, Пиаже и Анны Фрейд. Мы следуем вслед за Эриксоном (1959), который впервые сделал акцент на идее эпигенеза (epigenesis) и которая в дальнейшем нашла свое продолжение в работах Спитца и Пиаже, – а именно, что ориентиром в развитии должен быть не хронологический возраст, а скорее последовательные стадии развития, каждая из которых обладает новыми, центральными для этой стадии чертами. Мы также считаем правильным их взгляд на то, что развитие – это прерывистый процесс: за движением вперед следует период интеграции, консолидации и подготовки к следующему скачку вперед.

Мы также считаем, что концепция линий развития является полезной метафорой, передающей идею сети пересекающихся, перекрывающих друг друга, ответвляющихся, одновременно возникающих психических систем, которые и составляют все вместе процесс развития. Эта метафора предлагает теоретическую рамку не только для понимания процесса развития в его общем виде, но и для более пристального анализа отдельных деталей. В то же время данная метафора остается полезной только до тех пор, пока мы отдаем себе отчет, что концепция линий развития передает последовательные изменения в любой отдельно взятой системе, одной из многих систем личности, и отражает циклический, спиралевидный путь развития, путь, который и в действительности не является линейным.

Наше использование концепций линий развития отличается от точки зрения Анны Фрейд, которая рассматривала их, как ряд конкретных поведенческих сдвигов, отражающих интеграцию элементов Ид, Эго, Суперэго. Мы же формулируем последовательные стадии развития для более гипотетических, неэмпирических (описательных) психических систем и структур, таких как Эго и Суперэго. Это требует абстрагирования от клинических наблюдений к теориям о сознательном и бессознательном психическом функционировании. Мы также выделяем линию развития объектных отношений, линию развития концепции (чувства) “Я” и линию развития поло-ролевой идентичности. Эти линии основаны скорее эмпирических данных, однако наше понимание включает экстраполяцию от эмпирического уровня к теориям психического функционирования.

Drucker сказал: “Разработка теории, которая учитывала бы одновременно и стабильность, и постоянные изменения в течение всего ходя развития, а также возможность разнообразных взаимодействий между системами организма и их функциями, – задача необычайной сложности” (1981, стр. 44-45). Мы надеемся показать, что применяя системный подход к структурной модели, используя метафору линий развития, и заполняя стадии развития различных систем деталями, мы находимся на правильном пути к решению этой задачи.

Разумеется, очерчивать траекторию развития любой системы или рассматривать одну систему во взаимоотношениях с другими – это задача чисто описательная. Мы не собираемся давать метапсихологические определения, скорее. Это напоминает создание карты развития с использованием вех развития. Обозначения на карте не указывают на возможность дорожных пробок на отдельных участках пути, так же и шаги на траектории развития не всегда передают возможность потенциальных конфликтов на каждой стадии развития…

Вместе с введением этого подхода, мы отказываемся от концепции строительных кубиков, или идеи, передающей развитие через постройку из блоков “Лего” (R.L.Tyson, 1986), согласно которой каждый новый опыт развития прочно надстраивается поверх предыдущих частей; тем самым подразумеваются достаточно однозначные связи между более ранним и более поздним поведением. Мы выдвигаем более гибкую модель – модель, сделанную из пластилина, который никогда не затвердевает – в которой форма и очертания разнообразных следующих друг за другом и взаимопересекающихся пластов изменяются по мере созревания и развития. Таким образом, ни на каком отрезке времени конкретная форма не может быть предсказана, хотя весь паттерн в целом предсказуем. И, последнее, общее очертание никогда не является статичным, а находится в постоянном развитии.

Статья. Отто Кернберг «СТРАТЕГИИ АНАЛИЗА ХАРАКТЕРА»

Степень тяжести патологии характера не является достаточно очевидным критерием, чтобы на основании его можно было решить, нужно ли начинать интерпретацию защит характера сразу или позже. Предложение Фенихеля (1941) исследовать защиты характера в соответствии с главными темами данной точки аналитической ситуации – разумный подход, позволяющий на практике решить вопрос, когда нужно анализировать сопротивление характера. Фенихель считал, что сначала надо работать с привычными и постоянными защитами характера, чтобы “освободить личность от ригидности”; прочими же сопротивлениями характера заниматься по мере того, как они становятся сопротивлениями переноса. Но для этого надо сначала понять, имеем ли мы дело с защитой характера и, если это так, является ли она основной – с экономической точки зрения – на данный момент.
Фенихель предлагает работать “с наиболее важными текущими конфликтами инстинктов. Это – наиболее важные конфликты на данный момент ” (1941). Я полагаю, что на важность конфликтов указывает интенсивность аффекта в представленном материале. Поскольку влечения (независимо от того, действуют ли они в конфликте на стороне защиты или на стороны импульса) проявляются как заряженные эмоциями интернализованные объектные отношения, доминирующее в отношении аффекта объектное отношение представляет в аналитической ситуации и доминирующий в экономическом смысле конфликт инстинкта. Но то, что доминирует в аффективном плане, не то же самое, что преобладает на сознательном уровне или на уровне поверхностных проявлений. Как говорит Фенихель, “мы должны действовать там, где находится аффект в данный момент; надо добавить, что сам пациент об этом не знает, поэтому сначала нам надо поискать место сосредоточения аффекта” (1941).
Я думаю, что надо исследовать (1) содержание свободных ассоциаций, (2) основной характер взаимодействия пациента и аналитика в их взаимоотношениях, включая сюда и невербальные реакции пациента во время сеанса, и (3) общее отношение пациента к психоаналитической ситуации в течение нескольких месяцев или даже лет. На основании этих данных можно понять, вторгаются ли патологические черты характера в перенос, в результате чего происходит смешение сопротивления переноса и сопротивления характера, а также оценить, стали ли эти формы сопротивления характера основными в аффективном плане. На основании всего этого можно понять, на чем в первую очередь стоит сконцентрировать наши психоаналитические интерпретации.
Когда нас удовлетворяют свободные ассоциации пациента, когда сопротивление, возникающее в контексте исследования ограниченности свободных ассоциаций, можно проинтерпретировать, – независимо от того, связано оно напрямую с переносом или нет, – когда пациент все лучше осознает свою внутреннюю психическую жизнь и эмоциональную сторону взаимоотношений с аналитиком, тогда можно отложить интерпретацию невербального поведения на сеансе до тех пор, пока оно не войдет естественным образом в темы свободных ассоциаций и в перенос.
Встречаются клинические ситуации, когда во время сеансов мы видим яркие проявления невербального поведения, при этом аффект и объектные отношения, выражающиеся в невербальном поведении, совпадают с вербальным материалом или его дополняют. Когда есть созвучие невербального и вербального материала, понимание смысла в переносе как первого, так и второго, способствует углубленному пониманию обоих. Другими словами, когда и вербальный, и невербальный материал указывают на природу основной аффективной темы в содержании сеанса, следует воспользоваться экономическим принципом интерпретации, то есть работать в той точке, где находится наиболее важный на данный момент конфликт инстинкта (Fenichel, 1941). Обычно тот же материал можно понять и с другой точки зрения – с точки зрения динамического принципа, то есть как конфликт импульса и защиты. Тогда можно принять решение, какой аспект защиты надо исследовать, прежде чем перейти к импульсу конфликта. Кроме того, соответствие поведения, содержания и доминирующего аффекта на сеансе обычно означает, что задействованная тут “единица” объектных отношений является основной также и в переносе. Прояснение динамической структуры импульса и защиты имеет также топографический аспект, что позволяет двигаться в интерпретации от поверхности к глубине, от сознательного к бессознательному. Обычно соответствие вербального и невербального общения встречается у пациентов с трехчастной интрапсихической структурой, при этом конфликты чаще бывают межсистемными. Поэтому можно также выяснить, какой системе – Эго, Супер-Эго или Ид – соответствует основная организация защиты и какая система связана с импульсом. Таким образом, к интерпретации можно применить и структурные критерии.
Однако встречаются другие клинические ситуации, в которых проявления конфликтов в вербальном содержании не совпадают с материалом взаимодействия или противоречат ему. Сильные аффекты в вербальном содержании при остром или хроническом эмоциональном взаимодействии, в котором проявляется “замороженный” характер пациента, странным образом не соответствуют одно другому, поэтому встает вопрос, какой же материал на самом деле является основным. При таких обстоятельствах критерии, описанные ниже, помогают принять решение о том, чем следует в первую очередь заняться и какой выбрать подход.
Прежде всего стоит подумать о том, удовлетворяют ли нас свободные ассоциации пациента или же он сознательно подавляет что-то значимое. Тогда мы обращаем главное внимание на мотивы сознательного подавления материала и на соответствующий им вид переноса. Понимание трансферентного смысла мотивов, по которым пациент ограничивает полноту свободных ассоциаций, дает ответ на вопрос, что доминирует в аффективном плане на сеансе и что первично в этом смысле: вербальное содержание или невербальное поведение пациента.
Если процесс свободных ассоциаций у пациента протекает удовлетворительно, то вопрос о преобладающем типе переноса исследовать легче и аналитик может понять, что является ведущим; вербальный материал или установки пациента. Я считаю, что, когда в психоаналитической ситуации проявляются одновременно две параллельные “единицы” объектных отношений (одна в поведении, другая – в вербальном содержании), интерпретировать надо в первую очередь ту из них, которая преобладает как в переносе, так и в аффекте. Если же одна из них доминирует в аффекте, а другая – в переносе, надо отдать приоритет первой (применение “экономического” принципа). Я хочу подчеркнуть, что все – связанные с импульсом или защитой, с вербальными или невербальными проявлениями, с Я – или объект-репрезентациями – аспекты материала обладают аффективными компонентами, так что “доминирует в аффективном плане” не значит просто, что в материале проявляется конкретная эмоция, или что он доминирует в сознании, или же что он связан либо с защитой, либо с импульсом. Важно, что это основной аффект во всей ситуации в данный момент, а не то, что он доступен сознанию. Истерический скандал, например, может быть защитой от другого доминирующего на данный момент аффекта в ситуации переноса.
Подход, который я предлагаю, отличается от подхода Вильгельма Райха (Reich, 1933), полагавшего, что всегда надо в первую очередь интерпретировать сопротивления переноса, укорененные в характере. Мой подход отличается и от утверждения Гилла (Gill, 1980, 1982) о том, что в интерпретации приоритет всегда принадлежит переносу; временами эмоции сильнее проявляются вне переноса или в отношении пациента к своему прошлому. Тот факт, что у любого аналитического материала есть трансферентный компонент, не означает, что материал переноса автоматически является доминирующим. Иногда тема, которая много часов подряд доминировала в переносе – например, хроническое разочарование пациента, который “ничего не получает от аналитика”, – внезапно перемещается на третье лицо. Таким образом, доминирующий аффект и перенос все еще согласуются между собой, хотя перенос – временно – перемещен (что может способствовать его интерпретации).
Кроме того, бывают моменты, когда происходит быстрое переключение с одного типа переноса на другой, осложняющее задачу исследования противоречий между вербальным и невербальным общением; в таких ситуациях аналитик может ждать, что произойдет кристаллизация вокруг одной из многих эмоционально значимых тем, и это позволяет ему понять, что в сфере аффектов (и, следовательно, с “экономической” точки зрения) является ведущим. С моей точки зрения, установка типа “подождем и увидим” в такой ситуации предпочтительнее, чем чисто топографический подход, согласно которому аналитик должен направить свое внимание на то, что лежит ближе всего к сознанию. В материале не бывает одной единственной “поверхности”. Существуют различные поверхности, и чтобы выбрать место, откуда можно проникнуть с поверхности в глубину (топографический критерий), надо знать, что на данный момент доминирует во всей ситуации в целом. Очевидно, что, когда в аналитической ситуации пациенту можно помочь осознать появляющиеся одновременно и в значительной степени не связанные между собой эмоции, исследование его ассоциаций, относящихся к данному наблюдению, само по себе освещает задействованные тут темы.
В периоды, когда сопротивление особенно активно, наиболее важный материал может быть относительно далек от сознания (особенно при структуре личности, использующей механизмы вытеснения). Хотя я и согласен с утверждением, что, найдя самый важный материал, надо исследовать его защитный аспект (и соответствующие сознательные или предсознательные конфигурации, с ним связанные), доступность материала сознанию сама по себе не является признаком того, что данная тема – основная.
У меня вызывает сомнение общая тенденция психоаналитиков двигаться от поверхности к глубине, от сознательного материала к бессознательному, не обращая внимания на то, что является основным с экономической точки зрения. Тем не менее преждевременное стремление дать генетическую интерпретацию бессознательных фантазий, проявляющихся в фиксации объектных отношений на уровне характера в переносе, также заслуживает скептического отношения. Работа с поверхностными проявлениями сопротивления столь же сомнительна, как и желание открыть “глубинный уровень” какого-то конфликта, где “глубинный” означает “ранний” с генетической точки зрения. Я полагаю, что глубина интерпретации должна означать то, что аналитик обращает внимание на бессознательные конфликты, преобладающие на данном сеансе, на бессознательные аспекты переноса здесь-и-теперь. (Но рано или поздно необходимо установить взаимоотношения между “здесь-и-теперь” и “там-и-тогда”!)
Когда существуют противоречия между вербальным и невербальным общением, когда, казалось бы, свободные ассоциации проходят удовлетворительно, но нет подлинного углубления в материале, и когда, кроме всего прочего, есть признаки тупиковой ситуации в развитии переноса, – тогда нужно, как я считаю, отдать явное предпочтение анализу объектных отношений, которые задействованы в установках пациента, а не вербальному материалу. То же самое “правило” можно приложить к пациенту, который либо постоянно отыгрывает вовне или же от которого мы ожидаем такого поведения. Предпочтение невербальным коммуникациям можно отдать и в тех случаях, когда эмоции размыты, когда механизмы расщепления, приводящие к фрагментации аффектов, усиливаются и становятся основными сопротивлениями переноса, что бывает, например, у пациентов с выраженным шизоидным расстройством личности.
Я бы также предпочел интерпретировать поведение, а не противоречащее ему вербальное общение, тех пациентов, которые по своей природе склонны “проживать вовне”, пациентов, свободные ассоциации которых остаются поверхностными, или же тех, у которых нет разумной установки на сотрудничество. Во всех этих случаях мнение Райха о том, что надо проинтерпретировать эти установки, прежде чем переходить к вербальному содержанию, как и принципы последовательного перехода в интерпретации от “поверхности” к “глубине” и от “защиты” к “содержанию”, – остаются в силе. Подобным образом в тяжелых случаях пограничной патологии характера, когда мощное отыгрывание вовне окрашивает начальную стадию терапии, также требуется ранняя интерпретация трансферентного смысла патологических черт характера.
Другими словами, когда свободные ассоциации “вязнут” при бурной активизации патологических форм поведения – в ситуации анализа или же во внешней жизни пациента, – показано аналитическое исследование этого поведения и прояснение его отношения к переносу. Или, выражаясь иначе, можно сказать, что с экономической точки зрения противоречия между вербальным и невербальным поведением требуют интерпретирующего подхода к цельной картине, созданной этими противоречиями. Поэтому на практике анализ сопротивления характера в переносе надо начинать рано.
В других случаях серьезные искажения в отношении к психоаналитическому сеттингу становятся заметны нескоро. В клинической иллюстрации, приведенной выше, после периода прогресса на третьем году анализа терапевтический тупик выявил патологию отношения пациента к интерпретациям и к аналитику (продукт тайного компромисса между завистливой идеализацией и обесцениванием). В других случаях, подобных тем, которые приводит Райх, пациент выдает свободные ассоциации, содержащие много информации о прошлом и настоящем. При этом пациент гибко переходит от эмоций к интеллектуальному пониманию, от фантазии к реальности, от переноса к своей внешней жизни и так далее. Таким образом, внешне мы видим как бы описанный Ференци (Ferenczi, 1919) и Гловером (Glover, 1955) процесс “оптимальных свободных ассоциаций”, но при этом не происходит реального углубления взаимоотношений переноса или не появляется какое бы то ни было невербальное поведение во время сеанса, которые бы способствовало исследованию переноса.
В этих случаях опять же, как правило, бывает искажено само тотальное отношение к аналитику, и надо распознать данное искажение, особенно тогда, когда оно влияет на отношение пациента к интерпретациям аналитика. Тут интерпретация патологических черт характера совпадает с интерпретацией отношения пациента к интерпретирующему аналитику. В состоянии тупика именно этим темам надо отдавать предпочтение. Иначе такие пациенты могут достичь поверхностного “понимания” психоаналитических теорий, используя их как защитное сопротивление от полноценного понимания своих бессознательных внутренних конфликтов, что ограничивает терапевтический эффект.
При таких обстоятельствах важно прояснить бессознательные аспекты взаимодействия пациента и аналитика здесь-и-теперь, это является важнейшим шагом к полному пониманию объектного отношения, которое выражается в поведении пациента, при этом не стоит спешить с генетической реконструкцией. Не надо думать, что интервенция, касающаяся здесь-и-теперь, есть нечто отрезанное, диссоциированное от аспектов “там-и-тогда”. Но исследование связи с прошлым стоит отложить до того момента, пока не будут полностью изучены бессознательные аспекты переноса. Пациенту часто легче принять интерпретацию переноса в том случае, когда есть предположительная связь между его отношением к аналитику и детством; поэтому не надо откладывать генетическую реконструкцию на заключительный этап анализа. Но я хочу подчеркнуть, что сначала нужно прояснить неведомое в настоящем; этот шаг часто пропускают при работе с пациентами, страдающими тяжелой патологией характера.
Когда аналитик показывает пациенту бессознательную фантазию на основе конкретного объектного отношения, отыгрываемую в хроническом невербальном поведении во время сеанса, это психоаналитическая конструкция. За ней должна следовать генетическая реконструкция, но лишь после того, как ассоциации пациента постепенно преобразуют эту конструкцию в соответствующее объектное отношение прошлого, что сопровождается появлением новой информации относительно прошлого и естественной реорганизацией новой и старой информации относительно этой области. Для того чтобы воссоздать настоящую генетическую последовательность на основании вновь найденного материала, аналитик должен активно организовывать и реорганизовывать эти генетические структурные единицы бессознательных конфликтов пациента (Blum, 1980).
В ситуации тупика исследование аналитиком своих собственных эмоциональных реакций, относящихся к пациенту, может быть необычайно важным для диагностики как искажений хронического контрпереноса (более тотального, хотя и менее резкого, чем острый контрперенос), так и незаметных, но мощных форм отыгрывания переноса вовне, которые иначе можно не различить. В этом смысле анализ своих эмоциональных реакций аналитиком есть “запасной” подход, который можно использовать в тех случаях, когда основной подход – непосредственное исследование переноса – недостаточно эффективен (Heimann, 1960; Kernberg, 1975).
В анализе скрытых и часто совершенно неосознанных пациентом форм “обмена ролями” с аналитиком важнейшее место занимает изучение сиюминутных эмоциональных реакций, возникающих у аналитика по отношению к пациенту. С помощью такого анализа можно также отличить реакции контрпереноса в узком смысле слова (активизацию бессознательных конфликтов аналитика в ответ на перенос пациента) от общей эмоциональной реакции аналитика на пациента. Мы знаем, что два этих типа реакций дополняют друг друга. Такое разграничение позволяет аналитику с большей легкостью исследовать моментальные изменения в его эмоциональных реакциях и фантазиях, касающихся установок пациента в данный момент, и его привычных установок; таким образом обогащается понимание вербального содержания общения пациента. Нужно ли особо подчеркивать, что, когда аналитик использует свои собственные эмоциональные реакции на пациента, это никоим образом не значит, что он ими делится с пациентом?

Статья. Кернберг «ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ НАРЦИССИЧЕСКОЙ ЛИЧНОСТИ»

В главе 11 я разделил все виды нарциссической личности по степени серьезности расстройства на выражение пограничные и функционирующие на непограничном уровне, а в главе 10 я рекомендовал в качестве оптимальной терапии экспрессивную психотерапию для первых и психоанализ для вторых. Но иногда, когда есть противопоказания к экспрессивной психотерапии, появляется необходимость применять поддерживающую терапию.
Помимо изложенных выше общих соображений, к применению поддерживающей терапии нас склоняют следующие факторы неблагоприятного прогноза: выраженные антисоциальные тенденции, хроническое отсутствие контактов с другими людьми (когда, например, вся сексуальная жизнь сводится к фантазиям, сопровождающим мастурбацию), укорененные в характере и поддерживаемые рационализацией хронические реакции ярости и также преходящие параноидные психотические эпизоды. Иногда патологическое грандиозное Я настолько пропитано агрессией, что у пациента присутствуют сознательные идеи жестокости и разрушения, – это выражается в садистических перверсиях или в сознательном наслаждении при виде страданий другого человека, при насилии, при нанесении себе тяжелых повреждений. Во всех таких случаях желательно провести подробное обследование с пробным применением экспрессивного подхода; остановить свой выбор на поддерживающей модальности можно лишь методом исключения. И, как и во всех случаях поддерживающей психотерапии, надо вместе с пациентом установить цели терапии, предполагая, что тот будет активно сотрудничать с нами. Кроме того, надо установить, как пациент будет работать между сеансами.
В типичных случаях в процессе поддерживающей психотерапии у таких пациентов происходит активизация защитных механизмов, характерных для нарциссической психопатологии; надо обращать на это внимание и работать с ними без помощи интерпретации. Кажущееся развитие интенсивной зависимости от терапевта может оказаться псевдозависимостью, которая быстро исчезает, сменяясь полным обесцениванием терапевта. Поэтому важно установить реалистичные терапевтические взаимоотношения, обращая внимание на ответственность пациента в процессе терапии, тактично предупреждая его об опасности нереалистичных идеализации и ожиданий, направленных на терапевта, не поддерживая его кажущуюся зависимость от терапевта. Тщательная оценка реакций разочарования пациента относительно терапии очень важна, поскольку такая реакция есть косвенное обесценивание терапевта и ее происхождение может быть связано с предшествующими событиями терапевтического процесса.
Так, например, когда пациент получил значимое новое понимание от терапевта, можно ожидать парадоксальной реакции разочарования (отыгрывание вовне бессознательной зависти); стоит показать пациенту эту последовательность поведенческих реакций. Надо тактично обратить внимание пациента на примитивную патологическую идеализацию, свойственную нарциссическим личностям, и указать на то, что она ухудшает его самостоятельное функционирование. Пациент может приписывать терапевту качества божества, но ему надо помочь понять, как идентификация с такой фигурой создает тяжелые проблемы или мешает отвечать за себя в обычной жизни, когда, как ему кажется, богоподобный и легкодоступный терапевт может решить все проблемы с помощью магии. Естественно, если терапевт показывает связь между примитивной идеализацией и быстрым разрушением этой идеализации посредством разочарования и последующего обесценивания, это также помогает пациенту держаться на некотором расстоянии от своей тенденции идеализировать терапевта, бессознательно причиняя себе тем самым вред.
Когда мы имеем дело с пациентом, которому свойственны интенсивные вспышки гнева в связи с фрустрацией нарциссических нужд, особенно в тех случаях, когда такие реакции переходят в микропсихотические параноидные эпизоды, требуется активная и тщательнейшая оценка всех элементов в реальности, которые запускают гнев и параноидное искажение восприятия пациентом терапевта. Надо внимательно и тактично прояснить искажения реальности терапевтического взаимодействия, появляющиеся у пациента и основанные на механизме проекции, чтобы их снизить. Сложность ситуации состоит в том, что пациент может воспринимать любую попытку прояснить актуальную реальность как осуждение или садистическое обвинение со стороны терапевта. Терапевт должен снова и снова возвращаться к прояснению того факта, что он не обвиняет пациента, что, напротив, он старается помочь пациенту увидеть связь между восприятием и эмоциональной реакцией, независимо от того, реалистично это восприятие или нет.
Бывают ситуации, когда нельзя сразу прояснить реальность взаимодействия. В такие моменты можно просто признать, что пациент и терапевт могут воспринимать реальность совершенно по-разному, и не обязательно утверждать, что то или иное восприятие верно. Терапевт может сказать примерно следующее: “Мне кажется, я понимаю, как вы воспринимаете мое поведение. Не буду спорить. Но я понимаю его иначе, хотя представляю себе и ваше восприятие. Сможете ли вы продолжать нашу общую работу, хотя мы оба понимаем, насколько различны наши точки зрения?”. Этого часто бывает достаточно для того, чтобы продолжить работу с временным психотическим переносом, таким как параноидный микропсихотический эпизод.
Терпимое отношение терапевта к нарциссическому гневу пациента и параноидным искажениям в переносе, а также то, что терапевт признает смелость пациента, продолжающего поддерживать взаимоотношения в столь напряженной ситуации, – все это закладывает основы для будущего исследования реакций гнева и патологических проявлений характера в других межличностных взаимодействиях пациента.
В то же время анализ взаимодействия пациента с другими людьми, анализ их боли или их грандиозности или презрения по отношению к пациенту, как он их описывает, открывает дорогу для последующего исследования подобных повторяющихся реакций самого пациента. Анализ спроецированной на других людей грандиозности пациента и проекций его поведения, выражающего обесценивание, заслуживает длительного изучения, поскольку потенциально ведет к пониманию подобных реакций в переносе.
Важно проанализировать источники сознательного и предсознательного недоверия в сексуальных взаимоотношениях пациента (оно связано с бессознательной завистью к другому полу и с глубокой доэдиповой патологией отношений с матерью, влияющей на нарциссическое расстройство взаимоотношений любви). Внимательное исследование сознательных и предсознательных источников недоверия и склонности пациента покидать своего сексуального партнера важно как предупредительная мера. По тем же причинам надо терпимо относиться к сексуальному промискуитету нарциссических пациентов, принимая их поведение. Им надо помочь осознать (и переносить этот факт) свою неспособность к стабильным сексуальным взаимоотношениям с вытекающими отсюда одиночеством и изолированностью.
Эта область требует особого такта и терпения. Грандиозный мужчина, находящийся в поиске совершенной и недоступной женщины, постоянно при этом разрушающий ценные взаимоотношения с женщинами, которых он на какое-то время может достичь, – это, можно сказать, экзистенциальная трагедия. Терапевт, делясь своим пониманием нужд пациента и пониманием внешней реальности, дает пациенту возможность искать новое решение проблемы, хотя не оказывает прямой помощи. При оптимальных условиях такой подход приводит к тому, что пациент снижает свои сознательные требования в сфере взаимоотношений с другим полом, бережнее обращается с партнерами, лучше переносит свои фрустрации, понимая, что альтернативой является хроническое одиночество. К сожалению, поддерживающая психотерапия в меньшей степени, чем экспрессивные модальности, способна что-либо изменить в психосексуальной сфере.
Когда пациент отыгрывает вовне свою потребность во всемогущем контроле в кабинете терапевта, это ограничивает способность терапевта действовать независимо. Косвенно, но с огромной силой пациент вынуждает терапевта быть настолько хорошим, насколько этого ожидает от него пациент, – не лучше самого пациента, а таким, каким его хочет видеть пациент, иначе самоуважение пациента окажется под угрозой. На практике это означает, что терапевт должен научиться понимать, как пациент использует свои реакции разочарования, чтобы контролировать его. Терапевт должен распознать такую реакцию, дать возможность как можно полнее ее прояснить и помочь пациенту переносить свои разочарования, относящиеся как к терапевту, так и к другим людям. Тогда реалистическое исследование разочарований помогает пациенту осознать свои чрезмерные требования, предъявляемые к другим людям, и вызываемые этими требованиями социальные конфликты. Лишенная осуждения оценка таких явлений может сильно помочь пациентам, не осознающим, насколько активно они сами разрушают свою профессиональную карьеру и социальную жизнь.
Распространенная проблема у некоторых нарциссических пациентов, функционирующих на выражение пограничном уровне, – разрыв между огромными амбициями и слабыми способностями эти амбиции реализовать. Многие пациенты предпочитают получать пособие, но не подвергаться унижению в виде работы, на которую они смотрят свысока. Активное исследование этого противоречия и объяснение негативного влияния социальной непродуктивности на самоуважение может помочь пациенту согласиться на компромисс между высоким уровнем притязаний и своими способностями.
Психотерапевтической работе в контексте поддерживающей терапии может способствовать тенденция таких пациентов с энтузиазмом “вбирать в себя” то, что они получают от терапевта, и делать это своей “собственностью” – тенденция, связанная с бессознательным “обкрадыванием” терапевта в попытке компенсировать относящуюся к нему зависть и утвердить свое патологическое грандиозное Я (Rosenfeld, 1964). Пациент приписывает себе идеи и установки терапевта, считая их своими собственными, и использует их в повседневной жизни, уверяя себя, что ему не нужна посторонняя помощь. Когда такая идентификация с терапевтом, хотя и основанная на патологической идеализации, несет адаптивную функцию, надо ее допускать и приветствовать увеличение автономии пациента с помощью такого механизма. Он обладает потенциально позитивным эффектом в поддерживающей психотерапии нарциссической личности, поскольку противостоит потенциально негативному влиянию бессознательной зависти.

Статья. Отто Кернберг ЭГО-ПСИХОЛОГИЯ ОБЪЕКТНЫХ ОТНОШЕНИЙ В ТЕОРИИ НАРЦИССИЗМА

В критике вышеприведенных подходов воплощены многие из моих собственных теоретических мыслей о нормальном и патологическом нарциссизме (см. также Kernberg, 1975, 1976, 1980). Обобщая, добавлю, что мой подход отличается от традиционной психоаналитической точки зрения, основанной на работе Фрейда (1914), который первым исследовал нарциссизм. По его мнению, сначала существует нарциссическое либидо, а потом появляется либидо, направленное на объект. Мои взгляды также расходятся с мнением Кохута (1971), который считал, что нарциссическое и объектное либидо начинаются вместе, а потом развиваются независимо друг от друга, и что агрессия в нарциссической личности вторична по отношению к нарциссичесому расстройству. Я считаю, что развитие нормального и патологического нарциссизма всегда включает в себя взаимоотношения Я-репрезентаций с объект-репрезентациями и с внешними объектами, а также конфликты инстинктов, в которых участвуют как либидо, так и агрессия. Если мои формулировки отражают реальность, из них вытекает, что нельзя исследовать нарциссизм, не исследуя одновременно метаморфозы либидо и агрессии и не исследуя интернализованные объектные отношения.

Предложенная мной концепция Я (self) очень близка к первичной фрейдовской концепции Ich,  Я (the I), Эго (см. главу 14). Она связана с динамическим бессознательным и зависит от него как от скрытого течения, влияющего на психическое функционирование. Главная причина, почему я предлагаю понимать под Я сумму всех интегрированных Я-репрезентаций различных стадий развития, а не просто какую-то “собирательную” Я-репрезентацию, заключается в том, что эта организация или структура играет центральную роль в развитии. Я глубоко убежден: использование данного термина оправдано по той причине, что важно отличать нормальное Я от патологического (грандиозного) Я нарциссической личности, а также от основанного на конфликте, диссоциированного или расщепленного Я, присущего пограничной личностной организации. В моем представлении Я есть чисто психическая организация, и теперь я кратко обрисую ее происхождение и развитие, нормальное и патологическое.

Якобсон (Jacobson, 1971) и Малер (Mahler and Furer, 1968; Mahler et al., 1975) расширили наше понимание генетической и связанной с развитием непрерывности (континуальности) широкого спектра неорганической психопатологии. Как Якобсон, так и Малер использовали структурную концепцию. Описанные Якобсон регрессивный патологический отказ от Я – и объект-репрезентаций и даже их фрагментация, свойственные маниакально-депрессивному психозу и шизофрении, соответствуют описанному Малер отсутствию границ между Я – и объект-репрезентациями при симбиотическом психозе детства. В своих исследованиях нормальной и патологической стадии сепарации-индивидуации, особенно субфазы “раппрошмент” (rapprochement), соответствующей пограничной психопатологии, объясняя свойственную пограничным состояниям неспособность достичь постоянства объекта, Малер использует концепции Якобсон. Малер привела клинические данные, которые позволили установить соответствующий возраст для стадий развития интернализованных объектных отношений, что подтверждало теорию, предложенную Якобсон. Мои собственные исследования патологии интернализованных объектных отношений при пограничных состояниях осуществлялись в контексте этой теории.

Таким образом, теперь возможно, оставаясь в рамках метапсихологии Фрейда, проанализировать – с точки зрения генетического аспекта и аспекта развития – взаимосвязь между различными типами и степенью психопатологии и неудачами в достижении нормальных стадий интеграции интернализованных объектных отношений и Я.

(1) Психозы связаны с недостатком дифференциации Я – и объект-репрезентаций, вследствие чего стираются не только границы между Я – и объект-репрезентациями, но и границы Эго.

(2) Пограничные состояния характеризуются дифференциацией Я – и объект-репрезентаций и, следовательно, сохранением способности тестировать реальность, но при этом пограничные пациенты не способны синтезировать Я как интегрированную концепцию и интегрировать концепции значимых других. Преобладание механизмов расщепления и связанных с ними диссоциированных или отщепленных множественных Я – и объект-репрезентаций характеризует структуру Эго при таких состояниях и объясняют защитную фиксацию на уровне недостаточно интегрированного Я и неудачу в интеграции Супер-Эго (Kernberg, 1975).

(3) Мои исследования психопатологии и терапии нарциссической личности показали на клинической практике достоверность следующих идей:

(а) Хотя нормальный нарциссизм есть проявление либидо, направленного на Я (как было определено ранее), нормальное Я образует структуру, в которой интегрированы либидо и агрессия. Интеграция “хороших” и “плохих” Я-репрезентаций в реалистичной концепции Я, которая вбирает в себя, а не расщепляет различные частичные Я-репрезентации, необходима для либидинальных инвестиций нормального Я. Это требование объясняет следующий парадокс: интеграция любви и ненависти есть предпосылка для способности нормально любить.

(б) Специфические нарциссические сопротивления у пациентов с нарциссической патологией характера отражают патологический нарциссизм, отличающийся как от обычного взрослого нарциссизма, так и от фиксации на нормальном инфантильном нарциссизме или от регрессии к нему. В отличие от двух последних состояний, патологический нарциссизм появляется тогда, когда либидо направлено не на нормальную интегрированную структуру Я, а на патологическую. Это патологическое грандиозное Я содержит в себе реальное Я, идеальное Я и идеальные объект-репрезентации. Обесцененные или определяемые агрессией Я – и объект-репрезентации отщеплены или диссоциированы, вытеснены или спроецированы. Психоаналитическое разрешение грандиозного Я в контексте систематического анализа нарциссического сопротивления характера постоянно выводит на поверхность (то есть активизирует в переносе) примитивные объектные отношения, конфликты, структуры Эго и защитные операции, которые свойственны фазам развития, предшествующим постоянству объекта. Такие виды переноса, тем не менее, всегда смешаны с конфликтами эдиповой природы, так что они удивительно похожи на перенос у пациентов с пограничной личностной организацией.

(в) Разрешение в психоаналитической терапии этих примитивных типов переноса и связанных с ними бессознательных конфликтов и защитных операций постепенно позволяет интегрировать противоречивые Я – и объект-репрезентации, на которые направлены либидо и агрессия, и при этом происходит интеграция нормального Я. Параллельно преобразуются объектные отношения – из частичных в целостные, достигается постоянство объекта, разрешаются как патологическая любовь к своему Я, так и патологическое отношение к другим.

(г) Патологический нарциссизм можно понять лишь в свете метаморфоз производных либидо и агрессии; патологический нарциссизм есть проявление не только либидо, направленного на свое Я, а не на объекты или на объект-репрезентации, но и либидо, направленного на патологическую структуру Я. Подобным образом нельзя понять структурные характеристики нарциссической личности просто с точки зрения фиксации на раннем нормальном уровне развития или с точки зрения неудачного развития некоторых интрапсихических структур; эти структурные характеристики есть последствие патологического развития Эго и Супер-Эго, связанного с патологическим развитием Я, как мы уже говорили.

(4) Отсутствие противоречий в концепции Я, свойственное тем психопатологическим состояниям, которые всего ближе к здоровью, есть клиническое проявление интегрированного Я и способности устанавливать глубокие объектные отношения, которая говорит о том, что эти пациенты достигли стадии постоянства объекта. У невротических пациентов есть интегрированное нормальное Я, сосредоточенное вокруг сознательных и предсознательных аспектов Эго, хотя включающее в себя и бессознательные аспекты. Нормальное Я – верховный организатор главных функций Эго, таких как тестирование реальности, синтез и интеграция. Тот факт, что невротический пациент, у которого серьезно нарушены взаимоотношения с другими, в то же время сохраняет способность поддерживать наблюдательную функцию Эго, предоставлять свое “разумное сотрудничающее Эго” в качестве средства для психоаналитической терапии, показывает, что у таких пациентов – интегрированное Я.

(5) Это, наконец, приводит нас к концепции нормального Я, которое, в отличие от патологического грандиозного Я, формируется естественным путем по мере образования и интеграции трехчастной интрапсихической структуры. И с клинической, и с теоретической точек зрения мы можем таким образом определить Я как интегрированную структуру, у которой есть аффективные и когнитивные компоненты; структуру, помещенную в Эго, но развившуюся из предшественников Эго – из интрапсихических структур, которые существовали до интеграции трехчастной структуры. Такой взгляд несколько отличается от безличной концепции происхождения и свойств трехчастной структуры Рапапорта (Rapaport, 1960). Барьеры вытеснения, которые действуют и поддерживают динамическое равновесие трехчастной структуры, также служат для бессознательного влияния и контроля над Я. Это не абстрактные психические энергии, подобные гидравлическому давлению, но вытесненные интернализованные объектные отношения, либидинальные и агрессивные, которые стремятся реактивизироваться, внедряясь в интрапсихическое и межличностное пространство Я.

Статья. Отто Кернберг « КОХУТ И ПСИХОЛОГИЯ Я. ТЕОРИЯ НАРЦИССИЗМА»

В двух книгах и серии статей Хайнц Кохут (Kohut, 1971, 1977) предлагает совершенно иные метапсихологию, клинические объяснения и терапевтические подходы для нарциссического расстройства личности. По сути, Кохут утверждает, что существует группа пациентов, психопатология которых находится между психозами и пограничными состояниями, с одной стороны, и неврозами и легкими расстройствами характера – с другой. Группу нарциссических расстройств личности (по его мнению, таким пациентам показан психоанализ) можно, как он считает, отличить от всех остальных только по проявлениям переноса, а не по чисто клиническим описательным критериям.
В психоаналитической ситуации диагноз нарциссической личности можно установить, обнаружив два типа переноса: идеализирующий и зеркальный. Идеализирующий перенос отражает терапевтическую активизацию идеализированного образа родителя, он проистекает из архаичного рудиментарного “Я-объекта”. Пациент чувствует себя пустым и бессильным, когда отделен от идеализированного объекта переноса. Кохут предполагает, что интенсивная зависимость от этих идеализированных Я-объектов обусловлена желанием пациента заместить ими недостающий сегмент своей психической структуры. Нарциссическое равновесие пациента поддерживается интересом и одобрением со стороны тех, кто в настоящем является повторением Я-объектов, болезненно недостающих в прошлом.
Во-вторых, такому пациенту свойственна реактивизация грандиозного Я в психоаналитической ситуации. Это приводит к появлению зеркального переноса в анализе. Можно выделить три формы зеркального переноса в соответствии с тремя уровнями регрессии. Наиболее архаичен перенос “поглощения”, при котором грандиозное Я пациента окутывает аналитика. Менее архаичным является перенос типа “альтер-Эго”, или “двойника”. В еще меньшей степени архаичен “зеркальный” перенос в узком смысле этого слова. Наиболее архаичный перенос отражает оживление ранней стадии развития, на которой Я и объект идентичны. Перенос типа “альтер Эго”, или “двойника”, отражает ощущение пациента, что аналитик подобен ему или похож на него. При “зеркальном” переносе в узком смысле слова пациент воспринимает аналитика как отдельного человека, но значимого лишь в той мере, в какой тот нужен для собственных целей ожившего грандиозного Я пациента.
Кохут предполагает, что эти два типа переноса – идеализирующий и зеркальный – представляют собой активизацию в психоаналитической ситуации заблокированной стадии развития, стадии архаичного грандиозного Я. Хрупкость такого архаичного Я требует эмпатии и нормальной функции “отзеркаливания” со стороны матери, являющейся “Я-объектом”. Ее любовь и преданность помогают сначала консолидации грандиозного Я и затем его постепенному развитию, переходу к уверенности в себе и более зрелым формам самоуважения через все менее и менее архаичные типы “отзеркаливания”.
В то же время оптимальные отношения с “отражающим” Я-объектом способствуют развитию нормальной идеализации Я-объекта, приходящей на смену первоначальному совершенству грандиозного Я, которое теперь частично сохраняется в отношении с таким идеализированным Я-объектом. Такая идеализация в конечном итоге завершается – согласно терминологии Кохута – “преобразующей интернализацией” идеализированного Я-объекта в интрапсихическую структуру, порождающую Эго-идеал и способность Супер-Эго к идеализации, что сохраняет новый тип интернализованной регуляции самоуважения.
Нарциссическая психопатология, по мнению Кохута, проистекает, в сущности, из травмирующего недостатка эмпатии матери и нарушения нормального развития процессов идеализации. Эти травматические события приводят к блоку развития, к фиксации на стадии архаичного инфантильного грандиозного Я и к бесконечному поиску идеализированного Я-объекта, необходимого для завершения развития психических структур. Все это и проявляется в разных типах нарциссического переноса, о которых мы говорили выше.
В процессе терапии психоаналитик должен позволить развиться нарциссической идеализации себя пациентом, не прерывая ее преждевременной интерпретацией или соотнесением с реальностью. Это дает возможность развиться полноценному зеркальному переносу. Пациент заново переживает травматический опыт раннего детства своей более зрелой психикой, и в процессе “преобразующей интернализации” в нем создаются новые психические структуры – с помощью аналитика, служащего Я-объектом. Психоаналитик должен главным образом выражать эмпатию, уделять основное внимание нарциссическим нуждам и фрустрациям пациента, а не производным влечений или конфликтам, возникающим в периоды нарциссических фрустраций в ситуации анализа.
Неизбежные моменты, когда психоаналитику не хватает эмпатии, создают в процессе терапии травматические обстоятельства, при которых архаичное грандиозное Я временно фрагментируется; активизируется нарциссический гнев, возникает чувство диффузной тревоги, деперсонализация, ипохондрические тенденции или даже развивается более патологическая регрессия к бредовому восстановлению грандиозного Я в холодном параноидальном величии.
При каждом таком эпизоде нарциссической фрустрации психоаналитик вместе с пациентом выясняет, где и когда аналитик не проявил надлежащей эмпатии и как это связано с подобными событиями во взаимоотношениях пациента со значимыми объектами в раннем детстве. Кохут настойчиво подчеркивает, что для этого не требуется устанавливать параметры техники и что такая модификация стандартной психоаналитической техники отличается от анализа ненарциссических пациентов лишь тем, что тут делается основной упор на эмпатию – в отличие от “объективной нейтральности” – и основное внимание уделяется изменениям Я, а не влечениям и (пока еще не существующим) межструктурным конфликтам.
Кохут считает, что есть принципиальная разница между доэдиповой или нарциссической патологией и эдиповой психопатологией, связанной с обычными неврозами и расстройствами характера ненарциссической природы. Психопатологию той стадии развития, которая начинается с образования архаического грандиозного Я и кончается преобразующей интернализацией Эго-идеала, надо исследовать с точки зрения превращений “биполярного Я” (в терминологии Кохута). Кохут предполагал, что один полюс – концентрация величия Я – собирает в себе основные амбиции раннего детства, а другой полюс – место сосредоточения главных идеализированных структур цели Я – появляется несколько позже. Эти два полюса возникают, соответственно, от материнского “отзеркаливающего” принятия, которое поддерживает “ядерное” величие, и от ее холдинга и заботы, что позволяет окутать переживания идеализированным всемогуществом Я-объекта. Основные амбиции и основные идеалы связаны между собой промежуточной областью основных талантов и умений.
Эта структура биполярного Я, по мнению Кохута, отражает как происхождение, так и локализацию ранней психопатологии, в отличие от психопатологии влечений и конфликтов, свойственной трехчастной структуре психики эдипова периода. Он придумал термин трагический человек для обозначения нарциссической психопатологии и виноватый человек — для обозначения эдиповой психопатологии, развивающейся под влиянием влечений, бессознательных внутренних конфликтов и трехчастной структуры психики. По его мнению, агрессия, жадность и ненасытность при нарциссических расстройствах личности есть следствие дезинтеграции Я, а не мотивационных факторов этой дезинтеграции.
Кохут заменил свой прежний (1971) термин нарциссический перенос (основанный на теории либидо) термином Я-объектный перенос, показывая этим, что отказался от своей концепции нарциссического и объектного либидо как качественно отличающихся друг от друга (а не определяемых объектом, на который либидо направлено). Это вполне соответствует его взгляду на раннее интрапсихическое развитие как на нечто не зависящее от судеб развития влечений, то есть либидо и агрессии. Фактически, Кохут отказывается признавать влечения и конфликты как основные силы мотивации на ранних стадиях развития. Он считает, что нормальная преобразующая интернализация идеализированного Я-объекта в интрапсихическую структуру способствует образованию трехчастной интрапсихической структуры, предложенной Фрейдом, и открывает возможность для развития бессознательных интрапсихических эдиповых конфликтов, основанных на влечениях.
Как я уже указывал (1975), Кохут верно отобразил значение идеализации в переносе. Фактически, он сделал огромный вклад в прояснение нарциссического переноса, описав присущие тому черты грандиозности и идеализации. Но он упускает различие между патологическими типами идеализации, которые активизируются в нарциссическом переносе, и более нормальными типами идеализации, выражающими ранние защитные механизмы идеализации и их последующие модификации под влиянием интеграции объектных отношений. Таким образом, он смешивает (1) идеализацию, являющуюся частью защиты от агрессии, когда происходит защитное расщепление между идеализацией и обесцениванием, (2) идеализацию в качестве реактивного образования против вины и (3) идеализацию как проекцию патологического грандиозного Я. Принимая идеализацию в переносе, вместо того чтобы подвергнуть ее анализу, он упускает разницу между различными уровнями развития этого защитного механизма. Кохут также смешивает патологическое взаимодействие при пограничных состояниях и патологическом нарциссизме, сопровождающееся быстрым переключением с Я-на объект-репрезентации и обратно, и подлинные феномены поглощения, которые встречаются только при психозах.
Случаи, которые приводит Кохут, совсем не похожи на подлинные феномены поглощения, встречающиеся при симбиотическом переносе у шизофреников. Это отражает еще одну, более широкую, проблему: когда терапевт смешивает слова пациента о своих переживаниях с настоящей природой и глубиной его регрессии. Когда пациент говорит, что чувствует замешательство или “рассыпается на части”, это не обязательно означает, что у него “фрагментация Я”. Кроме того, Кохут не отличает патологическое грандиозное Я от нормального Я в процессе его развития в младенчестве и детстве. Следовательно, его попытки сохранить грандиозное Я и позволить ему сделаться более адаптивным приводят к тому, что патология интернализованных объектных отношений не разрешается, и это существенно ограничивает эффект проводимой им терапии.
Основная проблема теории Кохута заключается в том, что он не проводит границы между нормальной и патологической грандиозностью. Его утверждение, что линия развития Я не зависит от объектных отношений, соответствует его терапии, в которой делаются попытки сохранить, защитить и усилить грандиозное Я. Создается впечатление, что он просто стремится постепенно смягчить грандиозное Я, чтобы оно не так сильно мешало окружающим. Лишь систематический анализ позитивного и негативного переноса патологического грандиозного Я, ведущий к постепенному раскрытию его защитных функций и к его замещению нормальным Я, позволяет разрешить патологию в сфере нарциссизма и объектных отношений у таких пациентов.
Кохут пренебрегает интерпретацией негативного переноса и даже искусственно способствует развитию в переносе идеализации. Я считаю, что такой подход к нарциссическим пациентам можно назвать поддерживающим и обучающим, поскольку он помогает им рационализировать агрессивные реакции как естественное следствие недостатков других людей в их прошлом. Эта проблема постоянно возникает в клиническом материале, который приводит Гольдберг в своей книге “Психология Я: клинические иллюстрации” (Goldberg, 1978).
Так, при работе с мистером I. (на этот пример ссылается и Гольдберг в “Клинических иллюстрациях”, и Кохут в своих двух книгах) аналитик почти всегда интерпретирует гнев и злость пациента как следствие либо ошибки аналитика, либо недостатков других людей. Аналитик не исследует ни бессознательный аспект фантазий пациента и его реакций на аналитика, ни его сексуальные конфликты (куда входят как его гомосексуальные импульсы по отношению к аналитику, так и садистическое сексуальное поведение с женщинами), кроме тех случаев, когда все они были связаны с фрустрацией грандиозности пациента или с идеализацией аналитика. Отказ Кохута от теории влечений как модели, соответствует его игнорированию агрессии в переносе – кроме тех случаев, когда он видит в ней естественную реакцию на недостатки других людей (в частности, аналитика).
Кроме того, Кохут не уделяет внимания анализу бессознательной стороны переноса, то есть анализу защитной природы сознательного восприятия аналитика пациентом. Отказываясь от анализа бессознательных переживаний и искажений аналитической ситуации, связывающих сознательное настоящее с бессознательным прошлым, аналитик дает пациенту возможность создавать свое прошлое посредством сознательной реорганизации, в отличие от той радикальной реорганизации бессознательного прошлого, которая происходит при проработке невроза переноса. Кохут, конечно, косвенно предполагает, что у таких пациентов не бывает полноценного невроза переноса. Может быть, у его пациентов действительно не было невроза переноса, но это просто следствие работы аналитика, который защищал и поддерживал патологическое грандиозное Я.
Суженная концепция эмпатии, понимаемой лишь как эмоциональное осознание аналитиком основного субъективного состояния пациента, приводит к тому, что Кохут не признает функции психоаналитической эмпатии в более широком смысле – такой эмпатии, которая позволяет аналитику понимать как переживания пациента, так и то, что тот диссоциирует, вытесняет или проецирует. Аналитику очень легко считать свое вмешательство “эмпатическим”, когда оно соответствует и его теории, и сознательным ожиданиям и нуждам пациента. Но, столкнувшись впервые с некоторыми истинами о самом себе, которых он избегает с помощью защит, пациент может испытать боль и страдание, даже если эти истины предложены аналитиком тактично и с пониманием. Если на практике эмпатия означает защиту пациента от правды о нем, причиняющей боль, и, в частности, усиление нарциссического трансферентного сопротивления, тогда такая концепция крайне узка. Кроме того, в книгах Кохута или в “Клинических иллюстрациях” нет примеров эмпатии по отношению к дикой, страстной и радостной агрессии пациента. Тот факт, что жестокость и садизм могут приносить наслаждение, затемняется ссылками на фрустрирующие обстоятельства, которые мотивируют эти состояния. Из-за этого само понятие переноса в примерах Кохута делается плоским, и текущие сознательные переживания пациента непосредственно связываются в основном с сознательным прошлым.
На мой взгляд, Кохут не случайно смешивает свою концепцию Я-объекта — примитивной и в большой мере искаженной репрезентации значимых других – с более-менее искаженными или реалистичными объект-репрезентациями преэдиповой и эдиповой стадий развития. Я – и объект-репрезентации, нагруженные либидо или агрессией, отсутствуют в теоретической системе Кохута. Поэтому в состоянии фрустрации или неудачи (включая, разумеется, и нарциссические фрустрации или неудачи) существует только одна угроза – угроза травматизации или фрагментации Я. Совсем не упоминаются “плохие” фрустрирующие объект-репрезентации – например, образ “плохой” матери. Интрапсихический мир в представлении Кохута содержит лишь идеализированные образы Я и других (Я-объектов). Эти теоретические ограничения не позволяют объяснить воспроизведение в переносе внутренних взаимоотношений с “плохими” объектами, а это одно из важнейших проявлений не только патологического нарциссизма, но и всякой тяжелой психопатологии вообще. Эта теоретическая проблема соответствует тому, что Кохут, на клиническом уровне, не интерпретирует негативный перенос. Признание того, что агрессия в переносе вызвана “ошибкой” аналитика, диаметрально противоположно интерпретации этой агрессии как искажения переноса, в котором проявляется бессознательная агрессия по отношению к ранним интернализованным объектам.
Кохут указывал на то, что его теоретические формулировки соответствуют его клиническому подходу, подобным трогательным аргументом доказывая ценность своей теории. Я согласен с тем, что Кохут последователен в своих мыслях, но, по-моему, эти мысли ошибочны. Психоаналитический подход к патологическому грандиозному Я, приводящий к его разрешению, позволяет развиться переносу, в котором представлены не только фрагментированные осколки и кусочки влечений, но и достаточно дифференцированные, хотя и примитивные, частичные объектные отношения. Их можно исследовать и разрешить с помощью интерпретации, в результате чего они преобразуются в более зрелые или целостные объектные отношения и типы переноса, что позволяет разрешить примитивный интрапсихический конфликт и приводит к созданию нормального Я. Игнорируя проявления переноса в регрессивных состояниях, принимая их просто за “фрагментацию Я”, Кохут лишает себя возможности понять самые глубокие, наиболее примитивные слои психического аппарата. Он признает, что его подход приносит улучшение в нарциссической сфере личности, но не в сфере объектных отношений. Систематическая же психоаналитическая интерпретация патологического грандиозного Я и неинтегрированных примитивных Эго-Ид состояний, проявляющихся в процессе терапии, позволяет разрешить как нарциссическую патологию, так и связанную с ней патологию интернализованных объектных отношений.
Как уже было упомянуто, Кохут полагает, что у пациентов, достигших преобразующей интернализации идеализированного Я-объекта в Эго-идеал с последующей интеграцией Супер-Эго, существуют условия для образования трехчастной структуры психики и для развития эдипова бессознательного внутреннего конфликта, определяемого влечениями. Можно задуматься о том, не откажутся ли последователи Кохута от такого компромисса ради создания более цельной психологии Я, которая полностью вытеснит метапсихологию Фрейда. Теоретическая двойственность проявляется в утверждении Кохута о том, что, поскольку метаморфозы формирования и взросления Я не основаны на влечениях или на интрапсихическом конфликте, производные сексуального или агрессивного влечений, проявляющиеся в период травматической фрагментации архаического грандиозного Я, есть продукты дезинтеграции Я. Таким образом, согласно Кохуту, Я не основано на влечениях, но рождает влечения посредством фрагментации.
Теория Кохута не может ответить на многие вопросы. Если мы отказываемся от теории инстинктов, что тогда мотивирует Я, что подталкивает Я? Если агрессия и либидо есть продукты дезинтеграции, то как объяснить их наличие? Почему Я-объекты не преобразуются в процессе развития? И какую роль играют объектные отношения (если они вообще что-то значат) на доэдиповой стадии развития?
Как бы мы ни отвечали на эти вопросы, я предполагаю, что последователям теории Я Кохута придется задуматься над проблемами мотивации, раннего развития и роли объектных отношений.

СТАТЬЯ. ОТТО КЕРНБЕРГ «КЛЯЙНИАНСКИЙ ПОДХОД К НАРЦИССИЗМУ»

Первый подход к нарциссизму, относительно мало известный в нашей стране, основан на теории объектных отношений Мелани Кляйн. Он представлен в работах Герберта Розенфельда (Rosenfeld). Среди исторических корней этого подхода – описание нарциссических типов сопротивления в переносе, сделанное Абрахамом (Abraham, 1919), статья Джоан Ривьер (Riviere, 1936) о негативной терапевтической реакции и изучение зависти и благодарности в работе Мелани Кляйн (Klein, 1957).

В четырех крайне насыщенных содержанием статьях, опубликованных с 1964 по 1978 год, Розенфельд подробно описывает структурные характеристики и особенности переноса в психоанализе нарциссической личности. Он был первым, кто связал кляйнианский подход к терапии с описательным и характерологическим анализом специфической группы пациентов и создал первую современную теорию патологического нарциссизма.

По мнению Розенфельда, нарциссическая личность посредством всемогущества интроецирует “абсолютно хороший” примитивный частичный объект и/или проецирует свое Я “внутрь” такого объекта, таким образом отрицая всякое отличие или отделенность Я от объекта. Это позволяет пациентам с нарциссизмом отрицать свою потребность в зависимости от внешнего объекта. Зависимость означала бы потребность в любящем и потенциально фрустрирующем объекте, на который направлена также интенсивная ненависть, причем последняя принимает форму сильной зависти (Rosenfeld, 1964). Зависть, как полагает Розенфельд, следуя Кляйн, есть первичное интрапсихическое выражение инстинкта смерти и самое раннее проявление агрессии в сфере объектных отношений. Нарциссические объектные отношения позволяют избежать агрессивных чувств, возникающих в ответ на фрустрацию и осознание зависти. Внешний объект, который в реальности нужен пациенту, часто используется для проекции всех нежелательных частей пациента “вовнутрь” этого объекта; таким образом, при терапии аналитик используется как “туалет”. Взаимоотношения с “аналитиком-туалетом” приносят большое удовлетворение нарциссичному пациенту, поскольку все неприятное помещается в аналитика, а все хорошее, что содержится в этих отношениях, пациент приписывает себе.

У этих пациентов, продолжает Розенфельд, существует в высокой степени идеализированный Я-образ, и они всемогущественно отрицают все, что не вписывается в эту картину. Они могут быстро присвоить ценности и идеи других людей и утверждать, что это их ценности, или же могут бессознательно обесценивать и разрушать то, что получают от других (поскольку иначе это бы вызвало невыносимое чувство зависти), и потому они хронически неудовлетворенны тем, что получают от других.

Розенфельд (1971) исследует другие проблемы такой структуры личности, связанные с тем, что идеализация своего Я включает идеализацию всемогущих разрушительных частей Я. Зараженность патологического “безумного” Я примитивной агрессией придает таким пациентам качество грубого саморазрушения. При этом пациент бессознательно ненавидит все хорошее и ценное – не только хорошее во внешних объектах, но и потенциально хорошее своего собственного нормального зависимого Я. В самых тяжелых случаях такой пациент чувствует безопасность и испытывает торжество только тогда, когда разрушил всех окружающих и, в частности, вызвал фрустрацию у тех, кто его любит. Чувство власти у таких пациентов, видимо, проистекает из их глухоты ко всем обычным человеческим “слабостям”. Иначе говоря, при ярко выраженном нарциссическом расстройстве личности “безумное” Я пациента пропитано злокачественной смесью либидо и агрессии, с явным преобладанием последней. И очень сложно вызволить зависимые здоровые части Я из темницы нарциссической структуры личности.

Розенфельд (1975) считает, что его теория имеет отношение к наиболее тяжелым формам негативной терапевтической реакции. Он также предполагает, что бессознательная грандиозность этих пациентов может выражаться в фантазии, в которой они обладают и мужскими, и женскими чертами внутренних и внешних объектов, посему они так же полностью свободны от сексуальных потребностей, как свободны от потребности в зависимости. Кризис нарциссических структур может вызывать почти бредовые переживания параноидного характера, которые преодолеваются с помощью интерпретации, в результате чего пациент движется к состоянию подлинной зависимости: к депрессивной позиции и переживанию эдиповых конфликтов. Патологическое грандиозное Я таких пациентов порождает примитивные формы сопротивления терапии, более тяжелые и хуже поддающиеся воздействию, чем сравнительно мягкие типы негативной терапевтической реакции, в которых сопротивление представлено бессознательным чувством вины, исходящим от садистического Супер-Эго.

В отличие от прочих сторонников кляйнианского подхода, Розенфельд проявляет интерес к феноменологии расстройств характера и их дифференциальной диагностике. Поэтому его клинические наблюдения – если не его метапсихологию – легче интегрировать с основным течением психоаналитической мысли. Я полагаю, что Розенфельд дал нам важные описания клинических характеристик и форм переноса нарциссических пациентов, но не разделяю его мнения, что зависть есть выражение врожденного инстинкта смерти, и не согласен с его тенденцией интерпретировать нарциссические конфликты исключительно как отражение развития на первом году жизни. Я также не согласен с его гипотезой о том, что нарциссическая личность отрицает отделенность Я от объекта. Такой пациент отрицает различия  между Я и объектом, но не отделенность; только при психотической структуре личности мы находим настоящую потерю дифференциации Я от объекта.

Это достаточно распространенное заблуждение. Оно присутствует в концепции “переноса поглощения” Кохута (Kohut, 1971) и у многих других авторов, для которых “симбиотические” взаимоотношения становятся слишком широким понятием. В результате этой ошибки пациенты, отрицающие отличие аналитика от самих себя, объединяются с пациентами, которые действительно не могут отделить свои телесные переживания и мысли от переживаний и мыслей терапевта. Последнее характерно для пациентов с шизофренией, проходящих интенсивную терапию, а не для пациентов с психопатологией непсихотического характера. Нечеткость использования термина психотический  у кляйнианцев есть одна из основных проблем такого подхода.

Кроме того, я ставлю под сомнение положение Розенфельда о том, что большинство пациентов с нарциссическим расстройством личности (как и пограничных пациентов) являются подходящими кандидатами для психоанализа. Я нахожу противоречия между данной терапевтической рекомендацией и описаниями по крайней мере некоторых случаев, которые он приводит. В своих поздних статьях Розенфельд (1979а) самостоятельно приходит к выводу, что ярких пограничных пациентов с нарциссическим расстройством личности, особенно пациентов с грубыми агрессивными чертами, не следует подвергать психоанализу. Кроме того, он предлагает существенное изменение техники при работе с некоторыми нарциссическими пациентами в периоды глубокой регрессии (1978).

Самое главное, я не могу согласиться с предположением Розенфельда, характерным для всех кляйнианцев, о том, что главные этапы развития человека относятся к первому году жизни. Так, например, он утверждает: “В нарциссичных объектных отношениях всемогущество играет важнейшую роль. Объект, обычно частичный, например грудь, инкорпорируется посредством всемогущества; это предполагает, что младенец относится к нему как к своей собственности – мать или грудь используются как контейнеры, куда всемогущественно проецируются части Я, которые неприятны, поскольку могут причинить боль или вызвать тревогу”. Это характерно для кляйнианцев, которые относят всякое развитие к первому году жизни и рассматривают любой примитивный материал как отражающий предполагаемый самый ранний уровень развития. Такой подход вызывает у меня большие сомнения.

Я, тем не менее, солидарен с Розенфельдом в его представлении о необходимости интерпретировать как позитивный, так и негативный перенос нарциссических пациентов. Особенно важно, с моей точки зрения, то, что он выделил отдельную группу нарциссических пациентов, у которых грандиозное Я смешивает в себе агрессивные и либидинальные влечения. Я также ценю его клинические описания нарциссического переноса. Хотя мой подход к этим видам переноса не таков, как у Розенфельда, мои интерпретации во многом основаны на его рабочих описаниях.

В моем техническом подходе, в отличие от подхода Розенфельда, терапевт обращает главное внимание на то, что материал говорит о переносе. При этом я не делаю попытки немедленно найти генетические корни; фактически, чем примитивнее материал, тем с большей осторожностью следует относиться к генетической реконструкции, поскольку при таком уровне регрессии происходит интрапсихическая реструктурализация и смешение фантазий, происходящих из разных источников.

В отличие от техник кляйнианцев, я обращаю большее внимание на участие пациента в аналитическом исследовании. Я неохотно “обучаю” пациентов моим теориям и постепенно, намного осторожнее, чем последователи Кляйн, предлагаю пациенту расширить границы осознания бессознательного материала. Пациенты быстро учатся языку и теориям аналитика; и тут возникают проблемы, поскольку пациенты начинают поставлять аналитику материал, который “подтверждает” теорию любого рода. Эти проблемы особенно сильно проявляются в рамках авторитарных типов интерпретации, свойственных школе Мелани Кляйн. И, разумеется, как указывал сам Розенфельд, нарциссические пациенты рады побольше узнать о теориях аналитика, чтобы потом использовать их для защиты.

Статья. Отто Кернберг « ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ»

Некоторые особенности структуры личности пограничных пациентов, их симптомов, жизненных ситуаций и установок относительно своей патологии могут привести к тому, что любая форма психоаналитической психотерапии, проводимой в амбулаторных условиях, оказывается практически неприменимой. Когда требуется госпитализация, лечение может быть кратковременным (от нескольких дней до трех месяцев) или же продолжительным (от трех месяцев до года или даже больше). Кратковременная госпитализация обычно показана в тех случаях, когда структура личности, симптомы или обстоятельства жизни пациента не дают возможности применить амбулаторную терапию. Показания к длительной госпитализации обычно связаны с установками пациента относительно своей патологии.

Целями кратковременной госпитализации являются полное диагностическое обследование, терапевтические вмешательства, направленные на контроль над симптомом, установление диагноза семейной ситуации пациента, исследование социальной системы поддержки и травматических или провоцирующих конфликты обстоятельств, а также оценка оптимального вида терапии после выписки, куда входит и оценка способности пациента получать терапию вне госпиталя.

Основной целью длительного лечения пограничного пациента в госпитале является изменение тех особенностей личности, которые препятствуют пациенту получать психотерапию амбулаторно. Главными такими чертами, подлежащими изменению в процессе длительной госпитализации, являются установки пациента относительно своей патологии и терапии: недостаток интроспекции или инсайта, низкая мотивация к терапии и вторичная выгода от патологии. Прогностически наиболее неблагоприятные для амбулаторной психотерапии свойства пациентов – а именно, выраженные антисоциальные тенденции и разрушение или отсутствие каких-либо хороших интернализованных объектных отношений – могут служить дополнительными показаниями к длительному лечению в госпитале.

Следовательно, цели длительной госпитализации имеют отношение к наиболее глубоким аспектам функционирования личности и требуют всеохватывающего исследования личности пациента в госпитале (см. главы 20–22).

Особенности личности, заставляющие поставить вопрос о кратковременной госпитализации, включают в себя неспецифические признаки слабости Эго, чреватые риском опасного для других или для пациента отыгрывания вовне, парализующее ощущение хаоса, сопровождающееся крахом всей социальной жизни, и виды поведения, хотя и не представляющие прямой опасности пациенту или окружающим, но потенциально вредные для будущего пациента, который “сжигает все мосты”. Среди таких особенностей личности (или, точнее, особенностей взаимодействия пациента с терапевтом) надо отметить и устойчивую предрасположенность к развитию негативных терапевтических реакций. Из симптомов, с которыми лучше работать в условиях кратковременной госпитализации, следует отметить все те, которые представляют непосредственную опасность для пациента или окружающих: острые суицидальные тенденций, неконтролируемые вспышки гнева, сопровождающиеся физическим насилием, наркомания и алкоголизм, не контролируемые пациентом, и другие виды антисоциального поведения, которые хотя и не содержат намеренного стремления к саморазрушению, вредят пациенту своими последствиями. Показанием к кратковременной госпитализации является и острая регрессия, появившаяся в переносе в ситуации амбулаторной психотерапии; сюда входит целый спектр состояний, начиная от переноса с психотическими свойствами (психоз переноса) и кончая общей острой психотической реакцией. Острые психотические эпизоды у пограничных пациентов могут быть проявлениями регрессии переноса, крайне тяжелой негативной терапевтической реакции, воздействия наркотиков, алкоголизма или особо сильными срывами. Конечно, особенности личности и симптомы, являющиеся показанием для кратковременной госпитализации, нельзя четко разделить, они друг друга усиливают.

Некоторые жизненные ситуации пограничных пациентов являются показаниями для кратковременной госпитализации: временный выход из строя системы социальной поддержки пациента; порочный круг, созданный разрушительным влиянием пациента на свою семью; патологическая, вредная для адаптации или неадекватная реакция семьи на болезнь пациента. Кризис, произошедший при переезде в колледж или при возвращении домой после долгой отлучки может запустить подобный порочный круг, и в таком случае кратковременная госпитализация может защитить пациента и вернуть стабильность как ему, так и его социальной системе поддержки.

Все вышеперечисленные особенности личности, симптоматология и обстоятельства обычно являются показаниями для кратковременной госпитализации, особенно в тех случаях, когда психотический эпизод, социальный кризис или симптоматическое ухудшение появились впервые. Повторное развитие такого рода событий позволяет либо применить терапевтическое вмешательство, позволяющее без госпитализации стабилизировать функционирование пациента, либо же говорит о необходимости длительной госпитализации. Отсутствие адекватной структуры лечения, которая нужна пациенту, чтобы он мог получать амбулаторную терапию, также оправдывает кратковременную госпитализацию даже в тех случаях, когда можно было бы при лучших условиях обойтись без госпиталя. Если срыв впервые происходит у пациента, получающего интенсивную длительную психотерапию, надо пересмотреть адекватность применяемого терапевтического подхода, а также подумать о том, не является ли этот срыв признаком негативной терапевтической реакции или острой регрессии в переносе. Оценку диагноза и прогноза легче произвести в условиях кратковременной госпитализации.

Дополнительными показаниями для кратковременной госпитализации являются диагностические проблемы, возникающие, например, в ситуации, когда у пациента появляются новые симптомы неясного происхождения. К дополнительным показаниям относятся и случаи, когда пациент прерывает адекватную амбулаторную психотерапию из-за внешних обстоятельств, препятствующих его регулярным визитам к терапевту. Усиление тревоги и депрессии в ситуации амбулаторной терапии в тяжелых случаях может также быть причиной кратковременной госпитализации.

Показания к длительной госпитализации на практике связаны с установками пациента по отношению к своей болезни. Сюда входят способность к интроспекции, мотивация получить помощь и вторичные выгоды от болезни. Под способностью к интроспекции я понимаю не только способность к тестированию реальности в узком смысле слова, но сочетание когнитивного и эмоционального понимания своей болезни и тревогу по этому поводу, когда пациент хочет, чтобы ему помогли. Если у пациента происходит тяжелый личностный кризис, усиливаются опасные симптомы, угрожающие его благополучию или благополучию окружающих, или же происходит срыв в его социальном функционировании, – а он при этом не способен к интроспекции и не заботится о своем состоянии, – это может быть серьезным основанием для кратковременной госпитализации.

Если же мы видим отсутствие интроспекции по отношению к хроническому неадекватному социальному функционированию в течение длительного времени, что приводит к отказу от психотерапевтической помощи даже при сохраненной способности к тестированию реальности, – это показание к длительной госпитализации.

Мотивация получать терапию обычно параллельна интроспекции, но встречаются пациенты с примитивной мотивацией, которые не желают отвечать за себя, но хотят, чтобы о них заботились, что также препятствует созданию психотерапевтических взаимоотношений в амбулаторных условиях. Отказ пациента от ответственности за себя увеличивает риск его поведения, направленного на разрушение себя или других. Так, встречаются пациенты, для которых “самоубийство является стилем жизни” (см. главу 16); они могут хорошо понимать природу своих симптомов, они ищут помощи, но отказываются нести ответственность за себя и не предупредят своего терапевта о возникновении неконтролируемого суицидального импульса, несмотря на то, что болезнь их лишена вторичной выгоды. В этом случае первичная выгода саморазрушительного поведения, с помощью которого достигается бессознательное торжество над ненавистным родительским образом или совершается акт мести, препятствует амбулаторному лечению. Тут требуется кратковременная госпитализация (для предотвращения попытки самоубийства) или длительная госпитализация, в процессе которой можно попытаться изменить установку пациента по отношению к своей болезни, создав таким образом условия для амбулаторной терапии.

Обычно у пациентов с пограничной личностной организацией вторичную выгоду болезни трудно отделить от первичной. Очевидные выгоды паразитарного существования в своей семье, финансовой эксплуатации других, контроля всемогущества, символически выражающегося в угрозе саморазрушения, которая заставляет всех окружающих ходить перед пациентом на цыпочках, – все это показания к длительной госпитализации, целью которой является изменение установок пациента и помощь семье, которая должна освободиться от патологического контроля.

Показания к длительной госпитализации могут существовать и в случае явно адекватной интенсивной психотерапии в амбулаторных условиях, когда у пациента развивается тяжелая форма негативной терапевтической реакции, когда не удается противостоять деструктивному эффекту отыгрывания вовне или упорным видам саморазрушения, а также в тех случаях, когда ежедневные житейские обязанности отошли у пациента на второй план по сравнению с психотерапией (“психотерапия вместо жизни”). Во всех этих случаях при длительной госпитализации мы прежде всего ставим себе цель достичь значимого изменения личности, необходимого для нормального завершения психотерапии в амбулаторных условиях.

Существуют дополнительные показания к длительной госпитализации – такие, как устойчивые тяжелые формы импульсивного поведения и отыгрывания вовне, хроническое антисоциальное поведение, не поддающееся амбулаторной терапии, алкоголизм и зависимость от наркотиков, которые остаются вне контроля, несмотря на структурирование окружения пациента и даже на поддерживающую психотерапию.

Бывают и такие случаи, при которых кратковременную или длительную госпитализацию с успехом могут заменить короткое или длительное лечение в условиях дневного госпиталя, пребывание в различных домах социальных служб помощи или же дополнительная социальная система поддержки в виде психиатрического социального работника, специалиста или непрофессионала, занимающегося консультированием, или медсестры.

Статья. Отто Кернберг «ОСНОВНЫЕ ТЕХНИКИ ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЙ ПСИХОТЕРАПИИ»

Основной техникой поддерживающей терапии является исследование примитивных механизмов защиты пациента здесь-и-теперь – для того чтобы помочь пациенту контролировать их действие неаналитическими средствами и создать условия для лучшей адаптации к реальности с помощью осознания разрушительного действия этих защит. При этом активный и сознательно сдерживаемый (в отличие от бессознательного или вытесненного) негативный перенос выявляется, редуцируется с помощью постоянного исследования реальности терапевтической ситуации и используется для прояснения связанных с ним межличностных проблем в жизни пациента.

Представим себе, например, пациента с параноидным нарушением личности, который использует проективную идентификацию, обладает повышенной чувствительностью к критике, считает, что на него нападают окружающие (в то время, как он сам бессознательно провоцирует эти нападения), и ощущает себя объектом садистического контроля, в то время, как он сам контролирует других с помощью своей подозрительности и контролирующего поведения. Работая с таким пациентом, можно понемногу тактично обращать его внимание на то, как во взаимодействии с другими людьми у него повторяется один и тот же паттерн, можно постоянно указывать на это, не пугая пациента. Анализу таких межличностных проблем естественным образом способствует тот факт, что терапевт видел подобное поведение пациента по отношению к себе. Но часто систематический анализ взаимоотношений пациента с другими людьми является первым шагом к тому, чтобы позже исследовать, как это же поведение проявляется в ситуации терапии. В других случаях бывает обратный порядок: систематический анализ переноса здесь-и-теперь предшествует исследованию этой же темы, проявляющейся в межличностном поведении вне терапии. Такой порядок особенно полезен в случаях, когда на первом месте стоят проявления негативного переноса. Если негативный перенос не разрешен, он ставит под угрозу продолжение терапии и создает большую проблему для установления рабочего альянса.

Или представим себе другого пациента, у которого расщепление проявляется в том, что он примитивным образом идеализирует одних людей и совершенно обесценивает других. Внимательное исследование взаимоотношений пациента может показать, как недавние идолы внезапно обесцениваются или как его суждения о других вдруг переключаются с яркой идеализации на полное обесценивание. Терапевт может показать пациенту, как эта предсказуемая последовательность событий ослабляет объективность его суждений о людях и вредит его взаимоотношениям и как критическое отношение к своим радикальным суждениям о других может помочь ему вернуться к реальности.

Другим примером может служить прояснение при работе с отрицанием, выражающемся в пренебрежении своими обязанностями на работе при магической вере в то, что акт отрицания лишает события их негативных последствий.

Есть огромная разница между ситуацией, когда терапевт дает пациенту советы о том, как жить, и ситуацией, когда терапевт помогает ему понять, насколько некоторые “автоматические” виды поведения пациенту невыгодны. Терапевт не должен давать совета, если пациент может справиться с ситуацией самостоятельно, но избегает этого из-за действия защит. Задача терапевта – показать пациенту его примитивные механизмы защиты и их действие на оценку реальности и на принятие решений. В отличие от попыток преодолеть патологические черты характера посредством советов, предписывающих более “нормальное” поведение, терапевт пытается показать пациенту сознательные и предсознательные аспекты его внутренних трудностей и учит его использовать то знание, которое потенциально у пациента уже есть, но от которого он активно убегает.

Поддерживающая терапия может быть очень “всепозволяющей”, поскольку с помощью активной конфронтации она усиливает внутреннюю свободу принятия решений пациента; с другой стороны, за кажущейся терпимостью “всепозволяющего” терапевта может стоять бессознательный контракт с саморазрушительными тенденциями пациента.

В поддерживающей психотерапии терапевт покидает позицию технической нейтральности, присущую психоанализу и являющуюся постоянной точкой отсчета для экспрессивной психотерапии, и активно поддерживает требования внешней реальности, а с другой стороны – сохраняет внимание к эмоциональным нуждам пациента; другими словами, терапевт помогает как адаптации, так и выражению импульсов. Временами возникают конфликты между адаптацией и выражением импульсов, и тогда терапевт должен признать этот конфликт и быть готовым исследовать его вместе с пациентом. Я хочу проиллюстрировать такую ситуацию примером, в котором терапевт явно находится на стороне Ид пациента.

Мистер R.  Мужчина тридцати с лишним лет не смел заниматься мастурбацией, поскольку считал, что это запрещено его религией, хотя никогда не ходил в церковь и вопросами религии нисколько не интересовался. Вместо того чтобы прямо работать с его сексуальной скованностью, я постоянно указывал на противоречие между его послушанием одному частному религиозному запрету и его общим пренебрежением к религии. В ответ пациент подозревал меня и в том, что я стремлюсь подорвать его веру, и в том, что я хочу, чтобы чувство вины сделало его более религиозным и в других аспектах его жизни.

Наконец, он пытался убедить меня в том, что мастурбировать опасно, неосознанно идентифицируясь со своим садистическим Супер-Эго и параллельно проецируя на меня свои сексуальные импульсы. Постепенно я смог ему показать, насколько предосудительно он относится к сексуальности, независимо от религиозных убеждений. Я сказал ему, что хотя, как он понимает, я не член его религиозной группы, его бы расстроило, если бы мое поведение не соответствовало стандартам этой группы. Мистер R. был способен это осознать, а позже он обнаружил, с каким огромным осуждением относился к проявлениям сексуальности в других людях, встречавшихся в течение жизни. Это, в свою очередь, позволило мне поделиться с ним своими наблюдениями о том, что он относится к себе столь же критически, как и к сексуальности, и что религиозные вопросы были для него просто рационализацией, оправдывавшей глубоко укорененную и всеобъемлющую эмоциональную установку. Тогда сам мистер R. смог почувствовать, как его отрицательное отношение к сексуальности связано с переживаниями прошлого и с суровыми запрещающими родителями.

По поводу данного случая я хочу заметить следующее: когда побочным продуктом поддерживающего подхода является инсайт, это прекрасно, но не стоит поддаваться искушению сразу выйти за рамки поддерживающего подхода. Другими словами, поддерживающая терапия не мешает пациентам углубляться в понимание самих себя, но имеет дело исключительно с сознательным и предсознательным материалом. Поскольку мы обычно работаем с примитивными механизмами защиты, такими как отрицание, проективная идентификация и расщепление, а не с вытеснением или другими механизмами высшего порядка, примитивный материал фантазий появляется в сознании, а соответствующие защитные операции – в поведении, что способствует терапевтической работе с такими защитами и с таким содержанием в поддерживающей терапии.

Возвращаясь к случаю мистера R., хочу подчеркнуть, что я был на стороне удовлетворения импульса, на стороне Ид. Но вместо того чтобы прямо подойти к рационализациям, скрывавшим сексуальность, подавленную жестким Cyпep-Эго, я исследовал его конфликт здесь-и-теперь в переносе, когда в активизировавшемся объектном отношении пациент идентифицировался со своим садистическим Супер-Эго, спроецировав на меня свою Я-репрезентацию, связанную с импульсами. В следующем примере я, напротив, стою на стороне внешней реальности.

Мистер S.  Мужчина под пятьдесят, он все время колебался между необычайно подчиненным поведением и бунтом по отношению к людям, облеченным авторитетом. Заняв на работе давно желаемую должность, он вскоре начал делать критические замечания в адрес своего начальника. Я понимал, что он потеряет работу, которой так долго и терпеливо добивался, и как только заметил проявления этого конфликта с властью в терапии, обратился к нему с вопросом. Я спросил: если начальник действительно столь обидчив и мстителен, как уверяет пациент, то не грозит ли пациенту увольнение при малейшем выражении с его стороны злости или обиды? Мистер S. немедленно обвинил меня в том, что я хочу научить его покорности и что я на стороне его жены (которая предостерегала пациента, что он может потерять работу) и на стороне начальников, которые всегда его обвиняют. Он также высказал мысль, что я хочу, чтобы он получал хорошую зарплату, поскольку тогда он будет оплачивать терапию, но за это ему придется терпеть унижения и приносить жертвы на работе.

Активизация переноса, связанного с таким поведением, развивалась бурно и сопровождалась массивным использованием проекций. Я начал с полного прояснения ситуации терапии; а именно, что я действительно предполагаю получать с него оговоренную плату, иначе я не смогу с ним заниматься. Я добавил, что, если он потеряет эту работу, он способен найти другую и продолжать терапию. Меня же не столько беспокоит, останется он на теперешней работе или нет, сколько то, удовлетворят ли его последующие варианты. Я напомнил ему, как в прошлом он с горечью жаловался, что не раз терял работу, которая потом казалась ему очень привлекательной.

На протяжении нескольких сеансов этот ориентированный на реальность подход к интенсивному негативному переносу усилил у пациента способность к тестированию реальности в терапевтической ситуации и снизил интенсивность самого переноса, в результате чего мистер S. согласился контролировать свое поведение на работе, чтобы не лишиться места, и продолжать исследование своих чувств по отношению к начальнику вместе со мной. И лишь тогда я указал ему на то, как в момент усиления гнева и подозрительности в наших взаимоотношениях он почти точно воспроизвел ситуацию своей работы, что отражает его склонность неверно судить о людях, стоящих в позиции власти. Я также сказал ему, что он приобрел одну новую и замечательную способность: он может со стороны понаблюдать за своим поведением и изменить его на основе нового понимания ситуации.

Этот пример является иллюстрацией исследования, прояснения и – при помощи повторных конфронтации с реальностью – ослабления негативного переноса; он также показывает активизацию и прояснение проективной идентификации с помощью исследования в контексте здесь-и-теперь активизированных примитивных объектных отношений в переносе; это пример поддерживающего подхода к параноидной патологии характера.

Другой общий принцип поддерживающей терапии таков: надо воздерживаться от использования советов, “поддерживающих” высказываний и от “манипуляции” средой, когда эти действия эксплуатируют непроанализированный примитивный перенос. Прояснение, конфронтация, вмешательство в социальную среду и прямые высказывания, выражающие мнение терапевта о тех вещах, в которых пациенту объективно нужен совет, – все это должно действовать по рациональным каналам и косвенно передавать пациенту, что терапевт доверяет его рассудительности, его способности понимать и конструктивно использовать свое понимание.

Я не согласен с традиционным представлением о манипуляции  как об одной из поддерживающих техник, хотя ею успешно пользуются многие психоаналитики, интересующиеся поддерживающей терапией. Я считаю, что это унижает как пациента, так и поддерживающую психотерапию. Конечно, мы не можем избежать суггестивного воздействия рациональных вмешательств или, на более глубоком уровне, сильной, но незаметной примеси переноса во всем, что мы говорим и делаем во время поддерживающей психотерапии. Тем не менее, когда терапевт снабжает пациента нужной информацией, в надлежащих рамках дает тщательно взвешенные советы и прямо выражает поддержку на основе рациональных соображений, можно добиться эффекта поддержки и вместе с тем укрепить границы реальности в ситуации терапии. Только в контексте этих границ реальности мы можем выявить примитивные защиты, искажения, вызванные переносом, и отыгрывание вовне, происходящее в реальной жизни пациента.

Это также означает, что когда мы хотим назначить какое-либо лекарство в контексте поддерживающей терапии, нам надо объяснить, почему мы это делаем и чего от него ожидать. Лекарства надо использовать в эффективных дозировках, а не как плацебо. Если какое-то лекарство действует как плацебо, нам надо это понять; не обязательно этот факт интерпретировать, но и эксплуатировать его мы тоже не должны. Подобным образом, когда мы используем в поддерживающей терапии прямые техники изменения поведения – такие как сексуальную терапию, гипноз или активную поддержку в преодолении фобий, – нам нужно оставаться в рамках рационального подхода. Причины, по которым мы добавляем такие техники, должны соответствовать целям всей терапии и вписываться в ее структуру. Когда такие техники добавляются как нечто назначенное по капризу терапевта, это уменьшает чувство ответственности пациента, которое терапевт так старательно взращивал; пациент в таком случае может относиться к этим техникам магически, или же такая ситуация затемнит перенос, поскольку пациент в новой технике будет проявлять отщепленные трансферентные реакции. Другими словами, важно, чтобы терапевт придерживался внутренней логики и был последовательным в своих концептуальных схемах, техниках и выражаемом словами понимании целей и сфер ответственности пациента и терапевта в ситуации терапии.

Еще один общий принцип таков: действия пациента в ходе терапии следует оценивать и с точки зрения отыгрывания переноса вовне, и с точки зрения адаптивного удовлетворения основных потребностей в социальной реальности пациента. Конечно, поскольку в поддерживающей терапии мы не занимаемся систематическим анализом переноса, полное исследование отыгрывания переноса вовне для нас менее доступно. Но зато само отыгрывание вовне в данном случае не столь нежелательно, как в экспрессивной терапии, и нам надо находить адаптивные элементы обучения, потенциально присутствующие в отыгрывании вовне, и поддерживать их.

Статья. Отто Кернберг ВИДЫ ОТЫГРЫВАНИЯ ВОВНЕ И РАБОТА С НИМ

Концентрируя свое внимание на психотерапевтическом взаимодействии, я далек от упрощенной модели, в которой межличностное взаимодействие пациента в данный момент соотносят один к одному со взаимодействием с кем-то в прошлом. При пограничной личностной организации актуальное взаимодействие есть проявление патологических интрапсихических структур, которые отражают примитивные типы взаимодействия, имеющие фантастическую природу – в том смысле, что они нереальны и несут в себе ужасную эмоциональную угрозу, а также в том смысле, что они являются проявлением фрагментированных искаженных частичных объектных отношений. Так что патогенные взаимоотношения прошлого выражаются в них лишь косвенно. Концентрация внимания на здесь-и-теперь при работе с пограничными состояниями у подростков, как и при работе с любыми пограничными пациентами, сосредоточивает внимание на интрапсихической жизни пациента, проявляющейся в терапевтическом взаимодействии.

В переносе у пограничных подростков, которые стремятся убежать от болезненных переживаний, вскоре появляется отыгрывание вовне, являющееся защитой от переживаний и от интроспекции. Техническая нейтральность терапевта важна именно потому, что позволяет достичь объективности, на фоне которой становятся заметнее искажения в действиях, отражающих примитивные трансферентные отношения.

Пограничная личностная организация всегда предполагает наличие тяжелой патологии характера и, следовательно, является выражением, большей частью невербальным, бессознательных интрапсихических конфликтов в форме хронических повторяющихся паттернов поведения. Следовательно, невербальные аспекты взаимодействия с терапевтом передают важнейшую информацию, в значительной степени заменяющую вербальное общение классической психоаналитической ситуации.

Через невербальное поведение, используя, в частности, речь как действие и как средство контроля над межличностной ситуацией, пациент стремится воспроизвести свои частичные объектные отношения в актуальной ситуации. Фактически примитивные виды переноса можно представить как диссоциированные единицы странного, причудливого, примитивного поведения, которые терапевт с помощью интерпретаций переводит в субъективные переживания пациента. Можно сказать, что в этом превращении интрапсихического конфликта в межличностные действия пациент использует средства общения и взаимоотношения, которые с генетической точки зрения предшествуют вербальному общению. Регрессия форм общения является, быть может, самым важным аспектом регрессии при переносе у пограничных пациентов.

Другими словами, когда пациент выражает свое интрапсихическое прошлое с помощью межличностных действий, а не с помощью воспоминаний (в мыслях или чувствах), мы видим преобладание отыгрывания вовне, что является характерной чертой переноса у пограничных пациентов.

Концепция отыгрывания вовне в настоящее время достаточно широка и включает в себя целый ряд феноменов (Fenichel, 1945a; Greenacre, 1950, 1963, 1968; Limentani, 1966; Panel, 1957; Rosenfeld, 1966; A. Freud, 1968; Grinberg, 1968; Kanzer, 1968; Moore, 1968; Rangell, 1968; Panel, 1970): сюда входят как конкретные действия или виды поведения во время психоаналитического или психотерапевтического сеанса, выражающие те стороны переноса, которые пациент субъективно не может вынести, так и сложные формы поведения по отношению к терапевту, выражающие через осознанные чувства патогенные конфликты прошлого, все еще вытесненные из сознания, так что сознанию пациента доступны лишь переживания настоящего. Кроме того, сюда относятся действия вне терапии, которые соответствуют отщепленному аспекту переноса, и нарушенные межличностные реакции пациента, через которые происходит “утечка” значимых для терапии интрапсихических конфликтов.

Дискуссии психоаналитиков о происхождении, механизмах и функциях отыгрывания вовне осложняются тем, что это понятие столь многое в себя вбирает, и, как мне кажется, попытки сузить определение термина или разделить его на новые подклассы (например, “отыгрывание внутрь” – acting in, – понимаемое как преходящее поведение, выражающее перенос во время терапевтического сеанса посредством действия) не слишком помогают (см. Rex-ford, 1978).

Я думаю, стоит рассматривать отыгрывание вовне в широком смысле как важный аспект переноса пограничных пациентов. Поскольку быстро меняющийся социальный и межличностный мир подростка на время лишает окружающие его социальные структуры стабильности и стимулирует его воспроизводить старые и новые экспериментальные формы поведения во всех сферах, можно сказать, что отыгрывание вовне в широком смысле слова особенно свойственно пограничным подросткам. И чрезвычайно важно распознать ситуацию, в которой сама жизнь становится отыгрыванием вовне, то есть выражением в действии трансферентного материала, который человек не может вынести как субъективное переживание. В каких случаях тяжелое патологическое поведение, которое было у пациента до начала терапии и не меняется в психотерапевтических взаимоотношениях, можно назвать отыгрыванием вовне? Во-первых, когда и если такое начавшееся до терапии поведение заметно изменяется, надо его исследовать с точки зрения переноса. Важно, чтобы терапевт действительно попытался добраться до сути, а не превращал его исследование в косвенное поощрение или наказание за “хорошее” или “плохое” поведение. Причины “позитивного” изменения надо исследовать с той же технической нейтральностью, как и причины ухудшения поведения.

Во-вторых, если мы видим резкий контраст между психотерапевтическими отношениями, в которых “ничего не происходит”, и драматическими действиями пациента во внешней жизни – независимо от того, действовал или нет пациент таким образом до начала терапии, – обычно это явные проявления переноса. Это типичная ситуация пограничной патологии, когда пациент, неспособный вынести субъективное переживание своих интрапсихических конфликтов, вынужден выражать их в поступках, в частности посредством расщепления переноса. Доступность терапевтических взаимоотношений в идеале дает новый канал для выражения диссоциированых или вытесненных желаний. Если этого не происходит, когда, напротив, в психотерапевтических взаимоотношениях преобладает атмосфера пустоты, – надо это систематически интерпретировать. “Пустота” проявляется не только в том, что пациенту, по его ощущению, нечего сказать или не о чем говорить. Пустота иногда возникает при использовании слов в качестве “дымовой завесы”, когда пациент лишь заполняет время, проведенное с терапевтом, учась “разговаривать на психотерапевтическом языке”. Если терапевт постоянно исследует реальность взаимодействия с пациентом и его смысл, он создает “рамку”, в которой пустота или фиктивное содержание становятся проявлением специфических частичных объектных отношений, активизировавшихся в переносе, что заставляет интерпретировать его недостающую отщепленную часть, которую следует искать там, где происходят действия, то есть во внешней жизни пациента.

В-третьих, надо интерпретировать отыгрывание вовне в тех незаметных, но часто встречающихся ситуациях, когда во время сеанса совершается действие, которое искажает, фрагментирует или временно разрушает аспект реальности в отношениях пациента и терапевта. Эта третья категория – самая важная сфера для работы с примитивными формами переноса. Ниже приводятся примеры таких типов отыгрывания вовне в узком смысле слова. В этих клинических иллюстрациях показаны также общие принципы интерпретации переноса у пограничных пациентов.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ

ПРЕВРАЩЕНИЕ ТРАНСФЕРЕНТНЫХ ЧАСТИЧНЫХ ОБЪЕКТНЫХ ОТНОШЕНИЙ В ДЕЙСТВИЕ

Мисс О.  Семнадцатилетняя девушка с пограничной патологией и преимущественно инфантильными и сценическими особенностями характера приняла таблетку успокоительного лекарства перед встречей с терапевтом. У нее не было зависимости от какого-либо средства, но иногда она принимала разные таблетки, чтобы “хорошо себя чувствовать”. Этот паттерн поведения был у нее и до начала лечения, но она сообщала мне, что приняла таблетку прежде, чем ко мне прийти. Вначале мы предполагали, что она не будет употреблять никаких средств, а я не буду выписывать ей лекарств в процессе терапии. Фактически у нее уже было несколько эпизодов сильной тревоги и депрессии, с которыми можно было справиться исключительно с помощью интерпретации, что показывало защитный характер желания принять лекарство.

Попытки привлечь внимание мисс О. к вопросу, почему она приняла таблетку сегодня, ни к чему не привели, она лишь сказала: “Знаете, я делаю это довольно часто”. Она отрицала, что у нее были какие-то особые чувства по отношению к этой встрече с терапевтом или что она подчинилась импульсу принять таблетку. В начале сеанса она выглядела спокойной и расслабленной. Затем, хотя я спокойно сидел, косвенно приглашая ее продолжать говорить, она стала напряженней и в конце концов выразила страх, что я буду ее ругать за выпитую таблетку.

Сначала я не понял, что важнее всего было сосредоточить внимание на приеме таблетки, и ждал, какие темы появятся далее. Но тут я уже почувствовал всю важность этого и подумал, что она выпила таблетку, выражая этим свой бунт или желая спровоцировать меня на критическое отношение к ней, а это снизило бы чувство вины за то, что у нас с ней хорошие взаимоотношения. (Мы уже выяснили раньше, что глубоко внутри у нее существовал запрет на хорошие взаимоотношения со мной как с отцовской фигурой.)

Я также размышлял о том, что сообщение мисс О. о приеме успокоительного отличается от ее скрытного поведения в прошлом, но что, по моему ощущению, такая “честность” никуда не ведет и, быть может, выражает ее убеждение в бессмысленности честных взаимоотношений. А мисс О. заговорила на совсем другие темы, которые я не мог их связать с приемом лекарства, но меня отвлекали мысли об этой таблетке, из-за чего я чувствовал себя виноватым, поскольку не мог в тот момент слушать ее с полным вниманием.

Через несколько минут мисс О. внезапно поглядела на меня испытующе и сказала, что она меня утомила. Я спросил, почему она так думает; она ответила, что я выгляжу озабоченным, как будто меня отвлекают посторонние мысли. Я согласился, что ее наблюдение верно, и выразил свое удивление по поводу того, что она переменила тему разговора и что она объясняла прием таблетки случайностью, как будто смысл этого события ничего для нее не значил, в то время как сейчас она озабочена моим невниманием к ее словам. Я добавил, что, как она верно заметила, я действительно думаю о постороннем, поскольку придаю ее поведению больше смысла, чем она сама. Мисс О. сказала, что, по ее мнению, я обращаю внимание на нее только тогда, когда у нее проблемы. В ответ я высказал предположение: может быть, она выпила таблетку и сообщила мне об этом, чтобы выразить то, о чем она сейчас сказала, – когда она плохо себя ведет, я обращаю на нее внимание. Тут она удивилась и задумалась. Она вспомнила, как перед приемом таблетки беспокоилась о том, что ей нечего мне сказать. Я почувствовал, что наши взаимоотношения на уровне переноса отражают взаимоотношения ребенка и равнодушной матери, которая обращает внимание на ребенка лишь тогда, когда тот плохо себя ведет. Пациентка играла роль непослушного, но виноватого, подчиняющегося, но подозрительного ребенка. Дальнейшее развитие разговора за время этого часа подтвердило мое впечатление.

Данный случай показывает относительно простое превращение эмоционального переживания в действие, чему сопутствует отрицание эмоционального смысла события. В следующем примере мы увидим более сложную форму отыгрывания вовне.

ДЕЙСТВИЕ КАК “СРАЩЕНИЕ” НЕСКОЛЬЕИХ СМЫСЛОВ

Мисс Р.  Восемнадцатилетняя “пограничная” девушка с выраженными нарциссическими чертами, которая многократно наносила себе ожоги сигаретами (и несколько раз ее лечили по поводу ожогов третьей степени на руках и ногах), мимоходом упомянула, что у нее может появиться желание обжечь себя в течение двух следующих недель, на которые терапевт ее покидает. Это замечание, сделанное в контексте разговоров, шедших уже несколько недель, о том, сможет ли она контролировать стремление причинять себе вред, если ее выпишут из госпиталя (где она в настоящий момент находилась), повлекло за собой новое обсуждение того, может ли она на данном этапе лечиться амбулаторно. Реальная забота терапевта резко контрастировала с явным безразличием самой мисс Р., полагавшей, что окружающие, которые о ней заботятся, обеспокоятся и что-нибудь сделают, чтобы предотвратить ожоги. Терапевт неоднократно обсуждал с ней ту атмосферу косвенного насилия и шантажа, которую она вокруг себя создавала, “невинно” вынуждая своих родителей, своего терапевта или социального работника ломать голову в попытке понять, что делать с мисс Р., в то время как она с улыбкой сообщала о своем желании жечь руки сигаретами. В начале одной из последних встреч перед отъездом терапевта мисс Р. сказала, что намерена провести время до его возвращения в религиозной общине, среди людей, которые оказывали ей поддержку в прошлом; она считала, что это будет способствовать ее духовной жизни.

Реакцией терапевта на это заявление была быстрая вспышка гнева, сменившаяся чувством беспомощности, за которым последовало желание предоставить ей свободу действий, не углубляясь в этот вопрос. Обсуждая этот конкретный сеанс с ее терапевтом, я осознал, что для полного понимания смысла этих слов пациентки надо помнить об одной ее особенности: ей было свойственно резко менять свои планы. Сейчас она одним махом разрушала все результаты долгих и серьезных переговоров между своими родителями, ею самой и социальным работником относительно планов ее жизни в отсутствии терапевта. Ее новое желание сделало все эти планы бессмысленными. В этой самой общине мисс Р. прожила несколько недель в период своего грубого бунта против родителей, когда она часто убегала из дома, наносила себе повреждения и искала идеальных родителей взамен своих кровных, и все это достаточно подробно было исследовано на предыдущих стадиях ее психотерапии. Терапевт оставил ей и социальному работнику координаты другого психиатра, к которому в случае чего можно было обратиться в его отсутствие.

Так что это заявление, сделанное мимоходом, символически перечеркивало важность ее психотерапии. Кроме того, в нем очень конкретно выразилось обесценивание терапевта как главного элемента изменившейся ситуации ее жизни. Следствием было изменение ее неопределенного, разрушительного и хаотичного поведения (к которому можно отнести и ее жизнь в той общине) во всех аспектах ее жизни.

Слова мисс Р. также выражали ее доведенное до совершенства легкомыслие, поданное столь естественно и как бы показывающее умение размышлять, которое скрывало импульсивную природу порыва. Более того, попытка убедить терапевта в серьезности ее намерений, внезапно возникших между двумя сеансами, отражает ту лживость, с какой она пользовалась словами, чтобы изображать трезвость своего мышления на предыдущих встречах с терапевтом.

Обращает на себя внимание та легкость, спокойствие и четкость, с какими мисс Р. рассказала о своем плане, совершенно чужеродном и разрушительном для всего, что происходило в терапии. И она сделала это за несколько секунд, а анализ этого высказывания занял буквально час моей консультации.

Другими словами, это действие представляет “микроскопическую”, но очень грубую и тяжелую форму отыгрывания вовне, в котором не только сочетается множество смыслов, но они так быстро и непосредственно “спрессованы”, что это на время лишило терапевта способности осуществлять холдинг или “контейнировать”, интегрировать цельное объектное отношение, которое она проиграла в действии.

Такие эпизоды часто встречаются при терапии пограничных подростков. В терапевте такое поведение пациента вызывает гнев, беспомощность и ощущение разрыва эмоциональных взаимоотношений – все то, чего сам пациент не хочет переживать. Так он превращает свою эмоциональную реальность в действие и грубую проективную идентификацию, которая влияет на терапевта.

В таких случаях терапевту лучше всего обговорить смысл данного поведения, делая это постепенно и как можно более полно, нужно описать и причины, по которым пациент выражает в действии то, чего не может субъективно вынести. Главный эффект интерпретации в этот момент заключается в том, что короткое замечание пациента вызывает длинную интерпретацию терапевта. Терапевт в своей реконструкции как бы развертывает то, что в действии было “спрессовано” и помещено в малый момент времени, – и пациент часто в ответ обвиняет терапевта в том, что тот делает из мухи слона. Терапевт должен полностью понимать свои эмоциональные реакции на действия пациента и быть способным хранить их в себе, не отыгрывая их вовне в ответ, а затем постепенно развивать или восстанавливать все эмоциональные аспекты взаимоотношения, которые в сжатом виде присутствовали в маленьком действии.

ИЗОЛЯЦИЯ ЗНАЧИМОЙ КОММУНИКАЦИИ В ПОВТОРЯЮЩЕМСЯ ДЕЙСТВИИ В ПЕРЕНОСЕ

Ситуация, описанная ниже, является полярно противоположной только что описанному внезапному действию со “спрессованным” смыслом. Она относится к пограничным пациентам, которые своим поведением на протяжении одной или нескольких встреч с терапевтом дают ключ к пониманию сложных паттернов переноса, которые кажутся хаотичными, хотя странным образом повторяются каждые несколько недель или даже месяцев.

Мисс Q.  Девушка с расстройствами пограничного типа с преобладанием шизоидных и мазохистических черт однажды осознала, что ее мать впадала в депрессию всякий раз, когда мисс Q. переживала успех или была счастливой. Мать, как полагала пациентка, не могла перенести ее взросление и независимость. Она безжалостно забрасывала мисс Q. вопросами, критиковала ее, делала иронические замечания, пока не добивалась того, что дочь начинала чувствовать себя беспомощной неудачницей. Но когда мисс Q. ощущала себя ни на что не способной и впадала в депрессию, мать становилась очень теплой и поддерживала дочь; так что пациентка чувствовала, что, когда все плохо, никто не мог быть для нее столь теплым и дающим человеком, как мать.

Вслед за этим пониманием, пришедшим к пациентке в контексте анализа различных частичных объектных отношений, отражающих отщепленные стороны этого основного паттерна переноса, наступил период быстрого улучшения – возросли доверие к себе и автономия, пациентка стала лучше учиться и расширяла свою социальную жизнь. Но через несколько месяцев мисс Q. вернулась к хроническому недовольству терапевтом: она постоянно жаловалась, что он контролирующий, негибкий, властный человек, который не способен выносить ее независимости. Терапевт интерпретировал эти переживания, говоря, что мисс Q. приписывает ему качества своей матери, но это ни к чему не вело. Напротив, пациентка наслаждалась тем, что насмешливо комментировала интерпретации терапевта, шаг за шагом показывая, что она умнее его. Так на протяжении долгого времени терапии как бы не происходило ничего значимого.

Ретроспективно нетрудно понять: мисс Q, отказывалась слушать терапевта и почти с радостью разрушала все, что тот предлагал, поскольку таким образом она проигрывала взаимоотношения со своей матерью, поменявшись с нею ролями, – мисс Q. стала садистической и властной матерью, которая не может перенести успеха терапевта. Тем не менее, на протяжении многих недель, когда мисс Q. проигрывала этот вид поведения, терапевт мог придерживаться убеждения, что смысл ее поведения именно таков, лишь опираясь на понимание переноса, которое было однажды достигнуто раньше. Таким образом, данный вид отыгрывания вовне заключался не только в создании “дымовой завесы”, которая разрушала понимание, ранее достигнутое пациенткой, но и в очень изолированном характере понимания, которое пациентка могла вынести. Одним словом, изоляция коротких моментов глубокого понимания может сама по себе быть разновидностью отыгрывания вовне, выражением того, что постоянный процесс узнавания себя является невыносимым по причине, например, бессознательной вины.

ГЛАВНАЯ ФУНКЦИЯ ТЕРАПЕВТА. ОПАСНОСТИ ОТЫГРЫВАНИЯ ВОВНЕ КОНТРПЕРЕНОСА

Стремление терапевта на аффективном и когнитивном уровнях интегрировать все происходящее, используя в качестве отправной точки свои субъективные переживания, расширяет его понимание любого объективного материала, который оказывается в его распоряжении именно в процессе; это характерная последовательность внутри вновь и вновь доминирующей трансферентной парадигмы, что столь типично для пограничных пациентов. Тщательное внимание к циклам основных паттернов поведения, которые он не раз интерпретировал прежде, позволяют терапевту перевести свои субъективные переживания данного момента в интерпретации. В данной ситуации существует риск слишком сильной зависимости от своих эмоциональных реакций, которые могут быть проявлениями контрпереноса.

У терапевта, который ставит себя в центр понимания терапевтического взаимодействия, существуют искушения нарциссического рода. Многие пограничные пациенты, особенно пациенты с тяжелыми нарциссическими расстройствами, обвиняют терапевта в мании величия, в том, что он искусственно относит к себе ситуации, которые, насколько пациент понимает, вовсе не имеют эмоционального отношения к терапевту. Повторная оценка тех сведений, которые относятся к жизни пациента вне терапии, размышление о проблемах, которые привели пациента к терапевту, о целях терапии и прежде всего стремление сначала исследовать реальность терапевтической ситуации в данный момент и лишь потом переходить к построению гипотез – все это помогает терапевту избежать искажений объективности.

Может быть, наиболее сложным аспектом терапевтического взаимодействия являются субъективные переживания терапевта, отражающие спроецированные аспекты переживания пациентом своего Я. Другими словами, терапевту труднее всего вынести то состояние, которое посредством проективной идентификации вызывает у него пациент, сам при этом отыгрывая переживания объект-репрезентации. Обычно терапевту легче репрезентировать объект-репрезентации пациента. Поскольку в типичном случае пациент воспринимает себя как жертву фрустрирующего, подавляющего, недоступного или садистического объекта, идентификация с таким Я-образом пациента ставит под угрозу способность терапевта контейнировать эту реакцию внутри себя и использовать ее для интерпретации. И, опять-таки, теоретическое понимание природы взаимной активации чередующихся частичных объектных отношений, примитивных Я – и объект-репрезентаций должно помочь терапевту организовать свои переживания в такие моменты. Способность терапевта переносить свои эмоции, не превращая их в действия, извлекать из них интерпретации, а не действовать под их непосредственным влиянием, есть тот главный фактор, который помогает пациенту превратить действия в субъективные переживания.

Мне кажется, мы недооцениваем как нормальность, так и степень тяжести психопатологий у многих подростков, попадающих в сферу нашего внимания. К психопатологии подростков надо подходить стратегически, глядя в отдаленное будущее пациента, не пытаясь решить проблемы молодого человека с помощью простой кратковременной поддержки.

Статья. Отто Кернберг ОСОБЕННОСТИ РАБОТЫ С ПЕРЕНОСОМ В ЭКСПРЕССИВНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

Поскольку интерпретация переноса играет важнейшую роль в экспрессивной психотерапии, я посвятил описанию соответствующей стратегии и тактики работы с переносом целую отдельную главу (гл. 7). Тут же я привожу лишь самые общие соображения.

1. Когда перенос у пограничных пациентов преимущественно негативный, с ним надо работать систематически лишь здесь-и-теперь, не занимаясь полной генетической реконструкцией. Недостаток интеграции Я-концепции и недостаток дифференциации и индивидуализации объектов у пограничных пациентов мешает им отличать объектные отношения прошлого от актуальных. Пациент путает перенос и реальность и не может отличить терапевта от объекта переноса. Поэтому к полной генетической реконструкции можно стремиться лишь на поздних стадиях терапии. Преждевременная генетическая интерпретация (например: “Вы так реагируете потому, что воспринимаете меня, как когда-то в прошлом воспринимали мать”) может привести к смешению прошлого и настоящего (“Вы правы; как ужасно, что у меня была такая мать, а теперь – точно такой же терапевт”).

2. Типичные защитные механизмы интерпретируются по мере того, как они появляются в переносе, поскольку их интерпретация усиливает Эго пациента и влечет за собой структурные интрапсихические изменения, которые способствуют разрешению пограничной организации личности. Примитивные защиты Эго не усиливают Эго пациента, но ослабляют! Поэтому их систематическая интерпретация имеет сильный “поддерживающий” эффект.

3. Надо ставить ограничения, препятствующие отыгрыванию переноса вовне, структурируя внешнюю жизнь пациента в той мере, в какой это необходимо для защиты нейтральности терапевта. Хотя иногда необходимо вмешиваться во внешнюю жизнь пациента, техническая нейтральность терапевта существенно важна для терапии. Кроме того, важно, чтобы терапевтические взаимоотношения, по природе своей несущие удовлетворение нужд и защиту, не заменяли пациенту его обычную жизнь, то есть не надо давать пациенту возможность отыгрывать свой перенос вовне ни в кабинете терапевта, ни за его пределами. Терапевт должен внимательно относиться к вторичной выгоде от терапии и быть готовым к ее интерпретации, когда же требуются внешние ограничения, ему лучше воспользоваться посторонней системой социальной поддержки (социальный работник, медсестра, занимающийся консультированием непрофессионал и т. д.) и не вмешиваться непосредственно во внешнюю жизнь пациента, поскольку это заставляет терапевта отступать от позиции нейтральности.

4. Менее примитивные изменяемые аспекты позитивного переноса интерпретировать не надо. Уважение к таким видам переноса помогает постепенно зародиться терапевтическому альянсу. При работе с пограничным пациентом в фокусе интерпретации должна находиться примитивная чрезмерная идеализация, за которой стоит расщепление объектных отношений на “абсолютно плохие” и “абсолютно хорошие”. Эта сторона отношений должна быть проинтерпретирована систематично, поскольку таким образом прорабатываются примитивные защиты. Негативный перенос надо интерпретировать как можно полнее. Это важное средство для косвенного усиления терапевтического альянса, в то время как непосредственно мы имеем дело с характерными для пограничных пациентов примитивными конфликтами вокруг агрессии и невозможности выносить амбивалентность.

5. Интерпретации надо формулировать таким образом, чтобы искажения восприятия пациентом действий терапевта и окружающей реальности, особенно всего, что касается процесса терапии, систематически прояснялись. Другими словами, магическое использование пациентом интерпретаций терапевта должно быть проинтерпретировано. Так, например, надо постоянно интерпретировать тенденцию пациента обращать внимание на “количество” вербальной коммуникации терапевта, вместо того чтобы вслушиваться в смысл сказанного. Интерпретации, кроме того, неизбежно основываются на общей реальности, которую признают пациент и терапевт: невозможно интерпретировать бессознательные мотивации, прежде чем пациент достигнет согласия с терапевтом о том, что есть реальность  в их взаимоотношениях. Можно интерпретировать лишь Эго-дистонные искажения реальности!

Можно сказать, что стратегия интерпретации переноса у пограничного пациента состоит из трех последовательных шагов, представляющих собой, по сути, порядок проработки примитивных форм переноса, способствующей их трансформации в более зрелые или невротические формы. Примитивный перенос выражает частичные объектные отношения: то есть “отщепленные” части Я-концепции вступают в отношения с “отщепленными” частями объект-репрезентаций в контексте примитивных аффективных связей Я – и объект-репрезентаций. В зрелом или невротическом переносе участвуют интегрированные или цельные Я – и объект-репрезентации, и он лучше отражает реальные переживания детства. Первый шаг есть попытка на основе психотерапевтического, постепенно развивающегося понимания реконструировать природу примитивных или частичных объектных отношений, которые работают в переносе. Опираясь на противоречивые слова и поведение пациента, отражающие его запутанные и сбивчивые мысли и чувства, терапевт должен понять, что во взаимоотношениях пациента с терапевтом имеет для пациента самое большое эмоциональное значение. Другими словами, терапевт с помощью интерпретации преобразует бессмысленность или пустоту переноса – всего того, что в буквальном смысле обесчеловечивает терапевтические взаимоотношения, – в эмоционально значимые, хотя и сильно искаженные и фантастические, взаимоотношения переноса. На практике терапевт пользуется своими собственными фантазиями, интуицией и своим пониманием, чтобы построить основное человеческое взаимоотношение – странное, причудливое или нереалистичное на вид, – которое наиболее точно соответствует центральной организующей фантазии о данной терапевтической ситуации.

Второй шаг – терапевт оценивает кристаллизующееся основное объектное отношение переноса с точки зрения Я-репрезентации и объект-репрезентации и проясняет аффект соответствующего взаимодействия Я и объекта. Терапевт может представлять какой-то аспект диссоциированного Я пациента или его примитивной объект-репрезентации, и пациент с терапевтом могут по очереди воплощать различные Я – или объект-репрезентации. Этот аспект Я – и объект-репрезентации надо проинтерпретировать, а также прояснить соответствующее ему внутреннее объектное отношение в переносе. На практике реакции пациента, прояснение и ассоциации, связанные с попыткой терапевта описать, что, по мнению последнего, происходит между ними в настоящий момент, постепенно развивают и проясняют понимание пациентом того, “кто что кому делает” или “кто что чувствует по отношению к кому” в фантастическом объектном отношении переноса, и “склеивает” Я-репрезентации и объект-репрезентации пациента по ходу циклов проекции и повторной интроекции.

Третий шаг заключается в интеграции некоторых частичных объектных отношений, проявившихся в переносе, с другими частичными объектными отношениями, отражающими связанные с ними и противоречивые объектные отношения, подвергшиеся защитной диссоциации; так реальное Я пациента и внутренняя концепция объекта интегрируются и соединяются. В этом процессе связываются между собой позитивный и негативный аспекты Я-концепции пациента и одновременно происходит интеграция с соответствующими позитивными и негативными аспектами объект-репрезентаций.

Интеграция Я – и объект-репрезентаций и, следовательно, всех вообще интернализованных объектных отношений есть главная стратегическая задача терапии пациентов с пограничной личностной организацией. Интеграция эмоций пациента и воображаемых или реальных взаимоотношений со значимыми другими представляет еще одну сторону этой работы. Эмоциональные особенности пациента отражают либидинальные или агрессивные проявления некоторых интернализованных объектных отношений, и интеграция расщепленных, фрагментированных эмоциональных состояний есть следствие интеграции расщепленных интернализованных объектных отношений. Когда происходит такое разрешение примитивного переноса, целостность эмоциональной сферы показывает, что производные влечений стали более интегрированными и дифференцированными. Интегрированные объект-репрезентации отражают более реалистичное восприятие родительских фигур в раннем детстве. На данном этапе можно помочь пограничному пациенту реалистичнее смотреть на прошлое в контексте глубокого изменения его отношений к терапевту и значимым другим в текущей жизни.

Подпишитесь на ежедневные обновления новостей - новые книги и видео, статьи, семинары, лекции, анонсы по теме психоанализа, психиатрии и психотерапии. Для подписки 1 на странице справа ввести в поле «подписаться на блог» ваш адрес почты 2 подтвердить подписку в полученном на почту письме


.