психоаналитическая психотерапия

Статья. Отто Кернберг «СТРАТЕГИИ АНАЛИЗА ХАРАКТЕРА»

Степень тяжести патологии характера не является достаточно очевидным критерием, чтобы на основании его можно было решить, нужно ли начинать интерпретацию защит характера сразу или позже. Предложение Фенихеля (1941) исследовать защиты характера в соответствии с главными темами данной точки аналитической ситуации – разумный подход, позволяющий на практике решить вопрос, когда нужно анализировать сопротивление характера. Фенихель считал, что сначала надо работать с привычными и постоянными защитами характера, чтобы “освободить личность от ригидности”; прочими же сопротивлениями характера заниматься по мере того, как они становятся сопротивлениями переноса. Но для этого надо сначала понять, имеем ли мы дело с защитой характера и, если это так, является ли она основной – с экономической точки зрения – на данный момент.
Фенихель предлагает работать “с наиболее важными текущими конфликтами инстинктов. Это – наиболее важные конфликты на данный момент ” (1941). Я полагаю, что на важность конфликтов указывает интенсивность аффекта в представленном материале. Поскольку влечения (независимо от того, действуют ли они в конфликте на стороне защиты или на стороны импульса) проявляются как заряженные эмоциями интернализованные объектные отношения, доминирующее в отношении аффекта объектное отношение представляет в аналитической ситуации и доминирующий в экономическом смысле конфликт инстинкта. Но то, что доминирует в аффективном плане, не то же самое, что преобладает на сознательном уровне или на уровне поверхностных проявлений. Как говорит Фенихель, “мы должны действовать там, где находится аффект в данный момент; надо добавить, что сам пациент об этом не знает, поэтому сначала нам надо поискать место сосредоточения аффекта” (1941).
Я думаю, что надо исследовать (1) содержание свободных ассоциаций, (2) основной характер взаимодействия пациента и аналитика в их взаимоотношениях, включая сюда и невербальные реакции пациента во время сеанса, и (3) общее отношение пациента к психоаналитической ситуации в течение нескольких месяцев или даже лет. На основании этих данных можно понять, вторгаются ли патологические черты характера в перенос, в результате чего происходит смешение сопротивления переноса и сопротивления характера, а также оценить, стали ли эти формы сопротивления характера основными в аффективном плане. На основании всего этого можно понять, на чем в первую очередь стоит сконцентрировать наши психоаналитические интерпретации.
Когда нас удовлетворяют свободные ассоциации пациента, когда сопротивление, возникающее в контексте исследования ограниченности свободных ассоциаций, можно проинтерпретировать, – независимо от того, связано оно напрямую с переносом или нет, – когда пациент все лучше осознает свою внутреннюю психическую жизнь и эмоциональную сторону взаимоотношений с аналитиком, тогда можно отложить интерпретацию невербального поведения на сеансе до тех пор, пока оно не войдет естественным образом в темы свободных ассоциаций и в перенос.
Встречаются клинические ситуации, когда во время сеансов мы видим яркие проявления невербального поведения, при этом аффект и объектные отношения, выражающиеся в невербальном поведении, совпадают с вербальным материалом или его дополняют. Когда есть созвучие невербального и вербального материала, понимание смысла в переносе как первого, так и второго, способствует углубленному пониманию обоих. Другими словами, когда и вербальный, и невербальный материал указывают на природу основной аффективной темы в содержании сеанса, следует воспользоваться экономическим принципом интерпретации, то есть работать в той точке, где находится наиболее важный на данный момент конфликт инстинкта (Fenichel, 1941). Обычно тот же материал можно понять и с другой точки зрения – с точки зрения динамического принципа, то есть как конфликт импульса и защиты. Тогда можно принять решение, какой аспект защиты надо исследовать, прежде чем перейти к импульсу конфликта. Кроме того, соответствие поведения, содержания и доминирующего аффекта на сеансе обычно означает, что задействованная тут “единица” объектных отношений является основной также и в переносе. Прояснение динамической структуры импульса и защиты имеет также топографический аспект, что позволяет двигаться в интерпретации от поверхности к глубине, от сознательного к бессознательному. Обычно соответствие вербального и невербального общения встречается у пациентов с трехчастной интрапсихической структурой, при этом конфликты чаще бывают межсистемными. Поэтому можно также выяснить, какой системе – Эго, Супер-Эго или Ид – соответствует основная организация защиты и какая система связана с импульсом. Таким образом, к интерпретации можно применить и структурные критерии.
Однако встречаются другие клинические ситуации, в которых проявления конфликтов в вербальном содержании не совпадают с материалом взаимодействия или противоречат ему. Сильные аффекты в вербальном содержании при остром или хроническом эмоциональном взаимодействии, в котором проявляется “замороженный” характер пациента, странным образом не соответствуют одно другому, поэтому встает вопрос, какой же материал на самом деле является основным. При таких обстоятельствах критерии, описанные ниже, помогают принять решение о том, чем следует в первую очередь заняться и какой выбрать подход.
Прежде всего стоит подумать о том, удовлетворяют ли нас свободные ассоциации пациента или же он сознательно подавляет что-то значимое. Тогда мы обращаем главное внимание на мотивы сознательного подавления материала и на соответствующий им вид переноса. Понимание трансферентного смысла мотивов, по которым пациент ограничивает полноту свободных ассоциаций, дает ответ на вопрос, что доминирует в аффективном плане на сеансе и что первично в этом смысле: вербальное содержание или невербальное поведение пациента.
Если процесс свободных ассоциаций у пациента протекает удовлетворительно, то вопрос о преобладающем типе переноса исследовать легче и аналитик может понять, что является ведущим; вербальный материал или установки пациента. Я считаю, что, когда в психоаналитической ситуации проявляются одновременно две параллельные “единицы” объектных отношений (одна в поведении, другая – в вербальном содержании), интерпретировать надо в первую очередь ту из них, которая преобладает как в переносе, так и в аффекте. Если же одна из них доминирует в аффекте, а другая – в переносе, надо отдать приоритет первой (применение “экономического” принципа). Я хочу подчеркнуть, что все – связанные с импульсом или защитой, с вербальными или невербальными проявлениями, с Я – или объект-репрезентациями – аспекты материала обладают аффективными компонентами, так что “доминирует в аффективном плане” не значит просто, что в материале проявляется конкретная эмоция, или что он доминирует в сознании, или же что он связан либо с защитой, либо с импульсом. Важно, что это основной аффект во всей ситуации в данный момент, а не то, что он доступен сознанию. Истерический скандал, например, может быть защитой от другого доминирующего на данный момент аффекта в ситуации переноса.
Подход, который я предлагаю, отличается от подхода Вильгельма Райха (Reich, 1933), полагавшего, что всегда надо в первую очередь интерпретировать сопротивления переноса, укорененные в характере. Мой подход отличается и от утверждения Гилла (Gill, 1980, 1982) о том, что в интерпретации приоритет всегда принадлежит переносу; временами эмоции сильнее проявляются вне переноса или в отношении пациента к своему прошлому. Тот факт, что у любого аналитического материала есть трансферентный компонент, не означает, что материал переноса автоматически является доминирующим. Иногда тема, которая много часов подряд доминировала в переносе – например, хроническое разочарование пациента, который “ничего не получает от аналитика”, – внезапно перемещается на третье лицо. Таким образом, доминирующий аффект и перенос все еще согласуются между собой, хотя перенос – временно – перемещен (что может способствовать его интерпретации).
Кроме того, бывают моменты, когда происходит быстрое переключение с одного типа переноса на другой, осложняющее задачу исследования противоречий между вербальным и невербальным общением; в таких ситуациях аналитик может ждать, что произойдет кристаллизация вокруг одной из многих эмоционально значимых тем, и это позволяет ему понять, что в сфере аффектов (и, следовательно, с “экономической” точки зрения) является ведущим. С моей точки зрения, установка типа “подождем и увидим” в такой ситуации предпочтительнее, чем чисто топографический подход, согласно которому аналитик должен направить свое внимание на то, что лежит ближе всего к сознанию. В материале не бывает одной единственной “поверхности”. Существуют различные поверхности, и чтобы выбрать место, откуда можно проникнуть с поверхности в глубину (топографический критерий), надо знать, что на данный момент доминирует во всей ситуации в целом. Очевидно, что, когда в аналитической ситуации пациенту можно помочь осознать появляющиеся одновременно и в значительной степени не связанные между собой эмоции, исследование его ассоциаций, относящихся к данному наблюдению, само по себе освещает задействованные тут темы.
В периоды, когда сопротивление особенно активно, наиболее важный материал может быть относительно далек от сознания (особенно при структуре личности, использующей механизмы вытеснения). Хотя я и согласен с утверждением, что, найдя самый важный материал, надо исследовать его защитный аспект (и соответствующие сознательные или предсознательные конфигурации, с ним связанные), доступность материала сознанию сама по себе не является признаком того, что данная тема – основная.
У меня вызывает сомнение общая тенденция психоаналитиков двигаться от поверхности к глубине, от сознательного материала к бессознательному, не обращая внимания на то, что является основным с экономической точки зрения. Тем не менее преждевременное стремление дать генетическую интерпретацию бессознательных фантазий, проявляющихся в фиксации объектных отношений на уровне характера в переносе, также заслуживает скептического отношения. Работа с поверхностными проявлениями сопротивления столь же сомнительна, как и желание открыть “глубинный уровень” какого-то конфликта, где “глубинный” означает “ранний” с генетической точки зрения. Я полагаю, что глубина интерпретации должна означать то, что аналитик обращает внимание на бессознательные конфликты, преобладающие на данном сеансе, на бессознательные аспекты переноса здесь-и-теперь. (Но рано или поздно необходимо установить взаимоотношения между “здесь-и-теперь” и “там-и-тогда”!)
Когда существуют противоречия между вербальным и невербальным общением, когда, казалось бы, свободные ассоциации проходят удовлетворительно, но нет подлинного углубления в материале, и когда, кроме всего прочего, есть признаки тупиковой ситуации в развитии переноса, – тогда нужно, как я считаю, отдать явное предпочтение анализу объектных отношений, которые задействованы в установках пациента, а не вербальному материалу. То же самое “правило” можно приложить к пациенту, который либо постоянно отыгрывает вовне или же от которого мы ожидаем такого поведения. Предпочтение невербальным коммуникациям можно отдать и в тех случаях, когда эмоции размыты, когда механизмы расщепления, приводящие к фрагментации аффектов, усиливаются и становятся основными сопротивлениями переноса, что бывает, например, у пациентов с выраженным шизоидным расстройством личности.
Я бы также предпочел интерпретировать поведение, а не противоречащее ему вербальное общение, тех пациентов, которые по своей природе склонны “проживать вовне”, пациентов, свободные ассоциации которых остаются поверхностными, или же тех, у которых нет разумной установки на сотрудничество. Во всех этих случаях мнение Райха о том, что надо проинтерпретировать эти установки, прежде чем переходить к вербальному содержанию, как и принципы последовательного перехода в интерпретации от “поверхности” к “глубине” и от “защиты” к “содержанию”, – остаются в силе. Подобным образом в тяжелых случаях пограничной патологии характера, когда мощное отыгрывание вовне окрашивает начальную стадию терапии, также требуется ранняя интерпретация трансферентного смысла патологических черт характера.
Другими словами, когда свободные ассоциации “вязнут” при бурной активизации патологических форм поведения – в ситуации анализа или же во внешней жизни пациента, – показано аналитическое исследование этого поведения и прояснение его отношения к переносу. Или, выражаясь иначе, можно сказать, что с экономической точки зрения противоречия между вербальным и невербальным поведением требуют интерпретирующего подхода к цельной картине, созданной этими противоречиями. Поэтому на практике анализ сопротивления характера в переносе надо начинать рано.
В других случаях серьезные искажения в отношении к психоаналитическому сеттингу становятся заметны нескоро. В клинической иллюстрации, приведенной выше, после периода прогресса на третьем году анализа терапевтический тупик выявил патологию отношения пациента к интерпретациям и к аналитику (продукт тайного компромисса между завистливой идеализацией и обесцениванием). В других случаях, подобных тем, которые приводит Райх, пациент выдает свободные ассоциации, содержащие много информации о прошлом и настоящем. При этом пациент гибко переходит от эмоций к интеллектуальному пониманию, от фантазии к реальности, от переноса к своей внешней жизни и так далее. Таким образом, внешне мы видим как бы описанный Ференци (Ferenczi, 1919) и Гловером (Glover, 1955) процесс “оптимальных свободных ассоциаций”, но при этом не происходит реального углубления взаимоотношений переноса или не появляется какое бы то ни было невербальное поведение во время сеанса, которые бы способствовало исследованию переноса.
В этих случаях опять же, как правило, бывает искажено само тотальное отношение к аналитику, и надо распознать данное искажение, особенно тогда, когда оно влияет на отношение пациента к интерпретациям аналитика. Тут интерпретация патологических черт характера совпадает с интерпретацией отношения пациента к интерпретирующему аналитику. В состоянии тупика именно этим темам надо отдавать предпочтение. Иначе такие пациенты могут достичь поверхностного “понимания” психоаналитических теорий, используя их как защитное сопротивление от полноценного понимания своих бессознательных внутренних конфликтов, что ограничивает терапевтический эффект.
При таких обстоятельствах важно прояснить бессознательные аспекты взаимодействия пациента и аналитика здесь-и-теперь, это является важнейшим шагом к полному пониманию объектного отношения, которое выражается в поведении пациента, при этом не стоит спешить с генетической реконструкцией. Не надо думать, что интервенция, касающаяся здесь-и-теперь, есть нечто отрезанное, диссоциированное от аспектов “там-и-тогда”. Но исследование связи с прошлым стоит отложить до того момента, пока не будут полностью изучены бессознательные аспекты переноса. Пациенту часто легче принять интерпретацию переноса в том случае, когда есть предположительная связь между его отношением к аналитику и детством; поэтому не надо откладывать генетическую реконструкцию на заключительный этап анализа. Но я хочу подчеркнуть, что сначала нужно прояснить неведомое в настоящем; этот шаг часто пропускают при работе с пациентами, страдающими тяжелой патологией характера.
Когда аналитик показывает пациенту бессознательную фантазию на основе конкретного объектного отношения, отыгрываемую в хроническом невербальном поведении во время сеанса, это психоаналитическая конструкция. За ней должна следовать генетическая реконструкция, но лишь после того, как ассоциации пациента постепенно преобразуют эту конструкцию в соответствующее объектное отношение прошлого, что сопровождается появлением новой информации относительно прошлого и естественной реорганизацией новой и старой информации относительно этой области. Для того чтобы воссоздать настоящую генетическую последовательность на основании вновь найденного материала, аналитик должен активно организовывать и реорганизовывать эти генетические структурные единицы бессознательных конфликтов пациента (Blum, 1980).
В ситуации тупика исследование аналитиком своих собственных эмоциональных реакций, относящихся к пациенту, может быть необычайно важным для диагностики как искажений хронического контрпереноса (более тотального, хотя и менее резкого, чем острый контрперенос), так и незаметных, но мощных форм отыгрывания переноса вовне, которые иначе можно не различить. В этом смысле анализ своих эмоциональных реакций аналитиком есть “запасной” подход, который можно использовать в тех случаях, когда основной подход – непосредственное исследование переноса – недостаточно эффективен (Heimann, 1960; Kernberg, 1975).
В анализе скрытых и часто совершенно неосознанных пациентом форм “обмена ролями” с аналитиком важнейшее место занимает изучение сиюминутных эмоциональных реакций, возникающих у аналитика по отношению к пациенту. С помощью такого анализа можно также отличить реакции контрпереноса в узком смысле слова (активизацию бессознательных конфликтов аналитика в ответ на перенос пациента) от общей эмоциональной реакции аналитика на пациента. Мы знаем, что два этих типа реакций дополняют друг друга. Такое разграничение позволяет аналитику с большей легкостью исследовать моментальные изменения в его эмоциональных реакциях и фантазиях, касающихся установок пациента в данный момент, и его привычных установок; таким образом обогащается понимание вербального содержания общения пациента. Нужно ли особо подчеркивать, что, когда аналитик использует свои собственные эмоциональные реакции на пациента, это никоим образом не значит, что он ими делится с пациентом?

Статья. Кернберг «ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ НАРЦИССИЧЕСКОЙ ЛИЧНОСТИ»

В главе 11 я разделил все виды нарциссической личности по степени серьезности расстройства на выражение пограничные и функционирующие на непограничном уровне, а в главе 10 я рекомендовал в качестве оптимальной терапии экспрессивную психотерапию для первых и психоанализ для вторых. Но иногда, когда есть противопоказания к экспрессивной психотерапии, появляется необходимость применять поддерживающую терапию.
Помимо изложенных выше общих соображений, к применению поддерживающей терапии нас склоняют следующие факторы неблагоприятного прогноза: выраженные антисоциальные тенденции, хроническое отсутствие контактов с другими людьми (когда, например, вся сексуальная жизнь сводится к фантазиям, сопровождающим мастурбацию), укорененные в характере и поддерживаемые рационализацией хронические реакции ярости и также преходящие параноидные психотические эпизоды. Иногда патологическое грандиозное Я настолько пропитано агрессией, что у пациента присутствуют сознательные идеи жестокости и разрушения, – это выражается в садистических перверсиях или в сознательном наслаждении при виде страданий другого человека, при насилии, при нанесении себе тяжелых повреждений. Во всех таких случаях желательно провести подробное обследование с пробным применением экспрессивного подхода; остановить свой выбор на поддерживающей модальности можно лишь методом исключения. И, как и во всех случаях поддерживающей психотерапии, надо вместе с пациентом установить цели терапии, предполагая, что тот будет активно сотрудничать с нами. Кроме того, надо установить, как пациент будет работать между сеансами.
В типичных случаях в процессе поддерживающей психотерапии у таких пациентов происходит активизация защитных механизмов, характерных для нарциссической психопатологии; надо обращать на это внимание и работать с ними без помощи интерпретации. Кажущееся развитие интенсивной зависимости от терапевта может оказаться псевдозависимостью, которая быстро исчезает, сменяясь полным обесцениванием терапевта. Поэтому важно установить реалистичные терапевтические взаимоотношения, обращая внимание на ответственность пациента в процессе терапии, тактично предупреждая его об опасности нереалистичных идеализации и ожиданий, направленных на терапевта, не поддерживая его кажущуюся зависимость от терапевта. Тщательная оценка реакций разочарования пациента относительно терапии очень важна, поскольку такая реакция есть косвенное обесценивание терапевта и ее происхождение может быть связано с предшествующими событиями терапевтического процесса.
Так, например, когда пациент получил значимое новое понимание от терапевта, можно ожидать парадоксальной реакции разочарования (отыгрывание вовне бессознательной зависти); стоит показать пациенту эту последовательность поведенческих реакций. Надо тактично обратить внимание пациента на примитивную патологическую идеализацию, свойственную нарциссическим личностям, и указать на то, что она ухудшает его самостоятельное функционирование. Пациент может приписывать терапевту качества божества, но ему надо помочь понять, как идентификация с такой фигурой создает тяжелые проблемы или мешает отвечать за себя в обычной жизни, когда, как ему кажется, богоподобный и легкодоступный терапевт может решить все проблемы с помощью магии. Естественно, если терапевт показывает связь между примитивной идеализацией и быстрым разрушением этой идеализации посредством разочарования и последующего обесценивания, это также помогает пациенту держаться на некотором расстоянии от своей тенденции идеализировать терапевта, бессознательно причиняя себе тем самым вред.
Когда мы имеем дело с пациентом, которому свойственны интенсивные вспышки гнева в связи с фрустрацией нарциссических нужд, особенно в тех случаях, когда такие реакции переходят в микропсихотические параноидные эпизоды, требуется активная и тщательнейшая оценка всех элементов в реальности, которые запускают гнев и параноидное искажение восприятия пациентом терапевта. Надо внимательно и тактично прояснить искажения реальности терапевтического взаимодействия, появляющиеся у пациента и основанные на механизме проекции, чтобы их снизить. Сложность ситуации состоит в том, что пациент может воспринимать любую попытку прояснить актуальную реальность как осуждение или садистическое обвинение со стороны терапевта. Терапевт должен снова и снова возвращаться к прояснению того факта, что он не обвиняет пациента, что, напротив, он старается помочь пациенту увидеть связь между восприятием и эмоциональной реакцией, независимо от того, реалистично это восприятие или нет.
Бывают ситуации, когда нельзя сразу прояснить реальность взаимодействия. В такие моменты можно просто признать, что пациент и терапевт могут воспринимать реальность совершенно по-разному, и не обязательно утверждать, что то или иное восприятие верно. Терапевт может сказать примерно следующее: “Мне кажется, я понимаю, как вы воспринимаете мое поведение. Не буду спорить. Но я понимаю его иначе, хотя представляю себе и ваше восприятие. Сможете ли вы продолжать нашу общую работу, хотя мы оба понимаем, насколько различны наши точки зрения?”. Этого часто бывает достаточно для того, чтобы продолжить работу с временным психотическим переносом, таким как параноидный микропсихотический эпизод.
Терпимое отношение терапевта к нарциссическому гневу пациента и параноидным искажениям в переносе, а также то, что терапевт признает смелость пациента, продолжающего поддерживать взаимоотношения в столь напряженной ситуации, – все это закладывает основы для будущего исследования реакций гнева и патологических проявлений характера в других межличностных взаимодействиях пациента.
В то же время анализ взаимодействия пациента с другими людьми, анализ их боли или их грандиозности или презрения по отношению к пациенту, как он их описывает, открывает дорогу для последующего исследования подобных повторяющихся реакций самого пациента. Анализ спроецированной на других людей грандиозности пациента и проекций его поведения, выражающего обесценивание, заслуживает длительного изучения, поскольку потенциально ведет к пониманию подобных реакций в переносе.
Важно проанализировать источники сознательного и предсознательного недоверия в сексуальных взаимоотношениях пациента (оно связано с бессознательной завистью к другому полу и с глубокой доэдиповой патологией отношений с матерью, влияющей на нарциссическое расстройство взаимоотношений любви). Внимательное исследование сознательных и предсознательных источников недоверия и склонности пациента покидать своего сексуального партнера важно как предупредительная мера. По тем же причинам надо терпимо относиться к сексуальному промискуитету нарциссических пациентов, принимая их поведение. Им надо помочь осознать (и переносить этот факт) свою неспособность к стабильным сексуальным взаимоотношениям с вытекающими отсюда одиночеством и изолированностью.
Эта область требует особого такта и терпения. Грандиозный мужчина, находящийся в поиске совершенной и недоступной женщины, постоянно при этом разрушающий ценные взаимоотношения с женщинами, которых он на какое-то время может достичь, – это, можно сказать, экзистенциальная трагедия. Терапевт, делясь своим пониманием нужд пациента и пониманием внешней реальности, дает пациенту возможность искать новое решение проблемы, хотя не оказывает прямой помощи. При оптимальных условиях такой подход приводит к тому, что пациент снижает свои сознательные требования в сфере взаимоотношений с другим полом, бережнее обращается с партнерами, лучше переносит свои фрустрации, понимая, что альтернативой является хроническое одиночество. К сожалению, поддерживающая психотерапия в меньшей степени, чем экспрессивные модальности, способна что-либо изменить в психосексуальной сфере.
Когда пациент отыгрывает вовне свою потребность во всемогущем контроле в кабинете терапевта, это ограничивает способность терапевта действовать независимо. Косвенно, но с огромной силой пациент вынуждает терапевта быть настолько хорошим, насколько этого ожидает от него пациент, – не лучше самого пациента, а таким, каким его хочет видеть пациент, иначе самоуважение пациента окажется под угрозой. На практике это означает, что терапевт должен научиться понимать, как пациент использует свои реакции разочарования, чтобы контролировать его. Терапевт должен распознать такую реакцию, дать возможность как можно полнее ее прояснить и помочь пациенту переносить свои разочарования, относящиеся как к терапевту, так и к другим людям. Тогда реалистическое исследование разочарований помогает пациенту осознать свои чрезмерные требования, предъявляемые к другим людям, и вызываемые этими требованиями социальные конфликты. Лишенная осуждения оценка таких явлений может сильно помочь пациентам, не осознающим, насколько активно они сами разрушают свою профессиональную карьеру и социальную жизнь.
Распространенная проблема у некоторых нарциссических пациентов, функционирующих на выражение пограничном уровне, – разрыв между огромными амбициями и слабыми способностями эти амбиции реализовать. Многие пациенты предпочитают получать пособие, но не подвергаться унижению в виде работы, на которую они смотрят свысока. Активное исследование этого противоречия и объяснение негативного влияния социальной непродуктивности на самоуважение может помочь пациенту согласиться на компромисс между высоким уровнем притязаний и своими способностями.
Психотерапевтической работе в контексте поддерживающей терапии может способствовать тенденция таких пациентов с энтузиазмом “вбирать в себя” то, что они получают от терапевта, и делать это своей “собственностью” – тенденция, связанная с бессознательным “обкрадыванием” терапевта в попытке компенсировать относящуюся к нему зависть и утвердить свое патологическое грандиозное Я (Rosenfeld, 1964). Пациент приписывает себе идеи и установки терапевта, считая их своими собственными, и использует их в повседневной жизни, уверяя себя, что ему не нужна посторонняя помощь. Когда такая идентификация с терапевтом, хотя и основанная на патологической идеализации, несет адаптивную функцию, надо ее допускать и приветствовать увеличение автономии пациента с помощью такого механизма. Он обладает потенциально позитивным эффектом в поддерживающей психотерапии нарциссической личности, поскольку противостоит потенциально негативному влиянию бессознательной зависти.

Статья. Отто Кернберг ЭГО-ПСИХОЛОГИЯ ОБЪЕКТНЫХ ОТНОШЕНИЙ В ТЕОРИИ НАРЦИССИЗМА

В критике вышеприведенных подходов воплощены многие из моих собственных теоретических мыслей о нормальном и патологическом нарциссизме (см. также Kernberg, 1975, 1976, 1980). Обобщая, добавлю, что мой подход отличается от традиционной психоаналитической точки зрения, основанной на работе Фрейда (1914), который первым исследовал нарциссизм. По его мнению, сначала существует нарциссическое либидо, а потом появляется либидо, направленное на объект. Мои взгляды также расходятся с мнением Кохута (1971), который считал, что нарциссическое и объектное либидо начинаются вместе, а потом развиваются независимо друг от друга, и что агрессия в нарциссической личности вторична по отношению к нарциссичесому расстройству. Я считаю, что развитие нормального и патологического нарциссизма всегда включает в себя взаимоотношения Я-репрезентаций с объект-репрезентациями и с внешними объектами, а также конфликты инстинктов, в которых участвуют как либидо, так и агрессия. Если мои формулировки отражают реальность, из них вытекает, что нельзя исследовать нарциссизм, не исследуя одновременно метаморфозы либидо и агрессии и не исследуя интернализованные объектные отношения.

Предложенная мной концепция Я (self) очень близка к первичной фрейдовской концепции Ich,  Я (the I), Эго (см. главу 14). Она связана с динамическим бессознательным и зависит от него как от скрытого течения, влияющего на психическое функционирование. Главная причина, почему я предлагаю понимать под Я сумму всех интегрированных Я-репрезентаций различных стадий развития, а не просто какую-то “собирательную” Я-репрезентацию, заключается в том, что эта организация или структура играет центральную роль в развитии. Я глубоко убежден: использование данного термина оправдано по той причине, что важно отличать нормальное Я от патологического (грандиозного) Я нарциссической личности, а также от основанного на конфликте, диссоциированного или расщепленного Я, присущего пограничной личностной организации. В моем представлении Я есть чисто психическая организация, и теперь я кратко обрисую ее происхождение и развитие, нормальное и патологическое.

Якобсон (Jacobson, 1971) и Малер (Mahler and Furer, 1968; Mahler et al., 1975) расширили наше понимание генетической и связанной с развитием непрерывности (континуальности) широкого спектра неорганической психопатологии. Как Якобсон, так и Малер использовали структурную концепцию. Описанные Якобсон регрессивный патологический отказ от Я – и объект-репрезентаций и даже их фрагментация, свойственные маниакально-депрессивному психозу и шизофрении, соответствуют описанному Малер отсутствию границ между Я – и объект-репрезентациями при симбиотическом психозе детства. В своих исследованиях нормальной и патологической стадии сепарации-индивидуации, особенно субфазы “раппрошмент” (rapprochement), соответствующей пограничной психопатологии, объясняя свойственную пограничным состояниям неспособность достичь постоянства объекта, Малер использует концепции Якобсон. Малер привела клинические данные, которые позволили установить соответствующий возраст для стадий развития интернализованных объектных отношений, что подтверждало теорию, предложенную Якобсон. Мои собственные исследования патологии интернализованных объектных отношений при пограничных состояниях осуществлялись в контексте этой теории.

Таким образом, теперь возможно, оставаясь в рамках метапсихологии Фрейда, проанализировать – с точки зрения генетического аспекта и аспекта развития – взаимосвязь между различными типами и степенью психопатологии и неудачами в достижении нормальных стадий интеграции интернализованных объектных отношений и Я.

(1) Психозы связаны с недостатком дифференциации Я – и объект-репрезентаций, вследствие чего стираются не только границы между Я – и объект-репрезентациями, но и границы Эго.

(2) Пограничные состояния характеризуются дифференциацией Я – и объект-репрезентаций и, следовательно, сохранением способности тестировать реальность, но при этом пограничные пациенты не способны синтезировать Я как интегрированную концепцию и интегрировать концепции значимых других. Преобладание механизмов расщепления и связанных с ними диссоциированных или отщепленных множественных Я – и объект-репрезентаций характеризует структуру Эго при таких состояниях и объясняют защитную фиксацию на уровне недостаточно интегрированного Я и неудачу в интеграции Супер-Эго (Kernberg, 1975).

(3) Мои исследования психопатологии и терапии нарциссической личности показали на клинической практике достоверность следующих идей:

(а) Хотя нормальный нарциссизм есть проявление либидо, направленного на Я (как было определено ранее), нормальное Я образует структуру, в которой интегрированы либидо и агрессия. Интеграция “хороших” и “плохих” Я-репрезентаций в реалистичной концепции Я, которая вбирает в себя, а не расщепляет различные частичные Я-репрезентации, необходима для либидинальных инвестиций нормального Я. Это требование объясняет следующий парадокс: интеграция любви и ненависти есть предпосылка для способности нормально любить.

(б) Специфические нарциссические сопротивления у пациентов с нарциссической патологией характера отражают патологический нарциссизм, отличающийся как от обычного взрослого нарциссизма, так и от фиксации на нормальном инфантильном нарциссизме или от регрессии к нему. В отличие от двух последних состояний, патологический нарциссизм появляется тогда, когда либидо направлено не на нормальную интегрированную структуру Я, а на патологическую. Это патологическое грандиозное Я содержит в себе реальное Я, идеальное Я и идеальные объект-репрезентации. Обесцененные или определяемые агрессией Я – и объект-репрезентации отщеплены или диссоциированы, вытеснены или спроецированы. Психоаналитическое разрешение грандиозного Я в контексте систематического анализа нарциссического сопротивления характера постоянно выводит на поверхность (то есть активизирует в переносе) примитивные объектные отношения, конфликты, структуры Эго и защитные операции, которые свойственны фазам развития, предшествующим постоянству объекта. Такие виды переноса, тем не менее, всегда смешаны с конфликтами эдиповой природы, так что они удивительно похожи на перенос у пациентов с пограничной личностной организацией.

(в) Разрешение в психоаналитической терапии этих примитивных типов переноса и связанных с ними бессознательных конфликтов и защитных операций постепенно позволяет интегрировать противоречивые Я – и объект-репрезентации, на которые направлены либидо и агрессия, и при этом происходит интеграция нормального Я. Параллельно преобразуются объектные отношения – из частичных в целостные, достигается постоянство объекта, разрешаются как патологическая любовь к своему Я, так и патологическое отношение к другим.

(г) Патологический нарциссизм можно понять лишь в свете метаморфоз производных либидо и агрессии; патологический нарциссизм есть проявление не только либидо, направленного на свое Я, а не на объекты или на объект-репрезентации, но и либидо, направленного на патологическую структуру Я. Подобным образом нельзя понять структурные характеристики нарциссической личности просто с точки зрения фиксации на раннем нормальном уровне развития или с точки зрения неудачного развития некоторых интрапсихических структур; эти структурные характеристики есть последствие патологического развития Эго и Супер-Эго, связанного с патологическим развитием Я, как мы уже говорили.

(4) Отсутствие противоречий в концепции Я, свойственное тем психопатологическим состояниям, которые всего ближе к здоровью, есть клиническое проявление интегрированного Я и способности устанавливать глубокие объектные отношения, которая говорит о том, что эти пациенты достигли стадии постоянства объекта. У невротических пациентов есть интегрированное нормальное Я, сосредоточенное вокруг сознательных и предсознательных аспектов Эго, хотя включающее в себя и бессознательные аспекты. Нормальное Я – верховный организатор главных функций Эго, таких как тестирование реальности, синтез и интеграция. Тот факт, что невротический пациент, у которого серьезно нарушены взаимоотношения с другими, в то же время сохраняет способность поддерживать наблюдательную функцию Эго, предоставлять свое “разумное сотрудничающее Эго” в качестве средства для психоаналитической терапии, показывает, что у таких пациентов – интегрированное Я.

(5) Это, наконец, приводит нас к концепции нормального Я, которое, в отличие от патологического грандиозного Я, формируется естественным путем по мере образования и интеграции трехчастной интрапсихической структуры. И с клинической, и с теоретической точек зрения мы можем таким образом определить Я как интегрированную структуру, у которой есть аффективные и когнитивные компоненты; структуру, помещенную в Эго, но развившуюся из предшественников Эго – из интрапсихических структур, которые существовали до интеграции трехчастной структуры. Такой взгляд несколько отличается от безличной концепции происхождения и свойств трехчастной структуры Рапапорта (Rapaport, 1960). Барьеры вытеснения, которые действуют и поддерживают динамическое равновесие трехчастной структуры, также служат для бессознательного влияния и контроля над Я. Это не абстрактные психические энергии, подобные гидравлическому давлению, но вытесненные интернализованные объектные отношения, либидинальные и агрессивные, которые стремятся реактивизироваться, внедряясь в интрапсихическое и межличностное пространство Я.

Статья. Отто Кернберг « КОХУТ И ПСИХОЛОГИЯ Я. ТЕОРИЯ НАРЦИССИЗМА»

В двух книгах и серии статей Хайнц Кохут (Kohut, 1971, 1977) предлагает совершенно иные метапсихологию, клинические объяснения и терапевтические подходы для нарциссического расстройства личности. По сути, Кохут утверждает, что существует группа пациентов, психопатология которых находится между психозами и пограничными состояниями, с одной стороны, и неврозами и легкими расстройствами характера – с другой. Группу нарциссических расстройств личности (по его мнению, таким пациентам показан психоанализ) можно, как он считает, отличить от всех остальных только по проявлениям переноса, а не по чисто клиническим описательным критериям.
В психоаналитической ситуации диагноз нарциссической личности можно установить, обнаружив два типа переноса: идеализирующий и зеркальный. Идеализирующий перенос отражает терапевтическую активизацию идеализированного образа родителя, он проистекает из архаичного рудиментарного “Я-объекта”. Пациент чувствует себя пустым и бессильным, когда отделен от идеализированного объекта переноса. Кохут предполагает, что интенсивная зависимость от этих идеализированных Я-объектов обусловлена желанием пациента заместить ими недостающий сегмент своей психической структуры. Нарциссическое равновесие пациента поддерживается интересом и одобрением со стороны тех, кто в настоящем является повторением Я-объектов, болезненно недостающих в прошлом.
Во-вторых, такому пациенту свойственна реактивизация грандиозного Я в психоаналитической ситуации. Это приводит к появлению зеркального переноса в анализе. Можно выделить три формы зеркального переноса в соответствии с тремя уровнями регрессии. Наиболее архаичен перенос “поглощения”, при котором грандиозное Я пациента окутывает аналитика. Менее архаичным является перенос типа “альтер-Эго”, или “двойника”. В еще меньшей степени архаичен “зеркальный” перенос в узком смысле этого слова. Наиболее архаичный перенос отражает оживление ранней стадии развития, на которой Я и объект идентичны. Перенос типа “альтер Эго”, или “двойника”, отражает ощущение пациента, что аналитик подобен ему или похож на него. При “зеркальном” переносе в узком смысле слова пациент воспринимает аналитика как отдельного человека, но значимого лишь в той мере, в какой тот нужен для собственных целей ожившего грандиозного Я пациента.
Кохут предполагает, что эти два типа переноса – идеализирующий и зеркальный – представляют собой активизацию в психоаналитической ситуации заблокированной стадии развития, стадии архаичного грандиозного Я. Хрупкость такого архаичного Я требует эмпатии и нормальной функции “отзеркаливания” со стороны матери, являющейся “Я-объектом”. Ее любовь и преданность помогают сначала консолидации грандиозного Я и затем его постепенному развитию, переходу к уверенности в себе и более зрелым формам самоуважения через все менее и менее архаичные типы “отзеркаливания”.
В то же время оптимальные отношения с “отражающим” Я-объектом способствуют развитию нормальной идеализации Я-объекта, приходящей на смену первоначальному совершенству грандиозного Я, которое теперь частично сохраняется в отношении с таким идеализированным Я-объектом. Такая идеализация в конечном итоге завершается – согласно терминологии Кохута – “преобразующей интернализацией” идеализированного Я-объекта в интрапсихическую структуру, порождающую Эго-идеал и способность Супер-Эго к идеализации, что сохраняет новый тип интернализованной регуляции самоуважения.
Нарциссическая психопатология, по мнению Кохута, проистекает, в сущности, из травмирующего недостатка эмпатии матери и нарушения нормального развития процессов идеализации. Эти травматические события приводят к блоку развития, к фиксации на стадии архаичного инфантильного грандиозного Я и к бесконечному поиску идеализированного Я-объекта, необходимого для завершения развития психических структур. Все это и проявляется в разных типах нарциссического переноса, о которых мы говорили выше.
В процессе терапии психоаналитик должен позволить развиться нарциссической идеализации себя пациентом, не прерывая ее преждевременной интерпретацией или соотнесением с реальностью. Это дает возможность развиться полноценному зеркальному переносу. Пациент заново переживает травматический опыт раннего детства своей более зрелой психикой, и в процессе “преобразующей интернализации” в нем создаются новые психические структуры – с помощью аналитика, служащего Я-объектом. Психоаналитик должен главным образом выражать эмпатию, уделять основное внимание нарциссическим нуждам и фрустрациям пациента, а не производным влечений или конфликтам, возникающим в периоды нарциссических фрустраций в ситуации анализа.
Неизбежные моменты, когда психоаналитику не хватает эмпатии, создают в процессе терапии травматические обстоятельства, при которых архаичное грандиозное Я временно фрагментируется; активизируется нарциссический гнев, возникает чувство диффузной тревоги, деперсонализация, ипохондрические тенденции или даже развивается более патологическая регрессия к бредовому восстановлению грандиозного Я в холодном параноидальном величии.
При каждом таком эпизоде нарциссической фрустрации психоаналитик вместе с пациентом выясняет, где и когда аналитик не проявил надлежащей эмпатии и как это связано с подобными событиями во взаимоотношениях пациента со значимыми объектами в раннем детстве. Кохут настойчиво подчеркивает, что для этого не требуется устанавливать параметры техники и что такая модификация стандартной психоаналитической техники отличается от анализа ненарциссических пациентов лишь тем, что тут делается основной упор на эмпатию – в отличие от “объективной нейтральности” – и основное внимание уделяется изменениям Я, а не влечениям и (пока еще не существующим) межструктурным конфликтам.
Кохут считает, что есть принципиальная разница между доэдиповой или нарциссической патологией и эдиповой психопатологией, связанной с обычными неврозами и расстройствами характера ненарциссической природы. Психопатологию той стадии развития, которая начинается с образования архаического грандиозного Я и кончается преобразующей интернализацией Эго-идеала, надо исследовать с точки зрения превращений “биполярного Я” (в терминологии Кохута). Кохут предполагал, что один полюс – концентрация величия Я – собирает в себе основные амбиции раннего детства, а другой полюс – место сосредоточения главных идеализированных структур цели Я – появляется несколько позже. Эти два полюса возникают, соответственно, от материнского “отзеркаливающего” принятия, которое поддерживает “ядерное” величие, и от ее холдинга и заботы, что позволяет окутать переживания идеализированным всемогуществом Я-объекта. Основные амбиции и основные идеалы связаны между собой промежуточной областью основных талантов и умений.
Эта структура биполярного Я, по мнению Кохута, отражает как происхождение, так и локализацию ранней психопатологии, в отличие от психопатологии влечений и конфликтов, свойственной трехчастной структуре психики эдипова периода. Он придумал термин трагический человек для обозначения нарциссической психопатологии и виноватый человек — для обозначения эдиповой психопатологии, развивающейся под влиянием влечений, бессознательных внутренних конфликтов и трехчастной структуры психики. По его мнению, агрессия, жадность и ненасытность при нарциссических расстройствах личности есть следствие дезинтеграции Я, а не мотивационных факторов этой дезинтеграции.
Кохут заменил свой прежний (1971) термин нарциссический перенос (основанный на теории либидо) термином Я-объектный перенос, показывая этим, что отказался от своей концепции нарциссического и объектного либидо как качественно отличающихся друг от друга (а не определяемых объектом, на который либидо направлено). Это вполне соответствует его взгляду на раннее интрапсихическое развитие как на нечто не зависящее от судеб развития влечений, то есть либидо и агрессии. Фактически, Кохут отказывается признавать влечения и конфликты как основные силы мотивации на ранних стадиях развития. Он считает, что нормальная преобразующая интернализация идеализированного Я-объекта в интрапсихическую структуру способствует образованию трехчастной интрапсихической структуры, предложенной Фрейдом, и открывает возможность для развития бессознательных интрапсихических эдиповых конфликтов, основанных на влечениях.
Как я уже указывал (1975), Кохут верно отобразил значение идеализации в переносе. Фактически, он сделал огромный вклад в прояснение нарциссического переноса, описав присущие тому черты грандиозности и идеализации. Но он упускает различие между патологическими типами идеализации, которые активизируются в нарциссическом переносе, и более нормальными типами идеализации, выражающими ранние защитные механизмы идеализации и их последующие модификации под влиянием интеграции объектных отношений. Таким образом, он смешивает (1) идеализацию, являющуюся частью защиты от агрессии, когда происходит защитное расщепление между идеализацией и обесцениванием, (2) идеализацию в качестве реактивного образования против вины и (3) идеализацию как проекцию патологического грандиозного Я. Принимая идеализацию в переносе, вместо того чтобы подвергнуть ее анализу, он упускает разницу между различными уровнями развития этого защитного механизма. Кохут также смешивает патологическое взаимодействие при пограничных состояниях и патологическом нарциссизме, сопровождающееся быстрым переключением с Я-на объект-репрезентации и обратно, и подлинные феномены поглощения, которые встречаются только при психозах.
Случаи, которые приводит Кохут, совсем не похожи на подлинные феномены поглощения, встречающиеся при симбиотическом переносе у шизофреников. Это отражает еще одну, более широкую, проблему: когда терапевт смешивает слова пациента о своих переживаниях с настоящей природой и глубиной его регрессии. Когда пациент говорит, что чувствует замешательство или “рассыпается на части”, это не обязательно означает, что у него “фрагментация Я”. Кроме того, Кохут не отличает патологическое грандиозное Я от нормального Я в процессе его развития в младенчестве и детстве. Следовательно, его попытки сохранить грандиозное Я и позволить ему сделаться более адаптивным приводят к тому, что патология интернализованных объектных отношений не разрешается, и это существенно ограничивает эффект проводимой им терапии.
Основная проблема теории Кохута заключается в том, что он не проводит границы между нормальной и патологической грандиозностью. Его утверждение, что линия развития Я не зависит от объектных отношений, соответствует его терапии, в которой делаются попытки сохранить, защитить и усилить грандиозное Я. Создается впечатление, что он просто стремится постепенно смягчить грандиозное Я, чтобы оно не так сильно мешало окружающим. Лишь систематический анализ позитивного и негативного переноса патологического грандиозного Я, ведущий к постепенному раскрытию его защитных функций и к его замещению нормальным Я, позволяет разрешить патологию в сфере нарциссизма и объектных отношений у таких пациентов.
Кохут пренебрегает интерпретацией негативного переноса и даже искусственно способствует развитию в переносе идеализации. Я считаю, что такой подход к нарциссическим пациентам можно назвать поддерживающим и обучающим, поскольку он помогает им рационализировать агрессивные реакции как естественное следствие недостатков других людей в их прошлом. Эта проблема постоянно возникает в клиническом материале, который приводит Гольдберг в своей книге “Психология Я: клинические иллюстрации” (Goldberg, 1978).
Так, при работе с мистером I. (на этот пример ссылается и Гольдберг в “Клинических иллюстрациях”, и Кохут в своих двух книгах) аналитик почти всегда интерпретирует гнев и злость пациента как следствие либо ошибки аналитика, либо недостатков других людей. Аналитик не исследует ни бессознательный аспект фантазий пациента и его реакций на аналитика, ни его сексуальные конфликты (куда входят как его гомосексуальные импульсы по отношению к аналитику, так и садистическое сексуальное поведение с женщинами), кроме тех случаев, когда все они были связаны с фрустрацией грандиозности пациента или с идеализацией аналитика. Отказ Кохута от теории влечений как модели, соответствует его игнорированию агрессии в переносе – кроме тех случаев, когда он видит в ней естественную реакцию на недостатки других людей (в частности, аналитика).
Кроме того, Кохут не уделяет внимания анализу бессознательной стороны переноса, то есть анализу защитной природы сознательного восприятия аналитика пациентом. Отказываясь от анализа бессознательных переживаний и искажений аналитической ситуации, связывающих сознательное настоящее с бессознательным прошлым, аналитик дает пациенту возможность создавать свое прошлое посредством сознательной реорганизации, в отличие от той радикальной реорганизации бессознательного прошлого, которая происходит при проработке невроза переноса. Кохут, конечно, косвенно предполагает, что у таких пациентов не бывает полноценного невроза переноса. Может быть, у его пациентов действительно не было невроза переноса, но это просто следствие работы аналитика, который защищал и поддерживал патологическое грандиозное Я.
Суженная концепция эмпатии, понимаемой лишь как эмоциональное осознание аналитиком основного субъективного состояния пациента, приводит к тому, что Кохут не признает функции психоаналитической эмпатии в более широком смысле – такой эмпатии, которая позволяет аналитику понимать как переживания пациента, так и то, что тот диссоциирует, вытесняет или проецирует. Аналитику очень легко считать свое вмешательство “эмпатическим”, когда оно соответствует и его теории, и сознательным ожиданиям и нуждам пациента. Но, столкнувшись впервые с некоторыми истинами о самом себе, которых он избегает с помощью защит, пациент может испытать боль и страдание, даже если эти истины предложены аналитиком тактично и с пониманием. Если на практике эмпатия означает защиту пациента от правды о нем, причиняющей боль, и, в частности, усиление нарциссического трансферентного сопротивления, тогда такая концепция крайне узка. Кроме того, в книгах Кохута или в “Клинических иллюстрациях” нет примеров эмпатии по отношению к дикой, страстной и радостной агрессии пациента. Тот факт, что жестокость и садизм могут приносить наслаждение, затемняется ссылками на фрустрирующие обстоятельства, которые мотивируют эти состояния. Из-за этого само понятие переноса в примерах Кохута делается плоским, и текущие сознательные переживания пациента непосредственно связываются в основном с сознательным прошлым.
На мой взгляд, Кохут не случайно смешивает свою концепцию Я-объекта — примитивной и в большой мере искаженной репрезентации значимых других – с более-менее искаженными или реалистичными объект-репрезентациями преэдиповой и эдиповой стадий развития. Я – и объект-репрезентации, нагруженные либидо или агрессией, отсутствуют в теоретической системе Кохута. Поэтому в состоянии фрустрации или неудачи (включая, разумеется, и нарциссические фрустрации или неудачи) существует только одна угроза – угроза травматизации или фрагментации Я. Совсем не упоминаются “плохие” фрустрирующие объект-репрезентации – например, образ “плохой” матери. Интрапсихический мир в представлении Кохута содержит лишь идеализированные образы Я и других (Я-объектов). Эти теоретические ограничения не позволяют объяснить воспроизведение в переносе внутренних взаимоотношений с “плохими” объектами, а это одно из важнейших проявлений не только патологического нарциссизма, но и всякой тяжелой психопатологии вообще. Эта теоретическая проблема соответствует тому, что Кохут, на клиническом уровне, не интерпретирует негативный перенос. Признание того, что агрессия в переносе вызвана “ошибкой” аналитика, диаметрально противоположно интерпретации этой агрессии как искажения переноса, в котором проявляется бессознательная агрессия по отношению к ранним интернализованным объектам.
Кохут указывал на то, что его теоретические формулировки соответствуют его клиническому подходу, подобным трогательным аргументом доказывая ценность своей теории. Я согласен с тем, что Кохут последователен в своих мыслях, но, по-моему, эти мысли ошибочны. Психоаналитический подход к патологическому грандиозному Я, приводящий к его разрешению, позволяет развиться переносу, в котором представлены не только фрагментированные осколки и кусочки влечений, но и достаточно дифференцированные, хотя и примитивные, частичные объектные отношения. Их можно исследовать и разрешить с помощью интерпретации, в результате чего они преобразуются в более зрелые или целостные объектные отношения и типы переноса, что позволяет разрешить примитивный интрапсихический конфликт и приводит к созданию нормального Я. Игнорируя проявления переноса в регрессивных состояниях, принимая их просто за “фрагментацию Я”, Кохут лишает себя возможности понять самые глубокие, наиболее примитивные слои психического аппарата. Он признает, что его подход приносит улучшение в нарциссической сфере личности, но не в сфере объектных отношений. Систематическая же психоаналитическая интерпретация патологического грандиозного Я и неинтегрированных примитивных Эго-Ид состояний, проявляющихся в процессе терапии, позволяет разрешить как нарциссическую патологию, так и связанную с ней патологию интернализованных объектных отношений.
Как уже было упомянуто, Кохут полагает, что у пациентов, достигших преобразующей интернализации идеализированного Я-объекта в Эго-идеал с последующей интеграцией Супер-Эго, существуют условия для образования трехчастной структуры психики и для развития эдипова бессознательного внутреннего конфликта, определяемого влечениями. Можно задуматься о том, не откажутся ли последователи Кохута от такого компромисса ради создания более цельной психологии Я, которая полностью вытеснит метапсихологию Фрейда. Теоретическая двойственность проявляется в утверждении Кохута о том, что, поскольку метаморфозы формирования и взросления Я не основаны на влечениях или на интрапсихическом конфликте, производные сексуального или агрессивного влечений, проявляющиеся в период травматической фрагментации архаического грандиозного Я, есть продукты дезинтеграции Я. Таким образом, согласно Кохуту, Я не основано на влечениях, но рождает влечения посредством фрагментации.
Теория Кохута не может ответить на многие вопросы. Если мы отказываемся от теории инстинктов, что тогда мотивирует Я, что подталкивает Я? Если агрессия и либидо есть продукты дезинтеграции, то как объяснить их наличие? Почему Я-объекты не преобразуются в процессе развития? И какую роль играют объектные отношения (если они вообще что-то значат) на доэдиповой стадии развития?
Как бы мы ни отвечали на эти вопросы, я предполагаю, что последователям теории Я Кохута придется задуматься над проблемами мотивации, раннего развития и роли объектных отношений.

СТАТЬЯ. ОТТО КЕРНБЕРГ «КЛЯЙНИАНСКИЙ ПОДХОД К НАРЦИССИЗМУ»

Первый подход к нарциссизму, относительно мало известный в нашей стране, основан на теории объектных отношений Мелани Кляйн. Он представлен в работах Герберта Розенфельда (Rosenfeld). Среди исторических корней этого подхода – описание нарциссических типов сопротивления в переносе, сделанное Абрахамом (Abraham, 1919), статья Джоан Ривьер (Riviere, 1936) о негативной терапевтической реакции и изучение зависти и благодарности в работе Мелани Кляйн (Klein, 1957).

В четырех крайне насыщенных содержанием статьях, опубликованных с 1964 по 1978 год, Розенфельд подробно описывает структурные характеристики и особенности переноса в психоанализе нарциссической личности. Он был первым, кто связал кляйнианский подход к терапии с описательным и характерологическим анализом специфической группы пациентов и создал первую современную теорию патологического нарциссизма.

По мнению Розенфельда, нарциссическая личность посредством всемогущества интроецирует “абсолютно хороший” примитивный частичный объект и/или проецирует свое Я “внутрь” такого объекта, таким образом отрицая всякое отличие или отделенность Я от объекта. Это позволяет пациентам с нарциссизмом отрицать свою потребность в зависимости от внешнего объекта. Зависимость означала бы потребность в любящем и потенциально фрустрирующем объекте, на который направлена также интенсивная ненависть, причем последняя принимает форму сильной зависти (Rosenfeld, 1964). Зависть, как полагает Розенфельд, следуя Кляйн, есть первичное интрапсихическое выражение инстинкта смерти и самое раннее проявление агрессии в сфере объектных отношений. Нарциссические объектные отношения позволяют избежать агрессивных чувств, возникающих в ответ на фрустрацию и осознание зависти. Внешний объект, который в реальности нужен пациенту, часто используется для проекции всех нежелательных частей пациента “вовнутрь” этого объекта; таким образом, при терапии аналитик используется как “туалет”. Взаимоотношения с “аналитиком-туалетом” приносят большое удовлетворение нарциссичному пациенту, поскольку все неприятное помещается в аналитика, а все хорошее, что содержится в этих отношениях, пациент приписывает себе.

У этих пациентов, продолжает Розенфельд, существует в высокой степени идеализированный Я-образ, и они всемогущественно отрицают все, что не вписывается в эту картину. Они могут быстро присвоить ценности и идеи других людей и утверждать, что это их ценности, или же могут бессознательно обесценивать и разрушать то, что получают от других (поскольку иначе это бы вызвало невыносимое чувство зависти), и потому они хронически неудовлетворенны тем, что получают от других.

Розенфельд (1971) исследует другие проблемы такой структуры личности, связанные с тем, что идеализация своего Я включает идеализацию всемогущих разрушительных частей Я. Зараженность патологического “безумного” Я примитивной агрессией придает таким пациентам качество грубого саморазрушения. При этом пациент бессознательно ненавидит все хорошее и ценное – не только хорошее во внешних объектах, но и потенциально хорошее своего собственного нормального зависимого Я. В самых тяжелых случаях такой пациент чувствует безопасность и испытывает торжество только тогда, когда разрушил всех окружающих и, в частности, вызвал фрустрацию у тех, кто его любит. Чувство власти у таких пациентов, видимо, проистекает из их глухоты ко всем обычным человеческим “слабостям”. Иначе говоря, при ярко выраженном нарциссическом расстройстве личности “безумное” Я пациента пропитано злокачественной смесью либидо и агрессии, с явным преобладанием последней. И очень сложно вызволить зависимые здоровые части Я из темницы нарциссической структуры личности.

Розенфельд (1975) считает, что его теория имеет отношение к наиболее тяжелым формам негативной терапевтической реакции. Он также предполагает, что бессознательная грандиозность этих пациентов может выражаться в фантазии, в которой они обладают и мужскими, и женскими чертами внутренних и внешних объектов, посему они так же полностью свободны от сексуальных потребностей, как свободны от потребности в зависимости. Кризис нарциссических структур может вызывать почти бредовые переживания параноидного характера, которые преодолеваются с помощью интерпретации, в результате чего пациент движется к состоянию подлинной зависимости: к депрессивной позиции и переживанию эдиповых конфликтов. Патологическое грандиозное Я таких пациентов порождает примитивные формы сопротивления терапии, более тяжелые и хуже поддающиеся воздействию, чем сравнительно мягкие типы негативной терапевтической реакции, в которых сопротивление представлено бессознательным чувством вины, исходящим от садистического Супер-Эго.

В отличие от прочих сторонников кляйнианского подхода, Розенфельд проявляет интерес к феноменологии расстройств характера и их дифференциальной диагностике. Поэтому его клинические наблюдения – если не его метапсихологию – легче интегрировать с основным течением психоаналитической мысли. Я полагаю, что Розенфельд дал нам важные описания клинических характеристик и форм переноса нарциссических пациентов, но не разделяю его мнения, что зависть есть выражение врожденного инстинкта смерти, и не согласен с его тенденцией интерпретировать нарциссические конфликты исключительно как отражение развития на первом году жизни. Я также не согласен с его гипотезой о том, что нарциссическая личность отрицает отделенность Я от объекта. Такой пациент отрицает различия  между Я и объектом, но не отделенность; только при психотической структуре личности мы находим настоящую потерю дифференциации Я от объекта.

Это достаточно распространенное заблуждение. Оно присутствует в концепции “переноса поглощения” Кохута (Kohut, 1971) и у многих других авторов, для которых “симбиотические” взаимоотношения становятся слишком широким понятием. В результате этой ошибки пациенты, отрицающие отличие аналитика от самих себя, объединяются с пациентами, которые действительно не могут отделить свои телесные переживания и мысли от переживаний и мыслей терапевта. Последнее характерно для пациентов с шизофренией, проходящих интенсивную терапию, а не для пациентов с психопатологией непсихотического характера. Нечеткость использования термина психотический  у кляйнианцев есть одна из основных проблем такого подхода.

Кроме того, я ставлю под сомнение положение Розенфельда о том, что большинство пациентов с нарциссическим расстройством личности (как и пограничных пациентов) являются подходящими кандидатами для психоанализа. Я нахожу противоречия между данной терапевтической рекомендацией и описаниями по крайней мере некоторых случаев, которые он приводит. В своих поздних статьях Розенфельд (1979а) самостоятельно приходит к выводу, что ярких пограничных пациентов с нарциссическим расстройством личности, особенно пациентов с грубыми агрессивными чертами, не следует подвергать психоанализу. Кроме того, он предлагает существенное изменение техники при работе с некоторыми нарциссическими пациентами в периоды глубокой регрессии (1978).

Самое главное, я не могу согласиться с предположением Розенфельда, характерным для всех кляйнианцев, о том, что главные этапы развития человека относятся к первому году жизни. Так, например, он утверждает: “В нарциссичных объектных отношениях всемогущество играет важнейшую роль. Объект, обычно частичный, например грудь, инкорпорируется посредством всемогущества; это предполагает, что младенец относится к нему как к своей собственности – мать или грудь используются как контейнеры, куда всемогущественно проецируются части Я, которые неприятны, поскольку могут причинить боль или вызвать тревогу”. Это характерно для кляйнианцев, которые относят всякое развитие к первому году жизни и рассматривают любой примитивный материал как отражающий предполагаемый самый ранний уровень развития. Такой подход вызывает у меня большие сомнения.

Я, тем не менее, солидарен с Розенфельдом в его представлении о необходимости интерпретировать как позитивный, так и негативный перенос нарциссических пациентов. Особенно важно, с моей точки зрения, то, что он выделил отдельную группу нарциссических пациентов, у которых грандиозное Я смешивает в себе агрессивные и либидинальные влечения. Я также ценю его клинические описания нарциссического переноса. Хотя мой подход к этим видам переноса не таков, как у Розенфельда, мои интерпретации во многом основаны на его рабочих описаниях.

В моем техническом подходе, в отличие от подхода Розенфельда, терапевт обращает главное внимание на то, что материал говорит о переносе. При этом я не делаю попытки немедленно найти генетические корни; фактически, чем примитивнее материал, тем с большей осторожностью следует относиться к генетической реконструкции, поскольку при таком уровне регрессии происходит интрапсихическая реструктурализация и смешение фантазий, происходящих из разных источников.

В отличие от техник кляйнианцев, я обращаю большее внимание на участие пациента в аналитическом исследовании. Я неохотно “обучаю” пациентов моим теориям и постепенно, намного осторожнее, чем последователи Кляйн, предлагаю пациенту расширить границы осознания бессознательного материала. Пациенты быстро учатся языку и теориям аналитика; и тут возникают проблемы, поскольку пациенты начинают поставлять аналитику материал, который “подтверждает” теорию любого рода. Эти проблемы особенно сильно проявляются в рамках авторитарных типов интерпретации, свойственных школе Мелани Кляйн. И, разумеется, как указывал сам Розенфельд, нарциссические пациенты рады побольше узнать о теориях аналитика, чтобы потом использовать их для защиты.

Статья. Отто Кернберг « ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ»

Некоторые особенности структуры личности пограничных пациентов, их симптомов, жизненных ситуаций и установок относительно своей патологии могут привести к тому, что любая форма психоаналитической психотерапии, проводимой в амбулаторных условиях, оказывается практически неприменимой. Когда требуется госпитализация, лечение может быть кратковременным (от нескольких дней до трех месяцев) или же продолжительным (от трех месяцев до года или даже больше). Кратковременная госпитализация обычно показана в тех случаях, когда структура личности, симптомы или обстоятельства жизни пациента не дают возможности применить амбулаторную терапию. Показания к длительной госпитализации обычно связаны с установками пациента относительно своей патологии.

Целями кратковременной госпитализации являются полное диагностическое обследование, терапевтические вмешательства, направленные на контроль над симптомом, установление диагноза семейной ситуации пациента, исследование социальной системы поддержки и травматических или провоцирующих конфликты обстоятельств, а также оценка оптимального вида терапии после выписки, куда входит и оценка способности пациента получать терапию вне госпиталя.

Основной целью длительного лечения пограничного пациента в госпитале является изменение тех особенностей личности, которые препятствуют пациенту получать психотерапию амбулаторно. Главными такими чертами, подлежащими изменению в процессе длительной госпитализации, являются установки пациента относительно своей патологии и терапии: недостаток интроспекции или инсайта, низкая мотивация к терапии и вторичная выгода от патологии. Прогностически наиболее неблагоприятные для амбулаторной психотерапии свойства пациентов – а именно, выраженные антисоциальные тенденции и разрушение или отсутствие каких-либо хороших интернализованных объектных отношений – могут служить дополнительными показаниями к длительному лечению в госпитале.

Следовательно, цели длительной госпитализации имеют отношение к наиболее глубоким аспектам функционирования личности и требуют всеохватывающего исследования личности пациента в госпитале (см. главы 20–22).

Особенности личности, заставляющие поставить вопрос о кратковременной госпитализации, включают в себя неспецифические признаки слабости Эго, чреватые риском опасного для других или для пациента отыгрывания вовне, парализующее ощущение хаоса, сопровождающееся крахом всей социальной жизни, и виды поведения, хотя и не представляющие прямой опасности пациенту или окружающим, но потенциально вредные для будущего пациента, который “сжигает все мосты”. Среди таких особенностей личности (или, точнее, особенностей взаимодействия пациента с терапевтом) надо отметить и устойчивую предрасположенность к развитию негативных терапевтических реакций. Из симптомов, с которыми лучше работать в условиях кратковременной госпитализации, следует отметить все те, которые представляют непосредственную опасность для пациента или окружающих: острые суицидальные тенденций, неконтролируемые вспышки гнева, сопровождающиеся физическим насилием, наркомания и алкоголизм, не контролируемые пациентом, и другие виды антисоциального поведения, которые хотя и не содержат намеренного стремления к саморазрушению, вредят пациенту своими последствиями. Показанием к кратковременной госпитализации является и острая регрессия, появившаяся в переносе в ситуации амбулаторной психотерапии; сюда входит целый спектр состояний, начиная от переноса с психотическими свойствами (психоз переноса) и кончая общей острой психотической реакцией. Острые психотические эпизоды у пограничных пациентов могут быть проявлениями регрессии переноса, крайне тяжелой негативной терапевтической реакции, воздействия наркотиков, алкоголизма или особо сильными срывами. Конечно, особенности личности и симптомы, являющиеся показанием для кратковременной госпитализации, нельзя четко разделить, они друг друга усиливают.

Некоторые жизненные ситуации пограничных пациентов являются показаниями для кратковременной госпитализации: временный выход из строя системы социальной поддержки пациента; порочный круг, созданный разрушительным влиянием пациента на свою семью; патологическая, вредная для адаптации или неадекватная реакция семьи на болезнь пациента. Кризис, произошедший при переезде в колледж или при возвращении домой после долгой отлучки может запустить подобный порочный круг, и в таком случае кратковременная госпитализация может защитить пациента и вернуть стабильность как ему, так и его социальной системе поддержки.

Все вышеперечисленные особенности личности, симптоматология и обстоятельства обычно являются показаниями для кратковременной госпитализации, особенно в тех случаях, когда психотический эпизод, социальный кризис или симптоматическое ухудшение появились впервые. Повторное развитие такого рода событий позволяет либо применить терапевтическое вмешательство, позволяющее без госпитализации стабилизировать функционирование пациента, либо же говорит о необходимости длительной госпитализации. Отсутствие адекватной структуры лечения, которая нужна пациенту, чтобы он мог получать амбулаторную терапию, также оправдывает кратковременную госпитализацию даже в тех случаях, когда можно было бы при лучших условиях обойтись без госпиталя. Если срыв впервые происходит у пациента, получающего интенсивную длительную психотерапию, надо пересмотреть адекватность применяемого терапевтического подхода, а также подумать о том, не является ли этот срыв признаком негативной терапевтической реакции или острой регрессии в переносе. Оценку диагноза и прогноза легче произвести в условиях кратковременной госпитализации.

Дополнительными показаниями для кратковременной госпитализации являются диагностические проблемы, возникающие, например, в ситуации, когда у пациента появляются новые симптомы неясного происхождения. К дополнительным показаниям относятся и случаи, когда пациент прерывает адекватную амбулаторную психотерапию из-за внешних обстоятельств, препятствующих его регулярным визитам к терапевту. Усиление тревоги и депрессии в ситуации амбулаторной терапии в тяжелых случаях может также быть причиной кратковременной госпитализации.

Показания к длительной госпитализации на практике связаны с установками пациента по отношению к своей болезни. Сюда входят способность к интроспекции, мотивация получить помощь и вторичные выгоды от болезни. Под способностью к интроспекции я понимаю не только способность к тестированию реальности в узком смысле слова, но сочетание когнитивного и эмоционального понимания своей болезни и тревогу по этому поводу, когда пациент хочет, чтобы ему помогли. Если у пациента происходит тяжелый личностный кризис, усиливаются опасные симптомы, угрожающие его благополучию или благополучию окружающих, или же происходит срыв в его социальном функционировании, – а он при этом не способен к интроспекции и не заботится о своем состоянии, – это может быть серьезным основанием для кратковременной госпитализации.

Если же мы видим отсутствие интроспекции по отношению к хроническому неадекватному социальному функционированию в течение длительного времени, что приводит к отказу от психотерапевтической помощи даже при сохраненной способности к тестированию реальности, – это показание к длительной госпитализации.

Мотивация получать терапию обычно параллельна интроспекции, но встречаются пациенты с примитивной мотивацией, которые не желают отвечать за себя, но хотят, чтобы о них заботились, что также препятствует созданию психотерапевтических взаимоотношений в амбулаторных условиях. Отказ пациента от ответственности за себя увеличивает риск его поведения, направленного на разрушение себя или других. Так, встречаются пациенты, для которых “самоубийство является стилем жизни” (см. главу 16); они могут хорошо понимать природу своих симптомов, они ищут помощи, но отказываются нести ответственность за себя и не предупредят своего терапевта о возникновении неконтролируемого суицидального импульса, несмотря на то, что болезнь их лишена вторичной выгоды. В этом случае первичная выгода саморазрушительного поведения, с помощью которого достигается бессознательное торжество над ненавистным родительским образом или совершается акт мести, препятствует амбулаторному лечению. Тут требуется кратковременная госпитализация (для предотвращения попытки самоубийства) или длительная госпитализация, в процессе которой можно попытаться изменить установку пациента по отношению к своей болезни, создав таким образом условия для амбулаторной терапии.

Обычно у пациентов с пограничной личностной организацией вторичную выгоду болезни трудно отделить от первичной. Очевидные выгоды паразитарного существования в своей семье, финансовой эксплуатации других, контроля всемогущества, символически выражающегося в угрозе саморазрушения, которая заставляет всех окружающих ходить перед пациентом на цыпочках, – все это показания к длительной госпитализации, целью которой является изменение установок пациента и помощь семье, которая должна освободиться от патологического контроля.

Показания к длительной госпитализации могут существовать и в случае явно адекватной интенсивной психотерапии в амбулаторных условиях, когда у пациента развивается тяжелая форма негативной терапевтической реакции, когда не удается противостоять деструктивному эффекту отыгрывания вовне или упорным видам саморазрушения, а также в тех случаях, когда ежедневные житейские обязанности отошли у пациента на второй план по сравнению с психотерапией (“психотерапия вместо жизни”). Во всех этих случаях при длительной госпитализации мы прежде всего ставим себе цель достичь значимого изменения личности, необходимого для нормального завершения психотерапии в амбулаторных условиях.

Существуют дополнительные показания к длительной госпитализации – такие, как устойчивые тяжелые формы импульсивного поведения и отыгрывания вовне, хроническое антисоциальное поведение, не поддающееся амбулаторной терапии, алкоголизм и зависимость от наркотиков, которые остаются вне контроля, несмотря на структурирование окружения пациента и даже на поддерживающую психотерапию.

Бывают и такие случаи, при которых кратковременную или длительную госпитализацию с успехом могут заменить короткое или длительное лечение в условиях дневного госпиталя, пребывание в различных домах социальных служб помощи или же дополнительная социальная система поддержки в виде психиатрического социального работника, специалиста или непрофессионала, занимающегося консультированием, или медсестры.

Статья. Отто Кернберг «ОСНОВНЫЕ ТЕХНИКИ ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЙ ПСИХОТЕРАПИИ»

Основной техникой поддерживающей терапии является исследование примитивных механизмов защиты пациента здесь-и-теперь – для того чтобы помочь пациенту контролировать их действие неаналитическими средствами и создать условия для лучшей адаптации к реальности с помощью осознания разрушительного действия этих защит. При этом активный и сознательно сдерживаемый (в отличие от бессознательного или вытесненного) негативный перенос выявляется, редуцируется с помощью постоянного исследования реальности терапевтической ситуации и используется для прояснения связанных с ним межличностных проблем в жизни пациента.

Представим себе, например, пациента с параноидным нарушением личности, который использует проективную идентификацию, обладает повышенной чувствительностью к критике, считает, что на него нападают окружающие (в то время, как он сам бессознательно провоцирует эти нападения), и ощущает себя объектом садистического контроля, в то время, как он сам контролирует других с помощью своей подозрительности и контролирующего поведения. Работая с таким пациентом, можно понемногу тактично обращать его внимание на то, как во взаимодействии с другими людьми у него повторяется один и тот же паттерн, можно постоянно указывать на это, не пугая пациента. Анализу таких межличностных проблем естественным образом способствует тот факт, что терапевт видел подобное поведение пациента по отношению к себе. Но часто систематический анализ взаимоотношений пациента с другими людьми является первым шагом к тому, чтобы позже исследовать, как это же поведение проявляется в ситуации терапии. В других случаях бывает обратный порядок: систематический анализ переноса здесь-и-теперь предшествует исследованию этой же темы, проявляющейся в межличностном поведении вне терапии. Такой порядок особенно полезен в случаях, когда на первом месте стоят проявления негативного переноса. Если негативный перенос не разрешен, он ставит под угрозу продолжение терапии и создает большую проблему для установления рабочего альянса.

Или представим себе другого пациента, у которого расщепление проявляется в том, что он примитивным образом идеализирует одних людей и совершенно обесценивает других. Внимательное исследование взаимоотношений пациента может показать, как недавние идолы внезапно обесцениваются или как его суждения о других вдруг переключаются с яркой идеализации на полное обесценивание. Терапевт может показать пациенту, как эта предсказуемая последовательность событий ослабляет объективность его суждений о людях и вредит его взаимоотношениям и как критическое отношение к своим радикальным суждениям о других может помочь ему вернуться к реальности.

Другим примером может служить прояснение при работе с отрицанием, выражающемся в пренебрежении своими обязанностями на работе при магической вере в то, что акт отрицания лишает события их негативных последствий.

Есть огромная разница между ситуацией, когда терапевт дает пациенту советы о том, как жить, и ситуацией, когда терапевт помогает ему понять, насколько некоторые “автоматические” виды поведения пациенту невыгодны. Терапевт не должен давать совета, если пациент может справиться с ситуацией самостоятельно, но избегает этого из-за действия защит. Задача терапевта – показать пациенту его примитивные механизмы защиты и их действие на оценку реальности и на принятие решений. В отличие от попыток преодолеть патологические черты характера посредством советов, предписывающих более “нормальное” поведение, терапевт пытается показать пациенту сознательные и предсознательные аспекты его внутренних трудностей и учит его использовать то знание, которое потенциально у пациента уже есть, но от которого он активно убегает.

Поддерживающая терапия может быть очень “всепозволяющей”, поскольку с помощью активной конфронтации она усиливает внутреннюю свободу принятия решений пациента; с другой стороны, за кажущейся терпимостью “всепозволяющего” терапевта может стоять бессознательный контракт с саморазрушительными тенденциями пациента.

В поддерживающей психотерапии терапевт покидает позицию технической нейтральности, присущую психоанализу и являющуюся постоянной точкой отсчета для экспрессивной психотерапии, и активно поддерживает требования внешней реальности, а с другой стороны – сохраняет внимание к эмоциональным нуждам пациента; другими словами, терапевт помогает как адаптации, так и выражению импульсов. Временами возникают конфликты между адаптацией и выражением импульсов, и тогда терапевт должен признать этот конфликт и быть готовым исследовать его вместе с пациентом. Я хочу проиллюстрировать такую ситуацию примером, в котором терапевт явно находится на стороне Ид пациента.

Мистер R.  Мужчина тридцати с лишним лет не смел заниматься мастурбацией, поскольку считал, что это запрещено его религией, хотя никогда не ходил в церковь и вопросами религии нисколько не интересовался. Вместо того чтобы прямо работать с его сексуальной скованностью, я постоянно указывал на противоречие между его послушанием одному частному религиозному запрету и его общим пренебрежением к религии. В ответ пациент подозревал меня и в том, что я стремлюсь подорвать его веру, и в том, что я хочу, чтобы чувство вины сделало его более религиозным и в других аспектах его жизни.

Наконец, он пытался убедить меня в том, что мастурбировать опасно, неосознанно идентифицируясь со своим садистическим Супер-Эго и параллельно проецируя на меня свои сексуальные импульсы. Постепенно я смог ему показать, насколько предосудительно он относится к сексуальности, независимо от религиозных убеждений. Я сказал ему, что хотя, как он понимает, я не член его религиозной группы, его бы расстроило, если бы мое поведение не соответствовало стандартам этой группы. Мистер R. был способен это осознать, а позже он обнаружил, с каким огромным осуждением относился к проявлениям сексуальности в других людях, встречавшихся в течение жизни. Это, в свою очередь, позволило мне поделиться с ним своими наблюдениями о том, что он относится к себе столь же критически, как и к сексуальности, и что религиозные вопросы были для него просто рационализацией, оправдывавшей глубоко укорененную и всеобъемлющую эмоциональную установку. Тогда сам мистер R. смог почувствовать, как его отрицательное отношение к сексуальности связано с переживаниями прошлого и с суровыми запрещающими родителями.

По поводу данного случая я хочу заметить следующее: когда побочным продуктом поддерживающего подхода является инсайт, это прекрасно, но не стоит поддаваться искушению сразу выйти за рамки поддерживающего подхода. Другими словами, поддерживающая терапия не мешает пациентам углубляться в понимание самих себя, но имеет дело исключительно с сознательным и предсознательным материалом. Поскольку мы обычно работаем с примитивными механизмами защиты, такими как отрицание, проективная идентификация и расщепление, а не с вытеснением или другими механизмами высшего порядка, примитивный материал фантазий появляется в сознании, а соответствующие защитные операции – в поведении, что способствует терапевтической работе с такими защитами и с таким содержанием в поддерживающей терапии.

Возвращаясь к случаю мистера R., хочу подчеркнуть, что я был на стороне удовлетворения импульса, на стороне Ид. Но вместо того чтобы прямо подойти к рационализациям, скрывавшим сексуальность, подавленную жестким Cyпep-Эго, я исследовал его конфликт здесь-и-теперь в переносе, когда в активизировавшемся объектном отношении пациент идентифицировался со своим садистическим Супер-Эго, спроецировав на меня свою Я-репрезентацию, связанную с импульсами. В следующем примере я, напротив, стою на стороне внешней реальности.

Мистер S.  Мужчина под пятьдесят, он все время колебался между необычайно подчиненным поведением и бунтом по отношению к людям, облеченным авторитетом. Заняв на работе давно желаемую должность, он вскоре начал делать критические замечания в адрес своего начальника. Я понимал, что он потеряет работу, которой так долго и терпеливо добивался, и как только заметил проявления этого конфликта с властью в терапии, обратился к нему с вопросом. Я спросил: если начальник действительно столь обидчив и мстителен, как уверяет пациент, то не грозит ли пациенту увольнение при малейшем выражении с его стороны злости или обиды? Мистер S. немедленно обвинил меня в том, что я хочу научить его покорности и что я на стороне его жены (которая предостерегала пациента, что он может потерять работу) и на стороне начальников, которые всегда его обвиняют. Он также высказал мысль, что я хочу, чтобы он получал хорошую зарплату, поскольку тогда он будет оплачивать терапию, но за это ему придется терпеть унижения и приносить жертвы на работе.

Активизация переноса, связанного с таким поведением, развивалась бурно и сопровождалась массивным использованием проекций. Я начал с полного прояснения ситуации терапии; а именно, что я действительно предполагаю получать с него оговоренную плату, иначе я не смогу с ним заниматься. Я добавил, что, если он потеряет эту работу, он способен найти другую и продолжать терапию. Меня же не столько беспокоит, останется он на теперешней работе или нет, сколько то, удовлетворят ли его последующие варианты. Я напомнил ему, как в прошлом он с горечью жаловался, что не раз терял работу, которая потом казалась ему очень привлекательной.

На протяжении нескольких сеансов этот ориентированный на реальность подход к интенсивному негативному переносу усилил у пациента способность к тестированию реальности в терапевтической ситуации и снизил интенсивность самого переноса, в результате чего мистер S. согласился контролировать свое поведение на работе, чтобы не лишиться места, и продолжать исследование своих чувств по отношению к начальнику вместе со мной. И лишь тогда я указал ему на то, как в момент усиления гнева и подозрительности в наших взаимоотношениях он почти точно воспроизвел ситуацию своей работы, что отражает его склонность неверно судить о людях, стоящих в позиции власти. Я также сказал ему, что он приобрел одну новую и замечательную способность: он может со стороны понаблюдать за своим поведением и изменить его на основе нового понимания ситуации.

Этот пример является иллюстрацией исследования, прояснения и – при помощи повторных конфронтации с реальностью – ослабления негативного переноса; он также показывает активизацию и прояснение проективной идентификации с помощью исследования в контексте здесь-и-теперь активизированных примитивных объектных отношений в переносе; это пример поддерживающего подхода к параноидной патологии характера.

Другой общий принцип поддерживающей терапии таков: надо воздерживаться от использования советов, “поддерживающих” высказываний и от “манипуляции” средой, когда эти действия эксплуатируют непроанализированный примитивный перенос. Прояснение, конфронтация, вмешательство в социальную среду и прямые высказывания, выражающие мнение терапевта о тех вещах, в которых пациенту объективно нужен совет, – все это должно действовать по рациональным каналам и косвенно передавать пациенту, что терапевт доверяет его рассудительности, его способности понимать и конструктивно использовать свое понимание.

Я не согласен с традиционным представлением о манипуляции  как об одной из поддерживающих техник, хотя ею успешно пользуются многие психоаналитики, интересующиеся поддерживающей терапией. Я считаю, что это унижает как пациента, так и поддерживающую психотерапию. Конечно, мы не можем избежать суггестивного воздействия рациональных вмешательств или, на более глубоком уровне, сильной, но незаметной примеси переноса во всем, что мы говорим и делаем во время поддерживающей психотерапии. Тем не менее, когда терапевт снабжает пациента нужной информацией, в надлежащих рамках дает тщательно взвешенные советы и прямо выражает поддержку на основе рациональных соображений, можно добиться эффекта поддержки и вместе с тем укрепить границы реальности в ситуации терапии. Только в контексте этих границ реальности мы можем выявить примитивные защиты, искажения, вызванные переносом, и отыгрывание вовне, происходящее в реальной жизни пациента.

Это также означает, что когда мы хотим назначить какое-либо лекарство в контексте поддерживающей терапии, нам надо объяснить, почему мы это делаем и чего от него ожидать. Лекарства надо использовать в эффективных дозировках, а не как плацебо. Если какое-то лекарство действует как плацебо, нам надо это понять; не обязательно этот факт интерпретировать, но и эксплуатировать его мы тоже не должны. Подобным образом, когда мы используем в поддерживающей терапии прямые техники изменения поведения – такие как сексуальную терапию, гипноз или активную поддержку в преодолении фобий, – нам нужно оставаться в рамках рационального подхода. Причины, по которым мы добавляем такие техники, должны соответствовать целям всей терапии и вписываться в ее структуру. Когда такие техники добавляются как нечто назначенное по капризу терапевта, это уменьшает чувство ответственности пациента, которое терапевт так старательно взращивал; пациент в таком случае может относиться к этим техникам магически, или же такая ситуация затемнит перенос, поскольку пациент в новой технике будет проявлять отщепленные трансферентные реакции. Другими словами, важно, чтобы терапевт придерживался внутренней логики и был последовательным в своих концептуальных схемах, техниках и выражаемом словами понимании целей и сфер ответственности пациента и терапевта в ситуации терапии.

Еще один общий принцип таков: действия пациента в ходе терапии следует оценивать и с точки зрения отыгрывания переноса вовне, и с точки зрения адаптивного удовлетворения основных потребностей в социальной реальности пациента. Конечно, поскольку в поддерживающей терапии мы не занимаемся систематическим анализом переноса, полное исследование отыгрывания переноса вовне для нас менее доступно. Но зато само отыгрывание вовне в данном случае не столь нежелательно, как в экспрессивной терапии, и нам надо находить адаптивные элементы обучения, потенциально присутствующие в отыгрывании вовне, и поддерживать их.

Статья. Отто Кернберг ВИДЫ ОТЫГРЫВАНИЯ ВОВНЕ И РАБОТА С НИМ

Концентрируя свое внимание на психотерапевтическом взаимодействии, я далек от упрощенной модели, в которой межличностное взаимодействие пациента в данный момент соотносят один к одному со взаимодействием с кем-то в прошлом. При пограничной личностной организации актуальное взаимодействие есть проявление патологических интрапсихических структур, которые отражают примитивные типы взаимодействия, имеющие фантастическую природу – в том смысле, что они нереальны и несут в себе ужасную эмоциональную угрозу, а также в том смысле, что они являются проявлением фрагментированных искаженных частичных объектных отношений. Так что патогенные взаимоотношения прошлого выражаются в них лишь косвенно. Концентрация внимания на здесь-и-теперь при работе с пограничными состояниями у подростков, как и при работе с любыми пограничными пациентами, сосредоточивает внимание на интрапсихической жизни пациента, проявляющейся в терапевтическом взаимодействии.

В переносе у пограничных подростков, которые стремятся убежать от болезненных переживаний, вскоре появляется отыгрывание вовне, являющееся защитой от переживаний и от интроспекции. Техническая нейтральность терапевта важна именно потому, что позволяет достичь объективности, на фоне которой становятся заметнее искажения в действиях, отражающих примитивные трансферентные отношения.

Пограничная личностная организация всегда предполагает наличие тяжелой патологии характера и, следовательно, является выражением, большей частью невербальным, бессознательных интрапсихических конфликтов в форме хронических повторяющихся паттернов поведения. Следовательно, невербальные аспекты взаимодействия с терапевтом передают важнейшую информацию, в значительной степени заменяющую вербальное общение классической психоаналитической ситуации.

Через невербальное поведение, используя, в частности, речь как действие и как средство контроля над межличностной ситуацией, пациент стремится воспроизвести свои частичные объектные отношения в актуальной ситуации. Фактически примитивные виды переноса можно представить как диссоциированные единицы странного, причудливого, примитивного поведения, которые терапевт с помощью интерпретаций переводит в субъективные переживания пациента. Можно сказать, что в этом превращении интрапсихического конфликта в межличностные действия пациент использует средства общения и взаимоотношения, которые с генетической точки зрения предшествуют вербальному общению. Регрессия форм общения является, быть может, самым важным аспектом регрессии при переносе у пограничных пациентов.

Другими словами, когда пациент выражает свое интрапсихическое прошлое с помощью межличностных действий, а не с помощью воспоминаний (в мыслях или чувствах), мы видим преобладание отыгрывания вовне, что является характерной чертой переноса у пограничных пациентов.

Концепция отыгрывания вовне в настоящее время достаточно широка и включает в себя целый ряд феноменов (Fenichel, 1945a; Greenacre, 1950, 1963, 1968; Limentani, 1966; Panel, 1957; Rosenfeld, 1966; A. Freud, 1968; Grinberg, 1968; Kanzer, 1968; Moore, 1968; Rangell, 1968; Panel, 1970): сюда входят как конкретные действия или виды поведения во время психоаналитического или психотерапевтического сеанса, выражающие те стороны переноса, которые пациент субъективно не может вынести, так и сложные формы поведения по отношению к терапевту, выражающие через осознанные чувства патогенные конфликты прошлого, все еще вытесненные из сознания, так что сознанию пациента доступны лишь переживания настоящего. Кроме того, сюда относятся действия вне терапии, которые соответствуют отщепленному аспекту переноса, и нарушенные межличностные реакции пациента, через которые происходит “утечка” значимых для терапии интрапсихических конфликтов.

Дискуссии психоаналитиков о происхождении, механизмах и функциях отыгрывания вовне осложняются тем, что это понятие столь многое в себя вбирает, и, как мне кажется, попытки сузить определение термина или разделить его на новые подклассы (например, “отыгрывание внутрь” – acting in, – понимаемое как преходящее поведение, выражающее перенос во время терапевтического сеанса посредством действия) не слишком помогают (см. Rex-ford, 1978).

Я думаю, стоит рассматривать отыгрывание вовне в широком смысле как важный аспект переноса пограничных пациентов. Поскольку быстро меняющийся социальный и межличностный мир подростка на время лишает окружающие его социальные структуры стабильности и стимулирует его воспроизводить старые и новые экспериментальные формы поведения во всех сферах, можно сказать, что отыгрывание вовне в широком смысле слова особенно свойственно пограничным подросткам. И чрезвычайно важно распознать ситуацию, в которой сама жизнь становится отыгрыванием вовне, то есть выражением в действии трансферентного материала, который человек не может вынести как субъективное переживание. В каких случаях тяжелое патологическое поведение, которое было у пациента до начала терапии и не меняется в психотерапевтических взаимоотношениях, можно назвать отыгрыванием вовне? Во-первых, когда и если такое начавшееся до терапии поведение заметно изменяется, надо его исследовать с точки зрения переноса. Важно, чтобы терапевт действительно попытался добраться до сути, а не превращал его исследование в косвенное поощрение или наказание за “хорошее” или “плохое” поведение. Причины “позитивного” изменения надо исследовать с той же технической нейтральностью, как и причины ухудшения поведения.

Во-вторых, если мы видим резкий контраст между психотерапевтическими отношениями, в которых “ничего не происходит”, и драматическими действиями пациента во внешней жизни – независимо от того, действовал или нет пациент таким образом до начала терапии, – обычно это явные проявления переноса. Это типичная ситуация пограничной патологии, когда пациент, неспособный вынести субъективное переживание своих интрапсихических конфликтов, вынужден выражать их в поступках, в частности посредством расщепления переноса. Доступность терапевтических взаимоотношений в идеале дает новый канал для выражения диссоциированых или вытесненных желаний. Если этого не происходит, когда, напротив, в психотерапевтических взаимоотношениях преобладает атмосфера пустоты, – надо это систематически интерпретировать. “Пустота” проявляется не только в том, что пациенту, по его ощущению, нечего сказать или не о чем говорить. Пустота иногда возникает при использовании слов в качестве “дымовой завесы”, когда пациент лишь заполняет время, проведенное с терапевтом, учась “разговаривать на психотерапевтическом языке”. Если терапевт постоянно исследует реальность взаимодействия с пациентом и его смысл, он создает “рамку”, в которой пустота или фиктивное содержание становятся проявлением специфических частичных объектных отношений, активизировавшихся в переносе, что заставляет интерпретировать его недостающую отщепленную часть, которую следует искать там, где происходят действия, то есть во внешней жизни пациента.

В-третьих, надо интерпретировать отыгрывание вовне в тех незаметных, но часто встречающихся ситуациях, когда во время сеанса совершается действие, которое искажает, фрагментирует или временно разрушает аспект реальности в отношениях пациента и терапевта. Эта третья категория – самая важная сфера для работы с примитивными формами переноса. Ниже приводятся примеры таких типов отыгрывания вовне в узком смысле слова. В этих клинических иллюстрациях показаны также общие принципы интерпретации переноса у пограничных пациентов.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ

ПРЕВРАЩЕНИЕ ТРАНСФЕРЕНТНЫХ ЧАСТИЧНЫХ ОБЪЕКТНЫХ ОТНОШЕНИЙ В ДЕЙСТВИЕ

Мисс О.  Семнадцатилетняя девушка с пограничной патологией и преимущественно инфантильными и сценическими особенностями характера приняла таблетку успокоительного лекарства перед встречей с терапевтом. У нее не было зависимости от какого-либо средства, но иногда она принимала разные таблетки, чтобы “хорошо себя чувствовать”. Этот паттерн поведения был у нее и до начала лечения, но она сообщала мне, что приняла таблетку прежде, чем ко мне прийти. Вначале мы предполагали, что она не будет употреблять никаких средств, а я не буду выписывать ей лекарств в процессе терапии. Фактически у нее уже было несколько эпизодов сильной тревоги и депрессии, с которыми можно было справиться исключительно с помощью интерпретации, что показывало защитный характер желания принять лекарство.

Попытки привлечь внимание мисс О. к вопросу, почему она приняла таблетку сегодня, ни к чему не привели, она лишь сказала: “Знаете, я делаю это довольно часто”. Она отрицала, что у нее были какие-то особые чувства по отношению к этой встрече с терапевтом или что она подчинилась импульсу принять таблетку. В начале сеанса она выглядела спокойной и расслабленной. Затем, хотя я спокойно сидел, косвенно приглашая ее продолжать говорить, она стала напряженней и в конце концов выразила страх, что я буду ее ругать за выпитую таблетку.

Сначала я не понял, что важнее всего было сосредоточить внимание на приеме таблетки, и ждал, какие темы появятся далее. Но тут я уже почувствовал всю важность этого и подумал, что она выпила таблетку, выражая этим свой бунт или желая спровоцировать меня на критическое отношение к ней, а это снизило бы чувство вины за то, что у нас с ней хорошие взаимоотношения. (Мы уже выяснили раньше, что глубоко внутри у нее существовал запрет на хорошие взаимоотношения со мной как с отцовской фигурой.)

Я также размышлял о том, что сообщение мисс О. о приеме успокоительного отличается от ее скрытного поведения в прошлом, но что, по моему ощущению, такая “честность” никуда не ведет и, быть может, выражает ее убеждение в бессмысленности честных взаимоотношений. А мисс О. заговорила на совсем другие темы, которые я не мог их связать с приемом лекарства, но меня отвлекали мысли об этой таблетке, из-за чего я чувствовал себя виноватым, поскольку не мог в тот момент слушать ее с полным вниманием.

Через несколько минут мисс О. внезапно поглядела на меня испытующе и сказала, что она меня утомила. Я спросил, почему она так думает; она ответила, что я выгляжу озабоченным, как будто меня отвлекают посторонние мысли. Я согласился, что ее наблюдение верно, и выразил свое удивление по поводу того, что она переменила тему разговора и что она объясняла прием таблетки случайностью, как будто смысл этого события ничего для нее не значил, в то время как сейчас она озабочена моим невниманием к ее словам. Я добавил, что, как она верно заметила, я действительно думаю о постороннем, поскольку придаю ее поведению больше смысла, чем она сама. Мисс О. сказала, что, по ее мнению, я обращаю внимание на нее только тогда, когда у нее проблемы. В ответ я высказал предположение: может быть, она выпила таблетку и сообщила мне об этом, чтобы выразить то, о чем она сейчас сказала, – когда она плохо себя ведет, я обращаю на нее внимание. Тут она удивилась и задумалась. Она вспомнила, как перед приемом таблетки беспокоилась о том, что ей нечего мне сказать. Я почувствовал, что наши взаимоотношения на уровне переноса отражают взаимоотношения ребенка и равнодушной матери, которая обращает внимание на ребенка лишь тогда, когда тот плохо себя ведет. Пациентка играла роль непослушного, но виноватого, подчиняющегося, но подозрительного ребенка. Дальнейшее развитие разговора за время этого часа подтвердило мое впечатление.

Данный случай показывает относительно простое превращение эмоционального переживания в действие, чему сопутствует отрицание эмоционального смысла события. В следующем примере мы увидим более сложную форму отыгрывания вовне.

ДЕЙСТВИЕ КАК “СРАЩЕНИЕ” НЕСКОЛЬЕИХ СМЫСЛОВ

Мисс Р.  Восемнадцатилетняя “пограничная” девушка с выраженными нарциссическими чертами, которая многократно наносила себе ожоги сигаретами (и несколько раз ее лечили по поводу ожогов третьей степени на руках и ногах), мимоходом упомянула, что у нее может появиться желание обжечь себя в течение двух следующих недель, на которые терапевт ее покидает. Это замечание, сделанное в контексте разговоров, шедших уже несколько недель, о том, сможет ли она контролировать стремление причинять себе вред, если ее выпишут из госпиталя (где она в настоящий момент находилась), повлекло за собой новое обсуждение того, может ли она на данном этапе лечиться амбулаторно. Реальная забота терапевта резко контрастировала с явным безразличием самой мисс Р., полагавшей, что окружающие, которые о ней заботятся, обеспокоятся и что-нибудь сделают, чтобы предотвратить ожоги. Терапевт неоднократно обсуждал с ней ту атмосферу косвенного насилия и шантажа, которую она вокруг себя создавала, “невинно” вынуждая своих родителей, своего терапевта или социального работника ломать голову в попытке понять, что делать с мисс Р., в то время как она с улыбкой сообщала о своем желании жечь руки сигаретами. В начале одной из последних встреч перед отъездом терапевта мисс Р. сказала, что намерена провести время до его возвращения в религиозной общине, среди людей, которые оказывали ей поддержку в прошлом; она считала, что это будет способствовать ее духовной жизни.

Реакцией терапевта на это заявление была быстрая вспышка гнева, сменившаяся чувством беспомощности, за которым последовало желание предоставить ей свободу действий, не углубляясь в этот вопрос. Обсуждая этот конкретный сеанс с ее терапевтом, я осознал, что для полного понимания смысла этих слов пациентки надо помнить об одной ее особенности: ей было свойственно резко менять свои планы. Сейчас она одним махом разрушала все результаты долгих и серьезных переговоров между своими родителями, ею самой и социальным работником относительно планов ее жизни в отсутствии терапевта. Ее новое желание сделало все эти планы бессмысленными. В этой самой общине мисс Р. прожила несколько недель в период своего грубого бунта против родителей, когда она часто убегала из дома, наносила себе повреждения и искала идеальных родителей взамен своих кровных, и все это достаточно подробно было исследовано на предыдущих стадиях ее психотерапии. Терапевт оставил ей и социальному работнику координаты другого психиатра, к которому в случае чего можно было обратиться в его отсутствие.

Так что это заявление, сделанное мимоходом, символически перечеркивало важность ее психотерапии. Кроме того, в нем очень конкретно выразилось обесценивание терапевта как главного элемента изменившейся ситуации ее жизни. Следствием было изменение ее неопределенного, разрушительного и хаотичного поведения (к которому можно отнести и ее жизнь в той общине) во всех аспектах ее жизни.

Слова мисс Р. также выражали ее доведенное до совершенства легкомыслие, поданное столь естественно и как бы показывающее умение размышлять, которое скрывало импульсивную природу порыва. Более того, попытка убедить терапевта в серьезности ее намерений, внезапно возникших между двумя сеансами, отражает ту лживость, с какой она пользовалась словами, чтобы изображать трезвость своего мышления на предыдущих встречах с терапевтом.

Обращает на себя внимание та легкость, спокойствие и четкость, с какими мисс Р. рассказала о своем плане, совершенно чужеродном и разрушительном для всего, что происходило в терапии. И она сделала это за несколько секунд, а анализ этого высказывания занял буквально час моей консультации.

Другими словами, это действие представляет “микроскопическую”, но очень грубую и тяжелую форму отыгрывания вовне, в котором не только сочетается множество смыслов, но они так быстро и непосредственно “спрессованы”, что это на время лишило терапевта способности осуществлять холдинг или “контейнировать”, интегрировать цельное объектное отношение, которое она проиграла в действии.

Такие эпизоды часто встречаются при терапии пограничных подростков. В терапевте такое поведение пациента вызывает гнев, беспомощность и ощущение разрыва эмоциональных взаимоотношений – все то, чего сам пациент не хочет переживать. Так он превращает свою эмоциональную реальность в действие и грубую проективную идентификацию, которая влияет на терапевта.

В таких случаях терапевту лучше всего обговорить смысл данного поведения, делая это постепенно и как можно более полно, нужно описать и причины, по которым пациент выражает в действии то, чего не может субъективно вынести. Главный эффект интерпретации в этот момент заключается в том, что короткое замечание пациента вызывает длинную интерпретацию терапевта. Терапевт в своей реконструкции как бы развертывает то, что в действии было “спрессовано” и помещено в малый момент времени, – и пациент часто в ответ обвиняет терапевта в том, что тот делает из мухи слона. Терапевт должен полностью понимать свои эмоциональные реакции на действия пациента и быть способным хранить их в себе, не отыгрывая их вовне в ответ, а затем постепенно развивать или восстанавливать все эмоциональные аспекты взаимоотношения, которые в сжатом виде присутствовали в маленьком действии.

ИЗОЛЯЦИЯ ЗНАЧИМОЙ КОММУНИКАЦИИ В ПОВТОРЯЮЩЕМСЯ ДЕЙСТВИИ В ПЕРЕНОСЕ

Ситуация, описанная ниже, является полярно противоположной только что описанному внезапному действию со “спрессованным” смыслом. Она относится к пограничным пациентам, которые своим поведением на протяжении одной или нескольких встреч с терапевтом дают ключ к пониманию сложных паттернов переноса, которые кажутся хаотичными, хотя странным образом повторяются каждые несколько недель или даже месяцев.

Мисс Q.  Девушка с расстройствами пограничного типа с преобладанием шизоидных и мазохистических черт однажды осознала, что ее мать впадала в депрессию всякий раз, когда мисс Q. переживала успех или была счастливой. Мать, как полагала пациентка, не могла перенести ее взросление и независимость. Она безжалостно забрасывала мисс Q. вопросами, критиковала ее, делала иронические замечания, пока не добивалась того, что дочь начинала чувствовать себя беспомощной неудачницей. Но когда мисс Q. ощущала себя ни на что не способной и впадала в депрессию, мать становилась очень теплой и поддерживала дочь; так что пациентка чувствовала, что, когда все плохо, никто не мог быть для нее столь теплым и дающим человеком, как мать.

Вслед за этим пониманием, пришедшим к пациентке в контексте анализа различных частичных объектных отношений, отражающих отщепленные стороны этого основного паттерна переноса, наступил период быстрого улучшения – возросли доверие к себе и автономия, пациентка стала лучше учиться и расширяла свою социальную жизнь. Но через несколько месяцев мисс Q. вернулась к хроническому недовольству терапевтом: она постоянно жаловалась, что он контролирующий, негибкий, властный человек, который не способен выносить ее независимости. Терапевт интерпретировал эти переживания, говоря, что мисс Q. приписывает ему качества своей матери, но это ни к чему не вело. Напротив, пациентка наслаждалась тем, что насмешливо комментировала интерпретации терапевта, шаг за шагом показывая, что она умнее его. Так на протяжении долгого времени терапии как бы не происходило ничего значимого.

Ретроспективно нетрудно понять: мисс Q, отказывалась слушать терапевта и почти с радостью разрушала все, что тот предлагал, поскольку таким образом она проигрывала взаимоотношения со своей матерью, поменявшись с нею ролями, – мисс Q. стала садистической и властной матерью, которая не может перенести успеха терапевта. Тем не менее, на протяжении многих недель, когда мисс Q. проигрывала этот вид поведения, терапевт мог придерживаться убеждения, что смысл ее поведения именно таков, лишь опираясь на понимание переноса, которое было однажды достигнуто раньше. Таким образом, данный вид отыгрывания вовне заключался не только в создании “дымовой завесы”, которая разрушала понимание, ранее достигнутое пациенткой, но и в очень изолированном характере понимания, которое пациентка могла вынести. Одним словом, изоляция коротких моментов глубокого понимания может сама по себе быть разновидностью отыгрывания вовне, выражением того, что постоянный процесс узнавания себя является невыносимым по причине, например, бессознательной вины.

ГЛАВНАЯ ФУНКЦИЯ ТЕРАПЕВТА. ОПАСНОСТИ ОТЫГРЫВАНИЯ ВОВНЕ КОНТРПЕРЕНОСА

Стремление терапевта на аффективном и когнитивном уровнях интегрировать все происходящее, используя в качестве отправной точки свои субъективные переживания, расширяет его понимание любого объективного материала, который оказывается в его распоряжении именно в процессе; это характерная последовательность внутри вновь и вновь доминирующей трансферентной парадигмы, что столь типично для пограничных пациентов. Тщательное внимание к циклам основных паттернов поведения, которые он не раз интерпретировал прежде, позволяют терапевту перевести свои субъективные переживания данного момента в интерпретации. В данной ситуации существует риск слишком сильной зависимости от своих эмоциональных реакций, которые могут быть проявлениями контрпереноса.

У терапевта, который ставит себя в центр понимания терапевтического взаимодействия, существуют искушения нарциссического рода. Многие пограничные пациенты, особенно пациенты с тяжелыми нарциссическими расстройствами, обвиняют терапевта в мании величия, в том, что он искусственно относит к себе ситуации, которые, насколько пациент понимает, вовсе не имеют эмоционального отношения к терапевту. Повторная оценка тех сведений, которые относятся к жизни пациента вне терапии, размышление о проблемах, которые привели пациента к терапевту, о целях терапии и прежде всего стремление сначала исследовать реальность терапевтической ситуации в данный момент и лишь потом переходить к построению гипотез – все это помогает терапевту избежать искажений объективности.

Может быть, наиболее сложным аспектом терапевтического взаимодействия являются субъективные переживания терапевта, отражающие спроецированные аспекты переживания пациентом своего Я. Другими словами, терапевту труднее всего вынести то состояние, которое посредством проективной идентификации вызывает у него пациент, сам при этом отыгрывая переживания объект-репрезентации. Обычно терапевту легче репрезентировать объект-репрезентации пациента. Поскольку в типичном случае пациент воспринимает себя как жертву фрустрирующего, подавляющего, недоступного или садистического объекта, идентификация с таким Я-образом пациента ставит под угрозу способность терапевта контейнировать эту реакцию внутри себя и использовать ее для интерпретации. И, опять-таки, теоретическое понимание природы взаимной активации чередующихся частичных объектных отношений, примитивных Я – и объект-репрезентаций должно помочь терапевту организовать свои переживания в такие моменты. Способность терапевта переносить свои эмоции, не превращая их в действия, извлекать из них интерпретации, а не действовать под их непосредственным влиянием, есть тот главный фактор, который помогает пациенту превратить действия в субъективные переживания.

Мне кажется, мы недооцениваем как нормальность, так и степень тяжести психопатологий у многих подростков, попадающих в сферу нашего внимания. К психопатологии подростков надо подходить стратегически, глядя в отдаленное будущее пациента, не пытаясь решить проблемы молодого человека с помощью простой кратковременной поддержки.

Статья. Отто Кернберг ОСОБЕННОСТИ РАБОТЫ С ПЕРЕНОСОМ В ЭКСПРЕССИВНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

Поскольку интерпретация переноса играет важнейшую роль в экспрессивной психотерапии, я посвятил описанию соответствующей стратегии и тактики работы с переносом целую отдельную главу (гл. 7). Тут же я привожу лишь самые общие соображения.

1. Когда перенос у пограничных пациентов преимущественно негативный, с ним надо работать систематически лишь здесь-и-теперь, не занимаясь полной генетической реконструкцией. Недостаток интеграции Я-концепции и недостаток дифференциации и индивидуализации объектов у пограничных пациентов мешает им отличать объектные отношения прошлого от актуальных. Пациент путает перенос и реальность и не может отличить терапевта от объекта переноса. Поэтому к полной генетической реконструкции можно стремиться лишь на поздних стадиях терапии. Преждевременная генетическая интерпретация (например: “Вы так реагируете потому, что воспринимаете меня, как когда-то в прошлом воспринимали мать”) может привести к смешению прошлого и настоящего (“Вы правы; как ужасно, что у меня была такая мать, а теперь – точно такой же терапевт”).

2. Типичные защитные механизмы интерпретируются по мере того, как они появляются в переносе, поскольку их интерпретация усиливает Эго пациента и влечет за собой структурные интрапсихические изменения, которые способствуют разрешению пограничной организации личности. Примитивные защиты Эго не усиливают Эго пациента, но ослабляют! Поэтому их систематическая интерпретация имеет сильный “поддерживающий” эффект.

3. Надо ставить ограничения, препятствующие отыгрыванию переноса вовне, структурируя внешнюю жизнь пациента в той мере, в какой это необходимо для защиты нейтральности терапевта. Хотя иногда необходимо вмешиваться во внешнюю жизнь пациента, техническая нейтральность терапевта существенно важна для терапии. Кроме того, важно, чтобы терапевтические взаимоотношения, по природе своей несущие удовлетворение нужд и защиту, не заменяли пациенту его обычную жизнь, то есть не надо давать пациенту возможность отыгрывать свой перенос вовне ни в кабинете терапевта, ни за его пределами. Терапевт должен внимательно относиться к вторичной выгоде от терапии и быть готовым к ее интерпретации, когда же требуются внешние ограничения, ему лучше воспользоваться посторонней системой социальной поддержки (социальный работник, медсестра, занимающийся консультированием непрофессионал и т. д.) и не вмешиваться непосредственно во внешнюю жизнь пациента, поскольку это заставляет терапевта отступать от позиции нейтральности.

4. Менее примитивные изменяемые аспекты позитивного переноса интерпретировать не надо. Уважение к таким видам переноса помогает постепенно зародиться терапевтическому альянсу. При работе с пограничным пациентом в фокусе интерпретации должна находиться примитивная чрезмерная идеализация, за которой стоит расщепление объектных отношений на “абсолютно плохие” и “абсолютно хорошие”. Эта сторона отношений должна быть проинтерпретирована систематично, поскольку таким образом прорабатываются примитивные защиты. Негативный перенос надо интерпретировать как можно полнее. Это важное средство для косвенного усиления терапевтического альянса, в то время как непосредственно мы имеем дело с характерными для пограничных пациентов примитивными конфликтами вокруг агрессии и невозможности выносить амбивалентность.

5. Интерпретации надо формулировать таким образом, чтобы искажения восприятия пациентом действий терапевта и окружающей реальности, особенно всего, что касается процесса терапии, систематически прояснялись. Другими словами, магическое использование пациентом интерпретаций терапевта должно быть проинтерпретировано. Так, например, надо постоянно интерпретировать тенденцию пациента обращать внимание на “количество” вербальной коммуникации терапевта, вместо того чтобы вслушиваться в смысл сказанного. Интерпретации, кроме того, неизбежно основываются на общей реальности, которую признают пациент и терапевт: невозможно интерпретировать бессознательные мотивации, прежде чем пациент достигнет согласия с терапевтом о том, что есть реальность  в их взаимоотношениях. Можно интерпретировать лишь Эго-дистонные искажения реальности!

Можно сказать, что стратегия интерпретации переноса у пограничного пациента состоит из трех последовательных шагов, представляющих собой, по сути, порядок проработки примитивных форм переноса, способствующей их трансформации в более зрелые или невротические формы. Примитивный перенос выражает частичные объектные отношения: то есть “отщепленные” части Я-концепции вступают в отношения с “отщепленными” частями объект-репрезентаций в контексте примитивных аффективных связей Я – и объект-репрезентаций. В зрелом или невротическом переносе участвуют интегрированные или цельные Я – и объект-репрезентации, и он лучше отражает реальные переживания детства. Первый шаг есть попытка на основе психотерапевтического, постепенно развивающегося понимания реконструировать природу примитивных или частичных объектных отношений, которые работают в переносе. Опираясь на противоречивые слова и поведение пациента, отражающие его запутанные и сбивчивые мысли и чувства, терапевт должен понять, что во взаимоотношениях пациента с терапевтом имеет для пациента самое большое эмоциональное значение. Другими словами, терапевт с помощью интерпретации преобразует бессмысленность или пустоту переноса – всего того, что в буквальном смысле обесчеловечивает терапевтические взаимоотношения, – в эмоционально значимые, хотя и сильно искаженные и фантастические, взаимоотношения переноса. На практике терапевт пользуется своими собственными фантазиями, интуицией и своим пониманием, чтобы построить основное человеческое взаимоотношение – странное, причудливое или нереалистичное на вид, – которое наиболее точно соответствует центральной организующей фантазии о данной терапевтической ситуации.

Второй шаг – терапевт оценивает кристаллизующееся основное объектное отношение переноса с точки зрения Я-репрезентации и объект-репрезентации и проясняет аффект соответствующего взаимодействия Я и объекта. Терапевт может представлять какой-то аспект диссоциированного Я пациента или его примитивной объект-репрезентации, и пациент с терапевтом могут по очереди воплощать различные Я – или объект-репрезентации. Этот аспект Я – и объект-репрезентации надо проинтерпретировать, а также прояснить соответствующее ему внутреннее объектное отношение в переносе. На практике реакции пациента, прояснение и ассоциации, связанные с попыткой терапевта описать, что, по мнению последнего, происходит между ними в настоящий момент, постепенно развивают и проясняют понимание пациентом того, “кто что кому делает” или “кто что чувствует по отношению к кому” в фантастическом объектном отношении переноса, и “склеивает” Я-репрезентации и объект-репрезентации пациента по ходу циклов проекции и повторной интроекции.

Третий шаг заключается в интеграции некоторых частичных объектных отношений, проявившихся в переносе, с другими частичными объектными отношениями, отражающими связанные с ними и противоречивые объектные отношения, подвергшиеся защитной диссоциации; так реальное Я пациента и внутренняя концепция объекта интегрируются и соединяются. В этом процессе связываются между собой позитивный и негативный аспекты Я-концепции пациента и одновременно происходит интеграция с соответствующими позитивными и негативными аспектами объект-репрезентаций.

Интеграция Я – и объект-репрезентаций и, следовательно, всех вообще интернализованных объектных отношений есть главная стратегическая задача терапии пациентов с пограничной личностной организацией. Интеграция эмоций пациента и воображаемых или реальных взаимоотношений со значимыми другими представляет еще одну сторону этой работы. Эмоциональные особенности пациента отражают либидинальные или агрессивные проявления некоторых интернализованных объектных отношений, и интеграция расщепленных, фрагментированных эмоциональных состояний есть следствие интеграции расщепленных интернализованных объектных отношений. Когда происходит такое разрешение примитивного переноса, целостность эмоциональной сферы показывает, что производные влечений стали более интегрированными и дифференцированными. Интегрированные объект-репрезентации отражают более реалистичное восприятие родительских фигур в раннем детстве. На данном этапе можно помочь пограничному пациенту реалистичнее смотреть на прошлое в контексте глубокого изменения его отношений к терапевту и значимым другим в текущей жизни.

Статья. Кернберг«Теоретические предпосылки экспрессивной психотерапии»

Поскольку в основных работах, посвященных вопросам психотерапии пограничных состояний, существует тенденция понимать пограничную личность в широком смысле слова, описанных там пациентов можно отнести к разным диагностическим категориям, если пользоваться DSM-III или более узкими определениями.

Например, Ринсли (Rinsley, 1980) и Мастерсон (Masterson, 1976, 1978, 1980) преимущественно описывают пациентов, которые, с моей точки зрения (см. гл. 5), соответствуют инфантильному расстройству личности. Их пациенты, возможно, соответствуют концепции пограничной личности Гандерсона (Gunderson, 1977, 1982) и тому, что в DSM-III называется сценическим расстройством личности и пограничным расстройством личности. Розенфельд (Rosenfeld, 1979a) описывает в основном пациентов с преобладанием нарциссизма и параноидных проявлений, что можно сопоставить с критериями DSM-III для нарциссического и параноидного расстройств личности. Фэйрбейрн (Fairbairn, 1954) и Рэй (Rey, 1979) основное внимание уделяют шизоидным чертам пограничных состояний, характерным для шизоидного и шизотипического расстройств личности в DSM-III. Короче говоря, литература, посвященная вопросам интенсивной терапии пограничных состояний, охватывает широкий спектр различных типов патологии характера или расстройств личности. На мой взгляд, все эти типы несут в себе структурные характеристики пограничной личностной организации; по мнению вышеприведенных авторов, все они обладают общими генетическими (в психоаналитическом смысле слова) характеристиками и особенностями развития.

Малер (Mahler, 1971, 1972; Mahler and Kaplan, 1977) задала клинические и теоретические точки отсчета для этих генетических характеристик и особенностей развития. Все клинические описания в работах психотерапевтов, упомянутых выше, и в других работах, посвященных интенсивной терапии пограничных пациентов, приводят характеристики, общие для пациентов с пограничной патологией (Winnicott, 1958, 1965; Bion, 1967; Khan, 1974; Volkan, 1976; Green, 1977; Little, 1981). За исключением Биона, все они отличают подход к терапии пограничных пациентов от подхода к терапии невротиков, пациентов с непограничной патологией характера и психотиков. В других своих работах я пытался дать синтез клинических характеристик пограничных пациентов, и в результате возникли вспомогательные концепции – психоструктурная теория объектных отношений, связывающая описательные и структурные характеристики пограничных пациентов с особенностями переноса и процесса психотерапии (1975, 1976, 1980). Психоаналитики и психотерапевты, упомянутые выше, пришли примерно к тем же выводам, что и я: теория объектных отношений дает ценные концептуальные рамки и помогает объяснить как клинические особенности этих пациентов, так и процесс психотерапии с ними. В прошлом, под влиянием работ Найта (Knight, 1953a), который первым исследовал данную область, считалось, что для пограничных пациентов оптимальным лечением является поддерживающая терапия. Тем не менее многие клиницисты, работавшие с пограничными пациентами, постепенно переключились в работе с большинством из них на психоаналитическую (или экспрессивную) психотерапию. Для некоторых пациентов немодифицированный психоанализ рассматривается как возможный.

Сотрудники Проекта исследования психотерапии Меннингера (Kernberg et al., 1972) предприняли попытку сравнить эффект психоанализа, экспрессивной психотерапии и поддерживающей психотерапии – всего спектра психотерапий, вышедших из психоанализа, – при лечении пациентов с “сильным Эго” (в основном с невротической патологией характера и неврозами) и пациентов “со слабым Эго” (с пограничной патологией характера). В результате исследователи пришли к выводу, что лучшей формой терапии для пациентов со слабым Эго является экспрессивный подход, когда сам момент встречи с терапевтом структурирован незначительно, и при этом есть возможность предложить пациенту оставаться в госпитале (структурирование среды) столько, сколько это ему нужно. Такой подход резко отличается от чисто поддерживающей терапии, при которой структурирован сам момент психотерапии, но нет той поддержки, которую обеспечивает госпитализация.

Другие основанные на психоанализе психотерапевтические подходы к пограничным состояниям представляют значительные изменения техники. Мастерсон (Masterson, 1972, 1976, 1978), например, создал особую форму психотерапии, направленную на разрешение “депрессии покинутости” и коррекцию и заживление дефектов Эго, сопровождающих нарциссическую оральную фиксацию таких пациентов. Он поддерживает их переход от стадии сепарации-индивидуации к автономии. Он считает, что начало психотерапии с пограничными пациентами должно быть поддерживающим, а потом уже оно постепенно расширяется в сторону интенсивной реконструктивной психоаналитически ориентированной психотерапии. Мастерсон подчеркивает важность анализа примитивного переноса и предлагает развернутое описание двух взаимно расщепленных видов объектных отношений (первый вид – награждающий, или либидозный; второй – лишающий, или агрессивный). Так он соединяет теорию объектных отношений с моделью развития, основанной на работах Маргарет Малер.

Ринсли (Rinsley, 1977) и Фюрер (Furer, 1977) принадлежат к растущей группе психоаналитически ориентированных терапевтов, которые сочетают психоструктурную теорию объектных отношений с моделью развития Маргарет Малер (Mahler, 1971, 1972; Mahler and Furer, 1968; Mahler and Kaplan, 1977). Другие авторы (Giovacchini, 1975; Bergeret, 1970; Green, 1977; Searles, 1977; Volkan, 1976) также используют модели, основанные на теории объектных отношений. Сирлс большое внимание уделяет особенностям переноса и контрпереноса при терапии пограничных пациентов и психотиков. Современные обзоры некоторых подобных подходов можно найти у Хартоколиса (Hartocollis, 1977) и Мастерсона (Masterson, 1978).

Американские авторы свои подходы основывают по большей части на модели Эго-психологии, включающей в себя современные представления о стадиях развития и психоструктурные теории объектных отношений, британская же школа психоанализа (зародившаяся на основе некоторых теорий объектных отношений) продолжает оказывать влияние на технику работы с пограничными пациентами. Труды Лита (Little, 1957, 1960, 1966) в основном посвящены технике. Хотя она считает, что большинство описанных ею пациентов относятся к категории пограничных, но ее представления о том, что все данные пациенты плохо дифференцируют себя от объекта, а также техники ее работы, направленные на развитие у пациента чувства своей уникальности и отделенности, говорят о том, что она работает с патологией раннего развития, появившейся в фазе сепарации-индивидуации, в субфазе ранней дифференциации. Ее взгляды сходны со взглядами Винникотта, хотя она работает с пациентами, находящимися в состоянии более глубокой регрессии.

Винникотт (1960b) подчеркивал, что терапевт должен создать возможности для развития “подлинного Я” пациента и для этой цели ему не следует “сталкиваться” с пациентом в некоторые моменты терапевтической регрессии. Оптимальная функция терапевта при этих условиях, говорил он, – быть объектом, который “осуществляет холдинг”, кем-то вроде матери для того, кому не хватило нормальной материнской заботы. В такие моменты, полагает Винникотт, происходит молчаливая регрессия вплоть до самой примитивной зависимости от аналитика, воспринимаемого как “держащая на руках мама”. Винникотт полагал, что интуитивное эмпатическое понимающее присутствие аналитика важнее, чем нарушающая мир и воспринимаемая как вмешательство вербальная интерпретация.

Эта концепция связана с теорией Биона (1967) о том, что мечты матери (которые Бион называл “грезами”) позволяют ей инкорпорировать спроецированные, рассеянные и фрагментированные примитивные переживания ребенка в момент фрустрации и интегрировать их с помощью интуитивного понимания трудностей ребенка в данный момент. Интуиция матери, как говорит Бион, становится “контейнером” (container), который организует спроецированное “содержание” (content). Подобным образом разбросанные, искаженные, патологические элементы переживаний регрессировавшего пациента проецируются на аналитика, так что пациент использует терапевта как “контейнер” для организации всех тех переживаний, которые сам по себе не может вынести.

Как Винникотт, так и Бион подчеркивают, что терапевт, работающий с пограничными пациентами, должен интегрировать когнитивный и эмоциональный аспекты своего понимания терапевтической ситуации; Бион фокусируется на когнитивном аспекте (быть “контейнером”), а Винникотт – на эмоциональном (“холдинг”). В литературе часто возникает путаница из-за того, что авторы, описывающие психотерапию пограничной личности, не отличают экспрессивную психотерапию от психоанализа. По моему впечатлению, многие авторы – например, Джовачини (Giovacchini, 1978), Литл (Little, 1981), Сирлс (Searles, 1979) и Винникотт (Winnicott, 1958, 1965) – на самом деле достаточно видоизменяют свою технику, так что их работу нельзя назвать психоанализом. Чтобы яснее определить особенности психотерапевтического подхода к пограничным пациентам, следует четко отделять экспрессивную психотерапию от психоанализа.

Этот обзор будет неполным, если я не упомяну клинические подходы, которые отклоняются от экспрессивной психотерапии, рекомендованной большинством авторов. Многие пограничные пациенты – возможно, большинство – получают терапию, в которой поддерживающие и экспрессивные техники смешиваются, или терапию с редкой частотой сеансов (раз в неделю или реже), что означает переход от экспрессивной модальности к поддерживающей. Опыт клиницистов, работающих с пациентами в кризисе или во время короткой госпитализации, где есть четкая и сильная структура окружающей среды, показывает, что поддерживающий подход эффективен, по крайней мере при краткосрочных формах психотерапии. Существует еще одно, обычное в клинической практике явление, – многие пограничные пациенты получают амбулаторную терапию на основе длительных поддерживающих психотерапевтических отношений.

Литература, посвященная вопросу поддерживающей психотерапии пограничных состояний, крайне скудна. Поддерживающий подход “в чистом виде”, который ранее рекомендовали Найт (Knight, 1953b) и Зетцель (Zetzel, 1971) и до сих пор поддерживает Гринкер (Grinker, 1975), теперь, как я упоминал, сменился новой установкой: использовать поддерживающие техники лишь в начальных стадиях психоаналитической терапии (Masterson, 1978). Адлер и Бюи (Adler and Buie, 1979), Моделл (Modell, 1976) и Волкан (Volkan, 1979) подчеркивают поддерживающий эффект функции холдинга, но предлагают применять экспрессивную по своей сути технику с самого начала терапии пограничного пациента.

На основании данных проекта Меннингера я предложил отказаться от традиционных представлений Найта (1953b) и Зетцеля о том, что чем слабее Эго пациента, тем больше он нуждается в поддерживающей терапии (Kernberg, 1975). Я также ставлю под вопрос старую традицию смешивать экспрессивную и поддерживающую техники, особенно при терапии пограничной личностной организации. Постоянные клинические наблюдения показывают, что использование поддерживающей техники устраняет нейтральность терапевта и по этой самой причине снижает возможность интерпретации переноса. Пограничный пациент вызывает мощный эмоциональный отклик, что заставляет терапевта отказаться от позиции технической нейтральности, и интерпретация этих центральных моментов переноса становится невозможной. В то же время терапевт, пытающийся сохранить основную аналитическую позицию и одновременно смешивающий экспрессивные и поддерживающие техники, существенно ограничивает себя в использовании поддержки, таким образом ослабляя как экспрессивный, так и поддерживающий аспекты своей психотерапии.

Используя идеи Гилла (Gill, 1954), можно определить технику психоанализа по трем характеристикам: аналитик (1) постоянно сохраняет позицию технической нейтральности; (2) постоянно использует интерпретацию как техническое средство; и (3) поддерживает развитие полноценного невроза переноса и затем стремится к его разрешению в психоаналитическом смысле слова, опираясь исключительно на интерпретацию. Фактически весь спектр разновидностей психоаналитической психотерапии – от психоанализа до поддерживающей терапии – можно классифицировать на основании этих трех основных характеристик. Ниже описывается экспрессивная психотерапия для пациентов с пограничной личностной организацией.

Статья. Отто Кернберг «ПРОБЛЕМА КЛАССИФИКАЦИИ ЛИЧНОСТНЫХ РАССТРОЙСТВ»

Классификация личностных расстройств может быть проблематичной по многим причинам. К примеру, насколько сильными должны быть нарушения, чтобы правомерно назвать их расстройством? Другая причина связана с терминологией: существует много терминов, таких как “невроз характера”, “невротический характер”, “расстройство характера”, “нарушение особенностей личности”, “нарушение стереотипов личности”, “личностное расстройство” [personality disorders] (такой термин употребляется в DSM-III). Выбор терминологии может основываться на теоретических предпосылках, касающихся организации личности. Так, например, психодинамические концептуальные рамки, в отличие от бихевиористских, сильно влияют на то, как наблюдатель классифицирует или группирует патологические особенности личности.

В клинической психиатрической практике слова характер  и личность  взаимозаменяемы. В данном тексте я пользуюсь термином “личностные расстройства”, чтобы обозначать сочетание ненормальных или патологических черт характера, достигших достаточной силы, чтобы вызвать значимые расстройства интрапсихических или межличностных функций. Независимо от теоретических предпосылок психоанализа, сведения, полученные из прямого контакта с пациентами, дают, как я полагаю, самые достоверные клинические указания на то, как можно классифицировать личностные расстройства. Эта точка зрения теоретически соответствует критериям, выдвинутым Спитцером в предисловии к DSM-III:

“Каждый вид психического нарушения не является отдельной сферой с резко очерченными границами (прерывистость), отделяющими его от других психических нарушений или же от состояния, свободного от психических нарушений… Подход DSM-1II атеоретичен по отношению к этиологии или патофизиологическим процессам психического расстройства, кроме тех случаев, при которых эти аспекты четко установлены и потому входят в само определение расстройства.

… Данный подход можно назвать “описательным” в том смысле, что определение конкретного расстройства дается в виде описаний клинических особенностей этого расстройства. Эти особенности приводятся в качестве данных низшего порядка, необходимых для описания характерных черт расстройства… Для некоторых видов расстройств, в частности для личностных расстройств, требуются данные более высокого порядка. Так, одним из критериев пограничных расстройств личности является “нарушение идентичности, проявляющееся в неопределенном отношении к некоторым темам, связанным с идентичностью, таким как Я-образ, половая идентичность, долговременные цели или выбор карьеры, формы дружбы, сфера ценностей и ощущение внутреннего долга”.

В другом месте введения перечисляются следующие цели DSM-III:

● практическая ценность для принятия решений относительно лечения пациента и обращения с ним в разнообразных клинических ситуациях; надежность диагностических категорий;

● приемлемость для клиницистов и исследователей различных теоретических ориентации; полезность для обучения профессионалов, работающих в сфере здравоохранения;

● совместимость с классификацией ICD – 9, кроме тех случаев, когда расхождений избежать невозможно;

● стремление избежать употребления новых терминов и концепций, отрывающихся от традиции, кроме тех случаев, когда это явно необходимо;

● достижение консенсуса по вопросу о значении необходимых диагностических терминов, которые употребляются непоследовательно, стремление отказаться от использования терминов, которые исчерпали свою ценность;

● настоящая классификация принимает во внимание данные исследований, посвященных валидности диагностических категорий;

● пригодность для использования в исследовательской литературе;

● открытость во время развития DSM-III по отношению к критике со стороны клиницистов и исследователей”.

Как с клинической, так и с исследовательской точки зрения важно, чтобы сочетания патологических черт характера, описанные в любой классификации личностных расстройств, действительно соответствовали хорошо документированному клиническому опыту. Если бы критерии, на основании которых мы дифференцируем расстройства личности между собой, могли отражать показания к терапии и прогноз, различия между отдельными расстройствами, когда они существуют, приобрели бы большую важность. Классификация, принимающая во внимание взаимоотношения между структурой личности и предрасположенностью к другим типам психопатологии, усилила бы четкость описательных формулировок, независимо от различных теорий, объясняющих природу этих взаимоотношений. И чем больше различных критериев сходится, подтверждая существование такого-то конкретного сочетания патологических черт характера, тем больше причин для того, чтобы данный тип личностных расстройств включить в классификацию. Это был бы совершенно атеоретичный подход (если в наше время в этом есть потребность).

Я серьезно сомневаюсь в ценности такой классификации личностных расстройств, основанной на одной, заранее предопределенной типологии, в которой сначала создается диаграмма свойств, а уже затем эта диаграмма заполняется потенциальными клиническими типами. Еще более серьезные сомнения вызывают у меня классификации, четко соответствующие какой-либо одной модели психопатологии, или более-менее “авторские”, ни на что не похожие системы классификации, не основанные на широком базисе клинической психиатрии. И, наконец, у меня вызывают сомнение классификации патологических черт характера, основанные на какой-либо предпосылке, не имеющей отношения к клинической психиатрии, а также классификации, в которых различные типы личности в значительной мере пересекаются. Ниже я разберу классификацию личностных расстройств в DSM-III в свете этих соображений, уделяя особое внимание ее последовательности, клинической достоверности и тому, насколько она соответствует провозглашенным в DSM-III целям.

Сначала хочу заметить, что DSM-III игнорирует некоторые важные и часто встречающиеся типы личностных расстройств, в частности истерическую и депрессивно-мазохистическую личность. В DSM-III утверждается, что расстройство личности по типу “сценическая личность” (histrionic personality disorder) соответствует истерической личности, о чем упоминают Спитцер и Вильямс (Spitzer and Williams, 1980). Такое отождествление, как я полагаю, ошибочно – оно возникло в результате попытки слить воедино весь огромный спектр патологии характера от истерической личности в чистом виде до истероидной (Easser and Lesser, 1965), инфантильной (Kernberg, 1975) или личности “IV типа по Зетцелю” (Zetzel, 1968). Таким образом, эта классификация игнорирует важный вклад клиницистов, которые выделяют внутри данного спектра различные типы. Кроме того, DSM-III включило депрессивно-мазохистическую личность в раздел “прочие специфические аффективные расстройства”, рядом с циклотимическим и дистимическим расстройствами. “Дистимическое расстройство” есть новое название депрессивного невроза. DSM-III, упоминая циклотимическое и дистимическое расстройства, утверждает, что “другими терминами для их обозначения являются “циклотимическое и дистимическое расстройства личности”. С моей точки зрения, ошибочно смешивать депрессивный невроз и депрессивную личность и игнорировать характеристики истинной депрессивной личности. Можно также спорить о том, не соответствует ли новоиспеченный термин “уклоняющаяся личность” (avoidant personality disorder) депрессивной личности, но достаточно очевидно, что это не так. Спитцер и Вильямс (Spitzer and Williams, 1980) описывают “уклоняющуюся личность” как часть того, что в DSM-II (American Psychiatric Association, 1968) называется “шизоидным расстройством личности” (вместе с “шизотипичным” – schizotypal – и истинно шизоидным расстройством личности). Можно увидеть значительные различия между “уклоняющейся” личностью и истинной депрессивной личностью.

Истерическая личность, по крайней мере, согласно современным представлениям, является гораздо более дифференцированным и лучше функционирующим типом, чем личность инфантильная или истероидная. Последний тип схож с истерической личностью внешне, у инфантильной же личности как интрапсихические, так и межличностные отношения с Я и другими нарушены гораздо глубже. Литературы по истерической личности очень много (Abraham, 1920; Marmor, 1953; Chodoff and Lyons, 1958; Easser and Lesser, 1965; Shapiro, 1965; Blinder, 1966; Easser, 1966; Laughlin, 1967; Zetzel, 1968; Lazare, 1971; MacKinnon and Michels, 1971; Kernberg, 1975; Blacker and Tupin, 1977; Krohn, 1978). Две последние работы, обращающие особое внимание на структурные, а не психодинамические аспекты истерической личности, обогащают ее клиническое описание и уточняют разницу проявлений этого расстройства у мужчин и женщин.

С клинической точки зрения проявлениями истерической личности (в отличие от более регрессивных типов личности, с которыми первую раньше смешивали) являются эмоциональная лабильность и теплота, “сценическое”, но вполне контролируемое поведение, которое носит социально адаптивный характер; склонность к эмоциональным кризисам (при этом можно увидеть эмоциональную глубину и стабильность, несмотря на такие кризисы), а также способность к адекватному социальному взаимодействию, за исключением лишь сексуально окрашенных объектных отношений. Обобщая, можно сказать, что истерической личности свойственна нормальная сила Эго; такие пациенты проявляют инфантильное регрессивное поведение только в ситуациях, прямо или символически связанных с сексуальностью. Они импульсивны, но их импульсивность ограничена сферой сексуальных взаимоотношений или же временными рамками отдельных эмоциональных вспышек. Они по своей сущности экстравертны – в том смысле, что бегут от себя к другим людям. У них есть тенденция к “прилипчивой зависимости” только в сексуальных взаимоотношениях, их потребность в зависимости и в эксгибиционизме также имеет сексуальный компонент. Истерическая личность хочет быть любимой, быть центром внимания и интереса, но опять-таки лишь в сексуально окрашенных обстоятельствах. Женщины с истерическим расстройством личности сочетают в себе псевдогиперсексуальность и сексуальную заторможенность, что выражается в склонности к сексуальной провокации и во фригидности, а также в специфических взаимоотношениях, “тяготеющих стать треугольными” (взаимоотношениях со старшими или недоступными мужчинами при отвержении доступных), что удовлетворяет мазохистические потребности. Истерическая личность находится в состоянии соревнования с обоими полами, женщина в типичном случае соревнуется с другими женщинами за мужчин. Соревнование с мужчинами несет в себе скрытые страхи и конфликты, связанные с сознательным или бессознательным чувством своей неполноценности по сравнению с ними. Подтипы “покорной” или “соревнующейся” истерической личности отражают характерологические фиксации соответственно на мазохистическом или же на соревновательном поведении. В процессе терапии, когда регрессивное инфантильное поведение выполняет функции защиты от более взрослых аспектов сексуальности, обычно можно наблюдать флирт в сочетании с теплыми, в высокой степени дифференцированными и глубокими отношениями с другими.

В отличие от типа, описанного выше, инфантильной личности (с которой в прошлом смешивали личность истерическую) присущи диффузная эмоциональная лабильность, недифференцированные взаимоотношения со значимыми другими и поверхностность эмоций. Если истерической личности свойственна социально адекватная экстравертированность, то инфантильная личность чрезмерно идентифицируется с другими и проецирует на них свои нереалистичные фантазии и намерения. Инфантильной личности трудно глубоко понимать как других, так и себя. В типичном случае мы находим у таких людей синдром диффузной идентичности и детскую “прилипчивость” во всех взаимоотношениях с другими, что резко отличает инфантильную личность от достаточно, в целом, зрелой личности истерической.

Проявления зависимости и эксгибиционизма у инфантильной личности менее сексуализированы, чем у личности истерической, то есть инфантильной личности детская зависимость нужна сама по себе, а не как защита против более взрослых сексуальных отношений. Инфантильная личность грубо и неадекватно использует сексуализированное поведение для выражения своей потребности в эксгибиционизме. У таких людей меньше сексуальной заторможенности, и им в большей мере свойственен сексуальный промискуитет, чем людям с истерическим типом личности. В сексуальной жизни первых меньше признаков вытеснения, но больше проявлений общей диссоциации, что выражается в сосуществовании различных, взаимно противоречивых сексуальных фантазий и отношений (полиморфно-инфантильное сексуальное поведение). В сфере межличностных отношений можно увидеть, что конкретные объектные отношения у инфантильной личности гораздо менее дифференцированы, чем у личности истерической, а степень нарушения в каждом конкретном взаимоотношении пропорциональна его интенсивности или близости с другими человеком.

Отличить истерическую личность от инфантильной очень важно для терапии, а значит, и для прогноза. За таким дифференциальным диагнозом стоит долгая история: изучение описательных симптомов, психодинамические наблюдения, а также наблюдения, накопленные вне сферы психоаналитического подхода. Описание сценической личности в DSM-III явно относится к инфантильной, а не к истерической личности. Так, например, там написано, что пациенту со сценическим расстройством личности быстро надоедает рутина, он производит впечатление поверхностного и лишенного подлинности человека, склонен пугать других самоубийством для манипуляции, страдает от чувства деперсонализации; под воздействием сильного стресса у него могут появиться преходящие психотические симптомы, недостаточно серьезные или продолжительные, чтобы на их основании ставить добавочный диагноз (DSM-III).

Данный вопрос осложняется еще и тем, что, читая в DSM-III описание пограничного личностного расстройства, мы видим те же черты, что и у сценической личности. Оба типа описываются как импульсивные или непредсказуемые, обоим свойственны нестабильные и интенсивные межличностные отношения с проявлениями неадекватной интенсивной злости или неконтролируемого гнева и эмоциональной нестабильности, оба склонны к суицидальным угрозам и попыткам, оба постоянно стремятся привлечь внимание окружающих и получить поддержку. Хотя DSM-III прямо утверждает, что пограничному личностному расстройству присуще нарушение идентичности, в практической характеристике сценической личности можно также увидеть признаки нарушения идентичности. Кроме того, и сценическая, и пограничная личность подвержены коротким психотическим эпизодам.

Таким образом, диагноз сценического расстройства личности есть категория неопределенная, он соответствует регрессивному полюсу истерически-инфантильного спектра. Надо честно признать, однако, что и DSM-I (American Psychiatric Association, 1952) в свое время упустило из виду диагноз истерической личности, и он был “переоткрыт” в DSM-II. Остается надежда, что это распространенное расстройство личности будет заново открыто в будущем.

Кроме того, обращает на себя внимание отсутствие в DSM-III диагноза депрессивно-мазохистической личности, чаще называемой “мазохистической личностью” или, в психоаналитической литературе, – типом “морального мазохиста”. О депрессивной личности писали Крепелин (Kraepelin, 1904), Тремер (Tramer, 1931) и Шнейдер (Schneider, 1950), она описана Фенихелем (Fenichel, 1945b) и Лафлин (Laughlin, 1967). Дальнейшие клинические описания можно найти у Гросса (Gross, 1974) и Кернберга (Kernberg, 1975).

Прежде всего клинические описания, полученные в процессе психоаналитического исследования с присущим ему феноменологическим подходом, следует отличать от этиологических, психопатологических и психодинамических теорий психоанализа. Когда распространенный клинический синдром отвергают на том лишь основании, что он был открыт, изучен и описан психоаналитиками, это выражает не “атеоретическую” объективность, но, возможно, теоретические предубеждения против психоанализа. Фрэнсис и Купер (Frances and Cooper, 1981), критикуя DSM-III за искусственное отделение описаний от динамических критериев, пишут: “Некоторые клинические наблюдения, направленные на “динамическое бессознательное”, не более гипотетичны, чем другие наблюдения, которые в DSM-I1I рассматриваются как описательные… Тенденция DSM-1II исключать наблюдения, полученные в психодинамической парадигме, кажутся нам неоправданными и ненужными ограничениями”.

Пациенты с депрессивно-мазохистическим расстройством личности обычно достаточно хорошо функционируют, что типично для спектра патологии характера “высокого уровня” (как я полагаю, основанной на невротической, а не на пограничной организации личности). У них наличествуют хорошо интегрированная Эго-идентичность, неспецифические признаки силы Эго (хорошая переносимость тревоги и контроль над импульсом) и управляемое исключительно чувством вины, но целостное моральное сознание. Они способны устанавливать хорошо дифференцированные и глубокие объектные отношения.

Следуя описанию Лафлин (Laughlin, 1967), можно разделить все черты характера при депрессивно-мазохистическом расстройстве личности на три категории: (1) признаки чрезмерной жесткости Супер-Эго; (2) проявления слишком сильной зависимости от поддержки, любви и принятия со стороны других людей и (3) черты, показывающие, что таким людям трудно выражать свою агрессию, Все три категории имеют общую тему: порочный “метаболизм” потребности в зависимости. Такие пациенты ощущают вину из-за крайне амбивалентного отношения к любимому и нужному объекту и моментально переживают фрустрацию, если их потребность в зависимости не удовлетворена.

Особенности Супер-Эго у депрессивно-мазохистической личности проявляются в чрезмерной серьезности, ответственном и озабоченном отношении к своей работе или обязанностям. К делам они относятся с угрюмостью и излишней щепетильностью. Таким пациентам обычно не хватает чувства юмора, зато они надежны, на них можно положиться. Психологическое исследование позволяет увидеть, что они строго судят себя и чрезмерно многого от себя требуют. Эти вежливые, тактичные и заботливые люди могут также очень жестоко судить о других. При некоторых обстоятельствах жестокость их Супер-Эго может быть направлена на других людей в форме “благородного негодования” (см. Schneider, 1950). Когда такие пациенты не способны соответствовать собственным завышенным стандартам и нереалистичным ожиданиям, у них появляются клинические признаки депрессии.

При удачных обстоятельствах тяжелый труд и внешний успех может дать таким людям чувство исполненного долга, и тогда в последующие годы жизнь их становится несколько легче. Но стремление к невозможному обычно усиливает депрессию год от года. Некоторые моральные мазохисты неосознанно сами создают для себя ситуации, навлекающие страдания, другие считают, что страдания есть расплата за каждое удовольствие, которое они себе позволили.

Существует тип морального мазохиста, близкий к истерическому расстройству личности, особенно среди женщин с депрессивно-мазохистическими чертами характера и с мощным бессознательным запретом на сексуальную свободу и удовольствие. Они могут терпеть удовлетворяющие сексуальные переживания только при условии, что те сопровождаются объективными или символическими страданиями.

Пациентов с депрессивно-мазохистической личностью также чрезвычайно сильно ранят разочарования, которые приносят другие люди, особенно потеря любви или интереса. Они готовы на все, лишь бы получить симпатию, любовь и поддержку. В отличие от нарциссической личности, чрезмерно зависимой от восхищения окружающих, но внутренне не отвечающей на это любовью и благодарностью, депрессивно-мазохистическая личность обычно способна на глубокую ответную любовь и чувство благодарности. Тем не менее, бессознательно такие пациенты прилипчивы и требовательны, они могут проявлять чрезмерную уступчивость по отношению к другому, которая растет параллельно с ростом требований, стоящих за чрезмерной надеждой на другого человека. Если патология другого человека соответствует этому требованию, могут возникнуть удовлетворяющие отношения в любви и браке.

Менее удачливые люди из этой категории страдают от чрезмерной чувствительности к недостатку любви, при малейших знаках пренебрежения со стороны других бессознательно ощущают себя отвергнутыми и несправедливо обиженными. У них есть также тенденция “наказывать” других за такое пренебрежение, они пытаются вызвать у других чувство вины или же сами начинают отвергать окружающих. Их установка типа “Как вы могли так поступить со мной?” может вызвать в окружающих реальное отвержение. Так начинается порочный круг, который в конце концов способен убить самые глубокие взаимоотношения. Субъективное ощущение отвергнутости совместно с реальными фрустрациями и потерями приводит таких пациентов к клинической депрессии. С годами, как пишет Лафлин (Laughlin, 1967), осознание огромной потребности в других людях и опасение слишком сильно понадеяться, чтобы потом разочароваться, могут привести к вторичной реакции в виде циничного ухода с поля межличностных отношений.

Ложный “метаболизм” агрессии у депрессивно-мазохистической личности проявляется в склонности пациентов этой категории чувствовать депрессию в условиях, которые у обычных людей вызывают злость или гнев. Бессознательное чувство вины за выражение злости (усиливающее бессознательную вину по поводу агрессии, направленной на ранние объекты любви) может осложнить их межличностные отношения. Им свойственны такие циклы: сначала они выражают “справедливый гнев”, иногда на того, кто, по их мнению, их отверг; затем ощущают депрессию и настойчиво просят прощения, становятся послушными и даже унижают себя до тех пор, пока новая волна злости на свою приниженность и послушание не приводит к очередной вспышке гнева. Такие случаи являются прекрасной иллюстрацией традиционного мнения психоаналитиков о том, что депрессивный пациент направляет злость на самого себя.

Ранняя психоаналитическая литература рассматривала данный тип личности как разновидность “орального” характера, пытаясь классифицировать все виды патологии характера на основании “точек фиксации либидо”. Согласно такой схеме, истерический характер соответствует генитальной фиксации, обсессивно-компульсивный характер – анально-садистической фиксации, а оральный характер – фиксации на оральной зависимости. Эта давнишняя классификация оказалась несостоятельной по многим причинам. С клинической точки зрения истерическое, обсессивно-компульсивное и депрессивно-мазохистическое расстройства личности являются типами патологии характера, отражающими высокий уровень организации личности, хорошую дифференциацию трехкомпонентной структуры психики, цельную Эго-идентичность и преобладание защитных механизмов, основанных на вытеснении. Такие пациенты могут сильно страдать от патологии характера, и тем не менее прогноз психоаналитического лечения у них благоприятный. Тот факт, что две из трех этих категорий выпали из классификации личностных расстройств в DSM-III, представляется серьезным упущением.

Расстройство типа “уклоняющейся” личности в DSM-III каким-то образом связано с личностью депрессивной, но это явно не соответствует мнению Спитцера и Вильямса (Spitzer and Williams, 1980), которые указывают, что “DSM-III предлагает отличать шизоидный тип личности от “уклоняющейся” личности, основываясь на наличии или отсутствии дефекта мотивации и способности эмоционально включаться (Миллон). Предполагается, что такое описательное различие важно для терапии и прогноза”.

Миллон (Millon) – один из членов Комиссии по номенклатуре и статистике, ответственной за DSM-III, а также член Консультативного комитета по личностным расстройствам – создал свою собственную теоретическую систему классификации личностных расстройств, основанную на комбинации паттернов поведения, которыми научился пользоваться пациент. Последние “можно рассматривать как сложные формы инструментального поведения, то есть способы получения положительного подкрепления и избежания отрицательного” (Millon, 1981). Вот таблица соответствия двух классификаций: Миллона и DSM-III:

Кроме того, Миллон создал два компьютеризованных диагностических теста: клинический многоостный тест Миллона и тест поведенческого здоровья Миллона. Написанный им недавно учебник (1981) детально иллюстрирует его взгляды на классификацию и документы, созданные под его влиянием в комиссии при DSM-III. По меньшей мере две из одиннадцати категорий личностных расстройств, представленных в DSM-III, (зависимая личность и “уклоняющаяся” личность) имеют прямое отношение к его взглядам. Академическое качество анализа, историческое измерение классификации личности и патологии характера, которое Миллон предлагает, внутренняя целостность его системы классификации представляют огромный интерес для всех, кто размышляет над этими вопросами. В то же время терминология Миллона, взятая из созданной лично им теоретической системы, не связанной непосредственно с обычным клиническим опытом психиатрии, чрезвычайно сильно повлияла на раздел, посвященный расстройствам личности в DSM-III. И этот факт заставляет усомниться в атеоретической природе классификации и в том, что она соответствует провозглашенным задачам – стремлению найти терминологию, приемлемую для клиницистов и исследователей различных теоретических ориентации, и стремлению “избежать употребления новых терминов и концепций, отрывающихся от традиции, кроме тех случаев, когда это явно необходимо”. Искренность, с которой Миллон описывает свои сложные взаимоотношения с комиссией по созданию DSM-III и свое влияние на нее, говорит в пользу этого человека и даже в пользу отделения комиссии, ответственного за личностные расстройства.

“Уклоняющаяся” личность, согласно DSM-III, сверхчувствительна к отвержению, унижению или чувству стыда, а также склонна воспринимать безобидные события как насмешку. Эти характеристики не столько соответствуют депрессивной личности, сколько нарциссическому и параноидному расстройствам личности. Человек с “уклоняющимся” типом личности, согласно описанию, не вступает во взаимоотношения до тех пор, пока не получает чрезвычайно надежной гарантии, что будет принят без критики. Человек же с депрессивно-мазохистической личностью, напротив, обладает неимоверным чувством долга и стремится приложить максимум усилий для того, чтобы общаться и вступать во взаимоотношения с людьми, что выражается в хороших поверхностных отношениях с окружающими ценой огромного стресса, напряжения и постоянных сомнений в том, что он заслужил любовь и дружбу.

В описании DSM-III “уклоняющаяся” личность социально изолирована и во всем подобна шизоидной личности, за исключением желания “уклоняющейся” личности участвовать в социальной жизни и ее сверхвысокой чувствительности к критике. Депрессивной личности не свойственна та специфичная и тяжелая социальная изоляция, которая присуща личности шизоидной. Кроме того, мнение, что у шизоидной личности нет желания участвовать в социальной жизни и что она нечувствительна к критике, остается открытым вопросом; интенсивное общение с такими людьми в ситуации терапии помогает увидеть, что их внутренняя психическая реальность гораздо сложнее того, что они сначала приоткрывают другим. Так что пренебрежение психоаналитическим исследованием шизоидной личности обедняет ее описание. Короче говоря, какой бы клинический смысл или практическая ценность ни стояли за концепцией “уклоняющейся” личности, в DSM-III определенно недостает описания депрессивно-мазохистической личности. Так называемое дистимическое расстройство – как мы бы сказали, невротическая депрессия или депрессивный невроз – соответствует не депрессивно-мазохистической личности, но комплексу симптомов, который может появиться при декомпенсации какого-либо другого личностного расстройства; если взять типичный пример – такого, как нарциссическое расстройство личности. Или же дистимическое расстройство может быть просто прямым выражением бессознательного интрапсихического конфликта, не организовавшегося в патологию характера.

Другие личностные расстройства также не отражены в DSM-III. Например, отсутствуют “ложная” личность (“as if personality”), садомазохистическая личность и гипоманиакальная личность; выпала из обращения имеющаяся в классификациях DSM-I и DSM-II неадекватная личность. Можно, конечно, утверждать, что эти категории пропущены потому, что их описательный базис слишком узок, что они слишком сильно связаны с теоретической системой психоанализа или что в клинике они встречаются нечасто. Я же полагаю, что, хотя неадекватная личность встречается редко, этот диагноз соответствует сочетанию черт, существующему в клинической практике.

С другой стороны, 11 личностных расстройств, выбранных в DSM-III для обсуждения, включают в себя по меньшей мере три спорных новых термина, таких как “уклоняющаяся” личность, о чем мы говорили выше; зависимая личность, тоже появившаяся под очевидным влиянием Миллона, и шизотипичная личность. Я уже упоминал выше некоторые проблемы диагноза; тут я хочу лишь добавить, что клинические иллюстрации всех трех типов в DSM-III Case Book  (American Psychiatric Association, 1981) достаточно спорны. Случай “бухгалтера”, дающий в двух абзацах текста описание пациента с “уклоняющейся” личностью, мне кажется описанием, совершенно неадекватным для диагностики личностного расстройства любого типа. Случай “печальной сестры” описывает одинокую женщину, чрезвычайно боящуюся мужчин и отвергающую всякую возможность взаимоотношений с ними из опасения быть отвергнутой. Она борется за добро, она компетентна и ответственна в своей работе (помощник преподавателя в школе), единственные близкие ей люди – это сестра и одна школьная подруга. На основании такого краткого описания можно предположить тут шизоидное расстройство личности или, при углубленном рассмотрении, заметить истерические черты характера. В любом случае в описании почти не видно, чтобы она искала любви и принятия “без условий”, то есть не видно основных признаков, приписываемых “уклоняющейся” личности.

Описания пациентов, иллюстрирующих зависимую личность, в DSM-III Case Book  немедленно поднимают вопрос о соотношении зависимой личности и пассивно-агрессивной личности. Последняя категория появилась в DSM-I и через DSM-II перешла в DSM-III. Первоначальные описания пассивно-агрессивной личности (Whitman et al., 1954; Rabkin, 1965; Small et al., 1970) давали хотя и ограниченную, но довольно четкую картину, на которую в клинике можно было опереться; эта категория стала удобной диагностической полкой, куда можно было поставить все, что не вписывалось в другие категории. Так что этот диагноз – хороший пример атеоретичной и практически ценной для клинициста категории.

В DSM-II1 зависимая личность появляется как новая независимая категория. Руководство ничего не говорит о проблемах диагностики или о необходимости отличать эту категорию от пассивно-агрессивного расстройства личности. Иллюстрации из DSM-III Case Book  хорошо показывают двусмысленность данного диагноза.

Случай “упрямого психиатра”, иллюстрирующий пассивно-агрессивное расстройство личности, показывает скрытую, неадекватную (и неосознанную) зависимость пациента от своей жены; другой “послушный голосу крови” пациент, порвавший со своей девушкой потому, что та не нравилась его матери, считается примером зависимой личности, хотя четко проявляет пассивно-агрессивное повеление по отношению к матери. Другая иллюстрация зависимой личности – гомосексуалист, обиженный своей исключительно пассивной ролью с любовником, но не способный достичь эрекции с другими мужчинами, оставляет впечатление случая какого-то более сложного личностного расстройства, чем те, что можно отнести к категории зависимой личности. Хотя в данном случае диагноз был только предположительным, поскольку “в его актуальных взаимоотношениях явно присутствует зависимое поведение, но у нас недостаточно информации, чтобы понять, характерно ли это для него в течение продолжительного времени”. Другими словами, предположительный диагноз основывается не на нарушениях и сложностях его сексуальной жизни. Этому пациенту ставили также диагноз заторможенного сексуального возбуждения, но это не связано с его гомосексуализмом. Можно, таким образом, предположить, что пациент не видел проблемы в своей гомосексуальной ориентации.

Шизотипичное, или шизотипальное, расстройство личности также представляет клинические и теоретические проблемы. Спитцер и Вильямс (Spitzer and Williams, 1980, p. 1065) пишут: “Критерии шизотипичного расстройства личности были установлены для того, чтобы идентифицировать пациентов, которым ставили диагноз пограничной шизофрении (Spitzer et al.). Существуют данные о том, что хроническая шизофрения чаще встречается у членов семьи пациентов с пограничной шизофренией, чем в общей популяции (Rosenhal and Kety)”. Тут заметно влияние теории: создана категория, вписывающаяся в такую концепцию шизофренического спектра, которая основана на исследованиях генетики шизофрении.

Данные, подтверждающие концепцию шизофренического спектра, достаточно убедительны, но надо помнить, что некоторые биологические родственники шизофреников, проявляющие признаки “псевдоневротической шизофрении” (Hoch and Polatin, 1949) или, по другой терминологии, “пограничной шизофрении” или “амбулаторной шизофрении”, могут страдать мягкими или субклиническими формами настоящей шизофрении, а не расстройствами личности. Фактически вся современная литература, посвященная пограничным состояниям, возникла из попытки понять, существует ли такая вещь, как “пограничная шизофрения”, и можно ли разделить пациентов, которых относят к этой группе, на а) пациентов с психотической структурой личности или с “атипичными”, “латентными”, “простыми” или “резидуальными” формами шизофрении и б) пациентов с пограничной личностью в собственном смысле слова, которые по определению не являются психотиками. Эпидемиологические исследования, в том числе интервью с родственниками шизофреников, не позволяют регистрировать те тонкие различия, которые могли бы дать ответы на эти вопросы, этой цели скорее соответствуют ситуации длительного интенсивного диагностического и терапевтического контакта с пациентами или же эмпирические исследования Гринкера и др., Гандерсона, Перри и Клермана, Кролла (Grinker et al., 1968; Gunderson, 1982; Perry and Klerman, 1980; Kroll et al. 1981) и прочих.

В DSM-III Case Book  у “ясновидящей”, которой ставится диагноз шизотипического расстройства личности, есть признаки деперсонализации, дереализации, магического мышления, идеи отношения (не было проверено, нет ли в них качеств бреда), причудливая речь, подозрительность. Способность тестировать реальность проверена лишь в той мере, в какой это позволяет заключить, что у нее нет галлюцинаций и бреда. Мы не можем понять, достаточно ли исследованы ее идеи отношения и ее подозрительность. Комментарий гласит: “Клиницист может заподозрить, что пациентка недавно перенесла психотический эпизод, в таком случае ее симптомы указывали бы на резидуальную фазу шизофрении. Поскольку в прошлом пациентки мы такого эпизода не находим, диагноз шизотипического расстройства личности более адекватен”. В другом случае шизотипического расстройства мы читаем о социальной изоляции, магическом мышлении, неадекватном раппорте, причудливых разговорах и о чрезмерной чувствительности к критике (пациенту кажется, что его критикуют, когда никто не имел такого намерения). И опять-таки комментарий сообщает: “Шизотипическое расстройство личности во многом похоже на резидуальную форму шизофрении, но, поскольку в истории пациента нет явных признаков психоза, второй диагноз можно исключить”.

По-моему, сам диагноз шизотипического расстройства личности проблематичен. Внимательное исследование тестирования реальности в клинической ситуации позволяет отличить пациентов с утраченной в данный момент способностью к тестированию реальности и психотической структурой личности от тех, у кого эта способность соответствует диагнозу шизоидной личности. Тут шизофрения как будто одним концом помещается в область личностных расстройств, что является дополнением к замечательному ограничению, согласно которому шизофренией можно назвать лишь психоз, продолжающийся не менее шести месяцев, и посему любые проявления шизофрении, которые длятся хотя бы на несколько дней меньше, называют шизофреноподобным расстройством. Лучше было бы, по моему мнению, не ограничивать шизофрению столь искусственно и на основании клинического исследования ставить диагноз даже тем пациентам, у которых нет яркой картины заболевания, и в тех случаях, когда терапевтический подход и прогноз должны отличаться от подхода и прогноза при личностных расстройствах.

Кто-то может искренне утверждать, что появление диагноза шизотипического расстройства личности, служащего посредником между шизофренией и шизоидным расстройством личности, отражает мудрый подход к взаимным связям между разными диагностическими классами, снимает ограничения с той таинственной области, которая связывает личностные расстройства и психозы. Но мы видим, тем не менее, что личностные расстройства, соответствующие аффективным психозам, попадают в группу аффективных расстройств. Так, как уже упоминалось, циклотимическое расстройство (соответствующее циклотимической личности в DSM-II) находится в одной группе с дистимическим расстройством или же депрессивным неврозом среди аффективных расстройств. Тут замешана проблема, о которой мы говорили, обсуждая депрессивную личность.

Если мы расположим личностные расстройства последовательно по степени их тяжести от депрессивной личности до гипоманиакальной и циклотимической, причем в какой-то области аффективные расстройства будут пересекаться с расстройствами личности, то все личностные расстройства аффективного спектра останутся рядом друг с другом, подобно шизоидному и шизотипическому расстройствам. DSM-III, тем не менее, непоследовательно сужает область шизофрении и расширяет область аффективных расстройств. Фрэнсис (Frances, 1980) обратил внимание на подобную непоследовательность в DSM-III при классификации спектральных расстройств. Эта непоследовательность лежит еще в одном измерении; она, может быть, даже более важна, чем вопросы о взаимоотношениях между личностными расстройствами и шизофренией, с одной стороны, и с аффективными расстройствами – с другой. Это вопрос о взаимоотношениях между личностными расстройствами и симптоматическими неврозами или психоневрозами. Из-за того, что неврозы в классификации DSM-III рассеяны повсюду, взаимоотношения между депрессивными реакциями и депрессивными расстройствами личности преувеличены, а отношения между истерической личностью и конверсионной истерией и диссоциативными расстройствами исчезли. Конверсионная истерия оказалась разделена на соматизацию (когда у женщины насчитывается 14 или более симптомов, а у мужчины – 12 и более) и конверсионное расстройство (когда у женщины 14 или менее симптомов, у мужчины – 12 или менее). “Обсессивно-компульсивная личность” из DSM-II была переименована в “компульсивное расстройство личности” – “чтобы не путать данный диагноз с диагнозом обсессивно-компульсивного расстройства”.

Искусственное отделение личностных расстройств от симптоматических неврозов, переименование и перестановка неврозов в DSM-III скорее обостряют, чем снижают проблему взаимоотношений между личностными расстройствами и всей психопатологией. Кроме того, некоторые личностные расстройства помещены вне группы личностных расстройств, как уже упомянутое циклотимическое расстройство, “расстройства контроля над импульсами, не перечисленные где-то еще”, включающие эксплозивную личность (под именем “перемежающегося эксплозивного расстройства”) и различные другие импульсивные личностные расстройства (под заголовками “патологические игроки”, “клептомания” и “пиромания”), которые добавлены к атипичным расстройствам контроля над импульсами.

Комиссия, работающая над DSM-1II, в вопросе о диагнозе пограничных личностных расстройств столкнулась с различиями терминологии, используемой клиницистами, исследователями и теоретиками с их разнообразными теориями о том, что данный диагноз означает. Гандерсон (Gunderson, 1977, 1982; Gunderson and Singer, 1975; Gunderson et al., 1981), например, считает, что пограничное личностное расстройство есть узкая, четко очерченная диагностическая единица и ее клинические характеристики достаточно точно соответствуют определениям DSM-III и приблизительно соответствуют инфантильной личности или ее наиболее серьезным вариантам, описанным ранее. Гринкер же (Grinker, 1975), а также Розенфельд (Rosenfeld, 1979a, 1979b), Сирлс (Searles, 1978), Джовачини (Giovacchini, 1979), Мастерсон (Masterson, 1980) и Ринсли (Rinsley, 1980) понимают пограничные состояния очень широко. Стон (Stone, 1980) и Кернберг (Kernberg, 1975; см. также главы 1 и 2) занимают промежуточную позицию, считая термин “пограничная личностная организация” психоструктурным диагнозом, в котором сходятся генетическая предрасположенность, психодинамическая предрасположенность и предрасположенность темперамента. Необходимо было, исходя из практических соображений, принять решение относительно того, как определить пограничную личностную организацию: как структурную концепцию (указывающую на серьезность патологии характера или расстройства личности) или в узком смысле, что соответствует концепциям Гандерсона.

DSM-III выбрало второе, но в этом решении проявило непоследовательность. Во-первых, акцент, который делал Гандерсон на появлении у этих пациентов коротких психотических эпизодов, не повлиял на основные критерии – вопреки свидетельствам клиницистов и исследователей – и упомянут лишь как дополнение: “Дистимическое расстройство и депрессия основного типа (major), a также психотические расстройства, такие как короткий реактивный психоз, могут быть осложнениями” (DSM-III, с. 322). Кроме того, в DSM-III в огромной мере пересекаются пограничное личностное расстройство и сценическое расстройство личности (о чем написано выше). В обоих, согласно описанию, есть тяжелая патология объектных отношений, эмоциональная нестабильность, обоим свойственны акты физического самоповреждения, импульсивность, драматизация и преходящие психотические эпизоды. Нарушение идентичности, корректно приписанное пограничному расстройству личности, упоминается и как свойство сценической личности. Поп с соавторами (Pope et al., 1983) приходит к выводу, что пограничное расстройство личности легко отличить от шизофрении, как она определена в DSM-III, и можно отделить от “пограничного аффективного расстройства”, но его по любому показателю трудно отличить от сценического и антисоциального личностного расстройства.

Создается впечатление, что включение в классификацию пограничной и сценической личности было своего рода компромиссом, который теперь приводит к путанице. Возможно, термин “сценическое личностное расстройство” и соответствующее описание имеют отношение к стремлению Д. Кляйна (D. Klein, 1975, 1977) создать классификацию пограничного спектра на основе ответа на психофармакологическое воздействие, и, возможно, его участие в рабочей комиссии повлияло на этот диагноз, подобно тому, как диагнозы “уклоняющейся” и зависимой личности отражают мышление Миллона. Что касается общей концепции пограничного личностного расстройства, то я согласен с Миллоном, придающим в классификации личностных расстройств большое значение тяжести патологии, а не только конкретному сочетанию патологических черт характера. Миллон пишет:

“Первоначально комиссия намеревалась классифицировать типы личности по степени тяжести расстройств; к сожалению, критерии для такой классификации так и не были найдены. Вместо того чтобы ориентироваться на степень тяжести, как то предлагали сделать и Кернберг, и Миллон, члены рабочей комиссии объединили все синдромы личностных расстройств в три различные группы на основе симптоматики. Первая категория включает в себя параноидное, шизоидное и шизотипическое расстройства, которые объединили в одну группу на том основании, что поведение таких пациентов кажется странным и вычурным. Во второй группе оказались сценическое, нарциссическое, антисоциальное и пограничное расстройства, поскольку пациенты этой группы склонны вести себя драматично, эмоционально или хаотично. Третья группа соединила “уклоняющуюся”, зависимую, компульсивную и пассивно-агрессивную личности на том основании, что им свойственны тревоги и страхи”.

Вот что писал об этих трех группах автор [то есть, Миллон] в документе, который распространил для дискуссии среди членов комиссии на встрече в июне 1978 года:

“Я никогда не мог понять важность тех критериев, на основании которых личностные расстройства сгруппировали таким образом. Для группы из одиннадцати расстройств личности можно было бы выбрать любое количество критериев, после чего возникли бы почти бесконечные возможности для тех или иных комбинаций. Почему выбраны именно эти, для меня неясно. Имеет ли такая классификация значение с точки зрения прогноза, важна ли с точки зрения этиологии или же с точки зрения логики в дедуктивной теоретической модели? Если бы я распределял по группам расстройства личности, разумеется, я бы использовал другую схему. Конечно, предложенные характеристики достаточно ясны, но какой смысл знать, что три расстройства “эксцентричны”, четыре – “эмоциональны” и четыре – “тревожны”?”

Я бы предпочел либо совсем упразднить эти группировки и просто перечислить расстройства в алфавитном порядке, или же опираться на критерии, связанные с их распространенностью или потенциальной серьезностью”. (Millon, 1981)

Затем Миллон сравнивает свои взгляды с моими, верно замечая, что я обращаю “основное внимание… на внутренние  структурные характеристики личности, в то время как для Миллона внешняя  социальная система и межличностная динамика столь же важны, как и внутренняя организация личности” (Millon, 1981).

Положительной стороной проблематичного раздела, посвященного в DSM-III личностным расстройствам, являются достаточно хорошие описания параноидного и нарциссического расстройств личности. Первое представляет собой пример классического описания, заимствованного из клинической психиатрии, которое остается ценным для клинициста независимо от теоретических различий в вопросах этиологии, психопатологии и терапии расстройства. Описание нарциссического расстройства личности включает в себя современные данные психоанализа и признает описательные критерии психоаналитически ориентированного исследования. Единственное, чего там не хватает, так это упоминания о сильных конфликтах, сознательных и бессознательных, развивающихся у таких пациентов вокруг темы зависти, а также описаний клинической степени тяжести.

Описание антисоциального расстройства личности в основном базировалось на работах Робинса (Robins, 1966), который был членом консультативного комитета по личностным расстройствам при комиссии по DSM-III. Я согласен с Фрэнсисом (Frances, 1980), также членом того комитета, который сказал: “Диагностические критерии DSM-III, дающие определение антисоциальной личности, обладают достаточной ясностью и достоверностью, над ними тщательно работали… Но оттуда выпали наиболее важные клинические черты. Если пользоваться критериями DSM-III, окажется, что примерно 80 % всех преступников страдают антисоциальным расстройством личности”. Далее Фрэнсис указывает, что в DSM-III нет таких важнейших клинических критериев, как “способность хранить верность другим людям, чувствовать вину, чувствовать тревогу ожидания и учиться на своем прошлом опыте”.

Я уже кратко упоминал о диагнозе шизоидного расстройства личности, который в целом приемлем, но обеднен из-за того, что в него не вошли современные данные, полученные при изучении клинических и динамических черт пациентов с данным расстройством (Fairbairn, 1954; Guntrip, 1968; Rey, 1979). Пациент с шизоидной личностью может остро осознавать окружающее, быть в эмоциональной гармонии с людьми – и в то же время ощущать, что чувства ему недоступны. Вопреки тому, что утверждает DSM-III, многие из них отнюдь не “лишены чувства юмора или равнодушны и бесчувственны в ситуациях, когда эмоциональная реакция была бы адекватной”, и они сильно страдают из-за того, что почти не испытывают чувств по отношению к другим людям. Тем не менее, в практическом смысле данная диагностическая категория позволяет установить клинический диагноз этому распространенному типу личностного расстройства.

В другом месте (1976) я предложил систему классификации патологии характера, основанную на психоаналитических структурных критериях. Если предельно упростить мои представления, то в эту классификацию входят патология характера высокого уровня или невротического типа, то есть, главным образом, истерическая, обсессивно-компульсивная и депрессивно-мазохистическая личности; патология характера промежуточного уровня, включающая хорошо функционирующих пациентов с нарциссической личностью, некоторые типы инфантильной личности и пассивно-агрессивную личность; и “низший уровень” или “пограничная организация личности”, включающая большинство случаев инфантильной и нарциссической личности, практически все случаи шизоидной, параноидной и гипоманиакальной личности, а также “ложную” личность и все виды личности антисоциальной. Описательно-феноменологические критерии для определения различных типов патологии характера и структурные критерии пограничной организации личности увеличивают точность клинического диагноза, а кроме того, имеют значение при определении прогноза и терапии.

Итак, я полагаю, что классификация личностных расстройств в DSM-III нуждается в пересмотре. Удивительно, как много диагностических проблем породил этот сравнительно небольшой раздел классификации DSM-III и насколько он отклоняется от принципов и целей, провозглашенных во введении. По непонятным причинам вводятся новые термины; игнорируются клинический опыт и практические потребности; без нужды в классификации появились пересекающиеся диагностические категории, в то время как существенные сочетания симптомов из нее исчезли. Разумеется, DSM-III – не единственная проблематичная система классификации, большие проблемы были и при использовании DSM-I и DSM-II. И, хоть мы и надеемся, что DSM-IV будет лучше, реалистичный взгляд на вещи заставляет предполагать, что новые решения повлекут за собой новые проблемы. По сути, конфликтующие между собой теоретические мнения в очередной раз яростно столкнулись из-за того, что DSM-III создавался в таком бюрократическом стиле. Для наибольшей эффективности в свете доступных нам сегодня знаний оптимальная классификация личностных расстройств должна содержать в себе как категории разных типов личности, так и измерение, характеризующее степень тяжести этих расстройств и внутренние взаимоотношения между отдельными группами.

Статья. Кернберг ЛИЧНОСТНЫЕ РАССТРОЙСТВА В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ

В своем социологическом исследовании феномена пожилого возраста Симона де Бовуар (1972) страстно обвиняет общество в том, что оно обрекает большинство пожилых людей жить в нищете, без комфорта и в одиночестве, а затем рассуждает о возможностях, которые открывает людям старость. Эти возможности, как она считает, в настоящее время даны лишь немногим избранным. Она пишет:

 

“Только одно может помочь нам не превратиться в старости в абсурдную пародию на самих себя в прошлом – это продолжать стремиться ко всему, что дает смысл нашему бытию: желание посвятить себя людям, группам или каким-то делам, общественной, политической, интеллектуальной или творческой работе. Вопреки мнению моралистов, в старости мы должны сильно желать, желать достаточно страстно, чтобы не замыкаться в самих себе. Жизнь ценна до тех пор, пока человек видит ценность жизни других, утверждая ее любовью, дружбой, негодованием или состраданием. Когда это так, остается смысл в наших поступках или в словах, которые мы произносим. Людям часто советуют “готовиться” к старости. Если это означает копить деньги, подбирать жилье, где можно обосноваться после ухода на пенсию, культивировать свои хобби, то фактически мы не будем готовы, когда наступит время. Гораздо лучше не слишком думать о старости, но жить полной, осмысленной жизнью, так чтобы можно было продолжать идти тем же путем и тогда, когда все иллюзии исчезнут и когда жажда жизни умрет”.

 

С точки зрения клинического психиатра такое состояние возможно при некоторых изначальных условиях: во-первых, при отсутствии физических болезней или при достаточном контроле над ними, чтобы человек не страдал от невыносимой боли; во-вторых, если возможно контролировать свои способности воспринимать, двигаться и общаться (что иногда нарушается при органических изменениях головного мозга); в-третьих, если сохранилась заинтересованность во взаимоотношениях с другими людьми и в том, что происходит во внешнем мире во всех его аспектах. Последнее условие предполагает, что личностные расстройства, если они есть, достаточно мягки. Это означает, что, кроме социально-экономических и медицинских факторов, мешающих полноценной жизни пожилых людей, надо принимать во внимание еще и фактор расстройств личности.

Джиантурко и Бюсс (Gianturco and Busse, 1978), изучавшие на протяжении длительного времени психиатрические проблемы добровольцев из числа нормальных пожилых людей, указывают на высокую частоту в этой возрастной группе такой психоневротической реакции, как ипохондрия. Бромли (Bromley, 1978), рассматривая методологические проблемы при изучении личностных изменений у взрослых и пожилых людей, указывают на сложные проблемы, возникающие при попытке отделить нормальное адаптивное поведение от расстройств личности. Он подчеркивает, что, для того чтобы прийти к правильному диагнозу у гериатрических пациентов, важно оценить их характерные склонности, их психосоциальную ситуацию на данный момент и их взаимодействие с другими людьми. Бергманн (Bergmann, 1978) изучил распространенность неврозов и личностных расстройств у людей пожилого возраста и дал критический обзор литературы на эту тему. По его впечатлению, хотя факты и свидетельствуют о существовании серьезных невротических реакций на стресс у людей пожилого возраста и о том, что такие пациенты страдают серьезными нарушениями личности, у нас, тем не менее, пока нет достаточно четких диагностических критериев для оценки и диагностики этих состояний.

Я согласен с Бергманном, что у нас крайне мало информации о диагностике личностных расстройств у пожилых людей и, за исключением немногих работ, очень мало сведений об индивидуальной терапии таких пациентов. Поскольку клинический опыт работы с гериатрическими пациентами говорит о том, что в преклонном возрасте личностные расстройства довольно распространены, нельзя не прийти к выводу, что существуют какие-то профессиональные и культурные предубеждения или предрассудки, препятствующие эмпирическим исследованиям этой важнейшей темы. В нашем мышлении, кажется, все еще господствует старинное представление, отраженное в психоаналитической литературе, о том, что не стоит заниматься психоанализом с людьми, которым около пятидесяти лет или больше. Нежелание психоаналитиков заниматься психоаналитически ориентированной терапией с пожилыми людьми приводит к тому, что в этой сфере психиатрии с пациентами работают общепрактикующие врачи, работники социальной реабилитации или доктора, назначающие психофармакологические средства.

Психоаналитические исследования пациентов в возрасте от 40 до 60 лет показали, что прогноз психоаналитического лечения для некоторых личностных расстройств – таких, как нарциссическая или истерическая личность – с годами улучшается, для других же нарушений – например, для инфантильной или истероидной личности – наоборот, ухудшается. Эти наблюдения являются скорее клиническими впечатлениями, чем эмпирическими данными исследования, и они неприложимы к пациентам за 60. Тем не менее, они говорят о том, что проблема психотерапии личностных расстройств у пожилых пациентов заслуживает исследования.

Кроме культурных предрассудков и специфических предубеждений психоанализа существует еще один феномен: молодые психиатры неохотно берутся за пациентов, внешний вид которых оживляет универсальные родительские конфликты и угрожает границам между поколениями, связанным с глубокими детскими табу. Клиническое исследование личностных расстройств требует от нас не только знания списка поведенческих симптомов, но также и глубокого жизненного опыта. Только основательный опыт, обогащенный техническими познаниями в сфере патологии характера, дает возможность реалистично исследовать ригидность поведения, непоследовательность в межличностном взаимодействии и эмоциональную скованность, мешающие добиваться выполнения жизненно важных задач. Лишь сочетание знаний и опыта позволяет терапевту применять конфронтацию, указывая на проблемы пациента и не давая сбить себя с толку рационализациям, которыми тот защищает свою ригидность. Молодой психиатр может ощущать, что ему не хватает опыта для работы с людьми, которые лет на 20–30 его старше. Как я часто писал (1980, гл. 7), в среднем возрасте мы расширяем временные рамки нашей Эго-идентичности. Только в этот период жизни мы можем идентифицироваться с нашими родителями – такими, какими воспринимали их, когда мы были маленькими, а они – людьми нашего теперешнего возраста. Этой идентификации способствует наше взаимодействие с собственными детьми, в котором мы повторяем то, что происходило между нами и нашими родителями. Новая способность идентифицироваться с нашими родителями такими, какими они были в прошлом, улучшает способность идентифицироваться с ними теперь, когда они становятся старыми. И расширение способности идентифицироваться в сторону будущего улучшает способность идентифицироваться с пациентами, которые старше нас.

На основе моего клинического опыта я предполагаю, что этот нормальный процесс развития способности идентифицироваться со старшими людьми может происходить намного быстрее, если есть опыт общения с пожилыми пациентами во время психиатрической стажировки. Мы знаем, что нормальные границы между мужским и женским полом (которые при обычных обстоятельствах никогда не нарушаются и тем не менее создают особое напряжение между мужчинами и женщинами – фрустрирующие и возбуждающие) иногда драматически пересекаются в психоанализе, когда аналитик идентифицируется с пациентом другого пола. Подобным образом, как я полагаю, работа с пожилыми пациентами может ускорить у клинического психиатра наступление эмоциональной зрелости, которая необходима при оценке нормального или ненормального функционирования личности у различных возрастных групп. Следовательно, когда психиатр обретает внутреннюю свободу исследовать личность пациентов пожилого возраста, не подчиняясь культурным предрассудкам и ограничениям (таким, например, как общеизвестное нежелание исследовать сексуальную жизнь пожилых пациентов), его диагностические возможности при общении с пожилыми пациентами, страдающими личностными расстройствами, значительно возрастают.

Тут будет уместно привести несколько клинических иллюстраций.

 

Мисс G.  Одинокая женщина шестидесяти трех лет, страдающая сравнительно мягкой, но хронической депрессией, диабетом, умеренным ожирением, а также боящаяся участвовать в больших собраниях людей, проявляла признаки истерической личности с мазохистическими чертами. За четыре года психотерапии чувство горечи и тоски по потерянным возможностям построить нормальные отношения с мужчиной и вступить в брак стало центральной темой терапии, постепенно мы подошли к анализу мазохистического взаимодействия мисс G. с мужчинами и постоянного бессознательного ее подчинения своей матери (которая умерла за три года до начала терапии, в то время, когда симптомы депрессии у мисс G. были наиболее интенсивными). Также в фокусе терапии было растущее ощущение пациентки, что из-за своей физической непривлекательности она вызывает отвращение и насмешки у мужчин, которые ее интересуют. Я также должен добавить, что она была одной из моих первых пациенток в психотерапии, два года я занимался с ней под наблюдением супервизора, а к началу терапии мне было 26 лет. В то время я проходил обучение психоанализу и сам ходил к аналитику, что было значительной помощью в трудные периоды терапии с этой пациенткой.

Мисс G. ограничивала свою социальную жизнь, потому что чувствовала свою неполноценность по сравнению с другими женщинами. Она колебалась между состоянием, когда казалась себе настолько непривлекательной, что боялась ходить на службу в церковь или показываться на людях, и периодами, когда была способна относиться к себе несколько лучше. Но в такие “светлые” периоды она особенно остро переживала свой возраст и отсутствие красоты, ее расстраивала мысль, что ее никогда не будут воспринимать серьезно как женщину и как потенциального сексуального партнера.

Меня поразило ее ощущение своей униженности, связанной не только с тем, что пришлось рассказать мне о том, как она мастурбирует и о чем при этом фантазирует, но и просто с тем фактом, что ей приходят в голову сексуальные желания и что она мастурбирует. Она порвала сексуальные взаимоотношения с мужчиной, которые возникли в середине терапии, потому что боялась, что она для него отвратительна. Запреты ее матери по отношению к сексуальности стали одной из основных тем терапии. В своем переносе она иногда осмеливалась обвинять меня в лицемерии. Как я могу ставить под сомнение ее презрение к себе, когда меня, очевидно, не может привлечь такая женщина, как она? Сначала я переживал чувство вины, потому что в самом деле не мог представить себе сексуальных взаимоотношений с ней, а позже, исследуя свои собственные фантазии и мотивы, я открыл тайные сексуальные фантазии о пожилых женщинах, очень неприятные из-за их явно эдиповой окраски. Когда я смог внутренне принять эти фантазии, мне удалось без чувства вины исследовать, что в пациентке делало ее столь непривлекательной для меня и, предположительно, для других мужчин: ее презрительное отношение к себе, тонко передававшееся в поведении, даже в физическом пренебрежении к себе, короче, ее мазохистические тенденции.

Последние два года психотерапии я стал больше нападать на ее культурные клише (некоторые из них я сам первоначально разделял), на представления о поведении, “подобающем” шестидесятилетней женщине, и уже не так боялся исследовать ее соперничество с молодыми женщинами и зависть к ним, а также подобные чувства по отношению к мужчинам, которые, как она считала, не стареют, но, в отличие от женщин, вечно остаются привлекательными. Постепенно мы открыли в ней глубокие истоки зависти к мужчинам, и можно было понять, как эти чувства влияли на ее отход от социальной и политической жизни, а также на неудачу в профессиональной карьере задолго до начала терапии. Она прошла подготовку, которая открывала перед ней карьеру администратора религиозной организации, оказывающей помощь, и с большей свободой начала дружить и общаться с мужчинами. Наконец, она установила сексуальные взаимоотношения с человеком, который много лет был ее другом и в настоящий момент овдовел; долгие годы он интересовался мисс G., но она обесценивала его отношение из-за своей мазохистической установки.

В своей работе о любви в среднем возрасте (1976, гл. 8) я писал о том, что у женщин с истерической личностью прогноз психотерапии лучше в сорок лет, чем в двадцать с небольшим, а у женщин с инфантильной личностью в этот период прогноз хуже, чем в подростковом возрасте или спустя несколько лет по выходе из него. В этой связи Кэхена (Kahana, 1979) указывает на подобный благоприятный прогноз у пациентов с обсессивно-компульсивной и мазохистической личностью. Возможно, что и для старых людей с истерической личностью прогноз лучше. Березин и Ферн (Berezin and Fern, 1967) описывают удовлетворительный исход психотерапии 70-летней женщины с истерическим расстройством характера. Наоборот, мой опыт работы с пациентами из пограничной группы, страдающими тяжелыми личностными расстройствами, гораздо менее успешен.

В другой работе (1977) я, высказываясь по поводу одного случая, описанного Березиным (Berezin, 1977), обсуждал вопросы прогноза и психотерапии патологического нарциссизма в пожилом возрасте. Я также писал об ухудшении состояния нарциссической личности после сорока лет (1980, гл. 8). У людей с нарциссической патологией личности с годами разрушаются интернализованные объектные отношения, причем происходит бессознательное обесценивание как собственного прошлого (чтобы не завидовать себе), так и прошлого других людей (чтобы не завидовать другим). Следовательно, этим людям недоступно нормальное удовлетворение, связанное с воспоминаниями о прошлом или о людях, которых они любят. Поэтому патологический нарциссизм ведет к усилению социальной изоляции и к внутреннему ощущению пустоты. Во многих случаях этот порочный круг обесценивания и пустоты непреодолим.

 

Мистер Н.  Выдающийся историк с серьезным нарциссическим расстройством личности потерял весь свой интерес к современным политическим делам после вынужденного ухода на пенсию в 65 лет. Постепенно развивающаяся депрессия была вторична, на первом месте стояло драматическое обесценивание его главных жизненных интересов и зависть к другим членам семьи, которые, в отличие от него, сохранили свои интересы и свою работу. Он начал обижаться на меня из-за того, что я моложе его. Основная битва сосредоточилась вокруг переноса, и в течение нескольких месяцев я думал, что, если пациент сможет преодолеть свои зависть и обиду по отношению ко мне и принять мою помощь в оплакивании потерянной работы и оставшихся нереализованными профессиональных возможностей, тогда он сможет лучше понять, как мстительное обесценивание прошлых интересов обедняет его теперешнюю жизнь. Но он не смог проработать свою зависть в переносе, что привело к преждевременному прекращению терапии. В других случаях пациенты, в какой-то мере нуждающиеся в зависимости и способные оплакивать потерянные возможности, могут получить помощь.

Для некоторых пациентов среднего возраста с нарциссической личностью вопреки или благодаря усилению депрессии – вторичной по отношению к нарциссической структуре их личности – прогноз психоаналитической терапии лучше, чем в двадцать или в тридцать с лишним лет. Улучшается ли прогноз терапии нарциссической личности в старости – чрезвычайно важный для исследования вопрос. Мелани Кляйн в одной из своих поздних работ (Klein, 1963, гл. 4) первая указала, как важен для прогноза баланс зависти и благодарности при терапии одиночества у старых людей. Диагноз и адекватная терапия нарциссической патологии характера могут быть значимым фактором для адаптации к старости.

 

Мой опыт терапии инфантильных личностей в старости был ограниченным, но любопытным. Миссис J ., шестидесятивосьмилетняя женщина с ипохондрическими жалобами, зависимостью от нескольких малых транквилизаторов и усиливающейся социальной изоляцией, была направлена к психотерапевту ее доктором, которого обеспокоило неконтролируемое употребление пациенткой седативных средств. В то время оказалось возможным снизить количество таблеток и добиться того, чтобы она принимала малые транквилизаторы только при особых и четко оговоренных условиях, – и тогда потеря социальных контактов и интересов, а также пустота ее личной жизни стали казаться почти непреодолимыми. Они с мужем развелись 23 года назад, и ее взрослые дети поддерживали с ней лишь минимальные контакты.

Он жила одна в маленькой квартире и воспринимала контакты с людьми как вмешательство в ее частную жизнь. Она любила посещать общественные и церковные собрания, но, по непонятным для нее причинам, ни с кем не могла подружиться, и некоторые люди ясно давали ей понять, что предпочитали бы держаться от нее подальше. Ее импульсивный, детский и агрессивный стиль общения отталкивал других людей. И тем не менее она отчаянно старалась установить отношения либо с неподходящими людьми, либо с теми, кто давал понять, что они недоступны. Ей нравились свидания с мужчинами, и некоторые явно нормальные мужчины время от времени приглашали ее в свое общество. Но ее требовательность и неспособность проявлять интерес к чужой жизни отталкивали этих мужчин после короткого периода знакомства. Ее вполне удовлетворяла мастурбация, и она полагала, что в ее возрасте сексуальные взаимоотношения с мужчинами, с которыми ей бы не хотелось устанавливать постоянные отношения, были бы чем-то неприличным и недостойным.

Совет жить активной жизнью и участвовать в группах, в которых не требуют слишком большой близости, оказался оптимальным решением для миссис J. Поддерживающая терапия воздействовала на нее благоприятно. Данный случай заставляет исследователей задуматься еще над одним важным вопросом: требуют ли различные формы и разные степени тяжести расстройств личности в старости поддерживающей или экспрессивной терапии.

Данная пациентка, закончившая колледж и происходящая из очень культурной семьи, на удивление мало интересовалась интеллектуальной и культурной жизнью своего окружения и большею частью довольствовалась сплетнями. С точки зрения моих реакций контрпереноса я достаточно долго размышлял о том, происходит ли мое ощущение беспомощности и безнадежности при работе с ней из тревоги перед ее реальными проблемами или же из пессимизма, связанного с ее возрастом. Лишь постепенно я начал сознавать, что наблюдаю последние стадии тяжелого разрушения личности, которое происходило уже долгие годы. Случай миссис J. хорошо показывает, что самые ужасные психосоциальные проблемы старости возникают не только из социальных обстоятельств, но и из расстройств личности, которые существовали задолго до того и лишь обнажаются, когда рушится внешняя поддержка.

На основании обзора литературы о функционировании параноидных, шизоидных и неадекватных типов личности в пожилом возрасте Бергманн (Bergmann, 1978) делает вывод, что, парадоксальным образом, эти пациенты могут лучше приспособиться к жизни, чем можно этого ожидать при их психопатологии. Неадекватный человек, пишет он,

 

“…создает для семьи, для друзей и иногда даже для посторонних сферу приложения помощи. Он выражает благодарность, зависимость, и отсутствие достижений в жизни ставит его в такую позицию, которую большинство людей с нормальными гордостью и самоуважением не согласились бы принять. С другой стороны, состояние борьбы оставляет параноидную личность неповрежденной, неудача всегда происходит не по его вине, болезни можно бы было вылечить, если бы доктора нормально лечили, и т. д. Они всегда в сражении с миром; их жизнь наполнена этой суетой борьбы с опасными и враждебными внешними силами, так что у них не остается времени для отчаяния, депрессии, страхов и тревог”.

 

Согласно моему опыту, некоторые параноидные личности к старости действительно пребывают в состоянии борьбы с окружающим миром, но важным фактором является то, в какой степени такие пациенты физически зависимы от других, поскольку зависимость интенсифицирует параноидные тревоги. Кроме того, в состоянии психотической регрессии одинокие старые люди с параноидной личностной организацией могут оказаться в состоянии предельной изолированности от общества и физической заброшенности, прежде чем им начнут помогать.

 

Мистер К.  Шестидесятипятилетний мужчина с параноидным расстройством личности был хроническим алкоголиком и испытывал патологическую ревность к своей жене. Он был преждевременно отправлен на пенсию из-за проблем на работе, связанных с алкоголизмом и конфликтными взаимоотношениями с начальством. На его терапии настояла жена, озабоченная тяжелыми супружескими конфликтами и его постоянным пьянством. Хотя сначала К. согласился встретиться со мной только потому, что на этом настаивала его жена, угрожая в противном случае разводом, он со временем понял, что я не агент жены и что наши отношения основываются на взаимном договоре. Я занимался с ним поддерживающей терапией, как она описана ниже (см. главу 9), тактично, но настойчиво применяя конфронтацию и указывая на его самоуверенное и агрессивное поведение по отношению ко мне, и когда он стал осознавать свою неадекватность, – на связь этого поведения с конфликтами на работе.

Увеличение осознания своих проблем привело к усилению его депрессии, к тому, что он начал обвинять себя в потере работы, и к временному усилению пьянства. Я поговорил с ним о порочных циклах вины и саморазрушительного поведения и начал обсуждать вопрос, не может ли он найти лучшей перспективы в жизни, чем алкоголизм. Зная параноидное убеждение К., что бывшие его коллеги начали бы презирать его, если бы узнали, что он ходит к психотерапевту, я использовал его гордость, чтобы помочь ему контролировать свое пьянство, “чтобы убедить их, что вы можете стоять в жизни на своих ногах”. Я воспользовался его страстными и параноидными представлениями о политике и о событиях в стране, чтобы помочь ему активнее участвовать в местных политических делах. Я также помог ему избегать слишком интенсивных личных взаимоотношений и принять свою ограниченность в интимности, сосредоточив его на стремлении стать желанным членом политической группы.

Я никогда не мог изменить его искаженное восприятие реальности в одной сфере – в его ревности к жене. На самом деле попытка мистера К. убедить меня в том, что я слишком молод и еще не понимаю, что такое женщина на самом деле, давало ему чувство превосходства надо мной. В то же время он согласился контролировать свое поведение по отношению к ней и снисходительнее относиться к ее “ошибкам”. Исходом терапии было заметное уменьшение супружеского конфликта, воздержание от пьянства в течение по меньшей мере трех лет (после чего я потерял контакт с ним) и растущее ощущение удовлетворенности своей новой жизнью.

Надеюсь, эти примеры выразили мое убеждение в том, что прогноз различных личностных расстройств может быть неоднородным в разных возрастных группах, что он значительно лучше для тех пациентов с расстройствами личности, которые функционируют на невротическом уровне, в отличие от тех, кто функционирует на пограничном уровне организации личности, и что равновесие адаптации-неприспособленности, связанное с патологическими особенностями личности, может меняться с возникновением новых задач и изменениями психосоциального окружения в пожилом возрасте.

 

 

Статья. Кернберг « ГЕНЕТИЧЕСКИЕ И ДИНАМИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ КОНФЛИКТОВ ПРИ ПОЛ»

Характерные для пограничной личностной организации конфликты инстинктов проявляются лишь в процессе длительного терапевтического контакта, и их сложно определить во время диагностического интервью, тем не менее ради полноты картины тут приводится их описание.

Пограничная личностная организация представляет собой патологическое смешение генитальных и прегенитальных инстинктивных стремлений с преобладанием прегенитальной агрессии (Kernberg, 1975). Это объясняет причудливое или неадекватное сочетание импульсов сексуальности, зависимости и агрессии, которые мы видим при пограничной (и также при психотической) организации личности. То, что представляется хаотическим постоянством примитивных влечений и страхов, пансексуализмом пограничного пациента, является комбинацией разнообразных патологических решений этих конфликтов.

Надо также подчеркнуть, что существует огромное несоответствие между историей жизни пациента и его внутренними фиксированными переживаниями. При психоаналитическом исследовании таких пациентов мы открываем не то, что происходило в их внешнем мире, но то, как пациент переживал значимые объектные отношения в прошлом. Кроме того, мы и не должны принимать за чистую правду историю жизни пациента, о которой он рассказывает на первых встречах: чем тяжелее расстройство характера, тем меньше стоит доверять этой информации. При тяжелых нарциссических нарушениях, как и при пограничной личностной организации вообще, рассказ о ранних годах жизни часто бывает пустым, хаотичным или недостоверным. Только после нескольких лет терапии удается реконструировать внутреннюю генетическую последовательность событий (интрапсихические причины) и найти связь между ней и тем, как сам пациент сейчас переживает свое прошлое.

Характеристики конфликта инстинктов, перечисленные ниже, взяты из литературы, как их описывают многие источники (Kernberg, 1975), а также из моего собственного опыта работы с пограничными пациентами в рамках интенсивной психоаналитической психотерапии и психоанализа.

Прежде всего мы видим чрезмерную агрессивизацию эдипова конфликта, так что образ эдипова соперника в типичном случае наделен пугающими, несущими огромную опасность, разрушительными чертами; страх кастрации и зависть к пенису чрезмерно сильны и непреодолимы; а запреты Супер-Эго на сексуализированные взаимоотношения окрашены в дикие и примитивные тона, что проявляется в мощных мазохистических тенденциях или в параноидной проекции предшественников Супер-Эго.

Во-вторых, у таких пациентов существует чрезмерная идеализация гетеросексуального объекта любви в позитивных эдиповых взаимоотношениях, а также гомосексуального объекта любви в негативных эдиповых взаимоотношениях – такая идеализация явно служит защитой от примитивного гнева. Таким образом, мы видим, с одной стороны, нереалистичную идеализацию объекта любви и стремление к нему, а, с другой, эта идеализация может мгновенно превратиться в свою противоположность, стать из позитивной негативной (или наоборот) при моментальном и полном обращении объектного отношения. Вследствие этого данная идеализация преувеличена и неустойчива, а в случае нарциссической патологии характера ситуация еще более усложняется склонностью таких пациентов легко обесценивать идеализированные объекты и полностью уходить в себя.

В-третьих, при внимательном генетическом анализе можно выявить, что за нереалистичными образами кошмарного эдипового соперника и идеализированного объекта желаний стоит смешение образов матери и отца, нереальные образы, отражающие смешение отдельных аспектов взаимоотношений с обоими родителями. В то время как половые различия при объектных отношениях установлены, отношения с этими объектами в фантазии нереалистичны и примитивны. Они отражают смешение идеализированных или пугающих взаимоотношений, основанных на доэдиповой и эдиповой стадиях развития, и им свойственны быстрые переключения как либидинальных, так и агрессивных отношений с одного родительского объекта на другой. Отношения с каждым родительским объектом заключают в себе более сложную историю развития, чем мы видим обычно у невротиков, исключая самых тяжелых невротиков, у которых развитие переноса теснее связано с реальными событиями прошлого.

В-четвертых, генитальные влечения пациентов, у которых ведущими являются доэдиповы конфликты, выполняют важные прегенитальные функции. Так, пенис может нести в себе черты питающей, не дающей питания или атакующей матери (это, главным образом, функции материнской груди), вагина берет на себя функции голодного, питающего или агрессивного рта; подобные явления распространяются на анальные и уринальные функции. Хотя многим невротикам и пациентам с менее серьезными расстройствами характера также свойственны эти черты, их сочетание с чрезмерной агрессивизацией всех прегенитальных либидинальных функций типично для пациентов с пограничной личностной организацией.

Пятой типичной чертой пограничных пациентов является то, что можно назвать преждевременной эдипизацией доэдиповых конфликтов и отношений; этот защитный ход развития инстинктов можно увидеть в клинике по тому, как быстро перенос приобретает эдипову окраску. Такой феномен переноса часто оказывается ложным, в том смысле, что он в конце концов отводит назад, к тяжелым и хаотичным доэдиповым нарушениям. В то же время он указывает на защитную организацию эдиповых конфликтов, которые в конечном итоге, порою через несколько лет после начала терапии, становятся основными в переносе. Растущее понимание того, как маленькие дети обоих полов осознают генитальную тему и чем отличаются отношения матери с младенцем в зависимости от того, мальчик это или девочка (Money and Ehrhardt, 1972; Galeson and Roiphe, 1977; Kleeman, 1977; Stoller, 1977), могут пролить свет на поведение раннего детства, которое связано с этим интрапсихическим процессом избегания доэдиповых конфликтов путем эдипизации объектных отношений.

У обоих полов перенесение фрустрированной потребности в зависимости с матери на отца окрашивает позитивные эдиповы отношения у девочки и негативные эдиповы отношения у мальчика. Перемещение орально-агрессивных конфликтов с матери на отца усиливает страх кастрации и эдипову ревность в мальчиках и зависть к пенису и сопутствующие изменения характера у девочек. У девочек мощная прегенитальная агрессия по отношению к матери усиливает мазохистические тенденции в их взаимоотношениях с мужчинами, создает сильные запреты Супер-Эго относительно генитальной темы вообще и образует негативные эдиповы отношения с матерью как защитную идеализацию и формирование реакции, защищающие от агрессии. Проекция примитивных конфликтов, касающихся агрессии, на сексуальные отношения между родителями делает “первичную сцену” (primal scene) разрушительной и пугающей, что может привести к реакции ненависти в ответ на любую любовь, предложенную другим человеком. И вообще, защитное перемещение импульсов и конфликтов с одного родителя на другого способствует развитию запутанных, фантастических сочетаний двуполых родительских образов, сгущающихся под влиянием того или иного спроецированного импульса.

Все эти характерные, для пациентов с пограничной личностной организацией особенности конфликта инстинктов могут проявляться в их первоначальной симптоматике и сексуальном поведении, в фантазиях и межличностных отношениях. Но, как уже было упомянуто, не всегда они открываются аналитику во всей своей глубине при первых контактах на диагностических интервью.

Статья. Отто Кернберг «НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СЛАБОСТИ ЭГО»

Неспецифические проявления слабости Эго включают в себя неспособность переносить тревогу, отсутствие контроля над импульсом, а также отсутствие зрелых способов сублимирования.

Таблица 1.  Особенности личностной организации

Эти признаки надо отличать от “специфических” аспектов слабости Эго – от тех, которые являются следствием преобладания примитивных защитных механизмов. Способность переносить тревогу характеризуется той степенью, в которой пациент может терпеть эмоциональное напряжение, превосходящее привычный для него уровень, и при этом не страдать от усиления симптоматики или не проявлять общего регрессивного поведения. Контроль над импульсом характеризуется той степенью, в которой пациент может переживать инстинктивное желание или сильные эмоции и при этом не действовать импульсивно, наперекор своим решениям и интересам. Эффективность сублимации определяется тем, насколько пациент может “инвестировать” себя в свои ценности, выходящие за рамки непосредственной выгоды или самосохранения, в частности тем, насколько он способен развивать творческие способности в сферах, не связанных с его воспитанием, образованием или полученными навыками.

Эти характеристики, отражающие структуры личности, прямо проявляются в поведении, о котором можно узнать, исследуя историю пациента. Неспецифические проявления слабости Эго помогают отличить пограничную личностную организацию и психозы от невротической структуры. Но в случае, когда предстоит отделить пограничную структуру от невротической, эти признаки не дают столь же ценных и ясных критериев, как интеграция идентичности и уровни организации защит. К примеру, многие нарциссические личности показывают гораздо меньше неспецифических симптомов слабости Эго, чем можно ожидать.

ПОЛНОЕ ИЛИ ЧАСТИЧНОЕ ОТСУТСТВИЕ ИНТЕГРАЦИИ СУПЕР-ЭГО

Относительно хорошо интегрированное, но очень жесткое Супер-Эго свойственно невротическому типу организации личности. Для пограничной же и психотической организаций личности характерны нарушения интеграции Супер-Эго, а также наличие неинтегрированных предшественников Супер-Эго, в частности примитивных садистичных и идеализированных объект-репрезентаций. Об интеграции Супер-Эго можно судить по тому, в какой степени пациент идентифицируется с этическими ценностями, и по тому, является ли для него нормальное чувство вины значимым регулятором. Регуляция самоуважения с помощью чрезвычайно сильного переживания вины или депрессивные колебания настроения говорят о патологической интеграции Супер-Эго (что типично для невротической организации), в отличие от более спокойного, конкретно-ориентированного, самокритичного функционирования нормального человека в сфере этических ценностей. Признаками интегрированности Супер-Эго являются: то, в какой мере человек может регулировать свои действия на основе этических принципов; насколько он воздерживается от эксплуатации, манипуляции и жестокости по отношению к другому человеку; насколько он остается честным и морально цельным при отсутствии внешнего к тому принуждения. Для диагностики этот критерий представляет меньшую ценность, чем вышеописанные. Даже у пациентов с преобладающими примитивными защитными механизмами Супер-Эго может быть интегрированным, хотя и иметь садистическую природу – встречаются пациенты с пограничной личностной организацией, обладающие достаточно высокой степенью интегрированности Супер-Эго, несмотря на серьезную патологию в сферах интеграции идентичности, объектных отношений и организации защит. К тому же информацию относительно интегрированности Супер-Эго легче получить, изучая историю пациента или наблюдая пациента длительное время, чем в ходе диагностического интервью. Тем не менее степень интегрированности Супер-Эго имеет огромную ценность для прогноза, вот почему она является важнейшим структурным критерием в вопросе о показаниях или противопоказаниях для длительной интенсивной психотерапии. Фактически качество объектных отношений и качество функционирования Супер-Эго являются двумя наиболее важными критериями прогноза в структурном анализе.

ГЕНЕТИЧЕСКИЕ И ДИНАМИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ КОНФЛИКТОВ

Характерные для пограничной личностной организации конфликты инстинктов проявляются лишь в процессе длительного терапевтического контакта, и их сложно определить во время диагностического интервью, тем не менее ради полноты картины тут приводится их описание.

Пограничная личностная организация представляет собой патологическое смешение генитальных и прегенитальных инстинктивных стремлений с преобладанием прегенитальной агрессии (Kernberg, 1975). Это объясняет причудливое или неадекватное сочетание импульсов сексуальности, зависимости и агрессии, которые мы видим при пограничной (и также при психотической) организации личности. То, что представляется хаотическим постоянством примитивных влечений и страхов, пансексуализмом пограничного пациента, является комбинацией разнообразных патологических решений этих конфликтов.

Надо также подчеркнуть, что существует огромное несоответствие между историей жизни пациента и его внутренними фиксированными переживаниями. При психоаналитическом исследовании таких пациентов мы открываем не то, что происходило в их внешнем мире, но то, как пациент переживал значимые объектные отношения в прошлом. Кроме того, мы и не должны принимать за чистую правду историю жизни пациента, о которой он рассказывает на первых встречах: чем тяжелее расстройство характера, тем меньше стоит доверять этой информации. При тяжелых нарциссических нарушениях, как и при пограничной личностной организации вообще, рассказ о ранних годах жизни часто бывает пустым, хаотичным или недостоверным. Только после нескольких лет терапии удается реконструировать внутреннюю генетическую последовательность событий (интрапсихические причины) и найти связь между ней и тем, как сам пациент сейчас переживает свое прошлое.

Характеристики конфликта инстинктов, перечисленные ниже, взяты из литературы, как их описывают многие источники (Kernberg, 1975), а также из моего собственного опыта работы с пограничными пациентами в рамках интенсивной психоаналитической психотерапии и психоанализа.

Прежде всего мы видим чрезмерную агрессивизацию эдипова конфликта, так что образ эдипова соперника в типичном случае наделен пугающими, несущими огромную опасность, разрушительными чертами; страх кастрации и зависть к пенису чрезмерно сильны и непреодолимы; а запреты Супер-Эго на сексуализированные взаимоотношения окрашены в дикие и примитивные тона, что проявляется в мощных мазохистических тенденциях или в параноидной проекции предшественников Супер-Эго.

Во-вторых, у таких пациентов существует чрезмерная идеализация гетеросексуального объекта любви в позитивных эдиповых взаимоотношениях, а также гомосексуального объекта любви в негативных эдиповых взаимоотношениях – такая идеализация явно служит защитой от примитивного гнева. Таким образом, мы видим, с одной стороны, нереалистичную идеализацию объекта любви и стремление к нему, а, с другой, эта идеализация может мгновенно превратиться в свою противоположность, стать из позитивной негативной (или наоборот) при моментальном и полном обращении объектного отношения. Вследствие этого данная идеализация преувеличена и неустойчива, а в случае нарциссической патологии характера ситуация еще более усложняется склонностью таких пациентов легко обесценивать идеализированные объекты и полностью уходить в себя.

В-третьих, при внимательном генетическом анализе можно выявить, что за нереалистичными образами кошмарного эдипового соперника и идеализированного объекта желаний стоит смешение образов матери и отца, нереальные образы, отражающие смешение отдельных аспектов взаимоотношений с обоими родителями. В то время как половые различия при объектных отношениях установлены, отношения с этими объектами в фантазии нереалистичны и примитивны. Они отражают смешение идеализированных или пугающих взаимоотношений, основанных на доэдиповой и эдиповой стадиях развития, и им свойственны быстрые переключения как либидинальных, так и агрессивных отношений с одного родительского объекта на другой. Отношения с каждым родительским объектом заключают в себе более сложную историю развития, чем мы видим обычно у невротиков, исключая самых тяжелых невротиков, у которых развитие переноса теснее связано с реальными событиями прошлого.

В-четвертых, генитальные влечения пациентов, у которых ведущими являются доэдиповы конфликты, выполняют важные прегенитальные функции. Так, пенис может нести в себе черты питающей, не дающей питания или атакующей матери (это, главным образом, функции материнской груди), вагина берет на себя функции голодного, питающего или агрессивного рта; подобные явления распространяются на анальные и уринальные функции. Хотя многим невротикам и пациентам с менее серьезными расстройствами характера также свойственны эти черты, их сочетание с чрезмерной агрессивизацией всех прегенитальных либидинальных функций типично для пациентов с пограничной личностной организацией.

Пятой типичной чертой пограничных пациентов является то, что можно назвать преждевременной эдипизацией доэдиповых конфликтов и отношений; этот защитный ход развития инстинктов можно увидеть в клинике по тому, как быстро перенос приобретает эдипову окраску. Такой феномен переноса часто оказывается ложным, в том смысле, что он в конце концов отводит назад, к тяжелым и хаотичным доэдиповым нарушениям. В то же время он указывает на защитную организацию эдиповых конфликтов, которые в конечном итоге, порою через несколько лет после начала терапии, становятся основными в переносе. Растущее понимание того, как маленькие дети обоих полов осознают генитальную тему и чем отличаются отношения матери с младенцем в зависимости от того, мальчик это или девочка (Money and Ehrhardt, 1972; Galeson and Roiphe, 1977; Kleeman, 1977; Stoller, 1977), могут пролить свет на поведение раннего детства, которое связано с этим интрапсихическим процессом избегания доэдиповых конфликтов путем эдипизации объектных отношений.

У обоих полов перенесение фрустрированной потребности в зависимости с матери на отца окрашивает позитивные эдиповы отношения у девочки и негативные эдиповы отношения у мальчика. Перемещение орально-агрессивных конфликтов с матери на отца усиливает страх кастрации и эдипову ревность в мальчиках и зависть к пенису и сопутствующие изменения характера у девочек. У девочек мощная прегенитальная агрессия по отношению к матери усиливает мазохистические тенденции в их взаимоотношениях с мужчинами, создает сильные запреты Супер-Эго относительно генитальной темы вообще и образует негативные эдиповы отношения с матерью как защитную идеализацию и формирование реакции, защищающие от агрессии. Проекция примитивных конфликтов, касающихся агрессии, на сексуальные отношения между родителями делает “первичную сцену” (primal scene) разрушительной и пугающей, что может привести к реакции ненависти в ответ на любую любовь, предложенную другим человеком. И вообще, защитное перемещение импульсов и конфликтов с одного родителя на другого способствует развитию запутанных, фантастических сочетаний двуполых родительских образов, сгущающихся под влиянием того или иного спроецированного импульса.

Все эти характерные, для пациентов с пограничной личностной организацией особенности конфликта инстинктов могут проявляться в их первоначальной симптоматике и сексуальном поведении, в фантазиях и межличностных отношениях. Но, как уже было упомянуто, не всегда они открываются аналитику во всей своей глубине при первых контактах на диагностических интервью.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Многие темы требуют дальнейшего клинического и экспериментального исследования. Это относится к структурному диагнозу пограничной личностной организации в моменты временной регрессии, например при коротких психотических эпизодах, возникающих у пограничных пациентов в периоды эмоционального стресса, под действием алкоголя или наркотиков. Клинический опыт позволяет предположить, что структурное диагностическое интервью, описанное выше, и при таком состоянии поможет обнаружить пограничную личностную организацию, оно также временно усилит способность к тестированию реальности, которая резко снижена у пациента при психотическом эпизоде. Но необходимы дальнейшие исследования, чтобы подтвердить эту гипотезу. Характерные проявления таких коротких психотических эпизодов и тот факт, что они возникают в типичной для пограничной личностной организации структуре, являются положительными диагностическими критериями в этот период.

Другой проблемой являются психотические реакции, которые возникают под воздействием психотомиметических средств, что нередко в острый период заставляет нас проводить дифференциальный диагноз между острым психотическим эпизодом на фоне пограничной личностной организации и острой шизофренической реакцией (Schisophreniform Disorder in American Psychiatric Association, 1980 [DSM-III]). Опять-таки, предварительные данные указывают на то, что нарушение тестирования реальности при психозе, вызванном воздействием психотомиметиков, на фоне пограничной личностной организации должно временно сгладиться в результате структурного диагностического интервью, а в случае шизофренической реакции интерпретация примитивных защит вызовет временное усиление регрессии. Но это только предварительное впечатление.

Еще одна важная тема – структурные характеристики находящихся в состоянии ремиссии пациентов с хронической шизофренией. Мы с коллегами наблюдали различные типы личностной организации у этих пациентов. Некоторые хронические пациенты с шизофренией как будто бы “переменили свой статус” и в латентный период мы обнаруживаем у них невротическую личностную организацию, у других можно увидеть пограничную личностную организацию, и есть группа пациентов, которые при структурном обследовании в период клинической ремиссии представляют типичную картину психотической регрессии, тем самым показывая устойчивость психотической по своей сущности структуры. Таким образом, структура личности хронических шизофреников во время ремиссии неоднородна, и по структурным критериям можно отделить хроническую психотическую организацию личности от структуры более высокого уровня организации. Если это верно, то такое разграничение может навести на важные для прогноза и терапии выводы, поскольку мы узнаем больше о необходимых условиях и характерных чертах изменения уровня личностной организации, которое наблюдаем у пациентов с хронической шизофренией в состоянии ремиссии.

Предложенные нами структурные критерии, особенно оценка способности к тестированию реальности, являются очень важными диагностическими средствами, которые можно использовать вместе с изучением симптомов всевозможных психотических состояний. Структурный диагностический подход может значительно увеличить четкость, точность и достоверность при установлении дифференциального диагноза, кроме того, в каждом случае он добавляет важную информацию относительно прогноза и терапевтических показаний. Хотя, возможно, некоторые случаи не поддадутся дифференциальной диагностике, по крайней мере, если мы хотим разобраться в диагнозе за достаточно короткий период времени.

Применение структурного подхода в дифференциальной диагностике пограничной личностной организации подчеркивает важность исследования пациента как целостной личности, с особым вниманием к его внутренней жизни и объектным отношениям с точки зрения его концепций Я и значимых других. Такой динамический подход, основанный на теории объектных отношений и, на первый взгляд, противоречащий другим диагностическим подходам, базирующимся на описании симптомов и поведения, парадоксальным образом существенно обогащает последние. С точки зрения методологии исследования представляется, что было бы гораздо легче и “объективнее” разбить человеческое поведение на маленькие рубрики поведенческих проявлений, чем изучать человека в его целостности. Тем не менее, несмотря на методологические трудности, такое целостное изучение в конечном итоге закладывает более прочные основы для исследования личностной организации и изменения личности.

Диагноз пограничной организации личности имеет прямое отношение как к прогнозу, так и к терапии. Когда структурный диагноз устанавливает, что мы имеем дело с пограничной личностной организацией, а не просто симптоматическим неврозом или нарушениями характера, это ограничивает возможности психоаналитического лечения. Это говорит о том, что интенсивная продолжительная экспрессивная, а не поддерживающая психоаналитическая терапия скорее показана данному пациенту. Такой вывод заставляет терапевта задуматься о том, как организовать структуру внешней жизни пациента на время интенсивной психотерапии. Подобные данные свидетельствуют, что во время острого кризиса показана кризис-интервенция. Тогда возникает вопрос, какая форма терапии более адекватна в данном случае – экспрессивная или поддерживающая. В тех случаях, когда экспрессивная терапия противопоказана и выбран поддерживающий подход, не исключено, что пациент будет нуждаться в поддержке долгие годы, может быть, всю жизнь.

По моему мнению, сегодня такой диагноз для многих пациентов означает лучший прогноз, чем это было двадцать-тридцать лет назад. В случае хронической шизофрении, когда в период ремиссии мы находим пограничную личностную организацию (в отличие от психотической структуры), это означает, что с пациентом можно работать в формате психоаналитической психотерапии и, следовательно, можно существенно улучшить структуру личности и, таким образом, защитить пациента от возможности повторения психотического срыва.