психосоматика

Пьер Марти “ПСИХОСОМАТИКА И ПСИХОАНАЛИЗ “

Многие аналитики лишь едва знакомы с психоанализом детей, несомненно, по причине того, что Фройда он не привлекал. Те же, кто занимается преимущественно детским анализом, являются ли они диссидентами? Схожая ситуация имеет мес­то и с психосоматикой1, которая Фройда не интересовала. Впрочем, однажды сто­ило бы задаться вопросом, почему это все-таки так. Большинство аналитиков не имеют ничего или почти ничего о психосоматике (которая, впрочем, имеет отно­шение ко всем человеческим существам, даже к тем, кто физически здоров). Они думают также, что психическое обеспечение практически любого физически заболевшего пациента, само собой разумеется, подобно обеспечению пациен­та, страдающего неврозом психическим, и что, таким образом, речь идет о примене­нии к нему классического психоанализа. Они, в таком случае, рискуют, так как, чтобы говорить о психосоматике компетентно, надо иметь опыт работы с раз­личными категориями соматических больных, с которыми можно столкнуться в рамках больничной консультации. Даже применив психоанализ при лече­нии нескольких случаев астмы или язвы, нельзя говорить о глубоком продви­жении в понимании психосоматики.

Безумие носит психический характер, слова психоз и психопатия не могут в связи с этим применяться к соматическим пациентам при рассмотрении их сомати­ческой болезни. Некоторые пациенты демонстрируют психотические черты, од­нако стоит напомнить о существовании того, что называется «балансированием» между периодами более психотическими, когда симптоматология носит более психический характер, и периодами более соматическими, во время которых обычно исчезают психотические аспекты. Речь идет тогда об изменениях экономических — уровни выражения внутренних расстройств, имеющих своим источ­ником одни и те же возбуждения, будут каждый раз различаться.

Можно сказать, что, в конечном счете, речь идет о поражении психики. Однако это поражение может быть более или менее давним, более или менее глубоким, более или менее частичным, более или менее долговечным. Речь идет о преобразовании или, по крайней мере, об экономическом смещении, порой частичном, иногда о расколе между психикой и телом.

 Смещение может быть частотным и со­провождаться некоторыми соматическими аффектами (примером могут служить обратимые болезни, родственные конверсионной истерии, но не соответствую­щие вполне ее определению) — это значит, что действующие симптомы являются в этом случае одновременно психическими и соматическими. Преобразование же может быть тотальным или почти тотальным (как в случае с некоторыми прогрес­сирующими болезнями, например) — психика не обладает более весом и оказы­вается отстраненной от экономики пациента. В определенных случаях задача пси­хотерапевта — возродить ее. Иными словами, процессы соматизации не всегда проявляются одинаково, хотя часто происходят от слабости или поражения пси­хики (а также особенностей психической конструкции, как, например, эссенциальные аллергии).

«Структура» (неизменная часть индивида во взрослом возрасте) главным образом представляет собой психический порядок (см. классификацию психосо­матических заболеваний). Однако факторы наследственности или следы, оставшие­ся с младенчества, из которых происходят очень ранние фиксации, могут давать начало отдельным особенностям в устройстве индивидов (мы отметили аллергичных, но речь также может идти о расстройствах питания или пищеварений, например).

Длительные соматические нарушения наиболее часто оказываются связанными:

  • либо с теми особенностями типа, которые мы только что отметили, недостижимыми для психоанализа, так как они относятся к структурным;
  • либо со слабостью, недостаточностью психической организации, имевшей
    место с самого начала (достаточно часто сопровождающей недостаточность
    соматическую), — она в равной степени является «структурной»;
  • либо с психической дезорганизацией, наступившей до, во время или после
    анализа. Во всех случаях, пациенты не попадают в категорию тех, кому показан анализ. В последнем случае — дезорганизации, наступившей после анализа, вследствие прекращения отношений с аналитиком, последний должен отдавать себе отчет в том, что отношения с ним, отношения фактические, ре­альные и аффективные (базовые отношения, как называет их К. Пара), оста­лись необходимы для пациента. Их нельзя прерывать, если нет других, столь же важных внешних отношений — как реальных, так и аффективных, кото­рые заняли бы их место (но в хорошем случае психоаналитик, без сомнения, посмотрел бы неблагожелательно на этот факт, который он рассматривал бы как «боковой перенос»). Во всяком случае, показания к анализу будут тогда столь же непрочными, как и психический аппарат пациента.

«Пациенты с соматическим способом выражения» — так можно назвать тех, кто во время спонтанной или спровоцированной регрессии (неизбежной в ходе анализа) развивает соматические симптомы (см. выше «структура»). Этот вариант также относится к «психопатологии с соматическим способом выражения»,

Не существует обычного общего течения ипохондрии в рамках соматической болезни, кроме того случая, когда ипохондрия является психической системой защиты, которая не устояла. Зато, усвоив именно эту систему защиты, определенные пациенты так и не выходят из соматических трудностей.

Проекции принимают участие в правильных психических механизмах, организация которых мало совместима с соматической болезнью. Не нужно смешивать проекции с первичным отсутствием различий между матерью и грудным мла­денцем, с которым можно столкнуться в некоторых соматических болезнях и как с феноменом фундаментальным, и как с феноменом регрессивным (однако вторич-1ые проекции будут, вне сомнения, результатом первичного отсутствия различий).

Ипохондрия не ставит особых вопросов в психосоматике. Она встречается главным образом у страдающих колитом и «болезненных». Психотерапии (в извест­ных случаях психоанализ) справляются — большей частью — состоящими за этим конфликтными проблемами (когда они являются конфликтами психическими, а не конфликтами реальности у пациентов с плохой психической организацией), так «с как с проективными проявлениями, не укорененными в психотической системе.

Можно говорить о «телесном прибежище» в той мере, в которой некоторые психические регрессии сопровождаются соматическими проявлениями, обладающи­ми полнотой регрессивной и стабилизационной ценности гомеостаза (вследствие образовавшихся в раннем детстве «рубцов» и соматических фиксаций). Я не риск­нул бы утверждать это относительно психических дезорганизации, которые раз­решаются серьезными соматическими болезнями. «Прибежище» — но не дезор­ганизация — имеет либидный характер.

Термин «замещающие удовлетворения» является спорным, так же как спорным является и удовлетворение от самой болезни (я не говорю о возможных вторичных выгодах), если только она не является конверсионной истерией. Однако бо­лезнь может становиться внутренним «объектом» для больного и содействовать его реорганизации, заменяя более или менее в определенной степени, объект поте­рянный, который являлся причиной первичной дезорганизации. Тогда можно наблюдать некоторую релибидинацию пациента (такие болезни, как рак или различные диабеты, развиваются тем временем своим путем).

Не должно смешивать защиты Я — постэдиповы по своему характеру — и защиту самой жизни как таковой. Пациенты с несуществующим Я (многие анали­тики не могут в это поверить) или с Я недооформленным (как это бывает при неврозах отношений или неврозах с плохой психической переработкой, то есть исключающей репрезентации предсознательного в их динамике, сведенной к реп­резентации вещей) защищают свою жизнь с помощью единственно доступных им пограничных биологических защит. Это имеет место и в случае с пролонгирован­ными психическими дезорганизациями, которые влекут за собой соматические дезорганизации (понятие прогрессирующих дезорганизации). Надо заметить, что психическим реорганизациям, редко бывающим спонтанными, насколько это из­вестно, замечательно помогает психотерапия (классический анализ как таковой является слишком фрустрирующим). Психические реорганизации влекут за со­бой реорганизацию биологических защит, которые не выдержали натиска про­грессирующей дезорганизации.

Соматизация

Защита? Да, защита жизни, необходимое основание для защиты Я и его восстановления, в том случае, когда эта защита регрессивна, и когда она

сопровождает регрессию психическую (принципгомеостаза). Нет, когда она следует психической дезорганизацией, Можно ли было бы сказать, что смерть – это защита, неважно, какой смысл мы вкладышем в это слово? Впрочем, почему бы нет!

Сообщение? Непрямое, может быть, если есть кто-то, с кем можно общаться. Соматические заболевания (как и депрессии, которые им предшествуют), безусловно, во всех случаях выражают — наиболее часто без ведома их носителя — потребность (иногда желание?) общения, потребность вновь установить отноше­ния с утраченным объектом.

Переход к действию? Не в аналитическом смысле, так как речь идет не об акте, действии, но о биологических защитах, которые не срабатывают. Однако в некоторых случаях — легких, обратимых, часто привычных для индивида болезней — репрезентации, в большей или меньшей степени вытесненные, сопровождают деп­рессию, которая, в период короткой дезорганизации, открывает путь соматическо­му аффекту; чувство наличия вторичной выгоды витает в воздухе иногда совсем рядом. В других случаях вытеснения репрезентаций, массивной или прогрессиру­ющей дезорганизации психического аппарата, проблем не возникает, потому ЧТО репрезентаций более нет и бессознательное изолировано, без возможности комму­никации с предсознательным.

Являются ли соматизации носителями инстинкта смерти? Я не выхожу за рамки вопроса.

При соматизации регрессивного типа психический аппарат блокируется и прекращает функционировать именно на том уровне, на котором он сталкивается с непереносимыми возбуждениями, например на уровне эдиповом. Наступает депрессия, потом короткая дезорганизация. Чаще всего она останавливается в сво­ем контрэволюционном развитии известными психоаналитикам регрессивны­ми системами психического типа и одновременно регрессивными системами соматического типа (происходящими из соматических фиксаций раннего дет­ства) — именно они нас и интересуют. Они дополняют, если можно так выра­зиться, регрессивные психические системы. Гомеостаз восстановлен, время «игры» дезорганизующего инстинкта смерти было ограниченным, либидо быстро вновь взяло верх.

С соматизацией, протекающей по типу прогрессирующей дезорганизации, дело ясное — нет регрессивных остановок, инстинкт смерти прочно царствует, до самой смерти, если не наметится спонтанная реорганизация (возникающая как результат непредвиденных обстоятельств и связанная с рождением или с возрождением инвестиций, более-менее родственных исчезнувшим аффективным инве­стициям, — это «любовь с первого взгляда» замещающего, сублиматорного ха­рактера: артистического, социального, мистического; это может быть и реальная влюбленность, равно как и токсикоманиакальная зависимость, в случае выбора другого экономического пути), на которую нельзя рассчитывать заранее, или ре­организация, наступившая в результате психотерапии, на которую, конечно, мож­но рассчитывать с большей уверенностью.

Я не использую термин «психосоматические проявления» — человеческое фун­кционирование по самой своей природе является психосоматическим. Было бы целесообразнее ясно определить, что такое «соматические проявления» — они, разумеется, обнаруживаются в связке с симптомами психическими и наиболее часто — через слабость последних.

Биология лишь частично является «роком». Надо «приручить» ее и определить ее место, которое мы иногда понимаем через ее связи с психикой, которое иногда мы не понимаем вовсе или не понимаем пока. Может быть, причина этого непонимания в том, что биология — образование филогенетическое, проявляю­щее себя лишь через косвенные или весьма отдаленные отношения с психикой. В этом-то и заключается роль психосоматики — «приручить» биологию, соеди­нив ее воедино с магистральными направлениями своего развития.

Психоаналитики часто отвергают тело, которое не является эротическим, устанавливая для себя слишком большое разделение между телом эротическим и те­лом телесным, однако отношения между ними весьма тесные. Больное тело пред­ставляет для них инородную, чуждую по отношению к их пациентам часть, которая заботит только лечащего врача. Аналитики, впрочем, и не должны заниматься больным телом, за исключением некоторых серьезных случаев, таких как отрица­ние болезни, например.

Бессловесные послания сомы обнаруживаются чаще всего очень рано (перед расцветом соматических аффектов), в посланиях — если хотите, — которые как бы прорывают ткань психического функционирования, будь то регрессии или дезорганизации. Но надо знать, как читать эти сообщения, одинаково бессловесные, здесь и сейчас, по движениям и разрывам психического функционирования, или по его недостаточности.

Какие «болезни» и каких «больных телом» могли бы сегодня лечить психоаналитики?

Постановка вопроса в духе дифференцирования, которая удовлетворяет психосоматика, каковым я являюсь, по правде говоря, является достаточно новой для «чистых» психоаналитиков. Даже среди наших коллег, не искушенных в пробле­матике психосоматики, действительно присутствует тенденция сводить рассмот­рение вопроса к отсутствию фантазий, недостаточности мыслительного процес­са, короче, к модели «операционального мышления», а между тем существует большое разнообразие типов психического функционирования у соматических больных. Большие психические неврозы (сказал Морис Буве относительно не­вроза обсессивного) и организованные психозы (сказал Анри Эй до медикамен­тозной терапии), как кажется, помещают в тень соматические болезни, может быть, в силу постоянства психического гиперфункционирования, сохраняюще­гося на редуцированной психической площади. Однако не так уж редко можно встретить соматические заболевания у пациентов, которые демонстрируют обык­новенно невротические психические характеристики — богатство личностных структур, ум живой и блестящий. Можно также констатировать, что в конечном итоге, под давлением внутренних и внешних обстоятельств, каждый из нас может оказаться пораженным соматическим заболеванием даже до наступления старо­сти (которая выдвигает другие экономические проблемы).

Я отвечу сейчас, очень схематично, на поставленный вопрос.

Пациенты, заболевшие серьезными болезнями, прогрессирующими болезнями, психическое функционирование которых, как правило, слишком отличает­ся — фундаментально или мимолетно — от классических невротических пациентов, не должны, браться в лечение психоаналитиками

не психосоматиками. Пациенты, страдающие болезнями не прогрессирующими и обратимыми, часто более близкиек невротикам, – может быть, при условии, что рассматриваемые аналитики будут способны модифицировать, иногда значительно, свою обычную технику, дозируя для каждого пациента степень фрустраций, которые налагает классический анализ.

Тем не менее, начиная с того момента, когда у пациента развилась серьезная соматическая симптоматика, он обнаруживает в подавляющем большинстве случаев ослабление психики, особенно значительно проявляющееся в системе ре­презентаций предсознательного. Это ослабление, как кажется, в целом происходит от недостаточности или от хрупкости конструкции предсознательного, сложив­шейся в процессе развития, особенно в раннем детстве (в результате отсутствия или недостаточности фиксаций восприятий — репрезентаций вещей, главным образом слов, а также в результате отсутствия связей между репрезентациями). Это ослабление проявилось или проявляется в различные периоды психического функционирования и характеризуется определенной длительностью психиче­ских дезорганизации (которые часто маскируются невротическими «моментами», интеллектуальными сверхструктурами, привычным умом и социальным успехом) — что является двумя основными факторами соматических болезней. Фрустрации, внутренне присущие классическому психоаналитическому лечению, увеличивают сумму инстинктивного и импульсивного возбуждения и в случае, когда бессозна­тельное не способно или более не способно передавать сигналы предсознательному и когда психическая переработка невозможна, увеличивают риск соматизации.

Некоторые длительные вытеснения репрезентаций также могут приводить к образованию соматических аффектов.

Следовательно, что психоаналитик должен знать, если он не хочет поставить под угрозу своего соматического пациента, как семиотическим путем определить рассматриваемые психические феномены, с целью исследовать их и сделать все необходимое терапевтически.

Я представлю здесь одну ремарку, впрямую не связанную с рассматриваемыми вопросами. Она касается того, что могло бы следовать из моих предыдущих ответов,

Безусловно, теоретически существуют два больших подхода к проблеме соматизации, а именно — психосоматической регрессии и дезорганизации. Однако дело не так просто.

Прежде всего, как показывают клинические и еще более точно семиотические исследования, возможны все варианты промежуточных форм, которые размывают эти подходы. Далее. Даже помимо неожиданностей, связанных с пробуждением к действию более-менее определяемых наследственных факторов, а также помимо возникающего иногда давления внешних уязвляющих факторов, реальные травматические ситуации, повторяющиеся или долговременные, не поддающиеся переработке психического аппарата практически любого пациента, могут вы­пасть на его долю. Системы соматической регрессии, на которых держится не­которое душевное спокойствие терапевта в силу как обычной для его пациента хорошей психической организации, так и в силу столь же обычной обратимо­сти поражающих пациента аффектов, могут не выдержать травматической ситуа­ции. Тогда возникает риск появления неожиданной прогрессирующей дезорга­низации.

Психосоматики рекрутируются из психоаналитиков. Необходимо знать теоретически и клинически психические механизмы классических невротиков, опи­санные Фройдом, чтобы, прежде всего, определить отклонения и слабость этих механизмов в психическом аппарате многочисленных соматических больных и затем противостоять им в терапии. На этом основываются требования Психосо­матического института к образованию психосоматиков.

Я не знаю психоаналитической теории, которая последовательно рассматривает проблемы отношений психики и тела в их целостности, кроме той, которую, начиная с моих первых работ 1948 года, разрабатываю я, часто вместе с другими психоаналитиками. Эта теория мне кажется абсолютно соответствующей духу Фройдовского исследования, даже если она не основывается исключительно на его метапсихологических выкладках. Например, я уточняю и расширяю Фройдов­ское понятие фиксаций — регрессий, я ухожу от «модели» конверсионной исте­рии, определяя соматизацию, как прогрессирующую дезорганизацию. Я с интере­сом ожидаю появления другой теории, которая основывалась бы на психоанализе и которая попыталась бы осознать целостность физиологических и патологиче­ских отношений психики—тела.

Я не знаю, если говорить о психосоматике, нынешней позиции, которую разделяют мои коллеги, которые вместе со мной составляли «Парижскую школу» 1960-1975-го годов. Что касается вопросов, которые возникают сегодня у психо­аналитиков, сталкивающихся с соматическими больными или болезнями, я могу отвечать на них только в той мере, в которой у меня есть отношения с некоторы­ми из них, французами или иностранцами, а также с учениками (уже ставшими психоаналитиками), членами Психосоматического института.

В целом, для незнающих психосоматика — это синоним застоя (некоторые так и не продвинулись далее «операционального мышления» образца 1963 года), тогда как психосоматика — это безостановочное движение, исследование и иногда новые открытия Психосоматического института.

Психоаналитиков, которые берутся за изучение психосоматики, часто ожидают два сюрприза:

  • экономика индивида носит не только психический характер;
  • речь идет не о «скачке» от тела к психике, но о наслаивающемся взаимопроникновении психики и тела.

Так, например, сталкиваясь с психическим устройством соматических больных, некоторые аналитики с трудом выходят за пределы видения мира с позиций психики (тем более психики невротического типа), что еще более минимизирует отдельные теоретические влияния.

Они испытывают, например, следующие трудности: везде видится тревога (характер этой тревоги остается неопределенным) — даже если речь идет о сложных биологических ре­акциях,- везде видится психический конфликт – даже если третья сторона не присутствует в репрезентациях пациентов,- везде видятся преграды выражению инстинктов и влечений, отсутствие этого выражения, везде подавление, происходящее из Сверх-Я – даже в слу-1 чае отсутствия эдиповой организации,- отсутствие репрезентаций систематически связы­вается с вытеснением; подавление обширных пластов репрезентаций не воспринимает­ся, так же как и идеальное Я. Все это лишь примеры.

Еще об одном. Некоторые коллеги также с трудом расстаются с чувством соб­ственного всемогущества над психикой, которое, как будто, даровало им, весьма странным образом, впрочем, их психоаналитическое образование.

Столкновение с соматическим заболеванием является источником различных трудностей для тех и для других. Если попытаться внести немного систематизации, что отнюдь не всегда возможно, можно сказать, что некоторые психоанали­тики-врачи обнаруживают порой тенденцию не углубляться в суть психосомати­ки, сохраняя в голове четкое разделение между психоаналитическими схемами с одной стороны, и медицинскими схемами — с другой. Некоторые психоаналити­ки, которые не являются врачами, обнаруживают порой тенденцию слишком бес­покоиться о болезнях своих пациентов, нарушающих их психотерапевтическое функционирование, когда трудно в достаточной степени определить, обладает ли болезнь своей собственной эволюцией (независимой от эволюции психической). Все это затем может приводить аналитиков к слишком сильному беспокойству при появлении симптомов болезни.

Супервизии группы соматических больных всех категорий, в которых часто разворачивается сугубо психоаналитическая дискуссия, оказываются очень полезны­ми для всех, супервизоров и психотерапевтов.

Распространение теории и практики классического психоанализа на индивидов, которые в большинстве своем не подпадают под определение психического невроза, побуждает к новым прозрениям и, неизбежно, к внутренней борьбе, за­частую неприятной (читай — скандальной) для психоаналитиков.

Фактически теория и практика психосоматики обогащают интересующихся ею психоаналитиков, привлекая их внимание, например, к таким моментам, как:

  • важность феноменов фиксаций — регрессий в процессе развития и в ходе
    повседневной жизни взрослого человека (и не только с точки зрения психической патологии);
  • образование предсознательного в период младенчества и превратностей, с ним
    связанных, — эти превратности являются источниками дальнейших психиче­ских сбоев;
  • разнообразие депрессий, от наиболее симптоматических до наиболее «эссенциальных»;
  • прогрессирующие дезорганизации, психические, затем соматические;
  • многообразие процессов соматизации;
  • особые психотерапевтические техники (отношение и перенос, от материнской функции к психоаналитической интерпретации, например);
  • тщательность семиотического анализа;
  • идея классификации. В равной мере основываясь на идее точного семиотического анализа, психоаналитическая классификация будет в значительной
    степени отличаться от классификации психосоматической;
  • идея статистики, неизбежная в институтах и необходимая для исследования,
    Статистика, как и классификация, на которой она основывается, отправляет
    нас к школе семиотической точности.

Это опять всего лишь примеры.

Движение в русле Фройдовского течения со штурвалом в руках не может быть квалифицировано как «дрейф». Фройд па примере эволюции своей теории показал, что он не швартовался так, чтобы оказаться зажатым или не иметь возможно­сти двинуться далее. Разумеется, не надо и отпускать штурвал — существуют подводные камни и порой бурные течения на двух главных реках, которыми яв­ляются для психосоматики психоанализ и медицина. Существуют также ерети­ческие острова, к которым пристают некоторые, принимая часть за целое и путая швартовку и навигацию. Психосоматические психоаналитики из Института пси­хосоматики, которыми мы являемся, прошли через это и, несомненно, знают это различие, как знают его и другие наши коллеги — в Парижском психоаналитиче­ском обществе.

Статья. Мишель Фэн “ПСИХОАНАЛИЗ И ПСИХОСОМАТИКА”

Я постараюсь ответить в обобщенной форме и в той естественной последовательности, которая выстраивается под моим пером, на вопросы редакционного коми­тета, предложенные в целях подготовки специального номера журнала, посвя­щенного психосоматике1.

Характер вопросов, по моему мнению, отражает двойственное отношение к психосоматическим расстройствам, хотя группа, созданная для подготовки этого но­мера журнала, настроена на серьезное исследование. В этой амбивалентности можно усмотреть определенную традицию, свою историю.

Когда Франц Александер объявил на Международном конгрессе по психи­атрии, состоявшемся в 1950 году в Париже, о результатах работы, проведен­ной в Чикагском психоаналитическом институте и посвященной терапии па­циентов с соматическими расстройствами, реакция психоаналитического мира была чрезвычайно бурной. Полемика, пренебрегая позитивными аспектами док­лада Александера, сосредоточилась на использовании автором термина «психо­анализ» для обозначения метода лечения этих пациентов.

Франц Александер, еще в юности замеченный Фройдом, представлял собой и 1950 году значительную фигуру в психоаналитическом мире. Духовный сын Ш. Ференци, он, несомненно, обнаружил большое влияние учителя в своей психоаналитической теории. Основным вопросом того времени был страх перед «вос­крешением» (именно это слово фигурирует и здесь) активной техники Ференци. И хотя в ходе обсуждения никогда не вставал вопрос о том, чтобы назвать «пси­хоанализом» психотерапевтическую технику, применявшуюся при лечении па­циентов с соматическими заболеваниями, страх перед фактом повторного обра­щения к Ференци не уменьшился. Не усматривается ли связь между активной техникой, разрешающей трогать тело пациента, и смертельным соматическим заболеванием, которое унесло Ференци? Не это ли вызывает столь сильный страх воскрешения? Вполне возможно, что это так и есть. Ибо ни у кого не вызывают страха воскрешения причудливые мнения, объясняющие психосоматические расстройства некими архаическими фантазмами, которыми так изобилует психоаналитическая литература; вероятно, они появляются

с соблюдением всех необходимых ритуалов.

Пьер Марти и я нисколько не отрицаем своего восхищения Францем Александером и признаем, что его труды оказали влияние на наши последующие работы, Возможность воскрешения существует, правда в той степени, насколько новые психоаналитические теории, отлитые по определенной модели, сохраняют (в за­висимости от модуса контринвестиций) вытесненные отрывки из истории психоанализа. Не проявляется ли это в первом вопросе данного нам списка? Уподобле­ние соматического расстройства телесному безумию или телесной психопатии, не является ли это попыткой приспособить данные расстройства к хорошо зна­комой системе знаний, сложившейся в рамках так называемой классической метапсихологии? Если и правда, что в работах, посвященных психопатии, часто проводится аналогия между характерным функционированием психики и операциональным модусом жизни, отсюда не следует полного отождествления всего разнообразия соматических расстройств с поведением, в котором остается доста­точно видимой его инстинктивная природа. Здесь вспоминается одно замечание Фройда о мигрени, который заметил, что в ее патогенез включаются физиологи­ческие механизмы, отличные от аффективной природы истерии. По этой причи­не он отнес мигрень к актуальным неврозам.

Вопросы, связанные с проблемой физиологических механизмов, побудили к се­рии экспериментальных исследований, в результате которых под определением «психосоматический» стали понимать весьма разнообразные явления. К приме­ру, были выявлены определенные функциональные нарушения при возникнове­нии некоторых аффектов — наблюдения проводились с целью проверить рабочую гипотезу о том, что психическое блокирование процесса разрядки, который и есть по существу аффект, вызывает перегрузку физиологических компонентов, сопровождающих этот аффект (психическая блокада или отсутствие психических механизмов, используемых в других случаях с целью избежать аффекта).

Точно так же знаменитый «выброс адреналина», который обыкновенно в спортив­ной жизни считают подготовкой к противоборству, вне этого контекста, сам по себе может приводить к повышению артериального давления. Психосоматиче­ская теория Александера, о которой говорилось выше, основывается на понятиях того же порядка. Это способ мышления экспериментатора, создающего некий ра­бочий протокол своих наблюдений, что, естественно, вызывает у психоаналитика массу возражений, тех же, впрочем, что и в отношении нейрофизиологических исследований системы сон-сновидение.

Нет никаких сомнений в том, что клинический опыт работы с соматическими заболеваниями вырабатывает у клинициста определенное знание, которое с трудом поддается кодификации в терминах структуры или психосоматической организа­ции. Это знание проявляется в способности к выслушиванию пациента и диагностированию соматического расстройства (чему П. Марти представил многочислен­ные примеры). Эту способность к исследованию, которой нет у классического психоаналитика, можно объяснить лишь существованием специфических ориен­тиров. Созданная П. Марти классификация служит попыткой ответа на данный вопрос — ответа, неправленого, впрочем, не на поиск семиологической специфики (которая при этом не исключается), а на прогнозирование. Привержен­ность большинства аналитиков к системам, в которых присутствует Эрос, при­водит к недоверчивому отношению к классификациям, которые ставят навязчивое повторение в основу семиотики.

Впрочем, любая классификация тем и ценна, что постоянно подвергается сомнению и обсуждается. Между патологией, проявляющейся лишь в форме пси­хического расстройства, каким бы оно ни было, и прогрессивной дезорганизаци­ей с неопределенным прогнозом существует целая серия особых соматических расстройств. Их появление свидетельствует о своеобразной форме регрессии, от­личной от той, что наблюдается при психической патологии (площадка фикса­ции, по П. Марти), когда возможно клинически наблюдать достаточно сохранное Я. Это «сохраненное», несмотря на заболевание, Я не несет ответственности за соматическое расстройство; оно оказывается организованным благодаря этому расстройству. Именно здесь кроется расхождение с психоаналитиками, которые понимают соматическое расстройство как выражение фантазмов, превращающих тело в придаток психики.

Кодификация П. Марти, сосредоточенная исключительно на психических проявлениях, предпринята для того, чтобы оценить способность субъекта к восполне­нию Я, которое восстанавливается после фиксации на своеобразной лестничной площадке, созданной благодаря соматозу; при этом уточняется событие, лежащее в основе подобной регрессии. Трудно не признать, что регрессия влияет на соот­ветствующие качества либидо и ненависти (от качества к количеству).

Тогда становится понятным, что П. Марти ввел совершенно новый аспект психической энергии, описал особую динамику движений жизни и смерти, которые не совпадают с представлениями об Эросе и о влечении к смерти.

Новый антагонизм, обозначенный П. Марти, может показаться упрощением концепций Фройда о влечениях к жизни и смерти. Скорее всего, мы пока еще далеки от ясного понимания тех новаторских метапсихологических представлений, которые Фройд ввел в 1920 году, описывая то, что происходит «по ту сторо­ну принципа удовольствия». Простой пример — простой, потому что он прост для восприятия другими, — понятие вторичного нарциссизма, лежащее в основе иден­тификаций Я. Как было показано в «Я и Оно», для формирования вторичного нар­циссизма — состояния, субъективно измеряемого вариациями самооценки, — пред­стоит проделать трудный и мучительный путь.

Необходимость избавиться от влечения к смерти может находить для себя различные пути.

1. Экстериоризация влечения к смерти в направлении источников возбуждения, в которых как бы сплавляются возбуждающая ситуация и рецепторы, чув­ствительные к этому возбуждению (разрушительность и защита от возбуждения).

Откуда происходит подобная ориентация? Является ли бесспорным, что деструктивность влечения к смерти подвергается мутации? Соответствует ли деструктивность агрессивности? В настоящее время невозможно дать удовлетво­рительный ответ на все эти вопросы.

2. Слияние влечений к жизни и смерти, ведущие к образованию эротического
влечения, – понятие, которое создает значительные трудности в плане понимания термина либидо. После этого слияния возможны две судьбы — противоположные друг другу и взаимоисключающие.

Болезненное удержание эротического влечения, возможное лишь до определенного предела, порождает второй тип экстериоризации в направлении объекта, которая становится жизненно необходимой и на высоте своих проявлений созда­ет некую точку фиксации, а именно — первичный мазохизм. Вторичное возвра­щение удовлетворенной пассивности создает ситуацию компромисса, который служит компенсацией провала попытки абсолютного удержания эротического влечения.

В 1915 году Фройд объяснял двойное возвращение влечения «нарциссическим» обращением на самого себя; в 1924 году этот возврат интерпретируется им как фиксация на уровне первичного мазохизма (а не нарциссизма, как виделось первоначально).

Пересмотр концепции влечений, который происходит в 1921-1924 годах, заканчивается помещением частичных влечений под господство садомазохизма, призванного в последующем уступить дорогу примату генитальности, Но этот второй временной период, период эротизации, не стирает полностью первично­го времени, периода деструктивности. Здесь сосуществуют, как ни удивитель­но, в рамках той же тенденции, стремление уничтожить объект, исходящее из чи­стого инстинкта смерти, и телесный вклад эротического садистского влечения.

Вторичный нарциссизм, описанный в 1921 году как «результат любви Оно», образуется посредством воспроизведения через Сверх-Я влечения к смерти, иными словами, как инстинктивное проявление. Нет никакого сомнения в том, что подобный вторичный нарциссизм отличается от первичного Эроса, природа ко­торого по-прежнему остается загадкой, тем более что меланхолическая иденти­фикация, превращающая Сверх-Я в «чистую культуру инстинкта к смерти», транс­формирует Оно в десексуализированную организацию. Я не буду развивать дальше эту мысль, приведенную лишь в качестве простого примера сложности метапсихологии второй топики. На самом деле это показывает, как отсутствие в данной работе Фройда всякого упоминания о материнской любви, которая существует в женщине — хранительнице потомства, делает Эрос совершенно недоступным для понимания. Любая эволюция осуществляется в условиях первичного жен­ского вклада и послеэдиповой нежности, объединяющей семейный клан. Это не опровергает последние Фройдовские концепции, а лишь придает им цементирую­щую связь любви, которая делает их более прочными. Тогда индивидуальные со­четания влечения к жизни и смерти можно представить как образ самки, которая делается подозрительной и опасной, если обижают ее малышей. Эта подозритель­ность вызвана как опасностями, исходящими от самих малышей, так и угрозой со стороны возможных хищников.

Я полагаю, что механизмы, описанные П. Марти, достаточно легко интегрируются в Фройдовские концепции. Тем не менее, П. Марти отказывается видеть выра­жение влечения к смерти в навязчивых повторениях. Хотя динамическая концепция П. Марти и вводит понятие «психосоматической эволюции», индивидуальные движения к смерти здесь определяются как «контрэволюционные». Таким образом, подразумевается, что эволюция происходит посредством активного психи­ческого функционирования, которое может наблюдаться как в рамках здоровья, так и в сфере специфической, полностью ментализированной патологии. Из этого следует, что соматические расстройства, неожиданно возникающие вместе с психопатологическими проявлениями, свидетельствуют о недостаточности функции этих последних. Именно таким образом следует интерпретировать кодифи­кацию П. Марти, которая нацелена на выявление слабых мест среди больших ка­тегорий, описанных в психоанализе и психиатрии.

Согласно Фройду, регрессия возникает вследствие разочарования, связанного с любовной жизнью — в хороших случаях, и разочарования, влияющего на нарциссическую организацию Я — в плохих случаях, и ведет к прежним объектам, которые тем самым повторно инвестируются квазигаллюцинаторным образом. Можно говорить о «регрессии в полном объеме», когда имеют место: регрессия влечений (что означает мутацию, выражающуюся в слиянии регрессивного дви­жения и влечения), регрессия Я (то есть подавление старых механизмов защи­ты), топическая регрессия (модификация Сверх-Я, перераспределение первой топики), формальная регрессия (особенно хрупкая, так как касается наиболее высокого уровня эволюции психического развития и ее богатство зависит от ка­чества вторичных процессов — она определяет «плотность предсознательного», по выражению П. Марти) и, наконец, временная регрессия (при которой проис­ходит доминирование вечного над актуальным).

Регрессия в определении П. Марти имеет совсем иной характер и происходит вследствие недостаточности описанной системы. Она также является результатом разочарования (в широком смысле слова), как, например, при аллергическом отношении к объекту, описанном П. Марти в 1957 году Grosso modo; в аллерги­ческом отношении к объекту преобладает отрицание треугольного конфликта с тенденцией к слиянию с объектом. (Это перекликается с описанными Шпицем маленькими экзематиками, которые не испытывают никакого страха перед незна­комым лицом: здесь также исключается из структуры личности Сверх-Я и его бессознательный аспект взрослого соблазнителя.) Некоторый идеал Я, тем не менее, существует: он следит за сохранением иллюзии слияния.

Подобная организация Я, которая устраняет изнутри представление об эро­тическом отце, приведет к очевидным расстройствам, связанным с возвратом извне отвергаемой репрезентации. Соматическое расстройство приводит к тому, что эта организация Я, экономя на проекции, не только интегрируется в норму, но и служит вектором сильной потенциальной симпатии — не это ли чувство вызывает личность, сосредоточенная на идеале бесконфликтного объектного отношения?

В связи с этим возникает ряд комментариев. Возвращение к переживанию слияния, которое удовлетворило бы все желания и потребности, является извечным стремлением, присущим человечеству. Оно позволяет как бы вновь пережить ил­люзию полного удовлетворения в результате слияния потребности и желания либо дает возможность как бы вернуться назад,

в период первичной иллюзии, предшествующей травматизму. Позволяет ли аллергическое расстройство совершить этот возврат к невозможному? Нужно ли его уподоблять состояниям эссенциальной гипомании или искусственно вызванной эйфории при наркоманиях? Ведь психиатры уже давно отмечали гипоманиакальное поведение у некоторых аллергиков, связанное с состоянием эйфории. Вспомним также о «медовом меся­це», описанном Б. Грюнберже, у некоторых пациентов в начале психоаналитиче­ского лечения, который характеризуется приподнятым настроением.

Аллергическое отношение к объекту, описанное П. Марти в 1957 году, можно свести к тому, что пациент, работая сеанс за сеансом при постоянной поддержке приподнятого эмоционального фона, трансформирует основное правило психоанализа в своего рода утечку мыслей, происходящую не из-за интеллектуальной недостаточности, но вследствие потребности удовлетворить наилучшим образом требование объекта-аналитика. Именно в этом заключается слабое место лично­сти: такой пациент — это не его величество ребенок, он всего лишь тот, кто должен заставить другого поверить в то, что он все еще король. Этот последний стал ко­ролем не в результате проекции всемогущества субъекта, а потому, что ребенок самим фактом своего рождения восстанавливает иллюзию его королевства. По­хищение этой первичной проекции лишает индивида данного механизма: такой субъект не способен выйти из мечты своей матери. (В других случаях отсутствие первичной проекции вызывает, напротив, неумеренное использование этого ме­ханизма.)

Следующий комментарий касается психической экономики: какова природа энергии, задействованной в данной патологии. У одного и того же человека соматическое расстройство может проявиться при первых признаках триангуляции объектного отношения, но оно может также возникнуть и при потреблении рыб­ного супа. Точнее говоря, приведенное выше описание редко существует в чистом виде, в большинстве случаев существует некая невротическая бахрома истерофобического типа. Эта бахрома может исчезнуть, оставляя место объектному отноше­нию по типу слияния; когда последнее, в свою очередь, подвергается расстройству, происходит соматический криз, свидетельствующий о нарушении иммунологи­ческого динамизма. Прыжок в сому можно осмыслить посредством понятия мута­ции психической энергии в нечто иное, что задействовано в соматическом расстрой­стве. Эта мутация практически не поддающихся медикаментозному лечению истерофобических расстройств в соматическое расстройство делает их гораздо более чувствительными к фармакологическому воздействию (например, в случае астматического приступа).

Короче говоря, у пациента, страдающего аллергией, присутствует нарушение Я (недостаточно организованное Сверх-Я), формирующее практически нормальную личность ценой соматического расстройства, которое позволяет сохранять в прежнем состоянии нарушенное Я. Экономическая проблема, которую пред­ставляет собой соматическое расстройство, могла бы стать темой для защиты дис­сертации по дуализму психического и соматического, признающего возможность мутаций. Пьер Марти, напротив, исходя из этих утверждений, разработал эволюционистскую психосоматическую теорию,монистическую по своей сущности, где рассматриваются возможные мутации жизненной силы, которая находится в постоянном столкновении с «контрэволюционистскими» силами — дериватами влечения к смерти, в свою очередь, происходящего, по Фройду, от наследства влечений.

Подобная концепция кажется близкой идеям Джексона, которые также основываются на спенсеровских концепциях эволюции, но с двумя отличиями — дефицит симптома располагается в психике, а соматическое расстройство является его результатом. Основным в эволюции является не интеллектуальное функцио­нирование, а формирование эдиповой структуры.

На самом деле экономическая концепция П. Марти не противоречий дуализму влечений у Фройда, сложные разработки которого не перестают служить объектом дискуссий.

Пример пациентов-аллергиков позволяет выделить специфический аспект психосоматического мышления: нарушение Сверх-Я происходит не от доминирования одного из имаго, а вследствие повторения модуса функционирования социо-семейного кадра, для которого типично отсутствие проработки конфлик­тов. Конфискация «его величества ребенка», или Я-идеала, совершаемая ради объекта, одновременно лишает субъекта возможности проецировать Я-идеал на объект, который таким образом мог бы стать идеалом-Я, исходящим из соб­ственно детского нарциссизма. Получающееся в результате образование предназ­начено оберегать первичную иллюзию слияния с матерью, которая формируется в период беременности, когда ребенок является лишь мечтой матери. Материн­ский идеал в отношении собственного ребенка, по своей природе антиэволютивиый (так как наиболее полное удовлетворение испытывается в отношениях с плодом), несет в себе конфликт, так как ему неизбежно противопоставляется реальность взросления. Субъект взрослеет в зависимости от модуса, который сохраняет материнский нарциссизм. Не свидетельствует ли это очень схематич­ное описание функционирования без проработки конфликтов о том, что здесь поддерживается постоянное давление, исходящее от «архаической» матери, внутреннего объекта? По-моему, нет, поскольку та же самая связь может приве­сти к примату первичных идентификаций, в тех случаях, когда фрустрация, ус­тремленная на первые проекции, уступает место крайне неистовому использо­ванию этого механизма. Эволюция подвергается искажению, но это все-таки эволюция. Повторение а minima скрытого травматического невроза в случае ал­лергии: создается ситуация, вызывающая эволюционное повторение; происхо­дит резкий упадок этого движения посредством реактивации старого травма­тического невроза, организация которого находится «по ту сторону принципа удовольствия».

Как уже говорилось выше, я выбрал пример аллергических расстройств по той причине, что недавно меня попросили прокомментировать наблюдение Жюльетты Ф., опубликованное в журнале «Психосоматическое исследование» почти трид­цать лет назад. Данное наблюдение, сделанное в 1960-е годы, комментируется практически в любой книге, даже если интересы ее автора лежат в иной области.

Речь идет не об описании клинического случая, а о публичном осмотре пациентки, комментируемом по мере развития беседы.

Исследование этого случал мигрени подтверждает аллергическое происхождение болезни.

Жюльетта Ф. — молодая женщина двадцати восьми лет, но профессии медсестра.Уже несколько лет у нее наблюдаются типичные приступы мигрени, которые меша­ют ее работе. Она очень симпатичная, у нее свободная речь, богатая ассоциациями, которой не мешает присутствие большой аудитории. Когда какой-нибудь элемент ее речи, повторенный исследователем, приближается к конфликтным представлениям, у нее тут же появляется некое расстройство мышления, исчезающее, как только кон­сультант удаляется от этого нежелательного и опасного сюжета. Из ее слов легко вырисовывается актуальный конфликт, присутствующий в ее повседневном поведе­нии: старшая медицинская сестра отделения не верит ее приступам мигрени и наме­кает на то, что они лишь являются поводом, чтобы не ходить на работу. Жюльетта Ф, призывает в свидетели своих коллег, которые могли бы опровергнуть это ложное обвинение, и ожидает, что консультант вместе со слушателями тоже окажут ей поддержку. При этом она делает небольшое замечание, свидетельствующее о ее толерантности в отношении одной из слушательниц, появившейся в аудитории с опозданием. Ассоциации приводят ее к описанию собственных родителей: суровой Матери, слишком сосредоточенной на работе, сдержанной в своих чувствах, далекой от все­го, что связано с удовольствием. Близость данного описания с личностью старшей сестры приводит к тому, что мадемуазель Ф. начинает обнаруживать замешатель­ство и затруднения речи при упоминании конфликта «работа — удовольствие» (а имен­но, когда речь зашла о ее помолвке). Отца, напротив, она описывает как человека неж­ного, больше озабоченного счастьем своих детей, чем их успехами и трудолюбием.

Единственный сознательный конфликт, в котором пациентка противопоставила себя матери, касался выбора ее работы: она прекратила профессионально-тех­ническое обучение, навязанное матерью, чтобы стать медсестрой.

Комментарии авторов подчеркивают бесконфликтное объектное отношение мадемуазель Ф. (отсутствие тревожных реакций в начале беседы, терпимость к присутствию слушателей и даже по отношению к тем, кто, придя с опозданием, играет некую интрузивную роль по отношению к сложившемуся кадру обследования), а также ее легкие переходы от одного объекта к другому. Они используют особый термин «преследующий» для обозначения тех моментов, когда мадемуа­зель Ф. волновалась, — моменты, которые могли бы спровоцировать эдипово эхо. (Это эхо переживалось как преследователь.)

Термин «преследующий» сегодня мог бы вызвать дискуссию, так как он оказался тесно связан с понятием проекции. Поскольку в данном случае нет проек­ции в буквальном смысле слова, наблюдаемый здесь механизм скорее напоминает перегрузку работы сновидений в результате какого-то неожиданного источника возбуждения (как, например, внешние шумы или затрудненное пищеварение). Пациентка страдает мигренью — это аллергическая локализация, имеющая осо­бые аспекты, которые выделяют ее из ряда других расстройств сходного проис­хождения. Эти пациенты придают особую ценность рациональному мышлению, и у страдающих мигренью мы не обнаруживаем той беспечности, которая наблюдается у экзематозных и астматических больных.

В речи этих последних можно обнаружить проявления психических механизмов конденсации и смещений, что нередко придает им гипоманиакалъную окраску. Прежде чем проводить аналогию между речью Жюльетты Ф. и сновидением, необходимо вспомнить о вторич­ной проработке, составляющей содержание сновидения. Как известно, вторичная проработка также охраняет сон, обеспечивает прочность системы «сон-сновиде­ние». В связи с этим отметим, что прочность системы «сон-сновидение» не явля­ется первичной и возникает лишь как следствие удовлетворительной проработки материала влечений. То, что хорошо для репрезентации влечения, плохо для сна. Любая эволюция классического аллергика не должна пробуждать тоски, связан­ной с материнским имаго.

Свою мать Жюльетта Ф. описывает как женщину, у которой инвестиции в работу доминируют над любым стремлением к удовольствию. Единственный часто цитируемый конфликт — ее отказ стать портнихой, как того хотела мать, и выбор профессии медсестры, — представляет собой решение, которое не нарушает трудовых инвести­ций и не шокирует мать. Напротив, привязанность к отцу, которого она характеризует как нежного, терпимого к удовольствиям, могла бы приобрести конфликтный ха­рактер, если бы здесь появилась хоть нотка сексуальности. Именно это можно было наблюдать во время обследования, когда оказался затронут указанный аспект. Па­циентка, однако, не говорит о том, что это различие между отцовским и материнским темпераментами приводило к серьезным конфликтам между ее родителями. Мать принимала отца, как он есть, и фактически он служил как бы дополнением к ней самой.

Между родителями мог бы возникнуть антагонизм в этом отношении. Наряду с Л. Крейслером и М. Суле, мы описали подобный конфликт при астматическом синдроме у маленьких детей. Примером может служить мать, которая ежедневно оставляет своего ребенка, чтобы иметь возможность работать: она не переносит прогресса, который совершает ее ребенок с кормилицей, и вынуждена его регрессировать, каждый раз возвращаясь с работы. Тело ребенка превращается, таким образом, в место конфликтной встречи, нередко бессознательно сексуализированной. Источниками подобного конфликта могут также служить родители. Тело ребенка как бы становится местом первосцены, которая исключает его присут­ствие. Появляющиеся в результате этого аллергические расстройства являются особенно тяжелыми.

Однако манера, с которой Жюльетта Ф. говорит о своем конфликте со старшей медсестрой, которую она считает причиной своей мигрени, указывает на изменение, которое может произойти с родительским образом: старшая сестра не верит ее приступам, она видит в них лишь предлоги, предназначенные для маскировки бесстыдного поведения. Повторное обретение отца является не простым смеще­нием материнского образа на образ отца, а актом, ответственным за разрыв бес­конфликтного слияния, навязанного матерью.

Я не думаю, что данное наблюдение, сделанное более чем тридцать лет назад, потребовало бы сегодня значительных изменений в его изложении. Однако теоретическая проработка значительно обогатилась с тех пор. Тот факт, что эта

симпатичная пациентка, социально хорошо устроенная, собирающаяся выйти замуж, имела Идеал Я, происхождение которого не носило характера пост-Сверх-Я и который берет свое начало не в личном Я-идеале (вышедшем из его величества ребенка), а в реконструкции Я-идеала матери; что ее отец инвестирован в полней мере как реальный отец, но не в качестве эротического отца; что при этом не отме­чается видимого психического ущерба благодаря соматическому страданию — вся эта констелляция заставляет думать об экономике влечения.

Известны описания больных с неврозом характера при доминировании, фаллического нарциссизма, где благодаря сосуществованию язвы желудка или повы­шенного артериального давления механизмы проекции и стойкого отказа от пас­сивности практически отсутствовали. Однако эти неврозы характера, частично лишенные своих «проекционно-интроекционных» механизмов, являются хруп­кими и рискуют подвергнуться разрушению при малейшем препятствии. Даже на высоте успеха, возможного благодаря нарциссической поддержке, эти состояния отнюдь не исчерпаны в экономическом плане и сохраняют тенденцию к дезорга­низации. Психоаналитики не могут больше игнорировать описанных П. Марти постепенных дезорганизации, которыми практически никто не занимается и ко­торые чаще всего приводят к смерти. Такого рода дезорганизация, располагаясь на другом конце цепи, как бы составляет пару с эдиповым конфликтом.

Рассматривая случай Жюльетты Ф., мы смогли обнаружить подлинную реорганизацию личности, установившуюся благодаря соматическому расстройству, — реорганизация, ставшая результатом возобновления эволюционного процесса, происходящего в сфере, отличной от той, что связана с эдиповым структурирова­нием. Дезорганизующее влияние носит при этом ограниченный характер и лока­лизуется в одной точке — эдипов запрет влияет не на влечение, а на его развитие (на его судьбу). Реорганизация использует, среди прочего, способность к смеще­нию объектных инвестиций, иллюзию возможности длительного слияния с объек­том, которая обеспечивает исключительную эмпатию.

В других конфигурациях незаконченность эдиповой структуры (ее программирования, по выражению П. Марти) приводит к более хрупким состояниям. Невроз характера с фаллическим нарциссизмом, о котором упоминалось выше, выстроен на утверждении существования фаллоса там, где отсутствует пенис; он представляет собой не что иное, как колосс на глиняных ногах. Это утвержде­ние возникло (наряду с другими) вследствие массивной фрустрации, касаю­щейся пассивного удовлетворения, вписанного в судьбу влечений. Что же проис­ходит с носителями подобной структуры? Они в сильном возбуждении переживают свою незавершенность всякий раз, когда воспринимают совершенного индивида. «Потому что я не могу им быть, хотя бы в той мере, в какой я им наслаждаюсь!» — восклицание, которое приводит Ф. Паш при описании гомосексуалистов, влечет за собой проективное утверждение: «Он хочет наслаждаться мной». Эта проек­ция позволяет вернуть извне активный объект, способный дать пассивное удов­летворение, которого так не хватает, но одновременно и снова разрушить колосс на глиняных ногах. Таким образом, колосс находится между преследованием и меланхолической идентификацией: он представляет собой ментализированного колосса, который нельзя отнести к неврозу характера, то есть состоянию, пограничному с психозом. В то время как психическое заболевание вызывает ментализацию в патологической форме, нарциссическо-фаллический невроз ха­рактера проявляется в поведении: нужно, чтобы совершенный индивид реально появился, для того чтобы возникли психические реакции, которые организуются в виде конкретного поведения. Последние носят часто адаптативный характер и могут способствовать успеху в различных областях. Таким образом, данный тип личности оказывается зависимым от перцепций, поступающих из окружающей среды, необходимых для сохранения примата психического функционирования. Утрата среды приводит к серьезной декомпенсации, которая уже не позволяет избежать травмирующих элементов, составляющих «противо-эволюционные» тенденции. Сома еще может защищаться своими собственными силами и сред­ствами, которые предлагаются традиционным лечением: именно на психическом уровне, лишенном средств защиты, разворачивается полная картина патологии. С психосоматической точки зрения психический аппарат, в котором нарушена функция переработки, имеет слишком мало автономных средств для самозащиты, когда в него не поступают возбуждения из среды обитания.

То, что становится карикатурным при неврозах характера, более или менее распространено во всем мире, где каждый нуждается в возбуждениях, поступающих из внешней среды, для полноценной психической деятельности. Времен­ное отсутствие этих возбуждений приводит к ощущению пустоты, потере интереса и отсутствию регрессивного восстановления связей с объектами прошлого. Эта пустота, эта потеря интереса, которые часто называют усталостью, после опреде­ленного предела ведет к эссенциальной депрессии, скрытой депрессии, утратив­шей свою психическую симптоматику, депрессии сирот. Это не белый психоз, так как пустота возникает не вследствие «отбеливания», а в результате возврата си­туации несовершенства после некоторого периода компенсации.

Я заканчиваю данное описание, вспоминая пациентов, в ходе обследования которых создавалось впечатление о том, что они аффективно насыщены, обнаруживают определенный талант и ведут активную жизнь, в которой аналитик обнаруживает связи, служащие подтверждением существования достаточной Предсознательной функции. При этом не учитывается то, что составляет тайну отношения, те признаки, весьма выраженные у подобных пациентов, по которым обнаруживаются потеря интереса, ощущение неполноты жизни. В момент окон­чания беседы часто пациент после фразы «Вот, пожалуй, и все» обнаруживает тя­желое чувство полного конца. Обследующий не замечает того, что все функцио­нирование пациента оживляется лишь по причине существования «ушей, которые слушают» и «глаз, которые смотрят»: иными словами, связь «слово-вещи» гаран­тирована лишь присутствием видимого и доброжелательного слушателя.

В психоаналитической литературе последнего времени сообщается о случаях анализа, когда такие пациенты резко ухудшаются, как только оказываются на кушетке: они потеряли из своего поля зрения слушателя, а с ним и основную часть своего предсознательного функционирования. Я не скрываю своего скептицизма, когда при докладе подобного случая описывают улучшение: эта

ситуация скорее приведет больного к стационированию в больницу, чем к развитию психоаналитического процесса. Говоря более жестко, причина этой ситуации заключается в том, что больший, подвергающийся классическому психоанали­зу, становится восприимчив к «индивидуальному движению смерти», которое не следует смешивать с Фройдовским влечением к смерти. Среди психоаналитиков, интересующихся соматическими расстройствами, пока не сложилось общей точ­ки зрения на природу движений жизни и движений смерти. Наше исследование, напротив, приводит к определенной интеграции психоаналитических знаний в лоне исследователей, мобилизованных на изучение жизни и смерти людей, — интегра­ции, основанной не на парадоксальном желании признания (можно ли вообще признать существование бессознательного без многочисленных ограничений!), а на том простом факте, что в данном случае без нас невозможно обойтись.

Книга. Аммон Гюнтер “Психосоматическая терапия.”

В книге «Психосоматическая терапия» представлена оригинальная теоретическая концепция психодинамических механизмов возникновения психосоматических заболеваний.

Теоретический материал подкреплен детальными описаниями историй болезни и ходом терапии психосоматических пациентов, проводившейся в клинике под руководством автора. Описания представленных им историй болезни вполне доступны и непрофессиональному читателю. Это увлекательное и захватывающее путешествие в сложный и трагический внутренний мир больного человека.

Концепция происхождения психосоматических заболеваний является обобщением опыта двадцатилетней терапевтической работы автора с данным контингентом больных

 

 

СКАЧАТЬ КНИГУ