теория объектных отношений

Вейкко Тэхкэ. Интернализация. Интроекция и интроект.

Интернализация

Концепция интернализации как непременного проводника психического развития, а также ее последовательные уровни и формы, подробно рассматривались в предыдущих главах. Несмотря на то, что формирование недифференцированных представлений ребенка, с объективной точки зрения, является результатом удовлетворительных взаимоотношений между ним и первым опекающим его лицом, внешнее и внутреннее Собственное Я и объект должны быть дифференцированны в мире переживаний ребенка, прежде чем Интернализация станет возможной в качестве субъективного переживания.

Как было сказано выше, эмпирическая дихотомия между Собственным Я и объектом, будучи основой и предпосылкой для субъективного существования человека, поддерживая, защищая и улучшая переживания Собственного Я, рассматривается здесь как центральная мотивация для всего последующего психического развития. Поскольку дифференцированное переживание Собственного Я с самого начала зависит от параллельного существования представляемого объекта, сущностно необходимая мотивация сохранности Собственного Я не может поддерживаться отдельно от сохранности объекта. Таким образом, процессы интернализации мотивируются и проявляются в качестве защиты Собственными своего существования посредством все более продвинутых способов обеспечения доступности объекта в мире переживаний индивида.

Первая форма интернализации обычно описывается как интроекция, создание интроектов, либо как переживания внутреннего присутствия объекта. Интроекция, таким образом, может рассматриваться как ответственная также и за создание образа «абсолютно плохого» объекта, на который первоначально будет канализироваться и проецироваться фрустрация-агрессия и который впоследствии будет опасен тем, что может восприниматься в качестве преследующего плохого интроекта. Тем не менее, интроекция изначально и более специфически относится к попытке Собственного Я обеспечить свое дифференцированное существование путем поддерживания диалога с образом «абсолютно хорошего» объекта.

Как говорилось во второй главе, интроект является репрезентацией объекта, которая не растворяется в представлении о Собственном Я в качестве идентификаций, но переживается во внутреннем мире субъекта как отдельное «психическое присутствие». Он [*] переживается как имеющий свое собственное, независимое существование, и его поведение не может быть сознательно контролируемо субъектом. Переживается ли интроект в качестве защищающего или как угрожающий, он всегда переживается как отношение объекта, сохраняемое во внутреннем мире, как объект, с которым продолжаются взаимодействия. Он переживается как существующий внутри, не будучи, однако, частью Собственного Я.

Интроекты поддерживают внутреннюю связь между Собственным Я и объектом, когда последний отсутствует. В ранних интернализациях, когда дифференцированность между Собственным Я и объектом еще только приблизительно установлена, интроекты, по-видимому, играют центральную роль. В ходе дальнейшего развития личности интроекты в основном встраиваются в ее развивающиеся структуры посредством идентификаций с их различными аспектами и функциями. Некоторые из них могут, однако, оставаться не встроенными во внутренний мир субъекта и, представляя разные уровни сознания, впоследствии могут различными способами участвовать и приводить к образованию симптомов (Schafer, 1968).

Как хорошо известно, даже у нормального взрослого в ситуациях, когда он чувствует себя неспособным справиться в одиночку, первоначальные интроекты могут временно возвращаться. Некоторые идентификации могут быть в связи с этим регрессивно трансформированы в интроект, который в качестве психического представителя объекта переживается впоследствие как поддерживающий и помогающий субъекту преодолеть данный кризис и справиться с ним (Schafer, 1968).

Характерно, что когда происходит потеря объекта, утраченный объект более или менее продолжительный период времени переживается в качестве интроекта. Тем не менее впоследствии он не представляет регрессивной трансформации идентификаций в интроект, но является попыткой защитить Собственное Я от переживания тотальной потери объекта путем сохранения объекта во внутреннем мире до тех пор, пока полная проработка (working through) потери постепенно не сделает это излишним (Abraham, 1924; Fenichel, 1945). Поэтому, несмотря на то, что интроекция после потери объекта представляет собой регрессивный феномен, возникающий в результате интроект как правило не претерпевает значительных регрессивных изменений по сравнению с его репрезентацией до потери объекта.

Мать замещает, особенно в начале стадии сепарации-индивидуации и все меньше к ее концу, еще неинтернали-зованные структуры ребенка, репрезентируя таким образом отсутствующие части его личности. Переживание ребенком объекта в.течение этого периода характеризуется примитивной амбивалентностью, в которой образ объекта будет постоянно колебаться между «абсолютно хорошим» и «абсолютно плохим» в соответствии с удовлетворяющей или фрустрирующей природой соответствующего функционирования матери. Я назвал такого рода переживания и отношения, преобладающие до установления константности Собственного Я и объекта, функциональными, специфически относящимися к структурной неспособности ребенка переживать объект иначе, чем группу функций, существующих изначально исключительно для удовлетворения потребностей и желаний ребенка.

Несмотря на это, рядом с продолжающейся примитивной амбивалентностью и защитной манипуляцией представляемым миром путем интроекции, проекции и отрицания, процессы функционально-селективной идентификации начнут выстраивать структуру Собственного Я ребенка таким путем, который в итоге приводит к установлению константности Собственного Я и объекта. Как говорилось во второй главе, селективные идентификации с функциями объекта все в большей мере будут позволять развивающейся индивидуальности обходиться без прислуги и обслуживать себя самой, что до сих пор для нее за нее делал объект. В структурообразующей, функционально-специфической идентификации ребенок, таким образом, отказывается от матери как от источника особой заботы и замещает ее своей новой функцией. Затем, в качестве исполнителя этой функции ребенок в этом конкретном отношении становится независимым от объекта.

По мере того как Собственное Я ребенка принимает на себя функциональные услуги матери, пробуждение соответствующей потребности не ощущается более как требование к матери обеспечить эту услугу, но вместо этого мобилизует недавно интернализованную собственную функцию ребенка. Это ведет к устранению фрустрации-агрессии и к освобождению репрезентации матери от примитивной амбивалентности в данном частном отношении.

Во второй главе было описано, как функционально-селективная идентификация будет приводить не только к установлению новой функции Собственного Я, но одновременно к превращению образа объекта в абстрактный и информативный, с которым происходит идентификация и, таким образом, в отличие от интроекта, к превращению образа объекта в сознании ребенка в управляемый по его усмотрению. Интеграция накапливающихся информативных представлений об объекте должна произойти в определенное время, чтобы был достигнут уровень появления индивидуального образа объекта и тем самым установилась константность Собственного Я и объекта.

Однако, прежде чем установилась эта интеграция и родился индивидуальный объект, отношение к объекту может быть только исключительно эксплуатирующим и ни благодарность, ни любознательность, ни стремление к персоне не могут испытываться в этой связи. Поскольку объект все еще представляет жизненно важные части личности ребенка, он не может быть оставлен посредством какой бы то ни было проработки процессов, как, например, собственно траур. Необходимая внешняя услуга, которая была потеряна, может быть заменена только новой заботой или замещена функциональной идентификацией. Только личность может быть объектом печали, но не функция (Tahka, 1979).

Я скорее вижу идентичность как результат интер-нализации, нежели как сам процесс интернализации (Kernberg, 1966). Идентичность представляет новый, основанный на радикально новой репрезентационной интеграции уровень переживаний Собственного Я, который становится возможным благодаря достаточному накоплению информативных представлений через функционально-селективные идентификации. Переход порога константности Собственного Я и объекта знаменует главную перемену в способе ребенка переживать себя и свои объекты, а также самостоятельно справляться с отсутствием объекта. Интеграция индивидуализированных образов Собственного Я и объекта как абстрактных сущностей позволяет осуществиться полному эмоциональному катексису представлений об объекте как о ее или его содержательном представлении, которое теперь может свободно вспоминаться, о котором можно думать, фантазировать и к которому можно стремиться на собственных условиях субъекта.

Объектное отношение, поднятое до уровня взаимосвязи между индивидуальностями, до открытия и знакомства с личным внутренним миром объекта, делает возможными любовь и идеализацию объекта как уникального человеческого существа. Как уже говорилось во второй и третьей главах, индивидуализация другой личности в качестве объекта любви и восхищения будет мотивировать и делать возможным появление в ребенке таких способностей, как эмпатия, забота и благодарность, но также и ревность, соперничество и ненависть к индивидуальному объекту. Новые формы идентификации, в особенности оценочно-селективные и информативные, будут появляться и продолжать улучшать индивидуальную идентичность и переживание объекта.

Даже если индивидуализированный ребенок стал способным управляться с отсутствием объекта на вторичном процессуальном уровне психического развития, это все еще будет относиться только к обстоятельствам, в которых ребенок знает, что центральный либидинозный объект существует во внешнем мире. До тех пор, пока объект необходим как способствующий развитию, у формирующейся личности еще отсутствуют внутренние механизмы совла-дания с потерей центрального либидинозного объекта (Wollfenstein, 1966), то есть механизмы, позволяющие принять потерю и трансформировать представление о присутствующем объекте в образ объекта из прошлого.

Как подчеркивалось некоторыми авторами-психоаналитиками (Loewald, 1962; Wolfenstein, 1969), возрастающая индивидуальность, по-видимому, становится способной иметь дело с потерей центрального объекта через происходящий в подростковый период относительный отход от объектов Своего детства, когда в норме у индивида обычно убывают самые насущные потребности в связанных с его развитием объектах.

Формами интернализации, традиционно считающимися более важными как для развития личности, так и в ситуации потери объекта, являются интроекция и идентификация. Тем не менее, я бы предложил добавить к этим признанным формам интернализации внутренний процесс, центральное положение которого в связи с потерей объекта явление хорошо известное, но значение которого в качестве эволюционно более высокой формы интернализации не признано в достаточной степени и вследствие этого, насколько мне известно, не считается таковым. Я имею в виду психический процесс, через который объект, до этого переживавшийся как существующий во внешнем мире, становится воспоминанием об объекте. В этом процессе меняется природа представления об объекте, так как объект, принадлежащий к настоящему и внешнему миру, меняется на другой, принадлежащий к прошлому и к сфере воспоминаний.

Этот процесс не равнозначен созданию внутреннего объекта, переживаемого как имеющий независимое, автономное существование, как в случае интроекции. Не означает он и впитывание свойств объекта в представление о Собственном Я в форме идентификации. Вместо этого указанный процесс представляет собой совершенно иную форму интернализации: образование представления о потерянном объекте и его интеграцию в воспоминании о нем, как если бы он переживался в течение определенного периода жизни. Как только установилось воспоминание об объекте, его позднейшее восстановление в памяти и его обратный уход из сознания неизменно переживаются как деятельность Собственного Я, происходящая исключительно по собственному усмотрению субъекта. Хотя такое воспоминание переживается как полностью дифференцированное представление об объекте, не предполагается никаких иллюзий, имеющих отношение к его отдельному и автономному существованию. По сравнению с фантазийными объектами, обладающими различными функциями исполнения желаний, воспоминание об объекте включает знание того, что от него больше нечего ждать, и, следовательно, в своей полностью завершенной форме он имеет шанс стать самым реалистичным из всех существующих представлений об объекте.

Позднее я еще вернусь к этой форме интернализации, которую я назвал, за неимением лучшего термина, образованием воспоминания. Этот термин предлагается как представляющий третью главную форму интернализации в эволюционной последовательности способов обращения с потерей объекта.

Таким образом, интроекция, идентификация и образование воспоминания, вероятно, представляют основные способы сопротивления индивида потере объекта и совла-дания с этой потерей на протяжении различных стадий индивидуального развития и взаимосвязи с объектом. Интроекция создает иллюзию присутствия объекта, когда он все еще является необходимым предварительным условием для субъективного психологического существования ребенка. Идентификация, со своей стороны, заменяет аспекты объекта структурами Собственного Я, делающими возможным появление индивидуального информативного представления об объекте, которое может быть свободно использовано в фантазии, и тогда с отсутствием объекта можно активно управляться и переносить его. И, наконец, образование воспоминания становится возможным, когда потерянные объекты боле§ не являются главными связанными с развитием объектами и их потеря, следовательно, может быть терпима и представления о них могут храниться теперь в качестве представления объекта из прошлого.

Таким образом, три формы интернализации, очевидно, представляют эволюционную последовательность способов управления с эмпирическим отсутствием и в конце концов с потерей образа внешнего объекта. В то время как вначале потеря объекта означает для Собственного Я эмпирическую смерть, развивающиеся процессы (работа горя) и результаты интернализации постепенно делают возможным для Собственного Я допущение потери, ее преодоление и собственное выживание.

ПСИХОАНАЛИЗ. ШКОЛА МЕЛАНИ КЛЯЙН.

Превратности психоаналитического понимания Эдипова комплекса
(Фрейд – Кляйн – Сирлз)

В «Я и Оно» (Фрейд, 1923) выделен курсивом абзац, в котором Фрейд подчеркивает, что эдипова фаза завершается формированием суперэго; он подчеркивает, что родители находятся в оппозиции к эдиповым желаниям ребенка, а образующееся в результате этого процесса суперэго является прежде всего суровым и запрещающим:

«Самым общим результатом сексуальной фазы, находящейся во власти Эдипова комплекса, является возникновение некого конденсата, осадка в эго… это изменение эго … противостоит другому содержанию эго как идеал-эго или сверх-я… Так как родители, особенно отец, воспринимаются как препятствие для осуществления эдиповых желаний, то инфантильное эго усиливается себя для выполнения вытеснения тем, что воздвигает такое же препятствие внутри себя. Оно в некотором роде заимствует для этого силу от отца, и это заимствование есть акт с исключительно серьезными последствиями. Сверх-я сохраняет характер отца, и чем сильнее был эдипов комплекс и чем быстрее (под влиянием авторитета, религиозного учения, обучения и чтения) произошло его вытеснение, тем строже сверх-я будет позже царить над я как совесть или, возможно, как бессознательное чувство вины»1.

Г.Сирлз, в своей статье «Эдипова любовь к контрпереносе» (1959)2, утверждает, что «приведенное выше фрейдовское описание более применимо к ребенку, который в дальнейшем скорее станет невротиком или психотиком, чем к «нормальному» ребенку. Поскольку мы предполагаем, что не такого взрослого, который был бы полностью свободен по крайней мере от некоторых невротических трудностей, я допускаю, формулировка Фрейда верна в некоторой степени в каждом случае. Но я уверен, что в той степени, в которой отношения ребенка с его родителями являются здоровыми, он обретает силу для принятие нереализуемости своих эдиповых желаний главным образом не через идентификацию с запрещающим родителем-соперником, но скорее через способствующее усилению эго ощущение, что любимый родитель отвечает на его любовь взаимностью – то есть, отвечает ему как достойному любви и привлекательному индивидууму, как желанному партнеру и объекту любви [conceivably desirable love-partner] – и отказывается от него, только испытывая соответственное чувство утраты (со стороны родителя). Этот отказ, я думаю, опять же есть нечто, что является взаимным переживанием родителя и ребенка, и осуществляется в результате почтительного признания более широкой ограничивающей реальности, реальности, которая не только включает в себя табу, утверждаемое родителем-соперником, но также любовь эдипово желаемым родителем к его супруге или супругу – любовь, которая предвосхитила рождения этого ребенка и которой, в определенном смысле, он обязан самим своим существованием».

«Из такой эдиповой ситуации ребенок выходит, независимо от того, насколько глубокое и болезненное чувство утраты из-за необходимости признания, что он никогда не сможет занять место родителя-соперника и не будет обладать любимым родителем в отношении романтического и эротического характера, в состоянии, отличном от того состояния относительного унижения эго и доминирования супер-эго, описанного Фрейдом. Этот ребенок выходит из эдиповой ситуации с эго, усиленным знанием, что его любовь, хотя и нереализуемая, является взаимной, и пониманием, достигнутым благодаря его отношениям с этим родителем, что он живет в мире, в котором стремления любого индивидуума ограничены реальностью, намного большей, чем он сам».

Сирлз подчеркивает: «Я считаю, что мои взгляды, представленные здесь, не являются попыткой противоречия взглядам Фрейда, но смещением акцента в его взглядах; там, где он подчеркивает, что эдипова фаза в норме имеет результатом главным образом формирование запрещающего суперэго, я считаю, что ее результатом является главным образом в усилении способности эго к тестированию как внутренней, так и внешней реальности».

«Мой опыт работы с невротическими и психотическими пациентам свидетельствует, что в каждом отдельном случае, когда они входили в эдипову фазу в ходе их развития в прошлом, это приводило к ослаблению, а не к усилению эго прежде всего потому, что родитель, к которому была обращена его любовь, был вынужден вытеснять свои ответные чувства к ребенку, в основном имел место [through] механизм бессознательного отрицания важности ребенка. В подобных случаях я скорее чаще, чем реже, обнаруживал признаки, что родитель невольно отыгрывал свои вытесненные желания в форме неподобающе соблазняющего поведения в отношении ребенка; но затем, когда родитель приближался к осознанию таких желаний в самом себе, он обычно начинал вдруг реагировать на ребенка как на нелюбимого, нежеланного».

«Во многих случаях с подобными родителями получалось так, что в силу неразрешенности собственного эдипова комплекса родителя, его брак оказывался неудовлетворительным, а его эмоциональная связь с культурой слишком слабой, чтобы он мог осмелиться признать силу своих ответных чувств к ребенку, когда тот проходит эдипову фазу своего развития. Родитель реагирует на ребенка как свою маленькую мать или отца, т.е. на свой объект переноса, на который направлены вытесненные чувства эдиповой любви этого родителя. Если этот родитель достиг внутренней уверенности в глубине и прочности своей любви к своему жене, и если он ощущает глубокую взаимосвязь с культурой, к которой он принадлежит, включая табу на инцест, которого она придерживается, то он способен участвовать в глубоко чувствуемых, но минимально отыгрываемых, отношениях с ребенком таким образом, который способствует здоровому разрешению эдипова комплекса. Вместо этого, я думаю, в таких случаях эдипов комплекс ребенка остается неразрешенным, потому что ребенок упорно – и нельзя сказать что неестественно – отказывается признать поражение в этих особых семейных обстоятельствах, когда признание эдипова поражения граничит с признанием своей непоправимой личной малоценности и неспособности быть любимым».

«Мне кажется достаточно ясным, в таком случае, что этот ребенок, повзрослев и став невротиком или психотиком, требует от нас успешного разрешения неразрешенного эдипова комплекса: не такого вытеснения желания, отыгрываемого соблазнения и отрицания его значимости, которые он встречал в отношениях со своим родителем, но максимально осознания наших ответных чувств, которые возникают у нас в ответ на его эдиповы желания. Нашей главной задачей, конечно, всегда остается продвижение вперед анализа его переноса, но, то что было только что мной описано, на мой взгляд является оптимальным для такой аналитической работы фоном чувств в аналитике».

Итак, как мы видим, незначительное на первый взгляд смещение акцента в теоретических воззрениях на то, что является наиболее важным результатом прохождения эдиповой фазы, в клинической практике оборачивается кардинальным изменением взгляда на аналитическую ситуацию в целом.

Наиболее пространное изложение взглядов Фрейда на ЭК можно найти в разделе «Типические сновидения» его «Толкования сновидений»3: «Эдип, сын Лая, фиванского царя, и Иокасты, подкидывается своими родителями, так как оракул возвестил отцу, что еще нерожденный им сын будет его убийцей. Эдипа спасают, и он воспитывается при дворе другого царя, пока сам, сомневаясь в своем происхождении, не спрашивает оракула и не получает от него совета избегать родины, так как он должен стать убийцей своего отца и супругом своей матери. По дороге с мнимой родины он встречает царя Лая и убивает его в сражении. Потом подходит к Фивам, разрешает загадку преграждающего путь сфинкса и в благодарность за это избирается на фиванский престол и награждается рукою Иокасты. Долгое время он правит в покое и мире и производит от своей жены-матери двух дочерей и двух сыновей, как вдруг разражается чума, заставляющая фиванцев вновь обратиться к оракулу с вопросом. Здесь-то и начинается трагедия Софокла. Гонец приносит ответ оракула, что чума прекратится, когда из города будет изгнан убийца Лайя. Где же он, однако?»

«Действие трагедии состоит не в чем ином, как в постепенно пробуждающемся и искусно замедляемом раскрытии – аналогичном с процессом психоанализа, – того, что сам Эдип – убийца Лайя, а в то же время и сын Иокасты. Потрясенный своим страшным злодеянием, Эдип ослепляет себя и покидает родину…»

««Царь Эдип» – так называемая трагедия рока; ее трагическое действие покоится на противоречии между всеобъемлющей волей богов и тщетным сопротивлением людей, которым грозит страшное бедствие; подчинение воли, бегство и сознание собственного бессилия – вот в чем должен убедиться потрясенный зритель трагедии. Современные писатели старались достичь той же цели, изображая в своих поэтических творениях указанное противоречие, но развивая его на собственной канве. Зритель, однако, оставался холодным и безучастно смотрел, как, несмотря на все свое сопротивление, невинные люди должны были подчиниться осуществлению тяготевшего над ними проклятия; позднейшие трагедии рока не имели почти никакого успеха».

«Если, однако, «Царь Эдип» потрясает современного человека не менее, чем античного грека, то причина этого значения греческой трагедии не в изображении противоречия между роком и человеческой волей, а в особенностях самой темы, на почве которой изображается это противоречие. Есть, очевидно, голос в нашей душе, который готов признать неотразимую волю рока в «Эдипе»… Судьба его захватывает нас потому, что она могла бы стать нашей собственной судьбой… Всем нам, быть может, суждено направить свое первое сексуальное чувство на мать и первую ненависть … на отца… Царь Эдип, убивший своего отца Лайя и женившийся на своей матери Иокасте, представляет собой лишь осуществление желания нашего детства. Но более счастливые, нежели он, мы сумели отторгнуть наше сексуальное чувство от матери и забыть свою ревность по отношению к отцу… Освещая преступление Эдипа, поэт приводит нас к познанию нашего «я», в котором все еще шевелятся те же импульсы, хотя и в подавленном виде…»

Роль Иокасты упоминается Фрейдом в связи с типическим сновидением о половой связи с матерью: «Иокаста утешает Эдипа, … озабоченного изречением оракула; она напоминает ему о сновидении, которое видят многие, но которое, по ее мнению, не имеет особого значения».

ЭК, как и книгу «Толкование сновидений» принято считать результатом героического самоанализа Фрейда, проведенного им после смерти его отца осенью 1896 года4. Однако, следует заметить, что мучительные переживания Фрейд летом-осенью 1896 года вполне могли быть связаны с холодным приемом его доклада «Этиология истерия», прочитанного им 21апреля 1896 года перед собранием венского Общества неврологов и психиатров. В словаре Овчаренко об этом выступлении говорится так: «Фрейд впервые употребил понятие психоанализ… Повергался бойкоту со стороны коллег из-за развиваемой им сексуальной теории». Заметим, что в этом докладе Фрейд выдвинул теорию раннего совращения, от которой сам же вскоре отказался, заменив ее на теорию инфантильной сексуальности и ЭК, что не помешало ему в «Очерках истории психоанализа» описать этот эпизод так: «Я решился поверить, что на мою долю выпало счастье открыть соотношения особенно важного значения»5.

В день 50-летия коллеги подарили Фрейду медальон, на одной стороне которого изображен профиль основателя психоанализ, а на другой – Эдип, разгадывающий загадку сфинкса. «Когда его ученики подарили ему на пятидесятилетие медальон, надпись на его обратной стороне совпала со словами, которые Фрейд много лет назад в своем воображении представлял написанными на его собственном бюсте в Венском университете (Строка из “Царя Эдипа” Софокла: “Кто решил знаменитую загадку и обрел огромную власть”). Согласно отчету Джонса, “когда Фрейд прочитал надпись, он побледнел и в волнении странным голосом спросил, кто это придумал”. Фрейд мог быть явно суеверным»6. Видимо, именно этот медальон Фрейд любил показывать пациентам после успешного окончания анализа7.

«Эдипов комплекс – это тот локомотив, который промчал триуфальный поезд Фрейда вокруг земного шара», – писал Фриц Виттельс, один из первых учеников Фрейда8. Валерий Лейбин, автор книги «Фрейд, психоанализ и современная западная философия» комментирует: «… придав психоанализу орел скандальной известности»9. «Открытие» ЭК Фрейдом принято описывать в очень ярких красках: «Он добрался до конечной правды. Его невроз после смерти Якоба был вызван тем фактом, что его подсознание считало его виновным в желании убить отца и лечь в постель с матерью!… Он понял, почему потребовалось так много лет, чтобы осознать комплекс Эдипа, – из-за сопротивления… Только тогда, когда он увидел, что впадает в глубокий невроз, он заставил себя, пользуясь анализом, расшатать свое сопротивление и добраться до самой сути»10.

По Фрейду, «в Эдиповском комплексе совпадает начало религии, нравственности, общественности и искусства в полном согласии с данными психоанализа, по которым этот комплекс составляет ядро всех неврозов»11. «ЭК составляет комплексное ядро неврозов, представляя собой существенную часть содержания их… Каждому новорожденному предстоит задача одолеть ЭК; кто не в состоянии это сделать, заболевает неврозом. Успех психоаналитической работы все яснее показывает это значение ЭК: признание его стало тем шиболетом (паролем), по которому можно отличить сторонников психоанализа от его противников»12. В книге «Психология бессознательного» приведен такой комментарий переводчика к слову «шиболет»: «По произношению этого слова жители галаадские во время междоусобной войны с ефремлянами … узнавали ефремлян при переправе через Иордан и убивали их. Ефремляне произносли это слово «сиболет», это была особенность их диалекта»13.

В словарь Лапланша и Понталиса мы находим такое описание классического понимания ЭК: «В своей так называемой позитивной форме это комплекс развертывается так же, как история царя Эдипа, и предполагает желание смерти сопернику того же пола и сексуальное желание, направленное на родителя противоположного пола. В негативной форме, напротив, это любовь к родителю того же пола и ревнивая ненависть к родителю противоположного пола. В той или иной степени обе эти формы образуют ЭК в его завершенном виде… У мальчика именно отцовская «угроза кастрации» приводит в итоге к отказу от инцестуозного объекта, так что ЭК устраняется быстро и решительно. У девочки отношение ЭК к КК совершенно иное: «если у мальчика ЭК подрывается комплексом кастрации, то у девочки, наоборот, комплекс кастрации создает саму возможность ЭК и приводит к его возникновению»… Следовательно, в этом случае четко указать момент угасания ЭК гораздо сложнее»14. По определению, данному в том же словаре, КК основан на фантазме кастрации как ответе ребенка на загадку анатомического различия полов15 («Страх за пенис у мальчика, зависть из-за пениса у девочки»16).

С ЭК связано множество ошибок в понимании теории и практики психоанализа. В частности, О.Феничел пишет: «Часто спрашивают, почему теоретическое знание о смысле и механизмах неврозов нельзя применить для уменьшения прискорбно долгого времени, требуемого для психоанализа. Если известно, что основу невроза составляет так называемый Эдипов комплекс, почему не заявить пациенту сразу же, что он любит свою мать и хочет убить своего отца, и вылечить его этой информацией? Существует одна сравнительно большая школа псевдоанализа, которая утверждает, что пациента следует “бомбардировать” “глубокими интерпретациями”; и даже психоаналитическая литература содержит утверждения об эффекте от быстрых, “глубоких интерпретаций”, которые могут преодолеть тревогу пациента. Усилия такого рода неизбежно не достигают успеха. Неподготовленный пациент никак не сможет связать слова аналитика со своими эмоциональными переживаниями. Такая “интерпретация” совсем не интерпретирует»17.

Противоположную ошибку в аналитической практике критикует Ф.Виттельс: «Односторонность некоторых психоаналитиков заключается в том, что они не обращают решительно никакого внимания на актуальные удары, а выкапывают исключительно детские комплексы. Несчастная любовь или какая-нибудь другая жизненная неудача может легко толкнуть нас в невроз… между тем окружающие Фрейда психоаналитики … ищут ЭК … и узнают, что произошло тридцать лет тому назад и раньше. Но они не узнают, что произошло вчера, да и не интересуются этим. В результате их усилия безуспешны. Если кто-то импотентен от того, что он терпеть не может своей жены, ему мало поможет, если ему будет доказано, что он был влюблен в свою мать»18.

С точки зрения теории, немного забавно выглядят намеки на адюльтер в описании разрешения ЭК в словаре Райкрофта: «Разрешение ЭК достигается обычно путем идентификации с родителем своего пола и (частичным) временным отказом от родителя противоположного пола, который «вновь открывается во взрослом сексуальном объекте»19. По поводу такого толкования ЭК хочется привести слова выдающегося английского аналитика Джона Клаубера: «The swearing that nonsense is truth – is a test of social cohesiveness… The individual’s ability to conform in asserting irrational beliefs is supposed to measure the degree to which he will abandon his selfish … for the sake of society»20.

У Ницще мы находим такую характеристику отношения женщин к истине: «Истина? Ах, вы не знаете, что это такое! Это же покушение на всю нашу стыдливость!»21. В древнегреческом эпосе «Сфинкс был ужасным чудовищем с головой женщины, с туловищем громадного льва. с лапами, вооруженными острыми львиными когтями, и с громадными крыльями. Боги решили, что Сфинкс до тех пор останется у Фив, пока кто-нибудь не арзрешит его загадку. Всех путников, проходивших мимо, заставлял Сфинкс отгадывать загадку, но никто не мог этого сделать, и все гибли мучительной смертью в железных объятиях когтистых лап Сфинкса (по другой версии сфинкс съедал жертву). Много доблестных фиванцев пытались спасти Фивы от Сфинкса, но все они погибли. Пришел Эдип к Сфинксу, тот предложил ему свою загадку: «Скажи мне, кто ходит утром на четырех ногах, днем на двух, а вечером на трех?» Эдип тотчас ответил: «Это человек!»… Рзрешил Эдип загадку Сфинкса. А Сфинкс, взмахнув крыльями, бросился со скалы в море. Было решено богами, что Сфинкс должен погибнуть, если кто-нибудь разгадает его загадку»22.

Вот отрывок из трагедии Софокла «Царь-Эдип»:

Вестник: Я был твоим спасителем, мой сын.

Эдип: О боги! Кто же преступник? Мать? Отец?23

Чуть позже:

Иокаста: Коль жизнь тебе мила, молю богами, не спрашивай…

Эдип: Не убедишь меня. Я все узнаю.

И.: Тебе добра хочу… Совет – благой…

Э.: Благие мне советы надоели…

И.: Увы, злосчастный! Только это слово скажу тебе – и замолчу навек…

Хор: Куда пошла жена твоя, Эдип?.. Не разразилось бы молчанье бурей.

Э.: Пусть чем угодно разразится…24

И далее:

Пастух: Увы, весь ужас высказать придется…

Э.: А мне услышать… Так отдала тебе она младенца?

П.: Да. царь.

Э.: Зачем?

П.: Велела умертвить.

Э.: Мать – сына?

П.: Злых страшилась предсказаний.

Э.: Каких?

П.: Что он убьет отца.25

Анзье в книге «Самоанализ Фрейда» пишет: «Фрейду с большим трудом удавалось изобразить мать в качестве разрушительницы, злой и несущей смерть. … Потребность защитить идеализированный образ матери является доминирующей чертой Фрейда»26. При таком объяснении более понятной становится следующая фраза Фрейда из его «Тотема и Табу»: «В один прекрасный день изгнанные братья соединились, убили и съели отца и положили таким образом конец отцовской орде… То, что они съели убитого, вполне естественно для каннибалов-дикарей… Тотемистическая трапеза, может быть, первое празднество человечества, была повторением и воспоминанием этого замечательно преступного деяния, от которого многое взяло свое начало; социальные организации, нравственные ограничения и религия»27. «Герой совершает деяние непреднамеренно и по всей видимости без влияния женщины, … и все же он может завоевать царицу-мать только после повторения того же действия в отношении чудовища, символизирующего отца»28.

Статью “Ранние стадии Эдипова конфликта” Мелани Кляйн прочитала на 10 Международном психоаналитическом конгресс в Инсбруке. Опубликована она была годом позже в “International Journal of Psycho-Analysis” (Vol. IX, 1928). К этому моменту в развитии детского анализа Кляйн получила значительную поддержку от своих коллег в Англии. В этой статье она связала вместе свои идеи об очень раннем появлении Эдипова комплекса со своими предыдущими исследованиями детского стремления к знаниям – эпистемофильного импульса. Она рассматривает сходство и различие в развитии мальчиков и девочек. Здесь она, как и многие другие аналитики, подвергает сомнению фаллоцентризм Фрейда – его использование мальчика как модели развития.

«Я неоднократно упоминала о том, что Эдипов комплекс начинает действовать раньше, чем обычно считается. В моей последней статье “Психологические принципы детского анализа”, я рассмотрела этот вопрос детально. Вывод, к которому я пришла, заключался в том, что Эдиповы тенденции появляются в результате фрустрации, которую переживает ребенок, когда его отнимают от груди, и что они становятся явными в конце первого и в начале второго года жизни; они получают дополнительное усиление через анальные фрустрации, которым ребенок подвергается при приучении к чистоте».

«Прегенитальные инстинктивные импульсы приносит с собой чувство вины, и, как сперва думали, что чувство вины есть результат последующего роста и перемещаются на эти стремления, хотя первоначально не связаны с ним».

«Ференци считал, что существует связанный с уретральными и анальными импульсами “вид психологического Супер-эго”, который он назвал “сфинктерной моралью”. По Абрахаму, тревога появляется на стадии каннибализма, тогда как чувство вины возникает в последующей ранней анально-садистической фазе».

«Полученные мной данные ведут еще дальше. Они показывают, что чувство вины, связанное с прегенитальными фиксациями, уже есть прямой результат Эдипова конфликта. И, по-видимому, это дает удовлетворительное объяснение генезиса чувства вины, поскольку мы знаем, что она есть просто результат интроекции (уже завершенной, или, как я бы добавила, находящейся в процессе завершения) Эдиповых объектов любви: т.е., чувство вины есть результат формирования Супер-эго».

«Анализ маленьких детей показал, что структуру Супер-эго составляют идентификации, берущие начало из самых различных периодов и слоев ментальной жизни. Эти идентификации имеют удивительно противоречивый характер, сверхпрощение и избыточная строгость существуют бок о бок. Мы находим в них также объяснение суровости Супер-эго, которая проявляется особенно откровенно при анализе детей. Непонятно, почему, скажем, четырехлетний ребенок устанавливает в своем уме нереальный, фантастический образ родителей, которые пожирают, рвут и кусают. Но ясно, почему у ребенка в возрасте около года тревога, вызванная началом Эдипова конфликта, принимает форму страха быть поглощенным и разрушенным. Ребенок сам хочет разрушить объект своего либидо, кусая, разрывая и пожирая его, что ведет к тревога, т.к. за пробуждением Эдиповых стремлений следует интроекция объекта, который в таком случае становится одним из тех, от кого ожидают наказания. Ребенок тогда боится наказания, соответствующего проступку: Супер-эго становится тем, кто кусает, пожирает и разрывает».

«Мы нашли, что очень важные последствия вытекают из того факта, что Эго еще слишком слабо развито, когда оно сталкивается с возникновением Эдиповых желаний и связанным м ними зарождающимся сексуальным любопытством. Будучи совершенно неразвитым интеллектуально, Эго подвергается натиску проблем и вопросов. Одна из наиболее горьких обид, с которой мы сталкиваемся в бессознательном, есть огромная потребность спрашивать, которая лишь частично осознается и, не высказанная в словах, остается без ответа. Другой упрек следующий за этим по пятам, заключается в том, что ребенок не понимает слова и речь. Таким образом первые вопросы возвращаются обратно до тех пор, пока он не научится понимать речь».

«В анализе обе эти обиды вызывают очень сильную ненависть. По отдельности или вместе они служат причиной многочисленных задержек эпистемофильного импульса: например, неспособность к обучению иностранным языкам, и, далее, ненависть к тем, кто говорит на другом языке. Они также напрямую ответственны за нарушение речи и т.д. Любопытство, которое откровенно проявляет себя позже, преимущественно на четвертом или пятом году жизни, есть не начало, а кульминация и результат определенной фазы развития, что, как я обнаружила, верно для Эдипова конфликта в целом».

«Раннее чувство незнания имеет разнообразные связи. Оно объединяется с чувством неспособности, импотенции, которые вскоре появляются в результате Эдиповой ситуации. Ребенок также переживает эти фрустрации особенно остро, потому что он действительно не знает ничего определенного о сексуальных процессах. У обоих полов кастрационный комплекс усиливается этим чувством невежества».

«Ранняя связь между эпистемофильным импульсом и садизмом очень важна для ментального развития в целом. Этот инстинкт, пробужденный борьбой Эдиповых желаний, первоначально направлен в основном на материнское лоно, которое, как предполагается, является местом действия всех сексуальных событий. Все еще доминирующая анально-садистическая позиция либидо побуждает ребенка желать присвоения содержимого матки. Таким образом, он начинает интересоваться тем, что она содержит, на что она похожи и т.д.»

«Объединение желания ребенка и эпистемофильного импульса позволяет мальчику производить смещение в интеллектуальный план; его чувство невыгодного положения тогда маскируется и сверхкомпенсируется превосходством, которое он выводит из своего обладания пенисом, что признается также и девочками. Это преувеличение маскулинной позиции приводит к избыточной манифестации мужественности. В своей статье под названием “Заметки о любопытстве” Мери Чедвик также прослеживает источник мужской нарциссической переоценки пениса и их интеллектуальное соперничество с женщинами в фрустрации их желания иметь ребенка и перемещения этого желания в интеллектуальную область».

«Итак, эпистемофильный инстинкт и желание овладеть возникают очень рано и находятся в тесной связи друг с другом и в то же время с чувством вины, возникающим в результате зарождающегося Эдипова конфликта. Эта важная взаимосвязь возвещает приход новой фазы развития, которая у обоих полов имеет жизненно важное значение и которая до настоящего времени не достаточно осознавалась».

Так называемая фаза феминности «заключается в очень ранней идентификации с матерью». Кляйн говорит о том, что дети обоих полов первоначально идентифицируются с матерью. Дети, как и мать, хотят рожать детей, давать молоко и содержать в себе пенис отца, но они также боятся того, что их желание разрушить то, чему они завидуют у матери, спровоцирует ее ответные репрессии. Поэтому они интроецируют благодетельный материнский образ – образец щедрости – но также и искаженный, крадущий, неистовый образ, который является основой очень примитивного, очень карающего супер-эго. Детская любознательность относительно материнского тела есть прообраз его любознательности в общем – судьба этой детской любознательности (которая будет отличаться у двух полов) повлияет на отношение ребенка к приобретению знаний. Кляйн, как и Эрнст Джонс, в частности, утверждали, что фаллическая стадия девочки (когда в теории Фрейда она “как маленький мальчик”) есть вторичная защита против ее первичной феминности. Такой взгляд хорошо согласуется с разработанным Кляйн позднее представлением о невротических синдромах, действующих как защита против более ранних позиций.

«Как в КК девочек, так и в комплексе феминности у мужчин, в основе лежит фрустрированное желание определенного органа. Стремления украсть, разрушить направлены на органы оплодотворения, беременности и родов, которые мальчик считает находящимися в матке, и далее, на вагину и грудь как источник молока, которые он жаждет как органы восприятия и как щедрый подарок с тех времен, когда его позиция была чисти оральная».

«Мальчик боится наказания за разрушение им тела матери, но, кроме этого, этот страх имеет более общую природу, и здесь мы имеем аналогию с тревогой, связанной с кастрационными желаниями девочки. Он боится, что его тело будет изуродовано и расчленено, и кроме этого, кастрировано. Здесь мы имеем прямой вклад в кастрационный комплекс. В этот ранний период развития мать, которая убирает детские испражнения, означает также мать, которая расчленяет и кастрирует его. Не только посредством налагаемых ею анальных фрустраций прокладывает мать дорогу кастрационному комплексу: в терминах психической реальности она также уже кастратор».

«Страх матери такой подавляющий потому, что он сочетается с интенсивным страхом кастрации отцом. Деструктивные тенденции, имеющие своим объектом матку, также со всей их орально- и анально-садистической интенсивностью направлены на отцовский пенис, который считается расположенным там. Именно на его пенисе фокусируется в этой фазе страх быть кастрированным отцом. Таким образом фаза феминности характеризуется тревогой, относящейся к матке и отцовскому пенису, и эта тревога подвергает мальчика тирании Супер-эго, которое пожирает, расчленяет и кастрирует и которое формируется из образов отца и матери одновременно. Таким образом, цели зарождающегося генитального либидо перекрещиваются и смешиваются с разнообразными прегенитальными тенденциями. Чем дольше преобладают садистические фиксации, тем больше идентификация мальчика с матерью соответствует позиции соперничества с женщиной, с ее ослепляющей завистью и ненавистью». «Часто встречающаяся склонность к избыточной агрессивности также имеет свои источники в комплексе феминности… Поэтому соперничество мужчины с женщинами будет намного более асоциальным, чем его соперничество с его товарищами-мужчинами, которое в значительной степени объясняется его генитальной позицией».

«Фрейд говорил, что Супер-эго девочки развивается иными путями, чем у мальчика. Мы постоянно находим подтверждение того факта, что ревность играет в жизни женщин большую роль, т.к. она усиливается отклоненной от прямого направления завистью к мужчинам, их пенису. С другой стороны, однако, именно женщины обладают большей способностью, которая не основана просто на сверхкомпенсации, к пренебрежению своими собственными желаниями и посвящением себя этическим и социальным задачам. Мы не можем считать эту способность результатом стирания различий между мужскими и женскими характерными чертами, которые, из-за бисексуальной предрасположенности человека в отдельных случаях оказывают влияние на формирование характера, поскольку эта способность явно материнская по своей природе. Я думаю, для того, чтобы объяснить, как женщины могут иметь такую широкую гамму чувств, от самой мелочной ревности до самозабвенной любящей доброты, мы должны принять во внимание специфические условия формирования феминного Супер-эго. От ранней идентификации с матерью, в которой доминирует влияние анально-садистического уровня, маленькая девочка наследует зависть и ненависть и формирует суровое Супер-эго согласно материнскому образу. Супер-эго, которое развивается в этой стадии из идентификации с отцом, также может быть грозным и вызывать тревогу, но, по-видимому, она не достигает таких размеров, как та, что происходит от идентификации с матерью. Но чем больше идентификация с матерью приобретает генитальную основу, тем более она характеризуется преданной добротой снисходительного материнского идеала. Таким образом, положительное эмоциональное отношение зависит от степени, с которой материнский идеал переносит характерные черты с прегенитального на генитальный период. Но, когда начинается активное преобразование эмоционально отношения в социальную или другую активность, по-видимому, начинает действовать отцовский Эго-идеал. Глубокое восхищение, испытываемое маленькой девочкой по отношению к генитальной активности отца, приводит к образованию отцовского Супер-эго, которое ставит перед ней активную цель, которую она не сможет полностью осуществить. Если, вследствие определенных факторов в ее развитии, побуждение достичь эти цели достаточно сильно, то их невыполнимость, в сочетании со способностью женщины к самопожертвованию, происходящей от материнского Супер-эго, в отдельных случаях дает женщине способность к исключительным достижениям в деятельности, где требуется интуиции, и в других специфических областях».

«Я думаю, что существенной точкой в дополнительных соображениях, которые я представила, является то, что я датировала эти процессы раньше и что различные фазы (особенно в начальных стадиях) сливаются друг с другом более свободно, чем это предполагали до сих пор. На ранних стадиях Эдипова конфликта в значительной степени преобладают прегенитальные фазы развития нежели генитальная фаза, поэтому, когда он начинает действовать, первоначально он сильно завуалирован и только позже, между третьим и пятым годами жизни, становится ясно различимым. В этом возрасте Эдипов комплекс и оформление Супер-эго достигают своего кульминационного пункта. Но факты, что Эдиповы желания появляются намного раньше, чем мы предполагали, что давление чувства вины, приходится на прегенитальные уровни, и что определяющее влияние оказывается столь рано на Эдипово развитие с одной стороны и на развитие Супер-эго с другой, и … на формирование характера, сексуальности и всего остального в развитии человека – все эти вещи кажутся мне имеющими значительную и до сих нераспознанную важность»29.

Клинические открытия Кляйн в конечном счете значительно модифицировали фрейдовскую теорию ЭК. Подчеркивая фантазийное содержание инстинктивных импульсов, Кляйн демонстрировала наличие прегенитальных компонентов (оральных и анальных) в эдиповых фантазиях Она рассматривала их как свидетельство более раннего, прегенитального, возникновения ЭК. Кляйн всегда неловко себя чувствовала в отношении фрейдовсой теории, что суперэго есть «наследник ЭК», потому что такое датирование его возникновения не соответствовала ее клиническим наблюдениям, и она в конце концов вынуждена была выступить против этого положения Фрейда.

Очень ранние пугающие и «психотически» фантазии ребенка имеют место намного раньше, чем возникает классический ЭК, и Кляйн подчеркивала значение ранних стадий ЭК. При этом Кляйн считала, что она подчеркивает значение самого ЭК, показывая интенсивность этих ранних стадий. Кляйн также подчеркивала значение негативного (инвертированного) ЭК, и сложную взаимосвязсь между позитивных и негативных комплексами; позже эти теоретические разработки были абсорбированы в ее теорию амбивалентности ДП. Появление ее собственная теория амбивалентности и ДП привело к неявной переформулировке ЭК в терминах соединения вместе фантазий «хороших» и «плохих» объектов. В ситуации переноса эта теория часто подразумевает внимание к отношению пациента к сведению воедино отдельных фрагментов мышления аналитика.

Хронология работ Кляйн, связанных с модификацией классического ЭК, такова:

1920 Классические ЭК у детей (The development of a child’)

1928 Прегенитальные формы ЭК и инвертированный ЭК (Early stages of the Oedipus complex)

1932 Отсоединение суперэго от ЭК (The psychoanalysis of Children; MK, 1933, The early development of conscience in the child’)

1935 ЭК и ДП (1940, Mourning and its relation to manic-depressive states; 1945, The Oedipus complex in the light of early anxieties).

Ко времени, когда Кляйн начала свою работу, ортодоксальный психоанализ постановил, что ядерной проблемой всех неврозов является ЭК. Кляйн никогда не подвергала сомнению это утверждение. Однако, она смотрела на ЭК со все более отклоняющейся от классической точки зрения. Согласно классическому фрейдовскому анализу, у ребенка имеются сексуальные чувства, исходящие от его тела, которые он пытается разрядить как желания, направленные на его родителей, но без успеха – и наталкиваясь на запрет. Это ведет к мастурбации, которая притягивает аналогичный запрет. Фрейд рассматривал все это на генитальном уровне.

В статье, опубликованной в 1918 году («Из истории одного детского невроза») – приблизительно в то время, когда Кляйн начала анализировать детей – он описывает очень подробно идентификации ребенка с каждым из родителей во время полового акта, и в очень раннем возрасте (около восемнадцати месяцев). На примере этого случая он пытался проработать клинически выводы, следующие из его идей, которые он опубликовал годом раньше в работе «Скорбь и меланхолия», где он впервые описывает механизм идентификации (через интроекцию). Эти работы, несомненно, спровоцировали оживленную дискуссию во всех психоаналитических обществах как раз в то время, когда Кляйн начала формулировать свои первые клинические работы.

Работа Кляйн с детьми, когда они играют во время сессии, показала ей разнообразие этих фантазий и различные способы идентификации детей со всевозможными игрушечными фигурами. Этот тип множественной идентификации вызывал творческий подъем в самой игре, когда ребенок смотрел на события, происходящие в игре, с точки зрения той или иной игрушечной фигуры. Как следствие, Кляйн обращала все больше и больше внимания на идентификации ребенка с каждым из родителей. На основе анализа этих инфантильных фантазий Кляйн в период с 1919 по 935 годы сделала четыре главных клинических открытия, касающихся ЭК. Каждое из этих открытий имело такую силу, что в конце концов сама теория ЭК стала совершенно другой – теорией ДП.

(1) Тревога. Особое качество садизма, связанного с фантазиями об эдиповой паре, приводят к исключительной силы тревоге.

«Маленький мальчик, которые ненавидит отца как конкурента в борьбе за любовь матери, будет ненавидеть его с ненавистью, агрессией и фантазиями, берущими начало из его орально-садистических и анально-садистичских фиксаций… В этом случае пенис отца будет откушен, сварен и съеден» (MK, 1927, Criminal tendencies in normal children).

(2) Раннее начало ЭД. Фрейд считал, что прегенитальные импульсы просто разряжаются, тогда как эдиповы фантазии появляются только в генитальной фазе (в возрасте приблизительно от трех до пяти лет). Кляйн показала. что эдиповы фантазии существуют на прегенитальном уровне: «… дети часто демонстрируют, уже в начале второго года, ярко выраженное предпочтение родителя противоположного пола, а также другие признаки зарождающихся эдиповых желаний» (MK, 1926, The psychological principles of early analysis’).

Прегенитальные импульсы возникают в детских реакциях на родителей и на их сексуальные отношения, и их игра вращается вокруг идей, фантазий и тревог. связанных с первичной сценой; в силу детского неведения относительно фактов, эти фантазии основываются на интерпретации их собственных потребностей (оральных или анальных) и их жестокой фрустрации.

«Согласно орально- или анально-садистической стадии, которую проходит в данных момент ребенок, половой акт означает для него некое действо, в котором главную роль играют поедание, приготовление пищи, обмен фекалиями и всевозможные садистические действия (кусание, отрезание и т.д.) (MK, 1927).

Изобилие клинических данных о прегенитальных фантазиях подобного рода вынудило Кляйн сделать вывод, что ЭК возникает до генитальной фазы.

(3) Согласно Кляйн, большая часть фантазий ребенка имеет место в терминах частичных объектов, т.е., ребенок представляет себе различные органы в взаимоотношениях друг с другом. Сюда, в частности, относится фантазия о материнской груди, вступающей в отношения с отцовским пенисом. Центральной для ранних стадий ЭК является так называемая комбинированная родительская фигура, пугающая пара, объединенная в разрушительном половом акте.

(4) Наконец, возросшее внимание к колебаниям между + и – ЭК привело в конечном счете к формулированию кляйнианской концепции ДП.

Словарь Хиншельвуда называет следующие важнейшие теоретические следствия из вклада Кляйн в понимание ЭК:

(1) новое происхождение суперэго;

(2) «вторичное» качество классических тревог, связанных с кастрацией и завистью к пенису;

(3) теория ДП;

(4) несколько позже, самый оригинальный из ее последователей, Бион (1962) разработал важное понятие пары частичных объектов, состоящих с друг другом в отношениях контейнера и контейнируемого.

Хиншельвуд отмечает, что Кляйн оказалась в затруднительном положении, когда ее клинические наблюдения в детском анализе оказались не соответствующими клиническим наблюдениям аналитиков, анализирующих взрослых. Проблемы ждали всякого, кто подвергал сомнению открытия Фрейда. Психоаналитический мир 20-х годов не был склонен прощать. Только в 30-е годы она почувствовала независимость от Фрейда и смогла развить свою собственную теорию. К этому времени ее взгляд на тревогу и эдипову ситуацию изменился в результате инкорпорации ею фрейдовской концепции инстинкта смерти в ее понимание ее собственных клинических данных, что привело ее к разработке концепции ДП.

(1) Раннее суперэго. Сперва Кляйн придерживалась последовательности, установленной Фрейдом: суперэго есть результат ЭК. Однако, в отличие от Фрейда, она считала, что процессы проработки ЭК и формирования суперэго находятся не в строгой последовательности: «… анализ очень маленьких детей показывает, что, как только возникает ЭК, они начинают прорабатывать его и, следовательно, формировать суперэго» (1926, The psychological principles of child analysis). Однако, когда ребенку один год или около того, эти оба процесса настолько тесно переплетены, что Кляйн в конце концов отделила их один от другого и сделала их независимыми – при этом начало формирования суперэго переместилось к самым ранним моментам жизни.

(2) Несмотря на заявления Кляйн, что она дополняет теорию Фрейда более детальным описанием фантазий, которые доступны наблюдению при работе с детьми, фактически, описанные ею тревоги были не совсем те тревоги, что описывал Фрейд. Согласно ее теории, кастрационная тревога мальчика усиливается и подкрепляется фантазиями мальчика о жестоких нападениях на материнское тело с целью пенис отца, расположенный в нем. Зависть к пенису маленькой девочки также находится в прямой взаимосвязи с тревогой, возникающей в результате описанных Кляйн атак на тело матери, содержащее пенис отца и детей, который должны появиться на свет. Как утверждает Хиншельвуд, «ортодоксальные» зависть к пенису и страх кастрации являются более узкими понятиями по сравнению с описанными Кляйн фантазиями, одолевающими маленького мальчика или девочку. Однако, почтительность Кляйн по отношению к Фрейду заставляла ее формулировать свои открытия как лежащие в основе и усиливающие кастрационную тревогу и зависть к пенису.

(3) Фрейд считал, что в конечном счете ребенок должен отказаться от эдипова родителя, и эта утрата сопровождается, как он писал в 1917 году (Печаль и меланхолия) итроекцией объекта. В 1923 году он определил получающийся в результате внутренний объект как суперэго. К концу 20-х годов Кляйн, имея поддержку единомышленников в Британском Психоаналитическом обществе, почувствовала себя более уверенной для формулировки своей концепции ДП.

Ханна Сегал называла ДП «краеугольным камнем в ее [Кляйн] понимании психической жизни»30. Младенец, на определенной стадии своего развития (в норме – в возрасте от 4 до 6 месяцев) становится физически и эмоционально зрелым для того, чтобы интегрировать свое фрагментированное восприятие матери, и свести вместе отдельные хорошие и плохие версии (образы), которые имелись у него до этого. ДП позицию можно воспринимать как выражение конфликта амбивалентности, связанного с восприятием объекта как целого.31

С пониманием расщепления инфантильного мышления на части или фрагменты, происходящего в тесной связи с расщеплением объектов, сведение в одно целое этих частей и фрагментов взяло на себя роль классического эдипова конфликта. В восприятии ребенка хорошая и удовлетворяющая мать исчезает, когда он неудовлетворен, и вмешивается третий объект. Отец, сиблинг, посетитель или домашняя собака, равно как и любой другой объект, могут играть роль этой вмешивающейся и нарушающей комфорт третьей фигуры. На начальной стадии, однако, эти объекты воспринимаются как разделенные во времени, чтобы минимизировать восприятие треугольной ситуации. Младенец, когда он ощущает наличие своего хорошего объекта, ощущает полное обладание им – внутреннее и внешнее. Однако, с развитием когнитивного и эмоционального потенциала, возникает ситуация, в которой младенец больше не «обладает» хорошим объектом, но является свидетелем взаимного обладания двумя объектами.

Считается, что «разрешение ЭК и достижение ДП есть описание одних и тех же явлений, но с различной точки зрения». «Две ситуации неразрывно связаны и не могут быть разрешены одна без другой: мы разрешаем ЭК, прорабатывая ДП, а ДП – прорабатывая ЭК». Более того, «ДП и ЭК никогда не заканчиваются, но подлежат повторной проработке в каждой новой жизненной ситуации, на каждой стадии развития, и с появлением каждого нового знания или опыта»32.

С другой стороны, есть мнение, что кляйнианское понимание ЭК шире и глубже, чем классическое. Как пишет Р.Янг, «кляйнианцы берут нечто относительно прямолинейное и упорядоченное и превращают это в путаницу и мешанину, хотя и более глубокую и основательную»33. Способность стоять в стороне и наблюдать отношения между двумя объектами требует способности вынести чувство исключенности из отношений и, следовательно, полную силу классической боли эдиповой ситуации. Именно этот момент, в котором способность к любви и ненависти соединяется со способностью наблюдать и знать, является одной из важнейших характеристик ДП. Т.е., ДП является более широким понятием, чем представление об ЭК, поскольку она включает в себя способность к получению большего знания о внутреннем и внешнем мире: «Более сильное и более связное эго … вновь и вновь … синтезирует отщепленные аспекты объекта и селф… эти достижения … приводят к растущей адаптации к внутренней и внешней реальности» (MK, 1952)34.

Согласно Р.Янгу, классическое и кляйнианское понимание ЭК отличаются также, как «правда, которую Эдип думал, что ищет, и более глубокая правда, которую он в конце концов обнаружил». В современном кляйнианском анализе фокус с реальных родителей и сексуальности переместился на загадку сфинкса и поиск истины, а Эдипова ситуация рассматривается с точки зрения потребности в знании. С практической точки зрения, значимые «пары» для пациента образуют не только брак аналитика, но и его преданность анализу или соединение вместе различных его мыслей или аспектов мышления.

Многие аналитики отказывали признать кляйнианское открытие начала ЭК до генитальной фазы (фазы ведущей роли генитальной зоны). Классические аналитики рассматривали прегенитальные фантазии о родительском коитусе как возникающие ретроспективно в результате более поздней проработки в генитальной фазе представления об эдиповой паре в терминах пре-эдиповых импульсов, которые выходят на первый план в результате регрессии. В ответ кляйнианцы подчеркивали принцип генетической непрерывности: феномены, наблюдаемые во взрослом человеке, или даже в детстве, неизбежно берут начало из чего-либо более раннего. Регрессия должна быть регрессией к чему-то, что уже существовало, т.е. оральные или анальные фантазии о родительском коитусе уже должны существовать, чтобы была возможность регрессии к ним.

Наиболее развернутые, хотя и не всегда выражаемые явно, возражения против ранних стадий ЭК можно найти в работах О.Феничела. Заметим, что его аргументы вызывающе сложны и запутаны: «Можно задать вопрос, все ли компульсивные неврозы действительно основаны на регрессии. Разве невозможно, что нарушения развития во время анально-садистической стадии развития могут совсем преградить дорогу развитию полного фаллического Эдипова комплекса? Такие случаи действительно имеют место. Однако, они не представляют собой типичный компульсивный невроз. Огромное значение Эдипова комплекса, кастрационной тревоги и мастурбации в типичном компульсивном неврозе ярко выражены (well established). Нарушения развития во время анально-садистической фазы порождают, скорее, личности без выраженных компульсивных симптомов, но с характерам, сходным с характером компульсивных невротиков, смешанным с общими инфантильными чертами»35.

В специальной главе «Прегенитальные конверсии» Феничел высказывает аналогичную мысль более четко: «В симптомах конверсионной истерии генитальные желания из области Эдипова комплекса находят искаженное выражение в искажении физических функций; в компульсивных неврозах эти желания изменяются регрессией, и конфликт вокруг регрессивно искаженных тенденций выражается в симптомах. Существует третий тип невроза, симптомы которого несомненно конверсионные, но бессознательные импульсы, выражаемые в симптомах, прегенитальные: хотя симптоматология по природе конверсионная, ментальная структура пациента соответствует ментальной структуре компульсивного невротика. Прегенитальная ориентация изменяет поведение пациента также, как и поведение компульсивного невротика; также появляются усиленная амбивалентность и бисексуальность, сексуализация процессов мышления и речи, и частичная регрессия к магическому типу мышления. Так как внешняя клиническая картина таких неврозов совпадает с картиной истерии, только психоанализ оказался в состоянии раскрыть, что их внутренняя структура отличается»36.

Однако, как бы ни красиво звучали идеи Феничела, в одной из книг Кернберга мы находим такое высказывание: «На этом уровне [когда очевидно преобладание инфантильной генитальной фазы и эдиповых конфликтов] формируется большинство истерических характеров…, обсессивно-компульсивные характеры (ср. Феничел, 1945!!!) и депрессивно-мазохистические характеры…»37. Поэтому, совершенно неудивительно, что Гарри К. Уэллс, американский философ-марксист, допускает такое высказывание: «Зачаточная, или анаклитическая, стадия Эдипова комплекса, по Фрейду, совпадает с инфантильной каннибалистско-оральной фазой развития»38.

Вильфред Бион (1897-1979) в кляйнианском движении считается второй по величине фигурой после самой Кляйн, многие не-кляйнианские аналитики оценивают его вклад еще выше. Он выдвинул новую теорию отношению, которая выходила за рамки традиционной парадигмы сексуальности. Любые взаимоотношения в этой теории рассматриваются как процесс контейнирования. Теория контейнера-контейнируемого является попыткой поднять концепцию проективной идентификации на уровень общей теории человеческого функционирования – теории взаимоотношений между людьми, и между группами; теории отношений с внутренними объектами, отношений в символическом мире между мыслями, идеями, теориями. ощущениями и т.д.

Отношения контейнер-контейнируемое существуют между двумя элементами, один контейнирует другой, с возможным продуцированием или использованием третьего элемента. Характеристики этого взаимоотношения разнообразные, и они досконально исследованы Бионом (1970). Прототипом служит сексуальный союз, один участник которого контейнирует другого. Однако, это взаимоотношение не ограничивается сексуальным союзом, но может представлять собой брак, который содержит в себе (контейнирует) сексуальную активность. Это также содержание (контейнирование) смысла в языке.

Заметим, что здесь прослеживается достаточно очевидная аналогия с фрейдовским расширенным понятием сексуальности и его стремлением всю историю цивилизации объяснить действием Эдипова комплекса, а также логичное продолжение развития понятий бисексуальности и амбивалентности. Психоанализ как процесс также уже включал в себя элементы, которые при желании могли бы принять на себя формулировку контейнирование: пациент приходит в кабинет аналитика, ложится на (в) его кушетку, выкладывает ему содержимое своего бессознательного, получает интерпретации и т.д.

Более того, Фрейд даже описывает аналитическую ситуацию практически в бионовских терминах: Врач «должен обратить свое собственное бессознательное, как воспринимающий орган, к бессознательному больного, воспринимать анализируемого, как приемник телефона, воспринимающая мембрана. Подобно тому как приемник превращает снова в звуковые волны электрические колебания тока, возбужденные звуковыми волнами, так и бессознательное врача должно быть способно восстановить бессознательное больного, пользуясь сообщенными ему отпрысками этого бессознательного, детерминирующего мысли, которые больному приходят в голову»39.

У Биона мы находим такое описание аналитического процесса: «Аналитическая ситуация выстраивает в моем уме ощущение, что я являюсь свидетелем исключительно ранней сцены. Я чувствую, что рядом с пациентом в раннем детстве была мать, которая отвечала на эмоциональные проявления младенцев по обязанности. Исполненная чувства долга реакция имеет в себе элемент нетерпеливого «я не представляю, что происходит с ребенком». Я предположил, что для понимания того, что ребенок хочет от матери, ей нужно относится к плачу ребенка как к чему-то большему, чем просто как требованию ее присутствия… С точки зрения младенца, она должна принять в себя, и таким образом ощутить, страх, что ребенок умирает. Именно этот страх ребенок не может выдержать сам… Понимающая мать способна ощутить чувство страха, с которым ребенок пытается справиться с помощью проективной идентификации, и все же сохранить равновесие духа»40.

Хиншельвуд предлагает классификацию взаимоотношений контейнер-контейнируемое, отличающуюся изяществом и простотой в практическом применении. А именно, он подразделяет отношения контейнер – контейнируемое на три типа, когда тип отношения определяется по этой классификации типом контейнера: является ли он слишком хрупким, слишком ригидным или же гибким и сенситивным. Центральным для всех этих трех типов отношения контейнер-контейнируемое является «душевное равновесие». Ригидная мать реагирует формально, без реального понимания проблем ребенка. Хрупкая мать, столкнувшись с тревогой ребенка, сама распадается на части и начинает паниковать. В любом из этих случаев ребенок получает обратно свою собственную проекцию с неявным сообщением о том, что его состояние ума страшное и потому невыносимое. Теперь он страдает от «безымянного страха» – то есть состояния ума, которое не поддается осмыслению.

«Слово содержит в себе смысл, с другой стороны, смысл может содержать в себе слово – которое было или могло быть найдено. Характер установившегося отношения зависит от природы этой связи. Постоянное сочетание элементов в психоанализе может быть «связано» приписыванием ему слова, теории или другой формулировки. Связующее слово может уже содержать в себе такие яркие ассоциации, что они лишают смысла то постоянное сочетания, для обозначения которого это слово и было выбрано. С другой стороны, постоянное сочетание может разрушить слово, теорию или другую формулировку, которые предназначены для его «контейнирования». Например, человек пытается выразить такие сильные чувства, что его способность к вербальному выражению дезинтегрирует в заикание или в бессмысленный, несвязный набор слов»41.

«Когда пациент не может выразить некий смысл, или смысл, который он хочет передать, слишком мощный, чтобы пациент мог справиться с ним надлежащим образом, или формулировки слишком жесткие, то передаваемый смысл утрачивает свой интерес и живость. Аналогично, интерпретации, даваемые аналитиком, «контейнируемым», пациент может воспринимать с внешним одобрением, при этом на деле выхолащивая весь смысл «контейнируемого». Неумение увидеть или продемонстрировать главный смысл, суть происходящего, может привести к внешне успешному, но бесплодному анализу. Для достижения реального успеха необходимо внимательное наблюдение на флуктуациями, которые в один момент делают аналитика контейнером а анализанда контейнируемым, а в другой момент вызывают смену ролей»42.

Концепция контейнирования отразилась даже в стиле, к котором написаны работы Биона «познего периода»: «Читатель должен не обращать внимания на то, что я говорю, до тех пор, пока ощущение чтения не приведет его к интерпретации этого ощущения. Слишком большое внимание к тому, что я пишу, нарушает процесс…»43. Хиншельвуд в своем словаре так комментирует этот стиль Биона: «Термин «альфа-функция» был предназначен для описания ментального процесса, при котором сенсорные ощущения обретают смысл; в то же термин был выбран потому, что он был свободен от смысла, и мог обрести свой смысл в работе Биона по мере изложения материала. Смешивание описываемого процесса с методом описания имеет сходство с неспособностью шизофреника различать действие и коммуникацию… Такое смешивание у Биона предназначено для того, чтобы передать смысл не только через дидактическое описание, но и вызывая определенные чувства у читателя… Читателю необходимо заполнить слова Биона своими собственными переживаниями»44.

Наконец, концепция контейнирования оказалась применимой и к самому психоанализу. Как известно, мессианские надежды заметно усилились незадолго до рождения Христа. Когда научное открытие обнародовано, сразу оказывается, что несколько исследователей уже стояли у его порога. В таких случаях имеет место сопротивление мыслителя готовой к выражению, но не выраженной мысли (unthought thought). Чтобы открытие состоялось, необходимо соответствие относительной силы идеи и личности, которая сможет вместить в себя, контейнировать эту идею. Психоанализ имеет еще одно название – фрейдизм. «Психоанализ – мое творение, – пишет Фрейд. – … поэтому я считаю себя вправе отстаивать ту точку зрения, что еще и теперь, когда я уже давно перестал быть единственным представителем психоанализа, никто лучше меня не может знать, что такое психоанализ, чем он отличается от других способов исследования душевной жизни, чему можно дать такое имя и чего не следует так называть»45. Глубину почтения к основателю психоанализа и к постулатам его учения, Бион выразил в такой формулировке: « Psychoanalysis, the thing-in-itself, existed. It remains for Freud to reveal the formulation embedded in it. Conversely, once formulated by Freud it remains for other (including Freud himself) to discover the meaning of the conjunction bound by his formulation»46.

К сожалению, зачастую понимание теорий теми, кто стремится им следовать, далеко не всегда соответствует исходному пониманию, заложенному в ним автором. К еще большему сожалению, это изменение в понимании не всегда представляет собой более глубокое или полное понимание, зачастую – это искаженная, поверхностная и упрощенная версия исходной теории или понятия.

Канадские аналитики Дональд Карвет и Наоми Голд опубликовали статью под названием «Преэдипализация Кляйн в (Северной) Америке», она представляет собой блестящий пример исследования искажений в понимании ключевых аналитических понятий. «Получается так, что аналитики, прошедшие обучение в классической фрейдовской школе, если все-таки обращаются в какой-то момент к Кляйн, делают это в полной уверенности, что ее основной вклад в развитие психоанализа заключался в том, что она помогла осуществить предсказание Фрейда, что именно аналитикам-женщинам суждено достичь успехов в исследовании «преэдиповых» слоев, которые он сам находил «столь трудными для анализа, столь удаленными во времени и туманными, что их практически невозможно оживить». Однако, вся ирония в том, что Кляйн открыла, что эти слои вовсе не преэдиповы, и для них не характерна исключительно диадная динамика мать-младенец, но они наполнены треугольными конфликтами, инцестуозными фантазиями и ревностью, относящейся к родителю-сопернику и к сиблингам, все это в представлении Фрейда существует только в так называемой фаллическо-эдиповой стадии»47.

«Вероятно, не только классические фрейдисты, но также некоторые кляйнианские аналитики до сравнительно недавнего времени имели тенденцию относиться без должного внимания к этому аспекту теории Кляйн, фокусируясь вместо этого на диадных отношениях между матерью и младенцем. По словам Сегал (1989), «До сих пор иногда ошибочно думают, что работа Кляйн была ограничена исключительно отношением ребенка к груди, и что роль отца и ЭК не имели большого значения в ее работе»… Несомненно, для Кляйн отношение к груди матери является «одним из важнейших факторов, который определяет эмоциональное и сексуальное развитие в целом». Однако, это исключительное отношение мать-младенец очень рано трансформируется в более сложное триадное отношение, включающее в себя … отца и сиблингов».

«Фрейд считал ЭК кульминацией инфантильной сексуальности, возникающей только вслед за последовательно развертывающимися более ранними, прегенитальными стадиями развития. Важнейшей отличительной особенностью теории Кляйн является ее утверждение, что эдиповы тревоги и фантазии возникают уже на первом году жизни ребенка: «прегенитальное не значит преэдипово» (Сегал, 1989). Кляйн достаточно четко выражала свою мысль по этому вопросу как в своих ранних, так и в более поздних работах. В 1928 году она писала: «Для ранних стадий эдипова конфликта характерно ярко выраженное доминирование прегенитальных фаз развития, поэтому генитальная фаза, когда она становится активной, сперва как бы окутана туманом, и только позже, между третьим и пятым годами жизни, становится ясно различимой». А в 1945 году она категорически утверждала, что «ЭК начинается во время первого года жизни и у обоих полов вначале развивается по аналогичному сценарию».

Несомненно, в кляйнианском описании ЭК есть элемент некоторой двусмысленности, которую авторы статьи описывают и предлагают разрешить следующим образом: «Хиншельвуд (1991) пишет, что «развитие кляйнианской теории ЭК сместило акцент с классического представления о «реальных» родителях в мир фантазий о частичных объектах в ПШ позиции» (с. 66). С другой стороны, Хиншельвуд обобщает взгляды Бриттона в такой формулировке: «Когда когнитивный и эмоциональный потенциалы развиваются, частичные объекты сходятся в одно целое, и начало депрессивной позиции создает ситуацию, в которой младенец больше не обладает «хорошим» объектом, но является свидетелем взаимного обладания двух других объектов» (с. 66). Вероятно, такая двусмысленность может быть разрешена, если мы будет придерживаться взгляда, что ЭК возникает в прегенитальный период, в то время, когда хотя ПШ фантазии и тревоги все еще действуют, ребенок начинает перемещаться в направлении к депрессивной позиции, сталкивается с сопровождающими ее конфликтами и начинает прорабатывать их, и что, в действительности, ЭК будет принимать различные формы в соответствии с его относительным расположением на континууме между ПШ и ДП. Разумеется, кляйнианцы не одобряют проведения параллелей между неумением фрейдистов распознать эдиповы конфликты в прегенитальных фазах и неумением распознать их в ПШ позиции и ограничение их рамками ДП, аналогично тому как фрейдисты видят их только в фаллическо-эдиповой фазе».

Ранние стадии ЭК в теории Кляйн тесно связаны с представлением о «комбинированной родительской фигуре»: даже когда ребенок начинает осознавать мать как отдельный объект, он по началу еще не дифференцирует ее от отца. «Фантазия о родителях как о комбинированной фигуре служит защитой от начинающего появляться осознания их независимости и дифференциации и их взаимно разделяемого удовольствия, их которого ребенок исключен. Однако, такое слияние матери и отца в одно целое не отменяет факта, что ребенок исключен из этой комбинированной пары» (Weininger, MK: from Theory to Reality, 1992). Дальнейшая защита против восприятия родителей как исключающей пары состоит в полном отрицании существования отца как такового. Фантазия о «фаллической матери», «всемогущественной матери с пенисом» защищают от мучительной ревности и в то же время сохраняют образ «абсолютного всемогущества матери» (там же)». Любопытно было бы исследовать проявление защиты подобного типа в фрейдовской концепции «девочки как маленького мальчика» или в стремлении многих современных аналитиков полностью погружаться в изучение диадных, «преэдиповых» отношений.

В качестве иллюстрации Карвет и Годл приводят статью Глен и Крин Габбард под названием «Чужой и мотивы Мелани Кляйн», опубликованную в 1987 году в журнале «Психиатрия и кино». Речь идет о фильме «Чужой», фильме, который так насыщен кляйнианскими темами, словно написан специально как кинематографическое пособие по изучению ее теории. В «Чужом» изображены практически все ключевые темы кляйнианской теории: затмевающее все остальное присутствие злонамеренной «Матери»; интенсивная тревога преследования; исследование внутреннего содержания материнского тела и атаки на его содержание; графическая интроекция плохой груди и следующая за ней устрашающая проекция; андроид Аш представляет собой образ отца, состоящего в сговоре с «Матерью» и находящегося у нее под контролем; и финал, в котором единственный выживший член экипажа катапультирует чужого в открытое космическое пространство, освобождая себя от плохого через проекцию и последующее разрушении этих спроецированных плохих качеств.

Кошмар в фильме начинается с того, что член экипажа по имени Кейн, исследуя заброшенный космический корабль, наталкивается на яйцевидное существо, из которого выскакивает неизвестное живое существо, чужой, и прилепляется, к лицу Кейна. Дигностические тесты показывают, что это существо установило некую трубку в горле Кейна, что позволяет сохранять его жизнь. Как пишут Габбарды, «Это пугающее, но поддерживающее жизнь существо в «Чужом» представляет собой плохую, преследующую грудь: он является получателем проекции внутренней агрессивности ребенка, и в то же самое время выполняет традиционную функцию вскармливания».

Через некоторое время Кейн вдруг как будто бы освобождается от этого существа. Но ио время обеда он буквально разрушается изнутри, когда чужой, который никогда и не оставлял Кейна, прорывает его грудную клетку и скрывается на корабле. «Если перевести эту последовательность событий на язык ПШ позиции, то Кейн интроецировал плохой преследующий объект с целью контроля над ним. Сцена обеда характеризуется … маниакальным отрицанием, основанным на фантазии об уничтожении преследователя. Обед нарушается ипохондрическими сомнениями относительно того, что происходит внутри его тела. Затем плохой объект ре-проецируется – когда чужой прорывается сквозь его грудную клетку – и опять становится источником тревоги преследования, когда он исчезает в запутанных коридорах космического корабля».

«Сила статьи Габбардов заключается в анализе диадных элементов «Чужого», параноидного конфликта, разыгрывающегося между членами экипажа и чужим существом. Но этот анализ упускает из виду решающий элемент». «Команда/сиблинги проникли в тело матери и нашли там – о ужас! – другого ребенка, соперника, которого они ненавидят и боятся и который, вследствие проекции их собственного убийственного гнева, теперь сам намерен разрушить их с одобрения вероломной «Матери»… Именно эту тему эдипова треугольника Габбарды упустили из виду. Эдипов конфликт включал в себя соперничество не только с родителями, но и с сиблингами еще со времен Фрейда. Эта тема подчеркивается в фильме выбором имени героя Кейн (Каин), первого библейского братоубийцы. Среди других компонентов эдиповой динамики, представленной в фильме, Карвет и Голд называют также разрушение одной отцовской фигуры и предательский альянс с «Матерью» другой из них. Заметим, что в фильме споры о сумме вознаграждения за работу завершаются тем, что в живых остаются только женщина и кот. Так распорядились судьбой героев авторы этого фильма. Возможно, новым поколениям аналитиков этот нюанс даст пищу для размышлений о каких-то других, неизвестных нам новых гранях «правильного понимания» вечного комплекса Эдипа.

Примечания

  1. З.Фрейд, Я и Оно, т. 1, с. 369-70.
  2. Searles, Collected papers…, 1965 (1986), p. 301-303.
  3. З.Фрейд, Толкование сновидений, с. 202-5.
  4. В.Овчаренко, Психоаналитический глоссарий, с. 128.
  5. З.Фрейд, Очерки истории психоанализа, в кн. Я и Оно, с. 28.
  6. Roazen, Brother Animal, 1969, p. 160.
  7. Ф.Виттельс, Фрейд, его личность, учение и школа, с. 100.
  8. Ф.Виттельс, Фрейд, его личность, учение и школа, с. 100.
  9. В.Лейбин, Фрейд, психоанализ и современная зап. философия, 1990, с. 73.
  10. И.Стоун, Страсти ума или жизнь Фрейда, с. 432-3.
  11. З.Фрейд, Я и Оно, т. 1, с. 345.
  12. З.Фрейд, Я и Оно, т. 2, с. 91.
  13. З.Фрейд, Психология бессознательного, с. 425.
  14. Ж.Лапланш, Ж.-Б.Понталис, Словарь по психоанализу, 1967/96, с. 202-6.
  15. Ж.Лапланш, Ж.-Б.Понталис, Словарь по психоанализу, 1967/96, с. 197.
  16. В.Овчаренко, Психоаналитический глоссарий, с. 179.
  17. Fenichel, The psychoanalytic theory of neurosis. 1945, p. 25.
  18. Ф.Виттельс, Фрейд, его личность, учение и школа, с. 104.
  19. Ч.Райкрофт, Критический словарь психоанализа, с. 231.
  20. Klauber, Difficulties in the analytic encounter, 1981, p. 221.
  21. Ф.Ницще, Сумерки кумиров, в «Стихотворения, Фил. проза», 1993, с. 451.
  22. Легенды и сказания Др. Греции и Др. Рима, 1987, с. 457-9.
  23. Древнегреческая трагедия, 1993, с. 200.
  24. Древнегреческая трагедия, 1993, с. 202.
  25. Древнегреческая трагедия, 1993, с. 208-9.
  26. Р.Дадун, Фрейд, 1994, с. 339.
  27. З.Фрейд, Тотем и Табу, в «Я и Оно», т. 1, с. 331.
  28. З.Фрейд, Достоевский и отцеубийство, в «Я и Оно», т. 2, с. 420.
  29. The Selected Melanie Klein, p. 69-83.
  30. Young, Melanie Klein II, p. 2.
  31. Hinshelwood, A Dictionary of Kleinian Thought, p. 139.
  32. Young, Being a Kleinian is not Straightforward, p. 6-7.
  33. Young, Being a Kleinian is not Straightforward, p. 6.
  34. Hinshelwood, A Dictionary of Kleinian Thought, p. 64.
  35. Fenichel, The psychoanalytic theory of neurosis, 1945, p.306.
  36. Fenichel, The psychoanalytic theory of neurosis, 1945, p.311.
  37. О.Кернберг, Теория объектных отношений и клинич. психоанализ, с. 44 (пер.)
  38. Г.Уэллс. Павлов и Фрейд, 1959, с. 404.
  39. З.Фрейд, Советы врачу…, Психоаналитические этюды, с. 131.
  40. Bion 1959, р. 103. Цит. R.Hinshelwood, A Dictionary of Kleinian Thought, p. 247.
  41. Bion, Attention and Interpretation, 1970, р. 106.
  42. Bion, Attention and Interpretation, 1970, 108.
  43. Bion, Attention and Interpretation, 1970, 28.
  44. Hinshelwood, A Dictionary of Kleinian Thought, p. 235.
  45. З.Фрейд, Очерк истории психоанализа, Я и Оно, т.1, с. 15.
  46. Bion, Attention and Interpretation, 1970, 117.
  47. Carveth, N.Gold, The Pre-Oedipalizing of Klein in (North) America, 1999.

 

Кернберг. НЕДОСТАТОЧНАЯ ИНТЕГРАЦИЯ ИДЕНТИЧНОСТИ: СИНДРОМ “ДИФФУЗНОЙ ИДЕНТИЧНОСТИ”

Клинически “диффузная идентичность” представлена плохой интеграцией между концепциями Я (self) и значимых других. Постоянное чувство пустоты, противоречия в восприятии самого себя, непоследовательность поведения, которую невозможно интегрировать эмоционально осмысленным образом, и бледное, плоское, скудное восприятие других – все это проявления диффузной идентичности. Ее диагностическим признаком является то, что пациент не способен донести свои значимые взаимодействия с другими до терапевта, и поэтому последний не может эмоционально сопереживать концепциям его самого и значимых других.

С теоретической точки зрения недостаточность интеграции Я и концепций значимых других объясняют следующие гипотезы (Kernberg, 1975).

В психической организации пограничной личности существует достаточная дифференциация Я-репрезентаций от объект-репрезентаций, чтобы установить границу Эго (то есть четкий барьер между Я и другим). Психотическая структурная организация, напротив, предполагает регрессивный отказ от границы между Я – и объект-репрезентациями или нечеткость этой границы.

В отличие от невротических структур, где все Я-образы (и “хорошие”, и “плохие”) интегрированы в цельное Я и все “хорошие” и “плохие” образы других могут быть интегрированы в цельные образы, в психической организации пограничной личности такая интеграция не осуществляется, так что все Я – и объект-репрезентации остаются нецельными, взаимно противоречащими когнитивно-аффективными репрезентациями.

Неспособность интегрировать “хорошие” и “плохие” аспекты реальности Я и других связана с мощной ранней агрессией, активизированной у таких пациентов. Диссоциация между “хороши ми” и “плохими” Я – и объект-репрезентациями защищает любовь и “хорошее” от разрушения берущей верх ненавистью и “плохим”.

“Диффузная идентичность” раскрывается во время структурного интервью, когда терапевт узнает о крайне противоречивом поведении пациента в прошлом или когда переходы от одного эмоционального состояния к другому сопровождаются такими противоречиями в поведении и самовосприятии пациента, что терапевту очень трудно представить себе пациента одним целостным человеком. При тяжелой невротической патологии характера противоречивое межличностное поведение отражает патологический, но цельный взгляд пациента на себя и значимых других, а при пограничной организации личности сам этот внутренний взгляд на себя и других лишен целостности.

Так, например, пациентка с преобладанием истерической, то есть невротической, структуры личности сообщила во время интервью, что у нее сексуальные проблемы, но не смогла рассказать об этих проблемах. Когда терапевт указал ей на непоследовательность такого поведения, она ответила, что терапевт-мужчина будет получать удовольствие от того, что униженная женщина рассказывает ему о своих сексуальных проблемах, что в мужчинах может возникнуть сексуальное возбуждение, когда они смотрят на женщину как на низшее существо в сфере сексуальности. Концепция мужчины и сексуальности, унижающей женское достоинство, и разговор об этом является частью интегрированной, хотя и патологической, концепции себя и других.

Другая пациентка с инфантильной структурой характера и с пограничной личностной организацией выражала свое отвращение к мужчинам, которые используют женщину как сексуальный объект, рассказывала, как она защищалась от домогательств своего предыдущего начальника и как ей приходится избегать социальных контактов с людьми из-за грубости похотливых мужчин. Но в то же время она рассказала, что какое-то время работала “крошкой” в мужском клубе, и была крайне изумлена, когда терапевт заговорил о противоречиях между ее взглядами и выбором работы.

Диффузия идентичности проявляется и в том случае, если пациент описывает значимых людей, а терапевт не может собрать эти образы в цельную и ясную картину. Описания значимых других бывают настолько противоречивы, что больше походят на карикатуры, чем на живых людей. Одна женщина, которая жила в “тройном союзе” с мужчиной и другой женщиной, не могла описать ни их характеры, ни сексуальные взаимоотношения между этими людьми, и особенно свои отношения с каждым из них. Другая пограничная пациентка с мазохистической структурой личности описывала свою мать то как теплую, заботливую, чуткую к нуждам дочери женщину, то как холодную, равнодушную, бесчувственную, эгоистичную и замкнутую в себе. Попытки прояснить эти противоречия сначала усилили тревогу пациентки, а потом она почувствовала, что терапевт нападает на нее, критикует за такой противоречивый образ собственной матери и за “плохие” чувства к ней. Интерпретация, согласно которой пациентка проецирует свое чувство вины на терапевта, снизила ее тревогу, но причинила пациентке боль, когда она осознала, насколько хаотично ее восприятие собственной матери. Разумеется, пациент может описывать какого-то по-настоящему хаотичного человека, так что надо уметь отличать хаотическое описание другого от реалистического изображения человека, который хронически ведет себя противоречиво. Но на практике это легче, чем может показаться.

Структурное интервью часто дает нам возможность исследовать то, как пациент воспринимает терапевта и насколько пациенту трудно чувствовать эмпатию к стремлению терапевта собрать в единый образ восприятие пациентом терапевта. Короче говоря, структурное интервью представляет собой ситуацию исследования, в которой можно изучать и тестировать степень интеграции Я и восприятия объектов.

Четкая идентичность Эго является признаком невротической структуры личности с сохраненной способностью к тестированию реальности. Ненормальная, патологически-интегрированная идентичность встречается в некоторых случаях создания хронической бредовой системы как у пациентов с маниакально-депрессивным психозом, так и у шизофреников. Со структурной точки зрения, оба эти качества – интеграция и конгруэнтность с реальностью – позволяют различать психические организации личности невротика и психотика.

С этим неразрывно связана еще одна структурная тема: качество объектных отношений, то есть стабильность и глубина взаимоотношений со значимыми другими, что проявляется в душевном тепле, преданности, заботе и уважении. Другими качественными аспектами являются эмпатия, понимание и способность сохранять взаимоотношения в периоды конфликтов или фрустраций. Качество объектных отношений во многом определяется целостностью идентичности, включающей в себя не только степень интеграции, но и относительное постоянство Я-образа и образов других людей во времени. Обычно мы воспринимаем себя как нечто постоянное во времени, в разных обстоятельствах и с различными людьми и ощущаем конфликт, когда наш Я-образ становится противоречивым. То же самое можно сказать о нашем отношении к другим. Но при пограничной личностной организации это постоянство образа во времени утеряно, у таких пациентов страдает реальное восприятие другого человека. Продолжительные взаимоотношения пограничного пациента с другими обычно сопровождаются растущими искажениями восприятия. Такому человеку трудно чувствовать эмпатию, его взаимоотношения с другими хаотичны или бледны, а близкие отношения испорчены характерным для этих пациентов сгущением генитальных и прегенитальных конфликтов.

Качество объектных отношений данного пациента может проявляться в его взаимоотношениях с терапевтом на интервью. Несмотря на непродолжительность, эти диагностические взаимоотношения часто позволяют отличить невротика, который постепенно устанавливает нормальные личные отношения с терапевтом, от пограничного пациента, который всегда устанавливает отношения хаотичные, пустые, искаженные, если они вообще не блокируются. В том случае, когда мы встречаемся с психотической организацией личности, когда тестирование реальности утеряно, можно ожидать еще более серьезное нарушение взаимоотношений терапевта и пациента. Именно комбинация таких нарушений во взаимодействии с людьми, при которых сохраняется тестирование реальности, особенно характерна для пограничной личностной организации. Частое переключение внимания с актуального взаимодействия пациента и терапевта, проводящего интервью, на сложности пациента во взаимоотношениях со значимыми другими дает добавочный материал для оценки качества его объектных отношений.

Кернберг.

Знаменитые случаи из практики психоанализа.

Серию «Бестселлеры психологии» открывает книга, в которой собраны, ставшие хрестоматийными, случаи из практики виднейших представителей различных течений психоанализа – Фрейда, Абрахама, Ференца, Юнга, Адлера, Хорни и многих других.
Описание скрытых сторон человеческой психики, проявления которых обычно считаются ненормальными или даже извращенными, а также их объяснение дадут не только представление о психоанализе, но и помогут читателям с непредвзятостью относиться к «странностям» как окружающих людей, так и самих себя.

СОДЕРЖАНИЕ Введение 6
Часть I Фрейд и его последователи
3. Фрейд. Девушка, которая не могла дышать
Сперевод АЮдина) 13
3. Фрейд. Женщина, которой казалось, что ее
преследуют (перевод АЮдина) 26
К. Абрахам. Мужчина, который любил корсеты
(/перевод АЮдина) 40
Ш. Ференци. Краткий анализ случая ипохондрии
(перевод Ю.Данько) 54
М. Кляйн. Ребенок, который не мог спать
(,перевод ЮЛанько) 63
Т. Райк. Неизвестный убийца (перевод Т.Титовой) . . 97 Р. Линднер. Девушка, которая не могла прекратить
есть (перевод АЮдина) 112
Часть II Отклонения от теорий Фрейда
(перевод А.Юдина)
К.Г. Юнг. Беспокойная молодая женщина и
бизнесмен в отставке 171
А Адлер. Влечение к превосходству 196
К. Хорни. Всегда усталый редактор 211
Г. С. Салливан. Неумелая жена 228
К. Роджерс. Сердитый подросток 236
Часть III
Специализированные психоаналитические техники
(перевод Т.Титовой)
Р. Р. Гринкер и Ф. П. Роббинс. Краткая терапия
психосоматического случая 247
С.Р. Славсон. Группа сложных девочек 255

 

скачать книгу

Детский психоанализ. МЕЛАНИ КЛЯЙН Психоаналитическая игровая техника: ее история и значение.(1955)

То, что предлагаемая вашему вниманию статья в основном посвящена игровой техника, объясняется соображением, что моя работа с детьми и взрослыми и мой вклад в психоаналитическую теорию в целом в конечном счете основаны на игровой технике, созданной в результате работы с маленькими детьми. Это не означает, что вся моя дальнейшая работа была прямым приложением игровой техники, но достигнутое мной понимание раннего развития, бессознательных процессов и природы интерпретаций, которые могут дать доступ к бессознательному, оказало далеко идущее влияние на мою работу с более старшими детьми и взрослыми пациентами.

Я собираюсь, таким образом, кратко описать шаги, которыми развивалась моя работа из психоаналитической игровой техники, но не буду пытаться дать полный обзор моих открытий. В 1919 году, когда я начала работу над первым случаем, психоаналитическая работа с детьми уже велась, в частности, доктором Hug-Hellmuth (1921). Однако, она не проводила психоанализ детей до шести лет и, хотя она и использовала рисование и случайные игры в качестве материала, она не развила это в специальную технику.

В то время, когда я начала работу, установился принцип, согласно которому интерпретации следует делать очень бережно. За небольшими исключениями психоаналитики не исследовали более глубокие слои бессознательного – у детей такое исследование считалось потенциально опасным. Этот осторожны подход нашел свое отражение в том, что и тогда, и многие годы с тех пор, психоанализ считался применимым только к детям начиная с латентного периода.

Моим первым пациентом был пятилетний мальчик. Я называла его “Фриц” в моих самых ранних статьях. Вначале я думала, что будет достаточным повлиять на поведение матери. Я говорила, что ей следует поощрять ребенка обсуждать с ней более свободно многие невысказанные вопросы, которые, очевидно, были у него на уме и препятствовали его интеллектуальному развитию. Это дало хороший эффект, но удовлетворительного облегчения невротических симптомов не произошло, и вскоре было решено, что я буду анализировать его. Начав анализ, я отошла от некоторых установившихся правил, поскольку я интерпретировала то, что считала наиболее срочным в материале, представленном мне ребенком, и сконцентрировал свой интерес на его тревогах и защитах против них. При этом я столкнулась с серьезными проблемами. Тревоги во время анализа этого первого случая были очень сильные, и, хотя я черпала силы в вера, что я веду работу в правильном направлении, когда наблюдала облегчение тревоги вновь и вновь под действием моих интерпретаций, временами интенсивность свежей тревоги, которая обнаруживалась , приводила меня в смятение. В одном их таких случаев я обратилась за советом к доктору Карлу Абрахаму. Он ответил, что, т.к. мои интерпретации до сих пор часто давали облегчение, и анализ, очевидно, имел прогресс, он не видит оснований для изменения подхода. Я почувствовала себя ободренной его поддержкой, и так произошло, что в последующие несколько дней тревога ребенка, которая достигла критической стадии, значительно уменьшилась, приведя к дальнейшему улучшению. Убежденность, которой я достигла в этом анализе, сильно повлияла на весь ход моей аналитической работы.

Лечение проводилось в доме ребенка с его собственными игрушками. Этот анализ был началом психоаналитической игровой техники, поскольку с самого начала ребенок выражал свои фантазии и тревоги главным образом в игре, и я постоянно интерпретировала ему их значение, в результате чего в игре возникал дополнительный материал. Т.е., я с этим пациентом, по существу, уже использовала метод интерпретирования, который стал характерной чертой моей техники. Этот подход аналогичен фундаментальному принципу психоанализа – принципу свободных ассоциаций. Интерпретируя не только слова ребенка, но также его действия с игрушками, я применила этот базовый принцип к мышлению ребенка, чьи игры и разнообразная деятельность – фактически, его поведение в целом. – являются средством выражения того, что взрослые выражают преимущественно словами. Я также руководствовалась двумя другими принципами психоанализа, установленными Фрейдом, которые я с самого начала рассматривала как фундаментальные: что исследование бессознательного есть основная задача психоаналитической процедуры, и что анализ переноса есть средство достижения этой цели.

Между 1920 и 1923 годами я приобрела дальнейший опыт анализа детей, но определенным шагом в развитии игровой техники стало лечение девочки в возрасте двух лет и девяти месяцев, которую я анализировала в 1923 году. Я проводили детали этого случая под именем “Рита” в моей книге “Детский психоанализ”. Рита страдала от ночных кошмаров и фобии животных, была очень амбивалентна по отношению к матери, в тоже время цеплялась за нее в такой степени, что ее с трудом можно было оставить одну. Она имела выраженный обсессивный невроз и временами впадала в депрессию. Ее игра была очень заторможенной и ее неспособность переносить фрустрации сделали ее воспитание исключительно сложным. У меня были сильные сомнения о том, как лучше взяться за этот случай, т.к. анализ столь маленького ребенка был совершенно новым делом. Первая сессия, казалось, подтвердила мои опасения. Рита, когда ее оставили со мной в ее детской, сразу же проявила признаки негативного переноса: она была тревожна и молчалива, и очень скоро попросила выйти в сад. Я согласилась и вышла вместе с ней – я могу добавить, под бдительным взором ее матери и тети, которые восприняли это как знак провала. Они были очень удивлены, когда увидели, что Рита настроена довольно дружелюбно ко мне, когда мы вернулись в детскую через десять или пятнадцать минут. Объяснение этого изменения состоит в следующем. Когда мы были в саду, я проинтерпретировала ее негативный перенос (что опять было против обычной практики). Из нескольких ее высказываний, и из факта, что она стала менее испуганной, когда мы вышли из детской, я сделала вывод, что она особенно боялась чего-то, что я могу сделать с ней, когда мы были одни в комнате. Я проинтерпретировала это, и, ссылаясь на ее ночные кошмары, связала ее подозрительность ко мне как враждебной незнакомке с ее страхом, что плохая женщина нападет на нее, когда она будет одна ночью. Когда через насколько минут после этой интерпретации я предложила вернуться в детскую, она с готовностью согласилась. Как я уже упоминала, у Риты были заметные задержки в игре, и вначале она почти ничего не делала, кроме как навязчиво одевали и раздевала ее куклу. Но вскоре я пришла к пониманию тревог, лежащих в основе ее навязчивости, и проинтерпретировала их. Этот случай усилил мою растущую убежденность, что необходимым предварительным условием психоанализа ребенка является понимание и интерпретация фантазий, чувств, тревог и переживаний, выражаемых в игре, или, если игровая активность заторможена, причин этих задержек.

Как и в случае Фрица, я вела этот анализ в доме ребенка и с ее собственными игрушками, но в ходе этого лечения я пришла к выводу, что психоанализ не следует проводить в доме ребенка. Я обнаружила, что, хотя она сильно нуждалась в помощи, и ее родители решили, что мне следует попытаться проанализировать ее, отношение ее матери ко мне было очень амбивалентно, и атмосфера в целом была враждебной по отношению к лечению. Еще более важным я нашла то, что ситуация переноса – главная опора психоаналитической процедуры – может установиться и поддерживаться, только если пациент будет способен почувствовать, что консультационная комната или комната для игр, а на самом деле весь анализ, есть нечто отдельное от его обычной домашней жизни. Только при этих условиях мы сможем преодолеть его сопротивления против переживания и выражения мыслей, чувств и желаний, которые несовместимы с общепринятыми, и, в случае детей, ощущаются противоположными тому, чему их учили.

Я сделала дальнейшие важные наблюдения при анализе девочки семи лет, также в 1923 году. ЕЕ невротические трудности, по-видимому, не были серьезными, но ее родители некоторое время беспокоились относительно ее интеллектуального развития. Хотя она была совершенно разумной, она не дружила со сверстниками, не любила школу и иногда прогуливала уроки. Ее отношение к матери, которое сначала было любящим и доверчивым, изменилось, как только она пошла в школу: она стала скрытной и молчаливой. Я провела с ней несколько сессий, не достигнув хорошего контакта. Было ясно, что она неохотно рассказывала об этом, равно как и из других замечаний, я имела возможность сделать несколько интерпретаций, которые дали некоторый материал. Но у меня было впечатление, что я не смогу далеко продвинуться таким образом. Во время следующей сессии, когда она опять была невосприимчивой и замкнутой, я оставила ее, сказав, сто вернусь через несколько минут. Я пошла в свою собственную детскую комнату, собрала несколько машинок, кубики и игрушечный поезд, положила все это в коробку и вернулась к пациентке. Девочка, которая не хотела рисовать или делать еще что-нибудь, заинтересовалась маленькими куклами и сразу начала играть. Из этой игры я сделала вывод, что две из игрушечных фигурок представляют собой ее и маленького мальчика, товарища по школе, о котором я уже слышала раньше. По-видимому, существовал какой-то секрет, связанный с поведением этих фигурок, и что остальные игрушечные люди, которые наблюдали за ними и докучали им, за это были помещены поодаль. Деятельность этих двух игрушечных человечков приводила к катастрофе, к падению или столкновению с машинками. Это сопровождалось знаками возрастающей тревоги. В этот момент я проинтерпретировала, со ссылкой на детали ее игры, что, возможно, между ней и ее товарищем произошли какие-то сексуальные действия, и что она испугалась, что это обнаружат, и поэтому стала относиться недоверчиво к другим людям. Я подчеркнула, что во время игры она стала тревожной и, казалось, была готова прекратить игру. Я напомнила ей, что она не любила школу , и что это может быть связано с ее страхом, что учитель может обнаружить ее отношения с ее школьным товарищем и накажет ее. Кроме того, она боялась и поэтому не доверяла своей матери, и сейчас, похоже, испытывает те же чувства ко мне. Эффект от этой интерпретации был потрясающим: ее тревога и недоверие сначала усилились, но очень скоро отступили и им на смену пришло заметное облегчение. Изменилось ее выражение лица, и, хотя она ни соглашалась, ни отрицала то, что я сказала, она проявила свое согласие тем, что стала продуцировать новый материал, и более свободным поведением в игре и разговоре; ее отношение ко мне также стало намного более дружелюбным и менее подозрительным. Конечно, негативный перенос, чередуясь с положительным переносом, возникал вновь и вновь, но, начиная с этой сессии, в анализе появился заметный прогресс. Одновременно произошли благоприятные изменения, как мне сообщили, в ее отношении к ее семье – частности, к ее матери. Ее нелюбовь к школе уменьшилась и она стала больше интересоваться уроками, но ее задержки в учебе, связанные с глубокими тревогами, разрешились только в ходе длительного лечения.

II

Я рассказала, как использование игрушек, которые я держала специально для маленьких пациентов в коробке, в которой я их сначала принесла, оказалось существенным для ее анализа. Этот опыт, как и другие, помог мне решить, какие игрушки лучше использовать для психоаналитической игровой техники. Я нашла существенным использование маленьких игрушек, потому что их число и разнообразие позволяют ребенку выражать широкий спектр фантазий и переживаний. Для этой цели важно, чтобы эти игрушки были немеханические, и человеческие фигурки, различаясь только по цвету и размеру, не обозначали бы специального занятия. Их простота позволяет ребенку использовать их в различных ситуациях, в соответствии с материалом, возникающим в его игре. Факт, что он может таким образом представить одновременно множество переживаний и фантазий или актуальных ситуаций, также делает возможным для нас достижение более ясной картины работы его мышления.

Вместе с простотой игрушек обстановка в игровой комнате должна быть тоже простой. Она не должна содержать ничего кроме того, что требуется для психоанализа. Игрушки каждого ребенка хранятся отдельно, и таким образом он знает, сто его игрушки и его игры и ними, которые эквивалентны ассоциациям взрослых, известны только аналитику и ему. Коробка, в которой я вначале принесла игрушки маленькой девочке, описанной выше, стала прототипом индивидуального хранилища, которое является частью интимных отношений между аналитиком и пациентом, характерных для психоаналитическое ситуации переноса.

Я не утверждаю, что психоаналитическая игровая техника зависит полностью от моего особого выбора игрового материала. В любом случае, дети часто спонтанно приносят свои собственные вещи и игра с ними входит, конечно, как материал, в аналитическую работу. Но я полагаю, что игрушки, предоставляемые аналитиком, должны быть в целом такого типа, как я сказала, т.е. простыми, маленькими и немеханическими.

Игрушки, однако, не единственный реквизит игрового анализа. Дети проводят много времени, занимаясь с чашкой для мытья рук, рядом с которой имеет несколько маленьких чашечек, стаканчики и ложечки. Они часто рисуют, пишут, вырезают, чинят игрушки, и так далее. Иногда они играют в игры, в которых они приписывают роли аналитику и себе, например, играя в магазин, доктора и пациента, школу, маму и ребенка. В этих играх ребенок часто берет себе роль взрослого, не только выражая свое желание поменяться ролями, но и чтобы продемонстрировать то, как он чувствует, как ведут себя по отношению к нему родители или другие взрослые – или как должны себя вести. Иногда он дает выход его агрессивности и чувству обиды, становясь, в роли родителя, садистическим к ребенку, представленному аналитиком. Принцип интерпретации остается тем же, независимо от того, представлены фантазии с помощью игрушек или драматизации, т.к., какой бы материал не использовался, существенно, чтобы применялись аналитические принципы, лежащие в основе техники.

Агрессивность выражается различными путями в детских играх, прямо либо косвенно. Часто ломаются игрушки, или, если ребенок агрессивен, он набрасывается с ножом или ножницами на стол или кусочки дерева; вода или краска разбрызгиваются, и комната начинает походить на поле боя. Важно позволять ребенку выражать его агрессивность, но еще более важно понимать, почему именно в этот момент в ситуации переноса возникли деструктивные импульсы и проследить их последствия в уме ребенка. Очень часто вскоре может возникать чувство вины вслед за тем, как ребенок, например, сломает игрушку. Эта вина относится не только к реальному причиненному вреду, но и к тому, что игрушка представляет собой в бессознательном ребенка, например, маленького брата или сестру, или родителей, поэтому интерпретации должны иметь дело также и м этими более глубокими уровнями. Иногда из поведения ребенка по отношению к аналитику мы можем сделать вывод, что не только вина, но и тревога преследования могут быть результатом его деструктивных импульсов и что он боится возмездия.

Как правила, я способна объяснить ребенка, что я не буду допускать физического нападения на меня. Такие отношение не только защищает психоаналитика, но важно для анализа в целом, поскольку такие нападения, если не придерживаться границ, способны возбудить у ребенка избыточную вину и тревогу преследования, и поэтому добавят трудностей в лечение. Меня иногда спрашивают, каким методом я предотвращаю физические нападения, и я думаю, ответ будет заключаться в том, что я стараюсь не подавлять агрессивные фантазии ребенка, фактически, он имеет возможность выражать их другими путями, включая словесные атаки в мой адрес. Чем больше я способна вовремя проинтерпретировать мотивы агрессивности ребенка, тем более вероятно, что ситуация не выйдет из-под контроля. Однако, с некоторыми детьми-психотиками иногда бывает очень трудно защитить себя от их агрессивности.

III

Я обнаружила, что отношения ребенка к игрушке, которую он сломал, очень показательно. Он часто откладывает эту игрушку, представляющую, например, брата или сестру, или родителей, и игнорирует ее некоторое время. Это означает нелюбовь к поврежденному объекту из-за страха преследования, страха, что атакованная персона (представленная игрушкой) станет опасной и требующей возмездия. Чувство преследования может быть столь сильным, что оно перекрывает чувство вины и депрессию, которые также часто возникают после нанесения вреда. Или вина и депрессия могут быть столь сильны, что они сами приводят к усилению чувства преследования. Однако, однажды ребенок станет искать сломанную игрушку и в своем ящичке. Это означает, что после того, как мы смогли проанализировать некоторые важные защиты, таким образом уменьшив чувство преследования и сделав возможным появление чувства вины, возникла потребность совершить репарации. Когда это случается, мы можем также заметить, что происходят изменения в отношении ребенка к конкретному лицу, которое представляла игрушка, или изменения в его отношениях в целом. Это изменение подтверждает наше впечатление, что тревога преследования уменьшилась и что вместе с чувством вины и желанием совершать репарации, чувство любви, которое сдерживалось избыточной тревогой, выступает на первый план. У других детей, или у этого же ребенка на более поздней стадии анализа, вина и желание совершать репарации может следовать сразу же за актом агрессии, и нежность к брату или сестре, которым, возможно, в фантазии причинен вред, становится явной. Важность этих изменений для формирования характера и объектных отношений, также как и для душевного равновесия, трудно переоценить.

Существенной частью интерпретативной работы является то, что она должна идти в ногу с колебаниями между любовью и ненавистью, между счастьем и удовлетворением с одной стороны и тревогой преследования и депрессией с другой. Это означает, что аналитик не должен проявлять неодобрение того, что ребенок сломал игрушку, он не должен, однако, поощрять ребенка выражать его агрессивность или внушать ему, что игрушку надо починить. Другими словами, ему следует позволять ребенку выражать его эмоции и фантазии так, как они возникают. Также всегда было частью моей техники отсутствие воспитательного или морального влияния, я всегда придерживалась только психоаналитической процедуры, которая, если изложить ее кратко, состоит в понимании мышления пациента и сообщении ему, что там происходит.

Множество эмоциональных ситуаций, которые можно выразить с помощью игры, безгранично: например, разочарование и отверженность, ревность одновременно к отцу и матери, или к братьям и сестрам, агрессивность в сочетании с такой ревностью, удовольствие от наличия друга по играм и союзника против родителей; чувства любви и ненависти к новорожденному или ожидаемому ребенку, равно как и вытекающие отсюда тревогу, вину и стремление совершать репарации. Мы также находим в играх детей повторение актуальных переживаний и деталей повседневной жизни, часто переплетенных с его фантазиями. Показательно, что иногда очень важные актуальные события в его жидни не отражаются в его игре или в его ассоциациях, и что все внимание временами обращено на кажущиеся незначительными события. Но эти назначительные события очень важны для него, потому что они возбуждают его эмоции и фантазии.

IV

У многих детей имеются задержки в игре. Такие задержки обычно не полностью препятствуют игре, но могут приводить к быстрому прерыванию игры. Приведу пример маленького мальчика, которого мне привели только на одно интервью (планировался его анализ в будущем, но в то время его родители вместе с ним уезжали за границу). У меня на столе было несколько игрушек, он сел и начал игру, в которой вскоре произошел несчастный случай, столкновение и падение игрушечных людей, которых он старался поставить вновь. Во всем этом он проявлял много тревоги, но, поскольку никакого лечения пока не имелось в виду, я воздержалась от интерпретаций. После того, как он несколько минут тихо проспал в своем кресле, он сказал: “Хватит играть”, – и вышел. Я знала по своему опыту, что если бы это было началом лечения и я бы проинтерпретировала тревогу, проявленную в его действиях с игрушками, и соответствующий негативный перенос ко мне, я уменьшила бы тревогу настолько, чтобы он смог продолжить игру.

Следующий пример поможет мне показать некоторые причины задержек в игре. Мальчик трех лет и девяти месяцев, которого я описала под именем “Питер” в книге “Детский психоанализ”, был очень невротичный. Упомяну некоторые из его трудностей: он был не способен играть, не мог переносить малейшие фрустрации, был робкий, жалобный и больше походил на девочку, хотя временами был агрессивный и властный, очень амбивалентный к своей семье и сильно фиксирован на своей матери. Она сказала мне, что Питер сильно изменился в худшую сторону после летнего отпуска, когда он в возрасте 18-ти месяцев спал в одной комнате с родителями и имел возможность наблюдать их половые сношения. В это лето он стал трудно управляемым, плохо спал по ночам и вновь ночью стал пачкать свою кровать, что он уже не делал несколько месяцев. До этого времени он играл достаточно свободно, но с этого времени он прекратил играть и стал очень деструктивным по отношению к своим игрушкам, но ничего не делал с ними другого, кроме как ломал их. Через некоторое время после этого родился его брат, и это усилило все его трудности.

В первой сессии Питер начал играть, вскоре он столкнул две лошадки вместе, и повторял это действие с другими игрушками. Он также упомянул, что у него есть маленький брат. Я проинтерпретировала ему, что лошадки и другие вещи, которые вталкивались вместе, представляли собой люде, интерпретация, которую он сначала отверг, а затем принял. Он вновь столкнул лошадок вместе, сказав, что они собираются спать, прикрыл их кубиками и добавил: “Сейчас они совсем умерли, я их похоронил” Он поставил машинки друг за другом в ряд, что, как стало ясно позднее из анализа, символизировало пенис его отца, и заставил их двигаться вперед, затем внезапно остановил движение и разбросал их по комнате, приговаривая: “Мы всегда немедленно уничтожаем наши рождественские подарки, мы нечего не хотим”. Уничтожение его игрушек таким образом в его бессознательном представляло уничтожение гениталий его отца. В течение этого первого часа он действительно сломал несколько игрушек.

Во время второй сессии Питер повторил некоторый материал первого часа, в частности, столкновения вместе машин, лошадок и т.п., вновь говорил о своем младшем брате, после чего я проинтерпретировала, что он показывает мне, как его мама и папа сталкивают их гениталии (конечно, используя его собственные слова для гениталий), и что их действия привели к рождению его брата. Эта интерпретация дала много нового материала и пролила свет на его очень амбивалентное отношение к его маленькому брату и к отцу. Он положил игрушечного мужчину на кубик, который он назвал постелью, сбросил его и сказал, что он умер и разорен. Затем он вновь разыграл эту сцену с двумя игрушечными мужчинами, выбрав фигурки, которые он сломал до этого. Я проинтерпретировала, что первый игрушечный мужчина представлял его отца, которого он хотел сбросить с постели матери и убить, и что один из двух игрушечных мужчин вновь представлял его отца, а другой представлял его самого, с кем отец должен был сделать то же самое. Причина, по которой он выбрал две сломанные фигурки, заключалась в том, что он чувствовал, что и его отцу, и ему будет причинен вред, если он нападет на отца.

Этот материал иллюстрирует ряд моментов, из которых я упомяну только один или два. Так как то, что Питер был свидетелем полового сношения его родителей, оказало на него заметное влияние, и привело к таким сильным эмоциям, как ревность, агрессивность и тревога, это было первым, что он выразил в своей игре. Без сомнения, у него в дальнейшем не сохранилось какое-либо сознательного воспоминания от этом переживании, оно выло вытеснено, и для него было возможно только его символическое выражение. Я имею основания полагать, что если бы я не проинтерпретировала, что игрушки, которые сталкивались, были людьми, он, возможно, не смог бы продуцировать материал, который появился во время второго часа. Более того, если бы я во второй час не смогла показать ему причины его задержки в игре, интерпретируя повреждения, причиненные игрушкам, он, вероятно, – как он это делал в обычной жизни, – прекратил бы игру после столкновения игрушек.

Есть дети, которые в начале лечения не могут играть даже так, как Питер, или как маленький мальчик, которого привели только не одно интервью. Однако, очень редко явление, чтобы ребенок полностью игнорировал игрушки, разложенные на столе. Даже если он отворачивается от них, он обычно дает аналитику возможность понять мотивы его нежелания играть. Детский аналитик также может получить материал для интерпретации другими путями. Любая деятельность, например, вырезание из бумаги или разрезание ее на куски, каждая деталь поведения, такая как изменение позы или выражения лица, могут дать ключ к тому, что происходит в голове ребенка, возможно, в связи с тем, что аналитик слышал о его трудностях от родителей.

Я достаточно много говорила о значении интерпретаций в игровой технике и проиллюстрировала рядом примеров их содержания. Это привело меня к вопросу, который мне очень часто задают: “Неужели маленькие дети могут понять такие интерпретации?” Мой опыт и опыт моих коллег говорит о том, что если интерпретации относятся к самым ярким моментам в материале, они полностью понимаются. Конечно, детский аналитик должен делать эти интерпретации по возможности более краткими и ясными, следует также использовать при этом выражения самого ребенка. Но, если он переводит в простые слова существенные моменты представленного материала, он соприкасается с эмоциями и тревогами, которые наиболее действенны в данный момент, обычно следом за этим происходит сознательное и интеллектуальное понимание ребенком. Одно из многих интересных и удивляющих переживаний начинающего детского аналитика состоит в том, что он обнаруживает даже у очень маленьких детей способность к инсайту, которая чаще даже больше, чес у взрослых. В некоторой степени это объясняется тем фактом, что связь между сознательным и бессознательным теснее у маленьких детей, чем у взрослых, и что инфантильные вытеснения менее мощные. Я также полагаю, что интеллектуальные способности белей часто недооцениваются и, фактически, они понимают больше, чем о них думают.

Сейчас я проиллюстрирую свои высказывания о реакции маленьких детей на интерпретации. Питер, из анализа которого я привела уже некоторые детали, сперва протестовал против моей интерпретации, что игрушечный мужчина, которого он сбросил с “постели” и который “умер и разорен”, представлял его отца. (Интерпретация желания смерти любимому человеку обычно вызывает сильное сопротивление и у детей, и у взрослых). Во время третьего часа Питер вновь принес похожий материал, но теперь принял мои интерпретации и сказал задумчиво: “И если бы я был папой, и кто-то хотел сбросить меня с постели, убить и разорить меня, что бы я подумал об этом?” Это показывает, что он не только переработал, понял и принял мою интерпретацию, но и что он осознал гораздо больше. Он понял, что его собственные агрессивные чувства к отцу усиливали его страх перед отцом, и что он также проецировал свои собственные импульсы на отца.

Одним из важнейших моментов игровой техники всегда был анализ переноса. Как мы знаем, в переносе на аналитика пациент повторяет ранние эмоции и конфликты. Мой опыт свидетельствует о том, что мы можем оказать фундаментальную помощь пациенту, прослеживая его фантазии и тревоги в наших интерпретациях переноса к тому моменту, когда они возникли, – а именно, к младенческому возрасту и к отношению к его первым объектам. Вновь переживая ранние эмоции и фантазии и понимая их в отношении к его первичным объектам, он может, как и случалось, пересмотреть эти отношения в их основе, и таким образом эффективно уменьшить его тревоги.

V

Оглядываясь назад не первые годы моей работы, я хочу выделить несколько фактов. В начале этой статьи я упоминала, что при анализе моего самого первого детского случая я обнаружила, что мой интерес сконцентрировался не его тревогах и защитах против них. Мой особый интерес к тревоге вел меня все глубже и глубже в бессознательное и в жизнь фантазий ребенка. Этот специфический интерес противоречил психоаналитической точке зрения, что интерпретации не должны идти слишком глубоко и не следует давать их слишком часто. Я настаивала не своем подходе, несмотря на то, что это влекло за собой радикальные изменения в технике. Этот подход привел меня на новую территорию, т.к. он дал понимание ранних инфантильных фантазий, тревог и защит, которые в то время все еще оставались мало изученными. Это стало ясно для меня, когда я приступила к теоретическому формулированию моих клинических наблюдений.

Одним из феноменов, поразивших меня в анализе Риты, была жестокость ее Супер-эго. Я уже рассказывала в книге “Детский психоанализ”, как Рита любила играть роль строгой и наказывающей матери, которая обращалась с ребенком (представленным куклой или мной) очень безжалостно. Более того, ее амбивалентность в отношении к ее матери, чрезмерная потребность в наказании, ее чувство вины и ее ночные кошмары привели меня к пониманию того, что у этого ребенка в возрасте друх лет и девяти месяцев – и достаточно легко можно проследить и до существенно более раннего возраста – действовало жестокое и неумолимое Супер-эго. Я нашла подтверждение этого открытия при анализе других маленьких детей и пришла к выводу, что Супер-эго возникает на более ранних стадиях, чем это предполагал Фрейд. Другими словами, мне стало ясно, что Супер-эго, как он и представлял себе, является конечным продуктом развития, продолжающегося несколько лет. В результате дальнейших наблюдений я поняла, что Супер-эго есть нечто, что ребенок чувствует действующим внутри него определенным образом; что оно состоит из множества фигур, созданных на основе его опыта и фантазий, и что оно возникает на стадиях, когда он интернализирует (интроецирует) своих родителей.

Эти наблюдения, в свою очередь, привели, при анализе маленьких девочек, к открытию ситуации ведущей феминной тревоги: мать ощущается как первичный преследователь, который, как внешний и интернализированный объект, атакует тело ребенка и забирает из него воображаемых детей. Эти тревоги возникают их фантазий девочек о нападении на тело матери, чтобы отнять у нее его содержимое, т.е. фекалии, пенис отца и детей, в результате чего возникает страх возмездия аналогичным образом. Я нашла, что такие тревоги преследования скомбинированы или чередуются с глубокими чувствами депрессии и вины, и эти наблюдения привели меня к открытия жизненно важной роли, которую тенденции совершать репарации играют в душевной жизни. В этом смысле репарация более широкое понятие, чем понятие Фрейда “восстановление сделанного в обсессивном неврозе” и “реактивное образование”, т.к. оно включает в себя множество процессов, в результате которых Эго чувствует, что оно уничтожает вред, причиненный в фантазии, восстанавливает, предохраняет и оживляет объекты. Значение этой тенденции, тесно связанной с чувством вины, определяется также ее существенным вкладом в процессы сублимации и, таким образом, в душевное здоровье.

При изучении фантазий о нападении на тело матери я вскоре натолкнулась на анально- и уретрально-садистические импульсы. Я уже упоминала выше, что я обнаружила жестокость Супер-эго у Риты (1923) и что ее анализ в значительной мере помог мне понять пути, которыми деструктивные импульсы, направленные на мать, становятся причиной чувства вины и преследования. Один из случаев, в результате которого мне стала ясна анально- и уретрально-садистическая природа этих деструктивных импульсов, был случай Труди, девочки трех лет и трех месяцев, которую я анализировала в 1924 году. Когда она пришла ко мне на лечение, она страдала от различных симптомов, таких как ночные кошмары и недержание мочи и кала. В начале анализа она сказала мне притвориться, будто я в постели и сплю. Затем она сказала, что собирается напасть на меня и заглянуть мне в попу, чтобы посмотреть на фекалии (которые, как я поняла, также представляли собой детей) и что она собирается вынуть их оттуда. После таких нападений она пряталась в углу, изучая, играя, будто она в постели, накрывала себя подушками (которые должны были защищать ее тело и также представляли собой детей), в то же время она действительно обмочилась и явно показывала, что боится, что я на нее нападу. Ее тревога, связанная с опасной интернализированной матерью, подтвердила выводы, которые я первоначально сделала при анализе Риты. Оба эти анализа были кратковременны, в частности из-за того, что родители сочли, что были достигнуты достаточные улучшения.

Вскоре после этого я пришла к убеждению, что такие деструктивные импульсы и фантазии всегда можно проследить до орально-садистических. Фактически, Рита уже показала это достаточно ясно. Однажды она испачкала лист бумаги, разорвала его, бросила кусочки в стакан с водой, поднесла его к губам, будто бы собираясь пить, и сказала шепотом: “Умершая женщина”. То, что она разорвала и утопила в воде кусочки бумаги, я поняла как выражение фантазий о нападении не мать и убийстве ее, что привело к страху возмездия. Я уже говорила, что именно с Труди я стала уверена в специфической анально- и уретрально-садистической природе таких атак. Но в других анализах, проведенных в 1924 и 1925 годах (Рут и Питер, оба случая приведены в книге “Детский психоанализ”), я также осознала фундаментальную роль, которую орально-садистические импульсы играют в деструктивных фантазиях и соответствующих тревогах, таким образом найдя в анализе маленьких детей полное подтверждений открытий Абрахама. Эти анализы, давшие мне дальнейшее поле для наблюдений, поскольку они продолжались дольше, чем анализ Риты и Труди, привели меня к более полному пониманию фундаментальной роли оральных желаний и тревог в душевном развитии, нормальном и патологическом.

Как я уже упоминала, я уже распознала у Риты и Труд интернализацию атакованной и, следовательно, пугающей матери – жестокое Супер-эго. Между 1934 и 1926 годами я анализировала девочку, которая действительно была очень больна. Из ее анализа я узнала много специфических деталей такой интернализации и о фантазиях и импульсах, лежащих в основе параноидной и маниакально-депрессивной тревог, т.к. я пришла к пониманию оральной и анальной природы ее процессов интроекции и ситуаций внутреннего преследования, которые они порождают. Я также стала лучше осознавать пути, которыми внутреннее преследование влияет, посредством проекции, на отношение к внешним объектам. Интенсивность ее зависти и ненависти безошибочно показывала их происхождение от орально-садистического отношения к груди ее матери и была связана с началом ее Эдипова комплекса. Случай Эрны существенно помог мне в подготовке обоснования для ряда выводов, которые я представила на 10-м Международном психоаналитическом конгрессе в 1925 году, в частности, точку зрения, что раннее Супер-эго, основанное в период самого разгара орально-садистических импульсов и фантазий, лежит в основе психозов – точка зрения, которую я двумя годами позже развила, подчеркнув значение орального садизма при шизофрении.

Одновременно с анализами, которые я только что описала, я смогла проделать интересные наблюдения, касающиеся ситуаций тревоги у мальчиков. Анализ мальчиков и взрослых мужчин полностью подтвердил точку зрения Фрейда, что у мужчин ведущим является страх кастрации, но я обнаружила, что вследствие ранней идентификации с матерью (феминная позиция, которая возвещает о начале Эдипова комплекса) тревога о нападении на тело изнутри имеет большое значение и у мужчин, и у женщин, и различными путями влияет на их кастрационные страхи.

Тревога, происходящая от фантазий о нападении на тело матери и отца, которого, как предполагается, она содержит, оказалась у обоих полов лежащей в основе клаустрофобии ( которая включает в себя страх быть заключенным в материнском теле или быть погребенным в нем). Связь этих тревог с кастрационным страхом можно увидеть, например, в фантазии о потере пениса или разрушении его внутри матери – фантазиях, которые могут привести к импотенции.

Я увидела, что страхи, связанные с нападением на материнское тело и страх нападения со стороны внешних и внутренних объектов имеет специфическое качество и интенсивность, говорящие об их психотической природе. При изучении отношения ребенка к интернализированным объектам становятся ясными различные ситуации внутреннего преследования и их психотическое содержание. Более того, обнаружение того, что страх возмездия имеет источником собственную агрессивность, привело меня к выводу, что первоначальные защиты Эго направлены против тревоги, возбуждаемой деструктивными импульсами и фантазиями. Снова и снова, когда эти психотические тревоги прослеживались до их источника, обнаруживалось, что они имеют происхождение в оральном садизме. Я обнаружила также, что орально-садистическое отношение к матери и интернализация поглощенной и, следовательно, поглощающей груди создает прототип всех внутренних преследователей; и более того, что интернализация повреждений и, следовательно, опасной груди с одной стороны, и удовлетворяющей и помогающей груди с другой, составляет ядро .супер-эго. Другой вывод заключался в том, что, хотя оральные тревоги возникают первыми, садистические фантазии и желания из всех источников действуют на очень ранней стадии развития и частично перекрывают оральные тревоги. [overlap]

Значение инфантильных тревог, которые я только что описала, также было продемонстрировано в анализе очень больных взрослых, некоторые их них были пограничными психотическими случаями.

Другой опыт помог сделать мне дальнейшие выводы, сравнение несомненно страдающей паранойей Эрны и фантазий и тревог, которые обнаружила у менее больных детей, которых можно было назвать только невротичными, убедила меня в том, что психотические (параноидные и депрессивные) тревоги лежат в основе инфантильного невроза. Я также проделала аналогичные наблюдения при анализе взрослых невротиков. Все эти различные линии исследования привели к гипотезе, что тревоги психотической природы в некоторой степени являются частью нормального инфантильного развития и выражаются и перерабатываются в ходе инфантильного невроза. Чтобы открыть эти инфантильные тревоги анализ должен, однако, доходить до глубоких слоев бессознательного, и это относится одновременно и ко взрослым, и к детям.

Во введении к этой статье я уже подчеркивала, что мое внимание с самого начала было сфокусировано на тревогах ребенка, и что именно интерпретация их содержания оказалась тем средством, с помощью которого я смогла уменьшить эти тревоги. Чтобы сделать это, требуется полностью использовать символический язык игры, который, как я обнаружила, составляет существенную часть детского способа выражения. Как мы уже видели, кубик, маленькая фигурка, машинка не только представляют собой вещи, интересующие ребенка сами по себе, но в его игре с ними они также всегда имеют множество символических значений, связанных с его фантазиями, желаниями и переживаниями. Этот архаический способ выражения есть также тот язык, с которым мы знакомы по сновидениям, и подходя к игре ребенка способом, аналогичным интерпретации сновидений Фрейда, я обнаружила, что могу получить доступ к бессознательному ребенка. Однако, мы должны каждый раз рассматривать использование ребенком символов в связи с его конкретными эмоциями и тревогами и в отношении ко всей ситуации, представленной в анализе, просто обобщенный перевод символов является бессмысленным.

Значение, которое я придавала символизму, привело меня – по прошествии некоторого времени – к теоретическим выводам о процессе формирования символов. Игровой анализ показал, что символизм позволяет ребенку переносить не только интерес, но также фантазии, тревоги и вину на объекты, отличные от людей. Таким образом, в игре ощущается большое облегчение, и это один из факторов, делающих ее столь важной для ребенка. Например, Питер, о котором я уже говорила ранее, подчеркнул мне, когда я проинтерпретировала разрушение им игрушечной фигурки как представляющее нападение на его брата, что он не стал бы это делать с его реальным братом, он делает это только с игрушечным братом. Моя интерпретация, конечно, сделала для него ясным, что в действительность это был его брат, на кого он хотел напасть; но этот пример показывает, что только символическими средствами он мог в анализе выразить свои деструктивные стремления.

Я также пришла к выводу, что у детей сильные задержки способности к формированию и использованию символов, и следовательно, развивать жизнь фантазий, служат знаком серьезных нарушений. Я считаю, что такие задержки, и являющиеся их результатом нарушения в отношении к внешнему миру и реальности, есть характерная черта шизофрении.

Я могу также сказать, что я нашла имеющим большое значение с клинической и теоретической точки зрения, что я анализировала и детей, и взрослых. Таким образом я имела возможность наблюдать, как детские фантазии и тревоги все еще действуют у взрослых, и оценить у маленького ребенка, каким может быть его будущее развитие. Сравнивая тяжело больных, невротиков и нормальных детей, я находя, что инфантильные тревоги психотической природы являются причиной заболевания у взрослых невротиков, я пришла к выводам, которые были описаны выше.

VI

Прослеживая в анализе взрослых и детей развитие импульсов, фантазий и тревог до их источника, т.е. до чувств к груди матери (даже если ребенка не кормили грудью), я нашла, что объектные отношения начинаются сразу при рождении и возникают с первым опытом кормления, более того, что все аспекты душевной жизни связаны с этими объектными отношениями. Также выяснилось, что восприятие ребенком внешнего мира, которое вскоре начинает включать в себя его амбивалентное отношение к его отцу и к другим членам семьи, постоянно подвергается влиянию создаваемого внутреннего мира, и в свою очередь влияет на него, – и что внешняя и внутренняя ситуации всегда взаимозависимы, т.к. интроекция и проекция действуют бок о бок с самого начала жизни.

Наблюдения, что в уме ребенка мать первоначально появляется как хорошая и плохая грудь, отщепленные друг от друга, и что в течение нескольких месяцев, с ростом интеграции Эго противоположные аспекты начинают синтезироваться, помогли мне понять значение процессов расщепления и отдельного восприятия хороших и плохих фигур, также как и влияние этих процессов на развитие Эго. Следующий из этого опыта вывод, что депрессивная тревога возникает как результат синтеза Эго хороших и плохих (любимых и ненавидимых) аспектов объекта, привел меня в свою очередь к концепции депрессивной позиции, которая достигает своей кульминации к середине первого года жизни. Ей предшествует параноидная позиция, которая охватывает первые три или четыре месяца жизни и характеризуется тревогой преследования и процессами расщепления. Позже, в 1946 году, когда переформулировала мои взгляды на первые три или четыре месяца жизни, я назвали эту стадию (пользуясь выражением Фэрбэрна) параноидно-шизоидной позицией, и, детально изучая ее значение, стремилась скоординировать полученные мной данные о расщеплении, проекции, преследовании и идеализации.

Моя работа с детьми и теоретические выводы, которые я делала при этом, в значительной степени влияли на мою технику работы со взрослыми. Всегда считалось важнейшим принципом психоанализа, что бессознательное, которое возникает в уме ребенка, следует исследовать у взрослого. Мой опыт работы с детьми позволил мне пройти намного глубже в этом направлении, чем это было до сих пор, что привело меня к технике, которая делает возможным доступ к этим более глубоким слоям. В частности, моя игровая техника помогла мне увидеть, кокой материал наиболее нуждается в интерпретации в данный момент и каким путем легче всего передать ее пациенту, часть тих знаний я смогла применить в анализе взрослых. Как уже подчеркивалось ранее, это не означает, что техника, используемая с детьми, идентична подходу ко взрослым. Хотя мы нашли путь к самым ранним стадиям, очень важно в анализе взрослых учитывать взрослое Эго, равно как с детьми мы имеем в виду инфантильное Эго, соответствующее стадии их развития.

Более полное понимание самых ранних стадий развития, поли фантазий, тревог и защит в эмоциональной жизни ребенка также пролило свет на точки фиксации психозов взрослых. В результате был открыт новый способ лечения психотических пациентов посредством психоанализа. Эта область, в особенности психоанализ шизофренических пациентов, требует дальнейшего исследования; но работа, проделанная в этом направлении рядом психоаналитиков кажется подтверждающей надежды на будущее.

Психоаналитическое интервью (дополнение) Нарциссическая уязвимость.

Пример дополнительного опросника  по узкому направлению нарциссической уязвимости(патологии самости), который я применяю дополнительно к структурному и аналитическому интервью.


1 Как вы думаете вас оценивают окружающие? Позитивные и негативные стороны?
2 Как часто вы испытываете стыд и вину? Как часто вы испытываете злость если вас упрекают или поправляют?
3 Как часто вы признаете, что не правы?
4 Какую реакцию у вас вызывают люди которые не принимаю вашу точку зрения?
5 Чувствуете ли вы пустоту внутри себя, бессмысленность жизни, скуку? Вас раздражают компании людей которые к вам безразличны?
6 Насколько для вас важно соответствовать критериям той группы к которой вы хотели бы или хотите причислить? Имидж, мода, наличие атрибутов?
7 Насколько качество вашей жизни и уровень достатка определяет ваше самоуважение?
8 Как вы оцениваете людей которые не добились в жизни богатства, успеха, признания? Тех, для кого это не важно?
9 Как часто вы сравниваете себя с другими? Как правило в чью пользу?
10 Доверяете ли вы окружающим? считаете ли окружающий мир безопасным?
11 Что для вас личное достоинство? Ваше отношение к этическим нормам, морали, нравственности?
12 Чувствуете ли вы иногда слабость физическую/психическую? если да, то как оцениваете себя в эти моменты?
13 Достойны ли вы уважения и любви окружающих? Важно ли вам это?
14 Если бы человек ниже вас по социальному статусу, уровню жизни высоко оценил вас и ваши достижения – чтобы вы почувствовали? Было бы это ценно для вас? неприятно?
15 Как часто вы испытываете неконтролируемую злость/ярость?
16 Упрекали ли вас когда либо в завышенных ожиданиях к окружающим?
17 Насколько вы критичны к себе? Есть ли завышенные ожидания от себя не соответствующие реальным возможностям?
18 Любите ли соперничество на работе, в спортзале, хобби? Если проигрываете что обычно ощущаете?
19 Испытываете ли и как часто беспредметный страх?
20 опишите, что для вас значат понятия: уродство, бессилие, импотенция, сексуальность, престижность?
21 Как часто испытываете зависть?
22 Были ли гомосексуальные фантазии и опыт?
23 Завидовали ли вы женщинам/мужчине(противоположному полу) как объекту сексуального желания?
24 Был ли сексуальный опыт или фантазии совмещенные с агрессивным доминированием, садизмом?
25 Были ли фантазии связанные с родственниками?
26 Что для вас значит самосовершенствование, личностный рост?
27 получаете ли удовольствие от жизни в целом?
28 были и как часто депрессивные периоды? Связаны ли они с разочарованием в себе, оценке других?
29 Проявляется ли у вас в какой либо сфере перфекционизм?
30 Есть ли у вас дети или если нет, то предположим будут – есть ли у вас четкие ожидания от них, планы?
31 Любила ли вас мама? Вы ее?
32 Какое чувство у вас вызывают калеки? нищие?
33 Если вы выполняете какое ли действие – для вас важен процесс или результат? Важно ли чтобы ваш результат приняли окружающие?
34 позволяете ли вы себе допускать ошибки? окружающим? как вы к этому относитесь? Как часто вы наказываете себя и других за ошибки? Злят ли вас ошибки других и свои?

Вывод: соберите все информацию, найдите противоречия и укажите клиенту на них вступив в конфронтацию, проанализируете реакцию. Агрессия будет указывать на нарциссическую уязвимость (грандиозного Я) и возможно признаки черт патологически лживой личности, что в свою очередь коморбидно с патологией самости. Так же стоит оценить в процессе конфронтации уровень агрессии в грандиозном Я.


Вячеслав Гриздак

Лекция о нарциссизме Отто Кернберга

Существует нормальный здоровый нарциссизм, построенный на поддержании самоуважения и способности получать удовольствие от жизни. Эта функция поддерживается Я-концепцией и хорошо интегрированными интернализациями других. Интегрированный мир и аффективные воспоминания о любящих нас людях поддерживают наше чувство собственного благополучия.А также любовь окружающих в настоящем. И конечно,интегрированная система этических ценностей, именуемая Супер Эго, поддерживает самоуважение,если мы ведем себя в соответствии со своими ценностями.

Интегрированная и разумная система запретов охраняет нашу самооценку в противовес тем случаям, когда она либо отсутствует либо слишком ригидна и требовательна,лишая самооценку подвижности. Наша способность наслаждаться жизнью и иметь высокую самооценку поддерживается различными структурами.У всех у нас бывают периоды провала и успеха, все бываем в разных обстоятельствах. А при тяжелых расстройствах способность к гибкой регуляции самооценки падает. Способность ее поддерживать и отражает стрессоустойчивость.

Метапсихология нарциссизма

Фрейд описывал нарциссизм как либидинальное инвестирование в Я. И так считалось долгое время. Но вот Андрэ Грин предположил,что нарциссизм поддерживается также за счет агрессивного инвестирования в Я. Суть состоит в интеграции идеализированного и преследующего опыта, негативного и позитивного инвестирования, что расходится с пониманием Фрейдом как исключительно либидинальной инвестиции. В условиях нормального развития преобладает позитивный опыт. В патологии развития начинает доминировать негативный агрессивный опыт и преследующие агрессивные системы раннего опыта. Интеграция Я происходит в таких условиях. При самых неблагоприятных обстоятельствах ведущей динамикой может стать разрушение любых объектных отношений.

Андрэ Грин называл это негативным нарциссизмом, нарциссизмом смерти, ведущим к разрушению связей и даже самоуничтожению. Безусловно, это перекликается с фрейдовским влечением к смерти, можно даже сказать они идентичны. Грин подчеркивал,что в конце жизни Фрейд перестал говорить о нарциссизме и стал писать о влечении к смерти, но не связал эти два концепта.

Грин предположил, что у всех нас присутствуют элементы аутоагрессии в норме, которые затмеваются либидинальным нарциссизмом. В неблагоприятных обстоятельствах эти элементы начинают преобладать,что является основой патологического нарциссизма. Что же такое патологический нарциссизм? Фрейд называл нарциссизмом широкий круг понятий, когда говорил о тяжелых психозах, подчеркивая значение ухода от реальности. Сейчас мы пониманием, что в основе проблемы нарциссизма лежит снижение систем поддержки нормального самоуважения.

Специфическое нарциссическое личностное расстройство, которое сейчас чрезвычайно распространено и протекает на тяжелом уровне, довольно трудно лечится. В 1950-1970 годах возникли дискуссии о природе подобного расстройства,которые обозначили направления терапии.Сейчас мы понимаем его более ясно.

Нарциссическое расстройства проявляется в различных степенях тяжести клинических синдромах. Но есть и общие черты. Они включают:
— Грандиозное Я
— Конфликты, связанные с завистью
— Недостаток морально-этической регуляции
— Базовое чувство скуки и пустоты

Грандиозное Я проявляется в ощущении зацикленности на себе, впечатлении производимом на других, зависимости от восхищения, преувеличенных амбициях и нежелании встречаться с аспектами реальности, не совпадающими с фантазиями о грандиозности. При этом они страдают периодической неуверенностью в себе с состояниями полной униженности и ничтожности, и возвратом к грандиозному Я.

Доминирование зависти и обесценивания в отношении других. Зависть бывает сознательной и бессознательной, она является базовым аффектом. Зависть, в свою очередь,производное примитивного аффекта ярости, проявляющегося также в гневе и раздражении. Зависть — это острая неприязнь к другому, у которого есть что то,что сам человек никак не может получить.

Ярость является реакцией на ощущение того, что на тебя нападают, она является усилием по уничтожению того, что тебе угрожает. Завидуют же чему-то хорошему, направление зависти состоит в уничтожении чего-то хорошего,что есть у другого,чтобы устранить чувство неприязни. Это также реакция на то, когда тебя дразнят, обещая что либо, и не давая этого. Следствием зависти являются усилия по тому чтобы обесценить то, чему завидуют,потому что если этого нет, то и хотеть и нуждаться больше не в чем. Поэтому зависть разрушительнее,чем ярость воздействует на личность. Так как лишает чего-то ценного, хорошего и возможности этого желать.

У нарциссов зависть является хроническим чувством, и на сознательном и на бессознательном уровне. Суть состоит в том, чтобы обесценить то, в чем человек нуждается. Классическим клиническим примером является сексуальный промискуитет, когда быстро влюбляются, испытывают интенсивное желание, а затем начинают бессознательно обесценивать, что проявляется в разочаровании. Такие люди завидуют тому, чего желают, но получив, сразу обесценивают. Поэтому они ненасыщаемые, жадные и склонные к эксплуатирующему поведению. Обесценивание происходит в отношении того, что вызвало бы зависть. Если нарциссическим студентам не удается быть лучшими, они полностью обесценивают тот предмет,в котором это не удается. Или пациент,который так и не научился кататься на лыжах только потому, что у его братьев это хорошо получалось.

Такие пациенты не способны зависеть от других, так как зависимость означает признание ценности другого. Похожим образом они сохраняют дистанцию с терапевтом. Они также проявляют неспособность испытывать эмпатию в отношении других,их реакции довольно пусты. В лечении часто возникает негативная терапевтическая реакция, им становится хуже, так как они завидуют способности терапевта помогать и переживают зависимость как унижение,поэтому им также часто становится хуже. Важной чертой становится хрупкость идеализации, как только они получают то,чему хотят подражать,то они сразу стремятся обесценить. Таким образом, терапевтические отношения и влюбленность у них развиваются похожим образом.

Третья черта — это дефицит системы ценностей, слабость Супер Эго, проявляющаяся допустим в слабости способности к оплакиванию ушедших в поведении траура и горевания. Они неспособны оплакивать близких, и даже не способны испытывать реакции грусти, у них чередуются вспышки приподнятости, сменяющиеся периодом раздражения, легкой скукой, падением самооценки. И мы имеем дело с культурой стыда вместо культуры вины. Они бояться делать противозаконные действия только из опасения что их поймают, а не из-за глубинного чувства вины.

Возможно, их чувство собственного достоинства начинает зависеть от внешних материальных свидетельств,что нормально для детей, но не для взрослых. Шикарные автомобили, наряды, игрушки предпочитаются ими в гораздо большей степени, чем человеческие качества. Это указывает на отсутствие зрелого Супер Эго, в случае тяжелых расстройств это проявляется в пассивно-паразитических видах со склонностью к эксплуатации других, ненадежностью в обязательствах и деньгах, невыполнении договоренностей, либо в асоциальном поведении, разрушении имущества других, садизме сексуальном и отношенческом. К этому добавляется еще и проецирование агрессии, проявляющееся в параноидных тенденциях.

В совокупности сочетание антисоциального поведения, агрессии и параноидных регрессий характеризует синдром ЗЛОКАЧЕСТВЕННОГО НАРЦИССИЗМА. Этот синдром обозначает границу того,что излечимо психоанализом,потому что следующая степень тяжести уже говорит о АНТИСОЦИАЛЬНОМ РАССТРОЙСТВЕ, которое плохо поддается психоаналитической терапии. Пациенты со злокачественным нарциссизмом часто социально дезадаптированы, поэтому их часто путают с пограничными личностями. Очень многие такие личности с высоким уровнем интеллекта реализуют свое чувство превосходства,выражая антисоциальное и агрессивное поведение, прикрываясь идеологией, базирующейся на превосходстве, агрессии и страхе внешнего нападения, становясь политиками. Очень многие диктаторы так организованы, а также лидеры экстремистстких организаций. В обычных общественных ситуациях такие люди не вписываются в социальный контекст, а эпоха нестабильности — их “ звездный час” и они получают опасную власть.

Четвертой характеристикой является внутреннее ощущение скуки и пустоты, им нужно чтобы их постоянно что-то занимало.Такие люди ищут опасные ситуации и склонны к внешней стимуляции,допустим в форме экстремальных развлечений.

Степени тяжести НРЛ

Грубо можно разделить НЛР на три степени тяжести: при первой зона конфликта ограничена локальной ситуацией. Допустим на работе из-за повышенной конкуренции.На этом же уровне находятся хорошо социально функционирующие индивиды, страдающие хроническим промискуитетом при страхе стабильных интимных отношений. Они хорошо функционируют как плейбои, особенно когда молоды и популярны,а в 50 попадают в нарциссическую депрессию.

Средний уровень тяжести напоминает классические описания нарциссизма. У них также наблюдаются провалы в любви и работе и признаки антисоциального поведения.

Выраженная степень расстройства проявляется в пограничном функционировании. Характерна полная неспособность к работе и интимности,с тяжелыми формами антисоциального поведения, генерализованной тревогой и депрессивными эпизодами, криминальным поведением и зависимостями. Мы можем столкнуться либо с тяжелыми случаями промискуитета, либо напротив со случаями выраженного сексуального торможения. Допустим состоятельный человек,живущий браке с двумя детьми, купил квартиры для всех шести любовниц, и все вокруг своего дома в шаговой доступности, и настолько замотался,что это стало угрожать его бизнес-успешности, и он наконец понял,что есть какая-то проблема.

Еще одним осложнением может быть зависимость или паразитизм. Они эксплуатирует тех, кто может им помочь, или государство. Так один молодой привлекательный гомосексуалист, практиковал походы по барам с поиском богатых спонсоров-любовников. Я поставил ему условие,что он должен устроиться на работу. Он возмутился и отказался проходить терапию.

Выраженным последствием является суицидальность и парасуицидальность, они считают,что могут контролировать жизнь и смерть,поэтому могут убить себя, если жизнь их не устраивает. Нарциссические пациенты часто сами себя калечат, наносят увечья. За этим кроется чувство триумфа над обычными людьми, которые боятся, получая превосходство от своего саморазрушительного поведения,которое кажется им геройским.

Структурные изменения при нарциссизме

Они обладают как правило, пограничной личностной организацией и диффузией идентичности. Вторично у них развивается патологическое грандиозное Я,  фальшивое селф,состоящее из идеализированных самопрезентаций и представлений о значимых других, другими словами содержанием всего того,чему они завидуют. Потребность быть счастливым они замещают потребностью в восхищении и признании.

Что касается семей таких пациентов, то дети часто испытывают неприязнь и зависть к родителям, при том,что дети в таких семьях часто являются источником восхищения, особенно если они способны и красивы. И сформировавшееся грандиозное Я отрицает и проецирует вовне любые неприемлемые аспекты себя, что в конечном счете приводит к переживанию пустоты и скуки,так как отношений с хорошими объектами не остается.

Супер Эго же нормально не развивается,так как все требования к самоуважению уже инкорпорированы в грандиозное Я (хорошее само по себе, без всяких других, которые это оценивают). Супер Эго остаются только запреты. Поэтому запреты проецируются вовне и воспринимаются как досадные препятствия, которые можно нарушать.

Переход от нормального нарциссизма к патологическому грандиозному Я делает человека зависимым от внешних подтверждений значимости, в случае отсутствия которых провоцируются клинические проявления нарциссизма. Жизнь превращается в непрерывную борьбу за поддержание постоянного чувства превосходства, что приводит к нарушению отношений, постоянной уязвимости, одиночеству, и в худшем случае пациент страдает от постоянной агрессии в адрес других и самого себя, проявляющейся в разных формах антисоциального и саморазрушительного поведения.

Клинические проявления нарциссизма

Существует класс застенчивых и тревожных нарциссов. У них наблюдается общая стыдливость, торможение,робость, сексуальное торможение. Но за этим часто скрываются фантазии о грандиозности и величии,и такое поведение служит защитой от ситуаций,когда такие фантазии не поддерживаются окружающими.

Вторым проявлением является сексуальный промискуитет и неспособность к любви. У мужчин он проявляется в виде комплекса Дон Жуана, у женщин в форме холодных роковых и эксгибиционистских неприступных красавиц. Раньше промискуитет проявлялся в основном у мужчин,сейчас он распространен также среди нарциссических женщин.

Мужчины-мачо, которые пользуются женщинами, и мужчины которые презирают таковых и выступают защитниками женской свободы часто проявление одного континуума. У женщин это проявляется в эксгибиционистки демонстрируемой женственности.Такое бывает и у истерических женщин,но нарциссический эксгибиционизм холодный и переполнен презрением. Розенфельд выделял “толстокожих нарциссов”, хорошо функционирующих социально,но мало способных к эмпатии и сопереживанию. “Тонкокожие нарциссы” чрезвычайно чувствительны к критике, тревожны,колеблются между чувством величия и ничтожности, иногда с параноидными фантазиями в отношении других людей.

Синдром заносчивости и высокомерия проявляется в двух формах. Первая группа ярко и наглядно заносчива и высокомерна,в том числе и к аналитику. Вторая группа,более пограничная напротив характеризуется агрессией во время сессии, они довольно сложно соображают на сессиях (так называемая псевдотупость), и у них очень развито любопытство к личной жизни аналитика.Этот тип заносчивости был описан Бионом.

И есть также есть форма нарциссизма, в которой наблюдается сочетание нарциссических и мазохистических черт. Они стабилизируют себя в плохих отношениях и несчастливых связях.Это уже более пограничная динамика. Арнольд Купер описал это сочетание,когда пациенты считают себя величайшими страдальцами с ощущением морального превосходства,с циклическим повторением эпизодов мазохизма,паранойи и агрессии. Этот паттерн у нарциссических мазохистов постоянно повторяется. Следующий тип характеризуется тем,что превращает все отношения в исключительно агрессивные,потому что только такие отношения они и способны пережить как настоящие.

Есть также антисоциальная патология и “синдром мертвой матери”. Последний был описан Андрэ Грином, это очень редкий и довольно важный синдром. В истории этих пациентов присутствует тяжелая депрессия их матерей в первые годы их жизни. Бессознательно они воспринимают это так,что единственный способ сохранить единственно с ней это внутренне умереть самому. Они предпринимают попытку демонтировать репрезентации других и самих себя, т.н.” деобъективизации”. Внешне они выглядят вполне успешно социализированными, и даже достигают успеха.

Честные,достойные, порядочные люди, но с полным отсутствием интимных отношений, жизнь при этом полностью лишена мотивации, и кажется им бессмысленной. В лечении они сохраняют постоянную холодную доброжелательность,однако весьма трудно выносимую для аналитика.Основой лечения таких пациентов состоит в исследовании коммуникации между двумя мертвыми людьми, когда все же удается нащупать чувство ярости за отсутствие любви в столь важный период жизни».

Статья ПРОЕКТИВНАЯ ИДЕНТИФИКАЦИЯ как самая продуктивная концепция со времен открытия бессознательного.

Проективную идентификацию называют самой продуктивной концепцией психоанализа со времен открытия бессознательного(1). Разумеется, когда произносятся заявления подобного рода, то сразу же в ответ раздается возражений, в частности, указывающих на значение Эдипова комплекса. Возможно, более приемлемым было бы утверждение, что ПИ – очень важная концепция. Элизабет Спиллиус (1988) говорит о ней более скромно как о самой популярной кляйнианской концепции, а Дональд Мельтцер (1991) называет ее самой плодотворной кляйнианской концепцией за последние тридцать-сорок лет. Хиншельвуд (1991) считает ее одной из, если не самой, плодотворной кляйнианской концепцией, но также самой запутанной и запутывающей. Однако, она не становится от этого ошибочной или бесполезной.

Р.Янг, ссылаясь на других авторов, говорит о том, что такова судьба большинства важных идей – в силу своей плодотворности они открыты для множества различных толкований, и преодоление двусмысленности и противоречий в их понимании составляет важнейший период развития соответствующей науки. Он провел специальное исследования возникновения и развития дарвиновской концепции естественного отбора, и нашел интересные и обнадеживающие параллели с развитием концпеции ПИ. Он называет ПИ базовым механизмом, лежащим в основе любого обучения, любого знания, и утверждает, что концепция ПИ позволяет понять связь примитивного с социальным. Ощущения и опыт также есть следствие проективных механизмов. Р.Янг сравнивает проективные процессы в обучении с так называемой «отрицательной обратной связью» в кибернетике; человек «настраивает» свои мысли и поведение в соответствии с обратной связью, полученной в ответ на его действия, точно также как артиллерист изменяет направление выстрела в зависимости от того, приземлился предыдущий снаряд ближе или дальше цели.

С точки зрения теории развития идей, ПИ можно рассматривать как часть фундаментальных достижений в истории, философии, социальных науках и других смежных областях. В последние годы появилось все больше исследований, в которых утверждается, что наше представление о природе и наука в целом «социально сконструированы», и основываются на тех вопросах и гипотезах, которые и формируют наше понимание мира. Позитивистская и эмпирическая эпистемология отступают. «ПИ оказалась в хорошей компании. Она составляет часть эпохального изменения в нашем представлении о знании и природе, человеческой природе и человеческих отношениях и звучит в резонанс с феноменологическим и герменевтическим мышлением в философии (имеющим свои аналогии в психоаналитических работах Лакана и Лапланша)».

Возвращаясь к психоаналитической теории и практике, можно привести утверждения Томаса Огдена (1979), который, обобщая идеи ряда аналитиков (Harold Searles, Robert Langs, A.Malin & James Grotstein), делает вывод, что ПИ является сущностью терапевтического отношения. Терапия состоит в работе с ПИ. ПИ – базовая единица исследования терапевтического отношения. Бион также «рассматривает ПИ как самую важную форму взаимодействия между пациентом и терапевтом в индивидуальной терапии, равно как и в группах любого типа». «Связь между пациентом и аналитиком, или младенцем и грудью, есть механизм ПИ» (Bion, 1967). В своем исследовании, посвященном развитию концепции с момента ее первоначальной формулировки до наших дней, Хиншельвуд отмечает, что в изложении Биона она становится «базовым строительным элементом для генерации мыслей из ощущений и восприятий».

С точки зрения того же уровня обобщения, Сегал описывает ПИ как «самую раннюю форму эмпатии» и «основу самой ранней формы формирования символов» (Segal, 1973). Обобщая последние достижения в развитии психоанализа, Ниншельвуд описывает концепцию «контейнера-контейнируемого» Биона как «попытку поднять концепцию ПИ на уровень общей теории человеческого функционирования – теории отношений между людьми и между группами, теории отношений между внутренними объектами, и отношений в символическом мире между мыслями, идеями, теориями, ощущениями и т.п.»

В вышеприведенных высказываниях относительно ПИ говорится о возвышенном и конструктивном. Однако, действие этого же самого механизма Мельтцер и его коллеги находят в самом сердце аутизма. Мельтцер также описывает его как «механизм нарциссической идентификации… и основу ипохондрии, состояний спутанности, клаустрофобии, паранойи, психотической депрессии и, вероятно, некоторых психосоматических заболеваний” (Meltzer et al., 1975). Это также полновластная защита против сепарационной тревоги (Grinberg, 1990). Мельтцер описывает отказ от избыточной проективной идентификации как предварительное условие полномерного внутреннего мира. Другой кляйнианец, Leslie Sohn, напоминает, что первоначально в Британском психоаналитическом обществе ПИ рассматривалась как «защита против невыносимой зависти и вытекающей из нее ненависти к зависимости». Р.Янг называет ПИ базовым механизмом (вместе с расщеплением как его составляющей) всякого рода сектантства, яростного национализма, фанатичной религиозности и слепого подчинения политическим и преступным лидерам.

Элизабет Спиллиус (1988) указывает еще на одну проблему, связанную с ПИ. «Этот термин постепенно стал самой популярной кляйнианской концепцией, единственной, которая получила широкое распространение и постоянно обсуждается среди некляйнианских аналитиков, особенно в Соединенных Штатах». Проблема в том, что «она часто обсуждается в терминах, несопоставимых с кляйнианским пониманием». Ниншельвуд также приходит к неутешительному выводу: «По-видимому, вне кляйнианской школы не существует консенсуса относительно ценности термина ПИ». Он говорит также об опасности вырождения этого понятия в «расхожую фразу для описания всех интерперсональных явлений», судьба, которая постигла концепцию объектных отношений, когда многие аналитики редуцировали все объекты до людей. чтобы приблизить кляйнианский анализ к идеям Салливана и др. аналитиков.

Американские аналитики восприняли концепцию с энтузиазмом и много писали о ней. Хотя лучшие из этих работ очень интересны и богаты клиническим материалом, эти авторы имеют тенденцию концентрироваться преимущественно на интерперсональной форме механизма в ущерб чисто интрапсихической. По мнению Р.Янга, это обедняет концепцию и не оставляет значительного пространства для внутреннего мира и внутренних объектов.

Ключевым здесь является вопрос, является ли внешний другой, который подвергается воздействию проекции, неотъемлемой частью понятия ПИ. Британские аналитики говорят нет, некоторые американские авторы говорят да.

Спиллиус обобщает проблему следующим образом: «В отношении определения и использования концепции имеют место значительные противоречия. Самый часто задаваемый вопрос – существует ли различие между проекцией и ПИ».

«Однако, другие вопросы не менее важны. Следует ли использовать термин только для описания бессознательной фантазии пациента, независимо от воздействия на реципиента, или его надлежит использовать только в случаях, когда реципиент проекции эмоционально реагирует на то, что было спроецировано в него? Следует ли термин использовать только для проекции аспектов собственной личности (self), или его следует также использовать для проекции внутренних объектов? Что касается множества возможных мотивов для проекции, следует ли включать в определение их всех? Следует ли использовать термин только в случаях, когда пациент утрачивает осознание той части себя, которую он проецирует, или его можно также применить в случаях, когда такое понимание сохраняется? Что касается проекции хороших качеств и хороших частей селф, должна ли концепция использоваться и в эти случаях, поскольку эта мысль очевидна в работах Кляйн, или ее применение следует ограничить для проекции плохих качеств, в соответствии с доминирующей тенденцией? Обязательно ли проекция связана с наличием специфической телесной фантазии, как думала Кляйн, или вполне достаточно говорить о фантазии в ментальных терминах?»

«Из всех этих вопросов большая часть дискуссий посвящена вопросу о том, следует отличать Пи от проекции, и если следует, то как… В этих дискуссиях чаще всего различие проводится на основе того, оказала ли фантазия проецирующего эмоциональное влияние на реципиента или нет… Однако, ограничение термина ПИ такими случаями значительно снижает полезность концепции и полностью противоречит тому, что имела в виду сама Кляйн. Английские аналитики придерживаются взгляда, что термин лучше сохранить как общую концепцию, достаточно широкую для того, чтобы включить в себя оба случая, в которых реципиент подвергается эмоциональному воздействию, и в которых нет… Множество мотивов для ПИ – контролировать объект, присвоить его качества, избавиться от своих плохих качеств, защитить хорошее качество, избежать сепарации – все их полезнее всего объединить под одним зонтиком общей концепции» (Spillius, 1988).

Следует отметить, что определение Ханны Сегал объединяет ее со сторонниками внешнего объекта: «В ПИ части селф и внутренние объекты отщепляются и проецируются во внешний объект, который затем попадает во владение к проецируемым частям, которые контролируют его и идентифицируются с ним». Бион также говорит о проекции «во внешний объект».

Р.Янг подчеркивает, что ПИ может возникать исключительно внутри бессознательного проецирующей личности, и совсем необязательно включает в себя поведение, бессознательно направленное на то, чтобы вызвать определенную реакцию другого человека. Другой может пребывать исключительно во внутреннем мире человека, который прибегает к ПИ. В этот случае имеет место отношение одной части внутреннего мира к другой. Книга Дональда Мельтцера «The Claustrum» полностью посвящена ПИ во внутренние объекты (1992). Как он пишет в этой книге, он на протяжении нескольких лет чувствовал некоторый дискомфорт, связанных со статьей «Об идентификации», написанной Кляйн в 1955 году, и наконец «обнаружил причину своего дискомфорта: в статье миссис Кляйн сохранилась тенденция считать ПИ психотическим механизмом, который имеет дело с внешними объектами, главным образом или исключительно». Он подчеркивает, что важная часть ментального пространства находится внутри внутренних объектов».

В целом, определение Сегал такое же широкое, как и у Спиллиус: «ПИ имеет множество целей: она может быть направлена на идеальный объект, чтобы избежать сепарации, или на плохой объект, чтобы получить контроль над источником опасности. Различные части селф могут проецироваться и с различными целями: плохие части селф могут проецироваться для того, чтобы избавиться от них, а также для того, чтобы атаковать и разрушить объект, хорошие части могут проецироваться, чтобы избежать сепарации, уберечь их от плохих внутренних объектов или улучшить внешний объект через примитивную проективную репарацию. ПИ начинается, когда в отношении груди устанавливается ПШП, но она продолжает действовать и часто усиливается тогда, когда мать начинает восприниматься как целостный объект, и проективная идентификация направляется на вхождение в ее тело как целое» (Segal, 1973).

В случае, если при ПИ имеет место поведение, направленное на получение бессознательно желаемого резонанса от другого человека может быть очень тонким, едва уловимым. Бетти Джозеф посвятила детальному пониманию подобного взаимодействия отдельное исследование. В частности, она обращает внимание на вызывающую удивление способность пациентов «подталкивать» терапевта к отыгрыванию с соответствии с проекцией пациента – пациент выбирает в репертуаре терапевта чувства, которые он отрицает в себе (disowned), и заставляет его ощущать и, возможно, репроецировать их» (1989).

С связи с этим Р.Янг подчеркивает важный аспект ПИ, которому, по его мнению, уделяется недостаточно внимания. Он пишет, что «существует важное различие… Оно касается помещения чего-то в другую личность как отличающегося от выделения чего-то из репертуара реакций и преувеличения этой реакции… В этом процессе проекция попадает в цель, человек, на которого направлена проекция, вступает в бессознательный «сговор» с проецирующим». Согласно Р.Янгу, «такая манифестация интерперсональной формы процесса [ПИ] распространена намного больше, чем та, при которой происходит вторжение совершенно чуждого, постороннего чувства. Реципиент ощущает [reprojects] степень или силу чувства, которые выглядят странными, но, несмотря на преувеличение или расширение, это все-таки его собственное чувство».

Р.Янг указывает, что наиболее полное понимание этого аспекта ПИ можно найти у Гародьда Сирлза, который, однако, не является кляйнианцем и делает акцента на использовании самого термина. Центральной для его работ является мысль о честности, необходимой для признания интуиции пациента (prescience – предвидение). Описывая своих открытия в своей первой работе, посвященной этой теме, он говорит о себе, что «с поразительной регулярностью обнаруживал в себе некоторую реальную основу для тех качеств, которые его пациенты – все пациенты, независимо от того, был ли данный конкретный пациент ярко выраженным параноиком, или обсессивно-компульсивным, или истеричным и т.д. – проецировали на него. Похоже, что все пациенты, а не только предрасположенные к паранойе, были способны «читать бессознательное» терапевта. Этот процесс чтения бессознательного другого человека основан, в сущности, не на чем-то потустороннем, а на чувствительности к малейшим вариациям в позе другого человека, выражению его лица, тону голоса и т.д., которые сам человек не осознает. Все невротические и психотические пациенты, из-за необходимости приспосабливаться к чувствам других, должны были научиться в детстве – обычно в связи с крайне и болезненно непредсказуемыми родителями – этой чуткости к нюансам поведения другого человека» (1978-9).

Наконец, что касается исходного определения самой Кляйн, то оно дано в ее статье «Заметки о некоторых шизоидных механизмах». Эту статью Кляйн впервые представила коллегам 4 декабря 1946 года. Многие авторы называют ее самой значительной работой Кляйн. Она заканчивает описание ранних параноидных и шизоидных механизмов следующим образом (раздел «Связь расщепление с проекцией и интроекцией»): «До сих пор, рассматривая страх преследования, я выделяла оральный элемент. Однако, хотя оральное либидо все еще остается ведущим, либидные и агрессивные импульсы и фантазии от других источников постепенно выступают вперед и ведут к слиянию оральных, уретральных и анальных желаний, либидных и агрессивных. Также атаки на грудь матери развиваются в атаки соответствующей природы на ее тело, которое ощущается как продолжение груди, прежде чем мать начнет восприниматься как целостная личность. Атаки на мать в фантазиях следуют по двум направлениям. Одно направление определяется преимущественно оральными импульсами высасывать досуха, кусать и отнимать у материнского тела его хорошее содержимое… Другая линия атак развивается из анальных и уретральных импульсов и предполагает выделение опасной субстанции (экскрементов) из себя в мать. Вместе с этими вредными экскрементами, выделяемыми в ненависти, расщепленные части Эго также проецируются на, или точнее, в мать. [В этой критической точке Кляйн добавляет сноску, в которой подчеркивает, что она описывает примитивные, превербальные процессы и что проекцию «в другую личность» она считает «единственным способом описания тех бессознательных процессов, о которых идет речь». Значительная доля непонимания и злословия в отношении кляйнианской теории вообще не имела бы места, если бы эту фразу читали с большим вниманием.] Эти экскременты и плохие части собственной личности означают не только повреждение, но также контроль и обладание объектом. И, поскольку мать теперь содержит плохие части собственной личности, она воспринимается не как отдельная личность, а как плохая часть себя».

«Большая часть ненависти против частей себя направляется теперь на мать. Это приводит к специфической форме идентификации, которая устанавливает прототип агрессивных объектных отношений». Р.Янг подчеркивает, что речь идет «о модели – образце, фундаментальном опыте – всех агрессивных черт человеческих отношений». Через шесть лет Кляйн добавит следующую фразу: «Я предлагаю для этих процессов термин “проективная идентификация”».

Завершая обзор различных точек зрения на ПИ, следует добавить, что, согласно Х.Сегал, Кляйн сформулировала определение этого механизма почти случайно и сомневалась относительно ценности этой концепции из-за легкости его ошибочного использования. Однако, это не должно нас сильно беспокоить: ведь то же самое можно сказать об определении Фрейдом понятия контрперенос. Итак, проективная идентификация – основа всех отношений, и в то же самое время базовый механизм наиболее тяжелых душевных заболеваний. Неявное предписание пациенту – «возьми свои проекции себе обратно» – служит хорошим описанием того, как помочь пациенту закрепиться в ДП, поскольку, согласно Бренман Рик, попытка вызвать движение от ПШ к ДП является целью всякой интерпретации. Таким образом, в одной из кляйнианских формулировок ПИ является моделью терапевтического процесса, тогда как в другой, ослабление ПИ есть цель этого процесса. Р.Янг подчеркивает, что все эти формулировки верны, и отказ о одной из них был бы непродуктивным, и предлагает попытаться вынести вызванную этой «смесью» тревогу ДП.

В отношении литературы о групповых процессах Р.Янг делает вывод, что в ней по поводу термина ПИ присутствует та же неоднозначность. В частности, в наиболее важных книгах на эту тему в предметном указателе понятие ПИ не присутствует (Р.Янг перечисляет такие работы: Jaques, The changing Culture of a Factory (1951), Malcolm Pines, ed., Bion and Group Psychotherapy (1985, где, кстати, нет и упоминания о «контейнере-контейнируемом»), высоко оцениваемая книга Gareth Morgan, Images of Organization (1986), превосходная работа R.Hinshelwood, What happens in Groups (1987), сборник Group Therapy in Britain (1988)? Didier Anzieu, The Group and the Unconscious (1984)). В середине 80-х годов Леонард Горовиц заявил, что концепция ПИ «не получила широкого распространения ни в литературе по психоанализу, ни в групп-аналитической литературе», и объясняет эту неудачу концептуальной путаницей. И все же, мимолетные ссылки на ПИ можно найти в ряде книг З.Фукса и некоторых других.

Р.Янг подчеркивает контраст между литературой недавнего времени и теми работами, что опубликованы в настоящее время. Как пишет Лиза Рафаельсен в журнале «Групповой Анализ», «ПИ стала модной концепцией. мы видим ее здесь, мы видим ее там, мы видим ее повсюду… несмотря на ее расплывчатость, это одна из немногих концепций, которые могут охватить и описать процесс интрапсихические и интерперсональные процессы и взаимоотношения между ними» (1992).

Имеется вполне резонное возражение, что концепция, распыленная столь широко, что ее можно найти здесь, там и везде, не может описывать ничего конкретного. Это действительно, серьезная опасность, но мы еще не достигли этой опасной точки. В данный момент было бы полезным посмотреть, что мы может увидеть нового, если посмотреть на знакомые идеи и явления через призму этой, кажущейся вездесущей, разнородной и всемогущественной концепции. Многие явления в семье и группе являются очевидными кандидатами на рассмотрение в терминах ПИ.

Вот пример из групповой психоаналитической терапии с семьей(2). ПИ иллюстрируется на примере женщины по имени Ф., во втором браке, с двумя детьми подросткового возраста. В детстве мать внушила ей, что мужчины являются более важными и о них надо заботиться, тогда как все женщины тупые и рождены служить мужчинам. Оба ее мужа соглашались с философией ее матери, так что Ф. провела большую часть своей жизни, угождая им. Когда семья пришла в терапию, дети имели серьезные эмоциональные проблемы. Сын пристрастился к кокаину. У его сестры были серьезные проблемы в школе.

Ф. в свою очередь внушала дочери, что она неважная и глупая. Почему Ф. проецировала эти чувства в свою дочь? Ф. воспитывалась так, что не могла иметь планов относительно своей карьеры, поскольку ее ближние игнорировали ее желание поступить в колледж. Чтобы Ф. смогла почувствовать себя достаточно компетентной и достичь некоторого профессионального успеха, она должна была избавиться от чувства, что она глупая и неважная. Поэтому она проецировала эти чувства на свою дочь, и после этого смогла организовать свой собственный небольшой бизнес. Чтобы мать не отвергла ее полностью, дочь подчинилась, превратившись в тупую и незначительную. Автор статьи, где описан этой случай, пишет, что «отыгрывание Ф. с ее дочерью представляло собой «форму ПИ, называемую «идентификацией с агрессором», потому что Ф. действовала так, как если бы она была своей матерью, а ее дочь – ею самой».

Н. Мак-Вильямс так описывает свое представление об отличии ПИ о проекции: «и проекция, и интроекция имеют целый континуум форм – от самых примитивных до самых зрелых. На примитивном конце спектра они слиты, поскольку в них смешано внутреннее и внешнее. Эти слияние мы и называем ПИ»(3). Для иллюстрации отличия ПИ от «зрелой проекции» она предлагает рассмотреть гипотетические высказывания двух молодых людей на предварительной беседе перед госпитализацией:

Пациент А (несколько извиняющимся тоном): «Я знаю, что у меня нет причин считать, что вы меня осуждаете, но я все равно так думаю и ничего не могу с этим поделать».

Пациент В (обвинительным тоном): «Вы, психиатры паршивые, все любите вот так сидеть в кресле и судить людей, но мне плевать, что вы там думаете!»

Оба пациента проецируют на терапевта интернализованный критикующий объект. Однако, их коммуникации сильно отличаются по следующим аспектам.

Во-первых, пациент А обнаруживает признаки наблюдающего Эго, которое может видеть, что его фантазия совершенно не обязательно соответствует реальности, его проекция Эго-дистонна. Пациент В, с другой стороны, переживает проецируемое как точное описание позиции терапевта; его проекция Эго-синтонна. Мак-Вильямс видит здесь «слияние когнитивных, аффективных и поведенческих измерений опыта, характерное для примитивных процессов».

Во-вторых, проективные процесс двух пациентов различаются в том, насколько они достигают защитной цели – избавления от неприятного чувства. «Пациент А вывел вовне критическую позицию и испытывает облегчение, сообщая о ней. Пациент В проецирует и, в то же время, сохраняет ее. Он приписывает ее другому человеку, но это не избавляет его от того обстоятельства, что он чувствует себя осуждающим. Кернберг характеризует данный аспект ПИ как «сохранение эмпатии» со спроецированных содержанием».

«Наконец, коммуникации пациентов имеют совершенно разное эмоциональное воздействие. Терапевту легко симпатизировать пациенту А. Между ними должен быстро сформироваться рабочий альянс. С пациентом В терапевт столь же быстро начнет ощущать себя именно таким, каким тот его воспринимает: равнодушным, осуждающим и не собирающимся тратить энергию, необходимую для того. чтобы попытаться проявить заботу об этом пациенте. Иными словами, контртрансфер терапевта с первым пациентом будет позитивным и мягким, со вторым – негативным и интенсивным».

Однако, такое объяснение не кажется удовлетворительным и вызывает чувство неловкости. Во-первых, о тестировании реальности. Сама же Мак-Вильямс говорит о свойстве ПИ действовать как самоактулизирующееся пророчество», и отмечает, что при ПИ терапевт «быстро начнет ощущать себя именно таким, каким его воспринимает пациент». Во-вторых, не очевидно, что проекция достигает защитной цели лучше, чем ПИ. Странно, что считается большим успехом, когда человек видит несоответствие своего восприятия реальности и «ничего не может с этим поделать». Наконец, критерий оценки защитного механизма по степени приятности его для терапевта, достаточно красноречив сам по себе, к тому же, не все терапевты будут реагировать столь однозначно.

В изложении Кернберга отличие ПИ от проекции выглядит более строго не столь эмоционально: «Я считаю, что этот феномен… крайне полезен клинически, особенно когда он рассматривается наряду с механизмом проекции. ПИ – это примитивный защитный механизм. Субъект проецирует невыносимое интрапсихическое переживание на объект, сохраняет эмпатию (в смысле эмоционального сознавания) с тем, что проецируется, пытается контролировать объект в постоянных попытках защититься от невыносимого переживания и бессознательно, в реальном взаимодействии с объектом заставляет объект переживать то, что на него проецируется»(4).

«Проекция как таковая – это более зрелая форма защиты, состоящая, во-первых, из вытеснения невыносимого переживания, проецирования его затем на объект и. наконец. отделения и дистанцирования себя от объекта, чтобы укрепить защитные усилия». «Коротко говоря, хотя пациент может применять как проекцию, так и ПИ. проекция типична для более высокого уровня функционирования, тогда как ПИ типична для пограничной и психотической организации личности».

«Проекцию можно рассматривать как «более здоровый», более адаптивные исход ПИ, по крайней мере на ранних стадиях интеграции Я-концепции и консолидации барьеров вытеснения. Но, в конце концов. проекция имеет дезадаптивные последствия, поскольку в результате происходит искажение внешней реальности».

С технической точки зрения, «хотя все пациенты выражают информацию невербальными средствами, но чем глубже патология пациента, тем сильнее преобладание невербального поведения. ПИ вступает в действие в качестве невербальных аспектов коммуникации пациента и диагностируется через активацию у самого аналитика мощных аффективных состояний, отражающих то, что проецирует пациент… Когда преобладает вербальная коммуникация субъективных переживаний, то ПИ менее очевидна, труднее обнаруживается… Пациенты с тяжелой патологией … облегчают аналитику возможность обнаружения данного феномена, хотя и затрудняют его интерпретацию…»

В данном описании содержится косвенный намек на то, что пациент с высоким уровнем развития, способный к вербальной коммуникации, не прибегает к невербальным способам воздействия, или что вербальный способ коммуникации не может вызвать сильных контрпереносных чувств. Однако, следующий критерий, предложенный Кернбергом, отличается завидным изяществом: «Коротко говоря, преобладание расщепления или вытеснения в качестве главного средства защиты определяет, доминирует ли ПИ или проекция»(5).

Интересное описание процесса ПИ приводится в работе Дж.Сандлера под названием «О коммуникации от пациента к аналитику: не все есть ПИ». Вне он различает три формы коммуникации: аналитическое понимание, первичная идентификация и, наконец, ПИ. «Если пациент выражает свой гнев на терапевта, то терапевт может разозлиться или испугаться. Если от пациента сильно пахнет потом, это может раздражать аналитика. Однако, такие реакции не являются ПИ, если пациент не имеет бессознательного намерения получить эти специфические ответы аналитика…» (1993)(6). «В ПИ мы должны в некоторой степени осознавать, что то, что мы спроецировали, есть наше собственное, чтобы чувствовать облегчение от избавления…»(7)

В словаре Хиншельвуда раздел «Проекция и ПИ» имеет 5 подразделов со следующими названиями: Абрахам, Проекция суперэго, селф или объект, построение эго и объекта, и ПИ и контреперенос. Логика такой рубрикации проявляется в контексте.

Абрахам в 1924 году представил описание маниакально-депрессивных состояний как состоящих из циклов, состоящих из проекции и следующей за ней интроекции. Анальное устранение объектов стало важным аспектом развивающейся теории объектных отношений, особенно в Британии, т.к. многие лондонские аналитики (в т.ч. Кляйн) прошли свой анализ у Абрахама в Берлине.

С другой стороны, первоначально экстернализация во внешний мир формулировалась главным образом в терминах экстернализации суперэго или его частей, поскольку в те годы психоаналитический мир был увлечен ассимиляцией этой новой концепции Фрейда (1923).

До 1946 года Кляйн в своих работах делала акцента на объекте, пока Фейрберн не указал ей на то, что она недооценивает значение частей селф. После этого Кляйн сконцентрировалась на фрагментации эго и их проекции. Они могут идентифицироваться с внешними объектами через процесс проекции, который она назвала ПИ. Она выбрала этот термин, потому что в то время имели место оживленные дебаты по поводу взаимосвязи интроекции и идентификации, основанной на инкорпорации. ПИ позволяла описать симметричное явление.

Возникает искушение ограничить термином «проекция» в смысле Абрахама проекцию объектов, тогда как ПИ оставить для проекции частей селф. Однако, Кляйн подчеркивала, что части селф проецируются вместе с внутренними объектами: «Вместе с этими опасными экскрементами, выделяемыми в ненависти, также проецируются отщепленные части эго» (Кляйн, 1946). Более того, как утверждают последователи Кляйн, проекция объекта, способного к контейнированию проекции, является необходимым условием проекции частей селф во внешний объект.

Психологическое построение объектов и эго как различной степени смеси и интеграции селф и внешнего мира еще более осложняет дело. Ощущение того, когда нечто является частью селф и когда отделется от него как объект – внешний или внутрений – очень непостоянное и изменчивое.

Хиншельвуд делает вывод, что не существует четкой границы между проекцией и ПИ и цитирует работу Спиллиус: «Я не думаю, что полезно отличать П и ПИ. То, что сделала Кляйн, на мой взгляд, так это добавила глубины и значения фрейдовской концепции П, подчеркнув, что нельзя проецировать импульс, не проецируя часть эго, что подразумевает расщепление, и, далее, импульсы не исчезают, будучи спроецированными; они входят в объект, и они искажают восприятие этого объекта» (1983).

Хиншельвуд замечает, что Фрейд упоминал в своих работах этот более глубокий аспект проекции. «Переходя из пассивности переживания к активности игры, ребенок причиняет своему товарищу по игре то неприятное, что случилось с ним самим, и мстит за себя на этом заменяющем его лице»(8). Т.о., Фрейд, описывая попытку преодолеть травматический опыт, демонстрирует, как переживание субъекта передается (is transferred) объекту и становится его ощущением.

Понятие контрпереноса связано в ПИ двояко: во-первых, многие считают его неотъемлемой частью ПИ, во-вторых, ПИ легче описать через контрперенос, чем дать ее точное определение. Именно второй аспект этой взаимосвязи указан в словаре Ниншельвуда. Прежде всего, он приводит слова самой Кляйн: «Описание этих процессов наталкивается на серьезное препятствие, т.к. эти фантазии возникают в то время, когда ребенок еще не начал думать словами»(9).

Субъективное ощущение аналитика при ПИ пациента Бион описывает так: «на мой взгляд, это ощущение контрпереноса имеет весьма характерное качество, позволяющее аналитику отличить случаи, когда он является объектом ПИ, от тех, когда он таковым не является. Аналитик чувствует, что им манипулируют так, чтобы он играл некую роль, возможно, очень сложно распознаваемую, принадлежащую фантазии другого человека – или он чувствовал бы, если бы не то, что в последствии я мог бы назвать временной утратой инсайта, переживание сильных чувств и в то же самое время вера, что их существование совершенно адекватно и соответствует объективной ситуации. С точки зрения аналитика, ощущение состоит из двух тесно взаимосвязанных фаз: в первой имеется чувство, что все, что бы ты не делал, определенно не будет корректной интерпретацией; во второй фазе возникает ощущение, что ты являешься исключительной личностью в исключительных эмоциональных обстоятельствах. Я считаю, что способность сбросить с себя вызывающее оцепенение чувство реальности, свойственное этой ситуации, является важнейшим качеством» .

В этом описании контрпереноса аналитика, работающего в группе, Бион пытается передать интенсивность и парализующее качество субъективного переживания аналитика, являющегося объектом ПИ. Хиншельвуд называет это определение Биона одной из самых лучших попыток описания ПИ. Намного легче указать на присутствие этого субъективного качества, чем попытаться дать его определение.

Бетти Джозеф также прибегает к описанию этого процесса на клиническом материале, не формулируя четкого определения. Если человек никогда не видел красного, ни одно определение не заменит того, что ему просто покажут какой-нибудь красный объект. Джозеф описывает, как пациент может использовать аналитика, и его восторг, когда это использование достигает успеха. Это не использование аналитика для репрезентации чего-либо – родительской фигуры и т.п. – но использование, чтобы избежать некоторого аспекта отношений с аналитиком, которые угрожают пациенту болезненными переживаниями и дестабилизацией его личностной структуры.

«Я думаю, что скорее всего я совершила техническую ошибку, когда интерпретировала фантазию о корове слишком полно, или, точнее сказать, преждевременно, в терминах материнского тела, и таким образом поощрила у пациента бессознательное чувство, что он успешно втянул меня в мир своих фантазий и, следовательно, он может еще дальше развивать эти фантазии», – пишет Джозеф в статье «Трудный пациент» (1975). Этот пример иллюстрирует достаточно распространенный и трудно распознаваемый случай, когда аналитик оказывается захваченным врасплох, потому что пациент спровоцировал его действовать как аналитик. При подобных промахах пациент получает острое удовольствие от власти над своим аналитиком, от того, что он контролирует его поведение. Следовательно, многие пациенты, хорошо знающие своего аналитика, вполне могут «подстраивать» такие ситуации.

Бион (1959, 1962) пришел к выводу, что ПИ можно подразделить на две категории: нормальную и патологическую. Основными признаками анормальной ПИ (которую еще называют «массивной» или «чрезмерной») являются:

(а) степень ненависти и жестокости при расщеплении и интрузии;

(b) качество всемогущественного контроля и слияния с объектом;

(с) часть эго, которая утрачивается; и

(d) особая цель разрушить осознание, особенно внутренней реальности.

Напротив, «нормальная» ПИ имеет целью коммуникацию и эмпатию, и играет свою роль в приобщении к социальной реальности. Таким образом, ПИ может иметь две существенно разные цели: во-первых, яростное избавление от болезненного состояния ума, ведущее к насильственному вторжению в объект, которое, в фантазии, обозначает мгновенное облегчение, и часто сопровождается контролем над объектом; во-вторых, ввести в другой объект состояние некоторое ментальное состояние, с целью коммуникации относительно этого состояния. Это различие целей имеет решающее значение, хотя в каждом конкретном случае могут присутствовать обе эти цели.

Развивая представление Кляйн о развитии эго через повторяющиеся циклы интроекции и проекции, Бион высказал утверждение, что эти циклы в действительности являются циклами проективной и интроективной идентификации. Он так описывает проявление ПИ в клинической ситуации: «На протяжении анализа пациент прибегает к ПИ с настойчивостью, которая внушает мысль, что это тот механизм, который он никогда не мог себе позволить в достаточной мере; анализ предоставляет ему возможность применить этот механизм… пациент чувствовал, как будто некий объект запрещает ему использование ПИ… что частям своей личности, которые он хотел поместить в меня, доступ в меня был запрещен… Когда пациент стремился избавиться от страха смерти, который он ощущал как слишком сильный, чтобы его личность могла это выдержать, он отщеплял свои страхи и помещал их в меня, идея, по-видимому, состояла в том, что, если этим страхам позволялось находиться во мне достаточно долго, они подвергались в моей душе модификации и могли быть затем безопасно реинтроецированы. Однажды я заметил, как пациент почувствовал… что я эвакуировал эти чувства слишком быстро, так что они не были модифицированы, но стали еще более болезненными… он стремился внедрить их в меня с еще большим отчаянием и насилием. Его поведение, изолированное от контекста анализа, могло показаться проявлением чистой агрессии… но я хочу показать пациента в несколько ином свете: его агрессия была реакцией на то, что он ощущал как мою враждебную защищенность… аналитическая ситуация вызвала у меня ощущение, что я являюсь свидетелем очень исключительно ранней сцены. Я чувствовал, что этот пациент в раннем детстве столкнулся с таким поведением матери, когда она формально реагировала на его эмоциональные проявления… Я считаю, что для того, чтобы понимать, что хочет ребенок, мать должна относиться к плачу ребенка не просто как к требованию ее присутствия… Понимающая мать способна ощущать чувство страха, с которым ребенок пытается справиться с помощью ПИ, и при этом сохранять уравновешенное состояние духа. Этому пациенту пришлось иметь дело с матерью, которая не могла вынести таких чувств, и реагировала либо тем, что закрывала им доступ к себе, либо наоборот, становилась жертвой тревоги, возникающий в результате интроекции этих тяжелых чувств ребенка… Для меня это описание является ответом тем, кто упрекает нас в слишком большом внимании к переносу в ущерб прояснению ранних ситуаций» (1959).

В словаре Хиншельвуда в главе о ПИ есть специальный раздел, посвященный фантазиям, связанным с ПИ. Школа Кляйн всегда делала акцент на анализе содержания бессознательной фантазии. Однако, такое выделение фантазии при рассмотрении ПИ имеет еще одну причину. С одной стороны, характер фантазий при ПИ значительно усложняет возможность найти не только корректное определение, но и само название процессов, обозначаемых термином ПИ. Хиншельвуд еще раз приводит цитату из Кляйн о том, что описание процессов, связанных с ПИ, «наталкивается на серьезное препятствие, т.к. эти фантазии возникают в то время, когда ребенок еще не начал думать словами»(10). Можно добавить, что только что процитированное описание клинического случая Бион обобщает такой фразой: «Для некоторых такое описание может показаться неуместно причудливым…». Мельтцер (1967) пишет, что ПИ «в конечном счете может быть заменена чем-то типа «интрузивной идентификации», если только не найдется другого более подходящего слова для описания фантазии, которая так далеко отстоит от сознания и сохраняется разве только в волшебных сказках».

С другой стороны, развернутое описание фантазий при ПИ открывает путь для более или менее полного систематического описания этого явления. У О’Шонесси есть такое весьма удачное определение: «ПИ есть общее имя для ряда различных, но взаимосвязанных процессов, связанных с расщеплением и проекцией». Розенфельд (1983) предлагает целый каталог фантазий, относящихся к ПИ:

(i) ПИ в защитных целях таких как избавление селф от нежелательных частей.

(a) всемогущественное внедрение, ведущее к слиянию или смешиванию с объектом;

(b) конкретная фантазия о пассивном проживании внутри объекта (паразитизм);

(с) вера в единство с объектом (симбиоз);

(d) избавление от напряжения человеком, который в детстве получил травму в результате насильственного вторжения.

(ii) ПИ используемая для коммуникации.

(а) метод обращения к объекту, которые воспринимается как посторонний;

(b) реверсия отношений ребенок/родитель;

(с) идентификация с сходными чертами объекта в нарциссических целях.

(iii) Пи с целью понять объекты и идентифицироваться с ними (эмпатия).

ПИ, будучи функцией фантазии, участвующей в построении идентичности селф и объектов, имеет важные последствия для восприятия индивидуума. Есть множество способов того, как человек ощущает дислокацию своего селф:

(i) составляющее основу процесса расщепление приводит к ощущению расколотости на части; (ii) ощущение опустошенного и ослабленного это вызывает жалобы на отсутствие чувств и желаний, ощущение пустоты; (iii) эта утрата эго может восприниматься как потерю ощущения собственной личности (деперсонализация); (iv) идентификация с объектом приводит к размытости границ между я и объектом; (v) эго может чувствовать, что его части были насильно оторваны от него, насильно удерживаются в заключении и контролируются (клаустрофобия); (vi) идентификация может привести к особенно стойкому прилипанию к объекту, в котором размещены части селф; (vii) возникают тревоги из-за вреда, причиненного объекту в результате интрузии и контроля; (viii) могут также возникнуть тревоги, связанные с возмездием объекта за насильственное вторжение; (ix) судьба объекта в ПИ есть судьба утраченного селф, ощущаемого как чуждое и преследующее.

Появление концепции ПИ привело к бурному развитию кляйнианской психоаналитической теории, в которой с середины 50-х гг. наметились радикальные изменения. Новые направления исследований оттеснили на задний план другие области интереса, в частности, относительно малое внимание уделяется интроективным проблемам.

(i) Психоз: Сама Кляйн заинтересовалась психозами почти случайно. Развитие игровой техники, опирающейся на процесс символизации, лежащий в основе игры, побудило ее заняться изучением детей, которые не могли играть и были заторможены в своей способности формировать и использовать символы. Появление концепции ПИ сразу же привело к лучшему пониманию психотических явлений. Розенфельд (1952) привел детальное описание сессий с шизофреником, где речь шла в том числе и о фантазиях пациента о вторжении в аналитика. В 1956 году Сегал описала шизофреническую проекцию депрессии в аналитика, ведущую к характерному чувству отчаяния, свойственному тем людям, которым приходится заботиться о больных шизофренией. С 1953 года Бион начал изучать шизофрению с точки зрения нарушения мышления. Он показал, что шизофреник отщепляет определенную часть эго, а именно, аппарат восприятия, что ведет к патологической форме ПИ. когда функции восприятия начинает выполняться внешними объектами.

(ii) Связывание (Linking): Бион расширил теорию шизофрении до общей теории сознания. Несвязность мыслей при шизофрении он представил как результат активных атак на связь между ментальными содержаниями. По Биону, атака на связь между ментальными содержаниями есть атака на связь между родителями. В данном контексте родительская или Эдипова связь понимается в очень широком смысле: «В своей базовой форме эта связь между вагиной и пенисом или ртом и соском». «В теории Биона самые высокоорганизованные функции мышления состоят из базовых эмоциональных блоков, ядром которых является Эдипова связь». В согласии с характерной для него тенденцией к обобщению, Бион, исходя из рассмотрения двух объекта, один из которых входит в другой (ключевое свойство отношения контейнер-контейнируемое), расширил ПИ до абсолютно вездесущей функции, объясняющей различные проблемы психологии, философии и др. наук.

(iii) Мышление: Бион рассматривал «нормальную» ПИ в качестве базового строительного блока для генерации мыслей из ощущений и восприятий. (Интересно было бы прояснить взаимосвязь между двумя типами строительных блоков – Эдиповых и проективных). Всего Бион представил три модели мышления, с ПИ более явно связана первая из них, согласно которой в генерации мыслей из ощущений внутренняя пре-концепция, подобная нейтральному и анатомическому предвкушению ртом соска, встречает реализацию (реальный сосок входит в рот), результатом чего является концепция. Концепции возникают благодаря благоприятному соединению, в котором пре-концепция встречает адекватную реализацию. Концепции затем становятся доступными для мышления. Заметим, что хотя эта теория мышления объясняется Бионом в терминах «рот – сосок», сам термин концепция в английском языке несет дополнительное сексуальное значение: «понимание, понятие, концепция, замысел, зачатие, оплодотворение». Третья модель мышления в данном контексте интересна тем, что в ней базовую альфа-функцию превращения сырых восприятий в пригодные для мышления альфа-элементы на ранних этапах развития для ребенка выполняет его мать.

(iv) Формирование символов: С формированием символов связана комплексная проблема особой модификации, которой подвергается биологический организм при переходе из мира физического удовлетворения в символический мир человеческого общества. Кляйн показала, что символизму принадлежит главная роль в построении «либидного моста», позволяющего эго установить добрососедские отношения с материальным миром. Сегал описала отличие собственно символизма от«символического приравнивания», при котором субъект не видит различия между символом и символизируемой вещью. Она приводит элегантный пример: «Когда врач спросил пациента, почему он перестал играть на скрипке… тот с возмущением ответил: «Как, вы хотите, чтобы я мастурбировал на публике?» Сегал показала, что эта путаница между символом и символизируемым объектом есть результат ПИ, которая направлена против ощущения сепаратности.

(v) Контейнирование и изменение: Теория контейнера-контейнируемого, предложенная Бионом, представляет собой попытку поднять концепцию ПИ до уровня общей теории человеческого функционирования – отношений между людьми и между группами; отношений с внутренними объектами; отношений в символическом мире между мыслями, идеями, теориями, ощущениями и т.д. Отношение К-К есть отношение между двумя элементами, один из которых содержит другой, в результате чего может возникнуть третий элемент. Прототипом является сексуальное отношение. Однако, это отношение не ограничивается сексуальным отношением, но может быть представлено как брачный союз, который включает в себя сексуальную активность. Это может быть также содержание (контейнирование) значения в слове. Ментальная активность к-ся в структуре мыслей и ожиданий, каждое изменение сопровождается разрушением существующих контейнирующих теорий (мельчайшие ментальные распады, катастрофы) и установлением новых связей (эти постоянные есть колебания между ПШ и Д позициями).

(vi) Контрперенос: Сама Кляйн с предубеждением относилась к контрпереносу. Тем не менее, он стал главным элементом (пост-кляйнианской) кляйнианской техники. Цель анализа стала пониматься как получение аналитиком ПИ пациента (Money-Kyrle, 1956). Более того, после принятия ПИ, аналитик модифицирует ту часть пациента, которую он теперь содержит в себе, посредством своей собственной внутренней ментальной активности. Затем он репроецирует обратно в пациента эту его модифицированную проекцию. Пациент получает пользу не только от интроекции этой свой части себя, но также некоторого аспекта аналитика, его понимающей части, которая может затем стать внутренним ресурсом пациента в его понимании себя. В описании Мани-Кирла этот циклический процесс выглядит ре-проекция аналитика происходит в виде «произнесения интерпретаций», а реинтроекция пациента осуществляется «в форме интерпретации аналитика». Немного странно, что Мани-Кирл, так расширив понимание взаимодействия пациента и аналитика, сохранил при этом такой узкий канал коммуникации (вербальную интерпретацию) и не рассмотрел симметричного процесса помещения частей селф аналитика в пациента. Описание невербальной стороны коммуникации от аналитика к пациенту ограничивается случаями, когда аналитик не справляется с контейнированием ПИ пациента и реагирует реактивной ПИ в пациента. Это «печальное, но распространенное» явление получило название проективной контридентификации (Grinberg, 1962). Возможно, через некоторое время будут признаны позитивные аспекты и этого явления.

(vii) Идентификация прилипания (adhesive): Эстер Бик (1964-8) в результате непосредственного наблюдения за младенцами пришла к выводу, что благодаря своему первому объекту младенец начинает ощущает свое собственное существование и идентичность. Когда ребенок ощущает сосок у себя во рту, он получает представление об объекте, который закрывает отверстие, ограниченное кожей, и тем самым обеспечивает целостность личности. Согласно Бик, первая интроекция есть интроекция объекта, который обеспечивает пространство, в которое объекты могут быть интроекцированы. До того, как станет возможной проекция, должен существовать внутренний объект, способный контейнировать, который можно спроецировать в объект для того, чтобы этот объект мог ощущаться как содержащий проекцию. Без такого внутреннего объекта ребенок не может не проецировать, ни интроецировать, личность ощущается как вытекающая в безграничное пространство. Ряд авторов считают эти идеи важными при работе с аутистичными детьми, которым обычно свойственна механическая мимикрия, отражающая фантазию о прилипании к объекту (идентификация прилипания).

(viii) Структура: Первоначально Кляйн придерживалась классической взгляда на ментальную структуру, представленную инстанциями ид, эго и суперэго. Позже она перешла к более гибкому представлению о внутреннем мире. Личность в этой модели структурируется отношениями с многочисленными внутренними объектами. Эго может идентифицироваться с тем или иным внутренним объектом, некоторые внутренние объекты могут ассимилироваться с эго, другие воспринимаются как чужеродные. Идентификации могут изменяться в зависимости от контекста. Например, на работе человек может идентифицироваться с неким авторитетным лицом, дома – со своим отцом и т.д. Гибкость такой структуры находится в соответствии с адаптируемостью человека к его окружению, и представляет собой «полюс континуума, противоположный фрагментации». ПИ, когда части эго проецируются во внешние объекты, создает нарциссическую структуру, при которой эго идентифицируется с объектами, ощущаемыми как само эго или часть его. Розенфельд предложил также понятие негативной внутренней структуры, объединяющей негативные аспекты личности.

(ix) Социальный контейнер: Эллиот Жак (1953) применил концепциюю П и И идентификации к описанию социальных структур. Также, как и отдельные индивидуумы, группа может абсорбировать чувства одного или группы индивидов. Похороны представляют собой случай, когда горечь утраты близких разделяется более широким кругом лиц. Группа, которая держится благодаря общему внешнему врагу, является проецирующей. Группа, которая сохраняет свою целостность благодаря общей преданности единому лидеру, также представляет собой пример коллективной проекции определенных качеств членов группы на лидера. С другой стороны, успешный лидер отвечает встречной проекцией комплиментарных качеств. которые его последователи коллективно интроецируют и с которыми они идентифицируются. Жак расширяет понятие ПИ для объяснения важных процессов целостности группы и преданности группе и ее лидеру отдельных членов группы. В своей теории массовой психологии Фрейд прибегал к редукции массы к паре гипнотизера и гипнотизируемого (гипноз как масса из двух людей) и заменял одну загадку (гипноза) другой (гипнотизер будит у субъекта часть его архаического наследия)(11). Его аналогию интересно было бы продолжить, показав, насколько изящным окажется объяснение гипноза в терминах П и И идентификации.

Не-кляйнианское использование ПИ Хиншельвуд связывает с американской школой эго-психологии. Интерес к концепциям Британской Школы психоанализа он объясняет тем, что «психоанализ в США постепенно начал терять свою почву и статус». В результате стали развиваться новые направления эго-психологии, в частности, селф-психология и теория объектных отношений. Усилился интерес к Британской Школе психоанализа и к концепции ПИ. Поскольку в американском психоанализе делается акцент на адаптационных аспектах эго и на межличностных и культурных воздействиях на развитие человека, ПИ оказалась полезной (1) как описательная концепция при рассмотрении состояний спутанности между эго и объектами, встречающихся у психотических и пограничных пациентов; (2) как интерперсональная концепция, помогающая лучше понять адаптационной процессы и влияние в социальном контексте. По словам Хиншельвуда, эта концепция была вырвана из контекста кляйнианской теории и пересажена на почву американской эго-психологии. В этом процессе были утрачены важнейшие аспекты этого понятия (ее многообразие, ее специфическая интрапсихическая цель, ее необъемлемая связь с бессознательными фантазиями и т.п.). Появилась опасность, что концепция превратится в расхожую фразу для описания всех интерперсональных явлений. «К сожалению, концепция ПИ оказалась таким же сильным источником путаницы в мышлении, как и тот механизм, который она описывает». Вопрос о значении получившейся в результате такой трансформации концепции «вероятно, уже больше не является проблемой кляйнианской школы», замечает Хиншельвуд.

Кернберг считается эго-психологом, который ближе всего подошел к позиции британской школы. Он делает искренние попытки соединить вместе эти две теории: «в противоположность традиционной психоаналитической точке зрения. что сперва имеет место нарциссическое инвестирование либидо и только позже объектное инвестирование… я считаю, что развитие … нарциссизма всегда включает в себя отношене селф к объект-репрезентациям и внешним объектам». На применение Кернбергом концепции ПИ Хиншельвуд реагирует с явным предубеждением. Например, Кернберг считает, что ПИ возникает только тогда, когда сформированы границы эго. Так как ПИ представляет собой процесс, при котором части селф воспринимаются как находящиеся в другом объекте, следовательно, она зависит от существования границы селф-другой и, возможно, влияет на их формирование и усиление. По Хиншельвуду, такое понимание ПИ противоречит ее первоначальному описанию, данному Розенфельдом (1965), в котором он приводит клинические примеры спутанности между селф и объектом. Однако, в своем порыве отрицать наличие правильного понимания вне кляйнианского лагеря, Хиншельвуд здесь рискует сам войти в противоречие с утверждение Кляйн о том, что эго существует с самых первых дней жизни ребенка. Размытость границ не обязательно есть их отсутствие.

Эдит Якобсон (1967) предлагает отказаться от понимания ПИ как примитивного механизма, на том основании, что эго не существует на этих самых ранних стадиях развития, и рассматривать ее как сложную реакцию взрослого пациента, а не младенца. Описание процесса ПИ как внедрения в объект и контроля за его чувствами и поведением внушает мысль о достаточно высоком уровне функционирования индивида, использующего этот механизм. Действительно, плач младенца отличается от сложных маневров пациентов, описанных Джозеф. Гротштейн (1983) говорит о «нормальных и невротических аспектах» ПИ. Хиншельвуд предлагает понимание ПИ как примитивного процесса ограничить примитивным качеством конкретности фантазий, лежащих в его основе.

Признавая интрапсихическую основу, Томас Огден делает акцент на поддающихся наблюдению интерперсональных явлениях, «интерперсональных актуализация». В своей книге «Проективная идентификация и психотерапевтическая техника» (1982) он предлагает объединить в одно понятие ряд сходных концепций (в т.ч. идентификацию с агрессором, экстернализацию, ролевую актуализацию и т.п.) и рассматривать их как манифестацию ПИ. В его формулировке термин ПИ охватывает сложные клинические явления межличностного взаимодействия: один человек отказывается от восприятия своих собственных чувств (disown) и манипулятивно принуждает переживать их другого человека, с последующим видимым изменением в поведении обоих. Простое и ясное описание процесса ПИ в терминах объективно наблюдаемых явлений упростило практическое применение этой концепции. Формулировка Огдена завоевала популярность в таких областях интерперсональной терапии, как семейная и групповая терапия. Хиншельвуд, однако, настаивает на том, что существует различие между оригинальной концепцией и определением Огдена, в котором недооценивается значение субъективного переживания субъекта.

Интерперсональная трактовка концепции ПИ не только смещает акценты в ее понимании, но и существенно расширяет ее. Интересно, что возражения по поводу слишком широкого понимания ПИ раздаются по обе стороны океана. Например, Кернберг (1980) пишет: «концепция ПИ расширилась и стала включать в себя реакцию объекта, т.е., интерперсональный процесс описывается как часть интрапсихического механизма… Это смещение в определении создает клинические и теоретические проблемы». Спиллиус обвиняет американцев, в т.ч. Огдена. Майсснер приписывает расширение концепции Биону и Сегал.

Критика Майсснера (1980) заслуживает особого внимания в силу своей непредвзятости и основательности. Говоря о слабых сторонах концепции ПИ, он критикует не только кляйнианцев, но и тех, кто так же, как и он сам, относят себя к приверженцам эго-психологии. В частности, в связи с бурным ростом количества статей о применении ПИ для описания межличностных явлений, он пишет, что прежде чем применять понятие ПИ, неплохо было бы задать себе вопрос, имеется ли в этих сложных взаимодействиях, нечто большее, чем просто чередование проекции и интроекции. Он также отмечает, что термин ПИ по умолчанию включает в себя целый ряд предположений о развитии эго и характере защит, поэтому концепция ПИ вряд ли останется той же самой, если представление о том, что психотический дефект эго есть результат первичного отсутствия границ эго, заменяется на предположение, что психотический дефект эго есть результат всемогущественных фантазий, имеющих место при ПИ.

Развитие концепции ПИ совпадает по времени с новым пониманием контрпереноса, причем можно сказать, что в некотором смысле именно появление этой концепции подтолкнуло аналитиков пересмотреть свои взгляды на контрперенос. Межперсональный аспект ПИ имеет самое непосредственное отношение к отношениям переноса-контрпереноса. Однако, это новое понимание таит в себе опасность упрощенного использования ПИ. Интерпретация клинического материала как ПИ может вызывать подозрение, что аналитик бездумно приписывает свои чувства пациенту. В целом существует согласие между кляйнианцами и некляйнианцами по поводу сложности клинический проявлений ПИ и связанного с ней контрпереноса. В подобных ситуациях аналитик чувствует себя как бы захваченным врасплох и втянутым в некое совместное с пациентом движение в сторону от аналитической ситуации.

В качестве примера рассмотрим клинический случай, описанный Кернбергом. Кернберг ссылается на этот пример как минимум дважды. Сперва он приводит его в своей книге «Агрессия при расстройствах личности» (1992) в главе «Технические подходы к тяжелой регрессии», подраздел «Проекция и ПИ: развитие и клинические аспекты». В русском переводе этой книги (1988) отрывок из описания этого случая вынесен на обложку. Затем описание этого случая вновь появляется в статье Кернберга «Projection and Projective identification: developmental and clinical aspects», опубликованной в сборнике «Проекция, идентификация, ПИ» (1988) под редакцией Сандлера. Хиншельвуд выбрал этот пример для завершения статьи о ПИ в своем словаре. Заметим также, что этой цитатой завершается также весь раздел «Основные понятия» (Main Entry) словаря, после чего начинается рассмотрение «общих» (general) понятий.

Хиншельвуд цитирует этот пример в следующем контексте: одобрительный отзыв относительно утверждения Майсснера (1980) о негласных допущениях, сопутствующих определению ПИ; повторение упоминания работы Джозеф (1975), связанной с детальным описание того, как пациент искусно провоцирует аналитика уйти в сторону от аналитической ситуации; затем сам пример; за ним следует рассуждение о влиянии представлений о причинах психотического эго-дефекта на оценку и применение концепции ПИ; наконец, весь этот пассаж, вместе с главой о ПИ и Main Entry в целом завершается такой фразой: «По-видимому, вне кляйнианских концептуальных рамок не существует консенсуса относительно термина ПИ».

В книге Кернберга(12) описание этого случая вместе с комментариями занимает почти пять страниц. Интересующий нас эпизод произошел на третьем году лечения «г-н М., бизнесмена сорока с небольшим лет». Г-н познакомился с женщиной, которая работала в больничном учреждении, связанном с тем, где работал сам К. Пациент рассказал об этом знакомстве и выразил подозрения, что К. будет препятствовать развитию его отношений с ней.

«Через несколько дней … г-н М. вошел в кабинет разъяренный. Он начал с того, что сообщил мне: он хочет ударить меня по лицу… Он потребовал полного объяснения. Я спросил: «Объяснения чего?» Он еще более разгневался. После нескольких мгновений нарастающего напряжения, во время которых я действительно испугался, что он может меня ударить. он в конце концов объяснил, что провел вечер с этой женщиной и она… закончила вечер предложением «заморозить» их отношения. Г-н М. обвинил меня в том, что я позвонил ей, рассказал о его проблемах, предостерегая от контактов с ним, и это привело к окончанию их взаимоотношений… Он потребовал, чтобы я признался. что я запретил этой женщине вступать с ним в отношения».

Далее идут слова, вынесенные на обложку русского перевода: «Ярость пациента была так сильна, что я находился перед реальной дилеммой: или признать его сумасшедшие построения правдой, или настаивать на том, что они ложны, рискуя при этом подвергнуться физическому нападению… Набрав побольше воздуха, я сказал г-ну М., что не чувствую себя свободным говорить так открыто. как хотел бы, поскольку не уверен, сможет ли он контролировать свои чувства и не действовать под их влиянием. Может ли он обещать мне, что как бы ни сильна была его ярость, он удержится от любого действия, которое может угрожать мне самому или моему имуществу? Казалось, это вопрос застал его врасплох, и он спросил, значит ли это, что я его боюсь?»

Давая теоретическое объяснение произошедшего, К. говорит о том, что ему прибегнуть к альтернативной технике, ввести некий «параметр». Введение параметра, т.е. отхода от чисто интерпретативной техники, состояло в следующем: «Я должен быть начинать свои попытки интерпретации, временно отступая от позиции технической нейтральности, устанавливая условия для продолжения сеанса, которые подразумевали ограничения поведения пациента. Только тогда я смог заняться самой ПИ…». В описании сеанса это выглядело так: «Я сказал, что, конечно, озабочен тем, что он может напасть на меня физически, и не могу работать в таких условиях. Поэтому он должен обещать мне, что наша работа продолжиться в форме вербального общения, а не физического действия, или я не смогу работать с ним на этом сеансе. К моему большому облегчению, г-н М. улыбнулся и сказал, что мне не нужно бояться: он просто хочет, чтобы я был честен».

То, как К. видит здесь проявление ПИ, совпадает, по-видимому, с расширенным определением Огдена: межличностный процесс с объективно наблюдаемым изменением поведения. «Первоначально пациент использует проекцию, приписывая мне поведение, которое совсем не резонирует с моим внутренним переживанием. Затем, пытаясь вырвать у меня ложное признание, он регрессирует от проекции к ПИ, активируя отношения со своим отцом с переменой ролей». «Я сказал, что только что проявился фундаментальный аспект его отношений с отцом, а именно – отыгрывание между его садистским отцом и им самим как испуганным, парализованным ребенком, в котором я играл роль … ребенка, а он – роль своего отца, пребывающего в ярости и испытывающего тайное удовольствие от испуга сына».

Ниншельвуд, как уже отмечалось выше, говорит, что здесь проявляется различие в неявных умолчаниях, заложенных в контекст понимания ПИ: «Процедура К. основана на точке зрения, что экстремальная агрессивность представляет собой первичный эго-дефект, регрессию к едва сформированному состоянию эго, в том виде как оно начинает появляется через процесс ПИ. В этом смысле, насильственные действия, направленный на аналитика, представляет собой явление, совершенно отличное от того деструктивного воздействия ПИ на аналитика, которое, согласно кляйнианской точке зрения, нацелено на разрушение границ посредством контроля над ним».

Объяснение К. соответствует объективистскому, прямолинейному духу эго-психологии, который зачастую подвергается критике кляйнианцами. Ниншельвуд ограничивается признанием различия теоретических позиций. В качестве альтернативы можно предложить рассмотреть этот случай так, как если бы в нем имела место ПИ в первоначальном смысле, соответствующем определению Кляйн, и включающей в себя «избавление селф от опасных веществ (экскрементов) и помещение их в мать»(13). К. чувствует себя вынужденным прервать интерпретативный процесс и заговорить о рамках, границах психоаналитической сессии. Если это то чувство, которое проецирует пациент, то почему оно ощущается им как опасное? Почему он хочет поместить это чувство в аналитика? Возможна такая версия ответа: пациент чувствует какое-то нарушение границ со стороны аналитика («через несколько дней после этой интерпретации г-н М. вошел разъяренный» – возможно, некорректность интерпретации была истинной причиной ярости), но не может вернуть анализ «в рамки», поэтому подстраивает эту историю с женщиной и демонстрацией агрессии («Он начал с того, что хочет ударить меня по лицу. Он сел в кресло на наибольшем удалении от меня и потребовал полного объяснения» – если бы он действительно хотел выразить агрессию действием, ему не надо было бы садиться на «наибольшем удалении»), затем выслушивает заявление К. о необходимости ограничиваться вербальным общением (как будто это параметр по умолчанию не был известен пациенту к третьему году анализа), после чего замечает, что «по какой-то странной причине вся ситуация стала внезапно менее важной для него». Здесь мы можем вспомнить предостережение Б.Джозеф о том, что аналитик оказывается втянутым в трудно уловимое движение в сторону от аналитической ситуации, чтобы избежать болезненных чувств и ощущений. Каких? Например, недовольства анализом. Для пациента может оказаться более легким разыграть сцену соперничества с мужчиной из-за женщины, или просто начать демонстрировать превосходство физической силы. Самое сложное и напряженное, что происходит между аналитиком и пациентом – это именно аналитическое взаимодействие, и пациент может реагировать на малейшие отклонения от того, что он бессознательно считает правильным для хода анализа. Возможно, К. еще до явно «неаналитического» введения параметра совершил какую-то техническую ошибку, которая вызвала бурную реакцию пациента с последующей проекцией «коррекционной функции» на аналитика. Возможно, поскольку описания случая К. начинает именно с сообщения пациентом о знакомстве с этой женщиной, именно в этот момент еще можно было заметить ошибку и сразу исправить ее. В тот день К. «проинтерпретировал ему это как выражение эдиповых фантазий, комментируя, что, согласно его взгляду, я являюсь владельцем всех женщин в учреждении и сексуальные контакты с ними запрещены мной как отцом…» Вероятно, если бы К. заменил суггестивный комментарий о запрете на всех женщин исследованием фантазии о том, почему пациент считает, что К. будет вмешиваться в его жизнь и препятствовать развитию его отношений с этой женщиной, ему не пришлось бы прибегать к введению параметра.

Следующий пример также взят из книги Кернберга(14), из раздела «ПИ, контрперенос и лечение в стационаре». Ральф, холостой, двадцати с небольшим лет молодой человек, сильный и крупный мужчина, с историей начавшегося в раннем подростковом возрасте поведенческого расстройства. Ко времени поступления в больницу, где работал К., после по крайней мере восьми лет прогрессивно ухудшавшейся болезни у него был диагноз хронического недифференцированного шизофренического заболевания.

К Ральфу был приставлен специальный сотрудник больницы на утренний период активности, другой специальный сотрудник – на вечерний. «Она санитара были проинструктированы и должны были выполнять сходные функции – помогать Ральфу как следует одеваться для прогулки на воздухе и работы и давать ему возможность обсуждать все, что он хочет… Утренний санитар был негр, вечерний – белый». К. пишет, что «использование Ральфом ПИ доминировало в терапевтических отношениях с самого начала… Конфликт между отцовской (белой) властью и опасными (черными) бунтовщиками против империи отца повторно разыгрывался в расщеплении им образов двух санитаров…» Ральф «быстро и сильно возненавидел черного санитара». В описании случая нет явного указания, но вполне вероятно, что именно в утренние часы этот молодой человек со статусом VIP принимал «участие в простой рабочей группе для регрессировавших шизофреников на базе регулярного расписания». Перед тем, как прийти к решению о введении такого расписания, К. некоторое время рассматривает альтернативу – подход, принятый в клинике Честнад Лодж.

 

ПРИМЕЧАНИЯ

  1. Young, Mental Space, Chapt. 7. Ambiguous Space: Projective Identification. 1994.
  2. Fox, Projective Identification. 1996.
  3. Н.Мак-Вильямс, Психоаналитическая диагностика, 1994-8, с. 147-9.
  4. О.Кернберг, Агрессия при расстройствах личности, 1992-8, с. 196-201.
  5. О.Кернберг, Агрессия при расстройствах личности, 1992-8, с. 197.
  6. Sandler, On communication from patient to analyst: not everything is pr. id., 1993.
  7. Sandler, The concept of projective identification, 1987.
  8. З.Фрейд, По ту сторону принципа удовольствия, в кн. «Я и Оно», с. 148.
  9. The Selected Melanie Klein, p. 238.
  10. The Selected Melanie Klein, p. 238.
  11. З.Фрейд, Массовая психология…, в кн. Избранное, т. 1, с. 53.
  12. О.Кернберг, Агрессия при расстройствах личности, 1992-8, с. 207-212.
  13. The Selected Melanie Klein, p. 183.
  14. О.Кернберг, Агрессия при расстройствах личности, 1992-8, с. 223-22.

 

 

информация взята с http://www.forthelm.com/proektivnaya-identifikaciya-kak-samaya-produktivnaya-koncepciya-so-vremyon-otkrytiya-bessoznatelnogo-1946/

 

Ирина Млодик О мазохизме, жертвенности и подавленной агрессии

В 2014 г. вышла книга Ирины Млодик, описывающая – и с художественной, и с научной точки зрения – такой психологический феномен, как мазохизм. В книгу под названием “Девочка на шаре. Когда страдание становится образом жизни” вошли роман и статья, отражающая взгляд психотерапевта и описание природы формирования мазохистической структуры психики (или отдельно мазохистических черт характера, присущих в том числе людям других психических структур). Книга может быть полезна и читателям, далеким от психологии, но вместе с тем интересующимся поведением людей и формами взаимоотношений между ними. Я же приведу несколько абзацев и цитат из весьма полезной на мой взгляд Ириной статьи “Мазохизм как способ выжить, или обогревая вселенную. Взгляд психотерапевта”:

С точки зрения психологии мазохист – это человек, чьи желания и потребности с детства попираются, в результате чего он перестает ощущать свою человеческую ценность. Привыкший страдать ради других, но с гордостью выносящий порой невозможные для личностной природы лишения, такой человек имеет весьма сложные модели отношений к самому себе и миру, что всегда оканчивается для него различного рода последствиями, такими как психосоматические проблемы, сложности в построении здоровых социальных связей, вплоть до ранней смерти.

Мазохистические особенности характера проявляются в:

1. Привычке терпеть и страдать. “Когда-то ребенок пришел в этот мир с желанием быть замеченным, признанным, принятым, с надеждой и намерением проявлять в этом мире свою волю и свои желания. Если такой ребенок появляется в семейной системе, где родители (или один из них) не готовы к тому, чтобы растить живое существо, обладающее своими предпочтениями, мотивами, чувствами, желаниями, то они могут например сделать все, чтобы ребенок перестал проявлять признаки “жизни”. Не убить, конечно, но вытравить в нем желания, проявления, волеизъявления. Ребенок в таком случае становится минимально живым, максимально управляемым, функциональным, ничего не требует, не хочет, делает что говорят, не возражает, не имеет собственного мнения и ощущения самоценности”.

Именно для того, чтобы получить любовь и признание, мазохист бессознательно выбирает терпеть и страдать, ведь именно это ему транслировали родители: “Ты со своими проявлениями жизни (голодом, желаниями, капризами, чувствами) нам неудобен. Вот когда ты научишься вместо того, чтобы хотеть что-то для себя, жить для других (прежде всего для нас), тогда и приходи, будем тебя любить”. Поскольку без любви или хотя бы надежды на любовь ни одному ребенку не вырасти, то ничего не остается, как приспособиться сначала к родителю, а потом и ко всему остальному миру самоотверженным служением другим и отречением от себя, самолишением.

И поскольку лишения и страдания становятся важной ценностью, мазохист уверен, что и все вокруг должны жить в соответствие с этой ценностью. И только те, кто также терпит или страдает, будут ими признаны. Ко всем же остальным, “имеющим наглость” заботиться о своих потребностях и интересах, мазохист будет относиться неприязненно или агрессивно, не проявляя впрочем этих чувств явно”.

2. Поскольку в детстве его агрессия была подавлена и теперь имеет особенные формы, а именно манипулятивные и пассивно-агрессивные формы агрессии… Типичный мазохист часто выглядит милейшим или тишайшим человеком. Он не злится напрямую, не просит, не требует, открыто не возмущается и не предъявляет претензий. А потому вы чаще всего и знать не будете, что не так: от чего он страдает, чем обижен, чего ему недостает. Он будет терпеть. Вы же должны были “догадаться”, а раз не догадались, то это нехорошо с вашей стороны… Накопившийся дискомфорт отстаивается у мазохиста внутри, не находит выхода и все равно превращается в агрессию. Но в детстве ответная агрессия была либо строжайше запрещена, (“Как, ты еще кричишь на мать?!”), либо опасна – садистически настроенный отец мог видеть в агрессии акт непослушания и нападал на ребенка до полного истребления любой реакции, кроме покорности. К тому же прямая агрессия мешает выполнению замысла – стать “выше” своих мучителей. Ужас и мучения, которые доставляли ему “внешние” садисты, мешают ему легализовать садиста в себе – слишком страшно. Поэтому “мучитель” прячется и мимикрирует.

В результате агрессия из прямых форм переходит в непрямые, манипулятивные, по сути своей садистические. И в их разнообразии мазохисту нет равных.

Пассивное обвинение.

Поскольку он всего себя посвящает служению другим людям (например, своим детям), то ждет и обратного служения. По сути, он ждет того, что чужая жизнь пойдет в уплату за его жизнь, когда-то на других людей “потраченную”.И, не обнаруживая признаков такого служения или считая их недостаточными, он обижается, страдает , явно или неявно обвиняя в своих страданиях окружающих. Поле бесконечной и часто трудно формулируемой вины – вот в чем вынуждены жить его близкие. Делать всех вокруг виноватыми за то, что они просто живут и чего-то хотят или, наоборот, активно не хотят, – это пассивно-агрессивный ответ, часто даже не на то, что происходит в семье или окружении мазохиста сейчас, а на его несчастное прошлое.

Пассивное ожидание.

Поскольку мазохист выдрессирован на то, чтобы понимать, предугадывать и исполнять желания других, он подсознательно ждет от других людей того же… как доказательства любви и хорошего отношения к нему. “Я что, еще просить должен?” – часто возмущается мазохист, уверенный в том, что прямая просьба – неслыханная наглость, за которую накажут или отвергнут. Но если другие люди имеют наглость чего-то хотеть и открыто об этом заявляют, то это рождает в мазохисте целую бурю чувств: зависть, злость, желание нив коем случае не дать, осудить, наказать. Сделать по отношению к ним все то же, что когда-то делали с ним самим.

Пассивное наказание.

Если вы недостаточно отказываетесь от своей жизни ради вашего близкого-мазохиста, если вы имеете наглость хотеть чего-то, чего он не хочет, то вас накажут… но так, что вы не сразу поймете, что происходит, но неприятных ощущений, боли и страданий при этом у вас будет вдоволь. Способы пассивного наказания разнообразны: с вами перестанут разговаривать, станут холодны, рядом с вами неделями будут жить с видом незаслуженного страдания, вас покинут, лишат чего-то важного для вас (тепла, контакта, внимания, участия), вам всем видом будут демонстрировать, что в ухудшении их настроения или здоровья виноваты именно вы.

Пассивное лишение.

Мазохист никогда напрямую не скажет: “Мне нужна помощь”. И не спросит: “Могу ли я чем-то помочь?”. Он сделает все сам, хотя часто его участие и не требовалось или даже отчаянно мешало. Он сделает все, даже то, о чем никто не просил, и обязательно скажет: “Разве вы не видите, как мне тяжело?” Или бросит “в воздух” фразы: “Еле дотащила эти тяжелые сумки!”, “Конечно, разве кто-нибудь догадается помочь!”, “Никому нет дела, будто мне одной это надо!”…Иными словами, он не даст вам шансов проявить заботу и любовь о нем, а потом сам же будет обижаться за недополученное. Он лишит вас возможности видеть его довольным, благополучным, здоровым, счастливым. Рядом с ним вы не сможете ощутить себя заботливым, участливым, “хорошим”.

Пассивное саморазрушение.

Если у мазохиста нет возможностей обвинять или наказывать, вся та злость, которая неизбежно возникает у любого человека в течение жизни от того, что он не жил так, как хотел, что не позволял себе того, что для него по-настоящему важно, вся эта злость заворачивается внутрь, приводя человека к саморазрушению. Способов самодеструктивного поведения множество, мазохисты “выбирают” тот, который соответствует их модели, – они будут страдать. Для этого можно “обзавестись” тяжелым, даже неизлечимым заболеванием, можно регулярно попадать в передряги и аварии, убивать себя алкоголем и другими зависимостями. Ранняя форма аутоагрессии – полное саморазрушение и самонаказание – ранняя смерть.

Необъявленный выход из отношений.

Сочетание небесконечного – даже у мазохиста – терпения и его неспособности вносить в контакт собственные желания, говорить о том, что не нравится, конфронтировать, отстаивать свое, обсуждать, приходить к соглашению приводят к тому, что, уставая от подавления собственного недовольства и многочисленных обид, мазохист в какой-то момент внезапно выходит из отношений – без объяснений и предоставления другой стороне возможности понять, что же случилось, что было не так, что можно скорректировать в своем поведении или отношении. Часто за этим лежит злость на несбывшееся ожидание того, что другой будет возвращать “добро” посвящением себя, на которое в свое время пошел мазохист.

3. Провокация чужой агрессии.

Мазохистка (а чаще всего это именно женщина), будучи воспитана садистическим родителем, даже вырастая, бессознательно (или осознанно) стремится к тому, чтобы воссоздать подобную модель в любых близких отношениях. Поэтому она либо выбирает мужчин, склонных к проявлениям садизма, либо возбуждает в мужчине, с которым живет, садистическую часть. Ее жертвенная позиция провоцирует агрессию у рядом живущих, потому что:

  • Она не проявляет свою агрессию прямо, скорее вбрасывает ее в поле семьи в виде недовольства, молчаливых обид, висящего напряжения, игнорирования, тихого страдания с укором;
  • Она не принимает помощь и заботу, отвергая теплые чувства и проявления заботы окружающих;
  • Она всегда якобы лучше знает, что хорошо другим;
  • Ей важно воспроизводить свою детскую модель страдания и лишения, и потому предложения как-то “решить вопрос”, облегчить жизнь, изменить хоть что-то наталкиваются на её “да, но…” – у нее всегда найдутся аргументы в пользу того, что продолжить страдать совершенно необходимо, ибо другого пути нет.
  • Она не умеет говорить “нет”, “стоп” и потому разрешает живущим рядом с ней бесконечно ходить по ее территории, нарушать ее границы, попирать ее человеческое достоинство, использовать ее желание служить…

4. Отказ от себя и упоенное служение другим. Незаменимость, нужность, служение с полной отдачей – вот хоть какая-то гарантия того, что неявно, подпольно любовь и забота все же просочатся к нему вместе с ощущением безоговорочной “хорошести”, если не “святости”.

Трагедия мазохиста – потерянные желание и воля. Нерожденная собственная жизнь. Единственное разрешенное удовольствие – мера вынесенного страдания.

Основные иллюзии мазохиста – что он не агрессивен и никому зла не желает, хотя его манипулятивная злость калечит сильнее, чем явно предъявленная. Он полагает, что раз он служит другим, а не себе, то он хороший и нужный и его никогда не покинут… Что если сейчас он живет в нужде и лишениях, то потом он каким-то волшебным образом станет богатым. Что однажды кто-то все же придет и воздаст по заслугам и свершится великая справедливость, как в русских сказках: злых и жадных героев настигнет возмездие, а щедрые и неимущие будут вознаграждены.

Иллюзии в мазохисте умирают последними. Они гораздо более живучи, чем сами мазохисты, ведь в мифах и сказках иллюзии о воздаянии за страдания живут века…

Идентичность и аффекты – цели и направления работы с погранично организованными клиентами

Идентичность и аффекты – цели и направления работы с погранично организованными клиентами

Антон Ежов
к.м.н. врач-психиатр, психотерапевт

Патология пограничной личности ярко видна на контрасте с четкой концепцией функционирования здоровой личности. В процессе психосоциальной оценки и лечения терапевт постоянно обращает внимание на то, что делает клиент в сравнении с аналогичными функциями личности без патологии.

Цели терапии заключаются в успешном продвижении клиента от анормального функционирования личности к здоровому (John F. Clarkin, Frank E. Yeomans, Otto F. Kernberg, 2006).

Это достигается прежде всего за счёт интеграции диффузной идентичности, нормализации опыта отношений со значимыми другими, стабильного клиент-терапевтического взаимодействия, а так же формирования опыта модуляции и интеграции как позитивных так и негативных аффектов и зрелых способов обращения с ними.

Отношения Я – Другой
Из тысяч, интегрированных в память, аффективно окрашенных взаимодействий формируются устойчивые психические репрезентации Я и Другого, которые и формируют идентичность.
Связь идентичности и сферы аффектов в настоящее время подтверждается теориям и исследованиями раннего развития, в частности которые проводили R. Emde., E. Jacobson, C. Izard, M. Mahler, D. Stern и др. Согласно их взглядам, психические структуры состоят из базовых блоков представляющих собой интернализированный опыт ранних диадных отношений Я – Другой. Связь в этой диаде осуществляется посредством аффектов, которые субъективно окрашивают каждый эпизод взаимодействия и определяют ведущие драйвы этих моментов отношений. Из тысяч таких, интегрированных в память, аффективно окрашенных взаимодействий формируются устойчивые психические репрезентации Я и Другого, которые и формируют идентичность. В этом плане доминирующий полюс аффектов (позитивный или негативный) в этих взаимодействиях, успех или неудача в решении задач развития, в плане эмпатии и резонанса со стороны заботящихся лиц, усложнения и осознавания аффективного мира, интеграции противоречивых аффектов и формирования навыков их регуляции являются одними из определяющих факторов в формировании личности в континууме «здоровая-невротическая-пограничная-психотическая».
Эта статья в тезисной форме содержит рекомендации по работе с пограничными пациентами направленной на две цели: идентичность и аффекты, так эти сферы являются клинически значимыми в плане прогноза и стратегий терапии.
Для погранично организованных пациентов характерным признаком является диффузная идентичность, проявляющаяся расщепленным на «плохую» и «хорошую» часть восприятием себя и других. Эти аспекты идентичности Я и Другой чаще всего примитивно организованы, разделены в сознании и представляют собой идеализированные или обесценивающие концепты («все мужики сволочи, женщины проститутки, а я честная, добрая и хочу чистой любви»), которые лишены глубины, индивидуальности и той внутренне неконфликтующей противоречивости, которая и определяет интегрированную идентичность Я и Другой.
Пример интегрированной идентичности
Клиентка (описывает мужа):
Он честный и щедрый человек, но эгоцентрик.
Терапевт:
Как по вашему могут существовать вместе эгоцентризм и щедрость?
Клиентка:
Я имею в виду, что когда у него проблемы он полностью фокусируется на их решении и как будто забывает обо всех, кто рядом. А поскольку у него напряженная работа, мне его не хватает, его заботы. Да…, похоже, этот эгоцентризм есть и во мне. Я думаю о себе, но не о нем. Как ему быть в этом всем?

~

Цель первая
Интеграция диффузной идентичности
Интеграция диффузной идентичности, в перенос-сфокусированном подходе разработанном Отто Кернбергом и его коллегами из Института Расстройств Личности, последовательно достигается следующими этапами работы (при условии частоты регулярных встреч два раза в неделю или чаще):
Шаг первый
Определить доминирующий тип объектного отношения,
которое активизируется в каждый конкретный момент сессии.

Например: испуганный заключенный и суровый охранник или строгий учитель и плохо знающий урок ученик. Терапевт так же должен быть готов к инверсии ролей, например к тому, что далее этот напуганный пациент будет идентифицироваться с тюремным надзирателем, нападая на терапевта и делая его беззащитным и напуганным.

Тоже самое мы делаем с идеализированными сценариями в клиент-терапевтических отношениях. На начальном этапе это редкие проявления, но пациент будет делать все, чтобы привести процесс терапии к гармонии. Это похоже на «медовый месяц» в терапии, где терапевт олицетворяет идеализированный, абсолютно безопасный и принимающий и всепонимающий объект, а клиент становится беспомощным и зависимым. Здесь разворачивается сценарий, где в терапии находится нуждающийся пациент и идеализированный Другой, а потом роли также могут меняться. Это первые недели работы.

Шаг второй
Указать на эту инверсию и идентификацию то с одной, то с другой ролью.
Это позволит пациенту постепенно понять, что на бессознательном уровне он идентифицируется как Я так и с объектом. Мы делаем это как с преследующими так и с идеализированными объектными отношениями. Важно отметить, что это не является поспешным процессом, терапевт идентифицирует сначала это в своём разуме, наблюдает это, замечает как меняются эти роли в клиент-терапевтических отношениях и переносе-контрпереносе. Этот этап длится месяцы.
Шаг третий
Терапевт называет роли и совмещает как идеализирующие,
так и преследующие объектные отношения.
На этом этапе терапевт указывает, что пациент идеализацией защищал свою хорошую часть и, признанием негатива, он боялся уничтожить весь позитив, поддерживая расщепление, но теперь в этом нет нужды, так как он может быть в контакте с обеими аспектами своей идентичности и способен это осознавать и выражать. Этот этап в среднем длится от полутора до трех лет.

~

В итоге последовательность и смена этих шагов происходит
все быстрее и в конце терапии переход от первого ко второму
и третьему шагу можно сделать в рамках сессии.Все это приводит к интеграции идентичности пациента и
стабильному, полному и глубокому восприятию себя и окружающих.
Цель вторая

Поддержка формирования «аффективной зрелости» у пациентов с пограничной организацией личности

  • 1 Для погранично организованных клиентов типичны следующие проблемы в
    сфере аффектов:
  • 2 Аффективные «бури» – когда интенсивность эмоций зашкаливает и делает невозможной их когнитивную регуляцию.
  • 3 Аффективная неустойчивость – в короткие промежутки времени интенсивные чувства к терапевту или окружению могут меняться несколько раз, вызывая у окружения ощущение хаотичности и негативные ответные реакции, которые усиливают дезадаптацию клиента в сфере личных отношений и социальной жизни.
  • 4 Массивная аффективная регрессия – аффекты смещаются в соматическую плоскость, что клинически часто выражается в психосоматических нарушениях.
  • 5 Доминирование деструктивных аффектов в их примитивной форме: зависть, ярость, ненависть.

Неспособность к зрелым формам самоуспокоения. Чаще всего для нормализации эмоционального состояния используются «магические спасители», которым делегируется эта функция (психотерапевт, «единственный мужчина всей моей жизни, который может меня успокоить») или их химические и поведенческие эквиваленты: психоактивные вещества, медикаменты, алкоголь, самодеструктивные акты (ожоги, порезы), манипуляции с телом (мастурбация, вызывание рвоты, расчёсывание кожи, изнурительные физические нагрузки и т.д.) и другие формы.

~

Основной целью работы в этом плане является поддержка толерантности к аффектам. Благодаря аффективной толерантности достигается инсайт, облегчение и знакомство с аффектами. В процессе успешной терапии, чтобы удерживать аффект в переносимых пределах интенсивности и продолжительности, развиваются многочисленные способы действий, защит и паттернов, различные зрелые стратегии, приемы, которые снижают интенсивность дистресса и позже позволяют вернуться к полной сознательной оценке и анализу собственных переживаний, в отличие от регрессивных форм по типу «у меня планка упала, что было дальше не помню». Так же дают возможность полного контакта и зрелого обращения с ними, в противовес к избегающим стратегиям или делегированию функции их модуляции внешним объектам: психоактивным веществам, пище или магическим спасителям (медикам, психотерапевтам, партнерам).

В понятие «аффективной зрелости» входят следующие характеристики:
  1. Осознание и различение разнообразных и меняющихся аффективных состояний;
  2. Интеграция противоречивых аффективных переживаний;
  3. Развитие толерантности к аффектам, использование их в качестве информативных сигналов, повышение способности регулировать их интенсивность;
  4. Эволюция аффектов от их преимущественно соматических форм к артикулируемым переживаниям и интеграция аффективных состояний в когнитивно обработанную организацию опыта переживаний себя (Столороу, Брандшафт, Атвуд, 1999).
Общие задачи и тактики, которые могут быть использованы в работе с аффектами погранично организованных клиентов:
  • 1 Осознание клиентом трудностей понимания и выражения чувств как проблемы, с которой важно работать.
  • 2 Фокус терапевта на том, как клиент переживает эмоции и как он обращается с ними.
  • 3 Внимательно следить за балансом между вербальным (когнитивным) и соматическим аспектами аффекта. Поиск телесных манифестаций напряжения и потребностей и установление связи этих феноменов с текущей динамикой в сессии «здесь и сейчас» или описываемыми ситуациями и сложностями вне терапии.
Внимательно следить за балансом между вербальным (когнитивным) и соматическим аспектами аффекта. Поиск телесных манифестаций напряжения и потребностей и установление связи этих феноменов с текущей динамикой в сессии «здесь и сейчас» или описываемыми ситуациями и сложностями вне терапии.
~
Таким образом, подбирая вместе с пациентом названия, слова и объяснения аффектов, интерпретация контекстов их возникновения позволяет увеличивать дифференциацию, вербализацию и их десоматизацию.

В качестве дополнения мы бы хотели так же предложить вашему вниманию таблицу, где представлены техники и интервенции, направленные на достижение терапевтических результатов в двух описанных выше психических сферах: идентичности и аффектах.

С уважением, Антон Ежов

Удачи вам в практике, коллеги! До встречи на проектах psy4psy.ru (материал использован с разрешения проекта psy4psy.ru )

Мужественность и женстенность – о факторах формирования идентичности (Кернберг)

БИОЛОГИЧЕСКИЕ КОРНИ СЕКСУАЛЬНОГО ОПЫТА И ПОВЕДЕНИЯ

Прослеживая развитие сексуального поведения человека и двигаясь вверх по биологической лестнице животного мира (особенно сравнивая низших млекопитающих с отрядом приматов и человеком), мы видим, что роль социально-психологических отношений между младенцем и его воспитателем в формировании сексуального поведения все возрастает, а влияние генетических и гормональных факторов, напротив, уменьшается. Основными источниками для моего обзора послужили новаторские работы в этой области Мани и Эрхардта (1972 г.), последующие исследования Колодны (1979 г.) и др., Банкрофта (1989 г.), и МакКонаги (1993 г.).

На ранних этапах своего развития эмбрион млекопитающего имеет черты как мужского, так и женского начала. Недифференцированные гонады видоизменяются либо в семенники, либо в яичники в зависимости от генетического кода, представленного набором 46 хромосом типа XY для мужских особей или набором 46 хромосом типа XX – для женских. Примитивные гонады в человеческом зародыше могут быть выявлены начиная с 6-й недели развития, когда под влиянием генетического кода у мужских особей вырабатываются тестикулярные гормоны: ингибирующий гормон Мюллерова протока (MIH), оказывающий дефеминизирующий эффект на структуру гонад, и тестостерон, способствующий развитию внутренних и внешних мужских половых органов, особенно двустороннего Вольфова протока. При наличии женского генетического кода на 12-й неделе созревания плода начинается развитие яичников.

Дифференциация всегда происходит в женском направлении, вне зависимости от генетической программы, но только в том случае, когда отсутствует адекватный уровень тестостерона. Другими словами, даже если генетическому коду присуща мужская структура, недостаточное количество тестостерона приведет к развитию женских половых характеристик. Сработает принцип преобладания феминизации над маскулинизацией. В процессе нормального развития женской особи примитивная проводящая система Мюллера преобразуется в матку, фаллопиевы трубы и влагалище. При развитии по мужскому типу проводящая система Мюллера регрессирует, а система Вольфова протока получает развитие, эволюционируя в vasa deferentia (семявыносящий сосуд), семенные пузырьки и семявыбрасывающие протоки.

При том, что существуют предтечи и для мужских, и для женских внутренних половых органов, предшественники внешних гениталий универсальны, то есть одни и те же “пред-органы” могут развиться либо в мужские, либо в женские внешние половые органы. Если во время критического периода дифференциации отсутствует адекватный уровень андрогенов (тестостерон и дегидротестостерон), то, начиная с 8-й недели развития плода, будут развиваться клитор, вульва и влагалище. При необходимом же количестве андрогенной стимуляции будет формироваться пенис с яичками и мошонкой, включая семенные канальца в брюшной полости. При нормальном развитии плода яички перемещаются в мошонку во время 8-го или 9-го месяца беременности.

Под влиянием циркуляции эмбриональных гормонов, вслед за дифференциацией внутренних и внешних половых органов, происходит диморфное развитие определенных отделов мозга. Мозг имеет амбитипичное строение, а в его развитии женские характеристики также превалируют, если не достигается адекватный уровень циркулирующих андрогенов. Специфические функции гипоталамуса и гипофиза в дальнейшем будут дифференцированы в циклические процессы у женщин и нециклические у мужчин. Формирование мозга по мужскому/женскому типу происходит только в третьем триместре после завершения формирования внешних половых органов и, вероятно, продолжается во время первого постнатального триместра. В случае млекопитающих неприматов, пренатальная гормональная дифференциация мозга определяет последующее брачное поведение. Однако если мы говорим о приматах, то здесь важнейшую роль в определении сексуального поведения играют опыт ранней социализации и обучение. Контроль брачного поведения в основном определяется ранними социальными интеракциями.

Развитие вторичных половых признаков, появляющихся в пубертатный период, – распределение жировых отложений, развитие волосяного покрова по женскому/мужскому типу, изменение голоса, развитие грудных желез и быстрый рост гениталий – запускается центральной нервной системой и контролируется значительно увеличенным количеством циркулирующих андрогенов или эстрогенов; наличие адекватного количества эстрогенов определяет такие специфические женские функции, как менструальный цикл, беременность и выделение молока.

Гормональный дисбаланс способен повлечь за собой изменение вторичных половых признаков, что, в свою очередь, может привести к гинекомастии (увеличению молочных желез у мужчин) при недостаточном количестве андрогенов; гирсутизму (избыточному оволосению у женщин), клиторальной гипертрофии, понижению голоса – при избытке андрогенов. Но влияние уровня гормонов противоположного пола на сексуальное влечение и поведение индивида гораздо менее очевидно.

До сих пор не совсем ясно, как центральная нервная система влияет на начало пубертата. Считается, что одним из механизмов является снижение чувствительности гипоталамуса к негативной обратной связи (Банкрофт, 1989 г.). У мужчин недостаточное количество циркулирующих андрогенов значительно снижает интенсивность сексуального желания, но при нормальном или слегка превышающем нормальный уровне андрогенных гормонов сексуальное желание и поведение совершенно независимы от таких колебаний. Препубертатная кастрация у мужчин, не получивших восполнения тестостерона, ведет к сексуальной апатии. У юношей с признаками первичной андрогенной недостаточности введение тестостерона в юношеском возрасте восстанавливает нормальное сексуальное желание и поведение. Однако в более позднем возрасте, когда половая апатия приобретает устойчивый характер, восстанавливающая терапия тестостероном менее успешна: похоже, в этом процессе существует временной рубеж, после которого отклонения уже не ликвидируются. Аналогично этому, несмотря на то, что исследования показывают возрастание сексуального желания у женщин непосредственно перед и после менструального цикла, выявленная зависимость сексуальных влечений от колебаний количества гормонов все же незначительна в сравнении с влиянием социально-психологических факторов. МакКонаги (1993), в частности, отмечает, что на женщин социально-психологические факторы оказывают большее влияние, нежели на мужчин.

Однако у приматов и низших млекопитающих сексуальная заинтересованность и поведение строго определяются гормональным уровнем. Так, брачное поведение при спаривании у грызунов целиком определяется гормональным статусом; и ранние постнатальные гормональные инъекции могут иметь значительные последствия. Постпубертатная кастрация ведет к снижению эрекции и сексуального влечения, которое может прогрессировать в течение недель и даже лет; инъекции же тестостерона способны практически незамедлительно восстановить половые функции. Андрогенные инъекции женщинам в постклимактерическом периоде усиливают сексуальное желание, не оказывая при этом влияния на их сексуальную ориентацию.

Подводя итоги, можно сказать, что андрогенные гормоны влияют на интенсивность полового желания у мужчин и женщин; однако преобладающая роль принадлежит все же психосоциальным факторам. Хотя у низших млекопитающих, таких как грызуны, сексуальное поведение по большей части регулируется гормональным уровнем; уже у приматов прослеживается рост влияния психосоциальной среды на половое поведение. Например, самцы макаки резус остро реагируют на запах влагалищного гормона, секретируемого во время овуляции. Самки макаки резус, проявляя наибольшую половую активность во время овуляции, также не теряют сексуального интереса и в другие периоды, проявляя при этом заметные сексуальные предпочтения. Здесь мы снова наблюдаем влияние уровня андрогенов на интенсивность возникновения сексуального репрезентативного поведения у самок. Введение тестостерона самцам крыс в преоптическую зону вызывает у них материнский инстинкт, но при этом продолжаются их копуляции с самками. Повышение уровня тестостерона, видимо, приводит в действие материнские инстинкты, которые в латентном состоянии присутствуют в головном мозге мужских особей, и доводит соответствующую информацию до центральной нервной системы, отвечающей за сексуальное поведение. Это открытие дает возможность предположить, что сексуальное поведение, характерное для одного пола, может в скрытом состоянии присутствовать у другого.

Сила сексуального возбуждения, сосредоточение на сексуальных стимулах, физиологические реакции на сексуальное возбуждение: увеличение притока крови, набухание и выделение смазки в половых органах – на все эти процессы оказывает влияние уровень гормонов.

ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ

Выше мы рассмотрели аспекты, которые в той или иной степени принято относить к биологическим. Теперь перейдем к менее изученным и более противоречивым областям, в которых биологические аспекты тесно переплетаются и взаимодействуют с психологическими факторами. Одной из таких областей является ядерная половая (гендерная) идентичность и полоролевая идентичность. У людей ядерная половая идентичность (Столлер 1975b), то есть ощущение принадлежности к женскому или мужскому полу, определяется не биологической природой, а тем, как воспитывается ребенок до двух-четырех лет – как девочка или как мальчик. Мани (1980, 1986, 1988; Мани и Эрхардт, 1972) и Столлер (1985) в своих работах приводят в пользу этого убедительные данные. Точно так же полоролевая идентичность, то есть принятая в том или ином обществе норма поведения, типичная для женщин и мужчин, тесно связана с психосоциальными факторами. Более того, психоаналитические исследования доказывают, что выбор сексуального объекта – мишени сексуального желания – также в наибольшей степени зависит от социально-психологического опыта, приобретенного в раннем детстве. Ниже приводится мой обзор данных относительно наиболее явных корней этих составляющих сексуального опыта человека.

Ядерная половая идентичность: к какому полу он или она причисляют себя.

Полоролевая идентичность: специфические психологические установки и способы межличностного поведения – основные модели социальных интеракций и специфические сексуальные проявления – характеристики, присущие мужчинам или женщинам и таким образом разделяющие их.

Доминирующий выбор объекта: выбор сексуального объекта – гетеросексуального или гомосексуального – может характеризоваться широким спектром сексуальных взаимодействий с данным объектом влечения или ограничиваться определенной частью человеческого тела, а не человеческим существом и неодушевленным предметом.

Степень сексуального желания: находит выражение в сексуальных фантазиях, откликаемости на внешние сексуальные стимулы, желании сексуального поведения и физиологического возбуждения половых органов.

ЯДЕРНАЯ ПОЛОВАЯ ИДЕНТИЧНОСТЬ

Мани и Эрхардт (1972) в своих исследованиях приводят доказательства того, что, воспитывая мальчика или девочку, родители по-разному обращаются с детьми в зависимости от их пола, даже если считают, что ведут себя с ними одинаково. Хотя существует различие между младенцами мужского и женского пола, базирующееся на гормональной истории, это различие не приводит автоматически к различию в постнатальном поведении по женскому/ мужскому типу. Феминизирующая гормональная патология у мужчин и маскулинизирующая гормональная патология у женщин, за исключением случаев очень сильных гормональных нарушений, может больше сказаться на полоролевой идентичности, чем на ядерной половой идентичности.

Превышение уровня андрогенов у девочек в пренатальном периоде может привести, например, к мальчишескому поведению, повышенному выбросу энергии в играх, агрессии. Неадекватная пренатальная андрогенная стимуляция у мальчика может привести к некоторой пассивности и неагрессивности, не оказывая влияния на ядерную половую идентичность. Дети-гермафродиты развивают устойчивую женскую или мужскую идентичность в зависимости от того, воспитывали их как девочек или как мальчиков, и вне зависимости от того, какой у них генетический код, гормональный уровень и даже – до некоторой степени – внешний вид гениталий (Мани и Эрхардт, 1972 г.; Мэйер, 1980 г.).

Столлер (1975b), Персон и Овэзи (1983, 1984) провели ряд исследований по выявлению взаимосвязи между ранней патологией в детско-родительских отношениях и закреплением ядерной половой идентичности. Транссексуализм, т. е. идентификация индивида с полом, противоположным биологическому, не зависит от генетических, гормональных или физиологических генитальных отклонений. Хотя при изучении некоторых биологических вариаций, особенно женского транссексуализма, возникает вопрос о возможном влиянии гормонального уровня, все-таки больше оснований видеть причины этого явления в серьезных нарушениях ранних психосоциальных взаимодействий.

В этой связи очень интересны впервые описанные Столлером (1975b) психоаналитические исследования взрослых транссексуалов и детей с аномальной половой идентификацией, дающие информацию об основных паттернах родительско-детских взаимоотношений. Обнаружилось, что у мужчин-транссексуалов (мужчин по биологическим признакам, имеющих женскую ядерную идентичность) матери, как правило, имели ярко выраженные бисексуальные черты, а отцы либо отсутствовали, либо были пассивными и отстраненными. Мать видела в сыне как бы свое продолжение, неотъемлемую часть себя. Подобный блаженный симбиоз приводил к постепенному стиранию у ребенка мужских качеств, повышенной идентификации с матерью, а также отказу от мужской роли, неприемлемой для матери и неудачно сыгранной отцом. У женщин-транссексуалов мать обычно отвергающая, а отец либо отсутствует, либо недоступен для дочери, которая не чувствует, что ее поддерживают как девочку. Это стимулирует ее стать замещающей мужской фигурой для матери в ее одиночестве. Мускулинное поведение дочери одобряется матерью, ее депрессия уходит и возникает чувство полноценной семьи.

То, что в раннем детстве родительское поведение (особенно поведение матери) оказывает огромное влияние на ядерную половую идентичность ребенка и все его сексуальное поведение, характерно не только для людей. В классической работе Харлоу и Харлоу (1965) описывается исследование поведения приматов и приводятся доказательства того, что необходимым условием нормального развития сексуального поведения обезьян является наличие тесного физического контакта детеныша с матерью и связанное с этим чувство безопасности. При недостатке материнской заботы в раннем возрасте и малочисленных контактах со сверстниками во время критической фазы развития во взрослом состоянии отмечаются различные нарушения сексуального поведения. Такие особи в дальнейшем также страдают от социальной дезадаптации.

Хотя Фрейд (1905, 1933) полагал, что представители обоих полов обладают психологической бисексуальностью, он постулировал, что ранняя генитальная идентичность как у мальчиков, так и у девочек, носит маскулинный характер. Он считал, что девочки, первоначально сосредоточенные на клиторе как источнике удовольствия (по аналогии с пенисом), затем изменяют свою первичную генитальную идентичность (и скрытую гомосексуальную ориентацию) в позитивной эдиповой фазе. Эти перемены связаны, по мнению Фрейда, с реакцией разочарования по поводу отсутствия пениса, кастрационной тревогой и символическим стремлением восполнить отсутствие пениса с помощью ребенка от отца. Столлер (1975b, 1985), однако, придерживается иной точки зрения. Он считает, что, принимая во внимание сильную привязанность младенца к матери и симбиотические отношения с ней, ранняя идентификация младенцев обоих полов носит фемининный характер. В процессе сепарации-индивидуации мальчики постепенно переходят от женской к мужской идентичности. Персон и Овэзи (1983, 1984), однако, на основе своего исследования пациентов с гомосексуальной ориентацией, трансвеститов и транссексуалов постулируют врожденность половой идентичности – и мужской, и женской. Я полагаю, что точка зрения Персона и Овэзи соответствует данным Мани и Эрхардта (1972), а также Мэйера (1980), о формировании ядерной половой идентичности гермафродитов, а также их наблюдениям взаимодействия матери с младенцами мужского и женского пола с самого рождения и психоаналитическим наблюдением нормальных детей в сравнении с детьми, имеющими сексуальные отклонения, особенно исследованиям, в которых рассматриваются сознательная и бессознательная сексуальная ориентация родителей (Галенсон, 1980; Столлер, 1985).

Брауншвейг и Фейн (1971, 1975), соглашаясь с гипотезой Фрейда о врожденной бисексуальности обоих полов, приводят доводы в пользу того, что психологическая бисексуальность основывается на бессознательной идентификации младенцев с обоими родителями. Впоследствии бисексуальность корректируется в диаде “мать-ребенок”, в результате чего происходит определение ядерной половой идентичности и ее фиксация. Как утверждают Мани и Эрхардт (1972), неважно, что “папа готовит ужин, а мама управляет трактором”, – социально обусловленные половые роли родителей никак не скажутся на становлении ядерной сексуальной идентичности ребенка, если их собственные ядерные половые идентичности строго дифференцированы.

Задание и принятие ядерной половой идентичности определяет принятие либо мужской, либо женской половой роли. Поскольку бессознательная идентификация с обоими родителями (бессознательная бисексуальность, признанная в психоанализе) также подразумевает бессознательную идентификацию с ролями, приписываемыми тому или иному полу, существует четкая тенденция к бисексуальным паттернам поведения и отношений, а также к бисексуальной ориентации как всеобщему человеческому свойству. Возможно, что кроме строгих социальных и культурных требований четкой половой идентичности (“Ты или мальчик, или девочка”) последняя подкрепляется и определяется интрапсихической необходимостью в интегрированной и консолидированной идентичности личности в целом. То есть ядерная половая идентичность ложится в основу формирования идентичности Эго. Фактически, как предположил Лихтенштейн (1961), сексуальная идентичность является ядром эго-идентичности. Клинические исследования показывают, что недостаточная интеграция идентичности (синдром диффузии идентичности) обычно сосуществует с проблемами половой идентичности и, как подчеркивали Овэзи и Персон (1973, 1976), у транссексуалов обычно обнаруживаются серьезные нарушения и других аспектов идентичности.

ПОЛОРОЛЕВАЯ ИДЕНТИЧНОСТЬ

В классической работе Маккоби и Жаклин (1974) делается вывод о том, что существует целый ряд необоснованных представлений о полоролевых различиях: некоторые из них достаточно прочно укоренились, другие вызывают сомнения и вопросы. Одним из таких необоснованных представлений является то, что девочки более “социальны” и “управляемы” по сравнению с мальчиками, им легче дается механическое заучивание и решение повторяющихся задач; при этом они имеют более низкую самооценку и меньшую мотивацию к достижению успеха. Считается также, что мальчики лучше выполняют задания творческого характера, требующие отказа от ранее усвоенных стандартных подходов; что они более “аналитичны”. Считается, что на девочек большее влияние оказывают наследственные факторы, на мальчиков же – окружающая среда; у девочек определяющим является звуковое восприятие, у мальчиков – зрительное.

Среди укоренившихся половых различий можно назвать следующие: девочки превосходят мальчиков в вербальных способностях, мальчики – в зрительно-пространственной ориентации и математике. Кроме того, мальчики более агрессивны. Все еще нет единой точки зрения относительно различий в тактильной чувствительности, чувстве страха, застенчивости, тревожности, конкурентности, доминантности, а также в уровне активности, уступчивости, научения и “материнского” поведения.

Какие же из вышеперечисленных психологических различий генетически детерминированы, какие имеют социальную природу, а какие развиваются спонтанно через подражание? Маккоби и Жаклин утверждают (и имеется достаточно данных, подкрепляющих это утверждение), что очевидна связь между биологическими факторами и степенью агрессивности и способности к зрительно-пространственной ориентации. По имеющимся данным, мужчины и самцы человекообразных обезьян более агрессивны; по-видимому, вне зависимости от национально-культурной принадлежности уровень агрессии в значительной степени зависит от количества половых гормонов. Возможно, предрасположенность к агрессии находит свое выражение в таких чертах, как доминирование, активность, соперничество, но имеющиеся данные не свидетельствуют об этом с полной определенностью. Маккоби и Жаклин приходят к выводу, что генетически обусловленные характеристики могут принимать форму большей готовности к проявлению какого-либо конкретного вида поведения. Это относится к усвоенным формам поведения, но не ограничивается ими.

Фридман и Дауни (1993) пересмотрели данные о влиянии пренатальной гормональной патологии у девочек на постнатальное сексуальное поведение. Они изучили имеющиеся сведения о девочках с врожденной гипертрофией (гиперплазией) надпочечников и провели сравнительный анализ с девочками, мамы которых во время беременности принимали половые стероидные гормоны. Этих детей растили как девочек, и хотя их ядерная половая идентичность была женской, ставился вопрос о том, в какой степени избыточность мужских гормонов в пренатальном периоде влияет на их ядерную половую идентичность и полоролевую идентичность в детстве и отрочестве.

Несмотря на то, что была выявлена слабая связь избыточного количества андрогенов в пренатальном периоде с преобладанием гомосексуальности, более существенным явилось открытие, что вне зависимости от воспитания у девочек с врожденной гипертрофией надпочечников наблюдалась большая склонность к мальчишеской манере поведения. Они проявляли меньше интереса к куклам и украшениям, предпочитая им машины, пистолеты и т. д. по сравнению с контрольной группой. В качестве партнеров для игр они отдавали предпочтение мальчикам, проявляя при этом большую энергию и склонность к дракам. Данные этих исследований дают возможность предположить, что гормональный уровень в пренатальном периоде оказывает значительное влияние на полоролевое поведение ребенка в детском возрасте. Фридман (в личной беседе) соглашается с Маккоби и Жаклин (1974) в том, что большинство особенностей, отличающих мальчиков от девочек, по всей вероятности, культурно обусловлены.

Ричард Грин (1976) изучал воспитание мальчиков с фемининными чертами. Выяснилось, что основными факторами, влияющими на развитие фемининности у мальчиков, являются безразличие родителей к проявлению фемининного поведения или его поощрение; одевание мальчика в женскую одежду; чрезмерная материнская опека; отсутствие отца или неприятие им ребенка; физическая привлекательность ребенка; недостаток общения с мальчиками своего возраста. Критической общей чертой во всех этих случаях, похоже, является то, что в них отсутствует неодобрение фемининного поведения. Дальнейшие обследования этих детей обнаружили среди них высокий процент (до 75 %) бисексуальности и гомосексуальности (Грин, 1987).

Наличие бихевиоральных качеств другого пола – мальчишеского поведения у девочек и фемининного – у мальчиков часто связано с гомосексуальным выбором объекта. Фактически, можно считать, что полоролевая идентичность так же тесно связана с ядерной половой идентичностью, как и с выбором объекта: предпочтение собственного пола может повлиять на выбор роли, социально идентифицируемой с противоположным полом. И наоборот, вживание в роль противоположного пола может повлечь за собой предрасположенность к гомосексуализму. Здесь мы подходим к следующему слагаемому сексуальности – выбору объекта.

 

9 признаков зрелой любви по Кернбергу

  1. Интерес к жизненному плану партнера (без разрушительной зависти).

  2. Базовое доверие: обоюдная способность быть открытыми и честными, даже в отношении собственных недостатков.

  3. Способность к настоящему прощению, в отличие как от мазохистического подчинения, так и от отрицания агрессии.

  4. Скромность и благодарность.

  5. Общие идеалы как основа совместной жизни.

  6. Зрелая зависимость; возможность принять помощь (без стыда, страха или вины) и оказать помощь; справедливое распределение задач и обязанностей – в отличие от борьбы за власть, обвинений и поисков правых и виноватых, которые ведут к взаимному разочарованию.

  7. Постоянство сексуальной страсти. Любовь к другому , не смотря на телесные изменения и физические недостатки.

  8. Признание неизбежности потерь, ревности и необходимости защищать границы пары. Понимание, что другой не может любить нас точно так де, как мы любим его.

  9. Любовь и оплакивание: в случае смерти партнера или его ухода потеря позволяет нам в полной мере понять, какое он место занимал в нашей жизни, что ведёт к принятию новой любви без чувства вины.

Отто Кернберг. Структурное интервью при изучении нарушений личности.

Главная цель настоящей главы — показать практическую ценность структурного интервью, преимущественно при дифференциальной диагностике пограничных состояний. Детальное клиническое описание разнообразных картин, которые мы наблюдаем во время структурного интервью, поможет понять также и ограниченность данного подхода. Можно кратко сформулировать следующий общий принцип: чем яснее проявляются симптомы психоза или синдрома органического поражения головного мозга, тем в большей мере структурное интервью напоминает традиционный психиатрический осмотр. Но когда мы встречаемся с пациентами, страдающими неврозами или пограничными нарушениями, тогда преимущества структурного интервью сразу становятся очевидными. Структурное интервью не только помогает провести четкие разграничения при дифференциальной диагностике, но также дает информацию относительно прогноза и показаний к психотерапии. Оно дает представление о мотивациях пациента, о его способности к интроспекции и к сотрудничеству в процессе психотерапии, а также позволяет оценить потенциальную возможность отыгрывания вовне и психотической декомпенсации.

Возникает важный вопрос: следует ли до структурного интервью проводить стандартный сбор данных об истории пациента, заменяя, таким образом, традиционный психиатрический осмотр структурным диагностическим интервью? Или же и стандартный сбор данных, и традиционное психиатрическое обследование должны уступить место структурному интервью, которое может закончиться выборочным сбором данных из истории пациента, в зависимости от тем, затронутых в процессе самого структурного интервью?

Преимущества классического начала со сбором данных об истории пациента заключаются в том, что такой подход проще для психиатров, привыкших собирать медицинскую историю и проводить осмотр. Кроме того, он позволяет психиатру быстро диагностировать явные признаки психоза или синдрома органического поражения головного мозга (а в этих случаях структурное интервью менее важно). К тому же такой более традиционный подход снижает первоначальную тревогу пациента, поскольку укладывается в рамки обычных ожиданий, связанных с отношениями доктора и больного. Стандартное начало со сбором данных об истории пациента помогает также избежать преждевременной активизации примитивных защит (что может породить крайне негативное отношение к терапевту или противостояние ему, особенно при взаимодействии с параноидным пациентом).

Недостатки традиционного начала, предшествующего структурному интервью, заключаются в том, что оно помогает пациенту спрятать свои основные механизмы защиты. Особенно это проявляется в случаях, когда мы имеем дело с пограничными или невротическими структурами: пациент может защитно “адаптироваться” к ситуации интервью, он снижает свою тревогу и одновременно скрывает от нас свои конфликты и ранние взаимоотношения переноса.

Взвешивая все “за” и “против”, я могу сказать следующее: чем меньше у терапевта времени для полного обследования пациента и чем меньше его опыт в проведении структурного интервью, тем больше показаний к тому, чтобы начинать со стандартного опроса, а уже потом перейти к структурному интервью. И напротив, чем больше в нашем распоряжении времени, чем опытнее терапевт и чем более дифференциальная диагностика сосредоточена на том, как отличить невротические структуры от пограничных или же пограничные от психотических, — тем больше показаний к тому, чтобы начать со структурного интервью, понимая, что необходимую информацию об истории пациента мы естественным образом узнаем на поздних стадиях интервью.

Интервью начинается с того, что пациенту предлагают кратко рассказать о причинах, заставивших его обратиться к терапевту, о том, чего он ожидает от терапии, о его главных симптомах, проблемах или трудностях. Ход беседы с пациентом после того, как он ответит на первоначальные вопросы, может быть разным; это зависит от разных подходов к структурному интервью (Stone, 1980; Selzer, 1981). Я предпочитаю производить систематический поиск, основанный на первоначальной информации, обозревая цикл “ключевых” симптомов, связанных между собой; эти психопатологические симптомы изображены вне окружности на схеме 1.

Рис. 1. Процесс интервью: движение по ключевым симптомам

Когда первоначальное обзорное исследование закончено, терапевт концентрируется на важнейших симптомах, которые выявились в процессе интервью, исследуя их по мере того, как они проявляются здесь-и-теперь, используя прояснение, конфронтацию, осторожную интерпретацию, пристально следя за реакциями пациента на действия терапевта. Способность пациента переживать эмпатию по отношению к стараниям терапевта, способность участвовать в прояснении идентичности своего Эго, объектных отношений, тестирования реальности и конфигурации защита-импульс показывает, насколько он склонен к интроспекции. Структурный диагноз во многом зависит от того, как пациент отвечает на прояснения, конфронтации и интерпретации терапевта.

Если, например, при первоначальном исследовании терапевт обнаружил признаки диффузной идентичности и недостаточную способность к тестированию реальности, то он первым делом стремится к тому, чтобы эти проявления усилились здесь-и-теперь в процессе интервью. Затем он применяет конфронтацию, обращая внимание пациента на противоречивость его слов и другие признаки непоследовательности, которые заставляют предположить защитную природу его поведения. Кроме того, терапевт осторожно интерпретирует возможное значение этих противоречий, что заставляет пациента углубиться в исследование своего поведения и своих мотиваций. У пациента спрашивают, что он думает об этих противоречиях, что он по отношению к ним чувствует, какая еще информация нужна, чтобы прояснить смысл такого поведения.

Реакции пациента на все это чрезвычайно важны, именно на их основе можно отличить друг от друга невротические, пограничные и психотические структуры. У пограничных пациентов, поскольку у них сохранена способность к тестированию реальности, часто происходят неожиданные изменения и улучшение функционирования в ответ на прояснения, конфронтации и интерпретации терапевта. Они способны чувствовать эмпатию к “замешательству” терапевта, они могут прояснять свое восприятие и изменять его, они могут конструктивно использовать полученные новые данные позже в течение интервью. Кроме того, пограничные пациенты в какой-то мере способны к интроспекции и к инсайту относительно причин своего противоречивого поведения. Как уже упоминалось выше, пациенты с психотической структурой не способны чувствовать эмпатию по отношению к обычным социальным критериям реальности, поэтому, когда терапевт пытается применить прояснение, в ответ у такого пациента ярче проявляются признаки нарушения тестирования реальности. Пациенты с невротическими нарушениями, в отличие от пограничных пациентов, обладают целостной Я-концепцией, что вызывает у терапевта углубление эмпатии по отношению к различным сторонам их конфликтов и реальной жизни, к целостным образам значимых других людей. Благодаря этой целостности описываемые таким пациентом межличностные отношения и история его жизни приобретают конкретность и четкость. Хотя реалистичное поведение пограничных пациентов в процессе интервью и улучшается, в то же время открывается пустота, хаотичность и запутанность их жизненной ситуации и объектных отношений.

Когда мы имеем дело с пациентами, которые с трудом облекают в слова свои мысли или ощущения, следует черпать диагностическую информацию из дополнительных источников. На основании этих данных мы строим предположения о ключевых симптомах. Затем в ситуации здесь-и-теперь пытаемся сконцентрироваться на этих симптомах, применяя конфронтацию, прояснение и интерпретацию. Такое, более детальное, исследование мы проводим по отношению к нескольким ключевым симптомам до тех пор, пока не получаем ясного структурного диагноза.

Таким образом, структурное диагностическое интервью сочетает в себе психоаналитическое наблюдение, направленное на взаимодействие пациента и терапевта, с психоаналитической техникой интерпретации конфликтов и защитных действий, проявляющихся в этом взаимодействии. Цель же данного подхода заключается в том, чтобы выявить как классические ключевые симптомы, в которых проявляется психопатология, так и лежащую за ними структуру личности.

Важной чертой данного подхода является его циклическая природа. Образ ключевых симптомов, размещенных вдоль окружности, дает терапевту, переходящему от одного симптома к другому, возможность вернуться к отправному пункту и начать новый цикл исследования. Это резко отличается от другой модели исследования, построенной по типу “дерева решений”, где все ходы жестко фиксированы. Круговое движение по ключевым симптомам позволяет терапевту возвращаться столько раз, сколько это необходимо, к одной и той же теме, но в новом контексте, на более поздних стадиях интервью, заново проверяя свои первоначальные впечатления. Как мы увидим дальше, необязательно систематически исследовать ключевые симптомы один за другим. Данные, полученные при первоначальном исследовании, предполагают разные варианты дальнейшего циклического хода интервью.

Начальная фаза структурного интервью

Хорошо начать интервью с нескольких последовательных вопросов (заданных прямо или косвенно), которые ясно показывают пациенту, чего вы от него ожидаете, а также предполагают возможные способы ответа. Кроме того, способность пациента понять серию вопросов и запомнить их позволяет судить о некоторых ключевых симптомах. Вот пример типичного начала: “Мне интересно узнать, что привело вас сюда, в чем заключаются ваши сложности и проблемы, чего вы ожидаете от терапии, как вы сами смотрите на все это”. Если интервью происходит во время консультации в госпитале, в контексте научного исследования или же когда терапевт располагает дополнительной информацией из других источников, он может добавить к вводным вопросам что-нибудь вроде: “Я уже имел возможность кое-что узнать о ваших трудностях, но мне очень хочется услышать непосредственно от вас, как вы сами смотрите на все это”; или: “Я хочу сказать вам, что, хотя у меня будет возможность узнать о ваших проблемах от персонала [или от того, кто направил вас на консультацию и т.д.], в настоящий момент я ничего о вас не знаю”.

Такое введение позволяет пациенту начать разговор о своих симптомах и о том, что заставило его обратиться за помощью, и в то же время оставляет открытую возможность включить в свой рассказ и другие проблемы. Оно позволяет терапевту косвенно оценить, насколько сам пациент осознает свои нарушения и насколько он хочет от них избавиться, а также насколько реальны или нереальны его ожидания по отношению к терапии и как он реагировал на рекомендации, предлагавшиеся ему ранее.

В ответ на такие вопросы пациент, не страдающий психозом или психопатологией органического происхождения, может начать свободный разговор о своих невротических симптомах и психологических проблемах социальной жизни, которые указывают на патологические черты характера; таким образом, мы видим косвенный признак нормальной способности к тестированию реальности. Способность запоминать вопросы и отвечать на них ясно и цельно также говорит о

развитой сфере ощущений, хорошей памяти и нормальном, если не высоком, уровне интеллекта. Таким образом, все это представляет первый цикл исследования всего периметра ключевых симптомов.

Пациенты же с нарушениями в сфере ощущений (сниженное внимание, нарушенные ориентация, сознание, понимание, способность к суждениям) могут столкнуться с трудностями при попытке ответить на эти вопросы, то же самое относится к людям с расстройствами памяти или интеллекта (в частности, с ограниченными возможностями абстрактного мышления), то есть к пациентам с острым или хроническим синдромом органического поражения головного мозга.

Пациенты могут также отвечать на предложенные вопросы чрезмерно конкретно, неопределенно, путанно или уклончиво. Тогда терапевт может тактично попытаться прояснить несоответствие между вопросом и ответом. Стоит разобраться, чувствует ли сам пациент, что он полно ответил на поставленный вопрос, или же вопрос для него неясен, а, может быть, вызывает слишком тяжелые переживания. Если пациент не осознает того, что ему трудно следовать за вопросами терапевта, стоит повторить вопросы, несколько видоизменив слова, и посмотреть, стали ли они понятнее. Если пациента все еще испытывает трудности в понимании предложенных вопросов, надо исследовать природу этих трудностей. Таким образом, “войдя” в диагностический цикл через выявление симптомов, терапевт может быстро перейти к прояснению, конфронтации и интерпретации трудности, что позволит ему понять, происходит ли замешательство пациента из интенсивной тревоги, психотического неверного понимания всей ситуации, негативизма, нарушения ощущений или же из серьезных расстройств памяти и интеллекта.

Ответ пациента может почти или совсем не иметь отношения к заданному вопросу. Пациент, страдающий тяжелой шизофренией, пациент с гипоманиакальным синдромом или с серьезной патологией характера может воспользоваться первоначальным контактом с терапевтом для того, чтобы выразить свою параноидную уклончивость или навязчивый перфекционизм, пытаясь прояснять каждое предложение, сказанное терапевтом. Мазохистичный пациент может начать плакать, как если бы ему предложили невыносимо тяжелое задание. Все подобные реакции следует тактично исследовать, снова проясняя свой вопрос и в то же время пытаясь понять, какие трудности этот вопрос вызывает у пациента. Таким образом можно выявить ранние проявления потери тестирования реальности, психотические симптомы и острые или хронические органические симптомы — и одновременно обнаружить преждевременное развитие переноса, свойственное пациентам с серьезными расстройствами характера.

Если пациент адекватно отвечает на первоначальные вопросы, но затем путается в деталях, пытаясь глубже прояснить проблему, терапевт опять-таки должен искать различные симптомокомплексы. Может быть, если мы думаем о невротических симптомах, пациент запутался в подробностях из-за своих обсессивных тенденций? Может быть, он говорит неопределенно и осторожно из-за параноидных тенденций? Если его нарушения лежат в сфере тестирования реальности и психотических нарушений, может быть, его уклончивость связана с параноидным бредом или другой формой психотической интерпретации взаимодействия с терапевтом на интервью? А может быть, он теряется в подробностях из-за нарушения когнитивных функций: в сфере ощущений или из-за хронической недостаточности памяти и интеллекта? И тут снова тактичное прояснение, исследование возникающей трудности в ответе вместе с пациентом (конфронтация), гибкое исследование причин данной трудности в общении (интерпретация) могут помочь нам сфокусировать внимание на тех или иных ключевых симптомах, что сразу дает возможность подойти к описательным и структурным характеристикам пациента.

Если пациент способен понять начальные вопросы терапевта и ответить на них полно и ясно, давая цельную картину своих главных симптомов, которые заставили его к нам обратиться, а также описание других проблем и трудностей, то терапевт может задать дополнительные вопросы, вытекающие из полученной информации. Он, например, может попросить подробнее описать какие-то аспекты симптомов, может спросить, когда эти симптомы появились и как они развивались, какие еще явления связаны с ними. Так терапевт собирает полную информацию о невротических симптомах и одновременно косвенным образом убеждается в том, что у пациента нет нарушений в сфере ощущений, нет серьезного снижения памяти и нормально работает интеллект. Тем не менее, если сам пациент, описывая свои симптомы, отмечает недостаток внимания, памяти и когнитивных функций в целом, то терапевт должен сфокусироваться на симптомах острого или хронического синдрома органического поражения головного мозга, но уже понимая, что способность к тестированию реальности сохранена (так что пациент, даже если он и страдает органическими нарушениями, не является слабоумным).

Если ответы пациента не ведут в “органическом” направлении, но показывают прекрасный уровень функционирования сферы ощущений, памяти и интеллекта, можно предположить, что важнейшая информация о невротических симптомах уже получена. Тогда интервью, двигаясь по периметру, может перейти к исследованию патологических черт характера (см. схему 1).

Главным предметом структурного интервью является исследование патологических черт характера, фундаментально важное не только для того, чтобы оценить тип характера или обнаружить патологию личности, но и для оценки степени тяжести этих нарушений (и по этим же признакам оценить, не имеем ли мы дело с пограничной личностной организацией, где ключевым симптомом является

диффузная идентичность). Первый вопрос, когда интервью сфокусировалось на чертах характера,

может звучать так: “Вы рассказали мне о ваших проблемах, а теперь я хотел бы узнать побольше о том, какой вы человек. Если можете, опишите, как вы себя представляете; что, по вашему, мне важно узнать, чтобы действительно понять, что вы за человек?” Для пациента такой вопрос — непростая задача, он призывает к более глубокому исследованию, что при оптимальных условиях способно погрузить пациента в состояние саморефлексии. Он может начать описывать свои чувства по отношению к самому себе, важные стороны своей жизни (учеба или работа, семья, социальная жизнь, секс, культурные и политические интересы, отдых) и, в частности, основные взаимоотношения со значимыми другими.

Если пациент может спонтанно говорить таким образом о себе — это признак хорошей способности к тестированию реальности. Психотики, которые умело создают видимость нормального контакта с реальностью, до этого момента интервью могут и не проявлять никаких признаков серьезных нарушений. Но они совершенно не способны ответить на открытый вопрос, поскольку для этого требуется эмпатия по отношению к обычным аспектам социальной реальности (например, к интересу терапевта по отношению к их личности). Способность пациента глубинно исследовать свою личность показывает нормальную способность к тестированию реальности. В этом случае терапевт может исключить психотические нарушения (как ранее он исключил синдром органического поражения головного мозга) из типов предполагаемого диагноза.

Иногда пациенту чрезвычайно трудно говорить о себе в такой неструктурированной форме по причинам, связанным с его культурным уровнем или с его личностью. Тогда терапевт может попросить, чтобы пациент описал свои взаимоотношения с наиболее значимыми людьми, рассказал о своей жизни, учебе или работе, о семье, сексуальной жизни, социальных взаимоотношениях, о том, как он проводит свободное время. Пациентам с серьезными расстройствами характера, особенно с выраженными репрессивными или параноидными чертами, бывает трудно ответить даже на такие прямые и конкретные вопросы. Неспособность ответить на такие прямые вопросы может оказаться первым признаком, заставляющим подозревать серьезное расстройство характера. Тогда терапевт исследует признаки диффузной идентичности (для дифференциальной диагностики пограничной организации личности) или даже снова оценивает способность к тестированию реальности.

В таком случае терапевт указывает пациенту, что тому, кажется, трудно говорить о себе как о личности, а затем может спросить, что думает об этой проблеме сам пациент, в какой мере эта трудность зависит от обстоятельств интервью, от общего страха перед ситуацией, когда тебя расспрашивают, от конкретных страхов перед терапевтом или диагностической ситуацией (так исследуется возможность наличия параноидных черт), или же эта трудность отражает общую проблему пациента в понимании самого себя, кто он есть и каковы его взаимоотношения с окружающим миром и с другими (оценка шизоидных черт). У пациента с пограничной личностной организацией в качестве реакции на такой вопрос могут активизироваться примитивные механизмы защиты, такие как проективная идентификация, расщепление, примитивная диссоциация противоречащих друг другу аспектов Я, отрицание, величие, фрагментация аффектов, всемогущество или обесценивание. Интервью в данный момент фокусируется на определенном сегменте периметра ключевых симптомов, а именно, на том сегменте, который начинается с патологических черт характера, включает в себя диффузную идентичность и заканчивается тестированием реальности.

В первой главе я уже описывал, как клинически оценить способность к тестированию реальности. Если на ранних стадиях интервью мы видим неадекватность эмоций, поведения или мышления пациента, что заставляет предположить наличие психоза или синдрома органического поражения головного мозга, тогда надо с большей прямотой выяснить, нет ли у пациента галлюцинаций или бреда (этот аспект интервью описан подробно ниже). Если же мы не видим выраженных признаков психоза, и у терапевта нет оснований предполагать, что у пациента были галлюцинации или бред в прошлом, (или, если они были, что они присутствуют и в настоящий момент), тогда терапевт может сконцентрировать свое внимание на всем, что кажется наиболее неадекватным, странным, причудливым в эмоциях, мышлении и поведении пациента.

Как уже было упомянуто, когда пациенту, особенно пациенту с пограничной личностной организацией или с психозом, который пока еще не был выявлен в процессе интервью, предлагают свободно рассказать о себе, это может активизировать примитивные защиты, которые будут проявляться в межличностном взаимодействии пациента и терапевта. В таком случае сначала терапевт может почувствовать стресс или напряженность, он может ощутить, как уменьшается внутренняя свобода в его взаимодействии с пациентом. И потом он может понять, что на адекватные и реальные взаимоотношения в ситуации интервью наложилось особое регрессивное объектное отношение.

В этот момент терапевт может обратить внимание пациента на те эмоции, мысли или поведение, которые кажутся терапевту наиболее странными, и спросить, может ли пациент объяснить, почему у терапевта возникает чувство, что в его рассказе были странные ил озадачивающие аспекты. Ответ пациента проливает свет на его способность к тестированию реальности. Эта способность проявляется в том, может ли пациент чувствовать эмпатию к переживаниям терапевта, когда последний видит проявления странностей, и — более тонким образом — в том, может ли пациент чувствовать эмпатию по отношению к тому, как терапевт воспринимает самого пациента вообще.

Так, например, терапевт может сказать: “Когда я предложил вам рассказать о себе, вы сначала как будто удивились, а затем начали говорить о том, как относится к вам муж. Позднее, когда я спросил, есть ли у вас проблемы во взаимоотношениях с мужем в данных обстоятельствах и почему вы привели этот пример, вы заговорили о других сторонах поведения мужа. Похоже, что, когда я вам предлагал рассказать о себе, вы автоматически отвечали о том, как относится к вам муж. Это непонятно. Вы понимаете, что меня привело в затруднение?” Пациентка может понять удивление терапевта и ответить, например, что она настолько озабочена взаимоотношениями с мужем, что как бы не в праве думать о том, что чувствует по отношению к себе самой (такой ответ показывает нормальную способность к тестированию реальности). Или же она может испуганно и подозрительно ответить, что только пытается объяснить, как плохо муж с ней обращается, и спросить, не хочет ли терапевт своими вопросами сказать, что она сама во всем виновата (это заставит подумать о недостатке тестирования реальности и, кроме того, о параноидных чертах характера).

В случае с такой пациенткой терапевт может спросить, почему вопрос о том, как ее характер влияет на трудности с мужем, звучит как обвинение в том, что она сама во всем виновата. Таким образом, он последовательно применяет прояснение, конфронтацию и интерпретацию к конкретной арене нарушения взаимодействия, получая новую информацию о личности пациентки и одновременно проверяя ее способность к тестированию реальности.

Сначала важно понять, не является ли структура личности пациента психотической, о чем мы судим по отсутствию тестирования реальности (а это по определению означает, что мы имеем дело не с пограничным пациентом). После этого можно исследовать пациента на наличие синдрома диффузной идентичности. Именно по ощущению своей идентичности можно отличить пограничное расстройство характера (диффузная идентичность) от расстройства характера без пограничной патологии (когда сохранена целостность идентичности).

Если в процессе исследования характеристик личности или патологических свойств характера не возникает сомнений в том, что способность к тестированию реальности нормальна (или, если и возникают, быстро разрешаются положительным ответом), тогда интервью входит в среднюю фазу, в которой главным предметом исследования становится оценка идентичности (и, следовательно, проводится дифференциальная диагностика пограничной организации личности). Но если при исследовании личности пациента мы выявили признаки нарушения в сфере тестирования реальности, тогда интервью должно сфокусироваться на природе психоза у пациента.

Итак, мы видим, что интервью, начинающееся стандартным образом во всех случаях, далее предполагает различные варианты: какие вопросы задает терапевт, как взаимодействует с пациентом, каков характер всего интервью в целом, — все это зависит от психопатологии пациента. Так и должно быть при структурном интервью, в котором терапевт систематически связывает информацию, полученную от пациента, со взаимодействием пациента и терапевта.

Средняя фаза структурного интервью

Невротическая организация личности

Пациенты с симптоматическими неврозами и с расстройствами характера непограничного типа способны в начальной фазе структурного интервью осмысленно рассказать о том, что заставило их обратиться за помощью, в чем их главные трудности, чего они ожидают от терапии и что думают по этому поводу. Такие пациенты не проявляют причудливых, странных или абсурдных форм поведения, эмоций или мыслей. Сохраненная способность тестировать реальность позволяет отбросить предположения о психозе, а нормальные сфера ощущений, память и уровень интеллекта позволяют исключить синдром органического поражения мозга. Такие пациенты, когда терапевт просит их рассказать о чем-то подробнее, способны осмысленно развернуть картину своих симптомов или сложностей. Они ясно понимают не только содержание вопросов терапевта, но и более тонкий косвенный смысл этих вопросов.

Стороннему наблюдателю может показаться, что он видит нечто похожее на самое обычное стандартное психиатрическое интервью. Итак, главным фокусом внимания терапевта по периметру круга ключевых симптомов становится область патологических черт характера. Вопросы направлены на сложности пациента в сфере межличностных отношений, в сфере адаптации к окружению, а также на том, как он воспринимает свои психологические нужды.

Все затронутые ранее темы, касающиеся сложностей такого рода, должны быть исследованы, а затем следует более общий вопрос: “Теперь я хотел бы узнать побольше о вас как о человеке, о том, каким вы видите себя, как, по-вашему, вас воспринимают окружающие, обо всем, что помогло бы мне за это короткое время получить о вас достаточно глубокое представление”. С помощью такого вопроса можно искать дополнительные сведения о характерологических проблемах, он помогает поставить более специфический диагноз, касающийся основных патологических черт характера, доминирующей патологической констелляции. В то же время такой вопрос позволяет выявить синдром диффузной идентичности.

Если на данном этапе интервью пациент сообщает сведения, которые в сознании терапевта не складываются в цельную картину, в частности, данные, противоречащие внутреннему образу пациента, который терапевт построил, надо тактично исследовать эти потенциальные или явные противоречия. Цель терапевта — оценить, в какой мере пациенту свойственны противоречащие друг другу Я-репрезентации (признак диффузной идентичности) или же насколько у него цельный, хорошо интегрированный образ Я. Довольно часто у человека существуют периферические области переживания своего Я, которые противоречат хорошо интегрированной центральной арене субъективных переживаний Я. Эти периферические переживания сам пациент воспринимает как нечто чуждое Эго или как Эго-дистонные переживания, не вписывающиеся в цельную картину. Такие изолированные арены могут быть важным источником интрапсихических конфликтов или межличностных сложностей, но они не являются признаком диффузной идентичности. Другими словами, мы не предполагаем полной гармонии у пациентов-невротиков, но у них должна существовать центральная субъективная цельная Я-концепция, на основе которой терапевт создает мысленный образ пациента.

Следующий вопрос касается значимых других в жизни пациента. Когда терапевт предположительно нашел ответ на вопрос об интегрированности Я-концепции у пациента, он может начать исследование целостности концепций значимых других. Пациенты с пограничной личностной организацией и сопутствующим синдромом диффузной идентичности обычно не могут глубоко интегрировать репрезентации значимых других. Таким пациентам сложнее обрисовать жизнь людей, которые для них важны, чем жизнь случайных знакомых. Терапевт может воспользоваться таким вопросом: “Расскажите, пожалуйста, о людях, которые много значат в вашей жизни. Попробуйте рассказать что-нибудь о них так, чтобы я, за то короткое время, которое есть в нашем распоряжении, мог себе их ясно представить”. Так можно исследовать интегрированность объект-репрезентаций или ее недостаток и, следовательно, степень нарушения межличностной жизни пациента. Как цельность идентичности или ее диффузность (поперечный структурный критерий), так и природа объектных отношений пациента (продольный, исторически-структурный критерий) выявляются в процессе такого исследования.

И снова, как только в рассказе пациента появляются противоречия, терапевт сначала их проясняет, затем тактично сообщает пациенту об этих явных или потенциальных противоречиях и оценивает, насколько пациент способен размышлять над наблюдениями, которыми с ним делится терапевт. Так терапевт изучает способность пациента к интроспекции. Наконец, если при исследовании этих противоречий ясно обозначаются темы конфликта — относительно Я-концепции или образов значимых других, — то за прояснением и конфронтацией может следовать осторожная, касающаяся исключительно здесь-и-теперь, интерпретация возможной динамики или стоящего за проявлениями конфликта.

По мере развития этой части интервью с типичным невротиком терапевт должен внимательно наблюдать за тем, какое действие это исследование оказывает на актуальное взаимодействие между ним и пациентом. Исследование запутанных тем, внутренних противоречий и потенциальных конфликтов могут усилить тревогу пациента и мобилизовать его основные защитные действия. В типичном случае у пациента, страдающего неврозом, эти защиты достаточно незаметны, так что на практике довольно сложно увидеть работу вытеснения, замещения, рационализации или интеллектуализации при первоначальных контактах с пациентом. Лишь формирование реакции и сдерживание, ставшее чертой характера и выполняющее непосредственные защитные функции, а также патологические черты характера вообще (которые, разумеется, всегда несут защитные функции) могут быть выявлены на ранних этапах взаимодействия с пациентами-невротиками. О работе защит высокого уровня можно судить лишь косвенно по содержанию общения, но напрямую во время первых интервью их редко удается обнаружить.

Как уже упоминалось, исследование синдрома диффузной идентичности у пациентов с пограничной личностной организацией (выявление диссоциации в Я-концепции и в концепциях значимых других) обычно вызывает активизацию примитивных защитных механизмов, что скорее проявляется во взаимодействии с терапевтом, чем в содержании вербального общения. Чем в большей мере актуальное взаимодействие пациента с терапевтом меняется, сдвигается или нарушается вследствие работы защитных процессов, тем больше оснований предполагать, что примитивные защитные механизмы у пациента являются основными. Это подтверждает значимый структурный критерий диагноза пограничной организации личности.

В том случае, если мы не видим проявлений диффузной идентичности или работы примитивных защитных механизмов у пациента, стоит перейти к исследованию главных арен конфликта, природы подавления эмоций или развития симптоматики. В этом исследовании стоит дойти до сознательной и предсознательной границы его понимания, другими словами, до границы его барьеров вытеснения. В этих случаях терапевт, ставящий диагноз, может сформулировать динамические гипотезы о действии интрапсихических конфликтов. Эти гипотезы нередко подкрепляются естественными связями между теперешними переживаниями пациента и его воспоминаниями о прошлом, но такие связи часто остаются в большой мере предположительными. Чем здоровей пациент, тем проще для терапевта уже на первых интервью создать гипотезы, устанавливающие связь между сознательным прошлым инастоящим, но, парадоксальным образом, тем труднее пациенту связать прошлое и настоящее, поскольку эти связи вытесняются.

Когда мы сталкиваемся с невротической личностной организацией, то пристальное исследование симптомов, исследование всей личности в целом и взаимодействия с терапевтом во время интервью, обогащающее или восполняющее другую информацию, на практике сочетается с систематическим исследованием истории болезни. Обычно в этих случаях информация, полученная в процессе структурного интервью, намного полнее, богаче и более ценна для терапии, чем информация, добытая при помощи стандартного подхода. Важные сведения о прошлом пациента естественно вытекают из исследования его личности в настоящем. Во всех случаях, когда мы имеем дело с невротической структурой личности, после того, как мы собрали достаточное количество сведений об актуальных нарушениях у пациента, стоит кратко исследовать его прошлое. Когда мы собираем сведения таким образом, часто можно установить предположительные связи между данными о личности пациента и его прошлым. Цель построения таких связей не в том, чтобы проверить динамические гипотезы, а в том, чтобы выяснить пределы, в каких пациент способен к спонтанному пониманию и интеграции своего прошлого со своим настоящим.

Пограничная личностная организация

Я уже упоминал о тенденции пациентов с пограничной личностной организацией смешивать информацию о своем прошлом со своими актуальными трудностями. Еще сильнее это проявляется у пациентов с функциональными психозами. Пристальное исследование жизни пограничного пациента в настоящий момент, с особенным вниманием к признакам синдрома диффузной идентичности — и, в этом контексте, к природе его объектных отношений — обычно дает нам ценные сведения, позволяющие уяснить тип и степень тяжести патологии характера. Эту информацию надо дополнить подробным исследованием невротических симптомов, которые выражены на данный момент. В таких случаях лучше собрать сведения о прошлом лишь в общих чертах, не пытаясь применять прояснение и конфронтацию или интерпретировать картину прошлого, описанную пациентом; информацию о прошлом надо принимать такой, какую ее дает пациент.

Пациентам с пограничной личностной организацией свойственна диффузная идентичность, но у нарциссической личности все осложняется еще одним феноменом. Обычно у нарциссической личности Я-концепция целостная, но патологическая и несущая в себе черты величия. Тем не менее, мы видим у нарциссической личности явные признаки недостаточной интеграции концепций значимых других, что свидетельствует о диффузной идентичности и о преобладания примитивных защит, в частности, всемогущества и обесценивания.

Структурные характеристики нарциссической личности не так скоро проявляются в процессе структурного интервью, как это бывает у не нарциссических пограничных пациентов. В типичном случае терапевт видит пациента, который способен к нормальному тестированию реальности и не проявляет каких-либо признаков нецельности Я-концепции. Но неожиданно в средней фазе интервью терапевт обнаруживает, что описания других людей, о которых говорит пациент, очень поверхностны, что пациент не способен глубоко обрисовать значимых других, и этому сопутствует неприметное, но все пропитывающее чувство собственного величия, часто параллельно с тонким — или не столь уж тонким — презрением к терапевту. Иногда, когда мы имеем дело с хорошо адаптированной нарциссической личностью, диагноз проясняется именно в тот момент, когда пациент начинает описывать свои взаимоотношения со значимыми другими, во взаимодействии же пациента с терапевтом нарциссизм незаметен.

В отличие от нарциссической личности, другие пациенты с пограничной патологией, когда терапевт начинает исследовать мотивы, заставившие их прийти на консультацию, и их представления о терапии, сразу выдают явно бессмысленный хаотичный винегрет из данных о себе, набор нереалистичных ожиданий, а также странные и неадекватные мысли, действия или чувства по отношению к терапевту, так что возникает необходимость немедленно исследовать у них способность к тестированию реальности. Так, например, пациентка в ответ на вопрос, что заставило ее прийти на консультацию, может начать плакать, а когда терапевт начинает исследовать причины ее плача (в частности, пытаясь понять, нет ли тут острой или тяжелой депрессии), она сразу отвечает, что плачет потому, что никто не слушает, что она говорит, и что все, в том числе и терапевт, на стороне ее матери, с которой у нее серьезные конфликты. И напротив, плач как проявление эмоциональной лабильности у пациентки с невротической структурой личности (например, у истерической личности) может легко исчезнуть при попытке его исследовать. Такая пациентка признает, что настроение у нее легко меняется и что плакать сейчас неуместно, и она может спонтанно реагировать эмпатией на реальность социального взаимодействия в процессе интервью.

Когда взаимодействие на ранних фазах структурного интервью приобретает эмоциональный накал (ощущаемый в поведении, в чувствах, в мыслях, которые сильно влияют на это взаимодействие), необходимо — после завершения исследования реакции пациента на первоначальные вопросы — исследовать эти феномены здесь-и-теперь. И тут возникает тонкий вопрос, требующий ответа: не свидетельствует ли серьезность межличностных нарушений пациента, проявляемых в момент взаимодействия с терапевтом, о недостаточном тестировании реальности? В таком случае лучше сразу

попытаться исследовать эти проблемы. Прояснение и конфронтация, направленные на нарушения взаимодействия с терапевтом здесь-и-теперь, помогут оценить способность пациента к тестированию реальности и удостовериться, что терапевт не имеет дело с психотической структурой. Затем можно вернуться к исследованию расстройств характера в связи с другими аспектами жизни пациента, а также сфокусировать внимание на примитивных защитах, которые проявляются по ходу интервью.

Но когда у нас нет оснований сомневаться в способности пациента тестировать реальность, тогда мы можем вслед за первоначальными вопросами углубиться в жизненную ситуацию пациента на настоящий момент и в его взаимоотношения с людьми. При этом мы ищем признаки диффузной идентичности в рассказах пациента о себе и о своей социальной жизни. Лишь позднее терапевт вернется к проявлениям примитивных механизмов защиты и патологических объектных отношений здесь-и-теперь. Ключевой вопрос будет звучать так: “То, что вы рассказали о своей жизни, перекликается с тем, что я видел сейчас, во время нашей встречи, и это заставляет меня вспомнить об упомянутых вами трудностях. Нельзя ли предположить, что (такое-то поведение на интервью) отражает в ваших отношениях со мной те проблемы, которые возникают у вас с другими людьми?”

Иными словами, если взглянуть на это с точки зрения стратегии исследования ключевых симптомов, можно сказать так: когда у пациента с очевидными проявлениями патологии характера мы находим такие нарушения в эмоциях, в мышлении или в поведении, которые заставляют нас поставить под сомнение его способность к тестированию реальности, тогда надо перейти к исследованию этой способности, и лишь после этого вернуться к дальнейшему углублению исследования патологических черт характера, проявляющихся вне диагностической ситуации. Если же мы убеждены, что способность к тестированию реальности сохранена, тогда стоит углубляться в черты характера и собирать сведения о сложностях в жизни пациента вне актуальной ситуации. Цель такого подхода — начать сбор сведений относительно диффузной идентичности и примитивных механизмов защиты со сравнительно “нейтральных” областей, и лишь позже связать эту информацию с исследованием проявлений характера, которые можно было наблюдать в ходе интервью.

Таким образом, можно окончательно выяснить вопрос о диффузной идентичности и, в какой-то мере, диагностировать наличие примитивных механизмов защиты. Правда, иногда встречаются пациенты с хорошей, на первый взгляд, способностью к тестированию реальности, и лишь позже мы видим проявления бестактности, социальной неадекватности, общей незрелости и категоричности суждений, что заставляет нас еще раз проверить их способность к тестированию реальности. Терапевт в таком случае должен проверить, в какой степени пациент способен чувствовать эмпатию по отношению к социальным критериям реальности, задавая вопросы по ходу рассказа пациента о своих взаимоотношениях с людьми, исследуя социально неприемлемую природу некоторых форм поведения, о которых бесстрастно рассказывал пациент.

У типичного пограничного пациента невротические симптомы смешаны с диффузными, генерализованными хаотичными проблемами, отражающими серьезные личностные нарушения. Когда у пациента нарушена интеграция идентичности, тогда часто бывает трудно воссоздать ясную картину его жизни. По тем же причинам история прошлого такого пациента недостоверна, сильно искажена психопатологией. Другими словами, можно сказать, что чем тяжелее расстройство характера, тем менее достоверна и, следовательно, менее ценна история его жизни. Поэтому в данном случае, в отличие от случая невротической структуры личности, трудно или совсем невозможно связать основные теперешние конфликты с психодинамическими сведениями из прошлого пациента, так что попытка достичь этого дает весьма сомнительные результаты. И, парадоксальным образом, диссоциированные друг от друга интрапсихические конфликты проявляются очень быстро в содержании общения таких пациентов. Таким образом, главные конфликты пограничных пациентов непосредственно попадают в сферу нашего внимания уже на первых интервью, они доступнее исследованию, чем конфликты невротиков, но динамические связи с прошлым остаются неясными. По той же причине исследование личности пациентов с невротической личностной организацией естественно приводит к их прошлому. И наоборот, первоначальные сведения об истории жизни пациентов с пограничной личностной организацией часто оказываются всего-навсего актуальным конфликтом со значимыми другими, перенесенным в прошлое.

У пациентов с пограничной личностной организацией, особенно, у пациентов с нарциссической структурой личности (даже и в тех случаях, когда на внешнем уровне они функционируют не как пограничные пациенты) очень важно исследовать сферу антисоциального поведения. Антисоциальные тенденции и качество объектных отношений являются двумя главными критериями потенциальной эффективности интенсивной психотерапии с пограничными пациентами, так что эту область всегда надо тщательно исследовать до начала терапии. Важно, особенно у пациента с нарциссической личностью, тактично выяснить, не было ли у него проблем с законом, насколько ему свойственны воровство, кражи в магазинах, привычная ложь, необычная жестокость. На практике это исследование должно вписываться в цельную картину сведений, полученных из других сфер жизни пациента. Когда такие вопросы задаются прямо и естественно в контексте других данных, ответы бывают на удивление прямыми и честными. (Естественно, что пациент, который прямо говорит, что ему свойственно лгать или придумывать истории, как бы предупреждает, что вскоре, возможно, у него возникнет искушение проделать это с терапевтом.)

Психотическая организация личности

По наличию или отсутствию синдрома диффузной идентичности мы можем отличить на структурном интервью пограничную патологию характера от непограничной. А наличие или отсутствие тестирования реальности позволяет пограничную организацию личности отличить от психотической структуры.

Тут я говорю о пациентах с “функциональными” психозами, а не с психозами, которые развиваются как вторичный феномен при остром или хроническом синдроме органического поражения головного мозга. К этой группе относится весь спектр шизофрении, основные аффективные психозы и параноидные психозы, которые не вписываются в две предыдущие группы синдромов. У всех этих пациентов нарушена способность к тестированию реальности. В типичном случае психоза нарушение тестирования реальности проявляется у пациента уже при ответе на первоначальные вопросы терапевта, кроме того, неспособность дать понятные ответы заставляет терапевта начать исследование на предмет наличия разного рода функциональных психозов и острого или хронического синдрома органического поражения головного мозга.

В тех исключительных случаях, когда пациент совсем не способен ответить на первые вопросы, терапевт сначала должен попытаться убедиться в том, что пациент их услышал и понял. Если пациент был способен войти в кабинет и воспринимает окружающую обстановку, то его полный мутизм свидетельствует скорее в пользу функциональных психозов, а не церебрального синдрома. Тем не менее, терапевту стоит пройтись по полному кругу ключевых симптомов. Надо исследовать ощущения, затем память и интеллект прежде, чем подойти к тестированию реальности и важным психотическим симптомам в сфере поведения, чувств и мышления (его содержания и организации), а также оценивать наличие галлюцинаций.

Исследование сферы ощущений можно начать с проверки внимания пациента: “Я задал вам вопросы, и вы не ответили. Вы хорошо расслышали и поняли, что я сказал?” Если пациент продолжает молчать, то надо убедиться в том, что он слышит и понимает, что он может соглашаться или не соглашаться с терапевтом, выражая это кивками или еще какими-то сигналами. При таких сложных обстоятельствах важно выяснить, понимает ли он слова и пытается ли общаться, даже если не может говорить.

Когда, несмотря на все попытки, мы не получаем ответа, это обычно признак кататонического синдрома или вообще шизофрении или же тяжелой психомоторной заторможенности при самых сложных случаях депрессии. Иногда прямое исследование признаков кататонии, в частности, негативизма может вызвать у пациента поведение прямо противоположное предложенной терапевтом инструкции, может появиться также восковая гибкость и стереотипные позы или формы поведения, что указывает на шизофрению. В других случаях только полное исследование истории болезни, опирающееся на данные из других источников, может дать более ясную информацию. Пациенты с органическими нарушениями, у которых сознание работает в достаточной мере, чтобы воспринимать окружающее, обычно способны ответить на простые вопросы, проверяющие сферу ощущений, то есть, ориентацию пациента, сознание, понимание и суждение по отношению к актуальной ситуации. (Поскольку эта область широко представлена во всех руководствах по стандартному психиатрическому обследованию, я не буду их иллюстрировать и приводить конкретные примеры вопросов терапевта.)

Если при исследовании мы не выявляем каких-либо недостатков в сфере ощущений пациента, надо выяснить, почему он не отвечает на первые вопросы или почему отвечает запутанно: может быть, по причине плохой памяти или низкого интеллекта он не понял, о чем его спрашивали, или забыл вопрос, пока готовился на него ответить. И, не входя в детальный анализ недостаточности когнитивных функций у пациентов с синдромом органического поражения мозга, я хочу подчеркнуть один принципиальный момент: когда пациент в значительной степени не способен ответить на первые вопросы, надо сначала проверить ключевые симптомы, отражающие расстройства в сфере ощущений, памяти и интеллекта, и лишь потом можно вернуться к ключевым симптомам функциональных психозов.

Очевидно, что в случае, когда мы видим у пациента серьезные нарушения вербального или невербального поведения, но не находим у него нарушений в сфере ощущений, памяти или интеллекта, необходимо снова вернуться к первым вопросам о том, что привело пациента к нам, в чем заключаются его сложности, чего он ожидает от терапии и как сам ко всему этому относится. Если после второй попытки мы снова получаем неадекватный, путанный или сбивающий с толку ответ, или же когда такой ответ сопровождается неадекватными чувствами или поведением, терапевт должен обратить свое внимание на эти патологические мысли, эмоции или формы поведения, тактично поделиться своими наблюдениями с пациентом и досконально исследовать, в какой степени пациент может чувствовать эмпатию по отношению к реакции терапевта на все странное или необычное, исходящее от пациента.

Если поведение, мышление или эмоции пациента во время интервью явно свидетельствуют о недостаточном тестировании реальности, стоит подумать о наличии у пациента функционального психоза, и тогда терапевт может выбрать другой подход к таким видимым нарушениям, пытаясь выяснить вместе с пациентом их субъективный смысл. Иными словами, когда нам очевидно, что

способность к тестированию реальности у пациента снижена, есть смысл временно отложить конфронтацию и погрузиться в исследование субъективных переживаний пациента, соответствующих его поведенческим проявлениям. Исследование субъективных переживаний пациента может привести к пониманию связей между его эмоциями, мышлением и поведением, и это открывает дорогу для дифференциальной диагностики. Видим ли мы проявления шизофрении (с дезорганизацией этих связей) или аффективных заболеваний (в этом случае внутренняя организация связывает неадекватные эмоции, поведение и мышление, так что между этими функциями устанавливается гармония в контексте серьезно нарушенной патологической организации)? Исследование галлюцинаций может подтвердить предположение о нарушении тестирования реальности, ранее основанное на наблюдениях за взаимодействием с пациентом. Наличие галлюцинаций по определению говорит о нарушении тестирования реальности. Подобным образом, если мы находим признаки бреда, это также подтверждает диагноз нарушения тестирования реальности и обычно помогает лучше понять природу психоза.

Общая тактика проведения структурного интервью с пациентом, страдающим психозом, такова: когда прояснение и тактичная конфронтация подтверждают нарушение тестирования реальности, мы перестаем высказывать свои сомнения по поводу процесса мышления, искажений реальности или внутренних переживаний пациента. Напротив, в такой ситуации надо стараться найти в себе эмпатию по отношению к внутренней реальности пациента, чтобы углубить свое понимание психотического процесса. По той же причине на средней и заключительной фазах структурного интервью терапевт может незаметно приспособить свои техники к серьезным нарушениям общения, которые есть у пациента, так, чтобы заключительная фаза не пугала пациента или же снижала бы его тревогу.

Иногда мы встречаем пациентов с психозами, которые при первом контакте разговаривают достаточно адекватно и свободно. Лишь когда терапевт, полагая, что имеет дело с серьезной патологией характера, исследует тестирование реальности, он обнаруживает ее отсутствие. В таком случае ход интервью близок к исследованию типичного пограничного пациента. Фактически, пациенты с бредом и галлюцинациями иногда вначале подают свои бредовые идеи и галлюцинации как, соответственно, сверхценные (или даже навязчивые) идеи или иллюзии (псевдогаллюцинации). В таких случаях важно исследовать, в какой степени пациент пытается изобразить “разумную” или “нормальную” оценку своих мыслей и своего восприятия по той причине, что боится показаться другим “ненормальным”.

Вот пример вопроса, который показывает, как терапевт может подойти к данной проблеме: “Вы сказали, что иногда чувствуете себя Иисусом Христом, хотя, разумеется, знаете, что на самом деле вы — не Иисус Христос. Но, может быть, внутренне вы все же верите, что вы Иисус Христос, но боитесь, что, если об этом узнаю я или другие, они подумают, что это сумасшествие?” Иными словами, когда мы предполагаем, что у пациента могут быть бред или галлюцинации, в оценку тестирование реальности должна входить конфронтация, направленная не только на внешнюю реальность, но и на психотическую реальность, и делать это надо так, чтобы не испугать пациента.

Когда исследование неадекватных форм поведения, эмоций или мышления не помогает оценить способность к тестированию реальности и когда нет четких признаков галлюцинаций или бреда, можно применить более сложную технику ведения интервью: интерпретацию действия примитивных защитных механизмов здесь-и-теперь. Как уже говорилось (см. главу 1), интерпретация действия примитивных защитных механизмов здесь-и-теперь усиливает способность к тестированию реальности у пациентов с пограничной организацией личности, но уменьшает — у пациентов с психозом.

Вот пример типичной интерпретации проективной идентификации: “Я заметил, что вы говорили со мной подозрительно и испуганно, как если бы я представлял для вас опасность. Я также заметил, что вы хмурились, когда я задавал некоторые вопросы (как, например, …). Может быть, страх, что я плохо о вас подумаю или нападу на вас, связан с тем, что вы боитесь этого в самом себе; например, своего критичного отношения ко мне или направленной на меня злости?”

Интерпретация действия примитивных механизмов защиты сложна. Терапевт создает гипотезу о природе примитивных, фантастических и диссоциированных объектных отношений, которые активизировались. Он также должен иметь предположение о том, какова защитная функция действия примитивных защит. Затем он делится этими гипотезами с пациентом.

Иногда возникает резкое улучшение или ухудшение взаимодействия сразу после такой предположительной интерпретации. Иногда же реакция пациента не столь ясна. Пациенты с параноидным психозом, осознающие реальность в достаточной мере для того, чтобы скрывать свои настоящие мысли или страхи, после такого пробного вмешательства терапевта могут просто стать более уклончивыми. Самым сложным испытанием для терапевта, ведущего структурное интервью (впрочем, то же относится и к любому другому диагностическому подходу), является параноидный пациент, у которого нельзя четко провести дифференциальную диагностику, чтобы понять, имеет он дело с параноидной личностью или же с параноидным психозом. Тут, чтобы прийти к ясному заключению, могут потребоваться повторные диагностические интервью.

В тех случаях, когда мы имеем дело с активным психозом, в частности, с шизофренией или с маниакально-депрессивным психозом, структурное интервью фокусируется главным образом на природе симптомов, которые на данный момент есть у пациента, с тем, чтобы определить тип психоза и его форму. В таких случаях, а также, когда мы принимаем пациентов с синдромом органического поражения мозга, у которых утеряна способность тестировать реальность, систематическое исследование истории болезни, как и истории жизни, должно опираться на дополнительные источники информации, и это уже выходит за рамки структурного интервью.

Острый и хронический синдромы органического поражения головного мозга

Как было упомянуто раньше, если пациент не способен адекватно ответить на первоначальные вопросы, это может быть признаком нарушения сферы ощущений (что типично для острого церебрального синдрома) или значительного снижения памяти и интеллекта (что типично для хронического). Когда пациент явно находится в сознании, но при том не отвечает на первые вопросы терапевта или же его ответ свидетельствует о серьезных нарушениях, когда он реагирует очень слабо или неадекватно или показывает признаки общего замешательства и запутанности, — в таких случаях надо от исследования жалоб пациента перейти к оценке сферы ощущений, памяти и интеллекта.

Оценка сферы ощущений, куда относятся спонтанное и произвольное внимание, ориентация, состояние сознания, понимание и суждение, помогает выяснить, имеем ли мы дело с запутанностью, характерной для острого синдрома органического поражения головного мозга, или же это признак острого функционального психоза, в частности острой шизофрении (шизофреноподобного — schizophreniform — заболевания в DSM-III)*. При тактичном исследовании того, в какой степени сам пациент осознает, что ему трудно уловить суть вопросов терапевта или вообще понять ситуацию интервью, постепенно могут выявиться признаки дезориентации, снижения способности осознавать, общее снижение способности воспринимать понятия, — все типичные черты острого синдрома органического поражения мозга. И, напротив, в высшей степени идиосинкразические ответы пациента, в которых спутанность и замешательство соседствуют с хотя и странными, но организованными формулировками, характерны скорее для шизофрении. Серия прямых вопросов, в которых присутствуют прояснение и конфронтация, направленных на трудности общения пациента, а также исследование его способности к интроспекции помогают при дифференциальной диагностике, когда терапевт стремится понять, какова природа состояния спутанности: органическое церебральное нарушение или же шизофрения.

У пациентов, чьи сложности при ответе на вопросы терапевта отражают скорее недостаточность памяти и интеллектуального понимания, прямой разговор об этих проблемах может облегчить переход к систематическому обследованию памяти и интеллекта (в частности, способности к абстрактному мышлению). Например, терапевт говорит: “Мне показалось по вашему ответу, что вам трудно сосредоточиться и у вас проблемы с памятью. Разрешите задать вам несколько вопросов, чтобы оценить вашу память”. После таких слов можно начать стандартное обследование памяти и интеллекта.

Действительно обнаружив нарушения в сферах памяти и интеллекта, можно деликатно выяснить у пациента, в какой мере он сам осознает эти проблемы или озабочен ими, насколько его расстраивают плохая память и путаность мыслей. Если пациент не замечает, что у него явные трудности, или же страстно отрицает их наличие, то терапевт может применить тактичную конфронтацию по поводу несоответствия того, что он видел, тому, что говорит пациент. Если эта конфронтация усиливает отрицание, можно предположить, что мы видим у пациента недостаточность тестирования реальности по отношению к своим органическим проблемам, и тогда можно думать о диагнозе “деменция” (то есть хронический синдром органического поражения головного мозга с вторичным нарушением тестирования реальности).

В менее тяжелых случаях хронического церебрального синдрома пациент может в той или иной степени осознавать свои проблемы и говорить о них. Тем не менее, иногда можно заметить, что пациент не чувствует адекватной тревоги или депрессии по этому поводу, а это также является признаком изменения личности с потерей тестирования реальности, что свойственно деменции. В таких случаях — прежде, чем мы перейдем к исследованию несоответствия между потерей памяти и интеллектуальных способностей, с одной стороны, и эмоциональным состоянием пациента, с другой, — важно узнать, сталкивался ли он с подобными трудностями в учебе, работе, отношениях с людьми и в своей социальной жизни вообще. Так исследование признаков синдрома органического поражения мозга расширяется посредством кругового движения по ключевым невротическим симптомам и патологическим чертам характера в социальной жизни пациента.

Таким образом, структурное интервью помогает проводить дифференциальную диагностику спутанных состояний сознания (органической или же шизофренической природы) и оценивать степень тяжести изменений личности и потери тестирования реальности при хроническом синдроме органического поражения мозга, — то есть степень деменции.

Обобщая, можно сказать: когда терапевт видит, что пациент встречается с серьезными трудностями при ответе на первоначальные вопросы, или когда пациент показывает чрезмерно сильную тревогу,

депрессию или замешательство, — в этих случаях терапевту надо поделиться своими наблюдениями с пациентом. Далее, терапевт должен спросить, соответствуют ли эти состояния чувствам пациента по отношению к себе самому, и не относится ли часть настороженности и страха к ситуации интервью. Фактически, такой подход к проявлениям страха и опасений можно применять к пациентам с любой психопатологией. Пациенты с психозами и с органическими нарушениями, пациенты с параноидным складом личности и с чрезмерно сильной социальной скованностью (застенчивость, робость и т.д.) могут казаться чрезмерно тревожными во время интервью, особенно в начальной фазе. С другой же стороны, первые вопросы создают структуру, что может успокаивать или ободрять пациентов, у которых нет органических нарушений или психозов, изменяя их нереалистичные фантазии об интервью. Поэтому в случаях, когда сильная тревога сохраняется после первых вопросов терапевта, можно предполагать наличие серьезной психопатологии какого-либо рода.

Заключительная фаза структурного интервью

Закончив исследование невротических симптомов и патологических черт характера, оценив основные механизмы защиты, синдром диффузной идентичности, тестирование реальности и ключевые симптомы психозов или органических церебральных нарушений, терапевт должен сказать пациенту, что задача выполнена. Затем он должен предложить пациенту добавить то, что ему кажется важным или то, о чем он считает нужным сообщить терапевту. Можно задать такой хороший вопрос (из личной беседы с Робертом Мичелсом, 1981): “Что, по вашему мнению, я должен бы был у вас спросить, но не спросил?” В ответ мы можем получить новые ценные сведения или углубиться в уже исследованные сферы. Это также дает возможность пациенту выразить свои тревоги, пробужденные во время интервью, и тогда их можно исследовать глубже и также уменьшить, поставив в рамки реальности.

На конечную фазу интервью важно оставить достаточное количество времени: не только, чтобы дать возможность пациенту задавать вопросы, но чтобы и терапевт мог ответить на них и уделить внимание неожиданной тревоге или другим возникшим сложностям. Терапевт может решить, что необходимы добавочные интервью для постановки точного диагноза, или что обе стороны должны подумать прежде, чем начинать обсуждение терапии; иногда же к этим вопросам можно перейти сразу. В любом случае пациент должен участвовать в процессе принятия решения. Терапевт может сообщить пациенту, что достаточно понял его состояние, чтобы предложить терапию, или же сказать, что надо продолжать процесс установления диагноза. В любом случае терапевт может выразить желание получить дополнительную нужную информацию из других источников.

Окончание структурного интервью чрезвычайно важно: в этот момент можно оценить мотивацию пациента по отношению к диагностическому процессу и к терапии, можно принять меры на случай опасных, требующих срочного вмешательства, состояний (таких, например, как острый риск самоубийства у пациента с тяжелой депрессией), а также можно оценить, в какой степени пациент способен принять описание своих проблем терапевтом и может ли он относиться к нему позитивно. В любой консультации для терапевта должна существовать возможность назначить дополнительные интервью, если это необходимо. Большинство пациентов способны оценить честность терапевта, который признает, что, хотя многое узнал, этого пока недостаточно для принятия решения о необходимой (если она вообще нужна) терапии.

Дополнительные соображения по поводу установок терапевта, проводящего диагностическое интервью

Для структурного интервью нужно время, в том числе — для переживаний и размышлений в процессе самого интервью. Поэтому я рекомендую отводить на него по крайней мере полтора часа. В нашем проекте по исследованию диагностики пограничных пациентов (Kernberg et al., 1981) после долгого экспериментирования мы остановились на двух 45-минутных сеансах, разделенных 10—15-минутным перерывом. В моей частной практике я нередко отвожу два последних часа рабочего дня для интервью с новым пациентом.

Терапевт должен чувствовать себя комфортно, находиться “в хорошем состоянии”, то есть не ощущать себя расстроенным какими-либо посторонними мыслями, а быть эмоционально открытым и готовым отозваться, — но при этом “держаться в тени”, направляя все внимание на пациента. Несмотря на свою сдержанность и ненавязчивость (или благодаря ей), терапевт сначала может показаться пациенту “идеалом”. В пациентах, у которых сохранена способность к базовому доверию, он может пробудить тенденции к идеализации или к зависимости, несмотря на все тревоги и трудности, которые привели их к терапевту. У пациентов с серьезными нарушениями в сфере объектных отношений, неспособных к базовому доверию, с параноидными установками или сильной бессознательной завистью сами спокойствие, открытость и “неозабоченность” терапевта могут вызвать подозрение, обиду, страх или презрение.

В любом случае быстро устанавливаются двойные взаимоотношения между терапевтом и пациентом: реалистичные, социально приемлемые, и, одновременно (более-менее скрытые), отражающие расположенность к переносу пациента и соответствующую потенциальную расположенность к контрпереносу терапевта. Последний тип взаимоотношений активизирует конфликтные “фантастические” (как в смысле фантазии, так и в смысле “нереалистичные”) объектные отношения.

Раннее проявление сознательных или бессознательных эротических и агрессивных эмоций или тенденции к зависимости со стороны пациента порождают у терапевта в ответ не только когнитивное осознание, но также и соответствующие или дополняющие его эмоциональные реакции (Racker, 1968).

Перед терапевтом стоят одновременно три задачи. Он должен (a) исследовать субъективный внутренний мир пациента, (б) наблюдать поведение пациента в его взаимодействии с терапевтом в процессе интервью и (в) быть внимательным к своим собственным эмоциональным реакциям на пациента, поскольку они помогают выявить природу скрытых объектных отношений. Именно эти скрытые объектные отношения являются основой, на которой терапевт строит свои предположительные интерпретации в контексте здесь-и-теперь по поводу работы механизмов защиты у пациента, когда последние проявляются, доминируют и требуют исследования.

Можно взглянуть на все это и с другой точки зрения: терапевт строит в своем уме модель Я-образа пациента, модель его Я-репрезентации. В то же время он стремится понять, действительно ли общение с пациентом позволяет создать такую модель. Терапевт, кроме того, стремится представить себе значимых других пациента, храня в голове тот же вопрос: можно ли получить цельную картину этих людей? Так, разумеется, терапевт оценивает степень интеграции идентичности или же наличие синдрома диффузной идентичности.

Можно сказать и так: терапевт оценивает все наиболее неадекватное в эмоциях, мышлении или поведении пациента и готовится обсудить с ним свои наблюдения открыто, но тактично, наблюдая при этом, насколько пациент способен чувствовать эмпатию к переживаниям терапевта. Так он оценивает, с одной стороны, способность к интроспекции и инсайту и, на другом уровне, способность к тестированию реальности.

Выполнить все эти задачи нелегко; для этого требуются знания и практические умения в сфере стандартного психиатрического обследования, опыт интерпретации переноса в психотерапии, а также клинический опыт общения с широким спектром психиатрических пациентов. Тем не менее, это техника, которой можно учить талантливых стажеров в области психиатрии на третьем году их обучения, а далее она углубляется по мере приобретения практического опыта. Структурное интервью можно назвать “вторым поколением” предшествующего ему “динамического интервью”, которое отражало влияние психоанализа на диагностическое интервью в психиатрии**.

Примечания

  • Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-III, Руководство по диагностике и классификации психических расстройств Американской психиатрической ассоциации 1980 года. См. критический разбор классификации пограничных состояний, предложенной DSM-III, в главе 5 настоящей книги. — Прим. переводчика.

** Об исследовательской стороне диагностического интервью можно прочесть у Carr et al. (1979) и Kernberg et al. (1981).

Кернберг Отто – Тяжелые личностные расстройства

 

 

ОБЪЕКТНЫЕ ОТНОШЕНИЯ. Я-КОНЦЕПЦИЯ …..или почему я злюсь на нее/него, люблю его/ее…..и кто я такой.

ОБЪЕКТНЫЕ ОТНОШЕНИЯ. Я-КОНЦЕПЦИЯ …..или почему я злюсь на нее/него, люблю его/ее…..и кто я такой.

О проекции:
Чтобы понять проекцию надо понять интернализацию и интроекцию.(можно добавить для полной картины инкорпорацию и интериоризацию, но это будет лишне) И чтобы не перегружать благодарного читателя – обобщу и упрощу все эти процессы – это процесс когда явления внешнего мира становится частью внутреннего мира получая там постоянное представительство – образ. А в свою очередь проекция это когда проявление внутреннего мира переносятся вовне и ошибочно принимаются за внешнее. В нашей психике есть ключевые образы Я и образы объектов – другие.

Я состоит из совокупности того, как малыш воспринимал себя на протяжении жизни – множества Я-репрезентаций которые в своей совокупности составляют либо цельный образ Я либо же части Я конфликтуют и тогда он может быть противоречивым и не устойчивым – зыбким. То же самое с объектами которые представляют в своей основе множество образов каждого родителя представленных в психике Образ-репрезентацией. Эти множества Я и Образов могут конфликтов как между собой так и имеют объектные отношения вида Я-репрезентация и Объект-репрезентация.

Почему же есть позитивные Я репрезентации и образы репрезентаций и негативные – угрожающие. Это обеспечено тем, что Я и объекты в психике развиваются и в процессе негативных переживаний, формируя при этом негативные образы Я и Объекта. (в стадии первичного нарциссизма объект и Я репрезентации слиты в Я-Объект-репрезентацию). В итоге, как и Я, так и объект инвестированы как положительными – либидо, так и негативными аффектами – агрессией.

“любовь и ненависть становятся стабильными структурами психики, сохраняющими генетическую преемственность через различные стадии развития; проходя эту последовательность, они становятся либидо и агрессией. Либидо и агрессия, в свою очередь, становятся иерархически расположенными системами мотивации, проявляющимися во множестве различных аффективных состояний при разных обстоятельствах. То есть аффекты являются “кирпичиками”, составляющими влечение; в конечном итоге аффекты берут на себя функцию сигнала, активизирующего влечение.” Кернберг

Эти отношения Я репрезентации и объект репрезентации могут быть конфликтными и активировать разные аффекты. Тут мы приближаемся к сути проекции – мы проецируем не просто образы, а объектные отношения, в которых Я-репрезентация может проецироваться на внешний объект, а объект репрезентация на себя(или наоборот) и эти отношения будут активировать аффекты соотвествующие этим объектным отношениям прошлого инвестированные как либидо так и агрессией. Причем чем здоровее психика тем цельней объект проекции и ощущения собственного Я, то есть тем меньше конфликтов как внутри, так и между структурами.

Что же нам это дает? Например мальчик нападает на хомяка и бьет его: он проецирует на хомяка сосбственную Я-репрезентацию провинившегося и слабого, а сам становится жестким и наказающим Объект-репрезентацией одного из родителей. Второй момент – парень боиться встречаться с девушками: он проецирует идеализированный образ матери на девушку и сам становится слабым и ущербным, который боиться потерять недостижимый образ, при этом его агрессия – как составляющая мужественности и уверенности, подавляется так как образ плохой мамы запрещен и вытеснен. Схемы могут быть сложны, разнообразны и могут включать идеализированные представления(объекты) малыша, отношения построенные на фантазмах, которые будут выражать интрапсихические не решенные конфликты. Проекции могут иметь примитивную форму в виде проективной идентификации(давайте остановимся на точке зрения Кернберга) и объект репрезентация это не только люди, но и иные объекты. Например мужчина чувствует дикий панический страх перед турникетом метро – в его бессознательном турникет представлен в виде угрожающего образа матери в котором смешаны оральные и генитальные агрессивные импульсы, что представлено ввиде угрожающей поглотить пасти-вагины (пограничные черты). В последнем примере мы видим Я репрезентацию, основанную на ранних фантазмах младенца о том, что он желал завладеть матерью как объектом, которая включает пенис отца и возможность иметь детей, тем самым он чувствовал ужас перед тем, что последует наказание ввиде кастрирующего образа матери, эти оральные фантазмы смешали в последствии с генитальными, образую зубастую кастрирующую вагину. Эти объектные отношения построены на ранних фантазмах. Этот подход отображает как особенности ощущения себя так и эмоциональные особенности объектных отношений: ненависть, любовь, разочарование, проявление тревожности, бессилия, вины…

Недавно было поднята с одной стороны простая в своей очевидности, с другой стороны, тревожная тема – “Я чувствую что теряю себя в общении”. Это может быть ввиду того, что Я репрезентация и Объект-репрезентация не имеют четких границ, это называется диффузная идентичность – нарушение, слабость Эго и проявления множественных конфликтов в структуре Я. Это пограничные черты. Этот момент требует вмешательства специалиста и долгой работы.

Это частная точка зрения, которая в силу субъективности и некоторой описательной упрощенности может быть спорна, но основана как на частной практики, так и на структурном подходе О.Кернберга и аналитических трудах МакДугалл.

 

Автор статьи Гриздак В.С.