Аутопсихическая деперсонализация характеризуется отчуждением психических актов и их содержания, в которых представлены события внутренней жизни. Ее проявления наиболее разнообразны.

Весьма часто пациенты сообщают о переживании отчуждения отдельных мыслей, чувств, побуждений. Порой дело доходит до внутреннего опустошения в виде потери чувства Я. Вот как представляют расстройство больные:

«Мысли не мои, они приходят откуда-то со стороны… Чувствую, что чужая мысль приходит мне откуда-то сверху, кто-то дает мне подсказку. Удивляюсь, кто бы это мог быть… Мысли как чужие, странные, какие-то дикие. Я сознаю, что это я так думаю, не кто-то ведь другой за меня, и все же я не понимаю, как это мне в голову приходит такое… Мысли посторонние, они как не мои, я сама думаю совсем не так, по-другому». В двух последних случаях переживания весьма напоминают навязчивые, для этого им недостает только непроизвольного повторения. «Я не знаю, откуда появляются такие мысли, а голос в голове говорит, чьи они… Мысли не мои, нехорошие, они появляются откуда-то сбоку, обычно когда я молюсь. В это же время в голове слышится грубый мужской голос. Он ругает меня, говорит «заткнись, закрой пасть», материт меня… Иногда я боюсь, но не так, как в жизни. Этот страх как бы не мой, он какой-то поверхностный, будто боится кто-то другой, а я об этом только знаю… Сознание как не мое, это чужое сознание, оно словно вселяется в меня и смотрит моими глазами…

От стен так и пахнуло ужасом… Я ощущаю страх, чувство вины, но это не мои эмоции, они передаются мне от других людей. Это не я, а люди провинились, это они боятся, что я узнаю, в чем их вина. Потому они и сторонятся меня. Был случай, что меня хотели отравить — от воды из крана пахло кислотой. Я подлил эту воду жене в ванну, когда она стирала. Жена испугалась, и ее страх я ощутил у себя (в последнем случае речь может идти о транзитивизме)…

Я плачу, но как-то странно. Будто рядом стоит другой человек и плачет он, а не я… Иногда я плачу не так, как всегда. Слезы катятся сами по себе, и столько слез у меня не бывает. Я как бы наблюдаю за этим со стороны… Представляю человека,  с которым была ссора, и мысленно с ним разговариваю. Потом чувствую, что мысли лезут сами по себе, они нагнетаются, не дают покоя, я уже не контролирую себя. Стала агрессивной, ругаюсь, наговорю такого, что потом стыдно. Ругаюсь и не могу остановиться, не хочу говорить, а говорю. Или плачу, слезы катятся беспрерывно и беспричинно, остановиться я тоже не могу… Внутри все не мое, будто это не я, а кто-то другой вместо меня… Вспоминаю свое прошлое так, словно все происходило с другим человеком…

Все происходит как не со мной, а с каким-то незнакомым мне человеком… Я должна постоянно повторять себе, что я это делаю, я иду, я думаю, что все это происходит со мною, а не с кем-то другим. Иначе я впадаю в какое-то беспамятство… В зеркале вижу себя, но внутри чувствую, что это не я , а кто-то другой глядит на меня оттуда… Вижу в зеркале безумное, сумасшедшее лицо, оно лишь немного похоже на мое (пациентка с психотическими переживаниями больной себя не считает, но подобные нарушения у мужа, например, она расценила бы как проявления болезни — я, говорит, повела бы его к психиатру)… Ем мороженое, а удовольствие, как мне кажется, ощущают прохожие… Мой голос и мой смех кажутся мне чужими, неестественными. А вот слезы — мои… Меня показывали по телевизору в виде черта».

Переживание отчуждения может сопровождать не только нормальные, но и явно болезненные переживания. Так, больная депрессией сообщает о том, что она не ощущает себя прежней — «как не я это, и состояние это не мое, оно мне как навязано. Не хочется порой жить, мысли о смерти и вообще одни негативные мысли. Как будто кто включает их, и они идут непрерывным потоком, голова совершенно не отдыхает. Преследует мысль сойти  с ума, как будто кто подсказывает мне ее, вкладывает откуда-то свыше».

Хорошо известно, что осознавание истинных галлюцинаций обычно сопровождается чувством собственной активности. Нередко тем же чувством сопровождается «бредовая работа», т. е. разработка бредовой системы. Если это чувство оказывается в поле деперсонализации, то галлюцинирующие пациенты говорят о том, что им «делают» соответствующие обманы, что они «вынуждены» их «смотреть» или «слушать». При этом они не сомневаются, что воспринимают что-то реальное. Такие обманы вовсе не являются псевдогаллюцинациями. То же можно сказать о бреде: пациентов «заставляют» так думать, им «вкладывают» ложные мысли, «подсказывают» их. Что касается самого бреда, то пациенты с непоколебимым убеждением принимают его за отражение реальных событий.

Нередко собственные переживания воспринимаются пациентами с ощущением новизны, непривычности, так, будто они возникают впервые: «Все делаю как первый раз, будто всему только учусь… Я часто думаю, кто я такая, откуда я, как меня зовут, училась я или нет, кажется, и замужем я не была… Всему будто учусь заново — ходить, говорить, писать. Будто ничего я прежде делать не умела и не делала… Плачу, и мне кажется, что я делаю это впервые, будто и не плакала никогда до этого… Пишу и удивляюсь: как это так, ведь раньше я не умела писать и не писала никогда… Мне кажется, что я думаю об этом и говорю это впервые в жизни, хотя знаю, что это совсем не так… Я одеваюсь как ребенок, который сам одевается впервые в жизни». Данное расстройство обозначается термином «никогда не пережитое» (jamais eprouve).

Нередко пациенты говорят об утрате способности предвидеть свои реакции на какие-то события. Им кажется, что они уже не знают, как поведут себя даже в известных и привычных обстоятельствах. Их удивляет, пугает, приводит в растерянность чувство абсолютной непредсказуемости своих реакций даже в самых стандартных ситуациях. Иногда возникает в связи с этим «страх самого себя», так как, по словам пациентов, «никогда не знаешь, чего от себя ждать». Нередко пациенты сообщают о том, что испытывают чрезвычайно тягостные и в то же время незнакомые им прежде соматические ощущения, описать которые или сравнить с чем-то они не могут: «Какое-то неудобство в теле. Мне так плохо, а объяснить этого не могу. Какой-то трепет, вулкан внутри, по ночам я сжимаюсь в клубок…» Данное расстройство мы назвали бы феноменом утраты предвидения собственных переживаний.

Весьма тягостным проявлением аутопсихической деперсонализации является отчуждение актов собственной интенции. Пациенты описывают это переживание как насильственное и часто непреодолимое принуждение к каким-то действиям или к какой-либо деятельности. Принуждение это вначале часто бывает внутренним, затем оно становится внешним. Отчасти в приведенных ранее иллюстрациях об этом упоминалось. Дополним сказанное следующими наблюдениями: «Меня заставляют думать, будто кто вкладывает мне мысли в голову…

Внутри чувствую сгусток энергии, оттуда она выходит наружу через кожу. В пальцах рук, плечах, ногах как иголки выскакивают изнутри, какие-то колики, импульсы. И от этого страх, что сойду с ума… Какая-то сила внутри владеет моим телом, мне оно не подчиняется… Вроде что-то подталкивает меня изнутри действовать тем или иным образом. Иногда это правильные действия, я и сам поступил бы так же, но чаще получается что-то дурное, ненормальное. Я выбрасываю, например, ценные вещи в окно, как-то собрал драгоценности матери, завернул их в газету и отнес на помойку… Меня заставляют смотреть один и тот же сон. Потом его останавливают, будто телевизор выключают. И всегда на одном и том же месте, не дают досмотреть…

Не я сам что-то делаю, а вроде внутренний голос приказывает мне это… Чувствую внутренний гипноз, я поступаю не по своей воле, а под его влиянием, он сильнее меня. Мне остается только ждать, что будет… Есть какая-то сила внутри меня, она заставляет меня делать все наоборот… Я ощущаю в себе какое-то внутреннее колдовство, оно вошло в меня и оттуда владеет мною… Как будто что-то со стороны вынуждает меня смотреть, слушать, говорить. Сейчас говорю я, а вот в начале беседы с вами говорил не я, а кто-то за меня… Я ощущаю себя какой-то марионеткой, нахожусь в чьей-то власти, я совершенно не ощущаю себя, меня, моей воли будто нет совсем… Мысли вбивают мне в голову, они появляются откуда-то извне…

Мысли летят сами по себе, будто с цепи сорвались, их как будто заталкивают мне в голову… Меня заставляют кричать, рыдать, хохотать как сумасшедшую, я с этим ничего не могу поделать… Меня превратили в биоробота и управляют мною… Моя воля совершенно парализована, меня могут заставить сделать все, что угодно. Я боюсь видеть своих детей, вдруг такое прикажут сделать с ними… Мною управляют… владеют… распоряжаются… Из меня сделали подопытного кролика и как только надо мною не издеваются… Я все делаю как под гипнозом… Возбуждают во мне злость, напускают бешеное состояние, нагоняют испуг… Я чувствую, что на меня действует магнитное поле. От этого болит голова, сжимает сердце, закладывает нос…

От себя я писал себе. Пишу, например: «Если хочешь курить, кури, а потом я пожелаю тебе спокойной ночи». И отвечаю себе, опять же пишу: «На ночь курить не буду, я уже почистил зубы. Если не хочешь больше писать, не пиши». Сам себе писал и сам себе отвечал. Моей рукой кто-то водил, я сам даже не знал, что напишу… Меня заставляют кружить вокруг города, каждый день я прохожу километров по 30…

Руки поднимаются вверх, сжимаются кулаки. Что-то заставляет их так делать… Челюсти сжимают так, что я слышу хруст, заставляют стоять и не шевелиться или лежать неподвижно, ждать, когда умру… Живу все время под внушением врача, который лечил меня. Он заставляет меня читать или не допускает до чтения, принуждает бесцельно часами блуждать по городу, создает слышимые голоса, отбирает мысли, узнает мои мысли и все про меня знает, он говорит моим языком, вызывает воспоминания, делает так, что я перестаю видеть людей и обстановку или вижу предметы и лица людей то плоскими, то удлиненными или исковерканными до неузнаваемости».

Об ощущении воздействия нередко сообщается так, будто пациенты галлюцинируют, хотя на самом деле галлюцинаций у них может не быть. Могут появляться, однако, и галлюцинации; ощущение воздействия тем самым персонифицируется, т. е. приписывается каким-то людям. Внутреннее воздействие чаще сопровождается появлением таких словесных обманов, когда пациенты слышат свой собственный голос, реже это бывает при ощущении воздействия извне. Так, больная чувствует «внутреннее внушение», его влияние сводится в основном к тому, что оно запрещает ей что-то делать. Вскоре к этому внушению присоединился «внутренний голос». «Это был мой голос, вначале он слышался в голове. Голос приказывал, стращал, обзывал меня, говорил мне: «ты сойдешь с ума, тебя посадят в дурочку, там и сгниешь». Потом он переместился в грудь, стал не моим, незнакомым». В беседе больная потирала лоб и добавила, что когда она прикасается ко лбу, то ощущает внутри груди «щекотку», и что «там слева и справа свербит с перекатами». Отчуждение актов собственной активности нередко осложняется появлением бреда воздействия, бреда овладения и бреда открытости.

Одним из проявлений аутопсихической деперсонализации является отчуждение пережитого. То, что пациент пережил на самом деле (болезненные ощущения, чувства, действия, поступки, впечатления о реальных событиях), воспринимается им как нечто услышанное от кого-то, прочитанное, увиденное в фильме, во сне или как случившееся с каким-то другим человеком. Этот симптом определяется термином криптомнезия (от греч. kryptos — тайный + mnesis — воспоминание). Пациент, например, вспоминает о своей операции по поводу аппендицита так, будто бы она ему приснилась, а не была на самом деле. Он удивляется, когда видит у себя послеоперационный шрам. Для своего успокоения принимает предположение, что находился будто бы «в глубоком наркозе» и потому так странно ему вспоминается операция. А.В.Снежневский данный вариант криптомнезии называет отчужденным воспоминанием.

Может быть и так: то, что пациент реально сделал, вспоминается им неполно, лишь как намерение, желание это сделать: «Помню, что собирался сменить запаску у машины. Смотрю и не пойму, как же так, неужели кто поставил ее без меня и ничего мне не сказал… По 10 раз запираю машину, квартиру: помню, что это делала, но не могу определить, вчера делала или сегодня, было это на самом деле или мне только приснилось, хотела сделать или сделала…

Помню, что хотела сделать, а делала или нет, сомневаюсь, лучше, думаю, проверить. Могу проверить раз, два и даже много раз, но отойду или отвлекусь на другое, и опять сомнения, не могу точно вспомнить, сделала или только собиралась. И себя ощущаю в это время как-то неясно, неотчетливо». В подобных, порой весьма напоминающих навязчивости случаях наблюдается как бы амнезия на собственные действия, но неправдоподобно отчетливо вспоминается намерение их совершить. Скорее всего, дело обстоит здесь так: само воспоминание действий представляется пациенту как воспоминание намерения.

Е.Блейлер обратил внимание на то, что пациенты бывают при этом вынуждены постоянно возвращаться к мысли о выпадении памяти. Он обозначил это расстройство термином отрицательная галлюцинация памяти, отмечая «галлюцинаторную назойливость» того, что «должно было случиться, но не произошло». Не следует, разумеется, иметь здесь в виду те нередкие и сюда совершенно не относящиеся случаи, когда индивид механически совершает какие-то автоматизированные действия, думая в это время совсем о другом; как правило, он не может позднее вспомнить, что и как он делал, но тут он просто забывает и понимает, что не сделал чего-то в спешке или по рассеянности.

Здоровые индивиды обычно редко вспоминают свои намерения, если последние осуществились. Они запоминают в основном свои действия или их результат. Однако у пациентов бывает и так, что забываются как действия, их результат, так и намерения, даже если они не были реализованы. В этом случае у пациентов обнаруживается пробел памяти на какой-то фрагмент деятельности: «Вела трамвай и не помню, как проехала три остановки. Спросить пассажиров неудобно, мало ли что подумают. Хорошо, нашлась знакомая. Она сказала, что все было как обычно, и остановки были, и пассажира одного поджидала, пока доковыляет». Это уже утраченное воспоминание: важная информация как бы оттесняется при этом на периферию сознания и, как и множество других мимолетных впечатлений, не фиксируется в памяти или доступ к таким следам памяти прерывается. Ранее упоминались выпадения памяти, связанные, предположительно, с утратой осознавания когнитивной активности. По-видимому, они, а также выпадения памяти при деперсонализации, внешне одинаковые, на самом деле отличаются одного от другого.

Нередко переживание отчуждения распространяется на другие, более сложные психические процессы, как бы отдельные функции Я. Попытаемся это проиллюстрировать  на примере рефлексии. Самоисследование, к которому более склонны интроверты, в той или иной степени свойственно всем индивидам. Оно представляет собой не только акты самонаблюдения. Индивид констатирует при этом, что он чувствует, делает, о чем думает. Нередко он как-то оценивает происходящее в нем или с ним, комментирует, причем делает это иногда вслух.

Вот несколько подслушанных разговоров наедине с собой: «Эх, чтоб тебя, ну куда ты опять поперся… Ай да я, ну молоток, недурственно сделано… Ну кто просил тебя высовываться, идиот, теперь сам и отдувайся. Да ладно, — отвечает так же вслух человек сам себе, — прорвемся». Тут, как видно, есть и наблюдение за собой, и регистрация, и комментарий, и даже некоторое подобие диалога с самим собой. Отчуждению между тем подвергается решительно все, как нормальные, так и болезненные переживания, любая мысль, эмоция, действие, какая угодно диссоциированная часть своего Я или несколько таких частей либо все они без изъятия, так что пациент, как упоминалось, может полностью утратить ощущение собственного Я.

Отчужденные и ставшие автономными субличности, не имея доступа к опыту пациента, чаще всего «деградируют», их мысли, эмоции и действия как бы плохо социализированы. Именно с отчуждением разных субличностей, возникающих при расщеплении Я, а также их персонификацией могут быть связаны такие психопатологические феномены, как переживание внутреннего и внешнего двойника, появление регистрирующих, комментирующих, императивных, антагонистических обманов слуха, множественных галлюцинаций, развитие антагонистического бреда и многих других явлений болезни, в изобилии представленных в психотических переживаниях пациентов. Здесь можно упомянуть также о переживании открытости или, напротив, закрытости (когда голоса, например, плохо или вовсе не слышат пациента или того, что слышит он, или когда один голос требует, чтобы пациент сообщал, что говорит в это время другой, которого первый голос будто бы не слышит), а также о разнообразных эхо-феноменах. Вернемся, однако, к теме.

Отчуждение актов самонаблюдения. Проявляется невольной, насильственной прикованностью внимания к происходящему в собственном Я — патологической рефлексией (рефлексия — отражение). С незапамятных времен, пишет К.Ясперс, неотъемлемыми качествами человека считались свобода, рефлексия и дух. Далее он говорит: «Рефлексируя, я не только познаю себя, но и влияю на самого себя…

Это вмешательство может порождать некоторые новые психопатологические феномены. Во-первых, содержащийся в рефлексии элемент преднамеренности может стать источником неискренности; сталкиваясь с лицами, страдающими истерией, можно по ошибке принять их переживания за истинные. Во-вторых, тот же элемент может привести к нарушению упорядоченности в сфере инстинктивной деятельности (в частности, на уровне соматических функций). Наконец, в-третьих, он может привести к возникновению навязчивых явлений — этих единственных в своем роде душевных переживаний, возможных только на основе рефлексии и воли». О собственно болезненной рефлексии К.Ясперс высказывается следующим образом.

Он отмечает, что «при некоторых обстоятельствах самонаблюдение может выступать в качестве мучительного симптома болезни. Какая-то сила, — продолжает он, — принуждает больных все время анализировать свои переживания. Такое самонаблюдение расстраивает и прерывает все остальные функции, а его результат может быть крайне незначительным. Рефлексия над собственной психической жизнью становится чем-то навязчивым  и мучительным. Подобного рода случаи порождают совершенно необоснованное мнение, будто самонаблюдение может нанести вред», — заключает автор, не поясняя, какой именно вред имеется здесь в виду. О патологической рефлексии за редкими исключениями почти не сообщается в большинстве доступных изданий по психопатологии. Между тем расстройство это, полагаем, встречается весьма часто и вполне заслуживает внимательного к себе отношения.

Попытаемся определиться с основными признаками патологической рефлексии.

Во-первых, в отличие от нормального самоисследования, и это совершенно очевидно, болезненная поглощенность внимания собой является бесцельной и, как правило, мало- или вовсе непродуктивной. В лучшем случае она сводится к поверхностной констатации происходящего в собственном Я и сугубо эмоциональному отношению к этому, чаще всего в виде тревоги и страха. Такая рефлексия — это даже не переживание как таковое,    а именно событие, лишенное смысла и ясной мотивации. Если выразить это в терминах волевой активности, то можно констатировать безраздельное господство пассивной воли над активной.

Во-вторых, болезненная рефлексия обычно сопровождается параличом внешнего внимания. Пациенты теряют всякий интерес ко всему, что находится вне его болезненных переживаний. Они часто бывают не в силах, даже если пытаются, удержать свое внимание на внешних событиях, многого они вообще не замечают.

Наконец, в-третьих, болезненной рефлексии свойственна непроизвольность, отчетливо выраженный принудительный, насильственный характер. Тут нельзя говорить о пытливости, любознательности, увлеченности — эти категории при описании данного расстройства совершенно неприемлемы.

Объектом болезненного самоизучения может быть тело пациента, протекающие в нем физиологические процессы, возникающие патологические ощущения. В таких случаях нередко говорят о соматизации психики. Ближайшими результатами поглощенности внимания пациентов своими соматическими функциями часто являются чрезвычайное обилие неприятных телесных ощущений, дезавтоматизация моторных навыков, проблемы засыпания, сексуальные нарушения. Возможно, это весьма способствует развитию ипохондрической и конверсионной симптоматики. Часто можно видеть также, что сосредоточенность внимания на выполнении некоторых навыков может повлечь их нарушение. Так, больная говорит, что она боится ходить, постоянно следит за тем, качается ли при этом. Она, действительно, качается при ходьбе и тем сильнее, чем больше боится. Но достаточно в это время отвлечь ее внимание на что-то другое, и ее походка заметно улучшается.

Объектом самоизучения могут быть психические процессы, точнее, интрапсихические психопатологические явления, например обсессии, фобии, некоторые нарушения самовосприятия, бредовые идеи и др. В результате сознание пациентов может быть целиком заполнено мыслями об этой болезненной продукции и как бы ее вторичной переработкой. В ходе такой переработки, например, бредовая мысль как некая непосредственная данность получает то сложное и разноплановое словесное оформление, какое выявляется   в беседе с пациентом. Исследователь слышит при этом много разных слов пациента и должен определить, что именно скрывает в себе словесная упаковка.

Назовем этот важный факт алиенизацией психики (от лат. alienus — иной, чужой, чуждый; от этого слова производилось когда-то название душевнобольных). Не будем утверждать, что именно вследствие патологического усиления самопознания возникают навязчивости. Отметим пока такой очевидный факт, а именно: алиенизация сознания крайне негативно отражается на умственной продуктивности и вообще всякой полезной деятельности индивида, так как его сознательная активность в полезном направлении полностью пресекается. Кроме того, если содержание болезненных переживаний так или иначе сказывается на поведении пациентов, а это бывает практически всегда, то определенно следует признать факт измененного сознания. Оно, правда, в психопатологии малоизвестно, так как формально, т. е. согласно критериям К.Ясперса, остается все-таки ясным.

Наконец, объектами, всецело поглощающими внимание пациентов, могут быть обманы восприятия и представления — галлюцинации и псевдогаллюцинации. Этот аспект психического расстройства некоторые авторы называют загруженностью сознания — состоянием, вплотную приближающимся к спутанности сознания. Итогом такой загруженности является утрата способности адекватно воспринимать и интерпретировать реальные внешние и внутренние впечатления, связывать их в какие-то осмысленные структуры.

Некоторым образом подтверждает сказанное следующий пример: «Слышу в голове свой голос, он говорит что-то неразборчивое. Я как бы пытаюсь понять, о чем он говорит, но ничего не получается. Я вся сосредоточена на нем, ни на что другое не обращаю внимание. Когда ко мне обращаются окружающие, я не сразу понимаю, что они сказали, до меня не сразу доходит, о чем они спрашивают. Я в это время вообще не замечаю, что происходит вокруг меня, я будто исчезаю из мира. Это получается как-то само собой, будто что-то во мне переключается».

Патологическая рефлексия проявляется по-разному. Встречаются пациенты, большей частью подростки, у которых она приобретает как бы сверхценный характер. Они поистине одержимы самоисследованием и при этом скрупулезно записывают свои наблюдения. Иногда записи ведутся годами. Порой эти записи могут представлять значительный интерес для психопатолога, но пациенты вовсе не преследуют научной и вообще какой-либо понятной цели. Самонаблюдение превращается для них в основное занятие, все прочее интересует их меньше, так что в жертву рефлексии нередко приносятся куда более важные вещи.

В других случаях рефлексия становится компульсивной, принудительной. Пациенты осознают ее бесплодность, хотят и пытаются ее прервать, но эти усилия оказываются тщетными: «Я целиком поглощен собой, я только и думаю, что о себе самом. Мне не удается отвлечься на что-то другое. Я вынужден постоянно отмечать про себя, как и что я делаю, что происходит со мной. Мне почему-то нужно мысленно говорить себе, как я стою, сижу, иду, как я ем, дышу, думаю или что-то делаю, как я выгляжу или веду себя, чего хочу или куда собираюсь пойти. Словом, отмечать каждый свой шаг, каждое желание, любое переживание. Ничего другого не приходит мне на ум, как я ни стараюсь. Я понимаю, что это мне ничего не дает, только мешает, не дает сосредоточиться на том, что нужно. Пытаюсь чем-то заняться, чтобы освободиться от самоконтроля, но ничего из этого не выходит, а если получается, то ненадолго».

Очень часто чрезмерная фиксация на себе, отчуждаясь, принимает форму сенситивных идей отношения или даже сенситивного бреда отношения, описанного Э.Кречмером в 1918 г. Заметим, однако, что первым идеи отношения описал Ф.М.Достоевский (1868). Вот фрагмент этого текста: «Сомнения нет, что семейные мучения ее были неосновательны, причину имели ничтожную и до смешного были преувеличены; но если у кого бородавка на носу или на лбу, то ведь так и кажется, что всем только одно было и есть на свете, чтобы смотреть на вашу бородавку, над нею смеяться и осуждать вас за нее, хотя бы вы при этом открыли Америку».

Болезненная рефлексия, как и любое другое проявление психического, может быть отчуждена до такой степени, что рано или поздно приобретает психотическую форму. Нередко отчуждение касается предполагаемого наблюдения за собой кого-то со стороны, даже если он на самом деле отсутствует или его не существует вовсе, но его с успехом заменяет мысленное представление. Симптомы такого рода хорошо известны и встречаются часто. Один из наиболее ранних симптомов — это чувство, будто за пациентом кто-то наблюдает. Этим кто-то, сообщают некоторые пациенты, является их «собственная душа», это она как бы со стороны взирает на саму себя, «мне кажется, будто я вижу свое лицо». Другие пациенты рассказывают о присутствии наблюдающего за ними бесплотного духа, чьей-то чужой души, какой-то одушевленной силы, незримого существа. Больная сообщает, что после смерти мужа она три года не могла поверить в то, что его нет, «не могла понять, что потеряла». Она все время ощущала, что он где-то рядом и скоро придет.

Однажды во время сна она почувствовала удушье, открыла будто бы глаза и увидела часть его торса и его голову у себя на груди. Я, говорит она, только потом осознала, что ощущала присутствие его в своей памяти. Другая пациентка часто ощущала чье-то постороннее присутствие, чей-то взгляд. Подходя с работы к своему дому, она чувствовала, что там находится кто-то посторонний и он знает о ее приближении. «Я открываю дверь и громко разговариваю, будто бы я иду не одна. А сама готовлюсь что-нибудь сделать для своей защиты, если вдруг кого увижу». Суеверные больные говорят, например, о присутствии души умершего родственника и при этом могут думать, что в чем-то перед ним провинились: «После смерти деда я постоянно чувствую, что его душа где-то рядом, она видит меня, все про меня знает и вроде укоряет меня». Некоторые пациенты ощущают неподалеку от себя присутствие смерти и будто бы чувствуют веяние холода. За больными могут наблюдать дьявол, нечистая сила, Бог или что-то еще в том же роде. В дальнейшем это ощущение как бы персонифицируется. Появляется симптом чужого взгляда, когда кажется, что какой-то незнакомый и враждебно настроенный человек пристально наблюдает за пациентом.

Нередко встречается симптом постороннего физического присутствия. Кажется, что где-то рядом находится живое существо, чаще всего это какой-то человек. Существо это не только «присутствует», оно также «смотрит» на пациента, «видит» его, «знает», что он делает, порой «подает ему какие-то знаки».

Иногда пациенты ясно чувствуют, как кто-то идет за ними сзади: «Кто-то есть рядом, и он видит, что я делаю… Три года назад умер мой отец. Я этому не верила, не давала выносить его тело из дома, не давала класть в могилу, засыпать землей. И теперь, как только наступает вечер, я переношусь в другой мир. Мне кажется, что отец жив, вот-вот появится. Я чувствую, что он совсем рядом, смотрит на меня, все обо мне знает. И я как-то странно слышу при этом звуки, почему-то не впереди, а сзади себя… Вечером, когда иду домой и прохожу по двору, я чувствую, как за мной кто-то идет. Становится так жутко, что я бегу не оглядываясь, стараюсь поскорее открыть дверь, а затем захлопнуть, на всякий случай я какое-то время придерживаю ее или чем-то подпираю…

Такое чувство, что кто-то притаился на шкафу и ведет оттуда наблюдение за мной… Кажется, что кто-то смотрит на меня, вроде из окна дома напротив, меня разглядывают, кажется, в бинокль или подзорную трубу… Чувствую, что на диване сидят несколько мужчин, они глядят на меня и что-то про меня говорят. Я не слышу этого, а как бы чувствую… Кто-то следит за мной сзади. Иду и спиной ощущаю, что непонятно кто идет за мной след в след, чтобы я его не слышала. И такой ужас, что волосы дыбом встают. Когда тот почувствует, что я знаю, что он есть, он проходит мимо меня, как волна или тень. Проходит  и смеется. Я будто слышу этот смех внутри себя и мысленно говорю ему, чтобы он ко мне больше не вязался». Хорошо понимая, что рядом никого нет и быть не может, пациенты не могут все же удержаться от того, чтобы лишний раз не удостовериться в этом, они оглядываются, осматриваются, порой по несколько раз проверяют в квартире все потаенные места.

Одновременно с упомянутыми нарушениями могут возникать эпизодические обманы восприятия: слышатся оклики, вздохи, шаги по квартире или где-то позади себя, стуки падающих предметов, скрип половиц, дотрагивания до тела и т. п., обманы в боковом поле зрения, гипнагогические галлюцинации; бывает, что видится, например, один устремленный на пациента глаз.

В это же время или позже появляются идеи отношения в виде чрезмерного и большей частью враждебного внимания окружающих, нередко как бы заочного, когда никого из них на самом деле нет и пациенты об этом хорошо знают. Пациенты часто приписывают при этом свои мысли о себе мнимым наблюдателям: «Люди смотрят на меня как на сумасшедшую… Кажется, что меня могут побить или столкнуть с дороги… На рынке смотрят на меня как на нечеловеческое существо… Порой возникает чувство, будто весь мир настроен против меня…

После того как я догадалась, что свекровь чуть не отравила меня, я с ребенком уехала далеко, за 7000 км. Но и там я постоянно чувствовала, что она находится где-то поблизости и наблюдает за мной». Самонаблюдение в сознании пациентов превращается в наблюдение за собой со стороны окружающих. Тот же факт, что идеи отношения обычно пронизаны враждебностью, может указывать на появление у пациентов агрессивных тенденций, в особенности аутоагрессии. Отчетливых суицидных проявлений, как правило, при этом не выявляется, пациенты замечают у себя лишь нарастающую и как бы ответную агрессивность. В целом следует, по-видимому, предполагать наличие у параноидных пациентов не только высокого риска агрессивных, но в первую очередь аутоагрессивных действий, особенно если учесть, что болезненная рефлексия обычно выражает негативное отношение пациентов к самим себе.

В развитии болезненной рефлексии, а она обычно сопровождается внутренним страхом, т. е. ощущением какой-то внутренней угрозы, определенно существует некая логика. В соответствии с ней последующие события могут выглядеть следующим образом. Развивающийся бред непременно должен быть бредом преследования, причем неотступного преследования, так как и рефлексия обычно бывает постоянной. В случае появления вербального галлюциноза обязательно возникнут констатирующие, комментирующие и контрастирующие обманы слуха, диалоги голосов наподобие тех, которые пациенты ведут сами с собой, будут также галлюцинации агрессивного, аутоагрессивного или даже садистического содержания. Возможно, это делает понятным, отчего крайне редко встречаются галлюцинации, «заботящиеся» о пациентах. Причина здесь опять-таки в том, что у пациентов преобладает враждебное отношение к самим себе.

Из сравнительно редких случаев благожелательных слуховых обманов приведем здесь только один, когда после незавершенной суицидной попытки больная услышала вдруг незнакомый голос,  вскричавший:

«Что ты наделала! Тебя надо спасать от самой себя! Делай же что-нибудь, вызывай хотя бы «скорую». Сама больная, как она сказала, об этом не подумала.

Дальнейшее развитие получит переживание открытости, поскольку этот феномен может быть связан только с патологической рефлексией, — пациент будет уверен, что его мысли известны кому-то из посторонних людей или голосам, но, разумеется, лишь в той мере, в какой они известны ему самому. Наконец, в состояниях растерянности, если они осложняются присоединением деперсонализации, возникает паралич рефлексии — расстройство, когда пациент чувствует себя в центре всего происходящего вокруг. Ему кажется, что им воспринимаемое адресовано исключительно ему, имеет к нему самое прямое отношение: неслучайно, например, пролетают птицы и самолеты, едут и останавливаются машины, идут, разговаривают или жестикулируют прохожие, неспроста меняется даже погода — все это происходит, по его мнению, только потому, что он оказался в точке всеобщего внимания и интереса, стал причиной всех происходящих вокруг него событий. Внимание к самому себе при этом как бы блокируется полностью.

Приведем несколько сообщений пациентов И.С.Сумбаева о галлюцинациях упомянутого типа, с тем чтобы показать их очевидную связь с болезненной рефлексией: «Слышится голос, он читает книгу, как и я. Он то отстает, то опережает меня на две строки. Иногда вставляет в текст прочитанного что-то свое. Когда я считаю цифры по порядку, то голос прерывает счет и делает свои замечания. Иногда появляется несколько голосов. Они говорят все одновременно либо, если это голоса знакомых, по очереди…

Когда я что-то читаю, то один голос спрашивает, а другой, повторяя слово в слово текст за мной, отвечает ему о содержании прочитанного. Иногда первый голос делает мне замечания, даже ругается. Говорит, например: «Сволочь паршивая, быстро читаешь, нервничаешь». Если я о чем-то думаю, то голос или заранее произносит мои мысли, или их тотчас повторяет. Иногда голос воспроизводит мелодии и слова песен, которые я мысленно напеваю. Голос во все вмешивается, он знает все обо мне. Иногда он вкладывает мне в голову мысли…

Голос заранее подсказывает мне мысли примерно на 2–3 слова вперед, изредка подсказывает целую фразу, причем точно. Иногда он повторяет мои мысли. Голос говорит так же быстро, как идут мои мысли. Непонятно, откуда он знает мои мысли, это, наверное, слежка… Слышу мужские голоса. Они молчат, когда я говорю, но иногда вмешиваются в разговор и приказывают мне замолчать. Когда я читаю, один из голосов читает вместе со мной, даже если я читаю молча и прикусываю язык. Если я читаю вслух, голос умолкает. Обычно он запрещает читать мне вслух. Иногда голос говорит мне о том, что будет, и это тотчас случается». Стоит обратить внимание на то, что голоса у пациентов в большинстве случаев являются незнакомыми; вероятно, и это обстоятельство указывает на деперсонализацию.

Не меньший интерес представляет переживание отчужденности агрессивных тенденций. Агрессивные импульсы на первых порах отчуждения осознаются пациентами как не принадлежащие их личности: «Злюсь, но как бы не я, а кто-то другой». Далее, по мере возрастания отчуждения агрессивность переживается как насильственное явление: «Меня изнутри вроде подталкивает что ругаться, подначивает на драку, будто мне это подсказывает кто, хотя я ничего при этом не слышу». Позже отчуждение агрессивности переживается как некое внешнее принуждение: «Я нахожусь как под гипнозом, на днях ни за что избил незнакомого человека. Бил и не мог остановиться. Удары наносил как бы и не я, а мое тело, я только смотрел за этим со стороны и ничего с собой сделать не мог». Наконец, ощущение внешнего воздействия воспринимается пациентами как императивная галлюцинация: «Голос заставляет меня сделать что-то ужасное, например, порезать отца, выколоть ему глаза, отрезать уши. Я едва сдерживаюсь, чтобы не сделать такого. Вместо этого я ломаю мебель, чтобы как-то разрядиться».

Аналогичная трансформация происходит с аутоагрессивными импульсами. Враждебность к себе при ее отчуждении поначалу воспринимается как утратившая принадлежность своему Я. Например, пациент чувствует, что его подталкивает к самоубийству некая внутренняя сила. Затем враждебность к себе осознается как внешняя, исходящая обычно со стороны окружающих людей. Развивается то, что расценивается как параноид, бред преследования в разных его вариантах. Наконец, при нарастании отчуждения, могут присоединяться и даже доминировать вербальные иллюзии и голоса враждебного, суицидного и даже садистического содержания, вследствие чего пациенты совершают попытки суицида или членовредительства. Идентификация «голосов» с какими-то конкретными индивидами происходит, по-видимому, таким же образом, как это наблюдается при бреде ложного узнавания Капгра и Фреголи.

Отметим также следующее: отчуждение аутоагрессивных тенденций проявляется вполне естественным и понятным в контексте деперсонализации образом. Другими словами переживание болезненного чувства враждебности со стороны окружающих вовсе не требует для своего объяснения громоздких и явно искусственных построений наподобие психоаналитической проекции. Важно, повторимся, то, что параноидность является, по-видимому, проявлением скрытых суицидных тенденций. Косвенно это предположение подтверждается высоким уровнем суицидных тенденций у параноидных пациентов.

Иногда можно видеть, как агрессия и аутоагрессия «переливаются» друг в друга. Это может быть признаком того, что на самом деле существует только одна агрессия, и в зависимости от того, где ощущается угроза, разрушительные импульсы направляются преимущественно то в одну, то в другую сторону. Наиболее очевидно это при колебаниях настроения: при депрессии агрессия направляется в первую очередь на себя, во время возбуждения, мании — вовне. Бывает и так, что пациенты являются одинаково агрессивными и аутоагрессивными.

Во избежание чрезмерного оптимизма выскажем следующее соображение. Само понятие «деперсонализация», как, впрочем, и «нарушение самовосприятия», является всего лишь гипотезой, абстракцией. За этим не стоит какое-то реальное знание, например знание о нейрофизиологических и иных материальных процессах, протекающих в головном мозге, организме пациента. Направленное лечение расстройств самовосприятия большей частью сопряжено именно с трудностями этого незнания, терапия деперсонализации современными средствами пока что не внушает особого оптимизма. Парадоксально, но значительно лучше поддаются медикаментозному лечению психотические производные деперсонализации, такие как бред и галлюцинации.

Но тем не менее применение упомянутых абстракций вполне оправданно, поскольку оно определенно способствует адекватному описанию того или иного расстройства, осмысленной феноменологической систематике симптомов дисаутогнозии и, что также немаловажно, позволяет более или менее успешно прогнозировать возможные события болезни в будущем.

Приведем наблюдение, в котором отчетливо прослеживаются связи между рефлексией и содержанием психотических переживаний, с одной стороны, и между агрессией и аутоагрессией — с другой. Пациент рассказывает, что он с детства предпочитает уединение  и избегает обширных контактов с людьми. В последние 2–3 года тенденция к самоизоляции усилилась. Он чувствовал, что с ним происходит что-то непонятное, много думал об этом, читал литературу по психологии и психоанализу, но так ни к чему не пришел. Вскоре стал замечать, что окружающие наблюдают за ним, откровенно разглядывают его, стоит ему появиться на улице. Люди, уверен он, считают его в чем-то виновным, «намекают» на это. Кроме того, они осуждают его, порой открыто демонстрируют свою враждебность по отношению к нему. Был подавлен, часто думал о смерти, иногда представлял себе, как бы он мог покончить с собой. Время от времени он отчетливо слышал осуждающие его голоса, несколько раз до него доносились монологи незнакомых голосов с угрозами «разделаться с ним раз и навсегда». Это убедило его, что появляться на людях стало небезопасно.

Он купил из-под полы боевой пистолет, патроны и в целях самообороны стал носить с собой. В это же время стал «общаться с образом». «Образ» — это похожее на человека существо в черном одеянии и с горящими глазами, лица его не видно. «Образ», по словам пациента, воплощает дьявольское начало. Он говорит грубым, громким и незнакомым голосом, «подталкивая» пациента достойно ответить на враждебность окружающих. Говорит, например, так: «Ну что ты терпишь такое, проучи этих негодяев, иначе они от тебя не отстанут, только обнаглеют. У тебя же пистолет есть, тебе ничего не стоит нажать на курок».

Несколько раз возникали ситуации, когда пациент был близок к тому, чтобы так и сделать. Однажды он сильно испугался, заметив, что «рука сама тянется к пистолету». Оружие с собой больше не брал. Чаще всего «образ» пациент видит недалеко от себя. Одновременно видит также себя сидящим на стуле напротив «образа». При этом ясно слышит, как разговаривает с ним. Себя ощущает при этом на позиции наблюдателя, иногда где-то в стороне или сидящим на стуле перед «образом». Спустя год «образ» исчез. Перед этим он сказал, что скоро вернется, но тогда «все будет по-другому».

В последнее время пациент чувствует, что «образ» вот-вот вновь появится, говорит, что «этим образом буду я сам». Добавляет, что общение с образом сильно повлияло на его характер. «Я стал злым, ругаюсь, могу угрожать кому-то, раньше я таким не был». Мысли о самоубийстве появляются у него и теперь, но реже, более всего он обеспокоен агрессивным отношением к себе со стороны окружающих. По совету кого-то из знакомых был на приеме у психолога, рассказал о себе, направлен к психотерапевту.

Данное наблюдение показывает, что самонаблюдение и негативное отношение к себе, оказавшись в зоне деперсонализации, воспринимаются пациентом как враждебное отношение окружающих. Наблюдаются идеи отношения и даже обманы слуха соответствующего содержания. Собственная агрессия поначалу отчуждается, воспринимается как принадлежащая «образу». Постепенно, однако, назревает идентификация себя с агрессивным образом, в личности пациента накапливаются соответствующие изменения. Похоже и на то, что по мере нарастания агрессивности аутоагрессивные тенденции несколько редуцируются.

Позитивное отношение к себе нередко переживается при деперсонализации как уважительное, одобрительное и поощряющее отношение со стороны окружающих, что пациентам бывает обычно приятно. Например, прохожие подают тайные знаки своей признательности, гордости, восхищения пациентами. В первую очередь окружающие, якобы, замечают такие качества пациентов, какие последних особенно радуют. Бывает и так, что вслух окружающие отзываются о пациентах весьма нелицеприятно, однако больные расценивают это как «игру», считая, что люди по каким-то причинам вынуждены скрывать свои истинные чувства.

Если появляются голоса, то их содержание также является лестным для пациентов, поскольку голоса говорят приятные им вещи, хвалят, подбадривают, поддерживают, предсказывают прекрасную будущность, даже если голоса прямо к пациентам не обращаются. Например, пациенты слышат такие слова, почему-то уверенно относя их к себе: «Верно говорит, как пишет… Да, башковитый, далеко пойдет, варит котелок… Ух ты, как мужики-то глядят, так и едят глазами». Любопытно, что голоса часто бывают безымянными, незнакомыми. Вероятно, данное обстоятельство также связано с деперсонализацией, то есть с предельным отчуждением собственных переживаний. Отчуждение двойственного к себе отношения переживается так, будто люди разделились на две половины: одна симпатизирует пациентам, другая настроена против. То же может звучать в обманах слуха: один голос хвалит, превозносит пациента, другой говорит обратное, унижает, обесценивает.

Собственное Я при деперсонализации иногда воспринимается пациентами как нечто узнаваемое в других людях, персонажах фильмов, героях книг. Пациенты при этом воспринимают собственное отчужденное Я где-то в стороне от себя: «Как-то раз я шла по улице и вдруг остановила взгляд на незнакомой женщине, а она посмотрела на меня. Я почувствовала, что она — это я, я полностью оказалась в ней… Меня показывают по телевизору… Читала «Войну и мир» и поняла, что Наташа Ростова описана на канве моей жизни… Я космонавт, про меня была вчера передача. Я это сразу понял, так как его звали как и меня в детстве».

Пациенты могут узнавать себя в разных людях одновременно или даже думают, что их Я как бы вселилось во множество людей. На этом основании они считают, что у них есть двойники и этих двойников может быть очень много: «Люди — мои копии, двойники… Люди как две капли воды похожи на меня, в них я узнаю себя… Меня повторяют, копируют… Все люди — мои двойники. Они думают, делают все в точности, как и я». В подобных случаях нередко говорят о транзитивизме — нарушении, при котором пациент уверен, что другие люди испытывают те же ощущения, что и он сам.

Симптом двойников в указанном виде самым очевидным образом связан с деперсонализацией (внешне сходный с этим симптом двойников может возникать также по другой причине). Некоторые пациенты  с транзитивизмом начинают думать, что обрели способность внушать окружающим свои побуждения к действиям. Именно поэтому, по их мнению, люди ведут себя точно так же, как они сами.

Нечто подобное наблюдается и при апперсонализации, но там это выглядит несколько иначе (см. следующий раздел). Независимо от природы такого убеждения оно воспринимается пациентами в целом позитивно, нередко льстит их самолюбию. Когда эта способность в ремиссии исчезает, некоторые пациенты испытывают даже горькое чувство разочарования, они как бы не могут после этого без сопротивления принять свое прежнее, подлинное Я. Внешне весьма сходным с упомянутым является другое нарушение: «На днях я потерял свое Я. До этого все люди думали и вели себя, как и я, я мог внушать им это. Едва у меня появлялась какая-то мысль, как люди тотчас произносили ее вслух. Они моментально выполняли любое мое желание. И вдруг все это исчезло». В последнем случае речь идет о феномене всемогущества мыслей, а не о деперсонализации.

Нередко отчуждение касается болезненных идей, которые пациентами не вполне еще осознаны и приняты. Так, больная замечает, что окружающие знаками показывают ей, что она обладает выдающимися качествами и в этом не уступает самому Ленину. Это удивляет ее, но вместе с тем радует, она чувствует, что хотела бы в это поверить, иногда верит или думает, что так оно и будет. Некоторые пациенты высказывают уверенность, что окружающие считают их невероятно красивыми людьми, колдунами, святыми, богами, сами же они так не думают. Бывает так, что голоса награждают пациентов громкими титулами, высокими званиями, одаряют богатством, сверхъестественными способностями. Пациенты могут с этим соглашаться. Могут считать, что пока ничего такого у них нет, но непременно будет, они в этом нисколько не сомневаются. И.С.Сумбаев, как известно, называл такой проспективный бред бредовыми предвосхищениями. Встречаются и такие пациенты, которые расценивают дарованные им мнимые блага как «полную чушь, бред сивой кобылы». Иными словами, в последнем случае речь может идти об отчуждении какого-то фрагмента бессознательного Я либо Я-идеального.

Отчуждение Я-должного, как реального, так и мнимого, воспринимается пациентами как принуждение со стороны окружающих вести себя тем или иным образом, а не как собственное волевое усилие: «На людях я делаюсь совсем другим, меня как бы заставляют поступать не по своей воле… Все думают, что я псих, вот мне и не остается ничего другого, как им быть… Меня принимают за женщину легкого поведения. Поэтому я должна кокетничать, строить глазки, соблазнять, возбуждать ревность. Мне противно это, гадко, ведь сама я совсем не такая… Меня считают дураком, вот я и играю эту роль, она мне даже нравится». Деперсонализация антагонистической части своего Я, «тени», по выражению К.Юнга, переживается как существование некоего внутреннего двойника, во всем противоположного сознательному, положительному Я. Такой двойник нередко обладает огромной, подавляющей силой влияния. Почему происходит такое, не слишком ясно. Если силы сознательного Я и его антагонистического двойника примерно равны, то проявляется это двойственностью эмоций, действий, мыслей, оценок, желаний, т. е. амбивалентностью различных проявлений психического.

Сказанное, вероятно, далеко не исчерпывает психотических последствий деперсонализации. Из приведенных иллюстраций хорошо видно, что одним из таких последствий являются и симптомы психического автоматизма, включая бред воздействия, бред овладения, бред открытости. Симптоматика деперсонализации нередко бывает представлена   у пациентов с парафренией и даже при онейроидном помрачении сознания. Существование психотических форм деперсонализации ставится, как отмечалось ранее, под сомнение. Тем не менее нельзя не признать, что симптоматика деперсонализации образует плавный континуум с постепенными переходами непсихотических проявлений в бред, галлюцинации и другие нарушения. Гораздо сложнее, на наш взгляд, обстоит дело с нерезко выраженными симптомами деперсонализации, которые нередко сливаются с личностными или характерологическими качествами и делаются порой неотличимыми от последних.