психоаналитическая психотерапия

Скачать книгу Люборски Лестер “Принципы психоаналитической психотерапии: Руководство по поддерживающему экспрессивному лечению”

В руководстве, написанном известным американским психотерапевтом исследователем, систематически излагаются принципы и стратегии проведения психоаналитически ориентированной краткосрочной психотерапии. Читатель шаг за шагом на материале многочисленных клинических примеров знакомится с техническими приемами и способами «психотерапевтического мышления». В конце книги предлагаются простые в применении методики исследования эффективности терапии, в том числе методы оценки «терапевтического альянса» и качества терапевтической деятельности. Книга будет полезна психотерапевтам и исследователям психотерапии.

 

 

скачать книгу 

Скачать книгу Каролин Эльячефф «Семья во всех ее состояниях»

В своей новой книге Каролин Эльячефф, известная представительница французской психоаналитической школы, анализирует как привычный нам образ жизни и взаимоотношений в семье, так и ставшую модной критику традиционных семейных ценностей, описывая и разбирая случаи, с которыми встретилась в своей аналитической практике.

Кто является хорошим родителем? Какую фамилию передать своим детям? Может ли развод быть безболезненным? Анорексия и булимия. Сердечный приступ или скандал?..

Под ее взглядом мельчайшие детали семейной жизни, а также самые серьезные социальные проблемы обнаруживаются в контурах новых семейных мифологий.

скачать книгу

Вейко Текке “Психика. Начало”

Те предположения, которые приписывают психологические познания и различные врожденные психические качества и функции новорожденному младенцу, относятся больше к области веры, нежели знания. Кроме того, такие постулаты несут в себе опасность использования защитных взрослообразных конструкций, направленных скорее на заполнение пугающего эмпирического вакуума, чем на описание действительных обстоятельств.

 

Лично я разделяю точку зрения тех авторов, по мнению которых, несмотря на обширные специфические и индивидуальные возможности новорожденных человеческих особей, начало человеческой жизни крайне вероятно характеризуется чисто физиологическим существованием (Freud, 1914a; Spitz, 1965). Органы восприятия новорожденного младенца способны в принципе получать сенсорную стимуляцию, но процессы рецепции сначала еще не имеют какого-либо психологического смысла. Так как такое первоначальное отсутствие осмысленных катектиро-ванных восприятий, по-видимому, само по себе очень эффективно предохраняет младенца от затопления расстраивающей стимуляцией (Spitz, 1956), то постулирование любых других разновидностей барьера психическому стимулу представляется излишним.

 

Первоначальное отсутствие осмысленных восприятий и их мнемической регистрации также предполагает, что первые реакции младенца на возрастание и снижение напряжения в организме еще не могут сопровождаться соответствующими аффективными восприятиями. Аффекты как психологические феномены немыслимы до начала существования в той или иной форме воспринимающей психики. Поэтому постулаты о врожденных аффектах представляются несостоятельными. Примитивные физиологические восприятия напряжения и его разрядки могут наилучшим образом описываться такими терминами, как организмическое расстройство (Mahler, 1952) и, как я предлагаю это называть, организмическое облегчение.

 

Первые и наиболее примитивные формы психики, по-видимому, состоят из первых осмысленных восприятий, регистрируемых как первые примитивные энграм-мы. Их приход знаменует появление психологического восприятия, хотя все еще лишь в объектном смысле. В эмпирическом мире младенца еще нет субъекта, который воспринимал бы себя в качестве субъекта, отдельного от воспринимаемых объектов. Таким образом, первые мнемические регистрации имеют место в абсолютно недифференцированной эмпирической сфере, и обычно лишь со второй половины первого года жизни появляются свидетельства того, что психические восприятия младенца сгруппировались в первые грубые самостные [3 – Self – «самость», «Собственное Я», «само-», «себя». – (Прим. науч. ред.)] и объектные образы. Эта базисная дифференциация самостных и объектных представлений лишь дает возможность отделять восприятие того, кто воспринимает, и того, что воспринимается. Лишь затем рождается субъект и психологическое восприятие становится возможным даже в субъективном смысле.

 

Важно осознать, что даже если восприятие самого акта восприятия предполагает происшедшее в младенческом эмпирическом мире разделение на воспринимающее Собственное Я и воспринимаемый объект, это не исключает того факта, что психически воспринимающий субъект существовал уже в течение нескольких месяцев до такой дифференциации. Отображаемые материалы Должны были выстраиваться в эмпирическом мире до того, как они смогли быть сгруппированы и подразделены на самостные и объектные восприятия. Представляется вероятным, что первая такая дифференциация происходит не постепенно, а относительно внезапно, как эволюционный прыжок, когда достигается достаточная аккумуляция недифференцированного отображаемого материала.

 

Вторичность восприятия Собственного Я по отношению к недифференцированному субъектному восприятию очевидно предполагает, что раннее появление психологического способа восприятия проходит через две последовательные эволюционные стадии. Первая характеризуется возрастающей аккумуляцией регистрируемого мнемического материала, но пока еще при отсутствии дифференцированности между самостными и объектными представлениями, внутренним и внешним. После первичной самостной и объектной дифференциации, объективно характеризуемой появлением незнакомой ранее тревожности (Spitz, 1965), становится возможен второй уровень психологического восприятия и субъективно допсихологическое существование сменяется рождением субъекта, живущего в мире.

 

Ранее я предполагал (Tahka, 1984), что наибольшая трудность при попытке приблизиться к пониманию самых ранних стадий психического развития заключается в невозможности для взрослого наблюдателя вчувствоваться в те способы восприятия, где еще нет какой-либо дифференци-рованности между восприятием самостным и объектным. Решающей предпосылкой эмпатического понимания является возможность временной идентификации с воспринимающим Собственным Я другого человека, пусть даже его воспринимающее Собственное Я лишь грубо сформировано и примитивно. Если это Собственное Я еще не возникло в эмпирическом мире другого человека или если он его утерял вследствие регрессии, такой эмпирический мир не может быть понят посредством эмпатии.

 

Однако наша потребность понять мир опыта другого человека, будь то мир опыта субъективно допсихологического младенца или тяжело больного психотического пациента, при неспособности постигать внутренний мир другого человека, без восприятия его Собственного Я делает нас склонными наделять этот мир содержаниями и качествами, с которыми можно провести идентификацию. «Взрослообразные проекции» подобного типа (Tahka, 1979) имеют тогда тенденцию содействовать таким гипотезам о мире опыта новорожденного и младенца очень раннего возраста, которые, по всей видимости, предполагают не просто первоначальное недифференцированное субъектное восприятие, но существование кого-то, воспринимающего что-то.

 

Этот феномен, названный мной «мифом первичного Собственного Я» (Tahka, 1984), повсеместно распространен в психоаналитических теориях раннего развития психики. Даже авторы, ясно выражающие ту точку зрения, что самостные и объектные представления появляются из ранее регистрировавшегося эмпирического материала лишь во второй половине первого года жизни, все же снова и снова выдвигают формулировки и гипотезы, ясно подразумевающие первичное или очень раннее существование воспринимающего Собственного Я в эмпирическом мире младенца.

 

Некоторые примеры действия этого «мифа первичного Собственного Я» с подразумеваемым первичным осознанием внешнего и внутреннего представлены концепцией о частичных объектах; постулированием очень ранних форм тревоги или первичных проективных и интроективных механизмов; рассмотрением улыбчивого отклика младенца как социального феномена; постулатом о желании слиться с матерью; путанием хаоса с творчеством в хаотическом восприятии; полаганием, что посредством генетических интерпретаций можно приблизиться и вступить в контакт с человеком, регрессировавшим к субъективно допсихологическому существованию. К большей части этих вопросов мы позднее вернемся в этой главе.

Статья. Славой Жижек « Гегелева логика означающего»

Из всего сказанного нетрудно вывести, как, по Гегелю, двойственность «названий-представлений» и «названий как таковых», возникающих в Механической памяти, безупречно соответствует Лаканову противопоставлению знака и означающего. Знак определяется закрепленными отношениями между означающим и обозначаемым – его значением – тогда как означающее, из-за неостановимого соскальзывания, соотнесения с другими означающими в цепочке, привносит эффект смысла. Знак есть тело, связанное с другими телами, означающее – чистый поток, «событие»; знак относится к субстанциальной полноте вещей, означающее соотносится с субъектом qua с пустотой негативности, которая есть среда самоотносимости цепи означающих («означающее представляет субъект для других означающих»). Гегель как делёзец – сильнее контраста, казалось бы, и помыслить невозможно, но мы действительно обнаруживаем в Гегелевой «Механической памяти» понятие Смысла qua чистого События, позднее сформулированного Делёзом [106] в «Логике смысла»… Доказательство, что Гегелева диалектика поистине есть логика означающего avant la letter [107], имеется у Джона Маккамбера, который в «Компании слов»[108] предлагает провокационное и проницательное прочтение Гегелева диалектического процесса как самоотносимой операции с символическими «маркерами» (у Гегеля это немецкое Merkmal, французский эквивалент – le trait significant, значимая черта). Тут мы оказываемся в начальной точке процесса, «тезиса», посредством операции «неопосредования-аббревиации»: последовательность маркеров М1 … Мj сокращаем до Мk, содержание которого (т. е. что́ этот маркер обозначает) есть эта самая последовательность:

(1) (М1 … Мj) – Мk

 

Далее следует обратная операция «раскрытия», в которой последовательность (М1 … Мj) раскрывает Мk:

 

(2) Мk – (М1 … Мj)

 

Здесь возникает еще одна перестановка – и ключевая точка, которую нельзя упустить: эта дополнительная перестановка не возвращает нас к началу, к (1) (или, по-гегельянски, это «отрицание отрицания» не влечет за собой возвращения к начальному положению):

 

(3) (М1 … Мj) / Мk

 

Чтобы обозначить этот сдвиг от (1), Маккамбер применяет другой символ – «/», а не «—»; он определяет «/» как «синтез», в котором раскрытие и сокращение возникают одновременно. Что это может означать? В (3) маркер Мk есть, stricto sensu, «возвратный»: он уже не обозначает неопосредование, которое абстрактно противоположно раскрытию, поскольку раскрывает ту же самую последовательность, которая раскрывает сам Мk в (2). Чтобы объяснить эту «возвратность», давайте обратимся к логике антисемитизма. Во-первых, последовательность маркеров, означающих действительные свойства, сокращены-приведены к неопосредованности в маркере «еврей»:

 

(1) (алчный, спекулирующий, злокозненный, грязный…) – еврей

 

Теперь приведем это выражение к обратному порядку и «раскроем» маркер «еврей» последовательностью (алчный, спекулирующий, злокозненный, грязный…), т. е. эта последовательность теперь даст нам ответ на вопрос «Что значит “еврей”?»:

 

(2) еврей – (алчный, спекулирующий, злокозненный, грязный…)

 

Наконец, обратим порядок еще раз и постановим «еврея» как возвратное сокращение последовательности:

 

(3) (алчный, спекулирующий, злокозненный, грязный…) / еврей

 

В чем именно состоит разница между (1) и (3)? В (3) «еврей» раскрывает саму предыдущую последовательность, которую приводит к неопосредованности, сокращает: в ней сокращение и раскрытие диалектически совпадают. Иными словами, внутри дискурсивного пространства антисемитизма собрание индивидов не только считается евреями, потому что наделено совокупностью свойств (алчности, склонности к спекуляции, злокозненности, нечистоты…), но и поскольку эти индивиды наделены этими свойствами, ПОТОМУ ЧТО ОНИ ЕВРЕИ. Это становится ясно, если мы переведем сокращение в (1) как

 

(1) (спекулирующие, злокозненные…) называются евреями

 

и раскрытие в (2) как

 

(2) Х – еврей, потому что он (спекулирует, плетет козни…)

 

С такой точки зрения уникальность (3) состоит в том, что она возвращается к (1), сохраняя при этом связующее (2):

 

(3) Х (спекулирующий, злокозненный…), потому что он еврей.

 

Короче говоря, «еврей» означает здесь скрытую основу совокупности явлений с действительными свойствами (алчный, спекулирующий, злокозненный, грязный…). Таким манером возникает «транссубстанциализация»: «еврей» начинает действовать как маркер скрытой основы, загадочное je ne sais quoi [109], «еврейскость» евреев. (Cognoscenti [110] Маркса, к примеру, немедленно осознают, что подобные переворачивания соответствуют развитию формы собственности в Главе 1 «Капитала»: простая инверсия «развитой» формы в форму «общего эквивалента» порождает новую сущность – сам общий эквивалент как исключение в составе всеобщего [111].)

Заключительная точка наша, следовательно, – в общем, техническая: формула Маккамбера сообщает немалую ясность и мощь пониманию, если заместить последовательность маркеров М1 … Мj Лакановой матемой S2, означающее цепочки знания, а Мk, сокращение последовательности М1 … Мj, – S1, Главным означающим. Поясним это примером, структурно соответствующим примеру антисемитизма, – польской антисоциалистской циничной остро́той:

«Да, правда, нам не хватает, еды, электричества, квартир, книг, свободы, но все это в конечном счете неважно, потому что у нас есть Социализм!» Логическая гегельянская основа этой шутки такова: во-первых, социализм определяется как простое сокращение последовательности маркеров действительных свойств («Когда у нас вдосталь еды, электричества, квартир, книг, свободы…, у нас социализм»); далее производим перестановку отношений и с помощью последовательности маркеров «раскрываем» социализм («“социализм” означает “вдоволь еды, электричества, квартир, книг, свободы…”»); следующей инверсией, однако, мы не возвращаемся к исходной точке, поскольку «социализм» превращается в «Социализм» – Главное означающее, т. е. это уже не просто сокращение, обозначающее последовательность маркеров, а название скрытой основы последовательности маркеров, действующее как множество следствий выражения этой основы. А поскольку «Социализм» теперь Причина, выраженная в последовательности феноменологических маркеров, можно сказать: «Неважно, если даже все эти маркеры исчезнут, – мы же не за них боремся! Главное, у нас все еще есть Социализм!..»

Подведем итоги: в (1) маркер устранения-неопосредованности – простой знак, внешнее обозначение данной последовательности, тогда как в (3) этот маркер – означающее, которое перфомативно определяет эту последовательность во всей полноте. В (1) мы – жертвы иллюзии, что полнота последовательности – вещь в себе, бытующая независимо от своего знака; в (3) же нам становится понятно, что последовательность завершена, полна в своем составе лишь вместе с возвратным маркером, который дополняет ее: в (3) знак содержится в «самой вещи» как присущая ей составляющая; расстояние между знаком и определяемым содержанием исчезает.

Вернемся к отношениям между Лаканом и Франкфуртской школой: не идеологическое ли это решение у Лакана (objet petit a как причина субъекта) – в точном смысле, какой это понятие обретает во Франкфуртской школе, т. е. не повторяет ли это решение жест психоаналитического «ревизионизма», порицаемого Адорно, созданием новой, «улучшенной» теории, которая устраняет неувязки предыдущей теории изъятием из рассмотрения общественных противостояний, которые были «отсутствующей причиной» этих неувязок? Чтобы парировать этот упрек, нам необходимо ближе рассмотреть парадоксы понятия «сверх-я», понятия, которое, как мы уже поняли в конце Главы 1, суммирует проблему отношений между Лаканом и наследием Франкфуртской школы.

Статья Ф. Тайсон «ТЕОРИЯ ПРОЦЕССА РАЗВИТИЯ»

Развитие теории Фрейда и техники психоанализа основывалось на генетической точке зрения, согласно которой – детский опыт является основой невроза взрослого.

Путем процедуры реконструкции в анализе взрослого “реконструированный ребенок” демонстрирует много маленьких шагов, через которые проходит реальный ребенок.

Генетическая точка зрения опирается на развитие влечений, внутренние конфликты, травматические переживания и инфантильные неврозы, подчеркивая понимание “вклада” детского опыта в источники различных трудностей, которые в дальнейшем приводят человека к психоаналитику.

В противовес вышеупомянутой точке зрения развития включает не только исследование внутренних конфликтов и неврозов, но также и принимает в расчет источник и развитие психических структур, которые также влияют на процессы адаптации.

Точка зрения развития, которая рассматривает скорее реального, чем реконструированного ребенка (А.Фрейд, 1970) была обогащена в последние годы знаниями, полученными при применении методов сбора данных, которые были недоступны Фрейду, предложившему свою теоретическую концепцию в 1905 году.

Эти методы включают анализ ребенка, прямое наблюдение за детьми дошкольниками, находящимися в яслях, больничных стационарах; лонгитюдные исследования, лабораторные исследования и данные из смежных областей знаний о детском развитии – например когнитивная психология или исследования развития ЦНС.

Точка зрения развития пытается интегрировать все эти знания.

Отношения между генетической и точкой зрения развития являются взаимодополняющими. Можно сказать, что они представляют 2 способа разглядывать одну и ту же часть слона.

С генетической точки зрения имеет место взгляд из будущего в прошлое с целью понять источник патологии.

Это – основа психоаналитической терапии с ее требованиями рассмотреть прошлое с целью объяснить настоящее, понять, какие ранние аспекты психической жизни являются потенциально активными и могут оказать влияние на нынешнее функционирование индивида.

Точка зрения развития – рассматривает будущее и уделяет внимание процессам формирования психических структур, изучая каким образом психические структуры и функции появляются из врожденных схем, последствий созревания и индивидуального опыта и вносят свой вклад в сложнейший лабиринт внутрипсихической жизни.

Если мы исследуем процесс этого физического развития имея современные знания и инструменты, то мы сможем увидеть процесс, который характеризуется изменением и пластичностью, включающим интеграцию и организацию биологического, поведенческого и психического компонентов (Сандлер, 1983).

Процесс развивается от простых к более сложным формам организаций и функционирования и сформировавшиеся функции и структуры помогают в саморегуляции и адаптации.

Мы рождаемся со “светокопией” возможного физического развития, заданной в программе созревания. Мы также рождаемся со способностью к взаимодействию с другими, с разнообразием уже имеющихся когнитивных функций и с определенными физическими потребностями. Все это влияет на уникальность индивидуального развития и вносит свой вклад в ход развития. Взаимодействие с другими в сочетании с влиянием созревания, индивидуальным опытом и внутренними потребностями, желаниями и чувствами ведет к формированию базовой стабильной организации психических структур, которая характеризует личностную неповторимость.

Для изучения этого процесса вначале мы опишем врожденные схемы, экспериментальные факторы и процесс организации психических структур. Затем обсудим процесс развития.

ВРОЖДЕННОЕ

Cо времен Hartmann (1939), который предположил, что некоторые когнитивные, перцептуальные и моторные функции являются врожденными и обеспечивают младенцу состояние “доадаптивности” исследователи стали открывать большое количество исходно заложенных функций, которые влияют на состояние ребенка и оказывают влияние на результаты его развития.

В дополнение к когнитивным функциям, в деталях описаны темперамент младенца (включающий уровень активности, ритм, адаптивность, пороговые характеристики, интеллектуальные возможности, на которые оказывают влияние сенсомоторные, перцептивные и зрительно-моторные способы, его способность принимать, выражать и усваивать язык), легко или просто ребенок регулирует свой гомеостаз и различные другие функции, которые влияют на его “доадаптивность”, с помощью которой он справляется с окружающим миром.

Стремление младенца к активности является важнейшим открытием современных исследований в области развития.

Младенец вовсе не “чистая доска”, открытая к влияниям окружающей Среды или генетически запрограммирован. Ребенок активно участвует и строит свое развитие, опираясь на конституциональные факторы.

Эта точка зрения существенно отмечается от признаваемого ранее представления о полной беспомощности младенца и его роли пассивного получателя.

Скорее всего младенец активно вступает во взаимоотношения, регулирует сам себя, противостоит вредным влияниям, формирует опыт из того, что приятно или неприятно и адаптируется к своему окружению.

Далее попробуем это кратко проиллюстрировать. Младенец приходит в мир, настроенный на человеческие взаимоотношения. Bowlby (1969, 1973, 1980) утверждал, что ребенок имеет такую же “предрасположенность, направленность к развитию привязанности”. По мере исполнения данных о “вкладе ребенка” в процесс развития исследователи стали делать акцент на значение способности ребенка инициировать, поддерживать отношения с другими. Brarelton и его коллеги продемонстрировали что младенец предвосхищает социальные взаимоотношения и что когда его ожидания не оправданы он задействует различные техники (способы поведения), которыми он пытается привлечь мать.

Саморегуляция является врожденной способностью и основой функционирования живых систем. Исследования показывают, что новорожденный старается поддерживать физиологический гомеостаз.

С врожденной способностью к обучению и адаптации (с использованием нейрофизиологических и морфологических функций) чтобы справиться с окружающей средой, новорожденный постепенно развивает психологические структуры, регулирующие поведение.

Психоаналитические исследования в области развития показывают способы, которыми психогенетические факторы, раннее влияние окружающей среды или их комбинация вносят свой вклад в структурирование саморегуляторных процессов.

Чувства играют важную роль в этой регуляции. С самого начала ответ матери новорожденному на его выражение лица и ее способности отвечать на его физиологические потребности; затем младенец использует материнские и свои собственные чувства как сигналы опасности и безопасности. В данном случае – это комбинация врожденных факторов и факторов окружающей среды, которые важны для развития саморегуляции.

Младенец имеет очень высокие способности к выживанию и возвращается к инфантильному ходу развития даже после травмирующих событий. Данное наблюдение заставляет клиницистов переоценить и по-новому взглянуть на роль патогенетических эффектов и отдельных травматических эпизодов. Им приходится в какой-то степени пересматривать точку зрения, согласно которой важные факторы среды, например материнская депривация или хаотичное окружение всегда и неизменно имеет необратимые последствия.

Другая врожденная способность – это способность различать приятное и неприятное и предпочитать первое. Фрейд считал, что опыт удовольствия и неудовольствия имеет эффект мотивационной силы и что одни источники телесного удовольствия сменяются в течение развития другими. Он опирался на эти факты, создавая свою теорию психосексуальности, теорию либидо и теорию двух влечений. Благодаря новым данным о развитии можно пересмотреть теорию либидо – с точки зрения того, что младенцы и дети не просто потребители энергии, ищущие удовлетворения создания. Поскольку мы узнаем что желание удовольствия, также как и сексуальные и агрессивные желания показывают динамическое влияние на рост ребенка.

Адаптация является важнейшей функцией детской врожденной способности к активности [лакуна в оригинале – В.Д.] и процесс адаптации, в котором это состояние достигается. Процесс адаптации описывался и как аллопластический (направленный на изменение среды) и как аутопластический (направленный на изменение собственной психологической структуры).

Аллопластическая адаптация (по аналогии с концепцией Пиаже о приспособлении) имеет отношение к способности к извлечению ответов от окружения или отношение к окружению через внутренние потребности и желания. Эта способность очень важна в младенческом возрасте, когда младенец должен быть способен вызывать ответы от окружения для удовлетворения своих жизненных потребностей. Но ребенок постарше или взрослый, который продолжает использовать окружение только для удовлетворения собственных потребностей скорее может быть рассмотрен как патологический пример. Аутопластическая адаптация (по аналогии с понятием “ассимиляция” у Пиаже) является способностью менять внутреннее или психическое функционирование в ответ на окружение. Это требует развития способности к тестированию реальности и может быть рассмотрено как компромисс или как минимум отсроченное удовлетворение.

ПРИОБРЕТЕННОЕ

Врожденные способности обеспечивают тот минимум, без которого не могут существовать и развиваться дальше психические структуры. Benjamin отмечал, что не только врожденные различия в организации влечений, функционировании и созревании определяют различные ответы на объективно одинаковые события, но они также могут помочь понять, что опыт надо пережить и воспринять. Психологическое функционирование, однако, не является врожденным и, как мы можем предположить, начинается не с самого рождения (Spitz, 1957). Точнее, психические формирования объединяются (создаются) через индивидуальный опыт во взаимодействии с другими. А также, в дополнении к врожденному потенциалу младенца и развитию, у него есть индивидуальный опыт, имеющий огромное значение. Младенец может иметь врожденную предрасположенность к вступлению во взаимодействия. Младенец влияет на свою мать, например, своей врожденной способностью привлечь ее или невозможностью сделать это и это влияет на ход его развития (S.Fraiberg, 1968).

Beneder (1959) предположил, что материнское удовлетворение потребностей младенца, также как и ее фрустрация, когда она что-то сделать не может, влияют на ее эмоциональную жизнь и на эмоциональную жизнь младенца.

Spitz (1963) также подчеркивал взаимовлияние матери и младенца. Он обращал внимание на асимметрию взаимности, отмечая, что вклад матери отличается от вклада младенца, считая, что они дополняют друг друга.

Kris (1953) исследовал чувства матери и младенца и как они время от времени меняются.

Chess and Thomas (1986) обратились к этой же идее и считают, что качество чувств между младенцем и матерью является важным вкладом в развитие.

Важным следствием современных исследований является то, что мать и младенец формируют систему взаимоотношений, где каждый вносит свой особенный вклад, постоянно меняя поведение другого. Раннее развитие этого процесса взаимодействия становится настолько сложным, что случаи дальнейшей патологии невозможно приписать как “заслугу” одного партнера (в отличие от тенденции клиницистов сводить все к неудачам матери). Младенец осваивает опыт, и это лежит в основе развития его памяти. Он формирует чувство своей личной реальности. Реальность может быть рассмотрена как продукт активности и индивидуального опыта.

ФОРМИРОВАНИЕ ПСИХИЧЕСКИХ СТРУКТУР

Врожденные и приобретенные элементы дополняют друг друга и формируют стабильную организацию психических структур, процесс, который иногда называют “организацией психики” или “структурализацией”. Взаимодействие матери и ребенка обеспечивают это. Во взаимодействии со средой, запоминания этого, младенец строит психическую репрезентацию себя, других и их отношений … [лакуна в оригинале – В.Д.].

Взаимодействие с матерью иногда ведет к конфликту, который также играет важнейшую роль в психическом формировании. Конфликт нельзя связывать только с патологией, он часть жизни. Фрустрация, неопределенность – это характеристики процесса развития (Сандлер, 1983). Мы часто оказывается в ситуации диссонанса и наши попытки разрешить это ведут к росту. Другими словами конфликт начинается как внешний, между двумя людьми. Мы имеем способности к разрешению таких конфликтов приспособлением к среде или внутренним компромиссам. Если эти конфликты интериализованы и внутренние компромиссы входят в Эго-функционирование, мы их решаем. Таким образом, психические структуры постоянно развиваются и изменяются.

Nagera (1966) описывал различия в понимании таких терминов как конфликт в развитии, помеха развитию, интернализованный или невротический, и конфликт и инфантильный невроз.

Конфликт развития иногда вместе с дополнительными симптомами является нормальным, характерным и предсказуемым и, обычно, преходящим. Каждый ребенок переживает это в большей или меньшей степени на каждой стадии развития, например, когда мать выдвигает специфические требования (приучение к горшку), которые входят в столкновение с желаниями ребенка.

Влияние окружения часто не гармоничны к желаниям ребенка и в результате его стресс усиливается. Такие влияния (помехи) в развитии могут вести к разнообразным нарушениям, зависящим от возраста ребенка и того уровня развития, на котором он находится. Ранние помехи видимо ведут к более сильным влияниям, которые могут быть необратимы. Утверждения, например, могут представлять реальную угрозу выживанию в младенчестве; на втором году жизни отвержение может привести к задержке в развитии речи и когнитивных функций, которые лежат в основе абстрактного мышления. Хирургическая операция может также рассматриваться как помеха развитию. Если она делается на пике генитальной фазы, ребенок может воспринять операцию как наказание за эдипальные желания и это может усилить страх кастрации. Предпринятая ранее, до формирования чувства собственного тела и себя самого, операция может настолько переполнить ребенка, что нарушит его чувство целостности тела и саморегуляторные функции.

Обычно конфликт между внешними требованиями и внутренними желаниями становится конфликтом между внутренними требованиями и желаниями. Тогда мы говорит об интерриализованном или невротическом конфликте. Первым шагом к нему являются события второй половины второго года жизни (Mahler,1975). Когда ребенок, начинающий ходить, переживает конфликтные желания между потребностью в материнской любви и желанием неограниченного удовлетворения. Оптимальным последствием этого является внутренние изменения. Например, вместо пачкания и достижения анального удовлетворения, у него образуется реактивное формирование (образование), которое заставляет его быть чистым, в соответствии с желаниями матери.

Эдипальный конфликт является примером интериоризированного конфликта, один из возможных выходов – это инфантильный невроз. Невроз влияет на функционирование Суперэго и ведет к организации мышления, когда различные желания и импульсы (обычно связанные с влечениями Эдипова комплекса, но также и другие) приходят в конфликт с интериоризованными правилами, моральным контролем появляющегося Суперэго, внутренние изменения и компромиссы (вместо попыток манипулировать окружением) создаются в ответ на конфликт. Инфантильный невроз может нарушить или вмешаться в развитие.

Хотя большинство внутренних конфликтов начинаются со взаимодействия с внешним миром, который частично интернализован, существуют некоторые неразрешенные конфликты внутри личности. Амбивалентность, баланс. Амбивалентность, соотношение между женственностью и мужественностью (часто обозначаемое как бисексуальность), а также активность или пассивность – все это примеры таких внутренних конфликтов.

ПРОЦЕСС РАЗВИТИЯ

Образование внутрипсихических структур из врожденных и приобретенных элементов характеризуется как прогрессивными скачками, так и откатами назад. Таким образом, это прерывистый процесс. Прорывы вперед возникают из-за того, что Abrams (1977) назвал трансформациями развития. Время от времени, различные элементы, способности и функции (например, когнитивные функции или появление новых эрогенных зон, ведущее к дальнейшему психосексуальному развитию) созревают в соответствие с биологически предопределенным паттерном и расписанием. Такое созревание ведет к изменениям внутри системы. Эти трансформации обычно не зависят от влияний Среды, и каждый ребенок развивается по своему собственному графику.

Движение вперед происходит также и благодаря интеграциям развития. Другими словами, разнообразные, появившиеся независимо друг от друга компоненты и функции становятся взаимосвязанными и работают совместно, образуя новую, функционирующую уже по-другому, организацию. Эта новая организация – гораздо сложнее, чем любой из составляющих ее компонентов. Объединение двух или нескольких функций в единую систему и составляет ядро структурализации Эго. Узловые точки, в которых различные функции объединяются, обозначая собой вехи в формировании Эго, характеризуются заметным прогрессом в способностях ребенка к саморегуляции и адаптации, и как следствие, заметными изменениями в поведении.

Вслед за каждой узловой точкой характерным образом следует период регресса и консолидации развития (закрепления). Шаг вперед в той или иной психической структуре создает дисбаланс между психическими системами, нарушающей ранее существовавшее равновесие. Ранее существовавшие способы функционирования, ранее существовавшие конфликты, защиты, формы адаптации должны быть теперь более перестроены (Пиаже описал такой же процесс в когнитивном развитии и назвал его d’ecalage [1932]). По мере созревания психического аппарата каждая такая успешная перестройка означает и переход к более высокому уровню функционирования внутри каждой психической системы, а также и к более высокому уровню интеграции между психическими системами. Это не означает, что ребенок “вырастает” из своевременно нерешенных конфликтов или длящихся проблем. Наоборот, он “обрастает” их (растет вокруг); таким образом, они искажают последующий ход развития.

Kris ввел концепцию “регресс на службе Эго” (1952, стр. 177), подчеркивая, что регресс следует считать частью нормального развития. Основополагающим психоаналитическим допущением является положение о том, что все формы психологических явлений, хотя и заменяются более поздними формами, тем не менее остаются потенциально активными; вследствие определенного уровня с тресса может возникнуть функциональная (не временная) регрессия, в том смысле, что более удовлетворяющие или менее конфликтные способы функционирования, которые возникли ранее, начинают опять использоваться. Повторение в психическом функционировании, является, таким образом, явлением обычным, поскольку каждый аспект опыта, каждый момент развития, остается, развивается и потенциально жизнеспособен в течение всей жизни. По мнению Jones “во втором десятилетии своей жизни человек повторяет и расширяет то развитие, которое он прошел в течение первых пяти лет жизни…; эти стадии приходятся на разных уровнях в детстве и в подростковом возрасте, но у одного и того же человека очень сходным образом” (1922, стр. 398-399). Характерным для развивающейся личности является также “повторное проживание во внутреннем мире того, что ранее происходило во взаимодействии с внешним миром” (Loewald, 1965, p. 90). Повторение, как мы его здесь понимаем, отличается от повторяющегося поведения, которое Фрейд (1920) относил к компульсивным проявлениям, возникшим в результате действия патологических сил. Повторение в том смысле, в котором его используем мы, является частью психических процессов интернализации и структурализации.

Abrams (1977) указал, что способ, при помощи которого развитие (движение вперед) вносит свой вклад в личность, может существенно различаться. Основные сдвиги в организации. Которые возникают вследствие трансформаций или интеграций, не только вносят прерывистость в процесс развития. Но они также привносят и черты непрерывности. Например, было показано, что качество межличностного взаимодействия (Emde, 1988) или способы функционирования Эго (S.Brody and Alexander, 1970, 1978) остаются узнаваемыми характеристиками личности в течение всего процесса развития.

Учитывая одновременную прерывистость и непрерывность процесса развития, с особенной ясностью понимаешь трудности, которые существуют в описании “нормы”. Конкретный ребенок развивается в одних аспектах быстрее или медленнее, чем в других. В одних областях развитие больше зависит от созревания, в других – от взаимоотношений со средой и индивидуального опыта, а в третьих – от интеграции и синтеза элементов из предыдущих стадий. Вследствие всего этого, Neubauer сделал следующее наблюдение: “попытка унифицировать разнообразные стороны процесса развития выявляет неотъемлемую проблему в психоаналитической теории развития. Именно многогранность составляющих развития делает столь сложной нахождение соответствующих взаимоотношений между различными функциями Эго и функциями Ид-Эго” (1984, стр. 21). Многогранность процесса развития приводит к тому, что количество вариантов нормы и психопатологии бесконечно.

ПРЕДЛАГАЕМАЯ ТОЧКА ЗРЕНИЯ

Вышеизложенное обсуждение прояснило, что в процесс развития вносят свой вклад разнообразные психические функции. Целью этой книги является построить интегративный каркас, в рамках которого можно было бы понять этот процесс;такие рамки, которые были бы чувствительными к сложности многогранного развития и тем не менее предоставляли бы возможность исследования большого количества составляющих развития. Если рассматривать структурную гипотезу Фрейда (1923) эволюционно, то есть, включая современные достижения психоаналитической мысли, то, на наш взгляд, это позволит описать процесс развития, с учетом результатов современных исследований. Это возможно потому, что к структурной модели можно подходить на различных уровнях отвлеченности (абстрагирования). Один уровень – это уровень эмпирический, основанный на опыте, а именно каждодневные эмоционально окрашенные переживания, фантазии и воспоминания, о самих себе, о взаимосвязи себя с другими, то есть то, что образует представления о себе и о других, а все вместе – образуют внутреннюю картину мира (Sandler and Rosenblatt, 1962). Другой уровень абстрагирования – не основан на опыте, представляет собой гипотетические структуры Ид, Эго, Суперэго, которые создают основополагающую структуру личности, и которые, в свою очередь, функционируют с целью организации каждодневного опыта.*

* Строго говоря, неэмпирический уровень относится ко всем гипотетическим аспектам психического функционирования, таким, как защитные механизмы, а также к психическим структурам или системам, Неэмпирические элементы психического функционирования являются составной частью нашего мышления, но не являются частью нашего опыта. Sandler and Joffe (1969) заметили, что “неэмпирическая сфера внутренне непознаваема, за исключением тех случаев, когда ее можно познать через создание или проявление в сфере субъективного опыта события, свидетельствующего о ее существовании” (стр. 82).

Также, поскольку структура личности – это относительно стабильная, медленно развивающаяся система, а также поскольку структурная гипотеза и была создана с целью учета динамического взаимодействия между различными психическими процессами, то структурная гипотеза, поэтому, очень хорошо ложится на современный подход, использующий теорию систем. Вкратце, эта теория было сформулирована vоn Bertalanffy, который противопоставил ее преобладавшему тогда бихевиористскому (“психология робота”) взгляду на человека: “В отличие от физических сил, таких как гравитационная сила и электричество, феномены жизни могут быть обнаружены только в индивидуальных сущностях, называемых организмами”. Он объясняет, что “организм – это система, иначе говоря, динамический порядок частей и процессов, находящихся во взаимодействии” (1968, стр. 208). Существуют открытые и закрытые системы: первые открыты влияниям и изменениям извне; последние – нет. Психика и ее составные части (а также, можно надеяться, и наши теории о ней) – это открытая система, поскольку мы всегда подвержены влиянию и изменениям посредством сил извне, а также посредством внутренних сил.

Общая теория систем постепенно все больше оказывала влияние на психоаналитиков-теоретиков. Некоторые психоаналитики-практики, начиная с Bowlby (1969, 1980) и включая Peterfreund (1971), Rosenblatt and Thickstun (1977), Basch (1977), Sander (1983), Stechler and Halton (1987) and Boesky (1988), также находят ее полезной. Мы также считаем ее полезной, но не столько как замену структурной модели, сколько как способ описания работы структурной модели в более детализированной форме. Мы полагаем, что рассматривая психику как открытую систему – систему, между составными частями которой существует динамический порядок, систему, характеризующуюся постоянными обменами со средой и все увеличивающейся сложностью и дифференциацией, – мы тем самым передаем дух теории Фрейда. Описание структурной гипотезы именно так помогает учитывать многие факторы и многие уровни отвлеченности, участвующие в развитии мотивации, защит и способов разрешения конфликтов, которые, в целом, и составляют существо человеческого опыта.

С точки зрения теории систем процесс развития можно определить как эволюцию ряда функций, которые постепенно вступают в связь и взаимопересечение с другими функциями, образуя систему. Многие системы возникают подобным образом. И траектория развития каждой из них пересекается с траекториями развития других. Эти разнообразные системы постепенно срастаются, образуя относительно стабильные организующие единицы – Ид, Эго и Суперэго, которые поддерживают динамическое равновесие друг с другом и с внешним миром.

Процесс развития, соответственно, происходит через дифференциацию, организацию, трансформацию и реорганизацию ряда взаимодействующих и взаимозавязанных систем. В каждой отдельной системе приобретаемая на новой фазе развития форма зависит от развития всех других систем в их взаимодействии со с средой. Иначе говоря, младенец вступает в жизнь, обладая набором врожденных потенциалов. По мере образования между матерью и младенцем стабильной системы взаимодействия, организующее воздействие этой системы придает психологический смысл внутренним физиологическим функциям. Это проявляется в том, в частности, что младенец начинает проводить различие между приятным и неприятным в связи с эмоциональной обратной связью от матери. Эти различения приятного от неприятного отмечают собой самые ранние шаги в формировании Ид как мотивационной системы (Loewald, 1978; Nyson, 1988).

Прогрессом в объектных отношениях является, в дальнейшем, переход системы взаимодействия к формированию стабильных, повторяющихся паттернов взаимоотношений. В дополнение, опыт взаимодействия способствует постепенному развитию у младенца ощущения матери и ощущения самого себя во взаимодействии с ней. Вскоре младенец начинает регулирующие обмены с матерью (Stern, 1974; Beebe, 1986), то есть возникает поведение, указывающее, что начинает образовываться Эго как организованная и организующая саморегулирующая психическая структура, которая выходит за рамки эндогенной, определяемой состоянием, регуляторной системы, имевшейся в распоряжении новорожденного.

Со временем ощущение младенцем другого и самого себя становится более устойчивым, это связано с образованием психических образов (репрезентаций) себя и других; эти образы, в свою очередь, укрепляют растущее чувство индивидуальности. В дополнение, различные взаимодействия между матерью и младенцем придают половую спецификацию возникающему чувству “Я”, и по мере того, как ребенок идентифицируется с тем или другим родителем, образуется половая идентичность. Со временем, посредством разнообразных процессов интернализации и идентификации, материнско-детская система взаимодействия содействует приобретению ребенком все возрастающей способности к независимому функционированию, поскольку идентификации с заботливой матерью помогли ему добиться увеличения силы Эго. В то же самое время растущее чувство социальной соотнесенности способствует интернализации правил и ожиданий, идеалов и морального кодекса, что означает появление начальных ступеней функционирования системы Суперэго. Ранее функционирование Суперэго совместно с большей независимостью психологического функционирования обеспечивает возрастающую стабильность внутриличностной гармонии и поддерживает расширение и усложнение объектных отношений.

Поскольку в этом процессе развития психические функции становятся взаимосвязанными и взаимозависимыми, то возникает более интегрированная межсистемная организация. Подходящей аналогией будет сравнение с процессом овладения ребенком письмом. Вначале буквы мало связаны одна с другой. Но постепенно они соединяются в группы и образуют, например, имя ребенка, а потом и другие слова. Соответственно, слова затем объединяются в предложения, а предложения – в целые рассказы.

В этом описании следует подчеркнуть слово процесс, поскольку ни один момент или паттерн не возникает вновь, и ни одна система не является застывшей или окончательной; новые дополнения или изменения могут иметь место в течение всей жизни. Более того, если вспомнить изначальную сложность всех элементов, наслаивающихся один на другой в процессе развития, то можно сказать, что процесс развития характеризуется в большой степени непредсказуемостью. И все-таки весь паттерн в целом предсказуем и стабилен. Также, никакая из этих систем не является главенствующей и никакая из систем не может рассматриваться в отдельности от других; при этом никакая система не связана причинными связями, не проистекает из какой-то другой системы или дает ей объяснение. Скорее, все системы взаимозависимы, но взаимоотношения между ними не строго пропорциональны. Однако именно интеграция между системами способствует развитию адаптации на все более высоких уровнях психологического функционирования.

Придерживаясь этих теоретических рамок, попробуем теперь обратиться к неправильному толкованию концепции “стадий”. Каждая система проходит через серию стадий, то есть через предсказуемый порядок развития на пути приобретения определенных функций или на пути достижения различных уровней интеграции между различными функциями этой системы. Каждая стадия, таким образом, представляет собой узловую точку на континууме развития, точку, в которой может быть впервые зарегистрирован определенный уровень функционального единства. Pine (1985) критиковал аналитиков за то, что они рассматривают все проявления в том или ином возрастном периоде как продиктованные данной фазой либидинального развития. Однако если мы стоим на позиции. Что целый ряд систем возникают одновременно – каждая со своей траекторией развития. Имеющей различные стадии развития, – то становится ясным, что несколько стадий развития сосуществуют; тогда стадии развития одной системы следует всегда рассматривать в связи со стадиями развития других систем, не отдавая при этом главенствующего положения ни одной из них.

В основе нашего понимания развития лежат идеи Спитца, Пиаже и Анны Фрейд. Мы следуем вслед за Эриксоном (1959), который впервые сделал акцент на идее эпигенеза (epigenesis) и которая в дальнейшем нашла свое продолжение в работах Спитца и Пиаже, – а именно, что ориентиром в развитии должен быть не хронологический возраст, а скорее последовательные стадии развития, каждая из которых обладает новыми, центральными для этой стадии чертами. Мы также считаем правильным их взгляд на то, что развитие – это прерывистый процесс: за движением вперед следует период интеграции, консолидации и подготовки к следующему скачку вперед.

Мы также считаем, что концепция линий развития является полезной метафорой, передающей идею сети пересекающихся, перекрывающих друг друга, ответвляющихся, одновременно возникающих психических систем, которые и составляют все вместе процесс развития. Эта метафора предлагает теоретическую рамку не только для понимания процесса развития в его общем виде, но и для более пристального анализа отдельных деталей. В то же время данная метафора остается полезной только до тех пор, пока мы отдаем себе отчет, что концепция линий развития передает последовательные изменения в любой отдельно взятой системе, одной из многих систем личности, и отражает циклический, спиралевидный путь развития, путь, который и в действительности не является линейным.

Наше использование концепций линий развития отличается от точки зрения Анны Фрейд, которая рассматривала их, как ряд конкретных поведенческих сдвигов, отражающих интеграцию элементов Ид, Эго, Суперэго. Мы же формулируем последовательные стадии развития для более гипотетических, неэмпирических (описательных) психических систем и структур, таких как Эго и Суперэго. Это требует абстрагирования от клинических наблюдений к теориям о сознательном и бессознательном психическом функционировании. Мы также выделяем линию развития объектных отношений, линию развития концепции (чувства) “Я” и линию развития поло-ролевой идентичности. Эти линии основаны скорее эмпирических данных, однако наше понимание включает экстраполяцию от эмпирического уровня к теориям психического функционирования.

Drucker сказал: “Разработка теории, которая учитывала бы одновременно и стабильность, и постоянные изменения в течение всего ходя развития, а также возможность разнообразных взаимодействий между системами организма и их функциями, – задача необычайной сложности” (1981, стр. 44-45). Мы надеемся показать, что применяя системный подход к структурной модели, используя метафору линий развития, и заполняя стадии развития различных систем деталями, мы находимся на правильном пути к решению этой задачи.

Разумеется, очерчивать траекторию развития любой системы или рассматривать одну систему во взаимоотношениях с другими – это задача чисто описательная. Мы не собираемся давать метапсихологические определения, скорее. Это напоминает создание карты развития с использованием вех развития. Обозначения на карте не указывают на возможность дорожных пробок на отдельных участках пути, так же и шаги на траектории развития не всегда передают возможность потенциальных конфликтов на каждой стадии развития…

Вместе с введением этого подхода, мы отказываемся от концепции строительных кубиков, или идеи, передающей развитие через постройку из блоков “Лего” (R.L.Tyson, 1986), согласно которой каждый новый опыт развития прочно надстраивается поверх предыдущих частей; тем самым подразумеваются достаточно однозначные связи между более ранним и более поздним поведением. Мы выдвигаем более гибкую модель – модель, сделанную из пластилина, который никогда не затвердевает – в которой форма и очертания разнообразных следующих друг за другом и взаимопересекающихся пластов изменяются по мере созревания и развития. Таким образом, ни на каком отрезке времени конкретная форма не может быть предсказана, хотя весь паттерн в целом предсказуем. И, последнее, общее очертание никогда не является статичным, а находится в постоянном развитии.

Статья. Отто Кернберг «СТРАТЕГИИ АНАЛИЗА ХАРАКТЕРА»

Степень тяжести патологии характера не является достаточно очевидным критерием, чтобы на основании его можно было решить, нужно ли начинать интерпретацию защит характера сразу или позже. Предложение Фенихеля (1941) исследовать защиты характера в соответствии с главными темами данной точки аналитической ситуации – разумный подход, позволяющий на практике решить вопрос, когда нужно анализировать сопротивление характера. Фенихель считал, что сначала надо работать с привычными и постоянными защитами характера, чтобы “освободить личность от ригидности”; прочими же сопротивлениями характера заниматься по мере того, как они становятся сопротивлениями переноса. Но для этого надо сначала понять, имеем ли мы дело с защитой характера и, если это так, является ли она основной – с экономической точки зрения – на данный момент.
Фенихель предлагает работать “с наиболее важными текущими конфликтами инстинктов. Это – наиболее важные конфликты на данный момент ” (1941). Я полагаю, что на важность конфликтов указывает интенсивность аффекта в представленном материале. Поскольку влечения (независимо от того, действуют ли они в конфликте на стороне защиты или на стороны импульса) проявляются как заряженные эмоциями интернализованные объектные отношения, доминирующее в отношении аффекта объектное отношение представляет в аналитической ситуации и доминирующий в экономическом смысле конфликт инстинкта. Но то, что доминирует в аффективном плане, не то же самое, что преобладает на сознательном уровне или на уровне поверхностных проявлений. Как говорит Фенихель, “мы должны действовать там, где находится аффект в данный момент; надо добавить, что сам пациент об этом не знает, поэтому сначала нам надо поискать место сосредоточения аффекта” (1941).
Я думаю, что надо исследовать (1) содержание свободных ассоциаций, (2) основной характер взаимодействия пациента и аналитика в их взаимоотношениях, включая сюда и невербальные реакции пациента во время сеанса, и (3) общее отношение пациента к психоаналитической ситуации в течение нескольких месяцев или даже лет. На основании этих данных можно понять, вторгаются ли патологические черты характера в перенос, в результате чего происходит смешение сопротивления переноса и сопротивления характера, а также оценить, стали ли эти формы сопротивления характера основными в аффективном плане. На основании всего этого можно понять, на чем в первую очередь стоит сконцентрировать наши психоаналитические интерпретации.
Когда нас удовлетворяют свободные ассоциации пациента, когда сопротивление, возникающее в контексте исследования ограниченности свободных ассоциаций, можно проинтерпретировать, – независимо от того, связано оно напрямую с переносом или нет, – когда пациент все лучше осознает свою внутреннюю психическую жизнь и эмоциональную сторону взаимоотношений с аналитиком, тогда можно отложить интерпретацию невербального поведения на сеансе до тех пор, пока оно не войдет естественным образом в темы свободных ассоциаций и в перенос.
Встречаются клинические ситуации, когда во время сеансов мы видим яркие проявления невербального поведения, при этом аффект и объектные отношения, выражающиеся в невербальном поведении, совпадают с вербальным материалом или его дополняют. Когда есть созвучие невербального и вербального материала, понимание смысла в переносе как первого, так и второго, способствует углубленному пониманию обоих. Другими словами, когда и вербальный, и невербальный материал указывают на природу основной аффективной темы в содержании сеанса, следует воспользоваться экономическим принципом интерпретации, то есть работать в той точке, где находится наиболее важный на данный момент конфликт инстинкта (Fenichel, 1941). Обычно тот же материал можно понять и с другой точки зрения – с точки зрения динамического принципа, то есть как конфликт импульса и защиты. Тогда можно принять решение, какой аспект защиты надо исследовать, прежде чем перейти к импульсу конфликта. Кроме того, соответствие поведения, содержания и доминирующего аффекта на сеансе обычно означает, что задействованная тут “единица” объектных отношений является основной также и в переносе. Прояснение динамической структуры импульса и защиты имеет также топографический аспект, что позволяет двигаться в интерпретации от поверхности к глубине, от сознательного к бессознательному. Обычно соответствие вербального и невербального общения встречается у пациентов с трехчастной интрапсихической структурой, при этом конфликты чаще бывают межсистемными. Поэтому можно также выяснить, какой системе – Эго, Супер-Эго или Ид – соответствует основная организация защиты и какая система связана с импульсом. Таким образом, к интерпретации можно применить и структурные критерии.
Однако встречаются другие клинические ситуации, в которых проявления конфликтов в вербальном содержании не совпадают с материалом взаимодействия или противоречат ему. Сильные аффекты в вербальном содержании при остром или хроническом эмоциональном взаимодействии, в котором проявляется “замороженный” характер пациента, странным образом не соответствуют одно другому, поэтому встает вопрос, какой же материал на самом деле является основным. При таких обстоятельствах критерии, описанные ниже, помогают принять решение о том, чем следует в первую очередь заняться и какой выбрать подход.
Прежде всего стоит подумать о том, удовлетворяют ли нас свободные ассоциации пациента или же он сознательно подавляет что-то значимое. Тогда мы обращаем главное внимание на мотивы сознательного подавления материала и на соответствующий им вид переноса. Понимание трансферентного смысла мотивов, по которым пациент ограничивает полноту свободных ассоциаций, дает ответ на вопрос, что доминирует в аффективном плане на сеансе и что первично в этом смысле: вербальное содержание или невербальное поведение пациента.
Если процесс свободных ассоциаций у пациента протекает удовлетворительно, то вопрос о преобладающем типе переноса исследовать легче и аналитик может понять, что является ведущим; вербальный материал или установки пациента. Я считаю, что, когда в психоаналитической ситуации проявляются одновременно две параллельные “единицы” объектных отношений (одна в поведении, другая – в вербальном содержании), интерпретировать надо в первую очередь ту из них, которая преобладает как в переносе, так и в аффекте. Если же одна из них доминирует в аффекте, а другая – в переносе, надо отдать приоритет первой (применение “экономического” принципа). Я хочу подчеркнуть, что все – связанные с импульсом или защитой, с вербальными или невербальными проявлениями, с Я – или объект-репрезентациями – аспекты материала обладают аффективными компонентами, так что “доминирует в аффективном плане” не значит просто, что в материале проявляется конкретная эмоция, или что он доминирует в сознании, или же что он связан либо с защитой, либо с импульсом. Важно, что это основной аффект во всей ситуации в данный момент, а не то, что он доступен сознанию. Истерический скандал, например, может быть защитой от другого доминирующего на данный момент аффекта в ситуации переноса.
Подход, который я предлагаю, отличается от подхода Вильгельма Райха (Reich, 1933), полагавшего, что всегда надо в первую очередь интерпретировать сопротивления переноса, укорененные в характере. Мой подход отличается и от утверждения Гилла (Gill, 1980, 1982) о том, что в интерпретации приоритет всегда принадлежит переносу; временами эмоции сильнее проявляются вне переноса или в отношении пациента к своему прошлому. Тот факт, что у любого аналитического материала есть трансферентный компонент, не означает, что материал переноса автоматически является доминирующим. Иногда тема, которая много часов подряд доминировала в переносе – например, хроническое разочарование пациента, который “ничего не получает от аналитика”, – внезапно перемещается на третье лицо. Таким образом, доминирующий аффект и перенос все еще согласуются между собой, хотя перенос – временно – перемещен (что может способствовать его интерпретации).
Кроме того, бывают моменты, когда происходит быстрое переключение с одного типа переноса на другой, осложняющее задачу исследования противоречий между вербальным и невербальным общением; в таких ситуациях аналитик может ждать, что произойдет кристаллизация вокруг одной из многих эмоционально значимых тем, и это позволяет ему понять, что в сфере аффектов (и, следовательно, с “экономической” точки зрения) является ведущим. С моей точки зрения, установка типа “подождем и увидим” в такой ситуации предпочтительнее, чем чисто топографический подход, согласно которому аналитик должен направить свое внимание на то, что лежит ближе всего к сознанию. В материале не бывает одной единственной “поверхности”. Существуют различные поверхности, и чтобы выбрать место, откуда можно проникнуть с поверхности в глубину (топографический критерий), надо знать, что на данный момент доминирует во всей ситуации в целом. Очевидно, что, когда в аналитической ситуации пациенту можно помочь осознать появляющиеся одновременно и в значительной степени не связанные между собой эмоции, исследование его ассоциаций, относящихся к данному наблюдению, само по себе освещает задействованные тут темы.
В периоды, когда сопротивление особенно активно, наиболее важный материал может быть относительно далек от сознания (особенно при структуре личности, использующей механизмы вытеснения). Хотя я и согласен с утверждением, что, найдя самый важный материал, надо исследовать его защитный аспект (и соответствующие сознательные или предсознательные конфигурации, с ним связанные), доступность материала сознанию сама по себе не является признаком того, что данная тема – основная.
У меня вызывает сомнение общая тенденция психоаналитиков двигаться от поверхности к глубине, от сознательного материала к бессознательному, не обращая внимания на то, что является основным с экономической точки зрения. Тем не менее преждевременное стремление дать генетическую интерпретацию бессознательных фантазий, проявляющихся в фиксации объектных отношений на уровне характера в переносе, также заслуживает скептического отношения. Работа с поверхностными проявлениями сопротивления столь же сомнительна, как и желание открыть “глубинный уровень” какого-то конфликта, где “глубинный” означает “ранний” с генетической точки зрения. Я полагаю, что глубина интерпретации должна означать то, что аналитик обращает внимание на бессознательные конфликты, преобладающие на данном сеансе, на бессознательные аспекты переноса здесь-и-теперь. (Но рано или поздно необходимо установить взаимоотношения между “здесь-и-теперь” и “там-и-тогда”!)
Когда существуют противоречия между вербальным и невербальным общением, когда, казалось бы, свободные ассоциации проходят удовлетворительно, но нет подлинного углубления в материале, и когда, кроме всего прочего, есть признаки тупиковой ситуации в развитии переноса, – тогда нужно, как я считаю, отдать явное предпочтение анализу объектных отношений, которые задействованы в установках пациента, а не вербальному материалу. То же самое “правило” можно приложить к пациенту, который либо постоянно отыгрывает вовне или же от которого мы ожидаем такого поведения. Предпочтение невербальным коммуникациям можно отдать и в тех случаях, когда эмоции размыты, когда механизмы расщепления, приводящие к фрагментации аффектов, усиливаются и становятся основными сопротивлениями переноса, что бывает, например, у пациентов с выраженным шизоидным расстройством личности.
Я бы также предпочел интерпретировать поведение, а не противоречащее ему вербальное общение, тех пациентов, которые по своей природе склонны “проживать вовне”, пациентов, свободные ассоциации которых остаются поверхностными, или же тех, у которых нет разумной установки на сотрудничество. Во всех этих случаях мнение Райха о том, что надо проинтерпретировать эти установки, прежде чем переходить к вербальному содержанию, как и принципы последовательного перехода в интерпретации от “поверхности” к “глубине” и от “защиты” к “содержанию”, – остаются в силе. Подобным образом в тяжелых случаях пограничной патологии характера, когда мощное отыгрывание вовне окрашивает начальную стадию терапии, также требуется ранняя интерпретация трансферентного смысла патологических черт характера.
Другими словами, когда свободные ассоциации “вязнут” при бурной активизации патологических форм поведения – в ситуации анализа или же во внешней жизни пациента, – показано аналитическое исследование этого поведения и прояснение его отношения к переносу. Или, выражаясь иначе, можно сказать, что с экономической точки зрения противоречия между вербальным и невербальным поведением требуют интерпретирующего подхода к цельной картине, созданной этими противоречиями. Поэтому на практике анализ сопротивления характера в переносе надо начинать рано.
В других случаях серьезные искажения в отношении к психоаналитическому сеттингу становятся заметны нескоро. В клинической иллюстрации, приведенной выше, после периода прогресса на третьем году анализа терапевтический тупик выявил патологию отношения пациента к интерпретациям и к аналитику (продукт тайного компромисса между завистливой идеализацией и обесцениванием). В других случаях, подобных тем, которые приводит Райх, пациент выдает свободные ассоциации, содержащие много информации о прошлом и настоящем. При этом пациент гибко переходит от эмоций к интеллектуальному пониманию, от фантазии к реальности, от переноса к своей внешней жизни и так далее. Таким образом, внешне мы видим как бы описанный Ференци (Ferenczi, 1919) и Гловером (Glover, 1955) процесс “оптимальных свободных ассоциаций”, но при этом не происходит реального углубления взаимоотношений переноса или не появляется какое бы то ни было невербальное поведение во время сеанса, которые бы способствовало исследованию переноса.
В этих случаях опять же, как правило, бывает искажено само тотальное отношение к аналитику, и надо распознать данное искажение, особенно тогда, когда оно влияет на отношение пациента к интерпретациям аналитика. Тут интерпретация патологических черт характера совпадает с интерпретацией отношения пациента к интерпретирующему аналитику. В состоянии тупика именно этим темам надо отдавать предпочтение. Иначе такие пациенты могут достичь поверхностного “понимания” психоаналитических теорий, используя их как защитное сопротивление от полноценного понимания своих бессознательных внутренних конфликтов, что ограничивает терапевтический эффект.
При таких обстоятельствах важно прояснить бессознательные аспекты взаимодействия пациента и аналитика здесь-и-теперь, это является важнейшим шагом к полному пониманию объектного отношения, которое выражается в поведении пациента, при этом не стоит спешить с генетической реконструкцией. Не надо думать, что интервенция, касающаяся здесь-и-теперь, есть нечто отрезанное, диссоциированное от аспектов “там-и-тогда”. Но исследование связи с прошлым стоит отложить до того момента, пока не будут полностью изучены бессознательные аспекты переноса. Пациенту часто легче принять интерпретацию переноса в том случае, когда есть предположительная связь между его отношением к аналитику и детством; поэтому не надо откладывать генетическую реконструкцию на заключительный этап анализа. Но я хочу подчеркнуть, что сначала нужно прояснить неведомое в настоящем; этот шаг часто пропускают при работе с пациентами, страдающими тяжелой патологией характера.
Когда аналитик показывает пациенту бессознательную фантазию на основе конкретного объектного отношения, отыгрываемую в хроническом невербальном поведении во время сеанса, это психоаналитическая конструкция. За ней должна следовать генетическая реконструкция, но лишь после того, как ассоциации пациента постепенно преобразуют эту конструкцию в соответствующее объектное отношение прошлого, что сопровождается появлением новой информации относительно прошлого и естественной реорганизацией новой и старой информации относительно этой области. Для того чтобы воссоздать настоящую генетическую последовательность на основании вновь найденного материала, аналитик должен активно организовывать и реорганизовывать эти генетические структурные единицы бессознательных конфликтов пациента (Blum, 1980).
В ситуации тупика исследование аналитиком своих собственных эмоциональных реакций, относящихся к пациенту, может быть необычайно важным для диагностики как искажений хронического контрпереноса (более тотального, хотя и менее резкого, чем острый контрперенос), так и незаметных, но мощных форм отыгрывания переноса вовне, которые иначе можно не различить. В этом смысле анализ своих эмоциональных реакций аналитиком есть “запасной” подход, который можно использовать в тех случаях, когда основной подход – непосредственное исследование переноса – недостаточно эффективен (Heimann, 1960; Kernberg, 1975).
В анализе скрытых и часто совершенно неосознанных пациентом форм “обмена ролями” с аналитиком важнейшее место занимает изучение сиюминутных эмоциональных реакций, возникающих у аналитика по отношению к пациенту. С помощью такого анализа можно также отличить реакции контрпереноса в узком смысле слова (активизацию бессознательных конфликтов аналитика в ответ на перенос пациента) от общей эмоциональной реакции аналитика на пациента. Мы знаем, что два этих типа реакций дополняют друг друга. Такое разграничение позволяет аналитику с большей легкостью исследовать моментальные изменения в его эмоциональных реакциях и фантазиях, касающихся установок пациента в данный момент, и его привычных установок; таким образом обогащается понимание вербального содержания общения пациента. Нужно ли особо подчеркивать, что, когда аналитик использует свои собственные эмоциональные реакции на пациента, это никоим образом не значит, что он ими делится с пациентом?

Статья. Кернберг «ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ НАРЦИССИЧЕСКОЙ ЛИЧНОСТИ»

В главе 11 я разделил все виды нарциссической личности по степени серьезности расстройства на выражение пограничные и функционирующие на непограничном уровне, а в главе 10 я рекомендовал в качестве оптимальной терапии экспрессивную психотерапию для первых и психоанализ для вторых. Но иногда, когда есть противопоказания к экспрессивной психотерапии, появляется необходимость применять поддерживающую терапию.
Помимо изложенных выше общих соображений, к применению поддерживающей терапии нас склоняют следующие факторы неблагоприятного прогноза: выраженные антисоциальные тенденции, хроническое отсутствие контактов с другими людьми (когда, например, вся сексуальная жизнь сводится к фантазиям, сопровождающим мастурбацию), укорененные в характере и поддерживаемые рационализацией хронические реакции ярости и также преходящие параноидные психотические эпизоды. Иногда патологическое грандиозное Я настолько пропитано агрессией, что у пациента присутствуют сознательные идеи жестокости и разрушения, – это выражается в садистических перверсиях или в сознательном наслаждении при виде страданий другого человека, при насилии, при нанесении себе тяжелых повреждений. Во всех таких случаях желательно провести подробное обследование с пробным применением экспрессивного подхода; остановить свой выбор на поддерживающей модальности можно лишь методом исключения. И, как и во всех случаях поддерживающей психотерапии, надо вместе с пациентом установить цели терапии, предполагая, что тот будет активно сотрудничать с нами. Кроме того, надо установить, как пациент будет работать между сеансами.
В типичных случаях в процессе поддерживающей психотерапии у таких пациентов происходит активизация защитных механизмов, характерных для нарциссической психопатологии; надо обращать на это внимание и работать с ними без помощи интерпретации. Кажущееся развитие интенсивной зависимости от терапевта может оказаться псевдозависимостью, которая быстро исчезает, сменяясь полным обесцениванием терапевта. Поэтому важно установить реалистичные терапевтические взаимоотношения, обращая внимание на ответственность пациента в процессе терапии, тактично предупреждая его об опасности нереалистичных идеализации и ожиданий, направленных на терапевта, не поддерживая его кажущуюся зависимость от терапевта. Тщательная оценка реакций разочарования пациента относительно терапии очень важна, поскольку такая реакция есть косвенное обесценивание терапевта и ее происхождение может быть связано с предшествующими событиями терапевтического процесса.
Так, например, когда пациент получил значимое новое понимание от терапевта, можно ожидать парадоксальной реакции разочарования (отыгрывание вовне бессознательной зависти); стоит показать пациенту эту последовательность поведенческих реакций. Надо тактично обратить внимание пациента на примитивную патологическую идеализацию, свойственную нарциссическим личностям, и указать на то, что она ухудшает его самостоятельное функционирование. Пациент может приписывать терапевту качества божества, но ему надо помочь понять, как идентификация с такой фигурой создает тяжелые проблемы или мешает отвечать за себя в обычной жизни, когда, как ему кажется, богоподобный и легкодоступный терапевт может решить все проблемы с помощью магии. Естественно, если терапевт показывает связь между примитивной идеализацией и быстрым разрушением этой идеализации посредством разочарования и последующего обесценивания, это также помогает пациенту держаться на некотором расстоянии от своей тенденции идеализировать терапевта, бессознательно причиняя себе тем самым вред.
Когда мы имеем дело с пациентом, которому свойственны интенсивные вспышки гнева в связи с фрустрацией нарциссических нужд, особенно в тех случаях, когда такие реакции переходят в микропсихотические параноидные эпизоды, требуется активная и тщательнейшая оценка всех элементов в реальности, которые запускают гнев и параноидное искажение восприятия пациентом терапевта. Надо внимательно и тактично прояснить искажения реальности терапевтического взаимодействия, появляющиеся у пациента и основанные на механизме проекции, чтобы их снизить. Сложность ситуации состоит в том, что пациент может воспринимать любую попытку прояснить актуальную реальность как осуждение или садистическое обвинение со стороны терапевта. Терапевт должен снова и снова возвращаться к прояснению того факта, что он не обвиняет пациента, что, напротив, он старается помочь пациенту увидеть связь между восприятием и эмоциональной реакцией, независимо от того, реалистично это восприятие или нет.
Бывают ситуации, когда нельзя сразу прояснить реальность взаимодействия. В такие моменты можно просто признать, что пациент и терапевт могут воспринимать реальность совершенно по-разному, и не обязательно утверждать, что то или иное восприятие верно. Терапевт может сказать примерно следующее: “Мне кажется, я понимаю, как вы воспринимаете мое поведение. Не буду спорить. Но я понимаю его иначе, хотя представляю себе и ваше восприятие. Сможете ли вы продолжать нашу общую работу, хотя мы оба понимаем, насколько различны наши точки зрения?”. Этого часто бывает достаточно для того, чтобы продолжить работу с временным психотическим переносом, таким как параноидный микропсихотический эпизод.
Терпимое отношение терапевта к нарциссическому гневу пациента и параноидным искажениям в переносе, а также то, что терапевт признает смелость пациента, продолжающего поддерживать взаимоотношения в столь напряженной ситуации, – все это закладывает основы для будущего исследования реакций гнева и патологических проявлений характера в других межличностных взаимодействиях пациента.
В то же время анализ взаимодействия пациента с другими людьми, анализ их боли или их грандиозности или презрения по отношению к пациенту, как он их описывает, открывает дорогу для последующего исследования подобных повторяющихся реакций самого пациента. Анализ спроецированной на других людей грандиозности пациента и проекций его поведения, выражающего обесценивание, заслуживает длительного изучения, поскольку потенциально ведет к пониманию подобных реакций в переносе.
Важно проанализировать источники сознательного и предсознательного недоверия в сексуальных взаимоотношениях пациента (оно связано с бессознательной завистью к другому полу и с глубокой доэдиповой патологией отношений с матерью, влияющей на нарциссическое расстройство взаимоотношений любви). Внимательное исследование сознательных и предсознательных источников недоверия и склонности пациента покидать своего сексуального партнера важно как предупредительная мера. По тем же причинам надо терпимо относиться к сексуальному промискуитету нарциссических пациентов, принимая их поведение. Им надо помочь осознать (и переносить этот факт) свою неспособность к стабильным сексуальным взаимоотношениям с вытекающими отсюда одиночеством и изолированностью.
Эта область требует особого такта и терпения. Грандиозный мужчина, находящийся в поиске совершенной и недоступной женщины, постоянно при этом разрушающий ценные взаимоотношения с женщинами, которых он на какое-то время может достичь, – это, можно сказать, экзистенциальная трагедия. Терапевт, делясь своим пониманием нужд пациента и пониманием внешней реальности, дает пациенту возможность искать новое решение проблемы, хотя не оказывает прямой помощи. При оптимальных условиях такой подход приводит к тому, что пациент снижает свои сознательные требования в сфере взаимоотношений с другим полом, бережнее обращается с партнерами, лучше переносит свои фрустрации, понимая, что альтернативой является хроническое одиночество. К сожалению, поддерживающая психотерапия в меньшей степени, чем экспрессивные модальности, способна что-либо изменить в психосексуальной сфере.
Когда пациент отыгрывает вовне свою потребность во всемогущем контроле в кабинете терапевта, это ограничивает способность терапевта действовать независимо. Косвенно, но с огромной силой пациент вынуждает терапевта быть настолько хорошим, насколько этого ожидает от него пациент, – не лучше самого пациента, а таким, каким его хочет видеть пациент, иначе самоуважение пациента окажется под угрозой. На практике это означает, что терапевт должен научиться понимать, как пациент использует свои реакции разочарования, чтобы контролировать его. Терапевт должен распознать такую реакцию, дать возможность как можно полнее ее прояснить и помочь пациенту переносить свои разочарования, относящиеся как к терапевту, так и к другим людям. Тогда реалистическое исследование разочарований помогает пациенту осознать свои чрезмерные требования, предъявляемые к другим людям, и вызываемые этими требованиями социальные конфликты. Лишенная осуждения оценка таких явлений может сильно помочь пациентам, не осознающим, насколько активно они сами разрушают свою профессиональную карьеру и социальную жизнь.
Распространенная проблема у некоторых нарциссических пациентов, функционирующих на выражение пограничном уровне, – разрыв между огромными амбициями и слабыми способностями эти амбиции реализовать. Многие пациенты предпочитают получать пособие, но не подвергаться унижению в виде работы, на которую они смотрят свысока. Активное исследование этого противоречия и объяснение негативного влияния социальной непродуктивности на самоуважение может помочь пациенту согласиться на компромисс между высоким уровнем притязаний и своими способностями.
Психотерапевтической работе в контексте поддерживающей терапии может способствовать тенденция таких пациентов с энтузиазмом “вбирать в себя” то, что они получают от терапевта, и делать это своей “собственностью” – тенденция, связанная с бессознательным “обкрадыванием” терапевта в попытке компенсировать относящуюся к нему зависть и утвердить свое патологическое грандиозное Я (Rosenfeld, 1964). Пациент приписывает себе идеи и установки терапевта, считая их своими собственными, и использует их в повседневной жизни, уверяя себя, что ему не нужна посторонняя помощь. Когда такая идентификация с терапевтом, хотя и основанная на патологической идеализации, несет адаптивную функцию, надо ее допускать и приветствовать увеличение автономии пациента с помощью такого механизма. Он обладает потенциально позитивным эффектом в поддерживающей психотерапии нарциссической личности, поскольку противостоит потенциально негативному влиянию бессознательной зависти.

Подпишитесь на ежедневные обновления новостей - новые книги и видео, статьи, семинары, лекции, анонсы по теме психоанализа, психиатрии и психотерапии. Для подписки 1 на странице справа ввести в поле «подписаться на блог» ваш адрес почты 2 подтвердить подписку в полученном на почту письме


.