( Перевод статьи: Lars-Göran Öst. Applied relaxation: Description of a coping technique and review of controlled studies.  Опубликовано: Behav. Res. Ther. Vol. 25, No. 5, pp. 397-409, 1987. http://www.cb1.com/~john/misc/relax.html)

В статье описывается рациональность применения и область использования прикладной релаксации (ПР). Цель методики – привить пациенту навыки совладания(самосовладания) и быстрой релаксации для нейтрализации и полного избавления от тревожных реакций. В статье также дается обзор 18-ти исследований, показывающих эффективность использования методики прикладной релаксации в лечении различных фобий, панических расстройств, головных болей, других болей, эпилепсии, а также для устранения звона в ушах.

Результаты вышеуказанных исследований доказали, что оставление пациентов без лечения или плацебо-терапия значительно уступают методике прикладной релаксации, эффективность которой сопоставима с результативностью других методов бихевиоральной терапии. Эффект лечения сохраняется в течение 5-19 месяцев после окончания курса терапии, а в некоторых случаях даже наблюдается дальнейшее улучшение.

В 1970-х годах в рамках бихевиоральной терапии было разработано некоторое количество техник совладания. В первую очередь, это было вызвано низкой эффективностью традиционных методов бихевиоральной терапии, а именно метода систематической десенсибилизации и метода погружения (экспозиции) в лечении фобий, а также необходимостью создания новых методов в лечении генерализованных тревожных расстройств или тревожности, не спровоцированной ситуацией.

Одними из первых, кто описал технику совладания были Голдфрид (1971 – «Систематическая десенсибилизация и самоконтроль»), а также Суинн и Ричардсон (1971 – «Тренинги контроля тревожности»). Позже были выпущены такие научные труды, как «Релаксация с помощью ключевого сигнала» (Рассел и Сипичб 1973), «Систематическая рациональная реструктуризация» (Голдфрид, Децентецио, Вайнберг, 1974) «Стресс-прививочная терапия» (Мейхенбаум и Терк, 1976), а также «Прикладная релаксация» (Чан-Лян и Денни, 1976). В 1979 году Барриос и Шигетоми сделали обзор эмпирических обоснований техник совладания.

Цель же данной статьи – описать методику прикладной релаксации, а также путь ее развития с 1978 года до нынешних дней в рамках Психиатрического исследовательского центра при университете Уппсалы. Вторая цель – сделать обзор эмпирических данных, полученных в результате исследований центра.

Важно, чтобы перед началом лечения, пациент полностью понимал способы воздействия прикладной релаксации, и чем данная методика может помочь в его конкретном случае. Для этого необходимо не только дать пациенту общее понятие методики, но также привязать ее характеристики к его индивидуальным проблемам (выведенным на основании тщательного анализа его поведения). Для того, чтобы пациенту было легче улавливать суть презентации, было установлено, что предварительно нужно дать ему краткое описание методики и рациональность ее использования (на 1-2 страницах).

В результате пациенту становится легче задавать вопросы на непонятные ему аспекты в лечении. Пациент также может забрать брошюру домой и там изучить ее в более спокойной обстановке. На следующем приеме перед началом лечения методом прикладной релаксации, специалист может проверить насколько пациент понимает суть прикладной релаксации и рациональность ее применения. Такой опрос может проводиться в форме короткой ролевой игры, где терапевт выступает в качестве близкого друга пациента, желающего узнать о предстоящем лечении и о том, как оно работает.

Во время такой игры терапевт не должен подсказывать пациенту ответы, а наоборот задавать как можно больше вопросов, чтобы убедиться, что он понимает рациональность использования данной методики и то, как она будет работать в его случае. При помощи такой игры терапевт может выяснить, все ли пациент понял о методике прикладной релаксации, и не имеет ли он о ней каких-либо неверных суждений. Если да, то есть еще время подкорректировать его знания до начала лечения. Брошюра о рациональности применения методики прикладной релаксации должна содержать следующую информацию для пациентов с фобическими расстройствами:

«Когда личность, страдающая фобиями, попадает в фобическую ситуацию, существуют три вида реакции на нее:

• физиологическая (учащенное сердцебиение, повышенное давление, интенсивное потоотделение и т.д.)
• поведенческая (попытка выйти из ситуации, дрожь и т.д.)
• субъективная (негативные мысли, например «Я сейчас упаду в обморок или потеряю контроль» и т.д.)

Интенсивность реакции может варьироваться у разных пациентов, однако последние исследования доказали, что у большинства людей сначала наблюдаются физиологические изменения, а потом приходят негативные мысли, еще более усиливающие первую реакцию. Таким образом, круг замыкается. Есть один хороший способ разбить этот порочный круг – сосредоточиться на физиологической реакции и научиться не реагировать так сильно на ситуацию. Эта методика называется прикладной релаксацией, и именно ее мы собираемся использовать.

Цель методики – научиться искусству расслабления, и уметь быстро применять его на практике в различных ситуациях. Этот навык сравним с любым другим, например с умением плавать, кататься на велосипеде, водить машину. Он также требует времени и отработки приемов, но, однажды овладев техникой, вы сможете беспрепятственно применять ее в различных ситуациях. Вы можете создать спокойную ситуацию, лишенную стрессов, как дома, так и на работе.

Цель методики – расслабиться за 20-30 секунд, а также нейтрализовать и полностью избавиться от физиологической реакции, которую вы обычно даете в фобической ситуации. Обучение пройдет в несколько этапов, один из которых – научиться напрягать и расслаблять разные группы мышц. Упражняться нужно будет два раза в день по 15 минут. Затем, часть упражнений, направленных на напряжение мышц, заменяются упражнениями, направленными на расслабление мышц длительностью в 5-7 минут.

На следующем этапе вы должны установить связь между мысленной командой к релаксации и полным расслаблением тела. Затем вас обучат выполнять различные движения, не напрягая в теле при этом ни единого лишнего мускула. После вы научитесь релаксировать стоя или шагая. Следующим наступает этап быстрой релаксации, отрабатывать приемы которой вы будете много раз в течение дня в спокойной обстановке. И наконец, вы научитесь применять свои навыки в фобических ситуациях, а специалист будет создавать вам различные тревожные стимулы и обучать вас, как использовать релаксацию при первых симптомах тревожности.

Таким образом, прикладная релаксация – это навыки, которые по силам приобрести многим людям, если они будут придерживаться правильной инструкции и часто практиковаться. Это очень «мобильные» навыки, которые могут применяться практически во всех ситуациях и почти ко всем фобиям, и даже совершенно в других сферах, например при бессоннице».

Цель прикладной релаксации двойная: (1) научить пациента распознавать первые признаки тревоги, и (2) привить ему навыки совладания, не позволяющие тревоге накрыть его с головой. Для того, чтобы научиться распознавать первые признаки тревоги, пациенту дается домашнее задание, в котором он или она должен наблюдать за своими реакциями и записывать их на бумагу. Этот метод дает большую информацию о реакциях пациента в естественных ситуациях, нежели простой разговор о них.

Многие пациенты склонны воспринимать тревожно-фобическую реакцию или паническую атаку, как «большое черное пятно», надвигающееся на них. Самый простой способ убрать этот стереотип – вести самонаблюдение за своими реакциями при возникновении тревоги в естественных условиях, или же в ситуациях максимально приближенным к естественным.

На рисунке 1 дается шапка таблицы для ведения дневника самонаблюдения. Так как у некоторых пациентов возникают сложности в процессе описания реакций, то учиться заполнять дневник самонаблюдения мы решили постепенно, в течение 3-х недель. На первой неделе записывается только дата, ситуация и интенсивность реакции. В течение второй недели в таблицу описания ощущений добавляется колонка «Реакция (или что вы почувствовали?)». На третьей же неделе форма принимает законченный вид. Примерами первых признаков тревоги могут служить повышение сердцебиения, напряжение в плечах, нервная дрожь и т.д.

ДНЕВНИК САМОНАБЛЮДЕНИЯ РАННИХ ПРИЗНАКОВ ТРЕВОЖНОСТИ

Рис. 1. Форма для регистрации ранних признаков тревоги в результате самонаблюдения.

Первый этап изучения техники прикладной релаксации включает в себя обучение пациента релаксации при помощи прогрессивной мышечной релаксации (профессор Якобсон, 1938). Мы использовали сокращенную версию метода, описанную Вольпе и Лазарусом в 1966 году. Итак, группы мышц разделяются на две части и в течение первых тренировочных сессий работают в следующем порядке:

• Сессия 1: кисти, руки, лицо, шея и плечи.
• Сессия 2: спина, грудь, живот, легкие, бедра, ноги и ступни.

Для того, чтобы воссоздать естественные ситуации, мы не используем записанные на диктофон инструкции и не позволяем пациенту лежать на кушетке во время релаксационного тренинга. Вместо этого мы сажаем пациента в комфортное кресло, а затем терапевт объясняет ему, как должны напрягаться и расслабляться определенные группы мышц. Пациент одновременно выполняет цикл упражнений на напряжение-расслабление; терапевт убеждается в правильности выполнения этих упражнений, и отвечает на все непонятные пациенту вопросы.

Затем пациент закрывает глаза, и терапевт дает ему инструкцию по напряжению и расслаблению различных мышц в правильном порядке и в правильном темпе. Напряжение должно длиться около пяти секунд, затем дается пауза в 10-15 секунд на последующую релаксацию этой группы мышц, а затем пациент выполняет следующее упражнение на напряжение.

После релаксации в конце сессии пациент должен оценить степень расслабления по 100-балльной шкале, где 0 – это абсолютная релаксация, 50 – среднее значение, а 100 – это максимальное напряжение. Такой прием знакомит пациента с системой оценки своих ощущений для успешного выполнения домашнего задания. Терапевт также интересуется, не возникли ли у пациента какие-либо проблемы во время релаксации, и помогает их решить.

В качестве домашнего задания пациент тренируется релаксировать два раза в день, желательно утром и ночью, и отмечать свои тренинги в специальной таблице (см. рис. 2). Преимущество использования этой таблицы в том, что терапевт может быстро оценить насколько хорошо пациент может релаксировать во время домашних заданий сравнивая показатели до и после тренинга. Более того, этот метод позволяет следить за выполнением домашнего задания пациентом, так как последнему приходится фиксировать дату и точное время каждого тренинга, а в случае пропуска строка остается пустой.

Во время второй сессии читается первая часть инструкции по релаксации, а затем терапевт переходит ко второй. В домашнее задание вносятся соответствующие изменения. В зависимости от того, насколько пациент успешен в выполнении домашнего задания, следующий этап обучения технике прикладной релаксацииначинается на 3-4 сессии.

Цель данного этапа прикладной релаксации – сократить время, за которое пациент расслабляется, то есть перейти с 15-20 минут на 5-7 минут. Релаксация без напряжения мышц означает, что терапевт более не инструктирует пациента по поводу напряжения групп мышц. Вместо этого он дает пациенту инструкции по поводу того, как расслабить ту или иную группу мышц, начиная от макушки и заканчивая пальцами на ногах (см. приложение А).

Если пациент чувствует напряжение в определенных группах мышц, то ему следует сильно напрячь мышцы на короткий промежуток времени, а затем расслабить их. Практика релаксации без напряжения мышц занимает около 1-2 недель, затем следует переход к условной или основанной на контроле с помощью ключевого сигнала релаксации.

Цель релаксации с помощью ключевого сигнала – создать связь между мысленной командой к релаксации и расслабленным состоянием тела. Достичь цели довольно легко, так как пациент расслабляется еще до того, как произносится команда.

Релаксационные навыки требуют большой тренировки. Следует выполнять все инструкции и практиковаться дважды в день. Регистрируйте время тренинга, группы мышц, которые расслабляете, степень релаксации до и после тренинга, а также его длительность. Также описывайте все трудности, с которыми вы столкнулись и оставляйте различные комментарии. Если вы по некоторым причинам пропустили тренинг, оставьте строчку пустой.

При оценке степени релаксации используйте шкалу от 0 до 100, где 50 – это среднее значение, 0 – абсолютное расслабление, а 100 – это максимальное напряжение.

Рис. 2. РЕЛАКСАЦИОННЫЙ ТРЕНИНГ

Во время релаксации с помощью ключевого сигнала, самое большое внимание должно уделяться дыханию. Сессия начинается с самостоятельного расслабления пациента при помощи релаксации без напряжения мышц. Как только пациенту удается достичь глубокого расслабления мышц, он дает терапевту знак при помощи поднятия вверх указательного пальца. Далее терапевт инструктирует пациента относительно методики дыхания. Перед каждым вдохом терапевт произносит команду: «Вдох», а перед выдохом – «Расслабиться».

Команды произносятся пять раз, а затем пациент учиться проговаривать эти команды мысленно и следовать им. После одной минуты самостоятельной тренировки терапевт снова 4-5 раз дает команды: «Вдох… Расслабиться», а затем пациент снова повторяет команды про себя в течение пары минут. Некоторым пациентам трудно дается команда «Вдох», поэтому им разрешается использовать только команду «Расслабиться», которая является ключевым словом к расслаблению с помощью ключевого сигнала.

После такой релаксации пациента просят подсчитать время, за которое он может расслабиться. Следует учитывать, что подавляющее большинство пациентов преувеличивают время своего расслабления на 50-100%, поэтому попросите их подкрепить свои слова делом и расслабиться за указанный промежуток времени. Вышеописанный цикл релаксации с помощью ключевого сигнала, еще раз повторяется за время сессии с интервалом в 10-15 минут. При помощи релаксации с помощью ключевого сигнала, время, за которое пациент учиться расслабляется, сокращается дальше. В основном время релаксации здесь занимает уже 2-3 минуты. Этап релаксации с помощью ключевого сигнала, также занимает 1-2 недели практики перед переходом к следующему этапу.

Для того, чтобы прикладная релаксация была эффективной, навыки совладания должны быть «мобильными», то есть пациент смог бы применять их в практически любых ситуациях. Тренировки не должны ограничиваться только комфортным креслом в кабинете терапевта, но и продолжаться дома.

Первичная цель дифференциальной релаксации – достижение расслабления пациента в разных ситуациях, а не только в кресле у терапевта. Вторичная же цель – научить пациента не напрягать мышцы, которые не задействованы в момент совершения какой-либо физической активности.

Сессия начинается с расслабления пациента при помощи релаксации с помощью ключевого сигнала, то есть с релаксации от макушки до пяток, со сканированием всего тела на предмет напряжения, сидя в кресле. Затем пациента просят выполнить определенные движения различными частями тела, одновременно концентрируясь на релаксации других частей тела, также часто сканируя тело на предмет напряжения.

Примером таких движений могут служить открытие глаз и осмотр комнаты только при помощи движения глаз; осмотр комнаты с поворотом головы; поднятие головы, одной руки, затем другой; поднятие одной ноги, затем второй. Инструктируя пациента, терапевт должен постоянно подталкивать его к расслаблению незадействованных участков тела. Это особенно важно при выполнении движений руками и ногами. После выполнения упражнений, у пациента спрашивается, были ли у него какие-либо проблемы, и дается инструкция касательно того, как с ними справиться.

Затем весь цикл упражнений повторяется снова, но пациент уже сидит сначала на обычном стуле, потом за партой, записывая при этом что-то на листке бумаги, или разговаривая по телефону. Обычно этого достаточно для первой сессии, следующая же начинается уже с обычного стула. Затем пациент учится расслабляться стоя или шагая. Во время релаксации стоя рекомендуется, чтобы пациент стоял близко к стене (не опираясь на нее), потому что некоторые пациенты могут стоять неустойчиво, особенно если хотят начать релаксацию с закрытия глаз.

После того, как пациент научился расслабляться с помощью ключевого сигнала, в положении стоя отрабатываются все те же движения, что выполнялись сидя. Конечная фаза дифференциальной релаксации – научиться релаксировать шагая. Теперь уже пациент начинает релаксацию в положении стоя, и как только он достигает цели, он или она начинает ходить, пытаясь расслабить как можно больше мышц, не задействованных при ходьбе.

Поначалу пациенты ходят медленно и неуклюже, но в ходе тренировок они уже могут шагать с обычной скоростью, оставаясь при этом в расслабленном состоянии. В течение последних двух сессий, направленных на дифференциальную релаксацию, время, за которое пациент учиться расслабляться, сокращается еще, и в конце второй сессии оно составляет уже около 60-90 секунд.

Следующий этап освоения методики прикладной релаксации также имеет две цели: (1) научить пациента расслабляться в естественных напряженных ситуациях, и (2) сократить время до полного расслабления до 20-30 секунд. Для того, чтобы достичь этих целей пациент должен тренироваться расслабляться в естественных условиях по 15-20 раз за день. При этом пациент и терапевт должны договориться о том, что будет служить индивидуальным сигналом к релаксационному тренингу.

Примерами таких сигналов могут служить взгляд на часы, телефонный звонок, открытие серванта и т.д. Чтобы сделать сигнал более побуждающим к действию, пациент может наклеить на часы или телефон небольшой клочок цветного скотча. Спустя некоторое время, цвет скотча рекомендуется сменить, так как интенсивность сигнала может снизиться ввиду привыкания к нему.

Во время расслабления в естественных ситуациях пациенту дается инструкция к выполнению следующих действий: (1) сделать 3 глубоких вдоха и медленных выдоха, (2) мысленно произносить команду «Расслабиться» перед каждым выдохом, (3) сканировать тело на предмет напряжения и стараться расслабиться как можно больше в зависимости от того, насколько позволяет ситуация.

Во время этого этапа пациент может учиться применять методику релаксации с помощью ключевого сигнала, во время стрессовых ситуаций. После 1-2 недель отработки приемов быстрой релаксации большинству пациентов удается сократить время релаксации до 20-30 секунд.

После 8-10 сессий и такого же количества недель выполнения домашнего задания пациент готов к применению релаксационных навыков в естественных условиях для того, чтобы справиться с тревожным состоянием. Перед тем, как пациент начнет применять методы прикладной релаксации на практике, важно напомнить ему, что методика прикладной релаксации – это в первую очередь умение, и как и любое другое умение оно требует постоянной отработки приемов для его совершенствования. Поэтому пациент не должен ожидать совершенной эффективности методики с первого же ее применения, он должен просто отметить, что уровень его тревоги снижается.

Пациент не должен огорчаться, если на первых этапах методика не сработает, а продолжать применять релаксационные методы каждый раз, когда возникает тревожное состояние. Относительно скоро пациент заметит больший эффект от методики прикладной релаксации, а потом тревожные реакции и вовсе сведутся на нет.

Прикладной тренинг обычно занимает 2-3 сессии, с относительно короткими циклами упражнений (10-15 минут) на совладание с различными тревожными ситуациями. Цель данного этапа – показать пациенту, что он или она могут справиться с тревожным состоянием, или же вовсе его заблокировать.

Во время этих сессий роль терапевта совпадает с ролью тренера в спорте, так как он настраивает пациента на релаксацию перед тем, как войти в ситуацию; на наблюдение первоначальных физиологических реакций, их нейтрализацию при помощи расслабления в тревожной ситуации и прекращения дальнейшего нарастания беспокойства.

По сравнению с физиологическими методами лечения, продолжительность которых составляет 1-2 часа, продолжительность лечения методикой прикладной релаксации намного меньше и составляет всего 10-15 минут. Цель – не просто выявить тревожные реакции в ситуации, а предоставить пациенту реальные возможности к применению методик релаксации для совладания с тревожным состоянием. В таком случае время терапии используется более рационально, а сама терапия может применяться не в 2-3 ситуациях, а везде, где только это возможно.

Вышеописанный прикладной тренинг предназначен в первую очередь для пациентов с фобиями, у которых можно точно определить ситуации, стимулирующие тревожное состояние. Касательно пациентов с общей тревожностью и паническими расстройствами, во время терапевтических сессий пациенту может предлагаться инициировать различные стрессовые состояния — участить дыхание, выполнить физические упражнения или представить опасную ситуацию для повышения эффективности тренировки.

Цель такого тренинга – ввести пациента в ситуацию, которая вызовет у него или нее приступы тревоги/паники, чтобы пациент смог четко определить своё тревожное состояние и совладать с ним. Еще одна цель – начать использовать методику прикладной релаксации непосредственно в естественных условиях. Здесь пациенту необходимо дать инструкции относительно первоначальной эффективности применения методики в стрессовых ситуациях.

Для того, чтобы терапевт смог получить реальную картину эффективности методики прикладной релаксации, пациенту рекомендуется вести дневник самонаблюдений. Этот прием позволяет терапевту получить информацию о количестве тревожных ситуаций, когда методика ПР была применена на практике, об ее результативности и о том, какая эффективность была достигнута в той или иной ситуации.

Для прикладной релаксации, как и для любого другого умения, важно поддерживать свои навыки после окончания лечения для того, чтобы не потерять свои умения. Пациенту предлагается сделать привычкой сканирование своего тела на предмет напряжения хотя бы один раз в день, и использовать метод быстрой релаксации, чтобы избавиться от него. Также пациент должен регулярно практиковать методику дифференциального и быстрого расслабления дважды в неделю.

Пациенту также следует объяснить, что никакое лечение не даст ему или ей стопроцентной гарантии против тревоги в будущем, поэтому после длительного спокойного периода также возможен откат релаксационных навыков назад. Возможно, лучше будет предсказать пациенту, в какое именно время начнется откат возможностей, чтобы пациент воспринимал это только как сигнал к возобновлению тренингов по методике прикладной релаксации.

В предыдущей статье мы уже рассказывали вам о поддерживающей программе относительно агорафобии (боязнь открытых пространств – прим.ред.) (Янссон, Джерремалм и Ост, 1984), в которой пациент разрабатывает свою собственную таблицу регистрации тренингов в первые 6 месяцев после окончания терапии. Эта таблица должна регулярно отсылаться терапевту, который звонит пациенту каждый раз после ее получения для краткого обсуждения событий, произошедших после последнего звонка.

Прикладная релаксация и ее вариации, описанные выше, были изучены в 18 исследованиях в рамках лаборатории университета Уппсалы.

Методика прикладной релаксации был разработана для лечения пациентов с фобиями, но она отнюдь не ограничивается лечением расстройств такого рода. Прикладная релаксация успешно может применяться и для лечения панических расстройств, головной боли (давления, мигрени, а также смешанных симптомов), боли (в спине и суставах), эпилепсии (как у детей, так и у взрослых), а также для устранения звона в ушах.

Более того, в последнее время были проведены исследования относительно применения методики прикладной релаксации при мигренях и болях, связанных с гастритом. Прикладная релаксация оказалась полезной в клинической практике для пациентов с кардионеврозом, страдающих бессонницей, раком во время получения химиотерапии и вызванной им тошнотой.

Прикладная релаксация также может применяться для широкого спектра расстройств, а также для большого возрастного диапазона. В исследованиях приняли участие волонтеры возрастом от 7 до 66 лет. В условиях клиники лечение данной методикой принимали и пациенты более старших возрастных групп. Более того, исследования показали, что навыки прикладной релаксации легко могут приобретаться большинством пациентов (90-95%). Описанная выше методика способствует распространению знаний о целях ПР. Знать о рациональности методики – также важно для пациента, который по ней лечится.

Еще одним интересным фактом является то, что очень малое количество пациентов в последующем отказываются от методики. В результате 18 исследований было доказано, что только 6% (диапазон 0-22%) пациентов забросили методику прикладной релаксации. Эти же показатели у пациентов, проходящих лечение агорафобии, составили 12% (Янссон и Ост, 1982).

Дышите спокойно, делайте регулярные вдохи и почувствуйте, как вы расслабляетесь все больше и больше с каждым вдохом… Мысленно отпустите все ситуации… Расслабьте лоб… брови… веки… челюсть… язык и горло… губы… все лицо… Расслабьте шею… плечи… кисти… руки… все пальцы… Дышите спокойно, все время дышите животом…

Позвольте расслаблению распространится по всему животу… талии и спине… Расслабьте нижнюю часть тела… бедра… колени… лодыжки… стопы… все, вплоть до пальцев ног… Дышите спокойно и размеренно и чувствуйте, как вы расслабляетесь все больше и больше с каждым вдохом…

Сделайте глубокий вдох и задержите дыхание на пару секунд… медленно выдыхайте… медленно… Ощутите, как вы расслабляетесь все больше и больше.