Kernberg

Статья. Отто Кернберг ВИДЫ ОТЫГРЫВАНИЯ ВОВНЕ И РАБОТА С НИМ

Концентрируя свое внимание на психотерапевтическом взаимодействии, я далек от упрощенной модели, в которой межличностное взаимодействие пациента в данный момент соотносят один к одному со взаимодействием с кем-то в прошлом. При пограничной личностной организации актуальное взаимодействие есть проявление патологических интрапсихических структур, которые отражают примитивные типы взаимодействия, имеющие фантастическую природу – в том смысле, что они нереальны и несут в себе ужасную эмоциональную угрозу, а также в том смысле, что они являются проявлением фрагментированных искаженных частичных объектных отношений. Так что патогенные взаимоотношения прошлого выражаются в них лишь косвенно. Концентрация внимания на здесь-и-теперь при работе с пограничными состояниями у подростков, как и при работе с любыми пограничными пациентами, сосредоточивает внимание на интрапсихической жизни пациента, проявляющейся в терапевтическом взаимодействии.

В переносе у пограничных подростков, которые стремятся убежать от болезненных переживаний, вскоре появляется отыгрывание вовне, являющееся защитой от переживаний и от интроспекции. Техническая нейтральность терапевта важна именно потому, что позволяет достичь объективности, на фоне которой становятся заметнее искажения в действиях, отражающих примитивные трансферентные отношения.

Пограничная личностная организация всегда предполагает наличие тяжелой патологии характера и, следовательно, является выражением, большей частью невербальным, бессознательных интрапсихических конфликтов в форме хронических повторяющихся паттернов поведения. Следовательно, невербальные аспекты взаимодействия с терапевтом передают важнейшую информацию, в значительной степени заменяющую вербальное общение классической психоаналитической ситуации.

Через невербальное поведение, используя, в частности, речь как действие и как средство контроля над межличностной ситуацией, пациент стремится воспроизвести свои частичные объектные отношения в актуальной ситуации. Фактически примитивные виды переноса можно представить как диссоциированные единицы странного, причудливого, примитивного поведения, которые терапевт с помощью интерпретаций переводит в субъективные переживания пациента. Можно сказать, что в этом превращении интрапсихического конфликта в межличностные действия пациент использует средства общения и взаимоотношения, которые с генетической точки зрения предшествуют вербальному общению. Регрессия форм общения является, быть может, самым важным аспектом регрессии при переносе у пограничных пациентов.

Другими словами, когда пациент выражает свое интрапсихическое прошлое с помощью межличностных действий, а не с помощью воспоминаний (в мыслях или чувствах), мы видим преобладание отыгрывания вовне, что является характерной чертой переноса у пограничных пациентов.

Концепция отыгрывания вовне в настоящее время достаточно широка и включает в себя целый ряд феноменов (Fenichel, 1945a; Greenacre, 1950, 1963, 1968; Limentani, 1966; Panel, 1957; Rosenfeld, 1966; A. Freud, 1968; Grinberg, 1968; Kanzer, 1968; Moore, 1968; Rangell, 1968; Panel, 1970): сюда входят как конкретные действия или виды поведения во время психоаналитического или психотерапевтического сеанса, выражающие те стороны переноса, которые пациент субъективно не может вынести, так и сложные формы поведения по отношению к терапевту, выражающие через осознанные чувства патогенные конфликты прошлого, все еще вытесненные из сознания, так что сознанию пациента доступны лишь переживания настоящего. Кроме того, сюда относятся действия вне терапии, которые соответствуют отщепленному аспекту переноса, и нарушенные межличностные реакции пациента, через которые происходит “утечка” значимых для терапии интрапсихических конфликтов.

Дискуссии психоаналитиков о происхождении, механизмах и функциях отыгрывания вовне осложняются тем, что это понятие столь многое в себя вбирает, и, как мне кажется, попытки сузить определение термина или разделить его на новые подклассы (например, “отыгрывание внутрь” – acting in, – понимаемое как преходящее поведение, выражающее перенос во время терапевтического сеанса посредством действия) не слишком помогают (см. Rex-ford, 1978).

Я думаю, стоит рассматривать отыгрывание вовне в широком смысле как важный аспект переноса пограничных пациентов. Поскольку быстро меняющийся социальный и межличностный мир подростка на время лишает окружающие его социальные структуры стабильности и стимулирует его воспроизводить старые и новые экспериментальные формы поведения во всех сферах, можно сказать, что отыгрывание вовне в широком смысле слова особенно свойственно пограничным подросткам. И чрезвычайно важно распознать ситуацию, в которой сама жизнь становится отыгрыванием вовне, то есть выражением в действии трансферентного материала, который человек не может вынести как субъективное переживание. В каких случаях тяжелое патологическое поведение, которое было у пациента до начала терапии и не меняется в психотерапевтических взаимоотношениях, можно назвать отыгрыванием вовне? Во-первых, когда и если такое начавшееся до терапии поведение заметно изменяется, надо его исследовать с точки зрения переноса. Важно, чтобы терапевт действительно попытался добраться до сути, а не превращал его исследование в косвенное поощрение или наказание за “хорошее” или “плохое” поведение. Причины “позитивного” изменения надо исследовать с той же технической нейтральностью, как и причины ухудшения поведения.

Во-вторых, если мы видим резкий контраст между психотерапевтическими отношениями, в которых “ничего не происходит”, и драматическими действиями пациента во внешней жизни – независимо от того, действовал или нет пациент таким образом до начала терапии, – обычно это явные проявления переноса. Это типичная ситуация пограничной патологии, когда пациент, неспособный вынести субъективное переживание своих интрапсихических конфликтов, вынужден выражать их в поступках, в частности посредством расщепления переноса. Доступность терапевтических взаимоотношений в идеале дает новый канал для выражения диссоциированых или вытесненных желаний. Если этого не происходит, когда, напротив, в психотерапевтических взаимоотношениях преобладает атмосфера пустоты, – надо это систематически интерпретировать. “Пустота” проявляется не только в том, что пациенту, по его ощущению, нечего сказать или не о чем говорить. Пустота иногда возникает при использовании слов в качестве “дымовой завесы”, когда пациент лишь заполняет время, проведенное с терапевтом, учась “разговаривать на психотерапевтическом языке”. Если терапевт постоянно исследует реальность взаимодействия с пациентом и его смысл, он создает “рамку”, в которой пустота или фиктивное содержание становятся проявлением специфических частичных объектных отношений, активизировавшихся в переносе, что заставляет интерпретировать его недостающую отщепленную часть, которую следует искать там, где происходят действия, то есть во внешней жизни пациента.

В-третьих, надо интерпретировать отыгрывание вовне в тех незаметных, но часто встречающихся ситуациях, когда во время сеанса совершается действие, которое искажает, фрагментирует или временно разрушает аспект реальности в отношениях пациента и терапевта. Эта третья категория – самая важная сфера для работы с примитивными формами переноса. Ниже приводятся примеры таких типов отыгрывания вовне в узком смысле слова. В этих клинических иллюстрациях показаны также общие принципы интерпретации переноса у пограничных пациентов.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ

ПРЕВРАЩЕНИЕ ТРАНСФЕРЕНТНЫХ ЧАСТИЧНЫХ ОБЪЕКТНЫХ ОТНОШЕНИЙ В ДЕЙСТВИЕ

Мисс О.  Семнадцатилетняя девушка с пограничной патологией и преимущественно инфантильными и сценическими особенностями характера приняла таблетку успокоительного лекарства перед встречей с терапевтом. У нее не было зависимости от какого-либо средства, но иногда она принимала разные таблетки, чтобы “хорошо себя чувствовать”. Этот паттерн поведения был у нее и до начала лечения, но она сообщала мне, что приняла таблетку прежде, чем ко мне прийти. Вначале мы предполагали, что она не будет употреблять никаких средств, а я не буду выписывать ей лекарств в процессе терапии. Фактически у нее уже было несколько эпизодов сильной тревоги и депрессии, с которыми можно было справиться исключительно с помощью интерпретации, что показывало защитный характер желания принять лекарство.

Попытки привлечь внимание мисс О. к вопросу, почему она приняла таблетку сегодня, ни к чему не привели, она лишь сказала: “Знаете, я делаю это довольно часто”. Она отрицала, что у нее были какие-то особые чувства по отношению к этой встрече с терапевтом или что она подчинилась импульсу принять таблетку. В начале сеанса она выглядела спокойной и расслабленной. Затем, хотя я спокойно сидел, косвенно приглашая ее продолжать говорить, она стала напряженней и в конце концов выразила страх, что я буду ее ругать за выпитую таблетку.

Сначала я не понял, что важнее всего было сосредоточить внимание на приеме таблетки, и ждал, какие темы появятся далее. Но тут я уже почувствовал всю важность этого и подумал, что она выпила таблетку, выражая этим свой бунт или желая спровоцировать меня на критическое отношение к ней, а это снизило бы чувство вины за то, что у нас с ней хорошие взаимоотношения. (Мы уже выяснили раньше, что глубоко внутри у нее существовал запрет на хорошие взаимоотношения со мной как с отцовской фигурой.)

Я также размышлял о том, что сообщение мисс О. о приеме успокоительного отличается от ее скрытного поведения в прошлом, но что, по моему ощущению, такая “честность” никуда не ведет и, быть может, выражает ее убеждение в бессмысленности честных взаимоотношений. А мисс О. заговорила на совсем другие темы, которые я не мог их связать с приемом лекарства, но меня отвлекали мысли об этой таблетке, из-за чего я чувствовал себя виноватым, поскольку не мог в тот момент слушать ее с полным вниманием.

Через несколько минут мисс О. внезапно поглядела на меня испытующе и сказала, что она меня утомила. Я спросил, почему она так думает; она ответила, что я выгляжу озабоченным, как будто меня отвлекают посторонние мысли. Я согласился, что ее наблюдение верно, и выразил свое удивление по поводу того, что она переменила тему разговора и что она объясняла прием таблетки случайностью, как будто смысл этого события ничего для нее не значил, в то время как сейчас она озабочена моим невниманием к ее словам. Я добавил, что, как она верно заметила, я действительно думаю о постороннем, поскольку придаю ее поведению больше смысла, чем она сама. Мисс О. сказала, что, по ее мнению, я обращаю внимание на нее только тогда, когда у нее проблемы. В ответ я высказал предположение: может быть, она выпила таблетку и сообщила мне об этом, чтобы выразить то, о чем она сейчас сказала, – когда она плохо себя ведет, я обращаю на нее внимание. Тут она удивилась и задумалась. Она вспомнила, как перед приемом таблетки беспокоилась о том, что ей нечего мне сказать. Я почувствовал, что наши взаимоотношения на уровне переноса отражают взаимоотношения ребенка и равнодушной матери, которая обращает внимание на ребенка лишь тогда, когда тот плохо себя ведет. Пациентка играла роль непослушного, но виноватого, подчиняющегося, но подозрительного ребенка. Дальнейшее развитие разговора за время этого часа подтвердило мое впечатление.

Данный случай показывает относительно простое превращение эмоционального переживания в действие, чему сопутствует отрицание эмоционального смысла события. В следующем примере мы увидим более сложную форму отыгрывания вовне.

ДЕЙСТВИЕ КАК “СРАЩЕНИЕ” НЕСКОЛЬЕИХ СМЫСЛОВ

Мисс Р.  Восемнадцатилетняя “пограничная” девушка с выраженными нарциссическими чертами, которая многократно наносила себе ожоги сигаретами (и несколько раз ее лечили по поводу ожогов третьей степени на руках и ногах), мимоходом упомянула, что у нее может появиться желание обжечь себя в течение двух следующих недель, на которые терапевт ее покидает. Это замечание, сделанное в контексте разговоров, шедших уже несколько недель, о том, сможет ли она контролировать стремление причинять себе вред, если ее выпишут из госпиталя (где она в настоящий момент находилась), повлекло за собой новое обсуждение того, может ли она на данном этапе лечиться амбулаторно. Реальная забота терапевта резко контрастировала с явным безразличием самой мисс Р., полагавшей, что окружающие, которые о ней заботятся, обеспокоятся и что-нибудь сделают, чтобы предотвратить ожоги. Терапевт неоднократно обсуждал с ней ту атмосферу косвенного насилия и шантажа, которую она вокруг себя создавала, “невинно” вынуждая своих родителей, своего терапевта или социального работника ломать голову в попытке понять, что делать с мисс Р., в то время как она с улыбкой сообщала о своем желании жечь руки сигаретами. В начале одной из последних встреч перед отъездом терапевта мисс Р. сказала, что намерена провести время до его возвращения в религиозной общине, среди людей, которые оказывали ей поддержку в прошлом; она считала, что это будет способствовать ее духовной жизни.

Реакцией терапевта на это заявление была быстрая вспышка гнева, сменившаяся чувством беспомощности, за которым последовало желание предоставить ей свободу действий, не углубляясь в этот вопрос. Обсуждая этот конкретный сеанс с ее терапевтом, я осознал, что для полного понимания смысла этих слов пациентки надо помнить об одной ее особенности: ей было свойственно резко менять свои планы. Сейчас она одним махом разрушала все результаты долгих и серьезных переговоров между своими родителями, ею самой и социальным работником относительно планов ее жизни в отсутствии терапевта. Ее новое желание сделало все эти планы бессмысленными. В этой самой общине мисс Р. прожила несколько недель в период своего грубого бунта против родителей, когда она часто убегала из дома, наносила себе повреждения и искала идеальных родителей взамен своих кровных, и все это достаточно подробно было исследовано на предыдущих стадиях ее психотерапии. Терапевт оставил ей и социальному работнику координаты другого психиатра, к которому в случае чего можно было обратиться в его отсутствие.

Так что это заявление, сделанное мимоходом, символически перечеркивало важность ее психотерапии. Кроме того, в нем очень конкретно выразилось обесценивание терапевта как главного элемента изменившейся ситуации ее жизни. Следствием было изменение ее неопределенного, разрушительного и хаотичного поведения (к которому можно отнести и ее жизнь в той общине) во всех аспектах ее жизни.

Слова мисс Р. также выражали ее доведенное до совершенства легкомыслие, поданное столь естественно и как бы показывающее умение размышлять, которое скрывало импульсивную природу порыва. Более того, попытка убедить терапевта в серьезности ее намерений, внезапно возникших между двумя сеансами, отражает ту лживость, с какой она пользовалась словами, чтобы изображать трезвость своего мышления на предыдущих встречах с терапевтом.

Обращает на себя внимание та легкость, спокойствие и четкость, с какими мисс Р. рассказала о своем плане, совершенно чужеродном и разрушительном для всего, что происходило в терапии. И она сделала это за несколько секунд, а анализ этого высказывания занял буквально час моей консультации.

Другими словами, это действие представляет “микроскопическую”, но очень грубую и тяжелую форму отыгрывания вовне, в котором не только сочетается множество смыслов, но они так быстро и непосредственно “спрессованы”, что это на время лишило терапевта способности осуществлять холдинг или “контейнировать”, интегрировать цельное объектное отношение, которое она проиграла в действии.

Такие эпизоды часто встречаются при терапии пограничных подростков. В терапевте такое поведение пациента вызывает гнев, беспомощность и ощущение разрыва эмоциональных взаимоотношений – все то, чего сам пациент не хочет переживать. Так он превращает свою эмоциональную реальность в действие и грубую проективную идентификацию, которая влияет на терапевта.

В таких случаях терапевту лучше всего обговорить смысл данного поведения, делая это постепенно и как можно более полно, нужно описать и причины, по которым пациент выражает в действии то, чего не может субъективно вынести. Главный эффект интерпретации в этот момент заключается в том, что короткое замечание пациента вызывает длинную интерпретацию терапевта. Терапевт в своей реконструкции как бы развертывает то, что в действии было “спрессовано” и помещено в малый момент времени, – и пациент часто в ответ обвиняет терапевта в том, что тот делает из мухи слона. Терапевт должен полностью понимать свои эмоциональные реакции на действия пациента и быть способным хранить их в себе, не отыгрывая их вовне в ответ, а затем постепенно развивать или восстанавливать все эмоциональные аспекты взаимоотношения, которые в сжатом виде присутствовали в маленьком действии.

ИЗОЛЯЦИЯ ЗНАЧИМОЙ КОММУНИКАЦИИ В ПОВТОРЯЮЩЕМСЯ ДЕЙСТВИИ В ПЕРЕНОСЕ

Ситуация, описанная ниже, является полярно противоположной только что описанному внезапному действию со “спрессованным” смыслом. Она относится к пограничным пациентам, которые своим поведением на протяжении одной или нескольких встреч с терапевтом дают ключ к пониманию сложных паттернов переноса, которые кажутся хаотичными, хотя странным образом повторяются каждые несколько недель или даже месяцев.

Мисс Q.  Девушка с расстройствами пограничного типа с преобладанием шизоидных и мазохистических черт однажды осознала, что ее мать впадала в депрессию всякий раз, когда мисс Q. переживала успех или была счастливой. Мать, как полагала пациентка, не могла перенести ее взросление и независимость. Она безжалостно забрасывала мисс Q. вопросами, критиковала ее, делала иронические замечания, пока не добивалась того, что дочь начинала чувствовать себя беспомощной неудачницей. Но когда мисс Q. ощущала себя ни на что не способной и впадала в депрессию, мать становилась очень теплой и поддерживала дочь; так что пациентка чувствовала, что, когда все плохо, никто не мог быть для нее столь теплым и дающим человеком, как мать.

Вслед за этим пониманием, пришедшим к пациентке в контексте анализа различных частичных объектных отношений, отражающих отщепленные стороны этого основного паттерна переноса, наступил период быстрого улучшения – возросли доверие к себе и автономия, пациентка стала лучше учиться и расширяла свою социальную жизнь. Но через несколько месяцев мисс Q. вернулась к хроническому недовольству терапевтом: она постоянно жаловалась, что он контролирующий, негибкий, властный человек, который не способен выносить ее независимости. Терапевт интерпретировал эти переживания, говоря, что мисс Q. приписывает ему качества своей матери, но это ни к чему не вело. Напротив, пациентка наслаждалась тем, что насмешливо комментировала интерпретации терапевта, шаг за шагом показывая, что она умнее его. Так на протяжении долгого времени терапии как бы не происходило ничего значимого.

Ретроспективно нетрудно понять: мисс Q, отказывалась слушать терапевта и почти с радостью разрушала все, что тот предлагал, поскольку таким образом она проигрывала взаимоотношения со своей матерью, поменявшись с нею ролями, – мисс Q. стала садистической и властной матерью, которая не может перенести успеха терапевта. Тем не менее, на протяжении многих недель, когда мисс Q. проигрывала этот вид поведения, терапевт мог придерживаться убеждения, что смысл ее поведения именно таков, лишь опираясь на понимание переноса, которое было однажды достигнуто раньше. Таким образом, данный вид отыгрывания вовне заключался не только в создании “дымовой завесы”, которая разрушала понимание, ранее достигнутое пациенткой, но и в очень изолированном характере понимания, которое пациентка могла вынести. Одним словом, изоляция коротких моментов глубокого понимания может сама по себе быть разновидностью отыгрывания вовне, выражением того, что постоянный процесс узнавания себя является невыносимым по причине, например, бессознательной вины.

ГЛАВНАЯ ФУНКЦИЯ ТЕРАПЕВТА. ОПАСНОСТИ ОТЫГРЫВАНИЯ ВОВНЕ КОНТРПЕРЕНОСА

Стремление терапевта на аффективном и когнитивном уровнях интегрировать все происходящее, используя в качестве отправной точки свои субъективные переживания, расширяет его понимание любого объективного материала, который оказывается в его распоряжении именно в процессе; это характерная последовательность внутри вновь и вновь доминирующей трансферентной парадигмы, что столь типично для пограничных пациентов. Тщательное внимание к циклам основных паттернов поведения, которые он не раз интерпретировал прежде, позволяют терапевту перевести свои субъективные переживания данного момента в интерпретации. В данной ситуации существует риск слишком сильной зависимости от своих эмоциональных реакций, которые могут быть проявлениями контрпереноса.

У терапевта, который ставит себя в центр понимания терапевтического взаимодействия, существуют искушения нарциссического рода. Многие пограничные пациенты, особенно пациенты с тяжелыми нарциссическими расстройствами, обвиняют терапевта в мании величия, в том, что он искусственно относит к себе ситуации, которые, насколько пациент понимает, вовсе не имеют эмоционального отношения к терапевту. Повторная оценка тех сведений, которые относятся к жизни пациента вне терапии, размышление о проблемах, которые привели пациента к терапевту, о целях терапии и прежде всего стремление сначала исследовать реальность терапевтической ситуации в данный момент и лишь потом переходить к построению гипотез – все это помогает терапевту избежать искажений объективности.

Может быть, наиболее сложным аспектом терапевтического взаимодействия являются субъективные переживания терапевта, отражающие спроецированные аспекты переживания пациентом своего Я. Другими словами, терапевту труднее всего вынести то состояние, которое посредством проективной идентификации вызывает у него пациент, сам при этом отыгрывая переживания объект-репрезентации. Обычно терапевту легче репрезентировать объект-репрезентации пациента. Поскольку в типичном случае пациент воспринимает себя как жертву фрустрирующего, подавляющего, недоступного или садистического объекта, идентификация с таким Я-образом пациента ставит под угрозу способность терапевта контейнировать эту реакцию внутри себя и использовать ее для интерпретации. И, опять-таки, теоретическое понимание природы взаимной активации чередующихся частичных объектных отношений, примитивных Я – и объект-репрезентаций должно помочь терапевту организовать свои переживания в такие моменты. Способность терапевта переносить свои эмоции, не превращая их в действия, извлекать из них интерпретации, а не действовать под их непосредственным влиянием, есть тот главный фактор, который помогает пациенту превратить действия в субъективные переживания.

Мне кажется, мы недооцениваем как нормальность, так и степень тяжести психопатологий у многих подростков, попадающих в сферу нашего внимания. К психопатологии подростков надо подходить стратегически, глядя в отдаленное будущее пациента, не пытаясь решить проблемы молодого человека с помощью простой кратковременной поддержки.

Статья. Отто Кернберг «ПРОБЛЕМА КЛАССИФИКАЦИИ ЛИЧНОСТНЫХ РАССТРОЙСТВ»

Классификация личностных расстройств может быть проблематичной по многим причинам. К примеру, насколько сильными должны быть нарушения, чтобы правомерно назвать их расстройством? Другая причина связана с терминологией: существует много терминов, таких как “невроз характера”, “невротический характер”, “расстройство характера”, “нарушение особенностей личности”, “нарушение стереотипов личности”, “личностное расстройство” [personality disorders] (такой термин употребляется в DSM-III). Выбор терминологии может основываться на теоретических предпосылках, касающихся организации личности. Так, например, психодинамические концептуальные рамки, в отличие от бихевиористских, сильно влияют на то, как наблюдатель классифицирует или группирует патологические особенности личности.

В клинической психиатрической практике слова характер  и личность  взаимозаменяемы. В данном тексте я пользуюсь термином “личностные расстройства”, чтобы обозначать сочетание ненормальных или патологических черт характера, достигших достаточной силы, чтобы вызвать значимые расстройства интрапсихических или межличностных функций. Независимо от теоретических предпосылок психоанализа, сведения, полученные из прямого контакта с пациентами, дают, как я полагаю, самые достоверные клинические указания на то, как можно классифицировать личностные расстройства. Эта точка зрения теоретически соответствует критериям, выдвинутым Спитцером в предисловии к DSM-III:

“Каждый вид психического нарушения не является отдельной сферой с резко очерченными границами (прерывистость), отделяющими его от других психических нарушений или же от состояния, свободного от психических нарушений… Подход DSM-1II атеоретичен по отношению к этиологии или патофизиологическим процессам психического расстройства, кроме тех случаев, при которых эти аспекты четко установлены и потому входят в само определение расстройства.

… Данный подход можно назвать “описательным” в том смысле, что определение конкретного расстройства дается в виде описаний клинических особенностей этого расстройства. Эти особенности приводятся в качестве данных низшего порядка, необходимых для описания характерных черт расстройства… Для некоторых видов расстройств, в частности для личностных расстройств, требуются данные более высокого порядка. Так, одним из критериев пограничных расстройств личности является “нарушение идентичности, проявляющееся в неопределенном отношении к некоторым темам, связанным с идентичностью, таким как Я-образ, половая идентичность, долговременные цели или выбор карьеры, формы дружбы, сфера ценностей и ощущение внутреннего долга”.

В другом месте введения перечисляются следующие цели DSM-III:

● практическая ценность для принятия решений относительно лечения пациента и обращения с ним в разнообразных клинических ситуациях; надежность диагностических категорий;

● приемлемость для клиницистов и исследователей различных теоретических ориентации; полезность для обучения профессионалов, работающих в сфере здравоохранения;

● совместимость с классификацией ICD – 9, кроме тех случаев, когда расхождений избежать невозможно;

● стремление избежать употребления новых терминов и концепций, отрывающихся от традиции, кроме тех случаев, когда это явно необходимо;

● достижение консенсуса по вопросу о значении необходимых диагностических терминов, которые употребляются непоследовательно, стремление отказаться от использования терминов, которые исчерпали свою ценность;

● настоящая классификация принимает во внимание данные исследований, посвященных валидности диагностических категорий;

● пригодность для использования в исследовательской литературе;

● открытость во время развития DSM-III по отношению к критике со стороны клиницистов и исследователей”.

Как с клинической, так и с исследовательской точки зрения важно, чтобы сочетания патологических черт характера, описанные в любой классификации личностных расстройств, действительно соответствовали хорошо документированному клиническому опыту. Если бы критерии, на основании которых мы дифференцируем расстройства личности между собой, могли отражать показания к терапии и прогноз, различия между отдельными расстройствами, когда они существуют, приобрели бы большую важность. Классификация, принимающая во внимание взаимоотношения между структурой личности и предрасположенностью к другим типам психопатологии, усилила бы четкость описательных формулировок, независимо от различных теорий, объясняющих природу этих взаимоотношений. И чем больше различных критериев сходится, подтверждая существование такого-то конкретного сочетания патологических черт характера, тем больше причин для того, чтобы данный тип личностных расстройств включить в классификацию. Это был бы совершенно атеоретичный подход (если в наше время в этом есть потребность).

Я серьезно сомневаюсь в ценности такой классификации личностных расстройств, основанной на одной, заранее предопределенной типологии, в которой сначала создается диаграмма свойств, а уже затем эта диаграмма заполняется потенциальными клиническими типами. Еще более серьезные сомнения вызывают у меня классификации, четко соответствующие какой-либо одной модели психопатологии, или более-менее “авторские”, ни на что не похожие системы классификации, не основанные на широком базисе клинической психиатрии. И, наконец, у меня вызывают сомнение классификации патологических черт характера, основанные на какой-либо предпосылке, не имеющей отношения к клинической психиатрии, а также классификации, в которых различные типы личности в значительной мере пересекаются. Ниже я разберу классификацию личностных расстройств в DSM-III в свете этих соображений, уделяя особое внимание ее последовательности, клинической достоверности и тому, насколько она соответствует провозглашенным в DSM-III целям.

Сначала хочу заметить, что DSM-III игнорирует некоторые важные и часто встречающиеся типы личностных расстройств, в частности истерическую и депрессивно-мазохистическую личность. В DSM-III утверждается, что расстройство личности по типу “сценическая личность” (histrionic personality disorder) соответствует истерической личности, о чем упоминают Спитцер и Вильямс (Spitzer and Williams, 1980). Такое отождествление, как я полагаю, ошибочно – оно возникло в результате попытки слить воедино весь огромный спектр патологии характера от истерической личности в чистом виде до истероидной (Easser and Lesser, 1965), инфантильной (Kernberg, 1975) или личности “IV типа по Зетцелю” (Zetzel, 1968). Таким образом, эта классификация игнорирует важный вклад клиницистов, которые выделяют внутри данного спектра различные типы. Кроме того, DSM-III включило депрессивно-мазохистическую личность в раздел “прочие специфические аффективные расстройства”, рядом с циклотимическим и дистимическим расстройствами. “Дистимическое расстройство” есть новое название депрессивного невроза. DSM-III, упоминая циклотимическое и дистимическое расстройства, утверждает, что “другими терминами для их обозначения являются “циклотимическое и дистимическое расстройства личности”. С моей точки зрения, ошибочно смешивать депрессивный невроз и депрессивную личность и игнорировать характеристики истинной депрессивной личности. Можно также спорить о том, не соответствует ли новоиспеченный термин “уклоняющаяся личность” (avoidant personality disorder) депрессивной личности, но достаточно очевидно, что это не так. Спитцер и Вильямс (Spitzer and Williams, 1980) описывают “уклоняющуюся личность” как часть того, что в DSM-II (American Psychiatric Association, 1968) называется “шизоидным расстройством личности” (вместе с “шизотипичным” – schizotypal – и истинно шизоидным расстройством личности). Можно увидеть значительные различия между “уклоняющейся” личностью и истинной депрессивной личностью.

Истерическая личность, по крайней мере, согласно современным представлениям, является гораздо более дифференцированным и лучше функционирующим типом, чем личность инфантильная или истероидная. Последний тип схож с истерической личностью внешне, у инфантильной же личности как интрапсихические, так и межличностные отношения с Я и другими нарушены гораздо глубже. Литературы по истерической личности очень много (Abraham, 1920; Marmor, 1953; Chodoff and Lyons, 1958; Easser and Lesser, 1965; Shapiro, 1965; Blinder, 1966; Easser, 1966; Laughlin, 1967; Zetzel, 1968; Lazare, 1971; MacKinnon and Michels, 1971; Kernberg, 1975; Blacker and Tupin, 1977; Krohn, 1978). Две последние работы, обращающие особое внимание на структурные, а не психодинамические аспекты истерической личности, обогащают ее клиническое описание и уточняют разницу проявлений этого расстройства у мужчин и женщин.

С клинической точки зрения проявлениями истерической личности (в отличие от более регрессивных типов личности, с которыми первую раньше смешивали) являются эмоциональная лабильность и теплота, “сценическое”, но вполне контролируемое поведение, которое носит социально адаптивный характер; склонность к эмоциональным кризисам (при этом можно увидеть эмоциональную глубину и стабильность, несмотря на такие кризисы), а также способность к адекватному социальному взаимодействию, за исключением лишь сексуально окрашенных объектных отношений. Обобщая, можно сказать, что истерической личности свойственна нормальная сила Эго; такие пациенты проявляют инфантильное регрессивное поведение только в ситуациях, прямо или символически связанных с сексуальностью. Они импульсивны, но их импульсивность ограничена сферой сексуальных взаимоотношений или же временными рамками отдельных эмоциональных вспышек. Они по своей сущности экстравертны – в том смысле, что бегут от себя к другим людям. У них есть тенденция к “прилипчивой зависимости” только в сексуальных взаимоотношениях, их потребность в зависимости и в эксгибиционизме также имеет сексуальный компонент. Истерическая личность хочет быть любимой, быть центром внимания и интереса, но опять-таки лишь в сексуально окрашенных обстоятельствах. Женщины с истерическим расстройством личности сочетают в себе псевдогиперсексуальность и сексуальную заторможенность, что выражается в склонности к сексуальной провокации и во фригидности, а также в специфических взаимоотношениях, “тяготеющих стать треугольными” (взаимоотношениях со старшими или недоступными мужчинами при отвержении доступных), что удовлетворяет мазохистические потребности. Истерическая личность находится в состоянии соревнования с обоими полами, женщина в типичном случае соревнуется с другими женщинами за мужчин. Соревнование с мужчинами несет в себе скрытые страхи и конфликты, связанные с сознательным или бессознательным чувством своей неполноценности по сравнению с ними. Подтипы “покорной” или “соревнующейся” истерической личности отражают характерологические фиксации соответственно на мазохистическом или же на соревновательном поведении. В процессе терапии, когда регрессивное инфантильное поведение выполняет функции защиты от более взрослых аспектов сексуальности, обычно можно наблюдать флирт в сочетании с теплыми, в высокой степени дифференцированными и глубокими отношениями с другими.

В отличие от типа, описанного выше, инфантильной личности (с которой в прошлом смешивали личность истерическую) присущи диффузная эмоциональная лабильность, недифференцированные взаимоотношения со значимыми другими и поверхностность эмоций. Если истерической личности свойственна социально адекватная экстравертированность, то инфантильная личность чрезмерно идентифицируется с другими и проецирует на них свои нереалистичные фантазии и намерения. Инфантильной личности трудно глубоко понимать как других, так и себя. В типичном случае мы находим у таких людей синдром диффузной идентичности и детскую “прилипчивость” во всех взаимоотношениях с другими, что резко отличает инфантильную личность от достаточно, в целом, зрелой личности истерической.

Проявления зависимости и эксгибиционизма у инфантильной личности менее сексуализированы, чем у личности истерической, то есть инфантильной личности детская зависимость нужна сама по себе, а не как защита против более взрослых сексуальных отношений. Инфантильная личность грубо и неадекватно использует сексуализированное поведение для выражения своей потребности в эксгибиционизме. У таких людей меньше сексуальной заторможенности, и им в большей мере свойственен сексуальный промискуитет, чем людям с истерическим типом личности. В сексуальной жизни первых меньше признаков вытеснения, но больше проявлений общей диссоциации, что выражается в сосуществовании различных, взаимно противоречивых сексуальных фантазий и отношений (полиморфно-инфантильное сексуальное поведение). В сфере межличностных отношений можно увидеть, что конкретные объектные отношения у инфантильной личности гораздо менее дифференцированы, чем у личности истерической, а степень нарушения в каждом конкретном взаимоотношении пропорциональна его интенсивности или близости с другими человеком.

Отличить истерическую личность от инфантильной очень важно для терапии, а значит, и для прогноза. За таким дифференциальным диагнозом стоит долгая история: изучение описательных симптомов, психодинамические наблюдения, а также наблюдения, накопленные вне сферы психоаналитического подхода. Описание сценической личности в DSM-III явно относится к инфантильной, а не к истерической личности. Так, например, там написано, что пациенту со сценическим расстройством личности быстро надоедает рутина, он производит впечатление поверхностного и лишенного подлинности человека, склонен пугать других самоубийством для манипуляции, страдает от чувства деперсонализации; под воздействием сильного стресса у него могут появиться преходящие психотические симптомы, недостаточно серьезные или продолжительные, чтобы на их основании ставить добавочный диагноз (DSM-III).

Данный вопрос осложняется еще и тем, что, читая в DSM-III описание пограничного личностного расстройства, мы видим те же черты, что и у сценической личности. Оба типа описываются как импульсивные или непредсказуемые, обоим свойственны нестабильные и интенсивные межличностные отношения с проявлениями неадекватной интенсивной злости или неконтролируемого гнева и эмоциональной нестабильности, оба склонны к суицидальным угрозам и попыткам, оба постоянно стремятся привлечь внимание окружающих и получить поддержку. Хотя DSM-III прямо утверждает, что пограничному личностному расстройству присуще нарушение идентичности, в практической характеристике сценической личности можно также увидеть признаки нарушения идентичности. Кроме того, и сценическая, и пограничная личность подвержены коротким психотическим эпизодам.

Таким образом, диагноз сценического расстройства личности есть категория неопределенная, он соответствует регрессивному полюсу истерически-инфантильного спектра. Надо честно признать, однако, что и DSM-I (American Psychiatric Association, 1952) в свое время упустило из виду диагноз истерической личности, и он был “переоткрыт” в DSM-II. Остается надежда, что это распространенное расстройство личности будет заново открыто в будущем.

Кроме того, обращает на себя внимание отсутствие в DSM-III диагноза депрессивно-мазохистической личности, чаще называемой “мазохистической личностью” или, в психоаналитической литературе, – типом “морального мазохиста”. О депрессивной личности писали Крепелин (Kraepelin, 1904), Тремер (Tramer, 1931) и Шнейдер (Schneider, 1950), она описана Фенихелем (Fenichel, 1945b) и Лафлин (Laughlin, 1967). Дальнейшие клинические описания можно найти у Гросса (Gross, 1974) и Кернберга (Kernberg, 1975).

Прежде всего клинические описания, полученные в процессе психоаналитического исследования с присущим ему феноменологическим подходом, следует отличать от этиологических, психопатологических и психодинамических теорий психоанализа. Когда распространенный клинический синдром отвергают на том лишь основании, что он был открыт, изучен и описан психоаналитиками, это выражает не “атеоретическую” объективность, но, возможно, теоретические предубеждения против психоанализа. Фрэнсис и Купер (Frances and Cooper, 1981), критикуя DSM-III за искусственное отделение описаний от динамических критериев, пишут: “Некоторые клинические наблюдения, направленные на “динамическое бессознательное”, не более гипотетичны, чем другие наблюдения, которые в DSM-I1I рассматриваются как описательные… Тенденция DSM-1II исключать наблюдения, полученные в психодинамической парадигме, кажутся нам неоправданными и ненужными ограничениями”.

Пациенты с депрессивно-мазохистическим расстройством личности обычно достаточно хорошо функционируют, что типично для спектра патологии характера “высокого уровня” (как я полагаю, основанной на невротической, а не на пограничной организации личности). У них наличествуют хорошо интегрированная Эго-идентичность, неспецифические признаки силы Эго (хорошая переносимость тревоги и контроль над импульсом) и управляемое исключительно чувством вины, но целостное моральное сознание. Они способны устанавливать хорошо дифференцированные и глубокие объектные отношения.

Следуя описанию Лафлин (Laughlin, 1967), можно разделить все черты характера при депрессивно-мазохистическом расстройстве личности на три категории: (1) признаки чрезмерной жесткости Супер-Эго; (2) проявления слишком сильной зависимости от поддержки, любви и принятия со стороны других людей и (3) черты, показывающие, что таким людям трудно выражать свою агрессию, Все три категории имеют общую тему: порочный “метаболизм” потребности в зависимости. Такие пациенты ощущают вину из-за крайне амбивалентного отношения к любимому и нужному объекту и моментально переживают фрустрацию, если их потребность в зависимости не удовлетворена.

Особенности Супер-Эго у депрессивно-мазохистической личности проявляются в чрезмерной серьезности, ответственном и озабоченном отношении к своей работе или обязанностям. К делам они относятся с угрюмостью и излишней щепетильностью. Таким пациентам обычно не хватает чувства юмора, зато они надежны, на них можно положиться. Психологическое исследование позволяет увидеть, что они строго судят себя и чрезмерно многого от себя требуют. Эти вежливые, тактичные и заботливые люди могут также очень жестоко судить о других. При некоторых обстоятельствах жестокость их Супер-Эго может быть направлена на других людей в форме “благородного негодования” (см. Schneider, 1950). Когда такие пациенты не способны соответствовать собственным завышенным стандартам и нереалистичным ожиданиям, у них появляются клинические признаки депрессии.

При удачных обстоятельствах тяжелый труд и внешний успех может дать таким людям чувство исполненного долга, и тогда в последующие годы жизнь их становится несколько легче. Но стремление к невозможному обычно усиливает депрессию год от года. Некоторые моральные мазохисты неосознанно сами создают для себя ситуации, навлекающие страдания, другие считают, что страдания есть расплата за каждое удовольствие, которое они себе позволили.

Существует тип морального мазохиста, близкий к истерическому расстройству личности, особенно среди женщин с депрессивно-мазохистическими чертами характера и с мощным бессознательным запретом на сексуальную свободу и удовольствие. Они могут терпеть удовлетворяющие сексуальные переживания только при условии, что те сопровождаются объективными или символическими страданиями.

Пациентов с депрессивно-мазохистической личностью также чрезвычайно сильно ранят разочарования, которые приносят другие люди, особенно потеря любви или интереса. Они готовы на все, лишь бы получить симпатию, любовь и поддержку. В отличие от нарциссической личности, чрезмерно зависимой от восхищения окружающих, но внутренне не отвечающей на это любовью и благодарностью, депрессивно-мазохистическая личность обычно способна на глубокую ответную любовь и чувство благодарности. Тем не менее, бессознательно такие пациенты прилипчивы и требовательны, они могут проявлять чрезмерную уступчивость по отношению к другому, которая растет параллельно с ростом требований, стоящих за чрезмерной надеждой на другого человека. Если патология другого человека соответствует этому требованию, могут возникнуть удовлетворяющие отношения в любви и браке.

Менее удачливые люди из этой категории страдают от чрезмерной чувствительности к недостатку любви, при малейших знаках пренебрежения со стороны других бессознательно ощущают себя отвергнутыми и несправедливо обиженными. У них есть также тенденция “наказывать” других за такое пренебрежение, они пытаются вызвать у других чувство вины или же сами начинают отвергать окружающих. Их установка типа “Как вы могли так поступить со мной?” может вызвать в окружающих реальное отвержение. Так начинается порочный круг, который в конце концов способен убить самые глубокие взаимоотношения. Субъективное ощущение отвергнутости совместно с реальными фрустрациями и потерями приводит таких пациентов к клинической депрессии. С годами, как пишет Лафлин (Laughlin, 1967), осознание огромной потребности в других людях и опасение слишком сильно понадеяться, чтобы потом разочароваться, могут привести к вторичной реакции в виде циничного ухода с поля межличностных отношений.

Ложный “метаболизм” агрессии у депрессивно-мазохистической личности проявляется в склонности пациентов этой категории чувствовать депрессию в условиях, которые у обычных людей вызывают злость или гнев. Бессознательное чувство вины за выражение злости (усиливающее бессознательную вину по поводу агрессии, направленной на ранние объекты любви) может осложнить их межличностные отношения. Им свойственны такие циклы: сначала они выражают “справедливый гнев”, иногда на того, кто, по их мнению, их отверг; затем ощущают депрессию и настойчиво просят прощения, становятся послушными и даже унижают себя до тех пор, пока новая волна злости на свою приниженность и послушание не приводит к очередной вспышке гнева. Такие случаи являются прекрасной иллюстрацией традиционного мнения психоаналитиков о том, что депрессивный пациент направляет злость на самого себя.

Ранняя психоаналитическая литература рассматривала данный тип личности как разновидность “орального” характера, пытаясь классифицировать все виды патологии характера на основании “точек фиксации либидо”. Согласно такой схеме, истерический характер соответствует генитальной фиксации, обсессивно-компульсивный характер – анально-садистической фиксации, а оральный характер – фиксации на оральной зависимости. Эта давнишняя классификация оказалась несостоятельной по многим причинам. С клинической точки зрения истерическое, обсессивно-компульсивное и депрессивно-мазохистическое расстройства личности являются типами патологии характера, отражающими высокий уровень организации личности, хорошую дифференциацию трехкомпонентной структуры психики, цельную Эго-идентичность и преобладание защитных механизмов, основанных на вытеснении. Такие пациенты могут сильно страдать от патологии характера, и тем не менее прогноз психоаналитического лечения у них благоприятный. Тот факт, что две из трех этих категорий выпали из классификации личностных расстройств в DSM-III, представляется серьезным упущением.

Расстройство типа “уклоняющейся” личности в DSM-III каким-то образом связано с личностью депрессивной, но это явно не соответствует мнению Спитцера и Вильямса (Spitzer and Williams, 1980), которые указывают, что “DSM-III предлагает отличать шизоидный тип личности от “уклоняющейся” личности, основываясь на наличии или отсутствии дефекта мотивации и способности эмоционально включаться (Миллон). Предполагается, что такое описательное различие важно для терапии и прогноза”.

Миллон (Millon) – один из членов Комиссии по номенклатуре и статистике, ответственной за DSM-III, а также член Консультативного комитета по личностным расстройствам – создал свою собственную теоретическую систему классификации личностных расстройств, основанную на комбинации паттернов поведения, которыми научился пользоваться пациент. Последние “можно рассматривать как сложные формы инструментального поведения, то есть способы получения положительного подкрепления и избежания отрицательного” (Millon, 1981). Вот таблица соответствия двух классификаций: Миллона и DSM-III:

Кроме того, Миллон создал два компьютеризованных диагностических теста: клинический многоостный тест Миллона и тест поведенческого здоровья Миллона. Написанный им недавно учебник (1981) детально иллюстрирует его взгляды на классификацию и документы, созданные под его влиянием в комиссии при DSM-III. По меньшей мере две из одиннадцати категорий личностных расстройств, представленных в DSM-III, (зависимая личность и “уклоняющаяся” личность) имеют прямое отношение к его взглядам. Академическое качество анализа, историческое измерение классификации личности и патологии характера, которое Миллон предлагает, внутренняя целостность его системы классификации представляют огромный интерес для всех, кто размышляет над этими вопросами. В то же время терминология Миллона, взятая из созданной лично им теоретической системы, не связанной непосредственно с обычным клиническим опытом психиатрии, чрезвычайно сильно повлияла на раздел, посвященный расстройствам личности в DSM-III. И этот факт заставляет усомниться в атеоретической природе классификации и в том, что она соответствует провозглашенным задачам – стремлению найти терминологию, приемлемую для клиницистов и исследователей различных теоретических ориентации, и стремлению “избежать употребления новых терминов и концепций, отрывающихся от традиции, кроме тех случаев, когда это явно необходимо”. Искренность, с которой Миллон описывает свои сложные взаимоотношения с комиссией по созданию DSM-III и свое влияние на нее, говорит в пользу этого человека и даже в пользу отделения комиссии, ответственного за личностные расстройства.

“Уклоняющаяся” личность, согласно DSM-III, сверхчувствительна к отвержению, унижению или чувству стыда, а также склонна воспринимать безобидные события как насмешку. Эти характеристики не столько соответствуют депрессивной личности, сколько нарциссическому и параноидному расстройствам личности. Человек с “уклоняющимся” типом личности, согласно описанию, не вступает во взаимоотношения до тех пор, пока не получает чрезвычайно надежной гарантии, что будет принят без критики. Человек же с депрессивно-мазохистической личностью, напротив, обладает неимоверным чувством долга и стремится приложить максимум усилий для того, чтобы общаться и вступать во взаимоотношения с людьми, что выражается в хороших поверхностных отношениях с окружающими ценой огромного стресса, напряжения и постоянных сомнений в том, что он заслужил любовь и дружбу.

В описании DSM-III “уклоняющаяся” личность социально изолирована и во всем подобна шизоидной личности, за исключением желания “уклоняющейся” личности участвовать в социальной жизни и ее сверхвысокой чувствительности к критике. Депрессивной личности не свойственна та специфичная и тяжелая социальная изоляция, которая присуща личности шизоидной. Кроме того, мнение, что у шизоидной личности нет желания участвовать в социальной жизни и что она нечувствительна к критике, остается открытым вопросом; интенсивное общение с такими людьми в ситуации терапии помогает увидеть, что их внутренняя психическая реальность гораздо сложнее того, что они сначала приоткрывают другим. Так что пренебрежение психоаналитическим исследованием шизоидной личности обедняет ее описание. Короче говоря, какой бы клинический смысл или практическая ценность ни стояли за концепцией “уклоняющейся” личности, в DSM-III определенно недостает описания депрессивно-мазохистической личности. Так называемое дистимическое расстройство – как мы бы сказали, невротическая депрессия или депрессивный невроз – соответствует не депрессивно-мазохистической личности, но комплексу симптомов, который может появиться при декомпенсации какого-либо другого личностного расстройства; если взять типичный пример – такого, как нарциссическое расстройство личности. Или же дистимическое расстройство может быть просто прямым выражением бессознательного интрапсихического конфликта, не организовавшегося в патологию характера.

Другие личностные расстройства также не отражены в DSM-III. Например, отсутствуют “ложная” личность (“as if personality”), садомазохистическая личность и гипоманиакальная личность; выпала из обращения имеющаяся в классификациях DSM-I и DSM-II неадекватная личность. Можно, конечно, утверждать, что эти категории пропущены потому, что их описательный базис слишком узок, что они слишком сильно связаны с теоретической системой психоанализа или что в клинике они встречаются нечасто. Я же полагаю, что, хотя неадекватная личность встречается редко, этот диагноз соответствует сочетанию черт, существующему в клинической практике.

С другой стороны, 11 личностных расстройств, выбранных в DSM-III для обсуждения, включают в себя по меньшей мере три спорных новых термина, таких как “уклоняющаяся” личность, о чем мы говорили выше; зависимая личность, тоже появившаяся под очевидным влиянием Миллона, и шизотипичная личность. Я уже упоминал выше некоторые проблемы диагноза; тут я хочу лишь добавить, что клинические иллюстрации всех трех типов в DSM-III Case Book  (American Psychiatric Association, 1981) достаточно спорны. Случай “бухгалтера”, дающий в двух абзацах текста описание пациента с “уклоняющейся” личностью, мне кажется описанием, совершенно неадекватным для диагностики личностного расстройства любого типа. Случай “печальной сестры” описывает одинокую женщину, чрезвычайно боящуюся мужчин и отвергающую всякую возможность взаимоотношений с ними из опасения быть отвергнутой. Она борется за добро, она компетентна и ответственна в своей работе (помощник преподавателя в школе), единственные близкие ей люди – это сестра и одна школьная подруга. На основании такого краткого описания можно предположить тут шизоидное расстройство личности или, при углубленном рассмотрении, заметить истерические черты характера. В любом случае в описании почти не видно, чтобы она искала любви и принятия “без условий”, то есть не видно основных признаков, приписываемых “уклоняющейся” личности.

Описания пациентов, иллюстрирующих зависимую личность, в DSM-III Case Book  немедленно поднимают вопрос о соотношении зависимой личности и пассивно-агрессивной личности. Последняя категория появилась в DSM-I и через DSM-II перешла в DSM-III. Первоначальные описания пассивно-агрессивной личности (Whitman et al., 1954; Rabkin, 1965; Small et al., 1970) давали хотя и ограниченную, но довольно четкую картину, на которую в клинике можно было опереться; эта категория стала удобной диагностической полкой, куда можно было поставить все, что не вписывалось в другие категории. Так что этот диагноз – хороший пример атеоретичной и практически ценной для клинициста категории.

В DSM-II1 зависимая личность появляется как новая независимая категория. Руководство ничего не говорит о проблемах диагностики или о необходимости отличать эту категорию от пассивно-агрессивного расстройства личности. Иллюстрации из DSM-III Case Book  хорошо показывают двусмысленность данного диагноза.

Случай “упрямого психиатра”, иллюстрирующий пассивно-агрессивное расстройство личности, показывает скрытую, неадекватную (и неосознанную) зависимость пациента от своей жены; другой “послушный голосу крови” пациент, порвавший со своей девушкой потому, что та не нравилась его матери, считается примером зависимой личности, хотя четко проявляет пассивно-агрессивное повеление по отношению к матери. Другая иллюстрация зависимой личности – гомосексуалист, обиженный своей исключительно пассивной ролью с любовником, но не способный достичь эрекции с другими мужчинами, оставляет впечатление случая какого-то более сложного личностного расстройства, чем те, что можно отнести к категории зависимой личности. Хотя в данном случае диагноз был только предположительным, поскольку “в его актуальных взаимоотношениях явно присутствует зависимое поведение, но у нас недостаточно информации, чтобы понять, характерно ли это для него в течение продолжительного времени”. Другими словами, предположительный диагноз основывается не на нарушениях и сложностях его сексуальной жизни. Этому пациенту ставили также диагноз заторможенного сексуального возбуждения, но это не связано с его гомосексуализмом. Можно, таким образом, предположить, что пациент не видел проблемы в своей гомосексуальной ориентации.

Шизотипичное, или шизотипальное, расстройство личности также представляет клинические и теоретические проблемы. Спитцер и Вильямс (Spitzer and Williams, 1980, p. 1065) пишут: “Критерии шизотипичного расстройства личности были установлены для того, чтобы идентифицировать пациентов, которым ставили диагноз пограничной шизофрении (Spitzer et al.). Существуют данные о том, что хроническая шизофрения чаще встречается у членов семьи пациентов с пограничной шизофренией, чем в общей популяции (Rosenhal and Kety)”. Тут заметно влияние теории: создана категория, вписывающаяся в такую концепцию шизофренического спектра, которая основана на исследованиях генетики шизофрении.

Данные, подтверждающие концепцию шизофренического спектра, достаточно убедительны, но надо помнить, что некоторые биологические родственники шизофреников, проявляющие признаки “псевдоневротической шизофрении” (Hoch and Polatin, 1949) или, по другой терминологии, “пограничной шизофрении” или “амбулаторной шизофрении”, могут страдать мягкими или субклиническими формами настоящей шизофрении, а не расстройствами личности. Фактически вся современная литература, посвященная пограничным состояниям, возникла из попытки понять, существует ли такая вещь, как “пограничная шизофрения”, и можно ли разделить пациентов, которых относят к этой группе, на а) пациентов с психотической структурой личности или с “атипичными”, “латентными”, “простыми” или “резидуальными” формами шизофрении и б) пациентов с пограничной личностью в собственном смысле слова, которые по определению не являются психотиками. Эпидемиологические исследования, в том числе интервью с родственниками шизофреников, не позволяют регистрировать те тонкие различия, которые могли бы дать ответы на эти вопросы, этой цели скорее соответствуют ситуации длительного интенсивного диагностического и терапевтического контакта с пациентами или же эмпирические исследования Гринкера и др., Гандерсона, Перри и Клермана, Кролла (Grinker et al., 1968; Gunderson, 1982; Perry and Klerman, 1980; Kroll et al. 1981) и прочих.

В DSM-III Case Book  у “ясновидящей”, которой ставится диагноз шизотипического расстройства личности, есть признаки деперсонализации, дереализации, магического мышления, идеи отношения (не было проверено, нет ли в них качеств бреда), причудливая речь, подозрительность. Способность тестировать реальность проверена лишь в той мере, в какой это позволяет заключить, что у нее нет галлюцинаций и бреда. Мы не можем понять, достаточно ли исследованы ее идеи отношения и ее подозрительность. Комментарий гласит: “Клиницист может заподозрить, что пациентка недавно перенесла психотический эпизод, в таком случае ее симптомы указывали бы на резидуальную фазу шизофрении. Поскольку в прошлом пациентки мы такого эпизода не находим, диагноз шизотипического расстройства личности более адекватен”. В другом случае шизотипического расстройства мы читаем о социальной изоляции, магическом мышлении, неадекватном раппорте, причудливых разговорах и о чрезмерной чувствительности к критике (пациенту кажется, что его критикуют, когда никто не имел такого намерения). И опять-таки комментарий сообщает: “Шизотипическое расстройство личности во многом похоже на резидуальную форму шизофрении, но, поскольку в истории пациента нет явных признаков психоза, второй диагноз можно исключить”.

По-моему, сам диагноз шизотипического расстройства личности проблематичен. Внимательное исследование тестирования реальности в клинической ситуации позволяет отличить пациентов с утраченной в данный момент способностью к тестированию реальности и психотической структурой личности от тех, у кого эта способность соответствует диагнозу шизоидной личности. Тут шизофрения как будто одним концом помещается в область личностных расстройств, что является дополнением к замечательному ограничению, согласно которому шизофренией можно назвать лишь психоз, продолжающийся не менее шести месяцев, и посему любые проявления шизофрении, которые длятся хотя бы на несколько дней меньше, называют шизофреноподобным расстройством. Лучше было бы, по моему мнению, не ограничивать шизофрению столь искусственно и на основании клинического исследования ставить диагноз даже тем пациентам, у которых нет яркой картины заболевания, и в тех случаях, когда терапевтический подход и прогноз должны отличаться от подхода и прогноза при личностных расстройствах.

Кто-то может искренне утверждать, что появление диагноза шизотипического расстройства личности, служащего посредником между шизофренией и шизоидным расстройством личности, отражает мудрый подход к взаимным связям между разными диагностическими классами, снимает ограничения с той таинственной области, которая связывает личностные расстройства и психозы. Но мы видим, тем не менее, что личностные расстройства, соответствующие аффективным психозам, попадают в группу аффективных расстройств. Так, как уже упоминалось, циклотимическое расстройство (соответствующее циклотимической личности в DSM-II) находится в одной группе с дистимическим расстройством или же депрессивным неврозом среди аффективных расстройств. Тут замешана проблема, о которой мы говорили, обсуждая депрессивную личность.

Если мы расположим личностные расстройства последовательно по степени их тяжести от депрессивной личности до гипоманиакальной и циклотимической, причем в какой-то области аффективные расстройства будут пересекаться с расстройствами личности, то все личностные расстройства аффективного спектра останутся рядом друг с другом, подобно шизоидному и шизотипическому расстройствам. DSM-III, тем не менее, непоследовательно сужает область шизофрении и расширяет область аффективных расстройств. Фрэнсис (Frances, 1980) обратил внимание на подобную непоследовательность в DSM-III при классификации спектральных расстройств. Эта непоследовательность лежит еще в одном измерении; она, может быть, даже более важна, чем вопросы о взаимоотношениях между личностными расстройствами и шизофренией, с одной стороны, и с аффективными расстройствами – с другой. Это вопрос о взаимоотношениях между личностными расстройствами и симптоматическими неврозами или психоневрозами. Из-за того, что неврозы в классификации DSM-III рассеяны повсюду, взаимоотношения между депрессивными реакциями и депрессивными расстройствами личности преувеличены, а отношения между истерической личностью и конверсионной истерией и диссоциативными расстройствами исчезли. Конверсионная истерия оказалась разделена на соматизацию (когда у женщины насчитывается 14 или более симптомов, а у мужчины – 12 и более) и конверсионное расстройство (когда у женщины 14 или менее симптомов, у мужчины – 12 или менее). “Обсессивно-компульсивная личность” из DSM-II была переименована в “компульсивное расстройство личности” – “чтобы не путать данный диагноз с диагнозом обсессивно-компульсивного расстройства”.

Искусственное отделение личностных расстройств от симптоматических неврозов, переименование и перестановка неврозов в DSM-III скорее обостряют, чем снижают проблему взаимоотношений между личностными расстройствами и всей психопатологией. Кроме того, некоторые личностные расстройства помещены вне группы личностных расстройств, как уже упомянутое циклотимическое расстройство, “расстройства контроля над импульсами, не перечисленные где-то еще”, включающие эксплозивную личность (под именем “перемежающегося эксплозивного расстройства”) и различные другие импульсивные личностные расстройства (под заголовками “патологические игроки”, “клептомания” и “пиромания”), которые добавлены к атипичным расстройствам контроля над импульсами.

Комиссия, работающая над DSM-1II, в вопросе о диагнозе пограничных личностных расстройств столкнулась с различиями терминологии, используемой клиницистами, исследователями и теоретиками с их разнообразными теориями о том, что данный диагноз означает. Гандерсон (Gunderson, 1977, 1982; Gunderson and Singer, 1975; Gunderson et al., 1981), например, считает, что пограничное личностное расстройство есть узкая, четко очерченная диагностическая единица и ее клинические характеристики достаточно точно соответствуют определениям DSM-III и приблизительно соответствуют инфантильной личности или ее наиболее серьезным вариантам, описанным ранее. Гринкер же (Grinker, 1975), а также Розенфельд (Rosenfeld, 1979a, 1979b), Сирлс (Searles, 1978), Джовачини (Giovacchini, 1979), Мастерсон (Masterson, 1980) и Ринсли (Rinsley, 1980) понимают пограничные состояния очень широко. Стон (Stone, 1980) и Кернберг (Kernberg, 1975; см. также главы 1 и 2) занимают промежуточную позицию, считая термин “пограничная личностная организация” психоструктурным диагнозом, в котором сходятся генетическая предрасположенность, психодинамическая предрасположенность и предрасположенность темперамента. Необходимо было, исходя из практических соображений, принять решение относительно того, как определить пограничную личностную организацию: как структурную концепцию (указывающую на серьезность патологии характера или расстройства личности) или в узком смысле, что соответствует концепциям Гандерсона.

DSM-III выбрало второе, но в этом решении проявило непоследовательность. Во-первых, акцент, который делал Гандерсон на появлении у этих пациентов коротких психотических эпизодов, не повлиял на основные критерии – вопреки свидетельствам клиницистов и исследователей – и упомянут лишь как дополнение: “Дистимическое расстройство и депрессия основного типа (major), a также психотические расстройства, такие как короткий реактивный психоз, могут быть осложнениями” (DSM-III, с. 322). Кроме того, в DSM-III в огромной мере пересекаются пограничное личностное расстройство и сценическое расстройство личности (о чем написано выше). В обоих, согласно описанию, есть тяжелая патология объектных отношений, эмоциональная нестабильность, обоим свойственны акты физического самоповреждения, импульсивность, драматизация и преходящие психотические эпизоды. Нарушение идентичности, корректно приписанное пограничному расстройству личности, упоминается и как свойство сценической личности. Поп с соавторами (Pope et al., 1983) приходит к выводу, что пограничное расстройство личности легко отличить от шизофрении, как она определена в DSM-III, и можно отделить от “пограничного аффективного расстройства”, но его по любому показателю трудно отличить от сценического и антисоциального личностного расстройства.

Создается впечатление, что включение в классификацию пограничной и сценической личности было своего рода компромиссом, который теперь приводит к путанице. Возможно, термин “сценическое личностное расстройство” и соответствующее описание имеют отношение к стремлению Д. Кляйна (D. Klein, 1975, 1977) создать классификацию пограничного спектра на основе ответа на психофармакологическое воздействие, и, возможно, его участие в рабочей комиссии повлияло на этот диагноз, подобно тому, как диагнозы “уклоняющейся” и зависимой личности отражают мышление Миллона. Что касается общей концепции пограничного личностного расстройства, то я согласен с Миллоном, придающим в классификации личностных расстройств большое значение тяжести патологии, а не только конкретному сочетанию патологических черт характера. Миллон пишет:

“Первоначально комиссия намеревалась классифицировать типы личности по степени тяжести расстройств; к сожалению, критерии для такой классификации так и не были найдены. Вместо того чтобы ориентироваться на степень тяжести, как то предлагали сделать и Кернберг, и Миллон, члены рабочей комиссии объединили все синдромы личностных расстройств в три различные группы на основе симптоматики. Первая категория включает в себя параноидное, шизоидное и шизотипическое расстройства, которые объединили в одну группу на том основании, что поведение таких пациентов кажется странным и вычурным. Во второй группе оказались сценическое, нарциссическое, антисоциальное и пограничное расстройства, поскольку пациенты этой группы склонны вести себя драматично, эмоционально или хаотично. Третья группа соединила “уклоняющуюся”, зависимую, компульсивную и пассивно-агрессивную личности на том основании, что им свойственны тревоги и страхи”.

Вот что писал об этих трех группах автор [то есть, Миллон] в документе, который распространил для дискуссии среди членов комиссии на встрече в июне 1978 года:

“Я никогда не мог понять важность тех критериев, на основании которых личностные расстройства сгруппировали таким образом. Для группы из одиннадцати расстройств личности можно было бы выбрать любое количество критериев, после чего возникли бы почти бесконечные возможности для тех или иных комбинаций. Почему выбраны именно эти, для меня неясно. Имеет ли такая классификация значение с точки зрения прогноза, важна ли с точки зрения этиологии или же с точки зрения логики в дедуктивной теоретической модели? Если бы я распределял по группам расстройства личности, разумеется, я бы использовал другую схему. Конечно, предложенные характеристики достаточно ясны, но какой смысл знать, что три расстройства “эксцентричны”, четыре – “эмоциональны” и четыре – “тревожны”?”

Я бы предпочел либо совсем упразднить эти группировки и просто перечислить расстройства в алфавитном порядке, или же опираться на критерии, связанные с их распространенностью или потенциальной серьезностью”. (Millon, 1981)

Затем Миллон сравнивает свои взгляды с моими, верно замечая, что я обращаю “основное внимание… на внутренние  структурные характеристики личности, в то время как для Миллона внешняя  социальная система и межличностная динамика столь же важны, как и внутренняя организация личности” (Millon, 1981).

Положительной стороной проблематичного раздела, посвященного в DSM-III личностным расстройствам, являются достаточно хорошие описания параноидного и нарциссического расстройств личности. Первое представляет собой пример классического описания, заимствованного из клинической психиатрии, которое остается ценным для клинициста независимо от теоретических различий в вопросах этиологии, психопатологии и терапии расстройства. Описание нарциссического расстройства личности включает в себя современные данные психоанализа и признает описательные критерии психоаналитически ориентированного исследования. Единственное, чего там не хватает, так это упоминания о сильных конфликтах, сознательных и бессознательных, развивающихся у таких пациентов вокруг темы зависти, а также описаний клинической степени тяжести.

Описание антисоциального расстройства личности в основном базировалось на работах Робинса (Robins, 1966), который был членом консультативного комитета по личностным расстройствам при комиссии по DSM-III. Я согласен с Фрэнсисом (Frances, 1980), также членом того комитета, который сказал: “Диагностические критерии DSM-III, дающие определение антисоциальной личности, обладают достаточной ясностью и достоверностью, над ними тщательно работали… Но оттуда выпали наиболее важные клинические черты. Если пользоваться критериями DSM-III, окажется, что примерно 80 % всех преступников страдают антисоциальным расстройством личности”. Далее Фрэнсис указывает, что в DSM-III нет таких важнейших клинических критериев, как “способность хранить верность другим людям, чувствовать вину, чувствовать тревогу ожидания и учиться на своем прошлом опыте”.

Я уже кратко упоминал о диагнозе шизоидного расстройства личности, который в целом приемлем, но обеднен из-за того, что в него не вошли современные данные, полученные при изучении клинических и динамических черт пациентов с данным расстройством (Fairbairn, 1954; Guntrip, 1968; Rey, 1979). Пациент с шизоидной личностью может остро осознавать окружающее, быть в эмоциональной гармонии с людьми – и в то же время ощущать, что чувства ему недоступны. Вопреки тому, что утверждает DSM-III, многие из них отнюдь не “лишены чувства юмора или равнодушны и бесчувственны в ситуациях, когда эмоциональная реакция была бы адекватной”, и они сильно страдают из-за того, что почти не испытывают чувств по отношению к другим людям. Тем не менее, в практическом смысле данная диагностическая категория позволяет установить клинический диагноз этому распространенному типу личностного расстройства.

В другом месте (1976) я предложил систему классификации патологии характера, основанную на психоаналитических структурных критериях. Если предельно упростить мои представления, то в эту классификацию входят патология характера высокого уровня или невротического типа, то есть, главным образом, истерическая, обсессивно-компульсивная и депрессивно-мазохистическая личности; патология характера промежуточного уровня, включающая хорошо функционирующих пациентов с нарциссической личностью, некоторые типы инфантильной личности и пассивно-агрессивную личность; и “низший уровень” или “пограничная организация личности”, включающая большинство случаев инфантильной и нарциссической личности, практически все случаи шизоидной, параноидной и гипоманиакальной личности, а также “ложную” личность и все виды личности антисоциальной. Описательно-феноменологические критерии для определения различных типов патологии характера и структурные критерии пограничной организации личности увеличивают точность клинического диагноза, а кроме того, имеют значение при определении прогноза и терапии.

Итак, я полагаю, что классификация личностных расстройств в DSM-III нуждается в пересмотре. Удивительно, как много диагностических проблем породил этот сравнительно небольшой раздел классификации DSM-III и насколько он отклоняется от принципов и целей, провозглашенных во введении. По непонятным причинам вводятся новые термины; игнорируются клинический опыт и практические потребности; без нужды в классификации появились пересекающиеся диагностические категории, в то время как существенные сочетания симптомов из нее исчезли. Разумеется, DSM-III – не единственная проблематичная система классификации, большие проблемы были и при использовании DSM-I и DSM-II. И, хоть мы и надеемся, что DSM-IV будет лучше, реалистичный взгляд на вещи заставляет предполагать, что новые решения повлекут за собой новые проблемы. По сути, конфликтующие между собой теоретические мнения в очередной раз яростно столкнулись из-за того, что DSM-III создавался в таком бюрократическом стиле. Для наибольшей эффективности в свете доступных нам сегодня знаний оптимальная классификация личностных расстройств должна содержать в себе как категории разных типов личности, так и измерение, характеризующее степень тяжести этих расстройств и внутренние взаимоотношения между отдельными группами.

Статья. Отто Кернберг “ПАРА И ГРУППА “

ПАРА И ГРУППА В одной из моих предыдущих работ (1980b) речь шла о вкладе психоанализа в понимание отношений индивидуумов, пар и групп. Фрейд (1921) описывал регрессию и идеализацию лидера, происходящие в группах и имеющие корни в эдиповой ситуации. Бион (1961) высказал мысль, что члены малых групп действуют на основе принципа борьбы-бегства, посылки зависимости (доэдипова происхождения) и посылки парных объединений (эдипова происхождения). Райс (1965) и Турке (1975), исследовав более крупные группы, обнаружили, что их членов характеризует утрата чувства идентичности, вкупе со страхом агрессии и потери контроля. В целом можно сказать, что все неструктурированные группы (то есть не организованные вокруг определенной задачи) стимулируют ограничительное, регрессивное представление о морали. Этот тип морали присущ социальным сетям – малым социальным группам и сообществам, где индивидуумы общаются друг с другом, но не близки и не обязательно связаны личными отношениями. Главные общие ценности, формируемые в таких обстоятельствах, так же как мимолетные идеологии, возникающие в неструктурированных малых и больших группах, поразительно напоминают характеристики массовой психологии (имеются в виду индивидуальные реакции при переживании временной принадлежности к большой группе или к безличной человеческой массе). В ранней работе я сделал предположение о том, что при таких условиях члены группы склонны проецировать на нее компоненты инфантильного Супер-Эго. Они стремятся установить на бессознательном уровне согласие относительно некоторых основных ценностей, то есть сформировать мораль, которая, между тем, очень отличается от индивидуальной морали каждого члена группы. Мне кажется, что эта мораль, которую я называю конвенциональной моралью – по причинам, проясняемым далее в данной главе, – поразительно сходна с моралью детей в латентной фазе, наступающей после пика эдипова комплекса, то есть после 4–6 лет, и продолжающейся вплоть до пубертата и юности. В латентный период, в ходе развития Супер-Эго, происходит построение системы морали, в высокой степени обусловленное потребностью адаптации к социуму школы и взрослого мира, а также потребностью оградить хрупкие отношения с родителями от связанных с сексуальностью и агрессивностью конфликтов эдиповой стадии. Психология латентного возраста характеризуется стабилизацией позитивных отношений с обоими родителями и подавлением прямого выражения сексуальных стремлений к эдипову объекту и агрессивной конкуренции с эдиповым соперником. Дериваты этих стремлений перенаправляются на групповые формирования, свойственные латентному периоду, и в ходе интеграции в группу латентный ребенок идентифицируется со всеми членами этой группы путем проекции свежеиспеченного постэдипова Супер-Эго. Параллельно развивающиеся частные стремления к эксклюзивным любовным отношениям, происходящие от эдиповых желаний, знаменуют начало диалектического напряжения между индивидуальным желанием и конформностью по отношению к признанному групповому идеалу. Черты морали, характерные для группы латентного периода, включают как сексуальные знания, так и “невинность” в том смысле, что сексуальность есть нечто запретное и относящееся к тайному поведению “других”. Этой возрастной группе также свойственно презрительно обесценивать генитальную сексуальность, воспринимаемую вкупе с ее анальными предшественниками. Это выражается, например, в том, что сексуальные органы и сексуальная активность упоминаются как нечто грязное, в грязных шутках, а также в тех отвращении и стыде, которые вызывает сексуальное поведение, при одновременном тайном возбуждении и мучительном любопытстве. Незатейливая мораль латентного периода разделяет людей и мотивы на хорошие и плохие, диссоциирует генитальную сексуальность от нежной привязанности, генитальный половой акт – от полиморфных перверзивных инфантильных сексуальных компонентов и поощряет наивность и благородную невинность. Эта мораль латентного возраста не терпит двусмысленности и амбивалентности, свойственных зрелым эмоциональным отношениям; она стремится исключить из “законных” отношений эротический элемент – то есть прежде всего из отношений “официальной” родительской пары. Любопытно, что в своих приватных чувствах и фантазиях дети латентного периода обнаруживают поразительную способность влюбляться, притом со всеми признаками романтической любви, которая традиционно считается прерогативой юности и зрелости, исключая только мечты о собственных детях (Полина Кернберг и Арлен Крамер Ричардс, 1994). Ценности, характерные для латентного возраста, способствуют такому структурированию коммуникации, когда форма доминирует над содержанием: в поступках предпочтение отдается театральности, наигрышу; сентиментальность преобладает над глубокими чувствами, а в мышлении простота и тривиальность также берут верх над глубиной. Нетерпимость к амбивалентности, характерная для латентной морали, наиболее разительно проявляется в разрешении конфликтов путем отделения “плохих врагов” от “хороших друзей”. По сути, мораль латентного возраста имеет много общего с китчем – формами искусства, которые не отличаются эстетическими достоинствами, но очень импонируют широким массам. Китч обычно характеризуется сентиментальностью, банальностью, претенциозностью, грандиозностью, незатейливостью, упрощенностью традиционно преобладающих экспрессивных стилей, интеллектуальной поверхностностью и приверженностью детским идеалам, что выражается в идеализации всего маленького, уютного и трогательно забавного, во всяких клоунах, зимних пейзажах с дымом из трубы и вообще теплого, защищенного, простого, безопасного, счастливого (фантазийного) детства. Именно мораль латентного периода служит основой мощных проекций на группу и на протяжении всей юности и даже в зрелости играет роль общей системы ценностей для неструктурированных групп и в условиях групповой регрессии. Супер-Эго латентного периода легко проецируется членами неструктурированных групп, в то время как более позднее, индивидуализированное и зрелое Супер-Эго “остается на месте”. Это взрослое Супер-Эго позволяет интегрировать сексуальность с нежностью, что дает способность к устойчивой страстной любви во взрослом возрасте. Сходство латентной нравственности с китчем говорит об интимной связи между регрессивными групповыми процессами и порождениями массовой культуры – то есть продукцией, рассчитанной на вкусы индивидуумов, находящихся под влиянием массовой психологии.

Статья Отто Кернберг “ДОЛГОВРЕМЕННЫЕ ОТНОШЕНИЯ У НАРЦИССИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ”

Нередко пара, в которой оба партнера имеют нарциссическую личностную структуру, вполне может найти способ совместного существования, удовлетворяющий потребности в зависимости с обеих сторон и обеспечивающий условия для социального и экономического выживания. Пусть в эмоциональном смысле отношения могут быть пусты, но определенная степень взаимной поддержки, взаимного использования и/или удобства может делать их стабильными. Их прочность в этом случае обусловливается общими сознательными представлениями о социальных ролях своих и партнера, финансовыми факторами, принадлежностью к определенной культурной среде и заинтересованностью в детях. Однако зачастую происходит бессознательное оживление прошлых объектных отношений. Воспроизведение отношений между фрустрирующей, холодной, отвергающей матерью и обиженным, завистливым, мстительным ребенком посредством взаимной проективной идентификации может разрушить сексуальную жизнь, подтолкнуть к отыгрыванию “треугольных” отношений и поставить под угрозу связи с окружающим социумом. Если один из партнеров достигает необычайного успеха или терпит чрезмерную неудачу, бессознательная конкуренция между ними может привести к краху отношений. Как я уже утверждал выше, гипертрофированная доэдипова зависть оказывает значительное влияние на переход в эдипову стадию. Бессознательная зависть к матери превращается в бессознательную зависть к эдиповой паре. Собственный брак “нарцисса” становится бессознательной копией отношений эдиповой пары, которые должны быть разрушены.
Бессознательная зависть соединяется с виной по поводу занятия места эдиповых родителей. “Анализация” эдиповых отношений – то есть их регрессивное повреждение и разрушение путем бессознательного символического погружения в экскременты – может выражаться в неустанных попытках разрушать все хорошее и ценное, что есть в другом человеке, в себе и в отношениях (Шассге-Смиржель, 1984b). Конфликт нарциссических сил, действующий в направлении разрушения отношений, и отчаянный поиск партнерами дороги назад, друг к другу – все это обычно отыгрывается в их сексуальных отношениях. Нарциссическое обесценивание нередко лишает способности воспринимать партнера как эротически привлекательного. И даже в том случае, когда сексуальные отношения пока сохраняются, способность испытывать возбуждение и заниматься сексом отнюдь не ограждает партнеров от сознания отчуждения между ними. Более того, продолжающиеся при таких обстоятельствах сексуальные отношения могут усугубить травматичность ситуации и привести к ухудшению отношений. Но если идеализация, являющаяся компонентом нормальных сексуальных отношений, еще остается в достаточной мере доступной, так что совместное переживание сексуального возбуждения и оргазма ощущается и коммуницируется как поиск не только удовольствия, но также слияния, прощения, доверия и зависимости, как выражение благодарности и любви, дополняющих желание удовольствия, – в этом случае сексуальные контакты еще несут некоторую надежду. Сохранившаяся способность к идеализации, что является частью отношений любви, может вначале принимать форму идеализации поверхности тела партнера. Собственно говоря, одним из ранних эффектов толерантности амбивалентности – признания собственной агрессии по отношению к другому и начала переживания чувства вины и озабоченности по этому поводу – может быть возрождение постоянного ощущения высокой ценности тела другого и реагирования на него. Одна из сложнейших ситуаций нарциссических объектных отношений связана с взаимным влечением индивидуумов с синдромом злокачественного нарциссизма (Кернберг, 1989b) с мощными разрушительными и саморазрушительными стремлениями и тенденцией к паранояльному и/или антисоциальному поведению.
Поскольку сильная, диффузная, направленная на себя агрессия, нарциссическая и примитивная мазохистическая психопатология могут комбинироваться, в отношениях партнеров возможны разные степени эксплуатации и дурного обращения по отношению к другому, а также пренебрежения и дурного обращения по отношению к себе. Например, женщина с хроническими суицидальными тенденциями, не способная переживать влюбленность или сколько-нибудь глубокие внутренние обязательства по отношению к другому, увлеклась мужчиной, чей интерес к ней дал ей защиту от ужасного чувства одиночества и чьи нетребовательность и готовность удовлетворять ее делали эти отношения для нее комфортными. Однако еще одним качеством этого мужчины было его грубое пренебрежение своим физическим здоровьем, несмотря на то, что он страдал потенциально угрожающей его жизни болезнью, требующей постоянной медицинской заботы. Саморазрушительные паттерны в работе, безразличие обоих к долговременным последствиям неадекватного рабочего функционирования объединяли их на основании того, что при психоаналитическом исследовании прояснилось как бессознательная очарованность гетеросексуальным воспроизведением собственного грандиозного и саморазрушительного Я. И только психоаналитическая психотерапия женщины привела в конце концов к изменениям в этом взаимно деструктивном альянсе. Возможно, самой драматичной иллюстрацией соединения эдиповых и преэдиповых конфликтов в детерминации нарциссических любовных отношений является развитие обратной триангуляции. Действующим лицом обычно является мужчина, преуспевающий в определенной социальной, культурной или профессиональной сфере и женатый на женщине, по общему мнению, безупречной и признаваемой таковой ее мужем. У них есть дети, по отношению к которым оба родителя заботливы и ответственны. У мужчины также есть любовница, обычно из другой социальной, культурной или профессиональной среды. Женщины знают друг о друге и, похоже, страдают от этой ситуации. При этом у мужчины имеется множество шансов попасть в неудобное положение – отношения с обеими женщинами вторгаются в его деловую, профессиональную, социальную или политическую жизнь. Сам он в своих колебаниях между преданностью одной и другой женщине выглядит несчастливым и растерянным. Друзья, коллеги, партнеры по бизнесу и профессионалы в сфере психического здоровья рекомендуют ему психотерапию, и нередко этот человек следует совету, демонстрируя добрую волю и готовность иметь дело с ситуацией, явно находящейся вне его контроля.
В процессе психоаналитического исследования, как правило, выявляется тяжелая нарциссическая психопатология, характеризующаяся тотальной расщепленностью в отношениях пациента с женщинами. В конкретном взаимодействии с одной из них или обеими обычно преобладает любовь, агрессия же скрыто выражена в садистическом элементе оставления обеих женщин, который в большинстве случаев затенен интенсивно переживаемой или декларируемой виной. Исходная эдипова конкуренция за мать между сыном и отцом здесь как бы перевернута: мужчина – обольстительно ребячливый сын, предмет конкуренции двух женщин. Расщепление образа матери на десексуализированную жену-мать и сексуально возбуждающую, но эмоционально обесцененную любовницу отличается от исключительно эдипово обусловленного расщепления. Доэдиповы детерминанты проявляются в ребячливых, зависимых, скрыто эксплуататорских отношениях нарциссического мужчины с обеими женщинами, в его негодовании и переживании попранных прав в случаях, когда их нужды не до конца совпадают с его собственными, и в неспособности поддерживать те или другие отношения в течение длительного времени без компенсаторных отношений с другими женщинами. Тот же паттерн можно наблюдать у женщин, испытывающих необходимость в одновременном и постоянном ухаживании со стороны двух или более мужчин. Иногда такие обстоятельства вызывают истинное отчаяние и стремление найти разрешение проблемы в лице кого-то, кто должен соединить в себе двух личностей противоположного пола. Чаще, однако, дело приходит к тому, что внешние социальные давления приводят этих людей в терапию; по моему опыту, прогноз в основном зависит от того, является ли терапия попыткой создания бессознательного алиби для увековечения отношений или попыткой освободиться из заточения. В наилучшем случае нарциссический пациент, преследуемый тревогой и виной, связанной с фрустрированием обеих женщин и скрытым нападением на них, искренне заинтересован в терапии. Тяжелая нарциссическая патология у одного или обоих партнеров обычно требует психоаналитической терапии, в противоположность случаям, когда конфликт пары сам по себе сильнее нарциссических трудностей одного или обоих партнеров или когда он оттесняет эти индивидуальные проблемы на задний план. Мотивация к терапии является решающим фактором, так как такие пациенты нуждаются в сложном и длительном анализе. Эта мотивация и степень, в которой патология пары может быть полностью отыграна и проработана в переносе, по моему опыту, представляют собой наиболее важные прогностические факторы.
Многим нарциссическим пациентам необходимо неоднократно пережить крах идеализации и любовных отношений, прежде чем они обеспокоятся собой в достаточной мере, чтобы мотивироваться на аналитическую терапию. Поэтому терапия 40—50-летних пациентов имеет лучший прогноз, чем более молодых. С другой стороны, пациенты с тяжелой нарциссической патологией нуждаются в ранней терапии, чтобы предотвратить крушение их профессиональной жизни, а также любовных отношений. Я тщательно исследовал отношения в парах под влиянием нарциссической патологии у одного или обоих партнеров и в парах с минимальной нарциссической патологией. Выдвижение на первый план нарциссической патологии ведет к опасности чрезмерного акцентирования ее деструктивных эффектов. Точно так же, придание слишком большого значения непатологическим отношениям может вести к преувеличению идеального или идеализированного аспекта в любовных отношениях. Позвольте мне завершить свое описание указанием на множество путей переплетения патологического и непатологического начал. Неоднократные встречи с негативными последствиями нарциссической патологии могут иметь позитивные эффекты, и взаимодействия между партнерами, идущие вразрез с бессознательными ожиданиями и воспроизведениями прошлых конфликтов, могут быть целительными, нейтрализуя действие проективных идентификаций и всемогущего контроля, так же как повторявшихся воспроизведений пораженческого поведения. В целом, признание амбивалентности – наиболее общий знаменатель признаков растущего осознания пациентом собственного вклада в свои конфликты и фрустрации. Психологическому улучшению сопутствуют глубокие сожаления, в процессе которых пациент может признать и проработать агрессию, так же как желание исправить ее последствия и восполнить ущерб, нанесенный ею в реальности или в фантазии. Такие целительные процессы могут иметь место и в обычной жизни, вне терапевтических ситуаций. Примером служит случай одной нарциссической женщины с долгой историей эксплуататорских отношений с властными мужчинами и ведущей жизнь, свидетельствующую об эгоцентризме и самовозвеличивании. После многолетних и безуспешных попыток забеременеть она наконец стала матерью.
Когда пациентка узнала, что ее сын страдает болезнью, которая завершится смертью в раннем детстве, ее первоначальный гнев на то, что она воспринимала как жестокую и несправедливую судьбу, сменился безоглядной преданностью этому ребенку. Поставив заботу о нем выше своей социальной, профессиональной и личной жизни, она впервые почувствовала себя в согласии с собой и миром. Ее полная самоотдача ребенку отражала одновременно и нарциссическое вложение в него, и то, что можно назвать альтруистическим отказом от себя с мазохистическими импликациями. Соединение нарциссических и мазохистических черт в ее самопожертвовании повлияло также на отношения этой женщины с другими значимыми людьми и привело к радикальному пересмотру своей позиции по отношению к мужчинам. Эта констелляция, кроме того, освободила ее от необходимости поддерживать идеализированное представление о самой себе как основу для самоуважения. После смерти ребенка она впервые смогла установить отношения с мужчиной, в которых были и взаимность, и преданность. Иногда выбор партнера связан с попыткой излечить собственную индивидуальную патологию. Мужчина с нарциссическим самовозвеличиванием, цинично обесценивающий приверженность этическим нормам, с гедонистическим и эгоцентрическом мировосприятием, может избрать женщину, которая глубоко предана этическим нормам и для которой очень важны подобные ценности у других. Увлекшись такой женщиной и поддавшись соблазну попирания ее ценностей, компульсивно воспроизводя таким образом свои нарциссические конфликты, этот мужчина, вполне возможно, одновременно отыгрывает бессознательную надежду па ее моральный триумф над его цинизмом. Таким образом, системы Эго-идеала пары и бессознательные прошлые конфликты могут давать начало целительным усилиям.

Статья. Отто Кернберг “НАРЦИССИЧЕСКИЕ ОТНОШЕНИЯ. ДВА СЛУЧАЯ ИЗ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ”

В первом случае речь идет о неярко выраженном, но перманентном конфликте между мужем, имеющим на первый взгляд нарциссическую, а в действительности обсессивно-компульсивную личностную структуру, и женой с депрессивно-мазохистическими личностными чертами. Муж производил впечатление холодного, дистанцированного и безразличного к нуждам жены, она же молча страдала от его чрезмерных ожиданий. Он был сыном гиперопекающей нарциссической матери, чья озабоченность порядком, а также опасностью инфекций и физических заболеваний была доминирующим фактором его детства, и добродушного отца, предоставившего матери вести домашнее хозяйство. Самого пациента очень привлекала теплота и спокойный характер жены, а некоторая беспорядочность ее действий забавляла и успокаивала. Она – дочь властной, но беспорядочной и невнимательной матери и ласкового, но часто отсутствующего отца – была приятно поражена тем, какое внимание уделяет муж порядку и чистоте. Но после нескольких лет брака оказалось, что навязчивая потребность мужа в порядке и чистоте возросла параллельно неряшливости жены. Она резко обвиняла его в том, что он перегружает ее всякими делами, пренебрегая при этом собственными обязанностями, а он ее – в том, что она раздражает своим небрежным отношением к ведению хозяйства. Постепенно конфронтация сошла на нет – муж “сдался”. Однако, отстранившись, он бессознательно способствовал безалаберности жены.
Постепенно он изолировал от нее свои интересы и свои личные вещи и замкнулся, воспринимая ее при этом как безразличную и невнимательную к нему и одновременно испытывая вину за свое пренебрежение ею. Позднее, в процессе психоаналитической терапии, обнаружилось, что он обижен на нее как на равнодушную мать, одновременно бессознательно идентифицируясь с собственным отцом, который предоставил матери управлять домом. В результате он ограничивал возможности своего влияния и удовлетворенности в том, что во многих отношениях могло бы быть очень удовлетворительным браком. Его жена, в свою очередь, все более воспринимала его как холодного, безразличного и сосредоточенного на себе человека, а себя – как жертву традиционно-патриархального супруга. В ходе индивидуальной психоаналитической терапии и исследования супружеского конфликта, проводившегося параллельно другим терапевтом в рамках кратковременной психоаналитической терапии, их бессознательный сговор стал очевиден. Понимание этого скрытого соглашения привело к моментальному исчезновению того, что первоначально казалось тяжелыми нарциссическими отклонениями мужа и выраженными мазохистическими чертами у жены. Во втором случае речь идет о ходе психоаналитической терапии у мужчины с тяжелой нарциссической патологией, обратившегося ко мне в связи с тем, что он не мог сохранять отношения с женщинами, удовлетворявшими его как эмоционально, так и сексуально. М-р Л. – преуспевающий архитектор чуть старше сорока лет – трижды был женат и трижды развелся, при этом бывших жен вспоминал как преданных ему, привлекательных и умных. Надо сказать, что со всеми тремя женщинами у него сложились удовлетворительные сексуальные отношения до брака. Женившись, он полностью терял к ним сексуальный интерес. Супружеские отношения превращались в некую братско-сестринскую дружбу, неудовлетворительную для обоих партнеров, что в конце концов приводило к разводу. М-р Л. не хотел детей; он боялся, что они нарушат стиль его жизни и лишат его свободы. Благодаря профессиональному положению и административным навыкам м-ра Л.
у него оставалось много времени на бесконечные поиски нового опыта с женщинами. Этот опыт был двух родов: сексуальный, получаемый в отношениях интенсивных, но кратковременных в силу быстрой потери интереса к партнерше, и платонические или преимущественно платонические отношения, когда женщина выступала в качестве доверенного лица, или советчицы, или друга. На ранней стадии терапии в течение многих месяцев на первом плане оставалась мощная защита м-ра Л. от углубления отношений переноса, лишь постепенно проясненная как защита от бессознательной зависти к аналитику – женатому мужчине, который мог наслаждаться отношениями, удовлетворительными и эмоционально, и сексуально. Во время сессий м-р Л. постоянно насмехался над своими женатыми в течение многих лет друзьями и над тем, что он воспринимал как их нелепые попытки убедить его в счастье их брака. Он с торжеством описывал мне все свои сексуальные подвиги, но лишь для того, чтобы неизменно вновь погрузиться в отчаяние по поводу своей неспособности сохранять сексуальные отношения с женщиной, значимой для него эмоционально. В такие моменты он бывал очень склонен прервать терапию, потому что она не помогала ему разрешить эту проблему. Постепенно он осознал, что, с одной стороны, желал бы, чтобы у меня не было аналогичной проблемы, а с другой – что мысль о моих хороших супружеских отношениях вызывает у него переживания неполноценности и унижения. И тогда он стал более спокойно переносить свое сознательное чувство зависти ко мне. Постепенно возраставшее принятие этой зависти приблизило его отношения со мной в переносе к его отношениям с друзьями-мужчинами – “чисто мужским”, честным и преданным, – находившимся в резком контрасте с идеей, лежащей в основе отношений с женщинами: о том, что их нужно использовать сексуально и затем быстро от них ускользнуть, потому что иначе они станут стремиться эксплуатировать и контролировать.
Гомосексуальные фантазии в переносе теперь отражали его ощущение, что доверять можно только мужчинам. Возник образ агрессивной и эксплуатирующей женщины. Еще позже возобновившаяся тенденция сравнивать себя со мной приняла форму фантазий, что у меня есть дети, по отношению к которым я являюсь дающим и опекающим отцом, в то время как для него существует опасность никогда не иметь детей. Впервые за период терапии он стал эмоционально проживать элементы своего прошлого – воспоминания о постоянной борьбе между родителями, свое ощущение их неизменно подозрительного отношения друг к другу, свои многочисленные и тщетные попытки быть посредником между ними. Две старшие сестры м-ра Л. давно прервали отношения с родителями. Он один продолжал заботиться об их нуждах, пытался разрешать их ссоры, вовлекался в яростные словесные перепалки и обвинения, включавшие всех троих. Рассказы м-ра Л. оставляли впечатление, что ни один из родителей никогда не был способен и даже не помышлял проявлять интерес к нему. Его первоначальная позиция бравады и обесценивания людей, занимающихся пустой “психологической болтовней”, теперь сменилась растущим осознанием детской и юношеской фрустрации его потребностей во внимании и уважении. Стало ясно, что он подозревал меня в желании, чтобы он женился и таким образом продемонстрировал мое превосходство как терапевта, что он никогда не верил в то, что целью терапии было помочь ему найти собственные решения. В этом контексте стало происходить следующее: м-р Л. чрезвычайно заинтересовался молодой женщиной – архитектором, чье поведение вызывало иронические комментарии в профессиональном кругу. Однако м-р Л. вступил с ней в сексуальные отношения, которые он находил глубоко удовлетворительными. Он описывал мисс Ф. как агрессивную, своевольную, непостоянную в своих ожиданиях и требованиях и столь открыто контролирующую и манипулятивную, что это вызывало у него уверенность: она не пытается его эксплуатировать.
В течение последующих нескольких месяцев поведение мисс Ф. по отношению к нему невероятно напоминало позицию матери м-ра Л. в прошлом. М-р Л. утверждал, что не любит мисс Ф., и совершенно открыто сказал ей, что не чувствует по отношению к ней ничего, кроме чрезвычайной удовлетворенности их сексуальными отношениями. Безразличие мисс Ф. к его заявлению вызвало у меня (но не у м-ра Л.) вопрос: не является ли она мазохистичной либо попросту расчетливой? Мои попытки интерпретаций в переносе на тему возможных защит м-ра Л. от подобной же озабоченности по поводу мисс Ф. позволили ему постепенно осознать, насколько сильно он наслаждается садистичностью своих отношений с мисс Ф. и тем, что она принимает это. Он также признал: ощущение, что он полностью контролирует их отношения, сильно возбуждает его – пусть даже она пытается манипулировать им. Далее в терапии появилась новая тема – фантазии м-ра Л. о том, что если он действительно захочет вновь жениться и иметь собственных детей, это будет началом его старения и смерти; что лишь образ жизни плейбоя – беззаботный секс и отсутствие ответственности – является гарантией вечной молодости. Теперь предметом аналитического исследования стал его юношеский образ, в котором он предъявлял себя на сессии (чрезмерно и почти неподобающе молодежная манера одеваться и вести себя); он обозначился как попытка защиты от переживания обреченности на смерть, связанного с представлением о взрослости. Как прояснила серия относительно связанных сновидений, у него постепенно сформировалась фантазия о том, что он мог бы иметь детей от женщин, находящихся замужем за кем-то другим, или от таких, которые после развода с ним позволяли бы ему лишь эпизодические контакты с детьми. Теперь мы проводили время в исследовании его страха, с одной стороны, перед агрессивными, фрустрирующими, доминантными и манипулятивными женщинами, и с другой – перед тем, что он не сможет стать лучше своего изолированного и дистантного отца, находившившегося под каблуком у жены (и сопутствующего отчаяния по поводу своей неспособности конкурировать со мной – идеализированной версией недоступной отцовской фигуры). Во внезапном отреагировании вовне м-р Л. решил жениться на мисс Ф. Вскоре после замужества она забеременела. Их отношения продолжали оставаться беспокойными и хаотичными, но теперь, впервые в жизни, он был полностью вовлечен в отношения без внутренних побуждений к сексуальным связям с другими женщинами.
Он сам был изумлен таким развитием событий и в ретроспективе осознал, что одной из его фантазий было еще раз вступить в несчастливый и неудачный брак, который он мог потом мне предъявить в подтверждение провала нашей аналитической работы, а заодно и моей неудачи как эдипова отца. Однако в то же время его решимость иметь ребенка носила характер эдиповой конкуренции, хоть и отыгрываемой в контексте брака, очень напоминающего родительский. Больше всего в его отношениях с женой поражало то, что он, первоначально обращавшийся с ней довольно пренебрежительно и обесценивающе, теперь странным образом стал вести себя с ней подчиненно, хотя и подозревал ее в желании развестись с ним, чтобы получить контроль над частью его имущества. Да и сам м-р Л. был изумлен, что он, прежде независимый, жизнерадостный и успешный плейбой, теперь оказался в столь большой степени под властью женщины, которую его друзья считали агрессивной и инфантильной. То есть м-р Л. воссоздал отношения между своими родителями, сменив таким образом сексуальный промискуитет на садомазохистические отношения, стойко остававшиеся сексуально удовлетворяющими и эмоционально насыщенными. На аналитических сессиях м-р Л. выказывал изумление этой переменой и постепенно приходил к осознанию того, что, если бы он действительно думал, что жена любит его, то был бы готов довериться ей и посвятить ей свою жизнь. Эдипова вина (связанная с установлением более удовлетворительных отношений с женщиной, чем получились у его родителей) в соединении с виной по поводу ранних садистических импульсов по отношению к фрустрирующей и недоступной матери, теперь стали главной темой аналитических сессий. Все происходило так, как если бы его всемогущий контроль, проявлявшийся в поведении по отношению к женщинам, был делегирован его жене и отыгрывался ею, а его нарциссическая обособленность уступила место регрессии в детскую недовольную зависимость.
Властные тенденции в поведении жены, проявлявшиеся и до их брака, теперь неимоверно возросли, бессознательно подогреваемые его провокативным поведением, – индуцированием путем проективной идентификации в ней его матери. Тщательная проработка сдвига к более глубокому уровню регрессии в переносе, где он воспринимал меня как могущественного, угрожающего, садистического эдипова отца, в конце концов позволила ему преодолеть свою мазохистическую подчиненность жене, когда он перестал испытывать страх перед утверждением себя в качестве взрослого мужчины. В итоге он сумел нормализовать отношения, и их садомазохистические паттерны взаимодействия постепенно утратили свою значимость: он стал способен сочетать сексуальные и нежные чувства в стабильных супружеских отношениях.

Статья Отто Кернберг “Характеристика нарциссических любовных отношений”

Психоаналитическое исследование любовных отношений нарциссических личностей можно начать со сравнения пар, в которых один или оба партнера страдают нарциссическим личностным расстройством, и пар без таких признаков. Человек с непатологическим нарциссизмом способен влюбиться и поддерживать любовные отношения в течение длительного периода. При наиболее тяжелых случаях нарциссизма индивидуум не способен влюбиться — это патогномонический признак патологического нарциссизма. И даже нарциссическая личность, способная испытывать влюбленность в течение короткого времени, существенно отличается от индивидов с нормальной способностью влюбляться.

Если нарциссический индивидуум влюблен, идеализация им объекта любви может фокусироваться на физической красоте как предмете восхищения, на власти, богатстве, славе как достойных восхищения и бессознательно инкорпорируемых в собственное Я атрибутах.

Эдипов резонанс, характерный для всех любовных отношений, побуждает нарциссическую личность вследствие глубокой фрустрации и обиды, идущих из прошлого, бессознательно стремиться к отношениям, управляемым агрессией не в меньшей или даже в большей степени, чем любовью, из-за глубокой фрустрации и гневной обиды в прошлых отношениях. Это прошлое в фантазии должно быть магически преодолено сексуальным удовлетворением от нового объекта. Эдипово соперничество, ревность и небезопасность соединяются с доэдиповой агрессией, смещенной в эдипову сферу. Нарциссические пациенты обнаруживают бессознательный страх перед любовным объектом, обусловленный спроецированной агрессией; кроме того, для них характерен разительный недостаток внутренней свободы, которая позволяла бы интересоваться личностью другого. Их сексуальное возбуждение находится под властью бессознательной зависти к другому полу, глубокой обиды из-за дразнящего отказа в раннем удовлетворении, жадности и ненасытности, надежды присвоить себе то, в чем им было отказано прежде, чтобы избавиться наконец от томительной тяги к этому.

Для нарциссического партнера жизнь протекает в изоляции. Перспектива зависимости от другого внушает страх, поскольку является признанием одновременно зависти и благодарности за зависимость; соответственно, зависимость замещается преисполненной чувства правоты требовательностью или переживанием фрустрации, когда требования не выполняются. Обиды наращиваются и цементируются, так что их трудно растворить моментами близости; легче разрешить их путем отщепления различных аспектов переживаний друг от друга, поддерживая душевный мир ценой фрагментации отношений. При наихудшем сценарии возникает удушающее чувство несвободы и преследования со стороны другого. Непризнаваемые и неприемлемые аспекты Я проецируются на партнера ради сохранения Я-идеала. Бессознательное провоцирование партнера на то, чтобы вести себя согласно спроецированным на него аспектам Я, находит соответствие в нападках на него и его отрицании — благо, он воспринимается таким искаженном образом.

Символическая инкорпорация вызывающих восхищение качеств другого нередко служит источником нарциссического удовлетворения (gratification): нарциссическая женщина, вышедшая замуж за уважаемого в обществе человека, может постоянно купаться в лучах его известности, когда они находятся на публике. Однако в приватной обстановке это не помешает ей испытывать невыносимую скуку вдобавок к бессознательным конфликтам, связанным с завистью. Отсутствие совместных ценностей препятствует открытию сферы новых интересов, которые стали бы источником нового взгляда на мир или другие отношения. Отсутствие любопытства по отношению друг к другу и соответствующая ситуация, когда непосредственное поведение каждого должно прежде всего вызывать ответную реакцию, а вовсе не восприниматься как отражение интереса к внутренней реальности другого, является центральной проблемой нарциссизма, обусловленной глубинной диффузией идентичности и недостатком способности к глубокой эмпатии по отношению к другим, и это закрывает путь к пониманию жизни другого. Источники удовлетворения явно недостаточны, вследствие чего доминирующее место занимают скука, невозможность контейнировать возникающий гнев, хроническая фрустрация и переживание отношений как тюрьмы. Все это дополняется неизбежной активизацией бессознательных конфликтов из прошлого, а также прорывом фрустрации и агрессии в интимные отношения пары. В сексуальной сфере бессознательная зависть к другому самым драматичным образом трансформирует идеализацию тела другого в его обесценивание, способствует превращению сексуального удовлетворения в переживание успеха оккупации и инкорпорации другого, уничтожает богатство примитивных объектных отношений, активизируемых в нормальной полиморфной перверзивной сексуальности, и выливается в скуку.

Может возникнуть вопрос, действительно ли нарциссическая личность способна любить только себя. С моей точки зрения (1984), дилемма состоит не в том, происходит ли вложение в Я- или в объект-репрезентацию, иначе говоря, в я-репрезентацию как противоположную объект-репрезентации. Вопрос в том, какого рода Я инвестируется — способность интегрировать любовь и ненависть “под управлением любви” или патологическое грандиозное Я. Лапланш (1976), комментируя эссе Фрейда (1914) о нарциссизме, высказал мысль, что анаклитическая и нарциссическая любовь предполагает объектные отношения. И, как отметил ван дер Ваалс (1965), дело не в том, что “нарцисс” любит только себя и никого больше, а в том, что он любит себя так же плохо, как и другого.

Рассмотрим взаимодействие нарциссических и объектно ориентированных аспектов обычных любовных отношений. Иными словами, зададимся вопросом: как в стабильных любовных отношениях удовлетворение Я связано с удовольствием от другого и внутренними обязательствами перед ним? Поскольку выбранный нами партнер отражает наш идеал, наши влюбленность и любовь имеют явно “нарциссический” оттенок. И поскольку присутствует сознательное и бессознательное стремление дополнить себя — начиная восторгом и удовлетворением от того, что другой принимает и даже наслаждается в нас тем, что мы сами в себе не принимали, и заканчивая преодолением ограничений собственного пола в “бисексуальном” единстве с партнером, — это дополнение обслуживает “нарциссические” цели. В то же время, поскольку другой обеспечивает удовлетворение как потребностей в привязанности, так и эдиповых потребностей, и вознаграждает благодарностью за то, что получает сам, любовные отношения, несомненно, являются “объектно-ориентированными”. В них присутствуют альтруистические черты, по-разному соединяющие в себе эгоцентризм и самопожертвование, преданность другому и самоудовлетворение. Можно сделать вывод, что нормальный нарциссизм и объектная ориентированность дополняют друг друга.

Применительно к клинической практике то, о чем я сказал, предполагает необходимость отдельно рассматривать поведенческий паттерн, в котором стабилизировались или “законсервировались” отношения в паре, и структуру личности каждого партнера. Нарциссическое личностное расстройство у одного из партнеров, без сомнения, накладывает отпечаток на отношения, и в некоторых случаях разрешение глубокого, длительного супружеского конфликта требует модификации личностной структуры одного или обоих партнеров. Чаще, однако, разрешение патологического взаимодействия с помощью психоанализа и психотерапии — либо разделения и развода — обнаруживает, в какой мере то, что выглядело нарциссической патологией у одного или обоих партнеров, было результатом бессознательного взаимного молчаливого согласия на эксплуатацию и выражение агрессии, порожденного другими конфликтами.

Статья Отто Кернберг “ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕНОСА “

Среди множества способов раскрытия мазохистической патологии в процессе аналитической терапии существуют распространенные варианты ее развертывания в переносе, описанные ниже. Ранняя идеализация аналитика может быть характерна для пациента, фокусирующегося на внешнем, плохом, преследующем объекте, с последующей неспособностью покинуть этот плохой объект или противостоять ему. Типичной является ситуация мужчины, вовлеченного в отношения с женщиной, которую он описывает как хронически фрустрирующую, обесценивающую, провоцирующую, эксгибиционистичную, но которую он не в состоянии оставить, несмотря на очевидные бессознательные корни подобного положения дел. Опыт показывает, что такой пациент рано или поздно начинает сетовать на неспособность аналитика помочь ему или принимается обвинять его в попытках разрушить потенциально хорошие отношения! Таким образом, идеализированный аналитик превращается в преследующий объект. Интерпретация такого развития переноса может обнажить значительную мазохистическую патологию, вскрывая бессознательную потребность пациента трансформировать потенциально полезные отношения в плохие по той причине, что для него нестерпимо быть объектом помощи. Это отражает бессознательное чувство вины и мазохистические истоки смещения ненависти от считающегося “абсолютно плохим” объекта на “абсолютно хороший”. Часто на более глубинном уровне такой перенос позволяет исследовать мстительную агрессию по отношению к прошлому “абсолютно хорошему” объекту, в котором пациент нуждался, но который его фрустрировал.
Другие черты этого переноса – бессознательная идентификация с агрессором, о которой свидетельствует защита пациентом прошлых объектных отношений, и тайная удовлетворенность чувством морального превосходства, которое доставляет позиция страдающей жертвы. Негативные терапевтические реакции, обусловленные бессознательным чувством вины, типичны при терапии пациентов с тяжелым мазохизмом. Например, одна пациентка воспринимала меня как критичного, нетерпеливого и властного именно тогда, когда находилась под угрозой действия собственных пораженческих паттернов поведения, а я пытался интерпретировать ее соблазн разрушить возникшие перед ней перспективные возможности, будучи озабочен саморазрушительными процессами, порождаемыми ею в собственной жизни. Та же самая пациентка воспринимала меня как теплого и понимающего человека, когда она ссылалась на свое саморазрушительное поведение, а я воздерживался от интерпретаций. В конце концов я смог прояснить и интерпретировать ее бессознательные усилия создать такую ситуацию в переносе, когда бы она рассказывала мне об ужасных событиях в своей жизни, а я тепло и эмпатично ее слушал, не будучи в состоянии помочь, таким образом вступая в скрытый сговор с ее саморазрушительностью. При попытке же помочь ей она бы незамедлительно восприняла меня как атакующего врага. В переносе она бессознательно пыталась трансформировать меня в завистливый и садистический материнский интроект.
Некоторые мазохистические пациенты способны порождать в аналитике яркие фантазии спасения, “соблазняя” его на попытки помочь им только для того, чтобы продемонстрировать, насколько неправильна или бесполезна эта помощь. Как уже упоминалось в главе 8, такие попытки соблазнения могут сексуализироваться и в контрперносе отражаться как фантазии спасения, имеющие мощный эротический компонент. Пациенты с мазохистической личностной организацией могут неявно отказываться предоставлять полную информацию о собственном вкладе в свои трудности, защищая таким образом свое мазохистическое отреагирование. В этом случае аналитик также оказывается в позиции, когда он воспринимается пациентом как симпатизирующий ему, до тех пор, пока не пытается объективно оценить ситуацию, – тогда его тут же гневно обвиняют в переходе на сторону врага. Важно донести до пациента в интерпретации тот факт, что он бессознательно ставит аналитика в положение, когда тот обречен фрустрировать его нужды. Некоторые мазохистические пациенты настаивают на том, что им становится хуже, что терапия вредит им, но в то же время они отказываются рассмотреть возможность того, что аналитик действительно не в состоянии помочь им, и разумно было бы обратиться за посторонней консультацией или подыскать другого терапевта. Некоторые из таких пациентов упорно твердят, что они согласны на “этого терапевта или никакого”, только на эту терапию или на самоубийство, ясно обнаруживая свою фиксацию на текущем терапевтическом опыте как вредной, хронически травматической ситуации – фиксацию на “абсолютно плохом” внутреннем объекте, спроецированном на аналитика.
В контрпереносе аналитик может чувствовать стремление прекратить терапию данного пациента; поэтому крайне важно, чтобы это контртрансферентное желание вылилось в систематический анализ поведения пациента в переносе, направленного на провоцирование аналитика. При работе с пациентами с организованной мазохистической перверсией одной из ранних задач терапии является анализ защитных аспектов идеализации ими своего сексуального мазохизма. В бессознательном значении перверсии и ее отражения в переносе мы нередко обнаруживаем псевдоидеализацию как сексуального мазохизма, так и аналитика. Такая псевдоидеализиция на бессознательном уровне отражает замещение генитального пениса анальным, фекальным пенисом, регрессию из эдипова мира объектных отношений в анальный и соответствующий “как бы” (as it) оттенок переноса, обусловленный отрицанием эдиповых конфликтов, описанным Шассге-Смиржель (1948б; 1991).
В данной ситуации особое внимание следует обратить на “как бы” аспекты ассоциативного материала и переноса – динамику, в особенности прослеживающуюся у мужчин. У женщин за мазохистическими фантазиями изнасилования мужчинами-садистами мы часто обнаруживаем неосознаваемый образ вторгающейся, фаллической матери. Неудивительно, что женщины с мазохистической личностной организацией склонны поддаваться соблазну вступить в деструктивные сексуальные отношения с неэтичными терапевтами, что еще более осложняет их терапию у последующих терапевтов. Женщины с нарциссической личностной организацией могут стремиться к соблазнению терапевта как свидетельству окончательного триумфа над ним. Чувство близости, даже слияния, при взаимодействии с объективно опасным, садистическим объектом в контексте садомазохистического сценария как существенного аспекта сексуальных взаимодействий обычно указывает на тяжелую доэдипову травматизацию и фиксацию на необходимом, но травмирующем объекте. Пациенты с подобной динамикой развивают сильный, относительно мало эротизированный садомазохистический перенос, в противоположность пациентам со значительной эротизацией переноса, чьи садомазохистические фантазии отражают бессознательную реактивацию первичной сцены, соответствующей продвинутой эдиповой стадии. Фантазийная идентификация с обоими родителями в сексуальном акте и мазохистическое искупление вины, связанной с эдиповым триумфом, может соединяться с нарциссической фантазией двуполости, когда нет нужды вступать в пугающие зависимые отношения с каким-либо объектом.
Это весьма распространенная динамика у нарциссических пациентов. В более ранней работе (1992) я сообщал о своем опыте психоаналитической терапии некоторых пациентов с тяжелым садомазохистическим переносом, которые, казалось, отвергали любые попытки интерпретации в течение многих месяцев. Основной чертой их переноса были постоянные обвинения меня в якобы разочаровывающем, агрессивном, вторгающемся, холодном или обесценивающем поведении по отношению к ним, при отсутствии какой-либо возможности прояснить фантастический или преувеличенный характер этих претензий. Это является выражением тяжелой регрессии в переносе у непограничных или непсихотических в обычной ситуации пациентов. После кропотливого изучения каждого случая, который, в восприятии пациента, оправдывал подобные обвинения, я по-прежнему не в состоянии был что-либо доказать, прежде всего потому, что с очевидностью невозможно было связать эти переживания с их предшественниками в прошлом. Тогда я решил конфронтировать пациентов со своим полным несогласием с их мнением о моем дурном обращении с ними. Одновременно я подчеркивал, что моим намерением было не убедить их в правильности моей позиции, а выявить несовместимость нашего восприятия реальности в определенных точках, чтобы сделать ее объектом аналитического исследования. Такой подход позволил мне постепенно обозначить то, что можно назвать истинной потерей чувства реальности в переносе, “психотическим ядром” переноса, и возвести эту несовместимость наших реальностей к ее генетическим предшественникам. Разумеется, такой путь требует от аналитика в критические моменты терапии тщательного отслеживания своей позиции в контрпереносе.

Статья. Отто Кернберг “ЛЮБОВНЫЕ ОТНОШЕНИЯ ПРИ МАЗОХИЗМЕ “

У женщин с депрессивно-мазохистической личностной организацией мазохистические любовные отношения нередко составляют доминирующую психопатологию. Довольно часто бывает так, что пережитая в подростковом или юношеском возрасте влюбленность в идеализируемого, недоступного, фрустрирующего или глубоко разочаровывающего мужчину накладывает отпечаток на будущую любовную жизнь женщины. Влюбленность в “недоступного” мужчину может приводить либо к романтическим встречам в бесперспективных ситуациях, завершающихся разочарованием, либо к питаемым в течение многих лет романтическим фантазиям о том, что могло бы быть. Влюбленность в недоступного мужчину вообще можно считать нормальным проявлением реактивации эдиповых конфликтов в юности, но для отношений, о которых здесь идет речь, характерно сохранение и в особенности усиление переживания любви именно после того, как выясняется ее безнадежность.
В последующих отношениях у этих женщин не наблюдается характерного для нормального развития постепенного преодоления идеализации недоступных мужчин и более реалистичного выбора объектов. Фиксация на травме вынуждает их бесконечно воспроизводить один и тот же опыт. У женщины с мазохистической психопатологией проявления сексуальных страхов и запретов могут чередоваться с импульсивными сексуальными контактами при неприятных или даже опасных обстоятельствах. Примером может служить пациентка, воспитанная в условиях пуританского и карательного отношения к любому сексуальному опыту и имевшая романы с несколькими мужчинами, в которых она неизменно противилась любой сексуальной близости. Ее первый сексуальный контакт произошел с мужчиной, которого она знала всего одну ночь; его агрессивная и даже потенциально угрожающая манера поведения оказала на нее мощное соблазняющее воздействие.
Мазохистические женщины с хорошо интегрированными функциями Супер-Эго и невротической личностной организацией в начале своей сексуальной жизни могут испытывать некоторую сексуальную скованность, а затем, порой случайно, им доводится пережить в сексуальном взаимодействии опыт, связанный с особенной болезненностью, унизительностью или подчиненностью, вокруг которого и формируется сексуальная перверсия. Например, когда во время сексуального акта одной пациентки с депрессивно-мазохистической личностной структурой ее любовник, игриво демонстрируя ей свое доминирование, так сильно вывернул ее руку, что боль стала невыносимой, она впервые испытала оргазм при сексуальном акте. Этот опыт положил начало паттерну мазохистических сексуальных отношений: для максимального возбуждения и оргазма ее руки должны были быть скручены за спиной. И в этом случае имеет место отклонение от нормальной интеграции садомазохистических фантазий и переживаний. Ранний травматический сексуальный опыт может дать начало мазохистическим фантазиям, сопровождающим и стимулирующим сексуальный акт при условии удовлетворяющих любовных отношений и сексуальных взаимодействий. В особенности устойчивы бывают мастурбационные фантазии, что равносильно замкнутому в себе мазохистическому сценарию, порожденному ранней подростковой инициацией в сексуальную жизнь. Дамские романы, эти ориентированные на женщин продукты массовой культуры (столь не похожие на стандартные порнографические романы для мужчин), обычно повествуют об отношениях неопытной молодой женщины со знаменитым, неприступным, непостоянным, привлекательным, но опасным или угрожающим мужчиной, зачастую пользующимся дурной славой. Вопреки всему, после многочисленных разочарований и неудач, после опасностей соперничества с другими, могущественными женщинами, героиня в конце концов оказывается в объятиях этого великого мужчины (чьи положительные качества к тому моменту восстановлены в правах) и теряет сознание на его руках. Типично мужские фантазии и переживания ранней юности типа “мадонна-проститутка” под влиянием мазохистической психопатологии непомерно разрастаются.
Обычно “невозможная любовь” включает в себя крайнюю идеализацию любимой женщины – доступной или недоступной, и связанный с этим запрет препятствует установлению отношений, в то время как сексуальная активность мужчины ограничена мастурбационными фантазиями отношений или самими сексуальными отношениями с обесцененными женщинами, которые могут включать черты садизма, но при этом переживаются как фрустрирующие, постыдные или унизительные. Идеализация сопровождается скованностью, недостатком напора, бессознательной тенденцией оставлять поле боя сопернику или провоцировать обстоятельства, заранее гарантирующие неуспех. Как у женщин, так и у мужчин безответное чувство усиливает любовь, вместо того что бы ослаблять ее, как положено при нормальной печали. У мазохистических мужчин и женщин годами можно наблюдать обыкновение влюбляться в “невозможных” людей, чрезмерно подчиняться идеализированному партнеру и именно этой подчиненностью бессознательно подрывать отношения, одновременно отрицая возможность других, более удовлетворяющих отношений.
То, что для женщин более, чем для мужчин, характерны длинные цепочки неудачных романов, часто объясняется ссылками на культурное давление, которое подкрепляет и даже провоцирует и поощряет поведение женщин, заведомо обрекающее их на неудачи, а также на ограничения, вызванные экономической эксплуатацией женщин, нежеланными беременностями и культурным одобрением садистического поведения у мужчин. Все это действительно мощные воздействующие факторы, однако не следует упускать из виду, что у женщин раньше, чем у мужчин, формируется способность устанавливать глубокие объектные отношения в контексте сексуального взаимодействия – способность, которая берет начало в переключении маленькой девочки с матери на отца как объект в начале эдипова периода, когда маленький мальчик, напротив, сохраняет устойчивую привязанность к первоначальному объекту. Женщины раньше мужчин обретают способность быть преданными в любви, и их мазохистические привязанности могут усиливаться от одной к другой. Четкие ранние отличия в психосексуальном развитии мальчиков и девочек сглаживаются во взрослой жизни.
Вероятно, наибольшие различия между мужчинами и женщинами имеют место в поздний юношеский и ранний взрослый периоды, когда женщины должны ассимилировать новое сознание менструации, вынашивания ребенка и материнства, в то время как мужчины – прийти к принятию своей мощной амбивалентности по отношению к матери, неизменному первичному любовному объекту. В любовных отношениях пациентов после тридцати и сорока лет по сравнению с теми, кому еще нет тридцати, лучше видны отличия ситуации мазохистической патологии характера и обычных жизненных перипетий. Врач, влюбленный в свою красивую и творческую жену-художницу, поощрял ее дружбу с другими художниками (мужского пола), погружаясь в свою профессиональную деятельность настолько, что эмоциональные нужды жены оказывались все более и более фрустрированы. Когда же она оставила его ради одного из своих друзей-художников, он впал в тяжелую депрессию и был готов сквозь пальцы смотреть на ее романы с другими мужчинами. Аналитическое исследование обнаружило, что неразрешенное чувство вины по поводу сильного соперничества с эдиповым отцом и связанное с этим желание гомосексуально подчиниться ему, побуждало врача бессознательно толкать жену в объятия других мужчин, при этом идентифицируясь с ней.
Он интенсивно идеализировал недоступных женщин, служивших для него репрезентацией матери, которая умерла в его раннем детстве, и бессознательно воссоздавал фантазийные отношения с утраченной матерью. Важно различать преимущественно мазохистические личности с вторичным нарциссическим подкреплением мазохистических моделей и собственно нарциссические личности, промискуитет которых нередко напоминает мазохистические паттерны. Преимущественно нарциссические личности имеют тенденцию идеализировать потенциальных партнеров, когда те кажутся недоступными, и обесценивать их, как только становится ясно, что они доступны; для них представляет огромную трудность терпеть обычные фрустрации и амбивалентности любовных отношений. Мазохистические личности ищут высоко идеализированных, потенциально недоступных партнеров, но они способны к глубоким объектным отношениям, особенно с фрустрирующими и садистическими партнерами. Однако в клинической реальности сложные комбинации затрудняют проведение этой прогностически важной дифференциации на этапе первичного сбора данных (Купер 1988).
Когда в процессе психоаналитической терапии нарциссических личностей приходит конец их патологическому грандиозному Я, то они от неконтролируемого сексуального промискуитета могут переходить к установлению мазохистических любовных отношений; в данном случае состояние мазохистической преданности по сравнению с прежней изоляцией может восприниматься как облегчение. До сих пор я говорил об индивидуальных мазохистических паттернах. Бессознательный сговор партнеров может превратить удовлетворительные отношения в кошмарный сон. Чаще всего происходит так, что взаимная проекция требований и запретов садистического Супер-Эго подкрепляется взаимно провоцирующим вину поведением партнеров, идентифицировавшихся с собственными интроектами садистического Супер-Эго. Один или оба партнера часто имеют хроническую тенденцию подчиняться невыполнимым требованиям другого, обусловленную иррациональной виной, а затем восставать против этих требований с потенциальным ущербом для самих себя. Несколько зависимый мужчина был женат на женщине с тяжелым депрессивно-мазохистическим личностным расстройством и характерологической депрессией. Ей ничего не стоило начать переживать, что ее не уважают собственный муж, друзья, родственники, а он приспосабливался к ней, пытаясь убеждать друзей и родственников быть особенно тактичными по отношению к ней. В то время как окружающие считали его подкаблучником, сам он винил себя за то, что считал своей неспособностью сделать более приемлемой жизнь своей одаренной и чрезмерно впечатлительной жены. Она же использовала его мотивируемое чувством вины поведение для того, чтобы укрепляться в своем убеждении, что он плохо с ней обращается, и полагала, что злая судьба обрекла ее жить с настоящим бесчувственным чудовищем.
Проекция на него своего бессознательного чувства вины временно облегчала ее депрессию. Однако то, что он принимал ее обвинения, служило для нее дополнительным подтверждением ее оскорбленных чувств и питало дальнейшую депрессию. Эта женщина отыгрывала эдипово подчинение по отношению к садистической, провоцирующей вину матери, при этом бессознательно надеясь на спасение могущественным хорошим отцом; примирительное же поведение мужа еще более усиливало ее подчиненность матери. Мужчина с давним паттерном неудачника на работе и паранояльной позицией по отношению к власти, авторитетам и начальству – как он считал, источнику его проблем – был женат на сильной, опекающей женщине, которая пожертвовала карьерой, чтобы посвятить себя мужу, чьими достижениями она чрезвычайно восхищалась. Дома он находил безопасное убежище от реальных и воображаемых нападок на работе, а она удовлетворяла свою потребность быть опекающей и дающей. С годами, однако, она не могла не заметить, что муж вносит собственный вклад в трудности, которые он испытывает. Боясь своего раздражения его поведением на работе и чувствуя себя виноватой в несоответствии своему представлению об идеальной жене, она становилась еще более заботливой, при этом все более замыкаясь социально. Он, в свою очередь, становился все более зависимым от нее, находя подтверждение своему, убеждению, что мир несправедлив. Он начал злиться на свою возраставшую зависимость, но ему трудно было признаться в этой злости даже самому себе – настолько он боялся лишиться единственной поддержки. Ее чувство вины по поводу собственной неадекватности и его страх дать выход своей фрустрации постепенно нарастали. Жена, пытаясь справиться с усиливающейся тревогой, начала злоупотреблять лекарственными препаратами, и это в конце концов привело их в терапию. Еще один распространенный стереотип – то, что можно назвать “мазохистическими сделками”: индивид или пара бессознательно жертвует важной жизненной сферой ради успеха и удовлетворения во всех остальных. Эта игра в русскую рулетку с судьбой, приводящая к вовлечению в угрожающие ситуации, в которых могут быть разрушены фундаментальные жизненные ожидания, – еще одна форма отыгрывания глубинных мазохистических потребностей.
В русскую рулетку можно играть и нападая на любимого человека и таким образом провоцируя отрицание со стороны объекта любви, при этом надеясь, что любовь все же победит. Интеллигентная, напряженно работающая, творческая, привлекательная женщина была замужем за человеком с аналогичными качествами. Ее муж – пробивающий свою дорогу молодой профессионал с неразрешенными проблемами отношения к власти, с тенденцией бросать вызов тем, кого воспринимал как доминирующие отцовские фигуры и “прятаться под крылом” сильных, опекающих женщин. Он был сыном преуспевающего, вызывавшего восхищение, но эмоционально недоступного отца, с которым он, по своему бессознательному ощущению, не мог конкурировать. Его жена была дочерью доминантной, деспотичной, склонной к ипохондрии, глубоко неудовлетворенной женщины, обращавшейся с мужем как с рабом и бесцеремонно вмешивавшейся в жизнь всех своих уже обзаведшихся собственными семьями детей; пациентка бессознательно воспроизводила подобное поведение в отношениях с собственным мужем. Она критиковала его за “чрезмерную” преданность работе и недостаточное внимание к ее нуждам; он реагировал на ее критику то мотивированным виной поведением, то длительными отлучками из дома, воспроизводящими недоступность его отца. Она бессознательно воссоздавала атмосферу напряжения и хаоса, присущую ее родительскому дому, а он, бессознательно чувствуя себя потерпевшим поражение, поскольку не мог конкурировать с успешным отцом, вел себя бессознательно покорным образом. Терапевтическое вмешательство произошло как раз перед опасным срывом в их отношениях, который, по сути, должен был соответствовать мазохистическому подчинению женщины ее собственной интернализированной матери и символически подтверждать его эдипово поражение.
Идеологическая рационализация мазохистических выборов имеет важную функцию “увековечивания” садомазохистических отношений. Моральное самоутверждение или даже чувство превосходства, обусловленное сохранением отношений с садистическим, но “стоящим ниже” партнером, например, супругом с алкогольной зависимостью или принадлежащим к гонимому меньшинству, либо рационализацией сохранения нестерпимых отношений “ради детей”, может быть вкладом в защитную систему. Эту ситуацию необходимо дифференцировать от ситуации объективных социальных или экономических ограничений, не позволяющих супругу, с которым плохо обращаются, ликвидировать непереносимые отношения. Использование детей для оправдания сохранения выраженно мазохистических отношений – ситуация, аналогичная откладыванию беременности до тех пор, когда она становится невозможной уже по биологическим причинам.
Эта последняя ситуация служит значимым центром, вокруг которого концентрируются многие мазохистические паттерны. Женщина, которой удавалось бессознательно рационализировать отсрочку замужества и рождения ребенка до достижения почти пятидесяти лет, может впоследствии сформировать вторичную идеологическую систему, согласно которой то, что она не может иметь ребенка, оправдывает ее “несчастность” на всю оставшуюся жизнь. Формирование совместной системы ценностей, цементирующей союз партнеров и обеспечивающей им свободу от конвенциональных культурных установок, может быть наполнено идеологическими схемами, рационализирующими мазохистическое развитие их отношений. И традиционный конвенциональный взгляд на задачи женщин как ограниченные “детьми, церковью и кухней”, и идеология освобождения женщин в равной мере могут быть поставлены на службу мазохистическим тенденциям. Женщина может, например, отвергнуть стереотипы женственности и вместе с ними – уход за своей внешностью, или может с бессознательно пораженческой целью рационализировать враждебную провокативность по отношению к мужчинам. Реальный прошлый опыт пребывания в роли жертвы – например, физического насилия или инцеста – на поверхностном уровне нередко обусловливает ощущение неких своих прав, а на более глубоком – идентификацию с агрессором, интернализованным в Супер-Эго, в результате чего ситуация дурного обращения воссоздается снова и снова, и позиция жертвы становится постоянной.

Статья. Отто Кернберг “МАЗОХИЗМ. ОБЩИЙ ОБЗОР”

С моей точки зрения, к мазохизму относится широкий спектр феноменов, как нормальных, так и патологических, имеющих общее качество аутодеструктивности и получения сознательного или бессознательного удовольствия от страдания. Границы этой области нечетки. На одном полюсе мы обнаруживаем столь мощную саморазрушительность, что самоустранение или устранение самоосознания является ведущей мотивирующей силой (Грин (1983) называл это “нарциссизмом смерти”), так что мазохистическая психопатология плавно переходит в психопатологию примитивной и тяжелой агрессии. На другом конце спектра здоровая способность жертвовать собой за семью, других или за идеал, воплощающая сублиматорные функции исходящей от Супер-Эго готовности к страданию, не может быть сочтена патологической.
Наша продолжительная инфантильная зависимость и обязательная интернализированная родительская власть во время растянутого детства и подросткового возраста делают почти невозможным формирование Супер-Эго, которое не включало бы мазохистские компоненты, то есть существуют некоторая бессознательно мотивированная потребность к страданиям и ее основные движущие механизмы. Между этими двумя полюсами располагается широкий спектр мазохистической психопатологии, общие элементы которого сосредоточены вокруг бессознательных конфликтов, связанных с сексуальностью и Супер-Эго. Моральный мазохизм требует платы за получение удовольствия: в отношениях между Я и интроектом Супер-Эго происходит трансформация страдания в эротическое удовольствие, интеграция агрессии внутри любви.
В соответствии с бессознательным чувством вины, страдать по воле наказующего интроекта означает возвращать себе любовь объекта и единство с ним; таким путем агрессия ассимилируется любовью. Та же динамика присутствует в сексуальном мазохизме как специфической перверсии: необходимое для сексуального удовлетворения переживание боли, подчинения и унижения является бессознательным наказанием за запретные эдиповы аспекты генитальной сексуальности. Мазохизм как часть полиморфной перверзивной инфантильной сексуальности составляет, как мы видели, ключевой аспект сексуального возбуждения, в основе которого лежит потенциально эротическая реакция на переживание дискретной физической боли и символическое превращение этой способности (то есть трансформации боли в сексуальное возбуждение) в способность растворять, или интегрировать, ненависть в любви (Кернберг, 1991). Как подчеркнули Брауншвейг и Фейн (1971, 1975), первоначально объект сексуального желания – это дразнящий объект, это чувственно стимулирующая и фрустрирующая мать; а эротическое возбуждение вместе с его агрессивным компонентом представляет собой базисную реакцию на желаемый, фрустрирующий и возбуждающий объект. В оптимальных обстоятельствах связанные с болью аспекты эротического возбуждения трансформируются в удовольствие, усиливая сексуальное возбуждение и ощущение близости с эротическим объектом.
Интернализация эротического объекта, объекта желания, включает также и требования, предъявляемые этим объектам как условия сохранения любви. Основная бессознательная фантазия может быть выражена следующим образом: “Ты причиняешь мне боль – это часть твоего ответа на мое желание. Я принимаю боль как часть твоей любви – она скрепляет нашу близость. Испытывая наслаждение от причиненной тобой боли, я уподобляюсь тебе”. Требования со стороны объекта также могут быть трансформированы в неосознаваемый моральный кодекс, находящий выражение в базисной бессознательной фантазии, которая может быть выражена примерно так: “Я принимаю твое наказание – оно должно быть справедливо уже потому, что исходит от тебя. Я заслуживаю его тем, что удерживаю твою любовь, и в страдании я сохраню тебя и твою любовь”. Агрессивные импликации боли (агрессия, исходящая от желаемого объекта или приписываемая ему, и гневная реакция на боль) таким образом переплетены или сплавлены с любовью как неотъемлемая часть эротического возбуждения – это подчеркивали Брауншвейг и Фейн (1971) и Столлер (199la) – и как часть “моральной защиты”, описанной Фэйрберном (1954). В качестве иллюстрации может быть рассмотрен случай одной сорокалетней женщины с депрессивно-мазохистической личностной структурой. В процессе психоанализа она после многих лет брака сумела избавиться от неспособности достигать оргазма со своим мужем. На одной из сессий у пациентки появилась фантазия в переносе: она приходит на сессию, полностью раздевается, а я так впечатлен ее грудью и гениталиями, что становлюсь полным рабом ее желаний, сексуально возбуждаюсь, и у нас происходит половой акт. И тогда она, в свою очередь, готова стать моей рабыней, пренебречь всеми своими обязательствами и следовать за мной.
Единственная дочь строгой матери, нетерпимой к любым проявлениям сексуальности, и сердечно относившегося к ней, но в то же время дистанцированного отца, который подолгу не бывал дома, она мгновенно осознала связь между своим желанием сексуальных отношений со мной и своим бунтом против матери, выраженным в желании отобрать у нее отца. Делая меня рабом, она одновременно удовлетворяла свое желание полного принятия мною ее гениталий и ее сексуальности и наказывала меня за предпочтение других женщин (ее матери). Предлагая себя в качестве рабыни, она искупала свою вину. Кроме того, пациентка переживала отыгрывание фантазии рабства как возбуждающее выражение агрессии, при котором она могла не опасаться ее блокирующего эффекта в отношении сексуального удовольствия. Напротив, она знала, что эта агрессия усилит удовлетворенность полной близости и слияния благодаря реципрокности позиций раб-хозяин. После этой сессии она впервые в жизни попросила своего мужа в процессе сексуального акта сильно сдавить ей соски; он сделал это, придя в сильное сексуальное возбуждение, и в свою очередь позволил ей расцарапать ему спину до крови, и они впервые вместе пережили мощный оргазм. Когда мы анализировали этот опыт, у пациентки возникла фантазия о муже как о голодном, фрустрированном младенце, кусающем груди своей матери, и о себе как о могущественной, понимающей, дающей матери, которая в состоянии удовлетворить его нужды, терпя его агрессию. Одновременно она ощущала себя сексуальной женщиной, находящейся в отношениях с мужем-младенцем, – который, таким образом, отнюдь не является грозным отцом, – а также мстящей отцу, покинувшему ее, и мужу, причинившему ей боль, заставляя последнего, в свою очередь, истекать кровью.
И пациентка чувствовала: когда она царапает и одновременно крепко обнимает мужа, их слияние усиливается, так же как усиливается ее ощущение возможности своего участия в его оргазме, а его – в своем оргазме. Эта женщина, приближавшаяся к завершению курса психоанализа, была способна сформулировать важные аспекты нормального сексуального возбуждения и эротического желания. Слиянию с объектом желания, однако, способствует не только сильное эротическое возбуждение и любовь, но также интенсивная боль и ненависть, как предположил Якобсон (1971). Когда взаимодействие с матерью носит хронически агрессивный – насильственный, фрустрирующий, провоцирующий характер, интенсивная физическая или психическая боль младенца не может быть интегрирована в нормальную эротическую реакцию или, хотя и садистические, но защищающие и внушающие доверие предшественники Супер-Эго, и потому эта боль непосредственно трансформируется в агрессию. Основывая свое предположение на исследованиях Столлера (1975а), Фрейберга (1982), Галенсона (1983, 1988), Херцога (1983) и других, Гроссман (1986, 1991) считает, что чрезмерная боль трансформируется в агрессию и чрезмерная агрессия искажает развитие всех психических структур и препятствует проработке агрессии через фантазии, что является противоположным их непосредственному проявлению в поведении. Вслед за Андрэ Грином (1986) можно также сказать, что чрезмерная агрессия ограничивает сферу бессознательного психического опыта первичной соматизацией и отреагированием (acting out). В экстремальных случаях чрезмерная агрессия находит выражение в примитивной аутодеструктивности. Тяжелые заболевания в раннем возрасте, сопровождающиеся продолжительной болью, физическое или сексуальное насилие, хронически травмирующие и хаотические отношения с родительским объектом – все это может вести к тяжелой деструктивности и аутодеструктивности, порождающей синдром злокачественного нарциссизма (Кернберг, 1992). Этот синдром характеризуется патологически грандиозным Я, пропитанным агрессией, обусловленной слиянием Я с садистическим объектом.
Соответствующая фантазия может быть описана следующим образом: “Я – наедине с моими страхом, яростью и болью. Становясь единым целым со своим мучителем, я могу защитить себя путем разрушения себя или своего самосознавания. Теперь мне уже не нужно бояться боли или смерти: причиняя их себе или другим, я приобретаю превосходство над всеми остальными, навлекающими на себя эти беды или страшащимися их”. В менее экстремальных случаях садистический объект может быть интернализован в целостное, однако садистическое Супер-Эго, слияние с которым отражается в морально оправдываемом желании разрушить себя. Эта ситуация может приводить к иллюзорному убеждению в собственной “плохости”, характерному для психотической депрессии, к стремлению уничтожить фантазийное плохое Я и неосознаваемой фантазии воссоединения с любимым объектом посредством самопожертвования. При еще менее тяжелых обстоятельствах мазохистические страдания могут создавать ощущение нравственного превосходства; тип пациентов, который можно назвать “копилкой несправедливостей”, репрезентирует это более умеренное компромиссное образование морального мазохизма, Не только Супер-Эго впитывает агрессию в форме интернализации наказующего, но все-таки нужного объекта желаний: эротический мазохизм также может “контейнировать” агрессию, причем не в обычных садо-мазохистических аспектах сексуального возбуждения, а в своеобразии сексуального возбуждения, связанного с полным подчинением объекту желания и стремлением быть униженным этим объектом. Мазохизм как ограничительная, жертвенная сексуальная практика трансформирует, таким образом, обычную полиморфную перверзивную инфантильную сексуальность в “парафилию”, или перверсию в строгом смысле этого слова. К тому же в этом случае мазохизм, интернализируя садистический объект, способствует ограждению психического развития от генерализованного насыщения Супер-Эго агрессией.
Похоже, что эти два вида психической организации формируются отдельно друг от друга в случаях, когда физическое или сексуальное злоупотребление или насилие было относительно ограниченным, или при инцесте, имевшем место в контексте других, сравнительно нормальных объектных отношений, или когда наказание само по себе носило эротическую окраску при избиении и подобных взаимодействиях. Ранняя сексуальная перверсия может впоследствии быть усилена защитами от кастрационной тревоги и бессознательного чувства вины, проистекающих из более поздних эдиповых конфликтов, и в конечном счете “контейнировать” эти конфликты. Однако господство жесткого, но хорошо интегрированного Супер-Эго, интернализирующего репрессивную сексуальную мораль, может способствовать трансформации раннего сексуального мазохизма в моральный мазохизм, на символическом уровне преобразуя сексуальную боль, подчинение и унижение в психическое страдание, подчинение Супер-Эго и отреагирование бессознательного чувства вины в унижении или самоуничижительном поведении.
Таким образом, я описал три уровня психической организации, на которых примитивная мощная агрессия инкорпорируется в психический аппарат: примитивная самодеструктивность, эротический мазохизм и моральный мазохизм. На каждом из этих уровней вторичные нарциссические разработки мазохистических тенденций способствуют рационализированию и вторичным защитам пациента по отношению к характерологическим, поведенческим манифестациям этих мазохистических паттернов. Примитивная агрессия в оптимальном случае интегрируется как садомазохистический элемент эротического возбуждения; в несколько менее благоприятном варианте она контейнируется мазохистической перверсией, не обязательно “загрязняя” при этом общую структуру характера, что могло бы быть следствием дальнейшего патологического развития Супер-Эго. Однако если эротический мазохизм и даже мазохистическая перверсия не могут выполнить эту “контейнирующую” функцию, человек оказывается предрасположен к моральному мазохизму. Но и моральный мазохизм сам по себе, присутствуя в контексте чрезвычайно жесткой, но хорошо интегрированной структуры Супер-Эго, может ограничивать аутодеструктивное воздействие мазохизма – по сути, контейнировать его. Если же чрезмерная агрессия из примитивной аутодеструктивности выливается вначале в сексуальную перверсию, а затем в садомазохистическое личностное развитие, то она может порождать самые тяжелые случаи садомазохистической личности, в которых соединены воедино сексуальная перверсия, тяжелая нарциссическая патология и садомазохистические личностные черты со значительной аутодеструктивностью.

Статья. Отто Кернберг “Тяжелая патология Супер-Эго в отношениях”

Переходя от темы влияния нормального или умеренно патологического Супер-Эго на любовную жизнь пары к вопросу о последствиях тяжелой формы патологии Супер-Эго, мы начнем с утверждения о том, что чем больше патология, тем более ограничена и сфера допустимого для партнеров. Тяжелая форма патологии Супер-Эго также выражается в жестких рационализациях идентификации с примитивным Супер-Эго у одного или обоих партнеров, в “коллекционировании несправедливостей”, предполагаемом предательстве и идеях отмщения, во враждебной отчужденности.

Тяжелая психопатология функций Супер-Эго приводит к безразличной пренебрежительности и откровенной враждебности, выражающих примитивные уровни агрессии, которая начинает преобладать и зачастую разрушает пару. Парадоксальным образом, на ранних стадиях активизации подобной тяжелой патологии Супер-Эго сексуальная жизнь пары может процветать благодаря отрицанию бессознательных эдиповых запретов или заглаживанию бессознательного чувства вины страданиями партнеров. Видимо, свободное и приятное сексуальное взаимодействие может прикрывать деградацию эмоциональных отношений.

При тяжелой патологии Супер-Эго как идеализирующие, так и преследующие предвестники Супер-Эго противостоят интеграции Супер-Эго и стимулируют необузданное репроецирование ядра Супер-Эго на партнера, позволяющее одному или обоим партнерам выносить проявления противоречивых паттернов характера. Один партнер обвиняет, критикует и унижает другого и, посредством проективной идентификации, бессознательно провоцирует подобное поведение у другого. Такие проекции могут выражаться в защитном эмоциональном дистанцировании от партнера, развивающемся в течение месяцев или лет. Иногда пара просто “консервируется” в такой дистанцированности, которая усиливается с течением времени и в конце концов приводит к разрушению или расстройству любовных отношений.

Иногда такая отдаленность партнеров позволяет сохранить близость в некоторых сферах. Хроническое, но контролируемое отдаление препятствует близости пары и, соответственно, исключает обычные стабилизирующие перерывы в этой близости. Вторичное развитие может включать реактивную рационализацию агрессивного поведения каждого партнера по отношению к другому. Длительные фрустрации, стимулируемые обоими партнерами, в свою очередь, служат для рационализации поведения, еще более усиливающего фрустрацию и дистанцирование, — например, вступление во внебрачную связь.

Однако наиболее распространенным проявлением проекции Супер-Эго является переживание одним партнером другого как безжалостного преследователя, воплощение морального авторитета, черпающего садистское удовольствие в том, что заставляет другого чувствовать себя виноватым и подавленным. При этом другой воспринимает первого как ненадежного, лживого, безответственного и вероломного, пытающегося “выйти сухим из воды”. Часто роли меняются. Благодаря взаимным проективным идентификациям партнеры могут быть высоко эффективными в подкреплении и даже провоцировании тех самых характеристик, которых они так боятся в другом. Устойчивые садомазохистические отношения без вмешательства исключенных третьих сторон — это, вероятно, наиболее часто встречающееся проявление тяжелой патологии Супер-Эго. Первоначально это допускает удовлетворительные сексуальные отношения, но в конце концов садомазохистические взаимодействия сказываются и на сексуальном функционировании пары.

Супружеская пара обратилась ко мне по поводу часто возникающих сильных ссор. Он демонстрировал смешанного рода личностное расстройство с инфантильными, навязчивыми и нарциссическими чертами; она — преимущественно инфантильную личность с истерическими и параноидными чертами. Его чувство неуверенности в работе, неспособности соответствовать собственным ожиданиям — быть таким же сильным, как его отец, — отражались в поведении с женой. Обычно внимательному, даже несколько подчиняющемуся по отношению к жене, ему приходилось бороться со страхами сексуального приближения к ней. Отвержение ею сексуальности, за исключением тех случаев, когда они находились в определенных узких границах, постепенно привело к сокращению их сексуальных контактов и сыграло значительную роль в его эпизодической импотенции с ней.

Страстный роман с коллегой по работе принес ему временное чувство сексуальной полноценности и удовлетворения, но с горьким привкусом сильного чувства вины по отношению к жене, которую он стал бессознательно воспринимать как властную, стыдящую, провоцирующую вину садистическую мать. У его матери раболепие по отношению к мужу сменялось мощными вспышками гнева против него. Мой пациент теперь стал чередовать вызванную виной покорность и примирительные шаги с периодическими внезапными детскими вспышками раздражения, когда он пронзительно кричал, бил посуду (так же, как и его мать) и неумело, заведомо неудачно пытался подражать отцу.

В подобных случаях жена чувствовала, что он плохо с ней обращается и проявляет насилие по отношению к ней, что было повторением ее переживаний с отцом. Пытаясь избежать поведения, которое пациентка видела в детстве у собственной покорной матери и воспринимала как унизительное, она стала отчаянно протестовать, привлекая в свидетели соседей, родственников и, главное, свою собственную мать.

В бессознательной попытке спровоцировать мужа на дальнейшее насилие, она принижала его сексуальную успешность, а также привлекла к попытке устыдить его своих детей-школьников и знакомых. В результате эскалации насилия он однажды ударил ее, и она мгновенно сообщила о его жестоком обращении местным властям. Тогда им были рекомендованы диагностика и терапия супружеских отношений.

Этот случай иллюстрирует бессознательные идентификации и репроецирование родительских образов на брачного партнера; интроекты Супер-Эго с их “коллекционированием несправедливостей”, “праведным негодованием” мощно рационализировали поведение, служившее оправданием взаимного преследования и отреагирования бессознательного чувства вины, поскольку существовали аспекты взрослых супружеских отношений, которые оба находили невыносимыми. В процессе психоаналитической терапии выяснилось, что истоки сексуальных запретов жены находятся в ее бессознательных попытках воссоздать садомазохистические отношения с проявляющим насилие отцом. Терапия мужа вскрыла его безуспешную борьбу с могучим и угрожающим отцовским образом под слоем амбивалентности по отношению к провоцирующей и отвергающей матери.

Статья. Отто Кернберг “СРАВНИТЕЛЬНО МЯГКАЯ ПАТОЛОГИЯ СУПЕР-ЭГО”

При более мягких формах патологии Супер-Эго, когда отношения партнеров сохраняются, но сформированная общая структура Супер-Эго является слишком ограничивающей, пара становится более восприимчивой и к ограничительным требованиям и запретам культурной среды, особенно в ее конвенциональных аспектах. Поскольку конвенциональность отражает культурно разделяемые пережитки латентного Супер-Эго, она представляет собой еще один механизм, посредством которого отказ зрелых функций Супер-Эго обусловливает регрессию к требованиям и запретам ограничивающего инфантильного Супер-Эго. Следующий случай иллюстрирует проблему, порожденную требованиями хорошо интегрированного, но чрезмерно сурового и ограничивающего Супер-Эго обоих партнеров, совместно разделяемыми или бессознательно налагаемыми одним из партнеров на отношения пары. Супружеская пара обратилась ко мне в связи с возрастающими межличностными и сексуальными затруднениями. Жене было немного за тридцать. По мнению обоих супругов, она была старательной, энергичной домашней хозяйкой, с любовью заботилась об их сыновьях, трех и пяти лет. Ему было около сорока. Как соглашались оба, он был много работающим, ответственным человеком, за какие-то несколько лет продвинувшимся по служебной лестнице и занимающим в данный момент ведущее положение в своей компании. Оба принадлежали к среде католиков среднего класса, жителей респектабельных пригородов, и были выходцами из семейных кланов латиноамериканского происхождения. Причиной обращения стала ее растущая неудовлетворенность вследствие того, что она переживала как отдаление мужа его эмоциональную недоступность и пренебрежение ею, а он – как все более невыносимое брюзжание и попреки жены, из-за которых ему все меньше хотелось находиться дома. Супруги приняли мой план раздельных диагностических интервью для каждого, перемежаемых рядом совместных интервью. Моей задачей было оценить супружеский конфликт и принять решение о возможной терапии для одного или обоих партнеров или для пары в целом. Индивидуальная оценка жены обнаружила основания для диагностирования выраженного личностного нарушения с доминированием истерических и мазохистических черт, при функционировании на невротическом уровне личностной организации. Как выяснилось, ее главной проблемой был сексуальный аспект их отношений. У жены было желание сексуальной близости, но слабая сексуальная возбудимость, возбуждение пропадало почти сразу после проникновения. У нее вызывало отвращение то, что она ощущала как чрезмерный сексуальный интерес мужа и его “грубость”. Возникало также впечатление, что она болезненно обижена своей неудачей в воссоздании тех теплых отношений, которые у нее были с идеализированным, сильным отцом. Женщина ненавидела себя за то, что начинает походить на свою покорную, ноющую, провоцирующую чувство вины мать. Она описала характерное для ее родителей пуританское отношение к сексу. У нее обнаружились признаки мощного защитного вытеснения – в частности, блокировка всех воспоминаний раннего детства. Она горько жаловалась на перемену в своем муже, чьи живость, общительность, рыцарское поведение во время ухаживания сменились угрюмостью и замкнутостью. Индивидуальные интервью с мужем указали на значительное личностное расстройство, однако с преобладанием обсессивно-компульсивных черт. Он обладал хорошо интегрированной Эго-идентичностью, способностью к глубоким объектным отношениям и проявлял симптомы умеренной стойкой невротической депрессии. Его отец был бизнесменом, и пациент в детстве восхищался его силой и мощью. Но в подростковом возрасте, по мере того как пациент стал осознавать неуверенность, скрывающуюся за авторитарным поведением отца, его восхищение сменилось возрастающим разочарованием. Ранний детский сексуальный интерес пациента к старшим сестрам сурово осуждался обоими родителями, в особенности матерью, видимо, покорной женой, чей манипулятивный контроль над отцом был очевиден для пациента. В юности он демонстративно стал иметь дело с женщинами более низкого социального статуса из различных культурных групп. Повзрослев, пережил несколько страстных романов. Но затем, к величайшей радости родителей и родственников, женился на молоденькой девушке из их собственного культурного и религиозного круга. Несколько робкая и застенчивая манера поведения жены, общая среда, ее нежелание вступать с ним в сексуальные отношения до брака – все его привлекало. Когда же они поженились, слабая сексуальная возбудимость жены, которую он поначалу списывал на ее неопытность, стала вызывать у него все большее недовольство. В то же время он упрекал себя за то, что не может удовлетворить ее сексуально, чувствовал себя с ней все более неуверенно и в конце концов сократил свои сексуальные запросы к ней, так что к моменту обращения за консультацией сексуальные контакты у них происходили всего лишь раз или два в месяц. Муж становился все более подавленным, чувствуя угрызения совести за то, что отдалялся от жены и детей, но в то же время испытывая облегчение, когда находился вне дома и уходил с головой в работу. Он твердо заявлял, что любит свою жену, и если бы она была менее критична к нему и их сексуальные отношения были лучше, все остальные проблемы исчезли бы сами собой. Общность многих их интересов и устремлений представлялась ему важной. И он делал особый упор на то, что ему по-настоящему нравится, как она управляется с детьми, с домом и с повседневной жизнью. В свою очередь, жена в индивидуальных интервью высказывала аналогичные утверждения: она любит своего мужа, расстроена его отстраненностью и замкнутостью, но надеется, что отношения восстановятся и станут прежними. Единственная проблема – сексуальная. Секс для нее был обязанностью, которую она готова была исполнять; но для того, чтобы она могла отвечать мужу так, как он хочет, он должен быть с ней более мягким и терпеливым. В совместных интервью, проводившихся мною параллельно с индивидуальными в течение нескольких недель, подтверждалась общность установок и устремлений супругов в отношении их культурной жизни и ценностей, а также близость их сознательных ожиданий, касающихся ролей в браке. Возникало впечатление, что главная сложность действительно находится в сексуальной сфере. Я задавался вопросами: в какой мере депрессия мужа может быть вторичной по отношению к его бессознательному чувству вины по поводу того, что ему не удается быть таким сильным и успешным мужем, каким он должен быть в соответствии с их совместными ожиданиями, а также обусловлены ли ее сексуальные запреты бессознательным чувством вины в связи с неразрешенными эдиповыми желаниями – чувством вины, усугубленным неспособностью мужа помочь ей преодолеть эти запреты. Я полагаю, что они оба на бессознательном уровне объектных отношений сражались с эдиповыми проблемами. Пациент бессознательно воспринимал жену как повторение своей контролирующей и манипулятивной матери, осуждавшей его сексуальное поведение, в то время как он сам, помимо своей воли, проигрывал идентификацию с отцом-неудачником (восприятие пациента в раннем подростковом возрасте). Она, бессознательно низводя его до роли сексуально неудовлетворяющего мужа, таким образом избегала сексуальных отношений с сильным, эмоционально теплым и доминирующим отцом – отношений, которые грозили вызвать эдипово чувство вины. И, против своей воли, она воспроизводила формы поведения фрустрированной, но провоцирующей вину и контролирующей матери. На сознательном уровне оба супруга пытались соответствовать своим совместным идеалам – теплой, дающей жены и сильного мужа-защитника. Они оба, по бессознательному скрытому соглашению, избегали осознания агрессивных чувств, бессознательно присутствующих в их отношениях. Исследуя то, насколько они готовы осознать этот тайный договор, я обнаружил, что оба супруга в высшей степени не склонны к дальнейшему обсуждению своих сексуальных трудностей. Жена чрезвычайно критично относилась к моим попыткам рассматривать интимные аспекты сексуальных отношений в манере, которую она определила как “вульгарную и механистичную”, а муж приходил к выводу, что, учитывая ее нежелание и его примирение с ситуацией, он не желает “искусственно разжигать” их сексуальные конфликты. Они столь умело и единодушно приуменьшали значимость своих сексуальных трудностей, что я должен был обратиться к своим записям их индивидуальных интервью, чтобы подтвердить собственное воспоминание о том, что именно они сказали мне по поводу своих сексуальных проблем. Следуя своему сознательному представлению об идеальных отношениях, супруги отстаивали то, что может быть названо совместным Супер-Эго, отводя при этом мне роль дьявола-искусителя. Оба выражали желание, чтобы я снабдил их необходимыми рекомендациями и правилами обращения друг с другом, которые позволили бы им уменьшить напряжение и взаимные обвинения; таким образом они надеялись разрешить свои проблемы. После взаимных интервью последовал ряд индивидуальных сессий с новым развитием событий. Муж дал мне ясно понять, что не верит в желание жены продолжать диагностические интервью; более того, она считает, что я предвзято отношусь к ней и скорее угрожаю, чем помогаю ее браку. В то же время, добавил муж, она согласна, чтобы он продолжал встречаться со мной и я попытался бы улучшить его поведение по отношению к ней. Он сказал: если я действительно считаю терапию необходимой для него, он готов проходить терапию один. Я поинтересовался, в чем он видит основания для такой терапии. Он сказал, что его депрессия, безразличие к сексуальным отношениям, столь не похожее на его поведение до брака, а также беспомощность в обращении с женой – вполне достаточные основания, если только есть шанс решить эти проблемы. Индивидуальные встречи с женой подтвердили ее подозрительность и недовольство совместными интервью. Ей казалось, что я как мужчина склонен принимать сторону ее мужа и что я преувеличиваю важность сексуальных аспектов их отношений. Она сообщила, что если он нуждается в терапии, она не возражает, но сама она не намерена более продолжать совместные интервью. В конце концов я решил рекомендовать каждому из них индивидуальную терапию. Я примирился с их решением прекратить совместные интервью и в индивидуальном интервью предложил ей исследовать с помощью другого терапевта, имеют ли признаваемые ею сексуальные трудности глубинный источник в ней самой и может ли ей быть полезна дальнейшая терапия. Не вполне охотно, она все же начала проходить психоаналитическую терапию у женщины-терапевта, но через несколько месяцев прекратила работу, не видя в ней ни пользы, ни необходимости. С ее мужем я продолжал работать в течение следующих шести лет. В курсе анализа были прояснены и проработаны природа его конфликтов с женой, основания выбора ее в качестве партнера, динамика его депрессии и сексуальные запреты. На начальных стадиях он вновь и вновь заявлял, что в любом случае никогда не захочет разводиться с женой: его религиозные убеждения и воспитание не позволят ему пойти на такой шаг. Психоаналитическое исследование показало, что источником этих заявлений является его проецирование на меня своего мятежного юношеского поведения по отношению к обоим родителям и в особенности запреты отцом любых отношений с женщинами из другой культурной и религиозной среды. Я и психоанализ в целом олицетворяли для него антирелигиозную идеологию, потенциальное одобрение свободного секса и аморальности, и он был настороже. Позднее, приняв этот спроецированный аспект своей личности, он осознал также раздвоенную мораль своей юности – “мадонна-проститутка” – и то, что он идентифицировал свою невесту с идеализированным образом католички латинского происхождения, ассоциировавшимся для него с матерью. Его сексуальный запрет был связан с возрождением глубокого чувства вины по поводу сексуального интереса к сестрам и с восприятием жены как идеальной, разочарованной и испытывающей отвращение матери. На более поздней стадии анализа в качестве фундаментальных тем выступили бессознательная вина по поводу агрессии к матери, связанной с ранними фрустрациями, бессознательный гнев в результате переживания пренебрежения с ее стороны, а также чувство вины в связи с серьезной, опасной для жизни болезнью матери, которую она перенесла в его раннем детстве и за которую он бессознательно ощущал себя ответственным. Далее, как источник запрета на связанные с конкуренцией устремления в работе, появился еще один элемент – бессознательное чувство вины из-за успеха в бизнесе. Он чувствовал, что неудачный брак – справедливая цена за этот успех, бессознательно репрезентирующий триумф над отцом. Таким образом, его депрессия выражала собой множественные слои конфликтов, связанных с бессознательным чувством вины, которые постепенно всплывали на поверхность в течение первых двух лет терапии. На продвинутой стадии анализа эдипова мятежность нашла отражение в романе с совершенно не удовлетворявшей пациента женщиной, и это пролило дальнейший свет на его глубокий страх перед соединением нежности и эротичности в отношениях с одной и той же женщиной. На пятом году анализа развились отношения с другой женщиной. Эта женщина была эротически восприимчива к нему и, кроме того, удовлетворяла его в культурном, интеллектуальном и социальном смысле. На раннем этапе этих отношений он рассказал о них своей жене, дав таким образом выход агрессии отмщения, направленной на фрустрирующую мать, но также бессознательно стремясь дать себе и своей жене еще один шанс улучшить отношения. Она отреагировала гневно и с негодованием, выступив перед своей семьей как невинная жертва его агрессии. Тем самым она еще больше отравила их отношения и ускорила их конец. Пациент развелся со своей женой и женился на “другой женщине” – этот шаг также знаменовал разрешение его сексуального блока. С этой переменой совпало и значительное смягчение его компульсивно-обсессивных личностных тенденций. К моменту завершения анализа его основные проблемы были разрешены. Контрольное интервью по прошествии пяти лет подтвердило стабильность этого улучшения и благополучие в новом браке. Мы наблюдаем здесь несколько аспектов патологии Супер-Эго: взаимно усиливающий эффект ригидных идеализации в сознательных ожиданиях от брака и супружеских ролей, порожденных идентификацией партнеров с культурными ценностями и идеологией их социальной группы; их взаимно проецируемый и жестко соблюдаемый Эго-идеал, обеспечивающий стабильность отношений, однако ценой принесения в жертву сексуальных потребностей. Бессознательная взаимная проекция запретов на эдипову сексуальность, а также на интеграцию нежных и эротических чувств способствовали бессознательной активизации соответствующих эдиповых отношений; реальные отношения партнеров обнаруживали все большее подобие их прошлым отношениям с эдиповыми фигурами. Чувство ответственности супругов и их обеспокоенность своими отношениями сыграли, с одной стороны, позитивную роль, приведя их к терапии; однако глубинные чувства вины и скрытый договор об идеализации в сознательных установках по поводу брака помешали им как паре сделать следующий шаг от этой обеспокоенности к принятию шанса изменить текущее равновесие. Муж оказался более гибким, но сам факт его терапии создал дисбаланс в отношениях пары, постепенно приведший к распаду отношений.

Статья. Кернберг “ГРАНИЦЫ И ВРЕМЯ В ОТНОШЕНИЯХ”

Границы, отделяющие пару от социальной среды, к счастью или к несчастью, поддерживают равновесие этой пары. Чрезвычайная социальная изолированность пар, имеющих перверзивные элементы в сексуальной, эмоциональной сферах и/или в сферах Супер-Эго, может привести к постепенному ухудшению подобных пагубных взаимоотношений из-за отсутствия у партнеров правильного взаимодействия с окружающей средой и потери способности к нормальному “метаболизму” агрессии, накапливающейся в их социальных взаимодействиях.
Социальная изоляция пар с ярко выраженными садомазохистскими чертами может обернуться угрозой мазохистическому партнеру. Позитивной стороной здесь является то, что при нормальных обстоятельствах границы предохраняют не только близкие отношения пары от образования любовного треугольника, который может появиться от соприкосновения с социальной средой, но и “охраняют” их “личное безумие” – т. е. при вынужденном разрыве в отношениях пары не появится посторонний объект. Некие общие границы пары приобретают особую значимость на различных стадиях семейной жизни. Прежде всего, это отношения с детьми – тема, слишком обширная и сложная для подробного рассмотрения в данном случае; мы рассмотрим важность установления границ, разделяющих поколения.
Одним из повсеместных проявлений бессознательного чувства вины за скрытое неповиновение и проявления дерзости при любых близких отношениях (представляющих собой завершенный эдипов комплекс) может быть то, что пара не осмеливается установить четкие границы близости в своих отношениях с детьми. Ставшая притчей во языцех незапертая дверь в спальню родителей может символизировать бессознательное чувство вины родителей за то, что из-за их сексуальной близости родительские функции подменяются сексуальными отношениями.
Эти регрессивные тенденции, проецируемые на детей, отражают опасения по поводу реакции детей на то, что они исключены из одного из моментов родительской жизни (отношений родителей в спальне), их страх за то, что дети будут идентифицировать себя с родителями, а также бессознательное согласие родителей отказаться от полной идентификации с их собственными родителями. Другой границей являются отношения между парами в обычной социальной жизни. Отношения с другими парами обычно пронизаны эротизмом; среди друзей и их половин присутствуют опасные соперники, желаемые и запрещенные сексуальные объекты.
Мучительно волнующие и запретные границы между парами – типичная обстановка, в которой разыгрываются прямые и перевернутые “треугольные” связи. Границы между парой и группой – это всегда поле боя. “Позиционная” война заключается в давлении группы на пару в попытке изменить ее форму и находит свое отражение в традиционной морали: в идеологической и теологической ритуализации любви, помолвки, супружества и семейных традиций. С этой точки зрения пара, формирующаяся с детства и воспитывающаяся совместно их родственниками, окруженная атмосферой всеобщей доброжелательности, фактически живет в символической тюрьме, даже несмотря на то, что пара может уединиться для тайных любовных отношений. Обоюдные соблазны и обольщения у более взрослых пар представляют собой более динамичную войну, но временами являются потенциальным спасением для индивидов и пар, попавших в ловушку отношений, погрязших в затаенных обидах и взаимной агрессии. Группа нуждается в паре для собственного выживания, для обретения уверенности в том, что можно вырваться из безликой толпы и преодолеть эдипов комплекс.
Группа завидует успехам пары, поскольку партнеры сильно контрастируют с индивидуальным одиночеством в безликой толпе. Пара, в свою очередь, нуждается в группе для выброса агрессии в окружающую среду. Проецируемая идентификация действует не только в пределах пары, но и неуловимым образом затрагивает третью и четвертую стороны (посторонние стороны, пары). Либерман (1956) описал, каким образом горькие излияния пациента аналитику о своем партнере могут быть частью тонкой игры. Аналитик становится своеобразным хранилищем агрессии, направленной на партнера, а пациент удаляется в “спасенные” отношения с партнером, в свою очередь, отказываясь от отношений с аналитиком. Это частный пример более общего феномена “аналитика-ассенизатора”, описанного Гербертом Розенфельдом (1964). Близкие друзья пары могут выполнять подобную функцию, зачастую даже не подозревая, что стали носителями агрессии, которая в противном случае могла бы разрушить отношения пары. Пара, представляющаяся благополучной, может вызвать сильную зависть со стороны неформальных социальных групп, к которым они принадлежат: например, больших туристических групп, политических партий, профессиональных организаций или творческих объединений. Зависть, которая обычно контролируется с помощью разумных и благоприобретенных навыков общения с людьми, немедленно выявляется в таких группах.
Пары, ощущающие зависть со стороны других, могут проявлять свои отношения на публике в форме взаимных нападок, дабы смягчить зависть группы; или публично демонстрировать образцовые отношения, в то время как обоюдная агрессия остается скрытой от посторонних глаз. Иногда партнерам удается скрыть от общества свои истинные взаимоотношения. Третья граница представлена рамками времени, в пределах которых пара живет и развивается. Время также имеет ограничительную природу, поскольку наступает неизбежная смерть и расставание. К закату жизни важной проблемой для пары становится приближающаяся смерть. Страх перед старением и болезнями, опасения стать непривлекательным для партнера, чрезвычайно зависимым от другого, покинутым, а также бессознательное желание отрешиться от реального времени – например, безрассудное пренебрежение своим здоровьем или здоровьем партнера – может послужить полем для проявления различных видов агрессии. Здесь забота и взаимная ответственность, идущая от функций Эго и Супер-Эго, могут играть главную роль в выживании пары, в противоположность бессознательному сговору с опасным саморазрушением партнеров, проявляющемуся в пренебрежении к болезням или в финансовой безответственности.
Мужчины бывают особенно чувствительны к старению женщин, поскольку они бессознательно связывают идеализацию поверхности тела матери как первоисточник эротизма и страх перед внутренностью материнского тела как выражение бессознательной проекции на нее примитивных агрессивных тенденций (Мельтцер и Вильяме, 1988). Такая чувствительность может сексуально сдерживать мужчин (в том числе из страха стать сексуально менее привлекательными, подобно женщинам) на более поздних стадиях семейной жизни, когда оживают или усиливаются эдиповы запреты на сексуальность. Наличие сексуальной близости пары на более поздних стадиях жизни – последний экзамен на проявление сексуальной свободы. Общее отрицание сексуальной жизни в пожилом возрасте – последняя версия попытки детей отрицать сексуальность родителей; так же, как и последнее выражение родительского чувства вины, связанного с их собственной сексуальностью.
Забота о любимом спутнике жизни может стать чрезвычайно важным связующим звеном, контролирующим проявления диссоциированной агрессии пары. Изменения в степени власти и авторитета, обусловленые переменами в престиже пары, доходах и других сферах, связанных с профессиональной деятельностью и работой, не только влияют на эмоциональный баланс, но, как ни парадоксально, часто представляют собой непредвиденные последствия бессознательно детерминированных факторов. Классическим примером является случай с медсестрой, которая помогала своему мужу учиться в медицинской школе, удовлетворяя таким образом свою потребность в материнской опеке и его потребность в заботе. Став впоследствии известным врачом-физиологом, он почувствовал себя обиженным подобной материнской опекой и начал искать отношений, в которых он играл бы отца для молоденькой девочки-любовницы.
Его жена с трудом сдерживала чувство обиды от потери роли заботливой матери и затаенное чувство обиды по отношению к властным мужчинам (зависть к пенису), активированное его профессиональными успехами. Или другой пример: нарциссический мужчина вступает в отношения с очаровательной, но простоватой и бесхитростной девушкой, побуждает ее к учебе и работе в надежде на то, что в дальнейшем она сможет стать его нарциссическим двойником, – и все это только для того, чтобы затем обнаружить, как ее расцвет пробудил в нем глубокое чувство зависти к женщинам и обиду на независимость обожаемой прежде девушки. Впоследствии он ее обесценивает и их отношения распадаются. Но время не только разрушает.
Потребность в воспроизведении прошлых конфликтов для “залечивания ран” (Мартин Бергманн, 1987) может спасти любовные отношения, несмотря на сильную обоюдную агрессию. В попытке сохранить отношения возможно обнажение фантазийной, преувеличенной природы бессознательных страхов, сопровождающих вытесненную или диссоциированную агрессию. Способность с садизмом нападать на партнера и все же видеть, что его/ее любовь выжила, способность испытывать переход от безудержной ярости и обесценивания к чувству вины, сожаления и желанию возобновить отношения – все это бесценный опыт для отношений пары. Когда сексуальная близость и чувство удовольствия поглощают вытесненные элементы, связанные с подобным осознанием, с чувством вины и заботы, тогда сексуальное возбуждение возрастает, эмоциональная близость увеличивается, а вместе с ними растет и взаимная ответственность за жизнь друг друга.
Эмоциональный рост подразумевает увеличивающуюся идентификацию на всех стадиях жизни, устраняя границы, разделяющие возрастные группы. Приобретенный опыт совместной жизни включает скорбь об умерших родителях, прошедшей юности, ушедших годах, о будущем, которого осталось так мало. Совместная жизнь становится сосудом любви, мощной силой, поддерживающей ежедневное существование перед лицом неминуемого конца. На более позднем этапе жизни преданность другому означает преданность своему внутреннему миру. Растущее с каждым днем осознание преходящего характера всех отношений перед лицом смерти усиливает значимость внутреннего мира. Отрицание человеческой смерти ограничено осознанием неизбежного конца и, в некотором смысле, конца совместной жизни пары, что пробуждает скорбь, которая по-новому освещает прожитую вместе жизнь и жизнь после смерти любимого человека. Тот, кто выжил, несет ответственность за продолжение жизни, прожитой вместе. Овдовевшая женщина, у которой теперь новый муж, поддерживает старые связи с другими парами, которые сопереживали ей в ее скорби.

Статья. Отто Кернберг “ТРЕУГОЛЬНИКИ В ОТНОШЕНИЯХ.”

Прямые и перевернутые треугольники, которые я описывал в своей ранней работе (1988), составляют наиболее типичные бессознательные сценарии, которые в худшем случае могут привести к распаду пары, а в лучшем – усилить их интимные отношения и привнести в них стабильность. Говоря о прямых треугольниках, я имею в виду бессознательные фантазии обоих партнеров об исключенной третьей стороне, идеализируемом субъекте определенного пола – сильном сопернике, репродуцирующем эдипова соперника. Каждый мужчина и каждая женщина бессознательно или сознательно опасается присутствия кого-либо, кто мог бы лучше удовлетворить его или ее сексуального партнера; эта третья сторона – источник ревности и эмоционального беспокойства в сексуальных отношениях, сигнализирующий об опасности, которая угрожает целостности (сохранности) пары. Перевернутый треугольник обозначает компенсирующие мстительные фантазии по отношению к какому-то другому человеку, но не своему партнеру, а идеализируемому представителю другого пола, символизирующему желаемый эдипов объект, и установление, таким образом, “треугольных” отношений, в которых субъект соблазняется двумя представителями другого пола, вместо того чтобы покончить с эдиповым соперником того же пола за идеализируемый эдипов объект другого пола. Я полагаю, что, учитывая эти две универсальные фантазии, потенциально в фантазии существует шесть человек в одной постели: собственно пара, их соответствующие бессознательные эдиповы соперники и их соответствующие бессознательные эдиповы идеалы. Если эта фраза напомнит фрейдовский ответ Фляйсу: “Я приучил себя к мысли, что в каждом сексуальном акте принимают участие четыре человека”, то следует заметить, что его комментарий был сделан в дискуссии о бисексуальности. Моя формулировка возникает в контексте бессознательных фантазий, основанных на эдиповых объектных отношениях и идентификациях. Одной из форм, которую может принимать агрессия, связанная с эдиповыми конфликтами (в клинической практике и в обыденной жизни), является бессознательное молчаливое согласие обоих партнеров о поиске реального третьего, представляющего собой сгущенный идеал одного и соперника другого. Дело в том, что супружеская неверность – кратковременные и продолжительные отношения любовного треугольника – чаще является бессознательным согласием пары, искушаемой воплотить свои наиболее глубокие стремления. В картину вклинивается гомосексуальная и гетеросексуальная динамика, поскольку бессознательный соперник является также сексуально желаемым объектом в негативном эдиповом конфликте: часто происходит бессознательная идентификация жертвы измены с партнером-изменником в сексуальных фантазиях об отношениях партнера с ненавидимым конкурентом. Если тяжелая нарциссическая патология в одном или обоих членах пары препятствует выражению нормальной ревности – способности, подразумевающей некоторую долю терпимости по отношению к эдипову сопернику, – такие треугольники легко воплощаются. Пара, способная поддерживать сексуальную близость и защитить себя от вторжения третьих сторон, не только сохраняет общепринятые границы, но также, в своей борьбе с соперниками, утверждает бессознательную удовлетворенность фантазиями об исключенной третьей стороне – эдипов триумф и едва уловимый эдипов бунт одновременно. Фантазии об исключенной третьей стороне являются типичными компонентами нормальных сексуальных отношений. Оборотной стороной сексуальной интимности, позволяющей наслаждаться полиморфной перверзивной сексуальностью, является удовольствие от скрытых сексуальных фантазий, которые в сублимированном виде проявляются в агрессии по отношению к объекту любви. Сексуальная интимность, таким образом, представлена еще одним разрывом – разрывом между сексуальными актами, в которых партнеры полностью поглощены и идентифицированы друг с другом, и сексуальными актами, в которых воплощаются скрытые фантастические сценарии, привносящие в отношения неразрешимые противоречия эдиповой ситуации. На извечные вопросы “Чего хочет женщина?” и “Чего хочет мужчина?” можно ответить, что мужчины хотят видеть женщину одновременно в нескольких ролях: в качестве матери, маленькой девочки, сестры-близнеца и взрослой сексуальной женщины. Женщины, в силу неизбежности смены первичного объекта, хотят, чтобы мужчина совмещал отцовскую и материнскую роли, и желают видеть в нем отца, маленького мальчика, брата-близнеца и взрослого сексуального мужчину. На различных стадиях как у мужчин, так и у женщин может возникнуть желание поиграть в гомосексуальные отношения или поменяться сексуальными ролями в попытках преодолеть границы между полами, неизбежно ограничивающие нарциссическое удовлетворение в сексуальной интимности – страстное стремление к полному слиянию объекта любви с эдиповыми и доэдиповыми элементами, которое никогда не может воплотиться.

Статья. Отто Кернберг “ПРЕРЫВНОСТЬ ОТНОШЕНИЙ”

Способность к прерывности отношений, описанная Брауншвейгом и Фейном (1971, 1973), а также Андрэ Грином (1986, 1993), имеет корни в прерывистости отношений между матерью и младенцем. Согласно Брауншвейгу и Фейну, когда мать возвращается к отцу в качестве сексуального партнера, становясь недоступной для ребенка, он в конце концов осознает этот факт. В идеале женщина должна легко и быстро менять две роли: быть нежной, тонко эротичной и любящей мамой для ребенка и эротичным, сексуальным партнером для мужа. И ребенок бессознательно идентифицируется с ней в обеих ролях. Прерывность в общении с матерью является самым ранним источником фрустрации и желания, стремления у ребенка. Также через идентификацию с матерью возникает способность младенца и ребенка к прерывистости его близких отношений. Согласно Брауншвейгу и Фейну, аутоэротизм младенца проистекает из повторяющейся смены удовлетворения фрустрацией в его или ее желании слиться с матерью: мастурбация может представлять собой объектные отношения до того, как она станет защитой против таких отношений. Андрэ Грин рассматривает эту прерывность в качестве основной характеристики человеческого функционирования как в норме, так и в патологии. Прерывистость в любовных отношениях, предполагает он, предохраняет отношения от опасного слияния, в котором агрессия стала бы преобладающей.
  Эта способность к прерывности отношений проигрывается мужчинами: отделение от женщины после сексуального удовлетворения представляет утверждение автономии (в основном, нормальная нарциссическая реакция на уход матери) и обычно неправильно понимается – по большей части женщинами. Это нашло отражение в культурном клише, что у мужчин меньше способностей, чем у женщин, для установления отношений с зависимостью. У женщин такое прерывание обычно реализуется во взаимодействии с младенцами, включая эротический фактор такого взаимодействия. В результате у мужчин возникает ощущение брошенности: бытует мнение – теперь уже среди мужчин – о несовместимости материнских функций и гетеросексуального эротизма у женщин.
   Как указывает Альберони (1987), разница между мужчинами и женщинами в их способности выносить прерывистость также иллюстрируется их способами разрыва любовных отношений: женщины обычно прекращают сексуальные отношения с мужчиной, которого они больше не любят, и устанавливают строгую границу между старой любовью и новой. Мужчины же обычно могут продолжать сексуальные отношения с женщиной, даже если их эмоциональная привязанность сосредоточена на ком-либо еще. Таким образом, они обладают большей способностью выносить разрыв между эмоциональными и эротическими отношениями и по-прежнему испытывать эротическую привязанность к женщине в реальности и фантазиях в течение многих лет, даже при отсутствии реальных отношений с ней. Разрыв между эротическим отношением и нежностью к женщинам у мужчин отражается в дихотомии “мадонна-проститутка”, это их наиболее типичная защита против непрекращающихся бессознательных, запретных и желаемых эдиповых отношений с матерью. Но помимо такой диссоциации глубинные доэдиповы конфликты с матерью всплывают на поверхность в первозданном виде в отношениях мужчины с женщиной, мешая развитию способности быть глубоко преданным ей.
  Для женщин, которые уже один раз сместили преданность с матери на отца в раннем детстве, проблемой является не неспособность посвятить себя зависимым отношениям с мужчиной, а скорее неспособность вынести и принять свою собственную сексуальную свободу в отношениях. В противоположность мужскому представлению о фаллической генитальности, существующему с раннего детства и развивающемуся в контексте бессознательной эротизации в диаде мать-ребенок, женщинам приходится вновь открывать первоначальную вагинальную сексуальность, бессознательно подавляемую в отношениях мать-дочь. Можно сказать, что мужчины и женщины вынуждены постоянно обучаться, чтобы быть готовыми установить любовные взаимоотношения; для мужчин это развитие доверительных отношений, для женщин – достижение сексуальной свободы. Очевидно, существуют важные исключения из этого пути развития, такие как патология нарциссизма у женщин и тяжелая форма комплекса кастрации любого происхождения у мужчин. Прерывность в любовных отношениях также усиливается взаимной проекцией диктата Супер-Эго. Проецирование на сексуального партнера садистических аспектов инфантильного и/или эдипова Супер-Эго может привести к мазохистскому подчинению и нереалистичным, садомазохистским искажениям в отношениях, но также и к протесту против проецируемого Супер-Эго, особенно с помощью временных разъединений, характеризующих нормальную прерывистость в любовных отношениях. Яростное отвержение или нападки на объект, которому приписывается виновность, может привести к временному освобождению от проецируемого, садистического Супер-Эго. Такое освобождение, как ни парадоксально, позволяет восстановить любовные отношения. Центральная функция прерывности объясняет, почему некоторые пары способны к прочным и продолжительным совместным отношениям вопреки или благодаря отыгрыванию агрессии и насилия в их любовной жизни.
  Если грубо классифицировать неорганическую психопатологию как невротическую, пограничную, нарциссическую и психотическую категории, то партнеры, подпадающие под эти категории патологии, могут устанавливать различную степень равновесия, стабилизирующую их взаимоотношения и позволяющую им отыгрывать свой “сумасшедший мир”, контейнированный защитной прерывностью. К примеру, мужчину-невротика с обсессивной личностной организацией, который женился на женщине с пограничным уровнем нарушений, может приводить в бессознательный восторг ее бурное свободное выражение сильных агрессивных реакций. Она защищается от реальных и тяжелых последствий такого неистового самовыражения с помощью отгораживания и рассматривает это как нечто вполне естественное в супружеских отношениях. Ее муж может успокаивать себя тем, что хорошо умеет сдерживать свои эмоции, которые он бессознательно боится выпустить наружу. Но другая пара с аналогичной патологией может разрушиться, поскольку обсессивный мужчина не способен вынести такую “сдержанность”, а пограничная женщина не может выдерживать преследующую природу, как она это переживает, рационального упорства и последовательности своего обсессивного мужа. За долгие годы совместной жизни интимность пары может либо усилиться, либо нарушиться из-за отыгрывания определенных бессознательных сценариев, что отличается от периодического отыгрывания обычных диссоциированных прошлых бессознательных объектных отношений. Эти специфичные, пугающие и желаемые, бессознательные сценарии постепенно выстраиваются с помощью накопленного эффекта диссоциативного поведения. Такое отыгрывание может со временем стать чрезвычайно деструктивным, порой просто из-за того, что вступают в действие цепные реакции, поглощающие любовные отношения пары помимо их желания и способности противостоять им. Здесь я имею в виду эдиповы сценарии, представляющие собой вторжение в отношения пары исключенной третьей стороны в качестве основной прерывающей силы, а также различные воображаемые близнецовые отношения, выступающие как деструктивный центростремительный поток или отчуждающая сила. Давайте поговорим о подобных взаимоотношениях. Нарциссические конфликты проявляются не только в бессознательной зависти, обесценивании, избалованности и изолированности, но также в бессознательном желании дополнить себя любимым партнером, относясь к нему как к воображаемому двойнику.
   Дидье Анзье (1968), продолжая разработку книги Биона (1967), описал бессознательный выбор объекта любви как гомосексуальное и/или гетеросексуальное дополнение себя самого: гомосексуальное дополнение в том смысле, что отношение к гетеросексуальному партнеру строится как отношение к зеркальному образу “Я”. И любая сторона в партнере, не вписывающаяся в эту дополняющую схему, не принимается. Если подобное неприятие включает сексуальный аспект партнера, это может привести к жесткому сексуальному сдерживанию. За такой нетерпимостью к чужой сексуальности скрывается нарциссическая зависть к другому полу. В противоположность этому, если избирается гетеросексуальный двойник, бессознательная фантазия завершенности как объединения двух полов в один может способствовать укреплению отношений. Бела Грюнбергер (1979) впервые обращает внимание на то, что в бессознательных фантазиях нарциссические личности представляют себя двуполыми. Неоднократно замечалось, что после долгих лет совместной жизни партнеры начинают походить друг на друга даже физически. Наблюдателей часто приводит в изумление, как удалось двум таким похожим людям найти друг друга. Нарциссическое удовлетворение в таких близнецовых отношениях, вступление в супружеские отношения, так сказать, объекта любви с нарциссическим удовлетворением, оберегает пару от активации деструктивной агрессии. При менее благоприятных обстоятельствах такие близнецовые отношения могут перерасти в то, что Анзье (1968) называл “оболочкой” (кожей) пары – требования полной и постоянной интимности, поначалу принимаемой за интимность любви и в конце концов превращающейся в интимность ненависти. Постоянные вопросы типа “Ты все еще любишь меня?”, отражающие потребность в сохранении общей кожи, противостоят утверждению “Ты всегда со мной так поступаешь!”, которое является сигналом качественных перемен и означает переход отношений под общей кожей от любви к пресыщению. Только мнение другого человека действительно может дать безопасность и душевное здоровье, и это мнение может сместиться с непрерывного потока любви в точно такой же непрерывный поток ненависти. Бессознательно проигрываемые перспективные сценарии могут запускать фантазии, в которых исполняются желания, включающие чувство бессознательной вины, отчаянный поиск выхода из ужасных, бесконечно повторяющихся травматических ситуаций и случайное вмешательство цепной реакции, разрушающей самый ход сценария.
   Например, женщина истерического склада, с эдиповой фиксацией на идеализируемом отце и сильным подавлением сексуального влечения к нему, выходит замуж за человека с нарциссической личностной структурой и сильным бессознательным чувством обиды на женщин. Его выбор жены произошел по типу гетеросексуального близнеца, с бессознательным расчетом на полное подчинение с ее стороны и потакание его нарциссическим тенденциям. Ее сексуальная подавленность препятствовала его нарциссическим тенденциям и побудила его искать сексуальных связей на стороне; ее разочарование в эдиповом отце поначалу привело к бесплодному мазохистскому подчинению мужу, а позднее к мазохистскому сексуальному удовлетворению от любовной связи с запретным мужчиной. Это заставило оставленного в стороне мужа осознать, насколько сильно он зависит от нее, и отказаться от прежнего обращения с ней как с рабыней. Ее же сексуальность, пробудившаяся и раскрывшаяся в полной мере в процессе угрожающих, но бессознательно разрешенных отношений (поскольку они носили внебрачный характер), послужила причиной принятия собственной генитальной природы сексуальности. Муж и жена посмотрели на свои отношения по-новому, с учетом лучшего понимания потребностей друг друга. Надо признать, что и муж, и жена прошли курс психоанализа и, возможно, без соответствующего лечения не смогли бы наладить своих отношений. Муж испытывал бессознательную потребность провоцировать жену играть роль отвергающей его матери, ретроспективно оправдывая свое обесценивание ее и поиск новой идеализируемой женщины. Жена бессознательно желала подтвердить недоступность и предательство отца и заплатить определенную цену за социально опасную ситуацию как необходимое условие сексуальной связи с мужчиной, который не был ее мужем.

Статья. Отто Кернберг “ПСИХОПАТОЛОГИЯ В ЛЮБВИ.”

 Далее я привожу клинические иллюстрации того, насколько сильно психопатология влияет на развитие зрелых любовных отношений. Я сопоставлю последствия более и менее тяжелых случаев пограничной личностной организации, нарциссической и невротической психопатологии на примере типичных клинических случаев. В некоторых наиболее тяжелых случаях пограничной личностной организации, в частности, у пациентов с выраженными самодеструктивными тенденциями и тенденциями к самоповреждению или с нарциссической патологией, антисоциальными тенденциями, эго-синтонной агрессией наблюдается отсутствие способности к чувственному удовольствию и эротизму кожи. Как мужчины, так и женщины могут переживать полное отсутствие сексуальных проявлений: удовольствия от мастурбации, сексуального желания к какому-либо объекту, неспособности достигать возбуждения, не говоря уже об оргазме при сексуальном акте. Все эти пациенты демонстрируют полную несформированность механизмов вытеснения, присутствующих у более здоровых пациентов (обычно невротиков), которые могут проявлять вторичные запреты на сексуальное возбуждение, обусловленные вытеснением. Пациенты, о которых пойдет речь, не способны испытывать сексуальное возбуждение, несмотря на совершенно нормально функционирующий биологический аппарат.
История раннего развития этих пациентов оставляет впечатление, что активация чувства удовольствия телесного (кожного) эротизма не сформировалась или была нарушена с самого раннего детства. Тяжелый травматический опыт, физическое или сексуальное насилие и полное отсутствие любви и заботы со стороны родительских объектов доминируют в их истории. Часто самоповреждения (пациенты наносят себе повреждения кожного покрова, слизистой оболочки, вырывают волосы) приносят им своего рода чувственное удовлетворение, хотя болевые ощущения пересиливают признаки эротического удовольствия. Психоаналитическое исследование раскрывает мир примитивных фантазий с доминированием садомазохистических взаимодействий, и стремление к власти является только способом найти безопасность как альтернативу полному подчинению садистическому объекту. Такие пациенты испытывают огромные трудности в достижении чувственного удовольствия. Как ни парадоксально, несмотря на то, что психоаналитическая терапия может значительно скорректировать их личностные расстройства, в то же время она может усилить дальнейшее закрепление сексуальных запретов, вводя механизмы вытеснения. Сексопатологи крайне осторожны в прогнозах относительно лечения таких пациентов. Интеграция примитивных, расщепленных, идеализированных и преследующих интернализированных объектных отношений как часть и следствие психотерапевтического лечения может позволить таким пациентам развить способность к идеализации, стремление к идеализированным отношениям, что может содействовать развитию способности к эмоциональной включенности и обязательствам. В конце концов, такие пациенты могут установить стабильные любовные отношения, но обычно они не проявляют способности к страстной любви.
Молодая женщина примерно тридцати лет была госпитализирована по причине выраженных тенденций к самоповреждению с угрозой для собственной жизни. В прошлом она глубоко резала себе руки, жгла себя сигаретами и чудом выжила после нескольких суицидальных попыток. В первом семестре бросила университет и вела беспорядочную жизнь с мужчинами, снабжавшими ее наркотиками, в интимных отношениях с которыми она не испытывала ни сексуального желания, ни сексуального удовольствия. Живя с постоянным чувством подозрения, что ее используют, и в то же время стремясь использовать мужчин материально и эмоционально, она получала чувственное удовлетворение, только когда они оставались спать рядом с ней на всю ночь и крепко обнимали ее или когда они давали ей наркотики, не задавая никаких вопросов и не требуя ничего взамен, кроме сексуальных одолжений. Тем не менее, она была способна быть преданной мужчине до тех пор, пока он удовлетворял ее требования и пока она чувствовала, что контролирует отношения. Как только у нее рождались подозрения, что ее используют и относятся к ней несправедливо, она тут же обесценивала и бросала мужчину. История этой пациентки включает физическое насилие со стороны матери и сексуальные злоупотребления со стороны отчима. Хорошая успеваемость в начальных классах школы, связанная с высоким уровнем интеллекта, впоследствии постепенно ухудшалась из-за того, что она мало занималась в старших классах. Она принадлежала к маргинальной, несколько антисоциальной группе, но не совершала антисоциальных поступков, кроме краж в магазинах в подростковом возрасте – позже она пришла к выводу, что это слишком опасно, и прекратила это делать. Менее нарушенные пациенты с пограничной личностной организацией могут обнаруживать способность к сексуальному возбуждению и эротическому желанию, но страдать от последствий патологических интернализованных объектных отношений. Механизмы расщепления пограничной личности раскалывают внутренний и внешний мир объектных отношений на идеализированные и преследующие фигуры. Поэтому они способны к идеализации отношений с “частичными объектами”. Однако такие отношения очень хрупкие и в любой момент могут прекратиться из-за вторжения “абсолютно плохих” аспектов, которые превращают идеальные отношения в преследующие.
В любовных отношениях таких пациентов может присутствовать эротическое желание вместе с примитивной идеализацией объекта любви. Здесь мы наблюдаем развитие сильной любовной привязанности с примитивной идеализацией и более устойчивым типом отношений по сравнению с преходящим характером отношений у нарциссических пациентов. Оборотной стороной таких идеализации является тенденция к внезапным реакциям разочарования, трансформация идеализируемого объекта в преследующий и разрушительные отношения с ранее идеализируемыми объектами. В этих случаях при разводе обычно проявляются наиболее драматичные агрессивные черты. Возможно, самый распространенный вид таких патологичных отношений можно наблюдать у инфантильных женщин с пограничной личностной организацией, которые отчаянно цепляются за мужчин, идеализируемых до такой степени, что обычно из описаний пациенток сложно составить истинный портрет этих мужчин. На первый взгляд, такой тип напоминает гораздо лучше адаптированных женщин с мазохистскими наклонностями, которые безропотно подчиняются идеализируемым садистическим мужчинам, но в этих случаях отмечается нереалистическая детская идеализация. Случай, который приводится ниже, взят из моей предыдущей работы (1976) и иллюстрирует этот тип динамики.
Пациентка, о которой пойдет речь, – тучная восемнадцатилетняя девушка. Она пристрастилась к наркотическим средствам, и ее учеба в школе постепенно ухудшалась, несмотря на высокий уровень умственных способностей. Ее непослушание послужило причиной исключения из нескольких школ и особенно проявлялось в диких сценах дома. В больнице она произвела впечатление импульсивного, гиперактивного, колючего и нечестного подростка. Она безжалостно использовала большинство людей и в то же время была полностью покорна и предана молодому человеку, которого встретила в другой больнице и которому ежедневно писала длинные и страстные любовные письма. Он лишь изредка и довольно уклончиво отвечал ей. Очевидно, молодой человек был не в ладах с законом, но никаких подробностей на эту тему не сообщал, и несмотря на усиленные попытки врачей получить о нем реалистические сведения, оставался лишь смутной тенью, хотя, по словам пациентки, был безупречным, идеальным, любящим и “красивым” парнем. В процессе психотерапевтического лечения пациентка пылко описывала интенсивные сексуальные отношения со своим молодым человеком. Ей казалось, что их отношения безупречны, и она была убеждена в том, что будь у нее такая возможность, она убежала бы с ним далеко-далеко, отрешившись от остального мира, и была бы вполне счастлива и ни в чем больше не нуждалась. До этого она уже проходила психотерапию с несколькими специалистами и прибыла в больницу “с твердым намерением” отразить попытки персонала разлучить ее с другом. Она могла простить или, скорее, рационализировать нечуткость по отношению к себе со стороны своего друга, в то же время оставаясь очень чувствительной, часто даже паранояльной, если чувствовала неуважение или пренебрежение со стороны других людей. И только после того, как он окончательно и недвусмысленно бросил ее и она нашла другого молодого человека в нашей больнице, с которым вновь повторилась вся история ее прошлых взаимоотношений, она смогла освободиться от первых отношений. И освободилась настолько кардинально, что спустя несколько месяцев с трудом могла вспомнить лицо своего первого возлюбленного. Как ни парадоксально, но такой тип “влюбленности” лучше поддается прогнозу, чем эфемерные увлечения нарциссических индивидов, несмотря на то, что нарциссические индивиды оказываются намного более “реалистичными”, чем типичные пациенты с пограничной личностной организацией без нарциссической личностной структуры.
Существует несколько особенностей, отличающих интенсивные любовные взаимоотношения пациентов с пограничной личностной организацией. Во-первых, такие индивиды в полной мере проявляют способность к генитальному возбуждению и оргазму, наряду со страстной преданностью, что демонстрирует необязательность достижения эмоциональной зрелости для развития “примата гениталий”. У таких пациентов как будто бы наблюдается некоторая интеграция полиморфной перверзивной инфантильной сексуальности и генитальной сексуальности, в которой они, кажется, способны интегрировать агрессию и любовь – то есть подчинять агрессивные, садомазохистские компоненты инфантильной сексуальности для получения либидинального эротического удовлетворения. Такая интеграция сексуального возбуждения и эротического желания происходит до того, как субъект развивает способность интегрировать агрессивно заряженные и либидинально заряженные интернализованные объектные отношения. Расщепление объектных отношений (на идеализируемые и преследующие) сохраняется, и интенсивная эротическая идеализация объектов выполняет функцию отрицания агрессивных элементов интернализованных объектных отношений и предохранения идеализируемых отношений от присутствия агрессии. Пациенты с пограничной личностной организацией проявляют способность к своего рода примитивной влюбленности, характеризующейся нереалистичной идеализацией объекта любви, которого они совершенно не чувствуют. Подобная идеализация отличается от зрелой идеализации и иллюстрирует процессы развития, которые проходит механизм идеализации, прежде чем достичь высшей точки в нормальной идеализации в состоянии влюбленности. Сильные сексуальные переживания, в которых идеализируются интимные отношения, могут быть использованы для отрицания невыносимой амбивалентности и сохранения расщепления. Этот процесс служит иллюстрацией того, что можно назвать преждевременной эдипизацией доэдиповых конфликтов у многих пациентов с пограничной личностной организацией: любовная связь крайне невротического свойства и очень сильная нивелирует кроющуюся за этим неспособность переносить амбивалентность. Клинические данные свидетельствуют, что у обоих полов активация генитальных модусов взаимодействия может служить попыткой избежать повергающих в ужас, фрустрирующих отношений, связанных с оральными потребностями и зависимостью, как если бы бессознательная надежда на оральное удовлетворение посредством сексуальной активности и на идеальные отношения, отличные от фрустрирующих догенитальных отношений с матерью, благоприятствовали бегству в раннюю сексуализацию всех отношений. Многие пациенты с нарциссической личностной структурой имеют хорошо развитую способность к сексуальному возбуждению и оргазму при половом акте и широкий спектр полиморфных перверзивных инфантильных тенденций без способности к сильной включенности в объект любви. Многие из этих пациентов никогда не влюблялись или не любили. Может создаться впечатление, что пациенты, склонные к промискуитету и испытывающие интенсивные чувства фрустрации и нетерпения, когда желаемый сексуальный объект не становится немедленно доступным, испытывают любовь, но на самом деле не любят. Это обнаруживается в их безразличии к вожделенному объекту немедленно после достижения ими своей цели. Для достижения лучших результатов в терапии и в оценке прогноза важно отличать сексуальный промискуитет пациентов с нарциссической личностной структурой от пациентов с истерическим складом и сильными мазохистскими тенденциями. У последних сексуальный промискуитет обычно является отражением бессознательной вины за стабильные зрелые удовлетворяющие отношения, поскольку это бессознательно представляло бы осуществление запретных эдиповых желаний. Такие истерические и мазохистические пациенты проявляют способность к полным и стабильным объектным отношениям в сферах, не включающих сексуальные отношения. К примеру, истерические женщины с сильными бессознательными тенденциями к конкуренции с мужчинами могут поддерживать стабильные, глубокие отношения с ними до тех пор, пока не присутствует сексуальная сторона; только при достижении сексуальной близости бессознательное негодование на фантазийное подчинение мужчине или бессознательное чувство вины за запретную сексуальность мешают отношениям.
В противоположность этому, сексуальный промискуитет нарциссических индивидов связан с сексуальным возбуждением по отношению к телу, которое “отказывает”, или к человеку, которого ценят другие люди или считают его привлекательным. Такое тело или человек пробуждают у нарциссических пациентов бессознательную зависть и алчность, потребность обладать им и бессознательное стремление обесценить и испортить то, чему они завидуют. До тех пор, пока сексуальное возбуждение возрастает на какое-то время, иллюзия желания объекта, мимолетное увлечение им может напоминать чувство влюбленности. Однако вскоре, когда сексуальные отношения удовлетворяют потребность в победе и “включают” процесс обесценивания ранее желанного объекта, это заканчивается быстрым исчезновением и сексуального возбуждения, и личного интереса. Ситуация осложняется тем, что бессознательная жадность и зависть имеют тенденцию быть спроецированными на желаемый сексуальный объект и, как следствие, возникает боязнь превратиться в собственность и предмет использования сексуальным объектом, что усиливает потребность бегства в “свободу”. Для нарциссического пациента все люди подразделяются на эксплуататоров и эксплуатируемых, а “свобода” является просто укрытием от фантазийного всепоглощающего собственничества. В процессе психоаналитического лечения тенденция к промискуитету у нарциссических пациентов также отражает тщетную попытку поиска человеческой любви, как если бы ее можно было чудесным образом обнаружить в каких-то частях тела – грудях или пенисах, ягодицах или вагинах. Бесконечные повторяющиеся стремления нарциссических пациентов к таким частям тела могут являться, как показывает анализ, регрессивной фиксацией отщепленных ранних симбиотических переживаний, в которые были включены эрогенные зоны и идеализация поверхности тела в качестве компенсации за неспособность установить цельные объектные отношения или константность объекта (Эрлоу и др., 1968). Бегство нарциссических пациентов от “покоренных” сексуальных объектов может также представлять попытку уберечь эти объекты от бессознательной деструктивности. Рассуждая о психологии “Дон Жуанов и Перекати-Поле”, Ривьер (1937) в качестве основных динамических факторов называет оральные источники зависти к другому полу и защитные функции отказа и пренебрежения. Фэйрберн (1954) подчеркивал функцию перверсии как замещения отношений с глубоко расщепленными, идеализируемыми и преследующими объектами, которых не может вынести “центральное” Я пациента. Таким образом, нарциссическая патология демонстрирует способ, с помощью которого исходная способность к сексуальному возбуждению и идеализация поверхности тела может переходить в полную полиморфную инфантильную перверзивную сексуальность и, наконец, завершаться проявлением генитального интереса и способностью к достижению сексуального оргазма. Такой прогресс достигается при неудаче в развитии способности к глубоким интимным объектным отношениям, так что идеализация остается ограниченной в сексуальной сфере и в значительной степени неразвитой в сфере актуальных объектных отношений. Недолговременная идеализация нарциссическими пациентами значимых других является недостаточной для того, чтобы развить что-либо, кроме “чисто сексуального” интереса и идеализации внешней поверхности тела, которые не развиваются до идеализации человека в целом. Некоторые нарциссические личности способны достигать идеализации другого человека, которая от идеализации тела переходит к идеализации человека, даже если такой интерес носит временный характер и ограничен бессознательными механизмами защитного обесценивания. Приводимые ниже случаи, которые описывались в моих ранних работах, иллюстрируют психопатологический континуум в спектре нарциссических личностных расстройств.
Мужчина двадцати пяти лет обратился за консультацией по поводу страха импотенции. Несмотря на периодические сексуальные контакты с проститутками, при первой попытке сексуальных отношений с женщиной, с которой у него были, по его словам, платонические дружеские отношения, он не смог достичь полной эрекции. Это нанесло серьезный удар по его самооценке и вызвало сильную тревогу. Он никогда не влюблялся и не был эмоционально или сексуально привязан ни к женщинам, ни к мужчинам. Его мастурбационные фантазии отражают многочисленные перверзивные тенденции, включая гомосексуальные, гетеросексуальные, садомазохистские, эксгибиционистские и вуайеристические аспекты. Будучи человеком образованным и интеллигентным, он успешно работал бухгалтером и поддерживал стабильные, хотя и несколько отстраненные отношения как с мужчинами, так и женщинами, основанные на общих политических и интеллектуальных интересах. Не производил впечатления человека амбициозного, был доволен своей работой. С ним обычно с удовольствием общались, поскольку он был дружелюбен, гибок и быстро адаптировался. Друзья удивлялись его периодической злой иронии и высокомерию по отношению к окружающим. Этот пациент первоначально казался обсессивной личностью, но психоаналитическое исследование раскрыло типичную нарциссическую личностную структуру. У него была глубокая, главным образом бессознательная, убежденность в том, что он выше мелочной соревновательной борьбы, в которую вовлечены его коллеги и друзья. Он также чувствовал превосходство перед своими друзьями из-за их увлечения посредственными, хотя и физически привлекательными женщинами. И тот факт, что, милостиво снизойдя до своей платонической подруги, он оказался не способным осуществить коитус, было страшным ударом по его Я-концепции. Он считал, что мог бы иметь сексуальные отношения и с мужчинами, и с женщинами и что он выше узкой конвенциональной морали своих друзей. Здесь мне хотелось бы обратить ваше внимание в первую очередь на то, что у этого человека отсутствовала способность к сексуальной включенности и способность испытывать даже мимолетное слепое увлечение, и прогнозы психоаналитиков были крайне осторожными. (Психоаналитическое лечение, продолжавшееся более пяти лет, в конечном счете окончилось неудачей.) Центральной динамической характеристикой в этом случае является сильная зависть к женщинам и защита от этой зависти в виде обесценивания и нарциссически детерминированной гомосексуальной ориентации, что часто встречается у нарциссических личностей. Следующий случай является иллюстрацией наличия некоторой способности к влюбленности и ухудшения этой способности при промискуитете и бесконечных мимолетных увлечениях. Этот случай также иллюстрирует предположение о том, что продвижение от фиксации на поверхности тела до чувства влюбленности в человека связано с развитием способности испытывать чувство вины и заботы, депрессии и стремления исправиться. В противоположность предыдущему случаю, у мужчины немного старше тридцати лет существовал некоторый потенциал к способности влюбляться. В процессе психоаналитического лечения эта способность значительно развилась по мере прорабатывания ее в переносе. Первоначально пациент обратился за помощью по поводу сильной тревоги во время публичных выступлений и приносящего все меньше удовлетворения промискуитета. По его словам, в юности он несколько раз влюблялся, но вскоре уставал от женщин, которых первоначально идеализировал и страстно желал. После нескольких сексуальных контактов с женщиной он полностью терял к ней интерес и отправлялся на поиски другой. Незадолго до начала лечения у него завязались отношения с разведенной женщиной, имевшей трех маленьких детей. Он находил ее наиболее приемлемым вариантом по сравнению с предыдущими женщинами. Несмотря на возникновение этих отношений, его промискуитет продолжался, и впервые в жизни он испытывал конфликт между желанием установить стабильные отношения с женщиной и своими бесконечными увлечениями. Его безнадежный поиск удовлетворяющего сексуального опыта с женщинами с самого начала стал важным предметом психоаналитического лечения. Вначале он с гордостью заявил о своем успехе у женщин за счет, как он полагал, своей необыкновенной сексуальной активности и способности доставлять сексуальное наслаждение. Вскоре, однако, выяснилось, что его интерес к женщинам проявлялся исключительно по отношению к их мягкой коже, груди, ягодицам, влагалищу и, кроме того, служил для удовлетворения его фантазий о том, что женщины скрывают и не дают своих “сокровищ” (по его собственному выражению). Покоряя их, он чувствовал, что “развернет” их и “проглотит”. На более глубоком уровне (пациент осознал это только после многих месяцев работы) он боялся, что не существует способа поглотить женскую красоту и что сексуальное проникновение, коитус и оргазм – всего лишь иллюзорное поглощение того, чем он восхищается и что желает сделать своим. Нарциссическое удовлетворение от того, что он “сделал” женщину, быстро испарялось, и осознание того, что он совершенно потерял интерес к ней после короткого периода сексуального общения значительно ухудшали самое начало и развитие этих эфемерных взаимоотношений. В последние годы во время полового акта с уже завоеванной, а поэтому почти обесцененной женщиной, он часто фантазировал о половом акте с женщинами, которых еще предстоит покорить. Замужние женщины были для него особенно привлекательны – не из-за треугольника эдиповых конфликтов, как я поначалу предполагал, а в силу того, что другие находили в них что-то привлекательное, что и подогревало его интерес к ним, как обладательницам “скрытых сокровищ”. В итоге пациент осознал интенсивность своей зависти к женщинам, основанную на зависти и ненависти по отношению к матери. Его мать постоянно фрустрировала его. Он чувствовал, что она и физически, и психически отказывала ему во всем, что он любил и чем восхищался. Он до сих пор помнит, как в отчаянии цеплялся за ее теплое мягкое тело, а она холодно отвергала как его проявления любви, так и агрессивные требования к ней. В юности ему приходилось вести постоянную борьбу, чтобы справиться с осознанием и проявлением своей бессознательной зависти и ненависти к женщинам. Когда он смотрел фильмы о Второй мировой войне, то приходил в ярость от вида актрис, выставляющих себя на показ перед большой толпой восторженных солдат. Он чувствовал, что это жестоко и что солдаты должны атаковать сцену и убить актрис. Он бесконечно размышлял над тем, что женщины знают, что у них есть груди и женские гениталии, и когда они на ночь снимают нижнее белье – эти удивительные мягкие одежды, обладающие привилегией прикасаться к их телу, – они сбрасывают эти недоступные для него сокровища на пол. В процессе анализа выявились его садистические мастурбационные фантазии, когда он еще был ребенком. Он видел, что разрывает женщин, мучает их, а затем “освобождает” одну из этой группы, которая кажется ему невинной и мягкой, милой, любящей и все понимающей – идеальный, всепрощающий, прекрасный и неисчерпаемый суррогат матери. Расщепляя свои внутренние отношения с женщинами на зависимость по отношению к идеальной, абсолютно хорошей матери и мстительную деструкцию по отношению ко всем остальным плохим матерям, он оказался неспособен на установление глубоких отношений, внутри которых он мог бы вынести и интегрировать свои противоположные чувства любви и ненависти. Вместо этого он идеализирует груди, женские гениталии и другие части тела, что позволяет ему регрессивно удовлетворить примитивный фрустрированный эротизм, символически крадя у женщин то уникальное и специфичное, что принадлежит им. Посредством промискуитета он также отрицает свою пугающую зависимость от определенной женщины и бессознательно разрушает то, что отчаянно хочет получить. Тот факт, что он может “подарить” женщинам оргазм и что им нужен его пенис, символически убеждает его в том, что он не нуждается в них – у него есть дающий орган, лучший, чем любая грудь. Но то, что женщина тогда будет пытаться быть зависимой от него, пробуждает опасение, что она может захотеть украсть у него то, что он должен отдавать. Тем не менее в процессе безуспешных поисков удовлетворения эротических желаний, заменяющих его потребность в любви, пациент чувствовал растущее недовольство и в какой-то момент осознал, что фактически ищет отношений с человеком “под кожей” женщины. И только систематическое изучение его оральных, трудно удовлетворимых требований, продолжительной неудовлетворенности в переносе заставило пациента реорганизовать свою тенденцию бессознательно портить и разрушать то, чего он больше всего жаждал, – а именно понимание и заинтересованность со стороны психоаналитика, любовь и сексуальное удовлетворение от женщин. Полное осознание своих деструктивных тенденций по отношению к психоаналитику и женщинам привело к постепенному развитию чувства вины, депрессии и тенденции все поправить. В итоге это завершилось радикальными изменениями в его отношениях с аналитиком, с матерью и разведенной женщиной (отыгрывая вовне бессознательное чувство вины), на которой он женился в процессе анализа. По мере постепенного осознавания той степени любви и преданности, которую он получал от своей жены, пациент начал чувствовать, что недостоин ее. Он заметил, что его начали интересовать ее мысли и чувства, что он мог получать удовольствие от моментов счастья с ней и что в нем проснулся глубокий интерес к внутренней жизни другого человеческого существа. И, наконец, он осознал, как ужасно он завидовал независимым интересам своей жены, ее друзьям, ее вещам и тысячам маленьких секретов, которыми, он чувствовал, она делится со своими подругами, а не с ним. Он осознал, что, последовательно обесценивая и унижая ее, он сделал ее пустой и скучной для себя и боялся, как бы не пришлось бросить ее, так же как он бросал других женщин. В то же время пациент почувствовал грандиозные внутренние перемены в процессе полового акта. Он описал это как почти религиозное чувство, как ощущение безмерной благодарности, человечности и удовольствия от того, что одновременного познал ее как женщину и как личность. Теперь он был в состоянии выразить свою благодарность в форме физической близости с ней, чувствуя ее тело (теперь репрезентирующее ее целиком, а не как частичный объект) по-новому. Теперь пациент мог испытывать романтическую любовь, связанную с сексуальной страстью к женщине, на которой он был женат более двух лет. Он получал полное удовлетворение от своей сексуальной жизни, в противоположность старому ощущению быстрого разочарования и постоянного поиска другой женщины. Прежняя потребность компульсивно мастурбировать после совершения полового акта бесследно исчезла.
Сильное чувство зависти и ненависти к женщинам отличает многих пациентов мужского пола. Рассматривая клинические случаи, можно убедиться, что интенсивность мужской зависти соответствует интенсивности зависти к пенису у женщин. При мужском нарциссизме отличие не только в сильной зависти и ненависти, но также и в патологическом обесценивании женщин (что уходит корнями в обесценивание фигуры матери как первичного объекта зависимости). Обесценивание женской сексуальности и отрицание потребности в зависимости от женщины присоединяется к неспособности поддерживать глубокую личностную и сексуальную вовлеченность при отношениях с женщинами. Мы обнаруживаем полное отсутствие сексуального интереса к женщинам (несмотря на четкую гетеросексуальную направленность) в наиболее тяжелых случаях; в менее серьезных случаях проявляется безрассудный поиск сексуального возбуждения и промискуитет, связанный с неспособностью установить более стабильные отношения. При небольших отклонениях пациенты проявляют ограниченную способность к мимолетным увлечениям. Преходящие увлечения могут рассматриваться как начало формирования способности к влюбленности, но идеализация ограничивается лелеемыми физическими атрибутами женщин, которыми необходимо овладеть. Эти пациенты, однако, не способны достичь такого уровня идеализации, присущей чувству влюбленности, когда идеализируются женская генитальность и определенная женщина, а благодарность за ее любовь и забота о ней как о человеке перерастают в способность поддерживать более стабильные отношения. Чувство завершенности, наполненности, которое сопровождает чувство влюбленности, утрачено нарциссическими личностями. Самое большее, что может ощутить такая личность, – мимолетное чувство законченности при одержании победы над объектом. Зависть к матери и зависимость от нее как от первичного источника любви, конечно, очень сильна и у мужчин, и у женщин. И важнейший источник зависти к пенису у женщин – поиск отношений зависимости с отцом и его пенисом, зависимости, которая является бегством от фрустрирующих отношений с матерью и освобождением от них. Оральные компоненты зависти к пенису доминируют у женщин с нарциссической личностной структурой – отсюда их мстительное обесценивание мужчин и женщин. Являются ли прогнозы психоаналитического лечения таких женщин более сдержанными, чем у мужчин, неясно: изучением этого вопроса занималась Полина Кернберг (1971) на примере женщины с нарциссической личностной структурой, демонстрирующей описанные механизмы. Пациентка с нарциссической личностной структурой, которой немного за двадцать, отличалась холодной привлекательностью (холодность типична для нарциссических женщин, в отличие от теплой кокетливости у истерических личностей), чем она и пользовалась при частой смене партнеров, к которым относилась как к собственным рабам. Она безжалостно использовала мужчин. Когда они в конце концов бросали ее, она реагировала агрессивно и мстительно, не испытывая при этом чувства вины, печали или сожаления. Невротическим пациентам присуще сдерживание нормальной способности к любовным отношениям как результат неразрешенных эдиповых конфликтов. Процессы идеализации, характерные для их любовных отношений, сместились от примитивной, нереалистичной идеализации в сторону интеграции “абсолютно хороших” и “абсолютно плохих” интернализованных объектных отношений, и пациент достигал константности объекта и реалистичной способности к глубокой оценке себя и любимого объекта. Типичной патологией в любовных отношениях, связанной с доминированием эдиповых конфликтов, является полноценная способность к романтической идеализации, влюбленности и поддержанию отношений (то есть способность к серьезным обязательствам в контексте толерантности амбивалетности) в сочетании со сдерживанием непосредственных генитальных и полиморфно-инфантильных сексуальных желаний к эдипову объекту. Пациенты с преобладанием такого вида психопатологии обычно способны влюбляться и устанавливать стабильные отношения в контексте некоторого сдерживания генитальной сексуальности. Импотенция, преждевременная и запоздалая эякуляция (хотя в этих случаях догенитальная психопатология также играет важную роль) и фригидность (особенно подавление способности к сексуальному возбуждению и оргазму в процессе полового акта) – таковы преобладающие здесь симптомы. Альтернативной защитой от бессознательного запрета на сексуальность из-за эдиповых конфликтов является разъединение нежных и эротических стремлений, так что “сексуальный” объект любви выбирается по контрасту с другим, десексуализированным и идеализируемым. Неспособность интегрировать эротическое желание и нежную любовь проявляется в получении сильного сексуального удовлетворения с одним объектом, отсоединенным от сильной негенитальной любви по отношению к другому объекту. Искупление бессознательной вины перед запретными эдиповыми желаниями происходит путем выбора фрустрирующих, недоступных или карающих любовных объектов или путем полного соединения сексуальной и нежной любви только при фрустрирующих любовных отношениях. Можно сказать, что нарциссический тип любовных отношений представляет типичную психопатологию доэдиповых конфликтов в области любовных отношений, а мазохистские любовные отношения представляют типичную патологию эдипового уровня развития. Следующий случай, приводимый мной в предыдущей работе (1976), иллюстрирует их различные аспекты.
Мужчина тридцати пяти лет обратился в консультацию по поводу навязчивых сомнений относительно привлекательности своей невесты. На первую сессию он принес портфель с огромными фотографиями своей невесты, тщательно рассортировав их на две стопки: в первой – те фотографии, на которых она казалась ему привлекательной, во второй – где она казалась непривлекательной. Он спросил, нахожу ли я какую-либо разницу между этими двумя пачками. Никакой разницы в смысле привлекательности я не увидел, а пациент позднее признался мне, что такова была реакция всех его друзей, с которыми он делился своей проблемой. Немного позже выяснилось, что невеста всегда казалась ему непривлекательной, когда у него возникали подозрения, что она сексуально возбуждена им. Пациент представляет типичный случай обсессивной личности с ярко выраженным формированием реакции на агрессию в виде стойкой сверхвежливости и педантичности в самовыражении. Он занимал высокую должность в местном университете, но испытывал некоторые затруднения в работе из-за своей застенчивости и робости перед старшими коллегами. Кроме того, он испытывал чувство небезопасности в отношениях со студентами, которые, как ему казалось, втайне посмеивались над его “корректной и консервативной” манерой. По словам пациента, всем в доме заправляла его деспотичная, ворчливая мать с помощью “женской армии” (нескольких старших и младших сестер). Его отец был нервным, вспыльчивым человеком, но подчиненным жене. На протяжении всего детства у пациента было чувство, что он живет в доме, наполненном женщинами, их секретами, местами, куда ему не позволялось входить, ящиками, которые не позволялось открывать, разговорами, которые ему запрещалось слушать. Он воспитывался в чрезвычайно религиозной атмосфере, где все, связанное с сексом, считалось грязным. Он вспоминает, что в детстве мать шпионила за ним во время его сексуальных игр с подругами младшей сестры, а затем сурово наказывала его. Пациент очень гордился своей “моральной чистотой” и был совершенно ошеломлен, когда я не оценил “как моральные подвиги” тот факт, что у него за всю жизнь не было ни одного полового акта и он ни разу не чувствовал сексуального возбуждения к женщинам, в которых “влюблялся”. Позже он признал, что в юношеском возрасте некоторые женщины возбуждали его сексуально и, как правило, это были женщины более низкого социального-экономического статуса. Он идеализировал и полностью десексуализировал женщин, принадлежащих к его социальной группе. Никаких симптомов, по его словам, не наблюдалось до тех пор, пока он не стал встречаться со своей невестой (за два года до обращения в консультацию) и пока не появились навязчивые сомнения по поводу ее привлекательности или воспитанности, когда, как он считал, она склоняла его к интимным отношениям, например, целуя или лаская. В переносе его обсессивно-компульсивный перфекционизм поначалу сильно мешал свободным ассоциациям и был основной темой работы в течение первых двух лет анализа. За его перфекционистским подчинением психоаналитику лежала бессознательная издевка над ним, якобы могущественным, а на самом деле слабым и бессильным, – бессознательная реакция, схожая с той, которую он испытывал по отношению к своим старшим коллегам и проецировал на студентов (которых он подозревал в издевательстве над собой). Реакция неповиновения и вызова отцу постепенно начала проявляться в переносе и приняла специфическую форму крайней подозрительности – пациент считал, что я хочу нанести вред его сексуальной морали (такое отношение распространялось на всех психоаналитиков). Позже у пациента возникло подозрение, что аналитик “работает” на его невесту, желая принудить его броситься в ее объятья: он советовался со многими священниками по поводу опасности, которую может представлять психоанализ для его сексуальной морали и чистых отношений с невестой. Таким образом, пациент видел в аналитике повторение образа отца в отношениях с матерью, на первый взгляд контролирующего, а на самом же деле подчиненного (аналитик как состоящий в сговоре с невестой). Затем пациент стал все больше воспринимать аналитика как мать – то есть как шпионящего за ним и только притворяющегося терпимым к его сексуальным проявлениям лишь для того, чтобы дать ему выплеснуть сексуальные чувства, а затем наказать его. В течение второго и третьего года анализа доминирующую роль приобрел этот материнский перенос и те же конфликты прослеживались в его отношениях с невестой и в отношении к женщинам вообще – как матерям, грозящим опасностью, которые издеваются над молодыми людьми и провоцируют их сексуальные проявления, чтобы затем отомстить им. Эта трансферентная парадигма, в свою очередь, переместилась на более глубокий уровень, и на авансцену вышло сексуальное возбуждение по отношению к сестрам и особенно к матери, с сильно подавленным чувством страха перед мстительным отцом. Восприятие матери в качестве врага выступало замещением еще более пугающего восприятия враждебного отца. Сплетение таких черт, как аккуратность, вежливость и чрезмерная забота о чистоте, заняло центральное место в аналитической работе. Оказалось, что подобные черты представляют собой реактивное образование против сексуальных чувств любого характера; кроме того, они выражают молчаливый неотступный протест против “волнующей” и чрезмерно властной матери. И, наконец, эти черты отражают его стремление быть аккуратненьким маленьким мальчиком, который получит любовь отца за счет отказа конкурировать с ним и с мужчинами вообще. На четвертый год психоаналитической работы пациент впервые начал проявлять чувство эротического желания по отношению к своей невесте. Раньше, когда он находил ее привлекательной, она представала перед ним в образе идеальной, невинной, недоступной женщины – как противоположная составляющая образа матери, сексуально возбуждающей, но отталкивающей. В течение пятого и последнего года анализа у пациента начались сексуальные отношения с невестой и после периода преждевременной эякуляции (что было связано со страхом повредить гениталии во влагалище и реактивизацией паранояльных страхов перед аналитиком, который предстал в собирательном мстительном образе отец-мать) его потенция нормализовалась. И только на этом этапе пациент обратил внимание на свою постоянную навязчивую потребность в частом мытье рук: лишь когда он вступил в сексуальные отношения с невестой, этот симптом исчез. И именно этот эпизод мне хотелось бы рассмотреть подробнее. Пациент обычно встречался со своей невестой по утрам в воскресные дни, затем они шли в церковь, где собирались его родители и другие члены семьи. Позже они перестали ходить в церковь и стали встречаться и проводить воскресное утро в его офисе, а не в квартире, находившейся неподалеку от родительской. Однажды воскресным утром пациент первый раз в жизни произвел куннилинг, испытав при этом возбуждение. Он изумился, что таким способом его невеста достигла оргазма. На него произвело глубокое впечатление, что она может быть так свободна и открыта с ним. Он осознал, как мрачно все женщины (мать) относились к сексу и сколько запретов было с этим связано. Ему также было радостно осознавать, что тепло, влажность, запах, вкус тела и гениталий его невесты скорее возбуждали его, чем отталкивали, а чувства стыда и отвращения трансформировались в сексуальное возбуждение и чувство удовольствия. Он был немало удивлен, что во время коитуса не произошло преждевременной эякуляции, и связал этот факт с тем, что чувство гнева и обиды на нее как на женщину по крайней мере на какое-то время покинуло его. В последующие недели он осознал, что, оставаясь в офисе и занимаясь сексом со своей невестой, он выражал протест против отца и матери и тех аспектов своих религиозных убеждений, которые представляли собой рационализацию давлений Супер-Эго. В подростковом возрасте у этого пациента была фантазия, что Иисус постоянно наблюдает за ним, особенно в те моменты, когда он тайком подсматривал, как раздевались подруги его сестер. Произошли разительные перемены во взглядах пациента на фигуру Иисуса: теперь он считал, что Иисус озабочен не тем, чтобы следить за “хорошим поведением” людей в сексуальных проявлениях, а поиском любви и человеческого понимания. Пациент также понял, что восприятие тех сторон его невесты, которые порой казались ему отвратительными, пришло из детства и ассоциировалось с теми моментами, когда мать испытывала сексуальное возбуждение к отцу. Теперь это не имело значения, он открыл другие черты своей невесты, сходные с чертами матери, такие как ее культурный уровень, происхождение и социальное положение. Когда невеста напевала песенки, популярные на родине матери, он бывал глубоко тронут: они как бы возвращали его в детство, давали ему возможность прикоснуться не к матери как к человеку, а к тому, откуда она произошла. У него было чувство, что, достигнув такой полноты отношений со своей невестой, он достиг также новой связи со своим прошлым – прошлым, которое он всегда отвергал, что было частью подавленного протеста против родителей. Зависть к пенису всегда может быть прослежена до первоначальной зависти к матери (в основном к груди матери как олицетворению способности давать жизнь и вскармливать, символизирующей первый хороший объект). Этот важнейший источник – бессознательная зависть к матери – постепенно сменяется завистью к отцовскому пенису, а затем подкрепляется агрессивными компонентами эдиповых конфликтов (особенно смещение агрессии с матери на отца). За завистью к пенису мы часто обнаруживаем обесценивание женщиной своих собственных гениталий, представляющее собой сочетание первичного подавления вагинальной гениальности в бессознательных отношениях между матерью и дочерью, культурно одобряемых и закрепляемых инфантильных фантазий мужского превосходства и косвенного влияния бессознательной вины за позитивное отношение к отцовскому пенису.
Женщина с сильно выраженными мазохистскими тенденциями обратилась ко мне за консультацией по поводу сексуальных запретов, которые она могла преодолеть только при сексуальных контактах с мужчинами, унижающими ее. В течение первых двух лет анализ сконцентрировался вокруг ее потребности в самозащите в отношениях с мужчинами и с аналитиком, связанной с чувством глубокой бессознательной вины относительно своих сексуальных проявлений и желаний, представляющих эдиповы стремления. На третий год работы ее желание заставить аналитика – и мужчин вообще – испытывать необходимость в ней подверглось постепенному изменению: на поверхность всплыли ее детские мечты о доверительных отношениях с мачехой, женщиной холодной и отвергающей ее. Она сосредоточила свое внимание на отце в поисках сексуальной любви, которая была бы заменой недополученного орального удовлетворения от матери. Идеализация родной матери, умершей в то время, когда пациентка находилась в середине эдипова периода развития, теперь оказалась реакцией защиты не только против эдиповой вины, но и против ранней орально детерминированной ненависти к ней. Аналитик теперь виделся материнской фигурой, холодной и отталкивающей ее. У пациентки появилась сильная потребность в том, чтобы он защищал, обнимал и любил ее как хорошая мать, которая отгонит прочь все ее страхи, связанные с плохой матерью. У нее были сексуальные фантазии о том, что она совершает фелляцию (это имело отношение к чувству, что мужской оргазм символически представляет одаривание любовью и молоком, защитой и питанием). Теперь в фокус лечения попало ее отчаянное цепляние за мужчин и ее фригидность как выражение этих оральных стремлений к мужчинам, ее мстительное желание контролировать и поглотить их и страх перед возможностью ощутить полное сексуальное удовлетворение, поскольку это означало бы полную зависимость, а потому полную фрустрацию жестокими “материнскими” мужчинами. Именно на этом этапе анализа пациентка в первый раз обрела способность установить отношения с мужчиной, который казался наиболее подходящим объектом любви по сравнению с теми, кого она выбирала раньше. (Спустя некоторое время после завершения анализа она вышла за него замуж.) Поскольку то, что она оказалась способной достичь полноценного сексуального удовлетворения с этим человеком, обозначило существенные изменения в отношениях с ним, с аналитиком, с ее семьей и с общими представлениями о жизни, я хотел бы более подробно остановиться на этом эпизоде. В процессе психоаналитической работы у пациентки раскрылись способности регулярного достижения оргазма с этим мужчиной. К ее удивлению, после достижения полного оргазма первое время она плакала, испытывая смущение и одновременно облегчение. Она чувствовала бесконечную благодарность за то, что он подарил ей свою любовь и свой пенис: она была благодарна ему за то, что могла так полноценно наслаждаться его пенисом, и однажды во время копуляции представила, что она обнимает пенис огромных размеров, обвиваясь вокруг него с чувством опьянения и ощущением, что кружится вокруг центра вселенной. Она чувствовала, что его пенис принадлежит ей, что она действительно могла доверять тому, что он и его пенис принадлежат ей. В то же время она больше не испытывала зависти, что у него есть пенис, а у нее нет. Когда он разлучался с ней, она могла спокойно перенести это, так как то, что он давал ей, стало частью ее внутренней жизни. Этот новый опыт – нечто такое, что принадлежало только ей и что никто не мог отобрать. Она одновременно ощущала чувство благодарности и вины за любовь, которую ей подарил этот человек, в то время как она была такой завистливой и подозрительной к нему и такой упрямой, не позволяя себе полностью принадлежать ему, боясь его воображаемой “победы” над ней как женщиной. Она чувствовала, что могла открыться, чтобы получать удовольствие от того, что давало ей ее тело, гениталии, несмотря на внутренние запреты, происходящие от ее матери и мачехи. Она освободилась от страха возбудиться от прикосновения взрослого мужчины, который обращался с ней как со взрослой женщиной (таким образом было преодолено эдипово табу). Ей также было радостно ощущать, что она может свободно обнажить свое тело перед этим человеком и не опасаться, что ее гениталии покажутся ему безобразными и неприятными на вкус. Она, например, могла смело сказать ему: “Если существует неземное наслаждение, то не могу представить себе, что может быть более неземным”, – имея в виду их сексуальные отношения. Она была способна наслаждаться его телом, возбуждаться, играя с его пенисом, который больше не был ненавидимым инструментом мужского превосходства над женщинами. Теперь она могла чувствовать себя не хуже других женщин. Не было больше необходимости завидовать интимной жизни других, потому что у нее были собственные интимные отношения с мужчиной, которого она любила. И, кроме того, осознание своей способности получать совместное наслаждение от секса и уверенность, что она получает его любовь и отдает взамен свою – испытывая при этом благодарность и не боясь открыто выражать свою потребность в нем – проявлялись в слезах после ощущения оргазма. Ключевым аспектом в этом случае является преодоление зависти к пенису: ее оральные корни (зависть к дающей матери и дающему пенису и страх невыносимой зависимости от них) и генитальные корни (детская убежденность в превосходстве мужской сексуальности и мужчин) – были проработаны в контексте цельных объектных отношений, в которых чувство вины за агрессию по отношению к объекту, чувство благодарности за получаемую любовь и потребность искупить вину, давая любовь, испытывались и выражались вместе.
Подпишитесь на ежедневные обновления новостей - новые книги и видео, статьи, семинары, лекции, анонсы по теме психоанализа, психиатрии и психотерапии. Для подписки 1 на странице справа ввести в поле «подписаться на блог» ваш адрес почты 2 подтвердить подписку в полученном на почту письме


.